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MENINGITIS ETIOLOGÍA � Entre el Neumococo, el Meningococo

y el Haemophylus influenciae son

responsables del 80% del total de casos de meningitis

� El resto de gérmenes, normalmente van asociados a condiciones específicas.

ETIOLOGÍA

AGENTE PATÓGENO CONDICIONES ASOCIADAS

Haemophylus Tipo B

- 3 meses a 6 años de edad - En descenso desde el inicio de las campañas de

vacunación

Neumococo - Adultos - Fístulas de LCR, hipogammaglobulinemia,

anesplenismo, alcoholismo - Neumonía, otitis o sinusitis en el 50%

Meningococo - Niños mayores y adultos jóvenes

Bacilos Gram negativos - Inmunodeprimidos: neoplásicos o cirróticos

Lysteria spp. - Ancianos - Inmunodeprimidos: neoplásicos, cirróticos,

trasplantados…

S. aureus - Neurocirugía, trauma

MORTALIDAD

PATÓGENO NIÑOS % ADULTOS %

NEUMOCOCO 8 25

MENINGOCOCO 15 12

HAEMOPHYLUS 4 4

BGN -- 36

LYSTERIA 8-50 22

ESTAFILOCOCO -- 50

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COMPLICACIONES

COMPLICACIÓN NIÑOS (%) ADULTOS (%) Convulsiones 31 24

Parálisis de pares 4 5

Sordera 10 --

Déficit focales 10 28

Hidrocefalia 2-20 13

Hemorragia del SNC 5 8

CARACTERÍSTICAS DEL LCR NORMAL BACTERIANA VÍRICA PRESIÓN Cm H2O

< 20 > 20 < 20

CÉLULAS Cel/cm3

<5 1.000-10.000 (86% PMN)

10-1.000 (34% PMN)

PROTEINAS g/l

0,15-0,5 1-5 0,5-1

GLUCOSA mg/dl

45-80 < 40 40-80

Glcr/Gplasma >0,5 <0,4 >0,5

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO PATÓGENO ANTIBIÓTICO Neumococo Meningococo Haemophylus MSSA MRSA Lysteria spp. Estreptococo BGN Pseudomonas spp S. Epidermidis Anaerobios

Penicilina G. Cefotaxima. Vancomicina Penicilina G. Cefotaxima Cefotaxima. Ceftriaxona Cloxacilina Vancomicina + Rifampicina Ampicilina Penicilina G. Ampicilina Cefotaxima. Ceftriaxona Ceftazidima. Cefepime Vancomicina + Rifampicina Cefotaxima + Metronidazol + Rifampicina

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NIÑOS

Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15/mg/kg/6 h) o Ceftriaxona (100 mg/kg/24 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h)

NIÑOS ALÉRGICOS A PENICILINA

Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + aztreonam (120 mg/kg/6 h)o Vancomicina (15 mg/kg/6 h) + cloranfenicol(100 mg/kg/6 h) en los niños vacunados contra H. influenzae

ADULTOS

Cefotaxima** (75 mg/kg/6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina (60mg/kg/6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes

ADULTOS ALÉRGICOS A PENICILINA

Vancomicina(15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg/kg/6h, máximo,8 g/dia)

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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO FACTOR PREDISPONENTE

GERMEN A CUBRIR

ANTIBIÓTICO

Neonatos 1-3 meses 3m-5 años 5a-Adultos

BGN. Listeria (L). Estrepto Haemophylus(H) Meningo(M) H. M. Neumococo (N) M. N

Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima

ANCIANOS N. M. BGN. L Cefotaxima + Ampicilina

TCE Cerrado N Cefotaxima

TCE Abierto BGN. MSSA. S epidermidis P aeruginosa

Vancomicina + Cefepime + Amikacina

INMUNODEPRESIÓN BGN. L N. M. H Cefepime + Ampicilina DERIVACIÓN DE LCR

S. Epidermidis S. aureus

Vancomicina + Rifampicina

DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICO DOSIS

Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cloramfenicol Gentamicina Metronidazol Cloxacilina Rifampicina Penicilina G TMP-SMZ Vancomicina

2g/4h 2g/4h 4g/12h 2g/8h 1,5g/6h 60mg/8h 400 mg/6h 2g/4h 600mg/12h 4x106 U/4h 5 mg/kg/6h 1g/12h

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO � Un tratamiento de 7 días puede ser

suficiente para el Haemophylus y el meningococo

� En general se requerirá un tratamiento de 14 días

� La meningitis en el recién nacido y la producida por BGN pueden necesitar más de 21 días.

