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Universidad de Costa Rica

Hospital San Juan de Dios

Farmacologa Clnica I

Dr. Isaas Salas

Manejo de Artritis por Cristales, Osteoartrosis y Fibromialgia

Artritis por Cristales

Son procesos inflamatorios sinoviales, asociados a dolor muy intenso debido a la presencia de cristales. Los cristales intraarticulares, pueden causar inflamacin aguda y crnica, y dao articular.

Existen cuatro tipos de artritis por cristales, de acuerdo al cristal que se produce:

1. Gota: urato monosdico. Es por mucho, la ms frecuente. Las siguientes son mucho menos frecuentes.

2. Pseudogota: pirofosfato clcico dihidratado

3. Artritis por hidroxiapatita clcica

4. Artritis por oxalato clcico

Gota

Es el sndrome clnico resultante de la deposicin de cristales de urato. Se caracteriza por dolor sbito, insoportable, muy intenso, asociado a artritis monoarticular que remite en dos semanas. Puede presentarse como cuadros recurrentes. La manifestacin clsica es la podagra (afeccin de la primera articulacin metatarsofalngica), aunque puede manifestarse en otras articulaciones, como tobillos y rodillas. As mismo, podra eventualmente afectar las bursas olecraneanas o el taln de Aquiles.

Epidemiologa

Afecta aproximadamente a 1% de los hombres

Relacin 7:1 a 9:1 hombre: mujer

Prevalencias:

Hombre menor de 65 aos 2,6-8,4/1000

Hombre mayor de 65 aos 24/1000

Mujeres mayores de 65 aos 16/1000

Factores de riesgo

1. Hiperuricemia: Uricemia mayor a 7 mg/dl. An con niveles superiores, un porcentaje bajo desarrolla gota. Una causa importante: Sndrome de Lisis Tumoral.

2. Hipertensin arterial

3. Uso de tiazidas

4. Obesidad

5. Ingesta de alcohol

6. Uso de ciclosporina

Fisiopatologa

Aumento de la produccin de cido rico (5- 10% de los pacientes):

1. Defectos enzimticos genticos:

a. Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforiltransferasa

b. Deficiencia de glucosa-6 fosfato, sobre actividad de la 5-fosforibosil-1-pirofosfato sintetasa.

2. Causas adquiridas:

a. Indiscreciones dietticas: dieta excesiva en purinas, extractos pancreticos.

b. Obesidad

c. Aumento de recambio tisular: tumores, desrdenes linfoproliferativos

d. Esfuerzo muscular vigoroso con aumento de ingreso de ATP

e. Alcohol induce produccin de ATP

f. Quimioterapia

Disminucin de la excrecin de cido rico (90- 100 % de los pacientes):

1. Causas genticas:

a. Sndrome de Down

b. Enfermedad de riones poliqusticos

2. Causas adquiridas:

a. Disminucin de la funcin renal

b. Inhibicin tubular de la secrecin de cido rico (aniones competitivos: cetoacidosis, acidosis lctica)

c. Reabsorcin tubular de urato aumentada: deshidratacin, desnutricin, insulino resistencia (sndrome metablico)

d. Medicamentos: aspirina a dosis bajas, diurticos tiazdicos, etambutol, niacina

e. Neutropata primaria

Criterios Diagnstico

1. Dos ataques de dolor articular que resuelve en dos semanas

2. Podagra

3. Tofos

4. Respuesta rpida a la colchicina (menor a 48 horas)

* Lquido sinovial con cristales confirma el diagnstico: Birrefrigencia negativa: los cristales se tornan amarillos cuando estn paralelos a la luz polarizada, y azules si estn perpendiculares respecto a esta.

Clasificacin

1. Gota Aguda

2. Gota Intercrtica

3. Gota Recurrente: Generalmente, es un cuadro migratorio poliarticular, que suele afectar manos y pies.

En ocasiones, las manifestaciones clnicas de una gota intercrtica o recurrente son tan severas, que se dificulta el diagnstico diferencial con artritis reumatoide.

