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XXXVIII CONGRESO NEUMOSUR Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (1): 6-89 45 EBUS-TBNA/USEB-PA PUNCIóN ASPIRATIVA GUIADA POR UL- TRASONOGRAfíA ENDOBRONqUIAL J. Martín Juan Unidad de Endoscopia Respiratoria UMQER HG Virgen del Rocío. Sevilla [email protected] INTRODUCCIóN La ultrasonografía endobronquial (USEB) es una nueva herramienta que permite al broncoscopista va- lorar más allá de la superficie interna de la vía aérea. El sistema de ultrasonido más comúnmente utilizado es la sonda lineal ya que aporta imágenes de ganglios linfáticos, vasos sanguíneos, corazón y masas tumora- les. La punción aspirativa guiada por ultrasonografía endobronquial (USEB-PA) permite en tiempo real visualizar la aguja en el interior de la estructura estu- diada, generalmente los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos o neoplasias adyacentes a la vía aérea. Las indicaciones de uso son amplias. Además del papel en el diagnóstico y estadificación del carcinoma de pulmón, la USEB-PA puede ser utilizada para el diagnóstico de linfomas, sarcoidosis y tuberculosis. La utilidad de la USEB-PA en la reestadificación del mediastino está en estudio, ya que aunque la mediasti- noscopia es el patrón oro como técnica de estadifica- ción, la repetición de esta técnica es muy compleja en los pacientes a los cuales ya se le realizó previamente. El futuro es prometedor en la aplicación de esta téc- nica en nuevas líneas de estudio de biología molecular en muestras obtenidas por punción y su utilidad en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma de pulmón. En los últimos años han sido publicadas excelentes revisiones generales que valoran minuciosamente to- dos estos aspectos 1-10 . INDICACIONES DE LA USEB-PA 1. Diagnóstico y estadificación mediastínica en pacientes con carcinoma de pulmón La indicación principal de la USEB-PA es la es- tadificación mediastínica en pacientes con carcinoma broncogénico de células no microcítico 11-15 . El obje- tivo de esta es la evaluación de la afectación ganglio- nar mediastínica, siempre que se demuestre que no hay evidencia de metástasis a distancia. La estadifica- ción es útil para determinar el pronóstico y decidir el plan de tratamiento, ya que la presencia de afectación mediastínica permite establecer una situación de ino- perabilidad y la necesidad de tratamiento quimiote- rápico, radioterápico o ambos. Mediante esta técnica puede accederse a todos las estaciones ganglionares mediastínicas paratraqueales altas (1,2R, 2L, 3P), y bajas (4R, 4L y 7) excepto los ganglios subaórticos y paraesofágicos (5, 6,8 y 9). También son accesibles los ganglios hiliares (10 y 11). Otra indicación es el diagnóstico de carcinoma de pulmón primario 16 o metastásico 17 cuando no hay le- sión endobronquial visible y solo se observan adeno- patías mediastínicas, con lo que se evita la utilización de otras técnicas como la punción biopsia guiada por TAC o ecografía o la mediastinoscopia. - Aspectos técnicos de la USEB-PA lineal La estadificación del mediastino mediante PET/ TAC tiene una sensibilidad y especificidad limitadas, motivo por el cual es necesaria la confirmación ci- tohistológica. La USEB-PA resulta una técnica com- parable a la mediastinoscopia en muchos estudios y, por supuesto, es superior a la punción aspirativa con- vencional 11 . La USEB-PA puede combinarse con la ultrasonografía endoscópica con punción (USE-PA) para acceder a adenopatías de difícil valoración me- diante USEB (p.ej. estaciones 5, 8 y 9) y valorar el mediastino en su totalidad 18-21 . Por tanto, la USEB-PA permite acceder a las adenopatías del mediastino an- terosuperior y la USE-PA a las del mediastino inferior y posterior. Las adenopatías mediastínicas que deben estudiarse mediante punción son aquellas que tienen un eje corto en la TAC agrandado (>1cm) y/o que muestran actividad metabólica significativa en la PET o PET/TAC. El paciente debe ser estudiado previamente, valo- rando el riesgo anestésico. Si la técnica se realiza con presencia de anestesista se puede conseguir una se- doanalgesia con midazolam, ramifentanilo o propo- fol. En caso contrario, puede lograrse una sedación consciente con dosis progresivas de midazolam. El acceso a la vía aérea se realiza por vía oral. Se aconseja el uso de un tubo de Guedel modificado introducido a través de un protector bucal para estabilizar la vía aérea superior y mantener el sistema centrado en vía oral. Mediante este dispositivo, además, se facilita la entrada del ecobroncoscopio en vía aérea. Mediante la USEB-PA es posible acceder a estruc- turas adyacentes a la vía aérea, incluyendo ganglios linfáticos, grandes vasos, corazón y masas tumorales. La frecuencia de la sonda es de 7.5 MHz. Durante la técnica se utilizan dos imágenes, una visión directa de la mucosa con un ángulo de 30ºcon respecto a la ho- Mesa 5ª: Abordaje endoscópico del mediastino

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XXXVIII CONGRESO NEUMOSUR

RevEspPatolTorac2012;24(1):6-89 45

EBuS-TBNA/uSEB-PAPUNCIóN ASPIRATIVA GUIADA POR UL-TRASONOGRAfíA ENDOBRONqUIAL

J. Martín Juan Unidad de Endoscopia Respiratoria UMQER HG Virgen del Rocío. [email protected]

INTRODUCCIóN Laultrasonografíaendobronquial (USEB)esunanuevaherramientaquepermitealbroncoscopistava-lorarmásalládelasuperficieinternadelavíaaérea.Elsistemadeultrasonidomáscomúnmenteutilizadoeslasondalinealyaqueaportaimágenesdeganglioslinfáticos,vasossanguíneos,corazónymasastumora-les.Lapunciónaspirativaguiadaporultrasonografíaendobronquial (USEB-PA) permite en tiempo realvisualizarlaagujaenelinteriordelaestructuraestu-diada,generalmente losganglios linfáticoshiliaresomediastínicosoneoplasiasadyacentesalavíaaérea. Lasindicacionesdeusosonamplias.Ademásdelpapeleneldiagnósticoyestadificacióndelcarcinomadepulmón, laUSEB-PApuedeserutilizadaparaeldiagnóstico de linfomas, sarcoidosis y tuberculosis.LautilidaddelaUSEB-PAenlareestadificacióndelmediastinoestáenestudio,yaqueaunquelamediasti-noscopiaeselpatrónorocomotécnicadeestadifica-ción,larepeticióndeestatécnicaesmuycomplejaenlospacientesaloscualesyaselerealizópreviamente.El futuro es prometedor en la aplicación de esta téc-nicaennuevaslíneasdeestudiodebiologíamolecularenmuestrasobtenidasporpunciónysuutilidadeneldiagnósticoytratamientodelcarcinomadepulmón.En losúltimosañoshan sidopublicadas excelentesrevisionesgeneralesquevaloranminuciosamenteto-dos estos aspectos1-10. INDICACIONES DE LA USEB-PA1. Diagnóstico y estadificación mediastínica en pacientes con carcinoma de pulmón La indicación principal de laUSEB-PA es la es-tadificaciónmediastínicaenpacientesconcarcinomabroncogénicodecélulasnomicrocítico11-15.Elobje-tivodeestaeslaevaluacióndelaafectaciónganglio-narmediastínica,siemprequesedemuestrequenohayevidenciademetástasisadistancia.Laestadifica-ciónesútilparadeterminarelpronósticoydecidirel

plandetratamiento,yaquelapresenciadeafectaciónmediastínicapermiteestablecerunasituacióndeino-perabilidad y la necesidad de tratamiento quimiote-rápico,radioterápicooambos.Medianteestatécnicapuede accederse a todos las estaciones ganglionares mediastínicas paratraqueales altas (1,2R, 2L, 3P), ybajas(4R,4Ly7)exceptolosgangliossubaórticosyparaesofágicos(5,6,8y9).Tambiénsonaccesibleslosganglioshiliares(10y11). Otraindicacióneseldiagnósticodecarcinomadepulmón primario16ometastásico17cuandonohayle-siónendobronquialvisibleysoloseobservanadeno-patíasmediastínicas,conloqueseevitalautilizacióndeotrastécnicascomolapunciónbiopsiaguiadaporTACoecografíaolamediastinoscopia.

