meneses velasco

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD ODONTOLOGIA

CIRUJANO DENTISTA

TCNICA DE APICECTOMIA EN PACIENTE DE SEXO

FEMENINO DE 49 AOS DE EDAD (CASO CLINICO)

TESINA

PARA OBTENER EL TTULO DE:

CIRUJANO DENTISTA

ESTELA GUADALUPE MENESES VELASCO

DIRECTORES:

C.D.M.P. EVARISTO HERNNDEZ QUIROZ

C.D. GERMN M. ZARATE MORALES

POZA RICA, VERACRUZ JUNIO 2012

RESUMEN

La endodoncia y por consiguiente la ciruga endodontica tuvo una mala racha en el

siglo XX, pero gracias a que surgi inquietud entre los investigadores y el

descubrimiento de los rayos X, resurgi esta disciplina en los aos cuarenta, y hasta

el presente han evolucionado tanto instrumentos como tcnicas para que el cirujano

dentista tenga ms opciones de tratamiento.

El presente caso clnico se realiz con la intencin de dar a conocer que si se tienen

bases slidas en conocimiento y criterio para saber tomar la decisiones se puede

realizar este tratamiento que es una tcnica auxiliar a la endodoncia llamada

apicectoma con xito, en una paciente de sexo femenino de 49 aos de edad con la

presencia de un quiste periapical en el rgano dentario nmero 22 el cual destruyo

tejido seo, se opt por recurrir a un injerto seo equino el cual ayudo a mejorar el

soporte de este rgano dentario, as como tambin el proceso de la regeneracin

sea.

ABSTRACT

Endodontics and endodontic surgery therefore had a bad run in the twentieth century,

but because of concern that emerged between researchers and the discovery

of X rays,revived the subject in the forties, and so far have evolved as

instruments techniques forthe dental surgeon to have more treatment options.

This case study is carried out in order to make known that if you have a solid

foundationin knowledge and judgment to know how to take the decisions can be

made that this treatment is a

technique called endodontics assist successful resection in a patientfemale 49

years of age with the presence of a periapical cyst in the dental organ number

22 which destroy bone tissue, we chose to use an equine bone graft which

helpedimprove the support of the dental organ, as well as the process of bone

regeneration.

PALABRAS CLAVES

APICECTOMIA

QUISTE

INJERTO OSEO

INDICE

CAPITULO I

INTRODUCCIN ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------------- 1

JUSTIFICACIN -------------------------------------------------------------------------------------- 2

OBJETIVOS -------------------------------------------------------------------------------------------- 2

CAPITULO II

MARCO TERICO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4

ANTECEDENTES HISTRICOS ----------------------------------------------------------------- 4

Definiciones --------------------------------------------------------------------------------------------- 7

INDICACIONES --------------------------------------------------------------------------------------14

CONTRAINDICACIONES -------------------------------------------------------------------------- 17

VENTAJAS Y DESVENTAJAS ------------------------------------------------------------------- 18

MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO------------------------------------19

Apicectomia y obturacion retrograda sucesiva al tratamiento endodontico-------19

Apicectoma y obturacin radicular ortograda simultanea----------------------------------20

Obturacion radicular despues de la apicectomia -----------------------------------------20

PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA ---------------------------------20

Anestesia---------------------------------------------------------------------------------------------21

Diseo del colgajo-------------------------------------------------------------------------------------21

Tcnica de elevacin del colgajo ---------------------------------------------------------------- 21

Exposicin del pice --------------------------------------------------------------------------------- 21

Legrado de la cavidad ------------------------------------------------------------------------------ 21

Apicectoma -------------------------------------------------------------------------------------------- 22

Terapia radicular-------------------------------------------------------------------------------------- 22

Cierre ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 22

Cuidados postoperatorios -------------------------------------------------------------------------- 23

CAPITULO III

METODOLOGA ------------------------------------------------------------------------------------------------ 24

Tipo de estudio ------------------------------------------------------------------------------------- 24

Infraestructura -------------------------------------------------------------------------------------- 24

Recursos Humanos ---------------------------------------------------------------------------------- 24

Instrumentos ------------------------------------------------------------------------------------------- 24

Recursos Financieros ------------------------------------------------------------------------------- 25

Recursos Materiales --------------------------------------------------------------------------------- 25

INSTRUMENTAL ------------------------------------------------------------------------------------- 30

CASO CLINICO ------------------------------------------------------------------------------------------------- 31

Diagnstico -------------------------------------------------------------------------------------------- 31

Tratamiento -------------------------------------------------------------------------------------------- 31

CAPITULO IV

RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------------------- 67

DISCUSION ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 71

CAPITULO V

CONCLUSIONES ----------------------------------------------------------------------------------------------- 72

PROPUESTAS DE INVESTIGACION --------------------------------------------------------------------- 72

1

CAPTULO I

INTRODUCCIN

El presente caso clnico describe cmo se realiz la tcnica de apicectoma del

pieza dentaria nmero 22 en un paciente de sexo femenino de 49 aos de edad,

debido a que el tratamiento de conductos no fue satisfactorio, y como consecuencia

se form una lesin periapical que por su tamao y forma es un quiste, el cual

reabsorbi al tejido seo circundante, fue necesario un retratamieto de la pieza 22,

retirar el quiste, un xenoinjerto seo y colocar una membrana para proteger el

mismo, se describe paso a paso como se llev a cabo esta intervencin, la cual

forma parte de las tcnicas quirrgicas auxiliares de la endodoncia, destinadas al

tratamiento de lesiones periapicales y periradiculares que no responden al

tratamiento de conductos convencional o que no pueden ser tratados con la misma.

El fin de esta intervencin es conservar la pieza dentaria involucrada retirando este

proceso patolgico as como para conservar el tejido seo adyacente.

Se describen las indicaciones y contraindicaciones, las ventajas y desventajas que

presenta el realizar este tratamiento.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Uno de los objetivos primordiales del profesional de la salud bucal ha sido la

conservacin de los rganos dentarios, en este caso clnico se logr con el

tratamiento quirrgico de apicectoma eliminando el tercio apical radicular, haciendo

un retratamiento y tratando la cavidad residual la cual presentaba una patologa, ya

que el tratamiento de conducto de la pieza dental nmero 22 de un paciente de sexo

femenino de 49 aos de edad no fue realizado adecuadamente.

Es de suma importancia que el odontlogo conozca esta opcin y la lleve a cabo una

vez agotados los recursos endodonticos convencionales que no dieron resultados

2

satisfactorios para la eliminacin de los procesos patolgicos periapicales y

periradiculares.

Las preguntas del caso clnico son las siguientes:

1.- Cules son los pasos para realizar una apicectoma?

2.- Cules son las indicaciones y contraindicaciones de una apicectoma?

3.- Cules son las ventajas y desventajas de una apicectoma?

JUSTIFICACIN

En la consulta odontolgica se presentan casos de fracasos endodonticos por no

erradicar la lesin o irritante periapical, para esto existen diversos tratamientos, entre

los cuales se encuentra la tcnica de apicectoma, la cual tiene una serie de

pasos a seguir para no daar al rgano dentario ni a los tejidos adyacentes, en este

caso clnico son: anestesia, incisin, elevacin del colgajo, ostectoma,

marzupializacin del quiste, legrado, apicectoma, retratamiento, obturacin

ortgrada, injerto seo y sutura.

