Infecciones de SNCMENINGITIS

Herberth MaldonadoFellow II Infectología Pediátrica

Definición de caso Meningitis OMS

• Inicio súbito de fiebre ≥ 38°C rectal o ≥ 38°C axilar

• Cefalea, vómitos, rigidez de nuca, abombamiento de fontanela, alteración o disminución en el nivel de conciencia, convulsiones, irritabilidad y disminución de la succión.

Geneva Switzerland: WHO; 2003. Bacterial meningitis. WHO Recommended Standards for Surveillance of Selected accine Preventable Diseases.

Mejorar nuestros aislamientos• Obtener muestras previo inicio de antibióticos• 1-2 ml de muestra• Procesar muestra máximo de media a 1 hora• En laboratorio hacer 2 alicuotas• Centrifugar a 1500 -3000 g por 20 minutos• Sedimento para cultivo y luego usar para gram

mediante observación directa• Sobrenadante para detección de antígeno• Otro tubo para recuento celularBailey FA, Sham DF, Weissfeld AS. 12th ed. Mosby, Printed at China; 2007. Bailey and Scott's Diagnostic Microbiology.

Cultivos• Inocular en agar chocolate a 37°C en atmósfera de 5-

10% CO2, en agar Mac Conkey y en tioglicolato.• Incubar placas de agar primaria por 48-72 horas• Incubar tioglicolatos por 7 días, observar por

turbidez todos los días• Si hay turbidez sembrar en chocolate y Mac Conkey• Si no hay turbidez al 7o. Día sembrar antes de

descartar tubo.

Bailey FA, Sham DF, Weissfeld AS. 12th ed. Mosby, Printed at China; 2007. Bailey and Scott's Diagnostic Microbiology.

Látex y PCR?• Definición meningitis según OMS, cultivo negativo,

edades 0 a 59 meses• 166 pacientes, edad 14.6 ± 14.5 meses• Látex positivo en 26/166 (15.66%) H.influenzae b en

10 casos, S.pneumoniae 15 casos y N.meningitidis en un caso

• PCR positiva en 65/166 (39.15%) casos, H.influenzae b 16 casos, S.pneumoniae 48 casos, N.meningitidis en 1 case respectivamente.

Khan M, A Khan KM. Identification of etiological agents by LPA and PCR in childhood meningitis. Pak J Med Sci. 2013 Sep

Khan M, A Khan KM. Identification of etiological agents by LPA and PCR in childhood meningitis. Pak J Med Sci. 2013 Sep

PCR, otros estudios

• 59.6%

• 25.1% cuando se usaron previamente antibióticos

Ceyhan M, et al. A Prospective Study of Etiology of Childhood Acute Bacterial Meningitis, Turkey. Emerg Infect Dis. 2008;14(7):1089-1096

Wu HM, et al. Accuracy of real-time PCR, Gram stain and culture for S. Pneumoniae, N. Meningitidis and H. Influenzae, Meningitis diagnosis. BMC Infect Dis. 2013;13:26

Cultivo, gram y PCR451 especímenes• 80 (17.7%) aislamiento por cultivo, (40 S.

pneumoniae, 36 N.meningitidis, and 4 H. influenzae)• 113 (25.1%) PCR positivo (51 S.pneumoniae, 57

N.meningitidis, and 5 H.influenzae).• Comparado a cultivo, PCR-RT sensibilidad y

especificidad fue de 95.0% and 90.0%• Tinción de Gram, 98.2% y 98.7%;• No cambios en gram ni PCR cuando se detectaron

antibióticos en el LCRWu HM, et al. Accuracy of real-time PCR, Gram stain and culture for S. Pneumoniae, N. Meningitidis and H. Influenzae, Meningitis diagnosis. BMC Infect Dis. 2013;13:26

100 muestras LCR en menores de 5 años: cultivo,gram,látex 31 positivas

Syeda Fasiha Mohammadi, Asha B. Patil, Shobha D. Nadagir, Namrata Nandihal, and S. A. Lakshminarayana. Diagnostic value of latex agglutination test in diagnosis of acute bacterial meningitis. Ann Indian Acad Neurol. 2013 Oct-Dec;

Kit de detección antígenos bacterianos

BD Directigen Meningitis Combo Test• Escherichia coli K1• Neisseria meningitidis ABCY o W 135• Streptococcus pneumoniae• Group B streptococcus (GBS) • Haemophillus influenzae type BMeningococcus group B

