I. REVISIN ANATOMO-FISIOLGICA DE LAS MENINGES

1. MENINGES1, 2

El sistema nervioso central est alojado dentro de estructuras seas, pero no se encuentra en contacto directo con los huesos del crneo ni de la columna vertebral, si no que se encuentra rodeado por un sistema de capas membranosas, las meninges.Hay tres meninges que desde afuera hacia adentro son: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

A. Duramadre

Es una membrana gruesa formada de tejido conjuntivo denso. La duramadre raqudea se encuentra en el canal vertebral y encierra en su interior a la mdula espinal. El espacio entre el periostio y la duramadre se denomina espacio epidural.

La duramadre cerebral tiene dos capas (una externa o peristica y una interna o menngea):

i. Capa peristicaLa duramadre peristica se une laxamente a la cara interna del crneo. En la base del crneo y en las suturas la unin es ms fuerte. Contiene abundantes clulas y vasos sanguneos y sus fibras de colgeno se agrupan en haces separados.

ii. Capa menngeaLa capa menngea de la duramadre craneal se repliega formando tabiques que dividen la cavidad craneal en compartimentos intercomunicados. La funcin de estos tabiques es limitar el desplazamiento del encfalo en situaciones de aceleracin y desaceleracin asociados a los movimientos de la cabeza. Estos tabiques son:

La hoz del cerebro: que penetra en la cisura interehemisfrica y separa ambos hemisferios cerebrales. La hoz del cerebelo: separa en este rgano a dos mitades o hemisferios cerebelosos. La tienda del cerebelo: separa el cerebelo del cerebro.

B. Aracnoides

Esta membrana tiene dos componentes. La capa ms externa o capa aracnoidea est formada por clulas muy agrupadas, cuyo espacio intercelular es casi nulo y muy abundante en uniones estrechas y desmosomas. La porcin ms interna de la aracnoides est formada por clulas aracnoideas trabeculares. Estas son fibroblastos modificados con largas prolongaciones que se unen entre s y con las clulas de la capa aracnoidea, formando un entramado laxo que conforma ngulo recto con la capa aracnoidea y que atraviesa el espacio subaracnoideo.

C. Piamadre

Es una delicada lmina de tejido conjuntivo que se adosa a la superficie del encfalo y mdula espinal. Contiene gran cantidad de vasos sanguneos y se contina con su capa peri vascular.

Irrigacin de las meninges 3

La arteria menngea media se ubica en el espacio extradural, dejando marcado su trayecto en el hueso, lo que queda representado como una hoja de higuera.

Las delgadas paredes de las venas enceflicas no tienen capa muscular ni poseen vlvulas. Salen del encfalo y se ubican en el espacio subaracnoideo; luego atraviesan la aracnoides y la capa menngea de la duramadre y drenan en los senos venosos craneales. Los senos venosos durales son grandes sistemas colectores por los cuales drena la sangre del encfalo hacia las venas yugulares internas.

Espacios Menngeos:

En anatoma y en clnica suele nombrarse un espacio subdural, sin embargo, no existe espacio real entre la duramadre y la aracnoides. El espacio subaracnoideo se ubica entre la aracnoides y la piamadre. Este es atravesado por las trabculas aracnoideas y contiene el lquido cfalo raqudeo (LCR). Es estrecho sobre los giros, pero es ms profundo en los surcos cerebrales y a lo largo de toda la mdula espinal. Las regiones en las cuales la aracnoides est bastante separada de la piamadre se denominan cisternas y en ellas se observan muy unas pocas trabculas.

2. FUNCIONES DE LAS MENINGES CRANEALES4, 5

Proteccin biolgica:

Impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias y microorganismos perjudiciales para el sistema nervioso, lo que protege de gravsimas infecciones y del dao neurolgico generado por algunas sustancias.

Proteccin mecnica:

La duramadre, en virtud de su dureza sirve para proteger el tejido nervioso subyacente. Protege los nervios craneanos al formar una vaina que cubre cada nervio craneano durante una corta distancia a su paso por los agujeros del crneo. Tambin le proporciona a cada raz nerviosa espinal una vaina protectora. En el crneo, la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo sirven para limitar los movimientos excesivos del encfalo dentro del crneo. La aracnoides es una membrana impermeable mucho ms delgada y cubre laxamente el encfalo. El intervalo entre la aracnoides y la piamadre, el espacio subaracnoideo, est lleno con lquido cefalorraqudeo. Este le brinda flotabilidad al encfalo y protege el tejido nervioso de las fuerzas mecnicas aplicadas en el crneo. La piamadre es una membrana vascular que reviste estrechamente el encfalo y la mdula espinal y los sostiene.

