2009/2010

Nuno Miguel Simões do Couto

Metastização ganglionar no

carcinoma papilar da tireóide

Abril, 2010

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Cirurgia Geral

Trabalho efectuado sobre a Orientação de:

Prof. Dr. António Taveira Gomes

Segundo as normas da publicação:

Arquivos de Medicina

Nuno Miguel Simões do Couto

Metastização ganglionar no

carcinoma papilar da tireóide

Abril, 2010

1

Metastização ganglionar no carcinoma papilar da tireóide

Nuno Miguel Simões do Couto

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal

Correspondência para:

e-mail: nuno_m_couto@hotmail.com

Agradecimentos:

Ao Professor Doutor António Taveira Gomes, pela disponibilidade e orientação dada na elaboração e

revisão desta monografia.

Contagens de palavras:

Resumo: 213 palavras; Abstract: 195 words.

Texto: 3608 palavras.

2

Resumo

O carcinoma papilar da tireóide é a neoplasia maligna da tireóide mais frequente, tendo ocorrido um

grande aumento no seu diagnóstico nas últimas quatro décadas. Existe um potencial “reservatório”

populacional de casos sub-clínicos, cujo significado prognóstico é desconhecido. A metastização

ganglionar ocorre com frequência no carcinoma papilar da tireóide, ocorrendo pela activação de

diversos factores linfangiogénicos. Inicialmente o compartimento cervical central é o mais

frequentemente afectado, estando também descritos casos de envolvimento primário do

compartimento lateral e mediastínico. A detecção de metastização ganglionar pode ser feita pela

presença de sinais clínicos, imagiológicos ou histológicos, destacando-se a importância da

ultrassonografia e da biópsia aspirativa por agulha fina. O prognóstico parece ser influenciado

sobretudo pela existência de metástases clinicamente evidentes, apesar da presença de

micrometástases poder aumentar a taxa de recorrência. Não existe um consenso quanto à abordagem

terapêutica ideal, pela inexistência de estudos prospectivos randomizados em grande escala nesta área.

As linfadenectomias terapêuticas dirigidas aos compartimentos afectados parecem melhorar o

prognóstico, sem aumentar significativamente o risco de complicações quando realizadas por

cirurgiões experientes. A linfadenectomia central profilática poderá ser realizada no sentido de evitar a

re-operação, associada a maior morbilidade. O seguimento dos pacientes submetidos a tireoidectomia

total e ablação com radioiodo é feito com ultrassonografia, cintigrafia e medição dos níveis séricos de

tireoglobulina.

Palavras-chave: carcinoma papilar da tireóide; metastização ganglionar.

Abstract

Papillary thyroid carcinoma is the most frequent malignancy of the thyroid, and its detection has

increased in the last four decades. There is a large subclinical reservoir of cases, with unknown

prognostic significance. Lymph node metastases are very frequent in papillary thyroid carcinoma,

being triggered by the activation of several lymphangiogenetic factors. Initially the central cervical

compartment is the most frequently affected, although there are described cases of primary

3

involvement of lateral or mediastinal compartments. Lymph node metastases can be diagnosed by the

evaluation of clinical signs, imaging studies or histological features, mainly by the use of

ultrasonography and fine needle aspiration biopsy. Only the clinically apparent metastases seem to

affect prognosis, although the presence of micrometastases may increase recurrence rates. There is no

general agreement concerning the ideal therapeutic approach, as there are no large randomized

prospective studies in this area. Compartment oriented linfadenectomy seem to improve prognosis,

without significantly increasing complication risk when performed by experienced surgeons.

Prophylactic central node dissection may be performed as a way to avoid reoperation, which is

associated with higher morbidity. After thyroidectomy and radioiodine ablation therapy, follow-up can

be made with ultrasonography, scintigraphy, and thyroglobulin serum levels.

Keywords: papillary thyroid carcinoma; lymph node metastases.

