medicina pedijatrija

Prof. dr. Senka Mesihović-Dinarević i saradnici

PEDIJATRIJA ZA STUDENTE MEDICINE

Sarajevo, 2005.

Univerzitetski udžbenikProf. dr. Senka Mesihović-Dinarević i saradniciPEDIJATRIJA ZA STUDENTE MEDICINE

IzdavačSaVart, Sarajevo

Za izdavačaMunib Saka

SaradniciMr. dr. sci. Esad BrigićDr. med. sci. Feriha ĆatibušićDr. med. sci. Edo HasanbegovićProf. dr. Suada HeljićPrim. dr. Edina KovačDr. med. sci. Ajša MeholjićMr. dr. sci. Danka Miličić-PokrajacMr. dr. sci. Meliha SakićProf. dr. Ediba SaračevićMr. dr. sci. Snježana Šabanović-HasanbegovićPrim. dr. Rešad TerzićMr. dr. sci. Smail Zubčević

RecenzentiProf. dr. Tadej BattelinoProf. dr. Idriz BukvićProf. dr. Slavko Simeunović

KorecenzentProf. dr. Olga Anić

LektorZinaida Lakić

Tehnički urednikNarcis Pozderac

Računarska obradaTDP d.o.o., Sarajevo

ŠtampaSaVart, Sarajevo

Tiraž400

Sadržaj

UVOD U PEDIJATRIJU, ZAŠTITA I PRAVA DJETETA .................................. 19

ANAMNEZA ........................................................................................................... 28Opći podaci .................................................................................................................... 28Glavne tegobe ................................................................................................................. 29Lična anamneza ............................................................................................................. 29Ranije bolesti (Anamnesis vitae) .................................................................................. 29Porodična anamneza (Anamnesis familiae) ............................................................... 30Socijalno-epidemiološka anamneza ........................................................................... 30Sadašnja bolest ............................................................................................................... 30

STATUS PRAESENS ............................................................................................... 31Osnovni parametri vitalnih funkcija ........................................................................... 32Antropometrijske mjere ............................................................................................... 32Koža i potkožno masno tkivo ....................................................................................... 32Limfne žlijezde ............................................................................................................... 32Muskulatura ................................................................................................................... 32Glava ............................................................................................................................... 32Vrat .................................................................................................................................. 33Grudni koš ..................................................................................................................... 33Trbuh .............................................................................................................................. 34Genitalije ........................................................................................................................ 34Ekstremiteti ..................................................................................................................... 34Neurološki pregled ........................................................................................................ 34

RAST ........................................................................................................................ 35Podjela razvojne dobi ..................................................................................................... 37Dojenački period ............................................................................................................ 37Predškolska dob .............................................................................................................. 38Pubertet ........................................................................................................................... 38

Poremećaji puberteta .................................................................................................... 40Preuranjeni pubertet (Pubertas praecox) .................................................................... 40Uzroci preuranjenog puberteta ................................................................................... 41Zakasnjeli pubertet (Pubertas tarda) ........................................................................... 42Premature telarche ........................................................................................................ 42Premature adrenarche .................................................................................................. 42Nizak rast ......................................................................................................................... 42Uzroci niskog rasta ........................................................................................................ 43Visok rast ......................................................................................................................... 44

METABOLIZAM .................................................................................................... 46Poremećaj metabolizma vode ....................................................................................... 46Elektrolitski sastav tjelesnih tekućina .......................................................................... 47Protok tekućine kroz organizam - pojam bilance vode i elektrolita ........................ 48Poremećaj acidobazne ravnoteže ................................................................................. 52Metabolička acidoza....................................................................................................... 53Uzroci metaboličke acidoze .......................................................................................... 53Metabolička alkaloza ..................................................................................................... 55Uzroci metaboličke alkaloze ......................................................................................... 55Respiracijska acidoza ..................................................................................................... 56Respiracijska alkaloza ................................................................................................... 57Udruženi poremećaji acidobazne ravnoteže............................................................... 57Metabolizam kalcija i fosfora ........................................................................................ 58Hipokalcijemične konvulzije ........................................................................................ 59

ISHRANA I POREMEĆAJI ISHRANE ................................................................ 62Osnovni sastojci ishrane ................................................................................................ 62Potrebe u energiji ........................................................................................................... 62Potrebe za vodom ........................................................................................................... 63Dnevne potrebe u vodi .................................................................................................. 63Potrebe u proteinima .................................................................................................... 63Potrebe u mastima ......................................................................................................... 64Potrebe u mineralima .................................................................................................... 64Potrebe u oligoelementima (elementi u tragu) .......................................................... 65Potrebe u vitaminima .................................................................................................... 66Prirodna ishrana (dojenje) ............................................................................................ 66Hemijski sastav majčinog mlijeka ................................................................................ 67Kolostrum ...................................................................................................................... 67Sastav kolostruma, zrelog humanog i kravljeg mlijeka ............................................. 67Kvalitativne razlike humanog i kravljeg mlijeka ....................................................... 68Proteini ............................................................................................................................ 68Masti ................................................................................................................................ 68Ugljikohidrati ................................................................................................................. 68Minerali .......................................................................................................................... 69Hidrosolubilni vitamini ................................................................................................ 69Biološke specifičnosti majčinog mlijeka ..................................................................... 69

� Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Uloga majčinog mlijeka u zaštiti od infekcije ............................................................. 69Antibakterijski faktori majčinog mlijeka .................................................................... 70Antivirusni faktori majčinog mlijeka .......................................................................... 70Antialergijska svojstva majčinog mlijeka .................................................................... 70Emocionalni faktori kod dojenja ................................................................................. 71Kontraceptivni efekti dojenja ....................................................................................... 71Ekonomske prednosti dojenja ...................................................................................... 71Fiziologija laktacije ......................................................................................................... 71Prakticiranje dojenja ...................................................................................................... 72Kontraindikacije za dojenje .......................................................................................... 73Lijekovi i dojenje ............................................................................................................ 74Ablaktacija ....................................................................................................................... 75Dvovrsna (mješovita) ishrana ....................................................................................... 76Vještačka ishrana ............................................................................................................ 76Industrijska dojenačka hrana........................................................................................ 77Kravlje mlijeko ............................................................................................................... 77Mlijeko na bazi soje ....................................................................................................... 78Hipoalergeno mlijeko .................................................................................................... 78Provođenje vještačke ishrane ........................................................................................ 78Dohrana ........................................................................................................................... 78Prehrana predškolskog i školskog djeteta ................................................................... 79Poremećaji ishrane ......................................................................................................... 79Malnutricija ..................................................................................................................... 79Distrofija i atrofija (marazam) ...................................................................................... 80Proteinska malnutricija (kvašiorkor) ........................................................................... 81Oštećenje brašnatom hranom ....................................................................................... 81Gojaznost......................................................................................................................... 82Neki uzroci sekundarne gojaznosti .............................................................................. 83Hipovitaminoze, vitaminske ovisnosti i hipervitaminoze ........................................ 83Hipovitaminoza ”D” (rahitis) ....................................................................................... 84Rahitična tetanija ........................................................................................................... 85Hipovitaminoza A .......................................................................................................... 85Hipovitaminoza E .......................................................................................................... 86Hipovitaminoza K .......................................................................................................... 86Hipovitaminoza C (infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest) ......................... 86Hipovitaminoza B1 (beri-beri) ...................................................................................... 86Hipovitaminoza B2 ......................................................................................................... 86Hipovitaminoza nijacina (pelagra) .............................................................................. 87Hipovitaminoza B6 ........................................................................................................ 87Hipovitaminoza B12 (perniciozna anemija) ................................................................ 87Specifični nedostaci oligoelemenata ............................................................................ 87

PREVENTIVNA PEDIJATRIJA ............................................................................ 88Uloga preventivne pedijatrije ....................................................................................... 88Pretkoncepcijska zaštita ................................................................................................ 88Prenatalna zaštita ........................................................................................................... 89

Sadržaj �

Prenatalne preventivne invazivne i neinvazivne metode kontrole trudnoće ......... 89Neinvanzivne metode .................................................................................................... 89Anomalije srca i krvnih sudova .................................................................................... 90Anomalije gastrointestinalnog trakta .......................................................................... 91Anomalije lica i vrata ..................................................................................................... 91Anomalije organa grudnog koša .................................................................................. 91Anomalije kostura .......................................................................................................... 91Anomalije urogenitalnog trakta ................................................................................... 91Invazivne metode ........................................................................................................... 91

A) Amniocenteza ..................................................................................................... 91B) Biopsija horionskih resica .................................................................................. 91

Hromozomske analize u prenatalnoj dijagnostici (kao vid prevencije) .................. 92Indikacije ......................................................................................................................... 92Citogenetska analiza ..................................................................................................... 92Biohemijske analize ........................................................................................................ 93Mogućnosti biohemijske prenatalne dijagnoze .......................................................... 93Prenatalna dijagnoza analizom DNK .......................................................................... 94Genetska savjetovališta .................................................................................................. 95Procjena rizika ponavljanja malformacija .................................................................. 96Rizična trudnoća ............................................................................................................ 96Ugroženo dijete .............................................................................................................. 96Mortalitet i morbiditet po razvojnim dobima ............................................................ 96Uzroci mortaliteta ......................................................................................................... 97Zdravstvena knjižica i kartoni djece ............................................................................ 97Preventivna pedijatrija postnatalnog razdoblja do odrasle osobe ........................... 98Savjetovališta za dojenčad i predškolsku djecu .......................................................... 98Zaštita školske djece i adolescenata ............................................................................. 100Aktivnosti ljekara vezano za taj uzrast ........................................................................ 100Sistematski pregledi školske djece ................................................................................ 100Vakcinacija ...................................................................................................................... 101Vrste vakcina .................................................................................................................. 101Kontraindikacije za vakcinaciju ................................................................................... 101Kalendar vakcinacija za 2004. godine .......................................................................... 102Neželjene prateće pojave nakon vakcinacije ............................................................... 102

PERINATALNA I NEONATALNA MEDICINA ................................................ 103Perinatalni period .......................................................................................................... 103

Prekoncepcijski nadzor ........................................................................................... 103Antenatalna dijagnoza ............................................................................................. 104Indikacije za invazivnu antenatalnu dijagnostiku ............................................... 104Opstetrička stanja koja ugrožavaju fetus .............................................................. 104Stanja majke koja ugrožavaju fetus ........................................................................ 105Autoimune bolesti majke ........................................................................................ 105Kongenitalne infekcije ............................................................................................. 105Utjecaj lijekova na trudnoću i plod ....................................................................... 106Fetalna medicina ...................................................................................................... 106

� Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Prolagođavanje novorođenčeta na ekstrauterine uvjete života .......................... 106Perinatalna asfiksija ................................................................................................. 107Procjena vitalnosti novorođenčeta ........................................................................ 108Apgar skor ................................................................................................................. 108Reanimacija novorođenčeta ................................................................................... 108

Podjela novorođenčadi prema gestacijskoj dobi i porođajnoj težini pomoću standarda intrauterinog rasta ....................................................................... 111

Novorođenčad s niskom porođajnom težinom (PT<2500 gr) ........................... 112Mala težina za gestacijsku dob (SGA, hipotrofična novorođenčad) ................ 113Velika težina za gestacijsku dob (LGA, hipertrofična novorođenčad) ............. 113

Fizikalni pregled novorođenčeta ................................................................................. 114Obim glave, dužina, težina i gestacijska starost, vitalni parametri .................... 114Neurološki pregled .................................................................................................. 117

Preventivni postupci kod novorođene djece .............................................................. 117Otkrivanje kongenitalne luksacije kukova ............................................................ 117Profilaktička primjena vitamina K ........................................................................ 118Biohemijski skrining ................................................................................................ 118

Stabilizacija bolesne i preterminske novorođenčadi.................................................. 118Preterminska novorođenčad .................................................................................. 119Zbrinjavanje preterminske novorođenčadi .......................................................... 120Termoregulacija ........................................................................................................ 121Balans tečnosti i ishrana .......................................................................................... 121Infekcije ..................................................................................................................... 122Porođajne traume ..................................................................................................... 122Intrakranijalna hemoragija .................................................................................... 122Hipoksično-ishemična encefalopatija .................................................................. 124

Ostale porođajne povrede ............................................................................................. 124Ozljeda sternokleidomastoidnog mišića ............................................................... 125Ozljede perifernih nerava ....................................................................................... 125Ozljede kostiju .......................................................................................................... 126

Respiratorna oboljenja u novorođenačkoj dobi ......................................................... 126Respiratorni distres sindrom (bolest hijalinih membrana, hiposurfaktoza) .... 127Tranzitorna tahipneja novorođenčeta (TTN) ...................................................... 128Sindrom aspiracije mekonija (MAS) ..................................................................... 128Pneumonija .............................................................................................................. 129Aspiracija stranog materijala ................................................................................. 129Perzistentna pulmonalna hipertenzija novorođenčeta (PPHN) ........................ 130Sindrom isticanja zraka iz pluća (pneumotoraks, pulmonalni intersticijalni emfizem, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumoperitoneum) ... 131Plućna hemoragija ................................................................................................... 132Drugi uzroci respiratornog distresa ...................................................................... 132Apnoa i bradikardija ................................................................................................ 132Hronična plućna bolest novorođenčeta (bronhopulminalna displazija, BPD)...... 133Intersticijalna plućna fibroza (Wilson-Mikityjev sindom) ................................. 133

Gastrointestinalni poremećaji ...................................................................................... 134Povraćanje ................................................................................................................. 134

Sadržaj �

Soor (oralna kandidijaza) ....................................................................................... 134Konstipacija .............................................................................................................. 134Nekrotizirajući enterokolitis (NEC) ...................................................................... 134

Novorođenačka žutica ................................................................................................... 135Fiziološka žutica ............................................................................................................. 136Kad žutica nije fiziološka? ............................................................................................. 136Bilirubinska encefalopatija (kernikterus) .................................................................... 137Žutica u prva 24 sata ...................................................................................................... 138Rhesus hemolitička bolest novorođenčeta (Rh MHN) ............................................ 138ABO hemolitička bolest novorođenčeta (ABO MHN) ............................................ 139Žutica u dobi 2.-14. dana............................................................................................... 139Produžene žutice - duže od dvije sedmice (icterus prolongatus) ............................ 140Žutica zbog majčinog mlijeka (laktacijska žutica) .................................................... 140Vodič za tretman hiperbilirubinemije kod zdravog donešenog novorođenčeta (bez izoimunizacije ili drugih patoloških stanja) ....................................................... 141Fototerapija i eksangvinotransfuzija kod djece PT < 1500 grama ........................... 142Hematološki poremećaji kod novorođenčeta ............................................................. 142

Krvarenja u novorođenačkoj dobi ......................................................................... 142Hemoragična bolest novorođenčeta ..................................................................... 142Anemija ..................................................................................................................... 143Policitemija ............................................................................................................... 143

Metabolički poremećaji ................................................................................................. 144Hipoglikemija ........................................................................................................... 144Hipokalcemija .......................................................................................................... 145Osteopenija prematuriteta ...................................................................................... 145Drugi metabolički poremećaji ................................................................................ 145Hipertermija novorođenčeta .................................................................................. 146Hipotermija (ozljeda novorođenčeta hladnoćom) .............................................. 146Sindrom ovisnosti o narkoticima ........................................................................... 147Novorođenčad dijabetičnih majki ......................................................................... 147Neonatalne konvulzije ............................................................................................. 148

Oboljenje pupka ............................................................................................................. 149Infekcije novorođenčeta ................................................................................................ 150

Bakterijska sepsa ...................................................................................................... 150Meningitis novorođenčeta ...................................................................................... 152Septični arthritis ....................................................................................................... 153

Fokalne bakterijske infekcije ......................................................................................... 153Infekcije kože ............................................................................................................ 153Konjunktivitis ........................................................................................................... 154

Virusne i protozoalne infekcije ..................................................................................... 155Oftalmološki i auditorni problemi .............................................................................. 157

Retinopatija nedonoščadi (ROP) ........................................................................... 157Deficit sluha kod novorođenčadi .......................................................................... 157Major kongenitalne anomalije................................................................................ 157Spina bifida aperta (meningocoella, myellomeningocoella) .............................. 158Dijafragmalna hernija ............................................................................................. 158

10 Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Ezofagealna atrezija/traheoezofagealna fistula..................................................... 159Hoanalna atrezija ..................................................................................................... 160Opstrukcija crijeva ................................................................................................... 160Gastroshiza ............................................................................................................... 160

GASTROENTEROLOGIJA ................................................................................... 162Gastro-ezofagealni refluks ............................................................................................ 162Hipertrofična stenoza pilrusa (pilorostenoza)............................................................ 163Gastritis ........................................................................................................................... 164Etiologija ......................................................................................................................... 165Ulkusna bolest ................................................................................................................ 167Akutni gastroenteritis .................................................................................................... 168Tipovi dehidracije .......................................................................................................... 169Hronična dijareja ........................................................................................................... 171Celijakija .......................................................................................................................... 172Ulcerozni kolitis ............................................................................................................. 174Morbus Crohn ............................................................................................................... 175Cistična fibroza ............................................................................................................... 177Liječenje insuficijencije pankreasa ............................................................................... 179Opstipacija ...................................................................................................................... 179Hiršprungova bolest ....................................................................................................... 181Enkopreza ........................................................................................................................ 182

HEPATOLOGIJA .................................................................................................... 183Žutica ............................................................................................................................... 183Nekonjugirana i konjugirana hiperbilirubinemija .................................................... 183Nekonjugirana hiperbilirubinemija ............................................................................. 184Fiziološka žutica ............................................................................................................. 184Patološka nekonjugirana hiperbilirubinemija ............................................................ 185Neonatalni hepatitis ....................................................................................................... 185Prenošenje infekcije ....................................................................................................... 186Atrezija ekstrahepatičnih žučnih puteva ..................................................................... 187Akutni virusni hepatitis ................................................................................................. 189Hepatitis A ...................................................................................................................... 189Hepatitis B ....................................................................................................................... 190Hepatitis D ...................................................................................................................... 191Hepatitis C....................................................................................................................... 192Hepatitis E ....................................................................................................................... 192Hronični hepatitis .......................................................................................................... 193Ciroza jetre ..................................................................................................................... 195

REUMATOLOGIJA ............................................................................................... 199Akutna reumatska groznica .......................................................................................... 199Major manifestacije ........................................................................................................ 200Minor manifestacije ...................................................................................................... 201Eritema nodozum ......................................................................................................... 204Henoch-Schönlein purpura ......................................................................................... 204

Sadržaj 11

Juvenilni dermatomiozitis ............................................................................................ 206Juvenilni idiopatski artritis ........................................................................................... 207Mukokutani limfonodularni sindrom (Kawasakijeva bolest) ................................. 212

KARDIOLOGIJA .................................................................................................... 215Etiologija urođenih srčanih anomalija ........................................................................ 215Fetalna cirkulacija i promjene na rođenju .................................................................. 216Dijagnostičke metode u pedijatrijskoj kardiologiji .................................................... 218Anamneza ....................................................................................................................... 219Periferni pulsevi.............................................................................................................. 221Auskultacija ..................................................................................................................... 223Elektrokardiografija (EKG) ........................................................................................... 225Rentgenografija ............................................................................................................... 228Transezofagelana ehokardiografija (TEE) .................................................................. 233Test opterećenja (ergometrija) ...................................................................................... 233Holter monitoring (24 satni EKG) .............................................................................. 234Magnetska rezonanca (MR) i kompujterizovana tomografija (CT) ....................... 235Pozitron emisiona tomografija (PET).......................................................................... 237Radioizotopske metode (RM) ...................................................................................... 237Invazivna kardiologija – srčana kateterizacija ............................................................ 237Acijanotične urođene srčane anomalije ...................................................................... 238Atrijalni septalni defekt ................................................................................................ 238Ventrikularni septalni defekt ....................................................................................... 241Atrioventrikularni septalni defekt ............................................................................... 244Duktus arteriosus persistens ........................................................................................ 245Plućna valvularna stenoza ............................................................................................ 249Aortna valvularna stenoza ........................................................................................... 251Koarktacija aorte ........................................................................................................... 254Intrerupcija aortnog luka .............................................................................................. 257Hipoplastično lijevo srce ............................................................................................... 257Cijanotične urođene srčane anomalije ........................................................................ 259Tetralogia Fallot .............................................................................................................. 259Transpozicija velikih krvnih sudova ............................................................................ 262Trikuspidna atrezija i Duplo ulazni ventrikul ............................................................ 266Kardiovaskularne infekcije ............................................................................................ 268Subakutni bakterijski endokarditis .............................................................................. 268Miokarditis/Kardiomiopatija ........................................................................................ 269Perikarditis ...................................................................................................................... 271Fibroelastoza ................................................................................................................... 272Srčane aritmije ................................................................................................................ 273Klinički znaci i simptomi srčane dekompenzacije ..................................................... 277

NEFROLOGIJA ....................................................................................................... 280Bolesti mokraćnih i spolnih organa ............................................................................. 280Poremećaji izlučivanja mokraće ................................................................................... 280Dijagnostički postupci kod bolesti mokraćnog sistema............................................ 281

Prikupljanje uzoraka urina ..................................................................................... 281


Pregled mokraće ....................................................................................................... 281Fizički pregled mokraće .......................................................................................... 281Hemijski pregled mokraće ...................................................................................... 282

Ispitivanje funkcije bubrega .......................................................................................... 285Slikovne metode u dječijoj nefrologiji ......................................................................... 287

Ultrazvučne pretrage ............................................................................................... 287Rendgenske pretrage ................................................................................................ 288

Infekcije mokraćnog sistema ........................................................................................ 291Anomalije mokraćnog sistema ..................................................................................... 296

Anomalije bubrega................................................................................................... 296Anomalije položaja i oblika bubrega. ................................................................... 298Anomalije kaliksa, pijelona i uretera ..................................................................... 298Anomalije mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi .............................................. 304

Neurogena disfunkcija mokraćnog sistema ................................................................ 305Bolesti glomerula ........................................................................................................... 306Primarne bolesti glomerula .......................................................................................... 308Nefrotski sindrom minimalnih oštećenja (MCNS) ................................................... 310Sekundarne bolesti glomerula ...................................................................................... 314Tubulopatije .................................................................................................................... 316

Proksimalne tubularne bolesti ............................................................................... 316Distalne tubularne bolesti ....................................................................................... 318

Renalna arterijska hipertenzija ..................................................................................... 321Urolitijaza ........................................................................................................................ 323Enureza ............................................................................................................................ 325Akutna bubrežna insuficijencija (ABI) ........................................................................ 327Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) ................................................................... 329Bolesti spolnih organa kod djece ................................................................................. 333

ALERGIJSKE BOLESTI/PULMOLOGIJA .......................................................... 344Alergija ............................................................................................................................ 344Alergijska reakcija tipa I (anafilaksija) ........................................................................ 345Alergijska reakcija tipa II (citotoksična reakcija preosjetljivosti ovisna o antitijelima) ..................................................................................................... 346Alergijska reakcija tipa III (reakcija preosjetljivosti uzrokovana imunokompleksima) ................................................................................ 346Alergijska reakcija tipa IV (reakcija kasne preosjetljivosti) ...................................... 347Atopijski neurodermitis ................................................................................................ 348Urtikarija ......................................................................................................................... 349Angioedem (Quinckeov edem) .................................................................................... 350Alergija na lijekove ......................................................................................................... 350Nutritivna alergija .......................................................................................................... 351Alergija na ubod insekta ................................................................................................ 351Imunološke bolesti ......................................................................................................... 352DiGeorgeov sindrom (hipoplazija timusa s hipoparatireozom) .............................. 354Agamaglobulinemija – Brutonova bolest .................................................................... 355CIVD – Opća varijabilna imunodeficijencija ............................................................. 355

Sadržaj 13

Deficit IgA ...................................................................................................................... 356Kombinirana imunodeficijencija s limfopenijom i defektnim stvaranjem specifičnih antitijela - Nezelofov sindrom ......................... 357Ataksija - teleangiektazija .............................................................................................. 357Wiskot-Aldrichov sindrom - imunodeficijencija s ekcemom i trombocitopenijom ...................................................................................................... 357Chediak-Higashijev sindrom – disfunkcija fagocita ................................................. 358Oboljenja disajnih organa ............................................................................................. 358Oboljenja gornjih disajnih puteva ................................................................................ 359Rhinitis alergica ............................................................................................................. 360Sinusitis ........................................................................................................................... 360Sindrom krupa ................................................................................................................ 361Bolesti bronha ................................................................................................................. 363Akutni bronhitis ............................................................................................................. 364Bronhiopitis ................................................................................................................... 364Pneumonije ..................................................................................................................... 365Apsces pluća .................................................................................................................... 366Hronična oboljenja pluća .............................................................................................. 366Astma i bronhoopstrukcija ........................................................................................... 366Patogeneza bronhoopstrukcije ..................................................................................... 367Diferencijalna dijagnoza ................................................................................................ 369Terapija astmatskog napada .......................................................................................... 371Cistična fibroza ............................................................................................................... 371Strano tijelo ..................................................................................................................... 373Bronhiektazije ................................................................................................................. 373Tuberkuloza ................................................................................................................... 374Tuberkulinska preosjetljivost ....................................................................................... 376Postprimarna tuberkuloza (sekundarna - milijarna tuberkuloza, i tercijarna tuberkuloza - ftiza) ..................................................................................... 378Milijarna tuberkuloza .................................................................................................... 378

NEUROPEDIJATRIJA ........................................................................................... 380Glavobolje ....................................................................................................................... 380Migrena .......................................................................................................................... 381Tenziona glavobolja ....................................................................................................... 382Hronična glavobolja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska .............................. 382Epileptični napadi .......................................................................................................... 384Klasifikacija epileptičnih napada ................................................................................. 384Dijagnostička evaluacija djece s epileptičnim napadima .......................................... 386Status epilepticus ............................................................................................................ 389Febrilne konvulzije (fras) .............................................................................................. 390Respiratorne afektivne krize ......................................................................................... 390Sinkope ............................................................................................................................ 391Opći aspekti hereditarnih metaboličkih oboljenja CNS ........................................... 393Klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze HMO ...................................................... 395Češće i poznatije HMO bolesti ..................................................................................... 397


Sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS) .............................................................. 399Neuromišićna oboljenja ................................................................................................ 401Klinička manifestacija neuromišićnih oboljenja ........................................................ 401Dijagnostičke pretrage kod neuromišićnih oboljenja ............................................... 403Razvojni poremećaji mišića .......................................................................................... 404Miotubularna miopatija ................................................................................................ 404Nemalinska miopatija ................................................................................................... 405Central core bolest ........................................................................................................ 405Amyoplasia ...................................................................................................................... 406Neuromuskularne bolesti .............................................................................................. 406Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofija ................................................ 406Juvenilna spinalna muskularna atrofija ....................................................................... 407Muskularne distrofije ..................................................................................................... 407Stečene miopatije ............................................................................................................ 408Poremećaj nedostatka pažnje s hiperaktivnošću (Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) i problemi učenja ..................... 409Maligna hipertermija ..................................................................................................... 411Poremećaji neuromišićne spojnice .............................................................................. 412Myasthenia gravis .......................................................................................................... 412Normalan neurorazvoj dojenčeta i malog djeteta ................................................ 415Grube motorne vještine ................................................................................................. 415Fine motorne vještine .................................................................................................. 416Ekspresivni i receptivni govor ...................................................................................... 416Socijalno-adaptivne vještine ........................................................................................ 417Komponente neurorazvojne procjene ........................................................................ 418

Detaljna razvojna historija ...................................................................................... 418Standardni fizikalni pregled .................................................................................... 419Detaljan neurološki pregled ................................................................................... 419

Neurorazvojni poremećaji ............................................................................................ 420Etiologija neurorazvojnih poremećaja ........................................................................ 421

Prematuritet ............................................................................................................ 421Kongenitalne infekcije ............................................................................................. 422Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema, hromozomopatije .. 423Porođajna asfiksija ................................................................................................... 423Trauma mozga .......................................................................................................... 423Infekcije centralnog nervnog sistema ................................................................... 423Neurometaboličke bolesti ..................................................................................... 423Intrauterini zastoj u rastu ...................................................................................... 424Trovanje olovom ..................................................................................................... 424Ekspozicija teratogenima u toku trudnoće (alkohol, kokain, heroin) .............. 424

Mentalna retardacija ...................................................................................................... 425Dismorfogeneza.............................................................................................................. 427Sindrom Down ............................................................................................................... 428

ENDOKRINOLOGIJA ......................................................................................... 431Diabetes Mellitus (DM) ................................................................................................. 431

Sadržaj 15

Hipoglikemija ................................................................................................................. 437Štitnjača ........................................................................................................................... 439Paratireoidne žlijezde .................................................................................................... 442Hipoparatireoidizam ...................................................................................................... 442Pseudohipoparatireoidizam .......................................................................................... 443Hiperparatireoidizam .................................................................................................... 443Poremećaji funkcije kore nadbubrežne žlijezde ......................................................... 443Hiperfunkcija kore nadbubrega ................................................................................... 444Kongenitalna adrenalna hiperplazija ........................................................................... 445Aldosteron ....................................................................................................................... 445Cushingov sindrom ........................................................................................................ 447Adrenalni tumori ........................................................................................................... 447Hiperaldosteronizam ..................................................................................................... 447Hipofiza ........................................................................................................................... 447Hormoni prednje hipofize............................................................................................. 448Hormoni stražnje hipofize ........................................................................................... 448Hipopituitarizam ........................................................................................................... 459Dijabetes insipidus ........................................................................................................ 459Poremećaji diferencijacije spola ................................................................................... 450Hipofunkcija testisa ....................................................................................................... 451Primarni hipogonadizam ............................................................................................. 451Sekundarni hipogonadizam .......................................................................................... 452Ginekomastija ................................................................................................................. 452Hipofunkcija ovarija ...................................................................................................... 452Kriptorhizam .................................................................................................................. 453

HEMATOLOGIJA .................................................................................................. 455Anemije ........................................................................................................................... 455

Klasifikacija anemija ................................................................................................ 456Fiziološka anemija dojenčeta .................................................................................. 457Deficitarne anemije .................................................................................................. 458

Sideropenijske anemije (SPA) ...................................................................................... 458Megaloblastne anemije ................................................................................................. 462

Anemije uslijed nedostatka folne kiseline ............................................................ 463Anemije uslijed nedostataka vitamina B12 ............................................................ 463Anemije u hroničnim bolestima ........................................................................... 463

Aplastične anemije ......................................................................................................... 464Prirođena hipoplastična anemija (Diamond-Blackfan)...................................... 465

Hemolitičke anemije ...................................................................................................... 465Anemije vezane uz defekt membrane eritrocita ......................................................... 465Enzimopatije ................................................................................................................... 466Hemoglobinopatije ........................................................................................................ 466Talasemija ........................................................................................................................ 466Imune hemolitičke anemije .......................................................................................... 467Bolesti leukocita ............................................................................................................. 468Poremećaji hemostaze - hemoragijske dijateze .......................................................... 469

1� Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Podjela hemoragijskih dijateza .............................................................................. 469Bolesti trombocita .......................................................................................................... 470

Trombocitopenije ..................................................................................................... 470Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) ..................................................... 470Trombocitopatije i trombastenije........................................................................... 471

Koagulopatije .................................................................................................................. 471Hemofilija A .................................................................................................................... 472

ONKOLOGIJA ........................................................................................................ 474Kancer kod malog djeteta - kada misliti na njega .................................................... 474Leukemije dječije dobi ................................................................................................... 475Citomorfologija .............................................................................................................. 476Citohemija ....................................................................................................................... 479Imunofenotipizacija ...................................................................................................... 479Citogenetske promjene kod dječijih leukemija .......................................................... 480Hronična mijeloična leukemija (CML) ....................................................................... 483Limfomi ........................................................................................................................... 483Non-Hodgkin limfomi (NHL) ..................................................................................... 483Hodgkinov limfom ......................................................................................................... 484Tumori mozga................................................................................................................. 485Neuroblastom ................................................................................................................. 485Wilmsov tumor (Nephroblastom) ............................................................................... 487Rabdomiosarkom ........................................................................................................... 488Prezentacija na glavi i vratu .......................................................................................... 488Genitourinarni tumori .................................................................................................. 488Metastatska bolest (pluća, jetra, kosti i koštana srž) .................................................. 488Tumori kostiju ................................................................................................................ 488Retinoblastom ................................................................................................................. 489Tumori jetre .................................................................................................................... 489Langerhans cell histiocitoza (LCH) ............................................................................. 490Solitarne lezije na kostima (eozinofilni granulom) ................................................... 490Multiple koštane lezije ................................................................................................... 490Sistemski LCH ................................................................................................................ 490

INTERVENTNA PEDIJATRIJA............................................................................ 491Sterilnost u interventnoj pedijatriji .............................................................................. 491Primjena kiseonika kao intervencija ........................................................................... 492Metode primjene kiseonika .......................................................................................... 492Indikacija mehaničke ventilacije .................................................................................. 495Monitoriranje životno ugrožene djece ........................................................................ 495Aspiracija (sukcija) ......................................................................................................... 496Bronhoskopija ................................................................................................................. 497Inhalacije ......................................................................................................................... 497Fototerapija ..................................................................................................................... 497Kateterizacija ................................................................................................................... 498Intervencije u gastroenterologiji .................................................................................. 499Nazogastrična sonda ...................................................................................................... 499

Sadržaj 1�

Klizma ............................................................................................................................. 500Sternalna punkcija, specijalni način intervencije ...................................................... 501Lumbalna punkcija (LP)................................................................................................ 502Venepunkcije .................................................................................................................. 503

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI ..................................................................... 505Etiologija onesposobljenja kod djece ........................................................................... 505Prenatalni faktori oštećenja .......................................................................................... 505

A. Prenatalni faktori sa najčešćim genetskim poremećajima ............................ 505B. Ostali prenatalni faktori ...................................................................................... 505

Perinatalni faktori oštećenja ........................................................................................ 507Postnatalni faktori oštećenja ......................................................................................... 508Dijagnostika funkcionalnih poremećaja ..................................................................... 508Fizijatrijski klinički pregled djeteta ............................................................................ 509Pregled dojenčeta ........................................................................................................... 509Pregled djeteta .............................................................................................................. 509Dopunska dijagnostika .................................................................................................. 510Terapija oštećene djece .................................................................................................. 510Paralysis cerebralis (Cerebralna paraliza) ................................................................... 512A-1. Spastična cerebralna paraliza ............................................................................... 512

Stepeni spastičnosti ................................................................................................. 514Spastična kvadriplegija (kvadripareza) ................................................................. 514Spastična diplegija (dipareza) .............................................................................. 514Spastična hemiplegija (hemipareza) ...................................................................... 515

A-2. Ekstrapiramidna cerebralna paraliza .................................................................. 515Atetozni oblik ........................................................................................................... 515Ataksični oblik .......................................................................................................... 515Distoni oblik ............................................................................................................. 515

A-3. Kombinovana cerebralna paraliza ....................................................................... 516

INDEKS ................................................................................................................... 519

SKRAĆENICE ........................................................................................................ 529

1� Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Senka Mesihović–Dinarević

UVOD U PEDIJATRIJU, ZAŠTITA I PRAVA DJETETA

Pedijatrija (medicina razvojne dobi) je grana medicine koja je definirana objek-tom svog interesa - djetetom, od rođenja do kraja adolescentne dobi.

HistorijatPedijatrija je nauka o liječenju djece. Naziv potječe od grčkih riječi pais (pa-

idós), što znači dijete, i iatreia, što znači liječništvo. Briga o dječijem zdravlju bilježi se od najstarijih vremena pa do danas. Prvi

pisani tragovi iz oblasti pedijatrije pojavljuju se veoma davno, u starom Egiptu, Kini i Indiji. Podaci o dječijim bolestima nalaze se u zapisima Hipokrata, Demo-stena, Galena i drugih.

Početkom 19. stoljeća pedijatrija se počela odvajati od interne medicine kao posebna grana medicine. Tada se uvidjelo da organizam djeteta nije minijatura odraslog i da se zdravstveni problemi djeteta razlikuju od onih kod odraslih, kao i da djetetov odgovor na stres i bolest varira u odnosu na dob. Ova činjenica, kao i povećana smrtnost dojenčadi u tom periodu, dovela je do osnivanja posebnih dječijih bolnica, od kojih je prva utemeljena 1769. godine u Londonu, a druga je otvorena 1802. godine u Parizu. Tokom tog perioda nagli razvoj mikrobiologi-je i imunologije je doprinio boljem razumijevanju, liječenju i profilaksi dječijih bolesti, kao i značajnom smanjenju morbiditeta i mortaliteta dojenčadi i djece u mnogim zemljama. Uvođenje antibiotika i hemioterapeutika sredinom 19. sto-ljeća, uz nova saznanja o vakcinacijama, te osnivanje profilaktičnih ustanova za trudnice, dojenčad i školsku djecu, ostvaren je znatan napredak u prevenciji i liječenju mnogih dječijih bolesti. Prva katedra za pedijatriju osnovana je 1872. godine u Berlinu.

Začeci pedijatrije na našim područjima bilježe se u 19. stoljeću (Vincent Kern 1799. godine provodi variolizaciju). Problem dječije zaštite u Bosni i Hercegovi-ni prvi je sistematski dokumentirao dr. Mustafa Mujbegović u studiji “Problemi dječije zaštite u Bosni” objavljenoj 1932. godine u Tuzli. U Bosni i Hercegovini

20 Senka Mesihović–Dinarević

pedijatrija se razvija tek otvaranjem Medicinskog fakulteta u Sarajevu 1947. go-dine, gdje se otvara Pedijatrijska klinika na čelu s profesorom Milivojem Sarva-nom, kada se posvećuje posebna pažnja usavršavanju zdravstvenog osoblja svih profila. Takav trend je zadržan i narednih 40-ak godina, što je intencija i dana-šnje moderne pedijatrijske prakse u Bosni i Hercegovini, s ciljem integracije u evropske i svjetske standarde.

Od prvih začetaka pedijatrije pa do danas prisutna je stalna potreba za izda-vanjem aktuelnih udžbenika iz ove oblasti zbog naglog napretka pedijatrije upo-redo s eksplozivnim napretkom medicine u cjelini.

Kao posljedica napretka u molekularnoj biologiji, genetici i imunologiji, po-sljednje dvije dekade 20. i početak 21. stoljeća označeni su boljim razumijeva-njem novih pristupa tretmanu mnogih bolesti. Povećana pažnja pedijatara je usmjerena na socijalni aspekt dječijeg zdravlja, uz angažman razvojnih pedija-tara, dječijih psihijatara, neurologa, sociologa, antropologa, koji su donijeli novi uvid u značaj okolišnih faktora tokom trudnoće, na porodu i u ranim godinama dječijeg razvoja.

Pedijatrija se bavi zdravljem novorođenčadi, dojenčadi, djece i adolescenata, njihovim rastom i razvojem, njihovim mogućnostima da do perioda adulta po-stignu puni potencijal. Liječnici koji preuzmu odgovornost za dječije mentalno i fizičko zdravlje i emotivni progres od koncepcije do perioda zrelosti, znači pe-dijatri, moraju se baviti kako socijalnim tako i okolišnim faktorima, koji imaju glavni utjecaj na zdravstveno stanje djeteta i njegove porodice, kao i posebnih organa, organskih sistema i bioloških procesa. Najmlađa populacija je ujedno i među najsenzitivnijima ili bespravnima u društvu, te stoga i njene potrebe zahti-jevaju i specijalnu pažnju.

Vremenski raspon ljudskog života u kome djeluje pedijatrija je proširen: od prenatalne (fetalne) dobi do vremena poslije dosezanja zrelosti.

