memoria comitÉ de calidad percibida

MEMORIA COMITÉ DE CALIDAD PERCIBIDA

AÑO 2015

MEMORIA COMITÉ DE CALIDAD PERCIBIDA Página 2

MEMORIA DEL COMITE DE CALIDAD PERCIBIDA. AÑO 2015

TABLA DE CONTENIDO

OBJETIVOS SUBDIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD AÑO 2015 ................................................................................. 4

OBJETIVOS COMISIÓN DE CALIDAD PERCIBIDA AÑO 2015 ...................................................................................... 5

OTRAS ACTUACIONES Y MEJORAS EN CALIDAD PERCIBIDA ..................................................................................... 6

RESULTADOS EN LOS CLIENTES. ............................................................................................................................... 7

RESULTADOS DEL GRUPO FOCAL ............................................................................................................................. 8

MEJORAS ABORDADAS DURANTE EL AÑO 2015 DERIVADAS DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DEL AÑO

2014. 8

COMISIÓN DE COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN. ............................................................................................ 8

COMITÉ DE DOLOR. .................................................................................................................................................. 8

INTEGRANTES DEL COMITÉ DE CALIDAD PERCIBIDA. AÑO 2015 ............................................................................. 9

ANEXO I ................................................................................................... IMPLANTACIÓN DE ACCIONES DE

MEJORAS ........................................................................................................................................................... 11

ANEXO II ...................................................................................................... RESULTADOS ENCUESTA POST

HOSPITALIZACIÓN ............................................................................................................................................. 12

ANEXO III ........................................................................... RESULTADOS ENCUESTA UNIDAD DE CUIDADOS

PALIATIVOS ........................................................................................................................................................ 13

ANEXO IV .............................................................................................................................. LA VOZ DEL

PACIENTE ........................................................................................................................................................... 14

ANEXO V ............................................................................................................................. GRUPO FOCAL

PACIENTES ......................................................................................................................................................... 16

ANEXO VI .............................................................................................................. MEMORIA COMITÉ DEL

DOLOR. .............................................................................................................................................................. 16

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ....... 18

ANEXO VII ................................................................................ INFORME SOBRE MEJORAS EN EL HOSPITAL

GUADARRAMA .................................................................................................................................................. 23


COMUNIDAD DE MADRID

Edita: HOSPITAL GUADARRAMA. Consejería de Sanidad

Paseo Molino del Rey, 2

28440 Guadarrama - Madrid

Teléfono: 91.856.2004

Fax: 91.856.20.57

[email protected]

Expediente: 07-pu-00126.4/2016

Soporte de edición: Archivo electrónico

Edición: JULIO 2016

mailto:[email protected]


MEMORIA DEL COMITE DE CALIDAD PERCIBIDA. AÑO 2015

Durante el presente año hemos continuado trabajado para mejorar la percepción que los pacientes tienen

a cerca de los servicios que prestamos en nuestro centro.

OBJETIVOS SUBDIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD AÑO 2015

OBJETIVOS S.G.C INDICADOR META RESULTADO Calidad Percibida Grado de Satisfacción global de los usuarios con la atención recibida en los segmentos estudiados

>= Media grupo Cumplimentar por la Subdirección General de Calidad

Implantación de acciones de mejora en las áreas priorizadas según el resultado de la encuesta de satisfacción 2014

Hospitales Grupos 1,2 y 3: 5 (al

menos 1 en cada segmento);

Apoyo y ME: 3; Psq: 2

Se han elaborado 3 áreas de mejora:

Accesibilidad/señalización

Profesionales (trato, competencia, tiempo dedicado…)

Ruido Se adjunto resultado en anexo I

Desarrollo de líneas de actuación del Comité de Calidad Percibida

Hospitales Grupos 1,2 y 3: 4 líneas;

Apoyo, ME y Psq: 3

Se han desarrollado las siguientes líneas: Línea 1:

Se ha realizado un grupo focal con pacientes en el mes de abril del 2015.

Línea 2:

Se ha realizado un curso en el mes de junio de 2015, sobre trato.

Se ha realizado un curso en el mes de octubre de 2015, sobre calidad percibida.

Realización de 10 sesiones en las plantas para los meses de marzo, abril y octubre del 2015, sobre mejora del trato.

Línea 3:

Se ha realizado una jornada de calidad percibida, en la que se ha dado difusión de las actividades del comité el 18 de mayo de 2015.


OBJETIVOS COMISIÓN DE CALIDAD PERCIBIDA AÑO 2015

OBJETIVOS COMISIÓN DE CALIDAD

INDICADOR RESULTADO Mantener 6 reuniones al año Se han realizado 6 reuniones

Análisis de los resultados de las encuestas de Calidad, Hospitalización, UCP

Realizado

Realizar revisión de los informes de altas/ Cuidados de Enfermería

Realizado en junio

Repaso de objetivos anuales Realizado

Benchmarking. Compara resultados de satisfacción de pacientes con otros hospitales

Marzo 2016

ACCIONES DE MEJORA DERIVADAS DE GRUPO FOCAL MEJORAS EN LA ACCESIBILIDAD

Mejoras de aparcamiento Realizado

Mejorar la señalización Realizado

Paso de cebra Realizado

Subir la altura de los bancos del jardín Pendiente

Mejorar el sistema de apertura de la puerta principal de entrada

Pendiente

MEJORA DEL TRATO

Realizar un curso sobre Buen Trato Realizado en el mes de junio

Realizar 10 sesiones de trato al año. Realizado en el mes de octubre

RUIDO

Cambio de todas las ruedas de las mesillas del Hospital Realizado en el mes de agosto

Realizar 10 sesiones de ruido al año. Realizado en el mes de octubre

ACCIONES DE MEJORA DERIVADAS DE LAS RECLAMACIONES. MEJORAS EN LA INFORMACIÓN

Impartir sesiones sobre Instrucciones previas (2 sesión) Pendiente

Impartir sesión sobre Cómo transmitir información (2 sesiones)

Pendiente

Medir desde la Voz del paciente la satisfacción con la información.