Lactato para diferenciar?Estudio en Sao Paulo, BrazilPunto de corte de lactato en LCR para distinguir entre

meningitis bacteriana y meningitis asépticaAnálisis utilizando curva ROC40/450 niños tenían meningitis (9%)Lactato en LCR de 3.0 mmol/l Sensibilidad 95% (IC) 83-99%), Especificidad del 94%

(95% CI 90-96%) and VPN 99.3% (95% CI 97.7-99.9%) para meningitis bacteriana

Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14

Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14

S.pneumoniae

• 10.2 to 3.7 casos por 100,000 entre 1998-1999 y 2004-2005, ↓64 %

• (1998-2007), serotipos 19A, 7F, 10A, y 22F • Factores de riesgo

– Inmunocompetente: enfermedad pulmonar y cardíaca crónica, diabetes, implante coclear

– Asplenia anatómica y funcional– Inmunocomprometidos: HIV, ERC y síndrome

nefrótico, inmunodeficiencia primaria, uso prolongado de esteroides

M. Hackel, et al. Serotype prevalence and antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae clinical isolates among global populations. Vaccine 31 (2013) 4881– 4887

Antibiotic Susceptible Intermediate Resistant Penicillin G (parenteral)

Meningitis ≤0.06 mcg/mL -- ≥0.12 mcg/mL Non-meningitis* ≤2 mcg/mL 4 mcg/mL ≥8 mcg/mL

Penicillin V (oral)* ≤0.06 mcg/mL 0.12 to 1 mcg/mL ≥2 mcg/mL

Amoxicillin (non-meningitis)

≤2 mcg/mL 4 mcg/mL ≥8 mcg/mL

Cefuroxime Parenteral ≤0.5 mcg/mL 1 mcg/mL ≥2 mcg/mL Oral ≤1 mcg/mL 2 mcg/mL ≥4 mcg/mL

Cefotaxime, Ceftriaxone Meningitis ≤0.5 mcg/mL 1 mcg/mL ≥2 mcg/mL Non-meningitis ≤1 mcg/mL 2 mcg/mL ≥4 mcg/mL

Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement. CLSI document M100-S19.

Susceptibility test results* Antibiotic management•

Susceptible to penicillin Discontinue vancomycin

AND

Begin penicillin (and discontinue cephalosporin)

OR

Continue cefotaxime or ceftriaxone aloneΔ

Not susceptible to penicillin (intermediate or resistant)

AND

Susceptible to cefotaxime and ceftriaxone

Discontinue vancomycin

AND

Continue cefotaxime or ceftriaxone

Not susceptible to penicillin (intermediate or resistant)

AND

Not susceptible to cefotaxime or ceftriaxone (intermediate or resistant)

AND

Susceptible to rifampin

Continue vancomycin AND

Either cefotaxime OR ceftriaxone

Rifampin may be added in selected circumstances◊

Uptodate.com/ Meningitis por neumococo 2013

Dexametasona: prevenir complicaciones neurológicas de meningitis2 tipos de complicaciones en cuadros de meningitis: sistémicas

y neurológicas• Alteración del estado de conciencia• Edema cerebral e incremento de presión intracraneana• Convulsiones• Déficit focales (ej, sordera, parálisis de nervios craneales,

hemiparesia, o cuadriparesia)• Ataxia• Anomalías cerebrovasculares• Alteración neurosicológica, trastorno del desarrollo• Efusión subdural o empiema• Hidrocefalia• Disfunción hipotalámica

• Complicaciones se deben a la respuesta inflamatoria del huésped y su gravedad se correlaciona con el grado de respuesta inflamatoria

• Los agentes antiinflamatorios (dexametasona) pueden prevenir las complicaciones neurológicas disminuyendo la presión intracraneana y modulando la producción de citocinas

• Como medir su utilidad? – Mortalidad– Sordera– Secuelas neurológicas

Eficacia: mortalidad, sordera, secuelas

• 2431 niños, la administración de dexametasona no afectó la mortalidad pero redujo la incidencia de sordera bilateral severa en niños con meningitis bacteriana, particularmente por Haemophilus influenzae (Hib)

• 1029 pacientes, 5 estudios publicados después del año 2001 concluye que dexametasona no afecta la mortalidad o resultados combinados que incluyen la muerte, secuelas neurológicas y sordera

Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405.

van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, et al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2010; 9:254.