Es importante hacer un buen diagnstico para saber en qu casos es requerida y

cuando no es la mejor opcin.

No debemos olvidar que la prevencin es el mejor tratamiento, ya que un rgano

dentario sano no tiene comparacin alguna por ms que se trate de sustituir en

anatoma, funcin y esttica.

OBJETIVOS

General

Realizar y describir la tcnica quirrgica de apicectoma en el rgano dentario no. 22

en un paciente del sexo femenino de 49 aos de edad.

Especficos

3

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de una apicectoma

Identificar las ventajas y desventajas de una apicectoma

La intervencin quirrgica de este caso clnico se llev a cabo en el quirfano de la

facultad de Odontologa regin Poza Rica-Tuxpan, el da jueves 19 de abril del 2012

a la 1 pm.

4

CAPTULO II

MARCO TERICO

ANTECEDENTES HISTRICOS

Los primeros indicios de la evolucin de las tcnicas quirrgicas auxiliares de la

endodoncia datan desde hace ms de 4,500 aos a manera de drenaje de la lesin,

y est a progresado a travs del tiempo.

Al principio, los clnicos hacan resecciones apicales barbricas y sin conocimiento

de los dientes afectados. En el decenio de 1950, la cultura cientfica defini los

objetivos de la ciruga endodntica, limitando la ciruga a dientes anteriores y

ocasionalmente a premolares unirradiculares, que eran sellados con amalgama.

Estudios realizados en sta poca reportaron que el precipitado electroltico del

carbonato de zinc contenido en la amalgama produca un grado de inflamacin con

destruccin sea. Estos hechos llevaron a recomendar para el futuro la eliminacin

del zinc contenido en la amalgama. Ms adelante entre 1980 y 1990, como resultado

de investigaciones acerca de las propiedades ideales del material de obturacin

retrograda, empez la revolucin en el mercado para ir superando las propiedades

de los materiales. En la actualidad, la profesin odontolgica posee el conocimiento y

la capacidad para efectuar ciruga endodntica en casi cualquier raz en ambos

arcos; adems, los avances tecnolgicos han desarrollado el uso del microscopio

quirrgico, el cual provee al endodoncista las ventajas de magnificacin e iluminacin

sin dejar atrs el uso del instrumental microquirrgico. 1

1Schoeffel G. Apicectoma y procedimientos de retrosellado para dientes

anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53

http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html

5

La primera cita acerca de ciruga periapical data del ao 1843 en un libro de

Odontologa publicado en Francia. En el siglo XIX se realizaban algunos abordajes

quirrgicos de la regin periapical, directamente penetrando desde el exterior del

vestbulo hasta el rea indicada; pero ya durante el siglo XX se comenzaron a

realizar stas, mediante el abordaje quirrgico por medio de colgajos vestibulares.

En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la Odontologa General como a

los temas de Ciruga bucal. Antiguamente se le denominaba apicetoma a todos los

contenidos de la temtica, porque se realizaban mutilaciones invariablemente del

tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier tcnica quirrgica. 2

En una poca el tratamiento era juzgado solamente por la presencia o ausencia de

dolor, inflamacin o fistula, hasta la primera revolucin en la historia de la

endodoncia, con el descubrimiento de los rayos X, por el fsico alemn Wilhelm

Conrad Roetgen en el ao de 1985, empleados por C. Edmund Kells en 1899, solo

cuatro aos despus de que se descubrieron, era un cirujano dentista de Nueva

Orleans, fue el primero en utilizar los rayos X para verificar que el conducto radicular

haba sido bien obturado.

El medio de diagnstico radiogrfico, evidencio una alteracin patolgica hasta

entonces desconocida tales como las lesiones periapicales. Hasta esa poca , los

malos resultados de los tratamientos endodonticos no haban sido criticados, y en

1910 un medico ingls William Hunter critico violentamente la mala odontologa que

se practicaba, diciendo que ella era responsable de los focos de infeccin o sepsis

bucal como lo llamo. 3

El sellado quirrgico del pice dentario comenz a preconizarse de modo muy

temprano, en el ao 1771, como complemento a la cauterizacin pulpar en el

2 http://www.ecured.cu/index.php/Cirug%C3%ADa_periatrical

3 http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/introduccion2.html

6

contexto de tratamiento endodntico. El britnico John Hunter, en su

libro Treatiseonthe natural history of the teeth1, fue el primero en describir el

tratamiento retrgrado sobre la pulpa dental y dej reseadas las dificultades

tcnicas que haba encontrado a nivel de piezas antrales y pices cercanos al canal

dentario.

Hacia la ltima dcada del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar

resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en la

ciruga periapical. Farrar expuso la amputacin apical y legrado como tratamiento al

absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la tcnica en diferentes contextos

clnicos, describieron la apicectoma en piezas dentarias no monorradiculares y se

mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entraaba lesionar el nervio

dentario inferior en la apicectoma de piezas de la arcada inferior y el peligro de

perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de pices emplazados en la arcada

superior.

No obstante, la autntica popularizacin de la amputacin apical llego a mediados

del siglo XX. A partir de la dcada de 1950, numerosos cirujanos orales presentaron

series de casos clnicos en las que analizaban los hallazgos anatomopatolgicos y

microbiolgicos encontrados en las lesiones radiolcidasperiapicales tras

apicectoma. Por aquel entonces, el diagnstico por imagen comenzaba a difundirse

en las consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clnica

y radiolgica a la pulpectoma tradicional realizada con txicos como el arsnico.

Comenzaba a plantearse la necesidad no slo de inducir la necrosis de la pulpa, sino

tambin de obturar el conducto dentario para evitar la filtracin, e incluso realizar

dicha obturacin de forma retrgrada. Las caractersticas de las lesiones

radiolcidasperiapicales persistentes fueron estudiadas exhaustivamente por autores

como Bhaskar en 1966 o Winstock1 en 1979, quien public una extensa serie de

9.804 pices intervenidos en la que se observaban las lesiones periapicales con el

microscopio ptico y se realizaban cultivos microbiolgicos. Tambin aparecieron

estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el

7

conducto dentario a retro, como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y

otros.

En las dcadas posteriores, la tcnica fue perdiendo consideracin paulatinamente.

Sumi et al calcularon que el xito de la apicectoma quirrgica clsica deba rondar el

50%, aunque autores ms pesimistas lo sitan en un 37%. Se trata de una

estimacin somera, dado que los criterios de curacin no estaban lo suficientemente

implementados como para poder contrastar unos estudios con otros. Pero s es til

para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono de la tcnica, relegada

en la praxis clnica a casos anecdticos.

La generalizacin de la implantologa como tcnica predecible y de gran rentabilidad

econmica contribuy a desterrar definitivamente la ciruga periapical de los recursos

teraputicos de los cirujanos orales, a su vez presionados por la creciente demanda

social de resultados inmediatos. Dej de merecer la pena emplear tiempo y esfuerzo

sobre una pieza cuyo pronstico era malo. Resultaba ms rentable exodonciarla y

posteriormente rehabilitarla con un implante dental osteointegrado.