4

Epidemiologia

O carcinoma papilar da tireóide (CPT) representa mais de 80% da totalidade das neoplasias malignas

da glândula tireóide(1-2). Entre 1973 e 2002 a incidência do cancro da tireóide aumentou cerca de 2.4

vezes (de 3.6 a 8.7 casos por 100,000 habitantes), o que parece ser atribuível quase exclusivamente a

um aumento da incidência do CPT (de 2.7 a 7.7 casos por 100,000 habitantes), não tendo havido um

aumento significativo do número de novos casos de outros tipos histológicos menos frequentes

(folicular, medular e anaplástico)(2). Entre 1988 e 2002, período em que o tamanho tumoral foi

registado nos novos casos, verificou-se que 49% dos CPT eram menores que 1 cm, e 87% mediam 2

cm ou menos(2). Esta tendência associada à estabilidade da taxa de mortalidade entre 1973 e 2002

(cerca de 0.5 mortes por 100,000 casos) parecem sugerir que o aumento da incidência nas últimas três

décadas se deve a um aumento da detecção precoce de estadios iniciais da doença, provavelmente pela

utilização abrangente de métodos diagnósticos mais sensíveis e não por um aumento real da

incidência(2).

Estudos realizados em autópsias mostraram uma prevalência elevada de CPT não diagnosticado, com

uma variação entre estudos de 2% a 36%(3). Por outro lado, estudos realizados em espécimes

cirúrgicos obtidos após tratamento de patologia tireoideia benigna mostraram a coexistência incidental

de CPT numa prevalência que varia de 1.3% a 21.6%(3). Não se conhece a história natural destes

achados anatomo-patológicos. Podem corresponder a CPT de crescimento mínimo ou nulo com início

em idades mais jovens, ou CPT num estadio inicial de aparecimento em qualquer faixa etária(3).

Baseando-se na evidência existente, alguns autores estimam que cerca de um terço dos indivíduos

adultos possam ser portadores de um CPT menor que 1 cm (microcarcinoma papilar)(4).

Em 1994, um estudo japonês(5) realizou um rastreio populacional com ultrassonografia (US)

tireoideia e biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF), tendo encontrado uma prevalência de 3.5% de

carcinoma tireoideu em mulheres saudáveis com mais de 30 anos. Em 75% dos casos as lesões

apresentavam 1.5 cm ou menos. Estes resultados apontam para uma prevalência cerca de 1000 vezes

superior à do CPT tratado clinicamente.

5

Estes dados sugerem a existência de um “reservatório” populacional de casos subclínicos de CPT, cuja

agressividade e prognóstico permanecem largamente desconhecidos(6).

A metastização ganglionar é um achado relativamente comum durante a cirurgia de CPT, mas a sua

incidência exacta depende da selecção dos pacientes, da extensão do procedimento cirúrgico e da

técnica de esvaziamento ganglionar(7). Foram encontradas metástases ganglionares numa prevalência

variável de 38-90%(7-8).

6

Etiopatogenia

Os mecanismos e vias através dos quais ocorre a metastização ganglionar ainda não são

completamente compreendidos. No entanto, nos últimos anos os estudos moleculares desenvolvidos

nesta área permitiram expandir em muito o conhecimento existente. Assume-se que através da

linfangiogénese ocorre formação de novos vasos linfáticos a partir de outros pré-existentes,

promovendo a disseminação das células tumorais e consequente metastização ganglionar(9). Durante

este processo as células neoplásicas segregam factores linfangiogénicos que estimulam a sua

sobrevivência, invasão e crescimento nos gânglios linfáticos locais.

Os factores de crescimento endotelial vascular C (VEGF-C) e D (VEGF-D) têm sido implicados na

linfangiogénese em vários modelos experimentais. São produzidos pelas células tumorais e a sua

ligação ao receptor VEGFR3 das células endoteliais linfáticas promove a proliferação do linfáticos

existentes e criação de novos capilares linfáticos(10). A sobreexpressão de VEGF-C no CPT

correlaciona-se positivamente com a presença de metástases ganglionares e aumento da

permeabilidade linfovascular(9). A utilização experimental de bloqueadores selectivos do VEGFR3, e

a consequente inibição do processo de linfangiogénese, parece apoiar o papel deste receptor na

etiopatogenia e levantar a possibilidade da criação de terapêuticas moleculares no futuro(10). Estudos

imunocitoquímicos mostraram uma forte associação entre a presença de linfáticos intratumorais e

metástases ganglionares, no entanto, tratando-se de estudos anatomo-patológicos estáticos no tempo,

torna-se difícil estabelecer uma relação causal entre a linfangiogénese intratumoral e a disseminação

linfática de células malignas(11).

