medicina transfusional
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Esta presentación tiene como objetivo mostrar la evidencia actual de puntos de corte de hemoglobina sérica para transfudir concentrados globulares de manera activa. Se revisa la fisiología de la sangre, y la evidencia que apoya una estrategia conservadora en transfusión sanguínea. Asimismo se presenta la evidencia para la optimización preoperatoria de anemia con hierro parenteral y agentes eritropoiéticos. El autor presenta los criterios de manejo de anemia en los Estados Unidos de América bajo las regulaciones de la FDA.TRANSCRIPT
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“La sangre es vida: transfundir o no transfundir – optimización
preoperatoria de anemia”
“La sangre es vida: transfundir o no transfundir – optimización
preoperatoria de anemia”
Dr. Moisés Aurón, FAAP, FACP
Ciudad de México
Junio 29, 2012
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Conflicto de intereses
Ninguno
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Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
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La mejor transfusión es……La mejor transfusión es……
• …la que se evita
- Cuál es la evidencia?
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FisiologíaFisiología
Pre-carga
Post-carga Volumen sistólico (VS)
Contractilidad
VS x Frecuencia cardíaca = Gasto cardíaco (CO)• CaO2 = SaO2 x 1.34 x Hb + [PaO2 x 0.003]
• DO2 = CO x CaO2
• O2ER = VO2/DO2 (~20-30%)
• DO2crit = < 7.3 ml O2/kg/min
Madjdpour C, et al. Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108.
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FisiologíaFisiología
Respuesta aguda a Anemia
Central – ↑ CO (gasto cardíaco)
Regional – Redistribución
Microcirculación – reclutamiento capilar
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Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
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Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?
• Efectos cardiovasculares- Enfermedad coronaria- Valvulopatías- Paciente geriátrico
• Efectos en el Sistema nervioso central• Efectos en Perfusión renal y esplácnica
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Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular
Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular
Carson JL. Lancet 1996; 348: 1055–60.
Retrospectivo (N = 1958)
Testigos de Jehova > 18a
Mortalidad 1.3% (Hb > 12)
Mortalidad 33.3% (Hb < 6)
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Circulation. 2007;116: 471-479.http://www.euroscore.org
N = 5065
4804 no recibieron transfusión preoperatoria
Hb < 11 – incremento en efectos adversos post-op (renal, cerebral (P=0.001))
Especialmente en pacientes con EUROSCORE > 4
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Journal of Cardiac Failure. 2004:10(6)467-72.
N = 1,136,2011996-1997
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• N = 227 425 pacientes (69 229 anemia preoperatoria)• Mortalidad postoperatoria a 30 días (OR 1.42, 95% CI 1.31-1.54)
- Anemia leve (OR 1.41, 1.30-1.53)- Anemia moderada a severa (OR 1.44, 1.29-1.60)
• Morbilidad postoperatoria a 30 días (OR 1.35, 1.30-1.40)- Anemia leve (OR 1.31, 1.26-1.36)- Anemia moderada a severa (1.56, 1.47-1.66)
Lancet 2011; 378: 1396–407.
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A que límite de Hemoglobina debo transfundir?
A que límite de Hemoglobina debo transfundir?
• 10/30?- Basado en “experiencia”- No sustentado en evidencia
• Uso indiscriminado de sangre- USA: 15 millones PG/año- Mundo: 85 millones PG/año
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
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Anesth Analg 1996;82:687-94.
Hb 12.6±0.2 to 9.9 ±0.2 g/dlN = 90 (60 hemodilución)
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Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):591-7.
- Hemoglobina de 13±1.3 a 9.3±1 g/dl- No disfunción ventricular izquierda o inestabilidad hemodinámica.
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Anaesthesia, 2004;59:1170–1177.
Hb 9.1 g/dL Incremento en Indice cardiaco y C.O, indices de precarga- Menor viscosidad incrementa retorno venoso, precarga incrementa vol sistólico- Considerar en pacientes con función ventricular conservada
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Anaesthesia, 1998;53:20-24.
Incremento en índice cardíaco y Extracción de O2 (VO2/DO2)- Independientemente del ritmo
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N = 20 Edad promedio +/- S.E.M. = 76 años (66-85)Exclusión: Historia de enfermedad coronaria, cardiomiopatia valvular, ritmo no-sinusal, bloqueo de rama izquierda, uso de beta-bloqueadores, Hb < 10 g/dL.