� La duración del tratamiento depende de la gravedad y de la evolución.

� La repetición de la PL no es útil para determinar la retirada del tratamiento en los pacientes con buena respuesta clínica. El LCR puede continuar siendo anormal en el 30% de los casos a pesar de que el tratamiento haya sido curativo.

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CORTICOIDES � La rápida actividad bactericida de los

antibióticos produce lisis bacteriana y liberación de fragmentos proinflamatorios que incrementan la inflamación de las meninges y empeoran el proceso.

� Dexametasona � Dosis de carga de 8-16 mg � Dosis de mantenimiento de 4

mg/6h/2-4 días � La dexametasona se debe

administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento antibiótico

MENINGITIS NEUMOCÓCICA FACTORES ETIOPATOGÉNICOS � Otitis media …

35% � Traumatismo craneal …

30% � Neumonía neumocócica …

15% � Neurocirugía CLÍNICA � Síndrome meníngeo � Obnubilación y confusión …

57% � Coma reactivo …

30% � Convulsiones …

10% � Coma arreactivo …

06% � El empeoramiento neurológico ocurre

en las primeras 24-48 horas de tratamiento antibiótico y se debe a la respuesta inflamatoria inducida por los componentes de la pared de las bacterias lisadas.

TRATAMIENTO ADYUVANTE � Dexametasona

� Dosis de carga de 8-16 mg � Dosis de mantenimiento de 4

mg/6h/2-4 días

� La dexametasona se debe administrar de preferencia, al menos 20 minutos antes de iniciar el tratamiento antibiótico

� Manitol 20% � 125 ml en carga si hay evidencias

indirectas de hipertensión endocraneal, p.e. LCR con presión > 30 cm H2O

� Fenitoína � Dosis de carga de 18 mg/kg en 30-

60 minutos � Dosis de mantenimiento de 2

mg/kg/8h/ev � Durante el tiempo que dure el

tratamiento antibiótico TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO � TRATAMIENTO EMPÍRICO

� Cefotaxima � Niños… 40-50mg/kg/24h � Adulto…75-100mg/kg/24h

� Vancomicina

� Niños… 15mg/kg/12h � Adulto… 15mg/kg/12h.

� Ampicilina � Si el líquido es purulento, la

tinción del LCR no muestra diplococos gram positivo característicos y no hay ningún foco neumónico típico,

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especialmente en ancianos, hay que cubrir la Lysteria spp.

� TRATAMIENTO DEFINITIVO

� Un dato fundamental que hay que conseguir de microbiología es la CIM del neumococo a cefalosporinas.

� CIM ≤ 0,25 µ/ml Retirar la vancomicina y reducir la dosis de cefotaxima a 40-50 mg/kg/6h.

� CIM 0,25-1 µ/ml Retirar la vancomicina.

� CIM 1-2 µ/ml Mantener la vancomicina y regular su dosis según los niveles plasmáticos.

� Sólo el 4% de los neumococos españoles tienen una CIM a cefalosporinas superior a 1 µ/ml

� El tratamiento debe durar 14 días � La vancomicina se debe administrar

intratecal si se puede a dosis de 10-20mg/día.

� Aunque no hay evidencia específica, nosotros recomendamos realizar una punción lumbar de control al cabo de 48 h.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO

SOSPECHA de MENINGITIS

Coma profundo Edema de papila

Focalidad neurológica

AUSENTE PRESENTE

PUNCIÓN LUMBAR

TAC CRANEAL

LCR CLARO

LCR PURULENTO

AUSENCIA DE HTEC

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL

Bioquímica Tinción

Antígenos

PRESIÓN > 30 cmH2O

PRESIÓN < 30 cmH2O

Dexametasona Manitol

Fenitoína Antibióticos

Dexametasona Fenitoína

antibióticos

PUNCIÓN LUMBAR

Colocar un dispositivo para

medir la PIC

Tratar la HTEC y la meningitis