3. BARRERA HEMATOENCEFALICA6, 7, 8

A. Definicin

La BHE puede definirse como una propiedad funcional de los vasos sanguneos del SNC, por la que se impide el intercambio libre de iones y molculas orgnicas entre el plasma sanguneo y el tejido nervioso. La propiedad de BHE se basa en la existencia de una permeabilidad muy restringida del endotelio vascular del SNC al paso de solutos plasmticos, de modo que, excepto el agua, gases como el oxgeno y el CO2 y determinadas molculas liposolubles muy pequeas, las molculas orgnicas no pueden atravesar libremente dicho endotelio, sino que deben hacerlo a travs de sistemas de transporte especficos y finamente regulados.

B. Funciones

1. Protege al cerebro de los compuestos y las molculas circulantes en la corriente sangunea gracias a las bien consolidadas uniones estrechas del endotelio de los capilares cerebrales, lo cual permite que slo el oxgeno, la glucosa, aminocidos y otros nutrientes esenciales crucen la BHE.

2. Transporte selectivo desde la red capilar al parnquima cerebral, por medio de transporte facilitado como ocurre con la glucosa, o bien por difusin activa que depende del ATP.

3. La BHE metaboliza o modifica elementos de la sangre hacia el tejido nervioso y viceversa

C. Estructura

La BHE consta de clulas endoteliales capilares, aunque otras clulas, como los pericitos, astrocitos y clulas neuronales, tambin desempean un papel importante en la diferenciacin y el mantenimiento de la funcin de la BHE.

Las clulas endoteliales de los capilares del cerebro estn cubiertas por una membrana basal, una matriz extracelular y pericitos, as como por terminaciones neuronales y pies de los astrocitos que cubren ms del 90% de la superficie de las clulas endoteliales y que intervienen en la permeabilidad de la BHE. Estas clulas tambin tienen muchas mitocondrias, enzimas y varios sistemas para el transporte activo selectivo de nutrientes y otras sustancias hacia el interior y el exterior del cerebro.

D. Astrocitos y barrera hemato-enceflica

El factor de crecimiento transformante beta (TGFb), que secretan los astrocitos, inhibe el activador de plasmingeno y el anticoagulante trombomodulina; posiblemente esto puede proteger al cerebro de las hemorragias parenquimatosas e intraventriculares, sobre todo las que ocurren en los bebs prematuros.

El factor de crecimiento neurotrfico derivado de clulas gliales (GDNF) parece tener efectos favorables para la maduracin de la BHE.

Todo esto sugiere que los astrocitos constituyen un factor importante en la morfognesis y organizacin de la pared vascular.

E. Pericitos y barrera hemato-enceflica

Se consideran que los pericitos dan apoyo estructural y capacidad vasodinmica a la red microvascular y, adems contribuyen a la estabilidad de la pared vascular.

F. Microglia y barrera hemato-enceflica

En las zonas de lesin, las microglias se dividen, aumentan de tamao y adquieren facultades fagocitarias.Su funcin es eliminar las clulas daadas y la mielina alterada. Se consideran parte del sistema fagoctico mononuclear.

II. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

El lquido cefalorraqudeo (LCR), llamado tambin lquido cerebroespinal es una sustancia que protege el encfalo y la mdula espinal del dao fsico y qumico. Tambin transporta oxgeno y glucosa desde la sangre hasta las neuronas y neuroglia. El LCR circula continuamente a travs de las cavidades del encfalo y de la mdula en un espacio denominado subaracnoideo.11

1. ORIGEN12

El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales, sobre todo los laterales, y en un 30% en el epndimo (las membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de lquido y una pequea cantidad proviene del propio encfalo, a travs de los espacios perivasculares) a razn de 0,35 ml/minuto o 500 ml/da. El volumen de LCR vara de acuerdo a la edad, recin nacido: 40 a 60 ml; nio: 60 a 100 ml; adolescente: 80 a 120 ml.

2. CARACTERISTICAS NORMALES

A. Aspecto:12

El aspecto normal es limpio e incoloro (como agua de cristal de roca), no precipita, ni coagula.

B. Presin:12

La presin vara en funcin de distintas variables: localizacin del sistema de medicin (anatoma), posicin del paciente, momento del registro y edad. El valor normal vara de 50-80 mmH2O3. CARACTERSTICAS QUMICAS DEL LCR

A. Glucosa:12

Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. Valor normal es > 50 mg/dl o igual al 75% de glucosa srica.

