[megafileupload]curss 10 colagenoze

8/22/2019 [Megafileupload]Curss 10 Colagenoze

1/128

Colagenoze Majore LUPUS

ERITEMATOS

SCLERODERMII

DERMATOMIOZITA Sindromul Sjogren

Conf. Laura Gheuc-Solovstru


2/128

LUPUSERITEMATOS


3/128

Definiie

Lupusul eritematos este o colagenoz major,declanat prin mecanisme autoimune care intereseaz

tegumentul i uneori organele interne.

Afeciunea este mai frecvent la persoanele de sexfeminin (n 80-90% din cazuri), ceea ce sugereaz o

implicare a hormonilor estrogeni n patogenia bolii.


4/128

Etiopatogeneza

Ca majoritatea afeciunilor autoimune, i n lupus exist o

predispoziiegeneticfavorabildezvoltriiafeciunii.

Studii recente arat o inciden crescut a lupusului

eritematos la subiecii din grupul HLA clasa I (B8) i clasa a II-a

(DRW3, DRW2); s-au descris diferite forme de boal la gemenii

monozigoi sau cazuri familiale de LE.

Etiologia precisrmnensnecunoscut iar n mecanismul

fiziopatologic intervin factori imunologici i de mediu.


5/128

Factori imunologici

LE este un sindrom complex de autoagresiunen care sunt implicate reacii imunologice;

pe plan imunologic exist o disfuncie a

limfocitelor T supresoare i limfocitelor T careproduce un exces de anticorpi i complexeimune.

Anticorpii au un rol esenial n patogeneza bolii

att prin aciunea lor direct (efect citotoxic),ct i prin depunerea complexelor imune lanivelul tegumentului, vaselor i organelorinterne.


6/128

Ei sunt direcionai n special ctre antigenele situateintracelular: autoanticorpi antinucleari (anti ADN-dublu catenar, anti

ADN-monocatenar, anticorpi mpotriva antigenelordesoxiribonucleoproteinice, a antigenelor nucleare solubileRPN i AgSm);

autoanticorpi antiplasmatici: anti Ro/SSA, (anti glicoproteineacide) anti La/SSB (anti complex proteine RNP).

Toi aceti anticorpi sunt responsabili de apariia iautontreinerea leziunilor din LE.

Complexele imune sunt constituite din anticorpi din clasaIgG sau IgM ifracii de complement (C1q, C3b sau C3d).


7/128

Factorii de mediu

O multitudine de factori de mediu au rol detrigger" n declanarea bolii.

Dintre acetia mai importani sunt: ultravioletele naturale,

infecii virale,

infecii microbiene,

medicamentele (penicilina, contraceptivele, streptomicina), traumatismele.


8/128

Predispoziia geneticFactori din mediu

(probabil soarele, infeciile,medicamentele sau fumatul)

Hormoni

(cum ar fi estrogenul)

Cromosomii suferschimbri chimice anormale

Celulele imunitare devinmai sensibile la antigene

Limfocitele n excesse sinucid (apoptoz)

Limfocitele B produc anticorpicare se leag de variate componente

celulare normalei anormale

Buci de celule apoptotice, inclusivADN i proteine din interiorul celulelor

se acumuleaz n esuturiactivnd sistemul imun

Complexe antigen-anticorpse formeaz n rinichi ialte esuturi ducnd la distrugeri tisulare


9/128

Limfocitele B o iau razna

Celul prezentatoare de antigen

Limfocitul T helper

Limfocitul T activat

Limfocitul B

CD154

CD40

Microbi sauresturi celulare

CD20

Citokine

receptorBAFF

Antigen

receptor Limf. B

BAFFreceptorCitokine

CD28

B7

Receptor Limf.TCD4

MHC II

complexantigenic

Limfocitele B rspund n

mod normal, numai la substanestrine sau antigene cum ar fi

bacteriile, dar la pacienii cu lupus

rspund la moleculele propriului

organism genernd anticorpi care

se leag de auto-antigene i se

acumuleaz n esuturi, dunndorganismului.

semnalactivator


10/128

AnticorpiPlasmocit

CeluleinflamatoriiComplement

Rinichi

Limfocitele B fiind activate,

se transform n plasmocite

secretoare de anticorpi.

Anticorpii atac saumarcheaz pentru distrugere orice

celul sau esut posednd antigenul

recunoscut de anticorp.

Anticorpii atrag i

complementul i celule inflamatorii,

amndou avnd putere distructiv.


11/128

Mduva

osoas

Vase limfatice

Apendicele

Ganglioni

limfatici

AdenoideAmigdale

Timus

Splin

Plcile Peyer

Sistemul Imun


12/128

Clasificarea lupusului eritematos

Pe baza elementelor clinice, imunologice,histologice i evolutive lupusul eritematosse clasific:

LE cronic cutanat;

LE subacut; LE acut.


13/128

Lupusul er i tematos c ron ic cu tanat

reprezint forma clinic cea mai frecventi areevoluiecronic; leziunile sunt situate pe zonele fotoexpuse:

fa, decolteu scalp, urechi, faadorsal a mini.

.


14/128

Manifestri clinice:

Aspectul caracteristic asociaz trei tipuri de leziuni:

Eri temul - este dispus n plci i placarde infiltratereliefate, bine delimitate, cu aspect violaceu.

Scuama - este groas, foarte aderent, iar la detaareprezint pe faa profund o serie de prelungirihiperkeretozice care ptrund n epiderm prin ostiumurilefoliculare dilatate (aspect de limb de pisic").