Ciljevi i zadaci pedijatrije su:– proučavanje i nadzor razvoja djeteta,– sprečavanje, prepoznavanje i liječenje bolesti,– zaštita i unapređivanje zdravlja djece,– osposobljavanje (rehabilitacija odnosno habilitacija) djece ometene u razvoju.

Pedijatrija obuhvata i objedinjuje tri glavna oblika medicinske djelatnosti:– prevenciju,– kurativu, i – rehabilitaciju.

Posebna je odgovornost pedijatrije, kroz brigu o zdravlju u razvojnoj dobi, za to kakvo će biti zdravlje buduće generacije odraslih. Stanje zdravlja i bolesti fetusa, no-vorođenčeta i dojenčeta određuje zdravlje i život odraslih, tj. pedijatrija vrši ulogu preventivne medicine odrasle populacije.

Uvod u pedijatriju, zaštita i prava djeteta 21

Budućnost pedijatrije je u preventiviPreduvjet za uspješno unapređenje zdravlja i prevenciju bolesti je otkrivanje

faktora rizika, koji su nezaobilazni pojam savremene preventivne medicine.

Primjer: – nasljedne bolesti u porodici povećavaju vjerovatnoću njihove pojave kod dje-

teta,– neuobičajeni tok trudnoće je faktor rizika za pojavu komplikacija pri porodu

itd.Da bi se u današnjim okolnostima postiglo daljnje smanjenje perinatalnog

morbiditeta i mortaliteta, treba raditi na:– poboljšanju prenatalne zaštite djeteta i njegove majke (poboljšanje uvjeta ži-

vota i zdravlja u generativnoj dobi, poboljšanje porodničke njege, bolje orga-niziranje zaštite ugrožene novorođenčadi, posebno nedonoščadi).

Klasične preventivne aktivnosti su:– vakcinacija djece protiv zaraznih bolesti,– razumna prehrana: dojenje kao najuniverzalnija i najjeftinija zaštita novoro-

đenčadi i mlađe dojenčadi od infekcija, uz sve druge prednosti nad bilo kojim drugim načinom prehrane,

– profilaktično davanje vitamina D,– profilaksa zubnog karijesa ograničavanjem šećera u hrani, uz dovoljan unos

fluora,– profilaksa gušavosti jodiranjem soli.

Smanjenje obolijevanja i smrtnosti od klasičnih zaraznih bolesti i od nedo-voljne prehrane dovodi u prvi plan nasljedne i prenatalno stečene bolesti i mal-formacije. Genetsko informiranje i prenatalna dijagnostika mogu smanjiti teret kojim nasljedne bolesti i urođene malformacije opterećuju neke porodice i cijelu zajednicu.

Sistematski pregledi imaju za cilj rano otkrivanje bolesti i oštećenja, što može spriječiti pojavu teže ometenosti (cerebralne dječije paralize, slabovidnosti, ra-zvojne displazije kuka itd.).

Izazovi pedijatrije u novom stoljećuPrevencija u zdravstvenoj njezi dojenčadi, djece i adolescenata predstavlja srž

djelovanja pedijatrije. Tokom 20. stoljeća životni vijek u većini zemalja u svijetu se produžio, što predstavlja dio signifikantnog doprinosa preventivne pedijatrije. Ključni primjeri uključuju program vakcinacija, zaštitne mjere u vozilima, kon-trolu infektivnih bolesti, sigurniju i zdraviju hranu, zdravije majke i bebe, po-rodično planiranje, fluorisanje pijaće vode i prepoznavanje štetnosti duhanskog dima. Stoga je uloga pedijatra, kroz njegovu profesionalnu aktivnost, i u formi


edukatora, advokata, naučnika, kao i eksperta za dječije zdravlje. Izazov za pe-dijatra u novom stoljeću se sastoji u suočavanju s novim pristupima u prevenciji, naprimjer upotrebe duhana, nasilja, gojaznosti, u utjecaju medija na ponašanje djeteta, zdravstveno stanje roditelja, edukativnim programima, smanjenju kardi-ovaskularnih bolesti. Znači, preventivna pedijatrija zahtijeva predanost liječnika konstantnom poboljšanju zdravlja djece i porodica.

Danas pacijenti s malignim neoplazmama, dijabetes melitusom, bronhalnom astmom, epilepsijom, urođenim srčanim anomalijama, zahvaljujući većim mo-gućnostima i uspjesima u liječenju, u većem postotku preživljavaju. Stoga se u pedijatrijskoj populaciji stvaraju oni pacijenti koji trebaju dugoročno, trajno lije-čenje, medicinski nadzor, te medicinsko i socijalno osposobljavanje, uz uklapanje u društvo. Prema tome, pristup pedijatra djetetu ne smije biti ograničen samo na primarnu bolest, već mora obuhvatiti dijete u okviru porodice, škole i zajednice.

Urbanizacija života u svijetu donosi pojavu novih zdravstvenih i socijalnih problema kod djece i mladih, kao što su saobraćajne nesreće, akutna akcidental-na trovanja...

Dešavaju se i korjenite promjene strukture, funkcije i uloge porodice, s veli-kom stopom rastava braka, što vodi ka težim smetnjama u ponašanju djece, većoj osamljenosti i otuđenosti djeteta, izloženosti djece agresivnim zvučnim i vizuel-nim podražajima radija, televizije, računala, mobilne telefonije, disko klubova, kompjuterskih igrica…

Poseban izvor teškoća kod školske djece su velika nastavna opterećenja i kom-petitivna atmosfera, nedovoljna fizička aktivnost, nedostatak prilika za pražnje-nje mladalačke agresivnosti, npr. sporta, koji osim emocionalnih tenzija izaziva-ju i veliki broj ortopedskih teškoća. Ranije stupanje u spolni život, s prijetećim spolno prenosivim bolestima, i sve ranije trudnoće među adolescentima izvor su novih medicinskih problema.

Sve ranije masovno pušenje, alkoholizam, delinkvencija, socijalna nesigur-nost i prijeteća nezaposlenost, uz posljedice minulog rata u Bosni i Hercegovini, upozoravaju na složenost izazova kojim će biti izloženi novi naraštaji liječnika na čuvanju i unapređenju zdravlja djece i mladih.

Prava djeteta u okviru zdravstvene zaštiteUbrzan razvoj medicinske nauke, na jednoj, i ograničeni materijalni izvori

za primjenu novih i skupljih dostignuća u praksi zdravstvene zaštite na drugoj strani, proizvode veliki broj pitanja koja zadiru u etičke temelje ove profesije.

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je uočila probleme koji su vezani i specifični za dječiju zdravstvenu zaštitu, te su Ujedinjeni narodi promovirali specijalnu zaštitu djece putem Konvencije o pravima djeteta, koja je usvojena 20. novembra 1989. godine i odnosi se na djecu uzrasta od časa rođenja pa do kraja 17. godine života, osim ako se po zakonu koji se primjenjuje u zemlji o kojoj je


riječ djeca ne smatraju odraslim u nekoj drugoj dobi. Konvencija je ratificirana 2. septembra 1990. godine i prihvata je više od 3/4 vlada zemalja članica UN-a.

Početkom 1999. godine donesena je Otavska deklaracija o pravima djeteta na zdravstvenu zaštitu.

Svaki liječnik koji u narednim godinama bude radio s djecom bilo gdje u svi-jetu morat će imati na umu većinu navedenih načela, ako ne kao neposredan cilj, onda bar kao putokaz kojim treba ići.

Konvencija raspravlja o civilnim, političkim, socijalnim i kulturnim pravi-ma djeteta. Ističe da je pravo svakog djeteta da odlučuje o svojoj sadašnjosti i budućnosti. Ona navodi naročito pravo djeteta na visoki standard zdravstvene i medicinske zaštite, na zaštitu od zloupotrebe, zanemarivanja i svega onoga što prijeti zdravlju i blagostanju.

Godine 1991. imenovan je Komitet za prava djeteta, koji je dobio zadatak da ispita šta su države potpisnice radile na implementaciji Konvencije odnosno na monitoriranju Konvencije o pravima djeteta. Komitet se sastoji od nevladinih ljudi s visokim moralnim kvalitetima.

Prema članu 44. Konvencije države potpisnice su dužne u roku od dvije godi-ne nakon stupanja na snagu Konvencije, posredstvom generalnog sekretara UN-a, podnijeti izvještaj o realizaciji obaveza preuzetih Konvencijom. Komitet može zahtijevati informacije od države i tražiti provjeru dokle se stiglo s primjenom zadataka datih u tekstu Konvencije. Izvještaji država potpisnica moraju biti do-stupni široj javnosti. Sve ovo navodi na zaključak da je međunarodna zajednica prihvatila da se ozbiljno brine o djeci i njihovoj poziciji u društvu.

Prema članu 1. zdravstvena zaštita djeteta, bilo u kući ili bolnici, ima svo-ju medicinsku, emocionalnu, društvenu i finansijsku stranu, koje se prepliću u svom djelovanju na proces liječenja, nalažući osobitu pažnju prema pravima dje-teta kao pacijenta.

Član 2. govori o tome da države moraju težiti da nijedno dijete ne bude pri-kraćeno u pristupu adekvatnim oblicima zdravstvene zaštite.

Prema članu 25. zahtijevaju se mjere na:– smanjenju smrtnosti,– razvoju primarne zdravstvene zaštite,– osiguranju dovoljno hrane za djecu,– zdravstvenoj zaštiti majke prije i poslije poroda,– razvoju preventivne zdravstvene zaštite, širenju osnovnih znanja o zdravoj pre-

hrani, o prednostima dojenja, o higijeni, čistoći okoliša i zaštiti od nesreća,– razvoju savjetovanja i obrazovanja roditelja, uz planiranje porodice.

U Općim načelima Otavske deklaracije se kaže: Svako dijete ima urođeno pra-vo na život, kao i na pristup sredstvima i ustanovama za unapređenje zdravlja, prevenciju i liječenje bolesti i na rehabilitaciju zdravlja. Liječnici i drugo zdrav-stveno osoblje su dužni priznavati i provoditi to pravo i zalagati se za osiguranje materijalnih izvora i ljudske snage da ga podupru i ostvare.


Posebne napore valja učiniti ka:– zaštiti preživljavanja i razvoja djeteta, da se roditeljima prizna odgovornost za

razvoj djeteta,– oba roditelja, da dijele zajedničku odgovornost,– zdravstvenoj zaštiti kao brizi u najboljem interesu djeteta,– odupiranju bilo kakvoj diskriminaciji u ostvarivanju medicinske pomoći i

zdravstvene pomoći, s obzirom na dob, spol, bolest ili ometenost, vjeru, etni-čko porijeklo, političko opredjeljenje, rasu, seksualnu orijentaciju i društveni položaj djeteta ili njegovih roditelja ili zakonskih zastupnika,

– ostvarivanju prikladne prenatalne i postnatalne zdravstvene skrbi za majku i dijete,

– omogućavanju svakom djetetu prikladne medicinske pomoći i zdravstvene zaštite, s posebnim naglaskom na primarnu zaštitu, na prikladnu psihijatrij-sku pomoć za djecu kojoj je ona potrebna, na suzbijanje boli i na mjere pose-bne zaštite ometene djece,

– zaštiti svakog djeteta od nepotrebnih dijagnostičkih postupaka i nepotrebnog liječenja i istraživanja,

– borbi protiv bolesti i pothranjenosti,– razvoju preventivne pomoći,– iskorjenjivanju raznih oblika zlostavljanja i tradicionalnih postupaka utemelje-

nih na predrasudama štetnim po zdravlje djeteta.Posebna načela govore o kvalitetu skrbi, slobodi izbora, saglasnosti i samoo-

dređenju, dostupnosti informacija, povjerljivosti, primanju u bolnicu, zlostavlja-nju djece, zdravstvenom odgoju, dostojanstvu pacijenta, vjerskoj pomoći.

World Medical Association, Declaration of Ottawa on The right of the child to health care, Bull Med Ethics, February 1999

Kako procijenti zdravstveno stanje majke i djece?Procjena se temelji na:

– ocjeni prirodnog kretanja stanovništva (stopa rađanja, umiranja, prirodnog porasta stanovništva, dobne strukture i očekivanog trajanja života),

– ocjeni visine i uzroka smrtnosti (mortaliteta),– analizi pobolijevanja (morbiditeta),– praćenju promjena tih mjerila tokom vremena,– procjeni učinkovitosti raznih programa intervencija, tj. prevencije, otkrivanja

i liječenja određenih bolesti i poremećaja,– analizi pozitivnih pokazatelja zdravlja, npr. podaci o tjelesnom rastu i razvoju

djeteta.Pokazatelji o visini i uzrocima smrtnosti dobri su pokazatelji zdravstvenog

stanja majki i djece; u razvijenim zemljama mortalitet je relativno nizak, te smr-tnost prestaje biti dovoljno osjetljiv indikator zdravlja djece. Stoga se sugerira


ocjena kretanja morbiditeta od onih bolesti ili njihovih posljedica za koje postoje uspješne primarne prevencije (npr. cijepljene protiv zaraznih bolesti), odnosno mo-gućnosti sekundarne prevencije (RB, kongenitalno iščašenje kuka, karijes itd.).

Demografski indikatori zdravstvenog stanja u Bosni i Hercegovini, 1991–2001

Indikatori 1991 1998 2001Populacija ( u milionima) 4,5 3,7 4,1% populacije 65 godina i stariji 6,3 11,0 9,6Stopa rođenja (na 1000 stanov.) 14,3 11,0 10,4Stopa smrtnosti (na 1000 stanov.) 6,7 – 8,1Očekivani životni vijek žene (u god.) 70,9 – 74,9Očekivani životni vijek muškarca (u god.) 69,5 – 69,3Mortalitet dojenčadi (na 1000 živorođenčadi) 14,6 – 11,7

WHO Regional Office for Europe health for all database; WHO Liaison Office, World Bank, Central Intelligence Agency Factsheet 2002, UNICEF TransMONEE database.

Definicije vitalnostatističkih pojmova vezanih za pedijatrijuŽivorođeno dijete je potpuno istisnut ili izvađen plod začeća iz majke, bez

obzira na trajanje trudnoće, koje nakon odvajanje diše ili pokazuje neki drugi znak života, npr. kucanje srca, pulsacije pupkovine ili uvjerljivo pokretanje volj-nih mišića.

Gestacijska dob računa se od prvog dana posljednje normalne menstruacije do dana poroda, a iskazuje se u navršenim sedmicama i danima.

Dojenačko razdoblje: od rođenja do navršenih 365 dana života.Novorođenačko razdoblje: od rođenja do navršenih 28 dana.Postneonatalno razdoblje: od navršenih 28 dana do navršenih 365 dana.Perinatalno razdoblje: vrijeme od navršene 22. sedmice gestacije do kraja

ranog neonatalnog razdoblja, tj. do navršenih 7 dana života.Porođajna težina je prva izmjerena težina fetusa ili novorođenčeta nakon ro-

đenja.Dijete male porođajne težine je dijete (plod) rođeno s težinom manjom od

2500 gr.Nedonešeno dijete (nedonošče) je dijete s gestacijom kraćom od punih 37

sedmica.Donešeno dijete je dijete rođeno nakon punih 37 sedmica (259 dana), a prije

pune 42. sedmice (prije 294. dana) gestacije.Prenešeno dijete je rođeno s pune 42 sedmice (294 dana) gestacije ili kasnije.

2� Senka Mesihović–Dinarević

Fetalna smrt (mrtvorođeno dijete) je ono koje ima porođajnu težinu 500 gr ili veću, ili je nošeno pune 22 sedmice ili više, ili mu je tjelesna dužina 25 cm ili veća. Ako plod ne zadovoljava barem jedan od navedena tri uslova, posrijedi je pobačaj.

Mortinatalitet je broj mrtvorođenčadi s porođajnom težinom 1000 gr ili ve-ćom na 1000 ukupno rođene djece porođajne težine 1000 gr i više na određenom području u određenoj kalendarskoj godini.

Perinatalna smrtnost je broj mrtvorođene djece zbrojen s brojem živorođene ali umrle djece prije navršenih 7 dana na 1000 ukupno rođene djece na određe-nom području u određenoj kalendarskoj godini.

Neonatalna smrtnost je broj djece umrle prije navršenih 28 dana na 1000 živorođene djece na određenom području u određenoj kalendarskoj godini.

Smrtnost dojenčadi je broj umrle djece u prvoj godini na 1000 živorođene djece na određenom području u određenoj kalendarskoj godini.

Glavni uzroci perinatalne smrtnosti: – fetalna: insuficijencija placente s IURR-om, intrauterine infekcije, teške uro-

đene anomalije, komplikacije s pupčanikom, odljuštenje placente, fetalni hi-drops;

– nedonoščad: sindrom novorođenačke dispneje, BPD, visok stepen nezrelosti, IHE, intraventrikularno krvarenje, urođene malformacije, infekcije, nekroti-zirajući enterokolitis;

– donešena novorođenčad: urođene malformacije, novorođenačka asfiksija, po-rođajne traume, mekonijski aspiracijski sindrom, PP cirkulacija.Vodećih sedam uzroka smrtnosti dojenčadi:

– sindrom novorođenačke dispneje,– intrakranijalno krvarenje fetusa i novorođenčeta,– USA,– poremećaji vezani s nedonešenošću i malom porođajnom težinom,– druge perinatalne bolesti respiratornih organa,– nagla smrt dojenčeta,– druge urođene anomalije.

Glavni uzroci smrtnosti djece prema dobi:Zemlje u razvoju;Dojenačka dob: proljev, respiracijske infekcije, pertusis, perinatalni uzroci,1-4 godine: proljev, respiracijske infekcije i pneumonija, ospice,5-14 godina: proljev, gripa, pneumonija, nasilne smrti i nesreće.Razvijene zemlje:Dojenačka dob: pre- i perinatalni uzroci: intrauterino zaostajanje rasta i nedo-

nešenost, sindrom neonatalne dispneje, majčine komplikacije u vezi s placentom i pupkovinom, kongenitalne malformacije, iznenadna smrt dojenčeta, infekcije, nesreće,

Uvod u pedijatriju, zaštita i prava djeteta 2�

1-4 godine: nesreće, kongenitalne anomalije, neoplazme, pneumonije i infe-kcije,

5-14 godina: nasilne smrti i nesreće, kongenitalne anomalije, bolesti srca i kr-votoka.

Zdravstveni problemi djece i mladih od 5. do 20. godine: hronične bolesti (alergija, hronične respiratorne bolesti, maligne bolesti, dijabetes, HRI), nesreće, samoubistva, zarazne bolesti, spolno prenosive bolesti, adolescentne trudnoće, psihosocijalni problemi.

Organizacija i provođenje zdravstvene zaštite majki i djece je sistem koji treba povezati sve faze razvoja djeteta od pretkoncepcijskog, prenatalnog, perinatal-nog i postnatalnog razdobolja do odrasle dobi u njezinoj reproduktivnoj fazi. To je zatvoreni krug zdravstvenih i socijalnih mjera koji se temelji na načelu da je zaštita djeteta nedjeljiva od zaštite majke i porodice. Preduvjet za njen kontinu-itet je zdravstvena dokumentacija, kao i rad koji podrazumijeva prijekoncepcij-sku zaštitu, prenatalnu zaštitu - preventivne mjere u trudnoći, zaštiti dojenčadi i predškolske djece, kao i školske, te mladeži. Planiranje zdravstvenog sistema podrazumijeva, uz evaluaciju troškova zdravstvene njege, i evaluaciju zdravstve-nog sistema, potrebe za subspecijalizacijama unutar pedijatrije, kao i potrebe za kontinuiranom edukacijom u ovoj oblasti.

Feriha Hadžagić–Ćatibušić

ANAMNEZA

Pedijatrijska anamneza podrazumijeva podatke o bolesnom djetetu dobive-ne od majke, oca ili druge osobe koja brine o djetetu, kao i od samog djeteta, o sadašnjoj bolesti, ranijim bolestima, te o porodici i okolini u kojoj bolesno dijete živi. Anamneza treba da bude detaljna i jasna, s hronološkim nizom važnih po-dataka.

Sama procedura uzimanja anamnestičkih podataka predstavlja prvi, značajan korak u procesu liječenja djeteta i uspostavljanja dobrog odnosa uzajamnog po-vjerenja između roditelja i zdravstvenog osoblja. Osoba koja uzima anamnestičke podatke od roditelja treba se obavezno predstaviti. Važno je izbjegavati brzinu u prikupljanju relevantnih podataka. U razgovoru se ne treba koristiti stručnim terminima, koji roditeljima nisu dovoljno jasni. Za uspješnu komunikaciji izme-đu ljekara i roditelja bitno je poznavanje socio-ekonomskog statusa roditelja, te njihovog edukativnog i kulturnog nivoa.

Za pravilno i kompletno prikupljanje svih relevantnih anamnestičkih poda-taka neophodno je slijediti određenu strukturu anamneze. Njeni sastavni dije-lovi su:– Opći podaci– Glavne tegobe– Lična anamneza– Ranije bolesti– Porodična anamneza– Socijalno-epidemiološka anamneza– Sadašnja bolest

Opći podaci Relevantni opći podaci su sljedeći:

– Identifikacija davaoca podataka– Ime i prezime bolesnog djeteta, datum i mjesto rođenja, spol, adresa, telefon

za kontakt – Imena, starost i zanimanje majke i oca

Anamneza 29

– Identificiranje ustanove i ljekara koji upućuju dijete i pod kojom dijagnozom– Datum i tačno vrijeme prijema, broj bolničkog protokola pod kojim je dijete

evidentirano – Prijemna dijagnoza – Ime i prezime ljekara koji je primio i pregledao dijete

Glavne tegobeNavode se jezgrovito i kratko, u jednoj rečenici.

Lična anamneza U ličnoj anamnezi se prikupljaju detaljni podaci o prenatalnom periodu, o

zdravlju majke, toku trudnoće, te eventualnim komplikacijama i bolestima u toku trudnoće. Eventualnu upotrebu lijekova ili izloženost zračenju obavezno provjeriti, a u slučaju pozitivnog odgovora navesti tačno vrijeme gestacije kada je određeni lijek korišten ili kada je došlo do ekspozicije zračenju.

Podaci o porođaju obuhvataju podatke o kojem porodu po redu se radi, o kojoj trudnoći, o trajanju trudnoće i poroda, kao i načinu završetka poroda (spontan ili induciran porod, vaginalni ili sekcija, prezentacija ploda). Potrebno je navesti porođajnu težinu, porođajnu dužinu i obim glave novorođenčeta, Apgar score. Ako je bila potrebna reanimacija, treba dati daljnje detaljne podatke. Ako je bila prisutna novorođenačka žutica, navesti podatke o njenom intenzitetu, dužini trajanja i načinu liječenja. Ustanoviti način hranjenja u prvom mjesecu života, eventualne poteškoće.

Ishrana dojenčeta: Prirodna (koliko dugo) ili vještačka (koja vrsta mlijeka), dohranjivanje (kada i čime). Potrebno je ustanoviti način i dužinu antirahitične profilakse.

Kod starijeg djeteta potrebno je prikupiti podatke o apetitu, afinitetu prema određenoj vrsti hrane, alergiji na neku vrstu hrane.

Psihomotorni razvoj obuhvata podatke koji se odnose na sticanje razvojnih miljokaza vezanih za razvoj grubih i finih motornih vještina, razvoj govora i so-cijalno-adaptivnih vještina.

Za školsko dijete navesti je li na vrijeme krenulo u školu, koji je razred u ško-li, kakav je đak. Za djevojčice se interesirati za prvu menstruaciju, regularnost ciklusa.

Interesirati se za kvalitet i dužinu spavanja, te eventualne poremećaje spavanja. Imunizacija: Navesti vrijeme i mjesto BCG vakcine, te realizaciju kasnijeg

obaveznog programa imunizacije i eventualne reakcije.

Ranije bolesti (Anamnesis vitae)Potrebno je navesti preležane dječije bolesti, te sve druge bolesti, povrede i

operacije.

30 Feriha Hadžagić–Ćatibušić

Porodična anamneza (Anamnesis familiae)Porodična anamneza obuhvata podatke koji se odnose na integritet porodice,

konsangvinitet roditelja, njihovo zdravstveno stanje i zdravstveno stanje šire po-rodice (maligna, hronična i nasljedna oboljenja).

Socijalno-epidemiološka anamneza U okviru ovog segmenta anamneze prikupljaju se podaci o higijenskim uvje-

tima stanovanja, eventualnom kontaktu s bolesnim ljudima i životinjama, te so-cijalnim uvjetima života (zaposlenost roditelja, prihodi roditelja). Ako su roditelji zaposleni, potrebno je ustanoviti ko se brine u djetetu u odsustvu roditelja. Za školsko dijete su važni podaci o udaljenosti škole od kuće, bolestima među uče-nicima.

Sadašnja bolest Ovaj segment anamneze treba sadržavati detaljne podatke o tačnom datumu

početka bolesti i inicijalnim simptomima, te o daljnjem toku bolesti i pojavi novih simptoma, s osvrtom na redoslijed i vremensku dinamiku njihovog javljanja.

Anamneza 31

STATUS PRAESENS

Fizikalni pregled u pedijatriji traži dosta strpljenja, osobito kada se radi o pregledu dojenčeta i malog djeteta. Često je teško ostvariti prijateljski kontakt s djetetom. Blag i smiren pristup ljekara, čiste i tople ruke, te topla prostorija uvjet su za početak pregleda.

Pregled započinje pažljivim promatranjem djeteta. Do šestog mjeseca života pregled je najbolje obaviti na stolu za preglede. Od šestog mjeseca života do treće ili četvrte godine života pregled se može obaviti dok je dijete u majčinom krilu. U toku opservacije dijete gledamo, slušamo, mirišemo. Pažljivim promatranjem uočavamo crte lica, oblik očiju, dismorfiju glave. Slušanjem otkrivamo inspira-tornu i ekspiratornu dispneju. Plač može biti karakterističan za određene bolesti, npr. promukao plač kod hipotireoze, piskav plač kod cerebralno oštećenog djete-ta. Miris izdahnutog zraka može pobuditi sumnju na određeno oboljenje. Miris na aceton upućuje na gladovanje ili na ketoacidozu dijabetičara. Miris na miševe je karakterističan za fenilketonuriju.

Nakon opservacije nastavljamo pregled uvijek određenim redom, čime se na minimum svodi mogućnost da nešto izostavimo. Redoslijed pregleda je sljedeći:

1. Osnovni parametri vitalnih funkcija: temperatura, puls, respiracije, krvni pritisak

2. Antropometrijske mjere: tjelesna masa, tjelesna visina, obim glave3. Koža i potkožno masno tkivo4. Limfne žlijezde5. Muskulatura6. Glava7. Vrat8. Grudni koš9. Trbuh10. Genitalije11. Ekstremiteti12. Neurološki pregled


Osnovni parametri vitalnih funkcijaTjelesna temperatura se mjeri rektalno ili aksilarno, pri čemu rektalna tempe-

ratura može biti veća za 10C od aksilarne. Rektalna temperatura do 37.80C smatra se normalnom kod djece. Na osnovu broja respiracija u minuti, pulsa i krvnog pritiska orijentiramo se o stabilnosti vitalnih funkcija.

Antropometrijske mjere Dobivene antropometrijske podatke upoređujemo s percentilnim krivuljama,

na osnovu čega možemo odrediti odstupa li dijete tjelesnom masom, visinom i obimom glave od prosječnih vrijednosti svojih vršnjaka.

Koža i potkožno masno tkivoPromatrajući kožu određujemo njenu boju, koja može biti cijanotična, blijeda,

ikterična, subikterična, eritematozna. Potom nas interesira njena vlažnost, turgor (jedrina), eventualne eflorescence, hipo- i hiperpigmentacije, madeži, hemangi-omi, edemi, ožiljci.

Turgor kože ispitujemo na koži abdomena, kod dehidratacije je oslabljen.

Limfne žlijezdePri pregledu palpiramo periferne limfne žlijezde: subokcipitalne, preauriku-

larne, prednje i stražnje cervikalne, submandibularne, aksilarne i ingvinalne. Ocjenjujemo njihovu veličinu, osjetljivost, pokretljivost u odnosu na kožu, kon-zistenciju.

Muskulatura Ocjenjujemo trofiku i tonus muskulature.

Glava Veličina glave se određuje mjerenjem frontookcipitalnog obima glave, što se

mjeri u nivou tubera frontalia i protuberantiae occipitalis. Zabilježimo eventual-nu asimetriju craniuma.

Kod dojenčeta posebnu pažnju obraćamo na veliku i malu fontanelu. Nor-malno se velika fontanela zatvara do kraja 18. mjeseca života, a mala fontanela do kraja 3. mjeseca života.

Određujemo dimenzije i napetost velike fontanele. Napetost je najbolje odre-đivati kada je dijete smireno i sjedi. Najčešća patološka stanja s napetom fonta-nelom su meningitis i hydrocephalus. Craniotabes, kao najraniji znak rahitisa, manifestira se omekšanjem kalvarije u području parietookcipitalne suture. Na jaču palpaciju u tom području kost se uvija poput loptice za stoni tenis. Craniota-bes je normalan nalaz kod dojenčeta do kraja 2. mjeseca života. Kod težih oblika rahitisa javlja se karakteristična četvrtasta lobanja, s izraženim tubera frontalia i tubera parietalia.

Na licu pratimo simetriju mimične muskulature, dubinu nazolabijalnih bra-zdi. Uočavamo eventualne minorne malformacije lica, kao što su mala mandibu-la, ulegnut korijen nosa.

Anamneza 33

Oči: Promatramo položaj očnih jabučica i njihovu pokretljivost, položaj i po-kretljivost očnih kapaka, eventualno prisustvo epicantusa (nabor kože u medijal-nom očnom uglu), razmak između očiju. Na zjenicama uočavamo njihovu veličinu, oblik, ispitujemo reakciju na svjetlost i akomodaciju. Na irisu uočavamo eventual-ne mrlje, npr. kod Downovog sindroma na periferiji irisa postoje bijele pjege.

Na nosu promatramo njegov oblik, položaj nosnih otvora, prohodnost nosnih kanala. Kod teške respiratorne insuficijencije postoji lepršanje nozdrva.

U okviru fizikalnog pregleda usana promatramo njihov oblik i vlažnost, te eventualne anomalije poput rascjepa usana. Ukoliko su kod djeteta počeli nicati zubi, označavamo vrijeme nicanja prvog zuba, njihov broj, raspored, eventualni karijes. Na sluznici usne duplje ocjenjujemo vlažnost, boju, te uočavamo eventu-alne eflorescence.

Na nepcu pratimo njegovu svedenost. Naglašen svod nepca se označava kao gotsko nepce. Od kongenitalnih anomalija nepca najčešća je rascjep nepca, koji može biti izoliran ili udružen s rascjepom usne i vilice.

Jezik može biti obložen (dehidratacija), malinast (šarlah).Pregled grla se obavlja na kraju, s obzirom na otpor koji djeca pružaju pri

ovom dijelu fizikalnog pregleda. Ocjenjujemo veličinu krajnika, uočavamo even-tualne znakove upale i eksudacije na njima. Pored toga, promatramo nepčane lukove, stražnji zid farinksa.

Kod fizikalnog pregleda ušiju promatramo oblik, veličinu i položaj ušnih školjki. Anomalije ušnih školjki su često udružene s kongenitalnim anomalijama urinarnog trakta. Uške su nisko postavljene ako se nalaze ispod linije koja spaja vanjski ugao oka i protuberantiu okcipitalis. Nisko postavljene uške se sreću kao minorna malformacija u sklopu niza sindroma.

Vrat Kod fizikalnog pregleda vrata promatramo njegovu aktivnu i pasivnu pokre-

tljivost, te položaj vrata. Mogući su različiti patološki položaji vrata, kao što su torticolis, opistotonus.

Grudni koš Na grudnom košu promatramo njegov oblik i simetričnost, te eventualne pro-

mjene na koštanom dijelu grudnog koša. Kod rahitične djece se na rebrima uo-čavaju rahitične brojanice, koje predstavljaju zadebljanja na spojevima koštanog i hrskavičavog dijela rebara. Harisonova brazda je također znak rahitisa, manife-stira se u vidu poprečnog udubljenja na prednjoj strani toraksa, na mjestu gdje se s unutrašnje strane hvata dijafragma.

Postoje i kongenitalne anomalije grudnog koša, pectus catinatum i pectus infun-dibiliforme, deformitet koji se manifestira ljevkastim udubljenjem grudnog koša.

Auskultatorno određujemo disajne zvuke, pratimo odnos inspirijuma i ekspi-rijuma. Kod odraslih ekspirijum traje 1/3 inspirijuma, dok je kod djece ekspiri-jum nešto duži.


Fizikalni pregled srca započinje određivanjem položaja ictus cordisa i njego-vog intenziteta. Određujemo ritmičnost srčane radnje i kvalitet srčanih tonova. Ako notiramo srčane šumove, određujemo jesu li sistolni ili dijastolni, mjesto njihovog punctum maximuma, te pravac propagacije. Jačina šuma se gradira 1-6 po Levinu. Ako je prisutan thrill, onda je šum III stepena ili jači. Sastavni dio pregleda čini i palpacija aa.femoralesa.

Trbuh Promatramo kožu abdomena, umbilikus i eventualno prisustvo hernija. Vrši-

mo površnu i duboku palpaciju, notiramo bolnost ili rigiditet pri palpaciji. Ocje-njujemo veličinu jetre, slezene, te veličinu, oblik, položaj i pokretljivost eventual-nih palpabilnih tumefakcija.

Genitalije Kod dječaka određujemo mjesto vanjskog otvora uretre, jer je on kod epi-

spadije i hipospadije pomjeren. Ako dijete nije obrezano, ispituje se mogućnost prevlačenja prepuciuma, pojavu fimoze i balanitisa. Sastavni dio pregleda je ispi-tivanje testisa. Da bismo pouzdano ustanovili da li su testisi spušteni u skrotal-ne vreće, prstima lijeve ruke obostrano vršimo pritisak u području ingvinalnih kanala nadolje, kako bi se izbjeglo potiskivanje testisa u kanal, a desnom rukom palpiramo skrotalne vreće tražeći testise.

Kod djevojčica određujemo razvijenost velikih i malih labija, klitorisa. U pu-bertetu određujemo pubertetski razvoj po Tanneru.

EkstremitetiMoguć je niz deformiteta ekstremiteta, urođenih i stečenih, kao što su genua

vara i genua valga. Na zglobovima ispitujemo pokretljivost, uočavamo eventual-ni otok, crvenilo. Na šakama uočavamo promjene u obliku, veličini i broju prsti-ju. Kod Downovog sindroma se sreće klinodaktilija (zakrivljenost V prsta šake), te brazda četiri prsta na dlanu.

Najčešća anomalija stopala su pedes plana - ravna stopala.

Neurološki pregled Ispitivanje meningealnih znakova je sastavni dio svakog fizikalnog pregleda. Neurološki pregled ima specifičnosti za pojedine dobne skupine (novorođen-

če, dojenče, malo dijete, školsko dijete).

Snježana Šabanović-Hasanbegović

RAST

Rast je jedno od osnovnih obilježja djeteta i kartakterističan je pokazatelj fizi-ologije i patologije toga uzrasta. Praćenje rasta će biti u isto vrijeme dobar poka-zatelj zdravlja i bolesti djeteta.

Rast se definira kao proces povećanja dimenzija tijela u smislu uvećanja tjele-sne visine i ukupne mase tijela.

Rast je pod direktnim utjecajem brojnih faktora, a posebno su značajni slje-deći:- genetski potencijal - krajnja dosegnuta visina u dobroj je korelaciji s visinom

roditelja. Najjednostavnija formula za određivanje krajnje dosegnute visine je artime-

tička sredina visine oba roditelja, od koje se za djevojčice oduzima 6,5 cm, a za dječake se na tu vrijednost dodaje 6,5 cm. Međutim, dijete može da prati centilnu krivu jednog roditelja,

- spol - muška djeca su na rođenju veća i teža od ženske, ali se razlika gubi do kraja prve godine, da bi u pubertetu muška djeca imala veći prirast u tjelesnoj visini i na kraju rasta veću konačnu visinu,

- sezonske varijacije - brzina rasta je za najviše djece najveća u proljeće. Među-tim, postoje djeca koja rastu postepeno cijelu godinu ili najviše izrastu u nekoj drugoj sezoni. Zato se mjerenje visine djece radi u intervalima ne kraćim od 6 mjeseci (osim dojenčadi), a najbolje je djecu mjeriti jednom godišnje u istom terminu radi što tačnijeg određivanja godišnje brzine rasta djece,

- rasa i ekološki uvjeti - dob sazrijevanja i definitivna visina su specifični za pojedine etničke grupe. Primjer je nordijska populacija koja je u prosjeku viša nego mediteranska, te romska djeca koja su niže TV i TT od prosječne za dob,

- ishrana - hronično pothranjivanje osim smanjenja tjelesne mase smanjuje i brzinu rasta djeteta. Ekstremno pothranjivanje dojenčadi i male djece dovodi do smanjenja rasta mozga i obima glave. 60% djece u svijetu živi u uvjetima neke od pothranjenosti - prehrambeni deficit proteina, vitamina, željeza joda,

- bolesti - brojne hronične bolesti pluća, srca, bubrega i krvi uzrok su niskog rasta djeteta. Ozdravljenje dovodi do djelimične ili potpune nadoknade rasta.

36 Snježana Šabanović-Hasanbegović

Nizak rast često ukaže na hroničnu bolest, te se prilikom dijagnostike uzroka niskog rasta radi screening i na najčešće hronične bolesti koje kompromitiraju rast,

- socioekonomski uvjeti života i psihološki poremećaji - djeca bolje situiranih roditelja su viša i brže sazrijevaju; konfliktne situacije u porodici mogu uzro-kovati tzv. psihosocijalno nizak rast,

- sekularni porast - označava prosječno povećanje visine i težine kroz vijekove zbog općeg poboljšanja ishrane i uvjeta života.Parametri za praćenje rasta su:

- tjelesna visina - kod djece mlađe od 2 godine mjeri se tjelesna dužina u hori-zontalnom položaju posebnim koritima s pomičnom letvicom za noge. Kod starije djece visina se mjeri u uspravnom položaju, poželjno uvijek na istom statometru i od istog osoblja. Rezultati se zaokružuju na 0 i 0,5 cm,

- tjelesna težina - mjeri se vagom, najbolje elektronskom. Rezultat se zaokru-žuje na 0 ili 0,5 kg, a težine manje od 10 kg mogu se izraziti u gramima.

- obim glave - mjeri se mekanim metrom preko najveće okcipitofrontalne cir-kumferencije, značajan je parametar za praćenje do kraja treće godine života i indirektno ukazuje na rast mozga.BRZINA RASTA je prirast visine u cm za godinu dana, najobjektivniji je pa-

rametar za procjenu poremećaja rasta.Na osnovu serijskih mjerenja velikog broja djece odgovarajućeg spola i preci-

zno određene dobi u godinama i mjesecima konstruirane su karte rasta s cen-tilnim krivuljama (prilozi) od 5 do 95 centila. Centili predstavljaju dozvoljeno odstupanje od 50. centilne krivulje (medijane) za +/- 2SD, tj. do 5. i 90. centile. Oko 10% sve zdrave djece pripada grupi ispod p 5 i iznad p 95.

Podaci dobiveni mjerenjem djeteta se unose u karte rasta vodeći računa o ta-čnoj dobi djeteta (navršene pune godine i puni mjeseci). Ako dijete svojom vi-sinom odstupa od datih centila, potrebno je ispitati uzrok njegovog niskog ili visokog rasta.

