1

MEES PEREARSTI

PRAKTIKAS

Madis Veskimägi

12.10.2006

MEESTEPÄEV LIHULAS

ETTEKANDE EESMÄRGID

� Mees perearsti vastuvõtul

� Kes on see mees, mõned mõtted ?!

� Eesti mehe peamised terviseriskid

� Perearsti diagnostika ja protseduurid

� Praktilised näited, haiguslood

� Mõned probleemid

� Sõnum

2

MEES PEREARSTI VASTUVÕTUL

311327

193173

193

273

235

144

235

265

317

199

268

303

384

429

336

106

10

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0..9 10..19 20..29 30..39 40..49 50..59 60..69 70..79 80..89 90..99

MEHED

NAISED

Tõstamaa Tervisekeskuse patsientuuri vanuseline ja sooline jagunemine(01.05.1999-19.09.2000)

3

MÕNED MÕTTED MEHEST

Dr. Airi Värnik

Mehed lämbuvad vaikimisse, nad ei jaga

oma hingehäda, nad püüavad end ise

ravida alkoholi, töösse uputamise,

abikaasa vahetuse ja muude selliste

ebaefektiivsete vahenditega. Mehed ei

lase end aidata, veel vähem otsivad nad

ise aktiivset abi.

4

Dr.Peeter Mardna

Kui Eesti mees ennast surnuks ei

joo, üles ei poo ega surnuks ei

sõida ja külastaks ka aeg-ajalt

arsti, siis ei jää tema eluiga sugugi

alla heaoluriikide tasemest.

MEHE TERVISERISKID

� Mehelik mõttemaailm� Alkohol� Suitsetamine� Liikumisvaegus� Liigne kehakaal� Tervisevaenulikud toitumisharjumused

5

Mehelik mõttemaailm – karjäär, teenimine, edu iga hinna eest, juht, arvukalt partnereid, segased pere ja lähedussuhted, terviseprobleemide eitamine ja üksindus

PEREARSTI DIAGNOSTIKA

� Hõlpsasti teostatav vastuvõtu käigus

� Tulemus koheselt rakendatav edasise käsitluse koostamisel

� Vältima peaks patsiendi “ jooksutamist” erinevatesse raviasutustesse ja seejärel ka vastuse kättesaamiseks

6

� Spetsiifilisemate testide korral uuritava materjali toimetamine posti või laboritranspordiga, vastuse saamine elektroonselt

� Meilikonsultatsioon: anamneesi, füüsikalise uurimise labori ja piltdiagnostika tulemuste koondamine e-kirja

VEIDI LÄHEMALT, MEHE SAGEDASEMATE PROBLEEMIDE KONTEKSTIS.KÜSITLUS� Tulemuste skoorimine, tunnustatud

testide kasutamine, tulemuse ühtemoodi tõlgendamine

� Testi ladus läbiviimine vajaduse tekkides koheselt

� Ciwa-Ar võõrutusnähtude skoor, EEK, mehe depressiooni küsitlus, AUA prostata skoor, erektsioonihäirete küsitlus

7

ANAMNEESI PÕHIPUNKTID� Urineerimissagedus päeval ja öösel?� Uriinijoa tugevus?� Valud urineerimisel?� Kuidas õnnestub urineerimise alustamine?� Kas põis tühjeneb urineerimisel?� Kas esineb urineerimispakitsust?� Kas esineb uriinipidamatust?� Kas uriinis on verd?� Missugune on sugutung?� Kas erektsioon tekib normaalselt?� Kas seemnepurse toimub normaalselt?

8

9

FÜÜSIKALINE UURIMINE

� Testiste palpatsioon, orhidomeetria

� Prostata palpatsioon, leiu süstemaatiline kirjeldamine

PÕHIPUNKTID

� Kas munandikotinahal on muutuseid ?� Kas püstiasendis on munandikoti naha all

veenilaiendeid ? � Kas need vähenevad lamades ?� Kas suguti nahal või sugutilukil on

muutuseid?� Kas kusiti ava on normaale ja esnahk vabalt

liikuv ?� Kas munandid, munandimanused,

seemneväät ja seemnejuha on eraldi palpeeritavad ?

10

� Kas munand on normaalse suurusega (> 4 cm), sile ja elastne?

