MESLEKSEL ASTIMSPESİFİK PROVOKASYON

Prof. Dr. Emel KurtEskişehir Osmangazi Üniversitesi

Göğüs HastalıklarıAllerji Bilim Dalı

Konuşma akışı

• 1. Tanım-sınıflama• 2. Tanı özellikleri• 3. Spesifik provokasyon

(örneklerle)

1. Tanım-sınıflamaİşle ilişkili astım

Latent dönemle(Immünolojik)

İşte artış gösterenastım

Mesleksel Astımİş ortamındaki özel bir ajanla ortaya çıkan değişken havayolu daralması

Latent dönem Olmadan

Non immünolojik(İrritana bağlı astım)

IgE ile (Çoğu YMA)

IgE’siz(Çoğu DMA)

• Yüksek MA: • >5 kD• Büyük molekül ağırlıklı protein ve gliko

proteinler=Hayvan, bitki, mikrobiyal kaynaklı. • Biyolojik kaynaklardan

• Düşük MA: • Doğal veya yapay kimyasallar:• İmmunolojik cevap için makromoleküllere

bağlanmalı= Hapten (izosiyanat, asit anhidrit, akrilat).

Meyer JD. Occup Med 2001; 51Kopfferschmit Kubler MC. Eur Respir J 2002 ;18.

1. Etmenler

YMA maddeler Ajanlar Çalışma alanları

Hayvanlar Evcil hayvanlar Çiftçi, veteriner, et işleyiciler Kuşlar Kümes uğraşanları, kuş besleyiciler Yarasa, fare, kobay Laboratuvar çalışanı Deniz ürünleri İstiridye yetiştiriicisi Balık Kitap yapıştırıcıları, postane çalışanları İpek böceği İpek üreticileri Tahıl akarları, pamuk kurdu Tahıl işleyici ve depolayıcı, fırıncı Karides İşleyici Yengeç İşleyici Bitkiler Buğday Çiftçi, tahıl işleyici Hububat Çiftçi, fırıncı Çavdar Fırıncı Castor bitkisi Yetiştiricisi Kahve çekirdeği Yetiştiricisi, işleyici Tütün tozu Sigara işleyici Çay İşleyicisi Pamuk, keten, kenevir Tekstil işçisi Bitki sakızları Akasya Baskı Tragakant Basım Karaya

Yetiştiricisi

YMA maddelerOdun tozu Batı kırmızı sediri Ağaç işleyici Lübnan sediri Ağaç işleyici Maun Ağaç işleyici Kızıl ağaç Ağaç işleyici Meşe Ağaç işleyici Sandık ağacı Ağaç işleyici Dut ağacı Ağaç işleyici Boyalar Antakinon Fabrika boyası Karmin Kozmetik, boyalar Parafenil diamin Kürk boyacısı Hekzafiks parlak sarı Boya üreticisi Drimaren parlak mavi Boya üreticisi Sibakrom parlak kırmızı Boya üreticisi Kına ekstresi Güzellik uzmanı Enzimler Pankreas ekstersi İlaç çalışanı Basillus subtilis Deterjan üreticisi Papain Gıda işleyici Tripsin Plastik ve kauçuk çalışanı Flaviastaz İlaç çalışanı Bromelain Gıda işleyicisi Pektinaz Gıda işleyici Eritme Yumuşak kaynak Kaynakçı, elektrik işçisi

Ajanlar Çalışma alanları

DMA maddeler (MA’da %40)Madde Risk altındaki iş alanıİzosiyanatlar Toluen diizosiyanat Poliüretan, izolasyoncu, çatıcı, inceltici Difenilmetan diizosiyanat İnceltici, poliüretan köpük Hekzametilen diizosiyanat Boyacı, plastikçi Naftalen diizosiyanat Kimyacı, kauçuk işçisi Anhidritler Trimellitik anhidrit Kimya işçisi Ftalik anhidrit Boya, plastik Hekzahidroftalik anhidrit Eoksi reçineler Tetrakloroftalik anhidrit Epoksi reçineler Metaller Kromik asit Krom kaplayıcı, kaynakçı Potasyum kromat Krom işçisi, alaşımcı Platin tuzları Platin rafinerisi Kloroflatinik asit Platin rafinerisi, kimyacı Nikel sülfat Nikel kaplayıcı, kaynakçı Nikel karboksil Kimya işçisi, nikel kaplayıcı, kaynakçı Vanadyum Kazan temizleyicisi, turbin temizleyicisi Aliminyum Alimunyum çanak işçisi

