Medicinska profilaksa in okube srca

Tatjana Lejko ZupancKlinika za infekcijske bolezni

UKC Ljubljana

Profilaksa - zaita

prophylassein (gr.) varovati;

uporaba antibiotikov za prepreevanje nastanka doloenih okub to ni jemanje antibiotikov kar tako ali za vsak sluaj

1. kirurka profilaksa

2. profilaksa infekcijskega endokarditisa

3. profilaksa pri imunokompromitiranih

4. postekspozicijska profilaksa

5. posebni primeri

Prepreevanje bakterijskega endokarditisa

krajanje seznama bolnikov, pri katerih je profilaksa indicirana

manj posegov, pri katerih je svetujejo antibiotino zaito

Zakaj: malo dokazov, da bakteriemija, ki jo sproi stomatoloki poseg, res lahko povzroi vnetje

zaklopk

stranski uinki antibiotikov, vkljuno z razvojem protimikrobne odpornosti

prehodna bakteriemija je v vsakdanjem ivljenju med npr. krtaenje zob ali veenjem veliko pogosteja kot ob zobozdravnikih posegih.

National institute for health and clinical excellence. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in

adults and children undergoing interventional procedures. Marec 2008. Dostopno na www.nice.org.uk .

http://www.nice.org.uk/

Priporoila Britanskega intituta za zdravje in klinino odlinost (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE);

2008, ponovna revizija 2015

antibiotina profilaksa bakterijskega endokarditisa se po priporoilih NICE pred posegi rutinsko ne priporoa

zdravstveni delavci morajo bolnikom, ki so v nevarnosti za endokarditis: razloiti dobre in slabe strani antibiotine profilakse in povedati, zakaj antibiotina profilaksa

ni potrebna

poudariti morajo pomen dobre ustne higiene

opozoriti na klinine znake in simptome endokarditisa in povedati, kdaj naj iejo zdravniko pomo

opozoriti na nevarnosti nemedicinskih invazivnih posegov, kot sta prebadanje (piercing) in tetoviranje

Nujno je takojnje antibiotino zdravljenje okube!

National institute for health and clinical excellence. Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in

adults and children undergoing interventional procedures. 2015. Dostopno na www.nice.org.uk .

KOMENTAR: John B Chambers, et al. Lancet Infect Dis 2016: Antibiotic prophylaxis of endocarditis: a NICE mess

http://www.nice.org.uk/

Ukinitev profilakse vpliv na incidenco endokarditisa?

Mark J Dayer, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 200013: a secular trend, interrupted time-series analysis. The Lancet 385; 28 March3 April 2015, Pages 12191228

Risks of recommending antibiotic prophylaxis (AP) or no AP. Guidelines on prophylaxis to prevent infective endocarditis. M. H. Thornhill, et al. BDJ 220, 51 - 56 (2016) Published online: 22 January 2016

Cochrane analiza

Ni dokazov, da je profilaksa bodisi uinkovita ali neuinkovita pri prepreevanju endokarditisa pri bolnikih pred zobozdravstvenimi posegi.

Prav tako ni jasno, ali tveganje in cena antibiotika presegata morebitno korist dajanja antibiotika.

Le randomizirana raziskava v zelo kontroliranem okolju (registri) bi lahko dokazala dobrobit profilakse.

Potreben je dodaten pregled literature za oceno tveganja in strokov antibiotine profilakse.

Glenny AM et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 9;10:CD003813. doi: 10.1002/14651858.CD003813.pub4

http://cmk-proxy.mf.uni-lj.si:2068/pubmed/24108511

ESC 2015

Kdo naj dobi zaito? bolniki z umetnimi zaklopkami, biolokimi protezami in

homografti,

bolniki po prebolelem infekcijskem endokarditisu,

bolniki s prirojenimi cianotinimi srnimi napakami:

nekorigirane prirojene napake , vkljuno s paliativnimi anti

popolnoma korigirane napake, kadar je uporabljen umetni

material (do 6 mesecev po korekciji)

popolnoma korigirane napake z rezidualnim defektom ob

umetnem materialu.

G Habib, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J (2015) published online Aug 29.Logar M, Lejko-Zupanc T, Pikelj Penik A. Isis 2009; 18: 54-5.

Kdaj je profilaksa indicirana

zobozdravstveni posegi, pri katerih pride do manipulacije dlesni ali periapikalnega tkiva ali pride do pokodbe ustne sluznice,

tonzilektomija ali adenoidektomija,

kirurki posegi na sluznici zgornjih dihal,

bronhoskopija s togim bronhoskopom, e se priakuje incizija,

incizija in drenaa okuenih tkiv

AHA 2015, ESC 2015

Izbira antibiotika za prepreevanje bakterijskega endokarditisa ob zobozdravnikih posegih: Slovenska priporoila 2009

Profilaksa: trajanje

Peroralna, 1 uro

pred posegom

Iamoksicilin 2 g

1 odmerek!

Aklaritromicin 500 mg ali

klindamicin 300 (600) mg

Parenteralna, pol

uro pred

posegom

Iampicilin 2 g IV ali IM

Aklindamicin 300 (600) mg IV

Logar M, Lejko-Zupanc T, Pikelj Penik A. Nova priporoila za prepreevanje infekcijskega endokarditisa. Isis 2009; 18: 54-5.