Hemodilución isovolémica es bien tolerada en ancianos hasta 8.8 +/- 0.3 g/dL
Anesth Analg 1996;82:681-6.
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Anesthesiology. 2000;92:1646-52.
Memoria inmediata
Memoria tardía
Sumas horizontales
Sustitución numérica
No hay diferencia en el tiempo de reacción (velocidad y precisión del procesamiento de información) así como la memoria inmediata y tardía entre Hemoglobina de 7 g/dL vs. 14 g/dL.
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Anesthesiology 2002; 96:871–7.
N = 31 voluntarios sanos (28 años +/- 4)Pruebas de memoria verbal y estándar, pruebas neuropsicológicas computarizadasHemoglobina basal 12.7 g/dL hemodilución a 5.7 g/dL
No hay diferencia en el tiempo de reacción en pacientes con Hemoglobina de 5.7 g/dL que emplean Oxígeno suplementario (PaO2 > 350 mm Hg equivale a incrementar Hb ~ 2-3 g/dL reversión de los efectos de anemia aguda
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Perfusión renal y esplácnicaPerfusión renal y esplácnica
• Estudios en animales (perros)• Hemodilución normovolémica
- Hct 30 - Hb 7 g/dL
• Conservan adecuada perfusión y distribución sanguínea renal
Habler O, et al. Eur J Med Res 1997;2:419–424.Meier J, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2005; 25: 158-65.
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18% vs. 23%
NEJM 1999;340(6):409-17.
Estudio TRICCN = 838Hb < 9.0 g/dLEuvolémicos
Restrictivo – Hb < 7 g/dL(N = 418)
Liberal – Hb < 10 g/dL(N = 420)
8.7% vs. 16.1%
5.7% vs. 13%
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• Estudio TRIPICU (no-inferioridad)• N = 637 niños hemodinámicamente estables• 320 – Transfusión si Hb < 7.0 g/dL• 317 – Transfusión si Hb < 9.5 g/dL• No hubieron diferencias significativas en los
marcadores pronósticos (muerte, infecciones, duración de estancia en la UTI).
N Engl J Med 2007;356:1609-19.
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N Engl J Med 2011;365:2453-62.
Pacientes > 50 años10 g/dL 8 g/dL
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Liberal – Hct 30.6%Conservador – Hct 27.9%
Am J Cardiol 2011;108:1108 –1111.
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Rao SV, et al. JAMA 2004. 292(13):1555-62.
N = 24112
Síndrome coronario agudo
Estudios GUSTOIIb, PURSUIT, PARAGON B
HR 3.94; (95% CI, 3.26-4.75)
![Page 27: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/27.jpg)
Am J Cardiol 2007;99:1119 –1121.
N = 1410 (370 con anemia)110 (30%) recibieron transfusión.
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J Surg Research. 2002; 102:237–244.
![Page 29: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/29.jpg)
ComplicaciónSangre
> 14 d (%)Sangre
< 14 d (%)P
Mortalidad intra-hospitalaria
2.8% 1.7% 0.004
Mortalidad 1 año
11% 7% 0.001
Intubación prolongada (>72h)
9.7% 5.6% 0.001
Falla renal 2.7% 1.6% 0.003
Sepsis 4.0% 2.8% 0.01
N Engl J Med 2008;358:1229-39.
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Cambios en sangre viejaCambios en sangre vieja• Eritrocitos envejecen rápidamente en
refrigeración – 75% viables a las 24hs• Disminución de ATP y 2,3 DPG• Pérdida de fosfolípidos de membrana• Rigidez estructural progresiva
equinocitos a los 14-21 días
Pobre acarreo tisular de O2
Holme S. Transfus Apher Sci 2005;33:55–61.Hovav T, et al. Transfusion 1999; 39(3):277-81.
![Page 31: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/31.jpg)
Autotransfusión: mas mito que realidad
Autotransfusión: mas mito que realidad
• Los pacientes llegan anémicos a la cirugía• FDA no paga el uso de EPO con éste fín• La sangre se utiliza después de 2 semanas
mismas complicaciones de la sangre vieja• Es un procedimiento costoso
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Transportadores de O2Transportadores de O2
• Perfluorocarbonos• Nanomedicina
- No hay evidencia suficiente para apoyar su uso clínico – no utilizados en los EUA
Hayden SJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1049-57.