Realizado

OLA DE CALOR

Creación de un comité Realizado

Reparto de consejos para paliar el calor, tanto a pacientes como a familiares

Realizado

Compra de ventiladores para los pacientes. Control de su uso

Realizado

Aumentar tres contratos a tiempo parcial para mantener a los pacientes en lugar acondicionado

Realizado

Poner a disposición de los trabajadores uniformes para que a mitad de la jornada pudieran cambiarse y ducharse (auxiliares de enfermería)

Realizado

MEJORAS ESTRUCTURALES: DERIVADAS DE SUGERENCIAS

Habilitar una zona de información en las plantas Realizado

Mejorar las mamparas de los baños Se acuerda sustituir según necesidades

Colocación de barandillas en el jardín Realizado


MEJORA EN LA ALIMENTACIÓN

Introducción pan horneado Realizado

MEJORA DE ACCESO Y COMPORTAMIENTO DE LOS NIÑOS EN EL HOSPITAL

Documento divulgativo Se desestima

COMITÉ DE ÉTICA

Reuniones mantenidas del comité de ética. 10 Realizadas 11

OTROS OBJETIVOS

Porcentaje de pacientes a los que se les entrega de Guía de Acogida. Registro especifico (95%)

97,44%

Porcentaje de implantación de protocolos de información asistenciales (95%)

100%

Porcentaje de entrega de Guías de duelo (95%) 94%

Porcentaje de entrega de Guías al alta (95%) 100%

Registro de documentos dirigidos a pacientes Incluidos todos los documentos desarrollados en el año. Actualizado

COMITÉ DEL DOLOR

Evaluación del dolor Mensual

Atención al dolor agudo Actualizado en el mes de diciembre

Atención al dolor crónico Actualizado en el mes de diciembre

1 Sesiones a profesionales 1 sesión en noviembre 20 personas

De los objetivos propuestos se han alcanzado el 88%

OTRAS ACTUACIONES Y MEJORAS EN CALIDAD PERCIBIDA

Se ha realizado encuestas a los usuarios de:

Camas de respiro.

Escuela de cuidadores.

Actividades grupales.

Grupo de mejora: Servicio de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Logopedia: Se realiza un grupo de

mejora con la finalidad de introducir las mejoras que consideremos oportunas, en dichos servicios.

En dicha reunión se detectan áreas de mejora en relación a los espacios de trabajo, llevándose a

cabo los siguientes cambios:

La sala que era ocupada por Terapia Ocupacional, queda vacía y comenzará a utilizarse como sala

de tratamiento grupal de fisioterapia:

Grupo de Algias Vertebrales. Alianza con Atención Primaria.

Grupo Escuela de Espalda para el personal de la casa.

Para ello, se procede a pintar dicha sala y a la colocación de espejos en toda la pared frontal.

El antiguo Hospital de Día, pasa a ser la sala de Terapia donde se distinguirán los siguientes espacios:

Sala de tratamiento individual, reentreno de las ABVD, espacio que cuenta con una camilla

Bobath, cama de hospital regulable en altura, armario para guardar ropa para entrenamiento del

vestido.


Sala o espacio de Entrenamiento de actividades instrumentales de la vida diaria: cocina, plancha,

uso del ordenador, huerto terapéutico.

Sala de confección de férulas y almacén de material.

Despacho de Terapia Ocupacional.

Colocación del material en los estantes según un criterio de utilidad: material para trabajo de

actividades cognitivas, material de destreza manual, material lúdico, etc.

Durante el presente año, se realiza también el acondicionamiento del jardín situado junto al servicio

de rehabilitación, para ser utilizado como un espacio terapéutico, según se expresa en la acción

preventiva AP.21.15 Jardín Terapéutico grande.

RESULTADOS EN LOS CLIENTES.

Satisfacción en Hospitalización. En el momento del alta, se entrega al paciente o a la familia una encuesta de satisfacción

diseñada en el hospital, la cual posteriormente nos remiten por correo ordinario.

Los resultados de la encuesta de satisfacción se presentaron en la Comisión de Dirección y

Comisión de Calidad Percibida. A partir de ahí se ha trasmitido la información en las

reuniones mantenidas entre la Dirección con los mandos intermedios y entre éstos y el

personal a su cargo.

Hemos recibido un total de 226 encuestas y los resultados más destacados se presentan en

anexo II

El número de reclamaciones recibidas durante el año ha sido de 17 que han correspondido:

Causas 2012 2013 2014 2015

Relativas al trato 5 7 5 4

Desacuerdo con la asistencia y el trato 4

Desacuerdo con la asistencia 4 1

Desacuerdo con el alta 1

Derivaciones a otros centros 1

Cierre Hospital de Día 1

Falta de información en un traslado 1

No estar de acuerdo con la práctica de aislamiento 1

Avería de Tv 1

Desacuerdo con la actividad terapéutica 1

Error en la administración fármacos 2 1

Banco mal anclado consultas externas 1

Pérdida de objetos ( ropa, dentadura, audífonos) 1 3

No entrega del certificado de defunción 1

Desacuerdo con la comida 2

Información clínica

Deterioro de instalaciones

Falta de aire acondicionado 5


Efectos adversos 1

AÑOS 2010 2011 2012 2013 2014 2015

La media de días en contestar las reclamaciones 3,2 14 8 11 13,93 10,5

Cartas de agradecimiento 18 27 24 37 27 31

Satisfacción en La Unidad de Cuidados Paliativos.

Tras el alta de la Unidad por éxitus, se envía una carta de condolencia a la familia, en este mismo

acto se le solicita, mediante encuesta, la opinión sobre los servicios que han recibido en el

hospital. La carta se envía a los 20 días del fallecimiento del paciente.

Hemos recibido un total de 47 encuestas. Los datos más destacados están en el anexo III

RESULTADOS DEL GRUPO FOCAL

Los datos están recogidos en el Anexo V

MEJORAS ABORDADAS DURANTE EL AÑO 2015 DERIVADAS DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DEL AÑO 2014.

Se han implantado cinco mejoras, en anexo I se adjunta la información.

COMISIÓN DE COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN.

Dentro de la Comisión de Calidad está operativa la Comisión de Coordinación de la información. Durante

este año hemos revisado:

Consentimiento de paciente adulto para realización y difusión de fotografías de heridas. 23 de abril de

2015.

Consentimiento informado para imagen de heridas y desbridamiento cortante. 23 de abril de 2015.