Atrof ia - apare tardiv, are aspect leucodermic sau

hiperpigmentar, iar la periferie asociaz telangiectazie.Simptomatologia subiectiv este discret (prurit) sau

absent


15/128


16/128

LEC


17/128

Forme clinice particulare ale LE cronic:

n funcie de aspectul leziunilor i topografia lor sedescriu urmtoarele forme clinice:

a) LE centrifug(eritem centrifug simetric Biett): caracterizat prin plci i placarde, localizate centrofacial,

simetric pe nas i obraji, aspect numit vespertilio"; leziunile sunt predominant eritematoase, puin infiltrate, cu

margini mai puin bine delimitate; scuamele sunt subirii aderente iar atrofia poate lipsi.

b) LE discoid (fix): constituit din plci i placarde bine delimitate, acoperite de

scuame, cu evoluie spre atrofie cicatricial;

localizarea leziunilor la nivelul extremitii cefalice defineteLE localizat, iar extinderea leziunilor la nivelul toracelui(decolteu), extremiti este caracteristicLE diseminat.


18/128


19/128


20/128


21/128

Atingerea mucoas este prezent la 25-30% din subieci

Mucoasa oral- leziunile sunt de aspect diferit: plci leucoplazice orale;

eroziuni;

ulceraii superficiale;

plci eritematoase cu centru deprimat.Limba - prezint:eritem;fisuri;atrofie papilar.

Buzele: sunt acoperite de scuamefine, prezint fisuri i un eritemdifuz;

Leziunile ocularesunt prezente rari constau n:congestie intens a conjunctivelor;eritem marginal al pleoapelor.


22/128


23/128


24/128

Atingerile sitemice nu sunt obinuite n lupusul

eritematos cronic; au fost descrise evoluii ale acestei

forme spre

lupusul eritematos subacutn 20-30% din cazuri i

lupusul eritematos sistemicn 1% din cazuri.


25/128

Alte aspecte clinice ale LE cronic sunt

LE hipertrofie verucos:

se localizeaz frecvent pe regiunile temporale,

piramida nazal,

pavilioanele urechilor,

scalp;

se caracterizeaz prin leziuni verucoase hipertrofice cuperiferia eritematoasireliefat;

ocazional se asociaz cu atingeri unghiale de tip: onicoliz,

depresiuni cupuliforme sau hipertrofie subunghial.


26/128

LE tumidus se localizeazobinuit asimetric;

este caracterizat prin placardecongestive eritematoase infiltratecare se vindecfr cicatrici;


27/128

Lupusul profundKaposi-Irgang (paniculita lupic)

localizarea prefenial este la nivelul

obrajilor i regiunea deltoidian;clinic se caracterizeaz prin infiltraii inodoziti dermo-hipodermice care prinresorbiedetermin cicatrici deprimate.


28/128

LE teleengiectazic leziunile sunt situate pe fa, gt, urechi, faadorsal a minilor;

se caracterizeaz clinic prin teleangiectazii persistente;

se vindec cu cicatrici atrofice persistente.


29/128

Chilblain lupus

localizarea leziunilor este acral (degete, genunchi, coate, glezne,

nas, urechi);

clinic - pe tegumente sunt prezente plci infiltrative violacee

asemntoaredegerturilor, dari leziunii tipice de lupus.


30/128

Diagnostic de laborator

o n LE cronic majoritatea investigaiilorbioumorale sunt inlimite normale;

o n forma diseminat de boal se poate decela:

o anemie,o leucopenie,

o trombocitopenie,

o hipergamaglobulinemie,

o celule lupice,

o reacii fals pozitive pentru sifilis (reacia Wasserman)o i ocazional anticorpi antinucleari (Ac anti ADN monocatenar,

dublu catenar) ce sugereaz evoluia spre forma sistemic deboal.


31/128

Examenul histopatologic

:relev urmtoarele aspecte: hiperkeratozi dopuri de keratin n ostiumul folicular;

parakeratozfocal;

atrofia epidermului;

degenerescenthidropic a celulelor bazale epidermice;

modificri degenerative ale esutului conjunctiv (degenerescent

fibrinoid n dermul superficial i hialinizare); infiltrat inflamator cu limfocite, histocite i polinucleare n jurul

anexelor pielii.


32/128

Hiperkeratozatrofiaepidermului

degenerescent

hidropic

a celulelor bazaleepidermice

Dopuri foliculare de keratin

Distrugereafoliculuipilos

Infiltrate limfocitareperivasculare siperianexiale


33/128

Imunohistopatologie:

IFD evideniaz banda lupic la nivelul jonciunii dermo-epidermice alctuit din IgG, MA ifraciile C1i C3 alecomplementului.


34/128

Diagnostic diferenial:

Leziunile cutanatetrebuie difereniatede:

erupii polimorfe la lumin

rozacee

eczem seboreic

tinea faciei

Leziunile de la nivelul mucoaseioraletrebuie difereniate de:

cheilitele actinice

candidozele orale

lichen plan

leucoplazii


35/128

Evoluie i prognostic:

LE cronic este o afeciune predominantrecidivant. Recidivele sunt induse de factorii demediu (radiaii UV, traumatism) i stress.

Prognosticul estetic este rezervat, vindecarearealizndu-se obinuit cu cicatrici atrofice.

Ocazional se pot dezvolta n timp carcinoameepidermoide la nivelul leziunilor cutanate.


36/128

Tratament

Tratamentul localeste uneori n msurs controleze evoluiabolii i este recomandat pentru formele de lupus superficiale i cu

leziuni puine.

Se pot utiliza urmtoarele preparate:

dermatocorticoizi cu potent medie (sub form de creme,

unguente sau injecii intralezionale);

crioterapie sau laser-terapie pentru formele rezistente;

pentru persoanele cu fotosensibilitate crescut se recomand

utilizarea de creme fotoprotectoare.


37/128

Tratamentul generalconst n administrarea de:

antimalaricele de sintez (Clorochin, Hidroxiclorochin);

corticoterapia sistemic n doze mici este recomandat

pentru formele care rspund la tratament cu

antimalarice; retinoizii sunt recomandai pentru formele hipertrofice

sau cele care nu rspund la terapia local i

convenional;

dapsona, clofamizina, Beta-carotene, thalidomide

sunt considerate variante de rezerv.