- Aspectos técnicos de la USEB-PA lineal La estadificación delmediastinomediante PET/TACtieneunasensibilidadyespecificidadlimitadas,motivo por el cual es necesaria la confirmación ci-tohistológica.LaUSEB-PAresultaunatécnicacom-parablealamediastinoscopiaenmuchosestudiosy,porsupuesto,essuperioralapunciónaspirativacon-vencional11. LaUSEB-PApuede combinarse con laultrasonografíaendoscópicaconpunción(USE-PA)paraaccederaadenopatíasdedifícilvaloraciónme-dianteUSEB (p.ej. estaciones 5, 8 y 9) y valorar elmediastino en su totalidad18-21.Portanto,laUSEB-PApermite acceder a las adenopatías del mediastino an-terosuperiorylaUSE-PAalasdelmediastinoinferioryposterior.Lasadenopatíasmediastínicasquedebenestudiarsemediantepunciónsonaquellasquetienenunejecortoen laTACagrandado (>1cm)y/oquemuestranactividadmetabólicasignificativaenlaPEToPET/TAC. Elpacientedebeserestudiadopreviamente,valo-randoelriesgoanestésico.Silatécnicaserealizaconpresencia de anestesista se puede conseguir una se-doanalgesia con midazolam, ramifentanilo o propo-fol.Encasocontrario,puede lograrseunasedaciónconsciente con dosis progresivas demidazolam.Elaccesoalavíaaéreaserealizaporvíaoral.SeaconsejaelusodeuntubodeGuedelmodificadointroducidoatravésdeunprotectorbucalparaestabilizar lavíaaéreasuperiorymantenerelsistemacentradoenvíaoral.Medianteestedispositivo,además,sefacilita laentradadelecobroncoscopioenvíaaérea. MediantelaUSEB-PAesposibleaccederaestruc-turas adyacentes a la vía aérea, incluyendo ganglioslinfáticos,grandesvasos,corazónymasastumorales.Lafrecuenciadelasondaesde7.5MHz.Durantelatécnicaseutilizandosimágenes,unavisióndirectadelamucosaconunángulode30ºconrespectoalaho-

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rizontalyunaimagenecográficaen90º.Laagujauti-lizadade22gseintroduceatravésdelcanaldetrabajohastahacersevisiblemínimamente.Unavezmedidala distancia al centro del nódulo, se marca esta medida eneldispositivoexternodelaagujayseintroduceenelgangliorealizandomovimientorepetidodeentraday retiradade la agujamientras se realiza aspiración.EntodomomentoesposiblecontrolarlacercaníadelaagujaagrandesvasosconelusodelDopplercolor. El uso del ROSE (rapid on site evaluation) por un pa-tólogoexpertoincrementasignificativamentelaren-tabilidadalreducirelnúmerodemuestrasnorepre-sentativasdeltejidoganglionar22. Larentabilidaddelatécnicavaunidaalaexperien-ciaacumuladatrasunalargacurvadeaprendizajequeincluye familiarizarse con un ángulo distinto de vi-sión,conunaentradaatravésdelavíaaéreasuperioren situación de sedación/analgesia y una anatomíamediastínica valorada ecográficamente teniendo encuentabordesanatómicos,gangliosygrandesvasos.En este sentido, es necesario conocer adecuadamen-teelnuevomapadeestadificaciónpropuestoporlaIASLC,esencialpararealizarunavaloracióncorrectade las distintas estaciones ganglionares23-25. Lascaracterísticassonográficasobservadasduran-telaUSEBdebensertenidasencuenta.Eldiámetro,laformaesféricauovoide,laecogenicidadhomogé-neaoheterogénea,lapresenciadecavitacióncentralylapresenciadecirculaciónenelinteriordelgangliosondatosesencialesquedebendescribirseenelin-formedelatécnicaporquepuedenserpredictivosdemalignidadobenignidad26,27. - Resumen de recomendaciones en la estadificación mediastínica en pacientes con CPNM EnpacientesconestadioIA-IIIA,quesonpoten-cialmentecandidatosatratamientoradical,estáindi-cada la realización dePET/TACpara la evaluacióndelmediastinoydetectarposiblesmetástasisextrato-rácicas.Enlaestadificaciónmediastínicadebetenerseencuentaloestablecidoenlasguíasdeprácticaclí-nica,comolapublicadaporelACCP11-13yESTSen200714ylanormativaSEPARdel201115(Fig.1y2):- EnlospacientesconsospechadesituaciónN2

oN3,establecidaportécnicasdeimagen,debenemplearse técnicas invasivas para confirmacióncitohistológica.SilaPAconvencionalolaUSEB-PAresultannegativas,debeconfirmarsemedian-te mediastinoscopia11-13,14,15.

- Si laPET/TACesnegativa,puedeprocederseacirugíasalvoenlassiguientessituaciones:a)pre-senciade adenopatíasmediastínicas en laTACcondiámetromenor superior a 1,5 cm;b) pre-

sencia de tumor “central” que contacta con elmediastino;c)valordeSUVmaxbajo(comoocu-rre con algunos adenocarcinomas); d) sospechadeN1porTACoPET/TAC.Enestassituacio-nespuedehaberadenopatíasN2oN3“ocultas”aunque la PET/TAC sea negativa28, 29 y deberíarealizarseunestudiocitohistológicodelmedias-tino mediante USEB, USE, mediastinoscopia o mediastinotomía30.

- Cuando se prevé la posibilidad de cirugía trastratamientodeinducción,estáindicadalareesta-dificacióndelmediastino.Siseoptaporrealizartécnicadepunción(USEB/USE)yresultanega-tiva, debe comprobarse este resultadomediantetécnica quirúrgica. Si la estadificación previa serealizó mediante mediastinoscopia, la reestadi-ficación debería realizarse mediante técnica depuncióndadalapresenciafrecuentedeadheren-ciasyfibrosis12-15,31,32.