Smatra se da djeca s navršene 2 godine zauzimaju centilnu krivulju koju će pratiti do kraja rasta. Treba obratiti pažnju ako dođe do promjene centilne krivu-lje rasta u bilo kom pravcu.

Za procjenu zrelosti organizma koristi se tzv. koštana dob djeteta. Uradi se RTG snimak doručja lijeve šake, te se broj i veličina kostiju upoređuje sa serijom standardnih slika u odgovarajućim atlasima, ili se broj i veličina jezgara izražava u bodovima po TW 2 metodi. Ako koštana dob nije u skladu s hronološkom, treba ispitati uzrok takvog stanja.

Da li dijete proporcionalno raste može se procijenti mjerenjem gornjeg i do-njeg segmenta (TV do simfize i od simfize nadolje), te se dobivene vrijednosti upoređuju sa standardima. Od rođenja do završetka rasta sredina djeteta se po-mjera od pupka do simfize. Tek u pubertetu ruke, noge i lice pokazuju ubrzanje u rastu i konačnom oblikovanju.

Rast 37

U svakodnevnoj praksi nam je često potreban podatak o tjelesnoj površini djeteta.

Ako znamo tjelesnu visinu i težinu djeteta, taj se podatak lako izračuna po formuli:

TP = √(TV x TM):3600.

Često se kod veoma visoke ili niske djece postavlja pitanje o definitivnoj visi-ni. Kod

djece dobi preko 6 godina, uz poznavanje visine roditelja, te visine, težine i koštane dobi djeteta, može se uz pomoć tablica s velikom tačnošću odrediti ko-načna visina.

Denticija je još jedan pokazatelj rasta i sazrijevanja djeteta. Početak denticije je podložan velikim fiziološkim varijacijama. Obično mliječna denticija počinje s 5-9 mjeseci, a završava s 24-28 mjeseci. Druga denticija počinje sa 6-7 godina, a završava s 13 godina izbijanjen drugih molara. Treći molari izbijaju kasnije.

Podjela razvojne dobiRast i razvoj djeteta se od začetka do postizanja pune zrelosti može podijeliti

u sljedeća razdoblja: - prenatalno razdoblje - počinje od začeća a završava se rođenjem. Period od

prva tri mjeseca ovog razdoblja se naziva embrionalno, a ostalo vrijeme do rođenja zove se fetalno razdoblje;

- dojenačka dob - traje od rođenja do navršene prve godine. Prve četiri sedmi-ce života su novorođenačko razdoblje, u kome se, opet, izdvaja prva sedmica života kao perinatalni period;

- predškolska dob - traje od navršene prve do navršene sedme godine. Druga godina života se zbog svoje specifičnosti naziva rano predškolsko doba;

- školska dob - traje od navršene sedme godine do puberteta;- pubertet - počinje pojavom prve sekundarne spolne oznake, a završi se po-

tpunim spolnim sazrijevanjem;- adolescencija - traje od postizanja spolne zrelosti do potpunog završetka rasta

i razvoja. To je kod djevojaka dob 16-18 godina, a kod mladića 18-20 godina.

Dojenački periodTjelesna masa donešenog novorođenčeta je u prosjeku 3,4 kg (2,5-4,1 kg). U

prva 2-4 dana gubi 7-10% od porođajne težine (fiziološki pad tjelesne mase) zbog negativnog bilanca vode i energije, što biva nadoknađeno za 10-14 dana života. Do kraja novorođenačke dobi dijete bude 10-20% teže nego na rođenju.

Prosječna dužina novorođenčeta od tjemena do pete je 50 cm (46-54 cm). Zdravo dojenče u drugom i trećem mjesecu dobiva po 750 grama mjesečno, u drugom tromjesečju 600 grama mjesečno, u trećem tromjesečju 450 grama mje-sečno, a u četvrtom tromjesečju 300 grama mjesečno. U dobi od oko 5 mjeseci


dojenče udvostruči porođajnu težinu, a s navršenom godinom je utrostruči. U toku prve godine dojenče naraste 25 cm.

Obim glave novorođenčeta je 35 cm, sa 6 mjeseci obim glave je u prosjeku 44 cm, a s godinu dana 47 cm. Velika fontanela se u prvih 6 mjeseci nešto poveća, a onda se u potpunosti zatvori izmedu 9 i 18 mjeseci. Dinamika obima glave može se pratiti upoređivanjem rezultata mjerenja s centilnim krivuljama za ovaj parametar.

Predškolska dobU toku druge godine života dijete naraste 12 cm, a dobije 2,5 kg. Do puberteta

dijete bi trebalo pratiti onu centilnu krivulju rasta koju zauzima s navršene 2 godine. Do polaska u školu dijete u prosjeku raste 6-8 cm godišnje i dobije 2 kg godišnje.

PubertetPubertet je kombinacija niza anatomskih i fizioloških promjena, koje uklju-

čuju ubrzanje somatskog rasta i razvoja, dozrijevanje gonada i razvoj sekundar-nih spolnih oznaka. Endokrinološki, za njegov početak karakteristično je akti-viranje sistema hipotalamus-hipofiza-gonade. Za vrijeme djetinjstva neuroni u mediobazalnom dijelu hipotalamusa vrše toničku inhibiciju lučenja hipofizarnih gonadotropina i na taj način sprečavaju aktiviranje gonada. U doba puberteta dolazi do povećanja osjetljivosti hipotalamičnih receptora na niske koncentracije spolnih hormona (negativna povratna sprega). To dovodi do stimulacije hipota-lamičnih tropnih hormona, a zatim preko njih i do stimulacije spolnih žlijezda i lučenja većih količina spolnih hormona. Takav povećan nivo spolnih hormona djeluje na ubrzanje rasta, te na razvoj sekundarnih spolnih oznaka i biološku reprodukciju.

Srednja dob početka puberteta kod djevojčica je 10-12 godina. Prvi znak pu-berteta je najčešće uvećanje dojki. Pubična dlakavost se javlja u prosjeku oko 12. godine, a prvo mjesto nicanja dlaka su velike usne. Aksilarna maljavost se obično pojavi godinu dana nakon pubične. Menarha je završni događaj u pubertetu djevoj-čica. Javlja se oko 13. godine, mada se prosječna dob menarhe stalno pomjera prema nižoj dobi. U toku puberteta djevojčice narastu 23-38 cm, te u momentu menarhe dostignu 95% svoje definitivne visine. Nakon menarhe porastu još 5-7 cm.

Srednja dob početka puberteta kod dječaka je 12 godina. Prvi znak puberteta je uvećanje testisa. Veličina testisa se izražava u mililitrima (ml) i procjenjuje upoređivanjem s drvenim standardima konstruiranim po Praederu. Volumen testisa manji od 4 ml označava prepubertet, rast uvisinu je najbrži pri volumenu testisa 12-15 ml. U toku puberteta dječaci porastu prosječno 28 cm. Aksilarna dlakavost i dlakavost lica se razviju 1-2 godine nakon pubične dlakavosti. U isto vrijeme, kod 1/3-1/2 dječaka zapaža se prolazno slabije ili jače uvećanje jedne ili obje dojke (pubertetska ginekomastija).

Rast 39

Noćne ejakulacije sjemene tečnosti počinju 1-2 godine nakon porasta penisa (oko 14.-15. godine). S 15 godina nastupi kraj puberteta. Tada dječaci dostignu 95% svoje definitivne visine.

Početak puberteta se vremenski podudara s pojavom sezamske kosti u tetivi adduktora palca: kod djevojčica prosječno s 10,5 godina, a kod dječaka s 12,5 godina.

Razvoj sekundarnih spolnih oznaka se klasificira prema općeprihvaćenim Tannerovim kriterijima i tablicama.

Slika 1. Praderov orhidometar

Razvoj pubične dlakavosti ženskog spolovila po Tanneru, stadiji I-VI stadij - infantilni stadij, sitne mekane dlačice, nema rasta dlačica na pubisuII stadij - početak puberteta - oskudan rast tamnijih dlačica na labijama i

pubisu III stadij - dlake su tamnije i deblje i šire se preko medijalne linijeIV stadij - dlakavost kao kod odraslih, ali pokriva manju površinu


V stadij - raspored dlakavosti kao izvrnut trokut, širi se na unutarnje strane bedara

Razvoj dojki u djevojčica prema Tanneru, stadiji I-VI stadij - infantilni, od rođenja do pubertetaII stadij - početak puberteta, stadij pupoljka, dojka i papila su izdignute, are-

ola širaIII stadij - povećanje dojke i areole, kao mala odrasla dojka, jednaka zaobljenostIV stadij - povećanje areole i palpile, čine sekundarno uzdignuće iznad osta-

tka dojkeV stadij - potpuno razvijena dojka s glatkom konturom

Razvoj muškog spolovila prema Tanneru, stadiji I-VI stadij - prepubertetski, traje od rođenja do pubertetskog razvoja testisa (2-3 ml)II stadij - početak puberteta, uvećanje testisa i skrotuma, crvenilo skrotumaIII stadij - povećanje dužine penisa, testisi i skrotumi nešto većiIV stadij - dužina i obim penisa značajno povećani, razvio se glans, povećanje

testisa i skrotuma, koža skrotuma tamnijaV stadij - potpuno razvijen genital veličinom i oblikom (Praderov orhidome-

tar, volumen testisa u ml, 15-25 ml)

Za procjenu pubertetskog razvoja su nam potrebne sljedeće informacije:- klinički stadij puberteta po Tanneru,- koštana dob radi procjene koštane zrelosti,- testikularni volumen koristeći orhidometar,- ultrazvuk male zdjelice radi procjene veličine uterusa i debljine endometrija.

Poremećaji puberteta Preuranjeni pubertet (Pubertas praecox)

Definira se kao razvoj sekundarnih spolnih oznaka kod djevojčica prije navr-šenih 8 godina, a kod dječaka prije navršenih 9 godina.

Preuranjeni pubertet može biti:• preuranjeni pubertet udružen s pubertetskim ubrzanjem rasta,• preuranjeni razvoj dojki (thelarche),• preuranjeni razvoj pubične dlakavosti (adrenarche).

Preuranjeni pubertet se dijeli i prema nivou hipofizarnih gonadotropina (FSH i LH) na:– gonadotropin ovisni (centralni ili pravi), preuranjeni pubertet zbog prerane

aktivacije hipotalamo-hipofizarno-gonadne osovine,– gonadotropin neovisni (pseudo ili lažni), zbog viška spolnih hormona na-

dbubrežnog porijekla, gonadotropini su prepubertetskih vrijednosti.

Rast 41

Preuranjeni pubertet u djevojčica je obično pravi (centralni) prerani puber-tet koji nastaje idiopatski ili familijarno, a karakteriziraju ga brzi početak i brzo koštano sazrijevanje, tako da se epifizne pukotine rano zatvore te je definitivna visina manja (150-155 cm). Nerijetko su uzrok pravog preuranjenog puberteta neliječena primarna hipotireoza, (uz povišene TSH, FSH, i LH), organske lezije CNS-a, te sindromi kao npr. Silverov sindrom (niska porođajna težina, kongeni-talna hemihipertrofija).

Preuranjeni pubertet u dječaka je veoma rijedak. Najčešće ima organsko pori-jeklo, i to je intrakranijalni tumor. Pregledom testisa se nađe obostrano uvećanje testisa - djelovanjem gonadotropina, obično kod intrakranijalnih lezija; prepu-bertetska veličina testisa ukazuje na adrenalni uzrok; unilateralno uvećan testis ukazuje na tumor gonade.

Uzroci preuranjenog puberteta Pravog (gonadotropin ovisnog) - idiopatski/familijarni - CNS abnormalnosti - kongenitalne anomalije (hidrocefalus)- stečeni: postradijaciono, infekcija, hirurški zahvat- tumori: mikroskopski hamartromi- hipotireoza

Lažnog (gonadotropin neovisnog)- McCune Albrightov sindrom (unilateralne ciste kostiju, mrlje boje bijele kafe

po koži), ciste ovarija- poremećaji nadbubrega - tumori, kongenitalna adrenalna hiperplazija- ovarijalni tumori (granulosa cell)- testikularni tumori (Leydig cell)- egzogeno uneseni spolni hormoni

DijagnostikaUz kriterije procjene stadija puberteta, rade se još i ultrazvuk ovarija i uterusa

(kod djevojčica) i kompletan hormonalni status (spolni hormoni, gonadotropini, hormonalni status štitnjače i nadbubrega).

Od presudnog je značaja stimulacioni test LH-RH, na osnovu čijeg rezultata možemo tačno potvrditi da li je pubertet centralni ili lažni. Potrebno je uraditi MRI kranijuma, a po potrebi konkretnog slučaja i druge dijagnostičke pretrage, posebno radiološke.

Terapija- etiološka (odstranjenje intrakranijalnog tumora ili tumora ovarija ili testisa,

tretman adrenogenitalnog sindroma, tretman hipotireoze itd.),


- gonadotropin ovisni se tretira davanjem gonadotropin releasing hormon-shog (GnRH), analoga koji dat u većoj dozi od fiziološkog nivoa paradoksno in-hibira tropne hormone hipofize. Na ovaj način se prekida lučenje spolnih hormo-na i zaustavlja sazrijevanje kostiju. U momentu kad dijete hronološki i psihički sazri prekida se uzimanje lijeka, te se pubertet nastavi.

Zakasnjeli pubertet (Pubertas tarda)Definira se kao odsustvo pubertetskog razvoja kod djevojčica nakon napunje-

nih 14, a kod dječaka nakon napunjenih 15 godina života.Uzroci mogu biti:

- niska sekrecija gonadotropina čija etiologija je: konstitucionalna (familijarna, sporadična), uslijed hroničnih bolesti (cistična

fibroza, teški oblici astme, Chronova bolest, anorexia nervoza, gladovanje, ekstremni fizički napor), hipotalamo-pituitarni uzroci (stečeni hipotireoi-dizam, panhipopituitarizam, izolirana sekrecija gonadotropina ili hormona rasta, intrakranijalni tumori, povišena sekrecija gonadotropina: hromozom-ske abnormalnosti (Klinefelterov sindrom, gonadalna disgeneza (Turner sin-drom), deficit aktivnosti steroidnih hormona, stečena gonadalna disgeneza.U dijagnostici je, pored pažljive anamneze, anamneze o menarhalnoj dobi

majke i dobi sazrijevanja i rasta oca, veoma važan detaljan fizikalni pregled, na osnovu čega se potvrdi da fizikalno nema znakova puberteta - Tanner stadij I pubertetskog razvoja.

Zatim se na osnovu RTG-a doručja procijeni koštana dob koja je najčešće znatno ispod hronološke. Sljedeće dijagnostičke pretrage kompletan status hor-mona, LH-RH test, kariogram te radiološke metode ultrazvuk i ponekad MRI.

Premature telarche Predstavlja izolirano uvećanje dojki, često asimetrično, bez drugih znakova

puberteta. Ne zna se tačan uzrok ovog stanja, koje je inače benigno. Najčešće se javlja u djevojčica dobi 6 mjeseci do 2 godine života. Dijete teba kontrolirati najmanje jednu godinu nakon pojave uvećanja dojki jer ovo može biti i prvi znak preuranjenog puberteta.

Premature adrenarche Definira se kao izolirana pojava pubične dlakavosti, bez drugih znakova pu-

berteta. Posljedica je pojačanog lučenja androgena nadbubrega. Potrebno je is-ključiti pravi preuranjeni pubertet i pratiti dijete.

Nizak rastDefinira se kao tjelesna visina ispod p3 (< 2SD) za tačnu dob djeteta u godi-

nama i mjesecima ili ako je ukupna godišnja brzina rasta <4 cm. Djeca se mjere serijski u toku godine ili duže, ne češće od šestomjesečnih razdoblja, te se aktu-elna visina unosi u kartu rasta. Ovako se prati brzina rasta koja je najosjetljiviji

Rast 43

pokazatelj zaostatka u rastu. Ako dijete zaostaje u rastu, ono aktuelnom visinom zauzima nižu centilnu krivulju od one koju je pratilo. Ovo je važan podatak, mada ta krivulja ne mora biti ispod najniže p3.

Komparacija aktuelne tjelesne visine i težine daje nam smjernice za eventu-alno daljnje ispitivanje. Razlika između tjelesne visine i težine veća od 2 centil-ne krivulje nije poželjna. Tako su pothranjena djeca niska i s deficitom tjelesne mase, a djeca koja imaju neki od hormonalnih deficita (štitnjača, STH ili višak kortikosteroida) su niska, mala, ali dobro ili čak previše uhranjena.

Uzroci niskog rasta Brojni su, a po učestalosti u etiologiji niskog rasta su sljedeći:

1. familijarni nizak rast - dominira utjecaj lošeg genetskog potencijala. Brzina rasta je nešto manja od normalne. Koštana dob je skladu s hronološkom, pu-bertet na vrijeme. Krajnja dosegnuta visina je ispod p3. Nikakva terapija se ne koristi;

2. konstitucionalno zakašnjenje rasta i puberteta - neka djeca sporije rastu, ali definitivna dostignuta visina bude uredna. Koštana dob obično zaostaje za hronološkom, a pubertet se kasnije javlja. Anamnestički podatak o ovakvoj situaciji u porodici često ukaže na etiologiju niskog rasta djeteta;

3. primordijalno smanjen rast - nastaje zbog intrauterinog zaostatka rasta uzrokovanog: insuficijencijom placente, intrauterinim infekcijama i raznim dismorfičkim sindromima (Silver-Russell, Cockayneov, progerija itd.);

4. hronična pothranjenost - zdrava ishrana s dovoljnom zastupljenošću svih nutritijenata je važan faktor rasta zbog svoje gradivne, energetske i protekti-vne uloge. Dugotrajno gladovanje utječe na rast;

5. endokrini uzroci - uobičajeno je da se nizak rast gleda uvijek kao endokrina bolest, međutim hormonalni činioci su tek na sredini tablice uzroka niskog rasta.

Na nastanak niskog rasta upravo proporcionalno utječu nedostatak sljedećih hormona: štitnjače, spolnih žlijezda, inzulina, hormona rasta. Obrnuto pro-porcionalan je utjecaj glukokortikoida na rast.

– deficit hormona rasta - izolirani deficit hormona rasta, abnormalna sekrecija hormona rasta, deficijencija hipofize zbog poremećaja u razvoju ili porođajne traume, panhipopituitarizam (vezan s mid-facijalnim defektima ili sekundar-ni uslijed kraniofaringeoma, hipotalamičnog tumora, kranijalne iradijacije).

– hipotireoidizam - ispituje se kao eventualni uzrok kod svakog malog rasta, takva djeca su obično i gojazna.

– steroidi u suvišku - Cushingov sindrom - vrlo rijedak u djece, najčešće je ja-trogen jer su sistemski dati steroidi potentni supresori rasta. Štetan utjecaj jatrogenih steroida se reducira alternirajućom terapijom.

6. hromozomne anomalije - Turnerov sindrom, trisomije 21- Downov sindrom, te trisomije 13 i 15 hromozoma,


7. mendelski nasljedne bolesti - glikogenoze, aminoacidopatije, lipoidoze,8. urođene bolesti kostiju - hondrodistrofija, metafizna displazija i mukopolisa-

haridoze: uzrokuju nizak i neproporcionalan rast, što se potvrđuje mjerenjem raspona ruku (od vrha prstiju jedne do vrha prstiju druge ruke), sjedeće visine (baza kičme do vrha glave) i sub-ischialna dužina nogu (oduzeti sjedeću visi-nu od totalne visine),

9. hronične bolesti: bubrega, srca, pluća, probavnog trakta, i 10. emocionalna deprivacija i psihološki faktori,

Dijagnostika niskog rasta:- upisivanje sadašnje i svih poznatih prethodnih vrijednosti tjelesne visine, a

uzevši u obzir tačnu dob djeteta u godinama i mjesecima u momentu mjerenja,- kliničke karakteristike pacijenta,- koštana dob pacijenta (usporena kod mnogih endokrinih uzoka: hipotireoidi-

zam, deficit hormona rasta).Neka djeca zahtijevaju da se uradi hormonalni status ako sumnjamo u endo-

krinu etiologiju niskog rasta, i to:- hormoni štitnjače,- hormon rasta - radi se specijalnim provokativnim testovima, jer mu je bazal-

na koncentracija veoma niska (inzulinski, glukagonski, L-Dopa testovi).

Terapija niskog rasta:- etiološka - ako je hormonalni poremećaj uzrok, supstituiraju se nedostajući

ili nedostatni hormoni. Takva je situacija kod hipotireoidizma, te kod deficita hormona rasta.

- bez terapije - kod velikog broja hromozomalnih poremećaja te hroničnih i metaboličkih bolesti. U posljednjih nekoliko godina se kod takve djece uvodi terapija hormonom rasta, koja i pored uredne koncentracije hormona rasta kod ovih pacijenata stimulativno djeluje na rast i poboljšava konačno dose-gnutu visinu ovih pacijenata.

Visok rastProblem visokog rasta je znatno rjeđi u odnosu na teškoće vezane za nizak rast.Ova djeca su visinom iznad p 97 za dob.Najčešće je uzrok benigan - konstitucionalno visok rast. Međutim, ne treba zanemariti ni ozbiljne uzroke ovog stanja: Marfanov sin-

drom i cerebralni gigantizam, za koje se pored visokog rasta vežu brojne patolo-ške promjene. Hormon rasta je kod ovih pacijenata urednih vrijednosti.

Rijedak uzrok visokog rasta je eozinofilni adenom prednjeg režnja hipofize koji proizvodi hormon rasta u suvišku.

Terapija ovih stanja je etiološka.Kod previsokih djevojčica koje imaju psihološke probleme zbog svoje visine

daju se estrogeni da se ubrza zatvaranje epifiznih hrskavica i zaustavi rast.

Rast 45

Literatura:– Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000.– Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker 1997.– Zergolen Lj. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Naprijed 1994.– Fabečić-Sabadi V., Hajnžić T.M. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 1999.

Esad Brigić, Senka Mesihović-Dinarević

METABOLIZAM

Poremećaj metabolizma vodeNajvažniji poremećaj metabolizma vode u organizmu je dehidracija, koja je

češća u dojenačkoj dobi nego bilo kada kasnije u životu.Uzroci:

– dnevni protok vode kroz organizam preračunat na jedinicu tjelesne mase puno je veći u dojenčeta nego u odraslog;

– bolesna stanja koja su uzrok gubicima vode (povraćanje, proljev, visoka tem-peratura) češća su u dojenčeta nego u starije djece;

– dojenče osjećaj žeđi ne može samo utažiti nego mu unos tekućine ovisi samo o znanju i dobroj volji osobe koja ga njeguje.Terapiju poremećaja vode i elektrolita u organizmu dojenčeta puno je teže

provoditi nego kod odraslih, zbog mnogo užih granica tolerancije i labilnije ho-meostaze tekućina u toj dobi. Neznatne greške i propusti izazivaju jatrogene po-remećaje volumena (edemi) i sastava tjelesnih tekućina (poremećaji u elektrolit-skom i acidobaznom statusu).

Tradicionalno ukupan volumen tekućine u organizmu se dijeli na dva odjeljka koji su odvojeni međusobno staničnim membranama nekoliko desetaka bilijuna ćelija: ekstracelularna i intracelularna tekućina.

Ekstracelularna tekućina se dijeli na plazmu i intersticijsku tekućinu, koje su međusobno odvojene kapilarnom membranom.

Ukupan volumen tjelesne vode čini oko 80% tjelesne mase donešenog no-vorođenčeta, da bi do kraja prve godine života taj postotak pao na 65%, a kod odraslog muškarca na 60%, odnosno žene 55% (žene imaju veći postotak masnog tkiva, koje sadržava vrlo malo vode).

Relativno smanjenje vode u organizmu potječe isključivo od smanjenja vo-lumena ekstracelularne tekućine, dok volumen intracelularne tekućine tokom cijelog djetinjstva ostaje konstantan.

Metabolizam 47

Ukupna tjelesna masa (100%)Ukupna tjelesna tekućina (60%), krute materije (40%) ekstracelularna tekućina intracelularna tekućinaOdrasli 5% 15% 40% 40%Novorođenče 5% 40% 35% 20% plazma intersticijska tekućina ekstracelularna tekućina intracelularna tekućina ukupna tjelesna tekućina (80%) krute materije (20%) ukupna tjelesna masa (100%)

Slika 1. Odjeljci tjelesnih tekućina novorođenčeta i odrasle osobe u % ukupne tjelesne mase. Najveća je razlika između novorođenčeta i odraslog u volumenima

ekstracelularne tekućine, dok je razlika u volumenima intracelularne tekućine neznatna.

5mj. gest novorođenče 6 mj. 12 mj. odrasli

Ukupna tjelesna vodaEkstracelularna vodaIntracelularna voda

85 55 30

80 45 35

70 30 40

65 25 40

60-65 20 40-45

Slika 2. Veličina pojedinih odjeljaka tjelesne tekućine u različitoj dobi u % ukupne tjelesne tekućine

Elektrolitski sastav tjelesnih tekućinaZa razliku od volumena tjelesnih tekućina, koji se znatno mijenjaju tokom

razvoja i rasta djeteta, njihov hemijski sastav se praktično i ne razlikuje između novorođenčeta i odrasle osobe.

Glavni kation u ekstracelularnoj tekućini je natrij (oko 140 mmol/l), uz ne-znatnu koncentraciju kalijevih jona (oko 4,5 mmol/l), kalcija (2,5 mmol/l) i ma-gnezija.

U intracelularnoj tekućini glavni kation je kalij, uz njega u mnogo manjoj koncentraciji magnezij, uz neznatnu koncentraciju natrija.

Usporede li se anioni ekstracelularne i intracelularne tekućine, vidi se da u prvoj glavninu (oko 100 mmol/l) čine joni hlorida uz oko 20 do 24 mmol/l hi-drokarbonatnih jona. Anionski sastav tjelesnih stanica nije poznat. Većina stanica

48 Esad Brigić, Senka Mesihović-Dinarević

praktično i nema jone hlorida (osim, npr., epitelne stanice želučanih žlijezda koje izlučuju HCL). Glavninu intracelularnih aniona čine fosfatni i proteinski anioni.

Protok tekućine kroz organizam - pojam bilance vode i elektrolita

Protok vode i elektrolita dat je ukupnim unosom i ukupnim gubicima tih materija iz organizma tokom 24 sata.

Ukupan unos podrazumijeva: – unos hranom 90 ml/kg TT, i – oksidacijske vode 10 ml/kg TT/24 sata (ukupno 100 ml/kg TT/24 sata.

Ukupni gubici podrazumijevaju: – gubitke nevidljivom perspiracijom preko pluća 15 ml/kg TT, preko kože 25

ml/kg TT, i – gubitke ekskretima: mokraćom 50 ml/kg TT i stolicom 10ml/kg TT.

Retencija iznosi 0,7 ml/kg na dan.

Bilanca se izračunava kao razlika između unosa i gubitaka određene materije tokom 24 sata.– Ako je unos određene materije jednak gubicima, kažemo da je protok uravno-

težen, odnosno da je bilanca te materije u organizmu jednaka O (nuli).– Ako je unos veći od gubitaka, bilanca je pozitivna, materija se u organizmu

zadržava, retinira.– Ako je unos manji od gubitaka, bilanca je negativna, zaliha se u organizmu

smanjuje.

Cilj terapije akutnih poremećaja vode i elektrolita je postizanje na kratak rok uravnoteženog protoka, tj. bilance nula za vodu i elektrolite.

Dojenčad su posebno rizična skupina na dehidraciju zbog sljedećih osobina:– veća površina u odnosu na težinu, što vodi većem gubitku nevidljivih gubita-

ka 300 ml/m2 dnevno), ekvivalent za dojenčad (15-17 ml/kg /dnevno),– nemogućnost da se sami napiju ako su žedni,– veće bazalne potrebe za tekućinom (100-120 ml/kg dnevno, kao 10-20% od

tjelesne težine), – nezrela funkcija bubrega, tubularna reapsorpcija.

Metabolizam 49

Slika 3. Klinički aspekt bolesnika


Slika 4. Klinički primjeri djece s normalnom, smanjenom ili povećanom zalihom tekućine, uz normalan, smanjen ili povećan protok tekućine kroz organizam

Normalna zaliha vode (euhidrično dijete)

Smanjena zaliha vode (dehidrirano dijete)

Povećana zaliha vode (hiperhidrirano dijete)

Normalan protok

Smanjen protok

Povećan protok

Zdravo euhidrično dijete s normalnim fiziološkim gubicima tekućine koji su pokriveni normalnim unosom

Euhidrično dijete koje unatoč smanjenom unosu tekućine (npr. žeđanje) uspijeva smanjenjem volumena mokraće održati zalihu normalnom

Euhidrično dijete s poliurijom (npr. dijabetes insipidus), proljevom, povećanom perspiracijom i sl., kojemu se povećanim unosom (oralnim, parenteralnim) održava normalna zaliha vode

Dehidrirano dojenče kojemu normalni unos nije dovoljan za nadoknadu od ranije postojećeg manjka tekućine nastalog, npr., proljevom, povraćanjem, poliurijom, povećanom perspiracijom

Dehidrirano dijete koje zbog premalog unosa nije, unatoč smanjenju diureze, moglo održati zalihu normalnom

Dehidrirano dojenče zbog povećanih gubitaka, kojemu se unatoč povećanom unosu ne uspijeva održati normalna zaliha tekućine

Edematozno dijete zbog bilo kojeg uzroka, koje uz normalan unos vode ne može povećati eliminaciju tekućine da bi se riješilo viška (npr. dijete s kardijalnom insuficijencijom.

Edemetazno dijete zbog bilo kojeg uzroka, koje unatoč restrikciji unosa vode ne uspijeva izlučiti povećanu zalihu, jer ne može povećati ekskreciju (npr. dijete u oliguričnoj fazi nefrotskog sindroma)

Edemetozno dijete zbog povećanog unosa (predozirana infuzija), koje ne uspijeva povećanom ekskrecijom tekućine održati zalihu normalnom, nego je dio povećanog unosa retiniran.

Metabolizam 51

Dob (raspon tjelesne težine)

Vode ml/kg

Na mmol/kg

K mmol/kg

Glukoze g/kg

Novorođenče (prvih 4-5 dana)

Dojenče(4-10 kg)

Predškolsko dijete(10-20 kg)

Školsko dijete(20-50 kg)

Adolescenti i odrasli (preko 50 kg)

60

100-150

1000 + 50 ml x (kg-10)

1500 + 20 ml x (kg-20)

ukupno2100 do 3000 ml

1,0

2,5

2,0

1,5

ukupno50 mmol/dan

1,0

2,5

2,0

1,5

ukupno50 mmol/ dan

2-3

5-6

4-5

3-4

ukupno100-150 g/dan

Slika 5. Dnevne potrebe vode, natrija, kalija i minimalne potrebe glukoze za parenteralno nadoknađivanje fizioloških gubitaka u ovisnosti o dobi

Brojke iz gornje tablice radi lakšeg pamćenja izreći ovako:• Novorođenče treba 60 ml vode na kg tjelesne težine• Dojenče treba 100-150 ml vode na kg tjelesne težine• Predškolsko dijete treba 1000 ml + 50 ml na svaki kilogram preko 10 kg.

Primjer: dijete od 3 godine sa 16 kg težine treba 1000 + (6x50)ml, ukupno 1000+300= 1300 ml tekućine za 24 sata

• Školsko dijete treba 1500 ml + 20 ml za svaki kilogram težine preko 20 kg. Primjer: školsko dijete od 28 kg treba 1500 ml + (8x20) ml = 1500 + 160 = 1660 ml

• Adolescent od 60 kg treba 3000 ml na dan


Uzrok Volumen i sastav tekućine za nadoknadu

Povišena tjelesna temperatura

Hiperventilacija

Znojenje

Proljev

Tvrdokorno povraćanje

Za svaki stepen povišene tjelesne temperature preko 37oC povećati za 12% unos tekućine za održavanje fizioloških potreba

Povećati za 20-50% unos tekućine za održavanje fizioloških potreba

Za svaki stepen povišenja temperature okoline preko 30oC dodati 30 ml/kg na dan tekućine za održavanje fizioloških potreba

Za blagi proljev dodati 10-25 ml/kg na dan, za umjereni proljev dodati 25-50ml/kg na dan, za teški proljev dodati 50-75 ml/kg na dan otopine za nadoknadu tekućine izgubljene proljevom

Obustaviti oralnu prehranu, staviti trajnu gastričnu sondu uz parenter. Rehidraciju

Slika 6. Uzroci povećanih gubitaka tekućine i njihovo nadoknađivanje

Uzroci poliurije u djece:1. Konstitucionalni (urođeni) uzroci

• Malformacije bubrega i njihove komplikacije• Primarne nasljedne tubulopatije• Sekundarna tubulopatija u sklopu nasljednih metaboličkih bolesti• Tubularne pseudoendokrinopatije• Endokrinološke bolesti

2. Stečeni uzroci• Kalipenična nefropatija• Osmotska diureza• Hipervitaminoza D itd.

Poremećaj acidobazne ravnotežeZa razumijevanje poremećaja acidobazne ravnoteže potrebno je razumjeti

značenje Henderson-Hasselbalchove jednačine:

Metabolizam 53

HCO3pH = K+ log ---------------- alfa x pCO2

pri čemu su K i alfa konstantne, HCO3 je koncentracija bikarbonatnih jona u plazmi, a pCO2 je parcijalni pritisak ugljen dioksida.

Koncentracija bikarbonata u brojniku razlomka mjerilo je za metaboličku komponentu acidobazne ravnoteže. Parcijalni pritisak CO2 ovisi o respiraciji (tj. alveolarnoj ventilaciji), pa se pCO2 u nazivku označava kao respiracijska kompo-nenta acidobazne ravnoteže. Tako je acidobazna ravnoteža, tj. pH krvi, ovisna o omjeru metaboličke (HCO3) i respiracijske (pCO2) komponente.

Prema tome, poremećaje acidobazne ravnoteže dijelimo prema temeljnom uzroku u dvije velike kategorije: respiracijske i nerespiracijske ili metaboličke.

U procjeni stanja bolesnika s poremećajima acidobazne ravnoteže treba uvi-jek početi od anamnestičkih i kliničkih podataka i tek na to nadovezati tumače-nje laboratorijskih podataka, jer će nas samo klinički podatak uputiti na to koji je mogući patološki proces primarno mogao poremetiti ravnotežu - respiracijski ili «metabolički».

Metabolička acidozaMetabolička acidoza je patološki proces u kojem je primarno povećana masa

vodonikovih jona u ekstracelularnom prostoru. U kliničkoj praksi prilikom utvr-đivanja uzroka metaboličke acidoze korisno je iz laboratorijskih nalaza koncen-tracije Na, Cl i HCO3 izračunati koncentraciju neizmjerenih aniona (tzv. anionski procjep (anion gap).

Nezmjereni anioni (u mmol/l) izračunavaju se iz formule = (Na) – (Cl) + (HCO3). Normalno je koncentracija glavnog serumskog kationa Na za oko 15 mmol/l veća od zbroja koncentracije serumskih anjona Cl i HCO3. Razlika potječe od serum-skih anjona koji se rutinski ne mjere: fosfatni i sulfatni anioni, laktatni i dr. or-ganski anioni te i proteinski anioni.

U oblicima metaboličke acidoze koji nastaju zbog povećanog dotoka nehla-pljivih kiselina neizmjereni anioni su povećani preko 15 mmol/l; (u povećanom anionskom procjepu skrivene su kiseline koje su uzrok acidozi). U tim oblicima acidoze koncentracija Cl je normalna i to su tzv. normohloremične acidoze.

U oblicima metaboličke acidoze, koja nastaje zbog gubitaka hidrokarbonata, neizmjereni anioni su normalni (8-15 mmol/l), to su acidoze s normalnim anion-skim procjepom. Tada je povećana i tubularna resorpcija hlorida kao zamjena za izgubljene hidrokarbonate, pa je otuda hiperhloremija – hiperhloremička.

Uzroci metaboličke acidozeA. Nakupljanje «nehlapljivih» kiselina – neizmjereni anioni («anionski pro-

cjep») u serumu povećani


1. Nepotpuna oksidacija ugljikohidrata zbog hronične hipoksemije

2. Nepotpuna oksidacija masti

3. Nakupljanje anorganskih kiselina (sulfata, fosfata) iz normalnog metabolizma

4. Nakupljanje «patoloških» organskih kiselina zbog prirodnih grešaka metabolizma

5. Nakupljanje kiselina kod otrovanja

Hipoksična laktacidoza u kongenitalnim greškama srca s hroničnom hipoksemijom

Ketoacidoza, gladovanje, dijabetička ketoacidoza

Uremična renalna acidoza

Ketokiseline nerazgrađenih lanaca u leucinoziKetotična hipoglikemijaKongenitalna laktacidoza

Salicilat kod otrovanja aspirinomFamoat kod otrovanja metanolom

B. Gubitak hidrokarbonata iz ekstracelularnog prostora ili dodavanja hlorida - neizmjereni anioni normalni

1. Gubitak hidrokarbonata putem probavnog trakta

2. Gubitak hidrokarbonata nedovoljnom apsorpcijom u proksimalnom tubulu

3. Nedovoljna regeneracija hidrokarbonata u distalnom tubulu

4. Unos hlorida izvana

Proljevna acidoza, povraćanje alkalnog duodenalnog soka, gubitak alkalnog soka fistulom

Proksimalna renalna tubularna acidoza

Distalna renalna tubularna acidoza

Infuzija većih količina NaCLDavanje NH4 Cl u dijagnostičke svrhe

Za suzbijanje metaboličke acidoze postoje sljedeće mogućnosti:• liječenje osnovne bolesti koja pokreće patološki proces,• potpomaganje fizioloških kompenzacija, tj. respiracije, cirkulacije i ekskre-

torne funkcije bubrega, da bi se maksimalno iskoristile prirodne fiziološke mogućnosti suzbijanja acidoze,

• Direktna korekcija unošenjem pufera izvana: i.v. ili oralnim davanjem Na- bikarbonata ili drugih pufera.

Metabolizam 55

Svaku metaboličku acidozu kojoj je pH krvi znatno pao ispod 7,24 treba kori-girati bazama. Količina hidrokarbonata koju treba infundirati data je formulom koja polazi od laboratorijskih podataka o tzv. deficitu baza u krvi:

Broj ml 1M Na HCO3 = (BE) x (kg) x 0,3

(BE) = laboratorijski nalaz deficita baza u milimolovima na litar,(kg) = tjelesna masa u kilogramima,(0,3) = teorijski pretpostavljan faktor raspodjele hidrokarbonata u tjelesnoj masi.

Polovicu ovako izračunate količine treba infundirati u toku 2-3 sata, a ostatak puno sporije u toku idućih 8-12 sati.

Danas se zazire od infundiranja hidrokarbonata u oblik brze i.v. infuzije nera-zrijeđene jednomolarne otopine NaHCO3 zbog osmotskog udara kojemu su nje-zinim visokim osmotskim pritiskom izvrgnuti krvni kapilari i osjetljive možda-ne ćelije. Ova mjera se može opravdati samo u krajnje opasnoj situaciji (akutna kardiorespiracijska insuficijencija), kada je pH krvi manji od 7,0 i kad zbog toga neposredno predstoji zatajenje miokarda.