38/128

Lupusul eritematos cutanat subacut(LECS)

este o form clinic particular caracterizatprin leziuni cutanate papulo-scuamoase, inelaresau policiclice, diseminate pe trunchi, fa, gt i

prile de extensie a membrelor superioare.

Etiopatogenie:

forma subacut de lupus se asociaz frecvent cuantigenele HLAB8 - HLADR3 i HLA-DR2.


39/128

Manifestri clinice:

caracterul inelar centrifug al leziunilor eritemato-papulo scuamoasei eritemato-scuamoase constituie principala particularitatea semnelor clinice pentru LECS;

localizarea leziunilor este multicentric i intereseaz faa, gtul,

treimea superioar a toracelui; evoluia este fr atrofie, dar se remit cu hipopigmentaie i

teleangiectazie;

inconstant se asociaz atingeri ale mucoaselor (ulceraii orale,eritem al buzelor) livedo reticularis, teleangiectazii periunghiale i

alopecie necicatricial.

Atingerile sistemice sunt rare dar posibile i constau n febr,artrite, nefropatii.


40/128

LESa


41/128


42/128

Examen de laborator:

Tabloul imunologic al lupusului eritematos cutanatsubacut este caracterizat prin prezena urmtoarelortipuri de anticorpi:

Ac-antinucleari (50% din cazuri) Ac-anticitoplasmatici (antiRo(SSA) i antiLa(SSB).

Examen histopatologic:Aspectele histopatologice particulare ale formelor

subacute de lupus sunt: hiperkeratoz moderat; degenerescent hidropic bazal (fr corpi coloizi) infiltrat inflamator dispus superficial.

Imunohistopatologie:IFD pune n eviden la nivelul jonciunii

dermo-epidermice banda lupic.


43/128


evoluia lupusului eritematos cutanat subacut este cronic, darprognosticul n general este favorabil.

Diagnostic diferenial: LE cronic eczematidele psoriaziforme inea capitis psoriazis

Tratament: antimalarice de sintez (hidroxiclorochin 200-400 mg/zi) corticosteroizi administrai per os sulfone sau retinoizi fotoprotectoare


44/128

Lupusul eritematos sistemic(LES)

Este o afeciune multisistemic cu determinismautoimun, care apare mai frecvent la persoanele de sexfeminin.

Etiopatogeneza: este complex, iar leziunile cutanate i sistemice suntrezultatul interrelaiei dintre factorii genetici, imunologicii de mediu.

Manifestri clinice: debutul afeciunii este marcat de semne generale: febr,

astenie, scdere n greutate, dureri articulare, mialgii.


45/128

Leziunile cutanate sunt clasificate n:

Leziuni cutanate tipice

reprezentate prin plci eritematoase infiltrate difuze, acoperite descuame fine, situate centrofacial (n vespertilio) sau pe alte zonefotoexpuse sau nu.

Leziunile cutanate atipicesunt de tipul:

erupii urticariene (vascularit urticaria like) leziuni purpurice eritem reticulat teleangectazic situat la nivelul emineelor tenare i hipotenare

livedo reticularis asociat sau nu cu ulceraii superficiale leziuni veziculo-buloase (dup expunere prelungit la radiaiile UV) peteii, eroziuni i ulceraii ale palatului dur i moale distrofie unghial alopecie difuz i necicatriceal


46/128


47/128

Leziunile articulare constau n:- artralgii, redoare matinal la nivelul articulaiilordegetelor minii,pumnului, coatelor, genunchilor.

Leziunile cardiovasculare- cea mai frecvent manifestare este pericardit fibrinoas; alte

manifestri sunt: hipertensiunea arterial,tulburri de ritm iconducere atrio-ventriculari, uneori, infarct miocardic.

Leziuni renale- atingerea renal n LES apare precoce i are valoare prognosticsemnificativ corelndu-se cu titrul anticorpilor antinucleari;- manifestrile renale domin uneori tabloul clinic i pot fi de tipul

glomerulonefritacut, nefropatie lupic,

sindrom nefrotic sau insuficienrenal.

Leziunile pulmonare- se manifest prin tuse, hemoptizie sau dispnee.


48/128

Leziuni gastrointestinale- manifestrile gastrointestinale constau n vrsturi, epigastralgii,

diaree, colitulceroas,hepatomegalie,hepatitlupiccronic. Leziuni ale sistemului nervos

sunt prezente la 50% din pacienii cu LES leziunile sunt de tip vascular i se manifest prin migrene,

crize epileptice, coree, neuropatie senzitiv-motorie

tulburrile psihice constau n tulburri de memorie, depresie,labilitate emoional

Leziunile ocularesunt reprezentate de hemoragiiconjunctivale, hiposecreie lacrimal,

sclerite,episclerite, uveite, hemoragii retiniene.

Retinopatia lupic este un marker de prognosticdefavorabil.


49/128

Afectare hematologic

Anemie hemolitic

Leucopenie

Trombocitopenie

Serozit

Pleurit

Pericardit

Artrit

Limfadenopatie

Eritem centrifug

sau discoid facial

Endocardit

Miocardit

Glomerulonefrit

SNC


50/128

Diagnosticul de laborator:

diagnosticul de LES se confirm prin investigaiicomplexe hematologice, biochimice, imunologice,histopatologice

Testele hematologice pun n evidenanemia, leucocitopenia, trombocitopenia,

VSH crescut.

Testele biochimice arat hiperglobulinemie cu inversarea raportului

serine/globuline, hipoalbulinemie, modificri aleclearanceul i a creatininei serice.