B. Protenas12

Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia, y el contenido normal es de 20-45 mg/dl. Es variable dependiendo del sitio de extraccin de la muestra para la determinacin y de la edad.

Las protenas estn constituidas por el 80% de albmina y el 20% de globulinas.

C. Clulas:12La citologa de rutina en condiciones normales debe ser menor a 5 clulas/mm3 de predominio linfocitario (>75%). Pleocitosis es el trmino con que se denomina al aumento del contenido en clulas.LCR NORMAL

4. CIRCULACIN12

El LCR formado en los ventrculos laterales pasa al III ventrculo por el agujero de Monro, desde este por el acueducto de Silvio al IV ventrculo y a travs de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas y al saco dural espinal y por el bex al conducto ependimario medular.

5. REABSORCIN12

La reabsorcin del LCR es directamente proporcional a la presin del lquido. Comienza a 5 mm Hg y se eleva linealmente hasta 20 mm Hg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la presin de los senos venosos.

El LCR fluye desde el espacio subaracnoideo cerebral a travs de las vellosidades o granulaciones aracnoideas proyeccin de las clulas de la aracnoides hacia los senos venosos que alberga la duramadre. Estos senos desembocan directamente en el torrente sanguneo.

III. MENINGOENCEFALITIS

1. DEFINICIN13

Los trminos meningitis y encefalitis designan infecciones de leptomeninges y parnquima cerebral respectivamente. Cuando se afectan mdula espinal y cerebro se emplea el trmino encefalomielitis y cuando parece estar afectados tanto meninges como parnquima cerebral se emplea el trmino meningoencefalitis.

Meningitis: inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y la mdula espinal. Encefalitis: inflamacin del encfalo. Meningoencefalitis: Afectacin tanto menngea como parenquimatosa cerebral y en el que las manifestaciones clnicas expresan un mayor compromiso cerebral, con severa afectacin del sensorio

2. CLASIFICACIN GENERAL SEGN LA ETIOLOGA

Tres organismos, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus pneumoniae (neumococo), son los responsables del 70-85% de los casos de meningitis bacterianas.14

Otras causas identificadas incluyen las infecciones por espiroquetas, rickettsias, protozoarios, sndromes postinfecciosos o postvacunacin.

AGENTE CAUSAL

VRICABACTERIANAFNGICAPARASITARIA

Enterovirus (coxsackie A y B, echovirus)Haemophylus influenzaeC. neoformansAmebas de vida libre (Acantamoeba, Naegleria fowleri)

ParotiditisNeisseria meningitidisH. capsulatum

Herpesvirus (herpes simples tipos 1 y 2, VZ, CMV, VEB)Streptococcus pneumoniaeToxoplasma gondi

Arbovirus (flavivirus)Escherichia coliCoccidioidesTaenia solium

RubolaKlebsiellaEntamoeba histolytica

PolioProteusActinomices

HepatitisListeria monocytogenesStrongiloides stercolaris

Dentro de las causas no infecciosas los tumores y los quistes intracraneanos, antibiticos (TMP/SMX, penicilina, ciprofloxacina, HAIN), antiinflamatorios no esteroideos, azatioprina, carbamacepina, lupus eritematoso, ciruga del sistema nervioso central (SNC), anestesia epidural, subdural y terapia intratecal.

IV. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANALa meningitis bacteriana es una de las infecciones que pueden ser ms graves en lactantes y nios mayores. Esta infeccin se asocia a una alta frecuencia de complicaciones agudas y a un alto riesgo de morbilidad a largo plazo. La incidencia de meningitis bacteriana es lo suficientemente elevada en lactantes febriles como para incluirla en el diagnstico diferencial de aquellos que presentan alteracin del nivel de conciencia u otros tipos de disfuncin neurolgica.

1. FACTORES DE RIESGO

La desnutricin condiciona deficiencias en protenas y vitaminas, y puede inhibir la formacin de anticuerpos especficos para causar as un debilitamiento de los mecanismos de defensa, por ello constituye el factor de riesgo ms importante para estas infecciones, segn la OMS. 16Pero existen otros factores de riesgo, que pueden influenciar sobre la susceptibilidad de un individuo a contraer MEC, entre ellos estn:

Edad: en la infancia y niez temprana. Un sistema inmunolgico debilitado debido a Infeccin por VIH u otras condiciones inmunosupresoras como tratamientos prolongados con glucocorticoides, deficiencia del complemento (C1-C4). Vivir en proximidad cercana con otras personas, como en dormitorios y barracones militares (para la meningitis debido a meningitis meningoccica) La disfuncin esplnica Factores de virulencia del microorganismo

FACTOR DE RIESGOMICROORGANISMO

Nios con inmunodeficiencias: dficit de inmunoglobulinas y VIHS. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b

Dficit de complementoN. meningitidis

Dficit de linfocitos T, trasplante de rganos slidosL. monocytogenes

Asplenia (anatmica o funcional)S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp.

