Mejora del razonamiento para la Decisión en Clínica

• 1. Introducción

• 2. Bases del problema

• 3. Bases de la Mejora

• 4. Propuestas

¿Qué podemos aprender los médicos de los bomberos?

….. Es posible que lo descubramos al final

“El trabajo médico”

Procesamiento

Evaluación

Calibración

Datos Comunicación

Acción

Test: riesgo

coste

Test:

Riesgo

Tratamiento:

Beneficio/

riesgoLa actividad médica es de predominio Mental

Sistema 1: automático

Sistema 2: analítico. Corrige

• Porque hay más de 10.000 enfermedades

• Porque el razonamiento clínico puede no ser adecuado por:– Entrada de información no adecuada, mal cálculo de la

prevalencia de un proceso, mal modelo mental inicial– Mal procesamiento de los datos, sobre todo pruebas

diagnósticas– Mala verificación, contraste y calibrado de nuestro modelo

diagnóstico.

• Por influencia del “sistema” donde estamos inmersos: condiciones de trabajo, recursos, Comunicación

¿Por qué nos equivocamos?

Individuo, Sistema y Diagnóstico

Un paciente de 35 años acude aUrgencias por dolor dorsal y

poca fuerza en piernas.En RMN lesiones vertebrales.

Acudió dos veces a

Urgencias.

Nadie preguntó..pero tampoco había información previa

En ese momento no había

forma de saber que dos años

antes se operó de melanoma

En la cabeza delmédico: un hombre joven, descargador

en el puerto¿enfermo grave?

SISTEMAINDIVIDUO

Retraso Diagnóstico

ParaplejiaParaplegia

Fases del Razonamiento clínico

GENERACIÓN de

hipótesis

REFINAMIENTO:

VERIFICACIÓN: Definiendo Diagnóstico Final

MODELO MENTAL:

Automáticos tras experiencia o analítico.

PROCESAMIENTO: epidemiología, fisiopatología, algoritmos, valorar pruebas

CALIBRACIÓN:

“Ajuste” del Modelo

Más pruebas? /“REFLEXIÓN”

Cómo nos hacemos el “Modelo mental”

Respuesta automática: intuición, patrones

Análisis: deducir, buscar

1

2

Reflexión,

control

SESGOS: cognitivos o sea forma propias de reaccionar de la mente y “afectivos” o estados emocionales, que DESVÍAN el razonamiento fuera de la dirección correcta y que son sistemáticos o sea que siempre van en la misma dirección

¿Qué veis aquí?

Fallo al generar hipótesis

El automatismo es bueno y práctico… pero puede fallar

Primer paciente

• Una mujer de unos 65 años acude a urgencias por episodio de caída al suelo, sin pérdida de conciencia. En el informe de un médico que la ve consta que tiene una trombosis en el brazo derecho. En la Exploración se observa una paresia de dicho brazo.

• La paciente es ingresada para estudio de trombosis.

Tumor de Pancoast : 5% tumores pulmón

La afectacion de plexo braquial produce dolor en hombro, paresia extremidad.

Síndrome de Horner ocurre entre el 14-50% con ptosis, miosis y anhidrosis por afectación de cadena simpática paravertebral y ganglio estrellado.

Anclaje o “Anchoring”: dar un peso excesivo a la primera información que nos dan como posibilidad diagnóstica.

Parecida es la “obediencia ciega” por no desagradar a un supervisor o tutor.

Segundo paciente

• Una mujer de 45 años es vista en consulta de Medicina Interna por tensión arterial habitual entre 150 y 110. En algunas ocasiones ha presentado picos más elevados en último mes con sudoración y calor.

• Ha perdido unos 4 kilogramos en mes y medio… Está inquieta.

Automatismo de representación:Sobreestimar probabilidad de un proceso

El residente de endocrino al ver HTA, obesidad e hirsutismo piensa en Cushing (poco prevalente)

Automatismo de “disponibilidad”: lo que viene más fácil a la mente

Encasillar (Framing)

Enfocamos el problema diagnóstico según se nos dé la información: “abuelo de 82 años”, “enfermo psiquiátrico”, “va para trauma”, “desgracia geográfica”.