51/128

LEA LEA

LEA


52/128

Testele imunologice

pun n eviden prezena i titrul autoanticorpilorresponsabili pentru leziuniledin LES.1. - Ac-antinucleari i anticitopalsmatici

Ac antiADN dublu catenar de tip IgG sau IgM (specifici LES cuafectare renal)

Ac anti Sm prezeni doar n LES

Ac anti ADN monocatenar Ac anti ADN/histone Ac antiRo (cu specificitate pentru LES pn la 80%)

2. Ali autoanticorpi cu semnificaie n diagnosticul i prognosticul bolii anticorpi antifosfolipide (imunoglobuline de tip IgG) factorul reumatoid anticorpi antieritrocitari, antilimfocitari, anti-granulocitari, anti-plachetari,

anticolagen VIAlte modificri semnificative sunt: scderea complementului seric total i fraciunilor C1 i C3 creterea complexelor imune circulante


53/128

Diagnostic histopatologic:

modificri sugestive pentru diagnosticul deLES sunt:

hiperkeratoz cu ortokeratoz

atrofie epidermic cu vacuolizarea stratului baza infiltrat dermic limfocitar cu edem i dilataia cap

larelor

degenerescenta fibrelor de colagen.IFD evideniaz depozite granulare de IgG iC situate la jonciunea dermo-epidermic.


54/128

Diagnosticul pozitiv

este susinut pe baza aspectului clinic a modificrilorimunologice i histopatologice, respectiv a prezene a4-5 criterii din cele 11 stabilite de ARA (AmericanRheumatism Association).

Diagnosticul diferenial:Leziunile cutanate din lupusul eritematossistemic pot pune probleme de diagnostic diferenial cu:

o erupia polimorfa la lumino dermatomiozita

o rozaceeo eritem polimorfo urticaria.


55/128

Tratamentul

se adapteaz,n funcie de extinderea leziunilor igravitatea atingerilor sistemice.

Tratamentul general:se recomand: corticosteroizi (Prednison 0,5-1,5 mg/kgc/zi)

antimalarice de sintez (n formele cu atingeri sistemicemoderate) citostaticele (n formele cu vascularit sever) Alte variante terapeutice benefice sunt: globulin,

fotochimioterapia extracorporeal, interferonul a-2.

Tratamentul localconst n administrarea de: corticoizi sub form de creme, unguente fotoprotectoare peelingul chimic (pentru ndeprtarea pigmentaiei

reziduale)


56/128

Tratamentul simptomaticconst n: corectarea anemiei

hipotensoare diuretice susinereafunciilorcardiace, renale combaterea efectelor secundare corticoterapiei prelungite

Tratamentul profilactic: regim igieno-dietetic corelat cu medicaia administrat pe

cale general fotoprotecie prin mbrcminte i evitarea expunerii la

radiaiile solare regim de via echilibrat


57/128

SCLERODERMIILE

Sclerodermiile sunt afeciuni ale esutuluiconjunctiv, de etiologie necunoscut, produseprin mecanisme autoimune.

Clinic: sunt caracterizate prin fibroz adermului i atrofie a epidermului asociate

sau nu cu atingeri viscerale.


58/128

SCLERODERMII


59/128

Sclerodermiile sunt clasificate dup criterii

clinice, imunologice i histopatologic n:

Sclerodermia sistemic(generalizat sauprogresiv);

Sclerodermia localizat circumscris(morfeea).


60/128

Sclerodermia sistemic

(sclerodermia sistemic generalizat)

- este o afeciune multisistemic,care asociaz scleroz i atrofie aesutului conjunctiv, anomalii muscularei modificri imunologice.


61/128

Etiopatogenez:

Etiologia acestei afeciuni este obscur. Cert este ns c, dezvoltarea acestei afeciuni este

condiionat de un factor genetic. Asocierea sclerodermiei cu grupele HLA-B8 i HLAA9

este frecvent, iar genotipul susceptibil la boal estecaracterizat de o alel dominant, situat pecromozomul X.

Pe acest teren cu potenial sclerodermiform", apariialeziunilor este condiionat de o microangiopatie, odisimunitate i un dezechilibru ntre sinteza i

degradarea colagenului. Primele injurii apar la nivelul microcirculaiei cutanate,

declannd un lan de reacii ce vizeaz celulaendotelial.


62/128

Factorii capabili sproduc leziunile vasculare sunt: infeciile microbiene, virale,

factori toxici sau traumatisme.

Astfel la nivelul vaselor pot apare modificri cum sunt: ischemie local, obliterare vascular,

tromboze vasculare i acumulare de celule ale sistemului imun.

Concomitent are loc o secreie de mediatori clinici cumsunt : interleukinele,

factorul de necroztumoral (TNF alfa), derivai de cretere plachetar (PDGD), care sunt rspunztoripentru leziunile endoteliale.

O alt teorie care explic mecanismele etiopatogenice nsclerodermie aduce n atenie importana stresuluioxidativ celular.


63/128

Aciunea radicalilor liberi asupra endoteliului

vascular este atestat prin scderea catalazei(substan ce protejeaz endoteliul de aciunearadicalilor liberi) i prin creterea eliminriiurinare a produsului de peroxidare a acidului

arahidonic (F2- izoprostani). Sinteza crescut de colagen de ctre fibroblati

va determina apariia sclerozei sau fibrozei.

Hiperactivitatea fibroblatilor, asociat cu undeficit de colagenaz, determin acumulare defibrogen, rspunztorpentru fibroztisular.


64/128

Manifestri clinice: sunt descrise trei aspecte

clinice majore ale sclerodermiei sistemice:

acroscleroza;

sclerodermia difuz;

sindromul CREST.


65/128

Acroscleroza (forma acral)

Aceast form are evoluie lent, leziunile fiindlocalizate predominant la extremiti, iar atingerea

visceral apare de regul tardiv.