Fstulas ticas e implantes coclearesS. pneumoniae

Vlvulas de derivacin ventrculo-peritonealStaphylococcus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa

Heridas penetrantes en crneo o neurocirugaS. aureus, patgenos nosocomiales

2. ETIOLOGA PREDOMINANTE SEGN LOS GRUPOS ETARIOS

Las bacterias que causan meningitis en los recin nacidos reflejan la flora gastrointestinal y genitourinaria materna y el ambiente al que el nio est expuesto. Los patgenos ms frecuentes son los estreptococos de los grupos B y D (enterococo), bacilos entricos gramnegativos (E. coli, Klebsiella) y Listeria monocytogenes. El estreptococo del grupo B seguido por E. coli son los agentes que con mayor frecuencia causan una meningitis neonatal. Los estreptococos de los grupos B y D y Listeria se mantienen como patgenos importantes del SNC hasta los 3 meses de vida.

El agente causal ms frecuente de meningitis bacteriana en nios desde los 2 meses hasta los 12 aos en Estados Unidos es N. meningitidis. Las meningitis bacterianas producidas por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b son mucho menos frecuentes en los pases desarrollados desde que se ha introducido de forma universal la inmunizacin frente a estos patgenos desde los 2 meses de vida. Los nios con alteraciones inmunolgicas o anatmicas subyacentes, pueden tener un mayor riesgo de infecciones por estas bacterias. Las alteraciones en las defensas del husped debidas a defectos anatmicos o deficiencias inmunolgicas aumentan el riesgo de meningitis debido a patgenos menos frecuentes como Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativos, especies de Salmonella y Listeria monocytogenes.

EDADAGENTE ETIOLGICO

Menor de un mes Streptococcus grupo B Escherichia coli Listeria monocytogenes

Entre uno y tres meses Streptococcus grupo B Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae

Entre tres meses a cinco aos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae

Mayor de cinco aos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

3. ETIOPATOGENIA, MEDIADORES, ALTERACIN DE LA BHE

A. ESTRUCTURA BACTERIANA: PARED CELULAR10Dependiendo de la estructura de la pared celular las bacterias se dividen en dos grandes grupos, las Gram positivas, que tras la tincin aparecen de color violeta, y las Gram negativas, que se tien de rosa.

Diferencias entre la pared de las Gram positivas y las Gram negativas

Pared celular en las bacterias Gram positivas

La pared de las bacterias Gram positivas posee una gruesa envuelta con mltiples capas de peptidoglicano; la de las Gram negativas por el contrario es fina y formada por una sola capa.

Las paredes Gram positivas, aparte del peptidoglicano, poseen cido teicico y lipoteicico, polmeros de alcoholes como el glicerol o el ribitol. Estos cidos se anclan unas veces en el peptidoglicano y otras en la membrana citoplasmtica y constituyen antgenos superficiales interesantes en las especies patgenas de Gram positivas.

Estructura de la pared de las bacterias Gram positivas

Pared celular en las bacterias Gram negativas

La pared de las Gram negativas tiene una membrana por encima de la capa de peptidoglicano, y por eso, cuando se observan al microscopio electrnico, se ve una estructura trilaminar (membrana, capa de peptidoglicano y membrana externa.

Los lpidos de la membrana externa orientados hacia dentro son fofsfolpidos tpicos, pero las molculas que formas la capa ms externa de esta membrana son lipopolisacridos. La parte lipdica de la molcula de LPS, el lpido A, constituye un importante factor de virulencia en las especies patgenas Gram negativas porque es la llamada endotoxina bacteriana. Hacia fuera de la molcula de LPS se sitan largas cadenas de azcares denominadas antgeno O de composicin y longitud muy variable, lo que permite diferenciar serotipos dentro de una misma especie Gram negativa.

Por lo tanto con respecto a las Gram positivas, las bacterias Gram negativas poseen una barrera de permeabilidad selectiva adicional (la membrana externa) y son por eso ms resistentes frente a algunas sustancias desinfectantes y lticas del entorno.