Fallo en el procesamiento-refinamiento

Se comparan posibilidades, se valoran pruebas

El test informa… la mente percibe

Ag +

neumococo

Hb 13,5Visión de túnel

Fallo en la fase de Verificación: ajuste y calibrado del modelo

• Hemos incluído todos o principales hallazgos del paciente?

• Hemos valorado otras posibilidades a pesar de no ser nuestra primera opción?

• El modelo más sencillo suele ser el mejor• D E S E A M E: Debo pensar más posibilidades?

Eureka: primera idea?. Segunda opinión a compañero? Estoy siendo overconfidente?Anti evidencia de mi suposición? Metacognición: he reflexionado sobre mis posibles sesgos?

Cierre precoz

No tengo la biopsia peroNo importa, sólo vino por

fiebre

Mejora del razonamiento y mejora de la decisión

Un camino por construir

Comunicación

• Hacerla con seguridad: feed-back emisor y receptor.

• Detallar los procesos realizados así como las condiciones especiales. Alertas a compañeros. Traslados.

• Trucos: – S: situación o motivo inmediato– B:ackground: resumen de historia– A: ssesment: valoración del paciente– R: ecomendaciones, actuaciones y tratamiento

Proyecto global para el paciente y familia

• Paciente :varón de 50 años con metástasis óseas origen no filiado con buen estado general

• Plan que se implementará: búsqueda de posible origen según protocolo. Mantener su estado de nutrición. Soporte psicológico.

• Propósito de la actuación: tratamiento activo dado edad y estado general.

• Problemas que pueden ocurrir: deterioro del estado general. Complicaciones agudas. Pérdida de confianza

• Precauciones que deben tomarse: manejo cuidadoso evitar fracturas. Vigilancia estado motor si metástasis vertebrales. Unificar información

Reglas fijas

• Gases, hemorroides, nervios: exclusión

• Worst-case scenario: neumotórax, embolia pulmón, disección aorta, IAM, perforación abdomen, RP.

• Dolor espalda, joven, varias visitas

• Fractura: buscar más de una

• Anatomía: “sitios ocultos”.

“Ejercicio mental”: estar atento

• Exponer al paciente nuestro resumen• Metacognición: pensar sobre cómo pensamos y conocer

los sesgos.• Práctica Reflexiva: no actuar de inmediato, buscar

más. Sirve para controlar sesgos y resolver casos complejos.

• Mantener la excelencia en nuestros actos y formas• Técnica “Debiasing” y Problem-solving• Aprender de nuestros problemas (razonamiento y

sistema) integrando este hecho en el corazón de nuestra actividad clínica como individuo y equipo.

Checklist para el Diagnóstico Médico

• Haga su propia historia clínica.• Realice examen físico orientado y

dirigido con sentido.

• Genere algunas hipótesis diagnósticas iniciales e intente diferenciarlas con preguntas adicionales, exploración o test diagnósticos.

• Haga una pausa para reflexionar-tómese un tiempo para el diagnóstico:

– Lo incluyo todo?– Estoy haciendo un diagnóstico

prematuro?– He seleccionado un diagnóstico a

pesar de evidencias en contra?

- Estoy incurriendo en algún sesgo en mi juicio clínico?

- Debo hacer el diagnóstico ahora o puedo esperar?

- Cuál es el proceso más grave que no debo olvidar?

- Cuáles son los diagnósticos más relevantes que no puedo olvidar?

.Decida un Plan,pero reconozca la posibilidad de no tener toda la certeza y asegure una estrategia de seguimiento.

Graber ML. Adv Health Sci Educ 2009; 14:63-9

Propuestas de actuación

• 1. Ejercicios con casos clínicos para hacer el análisis cognitivo (Debiasing, Problem-solving).

• 2. Incorporar a las sesiones clínicas de los servicios los aspectos del sistema con repercusión en el proceso de diagnóstico.

• 3. Promover el aporte de casos a estas sesiones por parte de los clínicos