Metabolička alkalozaMetabolička alkaloza nastaje zbog povećanog gubitka vodonikovih jona ili

zbog retencije hidrokarbonata u ekstracelularnom prostoru. Najčešći uzroci su:

Uzroci metaboličke alkaloze

Patogeneza Klinički primjeri

Gubici vodonikovih jona iz ekstracelularnog prostora

1. Gubitak HCL Povraćanje želučanog soka (bez duodenalnog sika)2. Gubitak H+ mokraćom Hipokaliemija3. Prijelaz H+ u stanice Hipokaliemija u zamjenu za K+ Davanje diuretika

Retencija hidrogenkarbonata u ekstracelularnom prostoru

1. Unos hidrokarbonata Predoziranje hidrokarbonata u liječenju metaboličke acidoze

2. Oksidacija natrijskih soli Ingestija ili infuzija Na-laktata, Na citrata, organskih kiselina Na acetata ili Na hidrokarbonata


Liječenje zahtijeva:• suzbijanje primarnih uzroka, te• nadoknadu deficita natrija, kalija i hlorida, čime se omogućuje optimalno

funkcioniranje renalnih korektivnih mehanizama.

Davanje kiselina (NH4Cl ili HCl) obično nije potrebno. Ordiniranjem otopine NaCl u kojoj su Na i Cl u ekvivalentnom omjeru (155 mmol/L Na : 155 mmol/L Cl) unosimo u organizam relativni višak hlorida budući da je u ekstracelular-noj tekućini molarni omjer Na i Cl oko 140 mmol/l : 100 mmol/l. Taj relativni višak hlorida potiskuje hidrokarbonat iz anionskog stupca jonograma i korigira alkalozu. Osim toga, zakiseljavamo ekstracelularnu tekućinu kojoj je pH 7,4 ili u alkalozi još i viši.

Respiracijska acidozaNastaje kada je alveolarna ventilacija pluća premalena u odnosu na produkci-

ju ugljične kiseline u metabolizmu. Uzroci smanjene alveolarne ventilacije mogu biti: sve bolesti respiracijskog sistema koje ometaju normalnu izmjenu plinova u plućima, kao i svi poremećaji funkcije centralnog ili perifernog CNS-a ili mišića koji mogu ometati generacije u mozgu signala za rad respiratornih mišića, njiho-vo provođenje kroz periferne živce i njihovo izvršavanje u respiracijskoj musku-laturi.

Smanjenje alveolarne ventilacije očituje se odmah porastom parcijalnog pri-tiska CO2 u krvi. Povećana koncentracija CO2 odnosno ugljične kiseline u krvi izaziva niz reakcija, a to su:• puferske reakcije s hidrokarbonatnim puferskim bazama,• ulazak vodikovih jona u stanice u zamjenu za jone kalija,• renalna kompenzacijska reakcija u obliku povećanja izlučivanja titrabilnog

aciditeta i amonijaka.

Sve ovo ima za posljedicu pojačanu regeneraciju hidrokarbonata u bubregu i povećanje koncentracije hidrokarbonata u ekstracelularnoj tekućini. Puferske reakcije i zamjena vodikovih jona za kalijeve jone u ekstracelularnom prostoru djeluju već nakon nekoliko minuta, ali je kapacitet tih učinaka malen. Kapacitet renalne kompenzacije respiracijske acidoze je veći, no za aktivaciju je potrebno i više od 24 sata.

Akutna respiracijska acidoza nastaje u toku nekoliko minuta nakon potpu-nog prestanka i naglog smanjenja disanja, a očituje se porastom PCO2 preko 10 kPa (75 mmHg). Ona je uvijek nekompenzirana jer nema vremena za razvoj po-tpunih kompenzacijskih reakcija, pH pada nisko (pH manje od 7,20).

Klinički: somnolencija, koma i zatajenje cirkulacije. Prijeti opasnost od aritmija srca i asistolije zbog masivnog izlaska jona K iz stanice u ekstracelularni prostor u zamjenu za jone H+ koji se iz ekstracelularnog prostora potiskuju u ćeliju.

Metabolizam 57

Hronična respiracijska acidoza se vidi kod djece s težim akutnim i hroni-čnim bolestima respiratornog sistema (bronhalna astma, cistična fibroza, neu-romuskularne bolesti). Respiracijska insuficijencija se razvija postupno danima, sedmicama, te reanalni mehanizmi imaju dosta vremena da potpuno kompen-ziraju porast koncentracije CO2 povećanom regeneracijom hidrokarbonata u bu-bregu, uz porast hidrokarbonata u plazmi, tako da pH krvi i ne mora odstupiti znatnije od normale.

Terapija: suzbijanje osnovne bolesti koja ometa alveolarnu ventilaciju. U hro-ničnoj respiracijskoj acidozi kiseonik se smije davati samo uz osiguranu dovoljnu ventilaciju (pomoću respiratora, uz intubaciju, traheotomiju). Inače davanje O2 može pogoršati hiperkapniju budući da se time uklanja hipoksemija kao jedini preostali poticaj disanju.

Davanje pufera za neutralizaciju viška vodikovih jona u ekstracelularnom prostoru dolazi u obzir jedino kada renalna kompenzacijska reakcija nije dovolj-na ili nije imala dosta vremena da se razvije, pa je pH krvi pao znatno ispod 7,20. Takvi su uvjeti kod akutne reaspiracijske acidoze.

Respiracijska alkalozaRijetko se sreće kod djece. Nastaje kada je alveolarna ventilacija veća od potre-

bne za odstranjenjem CO2 iz organizma. Uzrok takve primarne hiperventilacije može biti:• neadekvatan podražaj centra za disanje u nekim bolestima CNS (bolesnici s

encefalitisom),• emocionalno uzrokovane hiperventilacije (starija djeca), ili• primarna hiperventilacija u određenoj fazi trovanja salicilatima, • te hiperamonijemija.

Često se sreće u fazi opravka od metaboličke acidoze (postacidotična alkalo-za), kada uzrok acidoze nestane (dotok jakih kiselina u ekstracelularni prostor prestane), a višak vodikovih jona bude neutraliziran, dok kompenzacijska hiper-ventilacija potraje i nekoliko sati poslije toga.

Liječenje: suzbijanje primarnog uzroka, poticanje fizioloških kompenzacij-skih procesa - osiguranje optimalne hidracije, dovoljan unos kalija i eventualnim parenteralnim i.v. davanjem kalcija zbog sprečavanja hipokalcijemičke tetanije koja prijeti bolesniku u akutnoj alkalozi.

Udruženi poremećaji acidobazne ravnotežeČetiri osnovna primarna poremećaja acidobazne ravnoteže:

• metabolička acidoza• metabolička alkaloza• respiracijska acidoza i • respiracijska alkaloza


se označavaju kao jednostavni poremećaji jer je riječ o jednom primarnom pa-tološkom procesu koji zahvaća bilo metaboličku bilo respiracijsku komponentu acidobazne ravnoteže i koji pokreće sekundarnu kompenzacijsku reakciju u dru-goj glavnoj komponenti acidobazne ravnoteže.

U neke bolesne djece međutim mogu teći istovremeno dva primarna međuso-bno neovisna poremećaja, od kojih jedan zahvaća primarno metaboličku, a drugi respiracijsku komponentu acidobazne ravnoteže.

(Primjer: dijete s dijabetes melitusom može razviti istovremeno metaboličku ketoacidozu, a ako uz to boluje i od akutnog opstruktivnog bronhitisa i neovisno o tome može postojati respiracijska alkaloza).

U ovim slučajevima govorimo o složenim ili udruženim poremećajima aci-dobazne ravnoteže.

U kliničkom radu nije moguće na osnovu samih laboratorijskih nalaza o aci-dobaznom stanju krvi razlučiti jednostavne od složenih poremećaja acidobazne ravnoteže nego treba uzeti u obzir i kliničke podatke.

Metabolizam kalcija i fosforaFiziologija paratireoidnog hormona i hormona kalcitonina u uskoj je vezi sa

metabolizmom kalcija i fosfata s funkcijom vitamina D i sa stvaranjem kostiju i zuba. Najvažniji izvor kalcija u hrani je mlijeko i mliječni proizvodi koji su uje-dno i glavni izvor fosfata. Fosfati se međutim nalaze i u mnogim drugim vrstama hrane, posebno u mesu.

Koncentracija kalcija u plazmi iznosi oko 2,4 mmol/l, a normalno varira između 2,2 i 2,5 mmol/l. Ove uske granice normalnih vrijednosti pokazuju da se koncentracija kalcija u plazmi regulira precizno, i to uglavnom paratireoidnim hormonom uz ostale faktore njegove regulacije.

Kalcij u plazmi se nalazi u tri različita oblika:• oko 41% kalcija (1mmol/) je u spoju s proteinima plazme, pa prema tome ne

može difundirati kroz kapilarnu membranu,• približno 9% kalcija (0,2 mmol/l) može difundirati kroz kapilarnu membra-

nu, ali je ovaj kalcij tako spojen s drugim materijama u plazmi i intracelular-nom prostoru da nije u jonskom stanju,

• preostalih 50% kalcija u plazmi je u jonskom stanju i može difundirati kroz kapilarnu membranu. Prema tome normalna razina jona kalcijuma u plazmi i intersticijskoj tekućini je 1,2 mmol/L. Taj jonski kalcijum je važan za većinu funkcija kalcijuma u organizmu, npr. učinak kalcijuma na srce, na živčani sistem i na izgradnju kostiju.

Anorganski fosfat se nalazi u plazmi uglavnom u dva oblika: HPO4 u koncen-traciji 1,05 mmol/l i kao H2PO4 u koncentraciji 0,26 mmol/l. Prosječna ukupna koncentracija fosfata iznosi oko 1,3 mmol/lL, a normalne koncentracije u kojima

Metabolizam 59

varira za djecu su 1,3-1,6 mmol/l, a za odrasle od 1,1-1,3 mmol/l. Kada je koncen-tracija H2PO4 veća u ekstracelularnoj tekućini, pH je kiseliji, a kada je koncentra-cija HPO4 veća pH je bazniji.

Fiziologija paratireoidnog hormona i hormona kalcitonina u uskoj je vezi s metabolizmom kalcija i fosfora, s vitaminom D i sa stvaranjem kostiju i zuba. Homeostaza kalcija u najkraćem bi se odvijala jednim dijelom u nizu sljedećih procesa: hipokalcijemija, parathormon, vitamin D3, pojačana crijevna resorpcija i mobilizacija koštanog kalcija, normokalcijemija.

Kada se koncentracija kalcijevih jona povećava, ova promjena odmah inhi-bira sekreciju parathormona, a u nedostatku sekrecije u bubrezima se ne može stvarati D3 komponenta vitamina D odgovornog za mobilizaciju kalcija. Prema tome, ovaj porast koncentracije predstavlja mehanizam negativne povratne spre-ge kojom se kontrolira kako koncentracija vitamina D3 tako i koncentracija Ca jona u plazmi.

To znači da porast koncentracije jona Ca smanjuje učinak vitamina D, sma-njuje apsorpciju kalcija iz digestivnog trakta, vraćajući na taj način koncentraciju jona Ca u njene referentne vrijednosti.

Porast koncentracije kalcija pod utjecajem parathormona nastaje prvenstve-no zbog povećanja resorpcije kalcija i fosfata iz kostiju. S druge strane, sniženje koncentracije fosfata nastaje zbog vrlo jakog učinka parathormona na bubrege, u kojima se povećava izlučivanje fosfata, ali se ne smije zanemariti i povećanje tu-bularne resorpcije kalcija i povećanje njegove intestinalne resorpcije pod utjeca-jem također parathormona, zbog čega također dolazi do povećanja koncentracije kalcija u plazmi.

Hipokalciemične konvulzijeHipokalciemične konvulzije su vrsta metaboličkih a sa druge strane najčešćih

konvulzija u dojenačkom dobu. U osnovi poremećaja radi se o poremećaju me-tabolizma kalcijuma zbog čega nastaje povećana nadražljivost neuromuskular-nog sistema. Kod dojenčeta je najčešća hipokalciemična tetanija sa smanjenjem ekstracelularnog kalcijuma. Rjeđa je normokalciemična tetanija sa smanjenjem jonizovanog kalcijuma u krvi. U novorođenačkom periodu se viđaju hipokal-ciemičke tetanije usled prolazne insuficijencije paratireoidnih žlijezda a kasnije zbog rahitisa, kod oboljenja bubrega, kod malapsorpcionog sindroma i kod obo-ljenja paratireoidne žlijezde. Normokalciemične tetanije se viđaju kod alkaloze, hiperkaliemije, hipermagneziemije ili urođene idiopatske hronične tetanije, gdje je jasno autoimuni hipoparatireoidizam sa dokazanom pojavom antitijela na pa-ratireoidno tkivo, često udružena sa gljivičnim infekcijama.

Klinička slikaGlavni simptom tetanije je pojačana neuromuskularna nadražljivost koja je u

raznim stepenima, od najblažeg oblika do najtežih konvulzija. Razlikuju se:


1. latentni, i2. manifestni oblik tetanije.

Latentni oblik je stanje u kojem nema još očitih spontanih znakova tetanije, ali se oni mogu izazvati ishemičkim, mehaničkim ili električnim podražajem.– Trussov znak je pozitivan. Izvodi se uz pomoć manžetne tlakomjera, tako da

se komprimira nadlaktica pritiskom većim od sisteolnog u toku od 3 minute. Tako izazvana ishemija živaca podlaktice provocira pojavu tipičnog karpal-nog spazma, tj. pojavu “akušerske ruke”.

– Chwostekov znak je pozitivan. Izvodi se udaranjem neurološkim čekićem ispred uha po sredini linije koja spaja tragus i usni ugao, izaziva se kontrak-cija orbikularnog mišića oka i usta (m. orbicularis oculi et oris), dovodeći do trzaja obrve i usnog ugla.

– Simptom peroneusa: udarom čekića na nervus peroneus na mjestu gdje se savija oko glavice fibule izaziva se dorzofleksija i abdukcija stopala.

– Kao znak latentne tetanije može poslužiti produženje QT intervala u EKG-u ili pojava tipičnih repetitivnih izbijanja u obliku tzv. dubleta i tripleta u EKG-u.Manifestni oblik je stanje gdje se tetanija javlja poslije latentnih simptoma

u sklopu neke infekcije, digestivnih poremećaja i dr. Kada Ca u serumu padne ispod 2 mmol/L javljaju se karpopedalni spazmi gdje je šaka u položaju ruke akušera. Spazmi stopala su u plantarnoj fleksiji u položaju ekvinusa. Karpope-dalni spazmi su obično bolni ako traju duže, nastaju edemi šaka i stopala zbog poremećene cirkulacije krvi.- Laringospazam nastaje usljed spazma mišića larinksa gdje se najprije javi pi-

skavi inspirijum u vrijeme plača. U teškim slučajevima spazam je vrlo inten-zivan i dijete postaje cijanotično, može dovesti i do njegove smrti.Kod najtežih oblika hipokalciemijske tetanije mogu se javiti kloničko-toničke

konvulzije izolovano ili zajedno sa karpopedalnim spazmima.Hipokalcijemična tetanija zavisno od uzroka može da se javi kao:

1. Rana novorođenačka hipokalciemična tetanija: koja se javlja u prvih 36 sati pretežno kod nedonoščadi, novorođenčadi dijabetičnih majki i novorođenčadi nakon teških i dugotrajnih poroda. Uzrok joj je višestruk, prolazna hipofunkcija paratireoidnih žlijezda, gdje aktivni transplacentarni transport Ca od majke fe-tusa uzrokuje hiperkalciemiju koja koči funkciju paratireoidnih žlijezda, zatim slabo pretvaranje provitamina D u njegov aktivni oblik, visoka koncentracija kalcitonina i visoka koncentracija kortizola u krvi dijabetičnih majki.

2. Kasna novorođenačka hipokalciemična tetanija se javlja između četvrtog i de-setog dana života u novorođenčadi koja se hrani kravljim mlijekom a glavni joj je uzrok veliki unos fosfata mlijekom, što uzrokuje hiperfosfatemiju koja pak izaziva pad koncentracije Ca.

3. Alkalotična hipokalciemična tetanija se vidi kod starije djece školskog uzrasta kod upornih psihogenih hiperventilacija gdje je njivo Ca u serumu normalan ali je snižena funkcija jonizovanog Ca.

Metabolizam 61

4. Hipokalcijemična tetanija uslijed konatalne aplazije paratireoidnih žlijezda.5. Hipokalcijemične tetanije koje se javljaju kao simptom hipovitaminskog rahi-

tisa. Ovo je načešći oblik tetanije dojenčeta i najčešći uzrok u djece.6. Hipokalciemična tetanija kod hronične reanalne insuficijencije.

LiječenjeLiječenje ima za cilj povećanje koncentracije jonizovanog kalcijuma do nor-

malnog da bi se tako prekinuo napad. Daje se 10%-na otopina Ca-glukonata ili heptaglukonata 2ml/kg TT intravenski. Pri tome treba nadzirati rad srca jer pre-brza aplikacija može izazvati bradikardiju sve do zastoja srca, kao i to da otopina Ca ne ode paravenski jer može izazvati nekrozu tkiva.

Istovremeno se daje per os 10% Ca hlorid 4-6 gr dnevno. Može se dati i feno-barbiton intramuskularno 5-10 mg/kg TT.

Ako je dojenče na vještačkoj ishrani treba ograničiti unos mlijeka koje stvara u crijevima alkalnu reakciju i tako sprečava apsorpciju Ca.

Rahitogena hipokalciemična tetanija nakon prekidanja napada na gore opisan način liječi se davanjem 10 000-20 000 i.j na dan vitamina D oralno u toku ne-koliko dana, da se nakon normalizacije nivoa Ca u serumu pređe na uobičajenu terapijsku dozu 5000 i.j. vit. D na dan per os.

Kasna neonatalna hipokalciemična tetanija se može spriječiti dojenjem i ishranom izmuženog majčinog mlijeka sa niskom koncentracijom fosfata.

Takođe postoje hiponatriemijske, hipernatriemijske i hipomagneziemijske konvulzije, koje se u rjeđe i liječe se korekcijom istih u serumu.

Literatura– Hodžić L., Dječija gastroenterologija. Univerzitetska knjiga, 1999.– Filipović D., Dječija gastroenterologija, Nauka, Beograd, 1995.– Rajić F., Votava-Raić A.; Bolesti probavnog sustava i jetre. Zergolen Lj. i sar.: Pedija-

trija. Naprijed, Zagreb 1994. str. 1017-1022.– Hodžić L., Popović Z., Marić A. Tvrdokorni-protrahirani proliv dojenčadi i male dje-

ce. Pedijatrijski dani BiH. Zbornik radova, Doboj, 1985., str. 285-293.– Kliegman R.: Chronic pesistend diarhea. In: Behrman Nelson Texbook of Pediatrics,

Saunders comp.. Philadelphia, 1992.

Suada Heljić

ISHRANA I POREMEĆAJI ISHRANE

Osnovni sastojci hraneNutritivne potrebe u dječijoj dobi značajno variraju jer moraju udovoljiti vi-

sokim zahtjevima koji se odnose na rast, razvoj i maturaciju organa. Rast i razvoj djeteta najintenzivniji su u toku prve godine života. Porođajna težina djeteta se do kraja prve godine života utrostruči, s tri godine je četverostruko veća, dok je s deset godina deset puta veća od porođajne. Potrebe u energiji i hranjivim tva-rima su na jedinicu tjelesne težine najveće u prvoj godini života, a zatim poste-peno opadaju do adolescentskog perioda. Djeca također imaju manje nutritivne rezerve od odraslih, osobito u energiji, i one se brzo iscrpljuju u toku akutne ili hronične bolesti.

Velika površina tijela u odnosu na tjelesnu masu, tanka koža i manje razvi-jeno potkožno masno tkivo kod male djece dovode do lakšeg gubitka toplote i tečnosti, povećavaju bazalni metabolizam, pa je održavanje ravnoteže tečnosti kod djece teže nego kod odraslih.

Potrebe u energiji1. Bazalni metabolizam 231 kJ (55 kcal)/kg TT dnevno, nakon prve godine padaju do 105 kJ (25 kcal)/

kg TT na dan, koliko je potrebno za bazalni metabolizam odraslih.2. Energetske potrebe za rast Najveće su u dojenačkoj dobi, a kasnije postepeno padaju. Za svaki gram pri-

rasta težine treba oko 10,5 kJ (2,5 kcal), tako da u prvim mjesecima života treba i do 210 kJ (50 kcal)/kg na dan.

3. Funkcija probave i druge hemijske reakcije u digestivnom traktu 33,6 kJ (8 kcal)/kg TT na dan, i to se označava kao termički efekt hrane.4. Energija izgubljena ekskretima 42 kJ (10 kcal)/kg TT dnevno5. Energija potrebna za tjelesnu aktivnost Varijabilna je i ovisi o dobi djeteta, naravi djeteta, ritmu sna i budnosti u toku

dana te mnogim drugim faktorima. Mijenja se i iz dana u dan, a okvirne vri-jednosti iznose oko 126 kJ (30 kcal)/kg na dan.

Ishrana i poremećaji ishrane 63

Energetske potrebe u toku prve godine života iznose od 420 do 504 kJ/kg TT na dan (80-120 kcal/kgTT/dan) i smanjuju se za oko 10 kcal/kg za svaki trogo-dišnji period.

Potrebe za vodomVoda čini 70% tjelesne mase, a glavni izvor vode je tekućina unesena izvana.

Potrebe za vodom iznose oko 100 do 150ml/l tekućine dnevno. Ova količina va-rira ovisno o dobi djeteta, tjelesnoj aktivnosti, patološkim stanjima organizma, te o uvjetima mikroklime. Bazalni metabolizam raste za 10% s povišenjem tempe-rature za 10C. Tekućina se gubi hlapljenjem s kože i sluznica, urinom i fecesom. Velika količina vode koju dijete dobija normalnom prehranom je razlog što dijete najčešće nije žedno između obroka. Smanjen unos tečnosti indiciran je u nekim patološkim stanjima, kao što su kongenitalna srčana anomalija, renalna ili hepa-tična insuficijencija.

Dnevne potrebe u vodi

Dob na kgTT/24h Dob na kgTT/24h3 dana 80-100 ml 2 godine 115-125 ml10 dana 125-150 ml 4 godine 100-110 ml3 mjeseca 140-160 ml 6 godina 90-100 ml6 mjeseci 130-155 ml 10 godina 70-85 ml1 godina 120-135 ml 14 godina 50-60 ml

Potrebe u proteinima Potrebe djece u proteinima namijenjene su održavanju tjelesnog integriteta i

rasta i relativno su veće od potreba odraslih. Metabolizam proteina kod djece je 4 do 5 puta veći od metabolizma odraslih, a njihove zalihe u proteinima su ogra-ničene. Biološka vrijednost proteina je određena njihovim aminokiselinskim sa-stavom, tj. prisustvom esencijalnih aminokiselina. Proteini visoke biološke vri-jednosti koji 50% azota sadrže u obliku esencijalnih aminokiselina nalaze se u humanom mlijeku, kravljem mlijeku, sirutki i jajetu.

Dosad su identificirane 24 amiokiseline, od kojih je 9 esencijalno za dijete, a još 3 za novorođenče. Esencijalne aminokiseline za dijete su metionin, histidin, fenil alanin, lizin, triptofan, leucin, treonin, izoleucin i valin, a uvjetno esenci-jalne tirozin, cistein, glutamin i taurin. Za novorođenče su esencijalni cistein, taurin i arginin.

64 Suada Heljić

POTREBE U PROTEINIMA gr/kg TT dnevno0-2,9 mjeseci 2,2 gr3-5,9 mjeseci 1,85 gr6-8,9 mjeseci 1,65 gr9-11,9 mjeseci 1,5 gr

Dnevne potrebe većeg djeteta približavaju se potrebama odraslih i vjerovatno ne prelaze 1 gr/kg/dan.

Potrebe u mastimaMasti i njihovi metabolički produkti su integralni dio ćelijskih membrana i

efikasan izvor energije, a služe i za transport liposolubilnih vitamina.Esencijalne masne kiseline su nezasićene masne kiseline koje organizam sam

ne može sintetizirati te je ovisan o unosu iz hrane (linolna i linoleinska kiselina koja je prekurzor arahidonske kiseline), a nalaze se u humanom i kravljem mlije-ku te u brojnim biljnim uljima. Esencijalne masne kiseline su neophodne za pra-vilnu raspodjelu masti u organizmu, za normalan rast i razvoj, kao i za regulaciju oksidacije masti u organizmu.

Najveći dio energije (90%) koju daju masti potječe od triglicerida dugih lana-ca (LCT), za čiju resorpciju je neophodna pankreasna lipaza. Trigliceridi srednjih (MCT) i kratkih (SCT) lanaca se resorbuju bez učešća pankreasne lipaze. Ostale masti čine steroli, fosfolipidi (važna komponenta ćelijskih membrana mozga i retine), sfingolipidi, glukolipidi.

DNEVNE POTREBE U MASTIMA gr/kg TT dnevnoDo 1 godine 3-4 gr/kg 1,1-10 godina 4-5 gr/kg iznad 11 godina 2-3 gr/kg

Potrebe u ugljikohidratimaUgljikohidrati daju 30-60% ukupne energije u dojenačkoj dobi, a unose se u

vidu laktoze, saharoze i polisaharida. U ovoj dobi glavni šećer je laktoza huma-nog i kravljeg mlijeka Laktoza je manje slatka, pridonosi kiselosti stolice i pove-ćava rezistenciju prema crijevnim bakterijama, osobito E. coli. U prehrani treba izbjegavati saharozu jer doprinosi nastanku zubnog karijesa.

Potrebe u mineralimaU esencijalne makroelemente koji su prisutni u organizmu u koncentraciji

većoj od 0,005% spadaju: natrij, kalij, kalcij, fosfor, magnezij, hlor i sumpor.


Uglavnom su u dovoljnoj količini zastupljeni u hrani, tako da njihov deficit na-stupa u patološkim stanjima (proljevi, povraćanje, jako znojenje).

Minerali imaju različite uloge u organizmu: čine neophodne strukturne kom-ponente (Ca, P, Mg), učestvuju u različitim enzimskim sistemima (Ca, P, Mg), u ravnoteži tečnosti (Na, K), u celularnoj funkciji (Ca, Na, K) i neurotransmisiji (Ca, Mg, K).

Natrij je glavni kation ekstracelularne tečnosti. Višak soli u ishrani dovodi se u vezu s nastankom hipertenzije, te se u cilju prevencije ovog oboljenja savjetuje roditeljima da značajno ne dosoljavaju hranu.

Kalij je glavni kation intracelularne tečnosti. Osnovni depo kalija u organi-zmu su mišići, gdje ima važnu ulogu u mišićnoj i nervnoj provodljivosti. Natrij i kalij imaju važnu ulogu u regulaciji ravnoteže tečnosti, održanja krvnog pritiska i transmembranskih gradijenata.

Kalcij, fosfor i magnezij čine strukturnu komponentu kostiju. Kalcij je va-žan za održavanje stabilnost membrane, ima ulogu i u koagulaciji, a zajedno s magnezijem ima ulogu u neurotransmisiji i mišićnoj kontraktibilnosti. Fosfor je sastavni dio fosfolipida i nukleinske kiseline.

DNEVNE POTREBE U MINERALIMA Na (dojenče) 1 mmol/100 kcal 6-8 mmol/kg TTK 2 mmol/kg TTCa 500-700 mg/kg TTP 200-500 mg/kg TTMg 40-70 mg/kg TTS (dnevne potrebe nisu sigurno poznate, nisu

opisani znakovi deficita niti preopterećenja)

Potrebe u oligoelementima (elementi u tragu)

Esencijalni elementi koji su u organizmu zastupljeni u koncentraciji manjoj od 0,005% tjelesne težine su željezo, jod, bakar, mangan, cink, kobalt, molib-den, selen, hrom, kositar, vanadij, fluor, silicij i nikl. Oligoelementi u organiz-mu imaju brojne uloge: strukturne (fluor), regulatorne u funkciji hormona (Zn, Mg, Cr), kao sastavni dio enzima, i u mnogim metaboličkim procesima (Fe, Zn, Cu, Mn, Mo, Se).

Oligoelementi su prisutni u normalnoj ishrani u dovoljnoj količini te se defi-citarna stanja rijetko javljaju, uglavnom u toku parenteralne prehrane i hronične dijalize. Izuzetak mogu biti željezo i jod.

Željezo ima brojne uloge u organizmu, dobro se resorbuje ako se unosi u hu-manom mlijeku, često se druge vrste mlijeka ili razne dječije hrane obogaćuju željezom. U resorpciji željeza veliku ulogu ima vitamin C. Deficit željeza se može

66 Suada Heljić

javiti kod djece majki oboljelih od sideropenične anemije, prijevremeno rođene djece, kod blizanaca male porođajne težine i kod djece koja su gubila krv zbog različitih uzroka.

Deficit joda u ishrani dovodi do nastanka hipotireoze, te se u endemskim kra-jevima dodaje kuhinjskoj soli da bi se spriječio nastanak endemske hipotireoze. U trudnoći i tokom dojenja potrebno je uzimati 100 mikrograma joda u obliku tableta ili rastvora, jer jodirana so ne osigurava dovoljnu količinu joda.

Dodatak fluora u obliku tableta se preporučuje u mjestima gdje se voda za piće ne fluoriše ili ne sadrži dovoljnu koncentraciju fluorida (veće od 0,7 mg/l).

Potrebe u vitaminimaVitamini su esencijalne organske supstance koje se u hrani nalaze u malim

količinama i svakodnevno se moraju unositi u organizam. Nedostatak vitamina u hrani dovodi do određenih poremećaja u organizmu, koji su specifični za svaki vitamin (avitaminoze).

Svi vitamini se dijele u dvije grupe: liposolubilni i hidrosolubilni vitamini. U liposolubilne spadaju vitamin A (akseroftol), vitamin D (antirahitični vi-

tamin), vitamin E (tokoferol) i vitamin K (antihamoragični vitamin). Za njihov metabolizam je neophodna normalna resorpcija masti.

Hidrosolubilni vitamini su vitamin C i vitamini B-kompleksa i njihove ulo-ge u organizmu su brojne. Uravnoteženom ishranom se unose u dovoljnoj koli-čini u organizam.

Važno je naglasiti da se vitamin D unosi u količini 400-1000 j. dnevno od 15. dana života do treće godine, čime se prevenira rahitis.

Prirodna ishrana (dojenje)U zemljama u razvoju dojenje dramatično smanjuje učestalost gastrointesti-

nalnih infekcija i stopu smrtnosti u ranoj životnoj dobi. Prema podacima UNI-CEF-a, još uvijek u svijetu svake godine umire oko četiri miliona djece zato što ne doje. Zato program unapređenja dojenja predstavlja važnu strategiju Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), s ciljem što većeg preživljavanje dojenčadi i male djece, pogotovo u siromašnijim zemljama, s nedovoljnom zdravstvenom prosvi-jećenošću. U cilju propagiranja suvremenih stavova o ishrani dojenčadi te zbog pojave zanemarivanja prakse dojenja, SZO i UNICEF su donijeli niz deklaracija i «Globalnu inicijativu» za provođenje prirodne prehrane djece. Bosna i Herce-govina je potpisnica Globalne inicijative i Konvencije o pravima djeteta od 1993. godine.

Ishrana majčinim mlijekom je prirodan i najbolji način prehrane u dojenačkoj dobi. Komparabilne prednosti ove vrste ishrane u odnosu na adaptirano kravlje mlijeko su mnogobrojne.


Hemijski sastav majčinog mlijeka• Probavljivost. Majčino mlijeko je posebno prilagođeno fiziologiji djeteta, te

se iz tog mlijeka iskorištava 95% sastojaka. Probavlja se u toku sat i po do dva sata, a gruša se u sitnije grumenčiće nego kravlje.

• Hemijske tvari su bolje prilagođene. Moderna istraživanja pokazala su da je kvalitet hemijskih spojeva od kojih je sastavljeno majčino mlijeko posebno prilagođen sposobnostima probave djeteta i potrebama njegova razvoja.

• Količina i sastav se prilagođavaju potrebama. Dojenje omogućava da se dije-te ravna prema želji za jelom, količina mlijeka se prilagođava njegovim potre-bama, što se hranjenjem na bočicu ne može postići. Sastav majčinog mlijeka mijenja se s razvojem dojenja, pa, prema tome, odgovara potrebama djeteta.

Kolostrum Kolostrum je sekret mliječnih žlijezda koji se javlja krajem trudnoće i prvih

dana laktacije. U odnosu na zrelo majčino mlijeko sadrži više proteina, imu-noglobulina (posebno IgA), oligosaharida i liposolubilnih vitamina, a manje laktoze, masti i hidrosolubilnih vitamina. Žut je zbog prisustva karotina i gušći je od zrelog mlijeka. Kolostrum sadrži deset esencijalnih aminokiselina, uklju-čujući cistin i taurin. Svojim sastavom idealno je prilagođen potrebama novoro-đenčeta, te ne zahtijeva dodatni unos vode ili drugih supstituenata. Kolostrum se izlučuje dva do tri dana.

Od petog dana se stvara prijelazno mlijeko, čija količina oko 15. dana iznosi 500 ml dnevno, potom zrelo majčino mlijeko. Zbog male količine, boje i gustoće prijelaznog mlijeka, puno majčino mlijeko izgleda bistro plavičasto i rijetko. Na-kon 4-5 mjeseci količina mlijeka kod dojilja se povećava na 750-1150 ml dnevno. Krajem treće sedmice dojenja uspostavlja se pravilan ritam dojenja.

Sastav kolostruma, zrelog humanog i kravljeg mlijeka

Sastojci (u 100 ml) Kolostrum Majčino mlijeko Kravlje mlijekoVodaProteiniUgljikohidratiMastiMinerali

86,9 g 2,5 g 7,5 g 2,8 g 0,3 g

87,6 g 1,2 g 7,0 g 3,8 g 0,2 g

87,3 g 3,2 g 4,8 g 3,7 g 0,7 g

Majčino mlijeko sadrži manje proteina nego kravlje mlijeko, ali je ta količina dovoljna da osigura optimalan rast i razvoj djeteta. Kravlje mlijeko sadrži više proteina, što je prilagođeno stopi rasta te biološke vrste. Majčino mlijeko sadr-ži više ugljikohidrata nego kravlje, te se kod prilagođavanja kravljeg mlijeka za ishranu dojenčadi dodatno dodaju ugljikohidrati u obliku šećera saharoze. I maj-

68 Suada Heljić

čino i kravlje mlijeko sadrže približno istu količinu masti, ali se njihov sastav znatno razlikuje.

Osmotsko opterećenje bubrega kod ishrane majčinim mlijekom iznosi 14,2 mOsm, dok je kod ishrane kravljim mlijekom znatno veće, 40,1 mOsm. U po-većanju osmotskog opterećenja bubrega osim proteina, kojih u kravljem mlijeku ima u višku, učestvuje i višak soli. Prema tome, renalna funkcija koja kod novo-rođenčeta još nije u potpunosti razvijena, kod ishrane humanim mlijekom nosi trećinu opterećenja u odnosu na ishranu kravljim mljiekom.

Kvalitativne razlike humanog i kravljeg mlijeka

ProteiniOd proteina u humanom mlijeku prevladavaju albumini. Humano mlijeko

je nekazeinsko mlijeko jer 70% njegovih proteina čine proteini sirutke odnosno alfa-laktalbumin, laktoferin, imunoglobulin, lizozim i serumski albumini. Laktoferin vezuje željezo i ima bakteriostatsko djelovanje, lizozim čija je kon-centracija u humanom mlijeku višestruko veća ima antibakterijsko djelovanje u gastrointestinalnom traktu.

Kravlje mlijeko je kazeinsko (80% kazeina), u njegovom proteinskom sastavu ima dosta beta-laktalbumina koji je glavni alergizirajući faktor.

Aminokiselinski sastav humanog mlijeka je osobit i različitih fizikalnih svoj-stava, za razliku od kravljeg mlijeka sadrži visok koeficijent cistina/metionina te je jako bogato taurinom koje je u obliku slobodne aminokiseline.

U humanom mlijeku su otkriveni modulatori rasta, koji, kako se iz naziva vidi, imaju sposobnost modifikacije rasta, a to su: taurin, etanolamin, fosfoeta-nolamin, faktori rasta živaca, interferoni i enzimi.

Od imunoglobulina u humanom mlijeku ima dosta sekretornog IgA, koji štiti od crijevnih i respiratornih infekcija i prevenira nastanak atopičnih reakcija na hranu.

MastiMasti iz humanog mlijeka se probavljaju u količini od 90%, a iz kravljeg 60%.

U mastima majčinog mlijeka preovladavaju nezasićene masne kiseline, a u kra-vljem zasićene.

Nespecifična lipaza humanog mlijeka dopunjuje gastričnu emulgaciju i hi-drolizu masti. Količina masti se povećava s trajanjem laktacije.

Ugljikohidrati Humano mlijeko sadrži laktozu, koja se u probavnom traktu dijeli na glukozu

i galaktozu. Dio laktoze koji se ne razgradi u debelom crijevu pod utjecajem bak-terija se fermentira u mliječnu kiselinu i masne kiseline, što pomjera pH crijeva ka nižim vrijednostima i time stvara nepovoljan okoliš za razvoj E. coli.


U humanom mlijeku se nalazi i disaharid laktuloza koji pomaže razvoj Lacto-bacillus bifidusa koji također snižava pH vrijednosti u crijevima i onemogućava razvoj patogenih bakterija.

Minerali Humano mlijeko ima manje Ca, ali je omjer Ca:P povoljniji za apsorpciju. I kravlje i humano mlijeko sadrže nedovoljno Fe, s tim da je u humanom mli-

jeku lakša apsorpcija Fe.

Hidrosolubilni vitamini: U mlijeku ovise o koncentraciji u organizmu majke. Dojenje štiti dijete od

nedostatka A vitamina u prvih 12 mjeseci života. Koncentracija vitamina A i K je najveća u kolostrumu. Ako se djetetu uskrati kolostrum, povećava se opasnost od hemoragične bolesti novorođenčadi. Humano mlijeko je bogatije vitaminima A, C i F, a kravlje vitaminima B-kompleksa. Dojenje također omogućava dovolj-ne količine vitamina E, čiji nedostatak kod dojenčeta može izazvati hemolitičku anemiju.

Biološke specifičnosti majčinog mlijeka

Uloga majčinog mlijeka u zaštiti od infekcije U humanom mlijeku su identificirani specifični sastojci i imunološki faktori

koji štite dojenče od infekcije. Montgomerijeve žlijezde koje se nalaze u areoli bradavice luče antibakterijski sekret koji onemogućava razvoj bakterija na koži bradavice dojke, mlijeko posisano s dojke je praktično sterilno. Majčino mlijeko i kolostrum bogati su sekretornim IgA, koji učestvuje u odbrani od mnogobroj-nih respiratornih i crijevnih infekcija izazvanih bakterijama ili virusima. Dojen-če nije sposobno samo da sintetizira IgA do šestog mjeseca života. IgA je otporan na proteolizu te oblaže čitav probavni trakt i zaustavlja prodor stranih antigena iz crijeva u cirkulaciju.

U kolostrumu i majčinom mlijeku postoje antibakterijska i antivirusna an-titijela, devet komponenti komplementa te imunokompetentne stanice kao što su makrofazi, polimorfonuklearni leukociti, T i B limfociti. U humanom mlijeku je prisutan lizozim (antibakterijski enzim), bifidus faktor i laktoferin, koji je moćan bakteriostatik. Majčino mlijeko štiti dijete od crijevnih infekcija, nekrotizirajućeg enterokolitisa, sepse i infekcija uzrokovanih respiratornim sin-cicijelnim virusom.

