MELANOMA

Angel Montoya Padilla – Jessica Cruz Muños7 “ B “

EL MELANOMA ES UNA FORMA MUY AGRESIVA DE CANCER DE PIEL

NEOPLASIA MALIGNA ORIGINADA EN MELANOCITOS EPIDERMICOS, DERMICOS O DE EPITELIO DE MUCOSAS

PRODUCE UNA NEOFORMACION PIGMENTADA, PLANA O EXOFITICA

ES RAPIDAMENTE PROGRESIVA, CON METASTASIS LINFATICAS Y HEMATOGENAS QUE SUSCITAN UNA MORTALIDAD ELEVADA

CURABLE SI SE DETECTA A TIEMPO

EPIDEMIOLOGÍA

El Cáncer de piel es neoplasia más frecuente del mundo

México 2003

15609 casos

292 Melanoma (8,2%)

Varones 17   

Mujeres 14

4% de todas las neoplasias malignas de piel

Causa el 80% de las muertes y su mortalidad se estima en 32.2%

En México las mujeres son mas afectadas(1,6-1)

Edad media 54 años  (pico de frecuencia 5° y 6° decenios de vida)

77% de casos reportó ocupaciones sin ocupación sin exposición solar.

Literatura mundial

Tez blanca

Varones

A partir de 10 años, sin pico de incidencia.

ETIOLOGÍA

Aun no se describe proceso de transformación de melanocito a melanoma

Factores etiológicos

Radiación UV

Inmunosupresión

Células de melanoma adquieren independencia en su desarrollo a partir de factores propios de crecimiento y proliferación

Gran cantidad metastásica y de supervivencia

bFGF

Neoplasia bilógica única debido a la interdependencia de dichos factores

Gen 9 y el inhibidor de cinasas dependiente de ciclina 2A (mutado en 20-40% de los casos de melanoma familiar)

Modelo Clark

a) Proliferación benigna (nevo benigno)

b) Displasia con atipia al azar (nevo displásico)

c) Crecimiento intraepidérmico y aumento de la atipia (crecimiento radial)

d) Invasión a la dermis (crecimiento vertical)

e) Metástasis (melanoma metastásico)

Factores asociados

Melanoma previo

RR 8,5

Tipo de piel

Piel blanca, en especial cuando hay cabello claro (RR 2) o pelirrojo (RR 2-4)

Exposición al sol en niñez puede actuar como factor protector

Exposición al sol

Exposición a rayos UV B

Relación con hábitos recreativos y laborales

UV A también poseen riesgo de melanoma

Producen cambios genéticos en la piel

Disminución de la función inmunitaria local

Incremento de los factores de crecimiento

Formación de especies reactivas de oxígeno

Protección contra radiaciones es lo mas eficaz para disminuir el riesgo de melanoma

Historia Familiar

5-10%

RR 1 familiar 2,3

2 familiares 5

>3 familiares 35-70

Nevos Benignos

No se considera lesión premaligna, pero la cantidad de ellos esta relacionado con un mayor riesgo de melanoma mas que su tamaño

Xeroderma pigmentoso

También se relaciona con carcinoma basocelular y epidermoide

FACTORES DE RIESGO

Marcadores y Precursores

Precursor

Lesión que implica una relación temporal y espacial entre melanoma y la lesión en cuestión

Ocurre antes y en el mismo sitio de la neoplasia

Melanocito congénito Nevo común melanocítico adquirido Nevo clínicamente atípico o nevo displásico Melanoma in situ

Marcador

Independiente del tiempo y el espacio y sólo atribuye un riesgo elevado

Pigmentación cutánea

Color de pelo y ojos

Nevo congénito

Colecciones melanocíticas benignas dentro de la dermis, epidermis o ambos, presentes desde el nacimiento

Pequeño <1,5 cm (1-2%)

Intermedios 1,5 a 20 cm

Gigantes >20cm (3-15%)

Lesiones precursoras de melanoma

Riesgo de degeneración neoplásica es proporcional a su dimensión

Primeros 10 años de vida y tiene mal pronóstico (sitios extracutáneos)

Nevo Melanocítico Común Adquirido

Pueden aparecer en el primer año de vida y desaparecer con el tiempo

Superficie homogénea

Pigmentación uniforme

Márgenes redondos u ovales

Límites precisos

Ciclo de vida

Proliferación en nidos ubicados en la unión dermoepidérmica (nevo de unión)

Extensión a epidermis (nevo compuesto)

Pérdida del componente epidérmico (nevo dérmico)

Desaparición de melanocitos de la dermis

Número de nevos y riesgo de melanoma son inversamente proporcionales a la pigmentación cutánea

