méthodes de gestion des risques cartographie et...
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Méthodes de Gestion des RisquesCartographie et APR
Michael BESSE
Responsable Gestion des RisquesMercredi 12 décembre 2012
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La cartographie des RisquesEnjeux et exemples
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Approche processus
Groupe de travail AP-HP© Michael BESSE - déc 2012
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Approche cibles
Environnement
Professionnels
Patient
© Michael BESSE - déc 2012
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La méthode APRAnalyse Préliminaire des Risques
Méthode développée par Alain Desroches, Professeur ECP et Ingénieur expert GdR au CNES
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Exemple de stylo
capuchon Sélecteur de dose
Bouton d’injection
Cartouche d’insuline Mécanisme d’injection
© Michael BESSE - déc 2012
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1.1 : La bête à cornes
Sur qui cela agit-il ? À qui cela rend-t-il service ?
Dans quel but ?
Système ou fonction étudiée
© Michael BESSE - déc 2012
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Exemple de bête à cornes
Pharmacien,IDE
Patient,IDE
Délivrer la dose prescrite en toute sécurité
Injection d’une dose d’insuline avec le stylo OPTISET
© Michael BESSE - déc 2012
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Exemple : la souris d’ordinateur
Déplacer le pointeur à l’écran
Prendre en compte le mouvement et coder sous forme
d’impulsions électriques
Transformer les impulsions électriques
en code binaire
Transmettre le signal numérique à l’unité centrale
Traduire graphiquement le signal numérique à l’écran
Coder un déplacement
horizontal
Coder un déplacement vertical
Coder la vitesse du déplacement
Coder le sens du déplacement
© Michael BESSE - déc 2012
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Échelle de gravité
Index de classe
Classe de gravité impact Événement redouté
G1 Mineure
G2 Significative Mission dégradée
G3 Grave Mission échouée
G4 Critique Sécurité dégradée
G5 Catastrophique Sécurité échouée
À définir selon l’étude
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Exemple d’échelle de gravité
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Échelle de vraisemblance
Index Classe de vraisemblance Intervalles de fréquence
V1 Impossible à improbable
V2 Très peu probable
V3 Peu probable
V4 probable
V5 Très probable à certain
À définir selon l’étude
© Michael BESSE - déc 2012
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Exemple d’échelle de vraisemblance
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Matrice de criticité
G1Mineure
G2Significative
G3Grave
G4Critique
G5Catastrophique
V5Certain
V4Probable
V3Peu probable
V2Très peu
probable
V1Impossible
Acceptable en l’état
Tolérable sous contrôle
inacceptable
© Michael BESSE - déc 2012
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Échelle de criticité
� C = f(G,V) ≠≠≠≠ IRM = G x V
Classe de criticité
Niveau du risque Décision
C1 Acceptable en l’état Aucune action à entreprendre
C2 Tolérable sous contrôle Un suivi en terme de gestion du risque
résiduel doit être organisé
C3 Inacceptable La situation doit être refusée et des mesures
en réduction des risques sont à prendre OU
l’activité doit être refusée
© Michael BESSE - déc 2012
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Les index de risque
G1Mineure
G2Significative
G3Grave
G4Critique
G5Catastrophique
V5Certain 5 10 15 20 25
V4Probable 4 8 12 16 20
V3Peu probable 3 6 9 12 15
V2Très peu
probable2 4 6 8 10
V1Impossible 1 2 3 4 5© Michael BESSE - déc 2012
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Échelle d’effort
Classes d’effort Niveau d’effort Commentaires
E0 Aucun Aucune action
E1 Faible Contrôle ou action ponctuels
E2 Moyen Contrôle ou action
périodiques
E3 Fort Contrôle ou action continus
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Exemple d’échelle d’effort
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Exemple de cartographie des dangers (extrait)
© Michael BESSE - déc 2012
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Fct,SS,Ph Index SD Scén
1 Recevoir le stylo D1 3 5
2 Préparer le stylo D2 5 8
3 Effectuer le test de sécurité D3 13 22
4 Délivrer la dose au patient D4 13 35
TOTAL 34 70
0 10 20 30 40
Répartition des criticités initiales
C2
31%C3
59%
C1
10%
1 2 3 4 5
5 0 3 10 26 0
4 0 0 2 5 0
3 0 1 2 6 0
2 0 1 5 9 0
1 0 0 0 0 0Vra
isem
bla
nce
Gravité
Répartition des criticités résiduelles
C1
84%
C2
16%
C3
0%
1 2 3 4 5
5 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
3 0 1 0 0 0
2 0 1 11 10 0
1 0 3 8 35 1Vra
isem
bla
nce
Gravité
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CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX MOYENS
D1
D2D3
D4
déc-06
210 3 4 5
0
1
2
3
4
5
Index de gravité
Ind
ex d
e vr
aise
mb
lan
ce
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Recevoir le stylo
Préparer le stylo
Effectuer le test de sécurité
Délivrer la dose au patient
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS MOYENS
D1
D2
D3 D4
déc-06
543210
0
1
2
3
4
5
Index de gravité
Ind
ex d
e vr
aise
mb
lan
ce
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Recevoir le stylo
Préparer le stylo
Effectuer le test de sécurité
Délivrer la dose au patient
Rmax
Rmoy
Rmin
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Comprendre un diagramme de Kiviat
Effectuer le test de sécurité
4
12
25
Permet :
•de visualiser les index de risques par classe de danger générique ou par phases
•de comparer
•d’apprécier le risque global
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Comprendre un diagramme de Kiviat
Préparer le stylo
Effectuer le test de sécurité
Pour cette phase, le plus petit
index de risque est de 4. Le risque
minimum (Rmin) est côté en C1
(=le scénario le plus faible à un
IDR de 4 donc en C1)
Le risque minimum (Rmin) et le
risque maximum (Rmax) sont côtés
C3
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Exemple d’actions de gestion du risque résiduel
© Michael BESSE - déc 2012
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Fiche « Paramètre de sécurité »
© Michael BESSE - déc 2012
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Répartition des scénarii par stylos
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Comparaison des cartographies des risques initiaux
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
Flexpen Novolet
Humalog Pen Optiset
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Comparaison des cartographies des risques résiduels
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS
Humain
Conditions d'hygiène
Organisationnel
Conditions de travail
Technique de soin : f ixation de l'aiguilleTechnique de soin : test de sécurité
Technique de soin : dosage du produit
Technique de soin : injection
Financier
Rmax
Rmoy
Rmin
Flexpen Novolet
Humalog Pen Optiset
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Fiche pratique
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Tableau comparatif
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Cartographie des situations dangereuses
© Michael BESSE - déc 2012