Pero poco despus, a finales de la dcada de 1990, comenzaron a surgir

refinamientos de la tcnica que mejoraban drsticamente los resultados

anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero tambin otros autores como Cohn,

comenzaron a publicar artculos en los cuales anunciaban xitos clnicos que

rondaban el 90%. 4

DEFINICIONES

Apicectoma. Es la eliminacin, bajo tcnica quirrgica, de una parte o de todo el

tercio apical radicular y el tratamiento de la cavidad residual, estando o no presente

4 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582011000200002&script=sci_arttext

8

una patologa periapical en sociedad, siempre como una opcin ms para tratar de

preservar un rgano dental. 5

Obturacin retrograda.Es la obturacin apical, la cual debe garantizar un sellado

hermtico de manera que sea frenada la salida de eventuales residuos bacterianos

del conducto radicular y evitar la contaminacin del espacio periapical.

Un material de obturacin retrograda debe tener idealmente las siguientes

caractersticas:

Ser biocompatible

Ser insoluble

No sufrir ninguna contraccin dimensional

Garantizar el sellado unindose a las paredes radiculares

No ser influenciado por la humedad

Tener un tiempo de trabajo adecuado

Ser radiopaco

Ninguno de los materiales en el mercado tiene en la actualidad todas estas

cualidades, han sido propuestos varios:

Oro cohesivo. Garantiza un buen sellado y no es influenciado por la humedad, es

biocompatible, su uso prev un procedimiento largo y por lo tanto tiene indicaciones

escasas.

5 Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandio Juan Jos. Tcnicas quirrgicas en

exodoncia y ciruga bucal, 2 Ed. Mxico, Textos universitarios Universidad

Veracruzana, 2008.

9

Gutapercha. Biocompatible, insoluble, manejable, radiopaco pero su sellado est

influenciado por la humedad y el grado de compactacin, la pelcula de cemento

radicular tiende a abrirse durante la fase de la apicectoma.

Amalgama de plata. Material ms difusamente utilizado para su buen sellado.

Presenta algunos problemas requiere de una cavidad en desnivel debido a que la

retencin es exclusivamente mecnica; con el tiempo tiende a separarse con prdida

de obturacionsufre una contraccin inicial que puede influenciar el sellado; sensible

a la humedad puede producir tatuajes de los tejidos blandos crea corrientes

galvnicas si entra en contacto con pernos metlicos.

Cementos de fosfato de zinc y eugenol. A pesar de garantizar un buen sellado

apical y un buen grado de maniobralidad, presentaban elevada solubilidad y leve

irritacin de los tejidos periapicales.

Los cementos de ZOE de ltima generacin (IRM y superEBA ) son

dimensionalmente estables, suficientemente biocompatibles, tienen accin

bacteriosttica y son radiopacos.

MTA (Agregado de trixido mineral). Material derivado de la mezcla de pequeas

partculas hidrfilas de silicato tricalcico, aluminato tricalcico, oxido tricalcico y oxido

de silicio, representa el ultimo material propuesto para la obturacin retrograda,

garantiza un buen sellado apical superior a los dems materiales, produce respuesta

inflamatoria modesta, no es sensible a la humedad y en forma especial no es

sensible a los fluidos orgnicos como saliva y sangre, tiene mejor adaptacin a las

paredes de la dentina adyacentes y activa la cementognesis, sin embargo puede

ser difcil de manipular y de posicionar en cavidades retrogradas delgadas, el tiempo

de fraguado (3 a 4 horas) se puede considerar como desventaja. 6

6 Chiapasco Matteo. Tcticas y tcnicas en ciruga oral. 2da edicin. Ed. Amolca,

2010.

10

Granuloma periapical: Es una masa de tejido de granulacin inflamatorio que

constituye el estado ulterior dela periodontitis crnica no supurativa. Aparece como

un intento de reparacin y mecanismo protector para aislar los productos de la

degradacin histica existentes en los conductos radiculares. Aunque suele aparecer

en el rea apical, a veces suele aparecer en la superficie lateral de la raz si existen

conductos aberrantes. 7

Quiste: los quistes maxilares son cavidades seas patolgicas localizadas en el

maxilar o en la mandbula, formadas por tejido conectivo rodeado por un epitelio y

con contenido liquido o queratinizante, de histologa benigna. Su crecimiento suele

ser lento, llegando a alcanzar grandes tamaos en caso de que hayan permanecido

asintomticos durante aos. Provocan una lesin osteolitica por crecimiento de su

epitelio y aumento de su contenido, lo que comporta una presin constante contra las

clulas oseas que lo circundan, provocando su necrosis y su desaparicin. 8

Quiste radicular: Forma parte de los quistes inflamatorios, representan la mayora

de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87 %. Se denominan quistes

paradentales, periodontales, apicales o radiculares.

Etiologa: el epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los

vestigios de la vaina de Hertwig. La transformacin de estas clulas epiteliales en

quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un

granuloma como reaccin defensiva hiperplsica frente a un estmulo inflamatorio

persistente y no intenso. La proliferacin de las clulas epiteliales se hace de modo

irregular, las clulas situadas en el interior sufren una degeneracin hidrpica y se

necrosan, formando una cavidad llena de lquido. Por otro lado, las clulas

plasmticas de la vecindad son asiento de la degeneracin grasa y se incorporan al

contenido lquido.

7 Lpez Arranz J.S. ciruga Oral . Espaa. Ed. Interamericana Mc Graw Hill, 1991

8 Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica Panamericana, 2006

11

Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por

proliferacin del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas

teoras: reabsorcin sea por la presin qustica (Ahlfors), produccin de

colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder

fibrinoltico de la pared, etc.

Caractersticas clnicas: se presenta de 3 modos diferentes:

Periapical: se sita en el espacio de Black, relacionado con el pice dental.

Lateral: est en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa

va producida endodnticamente.

Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extrado, y que

ya presentaba esta lesin.

Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones

con expansin de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomtico, solo

se aprecia por procedimientos radiogrficos. El diagnstico diferencial entre quiste y

granuloma es difcil, aunque el factor tamao no es decisivo para establecer este

diagnstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolucin de 10 aos), la lesin se

considera qustica y capaz de dar sintomatologa. Dependiendo de su localizacin, se

distinguen distintas formas topogrficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la

regin anterior; en este caso, la evolucin se produce hacia el vestbulo, fosa nasal,

regin palatina, senos maxilares y ms raramente, la tuberosidad.

En la mandbula la evolucin es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la

mandbula, llegando a veces a rama ascendente.

El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda,

puede adems fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), tambin puede

provocar parestesias, desviacin de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas

mandibulares. El diagnstico se establece por los signos radiolgicos y por la clnica

que revelan solo estados avanzados de estos.

12

Caractersticas radiogrficas: se observa ensanchamiento del espacio periodontal,

una zona radiolcida redondeada u oval con lnea sea de condensacin

periqustica.

Caractersticas histolgicas: se compone de una cubierta interna de epitelio

escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infeccin, y de una pared

externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jvenes de pequeo

tamao, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la

capa externa se esclerosa y el hueso perifrico se vuelve ms compacto. La lnea

radiopaca de condensacin sea periqustica no siempre se aprecia. En el interior de

la cavidad se encuentran cristales de colesterina, restos celulares

(polimorfonucleares, macrfagos), protenas, hemosiderina y queratina. El lquido

tiene aspecto claro en los quistes no infestados y turbio o purulento en los que s lo

estn; en caso de queratinizacin, el contenido es espeso y cremoso.

Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las clulas

epiteliales hacia un quiste epidermoide. 9

Injertos seos. En los injertos seos, se agrega hueso donado al lugar de la fractura

o donde se encuentre el defecto seo. El nuevo hueso puede incitar al crecimiento

seo, cubrir un espacio en un hueso, proporcionar apoyo y auxiliar en la curacin. El

nuevo hueso puede venir por parte del paciente (autoinjerto) o de otra persona

(aloinjerto). Rara vez tambin se usan injertos sintticos, que no son hueso.10

* En general estos injertos cumplen con la funcin llamada osteconduccin. Esto

consiste en servir como una matriz o entramado para que el hueso se regenere a

9 http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html

10 *http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187

13

travs de esta. Esta matriz o entramado luego se recambia paulatinamente por

hueso normal

Autoinjerto: El material seo para el injerto es obtenido del mismo paciente. Este

injerto forma una estructura rgida que puede soportar dientes o implantes, el sitio

donante se selecciona de acuerdo con el volumen del defecto.

Aloinjertos: Son injertos obtenidos de huesos de otros seres humanos que son

rigurosamente procesados y esterilizados para eliminar cualquier contaminacin.

Adems de servir tambin como matriz, pueden contener ciertas protenas que

inducen o estimulan la regeneracin sea.

Aloplasticos: Son injertos sintticos compuesto principalmente de

hidroxiapata,principal componente mineral cristalino del hueso.

Xenoinjertos: Son injertos obtenidos principalmente de hueso bovino donde se

extrae solo la parte mineral. Este mineral es rigurosamente procesado y se expende

de forma particulada. Tiene la particularidad de tener una estructura tridimensional

muy similar el hueso humano. Por lo que las clulas seas de paciente lo reconoce y

regenera a travs de l, constituyendo una excelente matriz que posteriormente se

reemplazar por hueso vivo y funcional11

Colgajo: El colgajo es una porcin de tejido que es separada del rea donante con la

finalidad de facilitar el acceso a una lesin o para recubrir defectos. 12

Colgajo semilunar de Partsch-Este diseo produce un colgajo simple, de retraccin

fcil y que respeta el reborde gingival. La incisin se inicia en el pliegue

11 http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.htm

12 Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica

Panamericana, 2006.

14

mucogingivaal y dibuja una lnea en media luna hacia la enca. La zona ms convexa

debe estar 5-10 mm por debajo de los extremos de la incisin. Es til para acceder

a pices nicos. Tiene la desventaja que da un campo operatorios bastante

sangrante, permite una limitada visualizacin y puede dejar retracciones cicatriciales.

No es recomendable si se debe acceder a ms de un pice o debemos incidir sobre

el frenillo labial, eminencia canina u otras inserciones musculares.12

INDICACIONES

Los limites y fracasos de la terapia endodontica representan el conjunto de las

indicaciones para la terapia quirrgica. Las indicaciones se mencionan a

continuacin:

Anatmicas

Deltas apicales: El sistema radicular es complejo y solo parte de este es

instrumentable y limpiable mecnicamente, mientras que la esterilizacin de la parte

restante es confiada a la accin de las soluciones irrigadoras. Una de las causas del

fracaso teraputico es la permanencia del material infectado en los conductos

laterales, cuya presencia aumenta numricamente en medida que se acerca al pice

radicular. En el caso de la permanencia de lesin periapical, a pesar de un

tratamiento endodntico adecuado, puede resultar una ventaja la realizacin de una

apicectoma.

Curvas radiculares y calcificadas: Con el pasar de los aos el espacio radicular

puede sufrir lenta y progresiva restriccin y dar como resultado una parcial o total

12 Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica

Panamericana, 2006.

15

estenosis del lumen. El polimorfismo radicular obstaculiza el paso de instrumentos e

impide la realizacin de la terapia adecuada.

Reabsorciones y pices abiertos: Las reabsorciones internas de la raz o pices

abiertos pueden hacer muy difcil la fase de compactacin del material de obturacin

y poner bajo discusin el resultado del tratamiento.

Extrusin apical: Algunos detalles anatmicos prevn la extrusin del pice radicular

a travs de la cortical sea y sobrepasar el espacio subperiostico. En el caso de

patologa pulpar de estas piezas, la terapia endodontica debe estar asociada con

ciruga.

Iatrognicas

Instrumentos fracturados: Si el instrumento no puede ser removido o superado se

hace necesario un acceso quirrgico para limpiar, instrumentar y obturar el

endodonto en las adyacencias de la porcin del instrumento fracturado obteniendo el

sellado apical.

Vas falsas: Si las vas falsas se verifican a nivel del tercio apical radicular, la terapia

prev la intervencin quirrgica con el fin de eliminar la porcin del conducto ya no

recorrible y realizar la obturacin retrograda. Sin embargo, si la perforacin

radicular puede ser localizada fcilmente y recorrida con instrumentos endodonticos,

ser oportuno recurrir a terapia convencional instrumentando y obturando esta lesin

como un conducto accesorio. Se recurrir a la ciruga solo en el caso de resultado

desfavorable.

Escalones y transporte apical: Son errores que se producen en la fase de

instrumentacin que pueden determinar respectivamente una deficiencia en la

limpieza e instrumentando del conducto y una alteracin de la anatoma y

constriccin apical. Esto hace difcil la realizacin de una obturacin tridimensional

apropiada, con el consecuente empeoramiento del pronstico.

16

Excedencia del material de obturacin ms all del pice: En realidad, la mayor parte

de los materiales y cementos endodonticos son inertes y, por lo tanto, bien tolerados

por los tejidos periapicales. Sin embargo, si la excedencia es acompaada de

lesiones apicales apreciables radiogrficamente, el material se comporta como un

foco de infeccin que alimenta la flogosis. Ya que resulta muy difcil la remocin por

va ortgrada, deber ser removido quirrgicamente.

Fracaso de la terapia endodontica: resulta apropiado recurrir a la intervencin

quirrgica si despus del tratamiento endodntico realizado en forma rigurosa la

patologa periapical persiste. En efecto, los tratamientos clnica y radiogrficamente

impecables no siempre llevan a la resolucin de la lesin.

Presencia de cementos insolubles: La utilizacin de cementos insolubles como

material de obturacin radicular impide el retratamiento en caso de problemas

apicales. En estos casos, al ser imposible recorrer e instrumentar el conducto, el

sellado apical puede efectuarse solo mediante la va retrograda.

Protsicas

Perno-mun: A menudo la remocin de un perno mun o de coronas Richmond

resulta difcil y expone al riesgo de fractura radicular. En este caso puede resultar

indicado el tratamiento quirrgico.

Piezas pilares de puente: Lesiones apicales localizadas a nivel de piezas

protetizadas pueden ser tratadas con la ciruga para limitar el dao econmico y

para no obligar al paciente a la reelaboracin de la prtesis, una vez que el

tratamiento ortgrado preprotsico sea radiogrficamente aceptable. Sin embargo,

esta indicacin no debe ser tomada en cuenta de forma absoluta, ya que la ciruga

endodontica debera ser siempre sucesiva al tratamiento ortgrado realizado lege

artis.