- Comparación de la USEB-PA con la PA convencional “a ciegas” LaUSEB-PAessuperioralaPAconvencional“aciegas”. En una revisión sistemática y metaanálisisrealizadosen2003porTolozaetal11, lasensibilidaddelaPAconvencionalfuedel76%,laespecificidaddel96%,elVPPdel100%yelVPNdel71%(Tabla1).Enotrarevisiónsistemáticade17estudios13, se es-tablecióunasensibilidaddel78%yunatasadefalsosnegativosdel28%.CuandoserealizaPAguiadaconUSEB,lasensibilidad(S)yvalorpredictivonegativo(VPN)sonsuperioresal90%endiversasseriesam-pliasdepacientes.Larentabilidadde laPAconven-cionalseacerca,aunqueesmenor,aladelapunciónguiadaporUSEBaniveldelaestación7(subcarinal)(74%)ymuchomenorenotrascadenasganglionaresdistintasdelacadena7(58%vs84%),datosobteni-dosporHerthetal33enunestudiorealizadocon200pacientes.Aúnasí,enelalgoritmodiagnóstico,laPAconvencionaldeberíarealizarsecomoprimeraopcióndurantelafibrobroncoscopiacuandolasadenopatíasmediastínicasmuestranundiámetrocortosuperioral1cm.

- Comparación de la USEB-PA con TAC y PET/TAC en la estadificación mediastínica LaTACde tórax es la técnicamás ampliamentedisponiblepara laestadificaciónmediastínicaenpa-cientes con cáncer de pulmón. En un metaanálisisamplio realizado por Gould et al34,laSyEdelatéc-nicaenlaidentificacióndegangliosmetastásicosfuedel61%y79%respectivamente.Así,en lapráctica,cercadel40%delospacientesconadenopatíassigni-

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ficativasenlaTACpuedenserdeorigeninflamatorioinespecífico.Porotrolado,hastaun20%delospa-cientescongangliosmediastínicosmenoresde1cmpuedenestarafectadospormetástasis12. LaPET,endistintosmetaanálisis,muestraunasen-sibilidaddel83-84%yunaespecificidaddel89-92%.Estosignificaquecercadeun20%delospacientescongangliosdediámetronopatológicoperoquees-táninfiltrados,sonfalsosnegativos.LaintegracióndePETyTAC(PET/TAC)incrementaprobablementelaSyEtantoenelestadificacióncomoenlareestadi-ficacióntrastratamientoQT35,36. La USEB-PA es más sensible y específica en laestadificaciónmediastínica que las técnicas de ima-gen.Sonnumerososlosestudiosquecomparanestastécnicas (Tabla1).EnelestudiodeBauwensetal37 incluyen106pacientesconcarcinomadepulmónconPETpositivoenmediastino.LaSyVPNfueron95%y91%respectivamente.EnelestudiodeVincentetal38en152pacientes,laSyVPNfuerontambién99%y97%respectivamente.EnotroestudiodeYasufukuet al39realizadoen108pacientesconadenopatíashilia-resymediastínicascon>1cmdediámetroenlaTAC,laSyVPNfueron94,6%y89,5%respectivamente.Duranteelestudioseevitaron29mediastinoscopias,8toracotomías,4toracoscopiasy9puncionesbiopsiapercutáneas.Otro trabajo posterior de este grupo40 analiza102pacientes;laSyVPNtambiénresultóserde92%y97%respectivamente.LaSyVPNdelTACfueron77%y 87%yde laPET80%y 91.5% res-pectivamente.TambiénenelestudiodeHuangboetal41realizadocon117pacientes,laUSEB-PAmostróclaramentemayorsensibilidadyespecificidad(E)quelaPET/TAC,conunaSdel90%vs70%yunaEde100%vs60%. RecientementesehavaloradolarentabilidaddelaUSEB-PAyUSE-PAcomotécnicascombinadasenelmismo paciente en la estadificaciónmediastínicacompletayaqueconlaprimeraseaccedealmedias-tino anterosuperior y con la segunda almediastinoinferoposterior.Estacombinación,quehavenidode-nominándosemediastinoscopia “médica” completa,podría reemplazar a la mediastinoscopia en la estadi-ficaciónaunqueprobablementeserestrinjaagruposconcretosdetrabajo18-21. La selección de pacientes con ganglios anormales porTACoPET/TACylaposibilidadderealizarundiagnóstico citológico inmediato in situ son factores queincrementanlasensibilidadhastaun94%y97%respectivamente6, 22. En ausencia de ROSE, el ren-dimientodiagnósticose relacionaconelnúmerodepuncionesrealizadasencadaganglio.Serecomiendan,al menos, tres punciones por estación estudiada42.

LarentabilidaddelaUSEB-PAenlaestadificaciónenpacientesenestadio1delaenfermedad,conme-diastinomorfológicaymetabólicamente“normales”,fuevaloradaporHerthetal43. Incluyóenestudioa97pacientesconCPNM.Eldiámetromediode lasadenopatíasfuede7.9mm.Deltotal,en8pacientes(8.2%)seevidenciaronmetástasisenganglioslinfáti-cosmedianteUSEB-PAapesardequetantolaTACcomoPET/TACnomostrabanhallazgosenmedias-tino.Casitodoslospacienteseranadenocarcinomas.LaS,EyVPNfueron89%,100%y98.9%.Todosloscasos fueron confirmados mediante toracotomía omediastinoscopia.EsteestudioesimportanteporqueorientaaunpapeldecisivodelaUSEB-PAenlava-loraciónpreoperatoriadepacientesenestadio1delaenfermedad. - Comparación de la USEB-PA con la mediastinoscopia en la estadificación mediastínica Nohayaúndatosdefinitivosde losestudiosquecomparan ambas técnicas. Según los resultados delas últimas revisiones sistemáticas5, 6, 11,13, USEB-PAtieneunasensibilidadsimilaralamediastinoscopiaenlaestadificaciónmediastínica.Cuandolaprevalenciadelaenfermedadesalta,larentabilidadpuedesersu-periorparalaUSEB-PAsobretodoaniveldelazonasubcarinal(Tabla1). Lacomparacióndeestas técnicasdebesercuida-dosaporquelarentabilidadesmuydependientedeloscriterios de selección de pacientes empleados y portantomuyinfluidosporlaprevalenciadelaenferme-dadN2/N3encadagrupoy,además,losresultadosestán condicionados por la técnica quirúrgica con-firmatoria empleada (mediastinoscopia cervical,me-diastinoscopia cervical extendida, mediastinotomía,VAMLA,TEMLA,videotoracoscopia)12,15,32,44,45,46.Porotraparte,debendiferenciarselosestudiosderenta-bilidaddiagnósticaenlosqueseutilizanambastécni-casdeformasecuencialencadapaciente(USEB-PAvsmediastinoscopia)osiserealizamediastinoscopiaenpacientesconUSEB-PAprevianegativa46,47,48. Aunquelosestudiosactualessugierenunareduc-cióndelnúmerodemediastinoscopiasporlaUSEB-PA,debe tenerseencuentaque laprevalenciade laenfermedad puede ser distinta en los casos estudia-dosporambastécnicas.Silaprobabilidadpretestylaprevalenciadelaenfermedadsonaltas,laUSEB-PApudeserrentable.Enestasituación,silaUSEB-PAesnegativadeberíarealizarsemediastinoscopia. LaUSEB-PAestaría indicadaen laestadificacióndepacientesconescasaafectaciónN2/N3oporelcontrario,enloscasosconafectaciónvoluminosadelmediastino y reservar la mediastinoscopia para los

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cualesestáprevistoeltratamientoradical.LaEBUS-PAtambiénestaríaindicadaenloscasosconafecta-ciónhiliar,dadoqueestosgangliossoninaccesiblesalmediastinoscopio45.