� Kas munandimanus on normaalse suurusega, pehme ja ainult kergelt valulik?

� Kas munandikotis on ebatavaliseid struktuure, sõlmi, millest need tõenäoliselt lähtuvad?

11

12

EESNÄÄRME PALPATSIOONNB ! PÄRAST PSA TESTI

� Eesnäärme ligikaudne laius ja sügavus ?

� Eesnäärme vao ja sagarate palpeeritavus ?

� Missugune on eesnäärme konsistents?

� Valu palpatsioonil ?

� Kas prostata pind on sile või ebatasane, kas on tuntavad sõlmed?

� Kas seemnepõiekesed on palpeeritavad, nende konsistents?

LEIDUDE TÕLGENDUS

� Eesnäärme kaudaalne serv on palpeeritav kohe peale anaalrõngast

� Normaalse eesnäärme tagumine pind on palpeeritav läbi pärasooleseina kõrgendikuna, millel on ümarate nurkadega kolmnurga kuju

� Selle pind on vetruv ja sile, tuntav on pikisuunaline vagu, mõnikord lohk selle keskel

� Eesnäärme mõõtmed noorel mehel on u 3x3 cm� Sõlmede paiknevus, liitumine ümbritsevate

kudedega ?

13

� Eesnääre on alati veidi valulik, tugev palpatoorne valu viitab põletikule

� Põletiku korral kaob ka elastsus, eesnääre muutub taignataoliseks. Valu võib levida kusitisse ja munanditesse

� Kõva ja valutu eesnääre viitab vähile

� Healoomuline prostata suurenemine põhjustab eesnärme ümardumist ja tsentraalse vao kadumist

� Seemnepõiekesed ei ole üldjuhul tuntavad. Põletiku korral on need tursunud ja valulikud

� Eesnärmevähk võib levida seemnepõiekesse, see tundub sõlmeline

14

LABORATOORNE DIAGNOSTIKA

� Uriini analüüs testribaga

� Uriini erikaalu hindamine

� Kaudne urodünaamiline uuring: 12 sekundi test

� PSA, fPSA, ülitundlik PSA

� Gen-probe testid

� Transportsöötmed

15

16

ULTRAHELI DIAGNOSTIKA

� Suurepärane vahend neerude, kusepõie ja prostata visualiseerimiseks

� Mitteinvasiivne võimalus jääkuriini määramiseks

� Võimalus visualiseerida munandi mahulisi muutuseid

� Teostatav koheselt, vajaduse tekkides� Põhjendatud käsitlusplaani koostamine

kõrvutades teiste uuringutulemustega

17

PÕHILISED PROTSEDUURID

� Epitsüstostoomi hooldus ja vahetus

� Epitsüstostoomi rajamine vajadusel

� Kateteriseerimine üksikjuhtudel

� Piirkonna haavade ravi

� Caverject

PRAKTILISED NÄITED

18

Pt mureks ninahingamistakistus, halvem õppeedukus koolis. Anamnees aastaid.Olnud enne kooli ninaoperatsioon Tallinnas. Info puudub.Obj üldseis rahuldav. Avaldub nohisev hingamine. Neelu vaatlusel tonsillid tavalised, neelu tagaseinas lümfoidnaastud, punetavad. Parempoolses ninakäigusalum ninakarbiku markantne hüpertroofia, topistab ninakäigu. Vasak suht rahuldav. Hääl nasaalne. Palpeeritavad hernemõõtu lümfisõlmed submandibulaarsel, aksilaarsel. Ingvinaalprk palpatsioonil nähtav vasaku skrootumi poole abnormsus, palpatsioonil tuntav vasakpoolne varikotseele leid? See muutus pt sõnul hiljuti tekkinud. Tanner II puberteedi skaalal.Rö paranasaalidest: parem ninakäik suletud hüpertrofeerunud ninakarbiku poolt.Paranasaalsiinused norm transparentsusegaRö ninaneel kontrasteeritult: Ninaneeluruum laialt vaba, väike adenoidne vohang.Tümpanomeetria normis, vt. DIAGNOOSParempoolse alum ja keskm ninakarbiku hüpertroofia. Ninahingamistakistus Vasakpoolne varikotseele.KNKkonsultatsioon ( konhotoomia)Lastekirurgi konsultatsioon

