Pruebas de bienestar Fetal dr. Vasquez

El fin principal es buscar reducir la morbilidad y mortalidad perinatal. Estas pruebas deben ser sensibles a detectar fetos comprometidos y especificidad para no dar resultado anormal cuando el feto está bien. (Entendiendo sensibilidad como la capacidad para detectar enfermos, mientras que especificidad es para buscar lo sano de lo enfermo.)

Problemas de la evaluación de bienestar fetal:

No se utiliza la mortalidad perinatal como aspecto a determinar ya que esta es rara La condición del neonato al nacer tampoco se utiliza porque es difícil separar las condiciones

antenatales a las del parto. (ejemplo: esas pruebas de bienestar fetal no puede detectar el desprendimiento de la placenta durante la labor de parto).

No existe una prueba todavía que englobe todo esto y que además cubra todos los aspectos del bienestar fetal. En la actualidad la mejor herramienta es el neurodesarrollo a largo plazo (hasta 5 años de edad).

Test ideal

Rápido y fácil de realizar Interpretación rápida de resultados Identificar claramente un feto comprometido en la etapa temprana, en la cual la intervención

mejora el resultado. No dar resultado anormal en fetos sanos

*NO EXISTE AÚN ESTE TEST*

Fisiopatología del compromiso fetal:

Compromiso fetal se refiere cuando un feto está en riesgo de sufrir daño por hipoxia. Hay disminución de la energía en forma de ATP, porque al disminuir los niveles de oxigeno, no es posible metabolismo aerobio, sino que sucede el metabolismo anaerobio, por lo tanto disminuye metabolismo celular, produce daño celular e incluso la muerte. Los órganos más sensibles a la hipoxia son los suprarrenales, cerebro y corazón. Por lo tanto si la hipoxia persiste va a producir muerte fetal. La hipoxia también produce acidosis láctica, que es uno de los factores que contribuye a la muerte. El feto puede estar en riesgo de daño por hipoxia en diversas condiciones (enfermedades del colágeno, hipertensión crónica, diabetes con vasculopatía).

Etiología de la hipoxia fetal:

Hay una oxigenación materna disminuida por una enfermedad crónica. (pulmonar, cardiaca, anemia, DM, vasculopatías…). Los cuales se produce daño útero-placentario principalmente a nivel vascular que causa una alteración en el aporte de sangre al feto por la placenta(accidentes de cordón). También se puede dar por condiciones fetales intrínsecas (anemia fetal) infección por parvovirus, isoinmunizacion Rh, etc.

Bases fisiológicos de las pruebas de bienestar fetal:

Lo que se buscan son los: Patrón actividad fetal. Entonces cuando hay hipoxia ellos van a moverse menos para disminuir el uso de oxígenos. Dentro del patrón de actividad fetal están los siguientes parámetros:

Movimientos respiratorios (los más frecuentes) Movimientos corporales gruesos (10% del tiempo) Movimientos motores finos (10% del tiempo)

Todos estos movimientos ocurren principalmente durante últimas 10 semanas

El ciclo entre actividad y quietud es de 60 minutos al término. La mayor actividad se produce en la noche, aun cuando las madres refieren disminución de los

movimientos fetales en estas horas. Todas estas actividades se asocian a variaciones en la frecuencia cardiaca fetal Las aceleraciones son asociadas a los movimientos fetales, indican que el SNC está íntegro, es una

forma indirecta para medir que la irrigación esta bien. El feto expuesto hipoxia disminuye los movimientos fetales para conservar energía y bajar los

niveles de acido láctico. La percepción de disminución de los MF no es un parámetro sensible para determinar compromiso

fetal.