2. Diagnóstico de linfadenopatía mediastínica LaUSEB-PAesunatécnicaútileneldiagnósticode linfadenopatía hiliar o mediastínica inexplicada.Ensarcoidosisylinfoma,estatécnicapuedetenerunaaltasensibilidadyespecificidad49,50.Comoocurreconel diagnóstico de carcinoma de pulmón, el potencial diagnóstico en estos procesos se incrementa cuando serealizaROSE22yseprocesaadecuadamenteparaestudiosespecíficos(citometríadeflujo).

3. futuro desarrollo de la técnica Enestudiosmuyrecientes51-55seestávalorandolaaplicacióndeesatécnicaennuevaslíneasdeestudiode biología molecular en muestras obtenidas porUSEB-PAysuutilidadeneldiagnósticoytratamien-todelcarcinomadepulmón. Porotraparte,medianteesta sonda lineal espo-sible valorar la circulación a nivelmediastínico. Eneste sentido, Aumiller56 ha publicado los resultadosdeunestudiopilotoqueilustraelpapelpotencialdelaUSEBparadetectarémbolosaniveldevasoscen-trales. SEGURIDAD y COMPLICACIONES DE LA TéCNICA USEB-PAesbien toleradayconcomplicacionessimilares a labroncoscopiaflexible.Enunpacienteapropiado,esunprocedimientomínimamente inva-sivosinriesgocuandoserealizaporpersonalentre-nado.Lascomplicacionespotencialessonhemome-diastino,neumotóraxyneumomediastinoyabcesoaestenivel.LascomplicacioneshemorrágicasdeberíansermenoresquecuandoserealizaPA”aciegas”.Lavaloraciónadecuadadelriesgoanestésicopuedeevi-tar problemas.Aún así, enunporcentaje escasodepacientes puede ocurrir depresión respiratoria por sobresedación.

CONTRAINDICACIONES DE LA USEB-PA Engeneralesunatécnicabientolerada.Deberíancorregirse defectos de coagulación relacionados con el uso de anticoagulantes o antiagregantes (retiradadurante5-7díasantesdelaexploración)porelriesgodesangrado.Deberíademorarsealmenos6semanastrasunIAMyestácontraindicadaencardiopatíais-quémicainestable,arritmiasehipoxemiasevera.

PROCESAMIENTO DE MUESTRAS Las muestras deben procesarse según sospechaclínica22,9.Enuncontextoclínicodeposibleinfecciónpor micobacterias debe realizarse sistemáticamen-te tinciónpara identificacióndeBAARycultivodeLowenstein.LatincióndeDiff-Quickeslamásidó-neapararealizarelROSE.LatincióndePapanicolaueslamásadecuadaparaeldiagnósticocitopatológicoylahematoxilina-eosinaparaeldiagnósticohistológi-coenmuestrasdebotóncelular.Lainmunohistoquí-micaaportaeldiagnósticodefinitivoendeterminadasneoplasias (p.ej. TTF-1 en adenocarcinoma de pul-món)ylacitometríadeflujoyFISH(fluorescenceinsituhybridization)sonesencialeseneldiagnósticodelinfomas.Finalmente,ladeteccióndemutacionesdelgenEGFRoalteracionesenelgenALK(anaplasticlymphomakinasa)fusión51-55, son esenciales para to-mardecisiones terapéuticas específicas enpacientesconcáncerdepulmón.

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Algoritmo diagnóstico en carcinoma de pulmón Sospecha de CB en base a Historia clínica y Rx tórax

Inoperable/ Irresecable Operable /Resecable

Broncofibroscopiacon realización de PTT/PTB “a ciegas” si

las adenopatías son ≥ 1 cm

Evaluación clínica

TAC (TNM inicial)

Positiva

N2 N3

Tratamiento multimodal

Negativa

N1 N0

Tratamiento quirúrgico

M1

Figura1.Algoritmodeestadificacióninicialenpacientesconsospechadecáncerdepulmón.LarealizacióndePTT/PTB(puncióntranstraquealotransbronquial)conaguja“aciegas”debeserrealizadadurantelabroncofibroscopiadiagnósticasilasadenopatíasmues-tranuntamañosignificativo.CB:carcinomabroncogénico.

Estadificación ganglionar mediastínicaValoración conjunta de técnicas de imagen y confirmación citohistológica

Valorar TC + PET-TAC

M1 imag

M1 conf M0 conf

M0 imag

N2-N3 TAC o PET/TAC

N3 conf N2 conf N2 /N3 no conf

N0-N1 TAC o PET

MediastinoscopiaMediastinotomía

QT y/o RT

N2 conf N3 conf N0 conf

QT y/o RT Toracotomía y disección ganglionar

N0-N1

USEB / USE

(*)

Figura2.Estadificaciónmediastínicaenpacientesconcáncerdepulmónmediantevaloraciónconjuntadetécnicasdeimagenycon-firmacióncitohistológica.M0/M1imag:ausenciaopresenciademetástasisportécnicasdeimagen;M0/M1conf:confirmacióndelaausenciaopresenciademetástasis;N0/N2/N3conf:situacionesconafectaciónganglionarconfirmadas.LaPET/TACtieneunaltovalorpredictivonegativoycapacidadparadiagnosticarmetástasisadistanciayporlotantodebeserutilizadacomopasoprevio.LaexistenciadeadenopatíasN2/N3identificadasporTACoPET/TACdebeserconfirmadaporUSEB/USEysielestudioresultanegativo,deberealizarseestudioquirúrgicodelmediastino.(*)LasituaciónN2necesitaunavaloraciónmultidisciplinar.TrasunaterapiadeinducciónserealizaunareestadificaciónquepuedehacersemedianteUSEB/USEomediastinoscopiadependiendodelatécnicadeestadificaciónpreviaydelosgruposganglionaresafectos.

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Ganglios S% VPN% Prevalencia-TBNAconvencional11-13 2,4,7,11 76-78% 71-72% 75%(30-100)-EBUS(USEB) 1,2,3,4,7,10,11Lee42(n=91) 94% 97% 42%

Rintoul47(n=18) 85% 71% 72%Bauwens37(n=106) 93% 91% 58%Vincent38(n=152) 99% 97% 74%Herth43(n=100) 92% 96% 17%Yasufuku39(n=108) 94% 89% 63%Yasufuku40(n=102) 92% 97% 100%Huangboo41(n=117) 90% 97% --EUS(USE)11,13 5,9 84-88% 77-81% 61%(33-85%)-Mediastinoscopiacervical5,6,11,13 1-4,7 78-81% 91% 39%(15-71%)

Tabla 1: Rendimiento diagnóstico de las distintas técnicas en el estudio de la afectación mediastínica en pacientes con car-cinoma de pulmón (datos obtenidos de referencias 5, 6, 11, 12,13)

TBNA:punción transbronquial “a ciegas” convencional;EBUS (USEB): endobronchial ultrasound (ultrasonografía endobronquial);EUS (USE):endoscopicultrasound(ultrasonografíaendoscópica);S:sensibilidad;VPN:valorpredictivonegativo.