Múltiplas alterações genéticas que conduzem à activação da via intracelular MAPK estão implicadas

na carcinogénese dos CPT: rearranjo RET/PTC, mutação dos genes BRAF ou Ras. Estas anomalias

genéticas não parecem coexistir no mesmo tumor(12) e estão associadas a padrões clinico-patológicos

únicos(13).

As mutações somáticas do gene codificador da cínase do Raf tipo B (BRAF) são as alterações

genéticas mais comuns encontradas nos CPT (cerca de 44% dos casos, com uma variação entre

estudos de 29-83%)(14-15). Vários estudos observaram uma prevalência elevada de mutação do

7

BRAF nos gânglios linfáticos com CPT metastizado, e em alguns esta mutação não estava presente no

tumor primário o que aponta para uma possível implicação no processo de disseminação

ganglionar(12). Lupi et al.(14) apresentaram o maior estudo realizado no sentido de relacionar a

mutação BRAF a características clinicopatológicas, com um coorte de 500 casos de CPT. Este

encontrou uma forte associação com invasão extratireoideia, metastização ganglionar e tumores em

estadios avançados. Por outro lado alguns estudos não conseguiram comprovar esta associação,

possivelmente pelo menor tamanho das amostras(12).

A presença de um rearranjo RET/PTC no CPT ocorre em 8-40% dos casos, prevalência altamente

variável entre estudos(15-16). Este rearranjo no tumor primário está associado a uma prevalência

elevada de metastização ganglionar (77%), tumores diagnosticados em estadios precoces (94% em

estadio I ou II), pacientes mais jovens, história prévia de exposição a radiação (terapêutica ou

acidental) e possivelmente a um melhor prognóstico(13, 16).

A literatura existente é consistente com uma associação genótipo-fenótipo das alterações da via

MAPK com as características histológicas do CPT(13, 15). É provável que as diferenças encontradas

na prevalência destas alterações genéticas, assim como as suas controversas implicações prognósticas,

possam ser explicadas pela diversidade histológica na composição das várias séries(15).

Outros marcadores tumorais foram associados ao CPT com metástases ganglionares. A expressão do

gene S100A4 parece estar aumentada em amostras de CPT e respectivas metástases ganglionares

regionais, bem como em metástases distantes(17). Um estudo imunocitoquímico de 56 CPT observou

uma maior prevalência de positividade ao PPAR-γ (receptor activado proliferador peroxisomal gama)

em CPT com metástases ganglionares por oposição às restantes categorias (63 vs 20%)(18). A

sobreexpressão de ciclina D1 e subexpressão de p27 também parecem ser factores preditivos da

presença de metástases ganglionares(19). Os mecanismos subjacentes à alteração da expressão destes

genes ainda não é conhecida. A identificação destas alterações poderá ter utilidade futura na selecção

de CPT com maior agressividade clínica e potencial metastático(19).

8

Padrão de disseminação

Os gânglios linfáticos cervicais são agrupados em grupos de cadeias ganglionares, de acordo com a

sua posição anatómica. Existem pelo menos quatro sistemas de classificação em utilização a nível

mundial, entre os quais a “Head and Neck Surgery Dissection Classification” da Academia Americana

de Otorrinolaringologia(20). Este sistema divide o pescoço em seis níveis, sendo geralmente

considerados dois compartimentos: central (nível VI) e lateral (I-V)(21). O compartimento central

inclui os gânglios paratraqueais, pré-cricóides (de Delphian), peritireoideus e os gânglios que

acompanham os nervos laríngeos recorrentes; encontra-se limitado superiormente pelo corpo do osso

hióide, inferiormente pela incisura suprasternal e lateralmente pelas bainhas carotídeas(21). O

compartimento lateral inclui os gânglios submentonianos e submandibulares (nível I), jugulares (níveis

II, III, IV) e cervicais posteriores (nível V); delimita-se postero-lateralmente pelo músculo trapézio,

medialmente pela bainha carotídea, superiormente pelo nervo hipoglosso e inferiormente pela veia

subclávia. Esta classificação não inclui o compartimento mediastínico superior(20).