66/128


67/128

Sclerodermia difuz

are o evoluie mai rapid, atingerile sistemice apar maiprecoce;

debuteaz frecvent la nivelul extremitii cefalice, de unde seextinde centripet.


68/128

Sindromul Crest

(Calcinosis cutis, Raynaud phenomenom, Esophageal

dismolity, Sclerodactility, Teleangietasia). Asociaz la aceeai subieci sindromul Raynaud,

calcinoz cutanat, atingerea esofagian, sclerodactilieiteleangiectaz.

Toate cele trei forme clinice de sclerodermieasociaz leziuni cutanate i leziuni viscerale.


69/128


70/128

Manifestrile cutanate:

debutul este insidios la extremitile membrelorsuperioare cu modificri vasculospastice i acroaxfixice,cunoscute sub numele de sindromul Raynaud;

aceste fenomene vasculare sunt nsoite de

redoare articular,interfalangiali edem al degetelor; n evoluie, degetele se efileaz la extremitatea distal,tegumentul devine lucios i aderent de planurileprofunde, articulaiile interfalangiene se fixeaz nsemiflexie i unghiile sufer modificri distrofice

(aspect de sclerodactilie); pulpele digitale sunt sediul unor leziuni ulcero-necrotice

care se vindec cu cicatrici stelate;


71/128


72/128


73/128

Alte modificri posibile sunt: panariiu i paronichie care rspund greu la tratament datorit tulburrilor

vasculare;

eritem tenari hipotenar;

calcificri la nivelul degetelor.

leziunile de la nivelul minii pot evolua ctreantebraibra;

extremitile membrelor inferioare pot fi i ele interesate, dar leziunile sunt mai

puin severe; concomitent cu leziunile de la nivelul tegumentelor minii pot apare modificri la

nivelul extremitii cefalice, mai ales la fa;

aspectul este caracteristic deicoanbizantin";

scleroza i atrofia cutanatdetermin aspectul de piele dur,lucioas,netedi

aderent de planurile profunde; ridurile sunt terse, nasul efilat, buzele retractante, dezvelind parial arcada

dentar, microstomie cu pliuri radiale, facies rigid, frmimic;

pleoapele inferioare sunt retractate favoriznd eroziuni i ulceraii la nivelulcorneei isecreialacrimal este mult diminuat.


74/128


75/128


76/128


77/128


78/128

Uneori scleroza se extinde la ntreg

tegumentul, lund aspect de cuiras",caracterizat prin piele ngroat, cartonat,uscatdatorit atrofiei glandelor sudoripare.

Alte modificri tegumentare: calcinoz cutanat sau subcutanat;

teleangiectazii;

tulburri de pigmentaie.

Manifestri sistemice:


79/128

Manifestri sistemice:

Prezena atingerilor sistemice agraveaz prognosticul.

Leziunile tractului gastrointestinal

Atingerile digestive intereseaz n grade diferite toate segmenteletubului digestiv.

leziuni buco-faringiene scdereasecreiei salivare;

paradontoz alveolar cu atingerea ligamentelor alveolo-dentare; dizartrie, disfornie.

leziuni esofagiene ,se ntlnete la 50-80% din cazuri; clinic semanifest prin: disfagie;

pirozis; arsuri reflux gastro-esofagian(manometria esofagian arat o diminuare sau chiar dispariiacontractilitii esofagiene n 2/3 inferioar (corespunztormusculaturii netede) cu dispariia peristaltismului i hipotoniasfincterului inferior esofagian).


80/128

leziuni gastrice: stomacul este mai puin afectat n cursulsclerodermiei (70-75% din cazuri); semnele clinice nu sunt specifice i constau n: greuri, vrsturi, epigastralgi sau sindrom dispeptic; rar hemoragii digestive prin ulcere i ectazii vasculare.

leziuni ale intestinului subire:- enteropatia sclerodermic mbrac dou forme clinice:

form ocluziv form cu tulburri funcionale (cu aspect de sindromde malabsorbie).

Clinic, se manifest prin colici abdominale, balonare, constipaii cealterneaz cu diaree, scdere ponderal rapid i sindrompluricarenial.

leziunile anorectale- atingerea anorectal este puin cunoscut;- clinic, simptomele pot fi de tipul tulburrilor de tranzit,incontene

anal sau prolaps rectal.


81/128

leziunile pleuro-pulmonare


82/128

manifestri clinice: sunt de tipul dispnee de efort i/sau derepaus, datorit disfunciei ventilatorii i a fibrozeipulmonare (aspect obiectivat radiologie prin desen

pulmonar reticular difuz); n timp se poate instala insuficiena respiratorie cronic.

leziunile cardio-vascularesunt reprezentate de:

miocardita sclerodermic

prolaps de valvmitral

tulburri de ritm (tahicardie paroxisticatrial,fibrilaie).

leziunile renale: nefropatia sclerodermic este o complicaiegraviinflueneaz nefavorabil prognosticul.

leziunile osoase:

resorbia falangelor terminale la degetele de la mini; artropatie temporo-mandibular;

osteoliz a oaselor lungi (radius, humerus).

Di ti d l b t


83/128

Diagnostic de laborator:- n sclerodermia sistemic se ntlnesc modificri

hematologice, biochimice i imunologice.

Dintre acestea menionm: anemie (n formele cu atingeri gastrointestinale majore); VSH crescut; globulinele serice crescute; cretere ale CIC;

prezena de anticorpi antinucleari cu fluorescentomogen sau ptat; ac-antiribonucleoproteine; ac Scl-70 antitopoizomerazl - prezeni n sclerodermia

sistemic cu atingere pulmonar; ac-antecentromer (caracteristici sindromului Crest); ac-anticolagen; ac antiendoteliu vascular; ac antihiston(prezeni n sclerodermia cu leziuni cardio

vasculare);


84/128

Alte investigaii utile sunt:

Capilaroscopia periunghial (arat scderea numrului de anse

capilare i megacapilare); pletismografa digital(absena undelor de puls);- explorri radiologice pentru atingerile viscerale.