Consentimiento informado para desbridamiento cortante. 23 de abril de 2015.

Consentimiento informado de fisioterapia para la punción seca de puntos dolorosos gatillo (“tigger

points). 7 de octubre de 2015.

Consentimiento informado de fisioterapia en pacientes en prevención de deterioro funcional. 23 de abril

de 2015.

Consentimiento informado de fisioterapia para pacientes en escuela de espalda. 23 de abril de 2015.

Consentimiento informado de fisioterapia en pacientes con algias vertebrales. 10 de abril de 2015.

Agenda del paciente. 20 de enero de 2015.

COMITÉ DE DOLOR.

Este año el comité se ha reunido en 3 ocasiones y las actividades desarrolladas han sido:


Realizar un seguimiento de la medición del dolor, a cargo de las Jefes de Unidad de Enfermería en planta,

el dato obtenido lo han compartido con este comité

Se han impartido una sesión del dolor

En anexo VI se presenta la memoria del Comité

En el Comité del Dolor, este año se han producido nuevas incorporaciones como son Jara García Velasco,

Médico Geriatra y Carmen Casaus Sánchez, Enfermera. Cristina Chacón ha causado baja de este Comité, le

agradecemos la labor realizada durante el tiempo que ha sido miembro del este Grupo de Trabajo.

El Comité ha estado compuesto por:

Dña. Rosa M. Salazar de la Guerra, Directora de Enfermería/Coordinadora de Calidad

Dña. María Caballero Nahum, Fisioterapeuta. Secretaria

Dña. Pilar Ayllón Ruiz del Valle, Enfermera

Dña. Carmen Casaus Sánchez, Enfermera

Dra. Jara García Velasco, Médico Geriatra

Anexos:

ANEXO I Implantación acciones de mejoras, derivadas de las encuestas de satisfacción del año 2014

ANEXO II Resultados Encuesta post hospitalización

ANEXO III Resultados Encuesta unidad de cuidados paliativos

ANEXO IV La Voz del Paciente.

ANEXO V Resultado del Grupo focal con pacientes

ANEXO VI Memoria Comité del Dolor.

ANEXO VII Informe sobre mejoras en el Hospital Guadarrama

INTEGRANTES DEL COMITÉ DE CALIDAD PERCIBIDA. AÑO 2015

Durante el año 2015 se ha incorporado al Comité de Calidad Percibida, Teresa Regidor, Coordinadora del

Grupo la Voz del Paciente, Mª Teresa Muñoz, Enfermera Centro de Salud Guadarrama y Pedro Sánchez,

Secretario, a los que damos la bienvenida. Así mismo, queremos dar las gracias a Consuelo Lorenzo,

Trabajadora Social, que también deja de formar parte de este Comité debido a su prejubilación, por lo que

a final de año ha sido sustituida por Dña. Ana Romero Muñoz. Su composición ha sido la siguiente:

Dña. Rosa M. Salazar, Directora de Enfermería/Coordinadora de Calidad

Dña. María Caballero, Fisioterapeuta

Dña. Raquel Beltrán, Técnico Superior de la Administración

Dña. Consuelo Lorenzo, Trabajadora Social

Dña. Alicia Rojas, Unidad de Trabajo Social

Dña. Teresa Regidor, Coordinadora del Grupo la Voz del Paciente


Dña. Mª Teresa Muñoz, Enfermera Centro de Salud Guadarrama

Dn. Oscar Escolante Castro, Médico Rehabilitdor

D. Pedro Sánchez, Secretario

Diciembre de 2015

Rosa Mª Salazar de la Guerra

Comité de Calidad Percibida


ANEXO I IMPLANTACIÓN DE ACCIONES DE MEJORAS

Propuesta de 3 Nuevas Acciones de Mejora consecuencia a la Encuesta de Satisfacción del año 2014

1ª 2ª 3ª

Segmento (especificar el segmento

sobre el que se va a incidir)

Hospitalización Hospitalización Hospitalización

Áreas de Mejora (grandes líneas sobre las

que se va a actuar)

Accesibilidad/señalización

Profesionales (trato, competencia, tiempo dedicado…)

Ruido

Actividades (Definición, metodología

y actividades para la puesta en marcha de la

solución)

Se ha elaborado una revisión sobre las estructuras y posteriormente se han realizado las siguientes mejoras: Adecuación de la altura de los bancos del jardín. Puesta en marcha del jardín terapéutico. Mejora de la señalización del parking y paso de cebra.

Se establece la realización de un curso sobre trato y 9 sesiones de trato en todos los turnos y en todas las plantas de hospitalización.

Cambio de las ruedas de todas las mesillas de las habitaciones de los pacientes. Realización de 10 sesiones sobre ruido.

Responsable (Persona responsable de que la acción propuesta

se lleve a cabo)

Adecuación de la altura de los bancos del jardín. Responsable El jefe de mantenimiento, Ángel Varela. Puesta en marcha del jardín terapéutico, responsable la Gerencia. Mejora de la señalización del parking y paso de cebra, responsable el jefe de mantenimiento, Ángel Varela.

Realización del curso. Responsable Enfermero de la voz del paciente, David Cardunet. Realización de 9 sesiones, con 122 asistentes. Responsable Enfermero de la voz del paciente y supervisores de las plantas

Cambio de las ruedas de las mesillas de las habitaciones, responsable Jefe de Mantenimiento, Ángel Varela. Realización de 10 sesiones sobre ruido, responsables Rosa Salazar y Raquel Beltrán.

Cronograma (Calendario para la

ejecución de las actividades que

contempla la solución propuesta)

Adecuación de la altura de los bancos del jardín, para octubre del 2015.Puesta en marcha del jardín terapéutico en diciembre del 2015. Mejora de la señalización del parking y paso de cebra, para septiembre del 2015.

Realización del curso, para junio del 2015. Realización de las sesiones 9 en las plantas para los meses de marzo, abril y octubre de 2015.

Cambio de las ruedas de las mesillas de las habitaciones, responsable Jefe de Mantenimiento, Ángel Varela. Previsto para agosto. Realización de 10 sesiones sobre ruido, responsables Rosa Salazar y Raquel Beltrán. Previstas para octubre de 2015.

