Velkommen!

Metoder for å fremme atferdsendring i klinisk hverdag

Prøveforelesning 24. november 2015

Vegard Nilsen

Viktig utgangspunkt

Atferd er ”språk”

Eksempler:”Utagerende atferd/rus””den stille””selvskading””tilknytningsforstyrrelse

Helsepersonen må utforske dette – ikke drive med ”overflatebehandling”

Dette har vært sagt før

”At man når det i sannhet skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt sted, først og fremst må passe på å finne ham der han er, hvor han er, og begynne der.”

1813 - 1855

”Folk blir generelt sett mer overbevist over

de grunner de selv har oppdaget, enn av de

som dukket opp i hodet på andre ”

Pascal. 17 århundre

Atferd og endring

De mest brukte metodene

1. Motiverende intervju (MI)

2. Styrking av mestringstro (MT)

3. Ulike stegmodeller

– Transteoretisk modell

4. Kognitiv atferdsterapi

Patient Educ Couns 2011;85:348-55

Dels overlappende og alle har i seg betydningen av sosial-kognitive elementer

Godt dokumentert

Større grad av atferdsendring når det pedagogiske opplegget:

• Er knyttet opp mot flere teoretiske modeller

• Styres av erfaringsbaserte teorier og modeller

Applied Pscychology 2008;57:698-16; Health Educ Behav. 2009;36:829-45; Am J Health Behav. 2005;29:70-80; Scand J Public Health 2009;37:785-92;

1. Motiverende intervju

• MI (Motivational Interviewing)

– Miller og Rollnick på 1980-tallet

• Terapeutens rolle er tredelt:

A. Skape en god atmosfære, dvs. bygge relasjon

B. Assistere og påskynde endringsprosesser

C. Tilføre det som trengs for å gjennomføre endring

Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001

Skape god atmosfære

• Pasienten får definere problemet

• Bruke tid og lytte

• Åpne spørsmål

• Spørre om lov til å ta opp tema

• Vise forståelse og respekt

Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001

Assistere og fremskynde endringer

• Ambivalensutforsking

– Få frem positive og negative sider ved atferden

• Motivasjon skapes når syn på egen adferd endres

– Erkjennelse av ”det negative” gir intensjon for endring

• Vekting av faktorene

• Hva tenker du om å gjøre forandringer nå?

Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001

Tilføre det som trengs for endring

• Informasjon/kunnskap

• Handlingsplaner

• UNNGÅ argumentasjon og konfrontasjon

• Styrke mestringstroen

Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001

2. Mestringstro (MT)egen tro på å meste en oppgave/situasjon

Bandura: MT spiller ”causal” rolle for endret atferd

Kan styrkes ved:

– Erfaring fra tidligere og mestring

• Lage plan med så små mål at de innfris

– Kognitiv restrukturering

– Bedret psykisk helse

– Redusert stress

”Self-Efficacy: The Exercise of Control”, Bandura 1997

Indre selvdestruktive monologer:”jeg klarer det aldri”

”Jeg MÅ spise når jeg er aleine”

”det hjelper ikke uansett”

= USUNT SELVSNAKKSELVSABOTERING

Skaleringsspørsmål

Hvor sterkt på en skala 1-10 tror du at du vil klare disse endringene?

Svarer 6

Hvorfor ikke 4?

Mestringstro (MT)

En sentral faktor for endring av atferd generelt

Metoder som øker MT for økt FA fører til økt FA

– Moderat til stor effekt – OBS retning

Men ikke i alle studier

27 adferdsendringmetoder på personer med fedme

4 økte MT, men ikke FA

2 økte MT og FA

21 økte FA uavhengig av MT

Lancet 2012;380:258-71; Health Educ Research 2011;26:308-22; Int J Behav Nutr and Physical Activity 2013;10:29-44

Ferdigheter kanskje viktigere enn MT for FA ved fedme

Mestringstro og kostendring

• 36 studier på friske personer

• Intervensjonene virket

– Inntaket av frukt og grønnsaker økt med 1.13/dag

• Økt MT korrelert med økt inntak

– Uklart med retning

• Stressmestring viktigste fokus for å øke MT

J Am Diet Assoc 2011;111:1523-35; Health Psychology Review 2014;8:270-85

10 stegmodell10 sosial kognitiv teori10 mestringstro6 andre

Intervensjoner med effekt

• Systematisk oversikt av oversiktsartikler

– Med kost- og/eller FA-intervensjon

– Individrettet (individuelt eller i gruppe)

– For voksne personer i risiko for type 2 diabetes

• Med kvalitetsskår ≥14 (skala 0-18)

• 30 oversiktsartikler + 129 analyser av effekter av ulike metoder

BMC Public Health 2011;11:119-31

Causal effekt funnet for..

• Fokus på kost og aktivitet samtidig

• Mobilisering av sosial støtte

• Bruk av veletablerte atferdsendringsmetoder– Målsetting

– Selvmonitorering

– Kognitiv restrukturering

– Lage handlingsplaner

BMC 211;11:119-31BMC Public Health 2011;11:119-31

Korrelasjon funnet for..

• Bruk av flere selvreguleringsteknikker samtidig

• Økt antall og økt lengde på konsultasjonene

BMC Public Health 2011;11:119-31

Ingen korrelasjon funnet for

• Om det var gruppebasert eller individuelt

• Om det skjedde i helsevesen, på arbeidsplass, eller der folk bor

• Type helseperson

• Bruk av noen spesiell teoretisk forankring

BMC Public Health 2011;11:119-31

Hjelper aktivitetsmonitorering?