Traumticas: En los casos que el trauma dentario haya provocado una fractura

radicular del tercio apical se puede evitar la extraccin de la pieza realizando

17

despus del tratamiento endodntico convencional la remocin quirrgica de la

porcin fracturada. En efecto,

esta ltima si es tratada apropiadamente por va ortgrada se comportara como un

cuerpo secuestrado.

Quistes radiculares: Los quistes radiculares si son de dimensiones contenidas,

pueden ser eliminados en algunos casos con el simple tratamiento endodntico

ortgrado. El tratamiento de eleccin sigue siendo, sin embargo, especialmente en

las formas ms extensas, la enucleacin.

CONTRAINDICACIONES

Locales

Endodnticas: Un tratamiento endodntico fuertemente insuficiente es un lmite a la

ciruga endodontica ya que, a pesar de ser una terapia retrograda impecable, la

infeccin perirradicular puede reactivarse debido a la difusin de la infeccin en los

conductos radiculares secundarios al sellado radicular.

Periodontales: La coexistencia de lesiones Endodnticas y periodontales graves

tiene un pronstico a menudo negativo. Por lo tanto, en presencia de sacos

profundos y movilidad dentaria marcada, la ciruga endodontica est contraindicada.

Soporte seo limitado: La apicectoma hace incluso ms desfavorable la relacin

corona raz, con el consecuente cambio de la movilidad dentaria y el riesgo de

prdida de la pieza incluso con ausencia de lesiones periodontales.

Fracturas longitudinales: Las piezas dentarias con fracturas longitudinales de la raz

o con caries radicular destructora no pueden ser recuperadas ni siquiera con la

terapia quirrgica y deben ser extrados.

Relacin costo-beneficios: La terapia quirrgica efectuada con el fin de recuperar las

piezas dentarias que no participan en la masticacin y que no tienen funciones

18

esttica ni fontica debe ser evaluada cuidadosamente, debido a que ofrece

beneficios limitados para el paciente.

Anatmicas: si el riesgo de lesiones de estructuras anatmicas importantes es

elevada, puede no resultar indicado la realizacin de una intervencin de ciruga

endodontica debido al incierto pronstico a largo plazo.

Proceso inflamatorio en fase aguda: La presencia de una patologa periapical en fase

aguda limitada la funcin del anestsico y aumenta sensiblemente el sangrado. En

estas condiciones es aconsejable posponer la intervencin y proceder con terapia

farmacolgica.

Dificultad de acceso en la zona periapical: los pices de las piezas dentarias en los

sectores posteriores (en especial los segundos y terceros molares) puede ser

difcilmente alcanzables, haciendo que la intervencin sea difcil y no controlable.

Sistmicas

Cardiovasculares

Diabetes

Hepatopatas

Embarazo

Alteraciones del sistema inmunitario 6

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas


2010.

19

1. Permite un examen exhaustivo del pice radicular y su entorno

2. Permite la eliminacin del conducto radicular apical con problemas en la

tcnica endodontica

3. Permite la eliminacin de conductos accesorios del pice radicular

Desventajas

1. Acorta la longitud de la raz

2. Expone la dentina apical puesto que queda desprovisto de cemento lo que

facilita la microfiltracin apical. 13

MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico se puede realizar en tres modalidades:

1.-Apicectomia y obturacin retrograda sucesiva al tratamiento endodntico

2.- Apicectoma y obturacin radicular ortgrada simultnea

3.- Obturacin radicular despus de la apicectoma.6

1.- Apicectoma y obturacin retrograda sucesiva al tratamiento endodntico.

Representa el tratamiento estndar. los pasos del tratamiento quirrgico consiste en

la remocin de la lesin periapical, en la rescisin del pice dentario junto con la

lesin (apicectoma) y en el cierre del o de los conductos responsables mediante

materiales de obturacin especiales (Obturacin retrograda). La cicatrizacin de la

lesin podra ser obtenida mediante la apicectoma y curetaje de la cavidad sea, sin

obturacin retrograda, con la condicin de que el conducto haya sido previamente

limpiado, instrumentado u obturado por va ortgrada. Sin embargo, las

13http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/apiapicectomia.html


2010.

20

irregularidades anatmicas del neopice ponen en discusin el xito del tratamiento

que no prev la obturacin retrgrada.

2.- Apicectoma y obturacin radicular ortgrada simultnea.

La obturacin radicular se produce en fase quirrgica. Despus de haber elevado el

colgajo, creada la brecha sea y enucleada la lesin, se efecta la preparacin del

conducto por va ortgrada, su sellado y simultneamente la apicectoma y el sellado

apical retrogrado. Se utiliza rara vez y posee indicaciones limitadas.

Persistencia del exudado inflamatorio o purulento e imposibilidad de secar el

conducto a pesar de las adecuadas curaciones endodnticas, como se producen en

el caso de quistes o pices abiertos.

Fragmentos de instrumentos que pueden ser recuperados solo por va retrograda.

Exposicin de pices de dientes sanos durante la ciruga de los senos, maxilares

(sinusitis crnica) o enucleacin de los quistes maxilares.

Lesiones periapicales extensas en pacientes no colaboradores (portadores de una

minusvala, odontofbicos)

3.- Obturacin radicular despus de la apicectoma

Actualmente esta metodologa tiene escasas indicaciones, ya que presupone un

tratamiento ortgrado sucesivo al quirrgico en contraste con las orientaciones

actuales inherentes a la endodoncia quirrgica. Con esta tcnica se corre el riesgo

de movilizar el material de obturacin retrogrado durante la fase de condensacin en

el tratamiento convencional.

PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA

Los pasos a seguir para realizar con xito esta tcnica quirrgica se describen a

continuacin.

21

Anestesia

La tcnica anestsica requerir de un bloqueo regional y una infiltracin local que

favorece la hemostasia.

Diseo del colgajo

El colgajo es una porcin de tejido que es separada del rea donante con la finalidad

de facilitar el acceso a una lesin o para recubrir defectos, se mantiene vital debido a

la existencia de un puente de unin, a travs del cual lleva el soporte vascular,

conocido como pedculo, el diseo del colgajo depende de la experiencia del

cirujano, la localizacin de la lesin y la salud periodontal de la zona.

Tcnica de elevacin del colgajo

La incisin del colgajo se efectuara con bistur del no. 15 o similar. Con un disector

se liberan las papilas interdentarias y con un elevador peristico de filo agudo se

eleva el colgajo. Es importante encontrar el plano de clivaje subperiostico y efectuar

una diseccin roma. La dilaceracin de los tejidos por una tcnica poco cuidadosa

dar lugar a una hemorragia, dificultad posterior al suturar, mayor incidencia de

infeccin y un peor resultado esttico. Una vez elevado el colgajo se retrae con un

separador.

Exposicin del pice

El acceso al pice se efectuara por medio de fresado o con cincelado con escoplo de

hueso suprayacente. La cavidad creada con la fresa depender del tamao de la

lesin periapical y de las relaciones anatmicas. En esta fase es importante una

buena irrigacin con suero fisiolgico estril y aspiracin.

Manejo del territorio apical

Legrado de la cavidad

Tras visualizar el pice se proceder al curetaje de la lesin periapical. En ocasiones

es posible encontrar un plano de clivaje entre hueso y la lesin, de manera que con

un periostotomo fino puede lograrse separar la lesin en su totalidad y limpiamente.