Estructura de la pared de las bacterias Gram negativas

B. SECUENCIA PATOGNICA DEL NEUROTROPISMO BACTERIANO 1,14

La meningitis bacteriana aparece con mayor frecuencia tras la diseminacin hematgena de los microorganismos desde una infeccin en una localizacin distante; la bacteriemia generalmente precede a la meningitis o aparece de forma concomitante. La colonizacin bacteriana de la nasofaringe por un microorganismo potencialmente patgeno es la fuente habitual de la bacteriemia. N. meningitidis y H. influenzae tipo b se adhieren a los receptores de las clulas epiteliales mucosas mediante los pili. Despus de fijarse a las clulas epiteliales, las bacterias rompen la mucosa y entran en la circulacin. N. meningitidis puede ser transportada a travs de la superficie mucosa en una vacuola fagoctica tras su absorcin por la clula epitelial. La supervivencia de la bacteria en el torrente sanguneo est reforzada por grandes cpsulas bacterianas que interfieren la fagocitosis opsnica y producen un aumento de la virulencia del germen. Las deficiencias de desarrollo relacionadas con el husped de la fagocitosis opsnica bacteriana tambin favorecen la bacteriemia. En huspedes jvenes no inmunizados, estas deficiencias pueden deberse a ausencia de los anticuerpos anticapsulares preformados IgM o IgG, mientras que en los pacientes inmunodeficientes pueden existir varias deficiencias en los componentes del sistema de complemento. En la disfuncin esplnica tambin puede haber una disminucin de la fagocitosis opsnica por el sistema reticuloendotelial. De forma excepcional, la meningitis puede deberse a la invasin bacteriana a partir de un foco contiguo de infeccin como sinusitis paranasal, otitis media, mastoiditis, celulitis orbitaria u osteomielitis craneal o vertebral o puede ocurrir tras la introduccin de bacterias a travs de un traumatismo craneal penetrante, el trayecto de un seno drmico o un mielomeningocele.

EscalnMecanismo de defensaEstrategia del patgeno

Colonizacin e invasin de la mucosaIgA secretoraActividad ciliarEpitelio mucosoSecrecin de proteasasCiliostasisPili de adhesin

Bacteriemia y supervivencia intravascularComplementoEvasin de la va alterna del complemento (expresin de polisacridos capsulares)

Paso de la barrera hematoenceflicaEndotelio cerebralPili de adhesin

Supervivencia en el LCRPobre actividad opsonizadoraReplicacin bacteriana

C. ALTERACION DE LA BHE Y MEDIADORES

Las bacterias penetran en el LCR a travs del plexo coroideo de los ventrculos laterales y las meninges y despus circulan hasta el LCR extracerebral y el espacio subaracnoideo. Las bacterias se multiplican con rapidez porque las concentraciones de complemento y anticuerpos en el LCR no son adecuadas para contener la proliferacin bacteriana. Por ello, los factores quimiotcticos incitan una respuesta inflamatoria local caracterizada por una infiltracin de clulas polimorfonucleares.La presencia del lipopolisacrido (endotoxina) de la pared celular bacteriana de las bacterias gramnegativas (H. influenzae tipo b, N. meningitidis) y de ciertos componentes de la pared celular neumoccica (cido teicoico, peptidoglucano) estimula una intensa respuesta inflamatoria por la produccin local del factor de necrosis tumoral, interleucina-1, prostaglandina E y otros mediadores inflamatorios como citocina. La respuesta inflamatoria posterior se caracteriza por la infiltracin de neutrfilos, aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones de la barrera hematoenceflica y trombosis vascular.

4. MODO DE TRANSMISIN Y CONTAGIO

Los microorganismos pueden ingresar por diferentes puertas de entrada, como podemos ver en la siguiente tabla:

ORGANISMOPUERTA DE ENTRADARANGO DE EDADCONDICIONES PREDISPONENTES

N. meningitidisNasofaringeNiez a juventudUsualmente ninguna, deficiencia del complemento

Streptococcus pneumoniaeNasofaringe o directa a travs de fracturaTodas las edadesCondiciones que predisponen a bacteriemia por neumococo, fracturas

Listeria monocytogenesGI, placentaDefectos en la inmunidad mediada por clulas

Staphylococcus epidermidisPiel o cuerpo extraoCiruga o cuerpo extrao

Staphylococcus aureusBacteriemia, piel o cuerpo extraoEndocarditis, ciruga y cuerpo extrao

Gram negativosVarios Todas las edades, especialmente ancianosEnfermedad mdica avanzada, neurociruga

Haemophilus influenzaeNasofaringe Niez Inmunidad humoral disminuida, falta de inmunizacin

5. TIEMPO DE INCUBACIN17

Vara entre 2 y 10 das, pero por lo regular es de 3 a 4 das. El periodo de incubacin para H. Influenzae, se desconoce, probablemente sea breve, de 2 a 4 das.