26 studier med bruk av skritteller

• Antall skritt per dag ble økt med:– 2491 (1098-3885) i de 8 RCT

– 2183 (1571-2796) i de 18 obs.undersøkelsene

• Samlet økte antall skritt med 27%

• Enda mer økt når mål ble satt

• Ingen effekt av skritteller aleine

• ..men gjennomsnittlig obs.tid kun 18 uker

JAMA 2007;298:2296-2304

BevisstgjørendeEt selvmonitoreringsverktøy

3. Den transteoretiske modellen

OPPRETTHOLDELSE

HANDLING

FORBEREDELSE

OVERVEIELSE

FØROVERVEIELSE

Prochaska et. al., 1983 & 1992

- beskriver fem trinn i endringsprosessen

- pilene og trappetrinnsformen antyder kronologi

Den transteoretiske modellen

OPPRETTHOLDELSE

HANDLING

FORBEREDELSE

OVERVEIELSE

FØROVEVEIELSE

Avgjørelsen om endring er tatt, forbereder seg: når, hvor og hvordan... Vår oppgave: oppmuntre, anbefale å sette mål, lage plan, selvmonitorere. Styrke mestringstroen. Ferdigheter. Sosial støtte. 2x2-tabell

Ingen intensjon om å endre atferd.Atferden oppfattes ikke nødvendigvis som et problem.Vår oppgave: skape ambivalens, spørre om lov til å informere om helseskader, bygge relasjon

Vurderer å endre atferd. Ingen avgjørelser eller planlegging.Forutsetter at atferden sees som et problem. Vår oppgave: utforske ambivalens, fremme ”vekting” av for og mot. Hva tenker du i forhold til å endre? Sosial støtte.

Fordeler Ulemper

Ny atferd Bedre pust, bedre helse, ”lettere liv”

Gammel atferd Tung kropp, ikke leke med barna, andpusten

Den transteoretiske modellen

OPPRETTHOLDELSE

HANDLING

FORBEREDELSE

OVERVEIELSE

FØROVEVEIELSE

Konsoliderer endringen.Jobber fremdeles for å unngå tilbakefall.Mindre intenst enn forrige stadie.Kan vare livet ut (avhengighet).Vår oppgave: ros, justere mål, informere om helsegevinstene

Aktivt innsats for å endre atferd (og miljø)! Oftest den mest kritiske fasenVår oppgave: se på hindringer, justering av plan, vekting av ambivalens, ny 2x2-tabell

4. Kognitiv atferdsterapiDen kognitive trekanten

ABC-skjema

A

Situasjon

B

Tanker

C

Konsekvenser

• Følelser

• Atferd

D

Alternative

tanker/

Revurdering

E

Følelsen

etterpå

Du må bare

spise litt

mindre og

trene mer

Trist/motløsDette

kommer

aldri til å gåSpiser 200g

sjokolade og

en pose

potetgull

Jeg skal

vise den

merra

Seier

”Forbrenningen min er ødelagt”

Rådgivning røykeslutt hos fastlegen

• 42 RCT med oppfølging minst 6 mnd.

• Hvis 2-3% slutter spontant, vil ytterligere 1-3% slutte etter enkel rådgivning

Cochrane Database Syst Rev 2013;5

”Røyker du?”

”Ønsker du hjelp til å slutte?”

”Hva tenker du om røykingen din?”

Klassisk studie: Russell, 1979 (n=2138, 73% etter 1 år, 28 GPs)

• Gruppe 1: Kontroll • Gruppe 2: Fylte ut spørreskjema • Gruppe 3: Fikk råd om å slutte å røyke • Gruppe 4: Fikk råd om å slutte å røyke

+ fikk en informasjons-brosjyre+ avtalte oppfølging på et senere tidspunkt

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 (n=340) (n=430) (n=389) (n=408)

Sluttet å røyke innen en måned, fremdeles ikke-røyker etter 1 år:

0.3% 5.1%3.3%1.6%

Ikke undervurder enkle, men sanne budskap!

Gjerne med bruk av bilder

Møte mellom pasient og helseperson

• ”Et gyllent øyeblikk” for å kunne innvirke positivt i et menneskes liv

• Tid og lytting er ”inngangsbilletten”, vi har gode verktøy som virker

• Pasienter tåler en del når vi har

vist at vi vil dem vel

…hjelper det på folkehelsa?

Høyrisikostrategi eller massestrategi

Høyrisiko- vs massestrategi

• Se for deg ALL sykdom og skade i din kommune som skyldes ……..

• Hvor mye av dette vil forsvinne hvis vi retter innsatsen mot høyrisikoindividene?

• Hva hvis vi får de fleste til å flytte seg «et lite hakk til venstre»?

De fleste hjertedødsfall skjer hos folk med normale kolesterolverdier

Mange personer med lav risiko vil generere flere nye sykdomstilfeller enn de få med høy risiko

Rose G. The Strategy of Preventive Medicine, 1991, p 24.

Folkehelsens masselov

764 6876

7640 personer >15 år som drikker alkohol

Denne måten å se verden på gjelder for ..• Barn som opplever omsorgssvikt

• Ernæringsfeltet

• Inaktivitet

• Alkohol

WHO

• "Med noen få og klare unntak kan sykdom i prinsippet forebygges ved å endre livsstil, miljø og samfunn"

Advisory Committee on Health Research. Health research strategy for health for all by the year 2000. Genève: WHO, 1986

Oppsummering• Gode metoder for atferdsendring er

tilgjengelige

• De som øver mest blir best – og de som kan flere metoder kommer lenger

• Skal Frisklivssentralene gjøre noe for folkehelsa må tiltakene treffe «massene»– Tiltak mot hele elevkull?

– Tiltak mot alle nybakte foreldre? 9-klasseforeldre?

• Alltid fokus på «hva som ligger bak atferden»

Takk for oppmerksomheten!