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Metastasis Hepáticas Embolización y
Tratamientos Disponibles
Dr. Román Rostagno.
Radiología Intervencionista y Terapia Endovascular.
Instituto de Oncología Ángel Roffo.
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Lamentablemente es aplicable en un pequeño grupo de pacientes.
Tratamiento de MTS Hepaticas
La cirugia es el unico tratamiento potencialmente curativo
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Radiofrecuencia
Tto. Endovascular
Alternativas de tratamiento
Embolizacion portal
Radioembolizacion
QUIMIOTERAPIA
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Quimioembolización
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• Administracion
selectiva de la droga
• Mayor accion antitumoral locorregional
• Menor repercusion sistemica.
Quimioembolizacion:
Objetivos
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Quimioembolizacion:
El procedimiento
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Quimioembolizacion: Materiales
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Quimioembolizacion:
Evolucion Historica
• Quimioinfusion intraarterial.
• Embolizacion con microparticulas.
• Quimiolipiodol.
• Quimioembolizacion.
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Quimioembolizacion
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ES POSIBLE PORQUE:
• 70-75% del aporte proviene de la vena porta y el 25-30% de la arteria
hepatica
• Los tumores visibles se nutren casi exclusivamente (95%) de la arteria
hepatica.
Ali Nawaz Khan, Chemoembolisation, hepatic. http://www.emedicine.com/radio/topic800.htm
Quimioembolizacion: Racional
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Quimioembolizacion:
El procedimiento
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QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular
• Sarcomas
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Hepatocarcinoma
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TAC PRE QEMB SEP 2004 TAC POST QEMB ENE 2005
QEMB: TECNICA
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0 1 2 3 4 5
100
75
50
25
Sob
revid
a
QE
TM
QEMB HCC: Resultados
Lancet, 2002
Hepatology, 2003
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• No es “captado” por todos los tumores
• Rapido “washout” de la droga en emulsion con el
lipiodol
• Persiste hasta dos meses dificultando el seguimiento
en la TAC por mala visualizacion del tumor residual.
QEMB:
Limitaciones del Lipiodol
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SISTEMAS DE EMBOLIZACION Y LIBERACION DE DROGAS
Capacidad de cargarse con
drogas citotoxicas
Liberación controlada y prolongada
de la droga
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Objetivos de los TTOS intra-arteriales
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• Hidrogel
• Constituido por un polimero biocompatible
de polivinil alcohol.
• Sulfonado para unirse al quimioterapico
Drug Eluting Deads (D C Beads)
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DCB Indicaciones
• HCC • MTS de TNE • Colangiocarcinoma • MTS de Melanoma
ocular
DC Beads + Doxorrubicina
• MTS de Tu.
Colorrectal DC Beads + Irinotecan
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• Embolizacion de la vasculatura tumoral
• Liberacion local y aumento de concentracion
de la droga
Quimioembolización con Drug Eluting Deads
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DEB vs. TACE convencional Farmacocinetica: concentracion serica de la droga
Varela et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: Efficacy and doxorubicin
pharmacokinetics. J Hepatology 46 (2007) 474-481
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QEmb. Con DCB en el HCC
Técnica. Caso clínico 1
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Necrosis tumoral a 3 meses de TTO RECIST M: Reducción de tumor viable del 92% (PR)
QEmb. Con DCB en el HCC
Técnica. Caso clínico 1
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Objetivo administracion de dosis total
( no ectasia total)
Pre Post
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QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular
• Sarcomas
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MTS hepaticas
de
tumores colorectales
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• El higado es el sitio mas común de MTS – 60% de pts desarrollaran mts hepaticas
– 30 % confinadas al higado.
• La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo. (40% sobrevida a 5 años)
• Solo son operables el 25% de los pacientes
DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento
de MTS Hepáticas
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• La quimioterapia sistemica es el tratamiento de elección en pts inoperables.
• La sobrevida de pacientes inoperables es baja (22 meses en pts bajo TTO quimioterapico)
• Pacientes con progresión a 2° linea de quimioterapia tienen muy baja respuesta (12%)
DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento
de MTS Hepáticas
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• La quimioterapia intraarterial en pacientes con MTS hepaticas de Tu colorrectales es atrayente porque:
– Generalmente esta confinada al higado.
– Se puede exponer a altas dosis de quimioterapico
disminuyendo efectos secundarios.
– El Irinotecan es efectivo en pacientes con cáncer
colorrectal y enfermedad avanzada.
– Estan preferentemente perfundidas por via arterial.
DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento
de MTS Hepáticas
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DC Beads con Irinotecan
Vascularización de MTS hepáticas de tumores colorrectales
La mayoria de las MTS de
CRC son hipervasculares y
nutridas por via arterial
(cuando son visibles por
imagenes).
