Cefaleas Dr. Rosales

Preguntas previas a la clase: se irán respondiendo en la clase1. Par craneal se encarga de dar sensibilidad a las estructuras craneales2. Frecuencia de consulta de cefalea en la práctica clínica diaria3. Causa más común de cefalea recurrente4. Indicaciones para enviar estudios de imágenes en un paciente con cefalea5. Signos de alerta (red flag) que le sugiera estudiar ampliamente a un paciente con cefalea

Tarea: leer sobre esclerosis múltiple, neumielitis óptica, adem encéfalo mielitis diseminada aguda.

Generalidades- Muy frecuente en la práctica clínica. Esto debido a que todos estamos expuestos a factores desencadenantes como calor,

estrés, etc. El problema es cuando la cefalea se vuelve recurrente, es decir 2 a 3 veces por semana, por lo que requiere un adecuado diagnóstico y tratamiento.

- Mayoría son “benignas”, es decir que no hay organicidad y la mayoría de veces los estudios por cefalea salen normales. A pesar de esto, es la principal causa por la cual la gente falta al trabajo, escuela o se incapacita.

- 50 % de la consulta en Neurología.- Manifestación inicial de un proceso patológico grave intracraneal en un 5 % de los casos. Entonces menos del 5% de los

pacientes tienen una lesión que amerite estudios. Lo importante entonces es conocer sobre cefalea crónica o recurrente, donde la causa más común es migraña.

Estructuras involucradasCuando hay cefalea se debe pensar en el trigémino esto ya que muchas estructuras intracraneales no tienen inervación sensitiva, comienza a doler de las meninges para afuera. Las estructuras involucradas en el dolor son:- Piel- Cuero cabelludo- Músculos- Vasos sanguíneos extracraneales: aquí se genera un proceso inflamatorio local por ejemplo en la arteria temporal superficial.

Reposar ayuda. - Periostio- Cavidades: ojos, cavidad nasal, senos paranasales- Senos venosos que están en íntima relación con la dura madre y sus tributarias- Duramadre de la base del cráneo- Arterias dentro de la duramadre y la piamadre- Nervios: Óptico, III, IV, IX y X par

Cuando duele el encéfalo es porque hay un aumento de la presión intracraneana que causa compresión de la dura madre.

Tipos de cefalea:Análisis de 117 casos, Hospital México por el dr. Hernández:- 70 casos migraña sin aura (Mayoría son sin aura)- 15 casos migraña con aura

La literatura dice que de 10 casos de migraña 7-8 son sin aura y 2-3 son con aura- 14 casos cefalea tensional- 13 casos cefalea mixta- 3 casos migraña basilar- 2 casos de cefalea histamínica

En general, se pueden dividir en dos grandes grupos. Las cefaleas primarias suelen tener un curso “benigno” si no se toma en cuenta las múltiples incapacidades por esta causa y luego están las secundarias, que son las que pueden presentar un riesgo para el paciente.

CEFALEAS PRIMARIASEn las primarias no hay que hacer nada de exámenes. El paciente consulta porque cree que tiene un tumor, o cree que le va a dar un derrame cerebral. De 10 cefaleas que llegan, 9 son primarias y 8 son mujeres. La más común es la migraña. Puede ser hemicraneal, frontal, temporal, puede seguir la rama V1, puede alternar de lado. El paciente siente una estaca en el ojo, siente que le van a arrancar el ojo.

A. MIGRAÑACaracterísticas:- Cefalea recurrente- Duración de 2-72 horas, en promedio 4 horas. Si después de 72 horas, el dolor que no se quita, se denomina status migrañoso.

- Puede estar precedida por un aura sensitiva o visual: alteraciones visuales como escotomas o mucho vértigo previo a la crisis, durante o después.

- Presentan disfunción vegetativa: náuseas, vómitos trastornos digestivos- Muchos pacientes pueden acompañarse de sintomatología sensitiva como adormecimiento en el área del dolor.- Hay hipersensibilidad a estímulos sensoriales como fotofobia (luz), fonofobia (ruidos), osmofobia (olores) y a los sabores. - El paciente puede también experimentar trastornos de sensibilidad de la cara y sigue siendo migraña. - Generalmente están presentes modificaciones del afecto, las más comunes son:

Ansiedad Depresión

- Teoría: trigémino-vascular. El trigémino también inerva ramas de la carótida externa, involucran también la vía simpática descendente y la vía parasimpática. Al estimular el trigémino, también puede haber cambios autonómicos. Es común que un paciente con migraña, presente párpado hinchado, ojo rojo y lagrimeo.

Epidemiología:- Se inicia antes de los 45 años. Generalmente inicia entre los 15-35 años, entonces lo pueden padecer desde niños hasta adultos.- Sexo:

Femenino: 17 % Masculino: 6 %

En la clase dijo que de 10 pacientes, 8 son mujeres y 2 son hombres- Comúnmente tiene transfondo de herencia. Herencia positiva en un 60 %. En familiares de primera línea.