Indicadores (Medidas de proceso y/o

resultado para el seguimiento y

evaluación del grado de implantación de la

mejora con la solución propuesta)

Adecuación de la altura de los bancos del jardín, queda pendiente. Puesta en marcha del jardín terapéutico, finalizado en diciembre del 2015. Mejora de la señalización del parking y paso de cebra, finalizado en diciembre del 2015.

Curso de formación realizado en junio del 2015. 9 sesiones realizadas en los meses de marzo, abril y octubre de 2015.

Cambio de las ruedas de las mesillas de las habitaciones, hecho en agosto de 2015. Realización de 10 sesiones sobre ruido, hecho en diciembre de 2015.

Implantación Sí/No SI SI SI

Resultados (Situación de los

Indicadores propuestos por el centro a

31.12.2015)

Adecuación de la altura de los bancos del jardín, ALCANZADO. Puesta en marcha del jardín terapéutico, ALCANZADO. Mejora de la señalización del parking y paso de cebra, ALCANZADO.

Realización del curso de trato, ALCANZADO. Realización de las 9 sesiones de trato, ALCANZADO.

Cambio de las ruedas de las mesillas de las habitaciones, ALCANZADO. Realización de 10 sesiones sobre ruido, ALCANZADO.


ANEXO II RESULTADOS ENCUESTA POST HOSPITALIZACIÓN

CRITERIO 6a: RESULTADOS EN LOS CLIENTES. Encuesta propia

bien + muy bien

bien + muy bien

bien + muy bien

bien + muy bien

bien + muy bien

2011 2012 2013 2014 2015

Satisfecho con la información recibida al ingreso 74,38 84,7% 92% 90% 87,5%

Satisfecho con el trato y amabilidad al proporcionarle información al ingreso

88,17% 93,15% 90% 92% 88,4%

Satisfecho con el manejo del tv -- 75,11% 71% 68% 75,4%

Satisfecho con el manejo del teléfono -- 74% 77% 73% 73,7%

Satisfecho con la sala de estar -- 90% 91,8% 86% 88,6%

Paciente satisfecho con la comida 63,54% 79% 88% 81% 78,8%

Paciente satisfecho con la limpieza en general 82,76% 87,39% 92% 88% 91,3%

Paciente satisfecho con Enfermeros/as 90,15% 94% 96% 93% 93.8%

Paciente satisfecho con aux. enfermería -- 88,60% 91% 90% 91,1%

Paciente satisfecho con médicos 92,61% 93% 94% 94% 91,9%

Paciente satisfecho con Fisioterapeutas -- 92% 94% 95% 88,9%

Paciente satisfecho con Logopeda -- 93% 91% 92% 89,3%

Paciente satisfecho con T. Ocupacional -- 91% 83% 93% 91,3%

Paciente satisfecho con Trabajo Social 92% 92% 92% 95% 93,1%

Paciente satisfecho con personal de enfermería en relación al tiempo transcurrido para recibir atención

-- 79% 86% 79% 81,3%

Paciente satisfecho con personal de enfermería en relación a la confianza y seguridad que le inspira

-- 91% 91% 89% 91,8%

Paciente satisfecho con personal de enfermería en relación a la intimidad al ser atendido

-- 89,24% 92% 88% 93,7%

Satisfecho con la información recibida Enfermedad 87,69% 88% 91% 90% 90,2%

Satisfecho con la información recibida al darle el alta -- 91% 91% 87% 91,4%

Satisfecho con la atención recibida mientras estuvo ingresado 93,11% 93,6% 95% 92% 91,2%

Durante su estancia en el hospital ha conocido el nombre del médico

-- 96% 95% 94% 94,3%

Durante su estancia en el hospital ha conocido el nombre de su enfermera/o

-- 78% 88% 79% 91,3%

Durante su estancia en el hospital ha tenido ocasión de utilizar el jardín

-- 58% 56% 70% 71,79%

Durante su estancia en el hospital ha acudido al Gimnasio -- 67,37% 78% 71% 82,3%

Se le han respetado sus derechos( SI) como paciente 87,68% 97% 99% 94% 97,58%

El tiempo que ha estado ingresado le ha parecido “lo necesario” -- 82,35% 81% 79% 80,4%

Recomendaría este hospital a otras personas “SI” -- 99% 99% 96% 97,1%

Su descanso se ha visto alterado gravemente por la actividad hospitalaria “NO”

53,68% 12% 91% 83% 87,2%

Cómo se encuentra ahora su dolencia “MEJOR” 89,16% 99% 89% 93% 89,05%

Pacientes Que realizan sugerencias -- 0,8% 1,7% 6.21% 25%

Reclamaciones- Quejas 24 9 19 16 17

Agradecimientos escritos 27 24 37 27 31

Índice de respuesta 19,65% 26,42% 32% 24.73% 23,26%

Media de días de respuesta reclamaciones 14 8 11 13 10,5


ANEXO III RESULTADOS ENCUESTA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

CRITERIO 6a: RESULTADOS EN LOS CLIENTES. Encuesta propia

bien +

muy bien bien +

muy bien bien +

muy bien bien +

muy bien bien +

muy bien

2011 2012 2013 2014 2015

Paciente satisfecho tiempo esperado desde que se programa la hospitalización

92,39% 93,44% 95% 93% 94%

Satisfecho con el trato que recibe el paciente 98,99% 97,36% 97% 98% 100%

Satisfecho con el trato que recibe la familia 95,65% 96,05% 96% 97% 100%

Satisfechos con la información sobre la evolución 93,33% 97,37% 94% 96% 98,08%

Satisfechos con la información sobre el tratamiento 93,48% 94,74% 95% 94% 96,08%

Satisfecho con el control de síntomas 88,04% 94,74% 95% 96% 98,04%

Satisfechos con el control de síntomas psicológicos 93,48% 89,47% 94% 97% 93,75%

Satisfechos con la coordinación entre niveles 89,13% 85,52% 84% 86% 88,24%

Satisfechos con el tiempo que espera para recibir atención cuando lo demanda

93,48% 96,05% 96% 95% 98,08%

Satisfechos con la habitación 97,83% 97,37% 95% 95% 98.11%

Valoración global de los servicios del H 95,65% 100% 96% 97% 100%

Cuidador principal, pareja 33% 35% 31% 33% 31,48%

Cuidador principal, hijos 66% 35% 46,25% 47% 48,15%

Cuidador mujer 54,35% 51% 64% 66% 68%

Edad media del cuidador 57,29 67,1 46 42.5 42

Tasa de respuesta 66,19% 54,28% 62% 63% 35,37%


ANEXO IV LA VOZ DEL PACIENTE

Las actividades desarrolladas durante este año han sido las siguientes:

1. Escucha activa a los pacientes por parte de cada profesional en su turno de trabajo.

2. Atención a casos:

a. 3 pacientes con descripción de lo que sentían.

b. Quejas diversas sobre algún turno de diversos profesionales

3. Dos rondas de escucha en las plantas:

a. 1ª ronda 26 pacientes

b. 2ª ronda 34 pacientes

4. Reuniones de grupo: 2 reuniones

5. Sesiones de trato, por planta y general para todo el Hospital: 10 sesiones

INFORME RONDAS DE ESCUCHA DE LA VOZ DEL PACIENTE

Ronda de Escucha octubre 2015

Realizada la Escucha con un total de 26 pacientes de las diferentes plantas.

Se recogen las expresiones, sensaciones y sentimientos que más se repiten, y se engloban en diferentes

apartados.

Los casos que podían ser tratados con inmediatez se abordaron y solucionaron con las enfermeras

responsables y las supervisoras correspondientes.

Contacto/trato:

Dolor por la forma en que es movilizada al asearla y transferencias; brusquedad

Trato poco adecuado; brusco.

Siente dolor durante la noche, pide analgesia y se la dan rápido; muy contenta con el trato.

Las AE del T/T están despistadas, y hacen daño en las transferencias.

Modo de transmitir y comunicar desagradable e irrespetuoso.

En la cena comienza a ponerse nerviosa porque es diestra pero no puede utilizar la mano derecha,

y no la ayudan, por lo que renuncia a cenar. (“se empeñan que coma con la izquierda”).

Por la noche son más amables. Aunque tardan en acudir al timbre.

Debe faltar personal ya que por la mañana atienden a 2 a la vez durante el aseo.

Me dan respuestas agresivas (“levantándola se me va a jorobar la espalda”).

Falta delicadeza en las respuestas (“pues me he criado en un colegio de monjas”). (“Pareces un

sargento mandando”). Altanería, superioridad.

Información:

Le han realizado pruebas, colonoscopia, PX…y no tiene la información de los resultados.

No ha recibido mucha información de su proceso clínico: riñón, trombo…

No le han informado bien de cuando llevar puesta la férula, recibe instrucciones contradictorias.

La doctora es muy inteligente y le informa muy bien. Tiene respuesta para todo.


La doctora no le informa a diario.

Parece que hay confusión con parte del tratamiento (proteínas, laxantes), lo que da sensación de

descontrol de la información.

A nadie le han informado en la sala.

Comida:

Muy satisfechas.

Ingresó hace 20 años, y ve que la comida es peor, “menos casera, más en serie”.

Hay días que la comida no está tan buena.

En ocasiones la comida es suave y la cena fuerte.

La carne cruda en muchas ocasiones.

La fruta dura en muchas cosas.

Congelados; no está en su punto.

Descanso:

Pasa demasiadas horas en la cama; desde que se acuesta hasta que se levanta pasan más de 12

horas.

No duerme bien porque le molesta la toma de constantes y las actuaciones durante la noche;

sensación de sueño interrumpido.

Llama en el T/N y tarda mucho en acudir.

Ruidos y luces en T/N.

Varios:

Le preocupa el Alta porque no se ve aún bien.

Le preocupa el estado de su mujer, que está enferma en casa.

Gente muy simpática y muy buena; se siente muy bien.

Personal muy profesional.

Las ambulancias no funcionan nada bien.

No llaman por no molestar.

Impresión que A.E están con demasiado trabajo.

Sensación de ser pocos trabajadores.

Satisfacción por los grupos y actividades extras.

Desearía más tiempo de Rehabilitación. Festivos, fines de semana


ANEXO V GRUPO FOCAL PACIENTES EN el mes de abril, se realizar un Grupo Focal en el que participan 11 personas de las distintas plantas de

hospitalización. El Grupo lo coordina María Caballero, quien al iniciar la sesión, explica el objetivo de la

misma y la dinámica que se va a llevar a cabo.

En el desarrollo del grupo se lanzan distintas cuestiones a las que los participantes aportan su opinión y

experiencia.

Sobre si ¿Recomendaría el Hospital……….?

Los asistentes en general están contentos y vinieron a este hospital con muy buenas referencias. Expresan

su agradecimiento y la suerte por haber podido venir al Hospital Guadarrama.

En relación a la Higiene:

Expresan que las auxiliares y enfermeras siempre están dispuestos, reciben la ayuda que necesitan y

consideran que la ducha diaria, es un lujo.

En relación a la comida:

Expresan que el pescado es duro y seco y se repite con frecuencia, fundamentalmente por las noches.

En relación con las Instalaciones y accesibilidad

La habitación es estrecha para dos personas, sobre todo con silla de ruedas y comer en la habitación no

resulta fácil.

Con respecto a la Información:

Expresan que el tiempo de rehabilitación es escaso, sobre todo en Logopedia. Echan de menos tener más

información acerca de cómo va a ser su recuperación cuando salgan del hospital. En general están contentos

con la información recibida.

Con respecto al ruido:

Expresan que es necesario cuidar más este aspecto y respetar más los horarios de descanso. Hay

profesionales que hablan alto y a distancia en los pasillos. Como mejora sugieren que al entrar a la habitación

se llame. Durante el fin las visitas con niños generan ruido. Sincronizar y coordinar bien el trabajo de los

profesionales para que durante su jornada no generen ruido.

OTROS

En general están contentos con la atención que reciben en el Hospital, si bien comparan los tiempos de

estancia de otros pacientes.

También sugieren más disponibilidad de talla grande en ropa deportiva.

ANEXO VI MEMORIA COMITÉ DEL DOLOR.


Este año el comité se ha reunido en 3 ocasiones y las actividades desarrolladas han sido: Realizar un seguimiento de la medición del dolor, a cargo de los Jefes de Unidad de Enfermería en planta,

el dato obtenido lo han compartido con este Comité.