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Doble efecto antitumoral • Isquemia por obstruccion arterial
• Efecto citotoxico de la droga
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Vascularizacion de las MTS
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Quimioembolizacion:
El procedimiento
PRE QEMB
DSA BEFORE TACE
1 MES POST QEMB 3 MESES POST QEMB
CONTROL QEMB
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DC Beads con Irinotecan
Objetivo. Caso clinico 1: MTS de Ca de CRC
1 MES DESPUES ANTES 3 MESES DESPUES
Volume: 42.9 cc Volume: 57.8 cc Volume: 14.5 cc
(-66%)
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Necrosis tumoral a 3 meses de DCB
Modified (EASL) RECIST M: Reduccion de tumor viable de 53% (PR)
DC Beads con Irinotecan
Objetivo. Caso clinico 2: MTS de Ca de CRC
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Remision parcial: 190 dias de seguimiento
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Characteristic N = 55
Liver involvement
<25% 30
26–50% 18
>50% 17
Prior liver surgery
Hepatic resection (lobectomy) 11
Ablation 5
Prior systemic chemotherapy regimes
FOLFOX + Avastin 17
FOLFOX + Avastin and
FOLFIRI + Erbitux 14
FOLFOX + Avastin and
FOLFIRI + Eribitux and
Xelox + Vectibex or other
24
Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010
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Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010
Response
(n = 55) 3 months 6 months 12 months
Complete
response 7 (12%) 7 (12%) 8 (15%)
Partial
response 28 (53%) 21 (38%) 14 (25%)
Stable
disease 15 (30%) 19 (34%) 23 (42%)
Progression
of disease 3 (5%) 8 (15%) 10 (18%)
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1- RESPUESTA TUMORAL
• Respuesta a 3 meses en ≈ 70% de los pacientes (RECIST M).
(Debe ser comparada con el 10% de respuesta esperada para ptes
no respondedores a dos lineas de quimioterapia)
2- SOBREVIDA
• 1 AÑO ≈ 60 %
• 3 AÑOS ≈ 30 %
DC Beads con Irinotecan
Resultados
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Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
DEBIRI (D)
36 patientes
FOLFIRI (CT)
38 patientes
RANDOMIZADOS
74 patientes
Trans Arterial Chemoembolization (TACE) of liver metastases (LM) from
colorectal cancer (CRC) using irinotecan-eluting beads
G. Fiorentini, C. Aliberti
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DEBIRI (D) FOLFIRI (CT)
PACIENTES 36 38
Tto PREVIO:
2/3 lineas QT 23/13 24/14
Compromiso hepatico:
25 - 50% 26/10 26/12
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Caracteristicas de los pacientes
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Toxicidad por procedimiento DEBIRI (D) FOLFIRI (CT)
Dolor 30% 0%
Vomitos 25% 25%
Diarrea 2% 35%
Astenia 20% 50%
Leucopenia 5% 35%
Anemia 5% 35%
Fiebre 15% 3%
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Toxicidad
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p=0.044
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Sobrevida global (OS)
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p=0.006
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Sobrevida libre de progresion (PFS)
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• El grupo DEBIRI mostró un aumento de la sobrevida
media global (47%) comparada con FOLFIRI en
pacientes no respondedores a 2 lineas de QT previa.
• El grupo DEBIRI mostró menor toxicidad tardia.
• DEBIRI reduce significativamente los costos del
FOLFIRI.
Estudio Randomizado:
DEBIRI vs FOLFIRI
Conclusiones
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QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular
• Sarcomas
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• Tumores originados en las celulas neuroendocrinas de la cresta neural.
• Anatomicamente se originan en el aparato gastrointestinal, pancreas y broncopulmonar.
• Incidencia: 4-7 /100.000.
• Sobrevida: 60% a 5 años.
MTS hepaticas
• 15% presentan MTS hepaticas al DX.
• 10% se diagnostican MTS sin encontrar primario.
• Sobrevida: 40% a 5 años. (depende de primario, etc..)
DC Beads en el Tratamiento
de MTS Hepáticas de TNE
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PRE 18 MESES POST
QEMB TNE: Caso clínico 1
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ANGIO T.CELIACO
DIAFRAGMATICA POST QEMB
QEMB TNE: Caso clínico 2
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PRE
QEMB TNE: Caso clínico 3
POST
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QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
Indicaciones
• TUMORES HIPERVASCULARES DE
DISEMINACION LOCORREGIONAL
• Hepatocarcinoma
• Mts colo-rectal
• Mts neuroendocrinas
• Mts melanoma ocular (coroideo)
• Sarcomas
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• Se originan en los melanocitos de la uvea.
• Baja incidencia (4,3 por millon)
• El 50% presentan MTS hepaticas.
• Muy mala espectativa de vida
– Sobrevida media
• 2 meses (sin TTO)
• 5 meses (con TTO)
DC Beads en el Tratamiento
de MTS Hepáticas de melanoma ocular
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QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo
• Mujer de 47 años / Melanona ocular enucleado
• MTS hepaticas
• Karnofsky 100%
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QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia inicial.
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Pre Pre Post
QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 1° Qemb:Lobulo Hepatico derecho.
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Pre Pre Post
QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 2° Qemb:Lobulo Hepatico derecho.
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QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia de control.
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Pre Post
QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 3° Qemb: Segmentos II, III y IV.
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Pre Post
QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 4° Qemb: Segmento IV.
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Pre Post
QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 4° Qemb: Segmentos II y III.