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PAPEL DE LA ULTRASONOGRAfIA EN-DOSCOPICA (USE) EN LA EVALUACION MEDIASTÍNICA

J. Lariño NoiaServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Santiago de [email protected]

La ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE) es una técnica endoscópica inicialmente em-pleadaparaeldiagnósticoyestadificacióndeneopla-siasdeláreadigestiva(esófago,estómagoypáncreas),queenlosúltimosañoshacobradogranimportanciaparalaevaluacióndelmediastino. Gracias a la incorporación de la punción-aspira-ciónconagujafina (PAAF),medianteelempleodelaUSEesposibleaccederaregionesdelmediastinoposteroinferiorinaccesiblesparalaobtencióndema-terialcitohistológicomedianteotrosprocedimientosdiagnósticos. Dos son los campos en los que comúnmente seemplealaUSE-PAAFparalaevaluaciónmediastíni-ca:paraeldiagnósticoyestadificacióndelcáncerdepulmónyparaeldiagnósticodeentidadesbenignasquecursanconadenopatíasenestaárea,fundamen-talmentesarcoidosis,tuberculosis,linfomas…Porra-zonesdeextensiónnoscentraremosenlautilidaddelaUSE-PAAFeneldiagnósticoyestadificacióndelcáncerdepulmón,refiriéndonossiemprealcáncerdepulmóndecélulasnopequeñas(CPCNP).

USE EN CANCER DE PULMON DE CELU-LAS NO PEqUEÑAS EltratamientodelCPCNPdependedelestadioenelqueésteseencuentre.Unavezexcluidaslasmetás-tasisadistancia,laevaluaciónmediastínicaadenopá-tica(N)constituyeelpilarfundamentalalahoradeseleccionar las distintas modalidades terapéuticas1.Lacirugíageneralmenteestácontraindicadaenaquellosquepresentanmetástasis contralaterales (N3)mien-trasqueenloscasosenlosquesedetectanmetástasisipsilaterales(N2)casinuncaestáindicadacomopri-meraopción.LaTomografíadeEmisióndePositro-nes (PET) acoplada a la tomografía computerizada(PET-TAC)evidenciaunamayorsuperioridadqueelTACde forma asiladapara el estadificaciónNme-diastínico.Sinembargo,debidoalosresultadosfalsospositivosynegativosdelaPET-TACserequiereenlamayoríadeloscasoslaconfirmacióncitohistológica2.La mediastinoscopia es considerada como el patrón orodiagnósticoparaestepropósito;noobstante,nodejadeserunatécnicaquirúrgicanoexentadecom-

plicacionesynosiempreescapazdeexplorartodaslasestacionesganglionares.Esenestecontextoenelque surge en losúltimos años laUSE-PAAFcomométodomínimamenteinvasivoparalaestadificaciónN mediastínica3,4. Papel de la USE-PAAf en el diagnóstico y esta-dificación de tumores intrapulmonares Biopsia de tumores intrapulmonares Los tumores pulmonares ubicados centralmenteenlasproximidadesdelesófagopuedenserfácilmen-tevisualizadosybiopsiadosmediante laUSE(Foto1). En un estudio prospectivo de 32 pacientes consospechadecáncerdepulmónconeltumorprimariolocalizadoadyacentealesófago,lasmasasintrapulmo-naressedetectaronentodosloscasosyeldiagnósticodecáncerdepulmónpudoserestablecidoenel97%de los pacientes5.

Estadificación T4 Lapresenciadeinvasiónmediastínicaporeltumor(T4) (penetracióndel tumor en elmediastino, afec-tacióndegrandesvasoscentrales,cámarascardíacasovértebras)puedeserevaluadamedianteelempleodelaUSE.EnunestudioretrospectivoqueevaluabalaestadificaciónT4en308pacientes,laUSEmostróunasensibilidad,especificidad,valorpredictivoposi-tivoynegativode88%,98%,70%y99%respecti-vamente6.SibienesciertoqueenpocospacienteseldatoaportadoporlaUSEhasidoverificadodeformaquirúrgicaporloqueelpapeldelaUSEenlaestadi-ficaciónT4aúnrequieredemásinvestigaciones.

Papel de la USE-PAAf en la estadificación me-diastínica La estadificación mediastínica supone sin lugaradudas laprincipal indicaciónde laUSE-PAAFenpacientesconsospechadiagnósticadecáncerdepul-món.Medianteelempleodeunecoendoscopioconvisión oblicua (ecoendoscopio lineal) es posible nosolo identificar las adenopatías accesibles sino ade-más,biopsiarlasentiemporeal,hechoimprescindibledadalabajaespecificidaddeloscriteriosendosono-gráficosdescritosenlaprediccióndemalignidad7. Habitualmentemedianteelempleode lavíaeso-fágica es posible acceder a la mitad izquierda delmediastino(estaciones4Ly5)(Foto2)ysubcarinal(estación7).Asimismoesposibleaccederalmedias-tinoinferior:estacionesparaesofágicasinferiores(es-taciones8)yalaestación9odelligamentopulmonarinferior.Habitualmentelasestacionesparatraquealesderechas(2y4R)quedanfueradelcampodelaUSE

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porlainterposicióndelairedelatráqueaylomismosepodríadecirdelaestación6debidoalainterposi-cióndelaaorta,sibienesciertoquerecientementehanaparecidoartículosquedescribenunatécnicano-vedosaparalapuncióndeestaestaciónsinlanecesi-daddeatravesar laaorta8.QuedanfueradelalcancedelaUSE-PAAFlasestaciones1,3,10,11,12.

Eficacia diagnóstica Enunarevisiónsistemáticapublicadaen20079queincluyeuntotalde18estudios,laUSE-PAAFmuestraunasensibilidaddel83%yunaespecificidaddel97%en la detección de malignidad en ganglios mediastíni-cos,existiendodiferenciasentreaquellosestudiosenlosqueincluíanpacientesenlosqueyaseadvertíanadenopatías mediastínicas en la TAC (sensibilidady especificidad 90% y 97% respectivamente) frentea aquellos en los que laTACno evidenciaba anor-malidadmediastínica(sensibilidaddel58%).Enestarevisiónsistemáticanoseregistraroncomplicacionesmayores(sobreuntotalde1201pacientes)ytansolounatasadecomplicacionesmenoresdel0.8%.

Evaluación mediastínica en circunstancias especiales -CPNCPconTACnegativoparaafectaciónme-diastínica.Elmanejo de los pacientes conCPCNP sin signosde afectaciónmediastínica en laTACes controver-tido.LaUSEpuededetectarpequeñosnódulosme-diastínicosde2-3mmquepasaninadvertidosparalaTACyeventualmenteobtenerunamuestradeellosparaconfirmarodescartarsuafectación.4estudiosprospectivoshanevaluadoelpapeldelaUSE-PAAFenlospacientesconTACsinevidenciadeafectaciónmediastínica,destacandoquelaUSE-PAAFescapazdeidentificarenfermedadavanzada(bienpormetás-tasismediastínicas,suprarrenalesoinvasiónT4tumo-ral)enel25%deloscasos10,11. - Reestadificación mediastínica tras tratamientoneoadyuvante. La precisión de laTAC, la resonanciamagnética(RM)ylaPETesbajaenestecampo.Annemaycol12 publicaronelprimerestudioenreestadificaciónsobre19pacientesconenfermedadN2quehabíanrecibidoterapiadeinducciónquimioterápicaobteniendotasasdesensibilidad,valorpredictivonegativoyprecisióndiagnósticadel75%,67%y83%respectivamente,in-ferioresalaspublicadasparapacientesquenohabíanrecibidoquimioterapiaprevia. Otrosautotes13hancomparadolaPET-TACfren-tealaUSE-PAAFenestecampo,alcanzandolaUSEunaprecisióndiagnósticadel92%ytansolounacon-cordanciaconlaPET-TACen17de27pacientes.De-

bidoaquelaconfirmaciónhistológicaesnecesariayalaelevadaprecisióndiagnóstica,laUSE-PAAFdebeser considerada como procedimiento de primera elec-ciónparalareestadificaciónmediastínica.