Riesgo de melanoma es proporcional al número de nevos

<35 1 >50 5-17 >100 35-70

Nevos atípicos

Marcadores como precursores de melanoma

Lesión que posee al menos una característica de malignidad

Asimetría Bordes difusos Pigmentación irregular y heterogénea Diámetro mayor a 6mm

Síndrome de nevo atípico

Antecedentes personales y familiares de gran número de nevos

Riesgo significativo de degeneración neoplásica

Diagnóstico

Caso esporádico sin historia familiar

Más de 100 nevos

Uno o mas mayores de 8 mm o con características atípicas

Cómo reconocer un melanoma

CONTORNO Y COLOR IRREGULARES

CRECEN EN FORMA IRREGULAR

LUNARES QUE APARECEN DESPUES DE LOS 40 AÑOS

AQUELLOS QUE

SON MUY

GRANDES

Patrones de diseminación

Jessica Cruz Muños

Anatomía patológica

Existen 4 variedades:

Melanoma de diseminación superficial: Es el tipo más común en la población anglosajona

(70%). 40-50% todos melanomas Mujeres: piernas y espalda Hombre: parte alta de la espalda

40-50 años Fase de crecimiento: meses a años México 3er lugar en frecuencia 20%

Melanoma de diseminación superficial

Puede presentarse como una mácula o placa intensamente pigmentada o como un área hiperpigmentada reciente en un nevo antiguo. La pigmentación puede ser variada y los bordes irregulares

Puede ser múltipleCrecimiento en unión Dermoepidérmica

Melanoma de diseminación superficial

Melanoma lentigo maligno

Representa 4-15% de todos los melanomas Se desarrolla a partir de la lesión conocida

como lentigo maligno Afecta áreas con exposición al sol 70 años Variedad menos común en México (6.7%)

Melanoma lentigo maligno

ubicado casi exclusivamente en:

cara y cuello siendo la nariz y mejillas las

localizaciones más frecuentes.

65 años. Inicia: Lesión plana color café-

negro

de 3 a 7 cm de diámetro, con un área nodular que varía de pocos milímetros a 1-2 cm.

Puede tener varios colores: marrón, pardo, negro, azulado y blanco en áreas de regresión

Melanoma lentigo maligno

Lesión macular que crece muy lentamente de forma que puede mantenerse en localización intradérmica durante muchos años antes de romper la membranaBasal e inicial la fase invasiva.

Melanoma lentigo Maligno

Melanoma acral lentiginoso

Ocupa el segundo lugar de frecuencia en México.

En la literatura norteamericana es la más frecuente entre la población latina inmigrante.

Palmas, plantas o debajo de lechos ungueales Es muy agresivo. 65 años Piel blanca: 2-8 % Piel morena: 35-60%

Melanoma acral lentiginoso

Melanoma acral lentiginoso

Clínicamente es una mácula café o negruzca, puede tener áreas blanquecinas de regresión y bordes irregulares. Generalmente tiene pápulas o nódulos.

periungueal o subungueal

Melanoma nodular

Es la segunda más frecuente en el mundo 15-30% Diseminación vertical rápida y fase radial inexistente

Localización tronco cabeza cuello

Pápula, nódulo o lesión vesiculada

Melanoma nodular

En México es el tipo más común.

50% de los casos

agresivo

Es más frecuente en hombres

53 años

rápida evolución-6 a 18 meses en promedio

Melanoma nodular

Tipos de crecimiento

Sin importar variedad

o Vertical: invasión hacia unión dermoepidérmica: Nodulares y acrales.

o Radial: no cancela posibilidad de invasión a dermis

o Horizontal: melanoma de diseminación superficial y lentigo maligno

La diseminación por vía linfática ocurre una vez rebasada cierta profundidad.

Suele ser ordenada en la zona linfoportadora regional

Ganglios metátasicos: indicador de enfermedad diseminada

Los ganglios son los sitios de más frecuentes de enfermedad metastásica

La diseminación hematógena: alto riesgo tejido sucutáneo, pulmón, cerebro e hígado.

Reporte de patología

Tipo y patrón de crecimiento Arquitectura de lesión Espesor ( Breslow y Clark) Lugar afectado # de mitosis Ulceraciones Invasión vascular # de ganglios disecados y afectados

Nemotecnia ABCD

Presentación clínica

REVISAR TOTALIDAD DE LA PIEL Y PALPAR

ABCD PUNTAJE

DIAGNÓSTICO

Ante sospecha BIOPSIA

Tipo: depende del tamaño de la lesión

Escisión Incisional: si la lesión es mayor

Biopsia: debe incluir:

a) Piel sana ( 2mm)

b) Piel con sospecha de invasión Lesiones menores se someten a biopsia escisional

diagnóstica ya que el Tx definitivo se establece con la información pronóstica pertinente.

Biopsia por sacabocado voluminosas, ulceradas o evidencia de diseminación

Biopsia por aspiración metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos.

