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Mesa Redonda de Retina:Atualização em Tratamentos e Perspectivas Futuras
Coordenador: João Borges Fortes Filho
Jacó LavinskyDaniel LavinskyFelipe MallmannLorival Cardoso
Humberto Lubisco Filho
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DEGENERAÇÃO MACULARRELACIONADA À IDADE
FORMA SECA ASSOCIADA À PRESENÇA DE DRUSAS
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DRUSAS CONFLUENTES
ALTERAM O CURSO NATURAL DA DMRI SECAPARA AS FORMAS EXSUDATIVAS
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Olk RJ. Ophthalmology; 106: 2082 -90, 2000.
Two year results - 229 eyes randomized, 4 centers
Treated Observed
Drusen Resorption (after 1 treatment) 68% 3%
VA Improvement (2 or more lines) All eyes 11% 0%
Eyes with bilateral drusen and VA 20/32 or worse at baseline 24% 0%VA 20/32 or worse at baseline 24% 0%
11 of 12 eyes (92%) which improved VA by 2 or more lines had central soft drusen
APROXIMADAMENTE 50 IMPACTOSDE FRACA INTENSIDADE
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AV PODE MELHORARCOM A REABORÇÃO DAS DRUSAS
DRUSASAV 20/50 ANTES DO LASER
METAMORFOPSIAS
DRUSAS EM REABSORÇÃOAV 20/20 9 MESES APÓS O LASER
SEM METAMORFOPSIAS
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Esse tipo de tratamento poderia voltar a ser empreg ado com o advento dos modernos lasers de micropulso ?
2015
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DMRI SECA: MAIS LENTA E MAIS BENIGNA
DMRI EVOLUÇÃO NATURAL
Após
DMRI EXSUDATIVA: MAIS RÁPIDA E MAIS DEVASTADORA
MAIOR RISCO PARA PERDA VISUAL GRAVEEM MUITO MENOS TEMPO
Após tratamentos repetitivos com Anti VEGF
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Existem evidências de que a DMRI progride na forma sêca após injeções muito repetidas de antiVEGF.
A presença de líquido SR ou intraretiniano residual protegeriaa região macular do avanço da
forma seca da DMRI ou deveria ser ainda tratado com novas injeções
antiVEGF?
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19/01/2015AV <20/100
3/06/2015 AV 20/40
3 injeções Ranibizumab
29/04/2016AV 20/80
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10/02/2012AV 20/80
METAMORFOPSIALUCENTIS NO DIA
DA CONSULTA INICIAL
SEM OUTROS EXAMES
IDADE 73 ANOS
EXAMES
20/04/2012AV 20/20
SEM METAMORFOPSIA
APÓS 2ª XLUCENTIS
SITUAÇÃO INALTERADAEM 18/12/2015
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A FISIOPATOGENIA DA DMRI ENVOLVE
STRESS OXIDATIVOISQUEMIA
RESPOSTAS INFLAMATÓRIAS
AFETAM A DIFUSÃO DE NUTRIENTES
Antinflamatórios / Corticóides
AFETAM A DIFUSÃO DE NUTRIENTES PARA A RETINA VIA EPITÉLIO PIGMENTAR
LIBERAÇÃO DE VEGF A PARTIRDO EPITÉLIO PIGMENTAR
NEOVASCULARIZAÇÃO
Anti - VEGF
Verteporfirina / Laser
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USO DE DROGAS INTRAVÍTREAS
PERÍODO ENTRE 1980 - 2016
1980-2000 2000-2016
DMRI FORMAS EXSUDATIVAS
Deter a progressão da DMRI Melhorar a Acuidade Visual
USO DE DROGAS INTRAVÍTREAS
- CORTICÓIDESDexametasona / OzurdexTriancinolona / Fluocinolona (Iluvien)
- PEGAPTANIBE - Macugen- BEVACIZUMABE - Avastin- RANIBIZUMABE - Lucentis- AFLIBERCEPT - Eylea
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Uso do Ozurdex ou da Dexametasona Intravítreocomo terapia coadjuvante na DMRI Exsudativa ou em D EPcomo terapia coadjuvante na DMRI Exsudativa ou em D EP
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DEGENERAÇÃO MACULARRELACIONADA À IDADE
FORMA SECA NÃO ASSOCIADA À PRESENÇA DE DRUSAS
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2011
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Uso da Brimonidina em pacientes com DMRI seca não associada com a presença de drusas
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Uso da Brimonidina em pacientes com DMRI seca não associada com a presença de drusas
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Resultados com o uso do colírio de Brimonidina
Hamburg 2013
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Tratamento do Descolamento da Retina em Alta MiopiaMacular Schisis
Vitrectomia via pars planaDissecção MLI ( ?? )
PerfluorocarbonoGás C3F8 ou SF6
Posicionamento do paciente
Resultados usualmente ruinsMuitas complicações
Persistência do descolamento no PPLimitada melhora da AV
Perda maior da AV a longo prazo
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Ward B.Retina 2013
400 casos
Buckle poderia ser cintagem com silicone ou esclera preservadaSem necessidade de remoção de músculos
400 casosAL 27-39 mm
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Será que nós teríamos “ânimo” para voltar a um procedimento tão complicado ?