Habitualmente a disseminação de células malignas pelo sistema de drenagem linfático decorre

segundo um processo sequencial e sistemático, no sentido dos linfáticos proximais para os mais distais

do tumor primário. No CPT o compartimento central ipsilateral é frequentemente o primeiro local

atingido (63-83% dos casos têm gânglios centrais positivos(7, 22)). Estes dados são previsíveis de

acordo com a proximidade do lobo inferior da tireóide aos grupos paratraqueais e pré-cricóides. Os

compartimentos mais distais, como o mediastínico ou os contralaterais ao tumor primário são

geralmente afectados com a progressão da doença(23). No entanto, Machens et al. (23) encontraram

uma frequência de 19.7% de metástases ganglionares laterais ou mediastínicas na ausência de

envolvimento do compartimento central (“skip metastasis”). Este fenómeno parece estar inversamente

relacionado com o número de gânglios envolvidos. Numa série maior, Ito et al. (22) relataram o

achado de gânglios laterais positivos com gânglios centrais negativos em 24.3% de microcarcinomas e

em 32.9% de CPT. Estes dados sugerem a existência concomitante de uma via directa de metastização

ganglionar para o compartimento lateral.

9

A localização do tumor primário poderá influenciar o padrão de disseminação ganglionar. Os

microcarcinomas papilares localizados no pólo superior da tireóide ou multicêntricos parecem estar

associados a metastização inicial para o compartimento lateral(22).

10

Diagnóstico

A metastização ganglionar do CPT pode apresentar-se como linfadenopatia clinicamente evidente no

momento do diagnóstico em cerca de 23-56% dos pacientes(24). Em 15% dos casos de CPT oculto a

presença de linfadenopatia poderá ser a única manifestação clínica (25). Há registo de um

microcarcinoma papilar com 0.2 x 0.3 x 0.6 mm responsável por metástases num gânglio linfático

escaleno(26).

O diagnóstico e avaliação pré-operatória dos CPT foi revolucionada pela introdução da US e BAAF.

Algumas características ecográficas podem apontar para uma natureza benigna ou maligna de um

gânglio. Os critérios de suspeição de malignidade incluem: diâmetro maior que 1 cm, forma

arredondada, contornos irregulares, ausência de um hilo ecogénico, estrutura heterogénea com

alterações císticas e/ou calcificações internas(22, 27). O estudo power Doppler pode mostrar baixos

índices de resistência e pulsatilidade e 24% têm hipervascularização hilar, à semelhança de gânglios

reactivos(10). Em pacientes jovens os gânglios císticos são mais frequentes, e quando solitários podem

simular uma fenda braquial ou um quisto do ducto tireoglosso(25).

A sensibilidade da US na detecção das alterações descritas ronda os 97%, contudo a especificidade é

de apenas 32%. Quando combinada com a BAAF a especificidade atinge os 93%(27). Contrariando a

generalidade dos estudos, numa série de 3974 pacientes a US apresentou uma sensibilidade de 29.4%

e uma especificidade de 97.1% na detecção de metástases ganglionares laterais(5). Estes dados

apontam para uma alta frequência de falsos negativos.

Outras técnicas imagiológicas como a cintigrafia, a tomografia computorizada (TC) ou a ressonância

magnética nuclear (RMN) também podem ser utilizadas para o diagnóstico de metástases

ganglionares, sobretudo para a detecção de envolvimento do compartimento mediastínico(28). No

entanto, a cintigrafia apresenta uma sensibilidade baixa e é complicado realizar uma avaliação

qualitativa dos gânglios com a TC ou a RMN(22).

Perante o achado de um gânglio suspeito com a US é indicada a realização de BAAF, podendo ser

associada o doseamento de tireoglobulina (Tg) no lavado da BAAF. Esta técnica apresenta uma

sensibilidade superior à BAAF isolada(29).

11

Estadiamento e implicações prognósticas

O prognóstico dos pacientes diagnosticados com CPT é bom, com uma sobrevida aos 10 anos entre

86% e 98%(30).

Diversos sistemas de classificação foram desenvolvidos no sentido de procurar distinguir os pacientes

com carcinomas da tireóide de baixo risco daqueles com alto risco de recorrência ou metastização.