USE-PAAF en relación a otros métodos de estadificación. EncuantoalaestadificaciónmediastínicafrenteatécnicasdeimagencomolaTAC,PETóPET-TAC,laUSE-PAAFsehamostradoigualosuperiorenta-sasdesensibilidadyespecificidadevaluadaenestu-diosprospectivos14. En referencia a la comparativa frente a técnicasenlasqueseobtieneundiagnósticocitohistológico,tales como la ecobroncoscopia con punción trans-bronquial (EBUS-TBNA), la mediastinoscopia y lavideotoracoscopiaasistida (VATS), losestudiosmásrelevantes hacen hincapié en la combinación (másqueen la confrontación)deestas técnicasparaunacompleta estadificación mediastínica. Teniendo encuentaquelaUSE-PAAFcubrelamayorpartedelasadenopatías en estaciones correspondientes al me-diastinoposteroinferior(2,4L,5,7,8,9)yelEBUS-TFNA las correspondientes al mediastinio anterioryregiónhiliar(2,3,4,7,10,11) lacombinacióndeambosprocedimientosestáganandoterrenoaotrosmétodosmásinvasivos. Así, cabe destacar el estudio publicado porOh-nishiycol15quecomparandeformaprospectivaen120pacienteslaeficaciadiagnósticadelaPET-TACfrentea la combinaciónde laUSE-PAAFyEBUS-TBNA, siendoésta significativamente superiorparaelabordajecombinado(73.6%vs90%p<0.0001). Deigualforma,Szlubowskiycol16,evalúanpros-pectivamenteelrendimientodiagnósticodelabordajecombinado(USE-PAAF+EBUS-TBNA)enlaesta-dificacióndelCPCNPconmediastinonormaldesdeelpuntodevistaradiológico.Lospacientessesome-tían a una linfadenectomía mediastínica transcervi-calbilateral(TEMLA)enelcasodequeelabordajecombinadonomostraseafectaciónmediastínica.Laeficaciadiagnósticasobre120pacientesincluidosdelabordajecombinadofrentealTEMLAfuedel91%concluyendo losautoresqueenestascircunstancias(mediastinonormaldesdeelpuntodevistaradioló-gicoyUSE-PAAF+EBUS-TNFAnegativos),espo-sibleobviarlaexploraciónquirúrgicadelmediastino.EnlamismalíneaWallaceycol17handemostradoquecuandoambastécnicasseempleanconjuntamentelasensibilidaddiagnósticaesdel93%enunapoblacióncon una prevalencia de ganglios mediastínicos del30.4%;y,loqueesmásimportante,alcanzanunva-lorpredictivonegativodel97%sugiriendoportantoquelacombinacióndeambosprocedimientospodría

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sustituiralamediastinoscopiacomométododeeva-luaciónmediastínica. Finalmente,Annemaycol18,a travésdeunestu-dio randomizado prospectivomulticéntrico evalúanen 241 pacientes dos estrategias recomendadas deestadificaciónenelCPCNP.A118sujetosselesrea-lizaestadificaciónmediastínicamedianteexploraciónquirúrgica (mediastinoscopia)mientrasquea123selesrealizadeformaendosonográfica(USE-PAAF+EBUS-TNBA) y en casode resultar éstasnegativasmediastinoscopia.Seencontraronmetástasisadeno-páticasenmediastinoenel35%delasestadificacio-nesquirúrgicasfrenteal46%delasendosonográficasyenel50%delendosonográficoseguidodemedias-tinoscopia, lo cual corresponde respectivamente acifrasdesensibilidaddel79%,85%y94%.Latora-cotomíaresultó innecesariaenel18%delgrupodelaestadificaciónquirúrgicafrenteal7%delabordajeendosonográfico.Laconclusiónprincipaldeestees-tudio esque enpacientes conCPCNP la estrategiacombinadadeestadificaciónmediastínicaendosono-gráfica(USE-PAAF+EBUS-TNFA)seguidademe-diastinoscopia conlleva unamayor sensibilidadparaladeteccióndemetástasisganglionaresyevita tora-cotomíasinnecesariasfrentealabordajequirúrgicodeentrada. Valoración de metástasis a distancia Muchospacientesconcáncerdepulmónsepre-sentanconmetástasisadistanciaenelmomentodeldiagnóstico. Estas frecuentemente se presentan enhígado,cerebro,huesosysuprarrenales.LaUSEper-mitevisualizarybiopsiarlaslesionespresentesenellóbulohepáticoizquierdoasícomolaspresentesani-veldelaglándulasuprarrenalizquierda(Foto3)19.Porello toda estadificación en cáncer de pulmón debeincluirinexcusablementelavaloracióndelesionesenestosterritorios. Impacto de la USE-PAAf en el manejo del pa-ciente con CPCNP Aldemostrarafectaciónmediastínicaipsilateral(es-tadioIIIA-N2)ocontralateral(estadioIIIB)oinva-siónmediastínicatumoral(T4-EstadioIIIB),laUSEevitamediastinoscopias innecesarias y toracotomíasexploratorias, como se evidencia en varios estudiospublicados. En un estudio prospectivo sobre 242 pacientescon sospecha de CPCNP y ganglios mediastínicosaumentadosdetamaño(todoselloscandidatosame-diastinoscopia o mediastinotomía), la USE-PAAFevidenciómetástasis ganglionares, invasión tumoralodiagnósticosalternativosenel70%de lossujetos

evitandoportantoeventualesprocedimientosquirúr-gicos20. De la misma forma tal como se mencionó en el apartado anterior18, laadiciónde laUSE-PAAFa lamediastinoscopiaidentificadeformasignificativama-yornúmerodepacientesconmetástasisganglionaresyprevienelarealizacióndetoracotomíasinnecesarias.Además,laestrategiadeemplearlaUSE-PAAFcomométododeestadificaciónmediastínicasehamostra-docoste-efectiva,produciendoun ahorro globaldehastael40%deloscostesiniciales21.

Novedades tecnológicas asociadas a la uSE-PAAf útiles en la evaluación de pacientes con CPCNP Uno de los principales inconvenientes que nosencontramos a la hora de realizar una evaluaciónmediastínica por USE es poder determinar la natu-ralezabenigna/malignade losgangliosvisualizados.Es sabido, que los conocidos como criterios endo-sonográficosdeButhani22(basadoseneltamaño>1cm,hipoecogenicidadyhomogeneidad,bordeslisosyformaredondeada)carecendesuficienteespecifici-dadparaladeterminacióndemalignidadganglionar.Esporelloporloquelapuncióndelosgangliossehacecompletamentenecesaria.SibienlaUSE-PAAFen adenopatías mediastínicas es una técnica extre-madamente segura ( lamayoría de los estudios de-muestrantasasinferioresal1%decomplicacionesenmanosexpertas)suvalorpredictivonegativosesitúahabitualmenteentornoal90%,dependiendoengranmedida su rentabilidad diagnóstica de hechos talescomoelnúmerodepasesempleados,lapresenciaonodecitopatólogoenlasala,asícomodelaprevalen-ciaesperadademalignidad(mayoreficaciadiagnósti-caparalasneoplasiasquefrenteapatologíabenigna).Portodoello,enlosúltimosañossehandesarrolladoherramientasdiagnósticasasociadasalaUSEquetra-tandesuperarestosproblemas.