12 a poiss. Varikotseele

17 a noormees. Munandivähk

06.07.2004. Patsient kurdab paari päeva eest tekkinud tihkemat piirkonda paremal pool alakõhus, olnud ka hooti valulik.Obj. Kõhupalpatsioonil tuntav tihkem mass paremal allkõhus,kõhukatted pehmed. Esineb ettevõlvuvus genitaalpiirkonnas,vaatlusel avastatud parempoolne suurenenud testis, mõõtudega7x12 cm, palpatsioonil tihke, valutu. Vasak testis normmõõtudega.Üldleius pt jume kahvatu, esineb pikk kasv, asteeniline kehaehitus, vaevatud olek. Patsiendi lõug, ninajoon, käed düsproportsionaalselt suuremõõtmelised, võimalik kiire kasvu tõttu , kahtlus akromegaaliale.Teostatud uuringud

19

ULTRAHELIKogu kõhuõõs täidetud kambrilise parenhümatoosse massiga. Täpset massi lähtekohta ei näe. Vasak neer suurenenud, struktureerunud,kambriline. Parem neer konkreetselt ei visualiseeru, jääb kahtlus kõhuõõnt täitva massi lähtest paremast neerust. Maks roidekaare all, normstruktuursuse-mõõtudega.Parem munand inhomogeennse struktuuriga, parenhümatoosne kude,visualiseerub koldelised muutused, nende mõõdud u. 1-3 cm. Vasak munand normis.Lümfisõlmed palpatsioonil paremal kubemes hernetera mõõtu, 4-5 tk, aksilaarsel, supraklavikulaarsel, tservikaalsel ei palpeeri. RÖNTGENOGRAMMIDRöntgenogramm rindkerest: kopsuväljad transparentsed, südamevari iseärasusteta, infiltratiivseid-koldelisi muutusi ei näe.Ülevaatefilm kõhuõõnest: nähtav mass kesk ja allkõhus, jääb mulje selle ürgnemisest neeru-rasviku piirkonnast. DIAGNOOSI HÜPOTEESMunandivähk !Seminoom ? Metastaseerumine kõhuõõnde, suurde rasvikusse, põhiliselt paremasse neeru, vähem vasakusse neeru. Maks,kopsud esmasel hinnangul puhtad.

EDASINE PLAANCRV 157 mg/l, hgb 130 g/l, SR 18 mm/t, veresuhkur 4,6 mmol/lVõetud biokeemia, AFP, HcgTelefonitsi konsultatsioon dr.Tulmini ja dr.Punabiga. Dr.Punab soovitab PERH uroloogia osakonda, onkokonsiiliumi ja komplekse kiiritus-keemiaravi võimalus. VAJALIK CITO !!! Kõrgema etapi onkouroloogi konsultatsioon,edasine ravi kiiremas korras.

07.07.2004, tel vestlus dr.Kukk`ega PERH urol osakonnast. Lepitud polikliiniku õe vahendusel lisaaeg tänaseks u. 14.00.

LABORCRV 118 mg/l; ALAT 6; ASAT 21; alk fosfataas 79; urea 3,6;kreatiniin 82; üldvalk 75; PSA 1,46; HCG > 5000 ( !!!), AFP > 300.Tuginedes Hcg tasemele > 5000 on võimalik diagnoosida seminoomi.

hCG 37152 mIU/mL < 5 mIU/mL AFP 16534 IU/ml < 5.5 IU/ml PSA 1.46 ng/ml < 3 ng/ml

20

21

22

59 a. Mees. Eesnäärme vähk

Kurdab u 1 aasta kestnud sagenenud kusemist, tunnet et põis ei tühjene. Hiljuti olnud ka hemorroidilõikus, öeldud et kõikon OK. Tarvitanud seni prostamoli.Obj üldseisund hea.Eesnääre palpl tihkem, limaskest liigutatav, mõõdud u 5x5 cm vaskul sagaral tihkem väätjas ala.Tehtud UH uuring, eesnäärme maht 50 ml, kesksagara hüpertroofia, põie põhjas lillkapsast meenutav kude, võimalik eesnäärme mass. Peale kusemist jääkuriin 200 mlkuses ery 50.Võetud PSAD: Eesnäärme ca? Põie ca? Eesnäärme adenoom?