Manifestaciones tempranas hipoxia

-Reducción reactividad cardiaca fetal, no hay aceleraciones (monitoreo fetal)

-Reducción de los movimientos respiratorios fetales (se ve por US)

Hipoxia más severa

-Movimientos corporales fetales anormales

-Tono fetal anormal

En resumen , el feto disminuye los movimientos, de esta forma disminuye el consumo de oxígeno, además redistribuye la sangre preferencialmente a cerebro, corazón, suprarrenales a expensas de

riñones, que son órganos más resistentes a la hipoxia. Al disminuir el flujo de sangre renales, va a disminuir flujo plasmático renal, consecuentemente va a disminuir la diuresis. La disminución de la diuresis renal se traduce al oligoamnio. (entonces la medición del oligoamnio, es un indicador importante en la hipoxia crónica)

Los test de bienestar fetal están diseñados para detectar estos cambios adaptativos. Los cambios que nosotros vimos anterior; disminución del tono, de la FCF, de los movimientos corporales, de los movimientos respiratorios, de la reactividad... Entonces el fin último de esos test es detectar esos cambios adaptativos, para prevenir la muerte fetal o un mal resultado perinatal.

Los test de bienestar fetales son:

Control de los movimientos fetales:

Este test lo realiza la madre, no nosotros. La percepción es a partir del 2do trimestre. Es muy subjetivo (porque el feto también posee periodos de sueño, entonces no necesariamente la percepción de la disminución de los movimientos necesariamente implique patología, o puede ser que cuando de verdad hay pocos movimientos fetales y la madre no lo perciba y llega con el feto muerto.)

La más barata pero la más mala. Puede dar un aviso de un feto enfermo En caso de alteración hay que ofrecer alguna otra prueba de bienestar fetal.

Problema

La madre falla en reconocer actividad normal y no se da cuenta cuando hay cambios. Estudios demuestran que conteo diario de rutina no tiene ventaja sobre la vigilancia

inespecífica. Este método necesita ser utilizado por 1250 mujeres para prevenir una muerte perinatal. No existe evidencia científica para recomendar conteo formal de movimientos fetales, porque

se han realizado estudios para estandarizar la medición de los movimientos. Por ejemplo de cuantos movimientos por hora, si es la mañana o en la noche, después de comer… todas esas variables no tiene ningún valor. Sin embargo lo que sí es válido, cuando la madre manifieste que percibe menos movimientos en relación con los periodos anteriores, o sea que hay una disminución..

Es desconocido el efecto del conteo de movimientos fetales sobre mujeres de alto riesgo.

Entonces si una mujer llega a emergencia y manifiesta que su bebe esta moviendo menos de lo usual se debe hacerle caso, lo mínimo que debe realizarle es un test auscultatorio, consiste en un conteo de la FCF, y luego se produce una electroestimulación acústica, y se vuelve a medir la FCF. Después de la estimulación se debe observar un aumento de la frecuencia, de 15 latidos, que se mantiene por más de 15 segundos, al igual que una aceleración de un monitoreo. Y sino se realiza un cardiotocografía; especialmente en las pacientes que tiene riesgo de presentar hipoxia crónica como las pacientes hipertensas, diabeticas…

Registro de frecuencia cardiaca fetal Cardiotocografía: hay con estrés y sin estrés.

Es la prueba de bienestar fetal más frecuente Es rápida y sencilla de realizar La interpretación puede ser difícil

Normal: 2 aceleraciones (incremento de 15 lat/min por 15 seg) en 30 minutos trazo.

La aceleración de la FCF asociada a movimientos fetales es un fuerte indicador de bienestar fetal, especialmente del SNC.

La variabilidad a corto plazo ( latido a latido) de la FCF refleja el tono parasimpático. La variabilidad a largo plazo es un balance entre el sistema simpático y el parasimpático La variabilidad de la FCF se reduce en el feto comprometido. Sin embargo, si no está normal no quiere decir que necesariamente haya algún tipo de

problema. No es confiable como único medio para establecer bienestar fetal, cuando sale alterado. Porque esta prueba posee baja sensibilidad.

Si el monitoreo está normal, es muy probable que el feto se encuentre normal. O sea que posee buena especificidad.

Para mejorar habilidad predictiva se aplica la prueba con estrés, produciendo contracciones uterinas.

