1 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA:ESELESTUDIODELPROCESO SALUD/ ENFERMEDADENPOBLACI ONES HUMANAS-ESTUDIODELAOCURRENCIADELAS ENFERMEDADES *Para cumplir el objetivo: Medir la frecuencia de la enfermedad deunaformatalquesepuedanrealizarcomparaciones entrelaspoblacionesoentrelossubgruposdeunamisma poblacin. As, cabe diferenciar entre: FRECUENCIAABSOLUTA:queeselmerorecuentodel evento. FRECUENCIA RELATIVA: que pone en relacin dos frecuencias absolutas y nos permite avanzar en las comparaciones2 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA TIPOS DE MEDIDAS UTILIZADAS EN INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA I.MEDIDASDEFRECUENCIADELAENFERMEDAD: reflejanlaocurrenciarelativadelaenfermedadenla poblacin,v.gr.dicenquetancomneslaenfermedaden relacinconeltamaodelapoblacinenriesgo. Funciones: Describen el estado de salud de la poblacin, Predicen la ocurrencia de la enfermedad en la poblacin, y Sirven para elaborar las otras medidas.3 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA II.MEDIDASDEASOCIACINOEFECTO:Reflejanla fuerzaomagnituddelaasociacinestadsticaentreun factorbajoestudioyunaenfermedad.Tpicamente, involucran una comparacin cuantitativa de dos medidas de frecuencia. Se utilizan para elaborar inferencias causales.III.MEDIDASDEIMPACTOPOTENCIAL:Son proporcionesquereflejanlacontribucinesperadadeun factor bajo estudio a la frecuencia de la enfermedad en una poblacin particular. Se utilizan para: estimar la proporcin decasosobservadosenunapoblacindebidosaunfactor bajo estudio y para predecir el impacto de una intervencin o cambio en el estado de salud de una poblacin4 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA MEDIDAS DE FRECUENCIA- MORBILIDAD Prevalencia Incidencia MORTALIDAD (SLO INCIDENCIA) General o por causas Especfica (por grupos de edad y sexo, p.ej.) Letalidad (Se refiere a las muertes que ocurren con o por una enfermedad, entre los casos diagnosticados de esta misma enfermedad en la poblacin) y en ambos casos pueden ser: Crudas Ajustadas5 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA:casosnuevosdelaenfermedadquesurgenenun momento determinado en una poblacin especfica. La INCIDENCIA indica la frecuencia con que ocurren nuevos eventos.Lasobservacionesseinicianconpoblaciones susceptibleslibresdeleventoenlasqueseobservala presentacindecasosnuevosalolargodeunperiodode seguimiento Dosconceptosserelacionanconlaincidenciadela enfermedad: RIESGO Y TASA 6 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas: Riesgooincidenciaacumulada:basadaenelnmerodepersonas en riesgoRIESGO: es la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad en un periodo determinado. Esta condicionado a que el sujeto no muera por otra causa durante el periodo de observacin. Tasadeincidenciaodensidaddeincidencia:basadaenel tiempo-persona. TASA: es la ocurrencia instantnea de casos nuevos en un momento T por unidad de tiempo, con relacin al tamao de la poblacin en riesgo en el mismo momento T. 7 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA RIESGO: la forma de acercarse a la probabilidad que expresa el riesgo, es a travs de la proporcin. El riesgo es una medida sindimensin(carentedeunidadesdemedicin),seaplica a un perodo de referencia o a un intervalo cronolgico y su valorvaraentre0y1.Suusomsimportanteesenel mbitoindividualparapredecircambiosenunestadode salud individual a partir de ciertas caractersticas conocidas deexposicin(prognosis,seleccindeestrategiasde intervencinotomadedecisionessobrecambiosenel estadodesalud).Enpruebadehiptesisetiolgicas,se recomienda en procesos con periodos de riesgo restringidos (condiciones agudas). 8 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA La INCIDENCIA ACUMULADA expresa slo el volumen de casosnuevosocurridosenunapoblacinduranteun periodo,ymidelaprobabilidad(condicionada)dequeun individuo desarrolle el evento en estudio. Es una proporcin yportal,susvaloresvaranentre0y1. Adiferenciadela tasadeincidencia,laINCIDENCIAACUMULADAes adimensional.INCIDENCIA ACUMULADA (IA): se puede definir como la probabilidad de desarrollar el evento, es decir, la proporcin deindividuosdeunapoblacinqueenteora,desarrollara laenfermedadsitodossusmiembrosfuesensusceptiblesa ellayningunapersonamurieseacausadeotras enfermedades. 9 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA TASA:esunconceptomscomplejoqueeldelaproporciny frecuentementeseleconfundeconsta.Seusaparaevitarel problemadelosriesgoscompetitivosdelosriesgos.Una verdaderatasa,esuncambioinstantneoenunacantidad,por cadaunaunidaddecambioenotracantidad,estaltima generalmente es el tiempo. El mejor ejemplo es la velocidad (de un vehculo) expresada en Km./h. EJEMPLO: N de defunciones por todas las causas y en todos los grupos de edad en Mxico para 1980 Total de tiempo persona de todas las edades en Mxico para 1980