Comorbilidad:- La depresión mayor enfermedad psiquiatrica más frecuente asociada a migraña, generalmente a trastornos de pánico- Epilépticos tienen 2,4 veces más probabilidades desarrollar migraña que familiares no epilépticos. En algunos casos, coexiste la

migraña con epilepsia. Mucha gente cree que como el hipotálamo es el marcapasos cerebral en la epilepsia, el hipotálamo al tener relación con el V, se podría controlar. Inclusive, algunos pacientes inician la convulsión con una migraña

Factores desencadenantes:Generalmente hay una predisposición que se activa por factores desencadenantes. El fenómeno vasomotor que se origina en el trigémino, puede ser estimulado por factores, la mayoría ambientales pero también hay otros de índole hormonal, el principal es un péptido que está relacionado con el gen de la calcitonina, pero también están:- Exposición al sol, calor extremo o cambios bruscos de temperatura.- Alteraciones ciclo del sueño (Deprivación de sueño)- Periodo perimenstrual (niveles de LH y estrógenos), embarazo y anticonceptivos: orales. Por esta razón es que es más común en

mujeres. Previo al inicio de la menstruación hay una disminución en la concentración estrogénica que es lo que activa al trigémino y produce las crisis de migraña. También la exposición a estrógenos externos como los ACO genera dolor.

- Tensión emocional

- Deshidratación, hambre- Largas horas frente a un monitor sin hacer pausas, muy frecuente en la actualidad- Alimentos: grasosos, condimentados, dulces, embutidos, semillas secas con alta cantidad de grasa (pasas, maní, marañón),

lácteos, cítricos, licor, vino tinto y chocolates, porque contienen tiramina, el cual es un aminoácido que activa el núcleo central del trigémino y desencadena un proceso neuroinflamatorio.

- Olores intensos: perfumes, ziner, humo, gasolina- Ruidos intensos- Cambios de temperatura.

FisiopatologíaEn la siguiente imagen se puede ver la relación del trigémino con el hipotálamo que es evidente. El trigémino tiene 3 núcleos: el principal da la inervación sensitiva de la cara, el espinal que tiene una función autonómica y el núcleo motor. El que importa es el núcleo principal que es el que da la inervación sensitiva a dura madre y estructuras vasculares que corren por la dura madre y esto tiene que ver con la génesis del dolor.

Teoría bioquímica:- Factor liberador de serotonina de las plaquetas produce:

Aumento del nivel en sangre Secuestro en la pared con vasodilatación e inflamación estéril a nivel de duramadre

- También participan: sustancia P, neurokinina A, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), óxido nítrico, producen: Vasodilatación ,extravasación de proteínas e inflamación estéril

Explicación: Se generan algunas sustancias inflamatorias por el trigémino que entran en íntima relación con las paredes vasculares, como el óxido nítrico y polipéptido Y, que van a generar un proceso inflamatorio local estéril, ya que no hay ningún germen, que va a traer migración de leucocitos y producción de citoquinas inflamatorias que va a generar señales que por vía eferente se devuelve al núcleo sensitivo del trigémino y se percibe como dolor. Puede ser generado por estimulación por alimentos, estimulación directa del nervio trigémino, inclusive puede ser estimulado por otro dolor por ejemplo que empezó probablemente localizado como cervicocefalea (hay relaciones directas entre áreas altas del tracto espinotalámico con el trigémino), entonces lo que inició como una cefalea tensional puede convertirse en migraña.

Teoría neurógena:Se ve como hay cambios en la perfusión cerebral con el transcurso de la migraña. No siempre es así. - Al inicio, en la fase de aura, se da un fenómeno de vasocontricción que va de posterior a anterior y

esto es especialmente cierto en la migraña vertebrobasil y la migraña con aura. Esto genera problemas en la corteza visual entonces se ven alteraciones visuales, paciente refiere escotomas o ve figuras, esto debido a la disminución en el flujo sanguíneo cerebral por la vasoconstricción mencionada, esto dura unos 10-20 minutos.

- Después ocurre el fenómeno inverso donde se aumenta el flujo cerebral por vasodilatación lo que va a generar dolor y la característica de pulsatilidad En un SPECT de cerebro con doppler de color

se puede ver como varía la perfusión en una crisis de migraña

Un fenómeno que se conoce como onda de expansión de Leao Banda de silencio eléctrico acompañado de palidez, a una velocidad de 2-3 mm/min Esta alteración produce un estímulo de los aferentes trigémino-vasculares

Tipos de migrañaMigraña con aura:Inicio con manifestaciones neurológicas que duran unos 15 minutos- Visual: escotomas centelleantes, líneas en zigzags, formas geométricas, hemianopsia- Hemiparestesias- Hemiparesia- Afasia

Migraña sin aura:- Inicio sin aura- Pueden tener pródromos como cambio de carácter, apetito, sueño, hasta dos días antes- La comorbilidad con depresión es más marcada aquí que con la con aura.