En estos casos la lesin quedara al final adherida nicamente por el pice, de

22

manera que al efectuar la apicectoma se libera junto con el extremo radicular la

totalidad de esta. Ms frecuentemente, la adhesin de la lesin al hueso

circundante hace necesario proceder al raspado con cureta para su extirpacin, se

intentara la reseccin en lo posible en un solo bloque. La limpieza adecuada del

granuloma en la porcin retroapical no puede completarse hasta que se ha efectuado

la apicectoma debido a su ms difcil acceso.

Es fundamental remitir todo el tejido obtenido para su examen histolgico, puesto

que este estudio es el nico que nos permite un diagnstico de certeza.

Apicectoma

Una vez efectuada la reseccin de la lesin o concomitante a ella se procede a

efectuar la apicectoma. Consiste en la seccin de la porcin apical de la raz

dentaria con la finalidad de permitir un adecuado sellado del conducto a esta altura.

Se ha demostrado que la causa ms comn de fracaso de un tratamiento

endodntico es un insuficiente sellado apical. Al efectuar la apicectoma, se debe

amputar suficiente longitud de pice intentando conservar las mayores dimensiones

posibles de la raz. La reduccin radicular deber hacerse en forma de bisel anterior,

de tal forma que se pueda visualizar bien la forma del conducto, pero no

excesivamente biselada para no dejar expuestos excesivos conducto de la dentina,

que favorezcan la ulterior penetracin de bacterias y molculas inflamatorias.

Terapia radicular

Si el diente o los dientes objeto del tratamiento no se encuentran endodonciados, en

este momento se realiza la obturacin de los conductos, prestando especial atencin

a la posible presencia de conductos accesorios.

Cierre

Una vez concluido el procedimiento se comprueba que existe una adecuada

hemostasia tanto en la cavidad sea residual como en el colgajo, y se procura que

los bordes de la cavidad no sean traumticos, a continuacin se procede a la

reposicin del colgajo en su lugar y a la sutura de la incisin, que puede realizarse

con puntos interrumpidos de seda.

23

Cuidados post-operatorios

Tras la ciruga el paciente deber mantenerse en dieta absoluta durante 2-3 horas,

realizando enjuagues frecuentes durante los das siguientes con suero fisiolgico. La

colocacin de una bolsa de hielo sobre la zona intervenida es til para disminuir los

fenmenos hemorrgicos e inflamatorios.

Es conveniente realizar una profilaxis antibitica. Los puntos de sutura se retiraran a

los 7 das.

En comparacin con lo que hicieron Caviedes J., Perea J., Herrera C.Jimenez A. en

Bogot, Colombia en el ao 2006 se coincidi que antes de realizar la intervencin

quirrgica se debe evaluar y planear el caso para ver si es viable y que pronostico

tendr. Este articulo menciona tambin las ventajas que representa utilizar

instrumentos ultrasnicos de dimetros ms pequeos, sin embargo la Universidad

no cuenta con estos instrumentos sofisticados, as que se utilizaron los recursos que

estn al alcance de nuestra mano y con esto se obtienen tambin buenos resultados.

Los autores Gmez-Carrillo V., Giner Daz J., Maniegas Lozano Lourdes. En Madrid,

Espaa en el ao 2011 mencionan que el protocolo propuesto de apicectoma

quirrgica basado en la evidencia tiene la limitacin de no contar con el nmero

suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadsticas de su empleo en

un contexto clnico real.

Baladron Romero J. Fernandez Teran A. en el ao 2006 coincide con el presente

caso clnico ya que no solo realizo la apicectoma sino tambin tuvo que extraer un

quiste radicular ye injerto hueso adems de realizar exodoncia de un rgano

dentario. Lo cual no se realizo en este caso clnico.

24

CAPITULO III

METODOLOGA

Tipo de estudio

El tipo de estudio realizado en el presente caso clnico es: descriptivo, observacional,

transversal y prospectivo.

INFRAESTRUCTURA

La intervencin quirrgica de este caso clnico se llev a cabo en el quirfano dentro

de las instalaciones de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana

regin Poza Rica-Tuxpan, el da jueves 19 de abril del 2012, supervisando el

C.D.M.P. Evaristo Hernndez Quiroz.

RECURSOS HUMANOS

Operador: Estela Guadalupe Meneses Velasco

Docentes: C.D.M.P. Evaristo Hernndez Quiroz

C.D. Germn M. Zarate Morales

Asistentes: Andrs Lpez S-- Instrumentista 1

Armando Bautista Bermudez --Instrumentista 2

Hugo F. Ortega Caro-- Fotgrafo

Paciente: De 49 aos de edad sexo femenino.

INSTRUMENTOS

Historia clnica

25

Carta de consentimiento informado

RECURSOS FINANCIEROS

Autofinanciable

RECURSOS MATERIALES

Equipo

Aparato de rayos X

Negatoscopio

Unidad dental

Lmpara LED

Cmara fotogrfica

Barreras de proteccin

Pijama quirrgica

Gorro desechable

Bata desechable

Botas desechables

Cubrebocas

Guantes desechables

26

Lentes proteccin

Campos quirrgicos tela

Plstico autoadherible

Instrumental Endodontico

Limas endodoncia tipo K 1ra y 2da serie de 25 mm

Puntas de papel 1ra y segunda serie

Topes de plstico

Regla mm de metal

Explorador endodntico

Glick no. 16

Espaciador

Pinzas de curacin de broche

xido de zinc sin endurecedor

Eugenol

Esptula de cementar

Loseta

Instrumental rotatorio

Pieza de alta velocidad

27

Fresa diamante de bola no. 3

Pieza de baja velocidad

Fresa fisura carburo 702 para pieza de baja

Contraangulo

Fresas Peeso

Instrumental

Jeringa

Mango bistur no. 3

Pinza mosquito recta

Legra

Cnula quirrgica no. 12

1x4 (Espejo, pinza curacin, explorador, excavador de dentina).

Portaagujas

Tijeras

Dos godettes de vidrio

Mechero con alcohol

Material

Vaselina

28

Merthiolate blanco

Enjuague bucal

Metronidazol

Solucin salina (Cloruro de sodio)

Vasos desechables

Injerto seo esponjoso reabsorbible de equino

Membrana

Anestsico tpica

Cotonetes

Cartuchos anestsico LE 2%

2 agujas desechables cortas de 25 mm calibre 30

Acido grabador (acido fosfrico al 36%)

Adhesivo

Resina

Esptula de tefln para resina

Aplicador microbrush

Abrebocas plstico

Hoja bistur no. 15

29

1 sutura seda negra 3/0 aguja 17 mm atraumtica

2 jeringas plstico desechables de 20 ml

2 agujas desechables

1 jeringa desechable de 3ml

Gasas 5cm x 5cm

Encendedor

Pelculas radiogrficas

Liquido revelador y fijador

30

INSTRUMENTAL

Figura 1- Instrumental y material

Figura 2- Pieza de baja velocidad

contraangulo fresas peso y fresa de

carburi de fisura 702

Figura 3- Pieza de alta velocidad

31

CASO CLINICO

Diagnstico

Paciente de sexo femenino de 49 aos de edad, sana se corroboro con la historia

clnica, se realizaron estudios de laboratorio, y estudios radiogrficos.