![Page 33: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/33.jpg)
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108
Factores fisiológicos indicadores de transfusión sanguínea
- Hipotensión y taquicardia refractaria a euvolemia- Nueva Depresión ST > 0.1 mV- Nueva Elevación ST > 0.2 mV- Nueva anormalidad de la mobilidad de la pared libre VI (Ecocardiograma)- PVO2 < 25 mmHg- O2ER > 50%- SVO2 < 50%-Disminución de VO2 > 10%
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Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108
Niveles de Hemoglobina indicadores de transfusión sanguínea
Todos los pacientes 7Pacientes > 80 años 7-8Enfermedad coronaria/ICC 8SaO2 < 90% 8Estado catabólico 7-8
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Límite para transfundir: GuíasLímite para transfundir: GuíasSociedad Año Límite de Hb
ASA (Soc. Americana (g/dL)
de Anestesiología) 1996 6
BCSH (Comité Británico
de Estándares en Hematología 2001 7
Soc Australiana y NZ de
Transfusión Sanguínea 2001 7
ESC (Soc. Europea de
Cardiología) 2007 8
SCCM/ACCM (Col. Americano
de Medicina Crítica) 2009 7
AABB (Asoc. Americana de
Bancos de Sangre) 2012 7Anesthesiology. 1996;84:732-47. Murphy MF, et al. Br J Haematol. 2001;113:24-31.http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/cp78 (2001) Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-660.Napolitano LM, et al. J Trauma. 2009;67:1439-42. Carson JL, et al. Ann Int Med 2012 (online first).
![Page 36: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/36.jpg)
Restricción de transfusión y mortalidad
Restricción de transfusión y mortalidad
Carson JL, et al. Transfus Med Rev. 2002;16(3):187-99.
![Page 37: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/37.jpg)
• Estrategia restrictiva de transfusión• En pacientes críticos se debe considerar
transfundir si la Hb es < 7 g/dL• En pacientes quirúrgicos post-operados, se
considera transfudir si la Hb < 8 g/dL ó si manifiestan síntomas (angina; hipotensión ortostática y/o taquicardia refractaria a resucitación con volúmen; falla cardíaca)
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
![Page 38: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/38.jpg)
Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
![Page 39: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/39.jpg)
Transfusión sanguínea: RiesgosTransfusión sanguínea: Riesgos
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
![Page 40: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/40.jpg)
Transfusión sanguínea: Riesgos
Transfusión sanguínea: Riesgos
• Infecciones: VHC, VHB, VIH, HTLV, XMRV• Reacciones inmunológicas:
- Reacción febril no hemolítica- Reacciones hemolíticas tempranas y tardías- Anafilaxis- Urticaria
• TRALI• TACO• TRIM (↑ infecciones)• XMRV – Fatiga crónica?
Meiers J. Transfus Med Hemother 2012;39:98–103http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100902
![Page 41: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/41.jpg)
Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
![Page 42: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/42.jpg)
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
![Page 43: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/43.jpg)
Necesidad de alternativas a la transfusión sanguínea
Necesidad de alternativas a la transfusión sanguínea
Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.
Wu WC, et al. JAMA 2007; 297:2481-8.
Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.
![Page 44: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/44.jpg)
Metabolismo del Hierro
Metabolismo del Hierro
• Contenido de hierro ~ 3 - 4 g.
• Reciclaje (eritrocitos viejos) ~ 25 mg/día
• Hepcidina
• Sulfato ferroso 325 mg tiene ~60 mg hierro elemental
Andrews NC. N Engl J Med. 1999; 341:1986-95.
![Page 45: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/45.jpg)
Absorción enteral de hierroAbsorción enteral de hierro
Trinder D, et al. Gut 2002;51:290–295.
Hepcidina
![Page 46: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/46.jpg)
Indicadores diagnósticos de Anemia ferropriva
Indicadores diagnósticos de Anemia ferropriva
Evaluación de depleción de hierro• Hierro/TIBC• Saturación de transferrina• Ferritina• Receptor sérico de transferrina (sTfR)• sTfR/logFerritina
Evaluación de eritropoyesis • Hb• VCM/HCM/CMHC• RDW• Cuenta de reticulocitos• Contenido de Hb de los
reticulocitos (CHr)
Clark SF. Curr Opin Gastroent. 2009; 25:122–128.Muñoz M. Vox Sanguinis. 2008; 94: 172–183Skikne BS. Am J Hematol. 2008; 83:872–875
![Page 47: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/47.jpg)
Grado de deficiencia de hierroGrado de deficiencia de hierro
Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553
![Page 48: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/48.jpg)
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
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Fórmula de GanzoniFórmula de Ganzoni
• Déficit de hierro (mg) = [Peso (kg) x (14 - Hb) x 0.24] + 500 (Depósito de hierro)- Volúmen sanguíneo ~ 70 ml/kg ~7% peso corporal - Contenido de hierro de la Hb ~ 0.34%- Factor 0.24 = 0.0034 x 0.07 x 1000 (g to mg).