Segundo a sexta edição do sistema de estadiamento tumor-nódulos-metástases (TNM) da American

Joint Comission on Cancer (AJCC)(31) os pacientes com menos de 45 anos sem metástases distantes

são classificados como estadio I, independentemente do tamanho do tumor primário ou do

envolvimento ganglionar; pertencem ao estadio II se existirem metástases distantes. A existência de

metástases ganglionares, isoladamente, não afecta o prognóstico destes pacientes. Para os pacientes

com mais de 45 anos é feita uma distinção entre aqueles com envolvimento único do compartimento

ganglionar central (N1a), daqueles com envolvimento dos compartimentos laterais ou mediastínico

superior (N1b).

Alguns autores sugerem a distinção entre a presença de N1b detectada clinicamente no período pré-

operatório por estudos imagiológicos, da presença de micrometástases ganglionares detectadas apenas

por estudos anatomo-patológicos (pN1b)(5). A N1b clinicamente detectável parece estar associada a

uma pior sobrevida livre de doença (SLD) e sobrevida específica (SE)(32). Já a pN1b não parece

afectar de forma independente quer a SLD quer a SE. Num estudo com 30,504 casos de CPT(33) a

presença de metastização ganglionar não afectou o prognóstico do grupo com menos de 45 anos; por

outro lado, no grupo com mais de 45 anos, este factor acarretou um aumento de 46% na mortalidade

(p<0.001).

O número de gânglios linfáticos obtido por amostra cirúrgica depende da intensidade da metastização

ganglionar e da técnica cirúrgica. Ao contrário das classificações TNM para outras neoplasias sólidas,

como as da mama, o estadiamento dos carcinomas da tireóide não contempla o número de gânglios

positivos(31). No entanto alguns estudos apontam para que a ocorrência de metástases para mais de

dez gânglios possa resultar num pior prognóstico(34).

12

Vários factores parecem ser preditivos de um maior risco de ocorrência de metastização ganglionar,

nomeadamente a idade, o sexo masculino, a presença de invasão vascular, a ausência de cápsula

tumoral e o envolvimento peritireoideu(6, 35). Em relação à idade, quer a população pediátrica quer a

população idosa apresentam maior incidência de metástases ganglionares; no entanto, no caso das

crianças este aumento na incidência não parece influenciar o prognóstico (SLD de 80% aos 5 anos e

60% aos 10 anos, se devidamente tratadas com tireoidectomia e ablação com radioiodo (131I))(6). O

tamanho do tumor primário também parece elevar o risco de envolvimento ganglionar, sobretudo nos

tumores maiores que 3 cm(36).

13

Tratamento

Com o tratamento inicial do CPT pretende-se a concretização dos seguintes objectivos: remover o

tumor primário, a doença extratireoideia e o envolvimento ganglionar; minimizar a morbilidade ligada

ao tratamento e à doença; permitir o estadiamento da doença; facilitar o tratamento pós-operatório com

131I, quando indicado; permitir a vigilância a longo prazo de episódios de recorrência; e minimizar o

risco de recorrência e metastização(37).

Podemos dividir o tratamento cirúrgico do CPT em dois componentes: a tireoidectomia e o

esvaziamento ganglionar. O esvaziamento ganglionar terapêutico refere-se à remoção de gânglios

linfáticos malignos detectados no pré-operatório ou durante o procedimento cirúrgico, ao passo que o

esvaziamento profilático refere-se à remoção de gânglios linfáticos considerados livres de doença

antes e durante a cirurgia(6).

A abordagem terapêutica ao CPT tem sido alvo de controvérsia e discussão nas últimas décadas.

Tradicionalmente, os cirurgiões europeus e americanos tendem a optar por tireoidectomias totais,

independentemente do tamanho ou localização da lesão inicial(5). Em relação ao esvaziamento

ganglionar, apenas as guidelines da American Thyroid Association (ATA)(37) recomendam o

esvaziamento ganglionar central profilático. Nenhuma guideline recomenda o esvaziamento

ganglionar lateral, excepto nos casos em que são detectadas metástases clinicamente evidentes nesse

compartimento(5). Contrariamente a estas práticas, os cirurgiões japoneses tendem a optar por

tireoidectomias mais conservadoras (tireoidectomia subtotal ou lobectomia com istmectomia)

associadas a esvaziamentos ganglionares extensos, mesmo na ausência de diagnóstico pré-operatório

de invasão ganglionar(5). Estas diferenças geográficas podem ser explicadas parcialmente pela

dificuldade no acesso à terapêutica ablativa com 131I em alguns países orientais. Os defensores dessa

abordagem justificam a sua utilização referindo que conseguem obter taxas de mortalidade e

recorrência mínimas sem recorrer a tireoidectomia total ou terapêutica ablativa com 131I, excluindo os

casos que apresentam características de alto risco(5).