Migraña oftalmopléjica:- Con afectación del III o VI par en forma concomitante con la cefalea

Migraña complicada: - Con lesiones isquémicas de sustancia blanca y/ó un infarto cerebral isquémico que se dan en la fase de vasoconstricción. Mucha

gente cree que la migraña es una enfermedad cerebrovascular. Cuando se ve esto, hay que pensar más en un síndrome antifosfolípido, etc., no en una migraña simple.

Migraña acompañada:- Presencia de síntomas sensitivos/motores durante la migraña como parestesias, alteración del habla, monoparesia.

Criterios diagnósticos de migraña Al menos 5 episodios de 4 a 72 hora Dos o más de los siguientes datos:

o Unilateral, puede alternar. Puede ser frontal, occipital, holocraneal. Hay una hipersensibilidad en la zona del dolor. A veces puede afectar toda la hemicara y se puede confundir con una neuralgia del trigémino. El cambio de patrón es muy común. El patrón del dolor cambia aproximadamente cada 5 años.

o Fotofobiao Náuseas

El vértigo en la migraña es muy común. Hay gente con migraña que no le duele la cabeza.

Tratamiento de crisis aguda de migrañaNo farmacológico:- Descanso- Dormir reduce dolor- Habitación tranquila, poca luz, poco ruido.- Evitar alimentos - Compresa fría cuero cabelludo- Masaje cuero cabelludoLo mencionado anteriormente es en el momento de la crisis, sin embargo hay que decirle al paciente que lo fundamental es evitar exponerse a los factores desencadenantes y así reducir el número de crisis. De sestrésarse, hacer ejercicio, yoga, acupuntura, que le hagan masajes, que duerma bien.Farmacológico:- Se prefiera la vía parenteral (IM o IV), esto debido a que la migraña suele acompañarse de vómitos que impiden administración

oral.- Se pueden combinar- Hay que tener cuidado en algunos pacientes, como en los adultos mayores, que puede llevar a vasoconstricción, o si el paciente

tiene una úlcera péptica puede sangrar.

- Se puede utilizar: AINES:

o Diclofenaco IV o IM es el que más funciona

o Piroxicam sublingualMetamizol es un analgésico pero más que todo un antipirético aunque también tiene un efecto antiinflamatorio, sirve más para el dolor de tipo visceral

Esteroides: dexametasona IV o IM.o Se recomienda dar combinación

de ambos (AINES + esteroides).o Dar ciclos cortos: por 3-5 días.

Triptanes: son agonistas de receptores de 5HT 1D y 1B. Tiene que ver con la modulación arterial, evitando que se dilaten o que se constriñan mucho, y ayudan a quitar la crisis. Si se agarra en etapa de aura, se aborta la crisis.Se usan cada 12 horas, se toma una en una hora y si no le sirvió a la hora se toma otro.o Sumatriptan (Imigran® Nasal, SC)o Rizatriptan (Maxalt® VO): 10 mgo Zolmitriptano Naratriptan (Menatriptan®): 2,5 mgo Eletriptan (Relert® VO): 40 mg

Tartrato de ergotamina: tener precaución porque puede llevar a síndrome ergotaminico o ergotismo: todas las arterias se constriñen y a pesar de esto, estos fármacos son de venta libre. En neurología prefieren no usarlo.o Alcaloide del cornezuelo de centenoo Agonista de la serotonina o 2 tablets de 1 mgr stat y una cada 30 minutos o No pasar de 6 por día o No pasar de 10 por semana

No se recomienda el uso de derivados de opioides, particularmente tramal, estos podrían estar indicados pero en cefaleas por causas orgánicas. Si se tienen un paciente que no cede con la combinación de AINEs y esteroides se debe pensar que tienen algo más a parte de una simple migraña.Es importante tener claro que este tratamiento sintomático es solo para pacientes con crisis poco frecuentes, ya que si son muy frecuentes: el paciente podría hacer sobreuso de medicamentos y esto lo puede llevar a más cefaleas (Cefalea de rebote).

Tratamiento preventivoPor la fisiopatología del dolor, se usan medicamentos antiinflamatorios, medicamentos que bloquean la actividad central del 5 PC o que produzcan relajación de músculos que están en base de cráneo o que estén en relación con estructuras vasculares.Sólo se prescribe preventivo si: el paciente tiene 2 o más episodios semanales de migraña, es decir si es recurrente. Si son aisladas no se usa. Requiere de 3-4 semanas de uso continuo para ver el efecto y se debe usar mínimo por 8 semanas.Puede ser que este tratamiento no elimine del todo el dolor pero hace que las crisis sean de menor duración y menos intensas.