LABORkreatiniin 93; urea 11,8; ALAT 12; ASAT 22; alkaalne fosfataas 194PSA 36,2

19.05.2004Kahtlus eesnäärme ca-le. Tel konsultatsioon dr.Tulminiga,soovitatud pt suunata Tall KeskhaiglasseTelefeni teel nõu peetud dr. Valdmetsaga. Vajalik biopsia selleks kokku lepitud aeg 21.05 kell 10-13.00 vahel.Eelnevalt vajalik antibakteriaalne kate: Ciprinol 250 mg x2 19.05 ja 20.05, reedel protseduuripäeva hommikul 2 tabletti korraga sisse võtta.

16.08.2005Exitus letalis. Vahepealsel perioodil ravi androcuriga. Seisund tunnistatud inoperaabelseks. Järgnes sümptomaatiline ravi, valu astmeline ravi, omaste toetus

23

36 a mees. Erektiilne düsfunktsioon

� Patsient pöördus vastuvõtule sooviga kontrollida vererõhku

� Siis vaevus pingele kuklas, seljas, seotuna sundasendi ja raskuste tõstmisega

� Siis mure aeg-ajalt õhtuti esinevatest südame vahelöökidest

� Siis aga pikem pihtimus erektsiooninõrkusest� Diagnoosiks erektiilne düsfunktsioon. Raviks

Cialis 10 mg enne plaanitavat vahekorda� Efekt hea. Vestlus tööst ja puhkusest, vabast

ajast, seksuaalsusest, partnerite ootustest

24

63 a mees. Erketiilne düsfunktsioon

� Probleemiks viimastel aastatel erektsiooni nõrkus, täpsemalt “äravajumine poolepeal”

� Üldseis rahuldav, kaasuv KOK, kl veri, suhkur normis

� Soovitatud penise rõngast venoosse lekke vältimiseks, selle efekt???

� Järgmise võttena Viagra 100 mg enne vahekorda. Selle efekt väga hea.

� Seni 2 a jooksul väljastatud retsept u. 15-20 tbl aastas.

72 a mees. Kusepeetus. Punktsioonepitsüstostoomi rajamine� Kaebused kusepeetusele kestusega 2 päeva

� Anamneesis urineerimisraskus, joa nõrkus, urineerimiskordade sagenemine viimase 1 aasta jooksul

� Läbivaatusel üldseisund hea, kaasuva patoloogiana esineb krooniline südame isheemiatõbi fikseerunud supraventrikularse arütmiaga, kardiaalselt hästi kompenseeritud

25

� Ultraheliuuringul nähtav markantselt täitunud põis, põie maht u. 900 ml.

� Mõõdukas püelektaasia mõlema neeru osas

� Telefoni teel uroloogi konsultatsioon, vajadus punktsioonepitsüstostoomi rajamiseks, edasi plaaniline TURP

LABOR

� RBC 4,49 MCV 89,0 HCT 0,40 PLT 186 MPV 21,8 WBC 9,1 HGB 133 MCH 29,6 MCHC 333

� PSA (50) 5.32 ng/mL � Vaba PSA (55) 0.74 ng/mL � Vaba PSA % üld PSA-st (75) 13,9 % � ALT (B13) 10,0 U/L � Kreatiniin (B20) 246,0 µmol/L � Uurea (B21) 14,6 mmol/L � Kolesterool (üld) (B25) 5,67 mmol/L

26

SOBIVA PUNKTSIOONIKOHA OTSING ULTRAHELI UURINGUGA

NAHA, NAHAALUSKOE JA LIHASTE INFILTRATSIOONANESTEESIA 1% LIDOKAIINI LAHUSEGA, u. 10 ml

27

KONTROLLASPIRATSIOON NÕELAGA 0,8x80 mm

NAHALÕIGE TERAVAOTSALISE SKALPELLIGA PUNKTSIOONIKOHAS

28

29

KATEETRI VIIMINE TROAKAARI KAUDU PÕIDE

30

74 a. patsient. Hüdrotseele

� Kaebused vasaku munandi suurenemisele 2-3 a vältel, puudub valu, düsuuria. Eitab traumat

� Obj pehme vetruv vasakpoolne munandi suurenemine, ei ole reponeeritav.