Durante este año hemos valorado al 100% de los pacientes.

En términos globales el 0,39% de los pacientes han presentado una intensidad de dolor mayor de 4

según la escala utilizada. Se ha realizado un seguimiento de estos pacientes estando controlado el dolor

en las siguientes 24 horas.

Se han impartido una sesión del dolor

Se ha actualizado el Protocolo del Dolor en el mes de diciembre.

Se han elaborado recomendaciones para el manejo seguro de los fármacos para el control del dolor, que

han sido transmitidas a la Unidad Funcional de Riesgos. Se adjunta en Anexo.

A continuación se muestran los valores de cada planta y el total

Planta 1ª

Pacientes Valorados 353

Pacientes con dolor >4 1

Pacientes no valorados 0

Planta 2ª




Planta 3ª




Planta 4ª




TOTAL




El Dr Elías Sánchez Lechuga continúa como referente en el protocolo del dolor a nivel del Servicio

Madrileño de Salud. Así mismo continúa perteneciendo a la Red de efectividad clínica del manejo

de paciente paliativo.


En el Comité del Dolor, este año se han producido nuevas incorporaciones como son Jara García Velasco,

Médico Geriatra y Carmen Casaus Sánchez, Enfermera. Cristina Chacón ha causado baja en este Comité y

queremos agradecer realizada durante el tiempo que ha sido miembro del este Grupo de Trabajo.

El Comité ha estado compuesto por:

Dr. Elías Sánchez Lechuga, Medico Unidad de Paliativos

Dña. Rosa M. Salazar de la Guerra, Directora de Enfermería/Coordinadora de Calidad

Dña. María Caballero Nahum, Fisioterapeuta. Secretaria

Dña. Pilar Ayllón Ruiz del Valle, Enfermera

Dña. Carmen Casaus Sánchez, Enfermera

Dra. Jara García Velasco, Médico Geriatra

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

NORMAS A TENER EN CUENTA CUANDO SE PAUTA UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


Cuando prescribimos un tratamiento farmacológico hemos de seguir ciertas premisas: Emplear el fármaco que mejor se conozca.

Utilizar fármacos con un gran margen terapéutico.

Cuando se plantee un cambio de fármaco hay que comenzar administrando el nuevo fármaco a dosis

equianalgésicas.

Emplear las vías menos invasivas (siempre que sea posible la oral).

Emplear las pautas posológicas más simples (dado que el paciente llevará otros tratamientos para la

enfermedad que le causa el dolor).

Aconsejar siempre todas las medidas no farmacológicas posibles (ejm: reposo , calor , frío , férulas ,

bastones de descarga , posturas , etc).

Advertir de los efectos secundarios y vigilar interacciones.

Dar opciones de refuerzo: explicar al paciente hasta dónde puede aumentar la dosis de analgesia en

caso de obtener analgesia insuficiente.

Asimismo, a la hora de pautar un tratamiento farmacológico tenemos que tener en cuenta que: Los analgésicos son eficaces desde la primera toma y su toxicidad suele ser proporcional a la duración

del tratamiento. Con esto queremos decir que en terapéutica hay que ser tanto más conservador cuanto

más tiempo se prevea que exista dolor en dolores intensos y agudos (postquirúrgicos, cólicos, etc) se

puede ser más agresivo que en dolores crónicos (osteoarticulares, ya sean mecánicos o inflamatorios,

cancerosos, etc).

La medicación debe titularse individualmente hasta conseguir un resultado satisfactorio y unos efectos

secundarios soportables y asumibles. En este sentido: a) Las dosis óptimas se determinan de forma

individual mediante un ajuste ascendente; b) se debe de controlar estrechamente a los pacientes hasta

que se alcance las dosis apropiadas que ofrezca la analgesia adecuada, con unos efectos secundarios

aceptables para cada episodio.

El efecto analgésico de un fármaco considerado como tal depende de la intensidad del estímulo (hay

una relación inversa entre la intensidad del estímulo y la eficacia analgésica obtenida en clínica ), de la

potencia de la sustancia y de otros factores en los que influye directamente la genética del paciente

(Ejm : el sexo del paciente en la analgesia ofrecida por los opioides se aprecian diferencias en función

del sexo: las mujeres son más sensibles a los efectos analgésicos de los agonistas opioides que los

hombres).

Se recomienda combinar las medidas farmacológicas con las no farmacológicas, es decir, realizar una

analgesia combinada.

Además de valorar la eficacia analgésica en cuanto a la intensidad del dolor, es importante considerar

su acción sobre los mecanismos del dolor que pretendemos aliviar

NORMAS A TENER EN CUENTA CUANDO SE ADMINSITRA UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antes de administrar cualquier medicamento, en general y en el caso especifico el dolor, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones generales: 1. Administrar el medicamento correcto

http://www.dolopedia.com/index.php/Analgesia_combinada


o Identificar el medicamento y comprobar la fecha de caducidad del mismo.

o Comprobar el nombre de la especialidad tanto al prepararlo como al administrarlo.

o Si existe alguna duda no administrar y consultar.

o Se desechará cualquier especialidad farmacéutica que no esté correctamente identificada.

2. Administrar el medicamento al paciente adecuado

o Comprobar la identificación del paciente (pulsera).

3. Administrar la dosis correcta

o Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada comprobarla de nuevo.

4. Administrar el medicamento por la vía correcta

o Asegurar que la vía de administración es la correcta.

o Si la vía de administración no aparece en la prescripción, consultar.

5. Administrar el medicamento a la hora correcta

o Comprobar el aspecto del medicamento antes de administrarlo; posibles precipitaciones,

cambios de color…

o Importante cumplir los plazos y los intervalos.

6. Registrar todos los medicamentos administrados

o Registrar y firmar lo antes posible la administración del medicamento.

o Si no se administra un medicamento también dejarlo reflejado.

o Registrar si se administra analgesia extra y si es efectiva o no.

7. Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que está recibiendo.