Diagnostic histopatologic

Biopsia cutanat arat aspecte variabile n funcie destadiul leziunilor.n fazele iniiale, leziunile sunt de tip:

edem i infiltrate perivasculare dermice i hipodermice; proliferare de colagen moderat.

n leziunile vechi aspectul este de:

aglomerri de blocuri de colagen cu fascicole groase orientaten direcii diferite; reducerea considerabil a vascularizrii pielii dermice; dispariia foliculilor piloi, a glandelor sebacee i sudoripare; atrofie epidermic.

Diagnostic l po iti


85/128


se susine conform criteriilor ARA pe urmtoarelemodificri:1) scleroza cutanat a extremitilor (membrelor, fa, sau gt) i atrunchiului;

2) asocierea a dou din urmtoarelemodificri: sclerodactilie; cicatrici stelate ale pulpelor degetelor; fibrozpulmonarbazalbilateral.

Diagnosticul diferenial: se face cu alte colagenoze saustri scleroderma-like.

Dintre acestea menionm:

morfeea; dermatomiozita; scleromixedemul.

Tratamentul


86/128

Tratamentul

sistemic const n administrarea de: corticosteroizi (prednison 10-40mg/zi) citostatice (azatioprin, ciclofosfamid) pentru formele

acute; antifibrozante (D-penicilinamina, cochicina,piascledin,

vitamina E), progesteron;

vasodilatatoare periferice (nifedipin, xantinol nicotinat) antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie); antibioterapie.

Tratamentul localpoate fi medicamentos i poatecuprinde: vasodilatatoare, antiinflamatoare, dermatocorticoizi(aplicaii locale sau n injecii intralezionale), proceduri fizioterapeutice(ultrasonoterapia, ionizri cu

hialuronidaz).

S l d iil i i (l li t )


87/128

Sclerodermiile circumscrise (localizate)Sunt afeciuni cu evoluie obinuit benign, caracterizate printr-o

scleroz localizat a pielii.

Etiopatogenez: rmne obscur, dei au fost incriminai numeroi factori n

producerea bolii; numeroase argumente clinice, histologice i imunologice pledeaz

pentru o etiopatogenez comun cu cea a sclerodermiei sistemice; urmtorii factori sunt considerai importani n declanarea

evoluiei bolii: traumatismele; infeciile virale i bacteriene;

vaccinarea BCG; radioterapia; tulburrile endocrine; unele medicamente.

M if t i li i


88/128

Manifestri clinice:

n funcie de aspectul clinic sunt descriseurmtoarele forme:

A. Morfeea localizat:

Morfeea circumscris n plci i placarde Morfeea liniar n band"

Morfeea n pictur

B. Morfeea generalizat


89/128

Morfeea circumscris n plci i placarde

const n apariia de plci i placarde, rotund-ovalare, unice sau multiple, eritemato-

edematoase, care se extind prin periferie;

ulterior tegumentul de la nivelul plcii devine durinfiltrativ, scleros, glbui sau alb cerat, aderent

la esuturile profunde, pstrnd doar un halou

periferic violaceu numit liliac ring".


90/128

Astfel n plcile vechi se pot observa toate cele trei stadii


91/128

Astfel n plcile vechi se pot observa toate cele trei stadiide evoluie:

1. faza eritemato-edematoas (prezent la periferie prin ineluleritematos);

2. faza de induraie-sclerodermiform (zona mijlocie n caretegumentul este alb cerat, dur infiltrativ);

3. faza de atrofie (vizibil n zona central; tegumentul estesubire, transparent, hipo sau hiperpigmentat, cu depunericalcare i hipoestezie

leziunile sunt localizate obinuit pe trunchi i au dimensiuni ntre2-20 mm.

Evoluia leziunilor este cronic, spre involuie spontan cuatrofie sau hiperpigmentare. Rar sclerodermia n plci are o evoluiesever, cu tendin de generalizare, asemntorformei sistemice.

S l d i b d li i


92/128

Sclerodermia n band sau liniar

clinic are acelai aspect ca sclerodermia n plci, dar dispunereaeste n band, bine delimitati cu chenar violaceu;

benzile scleroase au dispoziie neurometameric i cele mai frecvente localizri sunt: n lungul membrelor superioare i inferioare(sclerodermie zoniform) sau circular (sclerodermie inelar);

o form particular este sclerodermia n lovitur de sabie"localizat pe frunte, sub forma unei benzi, dispus vertical, carerespect linia median.

Banda scleroas este atrofic i deprimat, intereseaz

hemifaciesul producnd asimetrie facial i atrofie lingualhemilateral.

n evoluie se dezvolto cicatrice retractili hematrofie facial.


93/128


94/128

Morfeea n pictur

(sclerodermia n pictur sau gutat)

Clinic se manifest prin leziuni mici (3-5 mm), rotund-ovalare, deprimate, de culoare alb, numeroase, situate

pe trunchi.

Leziunile au tendin de grupare ievoluie spre atrofie.


95/128

Diagnostic de laborator


96/128

Diagnostic de laborator:

modificrile de laborator sunt puin specifice i inconstante se pot pune n eviden ac-antinuclear (ac. anti ADN-monoca-tenar), ac. anti-histoni nivele crescute de procolagen tip I.

Prezena anticorpilor antinucleari i a eozinofilelor constituieindicatori de activitate a bolii, iar anticorpii anti KV sunt indicatori de

progresie.

Diagnosticul diferenialse face cu: poliarterita nodoas; paniculitele nodoase; hipodermitele sclerodermiforme; parapsoriazisul n plci; cheloizii.