70 Suada Heljić

Antibakterijski faktori majčinog mlijeka

Faktor Pokazao se aktivnim in vitro protivLactobacilus bifidus faktor rasta

C1-C2LaktoferinLaktoperoksidaza

LizozimNezasićene masne kiselineStanice mlijeka

Enterobacteriaceae, enteropatogene E. coli, E. coli enterotoksin, C. tetani, C. diphteriae, D. pneumoniae, Salmonella, SchigellaEfekt nije poznatE. coli, Candida albicansStreptococcus, Pseudomonas, E. coli, S. typhi muriumE. coli, Salmonella, M. LysodeikticusS. aureusFagocitozom E. coli, Candida albicans, senzibiliziranim limfocitima E. coli

Antivirusni faktori majčinog mlijeka

Faktor Pokazao se aktivnim in vitro protivSekretorni IgA

Nezasićene masne kiseline i monogliceridi

Ne-imunoglobulinske molekule

Stanice mlijeka

Polio tip1,2,3, Coxscakie tip A9, B3, B5, Echo tip 6 i 9, Semliki forest virus, Ross River virus, Rota-virus

Herpes simplex, Semliki Forest virus, influenca, dengue, Ross River virus, virus mišije leukemije, Japanski B encefalitis virus

Herpes simplex, virus vezikularnog stomatitisa

Rota-virus, induciraju aktivnost interferona protiv Sendai virusa, senzibilizirani limfociti fagocitoza

Antialergijska svojstva majčinog mlijekaAlergija na kravlje mlijeko se javlja kod 7-15% djece. Za nastanak alergije su

odgovorni beta-laktoglobulin i serumski bovini proteini kravljeg mlijeka. Važna je porodična anamneza o alergiji, kao i činjenica da su prije šestog mjeseca živo-ta crijeva još uvijek nedovoljno razvijena te su propustljiva za proteine kravljeg mlijeka koji se mogu ponašati kao alergeni. Dijete u ovom periodu nije u stanju sintetizirati IgA, koji inače vezuju senzibilizirajuće proteine na sebe, te je više predisponirano za nastanak alergije.

Ako se uvođenje stranih proteina odgodi za period iza šest mjeseci života ili kasnije, smanjuje se mogućnost nastanka alergija, dojenče je tada sposobno da probavi složene proteine i ugljične hidrate zbog sazrijevanja vlastitih enzima.


Emocionalni faktori kod dojenjaDojenje je čudesan čin koji majci pruža mnogo radosti, bliskosti i topline. Čin

koji je prihvaćanje materinstva i uživanje u tome. Dojenje je prisno zbližavanje između majke i djeteta.

Dojenje pruža djetetu osjećaj zaštićenosti, emocionalnu i socijalnu stimulaci-ju, te utječe na pravilan psihički razvoj.

Kontraceptivni efekti dojenjaPovećana količina prolaktina u serumu u toku dojenja djeluje antagonistički

na sekreciju gonadotropina i dovodi do pojave laktacijske amenoreje koja može trajati više mjeseci.

Moguća je trudnoća 10 sedmica nakon poroda, jer i uz amenoreju može doći do ovulacije

Ekonomske prednosti dojenjaMajčino mlijeko je lako dostupan proizvod, savršeno prilagođen potrebama

dojenčeta. Majčino mlijeko ne zahtijeva nikakvu pripremu, odmah je na raspolaganju,

uvijek je svježe, idealne je temperature i ekonomično je, bez otpada.

Fiziologija laktacijeDojke se počinju razvijati u pubertetu, pod utjecajem estrogena. Ovaj hormon

potječe rast strome i sistema kanalića, te odlaganje masti u žljezdano tkivo, čime se povećava masa dojke. U trudnoći se, pod djelovanjem estrogena, koji u velikoj količini luči posteljica, dojke još više povećavaju, a žljezdano tkivo se potpuno osposobi za stvaranje mlijeka. Nakon toga, progesteron, koji se luči iz posteljice, omogući rast režnjića, alveola i razvoj sekrecijskih osobina alveolarnih stanica. Estrogen i progesteron inhibiraju izlučivanje mlijeka, a hormon prolaktin koji luči adenohipofiza majke ima suprotno djelovanje, on potiče lučenje mlijeka. Koncentracija prolaktina raste u krvi majke od 5. sedmice trudnoće, te u vrijeme porođaja dostigne vrlo visoke vrijednosti. Posteljica luči horionski somatomamo-tropin, koji također ima laktogene osobine i djeluje sinergistički s prolaktinom.

Neposredno nakon rođenja djeteta u tijelu majke se naglo snižavaju koncen-tracije estrogena i progesterona i prestaje njihovo supresorno djelovanje na lučenje mlijeka. Prolaktin tada nesmetano ispoljava svoje djelovanje, te se nakon dva do tri dana od poroda počinje lučiti mlijeko koje postepeno zamjenjuje kolostrum.

Kod dojenja nervni signali iz bradavica idu u hipotalamus, potiču povećano lučenje prolaktina, što traje oko jedan sat.

Nadzor nad lučenjem prolaktina vrši hipotalamus koji stvara hormon koji in-hibira prolaktin (PIH), te u normalnim uvjetima adenohipofiza luči vrlo male količine prolaktina. Pretpostavlja se da se u vrijeme laktacije u hipotalamusu

72 Suada Heljić

stvara faktor koji oslobađa prolaktin (PRF), te da je ovaj faktor odgovoran za valove lučenja prolaktina.

Izlučivanje mlijeka u kanaliće je posljedica udruženog nervnog i hormonskog refleksa, u kojem sudjeluje hormon oksitocin, pa je i nazvan oksitocinski refleks.

Prakticiranje dojenjaPriprema za dojenje počinje prije trudnoće, kroz obrazovanje o germinativnoj

funkciji žene. U toku trudnoće priprema za dojenje obavlja se putem savjetova-lišta za trudnice.

Neposredno nakon rođenja beba se stavlja majci na grudi, čime se ostvaruje neposredni kontakt između majke i djeteta. Najbolje je da se s dojenjem započne već pola sata nakon poroda, jer je tada refleks sisanja kod novorođenčadi najin-tenzivniji.

U rodilištu je važna praksa «rooming in», odnosno kontinuirani boravak majke u istoj prostoriji sa svojom bebom, jer je dokazano da plač djeteta uzaziva otpuštanje mlijeka iz dojki. Dojenje treba provoditi «prema zahtjevu» djeteta, a ne u regularnim, kruto određenim intervalima. Bebama je u početku potrebno i noćno dojenje, jer nisu u stanju da preko dana posišu onu količinu mlijeka koja im je potrebna. Tokom prvih 4-6 sedmica novorođenče samo uvede određeni raspored hranjenja, koji se obično kreće 6-8 obroka dnevno.

Za pravilno uspostavljanje dojenja važno je da dojenje bude prvo iskustvo dje-teta u rodilištu (ne davati bočicu, jer je tehnika sisanja iz bočice drukčija, što kod bebe može izazvati konfuziju). Potrebno je izbjegavati razne zamjene za mlijeko (čaj i sl.), jer majčino mlijeko sadrži dovoljnu količinu vode. Dodavanje bilo koje tečnosti zakočit će normalan proces stvaranja mlijeka. Ako su indicirane druge vrste tekućine, preporučuje se da se daju na kašičicu, ne na bočicu.

Veoma je značajna pravilna tehnika dojenja: majka zauzima udoban položaj i stavlja na dojku dijete koje je razbuđeno i prethodno presvučeno; dijete kod podoja ustima obuhvati ne samo bradavicu već i areolu dojke. Podoj traje oko 20 minuta, mada većina djece u prvih 5 minuta posiše najveći dio obroka. Važno je da se dojka prilikom podoja potpuno isprazni zato što je mlijeko pri kraju podoja bogatije mastima. Sisanje iz jedne dojke uzrokuje naviranje mlijeka i u drugoj. Zvuk dječijeg plača može biti signal za naviranje mlijeka. U počeku je djetetu za jedan obrok dovoljna količina mlijeka iz jedne dojke, kasnije doji naizmjenično, to jest novi podoj započinje dojkom kojom je završen prethodni podoj. Zadrža-vanje na dojci duže od 20 minuta nije potrebno jer macerira bradavicu i potiče stvaranje ragada. Ako beba nije izdojila cijeli obrok, ostatak mlijeka potrebno je isprazniti ručno ili pumpicom. Smatra se da je inhibicija oksitocinskog refleksa moguća uslijed emocionalnog stresa, iznenadnog šoka ili zbog uznemirenosti i straha majke. Čin dojenja pored ishrane omogućava i osjećaj bliskosti i topline, koji dijele i majka i beba.


Slika 1.

Nakon podoja beba se podiže u vertikalan položaj da vrati progutani zrak, a zatim se spušta u posteljicu. Često se majke boje da im je mlijeko „slabo“ zbog vodenastog, plavičastog izgleda zrelog mlijeka nakon žućkastog i gustog kolo-struma. Potrebno je majkama objasniti tu razliku, kao i činjenicu da je pri uobi-čajenoj ishrani majke mlijeko standardnog sastava koji u potpunosti zadovoljava potrebe njenog djeteta.

Ako je majka u prvim danima dojenja nesigurna u količinu mlijeka koju dijete posiše, može prevagati bebu prije i nakon podoja u toku 24 sata i na taj način iz-mjeriti količinu mlijeka koju je dijete posisalo. Najbolji način procjene da li dijete ima dovoljno mlijeka je evidencija prirasta na tjelesnoj težini u određenom peri-odu. Prosječni dnevni prirast u prvom trimestru je oko 25 grama. Postoje i drugi, manje sigurni znaci hipogalaktije, kao što su: plač djeteta, izostanak stolice ili rijetka oskudna stolica zelene boje. Nekad je dijete klonulo, uspavano, slabije sisa i oskudno mokri. Pregledom dojki zapaža se slabije izražen venski crtež, dojke nisu osobito tople, na pritisak mlijeko ističe u kapima a ne u mlazu.

Kontraindikacije za dojenjeApsolutne kontraindikacije za dojenje su općenito rijetke. Češće su relativne

kontraindikacije, kada se uz poduzimanje određenih mjera dojenje može prove-sti. Kontraindikacije mogu biti od strane majke i od strane djeteta.

74 Suada Heljić

Kontraindikacije (zapreke) dojenju od strane majke- Agalaktija, - Hronična iscrpljujuća bolest, ako ugrožava zdravlje majke,- Maligna bolest i citostatska terapija,- Psihoza - dojenje se može dozvoliti u prisustvu treće osobe koja će kontrolirati

podoj,- Aktivni TBC - iako se prema nekim programima za podršku dojenja u ze-

mljama u razvoju preporučuje primjena profilakse izonijazidom djetetu bez prekida dojenja, ipak je sigurnije novorođenče zaštititi BCG vakcinom, uz odvajanje od majke i prekid dojenja do konverzije testa i stjecanja zaštite,

- HbsAg pozitivna majka (Hepatitis B) - potrebno je novorođenče zaštititi HB imunim globulinom i vakcinom, ne prekidati dojenje,

- HIV pozitivna majka – dojenje treba prekinuti samo ako je infekcija nastupila nakon poroda,

- Akutna respiratorna bolest - uz masku je dojenje dozvoljeno. Mlijeko sadrži antitijela koja dojenče štite od bolesti,

- Ravne bradavice – nastaviti dojenje preko «vještačke bradavice»,- Mastitis – mlijeko iz bolesne dojke baciti, do izlječenja dojiti na zdravoj strani,- Zastoj mlijeka – masirati dojke i primijeniti Syntocinon sprej u nos,- Ragade – liječiti ragade, držati ih suhim i izlagati zraku.

Kontraindikacije za dojenje od strane djeteta - Neke metabolopatije kao što su galaktozemija, fenilketonurija, leucinoza

– dojenje se zamjenjuje specijalnom formulom za ishranu dojenčeta,- Nedonošče ispod 1500 grama – izdojiti mlijeko pa hraniti kašičicom ili son-

dom,- Malformacije (palatoshiza, mikrognatija) – dojenje je često moguće uz pomoć

ili se hrani izdojenim mlijekom preko posebno dizajniranih dudica,- Teško bolesno novorođenče – izdojiti mlijeko i hraniti kašičicom ili sondom, - Sekundarna intolerancija laktoze u malapsorpciji – ne dojiti dok se crijevna

sluznica ne oporavi,- Laktacijska žutica – prekinuti dojenje pri visokim vrijednostima bilirubina u

toku dva dana ili izdojeno majčino mlijeko izložiti temperaturi iznad 560C.

Lijekovi i dojenjeS obzirom na to da većina lijekova datih majci u periodu dojenja prelazi u

mlijeko, potrebno je voditi računa o njihovoj neškodljivosti za bebu. Lijekovi koji su kontraindicirani dojenju:1. Većina antimetabolita2. Antikancerogeni lijekovi3. Teški metali, kao živa i olovo4. Kontraceptivna sredstva koja se uzimaju oralno


5. Marihuana i heroin

Izdajanje mlijekaAko dojenče ne može sisati

zbog nezrelosti, bolesti, odvaja-nja od majke ili nekog drugog razloga, mlijeko se izdaja iz doj-ke ručno ili pomoću pumpice. Pražnjenjem dojke potiče se se-krecija prolaktina i tako se pro-dužava kontinuitet proizvodnje mlijeka. Izdojeno mlijeko se čuva u hladnjaku na +4oC, na taj način se osigurava da se ne razmnožavaju bakterije, a ujed-no se održavaju imunološki fak-tori, enzimi i vitamini u mlijeku. Prokuhavanje i pasteriziranje uništava ove korisne sastojke majčinog mlijeka, a smrzavanje na temperaturi od -20oC uništava makrofage i limfocite. Na temperaturi +4oC mlijeko se može čuvati od 48 do 72 sata.

AblaktacijaAblaktacija je prekidanje izlučivanja mlijeka i dojenja. Neke bebe same presta-

ju da doje, uvođenjem dohrane ili bočice, dok druge dosta dugo doje. Ablaktaciju treba uvoditi postepeno, izbacivanjem po jednog podoja. Sekrecija mlijeka time se spontano reducira.

Ablaktacija se uvodi kad postoje kontraindikacije za dojenje, kod smrti djete-ta, između 6. i 12. mjeseca života zbog uvođenja dohrane i zbog drugih razloga koji onemogućuju dojenje.

Ako se ablaktacija uvodi naglo, majci se daje inhibitor prolaktina (bromkri-ptin), sekrecija mlijeka će prestati za nekoliko dana.

Ishrana donešenog djetetaStavovi o ishrani djece su se vremenom mijenjali. Savremene preporuke date

su na osnovu dokumenata i deklaracija SZO-a i UNICEF-a:• Isključivo dojenje do 6 mjeseci života. Isključivo dojenje podrazumijeva da

se uz dojenje ne daje voda, čaj ili bilo koji drugi napitak, ako ne postoji medi-cinska indikacija.

• Svakodnevno sunčanje djece (prevencija rahitisa).• Potrebno je svakodnevno davati D-vitamin u količini 400-1000 jedinica na

dan od 15. dana života do treće godine za djecu koja doje i koja su na kravljem

Slika 2.

76 Suada Heljić

mlijeku. Djeca koja primaju industrijska mlijeka, koja su uglavnom obogaće-na vitaminom D, trebaju 400 jedinica D-vitamina dnevno.

• Sunčanje majke svakodnevno ili uzimanje 400 j. D-vitamina.• Željezo se daje kod rizične trudnoće, nedonoščadi, blizanaca, od trećeg mje-

seca, 2 mg/kg. Ne preporučuje se A-vitamin.• Prevalentno dojenje je termin koji podrazumijeva dodavanje industrijskih

pripravaka „zamjena za majčino mlijeko“ uz dojenje. Uvodi se ako majka ima obaveza van kuće, ako dijete i nakon poduzetih mjera za dojenje i dalje ne napreduje.

• Dohrana započinje sa šest mjeseci života djeteta. U dohrani se mliječni obroci zamjenjuju drugim vrstama namirnica. Dohrana se uvodi postepeno, namir-nica po namirnica, uz postepeno povećanje količine u trajanju od sedam do petnaest dana. Kada dijete prihvati hranu, zamjenjuje se u potpunosti mlije-čni obrok hranom iz dohrane.

• Radi opasnosti od alergije do kraja prve godine se ne daju citrusi, kravlje mlijeko, paradajz, bjelance, jagodičasto i koštunjavo voće, konzervansi, euro-krem, čokolada i crni čaj.

• Do osmog mjeseca života hrana se ne soli, a do kraja prve godine ne šećeri.• Nakon osmog mjeseca života dijete ravnopravno učestvuje u obrocima i pije

vode koliko želi.• Mlijeko ne treba da bude zastupljeno u većoj količini od 700 ml dnevno.• Nakon prve godine života se može nastaviti s dojenjem, ako to žele majka i

dijete.

Dvovrsna (mješovita) ishranaPod dvovrsnom ili mješovitom ishranom podrazumijeva se ishrana majčinim

mlijekom i istovremeno zamjenama za majčino mlijeko, bilo da su to industrijska mlijeka ili kravlje, kozije ili ovčije mlijeko. Postoje dva načina provođenja dvo-vrsne ishrane, može se nakon svakog podoja dodati onoliko hrane koliko dijete može pojesti, to je dopuna, ili da se zamijeni jedan ili više podoja drugom vrstom obroka. Drugi način se više savjetuje jer se tako dojke bolje isprazne i laktacija je obilnija.

Za dvovrsnu ishranu se preporučuje industrijsko mlijeko, zatim mlijeko u prahu i kao zadnja mogućnost kravlje, kozije ili ovčije mlijeko prilagođeno uzra-stu djeteta.

Vještačka ishranaVještačka ishrana dojenčeta je ishrana mlijekom drugih sisavaca, najčešće

kravljim, ili zamjenama za mlijeko, umjesto mlijeka žene. Postoje dvije moguć-nosti provođenja vještačke ishrane novorođenčeta i dojenčeta: – ishrana industrijskom dojenačkom hranom, i – vještačka ishrana kravljim mlijekom.


Industrijska dojenačka hranaIndustrijsko dojenačko mlijeko je prerađeno kravlje mlijeko tako da bude što

približnije sastavu majčinog mlijeka. U potpunosti je odstranjena voda, smanje-na količina proteina i minerala i dodan je mliječni šećer, a pripravak je bakteri-ološki čist.

Industrijski pripravci na bazi kravljeg mlijeka se mogu podijeliti u dvije gru-pe, u ovisnosti o tome da li je kazeinski udio mlijeka modificiran i zamijenjen demineraliziranom sirutkom (solubilni protein).

Industrijsko mlijeko bi trebalo zadovoljavati sljedeće standarde: ukupna koli-čina proteina mora biti smanjena na razinu polovinskog-dvotrećinskog mlijeka (1,6-2,1gr%), dio mliječne masti mora biti zamjenjen biljnim uljima, laktoza tre-ba biti jedini hidrat, smanjena je koncetracija soli, dodati su vitamini i željezo, a međusobni odnos hranjivih materija je 8 (%kcal proteina):50 (%kcal masti):42 (%kcal ugljikohidrata).

Tako pripremljeno mlijeko je potpuna hrana u prvih 4-6 mjeseci, nakon čega se uvodi dohrana.

Od adaptiranih mlijeka do četiri mjeseca života djeteta najbolje je davati je-dno od mlijeka s 1,3-1,9 gr/100 ml proteina s mješavinom biljnih i životinjskih masti i laktozom kao jedinim ugljikohidratom, s dodatkom vitamina.

Od 4 do 6 mjeseci se može preći na mlijeko s većom koncentracijom bjelanče-vina i obogaćeno željezom. Industrijski preparati dojenačke hrane koji se nalaze u prodaji su posebno označeni u skladu s dobi djeteta u kojoj se preporučuje njihova primjena. Nema pouzdanih pokazatelja da je bilo koji od industrijskih priparavaka superioran u odnosu na druge.

Najveći broj novorođenčadi zadovoljava energetske i nutritivne potrebe sa 150 ml mlijeka na 1 kg TT dnevno. Ne treba davati količinu mlijeka veću od 900 ml dnevno.

Kravlje mlijeko Kravlje mlijeko se na tržištu može naći kao sirovo, pasterizirano, kratkotrajno

sterilizirano, mlijeko u prahu i kondenzirano mlijeko. Kondenzirano mlijeko ne treba koristiti jer je previše zaslađeno, a ostale vrste se pripremaju za upotrebu. Sirovo kravlje mlijeko prije upotrebe treba prokuhati da bi se uništile bakterije i denaturisali proteini, zatim se mora razrijediti da bi se uklonio višak proteina i soli. U prvom mjesecu života se koristi tzv. polovinsko mlijeko, koje ima polovinu vode i polovinu mlijeka, do kraja 6. mjeseca dvotrećinsko, s dvije trećine mlijeka i jednom trećinom vode. Razređivanjem mlijeka se smanjuje količina masti i uglji-kohidrata te se ti sastojci dodaju mlijeku u potrebnoj količini. Šećer se dodaje 4-5% u obliku saharoze, dodaje se često i polisaharid u rižinoj sluzi. Pšenično bra-šno treba izbjegavati jer sadrži gluten koji može oštetiti sluznicu crijeva u prvim mjesecima života. Dodaje se i 2% biljne masti u obliku ulja kukuruznih klica.

78 Suada Heljić

Pasterizirano kravlje mlijeko ne sadrži dovoljno vitamina A, C, D i željeza, i ako se dojenče njime hrani u toku prve godine života ovi sastojci se moraju do-davati.

Mlijeko na bazi sojeSojino mlijeko se široko koristi za prehranu dojenčadi, s namjerom preven-

cije atipičnih manifestacija, kakve su ekcem ili astma, ali nema sigurnih poka-zatelja da se time smanjuje rizik od ovih bolesti. Mada su savremene formule na bazi sojinog proteina nutriciono adekvatne da omoguće normalan rast i razvoj, postoji puno nepogodnosti vezanih za njihovu upotrebu, te ih ne treba koristiti kao rutinsku alternativu kravljem mlijeku. Oko 20-30% djece s intolerancijom na kravlje mlijeko razvije kasnije i intoleranciju na mlijeko na bazi soje. Ove formule sadrže više aluminija, djeca imaju niži nivo serumskih imunoglobulina i lošiji odgovor na vakcinacije nego djeca hranjena kravljim mlijekom.

Hipoalergeno mlijekoOva vrsta mlijeka se koristi kod djece koja su alergična na druge supstituente.

Proteini kravljeg mlijeka zamijenjeni su mješavinom aminokiselina (hidrolizati kazeina ili sirutke) ili proteinima deriviranim iz baze soje. Ovo mlijeko ne sadrži laktozu, a sadrži srednjolančane trigliceride, koji se resorbuju bez pankreasne lipaze.

Provođenje vještačke ishraneAko je dojenje iz bilo kojih razloga nemoguće provesti, onda se u dogovoru s

ljekarom provodi ishrana nekim od industrijskih pripravaka ili, kao najnepovolj-nija varijanta, ishrana kravljim mlijekom prilagođenim uzrastu djeteta. Između puno komercijalnih preparata vještačke hrane koji postoje na tržištu teško je bilo kojem od njih dati prednost. Vrlo je važno da se u nemogućnosti dojenja majka ne optereti osjećajem krivice i uskraćenosti.

Kod ishrane industrijskim mlijekom treba se striktno pridržavati preporuka proizvođača o načinu pripremanja, da se ne bi dogodilo da se mlijeko previše razblaži ili pak napravi mlijeko prevelike kalorijske gustoće. Vještačka ishrana podrazumijeva veoma stroge principe održavanja higijene bočice te pripravljanja uvijek svježeg obroka, čime se smanjuje mogućnost infekcije.

Kod ishrane bočicom postoji veća mogućnost preuhranjivanja, pa treba voditi računa o količini mlijeka koju beba unosi. Količina mlijeka od 150 do 200 ml/kg TT raspoređena u 6-8 obroka omogućava normalan rast i razvoj djeteta. Potre-bno je objasniti majci da dijete ima mogućnost samoregulacije i da plač djeteta ne znači uvijek da je dijete gladno.

DohranaDohrana je uvođenje nemliječne ishrane u šestom mjesecu života. Kod djece

s pozitivnom porodičnom anamnezom o alergiji preporučuje se da se dohrana


uvodi nakon devetog mjeseca. Namirnice se uvode postepeno, najčešće se zapo-činje sokom, kašicama od voća i povrća i neglutenskim žitaricama. Prve kašice se prave od jedne vrste hrane, a kasnije se daju miješana jela s više namirnica koje su se prethodno uvele u ishranu. Meso, mliječne prerađevine, iznutrice i riba se uvode nakon sedam mjeseci, a žumanjak u sedmom ili osmom mjesecu. Jaje za-mjenjuje mesni obrok, daje se isključivo tvrdo kuhano. Agrumi i voće koje se ne može oguliti (jagode, kupine, borovnice i dr.), zbog svog potencijalnog alergenog djelovanja, ne daju se prije navršene prve godine života, također i koštunjavo voće (orah, lješnik, badem) se zbog teže probavljivost daje nakon desetog mjeseca života. Nova hrana se uvodi u malim količinama koje se postepeno povećavaju, trebaju proći 3-4 dana razmaka do uvođenja nove namirnice da bi se uočilo even-tualno nepodnošenje određene namirnice.

Kao posljedica prijevremenog uvođenja čvrste hrane može doći do većeg osmolariteta plazme i veće sklonosti ka hiperosmolarnoj dehidrataciji, pojave žeđi i alergijskih reakcija.

Prehrana predškolskog i školskog djetetaNakon dojenačkog perioda broj obroka se postepeno smanjuje. Smanjuje se

stopa rasta djeteta i kalorijski unos na jedinicu težine. Sma-njuje se i interes za hranu, pa treba izbjeći forsiranje. U ovom periodu se formiraju navike u ishrani koje se održavaju go-dinama. Nakon druge godine života način ishrane djeteta je isti kao u porodici i ovisi o so-cioekonomskom stausu, obra-zovanju, tradiciji, geografskoj lokaciji.

Da bi se osigurale potrebe djeteta za rast i razvoj, potreb-no je unositi sve nutritivne sa-stojke (vidjeti piramidu ishra-ne). U porodicama s nižim prihodima često su deficitarni mlijeko, voće, povrće i meso. Slatkiše (u vrhu piramide) ne treba djetetu davati svakodnevno, već samo povremeno.

Poremećaji ishraneMalnutricija

Malnutricija je u svjetskim razmjerama jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u dječijoj dobi. Nedovoljan unos hrane u organizam može biti pove-

Piramida ishrane

80 Suada Heljić

zan s vanjskim faktorima, kao što su glad, siromaštvo, neprosvijećenost, loše di-jetalne navike, emocionalni faktori. Unutrašnji faktori se odnose na neadekvatnu resorpciju hrane, gubitak povraćanjem ili proljevom, kongenitalne malformacije ili hronične bolesti.

Potrebe za osnovnim nutritijentima veće su u toku stresa, bolesti, kao i kod upotrebe lijekova s anaboličkim ili kataboličkim efektom.

Malnutricija može biti akutna ili hronična, reverzibilna ili ireverzibilna.Precizna procjena nutritivnog statusa nije laka. Teški poremećaji se lako uoče,

ali se blagi mogu previdjeti, čak i nakon pažljivog fizikalnog i laboratorijskog pregle-da. Malnutricija može biti blaga (težina djeteta je 80-89% odgovarajuće TT), umjere-na (70-79% odgovarajuće TT) i teška (težina manja od 70% odgovarajuće TT).

Procjena nutricionog statusa vrši se na osnovu anamneze o dijetalnim navi-kama, procjene odstupanja od prosječne težine, visine, obima glave, kao i procje-ne stope rasta, kompatativnim mjerenjem obima nadlaktice i debljine potkožnog masnog tkiva, te na osnovu određenih laboratorijskih testova. Može se izračunati BMI (Body Mass Index) kg/m2.

Deficijencija nekih nutritijenata može se dokazati njihovim niskim nivoom u krvi ili nivoom njihovih metabolita (npr. nizak nivo serumskih albumina te snižen nivo esencijalnih aminokiselina ukazuju na niske proteinske rezerve).

Akutni nutricioni poremećaji uključuju poremećaje vode i elektrolita. Hronični poremećaji obično uključuju deficite više nutritijenata. U malnutriciji je česta imu-nološka insuficijencija (nađe se mali broj limfocita, manji od 1500/mm3, te alergija na kožne test antigene, kao streptokinazu, candidu, mumps ili tuberkulin).

Distrofija i atrofija (marazam)Teška malnutricija češća je u nerazvijenim zemljama, u regijama gdje vladaju

opće siromaštvo i loše higijenske navike. Izvan toga miljea može nastati zbog pogrešnih navika u ishrani, poremećenog odnosa dijete-roditelj, metaboličkih abnormalnosti ili kongenitalnih malformacija. Termin marazam koristi se za ši-roku lepezu kliničkih poremećaja proteinske i kalorijske deficijencije.

Klinička slika: u početku se javlja nedovoljno napredovanje koje se nastavlja gubitkom na težini. Potkožno masno tkivo se gubi s trupa, potom s ekstremiteta (masni jastučići na licu se gube posljednji), te dijete u početku zadržava re-lativno normalan izgled lica. Gubitkom Bishatovih masnih jastučića lice poprima izmučen, starački izgled (Volterovo lice). Koža gubi elastičnost i po-staje naborana, tako da se u glutealnoj regiji mogu vidjeti nabori (fenomen duhankese). Prisutna je slabost muskulature, mlohav ili distendiran trbuh, oskudna motorika, apatija, opstipacija ili dijareja. Temperatura je obično subnormalna, puls usporen, Slika 3.


bazalni metabolizam smanjen, postoji osjetljivost na infekcije. U ovakvom stanju može doći do kompletnog sloma vitalnih funkcija, tj. dekompozicije.

Tretman se provodi uklanjanjem uzroka, osiguranjem dovoljnog unosa (2-3 gr proteina/kg/dan,100-150 kcal/kg/dan), te borbom protiv infekcija.

Proteinska malnutricija (kvašiorkor)Zbog potreba rasta djeca moraju unositi dovoljno proteina da bi se održala

pozitivna bilanca azota, za razliku od odraslih kojima je potreban samo azotni ekvilibrij.

Iako se klinička slika proteinske malnutricije razvija zbog deficijencije kalo-rijskog i proteinskog unosa, osnovni simptomi nastaju zbog nedovoljnog unosa proteina kvalitetne biološke vrijednosti. Može nastati i zbog loše apsorpcije pro-teina (hronični proljevi), abnormalnog gubitka proteina u proteinuriji (nefrotski sindrom), zatim zbog infekcija, opekotina, oštećenja jetre (poremećena sinteza proteina) i sl.

Kvašiorkor je klinički sindrom teške deficijencije proteina i neodgovarajućeg kalorijskog unosa. Široko je rasprostranjen u nerazvijenim zemljama, a označa-va «bolest malog djeteta odbijenog od dojke zbog nove trudnoće majke». Dijete odbijeno od dojke hrani se žitaricama, s nedovoljnim unosom proteina. U kli-ničkoj slici udio imaju i helmintijaza, te propratne infekcije, osobito TBC i HIV. Bolest se razvija u ranom djetinjstvu, prije pete godine života.

Klinička slika: Malnutricija nije uvijek praćena gubitkom težine. Hipoalbu-minemični edemi mogu maskirati deficit težine i visine. Potkožno masno tkivo je relativno očuvano, prisutna je atrofija muskulature, te promjene ponašanja djete-ta (umor, iritabilnost, apatija, koma). Česte su promjene na kosi (depigmentacija, gubljenje teksture i elastičnosti kose) i koži (dispigmentacije i deskvamacije).

Laboratorijski nalazi: hipoproteinemija (hipoalbuminemija), hiperaminoaci-durija, snižen nivo holesterola, snižena aktivnost mnogih enzima (lipaza, tran-saminaze i dr.), hipohromna anemija.

Terapija: Tretman se sastoji u borbi protiv infekcije i šoka, postepenom uno-su proteina i energije (parenteralnim putem ili se koriste proteinski hidrolizati). Treba izbjegavati mliječnu hranu zbog niske aktivnosti laktaze.

Prognoza: bolest ima težak, često letalan ishod. Kod teških poremećaja koje pogađaju rast i razvoj, osobito ako se dogode rano, moguće su dugoročne poslje-dice u mentalnoj sferi.

Oštećenje brašnatom hranomTo je blaži oblik proteinsko-kalorijske deficijencije. Obično nastaje zbog

ishrane dojenčeta razrijeđenim, polovinskim mlijekom, s malo proteina i veli-kom količinom ugljikohidrata. Kliničku sliku karakterizira tzv. «plus distrofija». Dojenčad su pastozna, a potkožno masno tkivo je gnjecavo, s dosta vode. Stanje karakterizira hidrolabilnost i neotpornost prema infekcijama. Liječenje stanja sa-stoji se u pravilnoj ishrani.

82 Suada Heljić

GojaznostIdentifikacija prekomjerne težine u dječijoj dobi te njen tretman su važni

aspekti preventivne pedijatrije s ciljem postizanja fizičkog, socijalnog i emoci-onalnog zdravlja djece i odraslih. Čak trećina gojaznih osoba u odrasloj dobi imala je prekomjernu težinu u djetinjstvu. Gojaznost u dječijoj dobi nije bolest, već kompleks simptoma povezanih s gojaznošću odrasle dobi sa svim propra-tnim komplikacijama (kardiovaskularne bolesti, hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes tip 2 i dr.).

Epidemiološke studije pokazuju da je prekomjerna težina u dječijoj dobi ra-stući problem u industrijskim zemljama, s prevalencijom 7-43%. Povezana je s promjenom načina života (koncentrirana hrana, smanjena fizička aktivnost - TV, „surfanje“ na Internetu i sl.).

Gojaznost u dječijoj dobi karakterizira pojava prekomjernog nagomilavanja masti u organizmu.

Dijagnozu nije uvijek lako postaviti te se dijagnoza češće bazira na izgledu djeteta nego na egzaktnim mjerenjima.

Za postavljanje dijagnoze koriste se mjerenje tjelesne težine (postoji ovisnost o visini, dobi, spolu i tjelesnoj građi), te procjena stepena gojaznosti, na osnovu: 1) kliničke procjene debljine masnog tkiva, 2) mjerenjem debljine PMT kaliperom, 3) mjerenjem tjelesne težine u odnosu na visinu.

BMI (kg/m2) je indeks koji se najčešće koristi kao skrining na gojaznost među adolescentima i on signifikantno korelira s ukupnom količinom masnog tkiva u organizmu. Djecu čiji je BMI iznad 95. percentile u odnosu na dob i spol ili BMI = 30 i više posmatramo kao gojaznu i ona zahtijevaju medicinsku evaluaciju.

Gojaznost može biti primarna (konstitucionalna) i sekundarna (simptomatska).U etiologiji primarne gojaznosti učestvuju različiti faktori: genetska predispozi-

cija, društveni status porodice, kulturološki stav, smanjena tjelesna aktivnost i dr.U patogenezi gojaznosti značajan je povećan unos energije, ali i smanjeno tro-

šenje ili bolje iskorištavanje energije. Gojaznost može nastati zbog uvećanja broja adipocita kod povećanog kalorijskog unosa (hiperplazija). Ovo se događa intra-uterino, u prvoj godini života, a potom i u adolescenciji. U ostalim periodima povećava se samo njihova veličina (hipertrofija). Kod redukcije težine smanjuje se samo volumen adipocita, dok njihov broj ostaje isti.

Medicinsko značenje pretilosti: djeca s prekomjernom težinom imaju značaj-ne psihološke i socijalne teškoće, osobito u školskoj dobi. Neka od njih mogu imati apneju kod spavanja, što zahtijeva agresivan način terapije. Kod gojazne djece i adolescenata javlja se intolerancija glukoze i pojava DM tip 2. Ova djeca imaju povišen nivo lipoproteina holesterola niske gustoće, te ubrzano koštano sazrijevanje.


Neki uzroci sekundarne gojaznosti

Bolest Simptomi UzrokLaurence-Moon-Biedlov sindrom

Dystrophia adiposogenitalis

Prader-Willijev sindrom

Cushingov sindrom

Hepatorenalna glikogenoza

Oligofrenija, hipogenitalizam, polidaktilija, hemeralopija, retinitis pigmentoza

Smanjen rast, hipogenitalizam

Karakteristične crte lica, hipotonija mišića, hipogenitalizam, oligofrenija, smanjen rast, akromikrija, dijabetes melitus u adolescenciji

Karakteristične crte lica, smanjen rast, hipertrihoza, strije na koži, hipertenzija, glikozurija, osteoporoza

Smanjen rast, normalna inteligencija, hepatosplenomegalija, hipoglikemija, acidoza

Autosomno-recesivno nasljedno oboljenje

Česte organske lezije mozga

Strukturna anomalija na dugom kraku 15. hromozoma

Hiperadrenokorticizam

Autosomno-recesivan nasljedni defekt glukozo-6-fosfataze

Tretman gojaznosti je kompleksan. Bazira se na sljedećem: 1) smanjenje ener-getskog unosa, 2) povećanje aktivnosti, 3) motivacija i promjena ponašanja dje-teta, 4) uključenje porodice u terapiju. Rezultati mnogih studija pokazuju da je uspjeh u tretmanu često kratkotrajan, s visokom stopom relapsa. Oko 50% djece u stanju je da održava smanjenu (često ne i normalnu) težinu za duži period.

Hipovitaminoze, vitaminske ovisnosti i hipervitaminozeHipovitaminoze su bolesti izazvane nedovoljnim unosom vitamina ili steče-

nim poremećajem digestije i/ili apsorpcije, uz zadovoljavajući egzogeni unos. Li-ječenje hipovitaminoza postiže se dodavanjem fizioloških doza vitamina.

Vitaminske ovisnosti predstavljaju nasljedni poremećaj u metabolizmu vita-mina, koji se liječi velikim, farmakološkim dozama vitamina.

Hipervitaminoze su poremećaji nastali prevelikim unosom vitamina.

84 Suada Heljić

Hipovitaminoza „D“ (rahitis)Rahitis je klinički sindrom koji se odnosi na poremećaj mineralizacije ko-

stiju u rastu, za razliku od poremećaja mineralizacije kostiju odraslih, koji se označava kao osteomalacija. Rahitis nastaje zbog ograničenog unosa ili greške u metabolizmu vitamina D.

Prije nekoliko decenija glavni uzrok rahitisa bio je nutricioni deficit vitamina D ili nedovoljno izlaganje sunčevim zracima. U razvijenim zemljama, s razvije-nom nutricionom profilaksom vitaminom D, uzroci mogu biti poremećaj kon-verzije i aktivacije vitamina D koji mogu nastati kod oštećenja jetre, bubrega ili poremećene homeostaze kalcija i fisfora.

S praktičnog stanovišta značajna su dva oblika vitamina D. D2 ili kalciferol predstavlja značajan egzogeni izvor D-vitamina i u velikim koncentracijama se

nalazi u ribljem ulju. Vitamin D3 se prirodno nalazi u koži, u obliku provi-tamina (7dihydocholesterol), koji se pod djelovanjem sunčevih zraka pretvara u cholecalciferol i transportuje do jetre, gdje se pretvara u 25 dihydrocholecalci-ferol, koji u bubrezima prelazi u aktivnu formu, 1,25 dihydrocholecalciferol.

Deficit vitamina D dovodi do po-remećaja osteoidne mineralizacije, pri čemu epifizealne zone rasta postaju hipertrofične i dezorganizirane. Kosti postaju mekane i lako se deformiraju.