8. Comprobar que el paciente no toma ningún medicamento ajeno al prescrito (por su cuenta).

9. Investigar si el paciente tiene alergias y descartar interacciones farmacológicas.

10. Antes de preparar y administrar un medicamento realizar lavado de manos.

NORMAS ESPECÍFICAS DE SEGURIDAD PARA CADA MEDICAMENTO:

PARACETAMOL: Dosis máxima 4 gr al día. Tiene techo analgésico NOLOTIL Máximo 6 gr al día. Cuidado con la hipoTA si se administra intravenoso. Tiene techo analgésico AINEs: Precaución en edad avanzada, insuficiencia renal, antecedentes de sangrado digestivo. Asociar IBP. Tienen techo analgésico OPIOIDES DÉBILES: (codeína y tramadol): Nunca combinarlos con opioides fuertes. Tienen techo analésico. Tramadol: 2 presentaciones, normal (cada 8 h), y retard (cada 12 h.) OPIOIDES FUERTES:

MORFINA:

Presentaciones: - Solución oral: ORAMORPH (x 4horas) (Unidosis de 2, 6 y 20mg/ml. Frasco a 2 y 20mg/ml).

- Forma oral sólida de liberación inmediata: SEVREDOL (x 4horas)(comp. de 10mg y 20mg)


- Forma oral sólida de liberación controlada: MST CONTINUS (x12horas) (comp. de 5, 10, 15, 30, 60, 100

y 200mg), SKENAN (x 12 horas) y MST UNICONTINUS (x24horas).

- Forma parenteral: CLORURO MÓRFICO (x 4horas o infusión continua sc, iv) (amp. de 10 y 20mg. y viales

de 40 y 400mg.)

Importante: nunca triturar los comprimidos.

Dosis de morfina: - Dosis inicial de morfina oral de liberación inmediata: 5-10 mg x 4horas.

- Dosis extras de 1/6 de dosis total diaria. Incrementos sumando dosis extras de últimas 24 horas o 30%

de dosis previa.

- Una vez alcanzadas dosis estables pasar a Morfina de liberación sostenida repartiendo dosis diaria total

en dos tomas (x 12 horas)

- Dosis Equianalgésicas:

vo: sc -------- 1: 1/2

vo : iv -------- 1: 1/3

vo : rectal --- 1: 1

FENTANILO:

Presentaciones: - Fentanilo TTS: DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIA (parches de 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h x 72 horas)

transdérmico.

- Fentanilo oral transmucoso: ACTIQ (200, 400, 600, 800, 1200, 1600 mcg), ABSTRAL (50, 100, 200, 400

mcg), EFFENTORA (100, 200, 400, 600, 800 mcg ), en dolor incidental.

- Fentanilo intranasal: INSTANYL (50, 100, 200mcg), PECFENT (100, 400mcg), si dolor incidental

- Viales: FENTANEST 0,05mg/ml (iv, sc, infusión continua)

Importante: nunca cortar los parches (ni pegar sólo la mitad)

Dosis: - Dosis inicial: parche de 12-25 x 72 horas.

- Dosis extra de Fentanilo oral transmucoso o intranasal. Incrementar en 25 el parche si tras 48 horas

precisa 3 o más dosis extras.

- Dosis equianalgesicas:

Morfina oral: Fentanilo TTS --------------- 10mg : 100mcg

Fentanilo TTS: Fentanilo IV ---------------- 1 : 1

OXICODONA:

Presentaciones:

- OXICONTIN: comp. de 5, 10, 20, 40, 80mg

- OXYNORM: cps .de 5, 10 y 20mg, solución oral 10mg/ml

- OXYNORM solución: 10mg/ml (sc, iv)

Dosis:


- Dosis inicial: Oxycontin de 5-10mg x 12horas o Oxynorm 5mg x 6 horas.

- Dosis extras: 1/4- 1/6 de dosis diaria total.

- Dosis equianalgésicas:

Morfina: Oxicodona ----------------- 1 : 1/2

OXICODONA +NALOXONA: Presentaciones:

- TARGIN: comp. de 5/2,5mg, 10/5mg, 20/10mg, 40/20mg

Dosis: - Dosis inicial: empezar por dosis menor x 12 horas e ir titulando hasta un máximo de 80mg/dia de

Oxicodona y 40mg/dia de Naloxona.

BUPRENORFINA:

Es un agonista/antagonista a dosis altas. Si toxicidad se revierte mal con Naloxona precisando dosis altas.

Presentaciones:

- BUPRENOFFINA TTS: TRANSTEC 35, 52,5, 70 mcg/h (x 72 horas)

- Buprex comprimido sl y ampollas.

Dosis: - Dosis inicial: ½ -1 parche de 35 x 72 horas. Buprex: 0,2mg x 8horas. Dosis extras Buprex 0,2mg sl.


Buprenorfina TTS: Bupr. SL: Bupr. Amp.--------- 35 : 0,4-0,8 : 0,3-0,6

Morfina: Buprenorfina ------------------------------- 30-60mg : parche de 35

HIDROMORFONA: Presentaciones:

- JURNISTA: 4, 8, 16, 32mg.

Dosis:

- Comenzar con dosis bajas (máximo 8mg/dia ) e ir titulando según respuesta analgésica (incrementos

cada 2 dias de entorno al 25% de la dosis). No comercializada en nuestro país Hidromorfona de

liberación rápida.


Morfina oral /Hidromorfona:---------------- 40mg: 8mg

TAPENTADOL:

Presentaciones:

- PALEXIA RETARD 50mg, 100mg, 150mg, 200mg., 250mg.

Dosis:


- Comenzar con dosis bajas x 12horas e ir subiendo 50mg cada 3 dias hasta control analgésico.


Morfina oral/Tapentadol:---------------- 40mg : 100mg

ANEXO VII INFORME SOBRE MEJORAS EN EL HOSPITAL GUADARRAMA

A lo largo del año 2015 se han solicitado mejoras al Departamento de mantenimiento en relación con las

instalaciones y bienes muebles del Hospital. Una vez revisados y estudiadas las posibilidades de mejora se

elabora el siguiente informe:

ELEVACIÓN DE LOS BANCOS DEL JARDÍN

En el jardín principal se plantea la propuesta de elevar la altura de los bancos para que los pacientes se

sienten y levanten con más facilidad, ya que se encontraban muy bajos dificultando su uso.

Esta propuesta ha quedado aplazada hasta que finalice la construcción de un pasillo peatonal

terapéutico para los pacientes, que se iniciará durante el mes de octubre.