DMA maddeler

İlaçlar Benzil penisilin İlaç sanayi Amfisilin İlaç sanayi Sulfatiyazol İlaç sanayi Tetrasiklin İlaç sanayi Psilyum İlaç sanayi Metildopa İlaç sanayi Salbutamol İlaç sanayi Piperazin dihidroklorür İlaç sanayi Kloramin İlaç sanayi, laboratuvar çalışanı Organofosfatlar Çiftlik çalışanı, üreticisi Değişik kimyasallar Formaldehit Laboratuvar çalışanı, morg çalışanı, izolasyoncu, tekstil işçisi Dimetiletanolamin Boya spreyleri Etilendiamin Plastik çalışanı, fotoğrafla uğraşan Persulfat tuzları Kimya işçisi, güzellik uzmanı Etilen oksit Tıbbi sterilizasyon Piretrin Kaynatıcı Amonyum tioglikolat Güzellik uzmanı Monoetanolamin Güzellik uzmanı Hekzametilenamin Güzellik uzmanı Polivinil klorür buharı Et paketleyici Aminoetiletanolamin Alimunyum eritici

Madde Risk altındaki iş alanı

2. Epidemiyoloji

Riskli iş alanları

• İngiltere’de; 10 izosiyanatlar=DMA(%22)• 20 un astımı ve lateks • Fransa’da; 10 un astımı=YMA (%23,3). • 20 İzosiyanatlar, lateks ve

aldehidler

3. TANI• Mesleksel astım ile uyumlu meslek hikayesi• İş yerinde sorumlu olabilecek ajan maruziyetinin

belirlenmesi. • Bronş obstruksiyonunun ortaya konulması: • Seri FEV1 ölçümleri

Seri PEFR ölçümleri• Seri bronş duyarlılığı ölçümleri• Mesleksel ajan duyarlılığın gösterilmesi: Deri

testi• İn vitro

testler (sIgE veya IgG)• Mesleksel ajanın rolünün kesin olarak ortaya

konulması: Spesifik provokasyonMaestrelli P. Exp Allergy 1992; 22: 103-8.

3. Tanı: Semptom

• İş ile ilişkisi:• zaman ve yer: iş sırasında veya saatler sonra

ortaya çıkabilir.

• DMA’da; semptomlar ilk 2 yıl içinde, • YMA ajanlara maruz kalanlarda 2 yıldan sonra.

Tarlo SM. Chest 2000, 118

3. Tanı: Semptom: iş-zaman

• YMA’da: • Laboratuvar hayvanı çalışanları: Duyarlılık ilk 2

yıl içinde• Fırıncılarda daha geç.• Laboratuvar hayvanı çalışanları: rinokonjuktivit ilk

1-2 yılda, solunum semptomları 2-3 yılda

Gautrin D. AJRCCM, 2000,162Gautrin D. ERJ 2002, 19

3. Tanı: Fonksiyon ölçümleri

• İş öncesi, sırasında ve sonrasında ve bronkodilatör ile FEV1: uygulanması zor

• İşe başlamadan önce ve iş çıkışı yapılan FEV1 ölçümleri mesleksel astımın tanısında spesifik ve sensitif değildir.

• Duyarlılık ve özgüllük • FEV1 için %55 ve %89• PEFR için %73 ve %100

Leroyer C, AJRCCM1998;158:

3. Tanı: PEFR

• PEF ölçümleri: en az 3 hafta• En az 3 işten uzaklaşma dönemi olmalı• Günde 5 kez (4 veya 6)• Ölçümler aynı zaman diliminde yapılacak• İlk 2 gün dışla

• Spesifik provokasyon testi ile kıyaslandığında PEFR tesbitinin duyarlılığı %73 özgüllüğü %100

Moscato G. JACI 1995; 96: ..

Arbak P. Ann Agric Environ Med 2004, 11

3. Tanı: : Allerjik duyarlılığın belirlenmesi

• YMA’lar için allerji testleri yapılabilir. • Kesin nedeni göstermez.• İşle ilgili olabilecek panel seçilmeli• DMA’lılarda platin, persulfat ve TMA

yapılabilir. • YMA için: uyumlu hikaye+BHR+deri testi

pozitifliği= %90 muhtemel MA

3. Tanı: BPT

NSBPT• NSBPT çalışma periyodu ve işten uzaklaşma

periyodlarının sonunda önerilir• Tatil döneminde BHR’de en az 3 kat azalma MA

lehinedir. • Hasta işte çalışıyorken veya semptomlu dönemde

negatifse mesleksel astma ekarte edilebilir.