Tratament:


97/128

Tratament:

generalconst n administrarea de vasodilatatoare,

antifibrizante i

corticoterapie

localse recomand: masaje locale vasoactive;

fizioterapie (ionizri, ultrasunete);

infiltraii cu preparate cortizonice.

Morfeea generalizat


98/128

Morfeea generalizat

Este o form rar de boal, cu debut insidios ce intereseazpredominant persoanele adulte de sex feminin.

Manifestri clinice:

leziunile sunt plci i placarde indurate alb-glbui, cu halouviolaceu i dimensiuni mari, localizate obinuit pe abdomen itrunchi;

plcile i placardele conflueaz, apar noi leziuni i tegumentulpoate fi interesat n totalitate;

extensia leziunilor poate afecta faa, gtul, sclapul iextremitilemembrelor;

se pot asocia artralgii, contracturi musculare la nivelulmembrelor, sau a muchilorintercostali, care determin limitareamicrilortoracelui.


99/128



100/128


evoluia este cronic, ani de zile, uneori cu remisiunipariale;

n stadiile avansate prognosticul poate fi grav, cuevoluie spre exitus prin insuficien respiratorie.


Morfeea generalizat trebuie difereniat de:

sclerodermia sistemic; stri sclerodermiforme; fasceita eozinofilic.

T t t


101/128

Tratament:

Nu exist tratament specific, dar pentru ameliorarea

simptomatologiei cutanate se pot administra:

vasodilatatoare;

antifibrozante;

corticosteroizi.

DERMATOMIOZITA


102/128

DERMATOMIOZITA

este o colagenoz major caracterizat prin leziuni

musculare de tip miozit, asociate cu leziuni cutanate i

viscerale.

Afeciunea este rar, intereseaz copiii iaduliii este

asociat cu antigenele de histocompatibilitate HLA-B8.

DERMATOMIOZITA


103/128

DERMATOMIOZITA

Etiopatogenez:


104/128

etiologia acestei afeciunirmnencneelucidat; patogeneza dermatomiozitei este de tip autoimun demonstrat prin

evidenierea de anticorpi specifici - antimiozin,antimioglobin sau anticorpi antinucleari (Ac-antiPM-1;

Ac-antiPA-1), care se coreleaz cu polimioziti sclerodermie.

implicarea imunitii mediate celular este demonstrat prinprezena infiltratului limfocitar cu limfocite T la nivelul fibrelormusculare;

procesul autoimun, intereseaz vasele sanguine, fibrele musculare, cu producerea de edem, distrofie i degenerescenta fibrelor

musculare; ali factori implicai n declanarea bolii sunt: infeciile,

medicamentele (penicilin, tamoxifen), expunerea la soare.

Cl ifi


105/128

Clasificare

Sunt descrise dou forme clinice principale:

Dermatomiozita acut Wagner-Unvericht

Dermatomiozita cronic Petges- Clejat

Dermatomiozita acut


106/128

Manifestri clinice:

debutul este acut cu febr, frisoane, asteniemuscular, scdere n greutate, dureri articulare;

perioada de stare este dominat de doumanifestri majore:

sindromul muscular

sindromul cutanat

Sindromul muscular se manifest prin:


107/128

Sindromul muscularse manifest prin:

mialgii: sunt interesai muchii centurii scapulare,pelvine, gambe;

scdereaforei musculare - fatigabilitate marcat;

atrofia muscular - apare n fazele tardive ale bolii, nformele cronice, i se manifest prin miofibroz iretracii tendinoase.

Alte grupe musculare interesate sunt: muchiifaringelui, diafragmului, flexori ai cefei i ai anurilorvertebrale (atingerea lor constituie un factor de pronosticdefavorabil)

Sindromul cutanat:


108/128

Sindromul cutanat:

poate constitui prima manifestare a bolii n 25% din cazuri;

leziunile cutanate caracteristice sunt: eritem i edem heliotrop dispus periorbitar n

ochelari", cu accentuarea edemului la nivelul pleoapeiinferioare aspect numit cuib de rndunic";

eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus nbenzi la nivelul membrelor (coate, genunchi i faa dorsal aminilor) - semnul Gottron;

eritem i telangiectazii la nivelul repliului unghial proximal; dermatitexfoliativ pe palme i degete; aspect poikilodermic (eritem, hiper- i hipopigmentri, atrofie) la

nivelul abdomenului i pe torace.

alte leziuni cutanate sunt: livedo reticularis, bule, noduli,ulceraii,calcinozcutanat.

mucoasele sunt afectate n 20% din cazuri, iar aspectele clinicesunt de tip eritem, telangiectazii, erupii aftoide, leucoplazie.


109/128


110/128


111/128

Manifestri sistemice


112/128

Manifestri sistemice

1. leziuni cardiovasculare - de tipul miocarditei acute,

tulburri de ritm sau insuficiencardiac;

2. leziuni pulmonare - manifestate prin pneumonii de

aspiraie, disfuncii ventilatorii i/sau insuficien

respiratorie;

3. leziuni digestive - produse prin afectarea musculaturii

tractului digestiv n principal musculatura esofagului,manifestat prin disfagie i reflux gastro-esofagian.

Dermatomiozita cronic


113/128

Dermatomiozita cronic

Manifestri clinice: n aceast form predomin manifestrile

caracteristice sindromului cutanat; leziunile sunt polimorfe i de aspect poikilodermic:

eritem, telangiectazii, hipo- i hiperpigmentare,atrofii, calcinoz cutanat (plci indurate, profunde,situate subcutanat sau intramuscular, cu evoluieinconstant spre ulceraie);

Sindromul muscular este discret, dar dup muli ani

de evoluie apar atrofie i retracii musculareimportante.