Fármaco CCSS Marca ComercialAmitriptilina 10 mg vo Tryptanol 25 mgImipramina 10/25 mg Tofranil 10 mgÁcido Valproico Epival 250 mg Epival ER 250/500 mgPropranolol 10/40 mg Inderal 10/40 mgFluoxetina 20 mgParoxetina - Paxil 20 mg

Paxil-CR 12,5/25 mgSertralinaLamotrigina

-Lamictal 25-100mg

Altruline 50/100 mgLamictal

- Antidepresivos tricíclicos: primera línea. Bloquean receptores 5HT2 en vasos cerebrales y neuronas centrales, suprimen actividad neuronal en los núcleos del rafé, bloquean recaptación de la serotonina, son relajantes musculares (modula el estado de ánimo) e inductores de sueño.

Particularmente la amitriptilina a dosis bajas de 10 mg (hasta con ¼ de tableta ya hacen efecto), HS por no menos de 8 semanas. Sedante, relajante y tienen efecto indirecto de bloquear el núcleo del V par. Es más común en mujeres que la migraña esté asociada a ansiedad.

También se podría usar imipramina 25 mg y también los ISRS- Betabloqueadores: primera línea. Probable bloqueo central de los beta 1. Principalemnte en hombres, en pacientes que tienen

mucho vértigo asociado a la migraña o tenga una enfermedad llamada vértigo migrañoso. Propranolol, dosis bajas 10-40 mg/d. En mujeres se usa la dosis baja y en hombres la más alta del intervalo. Puede

combinarse con Amitriptilina.- Bloqueadores de calcio: inhiben entrada de calcio a las neuronas excitables, previenen vasoconstricción.

Verapamilo 60-80 mg BID, de estos es con la que mejor les va Amlodipina 5 mg, segunda línea porque podría dar efecto hipotensor

- Neuromoduladores, principalmente el Ácido Valproico (Epival): actúa en receptores GABA, disminuye descarga de neuronas serotoninérgicas y previene la vasodilatación, activa la descarboxilasa del ácido glutámico. Se usan 250 mg BID, por ser bajas dosis no requiere titulación. Mínimo se debe dar por 2 meses pero se puede prolongar por 1 año.

También se puede usar lamotrigina (Lamictal ®) Gabapentina no se usa tanto en migraña, está iundicado para dolor neuropático. Se puede usar pero no es común. Si la paciente es obesa o tienen trastornos ováricos como poliquistosis, mejor no dar valproato. Se puede dar topiramato si

paciente no ha respondido a terapia convencional ya que reduce la ansiedad por comer.Los más sencillos de usar y con menos efectos adversos son la amitriptilina y el propranolol. Si el paciente no se controla, mejor referirlo a neurología.En el caso de la migraña complicada y la acompañada: el dr. recomienda dar como tratamiento preventivo, Aspirina.

B. CEFALEA EN RACIMOGeneralidades- También llamada: cefalea histamínica de Horton- Edad 20-40 años- Más en sexo masculino. Relación: 5: 1 - Acompañada de:

Inyección conjuntival Lagrimeo Congestión nasal Sudoración en la frente

Explicación: es una cefalea cíclica que hace periodos de 4-12 semanas cada 2 años. Patrón cíclico se refiere a que por ejemplo: tienen 15 días de dolor, pasan 6 meses y luego otros 15 días de dolor. Tienen un patrón circadiano: a los 90 minutos de que el paciente se fue a acostar (fase 2 del sueño, REM inicial), empieza con un dolor retroocular que lo levanta, acompañado de: ptosis palpebral punzante, severo, con inyección conjuntival, epífora, la región de V1 se pone roja. Aunque también puede ocurrir en el último ciclo REM que es como a las 5 am o a cualquier hora del día pero la característica es que ocurre siempre a la misma hora. Las características clínicas se dan por sobreproducción de histamina. El dolor dura 30 segundos, se quita por unos minutos y vuelve. Dura 2-3 horas. El dolor es tan terrible que el paciente no parar de moverse. Es un trastorno vasomotor marcado. Usualmente asociado a la ingesta de alcohol aunque puede ser espontáneo.

Tratamiento- El tratamiento agudo consiste en colocar oxígeno por nasocánula al 100% (10 L/min) por 10-15 minutos. - Triptan de aplicación nasal o sc. Funcionan muy bien cuando se aplican vía nasal del lado del ojo afectado.- Responden muy bien como preventivo al verapamilo, valproato y (40 mgrs tid a 80 mgr TID ) y lamotrigina.- Terapia combinadaDuración alrededor de 6 meses

C. HEMICRANEA PAROXISTICA CRÓNICA- Múltiples, breves e intensos de cefalea hemicraneales diarios- Puede afectar toda la cara, pero usualmente afecta solo la porción de V1. A diferencia de la de Horton, no guarda un patrón

circadiano. Se puede acompañar igual de fenómenos vasomotores a nivel de la conjuntiva y de la mucosa nasal. Menos severa.- Usualmente más de 15 episodios en 24 horas de 2 a 25 minutos de duración- Predominio en mujeres- Siempre del mismo lado y carácter pulsátil- Acompañado de lacrimación ipsilateral, inyección conjuntival- Responden a Indometacina de manera aguda y como preventivo, 25 mg BID

D. STATUS MIGRAÑOSO: EMERGENCIA- Es una migraña por más de 3 días que no se quita (en la ppt dice 48 h). Normalmente se internan. El tratamiento consiste en

exactamente los mismos medicamentos salvo que son IV cada 6-8 horas. Normalmente se asocia también un sedante hipnótico, hidratación, procinético, hasta que el dolor se vaya. Por definición, estas migrañas hay que estudiarlas, por lo menos hacerle un TAC. Si el TAC está normal no ocupa la punción lumbar, pero si aún hay duda se realiza.