Elastografía ecoendoscópica Laelastografíaecoendoscópica(EE),medianteelempleodeunsoftwareacopladoalecógrafo,deter-minaentiemporeal laelasticidadtisular (basadaenel concepto de que las lesiones neoplásicas presen-tanunaconsistenciamásduraylasinflamatoriasmásblanda)mientras se aplica unadeterminadapresióncon el transductor del ecoendoscopio. El softwaretraduceesta“dureza”deltejidoenunaampliagamadecoloresmostrándoselostejidosmásdurosenco-lorazulylosinflamatoriosencolorverde.LaEEhasidoevaluadaparadeteccióndemalignidadenvariosestudios en los últimos años, fundamentalmente en

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patologíapancreáticaperotambiénanivelmediastíni-co.EnunestudiomulticéntricoeuropeoGiovannin-niycol23sobre101adenopatíasyempleandocomopatrónoroelmaterialcitohistológico,bienobtenidomediantebiopsiaporUSEobienduranteelactoqui-rúrgico,atravésdelempleodediversospatroneselas-tográficosenfuncióndelapredominanciadecolores(fundamentalmenteazulyverde),determinaronunaeficaciadiagnósticadelaEEendeteccióndemaligni-daddel88%.Deigualforma,enunestudiocomuni-cado por nuestro grupo24seevidenciaba,empleandolamismametodología, sobre55adenopatías,que laprobabilidaddeestaranteunaadenopatíabenignaeradel100%silaEEsemostrabadepredominioverde,la probabilidad de que la adenopatía fuesemalignacuando el color predomínate es el azul es del 91%(Foto4),siendolomásproblemáticoelhallazgodeunpatrónporEEdenominado“indeterminado”(enelquenosepuedeprecisarquecolorpredomina),encuyocasolaeficaciadiagnósticaendeteccióndema-lignidaddesciendehastael50%.Asípues,elempleode la EE nos podría permitir decidir cuál o cuálesdelosgangliosvisualizadossonmássusceptiblesdeobtenermayorrentabilidaddiagnósticaconlabiopsiaguiadaporUSE. Agujas procore LamayorpartedelosestudiospublicadosdeUSE-PAAFenmediastinoempleanagujasconvencionalesdecitologíade22G(sibienenesteespacioelempleodeagujasde19Gesmuyfactibledada laescasaan-gulacióndelecoendoscopio).Medianteelempleodeestasagujastansoloesposibleobtenerenlamayoríadeloscasosunmuestreocitológicoganglionar(elma-terialcelularseextiendeenportasparasuevaluacióncitológica),conlasconsecuenciasinevitablesqueelloconlleva(necesidaddeincrementarelnúmerodepa-ses si no se dispone de citólogo en la sala, escasez del materialenmuchoscasos,imposibilidadpararealiza-cióndetécnicasdeinmunohistoquímicaydetincionestisularesespecíficasquepermiteneldiagnósticodeen-tidadesconcretas). Enestecontextoy,conlafinalidaddeobtenerma-terialauténticamenteaptoparaunaevaluaciónhisto-lógica,sehandiseñadoenlosúltimosañosunnuevotipodeagujas,denominadasprocore(Wilson-Cook),de19y22G,queatravésdedeterminadasmodifica-ciones,sobretodoaniveldelapuntadelaaguja(quedisponedeunamuesca)permitiríaobtenerunmate-rialmásapropiadoparasuevaluaciónhistológica. Eneste sentido, seha evaluado recientemente elempleodeestasnuevasagujasprocorede19Genunestudio multicéntrico europeo25ysueficaciatantoen

laobtencióndematerialhistológicocomoenlaob-tención de un diagnóstico correcto, en todo tipo de lesionesaccesiblesalecoendocopio.Endichoestudioseobtuvieronbiopsiasconestanuevaagujade114lesiones,deellas17fueronadenopatíasmediastínicas,4cánceresdepulmón,3nódulossuprarrenalesyunamasamediastínica.Lasrespectivastasastantoparalaobtencióndematerial histológico y diagnóstico co-rrecto de estas lesiones fueron: 82%,100%,100% y100%.Cabeseñalarqueenesteestudiomuchosdelos centros no disponían de patólogo en la sala (lamuestra se remitía en medio similar al formol para su evaluaciónhistológica–foto5)yenlamayoríadeloscasostansoloserealizóunpasedelalesión. Porlotantoelempleodeestasnuevasagujaspro-corepodríaserunaherramientadegranutilidadparala evaluación histológica de determinadas lesiones,incrementandolaeficaciadiagnósticaconmenornú-merodepasesysinrequerirlapresenciadeunpató-logoenlasala.

CONCLUSIONES La USE-PAAF constituye una técnica segura yeficazenlaevaluaciónmediastínicadepacientesconCPCNP.Es útil en la valoración de casos sin afec-taciónmediastínica evaluadaporTAC,en la reesta-dificacióntras tratamientoquimioradioterápicoyendetectarmetástasis a distancia, fundamentalmente aniveldelaglándulasuprarrenalizquierda.Permiteac-ceder a las estaciones del mediastino postero-inferior, no accesibles mediante otros procedimientos y encombinaciónconelEBUS-TBNArealizarunacom-pletaexploraciónmediastínica,pudiendosustituirenel futuro la combinación de USE-PAAF+EBUS-TBNA a la mediastinoscopia. El empleo de nove-dades tecnológicas como la elastografía y las agujasprocorepermitiríaaumentaraúnmáselrendimientodiagnósticodelaUSEenestecampo. Las indicacionesde laUSE-PAAFeneldiagnós-ticoyestadificacióndelcáncerdepulmónaparecenrecogidasenlatabla1.

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MéTODOS ENDOSCóPICOS qUIRúRGI-COS

f. quero ValenzuelaServicio de Cirugía Torácica. Hospital Virgen de las Nieves. [email protected]

TéCNICAS qUIRúRGICAS DE ESTADIfI-CACIÓN MEDIASTÍNICA LaestadificaciónganglionarmediastínicajuegaunpapeldecisivoenelpronósticoytratamientodelospacientesconCáncerdePulmón(CP).Lapresenciademetástasisganglionaresmediastínicasconllevaunsignificativodescensodelasupervivencia1,2ylanece-sidadderealizaruntratamientomultimodal. Loscirujanos,enlaactualidad,disponemosdeunagranvariedaddetécnicasquirúrgicasdeestadificaciónmediastínica.DestacalaMediastinoscopia3(MC)porsugrandifusión,laMediastinotomíaAnteriorParaes-ternal(MT),laMediastinoscopiaCervicalExtendida(MCE)ylaVideotoracoscopia(VT).Todaspresentanunagranexactituddiagnóstica,sontécnicasdemíni-mainvasiónopocoagresivasysepuedencombinarparamejorarsurentabilidad. Desde la introducción de laMC por Carlens en1959,estatécnicahaalcanzadounenormedesarro-llo llegando a ser considerada la técnica de elección paralaestadificaciónmediastínicadelCP.LaMChademostradosobradamenteunagranexactitud,esca-samorbilidad y casi nulamortalidad.Losmúltiplestrabajospublicados4sitúansuSensibilidad(S)enel86%,laEspecificidad(E)del100%yunValorPre-dictivo Negativo (VPN) del 90%. Al mediastinos-copio,generalmente, se le incorporaunacámaradevideoqueproporcionaunamejorvisiónymejoraladocencia.LaMCpermiteaccederybiopsiarlosgan-gliosmediastínicosdelasestaciones1,2,4,7antero-superioresyenocasioneslosgangliosdelaestación10.Proporcionaunaexploraciónbilateraldelmedias-tino descartando la existencia demetástasis contra-laterales y puede realizarse comoprocedimiento deCirugíaMayorAmbulatoria.Sinembargo,laMCnopermite acceder a estaciones ganglionares inferiores, paraesofágicas, del ligamentopulmonarni tampocodelaventanaaortopulmonarniparaaórticas. LaMTpuedeexplorar éstasúltimas regiones in-accesiblesparalaMC.Permitebiopsiarlaregiónme-diastínica anterior, estaciones 5, 6 e hilio pulmonary se ha utilizado en frecuente combinación con laMC. LaMTpuedesersustituidaporlaMCEpopulariza-daporGinsbergen1987.Permitebiopsiarlasestacio-