As mismo, se sabe que las lesiones renales que puede provocar la hiperuricemia, son un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

Tratamiento

AINES

Indometacina (primera lnea)

1. Dosis:

a. 150-200 mg VO al da por 3 das

b. 100 mg VO diarios por 4-7 das divididas en 2-4 dosis.

2. Inicio de efecto: 2 horas

3. Vida media: 2,5 horas

Sulindaco

1. Dosis: 150 a 200 mg VO BID por 7 a 10 das

2. Inicio de efecto: 2 horas

3. 50% menos activo que la indometacina

4. Vida media es de unas 7 horas

5. Menos efectos adversos y menos graves

Naproxeno

1. Dosis:

a. 750 a 1000 mg VO al da por 3 das

b. 500 a 750 mg VO por da por 4-7 das, divididos en dos tomas diarias

2. Inicio de efecto: 4 horas

3. Vida media: 14 horas

4. Efectos adversos similares a indometacina, pero menos graves

Colchicina

1. Antiinflamatorio selectivo contra artritis gotosa.

2. Dos usos

a. Crisis agudas

b. Profilaxis

c. Mecanismo de accin (ver Figura 1)

Figura 1. Esquema que representa el mecanismo de accin de la colchicina.

Manejo de la crisis aguda con colchicina

1. Dosis 0,6 mg/h en 3 horas, mximo 3 pldoras

2. Dar en las primeras 24 horas

3. Usar si contraindicaciones para el uso de AINES

4. Rpido efecto

5. Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, neuropata, miopatas y mielosupresin.

6. Adecuar dosis en ancianos y en presencia de dao renal

Corticosteroides

1. Antiinflamatorias e inmunosupresores

2. Indicaciones:

a. Contraindicaciones para AINES o colchicina

b. No respuesta a AINES o colchicina

3. Muy efectivos en artritis gotosa monoarticular

4. Dosis 30 a 60 mg/d por 1-3 d, disminuir en 1-2 semanas.

5. Solo con diagnstico definitivo

Corticotropina

1. Estimula glndula suprarrenal

2. Inconvenientes

a. Poca disponibilidad del medicamento

b. Menor efectividad que glucocorticoides

c. Reacciones de hipersensibilidad

3. Dosis:

a. 25 U SC en artritis monoarticular

b. 40 U IM o IV en grandes articulaciones o patrn oligoarticular

4. Efectos adversos: retencin de agua y sodio, virilizacin

Tratamiento de la Gota Crnica

Dieta

1. Disminucin de sustancias con alto contenido de purinas

2. Alimentos ricos en purinas

a. Carnes, pescado, cerveza, frijoles, guisantes, lentejas, espinacas, coliflor, hongos y avena

3. Alimentos pobres en purinas

a. Cereales, pan blanco, leche, huevos, azcar, gelatinas, nueces, y mantequilla.

4. Disminuir de peso

Tratamiento farmacolgico

1. Indicaciones

a. Tofos subcutneos

b. Tres o ms ataques de artritis gotosa en un ao

c. Hiperproduccin de urato ( 600 mg/24 h)

Alopurinol

1. Mecanismo de accin

a. Alopurinol Oxipurinol Inhibe la xantino oxidasa < produccin de urato niveles de urato

b. Excrecin de este a nivel renal sin riesgo de clculos

2. Dosis segn AEC

a. 90 ml/min: 300 mg/d

b. 60 y 89 ml/min: 200 mg/d

c. 30 y 59 ml/min: 100 mg/da

d. 30 ml/min: 50-100 mg/d

3. Efectos adversos: crisis gotosas, reacciones de hipersensibilidad (eritema, prurito), fiebre, mialgias o dao renal al usarse con azatioprina, warfarina o mercaptopurina

4. Contraindicado si existen antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, lactancia y nios

Uricosricos

1. Aumentan la velocidad de excrecin de urato

2. Mecanismo de accin resorcin de cido rico

3. Probenecid 250-1000 mg BID VO, hasta uricemia

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