Quiste periapical adyacente al rgano dentario no. 22, debido a un mal tratamiento

de conductos previo, reabsorcin sea.

Tratamiento

Enucleacin del quiste, Apicectoma del rgano dentario involucrado, legrado de la

cavidad, retratamiento endodontico e injerto seo, en la cavidad residual.

Figura 4-Radiografa periapical preoperatoria o.d . 22

Se observa el rgano dentario en cuestin y la cavidad en donde se encuentra la

lesin que es radiolucida, de forma redondeada bien definida

32

Posicin y preparacion del paciente- Se situa al paciente en el sillon dental y se

proporcina bata desechable, botas desechables, campos quirurgicos,gorro

desechable.

Figura 5- Barreras de proteccion para el operador y paciente

Aplicacin de vaselina en labios y comisuras labiales para conservar la integridad del

tejido durante el manejo quirurgico.

Figura 6- Se aplica vaselina

33

Se coloca anestesia tpica en gel con un cotonete en la zona vestibular y palatina a

infiltrar (figura 7 y 8)

Figura 7 y 8- Colocacion anestesia topica

Infiltracion del anestesico lidocaina con epinefrina al 2% desde el incisivo central al

primer premolar superior por la zona vestibular y palatina.

Fig 9 y 10- Infiltracin del anestsico por vestibular y palatino

34

Se feruliza con resina fotopolimerizable debido a que la pieza dental presento

movilidad de 1er grado. Se seca la supercie a grabar con acido grabador al 36 % se

graba por 15 segundos, se lava abundantemente con agua, se seca con aire de la

jeringa triple, se coloca adhesivo con un micribrush, se fotopolimeriza por 20

segundos, se coloca la primera capa de resina, sae fotopolimeriza entre capa

y capa por 20 segundosentre capa y capa se fotopolimeriza. (figuras 11, 12 ,13 y 14)

Figura 11 Figura 12

35

Figura 13 Figura 14

Figura 15

Figuras 11,12,13, 14 y 15 Pasos para la colocacion de la resina

Se retira la curacion de ionomero de vidrio con pieza de alta velocidad y fresa de

bola de diamante (Figura 16)

36

Figura 16- Se desobtura el od 22 con pieza de alta velocidad

Se desobtura el conducto radicular con pieza de baja velocidad , contraangulo y

fresas Peeso se mide la fresa con regla milimetrica para saber la longitud a

desobturar (Figuras 17)

Figura 17

Se toma una radiografia durante la desobturacion para comprobar que se lleve una

buena trayectoria y ver que tanto se ha logrado desobturar.

37

Figura 18- Radiografia durante la desobturacion

Con unas pinzas de curacion y una gasa humedecida con merthiolate blanco se

realiza la asepsia de la zona de incision. (Figura 19)

Figura 19- Se aplica merthiolate blanco en la zona de incisin

Previo a la incisin se realiza una inspeccin de la cortical sea con un explorador.

38

Figura 20- Se hace la inspeccion en la cortical osea

Se realiza la incision con hoja de bisturi no. 15, el colgajo de eleccion es el semilunar

ya que solo es un diente y la lesion esta bien ubicadase hace de una sola intencion

para no la lacerar los tejidos blandos.

39

Figura 21- Incision en forma semilunar

Levantamiento del colgajo en forma semilunar con legra (figura 22 y 23 )

Figura 22

Figura 23

40

Remocion de la cortical osea con pieza de baja velocidad y fresa de carburo 702

para baja e irrigacion abundante con suero fisiologico (Ostectomia ) la cortical osea

se encuentrs muy debil debido al crecimiento de la lesion Figuras (24 y 25 )

Figura 24

41

Figura 25

Ubicacin de la lesion que es un quiste periapical tras la ostectomia se comienza a

enuclear y a disecar por completo la bolsa quistica. (Figuras 26 y 27)

Figura 26

42

Figura 27

Se procede a la enucleacin de la bolsa qustica en la cavidad (Figuras 28, 29)

figura 28

43

Figura 29

44

Figura 30

Se retira el quiste

45

Figura 31

Figura 32 - Quiste

Figura 33 Cavidad residual

46

Antes de realizar la apicectoma se legro la cavidad residual del quiste con una

cucharilla de Lucas para eliminar cualquier tipo de tejido que persistiera en la zona,

se lav abundantemente con suero fisiolgico. Figuras ( 33 y 34)

Figura 34 legrado y lavado

Se observa perfectamente la cavidad y el tercio radicular del rgano dentario no. 22

despus de la extirpacin del quiste periapical, se observa una resorcin del pice.

(Figuras 35 y 36)

47

Figura 35

Figura 36

48

Apicectomia- Despues del legrado de la cavidad osea, se procede a realizar la

reseccion del tercio apical del organo dentario no. 22 con fresa de carburo de fisura

no. 702(Figura 37 y 38)

Figura 37

49

Figura 38- Apicectoma finalizada

Se comienza el retratamiento endodontico con una lima tipo K no. 15 de 25 mm,

longitud de trabajo 15 mm, se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo

abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con

hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero

fisiologico. (figura 38)

50

Figura 38

Se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo

abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con

hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero

fisiologico. (Figura 39 y 40 )

51

Figura 39

Figura 40 lavado del conducto

Se seca el conducto radicular con puntas de papel absorbentes (Figura 41)

52

Figura 41

Se prueba en el conducto radicular el cono de gutapercha no. 55 que sera el cono

principal (Figura 42)

53

Figura 42

Se obtura por via ortograda se lleva al conducto la punta de gutapercha con cemento

de oxido de zinc sin endurecedor con eugenol (Figura 43)

Figura 43

Se ajusta el cono de gutapercha en la zona apical para un mejor sellado con una

pinza de curacion (Figura 44)

54

Figura 44

Se utiliza la tecnica de condensacin lateral (Figura 45)

55

Se colocan las puntas accesorias de gutapercha para terminar de obturar el

conducto y se condensa.(Figura 46)

)

Figura 46

Se corta el penacho de gutapercha con un instrumento caliente(Figura 47)

56

Figura 47

Figura 48

Se termina de condensar con el instrumento caliente (Figura 48 )

57

Se recorta la punta de gutapercha en la zona apical con un instrumento mas fino que

este caliente. (Figura 49 )

Figura 49

Lavado abundante de la cavidad con suero fidiologico para eliminar cualquier tipo

de residuos (figura 50)

58

Figura 50

Se procede a poner el xenoinjerto esponjoso en la cavidad residual, ya que el quste

destruyo mucho tejido oseo, y el defecto que dejo es amplio, primero se coloca en un

godette de vidrio esterilizado, se humedece con suero fisiologico y selleva a la

cavidad con una legra que no este contaminada de sangre.(Figuras 51, 52, 53, 54 y

55 )

Figura 51- Xenoinjerto oseo

59

Figura 52- Colocacion del xenoinjerto en el godette de vidrio

60

Figura 53

61

Figura 54 Se lleva a la cavidad

62

Figura 55 Colacacin del xenoingerto

Figura 56

Se rellena completamente el defecto oseo y se compacta con la legra (Figura 56 y

57)