• 70 kg; Hb 9 g/dL ~ déficit de 1400 mg. • Estimación subóptima del depósito de hierro en hombres ~
700-900 mg.
Muñoz M, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(37): 4666-4674.Ganzoni AM. Schweiz Med Wochenschr. 1970;100: 301–303.
![Page 50: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/50.jpg)
Cálculo del déficit de hierroCálculo del déficit de hierro
• Eritrocitos circulantes ~ 1,800 mg de hierro en 5,000 ml de sangre
• Pérdida de 1,000 ml de sange corresponde a una pérdida neta de 360 mg de hierro elemental.
• Sulfato ferroso 325 mg ~ 60 mg hierro elemental
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Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
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Preparaciones parenterales de HierroPreparaciones parenterales de Hierro
Maniatis A. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Ed. 2011. Pp 608.Muñoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22.
Nombre Peso Anafilaxis Dosis de [Fe] Dosis Molecular (kD) prueba (mg/ml) Máxima
Dextran - HMW (Dexferrum®) 265 S S 50 1g - LMW (Infed®) 165 S S 50 1g
Gluconato Fe (Ferrlecit®) < 50 N N 12.5 125mg
Sucrosa Fe (Venofer®) 30-100 N N 20 200mg
Isomaltosido Fe 150 N N 100 1g
Carboxymaltose Férrica 150 N N 50 1g
Ferumoxytol 750 ? N 30 500mg
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Hierro parenteral - diferenciasHierro parenteral - diferencias
• Dextran de alto peso molecular (HMWD)- ↑ x 11 EA’s comparado con Dextran de bajo peso molecular (LMWD) - Reacciones anafilácticas
• Preparationes sin dextran- Gluconato férrico
• No ↑ triptasa sérica en pacientes con “reacciones”• 125 mg IV en infusión por 1 hora.
- Sucrosa de hierro• 200 mg IV bolo or 300 mg en infusión por 1 hora.
• LMWD, gluconato y sucrosa: tasa similar de EA’s- Incidencia estimada de <1:200,000.
Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580–588
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Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
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Deficiencia de hierro en el paciente urémico
Deficiencia de hierro en el paciente urémico
• Pérdidas
- Sangrado GI- Disfunción
plaquetaria- Uso de
antiagregantes- Flebotomías
frequentes- Proteinuria
• ↑ Consumo de Fe
- EritropoietinaMacDougall IC. Curr Med Res & Opin. 2010; 26(2):473–482.
• ↓ Ingesta
- Anorexia- Dieta baja en
proteinas• ↓ Absorción GI
- Hepcidina- Quelantes de PO4,
Ca2+
- Aclorhidria- Gastritis atrófica- Sobrepoblación
bacteriana
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Uso de hierro en ERCTUso de hierro en ERCT
• NKF-KDOQI- Hierro IV es preferible al hierro oral- Se usa en pacientes aún con Ferritina >100 ng/ mL- Límites: Ferritina 800 ng/mL y Tsat > 50%- Las formulaciones recomendadas son:
• LMWD – infusión total ó dosis repetidas• Gluconato ó sucrosa – dosis repetidas
Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580–588
![Page 57: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/57.jpg)
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
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Morton J, et al. Am J Med Qual. 2010; 25(4) 289-296.
![Page 59: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/59.jpg)
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
• Eficacia del hierro IV- Cirugía mayor electiva (N = 84)
• 33 Colorectal, 33 Ginecológica, 21 Ortopédica- Dosis media de hierro IV 1000 mg + 440 mg
• Hb > 2.0 g/dl• Resolución de la anemia ~ 58% de los casos• No EA’s significativos
• Hierro Oral vs. IV- Cirugía ginecológica (N = 76; Hb <9.0 g/dl)- Sucrosa IV 3/wk vs. Succinilato de hierro oral
• Hb (3.0 vs. 0.8 g/dl; p < 0.0001)• Ferritina (170.1 vs. 4.1 microg/l; P<0.0001) • Alcance del objetivo de Hb(76.7% vs. 11.5%; p < 0.0001).