14

A ausência de um consenso global em relação à definição da extensão ideal do tratamento cirúrgico do

CPT deve-se à inexistência de ensaios clínicos prospectivos randomizados em grande escala, que

comparem as várias opções terapêuticas(38).

Existe um consenso quanto à necessidade de avaliação pré-operatória clínica e imagiológica com US,

e ao esvaziamento ganglionar terapêutico do compartimento central(39). Quando realizado, este

esvaziamento deve contemplar a totalidade do compartimento central (nível VI), por oposição à

remoção selectiva de gânglios macroscopicamente aumentados (“berry-picking”), cuja eficácia não

está comprovada(24). Os defensores da técnica “berry-picking” justificavam a sua utilização com base

nas seguintes premissas: a metastização ganglionar não altera a sobrevida; a extensão da

linfadenectomia não altera a sobrevida; menor morbilidade associada a esta técnica, por oposição a

outras mais extensas; incerteza quanto à influência da extensão da linfadenectomia nas taxas de

recorrência local(24). Os opositores apontam a maior taxa de recorrência local e a ausência de

diferença na morbilidade associada a técnicas mais extensas, quando realizadas por cirurgiões

experientes(24).

Existe algum consenso no que diz respeito à linfadenectomia terapêutica do compartimento

lateral(28). Os casos de metástases clinicamente evidentes no compartimento lateral associam-se a um

maior risco de recorrência e pior prognóstico, além de que a re-operação acarreta maior risco de

complicações, como hemorragia. Em relação à linfadenectomia lateral profilática, a sua utilização

permanece controversa. Esta técnica é utilizada sobretudo no Japão, onde alguns autores(28) defendem

a sua aplicação em pacientes com CPT maiores que 4 cm ou com invasão extratireoideia, no sentido

de prevenir recorrências e melhorar a SLD. As complicações associadas a esta técnica incluem lesão

do ducto torácico, paralisia dos nervos acessório e frénico, lesão do plexo cervical e síndrome de

Horner(22, 28).

O esvaziamento ganglionar do compartimento mediastínico é uma técnica mais agressiva, que envolve

uma esternotomia mediana, com consequente risco de complicações como atelectasia, pneumotórax e

mediastinite. Face à maior morbilidade associada a esta técnica, a sua realização profilática está

15

claramente contra-indicada, sendo reservada para os casos em que há suspeita de metastização

ganglionar neste compartimento(28).

Permanece controversa a realização de linfadenectomia central profilática(39). Tal como já foi

referido, este compartimento apresenta uma alta frequência de metastização ganglionar, e a sua

presença promove a recorrência local. A inexistência de estudos randomizados não permite definir

com certeza a extensão dos benefícios na SE ou na SLD da linfadenectomia central profilática. Apenas

um estudo prospectivo realizado por Tisell et al.(40) mostra uma diminuição na mortalidade

relacionada à realização de esvaziamento ganglionar. Este estudo acompanhou 195 casos de CPT

tratados com tireoidectomia total e esvaziamento ganglionar central de rotina, associado a

linfadenectomia lateral terapêutica. Utilizaram como grupo de controlo as populações de outros dois

estudos, nos quais não se realizou linfadenectomia por rotina. Tisell et al. encontraram uma taxa de

mortalidade associada à doença de 1.6%, comparada com taxas de 8.4% e 11.1% nos grupos de

controlo. A diferença encontrada na mortalidade não foi submetida a uma análise estatística e foi

atribuída pelos autores à realização de esvaziamento ganglionar, apesar de não ser possível excluir a

existência de outros viéses.

A maioria dos estudos existentes sobre o tratamento da metastização ganglionar no CPT são estudos

de coorte retrospectivos ou séries de casos(41). Os resultados obtidos nesses estudos apontam para um

possível efeito da linfadenectomia central profilática na diminuição da recorrência e uma provável

melhoria da SE. Além disso, poderá contribuir para uma diminuição nos níveis de Tg sérica.