nes5y6paratumoresdellóbulosuperiorizquierdo,evitandoeldobleabordajecervicalyparaesternal.LaMCE5,6,7aunquenohaalcanzadounagrangenerali-zaciónenmuchoscentros,presentaunosexcelentesresultados diagnósticos.Un grupo español en 1994describióunaS,EyVPNdel83,3%,100%,y97,5%respectivamente. LascontraindicacionesparalarealizacióndelaMCsoninfrecuenteseincluyenpatologíasqueimpidanlahiperextensión cervical, la traqueotomíadespuésdeuna laringuectomía, la presencia de grandes bociostiroideosy enocasiones elSíndromedeVenaCavaSuperior. LascomplicacionesdelaMCsonpocofrecuentes,entreel0,3yel2%,destacandoentreellaslahemo-rragia de vasos bronquiales y en menor frecuencialesiones de grandes vasos, del nervio recurrente iz-quierdo,delavíaaéreaodelesófago8. LaRemediastinoscopia(RMD)trastratamientodeinducción,cuandoelpacienteyahasidosometidoauna exploración previa, añade unamayor dificultadpor lapresenciadeadherenciasyzonascicatricialesen el mediastino. Muchos cirujanos la consideranpocoseguraysonpocoslosgruposquelarealizandeformaprotocolizada.Apesardeesto,sehanpublica-dobuenosresultados9conunaexactituddiagnósticadel84%,Sde71%yEde100%. LaVThaalcanzadounenormedesarrollo,pudien-doenlaactualidadrealizarlaprácticatotalidaddelosprocedimientos que se realizan por cirugía conven-cional coneste abordaje.Esta técnicaquirúrgicademínimainvasiónhademostradogranexactitudenlaestadificaciónmediastínica y es posible realizar unalinfadenectomía comparable a la realizadapor tora-cotomía.Permiteelaccesoatodaslasestacionesgan-glionares ipsilaterales10,11.AdemáspermiteevaluarelfactorT,laafectaciónpleuralyasociadaalavideope-ricardioscopia,discriminarcasoslímitesderesecabili-dad12. Todasestastécnicasdeexploraciónybiopsiame-diastínica,ademásdesuusoen laestadificacióndelCPsonutilizadasparabiopsiargangliosmediastíni-cospatológicosdecausanoconocidaytumoresme-diastínicos. Mención aparte, merecen dos técnicas descritas en los últimos años de linfadenectomíamediastíni-ca sistemática. La Video-AssistedMediastinoscopicLymphadenectomy (VAMLA) desarrollada en Ale-mania2002ylaTranscervicalExtendedMediastinalLymphadenectomy(TEMLA)enPoloniaen2005.ApesardeposeerunagranexactituddiagnósticaenlaestadificaciónmediastínicadelCP,suutilidadclínicaestádiscutidayporlotantohatenidounaescasaim-

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Figura1.Linfadenectomíaparatraquealvideotoracoscópica.

plantaciónenotroscentros. LaVAMLA14serealizaatravésdeunvideomedias-tinoscopiobivalvoquepermiteladisecciónbimanualdelcirujano.Consiguelaresecciónenbloquedelosgangliossubcarínicosconlatodalagrasacircundante,espaciosparatraquealesderechos,pretraquealybiop-siarel territorioparatraqueal izquierdo.Esta técnicaalcanzóenlosdostrabajosinicialespublicadosunosresultados excelentes, conuna exactituddiagnósticadel100%,S100%,E100%yVPN100%,15,16. La TEMLA permite la disección de las estaciones 1,2R,2L,3,4R,4L,5,6,7y8.LaSyelVPNenladeteccióndemetástasisenlosgangliosdelmediasti-nofue90y95%yenunestudioposterior100%y100%respectivamente.Elnúmeropromediodegan-glios extirpadoses comparable a la linfadenectomíarealizadaatravésdeunatoracotomía.Apesardesuindudablevalorenladeteccióndemetástasismedias-tínicas hay varios aspectos que lastran este aborda-jedemaneraimportante.Latasadecomplicacionespresentada de la TEMLA17,18fuemuyelevada13,2%.Lasmásfrecuentesfueronlaparálisisdenerviosre-currentes, neumotórax, insuficiencia respiratoria yeldeteriorocognitivo.Pero,aúnmás,destacaelqueentreun15yun21%delospacientesconausenciademetástasisganglionarestras larealizacióndeunalinfadenectomía con TEMLA, presentaron un gran deterioroclínicoque impidió someterlos a la resec-ciónpulmonarpropuestaperdiendolaposibilidaddecuración.Otrofactordesfavorabledeestatécnica,eselexcesivotiempomediooperatorio(161minutos),similaraltiempomediodeunaresecciónpulmonar. Todasestas técnicasquirúrgicasdeestadificaciónmediastínica, han entrado en franca rivalidad contécnicasnoquirúrgicasecodirigidas(EBUSyEUS).Estástécnicasnorequierenanestesiageneral,presen-tanmínimascomplicacionesyunaexcelenteexacti-tuddiagnósticaequiparablea losmejoresresultadosofrecidos por la estadificación quirúrgica18. Posible-mente también mejoren la relación coste-eficaciafrente a algunas técnicas quirúrgicas como sugierenalgunostrabajos20,21.Sinembargo,noconocemossuvalorenladeteccióndemicrometástasisganglionaresyquedaaúnpordefiniradecuadamentesupapelenlaestadificacióndespuésdeltratamientodeinducción.Aunque,todavíaexistenpocostrabajosqueevalúenelpapeldeEBUSyEUSenlareestadificaciónmedias-tínicatrasquimioterapiadeinducción,untrabajoconsólo21pacientesarrojóunexcelenteresultadopre-sentandounVPNde91,6%paraEUSen200922. Por lo tanto, parece claro el papel inicial de lastécnicas endoscópicas no quirúrgicas TBNA y so-bretodo la combinaciónEBUS yEUS en la estadi-

ficaciónmediastínicadelCP.Lamediastinoscopiaovideotoracoscopia podría reservarse para los casoscon procedimientos incompletos o la confirmacióndeunresultadonegativoen la reestadificación trastratamientodeinducción.

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