U hemijskom smislu, nedostatak vitamina D dovodi do smanjenja re-sorpcije kalcija iz crijeva, što potiče sekreciju parathormona, tj. dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma. Parathormon mobilizira kalcij i fosfor iz kostiju, čime održava koncentraciju kalcija u serumu. To dovodi do sekun-darnih efekata, kao što su promjene na kostima i snižena koncentracija fosfora u serumu (parathormon smanjuje rea-sorpciju fosfora u bubregu), kao i povi-šen nivo fosfataze (povišena aktivnost osteoblasta).

Klinička slika rahitisa se pojavljuu-je nakon nekoliko mjeseci deficijencije

Slika 4. RTG doručja: proširenje metafiza, konkavna i neoštra epifizna linija

kod rahitisa


vitamina D. Kod djece na prirodnoj ishrani čije majke imaju osteomalaciju znaci rahitisa se javljaju unutar 2. mjeseca života. Jedan od najranijih znakova rahitisa je kraniotabes. Nastaje zbog stanjenja stražnjih kostiju glave, tako da se čvrstim pritiskom preko okcipitalne i parijetalnih kostiju straga kost ulegne (fenomen ping-pong loptice). Drugi znaci rahitisa su caput quadratum, sporo zatvaranje velike fontanele, usporena denticija, palpabilno prošireni kostohondalni spoje-vi na grudnom košu (rahitične brojanice), ulegnuće duž donje granice toraksa, duž hvatišta dijafragme (Harisonova brazda), proširenje metafiza dugih kostiju, naročito vidljivo na ručnim zglobovima, deformacija kičme (skolioza, kifoza), deformacija karlice i donjih ekstremiteta. Muskulatura je slabije razvijena i hipo-tonična, slabost ligamenata dovodi do prekomjerne pokretljivosti zglobova.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih i RTG nalaza. Serumski kalcij je normalan ili snižen, fosfor je nizak, a alkalna fosfataza je viso-ka. Rendgenološki se nađe zadebljanje i čašoliko proširenje metafiza, koje se naj-bolje vidi na ručnom zglobu, kao zadebljanje distalnih krajeva radijusa i ulne.

Tretman rahitisa se provodi oralnim unosom vitamina D u dozi 50-150 mcg u toku 2-4 sedmice, tj. do normalizacije alkalne fosfataze, kada treba smanjiti dozu na dnevnu – profilaktičku, ili jednokratnom intramuskularnom dozom od 15000 mcg, bez daljnjeg unosa D-vitamina u toku nekoliko mjeseci.

Rahitična tetanijaObično se javlja uz rahitis. Danas je rijetka zbog profilaktičke primjene D-

vitamina i može se javiti u elijačnoj bolesti, zbog slabe resorpcije D-vitamina i kalcija. Rahitična tetanija se obično javlja u dobi 4 mjeseca do 3 godine.

Sniženje nivoa serumskog kalcija dovodi do povećane neuromuskularne ra-zdražljivosti. Tetanija može biti latentna i manifestna. Kod latentne tetanije znaci nisu ispoljeni, ali se nekim manevrima mogu izazvati. Mehaničkim podražajem n. facijalisa udarcem ispred uha izaziva se mišićna kontrakcija s trzajem obr-ve i vanjskog ugla usta (Chvostekov znak). Komprimiranje nadlaktice pomoću manžete tlakomjera dovodi do karpopedalnog spazma (Trousseauov znak). Ma-nifestna tetanija podrazumijeva spontane karpopedalne spazme (ruka akušera), laringospazam i konvulzije.

Tretman se provodi primjenom kalcija (obično u ubliku 10% Ca-glukonata, 2ml/kgTT) do postizanja nivoa kalcija koji je iznad tetaničnog.

Hipovitaminoza AVitamin A (retinol, akseroftol) postoji u obliku A1 i A2 vitamina, provitamini

su alfa, beta i gama karotini (derivati izoprena). Funkcija vitamina A je u stvara-nju vidnog purpura rodopsina, koji je fotosenzibilni pigment u retini, odgovoran za adaptaciju vida u tami.

U zemljama u razvoju deficijencija vitamina A nije rijetka i obično se nađe kao komplikacija malapsorpcije masti ako je unos vitamina A nedovoljan. Može

86 Suada Heljić

nastati zbog primarne hipovitaminoze (prehrana rižom) ili/i, sekundarno, zbog bolesti jetre, gušterače, ili malapsorpcije sa steatorejom. Klinička manifestacija se u blažoj formi javlja kao oštećena adaptacija vida na mrak, ili dolazi do oštećenja očiju (kseroftalmija) te ubrzanog razvoja malnutricije zbog oštećene odbrambene funkcije mukoze. Tretman se provodi suplementacijom vitamina A u toku 3-6 sedmica.

Hipovitaminoza EVitamin E (tokoferol) je liposolubilni faktor s izrazitim antioksidantnim dje-

lovanjem. Hipovitaminoza “E” može nastati kod nedonoščadi i u toku malapsor-pcije (kod deficita opisane anemije i neuropatije).

Vitamin E se koristi u tretmanu bronhopulmonalne displazije i retinopatije nedonoščadi.

Hipovitaminoza KVitamin K dolazi u dva oblika, K1 (filokinon) i K2 (menakinon). Učestvuje u

stvaranju faktora II, VII, IX I X. Deficijencija vitamina K dovodi do hemoragijske bolesti novorođenčeta, koja se prevenira davanjem K-vitamina u dozi 1 mg svoj djeci na rođenju.

Hipovitaminoza C (infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest)Vitamin C (L-askorbinska kiselina) je derivat glukuronske kiseline s jakim

reduktivnim svojstvima. Utječe na stvaranje intercelularne supstance u tkivima, potpomaže resoropciju Fe, pretvara folnu kiselinu u folinsku, učestvuje u meta-bolizmu tirozina i fenilalanina.

Hipovitaminoza „C“ je rijetka u svijetu, kod dojenčadi koja su isključivo na razrijeđenom majčinom mlijeku ili koja piju prokuhane sokove dugi period. Kli-ničku sliku karakteriziraju slaba uhranjenost, bolan plač (subperiostna krvarenja dugih kostiju - bolne otekline), skorbutna brojanica, petehije na koži, hematurija). Tretman se provodi parenteralnom primjenom C-vitamina u toku više sedmica.

Hipovitaminoza B1 (beri-beri)Vitamin B1 (tiamin, aneurin) je termolabilni dio kompleksa vitamina B, koji

ulazi u sastav koenzima. Hipovitaminoza „B1“ je javnozdravstveni problem u ju-goistočnoj Aziji (oljuštena riža u prehrani). Kod dojenčadi rođenih od majki koje imaju hipovitaminozu razvija se infantilni beri-beri. Kliničku sliku karakterizira bljedilo, cijanoza, nemir, povraćanje, zatajenje srca, kod školskog djeteta znaci polineuritisa i hronične srčane insuficijencije. Liječenje se provodi suplementaci-jom vitamina B1 majci i djetetu u toku nekoliko dana.

Hipovitaminoza B2

Vitamin B2 (riboflavin) je termostabilni dio B-kompleksa, djeluje kao koen-zim u enzimima respiratornog lanca. Hipovitaminoza B2 nastaje zbog poreme-ćaja njegove resorpcije. Nema teških posljedica kod njegove deficijencije: javljaju


se eritem, ragade, dermatitis, konjuktivitis. Terapija se provodi suplementacijom vitamina B2 tokom nekoliko dana.

Hipovitaminoza nijacina (pelagra)Nijacin (nikotinska kiselina, PP faktor) je uvjetno vitamin (može se sintetizi-

rati iz triptofana, mada nedovoljno). Kao aktivni koenzimski oblik, nikotinamid ulazi u sastav nukleotida važnih za sintezu fosfatnih spojeva u glikolizi.

Hipovitaminoza nijacina javlja se u dijelovima svijeta gdje je glavna hrana kukuruz (endemična u zemljama Srednjeg istoka, Turskoj, južnoj Africi), spo-radično vezana za terapiju TBC izonijazidom, infestacije parazitima. Kliničku sliku karakteriziraju: dermatoza (fotodermatoza, hiperpigmentacije) + dijareja + demencija (nesanica, depresija). Prevencija bolesti je ishrana obogaćena izvorima triptofana i nijacina.

Hipovitaminoza B6 Vitamin B6 (piridoksin) je koenzim u brojnim enzimskim sistemima. Defici-

jencija B6 vitamina je rijetka, opisana kod ishrane industrijskim preparatom koji je u toku obrade bio dugo izložen termičkoj obradi. U kliničkoj slici prisutne su konvulzije u dojenačkoj dobi, periferni neuritis, dermatitis, mikrocitna anemija. Terapija se provodi davanjem vitamina B6, u toku nekoliko dana.

Hipovitaminoza B12 (perniciozna anemija)Vitamin B12 (cijankobalamin) je potreban za eritropoezu, kao i za metabolizan

nervnog sistema. Deficijencija vitamina B12 dovodi do makrocitne hiperhromne anemije megaloblastičnog tipa (istovjetna kao kod nedostatka folata), te žarišne demijelinizacije spinalnih puteva.

Specifični nedostaci oligoelemenata– Željezo (sideropenična anemija)– Jod (endemska gušavost)– Fluor (zubni karijes)

Literatura– Nelson: TEXTBOOK OF PEDIATRICS. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004.– NUTRITIONAL SUPPORT IN CHILDREN, Nutricia, Health Care Topical Review,

2002.– Gjurić G.: Prehrana i poremećaj stanja uhranjenosti u: „PEDIJATRIJA“ Mardešić i

sur., Školska knjiga Zagreb, 2000.– Inicijativni odbor za promociju prirodne ishrane, UNICEF – Ured za BiH: PODRŠ-

KA-PROMOCIJA-UNAPREĐENJE DOJENJA; Sarajevo 1988.– Inicijativni odbor za promociju prirodne ishrane, UNICEF – Ured za BiH: PROTO-

KOL ISHRANE DJECE U BiH, Sarajevo 2000.

Meliha Sakić

PREVENTIVNA PEDIJATRIJA

UvodPreventivna pedijatrija je oblast koja obuhvata zdravstvenu zaštitu majki i

djece. To je sistem sveobuhvatne zdravstvene i socijane zaštite, koji povezuje sve faze reprodukcije i razvoja djeteta od• pretkoncepcijskog,• prenatalnog,• perinatalnog, • postnatalnog razdoblja,• do odrasle osobe.

Sistem zaštite tako predstavlja zatvoreni krug zdravstvenih i socijalnih mjera zajednice, koji započinje u času začeća jedne generacije, obuhvata njezin rast i razvoj, nastavljajući se u reproduktivno razdoblje muškarca i žene, da bi se krug zatvorio i započeo začećem sljedeće generacije.

Cilj zaštite je smanjenje smrtnosti i obolijevanja majki i djece.Jedan od uvjeta za odvijanje sistema zaštite jeste i postojanje odgovarajućeg

sistema dokumentacije, koji se sastoji od dokumentacije na razini zaštite pojedi-naca (trudničke knjižice, dječijeg zdravstvenog kartona, bolničke i ambulantne historije, otpusnice i ostalih obrazaca).

Uloga preventivne pedijatrije• Prepoznavanje i uklanjanje nepovoljnih činilaca (faktori rizika);• Pružanje pojačanog nadzora ugroženim trudnicama;• Sprečavanje bolesti i njihovih posljedica mjerama primarne i sekundarne pre-

vencije;• Rano otkrivanje bolesti i oštećenja.

Pretkoncepcijska zaštitaObuhvata razdoblje od časa kada budući roditelji odluče dobiti dijete pa do

početka trudnoće.

Preventivna pedijatrija i njega djeteta 89

Cilj ove zaštite je da se unaprijed istraže mogući faktori rizika, da bi se njihovo djelovanje otklonilo ili svelo na najmanju moguću mjeru.

Prenatalna zaštitaTo je zaštita majke i djeteta u toku trudnoće, poroda i novorođenačkog razdoblja.Dijeli se na:

– prenatalnu (koja obuhvata razdoblje od začeća do početka poroda), i– perinatalnu zaštitu u užem smislu, u razdoblju od početka poroda do kraja

novorođenačke dobi, odnosno puerperija majke.Osnovni zadaci prenatalne zaštite su:

– Dijagnoza trudnoće, – Praćenje toka trudnoće, koje uključuje kontinuiranu ocjenu napredovanja

trudnoće, zdravstvenog stanja trudnice, razvoja i zdravstvenog stanja ploda, kao i kontinuiranu ocjenu rizika i rano otkrivanje komplikacije u majke i plo-da, uz poduzimanje odgovarajućih mjera pojačane zaštite,

– Sistemsko provođenje zdravstvenog odgoja i savjetovanja trudnice i članova porodice,

– Sistematski pregledi trudnica koji su usmjereni prvenstveno na rano otkriva-nje poremećaja i rizika trudnice i ploda.Pregledi u toku trudnoće su usmjereni prvenstveno na rano otkrivanje pore-

mećaja i rizika trudnice i ploda koji se u trudnoći najčešće javljaju ili su specifični za to razdoblje. To su gestoze urinoinfekcije, gestacijski dijabetes, prijeteći poba-čaj, poremećaj rasta i hipoksija ploda.

Prenatalne preventivne invazivne i neinvazivne metode kontrole trudnoće

Metode pregleda u toku trudnoće mogu biti neinvazivne i invazivne

Neinvanzivne metodeNe diraju plod, plodove ovojnice, ni uterus. Tu spadaju:

– transabdominalni ultrazvučni pregled (prvi put primijenjen 1963), – transvaginalni pregled, – magnetna rezonancija,– rijetko rendgenografija (npr. ako se sumnja na već mrtav plod kod anencefalusa)

Ultrazvuk je pridonio poboljšanju pouzdanosti i sigurnosti i drugih invazi-vnih metoda prenatalne dijagnostike (amniocenteza, uzimanje uzoraka krvi fe-tusa iz pupkovine, biopsija jetre fetusa, te biopsija horionskih resica).

Ultrazvukom se potvrđuje da je riječ o intrauterinoj trudnoći, procjenjuje se gestacijska dob, prati se rast fetusa, otkriva blizanačka trudnoća i višestruka trudnoća, locira se posteljica, traga za malformacijama fetusa koje su dostupne dijagnozi uz pomoć ultrazvuka.

90 Meliha Sakić

Anomalije CNS-a su malformacije koje se najčešće mogu otkriti prenatalno ultrazvučnom dijagnostikom.

Zastupljenost anomalija CNS-a je oko 5-10% među drugim anomalijama.Od anomalija CNS-a otkrivanje anomalije velike glave (hidrocefalus) može se

postaviti već u 24. sedmici gestacije. Mjerenjem biparijetalnog promjera opsega glavice uočen je ubrzan rast nakon

28. sedmice gestacije.Cilj ranog otkrivanja tzv. velike glave je da se neurohirurškim putem iz ven-

trikula provede kateter do desnog atrija ili peritonejske šupljine što prije poslije poroda, te da se na taj način prevenira psihičko propadanje djeteta.

Ako se hidrocefalus otkrije u trećem tromjesečju trudnoće, može se učiniti porod carskim rezom kada plod dostigne odgovarajuću zrelost pluća.

Defekti neuralne tube i anencefhalus se također mogu otkriti ultrazvučnom dijagnostikom.

Skrining metode otkrivanja anomalija defekta neuralne tube se rade u svim zemljama Evrope koje su članice EUROCAT-a.

Uz neophodan ultrazvučni pregled dijagnoza se otkriva prenatalno dokazom alfa feto proteina.

Alfa feto protein je tvar iz cerebrospinalnog likvora koja nas upućuje na po-stojanje rascjepa neuralne cijevi fetusa. Ona prelazi u amnijsku tekućinu i odatle dospijeva u majčin krvotok. Povećana koncentracija ovog proteina u amnijskoj tekućini i serumu trudnice između 12. i kraja 17. sedmice gestacije javlja se i u nekim drugim malformacijama kao što je omfalokela ili gastroschisa.

Novija istraživanja su potvrdila prisustvo enzima methylenterohydro folat reduktaze u amnijskoj tekućini kod anomalija neuralne tube.

Dokazi na abnormalnom kariotipu (translokacijama gena, trisomije, 18; 13; 9; delecija hromozoma 22q su u fazi ispitivanja).

Anomalije srca i krvnih sudovaPrenatalnom dijagnozom se u posljednje vrijeme sve više otkrivaju anomalije

na srcu. Prenatalna stopa detekcije anomalija na srcu u zemljama istočne Evrope kreće se oko 8%, dok je u zemljama zapadne Evrope taj procent mnogo veći i dostiže do 30%. Gestacijski period za otkrivanje anomalija je 18.-20. sedmica. Do sada se prenatalna dijagnostika anomalija odnosno fetalna ultrasonografija srca više otkrivala kod nekih hromozomopatija (Downov sindrom).

Glavna svrha prenatalne dijagnostike je da se što prije uoči kardijalna ano-malija fetusa, koja može biti potvrđena elektrokardiografskom (EKG) i ultra-zvučnom dijagnostikom neposredno poslije rođenja, a cilj je što brža hirurška korekcija mane.

Nakon tzv. talidomidske katastrofe, zahvaljujući prenatalnoj ultrazvučnoj di-jagnostici, zabilježen je porast anomalija Downovog sindroma, omphalocolele, hipospadije, te anomalija ekstremiteta.


Anomalije gastrointestinalnog traktaAnomalije gastrointestinalnog trakta (GIT) se mogu otkriti prenatalnom ul-

trazvučnom dijagnostikom u oko 35-40% slučajeva u 25. sedmici gestacije. Sve zemlje članice EUROCAT-a rade rutinski skrining test na otkrivanje i ovih ano-malija (otkrivaju se anomalije atrezije ezofagusa, duodenuma, niske i visoke op-strukcije crijeva te multiple anomalije na crijevima).

Anomalije lica i vrataRascjepi nepca i usana se mogu otkriti već u 25. sedmici gestacije zahvaljujući

prenatalnoj dijagnostici.

Anomalije organa grudnog košaPrenatalnom ultrazvučnom dijagnostikom se mogu uočiti i hernijacije dija-

fragme i hipoplazija pluća.

Anomalije kosturaUltrazvučnom dijagnostikom prenatalno se otkrivaju: ahondroplazija, ameli-

ja, artrogriposis, osteogenesis inperfecta.

Anomalije urogenitalnog traktaOd anomalija urogenitalnog trakta najčešće se ultrazvučnom dijagnostikom

prenatalno otkriva agenezija bubrega, hidronefroza.

Invazivne metodeA) Amniocenteza

Radi se između 15. i 17. sedmice gestacije.Metoda rada Transabdominalnom punkcijom se uzima 10-20 ml amnijske tekućine.Tako dobivena amnijska tekućina se centrifugira i služi za biohemijska, endo-

krinološka, virusološka, citogenetska istraživanja, te za izolaciju DNK. Kasna amni-ocenteza služi u svrhu procjene zrelosti ploda. Rizik pobačaje je mali - oko 0,5%

B) Biopsija horionskih resicaTo je alternativa amniocentezi. Izvodi se između 10. i 12. sedmice gestacije, a

rezultati biohemijske i citogenetske analize mogu biti dostupni već za nekoliko dana. Šira primjena biopsije počela je od 1980. godine uz pomoć ultrazvuka.

Dijagnostika se izvodi :– transcervikalno,– aspiracijom, i– biopsijom horiona frondozuma, pod kontrolom ulrazvučne dijagnostike.

Biopsijom se dobiju žive stanice, koje se mogu odmah analizirati budući da su u fazi mitoze. Materijal se može i kultivirati, a kasnije analizirati.

92 Meliha Sakić

Rizik od pobačaja je veći nego kod amniocenteze i iznosi oko 2-3%.– Analizom amnijske tekućine i seruma niska vrijednost alfa feto proteina

ukazuje na Downov sindrom.– U amnijskoj tekućini se može dokazati vrijednosti nekonjugiranog estriola E3

i povećane vrijednosti horionskog gonadotropina ( hCG).– Za dokazivanje navedenih hormona služi i tripl test.

Hromozomske analize u prenatalnoj dijagnostici (kao vid prevencije)kao vid prevencije)

Indikacije:– Majka starija od 35 godina,– Već je rođeno dijete s hromozomskim anomalijama,– Postojanje hromozomskih anomalija kod jednog od roditelja,– Plod je prema anamnezi ugrožen jednom od X-vezanih bolesti,– Majka je nosilac fragilnog X, te se radi analiza DNK iz fetalnih stanica,– Kod žena mlađih do 35 godina ako tzv. tripl test uputi na povećan rizik za

pojavu Downova sindroma,– Kad se na osnovu ultrazvuka postavi sumnja na anatomsku anomaliju ploda.

Citogenetska analiza Pregled hromozoma čovjeka, tj. utvrđivanje kariotipa, zasniva se na svjetlo-

sno- mikroskopskoj analizi broja i morfologije hromozoma iz tjelesnih stanica, najčešće limfocita periferne krvi u metafazi stanične diobe. Osim limfocita peri-ferne krvi za citogenetsku analizu kariotipa u nekim posebnim slučajevima pri-mjenjuju se fibroblasti uzgojeni iz komadića kože dobivenog biopsijom stanice koštane srži i stanice kulture amnijske tekućine ili stanice horionskih resica do-bivenih biopsijom horiona frondozuma za prenatalnu dijagnozu.

Hromozomske abnormalnosti sastoje se od odstupanja u broju i strukturi hromozoma u stanicama, što dovodi do bolesti ili anomalija koje predstavljaju hromozomopatije. Susrećemo ih u svakodnevnom radu. To su uglavnom svježe mutacije.

Četiri posto novorođenčadi ima hromozomopatije MINOR.Velike hromozomske abnormalnosti – MAJOR, sreću se kod 0,5-1% slučajeva

(za posljedicu imaju promijenjenu strukturu, oblik ili funkciju nekog tkiva, što zahtijeva konzervativno ili hirurško liječenje).

Četrdeset osam posto spontanih pobačaja ima podlogu u hromozomskim anomalijama.

Downov sindrom, najčešća hromozomopatija, može se prevenirati prenatal-nom dijagnostikom (amniocentezom, te citogenetskom analizom i ultrazvuč-nom dijagnostikom).


Fetalne stanice koje prolaze kroz placentu u optok majke obećavaju mnoge dijagnostičke pretrage, osobito uz primjenu metode fluorescencijske in situ hibridizacije - FISH, koja predstavlja savršeniju tehniku, koja omogućava slikovnu analizu sitnijih promjena na određenom hromozomu (npr. mikrodelecija hromozoma). Molekularne genetske promjene mogu se uočiti i PCR metodom (engl. polymerase chain reaction). Tim putem se umnožavaju molekule DNK i dobivaju se neograničene količine željenog odsječka DNK za potrebnu analizu.

Genski lokus je fizičko mjesto na hromozomu koji pripada određenom genu. Nasljedne bolesti nastale mutacijom jednog ili više gena su genopatije. Prema genopatijama mogu biti monogenske ili poligenske nasljedne (multifaktorske) bolesti.

Po McKusicku postoji 5000 kliničkih entiteta monofaktorskih bolesti.Incidencija prenatalno otkrivenih anomalija se kreće od 1:500 do 1:300.000.Anomalije mogu biti autosomno dominantne i incidencija se kreće od 7:1000,

autosomno recesivne s incidencijom 2,5:1000, te gonosomno recesivne i domi-nantne s incidencijom od 0,5:1000.

Biohemijske analizeKod porodica koje su već opterećene nekom od monogenskih nasljednih bole-

sti iz grupe nasljednih metaboličkih bolesti, na osnovu analize i procjene enzim-ske aktivnosti u kultiviranim stanicama amnijske tečnosti ili stanica horionskih resica može se doći do dijagnoze biohemijskom analizom.

U praksi se ove metode rade u cilju prevencije rađanja drugog genetski ugro-ženog djeteta.

U 25% slučajeva postoji mogućnost obolijevanja i drugog djeteta.Metabolopatije su posljedica tačkastih mutacija (na nivou aminokiselina, na

nivou enzima u sklopu DNK). U većini slučajeva na metabolopatije se posumnja poslije poroda, na osnovu kliničke slike novorođenčeta, koja se manifestira neza-ustavljivim povraćanjem, nepodnošenjem neke hrane, hiperventilacijom, apnoi-čnim krizama, nenapredovanjem djeteta na težini, hipopigmentacijom, zadahom djeteta, krvarenjima, mirisom urina. Dokazuju se laboratorijskim nalazima. Te-rapija je simptomatska, na osnovu dobivenih laboratorijskih nalaza, kako bi se izbjegle i prevenirale posljedice somatskih i psihosomatskih poremećaja.

Mogućnosti biohemijske prenatalne dijagnozeI) Poremećaj metabolizma ugljikohidrata

– Galaktozemija. (1:57.000);– Glikogenoze II, III, IV (glikogen tezaurizmoze,odlaganje u jetri);– Nedostatak G 6 FPD;– Nedostatak piruvat-dehidrogenaze;– Nedostatak alfa-flukozidaze;

94 Meliha Sakić

– Nedostatak alfa-monozidaze;– Mukopolisaharidoze i mukolipidoze 1:25.000 (smanjena proizvodnja); enzi-

ma, oligofrenija)

II) Lipidoze– Gangliozidoze; – Niemann-Pickova bolest (nedostatak sfingomijelinaze); – Gaucherova bolest - glukozil ceramid-lipidoza (češće obolijevaju Jevreji);– Krabberova bolest - leukodistrofija, atrofija očnog živca;– Fabrijeva bolest - X-vezana nasljedna bolest;– Refsumova bolest;– Wolmanova bolest - manjak kisele lipaze.

III) Poremećaj metabolima aminokiselina– Arginino-sukcinalna acidurija (poremećena resorpcija u tubulima bubrega i u

crijevima); – Citrulinemija (povraćanje koje se ne može zaustaviti);– Hiperamonijemija;– Leucinoza;– Propionska acidemija;– Cistionoza (McKusick prvi opisao - 1:2.000 do 1:10.000); – Histidinemija.

IV) Ostale bolest:– Adrenogenitalni sindrom;– Lesch-Nyhanov sindrom;– Beta-talasemija;– Složene imunodeficijencije.

Oko 300 metabolopatija se može otkriti prenatalno.Prema podacima WHO-a 2000. godine rade se skrining metode ranih otkri-

vanja metabolopatija, s ciljem preveniranja oboljelih.

Prenatalna dijagnoza analizom DNKUzorci DNK mogu se dobiti iz stanica horionskih resica, amniocita, krvnih

stanica ploda, dobivenih kardiocentezom za brojne bolesti. Prednost analize DNK nasuprot biohemijskoj analizi genskog produkta je u tome što za analizu DNK nije važno je li genski produkt eksprimiran u fetalnim stanicama ili nije.

Nedostatak ove metode je u tome što nije poznata mutacija na DNK za brojne bolesti.


V) Bolesti koje se mogu otkriti prenatalnom dijagnostikom vezanom za analizu DNK– Beta-talasemija;– Porodična hiperholesterolemija;– Osteogenesis imperfekta;– Retinoblastom;– Kongenitalna adrenalna hiperplazija;– Fenilketonurija;– Miotonična distrofija;– Cistična fibroza;– Haemophilia A i B;– Sindrom lomljivog X-hromozoma.

Cilj je da se u terapiji uvede zamjena nenormalnog proteina (budućnost liječenja).

Genetska savjetovalištaDa bi se prevenirale mnoge nasljedne bolesti, svugdje u svijetu se formiraju

genetska savjetovališta. Genetsko savjetovanje je pružanje informacija pojedincu ili porodici o medicinskim i općeljudskim problemima u vezi s pojavom neke nasljedne bolesti ili anomalije u porodici, ali bez utjecaja na volju pojedinaca i porodice o donošenju konačne odluke.

Svrha rada u genetskom savjetovalištu je:- pružiti osnovne obavijesti o prirodi bolesti ili anomalija o kojoj je riječ, o toku

bolesti, utjecaju na život bolesnika, mogućnostima liječenja, njege i osposo-bljavanja,

- objasniti utjecaj nasljeđa na pojavu bolesti i rizik pojave bolesti kod određe-nog rođaka.

- predočiti postojeće mogućnosti o odnosu na postojeći rizik: npr. odustati od potomstva, posvojiti dijete, primijeniti umjetnu oplodnju, ili pristati na po-tomstvo uz prihvaćanje rizika,

- provođenje prenatalne dijagnostike kod odluke o potomstvu.Genetsku informaciju bi trebale da traže osobe iz porodica u kojima se već

rodilo – jedno bolesno ili malformirano dijete,– zdravi heterozigoti, nosioci neke mendelski nasljedne bolesti, – mirni nosioci neke balansirane hromozomske anomalije,– porodice u kojima se rađaju djeca s malformacijama neuralne cijevi,– sterilne osobe, s ponovljenim spontanim pobačajima,– infertilne osobe, – žene starije od 35 godina koje žele zdravo potomstvo.Da bi se dali pravi savjeti koje žele budući roditelji, neophodni su tačni anamnestički podaci ispitanika koji traži genetski savjet.

96 Meliha Sakić

Anamnestičke podatake treba potkrijepiti odgovarajućom medicinskom do-kumentacijom, a na to se nadovezuje klinički pregled ispitanika, a po potrebi i drugih aficiranih članova porodice.

Uz standardne laboratorijske nalaze treba uraditi citogenetske analize, biohe-mijske pretrage krvi i mokraće, analize DNK, kultiviranje fibroblasta kože…(ka-ko je naprijed objašnjeno).

Procjena rizika ponavljanja malformacijaRizik ponavljanja neke poligenetske ili multifaktorno nasljedne bolesti u

određenoj porodici ne može se teorijski dokazati iz Mendelovih zakona, nego se određuje empirijski, iskustvom, na temelju podataka prikupljenih od velikog broja porodica. U odnosu na mendelski nasljedne bolesti, empirijske bolesti, rizik ponavljanja poligenetskih nasljednih bolesti je mnogo manji.

Empirijski rizik za ponavljanje multifaktorne bolesti ovisi o:- učestalosti pojave u općoj populaciji,- broju zahvaćenih članova porodice,- spolu osobe za koju se traži rizik,- srodstvu između zahvaćene osobe i one za koju se traži rizik.

Takvi empirijski rizici se moraju izračunati za svaku bolest.

Rizična trudnoćaTo je trudnoća u kojoj zbog prisutnosti određenih nepovoljnih bioloških,

zdravstvenih i socijalnih činilaca (faktora rizika) postoji povišen rizik nepovolj-nog toka i ishoda trudnoće te zdravstvenog stanja majke i djeteta.

Ugroženo dijeteUgroženo dijete je dijete kod kojeg zbog prisutnosti određenih nepovoljnih

činilaca ili već postojećeg poremećaja postoji rizik smrti, obolijevanja, oštećenja ili drugih smetnji.

Mortalitet i morbiditet po razvojnim dobimaSmrtnost dojenčadi je još uvijek jako visoka i ona je najvažniji pokazatelj

zdravstvenog stanja i uvjeta u kojima djeca žive. U lošim uvjetima danas živi oko 2/3 populacije, a najugroženija populacija su trudnice i djeca. Smrtnost djece varira, što ovisi o socijalnim uvjetima, čak i u najrazvijenijim zemljama.

Smrtnost dojenčadi u pojedinim zemljama Evrope je različita. Zemlja s najmanjim mortalitetom je Japan, dok je u SAD-u stopa mortaliteta

jako visoka.Najnoviji statistički podaci dobiveni iz Statističkog zavoda BiH govore da je

ukupna stopa mortaliteta u Bosni i Hercegovini 1999. godine bila 4,8 promila, a stopa mortaliteta dojenčadi 10,2 promila. Ukupna stopa mortaliteta u 2001. godini je opala na 6,8 promila, kao i stopa mortaliteta dojenčadi na 8,5 promila,


da bi stopa mortaliteta u 2003. godini ponovo porasla na 7,9 promila, a stopa mortaliteta dojenčadi na 8,7 promila.

Na osnovu evidencije praćenja oboljele i umrle djece uočava se da se najviše snizuje mortalitet u dobi dojenčadi starije od mjesec dana, a sporije u uzrastu 0-28 dana. U mortalitetu dojenčadi nakon navršenih mjesec dana života pre-vladavaju vanjski uzroci smrti (faktori okoline), prehrana i infekcije, na koje se mjerama zdravstvene zaštite može djelotvorno utjecati. Kod mlađe dojenčadi (do mjesec dana) uzroci smrti su češće vezani za razdoblje fetalnog razvoja, zbivanja u doba poroda i u prvim danima nakon poroda. Na ta zbivanja je teže utjecati. Za taj period je važna saradnje majke i ljekara.

Kongenitalne anomalije su važan činilac i posljednjih godina su na drugom mjestu po učestalosti uzroka smrtnosti kod djece (anencefalusi, multiple malfor-macije...)

Infekcije su sve manje uzrok smrtnosti.Perinatalni mortalitet. Dob od 0 do 6 dana je najugroženije razdoblje. Nezre-

lost novorođene djece te niska porođajna težina osnovni su uzrok smrtnosti, dok su porođajne ozljede, anoksična i hipoksična stanja važan uzrok smrti dojenčadi u prvoj sedmici života.

U posljednje vrijeme uzrok smrti djece od jedne do četiri godine je oko 34-40%.

Uzroci mortalitetaRazvijene zemlje Zemlje u razvoju

Mortalitet dojenčadi ozljede u porodu, proljevi, gripa,Urođene anomalije, gripa, upale pluća,Upale pluća, proljevi, veliki kašalj,

1-4 godine nesretni slučajevi, proljevi, gripa, Urođene anomalije, maligni, upale pluća, tumori, gripa, upale pluća bronhitis,

5-14 godina nesretni slučajevi, maligni proljevi, gripa, tumori, urođene anomalije, upale pluća, nesreća bolesti srca, ospice U Bosni i Hercegovini su statistički podaci jako manjkavi, ali treba raditi na

pojačanju statističke službe u cilju poboljšanja prevencije nekih bolesti, te bo-lesnih stanja koja mogu da se rano otkriju i rano liječe (kongenitalne luksacije kukova, kongenitalna hipotireoza, fenilpiruvična oligofrenija).

Zdravstvena knjižica i kartoni djeceZa bolju prevenciju i zdravstvenu zaštitu svih faza reprodukcije, od prekon-

cepcijskog doba do odrasle osobe, neophodno je postojanje:

98 Meliha Sakić

– trudničke knjižice,– zdravstvenog kartona majki,– zdravstvenog kartona djece,– historije bolesti.

Preventivna pedijatrija postnatalnog razdoblja do odrasle osobeZasnovana je na zaštiti dojenčadi i predškolske djece putem savjetovališta.Putem savjetovališta se mora aktivno zaštititi dijete što je moguće ranije. Pri-

javu čini patronažna sestra, porodilište ili matični ured. Najbolje bi bilo otvoriti odmah karton novorođenčeta ili zdravstvenu knjižicu, u kojoj se navode podaci o prenatalnoj zaštiti i porodu.

Osnovne zadaće zdravstvene zaštite u razdoblju dojenčeta i predškolskog dje-teta su: sprečavanje bolesti, profilaksa rahitisa, sideropenijske anemije, zubnog karijesa, psihosocijalni poremećaji kod djeteta i porodice, rano otkrivanje od-stupanja od normalnog razvoja te oštećenja i poremećaja specifičih za razdoblje, a to su npr. kongenitalne malformacije, neuromotorički poremećaji i duševna zaostalost, oštećenje sluha, vida i poremećaji govora, ortopedske i ortodonske anomalije, zlostavljanje djeteta, hronična bolest i deficitarna stanja, psihosocijal-ni problemi, poticanje prehrane na prsima uz praćenje stanja uhranjenosti, osi-guranje dobre prehrane i sprečavanje poremećaja prehrane i deficitarnih stanja kao što su pothranjenost, manjak bjelančevina, rahitis, anemija, kseroftalmija, osiguranje pravodobnog i što potpunijeg liječenja habilitacije i rehabilitacije aku-tno i hronično oboljelog djeteta, kao i provođenje ostalih specifičnih mjera zaštite djeteta ometenog u psihofizičkom razvoju.

Sistematsko provođenje zdravstvenog odgoja, uz savjetovanje roditelja o nje-zi i prehrani djeteta, o postupku s oboljelim djetetom, o sprečavanju nesreća, o odgoju i uspostavljanju zdravih odnosa prema djetetu, o najpovoljnijem razmaku između pojedinih poroda.

Sudjelovanje u provođenju društvene zaštite o djeci, kao što su prava roditelja na njegu bolesnog djeteta, smještaj u jaslice i vrtiće, organizirani odmor i rekrea-cija djece smještene u dom i druge porodice.

Savjetovališta za dojenčad i predškolsku djecuSavjetovališta treba da obuhvate svako dijete na određenom području.S obzirom na geografsku razuđenost nekih područja, patronažna sestra je za-

dužena da uspostavlja usku vezu između porodica i doktora. Uspjeh zaštite zdravlja dojenčadi i predškolske djece ocjenjuje se pokazateljima:

– visinom,– uzrocima smrtnosti dojenčadi,– smrtnosti djece od 1 godine do 4 godine,– učestalošću njihovih posljedica,


– uspješnom prevencijom (tetanusa, difterije, rahitisa, anemija, dječijih parali-za, morbila, pertusisa, reumatske bolesti...)

– otkrivanjem pojava koje bi mogle dovesti do smetnji u psihofizičkom razvoju djeteta (kao što su displazije kukova, neuromotorički poremećaji, oštećenje sluha, govora i vida, nespušteni testisi…).

Sistematski pregledi dojenčadi obuhvataju:– osnovna antropometrijska mjerenja težine, dužine odnosno visine i obima

glave, i njihovo unošenje u odgovarajuće standardne centile krivulje,– ocjena općeg kliničkog statusa i stanja uhranjenosti,– ocjena psihomotornog razvoja uz traganje za neurološkim poremećajima,– orijentacijsku procjenu vida, sluha i razvoja govora,– testove za otkrivanje displazije kukova i drugih ortopedskih anomalija, ocje-

nu položaja testisa,– procjenu eventualnih socijalnih razlika, osobito u odnosu na psihosocijalne

poremećaje, zapostavljanje i nedostatak njege i zaštite dijeteta. Zbog vrlo brzog rasta i razvoja u prvoj godini preporučuju se češći pregledi

u odnosu na ostala razdoblja djetinjstva, i to u 1., 2., 3., 4., 6., 7., 9., 10., 12. i 13. mjesecu.

Sistematski pregledi predškolske djece– poslije prve godine života sistematski pregledi su usmjereni osim na ocjenu

somatskog, duševnog i neurološkog razvoja,– na stanje uhranjenosti, – prvenstveno na rano otkrivanje poremećaja vida i strabizma, – oštećenje sluha, – razvoj govora, – zatim na rano otkrivanje ortopedskih anomalija (poremećaja rotacije donjih

ekstremiteta, anomalije kralježnice, spuštenog stopala…),– kao i ocjena psihosocijalnih odnosa u porodici i zdravstvenih rizika djeteta.– U toj je dobi važna ocjena stanja zuba s obzirom na karijes i ortodontske ano-

malije.U predškolskoj dobi preporučuje se sistematski pregledi jedanput na godinu

ili barem jedanput u 2. i 4. godini. Pedijatrijski sistematski pregledi obuhvataju:

– Ortopedske preglede u 1., 3., 6. i 12. mjesecu, te u 2., 3. i 6. godini,– Oftalmološki u 2., 4. i 6. godini,– Audiološki s 2 i 6 godina,– Stomatološki u 3. i 5. godini,– Psihološki skrining u 3., 6., 9. i 12. mjesecu, te u drugoj godini, a test u 6. i 12.

mjesecu, te u 3. i 5. godini.Karakteristike za dob predškolskog djeteta su da je mozak u potpunosti razvi-

jen, tako da je otporan na negativne činioce. Negativni činioci počinju sve više

100 Meliha Sakić

oštećivati psihičku sferu, tako da u morbiditetu u tom periodu počinju prevlađi-vati poremećaji ponašanja.