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TASA- DENSIDAD DE INCIDENCIA Latasadeincidencia:expresalaocurrenciadelaenfermedad en relacin con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad (o fuerza) de ocurrencia de la enfermedad.Elnmerodeindividuosquepasandelestadosanoalestado enfermodurantecualquierperiododetiempodependedetres factores: a) tamao de la poblacin, b) amplitud del periodo de tiempoyc)poderpatgenodelaenfermedadsobrela poblacin.Latasadeincidenciamideestepoderyseobtiene dividiendoelnmeroobservadodecasosentreeltiempototal en que la poblacin ha estado en riesgo (es la sumatoria de los periodos individuales en riesgo). Tasa y velocidadLa tasa tiene unidades de medicin (tiempo-1)Como la velocidad es instantneaSus unidades de medicin (km, metro- aos persona, das persona) son arbitrariasNo se necesita viajar 1 hora para hablar de 100k/h- No se necesita seguir 100000 aos persona para hablar de una tasa de 5/100000 aos persona11 12 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

TASA: refleja la ocurrencia instantnea de casos y dada la dificultad deobtenerla,loqueenrealidadseutilizasonlastasaspromedio.La tasa tiene una unidad de medida que es el recproco del tiempo (T1), referido comnmente como tiempo-persona. Unacantidadtiempo-persona,Ej.100tp,puedeobtenerse observando: 100 personas en un ao 50 personas en dos aos 200 personas en 6 meses. Suvalortericovarade0ainfinito.Estamedidanoesuna proporcin de la poblacin con la enfermedad. El valor numrico de la tasa de incidencia no es interpretable por si mismo ya que depende de una seleccin arbitraria de la unidad de tiempo y por tal, requiere informar la unidad de tiempo seleccionada. No se interpreta como el riesgo (proporcin) pero el inverso de la tasa seinterpretacomoeltiempopromediodeespera(paramuerteo enfermedad). Si es mortalidad general es esperanza de vida (+-).13 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

TASA- DENSIDAD DE INCIDENCIA Una interpretacin intuitiva de la densidad de incidencia es queelinverso(1/x)delatasaeseltiempodeespera promedio hasta que sucede el evento en la poblacin. Por ejemplo, el inverso de la tasa de mortalidad general en Mxico es eltiempodeesperapromedio(~esperanzadevida)desdeel nacimientohastalamuerte.Estainterpretacinimplicaelllamado steady-state es decir las tasa no cambian con el tiempo. 14 Figura 8: Mexico WMH Otros trastornos00.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70Edad de inicioTasaTrastorno de la actividad de laatencinAdult SADTrasorno disocialTrastorno disocial desafiante yoposicionistaTrastorno de ansiedad deseparacin de la infanciaBulimia nerviosa15 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