63

Figura 57

Cavidad residual completamente llena de xenoinjerto (Figuras 58)

64

Figura 58

Se humedece la membrana con suero fisiologico y se coloca sobre el xenoinjerto

para protegerlo (Figura 59 y 60 )

Figura 59

65

Figura 60

Colocacion del primer punto de sutura hasta terminar de suturar la incisin (figura 61)

Figura 61

Puntos de sutura interrumpidos terminados(Figura62 )

66

Figura 62

67

CAPTULO IV

RESULTADOS

Se cita a la paciente 1 semanas despues de la intervencion quirurgica para retirar los

puntos de sutura (Figura 63)

Figura 63

Figura 64

68

Se cortan los puntos de sutura uno a uno con una tijera y se sostienen con una

pinza de curacin (Figura 65 y 66)

Figura 65

69

Figura 66

Resultado despues de retirar los puntos, la encia, presenta pequeas zonas rojizas,

son superficiales, cicatrizacion lenta (figura 67)

figura 67

Se toma una radiografia periapical post-operatoria donde se comprueba que el injerto

oseo es satisfactorio y la obturacion del conducto radicular es optima. (Figura 68)

Se compara con la radiografia pre-operatoria y se observan los resultados

favorables. (Figura 4)

70

Figura 4- Radiografia Figura 68- Radiografia periapical

periapical pre-operatoria post-operatoria

71

DISCUSION

AUTOR/AO

TEMA

DISCUSION

Caviedes J., Perea J., Herrera C.Jimenez A. Bogota, Colombia2006

Ciruga endodontica: consideraciones y

generalidades

Evaluacin y planeacin cuidadosa

antes de realizar el procedimiento

quirrgico, para establecer su

viabilidad y pronostico

Las cavidades realizadas con instrumentos ultrasnicos son de un dimetro ms pequeo, ms profundas y ms retentivas, y son ms limpias que aquellas hechas con fresas de cono invertido en pieza de alta velocidad.

Gmez-Carrillo V.,

Giner Daz J.,

Maniegas Lozano

Lourdes. Madrid,

Espaa 2011

Apicectoma quirrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia

El protocolo propuesto de apicectoma quirrgica basado en la evidencia tiene la limitacin obvia de no contar con el nmero suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadsticas de su empleo en un contexto clnico real.

Baladron Romero

J. Fernandez

Teran A. 2006

Quiste radicular:

Exodoncia,

apicectoma, injerto

de mentn e Implante

Realizo exodoncia, quistectomia,

exodoncia, autoinjerto de mentn, por

ultimo implante.

Meneses Velasco E. Veracruz, Mxico, 2012

Tcnica de

apicectoma en

paciente de sexo

femenino de 49 aos

de edad (Caso

clinico)

Retratamiento endodntico,

enucleacin del quiste, xenoinjerto

seo satisfactorio.

72

CAPTULO V

CONCLUSIONES

Primero hay que realizar un diagnstico oportuno, despus realizar la tcnica de

apicectoma tomando en cuenta que cada caso es diferente y hay que tomar la

decisin de los pasos a seguir para realizar la ciruga con xito, cuales ejecutar y

cuales omitir en el caso de que no sean necesarios.

En este caso se opt por el tratamiento de apicectoma simultaneo a la obturacin

radicular por va ortgrada por la presencia del quiste radicular.

Es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las indicaciones y

contraindicaciones para realizar tratamientos adecuados, y familiarizarse con las

tcnicas quirrgicas.

Se realiz con xito la ciruga periapical, el diente dejo de presentar movilidad, el

injerto seo permanece en la cavidad residual.

PROPUESTAS DE INVESTIGACION

Que se realicen ms cirugas de apicectoma para que se hagan estudios

comparativos.

Que se realicen otras cirugas no solo de este tipo, para que el alumno se familiarice

con ellas y tenga practica para que cuando egrese sea ms competitivo.

BIBLIOGRAFIA

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Howe L. Geoffrrey, Ciruga Bucal Menor. Mxico, D. F. ed. El manual

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http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187

ANEXO 1


FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Carta de consentimiento informado

Declaro que los datos aqu referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido o falseado algo, puede haber complicaciones en mi tratamiento o alterar la buena evolucin de los procedimientos estomatolgicos que aqu se aplican. Asimismo se me ha explicado de manera clara y completa la alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por los que se encuentran en el plan de tratamiento por sus posibles ventajas funcionales, estticas y/o econmicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de las posibles molestias y del beneficio esperado, adems del costo que este representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me indiquen, estoy consciente de las consecuencias.

Estoy enterado de que mi tratamiento ser realizado por estudiantes en formacin bajo la supervisin de profesores.

Se hace del conocimiento al paciente, padre o tutor y operador que la Universidad Veracruzana podr utilizar el presente expediente para los fines de investigacin, docencia o publicaciones. Por lo tanto, el expediente pasa a ser propiedad de la institucin. _____________________________

Firmas de conformidad

______________________________

Paciente, padre o tutor

___________________________

Operador

Fecha: _______________________

ANEXO 2


FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

FECHA: ______________

Da/Mes/Ao

Ficha de identificacin

Nombre: _________________________________________________________

Edad: ______ Sexo: ___________ Estado civil: _______ Ocupacin: __________

Lugar de nacimiento: ________________________________________________

Grado escolar: __________________

Domicilio: _________________________________________________________

Telfono domicilio: ______________________________________

Antecedentes Hereditarios

Diabetes: __________________________________________________________

Cncer: ___________________________________________________________

Hipertensin o Hipotensin: ___________________________________________

Enf. Infectocontagiosas_______________________________________________

Antecedentes personales no patolgicos

Grupo sanguneo: __________________________________________________

Deporte: _________________________________________________________

Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________

Otros hbitos: ______________________________________________________

No. De veces que se cepilla los dientes al da: ______ Tipo de cepillo: _________

Uso de pasta dental: _______ Hilo dental: _______ Enjuague bucal: _________

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio: _______________________________________________________

Cardiovascular: _____________________________________________________

Digestivo: _________________________________________________________

Genitourinario: _____________________________________________________

Endocrino: _________________________________________________________

Hematopoytico: ____________________________________________________

Nervioso: __________________________________________________________

Musculoesqueltico: _________________________________________________

Tegumentario: ______________________________________________________

Medicamento que utiliza actualmente: __________________________________

__________________________________________________________________

Exploracin Bucal

Labios: __________________________________________________________

Carrillo: ___________________________________________________________

Lengua: ___________________________________________________________

Paladar duro: ______________________________________________________

Encas: ___________________________________________________________

ATM: _____________________________________________________________

Dientes: ___________________________________________________________

Auxiliares de Diagnstico

Radiografas: ______________________________________________________

Modelos de estudio: _________________________________________________

Fotografas: ________________________________________________________

Estudios de laboratorio: ______________________________________________

Diagnstico: _______________________________________________________

Pronstico: ________________________________________________________

Plan de tratamiento: ________________________________________________

___________________________ _______________________________

Nombre y firma de conformidad Nombre y firma del Cirujano

y veracidad de los datos Dentista tratante y responsable

aportados del paciente por la prestacin de los servicios

ANEXO 3

ESTUDIOS DE LABORATORIO

meneses velasco

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