- Tratamiento parenteral: hasta que cese el dolor, generalmente se logra con 2-3 días de uso continuo del medicamento. Ketorolaco 30-60 mg IM, IV cada 12 horas (Analgan®) Diclofenaco 75 mg c/ 12 horas IM, IV Dexametasona 4mg IV cada 8 horas Sulfato de magnesio IV 2 gramos cada 8 horas. Es importante, porque se ha visto que en estos pacientes hay problemas con

la alimentación y tienen depletado el magnesio. Metoclopramida (Plasil) 10 mg IV cada 8 horas. Se da por el componente nauseoso y los vómitos. Ácido Valproico (Depakone) 500 mg IV c/8 horas Hidratación intravenosa

E. CEFALEA TENSIONALGeneralidades:- Se origina en músculos cervicales- Dolor continuo durante meses o años- Carácter de banda apretada, bilateral- Duele al peinarse- Aumenta o disminuye con la presión local- Fisiopatología incierta. Se piensa que se estimulan las fibras nerviosas de las regiones inervadas por C1-C3, se estimula el tracto

espinotalámico que perpetua la contracción de la fibrilla muscular, hay más inflamación, más dolor, se propaga más lateralmente hacia los escalenos, estimula el trigémino y se da el dolor.

- El dolor es tan intenso que empeora al tocar, con los cambios de posición y al final se hace una combinación de cefalea tensional o cervicogénica con migraña. Está relacionada con el estrés y cambios de ambiente.

Tratamiento:- Reasegurar que no es un síntoma imaginario- Hacer ver relación a situaciones de stress- Cambio de ambiente cuando sea posible- Analgésicos- Terapia física- Técnicas de relajación- Agudo: uso de AINES- Profiláctico: antidepresivos (amitriptilina)

F. CEFALEA POR USO CRÓNICO DE MEDICAMENTOSMedicamentos de los que frecuentemente abusan los pacientes con cefalea: - Aspirina- Acetaminofen- Cafeína- Ibuprofen- AINES- Propoxifeno- Opiacios y sustancias opoides- Benzodiacepinas- Ergotamina.

Lo que se tienen que hacer es dejar todo e iniciar el tratamiento preventivo, los primeros 15 días van a experimentar mucho dolor pero luego mejoran.

G. CEFALEA DE REBOTE- Cuando se quitan los medicamentos el paciente hace cefalea de rebote. No hay que tratarlo, lo que hay que hacer es empezar el

tratamiento preventivo.- Porcentaje de pacientes con cefalea crónica que emplean todos los días un medicamento abortivo: 66 a 87%.- Porcentaje de pacientes con cefalea que abusan de medicamentos: 5%

CEFALEAS SECUNDARIASEstas son las que deben de llamarle a uno la atención al atender al paciente. Dentro de las causas de cefalea secundaria está la hemorragia subaracnoidea y los tumores cerebrales.

Es usual que se presente cefalea a lo largo de la vida, todos la padecen en algún momento, el problema es cuando duele de forma diferente a la usual o cuando se vuelve muy frecuente. Por dicha, la mayoría son benignas. De 10 pacientes que consultan por cefalea, 9 son benignas, 1 probablemente haya que estudiarlo y como se dijo antes, 5% tiene que ver con algo grave.

Como se mencionó anteriormente, en la cabeza, quien comanda la sensibilidad de la parte craneal es el nervio trigémino. Hay inervación tanto de estructuras vasculares como de músculos, cuero cabelludo, la región orbicular, la región nasal, la porción anterior de la oreja. Pero también tiene que ver con estructuras de las porciones cervicales altas (C1, C2, C3). Inerva el trapecio, la

parte occipital y también está involucrada en la cefalea tensional. El que haya dolor de cabeza quiere decir que hay disfunción del nervio trigémino, el dolor se está transmitiendo a través del nervio trigémino.

Indicaciones de TAC urgente:- Paciente previamente sano que experimenta el primero y el más severo episodio de cefalea. En estos casos se podría pensar

en hemorragia subaracnoidea, la sangre aquí va a irritar las meninges y las ramas de V par. Y aunque el 20% de los pacientes con migraña, debutan con cefalea intensa, hay que estudiarla.