Forme clinice particulare


114/128

Forme clinice particulare

Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu urmtoarele forme:

Dermatomiozita idiopatic primar;

Dermatomiozita sau polimiozita paraneoplazic;

Dermatomiozita pseudoreumatismal;

Polimiozita idiopatic primar;

Dermatomiozita copilului (juvenil);

Dermatomiozita indus medicamentos.

Diagnosticul de laborator


115/128

Diagnosticul de laborator

Dintre investigaiile de laborator care exploreaz dermatomiozita,trei elementesunt eseniale pentru diagnostic: dozarea enzimelor musculare; electromiografia; examenul histopatologic al muchilor afectai.

Dozarea enzimelor musculare arat un sindrom decitolizmuscular, manifestat prin:

creterea enzimelor serice CPK, LDH; creterea aldolazelor i a TGO; TGP; creatinurie peste lg/zi;

mioglobinurie.

Electromiogramaarat o miopatie inflamatorie prin scdereaamplitudinii undelor, diminuarea duratei potenialului unitii motorii ifibrilaii spontane.



116/128


Biopsia cutanataraturmtoarelemodificri:

a) n faza acut:

epiderm atrofie;

degenerescenthidropicbazalfocal;

edem i infiltrat inflamator n dermul superficial.

b) n faza tardiv:

fibroz,sclerozi depuneri de calciu n esutul celular subcutanat;

leziuni de tip degenerativ cu dispariia striaiilor transversale la

nivelul fibrelor musculare; hialinizarea sarcoplasmei;

infiltrat limfohistiocitar pericelular.

Alte examene de laborator utile pentrut bili di ti l i t


117/128

stabilirea diagnosticului sunt:

identificarea anticorpilor anti-nucleari, anti-citoplasmatici, anti-JO1, anti-M, anti-K'v, anti-

Sm, anti-muchi, anti-miozin.

creterea imunoglobulinelor IgG,M,A;

creterea mioglobinei serice;

VSH crescut; leucocitoz.



118/128


Criterii de diagnostic dup Bohan i Peter:

1. astenie muscular progresiv simetric de tip proximal;

2. creterea enzimelor musculare (CPK, LDH);3. modificri ale EMG;

4. modificri histopatologice ale fibrei musculare;

5. leziuni cutanate caracteristice.

Diagnosticul diferenial se face cu:


119/128

alte colagenoze (lupus eritematos, sclerodermie,

periarteritnodoas);

miopatii endocrine (hipotiroidism, sindrom

Cushing, Boala Addison);

afeciuni neuromusculare;

miopatii infecioase.

Evoluie i pronostic


120/128

p

Prognosticul n dermatomiozit este n generalrezervat. Afeciunea poate evolua fulminant, ducnd laexitus sau poate evolua cronic cu perioade variabile deacalmie. Atingerile sistemice reprezint un factor degravitate.

Tratamentul:a) sistemic: corticoterapie (prednison l-2mg/kg/zi); imunosupresive (methotrexat i azatioprin); imunoglobuline intravenos); antipaludice de sintez (Hidroxiclorochin 200-400mg/zi); acizi grai nesaturai (Piascledin); anabolizante.

Tratamentul:


121/128

Tratamentul:

b) local: dermatocorticoizi cu potent mic;

fotoprotectoare UVA i UVB;

fizioterapie, balneoterapie, gimnastic medical.c) igieno-dietetic:

repaus fizic;

regim alimentar bogat n proteine.

SINDROMUL SJOGREN-GOUGEROT


122/128

este o afeciuneautoimun caracterizat printr-un

proces inflamator imunologic ce intereseazglandele salivare i lacrimare;

afeciunea sentlnete mai frecvent la persoanele

adulte de sex feminin i este asociat cuantigenele de histocompatibilitate

HLA-B8D3DRW2 .

Sindromul Sjogren


123/128

Sindromul Sjogren

Etiopatogenez:


124/128

Etiopatogenez:

n producerea bolii intervin o multitudine de factori:

genetici, hormonali, imunologici iinfecioi;

un rol determinant i revine hiperactivitii limfocitelor B i

T, care va conduce la apariia unei infiltraii limfocitare la

nivelul glandei salivare i lacrimare, dari la apariia de

autoanticorpi dirijai mpotriva antigenelor nucleare i

citoplasmatice.

Manifestri clinice:


125/128

caracteristica principal a bolii const n uscciunea tegumentelori mucoaselor;

secreia salivar este diminuat cantitativ provocnd eroziuni ifisuri la nivelul limbii, mucoasei orale i buzelor (xerostomie);

afectarea mucoasei conjunctivale (xeroflalmia) determin hipose-

creielacrimal, fotosensibilitate, eroziuni iulceraii corneene; pot fi interesate i alte mucoase:

mucoasa vulvo-vaginal (eroziuni, prurit i dispareunie)

mucoasa nazal (xerorinie).

la nivel cutanat leziunile se remarc prin uscciunea pielii

(xerodermie), prurit, descuamare furfuracee, erupii purpurice ieczematizare.

Alte atingeri: leziunile cutaneo-mucoase se pot asocia cu atingeriarticulare, hepatice, splenice, ganglionare

Diagnosticul pozitiveste susinut de:


126/128

manifestri clinice (xerostomie, xeroftalmie,hipertrofia parotidelor);

aspecte histologice: prezena unui infiltrat

limfoplasmocitar cu fibroz la nivelul glandelor exocrine,proliferearea celulelor ductale, scderea esutului

adipos;

datele de laborator pun n eviden prezena

paraproteinelor din clasa IgM anticorpi antinucleari (anti

SSA i anti SSb).



127/128

g

poliartrita reumatoid; limfoame maligne.

Tratamentul

const n ameliorarea xerozei mucoaselor: instilaii oculare cu pilocarpin 1-2%; lacrimi artificiale; igien riguroas a cavitilor naturale; corticoterapie sau antipaludice de sintez.


128/128

[megafileupload]curss 10 colagenoze

Documents