� UH uuring: nähtav vedelikuga täitunudvasaku munandi kest, selles testis.

� Dr. Tulminiga kokku lepitud aeg op raviks,pöördub haiglasse.

� Enne pöördub EKGks, testideks.

31

63 a patsient. Hüdrotseele.

� Kaebused suurenenud vasakule munandile u 2 kuud. Kaasuvana kardiaalne puudulikus, diabeet, tõsine üldseisund

� Obj. Palp suurenenud munand, mõõtudega10 x5 cm. Puudub punetus, valu.

� UH uuring; Massiivne vedelikukogum vasakus munandi kestade vahel, munandi pikkus 40 mm.

� Diagnoos: Hydrocele sin.� Lok anesteesias punkteeritud, väljus 250 ml

selget kollakat eksudaati, erikaal 1015

32

33

34

72 a. mees. Healoomuline eesnäärme hüperplaasia

� Kusejoa nõrkus, viivitus urineerimise alustamisel, öine WC külastus 2-3 x.

� AUA skoor 24, palpatsioonil ja UH-l BPH leid, prostata maht 70 ml. Jääkuriin puudub

� PSA 2.99 ng/ml < 3 ng/ml � ALT 27 U/l U/l� Kolesterool (üld) 4.1 mmol/l < 5 mmol/l� Kreatiniin 56 µmol/L µmol/L� Ravi Xatral 10 mg x1 õhtuti� Ravi efekt pt sõnul väga hea, küsib ise

aktiivselt retseptipikendust

46 a patsient. Skrootumi ja penise lõikehaavad

� Erakorraline vastuvõtt, patsient u poole tunni eest ketaslõikuriga vigastas skrotaalpiirkonda ja penist

� Vaatlusel esineb u 10 cm lõikehaav skrootumi parempoolses osas. Testise, funiculus spermaticuse kestad intaktsed, puudub verejooks. Penise juurel rebestunud tähekujuline haav harupikkusega u 2 cm.

� Lok anesteesias haavad 3 tk suletud vertikaalüksikmadratsõmblustega, u 20 tk.

� Tehtud DT 0,5 im, iv penicillin 1 milj. � Edasine kulg soodus

35

36

37

PROBLEEMIDEST

� Koostöö perearst-meestearst-uroloog, “mängumaa” kokkuleppimine

� Uroloogi ülekoormatus perearsti uuringute ja protseduuridega

� Teise eriala spetsialisti poolt suunamine perearstile vajadusel testideks

� Vältida soovitust “ minge perearstile ja võtke saatekiri uroloogile”

Sõnum

�Kui Eesti mees otsustab pöörduda vastuvõtule on selle taga nädalaid-kuid või isegi aastaid kestnud probleem

�Sellega seoses suured hingelised kannatused teadmatusest, püüd probleemi eitada, sellega kuidagigi leppida, kasutada mitte pärisõigeid võimalusi lahendusteks

38

�Haige mees pere liikmena teeb ka pere haigeks seda sõltumata probleemist

�Mees üritab ikka veel olla mees, see omakorda süvendab mõõtmatult algset probleemi

�Massimeedia vahendusel mehe julgustamine pöördumiseks arsti vastuvõtule, valehäbi hajutamine

�Kui mees on juba vstuvõtul on see arstile esmalt kohustus ja ka omalaadne väljakutse julgustada ja lohutada “ õnnetut poisikest vägeva mehe maski taga”

39

40

� Perearsti töös on võimalik juba esmasel vastuvõtul teostada süvendatud läbivaatus, uuringud ja testid ning koostada põhjendatud edasine käsitlusplaan – aidates ise või suunates mehe kõige õigemasse raviasutusse

� Võtmeks on seejuures just teostatud uuringud, kogutud faktid, mitte üldsõnalised kaebused

Ei tohiks unustada, et mees ei piirne ainult munandite, peenise ja prostataga. Eesti mehe peamiseks terviseriskiks on depressioon, selle avaldusena alkoholitarbimine, vägivaldsus enda ja teiste suhtes

41

TÄNAN TÄHELEPANU EEST !