- Alteración del estado de conciencia y anormalidades en la exploración neurológica . Cefalea con alteración del sensorio podría ser una meningoencefalitis. Si es solo dolor de cabeza se piensa en meningitis pero si hay alteración del sensorio se considera que hay afección del encéfalo. Lo que siempre se debe hacer a la hora de ver a un paciente con cefalea es hacerle un fondo de ojo y buscar papiledema. Si hay papiledema, eso quiere decir que hay hipertensión endocraneana. Otros signos son que el paciente no pueda hablar bien, que tenga alteraciones de la conducta o cefalea más crisis convulsivas, que tenga una alteración focal como una monoparesia. Hay algo que está causando una alteración en el encéfalo y por esto hay que estudiarlo.

- Cefalea de reciente inicio en > 50 años. Particularmente si es una cefalea sorda, progresiva, con trastornos de la conducta o del humor. Esto puede ser causado por una vasculitis o alguna alteración vascular.

- Cefalea de reciente inicio en paciente inmunocomprometido. Un paciente que se sabe que tiene un inmunocompromiso de fondo, como un síndrome de inmunodeficiencia adquirida que empieza con mucho dolor de cabeza, puede que estén iniciando una infección por oportunistas en sistema nervioso central como toxoplasmosis, histoplasmosis, criptococosis y estén desarrollando hipertensión endocraneana. La causa más común en estos pacientes es toxoplasmosis.

- Empeoramiento progresivo de una cefalea subaguda. Un dolor de cabeza basal y que después cambie de patrón, frecuencia, intensidad o todos juntos, hay que ver que está pasando. Si es solo un cambio en la zona del dolor no es necesario porque es algo muy común.

- Cefalea asociada a meningismo (irritación meníngea, rigidez nucal), vómitos, fiebre. Cuando se encuentre esto, automáticamente hay que pensar en hacer una punción lumbar.

Se realiza el TAC urgente porque hay que ver si hay una hemorragia, un tumor, edema cerebral o una hidrocefalia aguda. Si ya se descartó lo anterior y el TAC es normal, lo que sigue es hacer una punción lumbar.

A. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA- Dolor severo de inicio súbito, el peor en su vida, que luego

baja un poco pero siempre se mantiene intensa.- Se puede asociar o no a síncope, al flexionar el cuello o

girar aumenta el dolor. - Puede deteriorar conciencia, vomitar, alterar el sensorio,

tener signos meníngeos y convulsionar desde el arranque.- No datos focales en un inicio- Si al final se descartó todo puede ser una migraña, pero usualmente esto se asocia a hemorragia subaracnoidéa espontánea.- La principal cauda es ruptura de aneurisma, pero no es la única, puede ser secundaria a una disección arterial. Lo que se debe

hacer es un TAC con contraste en donde se pueda evidenciar el sangrado. Cuando la hemorragia es muy intensa, hace un ¨jet¨, eleva la presión súbitamente. Produce un desprendimiento de las pequeñas arteriolas que están por debajo del espacio subaracnoideo en la retina, se rompen y en el fondo de ojo se puede ver esto, una hemorragia subaracnoidea. También puede haber sangrado en ventrículos y en seno recto.

- Usualmente se asocia a un trauma como una caída o un golpe, pero en los adultos mayores, podría no ser tan obvio. Puede tener una hemiparesia que va progresando conforme el hematoma va cambiando y además, al tener efecto de masa, puede llevar a compresión del encéfalo y producir alteración de la conciencia y convulsionar.

B. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO/SUBAGUDO- Antecedente de trauma craneal trivial en los tres últimos meses- Hemiparesia mínima- Deterioro de la conciencia- Fluctuaciones en la conciencia y en signos motores- Cambios en la personalidad- Incontinencia urinaria

C. ACOMPAÑADO CON FIEBRESi hay cefalea y hay fiebre, se puede pensar en una encefalitis, empiema, meningoencefalitis o abscesos cerebrales. El absceso no va

a dar tanta fiebre. Aunque una virosis, sinusitis viral o bacteriana la puede dar, el tema es que la cefalea que se asocia a inflamación de las meninges casi siempre se acompaña con rigidez nucal y fiebre. Hay que buscarlo porque sino no se encuentra, a veces es muy sutil, hay que moverle el cuello al paciente y el dolor se incrementa.- Rara vez las meningitis bacterianas se quedan solo en las meninges, se extienden al encéfalo. Meningitis bacterianas usualmente

dejan secuelas. Cuenta el caso de un muchacho que tuvo una y luego tuvo una vasculitis porque se produjo una endarteritis piógena externa que genera trombos sépticos y tapan las arterias, entre más tiempo pase más probabilidades de que suceda.

- Las virales usualmente resuelven solas y no dejan secuelas. Pensar principalmente en meningoencefalitis cuando hay alteración del sensorio (ejm: somnolencia), fiebre, pacientes en extremos de edades. Lo más importante es tomar una muestra de LCR y no un TAC. Se van a ver bacterias, y si hay empiema sale hasta pus, principalmente con Neisseria meningitidis o Streptococcus pneumoniae.Absceso cerebral: da febrícula, se asocia a cefalea sorda y casi siempre asocia déficit neurológico focal. Es una colección que ocupa espacio y da síntomas según la localización, puede dar hemiparesia, déficit sensitivo o combinación de ambos. Urgente hacer TAC, y si se sospecha absceso se pide con medio de contraste porque estos lo captan de forma ávida.