Zaštita školske djece i adolescenataZaštita školske djece i mladih obuhvata razdoblje školovanja, od 6 do 19 go-

dina.Zbog relativno niske smrtnosti djece u ovom uzrastu veća je potreba za pre-

ventivnom aktivnom zaštitom i odgojno-obrazovnim djelatnostima.

Aktivnosti ljekara vezano za taj uzrast– Ocjena zrelosti zdravstvenog stanja i rizika, uz rano otkrivanje poremećaja i

njihovo pravodobno liječenje, korekciju i rehabilitaciju. – Posebno treba obratiti pažnju na kritične faze tog životnog razdoblja, kao što

su početak školovanja, pubertet, odvajanje od roditelja radi školovanja, poče-tak stručnog obrazovanja…

– Praćenje stanja uhranjenosti, uz pravodobno rješavanje poremećaja vezanih za nedovoljnu i preobilnu ishranu. Organizacija obroka u školi, higijenski nadzor učenika i osoblja, briga za stjecanjem pravilnih navika u prehrani.

– Osiguranje zdrave okoline, uvjeta rada u školi i na radnom mjestu.– U zadaće zdravstvene zaštite pripada i praćenje i rješavanje, zajedno s na-

stavnicima i roditeljima, problema vezanih za proces odgoja i obrazovanja te pohađanja škole (broj nastavnih sati, preopterećenost djece, izostanak iz škole...).

– Rješavanje s djetetom i roditeljima tzv. malih svakodnevnih poteškoća koje mogu biti od značaja za prilagođavanje djeteta na zahtjev socijalne okoline (debljina, akne, sramežljivost, tikovi...).

– Zdravstvena zaštita akutno i hronično bolesnog djeteta, – Organizacija i provođenje zdravstvenog odgoja kao sastavnog dijela svake

zdravstvene djelatnosti i obrazovnog procesa.

Sistematski pregledi školske djeceObuhvataju sistematski pregled djeteta prije upisa u školu i sistematske pre-

glede u toku školovanja.Pregled djeteta prije upisa u školu ima za cilj ocjenu zrelosti i sposobnosti

djeteta za školu, otkrivanje poremećaja i anomalija koje bi mogle otežati proces prilagođavanja na školu i proces obrazovanja (osobito sluha, vida, govora, te du-ševne i tjelesne razvijenosti).

Ako dijete još nije sposobno za školu, odgađa se polazak za jednu godinu. Ako dijete ima takve psihičke smetnje da ono ne bi moglo pratiti redovnu nastavu, provodi se opservacija kojom treba utvrditi može li dijete uz odgovarajuću struč-nu pomoć ostvariti osnovno obrazovanje.


VakcinacijaBez obzira o kom se uzrastu radi, poseban vid prevencije kod djece je pre-

vencija zaraznih bolesti. Provodi se vakcinacijom, imunizacijom protiv zaraznih bolesti.

Po tipu imunizacije može biti aktivna ili pasivna imunizacija.Aktivna imunizacija se provodi kod djece davanjem određenog antigena (ži-

vih oslabljenih uzročnika bolesti, neživih uzročnika, njihovih dijelova ili produ-kata, te antigena proizvedenih genetičkom tehnologijom i tako se podstiče stva-ranje specifične otpornosti koja tokom nekog vremena štiti dijete od određene zarazne bolesti).

Pasivna imunizacija je prijenos specifičnih antitijela protiv određenog bro-ja bolesti od majke na plod transplacentnim putem. Ta zaštita traje kratko, 3-6 mjeseci.

Vrste vakcina – Monovalentna vakcina (u Bosni i Hercegovini dostupne su BCG, anatoksini

tetanusa, protiv morbila, protiv parotitisa, protiv rubeola, hepatitisa B, influ-ence...).

– Polivalentna cjepiva: protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja (DiTePer, protiv ospica, zaušnjaka i rubeole te živa trovalentna oralna vakcina protiv poliomi-jelitisa.

Kontraindikacije za vakcinacijuOpće kontraindikacije za sve vakcine: Opće kontraindikacije za sve žive, Atenuirane virusne vakcine Akutne bolesti, febrilna stanja, Stanje oslabljene imunosti (imunodeficijencija) preosjetljivost na sastojke trudnoćavakcine

Posebne kontraindikacije za određene vakcine Za BCG vakcinu - oštećenje stanične imunosti zbog HIV infekcije,Za pertusis - bolesti mozga (nekontrolirana epilepsija, progresivna encefalo-

patija, infantilni spazmi.

102 Meliha Sakić

Kalendar vakcinacija za 2004. godine

Dob djeteta VakcinaRođenje Hepatitis B (12 do 24 sata) I doza + BCG1. mjesec Hepatitis B II doza2. mjesec DTP+OPV+HIb I doza3.-4. mjesec DTP+OPV+HIB II doza6 mjeseci DTP+OPV+Hepatitis B III doza12 mjeseci MPR(morbili, parotitis, rubeola)18 mjeseci OPV+HIb III doza5 godina DTP+OPV6 godina MPR7 godina Hepatitis B III doza do aprila 2011.14 godina DT+OPV+Rubeola (djevojčice)18 godina T

DTP - difterija, tetanus, pertusis; OPV - oralna polio vakcina; HI - hemofilus influence

Neželjene prateće pojave nakon vakcinacijeBolna oteklina i crvenilo kože na mjestu uboda, blaga do umjerena febrilnost

24-48 sati nakon vakcinacije, vrištanje djeteta, a rijetko se javljaju alergijske rea-kcije u obliku teške opasne anafilaksije.

Literatura:– Mardešić D. Nasljedne i prenatalno oštećene bolesti. Aktivna imunizacija. U: Mar-

dešić D. i saradnici. Pedijatrija, šesto izmijenjeno izdanje. Zagreb, 2000:75-128, 533-555.

– Grgurić J., Švel I. Socijalna pedijatrija. U: Zergolern Lj. i saradnici. Pedijatrija, Za-greb. 1994:10-31.

– Sakić M. Učestalost kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi sarajevskog regio-na. Magistarski rad, Sarajevo 2002.

– Kurjak A., Zergolern Lj. Pravo na život i na smrt. Zagreb: Naprijed, 1982; 41,50-55.– Jones Kl. Smith s recognizable paterns of human malformations 5th ed. Philadelphia:

WB Saunders company, 1997:8-13.– International clearinghouse for birth defects monitoring system. Anual report 2000

with dana for 1998. International clearinghouse for birth defects. Roma 2000.– Nižetić D. Functional Genomics of the Down Syndrome. Croation medical journal

2001; 42:421-424.– Sofradžija A. Procjena izloženosti stanovništva agensima koji izazivaju kongeni-

talne malformacije i genetske promjene. Institut za humanu genetiku KCU Sarajevo 1992.

Suada Heljić

PERINATALNA I NEONATALNA MEDICINA

Perinatalni periodPerinatalna medicina podrazumijeva kontinuitet fetalnog i neonatalnog živo-

ta. Perinatalni period obuhvata: zametak od začeća, zatim plod do rođenja i no-vorođenče prvih sedam dana života. Indikator perinatalne zaštite je perinatalni mortalitet. Perinatalni mortalitet je zbir kasne fetalne smrtnosti (nakon navršene 23 sedmice gestacije) i rane neonatalne smrtnosti (prvih 6 dana života), izražen na 1000 poroda.

Na perinatalni mortalitet utječu brojni faktori (zdravstveno stanje majke, ishrana, socioekonomski status, nivo obrazovanja) i on varira u različitim ze-mljama: manji je od 10% u razvijenim zemljama (najniži u Japanu i Švedskoj, oko 5%), a veći od 15% u zemljama u razvoju.

Zahvaljujući razvoju modernih tehnologija kao što su visokorezolutna ultra-sonografija i analiza DNA, danas je moguće dobiti precizne informacije o stanju fetusa. Potrebna je tijesna saradnja stručnjaka koji prate stanje trudnice i fetusa i onih koji brinu o novorođenom djetetu.

Prekoncepcijski nadzorPrekoncepcijski nadzor podrazumijeva osiguravanje najoptimalnijih uvjeta

za dobijanje zdravog potomstva i fokusira se ne samo na medicinske i opstetričke podatke nego i na genetiku, životne prilike, rizikofaktore i ishranu. Informacije koje treba pružiti budućim roditeljima odnose se na: • izbjegavanje loših navika u trudnoći (pušenje dovodi do rađanja djece s ni-

skom porođajnom težinom, upotreba droga i alkohola može oštetiti plod), • prevenciju zaraznih bolesti koje mogu oštetiti plod (imunizacija protiv rubeo-

le, prevencija toksoplazmoze izbjegavanjem kontakta sa životinjama, preven-cija listerioze izbjegavanjem nepasteriziranog mlijeka u ishrani i sl.),

• izbjegavanje lijekova, zbog mogućeg teratogenog djelovanja,• perikoncepcijsku prevenciju defekata neuralne cijevi, koja se provodi primje-

nom folne kiseline u malim dozama 2 mjeseca prije začeća i još 3 mjeseca u

104 Suada Heljić

ranoj trudnoći (u visokim dozama ako se radi o trudnoći s prethodnim defe-ktom),

• kontrolu svih preegzistirajućih bolesti i (hipertenzija, gojaznost, opstetrički rizikofaktori),

• genetsko savjetovanje u slučaju rizika za abnormalnost fetusa (ako je majka starija od 35 godina rizik za Sy Down iznosi 1:380, u slučaju pozitivne famili-jarne historije, ako su roditelji nosioci autosomnog recesivnog poremećaja).

Antenatalna dijagnozaDanas je moguće postaviti antenatalnu dijagnozu velikog broja fetalnih po-

remećaja. Dijagnostičke tehnike su: ultrasonografija, amniocenteza, uzimanje uzorka horionskih čupica, uzimanje uzorka fetalne krvi, biopsija fetalne kože.

Ultrasonografija omogućava procjenu gestacijske dobi (najpouzdanija je ako se primijeni prije 20. sedmice trudnoće), dijagnozu multiple trudnoće, dijagnozu strukturnih anomalija ploda, procjenu fetalnog rasta, procjenu količine amnion-ske tekućine (oligohidramnion je udružen s anomalijama bubrega, artrogripo-zom, hipoplazijom pluća, polihidramnion je udružen s atrezijom gastrointesti-nalnog trakta).

Indikacije za invazivnu antenatalnu dijagnostikuBiopsija horionskih čupica se radi između 10. i 12. sedmice trudnoće radi

hromozomalne analize, analize enzima za metaboličke poremećaje, DNA ana-lize kod sumnje na talasemiju, hemofiliju A i B, cističnu fibrozu, Duchennova muskularnu distrofiju, te kod kongenitalnih infekcija radi utvrđivanja virusnih partikula i PCR-a.

Amniocenteza (analiza amnionske tekućine) se radi između 15. i 20. sedmice trudnoće radi hromozomalne analize, određivanja alfafetoproteina i acetilho-lin esteraze kod sumnje za defekt neuralne cijevi, određivanje bilirubina kod Rh senzibilizacije i radi analize enzima kod sumnje na poremećaje metabolizma.

Kordocenteza (analiza fetalne krvi uzete iz pupkovine) je indicirana radi brže hromozomalne analize malformiranog fetusa ili teškog zaostatka u rastu, teške Rh i trombocitne izoimunizacije, kongenitalnih infekcija (virusne partikule i PCR-a).

Biopsija fetalne kože se radi kod teških kongenitalnih bolesti (npr. Epider-molysis bulosa).

Opstetrička stanja koja ugrožavaju fetus Inducirani prijevremeni porođaj je terapijski postupak dovršenja trudnoće

zbog ugroženosti fetusa, da bi se izbjegla intrauterina fetalna smrt. Indikacije za prijevremeni porod mogu biti različite: kod trudnoće komplikovane hipertenzi-jom, kod dijabetesa, Rh imunizacije, zaostatka u rastu fetusa itd.

Perinatalna i neonatalna medicina 105

Višestruka trudnoća spada u rizične trudnoće zbog mogućnosti prijevreme-nog poroda, komplikacija u porodu (naročito malpozicija drugog blizanca), in-trauterinog zastoja rasta, feto-fetalne transfuzije ili kongenitalnih anomalija (dva puta češće nego u jednostrukoj trudnoći). Multiple trudnoće su danas češće zbog ovarijalne stimulacije i fertilizacije in vitro.

Stanja majke koja ugrožavaju fetusDijabetes:

a. Trudnoća s preegzistentnim inzulin ovisnim dijabetesom se smatra visoko rizičnom zbog učestale pojave polihidramiona, preklampsije, ranog fetalnog gubitka, kongenitalnih malformacija koje su oko četiri puta češće (srčane gre-ške, sakralna agenezija, hipoplastični descedentni kolon i kasne interuterine smrti kao posljedica ketoacidoze majke);

b. Gestacijski dijabetes je dijabetes koji se prvi put pojavljuje u trudnoći i nestaje nakon trudnoće. Incidencija makrosomije i komplikacija zbog toga je slična kao kod inzulin ovisnih dijabetičnih trudnica, ali nije povećana incidencija kongenitalnih malformacija.

Autoimune bolesti majkeHipertireoidizam dovodi do produkcije cirkulirajućih tiroid-stimulirajućih

antitijela koja prolaze placentu i stimuliraju fetalnu štitnjaču, dovodeći do znako-va fetalnog hipertireoidizma (iritabilnost, gubitak težine, ubrzanje srčane radnje, dijareja.

Sistemski lupus eritematozus povećava rizik za prenatalni gubitak osobito kod trudnica koje imaju visok titar antifosfolipidnih antitijela. Nekad se može razviti lupus sindrom, koga karakterizira raš na koži i, rijetko, srčani blok.

Autoimuna trombocitopenijska purpura majke nastaje zbog imunološke destrukcije trombocita uzrokovane prisustvom antitrombocitnih IgG-a. Prela-zak ovih cirkulirajućih antitijela kroz placentu dovodi do fetalne trombocitope-nije. Teška fetalna trombocitopenija može dovesti do intrakranijalnog krvarenja tokom poroda.

Miastenija gravis. Kod trudnica koje boluju od miastenije gravis stvaraju se antitijela koja napadaju acetilholinski receptor na mišićnoj membrani živča-no-mišićne spojnice. Ova antitijela prolaze pasivno kroz posteljicu i dovode do tranzitorne (2-3 sedmice) blokade prijenosa impulsa sa živca na mišić, mišićne slabosti i respiratorne insuficijencije.

Kongenitalne infekcijeU toku trudnoće, ako majka nema protektivna antitijela, mogu nastati in-

fekcije koje mogu oštetiti fetus. Poznato je da do oštećenja ploda mogu dovesti: toksoplazmoza, rubeola, CMV infekcija, varicella, parvovirus, listerija (vidjeti poglavlje o kongenitalnim infekcijama).

106 Suada Heljić

Utjecaj lijekova na trudnoću i plodUpotreba različitih lijekova u trudnoći može dovesti do teratogenog, malfor-

macijskog ili dismorfijskog efekta na plod. Lijekovi se daju u slučaju vitalne indi-kacije, kao suplementacija kod poremećene endokrine sekrecije i kao nadoknada čestog deficita u trudnoći (anemija). Strukturne anomalije nastaju djelovanjem u fazi embrija (salicilati i litijeve soli – kongenitalne srčane mane; antiepiletici, fenitoin – defekti CNS; talidomid – fokomelija; velike doze vitamina A – dismor-fija lica), a nakon završene embriogeneze, u stadiju fetusa, dolazi do poremećaja rasta i sazrijevanja.

Fetalna medicinaNekad je potrebno tretirati fetus davanjem lijekova njegovoj majci. Tako pri-

mjena kortikosteroida u toku trudnoće dovodi do redukcije učestalosti i težine respiratornog distres sindroma kod prijevremeno rođene djece.

Moguće su fetalne transfuzije krvi radi liječenja teške anemije kod Rh hemoli-tičke bolesti, kao i transfuzije trombocita kod izoimunih trombocitopenija.

U razvoju je fetalna hirurgija, koja podrazumijeva hirurški tretman nekih poremećaja (meningokela, hidrocefalus i dr.).

Prilagođavanje novorođenčeta na ekstrauterine uvjete životaPrilagođavanje novorođenčeta na ekstrauterine uvjete života zahtijeva an-

gažiranje snažnih biohemijskih i fizikalnih mehanizama u organizmu, čime se uspostavljaju funkcije koje do tada nisu postojale (disanje, termoregulacija, pro-bava), a druge, koje su postojale, prilagođavaju se novim uvjetima (krvotok, ek-skrecija).

Tečnost koja je prije rođenja ispunjavala pluća jednim dijelom se istiskuje pro-laskom grudnog koša kroz porođajni kanal, a drugim dijelom se resorbira preko limfne i plućne cirkulacije. Stimulacija za početak disanja nastaje presijecanjem pupčanika, čime se eliminira placenta kao organ za izmjenu gasova. Stimulacija za početak disanja je centralna (pad pO2, porast pCO2) i periferna, preko meha-noreceptora sa kože.

Ekspanzija pluća počinje uspostavljanjem značajnog negativnog intratorakal-nog pritiska i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Prosječno vrijeme za uspo-stavljanje regularnog disanja je oko 30 sekundi. Prvim udisajem novorođenče uspostavlja veliku respiratornu površinu između alveolarnog zraka i tečnosti u alveolama. Za savladavanje površinskog napona značajan je alveolarni surfa-ktant, koji sprečava kolaps pluća u ekspiriju.

S ekspanzijom pluća i početkom disanja podiže se parcijalni pritisak O2 i u alveolama i u arterijskoj cirkulaciji. Porast pO2 sa fetalnog nivoa od približno 25 mmHg na nivo 50-70 mm Hg povezan je s: (1) padom pulmonalne vaskularne rezistencije, (2) padom desno-lijevog šantiranja kroz ductus arteriosus, (3) po-


većanjem venskog priliva u lijevu pret-komoru, (4) porastom pritiska u lijevoj pretkomori, i (5) prekidom desno-lije-vog šantiranja kroz foramen ovale.

Krajnji rezultat je prelazak s cirkula-cije fetalnog tipa na cirkulaciju adultnog tipa. Adekvatna sistemska arterijska ok-sigenacija nastaje perfuzijom dobro ek-spandiranih i dobro ventiliranih pluća i adekvatnom cirkulacijom.

Perinatalna asfiksijaUvjeti kod poroda mogu ugroziti sposobnost fetusa za adekvatnu adaptaciju.

Odgovor fetusa na hipoksiju je apnoa u momentu poroda. Ako je inzult kratak i nastaje neposredno prije poroda, oporavak od te “primarne apnoe” je zadovolja-vajući, uz taktilnu stimulaciju novorođenčeta i primjenu kiseonika. Ako se hipo-ksija nastavi, fetus počinje da iregularno “hvata zrak” i pada u tzv. “sekundarnu apnou”. Novorođenčad koja se rađaju u toku ovog perioda zahtijevaju reanimaci-ju uz primjenu asistirane ventilacije i kiseonika.

Humani fetus rijetko može doživjeti trajan asfiktični inzult, izuzev nakon te-ške antepartalne hemoragije ili kompletne okluzije pupčane vrpce kod prolapsa pupčanika. Mnogo češće je asfiksija koja se pojavljuje u toku poroda intermiten-tna; samo kad je teška i prolongirana novorođenče će biti u kliničkoj kondiciji koja se označava kao “sekundarna apnoa”. Premda je porođajna asfiksija važan razlog neuspostavljanja disanja na rođenju, postoje i drugi uzroci: porođajna tra-uma, analgezija i anestezija majke, zaostala tečnost u plućima, ili novorođenče s kongenitalnim anomalijama koje interferiraju s disanjem.

Ako ne dođe do ekspanzije pluća u prvim minutama života, razvija se hipo-ksemija, hiperkapnija i metabolička acidoza, zadržava se visoka plućna rezisten-cija, otvoren ductus arteriosus i desno-lijevi šant preko foramena ovale. Ova pa-tofiziološka zbivanja mogu rezultirati teškom acidozom tkiva, koja može dovesti do ireverzibilnog oštećenja organa.

Kriteriji za kliničku dijagnozu perinatalne asfiksije (1) Duboka acidemija, pri čemu je pH manji od 7,00 u arterijskoj umbilikalnoj

krvi, (2) Apgar skor od 0 do 3 poslije pet minuta, (3) Hipoksično-ishemična encefalopatija, (4) Znaci višestrukog zatajenja organa prvih dana poslije rođenja: kongestivno

zatajenje srca, kardiogeni šok, respiratorni distres, gastrointestinalna perfora-cija, hematurija, akutna tubularna nekroza.S obzirom na to da krajnji ishod direktno ovisi o dužini trajanja asfiksije, ne-

ophodna je brza evaluacija stanja novorođenčeta, te hitne reanimacijske mjere u

Slika 1. Tek rođeno novorođenče

108 Suada Heljić

skladu s vodičem za reanimaciju usvojenim i preporučenim od vrhunskih profe-sionalnih udruženja u svijetu.

U daljnjem toku potreban je monitoring neurološkog statusa zbog hipoksi-čno-ishemične encefalopatije, tretman konvulzija (lijek izbora je phenobarbiton), te suportivna terapija koja ovisi o osnovnom stanju.

Procjena vitalnosti novorođenčetaTradicionalni način procjene vitalnosti novorođenčeta je upotreba skora koji

je 1953. god. uvela Virginia Apgar. Ovim testom se stepenuje 5 kliničkih znakova sa skorom od 0 do 2 u prvoj minuti.

Apgar skor

0 1 2Srčana radnja Odsutna Manje od 100/min. Više od 100/min.Disanje Odsutno Grčevite respiracije ili

iregularno disanjeRegularno ili krepak plač

Mišićni tonus Mlitavo Smanjen ili normalan, bez pokreta

Normalan s aktivnim pokretima

Refleksi - odgovor na sukciju

Nema Grimase Sisa, plače, kašlje

Boja kože Blijeda Tijelo ružičasto, ekstremiteti modri

Ružičasta

Skor u 1. minuti ima ograničen značaj pokazatelja stepena asfiksije, ali je si-guran pokazatelj stepena respiratorne insuficijencije i potrebe za reanimacijom. Apgar skor u 10., 15., ili 20. minuti mnogo više korelira sa stepenom asfiksije i mogućnošću razvoja neuroloških deficita. Skor 4-7 ukazuje na umjerenu asfiksi-ju, a manje od 4 na prisustvo teške asfiksije. Promjene u Apgar skoru u prvih 20 minuta su internacionalno razumljiv stenogram za uspjeh reanimacije.

Reanimacija novorođenčetaPribližno 5-10% novorođenčadi zahtijeva neku vrstu aktivne reanimacije kod

poroda. Potreba za reanimacijom se često, ali ne uvijek, može predvidjeti na osnovu

riziko faktora. Zato je potrebno da kod svakog poroda bude prisutna barem je-dna iskusna osoba radi započinjanja reanimacije, a na dispoziciji bi trebala biti još jedna osoba sposobna da provede cijeli reanimacijski postupak. U svakoj ra-đaoni potrebno je imati spremno zagrijano mjesto za zbrinjavanje novorođenčeta s kompletnom opremom i lijekovima za reanimaciju.


Novorođenčad koja su rođena u terminu i koja su nakon poroda živahna mogu ostati sa svojom majkom, uz rutinsku njegu (zagrijavanje, čišćenje dišnih puteva, posušivanje).

Kod svakog drugog novorođenčeta se započinje s inicijalnim reanimacijskim mjerama, a daljnja evaluacija i interventni postupci se baziraju na trijadi kara-kteristika: (1) respiracije, (2) srčana radnja, (3) boja. Ako su potrebne daljnje rea-nimacijske mjere, najvažnija radnja je uspostavljanje adekvatne ventilacije. Samo veoma mali postotak novorođenčadi zahtijeva vanjsku masažu srca i primjenu lijekova.

Neonatalna reanimacija se može podijeliti u 4 faze djelovanja:1. Osnovne mjere obuhvataju procjenu i početne postupke u stabilizaciji djeteta:– Preveniranje gubitka toplote stavljanjem djeteta ispod grijača, posušivanjem

kože, uklanjanjem mokrih i korištenjem prethodno zagrijanih pelena. Treba izbjeći hipertermiju, zato što može potaći perinatalnu depresiju disanja;

– Čišćenje dišnih puteva položajnom drenažom i uklanjanjem sekreta, ako je potrebno;

– Pozicioniranje djeteta postavljanjem u položaj supinacije s glavom u neutral-noj ili lagano ekstendiranoj poziciji;

– Nježna aspiracija nosa i usta ako je potrebno (izbjeći agresivnu faringealnu sukciju koja može prouzročiti laringealni spazam i vagalnu bradikardiju);

– Ako je plodova voda prebojena mekonijem, oslobađanje dišnih puteva od me-konija potrebno je učiniti čim se porodi glava. Ako plodova voda sadrži me-konij i ako dijete ima odsutne ili deprimirane respiracije, potrebno je učiniti direktnu laringoskopiju i intubaciju/aspiraciju traheje.

– Taktilna stimulacija posušivanjem pelenom ili nježno trljanje leđa može po-krenuti spontano disanje kod djeteta koje je u primarnoj apnoi;

– Primjena kiseonika (100%) preko maske i samonapuhavajućeg balona s ciljem da se postigne adekvatna oksigenacija (rumena boja kože i sluznica).

2. Ventilacija, koja podrazumijeva manuelnu ventilaciju preko maske i preko tubusa

– U toku reanimacije može biti potrebna endotrahealna intubacija (ako je po-trebna aspiracija mekonija iz traheje, ako je ventilacija preko maske neefika-sna ili prolongirana, u posebnim okolnostima kakve su dijafragmalna hernija ili novorođenče s ekstremno niskom porođajnom težinom). Ako nam nije dostupan 100% kiseonik, ventilaciju pozitivnim pritiskom treba započeti sa sobnim zrakom.

3. Vanjska masaža srca– Opća indikacija za započinjanje vanjske masaže srca je srčana radnja manja od

60/min. uprkos adekvatnoj ventilaciji sa 100% kiseonikom u toku 30 sekundi. Obično se primjenjuje metoda kompresije s palčevima položenim na donju

110 Suada Heljić

trećinu sternuma i šakama koje obuhvataju grudni koš novorođenčeta, tako da se grudni koš ulegne za jednu trećinu anteriorno-posteriornog dijametra, ritmom 3:1 (3 kompresije, potom jedna ventilacija, 120 ciklusa u minuti).

4. Primjena lijekova i tečnosti– Lijekovi su rijetko indicirani prilikom reanimacije novorođenčeta, i to ako

uprkos adekvatnoj ventilaciji sa 100% kiseonikom i kompresijama na grudni koš srčana radnja ostane manja od 60/min. Endotrahealna primjena, gene-ralno, predstavlja najbrži i najdostupniji put aplikacije lijekova u toku rea-nimacije; može se koristiti umbilikalna vena; periferne vene su obično teško dostupne. Intraosealna aplikacija rezervirana je kao alternativni put primjene lijekova/ekspandera tekućine ako drugi, direktni venski putevi nisu dostu-pni.

– Lijekovi:- Adrenalin 0,1-0,3 ml/kg 1:10.000, ponavljan svakih 3-5 minuta, ako je potre-

bno,- Volumni ekspanderi: upotrebljavaju se bistri rastvori, kao fiziološki rastvor,

Ringerova otopina ili «O» Rh negativna krv,- Bikarbonati 1-2 mEq/kg semimolarne otopine, nakon što se uspostave ade-

kvatna ventilacija i perfuzija,- Naloxone 0,1 mg/kg od 0,4/ml rastvora za vraćanje iz respiratorne depresije

novorođenčadi majki koje su dobile narkotike unutar 4 sata prije poroda (ne davati kod majki ovisnih o narkoticima).Kad su adekvatna ventilacija i cirkulacija konačno uspostavljene, novorođen-

če još uvijek nije izvan opasnosti i treba ga premjestiti u sredinu gdje se može osigurati neposredno promatranje i sva potrebna njega.

Postoje okolnosti, ovisno o gestacijskoj dobi, porođajnoj težini, poznavanju osnovnog stanja, te nedostatku odgovora na intervenciju, kada je potrebno preki-

nuti ili, pak, uopće ne započeti reanima-ciju (npr. kod anomalija inkompatibil-nih sa životom, npr. anencefalije). Ako reanimacija djeteta s kardiorespirator-nim arestom ne dovede do uspostavlja-nja cirkulacije za 15 minuta, odgovara-jući postupak je - prekinuti reanimacij-ske mjere. Reanimacija novorođenčeta poslije 10 minuta asistolije najvjerovat-nije neće rezultirati preživljavanjem ili pak preživljavanjem djeteta bez teškog oštećenja.

Slika 2. Ventilacija preko ambu-balona i maske


Podjela novorođenčadi prema gestacijskoj dobi i porođajnoj težini pomoću standarda intrauterinog rasta

Procjena intrauterinog rasta novorođenčadi vrši se na osnovu tablica ili kri-vulja rasta.

Slika 3. Centilna krivulja

Tablice ili krivulje rasta specifične su za svaku sredinu, a dobijene su mjere-njem velikog broja novorođenčadi iz pažljivo odabrane, reprezentativne popula-cije.

112 Suada Heljić

Neposredna i udaljena prognoza svakog novorođenčeta ovisi o tri temeljna obilježja, a to su: (1) porođajna težina, (2) gestacijska dob, i (3) funkcionalna zre-lost.

Porođajna težina je tjelesna težina pri rođenju, odnosno prva težina novoro-đenog djeteta izmjerena nakon poroda. Uobičajeno je da se mjeri i tjelesna du-žina, te obim glave, i da se u odnosu na gestacijsku dob vrši procjena tjelesnog razvoja. Gestacijska dob novorođenog djeteta označava trajanje intrauterinog života za vrijeme kojeg fetus raste i funkcionalno sazrijeva. Procjena gestacijske dobi može se određivati prenatalno i postnatalno.

Prenatalna procjena gestacijske dobi se određuje u odnosu na datum poslje-dnjeg menstrualnog ciklusa ili ultrazvučnim mjerenjem. Postnatalna procjena gestacijske dobi zasniva se na somatskim i neurofiziološkim kriterijima zrelosti novorođenčeta (Ballardov skor ili procjena po Dubowitzu).

Fetalna funkcionalna zrelost je najbitniji faktor, jer mogućnost novorođen-četa da se prilagodi životu izvan maternice prvenstveno ovisi o sposobnosti nje-govih vitalnih organa da preuzmu tu funkciju. Zrelost organa i organskih siste-ma predstavlja funkcionalnu zrelost i u dobroj je korelaciji s trajanjem trudnoće kao vremenskim pojmom. Trudnoća normalno traje punih 37-42 sedmice.

Novorođenčad koja su rođena prije navršene 37. sedmice trudnoće su nedone-šena (preterminska, Neonatus praetemporarius), ona koja su rođena između 37. i 42. sedmice su donešena novorođenčad (Neonatus temporarius, a tempore), a novorođenčad koja su rođena nakon 42. gestacijske sedmice su prenešena novo-rođenčad (Neonatus posttemporarius).

U odnosu na porođajnu težinu, sva novorođenčad, bilo da su rođena na vrije-me, prije ili poslije termina, mogu biti: - novorođenčad male težine za gestacijsku dob (ispod 10. percentile) - hipotro-

fična- novorođenčad odgovarajuće težine za gestacijsku dob (10-90p) - eutrofična- novorođenčad prevelike težine za gestacijsku dob (iznad 90. percentile) - hi-

pertrofičnaPrema tome, svako novorođenče može se klasificirati u jednu od 9 kategorija:Neonatus praetemporarius (hipothrophicus, eutrophicus, hyperthrophicus)Neonatus temporarius, a tempore (hypothrophicus, eutrophicus, hypertrophi-

cus)Neonatus posttemporarius (hypothrophicus, eutrophicus, hyperthrophicus)

Novorođenčad s niskom porođajnom težinom (PT<2500 gr)Ovaj termin se odnosi na djecu s porođajnom težinom manjom od 2500 gra-

ma bez obzira na gestacijsku dob. Historijska definicija prematuriteta se nekad odnosila na svu djecu s porođajnom težinom manjom od 2500 grama. Danas se zna da je ovo heterogena grupa, koja, osim prijevremeno rođene djece, sadrži i oko 30% hipotrofične terminske novorođenčadi.


Ova grupa se prema težini dalje dijeli na djecu s veoma niskom (manjom od 1500 gr) i djecu s ekstremno niskom težinom (manjom od 1000 gr).

Mala težina za gestacijsku dob (SGA, hipotrofična novorođenčad) Najčešći uzročnici devijacije fetalnog rasta u smislu hipotrofije su:

• poremećaji fetalnog metabolizma, kongenitalne anomalije i infekcije, hromo-zomopatije, djeca dijabetičnih majki,

• socioekonomski faktori, direktni i indirektni,• insuficijencija uteroplacentarnog krvotoka, hronične i vaskularne bolesti, ge-

stoze, hematološke bolesti, pušenje, prenešenost, • infertilitet, infektivne bolesti majke.

Velika težina za gestacijsku dob (LGA, hipertrofična novorođenčad) Hipertrofična novorođenčad često potječu od majki koje boluju od manifes-

tnog ili latentnog dijabetesa. Hipertrofična su i novorođenčad s Beckwith-Wi-edemannovim sindromom koji se karakterizira makroglosijom, omfalokelom, hepatosplenomegalijom i hiperinzulinizmom.

U grupi hipertrofične novorođenčadi ima i onih koja su klinički zdrava, ali u kojih su roditelji krupni i visoki pa su imali dobar potencijal za rast.

Slika 4. Devijacija fetalnog rasta: hipotrofično i hipertrofično novorođenče

114 Suada Heljić

Fizikalni pregled novorođenčeta(Ass. dr. Hajrija Maksić)

Fizikalni pregled novorođenčeta treba izvršiti unutar prva 24 sata života. Pe-dijatar koji vrši ovaj pregled mora se upoznati s anamnezom majke, trudnoće i poroda, te adaptacijom novorođenčeta procijenjenom na osnovu Apgar skora. Tokom pregleda treba misliti i evidentirati porođajne traume i urođene malfor-macije. Prvi klinički pregled novorođenčeta je od posebnog značaja i čini osnovu za daljnje praćenje zdravlja i razvoja djeteta.

Obim glave, dužina, težina i gestacijska starost, vitalni parametriNeposredno po rođenju izmjeri se obim glave (u okcipitofrontalnoj cirkumfe-

renciji), porođajna težina i porođajna dužina. U novorđenčadi rođene u terminu obim glave iznosi 34 do 38 cm, a porođajna težina od 2500 do 4200 g. Tjelesna dužina je oko 49 do 51cm. Sve ove mjere neophodno je iskazati u centilima (vi-djeti centilnu krivulju). Postanatalno određivanje gestacijske dobi vrši se prema posebnim tabelama. Broj respiracija se kreće 40-60 u minuti, srčana frekvencija je između 120 i 160 u minuti.

Koža novorođenog djeteta je tanka, glatka, ružičasta, prekrivena je sirastim mazom (vernix caseosa) koji produciraju lojne žlijezde.

Lanugo dlačice prekrivaju kožu novorođenčeta, a ima ih više što je trudnoća kraće trajala. Tamnoružičasta boja kože (pletora) viđa se kod djece s policitemi-jom, kod hiperoksigenirane i pregrijane novorođenčadi.

Žuta prebojenost kože (icterus) i sluznica javlja se kad je serumska vrijednost bilirubina iznad 5 mg/dl i njena pojava u prvom danu života uvijek je patološka.

Bljedilo može biti posljedica asfiksije, anemije, šoka ili perzistentnog ductus arteriosusa.

Cijanoza je oznaka za modru boju kože i sluznica zbog prosijavanja tamne venske krvi u krvnim kapilarama. Centralna cijanoza (modra koža, modra usta, modar jezik) javlja se kod srčanih i plućnih oboljenja. Akrocijanoza (plave šake i stopala) uobičajen je nalaz u prvom danu života, a ako se održava duže ukazuje na oslabljenu perfuziju. Modrice (krvni podlivi) su obično posljedica traumat-skog poroda.

«Harlequin coloration», prebojenost kože u vidu pajaca je pojava nejasne eti-ologije, a manifestira se jasnom granicom između crveno obojene kože i kože normalne boje.

Cutis marmorata (šarena koža) može se javiti kod zdrave, rashlađene novoro-đenčadi, ali i kod novorođenčadi u hipovolemiji i sepsi. Milia su bjeličaste, tačka-ste eflorescence, veličine glavice čiode, javljaju se na bradi, nosu, čelu i obrazima, a predstavljaju sitne retencione lojne ciste.

Erythema toxicum (neonatalna urtikarija) javlja se u 2.-3. danu života, mani-festira se eritemom kože sa žutobijelom papulom u centru. U razmazu eksudata papule su eozinofili. Iščezava spontano, nije potreban tretman.


Makularni hemangiom («ujed rode») je pravi vaskularni nevus koji se viđa na očnim kapcima, na čelu i u okcipi-talnom predjelu. Spontano se gubi to-kom prve godine. Nevus flameus («mrlje boje porto vina») ne gubi se na pritisak, vremenom ne iščezava. Ako se nalazi na čelu ili gornjoj usni, treba isključiti Struge-Weberov sindrom.

Mongolska mrlja je tamno plave ili purpurne boje (liči na krvni podliv), obično lokalizirana iznad skruma, spontano nestaje do 4. godine života.

Kavernozni hemangiom obično nije prisutan na rođenju, ali se javlja u prvom mjesecu života osobito kod nedonoščadi. Može se javiti na bilo kom dijelu tijela, a moguće su lezije i krvarenja. Većina kavernoznih hemangioma vremenom re-gredira.

Glava novorođenčeta je relativno velika u odnosu na tijelo i iznosi ¼ dužine tijela. Kosti kalvarije su pokretne jer šavovi nisu srasli, mogu prelaziti jedna pre-ko druge uslijed modeliranja glave pri prolazu kroz porođajni kanal. Oblik glave se normalizira do kraja prve sedmice. Velika fontanela ima oblik romba, nalazi se između čeone i parijetalnih kostiju, zatvara se između 9. i 12. mjeseca. Napeta je kod povišenog intrakranijalnog pritiska, meningitisa i hidrocefalusa. Uvučena fontanela viđa se kod dehidratacije. Mala fontanela je smještena između parije-talnih kostiju i okcipitalne kosti, zatvara se između 2. i 4. mjeseca.

Caput cuccedaneum (porođajni naduv) i kefalhematom se mogu naći na gla-vi, a posljedica su otežanog poroda (vidjeti porođajne traume). Kraniostenoza je prijevremeno zatvaranje jedne ili više lobanjskih sutura. Na nju treba misliti kod asimetrije lobanje. Prijevremeno srasla sutura se palpira kao koštani greben, ne smije se zamijeniti s «preklopljenim» kostima.