Os principais riscos associados à linfadenectomia central profilática são a lesão iatrogénica dos nervos

laríngeos recorrentes e das glândulas paratireóides(41). Uma meta-análise da literatura existente(38)

mostrou apenas um aumento no risco de hipocalcemia temporária, com a associação da

linfadenectomia central profilática à tireoidectomia. Não parece existir um aumento significativo no

risco de hipocalcemia permanente. No entanto, existe uma elevada variabilidade de incidência de

efeitos adversos entre estudos, o que pode ser explicado pela variabilidade dos casos estudados, da

perícia dos cirurgiões, da técnica cirúrgica utilizada ou dos diferentes métodos relativos à avaliação da

presença de complicações. De referir também que a maioria dos estudos publicados provém de centros

16

com elevado grau de experiência em cirurgia da tireóide, não sendo previsível a obtenção de

resultados semelhantes em centros menos experientes.

A re-operação no compartimento central, para tratamento de doença recorrente parece comportar um

maior risco de hipoparatireoidismo e lesão iatrogénica dos nervos laríngeos recorrentes, quando

comparada com a tireoidectomia total com ou sem linfadenectomia central. Estes dados apoiam a

opção por uma cirurgia inicial mais extensa, no sentido de evitar o tratamento posterior de uma

recidiva local, com maior risco de complicações(41).

17

Tratamento médico e seguimento

A ablação com 131I pós-operatória encontra-se indicada para todos os pacientes nos estadios III e IV da

classificação TNM, todos os pacientes com menos de 45 anos e grande parte dos com mais de 45 anos

no estadio II, e casos selecionados no estadio I, particularmente aqueles com doença multifocal,

metastização ganglionar, invasão vascular ou extratireoideia e variantes histológicas agressivas(37). A

sua utilização permite a destruição de micrometástases não removidas na cirurgia, além de facilitar a

detecção posterior de doença residual ou recidiva por cintigrafia ou por medição dos níveis séricos de

Tg(42).

Após a realização de tireoidectomia total seguida por terapêutica ablativa com 131I é possível

considerar um paciente livre de doença quando: não há sinais clínicos ou imagiológicos de tumor

(ausência de captação de iodo fora do leito tireoideu na cintigrafia inicial pós-tratamento, ou ausência

de imagem tumoral numa cintigrafia recente ou em US cervical) e níveis indetectáveis de Tg sérica

durante estimulação ou supressão de TSH, na ausência de anticorpos anti-Tg(37).

18

Conclusão

A metastização ganglionar no CPT continua a gerar controvérsia na comunidade científica. Os

mecanismos envolvidos na sua etiopatogenia permanecem largamente desconhecidos, sendo a maioria

do nosso conhecimento actual baseado em estudos genéticos realizados nas últimas décadas. A

disseminação linfática do CPT parece poder ocorrer mesmo em fases muito precoces da doença, sendo

as suas implicações exactas no prognóstico desconhecidas. O próprio CPT tem uma natureza

indolente, com baixa taxa de mortalidade e uma significativa percentagem de casos que permanecem

sub-clínicos. Da mesma forma, a metastização ganglionar pode coexistir com o tumor primário sem

que a clínica ou o prognóstico sejam aparentemente afectados. Sabe-se no entanto que a sua existência

parece aumentar a probabilidade de recidiva da doença, e como tal afectar a possibilidade de cura.

O grande desafio permanece na criação de critérios mais exaustivos para a definição dos grupos de

maior risco, com doença mais agressiva e pior resposta a modalidades terapêuticas mais

conservadoras. Talvez no futuro a introdução de novas técnicas pré-operatórias, envolvendo a

avaliação histológica e genética tumoral, venha contribuir para a estratificação dos pacientes segundo

a potencial agressividade da neoplasia, e assim condicionar a escolha da terapêutica.

A criação de recomendações definitivas quanto às abordagens terapêuticas está prejudicada pela

inexistência de ensaios clínicos randomizados em grande escala. Entretanto, as decisões tomadas

devem ter em conta as recomendações disponíveis, sem prejuízo de uma avaliação individual do risco

do paciente, nível de perícia e experiência de cada unidade hospitalar, e sempre com o consentimento

informado do doente.

19

Referências

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