D. MALFORMACION ARTERIOVENOSA- En una malformación arteriovenosa, se conectan las arterias con las venas. Se da un hiperflujo

que hace que la sangre de un lado se redistribuya. Por ejemplo, la sangre de la arteria cerebral media, se va al seno longitudinal superior, dejando parcialmente desprovistas de sangre a algunas regiones.

- Otra causa de hemorragia cerebral subaracnoidea o hemorragia cerebral espontanea son las malformaciones arterio-venosas.

- Usualmente es un hallazgo casual.- Se puede manifestar como convulsiones, hemorragia cerebral, tinitus con cefalea intensa- Muchas veces con episodios de migraña con aura visual /acompañada- Fenómeno de robo en el sitio de la malformación- Hay que hacer un TAC.

E. CEFALEA ASOCIADA A TUMOR INTRACRANEALContrario a lo que la gente cree de los tumores intracraneales, lo más común es que un paciente con un tumor cerebral sea de crecimiento lento, particularmente gliomas y entre estos el glioblastoma multiforme, lo primero que se empieza a experimentar son cambios en el ánimo, humor, comportamiento, en la conducta y crisis convulsivas. Conforme el tumor empieza a crecer, genera dolor de cabeza por el edema citotóxico que va generando. Esto tiene un curso muy lento, dura meses. Ya cuando convulsión y hace hemiparesia, se encuentra papiledema es más tardío. Tempranamente cuesta encontrar esto, pero el paciente llega con cefalea y si se le pregunta a los familiares, estos indican un cambio en el comportamiento del paciente y en la esfera cognitiva.

Estos pacientes tienen crisis convulsivas que son de aparición tardí y signos motores son progresivos

Ya que esté instaurado el tumor, va a generar hipertensión endocraneana. Según la ley de Monro-Kellie, los tres componentes del espacio endocraneano son LCR, sangre y encéfalo. Si alguno de los tres aumenta, los otros tienen que al menos mantenerse estables o disminuir. La curva de presión intracraneana usualmente es una curva en la que un cambio repentino de los tres componentes produce un incremento súbito de la PIC. Hipertensión endocraneal:

Cefalea de predominio matutino Vómitos no precedidos de náuseas Trastorno visual leve como escotomas o pérdida de la visión Paresia del VI par (falsa localización). El VI par es el par craneal más largo y pasa las tres

fosas, se comprime con facilidad Papiledema

No solo un tumor puede causar un síndrome de hipertensión endocraneana. Una hidrocefalia aguda, un absceso cerebral, un hematoma epidural, pueden llevar al cuadro sin que se produzca papiledema, ya que son procesos rápidos.Al fondo de ojo si no se ve el disco óptico, hay palidez del nervio y hay hemorragias, es probable que el papiledema sea más severo que cuando se ven cambios sutiles como que simplemente se borre el disco óptico. Cuando hay papiledema, quiere decir que hay hipertensión endocraneana, la causa ya después se verá. Incluso tumores pequeños o que deformen el tallo pueden llevar a HTE.

F. HIPERTENSION ENDOCRANEAL IDIOPATICA

Es de la que no se sabe la causa, pero casi siempre, el trasfondo es el de alguna anormalidad en el drenaje venoso cerebral. El síntoma principal es el dolor de cabeza, usualmente es:- Progresivo

- Sordo

- Holocraneal

- ConstanteEl paciente empieza a tener escotomas visuales, luego gradualmente va perdiendo la visión, hay papiledema. Usualmente son

mujeres jóvenes, gorditas, que están embarazadas, acaban de dar a luz o están usando ACO. Hay muchas causas:- Trombosis de los senos durales (más común)

- Disfunción de la movilidad de LCR por acción de algunos químicos o medicamentos como las tetraciclinas y esteroides. Alteran la absorción del LCR que ocurre en las granulaciones aracnoideas. Se cree que la causa es por alteración de la función de la membrana. Además por efecto de la maniobra de Valsalva, cambios en la movilidad del LCR pueden causar esto. Si se hace una

punción lumbar, la presión está muy elevada (30 cm H2O), se pueden sacar 20-30 cc de LCR para reducir los síntomas.

El tratamiento consiste en bajar de peso, dar un poco de inhibidores de la anhidrasa carbónica para reducir la cantidad de LCR y si fuera el caso, colocar una derivación ventrículoperitoneal. Antes se le llamaba Pseudotumor cerebris, ya no se usa el término por la ansiedad que le puede causar al paciente al escuchar “tumor”. Se le denominaba así porque da las manifestaciones de un tumor (cefalea, deterioro de la agudeza visual y papiledema), pero no lo tiene. La intoxicación con vitamina D se ve asociada a este cuadro, e indirectamente se puede relacionar con la concentración sérica de calcio. No hay ninguna alteración en la circulación del LCR, no hay hidrocefalia, la hipertensión es global que al final genera colapso ventricular. En la hidrocefalia, los ventrículos están dilatados y aquí están pequeños en el TAC.