Recomendação: treinamento em cirurgias orbitárias ou cirurgias retro-oculares tipo trauma, colocação placas entre outras.
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PROTOCOLOS PARA O TRATAMENTO DASOCLUSÕES VENOSAS DA RETINA
PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Anti-VEGF precoce (2 ou 3 injeções)
BRAVO - 61% ORV melhoraram AV em 6 meses
(comparado com placebo onde 21% melhoraram AV)
CRUISE - 48% OVC melhoram AV em 6 meses
(comparado com placebo onde 17% melhoraram AV)
Lucentis ou Eylea +/- equivalentes
(COPERNICUS e GALILEO)Papel do laser hoje ?
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TRATAMENTO DAS OCLUSÕES VENOSAS DA RETINA
Forma Predominantemente IsquêmicaIsquêmica
Forma Predominantemente Hemorrágica
Forma Indeterminada
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MOMENTO ATUAL DA VITREÓLISE ENZIMÁTICA
OCRIPLASMIN - JETREA
Tração vítreo-macular Buracos maculares
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A) FMV pequenos (menores de 250 µ)
B) FMV médios (maiores de 250 µ e menores de 400 µ)
MOMENTO ATUAL DA OCRIPLASMINA
Buracos maculares
C) FMV grandes (maiores 400 µ)
A) Adesão vítreo-macular maior 1500 µ sem alteração no contorno fóveal
B) Tração vítreo-macular com aderência menor 1500 µ com alteração da superfície foveal
C) Tração vítreo-macular com alterações císticas na fóvea
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Cirurgias para Floaters :
Há indicação ?
Possibilidades de tratamento:
• Nd YAG laser
• Vitrectomia via pars plana
• Vitreólise enzimática ?
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• Nd YAG laser - Sem aprovação pelo FDA• 42 olhos (31 pacientes em 54 procedimentos)• 61,5% não sentiram melhora dos sintomas
Eye 2002
Rupturas retinianasDescolamento da retinaHemorragias vítreasEndoftalmiteDanos na córnea, cristalino ou LIOGlaucoma
Complicações do tratamento pelo YAG
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Complicações do tratamento pelo YAG:
Glaucoma crônico: em pacientes que receberammais de 200 mJ de energia total
American Journal of Ophthalmology 2015
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• Vitrectomia via pars plana 23G, 25G ou 27G
cirurgias minimamente invasivas ?
20G 23G 25G 27G
25G
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110 olhos
VPP 51% 20G / 49% 23G
DR 11% dos casos sendo 4,5% nos 3 primeiros meses
EMC 6% dos casos
MER 4% dos casos
Glaucoma cirúrgico, buraco macular e escotomas pós-operatório 1% dos casos
84% dos casos curaram os sintomas84% dos casos curaram os sintomas
9% dos casos melhoraram os sintomas9% dos casos melhoraram os sintomas
10 pacientes insatisfeitos
Graefes Archives of Clinical and Experimental Ophth almology 2013
10 pacientes insatisfeitos
6 pacientes com sérias complicações e perda visual permanente
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2014 Retina
Mason JO
168 olhos de 143 pacientes
VPP 25G
AV < 20/40 pré-operatório que melhorou para 20/25 no pós
7,1% tiveram rupturas retinianas7,1% tiveram rupturas retinianas
1 olho desenvolveu edema macular cistóide
2 olhos desenvolveram hemorragia vítrea transitória
96% dos pacientes relataram melhora dos sintomas96% dos pacientes relataram melhora dos sintomas