Estadificación AJCC 2002

Clasificación T

T1 ≤ 1.0 mm A- no ulceración B- ulcerada T1

T2 1.01-2.02mm A no ulcerada B ulcerada T2

T3 2.01-4.0 mm A -no ulcera

T3 B -con ulcera

T4 Mas de 4 mm A no ulcera

T4 B con ulcera

Clasificación N

N1 Un ganglio A micrometástasis

B macro

N2 2-3 ganglios Afectados

A micro

B macro

C mets./satélite sin ganglios

N3 4 o más ganglios MetastásicosAglomerados o Combinados o melanomaUlcerado y ganglios Metastásicos.

Clasificación M

M1 Metástasis remotas en piel o ganglio linfático

LDH normal

M2 Metástasis pulmonar LDH normal

M3 Todas viseras restantes o cualquier metástasis a distancia

LDH normal

LDH elevada

Estadios clínicos

0 Tis N0 M0

I A T1a N0 M0

IB T1b N0 M0

T2a N0 M0

II A T2b N0 M0

T3a N0 M0

II B T3b N0 M0

T4a N0 M0

II C T3b N0 M0

T4a N0 M0

Estadios clínicos

0 Tis N0 M0

II C T4c N0 M0

IIIA T1-4a N1a M0

T1-4a N2a M0

IIIB T1-4b N1a M0

T1-4b N2a M0

T1-4a N1b M0

Estadios clínicos

0 Tis N0 M0

III B T1-4a N2b M0

T1-4a N2c M0

IIIC T1-4b N1b M0

T1-4b N2b M0

T1-4b N2c M0

Cualquier T N3 M0

IV M1,2 ó 3

Métodos para microestadificar la lesión en función del grosor.

Otros factores importantes

Ulceración Localización: extremidades mejor pronostico Mal pronóstico: Mayor de 60 años Variante neurotrópica desmoplásica Infiltración linfocítica Variante amelánicas Volumen nuclear

Pronóstico

CATEGORIA DE

RIESGO

GROSOR DEL MELANOMA PRIMARIO

(mm)

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS (%)

MINIMO < 0.76 96-99

BAJO 0.76 A 1.50 87-94

INTERMEDIO 1.51 A 4.0 66-77

ALTO > 4.0 < de 50

Prevención

1. EVITAR LAS EXPOSICIONES PROLONGADAS A LA LUZ SOLAR.

1. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ

2. APLICAR ABCD

TRATAMIENTO

Resección tridimensional con margen variable:

Melanoma in situ: margen de 5 mm Melanoma delgado con profundidad menor de 1 mm margen de

1cm. Breslow 2-4 mm margen de 2 cm.

Lesiones en dedos o lechos subungueal a Menudo exige amputación.

Tratamiento

Melanomas con menos de 1 mm de profundidad tienen riesgo de metástasis de 1-3% … no requiere identificación de ganglio centinela.

Grosor intermedio 1-4 mm : micrometástasis ganglionares en 60% con riesgo menor de 20% a distancia: PACIENTE CANDIDATOS PARA MAPEO LINFÁTICO E IDENTIFICACIÓN DE GANGLO CENTINELA.

Lesiones gruesas mas de 4 mm: micrometástasis ganglionares en 60% con riesgo menor de 70% a distancia se invalida el beneficio potencial de una linfadectomía electiva.

Terapia adyuvante

Interferón alfa: estadios II y III ha sido inconsistente su eficacia.

Radioterapia: disminuye en un 50 % recaída local

Melanoma metastásica

Puramente paliativo Tejido subcutáneo, ganglios y cerebro Protocolos: BOLD: bleomicina, vincristina CCNU DTCI CVD: Cisplatino, vimblastina y DTIC Esquema Darmouth: cisplatino, BCNU,DTIC y

Tamoxifeno.

Seguimiento

Al año: cada 3 meses Dos años: cada 4 meses Tercer año: cada 4 meses Cuarto y quinto año: cada 6 meses después

cada año.

Énfasis: piel, hígado, SNC

Conclusiones

1.- El melanoma es el tumor con mayor aumento de incidencia en estos últimos años; la mortalidad de este tumor ha aumentado pero no de forma paralela a la incidencia.

2.- Los factores de riesgo conocidos para melanoma son: antecedentes familiares y/o personales de melanoma, nevo congénito gigante y nevo displásico; exposición al sol, sobre todo en pieles de fototipo claro.

Conclusiones

3.-Un nevo es sospechoso : asimetría, irregularidad de los bordes, variaciones del color o un crecimiento rápido.

4.- el manejo del melanoma es un problema multidisciplinario que precisa de tres pilares básicos: la prevención primaria, el diagnóstico precoz que permita su curación y un tratamiento efectivo, que es fundamentalmente quirúrgico.