Con cada contracción se reduce la perfusión placentaria y el feto consume su reserva de oxigeno (18 mmhg).

De esta manera se logra desenmascarar un eventual compromiso fetal por hipoxia. Puede ser de forma natural(estimulación pezón) o con administración de oxitocina exógena. La

aparición de desaceleraciones tardías indican compromiso fetal (DIP tipo II) después de cada contracción.

Perfil biofísico fetal:

Son dictados por ultrasonido. Medición de la actividad fetal como predictor del compromiso fetal. Estudio que dura aproximadamente 30 minutos, en el cual se determina lo siguiente:

Determinación de líquido amniótico Determinación del tono fetal (controlado por corteza fetal que madura a las 8 semanas). Determinación movimientos corporales (controlado por núcleo cortical que madura a las 9

semanas). Determinación de movimientos respiratorios (controlado por núcleo superficie ventral del 4to

ventrículo madura a las 21 semanas) Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal (controlado por hipotálamo posterior y médula que

maduran al final 2do e inicio 3er trimestre).

El último que madura es el primero que se ve afectado en la cascada de la hipoxia. (importante aprenderlos en el orden de aparición). Entonces en un compromiso fetal, lo primero que se va a verse afectado sería la reactividad fetal, posteriormente los movimientos respiratorios, luego los movimientos corporales y tono fetal. Un feto que no posee tono fetal, está severamente comprometido

Parámetros del perfil biofísico fetal normal.

Cada componente se evalúa de la siguiente manera:

Normal 2 puntos

Anormal 0 puntos

Máximo 10 puntos

Un perfil con puntaje < 8 = anormal con riesgo de acidemia(sensibilidad 90%, especificidad 96%) Cuando el pH<7.20, ya no hay reactividad de la FCF ni movimientos respiratorios Cuando el pH<7.10, ya no hay movimientos corporales ni tono fetal Los resultados adversos son raros y se da un falso negativo en 1.9/1000 estudios. El perfil biofísico es difícil y consume tiempo (en el caso de que no hay movimientos respiratorios,

hay que esperar los 30 minutos, incluso despues de los 30 minutos no se hay movimiento se extiende la prueba. Por eso existe el perfil biofisico modificado que solamente utiliza el liquido amniótico y el reactividad de la frecuencia fetal.).

Hay un perfil modificado que mide solamente ILA y NST.

Ultrasonografía por doppler:

El Doppler de la Arteria Umbilical es el único que está validado estadísticamente con revisión sistemática de que funciona.

-La placenta de fetos tienen incremento en la resistencia vascular por afectación de las vellosidades. Puede llegar a 3 niveles de gravedad:

o Disminución flujo diastólicoo Ausencia flujo en diástoleo Flujo reverso en diástole

En esta imagen se observa el doppler de la arteria uterina.

a) Normalb) Ausencia de flujo en diástole, se observa un espacio negro que

significa ausencia del flujo en diastole.c) Flujo reverso en diástole. Es el " triangulo" que se observa en la

parte inferior del grafico. Ese flujo retrogrado se debe a la resistencia de las arterias.

El grado de alteración de la onda correlaciona con el grado de hipoxia.

- Ausencia diástole: 80% hipóxicos, 46% acidémicos. Riesgo relativo: 4x mortalidad

- Flujo reverso diástole: Riesgo relativo: 10.6x mortalidad.Estas dos condiciones* son indicación de interrupción del embarazo

Uso del doppler:

mejora el resultado perinatal: disminuye inducciones de labor menos ingresos hospitalarios disminuye las interrupciones, y por lo tanto menos morbilidades por prematuridad. tendencia a disminuir la mortalidad perinatal SEPARA Pequeños de edad gestacional (doppler normal, y este embarazo puede continuar) de

los que son retardo de crecimiento intrauterino (doppler alterado). Se utiliza solamente en poblaciones de alto riesgo.

nota: perdón por las veces que aparece la disminuir, pero lo menciono tanto y no supe como sustituilo…