PROPIEDADIC(RIESGO)ID (TASA) Valor menor 00 Valor mayor 1Infinito UNIDADES ninguna1/tiempo Interpretacin ProbabilidadInverso ~tiempo de espera Objetivo Prediccin individual Inferencia etiolgica 16 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

ALGUNASCONSI DERACI ONESSOBRELA INCIDENCIA 1.-Conocimientoacercadelestadodesaluddelapoblacina estudiar:*ETIQUETAR A ENFERMOS Y A NO ENFERMOS. 2.-Momentodeinicio:*DETERMINARLAFECHAENLA QUE INICI LA ENFERMEDAD 3.-Especificacin del numerador: *NMERO DE ENFERMOS O NMERO DE EVENTOS? 4.-Especificacindeldenominador:*PUNTOMEDIODEL PERIODO Y POBLACIN EN RIESGO 5.-Periododeobservacin:*PERIODOSMSLARGOS TIENDEN A ESTABILIZAR EL NUMERADOR. 17 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

Tasa:Icuando !ti vara y se conoce (ID)"!ti Icuando !ti vara pero se desconoce N (!t) Riesgo: Icuando el tiempo de seguimiento no (IC)Novara Icuando el tiempo de seguimiento vara No W/2(con W= # prdidas en el periodo)

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De TASAa RIESGO: R(t0,t) = 1 - exp [ - ID (!t)]--- Riesgo # Tasa * Tiempo (para riesgos $20%) PREVALENCIA casos existentes P P poblacin al inicioN NT 19 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA PREVALENCIA: Trata de los casos existentes de una enfermedad (estado de la enfermedad). 1.Prevalenciadepuntooinstantnea.Eslaprobabilidad de que un individuo en una poblacin sea un caso de la enfermedad en un momento T. 2.Prevalencia de periodo o lpsica. Es la probabilidad de queunindividuoenunapoblacinseauncasodela enfermedadencualquiermomentoduranteunperiodo determinado. 3.Depende de la incidencia (ocurrencia) de la enfermedad ydeladuracinmediadelaenfermedadP=I*D(si P$0.1) 20 Prevalencia Lnea base prevalencia Prevalencia Muertes-Curacin Fig.1: Relacin entre incidencia y prevalenciaFig.2: Relacin entre incidencia y prevalencia II Fig3 Relacin entre incidencia y prevalencia III Fig.4: Relacin entre incidencia y prevalencia IV Lnea baseIncremento en prevalenciaprevalencia.