G. ARTERITIS ARTERIA TEMPORAL- Es una enfermedad granulomatosa.- Más común en: mayores de 60 años, fumadores, hombres- Empiezan con dolor intenso en área de distribución de la arteria superficial. Es un dolor sordo y se palpa la arteria endurecida.

Puede incluso afectar la carótida externa.- Cefalea temporal con claudicación mandibular, es decir, le duele cuando mastica.- Polimialgia reumática- Peligro de ceguera por oclusión de arterias de la retina- Velocidad de eritrosedimentación elevada, por encima de 100 mm/h- Biopsia arteria termporal si hay sospecha pero a veces se palpa tan dura que no es necesario hacer biopsia- Tratamiento: prednisona oral y cese de fumado.-

H. SINDROME DE TOLOSA HUNTHay un dolor de cabeza que tiene la característica que se ubica a nivel periocular, en el globo ocular o retroocular. El paciente usualmente asocia oftalmoparesia, es decir, de alguno de los músculos extraoculares. Normalmente el paciente experimenta que la conjuntiva se pone hiperhémica, puede haber un poco de proptosis.

Resulta que hay una enfermedad granulomatosa que afecta el seno cavernoso, genera hipertensión del seno. Esto se transmite anterógradamente a la órbita y se manifiesta de esta forma. Por la fisura oftálmica superior pasan todas las estructuras por lo que

también hay compromiso visual. El tratamiento es con esteroides. Es una enfermedad granulomatosa de tipo idiopática.

I. FÍSTULA CAROTÍDEO-CAVERNOSAOtra causa bastante común y que puede ser espontánea, post-traumática luego de un accidente de tránsito o una caída. También compromete el seno cavernoso, pero aparte de esto el paciente experimenta un tinitus. En lugar de haber un tejido inflamatorio, lo que sucede es que sangre de la arteria carótida pasa al seno cavernoso, se transmite a la vena oftálmica superior e inferior que a la vez se transmite al ojo.

La presión de LCR normal es de aproximadamente 16 ± 4 cm de H2O. 25, 30 o más no hay duda de que hay HTE. Puede variar un poco si el paciente es gordo o flaco, si está sentado o acostado, que tanta presión hace. La presión inicial es la que traduce el valor real, la final no tienen mucha utilidad.

Si llega un paciente con edema bilateral de papas, lo primero que hay que hacer es un TAC. Si es normal, se procede con la punción lumbar, pero si se encuentra un tumor que genera un efecto de masa o una lesión en la fosa posterior se debe considerar la posibilidad de que se dé una herniación de las amígdalas si se realiza la punción. Estas enfermedades son crónicas.

Caso de cefalea ubicada en la región ocular: tiene que ver con compromiso del seno cavernoso. Paciente con dolor, pérdida de la agudeza visual, al inicio con visión doble que después se lequito porque ya el ojo no lo podía mover. Además presentaba ptosis palpebral derecha e inyección conjuntival. Tenía una oftalmoparesia. De esto se puede presumir que algo está pasando en el seno cavernoso del mismo lado: un síndrome de Tolosa-Hunt, un aneurisma carotídeo, un macroadenoma hipofisiario que comprime el seno cavernoso. Uveitis, glucoma son causas de dolor ocular agudo.

Cuando se le hace un angioTAC, lo más llamativo es que en la fase venosa, la vena oftálmica superior parece una salchicha, está congestiva. Esta vena drena en el seno cavernoso. Justamente en el seno cavernoso hay algo, una fístula de la carótida interna. Pero no es lo único, al inyectar la externa, tambipen da irrigación. Del lado izquierdo, también pasa lo mismo, hay cuatro arterias que van a un solo punto. Se generan anastomosis piales de senos, formando fístulas carotídeo-cavernosas. Lo que hay que hacer es ir al seno y taparlo. Se entra por la vena facial, se llega al seno y se pone un resorte que se llama Onyx. Al cabo de una semana el paciente mejora.

Pronostico según respuesta a tratamiento:- Buen pronóstico: 40%- Pronóstico intermedio: 40%- Mal pronóstico: 20%

Investigar cefalea más profundo si se presenta con:

- Fiebre- Crisis Convulsiva- Pérdida de la conciencia- Hemiparesia derecha- Vómitos en proyectil - Parestesias hemifacial/hemicorporal- Papiledema- Cambios en la personalidad

Breve explicación del embarazo: por aumento sostenido de progesterona y caída relativa de estrógenos, lo normal es que la migraña se quite o se reduzca significativamente. Sin embargo algunas pacientes pueden continuar con el dolor. El preventivo de elección seria la Amitriptilina.