Tveganje za hematogeno okubo sklepne proteze

Prvi 2 leti po zamenjavi sklepa;Bolniki z okvaro imunskega sistema:o Vnetne artropatije,o Imunosupresivno zdravljenje,Ko-morbidna stanja:o e prebolele okube sklepovo Podhranjenosto Hemofilijao Sladkorna bolezen, malignom, HIV

http://www.aaos .org;

http://www.aaos/

Prepreevanje okub umetnih sklepov ob zobozdravnikih posegih

pogostnost okub umetnih sklepov: do 1%

pogostnost okub, ki jih povzroajo bakterije ustne flore: 0,04 do 0,07%

Termine N, Panzarella V, Ciavarella D, Lo Muzio L, D'Angelo M, Sardella A, Compilato D, Campisi G.

Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent Journal 2009; 59: 26370.

Drugi dejavniki tveganja

Uroloki posegi

Posegi, povezani s kamni

Transmuralna incizija v seila

Endoskoposki posegi v seilih

Posegi v seila in prebavila

Transrektalna biopsija prostate

Poseg pri visokem tveganju za kolonizacijo

Stalni urinski kateter

Opornica v seevodu

Retenca urina

Okuba seil v zadnjem asu/ponavljajoe okube seil ali prostatitis

http://www.aaos .org

http://www.aaos/

Priporoila AAOS

Uroloki posegi

Enkratni odmerek kinolona oralno 1 do 2 uri preoperativno

Ali

Ampicilin + gentamicin i.v. 30 do 60 min preop.

1. Tveganje za hematogeno okubo sklepa

2. Tveganje za baktereimijo ob posegu

Endoskopije

Cefazolin za endoskopije zgornjih prebavil;

Metronidazol za endoskopije spodnjih prebavil;

http://www.aaos .org; Wolf JS :J Urol 2008; 179: 1379; Gastrointest Endosc 2008; 67: 791-

http://www.aaos/

American Dental Association, American Academy of Orthopedic Surgeons. Advisory statement. Antibiotic

prophylaxis for dental patients with total joint replacements. JADA 2003; 134; 8958.

Dilema: ADA vs AAOS

ADA 2007: antibiotina profilaksa pri bolnikih z umetnimi sklepi ob zobozdravnikih posegih ni utemeljena

AAOS 2009: antibiotino profilakso naj ob zobozdravnikem posegu prejmejo vsi bolniki, ki imajo umetne sklepe

Odgovor ADA: profilaksa ni potrebna, kdo jo bo predpisoval, e tisti, ki naj bi jo predpisovali (zobozdravniki) menijo, da ni indicirana

vicarski avtorji se pridruujejo mnenju ADA

ADA, American Dental Association, AAOS, American Academy of Orthopedic Surgeons

Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. JADA 2007; 138: 458

74.

American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacement.

Dostopno na www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp .

Little JW, Jaconson JJ, Lockhart PB for the Academy of oral medicine. JADA 2010; 141: 66771.

Uckay I, Hoffmeyer P, Trampuz A, Borens O, Terzic A, Scolozzi P, Peter R. Utilite de prophilaxie antibiotique avant une gestes dentaire pour les

porteurs de la prostheses totales du genou ou de la hanche. Rev Med Suisse 2010; 6: 72730.

http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp

Dilema: ADA vs AAOS

Zadnja priporoila francoskih avtorjev ne priporoajo ve zaite pred zobozdravstvenimi posegi pri bolnikih z umetnimi sklepi ne glede na as od implantacije sklepa in/ali imunski status.

Legout L et al. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Dec;98(8):910-4. doi: 10.1016/j.otsr.2012.07.013. Epub 2012 Nov 15

http://cmk-proxy.mf.uni-lj.si:2068/pubmed/23158782

Amerika priporoila ilne opornice in drugi znotrajilni vsadki

Antibiotina zaita pri pred zobozdravstvenimi, respiratornimi, gastrointestinalnimi in urogenitalnimi posegi pri bolnikih z vstavljenimi intravaskularnimi vsadki rutinsko ni priporoljiva.

Zaita je priporoljiva, kadar bolniki s temi vsadki potrebujejo incizijo ali drenao okube na drugem mestu ali zamenjavo vsadka.

Zaita je priporoljiva pri bolnikih z rezidualnim antom ob vsadku, ki je bil vstavljen zaradi zaprtja nenormalne komunikacije v kardiovaskularnem sistemu (VSD, ASD, Botallijev vod). Veljajo enaka priporoila kot za infekcijski endokarditis.

Antibiotina profilaksa ob zobozdravnikih posegih pri bolnikih z drugimi vsadki in stanji

Dosedanje raziskave in klinine izkunje niso potrdile smiselnosti antibiotine profilakse ob zobozdravnikem posegu pri bolnikih s srnim spodbujevalcem, dializnim antom, likvorsko drenao, ilnimi vsadki, bolnikih z rakom oziroma kemoterapijo zaradi rakave bolezni, vkljuno z nevtr