Decremento en prevalencia Por muertes-curacin Fuente: Leon Gordis, Dr.P.H. Epidemiology. W.B. Saunders Company, 1996 Por aumento de la incidencia Relacin dinmica- aumento por incidencia y disminucin por muerte-cura 21 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA DIAGRAMA QUE REPRESENTA EL SEGUIMIENTO DE UNA COHORTE FIJA DURANTE 5 AOS X Ocurrencia nueva (incidencia) de la enfermedad X O Defuncin __Viviendo con la enfermedad X -- -Viviendo sin la enfermedadX ASUMA:QUELAOCURRENCIAXESINCURABLEYQUETODADEFUNCINQUEOCURRA CUANDOALGUIENPADEZCALAENFERMEDAD,SEREGISTRACONSIDERANDOLA ENFERMEDAD X COMO LA CAUSA SUBYACENTE 1 2 3 4 5 6 7 Xxx X 5 1.5 0 3.5 .5 0 2.5 22 CLAVES NT=TAMAODELAPOBLACIONTOTAL ALTIEMPOT(T0 ES EL INICIO DEL SEGUIMIENTO) N1T=TAMAODELAPOBLACIONLIBREDELAENFERMEDAD (CUANDO t = T0, N1T 0N10) CT=NUMERODECASOSPREVALENTESDELAENFERMEDADX OBSERVADOS DURANTE UN DETERMINADO PERIODO. DX= NUMERO OBSERVADO DE MUERTES CON LA ENFERMEDAD X D=NUMEROTOTALDEMUERTESPORTODASLASCAUSAS OBSERVADAS DURANTE UN DETERMINADO PERIODO. TP=CANTIDADTIEMPO-POBLACION(EJ.AOS-PERSONA) OBSERVADO PARA LA POBALCION EN RIESGO DURANTE UN DETERMINADO PERIODO (VER NOTA ABAJO) NOTA:Cantidaddetiempopoblacin(TP)(esdecir:aos-persona),se calculademaneradiferenteencadafrmula,enfuncindelaformaenla que se define la poblacin en riesgo. 23 ESTIMACION DE LAS MEDIDAS DE FRECUENCIA USANDO LA COHORTE PRESENTADA EN EL DIAGRAMA MEDIDA Y FORMULA EJEMPLOS MOMENTO TESTIMACION Incidencia (de la enfermedad X) Riesgo = R= I/No T = 0 1 T = 0 5 1/5 = .20 3/5 = .60 Tasa = TI = 1/TPT = 0 5 3/13 = .23/ AOS Prevalencia (de enf. X) Prevalencia de punto = p = CT/NT T = 0 T = 2 2/7 = .29 2/5 = .40 Prevalencia de periodo PP = C0 + I/N0 T = 55/7 = .71 Mortalidad (con enf. X) Riesgo = RM = Dx/N0 T = 0 1 T = 0 - 5 1/7 =.14 3/7 =.43 Tasa = TM = Dx/TPT = 0 5 3/24 = .13 AOS Letalidad (con enf. X, entre los casos) Riesgo = RL = Dx/I 1 ao despus del diagnstico 1/13 =.33 Mortalidad General Riesgo = RM = D/N0 T = 0 1 T = 0 - 5 1/7 = .14 4/7 = .57 Tasa = TM = D / TP T = 0 - 54/24 = .17/AO 24 MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA MORTALIDAD: Trata de las muertes que ocurren con una, por una, o por todas las enfermedades. 1.Mortalidadporcausa(riesgootasa).Serefierealas muertes que ocurren con o por una enfermedad entre la poblacin total. 2.Letalidad(riesgootasa).Serefierealasmuertesque ocurrenconoporunaenfermedad,entreloscasos diagnosticadosdeestamismaenfermedadenla poblacin 25 TABLA 8.1 Presentacin de datos para estudios de tiempo-persona a...+k... + 1Categoras de Exposicin Categoras expuestas (i = 0, ... , k)Ek . . . E1 Eo EoNo. de casos Tiempo-personaak

Nk

... ... a1

N1

a0

N0

M1 Tb.Dos categoras de exposicinNo. de ExpuestosNo. de no-ExpuestosTotalNo. de casosTiempo-personaa N1

bN0

M1 TNota: El grupo de referencia consiste en todos los sujetos no-expuestos-i.e., i =0.

MODIFICADO POR GUILHERME BORGES, BASADO EN K. ROOTHMAN, 1986 26 Medidas de Frecuencia I= Tasa de Incidencia (total = M1/T) I1 =incidencia expuestos =a/N1 I0 =incidencia no-expuestos = b/N0 Medidas de Asociacin RT =Razn de Tasas = a/N1 b/N0 DT =Diferencia de Tasas = a/N1- b/N0

Medidas de Impacto Fraccin atribuible entre expuestos (FAE)=RT-1 , para RT>1 RT Fraccin atribuible poblacional (FAP)=FAE*a/M1 Fraccin prevenible entre expuestos (FPE) =1-RT, para RT1 RR Fraccin atribuible poblacional (FAP)=FAE*a/M1 Fraccin prevenible entre expuestos (FPE)= 1-RR, para RR