Muñoz M. Med Clin (Barc). 2009 Mar 7;132(8):303-6.
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• Cirugía ortopédica- Metaanalisis (N = 807)- Tasa de transfusión [RR: 0.60, 95% CI: 0.50-0.72, P < 0.001] - Tasa de infección [RR: 0.45, 95% CI: 0.32-0.63, P < 0.001]
• Cirugía colorectal- N =- 47
• Indice de transfusión 4.0 vs. 1.3 unit/patient• Uso de antibióticos IV (33% vs. 9%)
Muñoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22García-Erce JA. Anemia 2009; 2: 17-27.Kim YH. Acta Haematol. 2009;121(1):37-41.
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
![Page 61: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/61.jpg)
• NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives)- 2 estudios controlados aleatorizados- 6 estudios observacionales
• Hierro preoperatorio ↓ 2/3 Transfusión sanguínea• Hierro IV: Ferritina < 100, Tsat < 20%, Sangrado anticipado > 1500
ml- Límite - Ferritina > 300 ng/ml and Tsat > 50%.- No usar en infecciones agudas
• Evidencia es débil – necesidad de estudios controlados grandes.
Br J Anaesth 2008; 100: 599–604.
Goodnough LT. Br J Anaesth 2011;106 (1): 13-22.
![Page 62: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/62.jpg)
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
![Page 63: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/63.jpg)
Efectos adversos del hierro parenteral
Efectos adversos del hierro parenteral
• FDA (2001 – 2003)- 30 million dosis- 11 muertes- 1141 total EA’s
• Sucrosa - 0.6 por millon dosis• Gluconato - 0.9 por millon dosis• LMWD - 3.3 por millon dosis• HMWD - 11.3 por millon dosis
Chertow GM. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(2):378-82.
![Page 64: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/64.jpg)
Costo de hierro IV Iron vs. Transfusión
Costo de hierro IV Iron vs. Transfusión
Bieber EJ. OBG Management. 2010;22(2):28-38.Silverstein SB. Am J Hematol. 2004; 76:74–78.Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65
• Dextran ~ $377 por gramo• Gluconato ~ $688 por gramo• Sucrosa ~ $688 por gramo• Paquete globular ~ $761 +/- 294 por
unidad (~250 mg hierro) x 4 = $ 3044 por gramo
![Page 65: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/65.jpg)
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
![Page 66: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/66.jpg)
• 4 semanas antes de la cirugía (idealmente)• Hemoglobina
- < 13 g/dL (hombres)- < 12 g/dL (mujeres)
• Ferritina < 100• Saturación de transferrina < 20%
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland
Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland
Clinic
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Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic• Venofer (Sucrosa férrica) – Paciente
externo- 200 mg (10 ml) administrados en bolo (5
a 10 minutos)- x 5 doses (Total 1 gramo).
• Ferrlecit (Gluconato férrico) – Paciente hospitalizado- 125 mg iv en infusión x 1 hour - x 8 doses (Total 1 gramo).
![Page 68: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/68.jpg)
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic• Optimizar con reemplazo de deficiencias
nutricionales.- Hierro- Paciente > 60 años: vitamina B12, ácido fólico
• Estudios de escrutinio (ej. Cancer GI).• Comunicación con el médico de cabecera.
![Page 69: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/69.jpg)
Parte 2 - Agentes eritropoiéticosParte 2 - Agentes eritropoiéticos
![Page 70: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/70.jpg)
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
![Page 71: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/71.jpg)
Fisiología de la EritropoietinaFisiología de la Eritropoietina
Jelkmann W. J Physiol. 2011; 589(6): 1251-8.
![Page 72: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/72.jpg)
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
![Page 73: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/73.jpg)
Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiéticos en pacientes con función
renal normal
Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiéticos en pacientes con función
renal normal
• Hemoglobina - < 13 (hombre) - < 12 (mujer)
• Ferritina > 100 ng/ml• Saturación de transferrina > 20%• Niveles séricos normales de vit B12 y ácido
fólico
![Page 74: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/74.jpg)
rHuEPO y transfusión post-operatoriarHuEPO y transfusión post-operatoria
Grupo Grupo 2
Grupo 3
0
10
20
30
40
50
60
17
25
54
% PG'sFaris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.