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QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia de control.
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Intra-arterial hepatic chemoembolization (TACE) of liver
metastases from ocular melanoma with slow-release irinotecan-
eluting beads. Early results of a phase II clinical study.
In Vivo. 2009 Jan-Feb;23(1):131-7.
Fiorentini G, et al
Diez pacientes con metastasis hepaticas de melanoma ocular tratados con DCB cargadas con 100 mg de irinotecan. Todos los pacientes mostraron respuesta tumoral
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D C Beads en el Tratamiento de Tumores hepáticos Conclusiones
• La QEmb ofrece la posibilidad de tratamiento a pacientes que antes no tenían. • Es segura con un bajo indice de complicaciones. • Es efectiva:
• Disminuye el volumen tumoral. • Aumenta la sobrevida. • Convierte en quirúrgicos pacientes previamente inoperables
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Primary Liver Cancer Colorectal Metastases Very Early/Early Stage Prior to resection
Bridge to transplant
RFA + PRECISION TACE
Intermediate Stage Precision I
Precision II
Precision V
Advanced Stage Sorafenib + PRECISION
TACE
Other Secondary Liver
Cancer Other Primary Cancers
Renal
Breast
Melanoma Gastric NET
Cholangiocarcinoma
Lung NSCLC
Early CT Lines
Late Stage
Clinical Programme
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Ablación
por
Radiofrecuencia
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Ablación por Radiofrecuencia
• NECROSIS TUMORAL.
• COAGULACION TERMICA
Y DESNATURALIZACION
PROTEICA
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ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CORRIENTE ALTERNA
AGITACIÓN IÓNICA
CALOR POR FRICCIÓN
DESHIDRATACIÓN CELULAR -
NECROSIS POR COAGULACIÓN
AUMENTO DE IMPEDANCIA
DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE CORRIENTE
CORRIENTE ALTERNA
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CORRIENTE ELECTRICA
IGUAL AGITACION IONICA CALOR POR FRICCION CONDUCCION DEL CALOR
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Mecanismo de Acción
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ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICAS
RITA RADIOTHERAPEUTICS RADIONICS
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• HIGADO
• RIÑON
• SUPRARRENAL
• PULMON
• OSEO
algo meter
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES
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• HIGADO
• RIÑON
• SUPRARRENAL
• PULMON
• OSEO
algo meter
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES
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• HCC , METASTASIS
• SIN ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA
• LESIÓN FOCAL , NODULAR
• LESIÓN ÚNICA O MULTINODULAR (MAX 4?)
• TAMAÑO MENOR A 5 CM ?
• NO PASIBLE DE RESECCION QUIRURGICA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES
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POSICIONAMIENTO DE AGUJA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA
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APERTURA DE LA AGUJA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA
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PRE-RF POST-RF
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA
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ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA
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TAC 7-7-99
TAC 20-9-00
TAC 24-04-01
POST RADIOFRECUENCIA
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CASO CLINICO
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ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CONTRAINDICACIONES
N
E
• Contacto íntimo con viscera hueca
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ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
CONTRAINDICACIONES
• Contacto con bifurcacion biliar (dilatada)
• El contacto con grandes vasos no es una
contraindicacion pero mas dificil ablacion
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TAC PRE RF TAC POST RF
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Caso Clínico
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– Respuestas completas: 40- 95% de los tumores
– En mts < 3cm : Sobrevida 5 años en 30 -50%
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA RESULTADOS
Eur J Cancer. 2009 Jul
A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as
treatment of colorectal liver metastases.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr
Resection versus no intervention or other surgical interventions for colorectal cancer
liver metastases.
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Ablacion por radiofrecuencia
RESUMEN
• Alternativa para el tratamiento locorregional de
tumores
• La necrosis es predecible
• La guía con ecografía/tomografia es fundamental
para un correcto tratamiento
• Sobrevida es similar a la obtenida en series
quirúrgicas ????
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Oclusión Portal
previa a la resección
Hepática
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T.C EMB PORTAL 6 SEMANAS POST
35%
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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Factores Hepatotróficos
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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• Tumores hepáticos primarios o secundarios.
• Técnicamente resecables.
• En ausencia de enfermedad extrahepatica
• Riesgo de insuficiencia hepática post-resección.
• Disfuncion hepatica < 30%
• Sin disfuncion hepatica < 20%
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA SELECCIÓN DEL PACIENTE
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EMBOLIZACION PORTAL
SELECTIVA
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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HIPERTROFIA DEL HIGADO
NO EMBOLIZADO
30%
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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HIPERTROFIA DEL HIGADO
NO EMBOLIZADO
HIPERTROFIA
40% ATROFIA
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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Portografía pre-embolización Embolización selectiva.
S V
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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Embolización selecitiva.
S VII
Embolización selecitiva.
S VIII
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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Cianoacrilato + Lipiodol
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Materiales
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Microparticulas + coils
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
Materiales
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Radiografía simple de abdomen
control post-embolización.
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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Intervalo: 72 días
T.C post-resección.
OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA
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QUIMIOTERAPIA
Reseccion
Terapias Ablativas Transplante
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
Terapias endovasculares