Estudios era posvacunación2780 niños con meningitis bacteriana en 27 centros en USA

entre enero 2001 y diciembre 2006, 9 % recibió dexametasona. La mortalidad fue del 4.2 %, no afectada por el uso de dexametasona, no hubo cambios según tipo de microorganismo

Mongelluzzo J, Mohamad Z, Ten Have TR, Shah SS. Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis. JAMA 2008; 299:2048.

Dexametasona: prevenir Sordera• 1524 niños• Al analizar meningitis causada por todos los organismos,

dexametasona redujo la sordera significativamente (7.3 % versus 11.2 % con placebo, RR 0.67, 95% CI 0.49-0.9)

• En subanálisis Haemophilus influenzae (RR 0.34, 95% CI 0.2-0.59) pero no en causados por otros organismos (RR 0.95, 95% CI 0.65-1.39)

• Si en países en desarrollo (RR 0.52, 95% CI 0.35-0.78), no en países en vías de desarrollo (malnutrición, consulta tardía, incremento de prevalencia de infección por VIH)

Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405.

La correlación entre severidad de la enfermedad a la admisión y el pronóstico de sordera sugiere que el retraso entre el inicio de infección y de una adecuada terapia antibiótica contribuye a la pobre eficacia de terapias adyuvantes en países con altos y bajos ingresos y en meningitis por neumococo versus HibBonsu BK, Harper MB. Fever interval before diagnosis, prior antibiotic treatment, and clinical outcome for young children with bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2001; 32:566.

Limitaciones de la evidencia actual• Heterogenicidad en los estudios incluidos• La severidad de la enfermedad juega un rol importante• La microbiología y el tratamiento de la enfermedad ha

cambiado (entre 1988 y 1995)• Con el uso de vacuna de Hib, neumococo ha tomado el lugar

como patógeno más importante• En neumococo, la fiebre suele ser de mayor duración antes de

la presentación de meningismo, el retraso en la consulta y el inicio de antibióticos puede reflejar su escasa respuesta vs. Hib

• Estudios hechos en mayoría sin uso de vancomicina

Uso o no?

• El agente etiológico ?• Puedo administrarla antes o al mismo tiempo

de la primera dosis de antibiótico?• Que régimen antibiótico empírico voy a

utilizar• Que efectos adversos puedo esperar?

No recomendado

• Antibióticos administrados mayor a 1 hora• Menores de 6 semanas• Anomalías de SNC o shunts• Meningitis aséptica, no bacteriana o por

bacilos gram negativos entéricos• Si fueron iniciados antes del diagnóstico,

descontinuar

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267.

Glicerol• Ni solo, ni combinado con dexametasona

redujo sordera• Edad y la presentación según escala de

glasgow son los predictores más importantes de sordera

Peltola H, Roine I, Fernández J, et al. Hearing impairment in childhood bacterial meningitis is little relieved by dexamethasone or glycerol. Pediatrics 2010; 125:e1.

Peltola H, Roine I, Fernández J, et al. Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the outcomes of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2007; 45:1277.

Kilpi T, Peltola H, Jauhiainen T, Kallio MJ. Oral glycerol and intravenous dexamethasone in preventing neurologic and audiologic sequelae of childhood bacterial meningitis. The Finnish Study Group. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:270.

Otras terapias

• Antioxidantes• Inhibidores de oxido nitrico sintetasa• Melatonina• Inhibidores de caspasa• Daptomicina y Rifampicina adjuntiva• Roscovitina

Cual es la efectividad de la vacunación de Hib y PCV para prevenir meningitis?

• 3 dosis de Hib y PCV pueden prevenir aproximadamente ¾ de muertes por meningitis

• ¼ será causado por serotipos de neumococo no incluidos en la vacuna, meningococo y otras causas de meningitis/encefalitis

Davis S, Feikin D, Johnson HL. The effect of Haemophilus influenzae type B and pneumococcal conjugate vaccines on childhood meningitis mortality: a systematic review. BMC Public Health. 2013;

Algún estudio adicional ??

S.Pneumoniae y H.influenzaeDeficiencia combinada y complemento (temprana)Asplenia

N.meningitidisDeficiencia humoral y complemento (tardía)