200 pacientesCirugía mayor
ortopédica (electiva)
GRUPO 1(n=60)
300 IU/kg rHuEpo
GRUPO 2(n=71)
100 IU/kg rHuEpo
GRUPO 3(n=69)
Placebo
IntervenciónDía -10 to + 4
perioperatorio
TODOS los pacientes recibieronHierro oral
P < 0.001
Dosificación diaria
![Page 75: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/75.jpg)
Riesgo de transfusión post-operatoriaRiesgo de transfusión post-operatoria
Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.
![Page 76: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/76.jpg)
Meta-analysis: NATAMeta-analysis: NATA
• 41 estudios• Exposición a transfusión:
- rHuEPO (RR, 0.44; 95% CI, 0.31- 0.64)- rHuEPO + PABD (RR, 0.61; 95% CI,
0.49- 0.75).
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication).
Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.
![Page 77: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/77.jpg)
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
![Page 78: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/78.jpg)
Artroplastía de rodilla y cadera (N = 140)
Hb: ≥10 to ≤ 13 g/dL
En suplementación con hierro oral
• 600 IU/kg semanal x 4
(-21,-14,-7, Día de la cirugía)
• 300 IU/kg diario x 15
(-10 to +4)
Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52.
semanal diario
% P
G’s
16
20
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
![Page 79: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/79.jpg)
2400 units / kg 4500 units / kg
+ 46%
Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52
1.44 +/- 1.029 g/dL
0.73 +/- 0.867 g/dL
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
![Page 80: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/80.jpg)
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
![Page 81: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/81.jpg)
Señales de riesgo?Señales de riesgo?
![Page 82: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/82.jpg)
NEJM 1998; 339(9):584-90.
40% vs. 30%
![Page 83: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/83.jpg)
• Revisión sistemática en pacientes con cancer• 89 estudios (N= 21 783)
- TVP (RR 1.57; 95% CI, 1.31-1.87) - Mortalidad (HR 1.10; 95% CI, 1.01-1.20).
Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299(8):914-924.
![Page 84: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/84.jpg)
Spine. 2009;34(23):2479-85.
![Page 85: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/85.jpg)
• 41 estudios• TVP (Peto OR 1.66, 95% CI 1.10-2.48)• Riesgo inconcluso de mortalidad, IAM y EVC
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication)
Meta-analysis: NATAMeta-analysis: NATA
![Page 86: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/86.jpg)
• Período perioperatorio: Epoetin alfa incrementa la tasa de trombosis venosa profunda en pacientes que no reciben anticoagulación profiláctica. Considerar profiláxis para trombosis venosa profunda.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm126481.htm
C a j a n e g r a
![Page 87: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/87.jpg)
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
![Page 88: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/88.jpg)
• 40 000 unidades/ml ~ $534.24 x 4 = $2137• PG ~ $761 +/- 294 (~250 mg) x 4 = $1868
- 3044 por gramo
Curr Med Res Opin. 2004; 20(3):381-95.Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65
![Page 89: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/89.jpg)
Riesgos vs. CostoRiesgos vs. Costo
![Page 90: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/90.jpg)
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
![Page 91: Medicina Transfusional](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070301/544c4e82b1af9fae558b4972/html5/thumbnails/91.jpg)
• Indicada para disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas de sange en pacientes con Hb perioperatoria > 10 to ≤ 13 g/dL que estan en riesgo elevado de sangrado en el período perioperatorio secundario a cirugía electiva, no-cardiaca, no-vascular.
• No está indicada en pacientes que se someterán a donación de sangre autóloga.
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• Cubre Epoetin alfa exclusivamente• Cirugía ortopédica:
- Artroplastía de cadera y rodilla• Testigos de Jehovah
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• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
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Agentes eritropoiéticos perioperatoriosAgentes eritropoiéticos perioperatorios
• Cirugía no-cardíaca, no vascular- Medicare: Artroplastía de cadera/rodilla- Pérdidas de sangre anticipadas (~10%)- Electivo: 3-4 semanas antes de la cirugía- Régimen semanal: 600 u/kg/sem or 40,000 u/sem
• Anemia- Hb >10 to ≤ 13 g/dL- Testigos de Jehovah
• Mantener suplementación de hierro• Monitorizar la T.A.• Proveer profilaxis para TVP