Banks DE. Curr Opin All Clin Immmun2003,3Tan RA. Ann ALlergy Asthma Imm 1999,83Malo JL. JACI, 2001, 108

Spesifik Provokasyon (SP)

• Çift kör plasebo kontrollü ! önerilir• Şu durumlarda önerilir: • Diğerleri ile tanı konulamadığında • Yeni bir ajandan şüphelenildiğinde• PEF ile NSBPT uyumsuz olduğunda

Erken cevap

Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Geç cevapDMA için tipik

Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Bifazik cevap YMA’da

Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Özel teşhizat gerekir

Soluma kabini

SPHazırlık

• FEV1>%60-70 veya 2 lt

• Stabl astımlı• USYE olmayacak (<6

hf)

• Kesilecek ilaçlar• ICS 10 sa.önce (1

hafta)• K.e. Beta agonist 8 sa• U.e. Beta agonist 48

sa• Teofilin 48 sa• LTA 3 gün• Antihistaminik 3 gün• Antikolinerjik 8 sa önce

SP (Veriliş yolu)

• Suda eriyenler salinde dilue edilerek nebulize (YMA) verilebilir

• Suda erimeyenler (odun tozu, persulfat) toz şeklinde inhalasyon.

• İzosyanat: kapalı ortamda chamberla • Latex temasla

SP Uygulama süresi

• IgE aracılı gelişenler tek günde yapılabilir• DMA’lı ajanlarla gelişenler ayrı günlerde

bölünmüş olarak (4-5 gün).• İlk gün gözlem (FEV1 değişkenliği<%10) • PC20 tesbiti• 2. gün test başlar

SPDoz-konsantrasyon

• Kesin standardizasyon yok.• İrritan dozlardan kaçınmalı

(İzosiyanatlarda <20 ppm).• YMA’da başlangıç konsantrasyonu deri

testi cevabı ve NSBPT ile belirlenir.• DMA’da bu ilişki kesin değil• PC20<0.25 mg/ml ise düşük dozlardan

başlanır

Kontrollü

• İzosiyanat için diluent (ksilol)• Un-laktoz• Odun tozu-diğer odun tozu• Latex-vinil• Kontrol sonrası FEV1<%10 ise asıl

maddeye geçilir.

FEV1

• İlk saat 10 dakikada bir • 2. saat 30 dakikada bir• Sonra saatlik• 8 saat takip

YMA ile testUn

• İlk gün: laktoz• Un kabinde 3g/m3

• 15 sn• 30 sn• 1 dk• 2 dk• 5 dk 10 dak ara• 15 dk• 20 dk• 30 dk• 30 dk Choudat D. ERJ 1999; 14

YMA ile testUn

• İlk gün plasebo (laktoz)• 50 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk• 100 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk 10 dak ara• 200 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk • pasif+aktif maruziyet• En az 30 dk maruziyet

Pauli G.Strazburg

YMA Kedi allerjeni

Hayvan (Bovin) tüyü

• İnhale allerjen nebülizatörle• 0.02 mg/ml- 10 mg/ml

Koskela H. Chest 2003; 124.

Persulfat(Kuaför, kimya endüstrisi)

• Potasyum ve amonyum persulfat• Kontrol laktoz (150 gr)• 1. gün: 5 gr persulfat + laktoz 10 dk• 2. gün: 10 gr persulfat + laktoz 10 dk• 3. gün: 15 gr persulfat + laktoz 10 dk• 4. gün: 30 gr persulfat + laktoz 10 dk• =Çoğu geç reaksiyon

Munoz X. Chest 2003; 123

Test süresi

• Doz ve süre hastanın anamnezine göre ayarlanmalı.

• Ortalama 2 saate çıkılabilir.

Kuafor(Persulfat+hidrojen peroksit)

Öykü: Toplam süre 25 dk

• 1 dk maruziyet + 10 dk ara• 2 dk maruziyet + 10 dk ara• 3 dk maruziyet + 10 dk ara 1. gün• 4 dk maruziyet + 10 dk ara• 8 dk maruziyet + 10 dk ara• 8 dk maruziyet • 2 saat sonra pozitif cevap

KuaförSaç boyası

• Boya hazırlanması• 15 dk ara• Boyama işlemi ¼ saç• 15 dk ara• Boyama işlemi ¼ saç• 15 dk ara• Boyama işlemi ½ saç• 15 dk ara• Boyama işlemi

tamamı

• FEV1 ölçümleri• İşlem öncesi• Her uygulama sonu• İşlem sonu 10

dakikada bir (1 saat)• 2. saat 30 dakikada• Sonra saatlik (8 sa).

• Latent dönemi olan bir MA tesbit edildiğinde çoğunlukla SP pozitif tesbit edilir (YMA).

İş yerinde spesifik provokasyon

• SIC negatif• İşe başlanır %22’sinde iş• 2 hafta PEF yerinde pozitif• NSBPT= pozitifse MA

Rioux JP. ERJ 2008; 32

Sonuç

• Spesifik provokasyon mesleksel astım tanısında değerli

• Uygun planlama• İyi bir ekip ve teçhizatla prensiplere uygun

yapıldığında faydalı.

Teşekkürler