RAMPA DE ACCESO AL ALMACÉN GENERAL DE LENCERÍA

A finales del año 2014, atendiendo a las peticiones del personal de Servicios Generales se levantó todo

el solado de la citada rampa, tenía baldosa hidráulica rugosa, y se aplicó una solera de motero de

cemento y arena un poquito rugosa, para evitar riesgo de patinar y agilizar el traslado de los carros,

quedando dicha rampa mucho más cómoda y fácil para el rodaje de los carros.

PARKING DE VEHÍCULOS DEL HOSPITAL

Durante finales del año 2014 y principios del 2015, se ha realizado una serie de acciones con el objetivo

de ir mejorando cada vez más el aparcamiento principal de vehículos del Hospital (canalización

soterrada para conducciones eléctricas, soterramiento de la conexión eléctrica desde el Hospital hasta

el báculo principal saneamiento de la arqueta eléctrica principal, etc...). Queda pendiente cuando

presupuestariamente se decida, el asfaltado general y la correspondiente señalización del mismo.

RUEDAS DE LOS CARROS DEL TRANSPORTE DE LENCERÍA Y CARROS DE TRANSPORTE Y

ALMACENAMIENTO DE BANDEJAS EN LA COCINA DEL HOSPITAL

Según las indicaciones y a petición de la Gobernanta y la Jefa de Cocina,, durante los meses de Marzo

a Mayo del presente, se han sustituido todas las ruedas de los carros del transporte de ropa de lencería,,

así como todos los carros de almacenamiento y transporte de las bandejas de comida que estaban

deterioradas por ruedas de goma, de mayor diámetro y con banda de rodadura de goma, adaptándose

a exteriores ó interiores según el carro a reparar. Según la opinión de ambas, a día de hoy ha mejorado

muchísimo el manejo y el desplazamiento de dichos carros.

En cocina se ha elaborado un PNT de revisión de los carros, estableciéndose dicha revisión cada seis

meses, con independencia de las solicitudes de reparación que se realicen habitualmente.

Además se solicitó a los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, la elaboración de un estudio que

garantice el buen estado y uso de los carros de lencería, atendiendo previamente a las solicitudes que

personalmente y de forma independiente, realizaron los trabajadores de servicios generales. Recibida la

contestación con las recomendaciones se realizaron, entre las mismas constaba, mejora de la rampa

(realizado), mejora de las ruedas (realizado), y mejora en el uso de los carros, indicando a los trabajadores

que los carros no pueden llenarse más de la mitad, (no realizado). Además se les dio una sesión de

prevención de riesgos en la que se resaltó por parte de los especialistas en PRL la necesidad de hacer un

buen uso de los carros a la hora de trasladarlos y permanentemente se dan avisos para que trasladen

adecuadamente el material sin llenar los carros hasta arriba.

PUERTA DE ENTRADA AL HOSPITAL POR LA ROTONDA

Esta puerta tiene instalado un muelle cierra-puertas que debe de estar tensado porque si no es así, esta

puerta, que tiene un cierre eléctrico no llegaría a cerrar. Además también en tiempo de aire, etc., estaría

siempre abierta. Se explica en la Comisión de Calidad, y se acuerda que se mantenga como esta en la

actualidad.

MAMPARAS DE LOS BAÑOS

Las mamparas de las duchas de las habitaciones de pacientes, se suelen sustituir en función de las

peticiones que enfermería nos comunica. En alguna planta se han sustituido varias. Se acuerda en la


Comisión de Calidad realizar una revisión por parte de las Supervisoras y solicitar la sustitución de

aquellas mamparas que se encuentren en mal estado una por una.

MESILLAS DE LAS HABITACIONES DE PACIENTES

Las mesillas de las habitaciones de pacientes, efectivamente son pesadas, pero son buenas porque tienen

buena estabilidad. No obstante uno de los mayores problemas que tenían las mesillas era el

desplazamiento de las mismas, pues las ruedas que tenían no funcionaban bien. Hicimos una prueba de

sustituir las ruedas que tenían por otras ruedas, enfermaría nos dijo que estaban de acuerdo, y se han

sustituido todas las ruedas de todas las mesillas de las habitaciones de pacientes, siendo el resultado

muy bueno según enfermería.

ACCESO AL DEPÓSITO FINAL DE RESIDUOS

Esta zona, que efectivamente esta algo deteriorada, si se decide asfaltar el aparcamiento general de

vehículos, está contemplado, que toda esa zona, está incluida en el mismo asfaltado general. Me temo

que este año ya no va a ser posible, ahora para el año que viene, entiendo que se verá.

TEMPERATURA EN EL PASILLO DE LA PLANTA 0 DE HOSPITALIZACIÓN

El año pasado se sustituyeron las dos puertas que había de aluminio de acceso a la zona de la marquesina

de la entrada a las ambulancias, por dos puertas de hierro con un cierre mucho más hermético y seguro.

Yo entiendo que el mayor problema que existe, es que hay que seguir con las recomendaciones que se

señalizan relacionadas con el cierre de las puertas cuando se entra o se sale al pasillo de dicha planta,

pues muchas gente que por allí transita hace caso omiso a los carteles y las puertas quedan abiertas,

produciéndose una corriente de aire bastante molesta.

Una de las propuestas realizadas por los trabajadores y extraída de un grupo focal es que se incorpore

en el pasillo una estantería con casilleros y que se introduzcan mantas para que puedan entregarse a los

pacientes mientras que están en la zona y sean posteriormente depositadas cuando vuelvan a las

habitaciones. Esta propuesta no ha sido valorada.

PUERTA DE ENTRADA AL EDIFICIO DE HOSPITALIZACION Y CAFETERIA

Se propone a la Dirección el cambio de la puerta de acceso a minusválidos al Edificio de Hospitalización

así como la puerta de acceso a la cafetería, ya que dificultan la entrada y salida a las personas con sillas

de ruedas. La solicitud se envía por correo electrónico el día 28 de septiembre de 2015.

MEJORAS EN LA COCINA

A mediados del mes de marzo se introduce como mejora pan recién horneado para los pacientes, por lo

que llega a las habitaciones el pan caliente y blando siendo el alimento más agradable y sabroso para los

pacientes.

memoria comitÉ de calidad percibida

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