Oči novorođenčeta u prvim satima po rođenju je teško otvoriti. Sklere su nor-malno bijele boje, kod nedonoščadi mogu biti diskretno plave, ali ako su inten-zivno plave treba isključiti osteogenesis imperfekta. Subkonjunktivalno krvarenje

Slika 5. Erythema toxicum novorođenčeta

Slika 6. Mongolska mrlja

116 Suada Heljić

je posljedica rupture kapilara konjunktive, javlja se kod traumatskog poroda. Spontano iščezava. Nazogastričnom sondom treba provjeriti prohodnost nosnih hodnika i isključiti atreziju hoana. Širenje i lepršanje nosnica viđa se kod teškog respiratornog distresa.

Pri pregledu usne šupljine pregledati meko i tvrdo nepce da se isključi rascjep. Skraćeni frenulum lingve zahtijeva hiruršku ekscisiju. Ranula je cistični otok na dnu usne šupljine, iščezava spontano. Neonatalni zub se javlja kao donji sjekutić i zahtijeva ekstrakciju da ne bi došlo do aspiracije. Oralni sor je česta pojava kod novorođenčeta, posljedica je infekcije Candidom albicans, manifestira se kao bi-jele naslage na bukalnoj sluznici, gingivama i jeziku. Kod atrezije jednjaka zbog nemogućnosti gutanja iz usta se prelijeva pjenušava pljuvačka. Normalan polo-žaj ušiju se određuje povlačenjem horizontalne linije od unutrašnjeg ugla očnih kapaka pod pravim uglom na vertikalnu osovinu glave. Ako heliks ušne školjke leži ispod ove linije, uške su nisko postavljene, što se sreće kod kongenitalnih anomalija.

Pri pregledu vrata novorođenčeta potrebno je ispitati pokretljivost, opipati da li postoji hematom na sternokleidomastiodeusu ili fraktura klavikule (vidi poro-đajne traume).

Grudni koš je za oko 1-2 cm manji od obima glave. Rebra su više horizon-talno postavljena. Disanje je abdominalnog tipa. Tahipneja, uvlačenje sternuma i međurebarnih prostora, stenjanje u ekspiriju znaci su respiratornog distresa. Asimetrija grudnog koša može upućivati na tenzioni pneumotoraks. Dojke no-vorođenčeta mogu biti uvećane uslied djelovanja majčinih estrogena, regresija nastupa unutar prve sedmice života. Srce novorođenčeta je postavljeno više ho-rizontalno. Pri pregledu srca neophodno je obratiti pažnju na šumove koji se ja-vljaju kod urođenih srčanih mana i palpirati periferne pulseve.

Abdomen tek rođenog djeteta je ispod nivoa grudnog koša, ali se ubrzo ispuni gasovima i postaje zaobljen. Jetra se može palpirati 1-2 cm ispod desnog rebar-nog luka. Donji pol slezene se može napipati u visini rebarnog luka lijevo. Au-skultacijom se čuje peristaltika crijeva. Omfalocela je stanje gdje se intestinalni organi nalaze u opni pupčane vrpce, a pupčana vrpca polazi iz centra ove opne. Gastrošiza je anomalija prednjeg trbušnog zida gdje su intestinalni organi izvan trbušne šupljine i nisu pokriveni peritoneumon. Pupčana vrpca normalno sadrži dvije arterije i jednu venu. Kod perzistentnog urahusa postoji sekrecija (urin) iz pupčanog patrljka, a kod omfalitisa prisutno je crvenilo baze pupčanika.

Genitalije: spol novorođenčeta s dvospolnim izgledom genitalija ne odre-đivati dok se ne izvrši endokrinološko ispitivanje! Kod ženskog novorođenčeta pregledati labia i klitoris. Sukrvičav sekret iz vagine je česta pojava i posljedica je prestanka djelovanja majčinih estrogena. Kod dječaka provjeriti da li postoji hipospadija ili epispadija. Kod terminskog novorođenčeta testisi su spušteni u skrotum, a kod prijeterminskog mogu biti u ingvinalnom kanalu ili se uoće ne pipaju. Fimoza je do kraja prve godine fiziološka pojava. Hidrocele su česte, ali


obično spontano iščezavaju do kraja prve godine života, osim velikih koje zahti-jevaju hirurški tretman. Prvo mjerenje temperature provodi se rektalno, čime se ujedno provjeri i prohodnost anusa. Spontano izbacivanje mekonija mora uslije-diti u prvih 48 sati.

Ekstremiteti: pri pregledu ruku i nogu tragamo za anomalijama. Sindaktilija je abnormalna spojenost prstiju šake ili stopala. Polidaktilija predstavlja postoja-nje prekobrojnih prstiju. Majmunska brazda - brazda četiri prsta, jedna je brazda u dlanu i viđa se kod Downovog sindroma, ali treba znati da 10% zdrave popula-cije ima ovu brazdu. Pes equinovarus je stanje kada je stopalo okrenuto naniže i unutra, tako da taban gleda medijalno.

Neurološki pregled U budnog i aktivnog novorođenčeta, u položaju na leđima, pokreti ekstre-

miteta su stereotipni, sastoje se od naizmjenične fleksije i ekstenzije, alterirajući lijevo-desno. Tonus muskulature ovisi o gestacijskoj dobi i eventualnom prisu-stvu bolesti; snižen je kod nedonešene i bolesne djece. Novorođenčad ispoljavaju primitivnu refleksnu aktivnost koja se gubi između 3. i 6. mjeseca po rođenju.

Primitivni refleksi koji se najčešće ispituju su: Refleks sisanja, dobiva se pritiskom na jezik, Refleks traženja (Rooting refleks), pri dodirivanju gornje i donje usne ili uglova

usana dijete otvara usta i okreće glavu na stranu dodira, Refleks obuhvatanja (Moro refleks), naglo pomjeranje osovine tijela u položaju

na leđima izaziva širenje ruku s otvarenjem šaka, često praćen otvaranjem očiju i plačem. Jedan od načina ispitivanja ovog refleksa je naglo povlačenje pelene ispod djeteta,

Refleks hvatanja gornjih i donjih ekstremiteta (palmarni i plantarni grasp), do-biva se blagim pritiskom u dlan odnosno gornju trećinu stpala, pri čemu nastaje fleksija prstiju,

Refleks automatskog hoda (step refleks), ispituje se tako da se dijete postavi u vertikalnu suspenziju i stopalom dotakne podloga, tada nastaje fleksija u koljenu i dijete pravi «korak»,

Tonički refles vrata (Magnusov refleks), izvodi se u pložaju na leđima, okrene se glava djeteta na lijevu ili desnu stranu. Pritom dođe do fleksije ekstremiteta na toj strani, a ekstenzije ekstremiteta na suprotnoj strani.

Preventivni postupci kod novorođene djece

Otkrivanje kongenitalne luksacije kukovaPrvi pregled novorođenog djeteta podrazumijeva i pregled kukova. Otkriva-

nje kongenitalne luksacije kukova vrši se izvođenjem Ortolanijevog i Barlowlje-vog manevra, postavljanjem djeteta na leđa u žablji položaj. U ovom položaju vrši se abdukcija i adukcija kukova. Ako postoji kongenitalna luksacija kukova, čuje

118 Suada Heljić

se škljocanje u toku adukcije kao znak dislokacije femura i u toku abdukcije kao znak relokacije glavice femura.

Ultrazvučni pregled kukova preporučuje se već u rodilištu kod sve djece s rizikom (pozitivna porodična historija, druge abnormalnosti zglobova).

Profilaktička primjena vitamina K Hemoragijska bolest novorođenčeta se razvije između 48 i 72 sata po rođenju

zbog nedostatka koagulacijskih faktora ovisnih o K vitaminu (II, VII, IX i X). Davanjem preparata prirodnog, u ulju topivog, vitamina K u dozi od 1mg unutar dva sata po rođenju prevenira se hemoragična bolest novorođenčadi. Ova stan-dardna preventivna mjera je općeprihvaćena u svim zemljama, pa i u našoj.

Biohemijski skriningBiohemijskim skriningom postiže se rano otkrivanje različitih genetskih, me-

taboličkih i endokrinih bolesti. Sve zemlje imaju usvojene programe neonatalnog skrininga, koje ovise o ekonomskim mogućnostima društva. Standardiziranom metodom vrši se rutinski skrining iz uzorka krvi novorođenčeta (na fenilketonu-riju, galaktozemiju i druge bolesti).

Fenilketonurija. Budući da nema kriterija kojim bi se izvršila selekcija novo-rođenčadi kojoj treba mjeriti koncentraciju fenilalanina u krvi, jedini način da se fenilketonurija otkrije prije nego što dođe do nepopravljivog oštećenja mozga jeste da se svakom novorođenčetu izmjeri koncentracija fenilalanina u krvi. Po-zitivan test nalaže hitan poziv djetetu i daljnju dijagnostičku obradu u odgova-rajućem centru.

Kongenitalna hipotireoza. Veliki broj zemalja uvrstio je kongenitalnu hipo-tireozu u svoj program sistematskog traganja za nasljednim i prirođenim bolesti-ma. Najčešće se koristi metoda suhe kapi krvi na filter papiru, čime se određuje nivo TSH.

Krvna grupa i Rh faktor. Kod sve novorođenčadi čije su majke Rh negativne kontrolira se Kg, Rh i direktni Coombsov test, na osnovu čega se odlučuje o po-trebi davanja Rh hiperimunog gamaglobulina (RhGAM-om) majci.

Imunizacije. Zdrava novorođenčad u rodilištu dobijaju HB vakcinu kao pro-filaksu protiv hepatitisa B, a u nekim zemljama (i našoj) obavezna je i BCG va-kcina.

Stabilizacija bolesne i preterminske novorođenčadiDanas je liječenje bolesne novorođenčadi regionalizirano, počinje u bolnicama

I nivoa, nastavlja se u većim bolnicama II nivoa, da bi se završilo u medicinskim centrima III nivoa. Neonatalna intenzivna njega II nivoa obično zadovoljava po-trebe novorođenčadi kojima je neophodna kratkotrajna mehanička ventilatorna podrška. Centri III nivoa organizuju i izvode transport majki i novorođenčadi iz


bolnica I i II nivoa i provode dugotrajnu ventilatornu podršku i intenzivnu tera-piju kritično bolesne novorođenčadi.

Više od 10% trudnoća nosi određen rizik za nastanak bolesti novorođenčeta, a oko 5% živorođene djece zahtijeva posebnu intenzivnu njegu i terapiju. Oko 10-20% novorođenčadi ima komplikacije u prvih sedam dana, zbog majčine bolesti ili poremećene placentne funkcije, komplikacija u toku porođaja, ili pak zato što su rođena prije odnosno poslije termina.

Preterminska novorođenčadPrema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije preterminska novorođen-

čad su živorođena novorođenčad koja su rođena prije kraja 37. gestacijske se-dmice. Mogu biti odgovarajuće (AGA), male (SGA) ili velike (LGA) težine za svoju gestacijsku dob. Učestalost prijevremenog rađanja novorođenčadi kreće se između 5% i 10%, i veća je u nerazvijenim zemljama.

Historijska definicija prematuriteta je podrazumijevala svu novorođenčad čija je porođajna težina manja od 2500 grama. Danas se ova skupina definira kao «novorođenčad s niskom porođajnom težinom, a obuhvata nedonešenu dje-cu, zatim djecu s intrauterinim zastojem rasta (oko 30% djece s PT<2500 grama rođeno je nakon 37. sedmice gestacije), ili oboje. Prema porođajnoj težini (PT) mogu se podijeliti na: - PT manja od 2500grama - niska porođajna težina (LBW),- PT manja od 1500grama - vrlo niska porođajna težina (VLBW),- PT manja od 1000 grama - ekstremno niska porođajna težina (ELBW).

Djeca s veoma niskom porođajnom težinom (<1500 grama) su dominantno prematurna. Na ovu rizičnu skupinu otpada oko 50% novorođenačke smrtnosti i oko 50% kasnije hendikepirane djece.

Predisponirajući faktori za prematuritet su nizak socioekonomski status, aku-tne i hronične bolesti majke, neadekvatna prenatalna njega, dob majke ispod 16 godina, višestruka trudnoća, prethodni pobačaji, opstetrički faktori (malforma-cije uterusa, horioamnionitisi), kongenitalne malformacije fetusa. Prijevremeno rađanje djece čija težina odgovara gestacijskoj dobi povezano je umnogome s nemogućnošću uterusa da zadrži plod (prijevremene kontrakcije, prijevremena ruptura ovojnica, prijevremeno odvajanje posteljice).

Nedonošče karakteriziraju brojne, lako uočljive somatske karakteristike. Što je dijete gestacijski mlađe, koža je tanja i tamnije ružičasta, tako da je kod nedo-noščadi s manje od 27 sedmica tamnocrvena i želatinozna. Nježne lanugo dlačice prisutne su po čitavom tijelu vrlo nezrele nedonoščadi, s 31.-32. sedmice gestacije nestaju s lica, a zatim se postepeno gube do poroda. Nokti dosežu jagodice prstiju s 32. sedmice trudnoće. Ušne školjke su bez hrskavice, mekane i slabo formirane. Izraženi su edemi šaka, stopala i potkoljenica. Karakteristično je i spolovilo ne-donoščeta. U muškog djeteta skrotum je mali i bez crteža, a testisi se ne palpiraju. Do 35. sedmice testisi su obično u ingvinalnim kanalima. U ženskog nedono-

120 Suada Heljić

ščeta prominiraju klitoris i mala labija, dok su velika srazmjerno mala i široko razdvojena.

Nezrelo dijete je hipotonično, s vrlo slabim tonusom fleksora vrata, trupa i ekstremiteta, a s povećavanjem zrelosti tipičan ekstenzorni stav nezrelog djete-ta postepeno se mijenja u fleksioni. Kao odraz sazrijevanja napreduje i razvoj re-fleksa.

Zbog prekinutog intrauterinog rasta i nezrelosti organskih sistema nedone-

šena djeca imaju teškoće ekstrauterine adaptacije te sklonost da razviju sljedeća stanja:• Respiratorni sistem: teškoće adaptacije, respiratorni distres sindrom zbog de-

ficita surfaktanta, apneja zbog slabe regulacije disanja,• CNS: češća je perinatalna depresija disanja, češće se razvijaju lezije mozga,• Kardiovaskularni sistem: perzistentan ductus arteriosus,• Hematološki problemi: anemija, hiperbilirubinemija,• Termoregulacija: sklonost hipotermiji,• Metabolički poremećaji (hipoglikemija, hipokalcemija, elektrolitski disba-

lans),• Nutricioni i gastrointestinalni: specifične nutritivne potrebe, slabija toleranci-

ja enteralnog hranjenja, nekrotizirajući enterokolitis,• Imunološki sistem: sklonost infekciji,• Kao dugoročni problemi mogu se javiti retinopatija i hronična plućna bolest

(bronhopulmonalna displazija).

Zbrinjavanje preterminske novorođenčadiPreterminska novorođenčad su nedovršenog rasta i diferenciranja na svim

strukturalnim nivoima: tkivnom, ćelijskom, organskom, te na svim važnim si-stemima, a posebno respiratornom i centralnom nervnom sistemu. Oboljenja preterminske novorođenčadi pokazuju određene specifičnosti, a to su: rani poče-tak (često intrauterini), nezrelost i otežana adaptacija.

Rođenje preterminskog ili bolesnog novorođenčeta zahtijeva hitnu medicin-sku intervenciju i pomoć roditeljima, koji su često nespremni za tako teške situa-cije. Vrlo su važne mjere reanimacije i podrške koje se provode u porođajnoj sali, prije svega respiratorna i kardiocirkulatorna potpora, kao i odgovarajući tran-sport do odjeljenja intenzivne njege.

Ostale potporne mjere obuhvataju regulaciju temperature, suzbijanje infekta i pripremu roditelja, uz permanentno davanje odgovora na česta i ponavljana pitanja.

Slika 7. Nedonošče


TermoregulacijaU morbiditetu preterminske novorođenčadi značajno mjesto zauzima sistem

termoregulacije. Prijevremeno rođena djeca se brzo rashlađuju i brzo pregrijava-ju. Temperatura njihovog tijela u potpunosti ovisi o temperaturi vanjske sredine i samo osiguranje mikroklime održava je na normalnom nivou.

Nedonešena novorođenčad su sklona gubljenju toplote zbog manjih količina potkožnog masnog tkiva, relativno velike površine tijela u odnosu na tjelesnu težinu i zbog smanjenih rezervi glikogena. Uz to su hipotonična, pa ne mogu podignuti tjelesnu temperaturu pojačanom aktivnošču mišića.

Termoneutralna sredina minimizira ove gubitke. Neophodno je temperaturu kože održavati na 36,5OC jer ta temperatura osigurava najmanju potrošnju kise-onika, najmanji morbiditet, te najbrže napredovanje u tjelesnoj težini.

Brzo zagrijavanje preterminske novorođenčadi male gestacijske dobi može dovesti do apneje, te se preporučuje postepeno zagrijavanje 0,5-1OC na sat. Zato se koriste inkubatori s automatskom kontrolom uz pomoć senzora pričvršćenih za kožu novorođenčeta.

Balans tečnosti i ishranaNadoknadu tečnosti novorođenčetu treba precizno izračunati, tako da se do-

zvoli normalan gubitak ekstracelularne tečnosti a da se istovremeno spriječi de-hidracija uslijed nevidljivih gubitaka vode.

Preterminska novorođenčad, posebno ona s težinom manjom od 1000 gra-ma, iziskuju više tečnosti, ali slabije toleriraju glukozu. Kod takve djece potrebe iznose 100-200 ml/kg/dan, a brzina i sastav infuzije se prilagođavaju trenutnim potrebama. U prvih nekoliko dana nakon rođenja do uspostavljanja adekvatne diureze započinje se s nešto manjim unosom.

Za svu novorođenčad, a posebno preterminsku, idealna hrana je mačino mli-jeko, kad god ga je moguće primijeniti. S obzirom na to da djeca čija je gestacij-ska dob manja od 35 sedmica nemaju dovoljno razvijen refleks sisanja, obično se hrane preko nazogastrične sonde. Započinje se s malim obrocima, ovisno o porođajnoj težini djeteta (20 ml mlijeka na kg TT, raspoređeno u 8 ili 12 obroka, ovisno o porođajnoj težini), i postupno se povećava do potpunog unosa, koji se obično postigne za 1-2 sedmice. Nakon postizanja punog unosa često se primje-njuje «fortificirano majčino mlijeko», koje je zbog velikih energetskih potreba prijevremeno rođene djece obogaćeno proteinima, vitaminima i mineralima.

U nekim stanjima kod teško bolesne novorođenčadi neophodno je primijeni-ti parenteralnu ishranu. Parenteralna ishrana je indicirana kod novorođenčadi kod kojih je u potpunosti ili djelomično onemogućeno enteralno hranjenje, kao što su: nezreo gastrointestinalni sistem kod djece s veoma niskom porođajnom težinom, major anomalije (intestinalna atrezija, omphalocoella), nekrotizirajući enterokolitis, intestinalna resekcija zbog različitih razloga, kritično bolesna no-vorođenčad na mehaničkoj ventilaciji. Značajno je napomenuti da djeci koja su

122 Suada Heljić

na parenteralnoj prehrani, kad god je to moguće, treba istovremeno osigurati “minimalno enteralno hranjenje” (20 ml/kg humanog mlijeka dnevno, raspo-ređeno u 8 ili 12 obroka), što daje niz prednosti (sekrecija gastričnih hormona, prevencija hiperbilirubinemije, lakši kasniji prelazak na enteralno hranjenje).

Parenteralna prehrana je relativno novija metoda liječenja u neonatologiji, s mogućnošću potencijalnih komplikacija, ali ako se primjenjuje racionalno i u indiciranim slučajevima postala je moćno oružje u borbi za preživljavanje i naj-manje nedonoščadi, kao i novorođenčadi s najtežim malformacijama gastrointe-stinalnog trakta.

InfekcijeBroj i težina infekcija u preterminskog novorođenčeta veća je nego ikada ka-

snije u životu zbog nezrelog odbrambenog sistema. Koža je tanka i poroznija nego u starije djece i ne posjeduje normalnu mikrobnu floru koja ograničava širenje vi-rulentnih mikroorganizama. Ni sluznica respiratornog ni probavnog sistema nije zaštićena normalnom mikrobnom florom. Osim toga, u njima još nema makrofa-ga, a broj limfnih ćelija je smanjen. Praktično, imunitetu prematurusa nedostaje «iskustvo», pa je zbog toga osjetljiviji na infekcije, i bakterijske i virusne.

Porođajne traumePorođajne povrede predstavljaju mehaničku ili hipoksično-ishemičnu ozljedu

novorođenčeta koja nastaje tokom porođaja. Napredak u opstetričkoj praksi zna-čajno je smanjio njihovu učestalost, a incidencija se procjenjuje na oko 2-7/1000 živorođene djece.

Predisponirajući faktori, koji mogu djelovati i udruženo, su: makrozomna novorođenčad, preterminska novorođenčad, novorođenčad rođena karličnom prezentacijom, kefalopelvična disproporcija, primjena vakuuma ili forcepsa, pro-dužen ili prebrz porođaj.

Uobičajena je podjela porođajnih trauma na: (1) ozljede mozga, i (2) ostale porođajne traume.

Ozljede mozga imaju velik značaj zbog mogućnosti ostavljanja trajnih poslje-dica, a javljaju se u dva oblika, kao (1) intrakranijalna hemoragija i (2) hipoksi-čno-ishemična encefalopatija.

Intrakranijalna hemoragija Intrakranijalna hemoragija može nastati zbog traume, asfiksije, rijetko zbog

poremećaja koagulacije ili vaskularnih anomalija. Kod novorođenčadi s porođaj-nom težinom manjom od 1500 gr njena je učestalost visoka, 20-40%, dok se kod donešene novorođenčadi pojavljuje mnogo rjeđe.

Najčešći oblik intrakranijalne hemoragije, tipičan za nedonešenu djecu, je in-tra-periventrikularna hemoragija (IVH-PVH). Ova vrsta hemoragije kod prema-turne novorođenčadi često nastaje spontano, bez jasne traume. Inicijalno mjesto


krvarenja je najčešće germinalni matriks, koji predstavlja nezreli kapilarni reti-kulum lociran uz donji zid bočnih komora, odakle se hemoragija širi u komore. Na pojavu ove vrste hemoragije, pored nježne kapilarne građe germinalnog ma-triksa, utječu i drugi faktori: promjene u cerebralnom krvnom protoku, porast cerebralnog venskog pritiska, poremećaj trombocita i faktora koagulacije itd.

Stepenovanjem (postoji više skala, često se koristi po Papileu) se određuje njena rasprostranjenost: I stepen (hemoragija germinalnog matriksa), II stepen (prodor krvi u komore bez dilatacije komora), III stepen (hemoragija u komora-ma s dilatacijom komora), IV stepen (krv unutar ventrikularnog sistema s hemo-ragijom u parenhimu).

Subduralna hemoragija je češća kod terminske novorođenčadi, jasno je po-vezana s traumom, a nastaje zbog laceracije tentorija, falksa ili rupture vena na konveksitetu mozga.

Subarahnoidalna hemoragija je čest oblik krvarenja kod novorođenčadi, koji nekad prođe nedijagnosticirano. Nastaje zbog rupture vena u subarahnoidalnom prostoru, a može biti udružena i sa subduralnom hemoragijom.

Krvarenje se nekad može javiti kao primarno intraparenhimalno, ili može imati i druge lokalizacije, kao što su bazalne ganglije, cerebelum, korteks.

Klinička manifestacija ovisi o veličini i lokalizaciji hemoragije. Najčešći sim-ptomi su: odsutan Moro refleks, hipotonija, letargija, apneja, bljedilo, cijanoza, plač visokog tonaliteta, konvulzije, pad hematokrita, šok.

U dijagnozi je jako korisna primjena ultrazvuka, nekad su indicirane i druge pretrage, kao kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonancija (MRI). S obzirom na to da se hemoragija kod nedonešene djece može javiti i asimpto-matski, neophodna je ultrazvučna pretraga sve djece porođajne težine manje od 1500 gr, u vremenu 3-5 dana iza rođenja.

Prognoza. Masivna hemoragija, osobito udružena s cijepanjem falksa i tento-rija, može dovesti do smrti djeteta. Oko 15% djece 2-4 sedmice nakon akutne in-traventrikularne hemoragije razvije posthemoragični hidrocefalus. Faktori kao što su niska gestacijska dob, intraparenhimna hemoragija udružena s hipoksi-čno-ishemičnom ozljedom, prolongirana mehanička ventilacija ukazuju na lošu prognozu, te kasniji razvoj neuroloških deficita, osobito spastične diplegije.

Terapija je potporna: tretman hidrocefalusa podrazumijeva ugradnju trajnog ventrikuloperitonealnog šanta.

Prevencija. Nije jasno dokazana korist medikamentozne prevencije intraven-trikularne hemoragije kod nedonešene djece, mada se pokušavalo raznim pre-paratima datim majci prije poroda ili djetetu odmah po rođenju (fenobarbiton, indometacin, vitamin K, ethamsylate). Idealnu prevenciju predstavlja prevencija prijevremenog poroda. Ako to nije moguće, onda su važni “transport in utero” do centra specijaliziranog za prijevremene porode, netraumatski porod, pažljivo zbrinjavanje nedonoščeta nakon poroda, te nježna primjena adekvatnih reani-macijskih postupaka.

124 Suada Heljić

Slika 8. Kephalhematom

Hipoksično-ishemična encefalopatija Hipoksično-ishemična encefalopatija je ozljeda mozga uzrokovana hipoksi-

jom koja nastaje zbog traumatskog poroda, aspiracije mekonija, respiratornog distresa ili cijanogene mane. Hipoksično-ishemični inzult dovodi do depolari-zacije neurona s biohemijskim poremećajima unutar ćelije: povećanje glikolize, stvaranje kiselih metabolita, smanjeno stvaranje visokomolekularnih metabolita kao što su fosfokreatinin i ATP. Kao rezultat ozljede mogu se javiti različiti ne-uropatološki oblici cerebralnih lezija, mada se u suštini radi o miješanoj ozljedi, koja pogađa i sivu i bijelu masu. Za detekciju hipoksično-ishemičnih lezija nep-hodna je primjena “slikovnih” metoda: ultrazvuka, kompjuterizirane tomografi-je (CT) i magnetne rezonancije (MRI). Novorođenčad s ovakvim lezijama mogu završiti smrtno, a mnoga od njih će u kasnijem razvoju manifestirati različite vrste neuroloških deficita.

Tipična hipoksično-ishemična lezija kod nedonešene djece je periventriku-larna leukomalacija (PVL), koja se manifestira razmekšanjem, tj. stvaranjem cističnih lezija u periventrikularnoj bijeloj masi, u graničnim zonama opskrbe velikih cerebralnih arterija. Cistične lezije se počinju javljati 2-3 sedmice nakon inicijalnog hipoksičnog inzulta. Učestalost ove vrste lezije nije tačno poznata, a kod djece porođajne težine ispod 1500 grama nađe se u 7-15% slučajeva. Lezija u počeku može biti asimptomatska (ili se javlja hipotonija), kasnije se razvija hiper-tonus i iritabilnost. Ultrazvučna pretraga je suverena za dijagnozu periventriku-larne leukomalacije. Ova vrsta lezija je u velikom postotku povezana s pojavom neuroloških deficita, osobito spastične diplegije.

Ostale porođajne povrede:Porođajni naduv (Caput succedaneum )

Porođajni naduv je tjestasti, slabo ograničeni edem mekog dijela poglavi-ne koji prelazi preko sutura kosti; spon-tano se povlači u toku nekoliko dana iza poroda.

Kefalhematom (cephalhaematoma)Kefalhematom predstavlja subperio-

stnu kolekciju krvi koja je nastala zbog rupture krvnih sudova između kosti i periosta. Najčešće je lociran parijetalno (rijetko okcipitalno), fluktuira, ograni-čen je šavovima kosti. U 5-20% slučaje-va ispod njega se može nalaziti linearna koštana fraktura. Ako je kefalhematom veliki, može dovesti do anemije i konse-


kutivne hiperbilirubinemije novorođenčeta. Spontano se resorbuje za nekoliko sedmica.

Na poglavini se mogu naći i ekskorijacije, eritem, ekhimoze, zbog primjene vakuuma ili forcepsa. Česte su i subkonjuktivalne i retinalne hemoragije, kao i petehije na koži glave i vrata.

Ozljeda sternokleidomastoidnog mišićaOzljeda sternokleidnog mišića se javlja kao okruglasta fibrozna tvorevina (oli-

va) nastala zbog organizacije hematoma koja skraćuje mišić i dovodi do krivljenja vrata. Može se palpirati odmah iza poroda, ili, što je češće, nakon 2-3 sedmice. Vježbama koje dovode do istezanja mišića obično se postiže potpuni oporavak za 2-4 mjeseca. Do 20% djece zahtijeva hirurški tretman.

Ozljede perifernih neravaParaliza pleksus brahijalisa: Oz-

ljeda pleksus brahijalisa može dovesti do paralize gornjeg ekstremiteta, sa ili bez paralize podlaktice i šake (gornja - Erb-Duchenova, i donja - Klumpkeo-va paraliza). Nastaje zbog sila trakcije u toku poroda na glavu, vrat i rame novo-rođenčeta.

Erb-Duchenova paraliza (gornja), (ozljeda C5-C6 nerva). Karakterizira je paraliza mišića nadlaktice s addukcijom i unutrašnjom rotacijom ruke, te prona-cijom podlaktice. Moro refleks je odsu-tan na pogođenoj strani.

Klumpkeova paraliza (donja), (ozlje-da C8-T1 nerva) karakterizirana je ne-mogućnošću pokretanja prstiju šake.

Ako je pogođen cijeli živac, postoji flakcidna oduzetost cijelog ekstremiteta i odsustvo svih refleksa.

Prvih 7-10 dana potrebna je imobi-lizacija dok se ne povuče otok nerva. U daljnjem toku može pomoći fizikalni tretman. Prognoza je kod većine djece povoljna, generalno je bolja kod Erb-Du-chenove paralize.

Paraliza n. frenicusa se javlja veoma rijetko. Dovodi do jednostrane paralize dijafragme i otežanog disanja. Nema specifičnog tretmana, u hospitalnim uvjeti-ma obično se povlači za 1-3 mjeseca.

Slika 9. Paraliza pleksus brahijalisa

126 Suada Heljić

Paraliza n. facialisa obično nastaje kao periferna paraliza zbog pritiska na facijalni nerv, in utero, u toku poroda ili zbog pritiska forcepsa na izlazište živca. Kada dijete plače, postoje pokreti samo na neparaliziranoj strani lica. Na pogo-đenoj strani oko se ne zatvara, ugao usta je spušten, nazolabijalna brazda odsut-na. Prognoza je obično povoljna, i u tom slučaju poboljšanje se vidi već nakon nekoliko sedmica.

Ozljede kostijuFraktura klavikule je jedna od najčešćih porođajnih povreda. Znaci mogu

biti otok i krepitacije, a nakon 7-10 dana palpabilan kalus kao znak zacjeljenja. Može se javiti smanjena pokretljivost nadlaktice na pogođenoj strani. Potrebno je blago imobilizirati ruku preko grudnog koša, što će smanjiti bol. Prognoza je dobra.

Mogući su i prijelomi dugih kostiju, rebara i zdjelice.Epifizioliza humerusa je rijetka porođajna trauma. Karakterizira se otokom,

bolom i smanjenim kretnjama u ramenu. Imobilizacija u toku 10-14 dana omo-gućava potpuni oporavak.

Iznimno rijetko se mogu javiti povrede unutrašnjih organa, jetre, slezene, za-tim povrede kičmene moždine, kao i krvarenja u nadbubrežne žlijezde.

Respiratorna oboljenja u novorođenačkoj dobiTermin “respiratorni distres”, koji se često koristi u literaturi, općenito se

odnosi na teškoće disanja kod novorođenčeta (treba ga razlikovati od termina “respiratorni distres sindrom”, koji se odnosi na bolest hijalinih membrana). Res-piratorni distres se manifestira sljedećim znacima:– tahipneja, preko 60 respiracija/min.,– dispneja (otežano disanje s korištenjem pomoćne respiratorne muskulature), – ekspiratorno stenjanje, i – cijanoza.

Ovi znaci mogu biti prisutni od rođenja, tj mogu se nadovezati na slab odgo-vor na reanimaciju djeteta, ili se mogu početi razvijati nekoliko sati iza rođenja. Dijete koje ispoljava ove znake u prvom danu života treba smjestiti u jedinicu intenzivne njege. Obavezno je učiniti rendgenogram pluća radi procjene da li je djetetu potreban hitni tretman (npr. kod pneumotoraksa ili dijafragmalne herni-je). U skladu s kliničkom slikom i osnovnom dijagnozom potrebno je primijeniti oksigenoterapiju, respiratornu podršku mehaničkom ventilacijom, te cirkulator-nu podršku.

Najčešći uzrok respiratornog distresa kod nedonešene djece je hijalino-mem-branska bolest (respiratorni distres sindrom). Kod donešene djece česta je tranzi-torna tahipneja, rjeđe se javljaju aspiracija mekonija ili drugog stranog materijala, pneumonija, pneumotoraks, perzistentna plućna hipertenzija. Hirurški uzroci, mada rijetko, mogu biti uzrokom distresa: dijafragmalna hernija, traheoezofage-


alna fistula, hoanalna atrezija, pulmonalna hipolazija. Uzroci mogu biti i ekstra-pulmonalni: kongenitalna srčana mana, intrakranijalna hemoragija, metabolički poremećaji, teška anemija.

Respiratorni distres sindrom (bolest hijalinih membrana, hiposurfaktoza)

Bolest hijalinih membrana se primarno javlja kod nedonešene novorođenča-di. Incidencija bolesti je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi: kod nedono-ščadi ispod 28 sedmica je najveća, 60-80%, zatim rapidno pada, kod nedonoščadi dobi 32-36 gestacijskih sedmica manja je od 5%.

Pluća su organ od vitalne važnosti za prilagođavanje na ekstrauterini život. Tokom intrauterinog perioda pluća podliježu značajnim morfološkim promjena-ma pripremajući se za respiratornu funkciju. Između 22. i 26. sedmice gestacije diferenciraju se posebne ćelije, pneumociti tip II, koje su odgovorne za sintezu surfaktanta. Surfaktant je kompleksan fosfolipidni spoj koji ima zadatak smanje-nja površinske napetosti i održavanja stabilnosti alveola. Mada sinteza surfak-tanta u fetalnim plućima počinje rano, on doseže alveolarnu površinu između 28. i 32. sedmice, kada se može naći u amnionskoj tečnosti, a nivo koji odražava zrelost pluća dostiže oko 35. sedmice gestacije. U nedostatku surfaktanta razvija se difuzna atelektaza alveola, edem i lezija ćelija, što dovodi do povećane kapilar-no-alveolarne permeabilnosti i izlijevanja serumskih proteina koji u alveolama formiraju “hijaline membrane”.

Faktori rizika za nastanak respiratornog distres sindroma, osim nedonešeno-sti, uključuju i dijabetes majke (hiperinzulinemija koja prati hiperglikemiju, koči sintezu surfaktanta), asfiksiju zbog hipoksične inaktivacije pneumocita tipa II, kao i muški spol zbog nepoznatih razloga. Faktori koji pozitivno utječu i smanju-ju rizik od RDS-a su: hronične komplikacije u trudnoći zbog poticaja stvaranja endogenih steroida, te kortikosteroidi dati majci prije porođaja zbog stimulacije stvaranja surfaktanta.

Klinička slika se može manifestirati odmah, ili se razvija u nekoliko nared-nih sati nakon rođenja. Karakteriziraju je tahipneja (preko 60 respiracija/min.), cijanoza, uvlačenje grudnog koša, lepršanje nosnica, stenjanje pri ekspiriju. Tok bolesti karakterizira progresivno pogoršanje cijanoze i dispnoe. Ako se bolest adekvatno ne tretira, može se završiti smrtno, obično između 2. i 7. dana života a ako dijete preživi taj period onda dolazi do spontanog oporavka. Do smrti nekad može doći i sedmicama kasnije, kod djece s teškom hijalino-membranskom bole-šću tretiranom mehaničkom ventilacijom koja razviju hroničnu plućnu bolest.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, RTG-a grudnog koša i gasnih analiza. Na RTG-u grudnog koša vidi se difuzno retikulogranularno zasjenjenje (“mliječno staklo”) i konture traheje i bronha ispunjenih zrakom (“zračni bron-hogram”). U gasnim analizama se nađe hiperkapnija i hipoksija.

128 Suada Heljić

Tretman. Inicijalni tretman podra-zumijeva tretman acidoze, hipoksije, hipotermije i hipotenzije. Zato je važan pažljiv monitoring u jedinici intenziv-ne njege, u termoneutralnoj sredini i uz minimalnu manipulaciju djeteta da bi se potrošnja kiseonika smanjila na naj-manju mjeru. U terapiji se danas uspješ-no koriste razni komercijalni preparati prirodnog ili sintetiziranog surfaktanta, koji se daju endotrahealno. Kod rizične novorođenčadi surfaktant se može pri-mijeniti i profilaktički, u prvom satu iza rođenja. Tretman također podrazumije-va i respiratornu podršku različitog ste-pena čiji je cilj poboljšanje oksigenacije i eliminacija ugljičnog dioksida. U lak-

šim slučajevima primjenjuje se oksigenoterapija, dok teški slučajevi, osobito ako se komplikuju apnejom, zahtijevaju primjenu kompletne mehaničke ventilacije.

Prevencija. U prevenciji bolesti važna je prevencija prematuriteta, kao i pri-mjena antenatalne kortikosteroidne terapije, tj. primjena deksametazona ili be-tametazona svim trudnicama kod kojih se očekuje prijevremeni porod, 48 sati prije poroda.

Prognoza. Ovakvim pristupom značajno je smanjena smrtnost od RDS-a. Dugoročna prognoza većine preživjele djece je odlična, mada se u nekim slučaje-vima mogu razviti hronična plućna bolest i neurološki deficiti.

Tranzitorna tahipneja novorođenčeta (TTN)Tranzitorna tahipneja novorođenčeta je benigno oboljenje koje češće nastaje

kod terminske novorođenčadi zbog zakašnjele resorpcije fetalne tečnosti iz pluća preko plućnih limfnih sudova. Bolest je učestalija kod novorođenčadi rođene car-skim rezom, jer izostaje istiskivanje tečnosti iz pluća prilikom poroda. Klinički se manifestira tahipnejom, s više od 80/min., rjeđe lepršanjem nosnica, retrakci-jama grudnog koša i ječanjem. Rendgenogram pluća je nesignifikantan, mogu se naći linije tečnosti u fisurama, hiperinflacija i rijetko pleuralna tekućina. Bolest spontano prolazi za 3-5 dana, samo u nekim slučajevima je potrebno primijeniti oksigenoterapiju.

Sindrom aspiracije mekonija (MAS)U 9-15% slučajeva plodova voda je već na rođenju prebojena mekonijem. To

se rijeko događa ako je gestacijska dob manja od 37 sedmica. Kod djece čija je gestacijska dob veća od 42 sedmicne mekonijalna plodova voda se nađe u oko

Slika 10. RTG grudnog koša novorođenče-ta: respiratorni distres sindrom (RDS)


30% slučajeva. Aspiracija mekonija može nastati već intrauterino (hipoksija do-vodi do pražnjenja mekonija u plodovu vodu) ili u toku porođaja, zbog grčevitih, prijevremenih respiracija. Gusti mekonij može izazvati kompletnu opstrukciju dišnih puteva (tada nastaje atelektaza) ili parcijalnu opstrukciju, što dovodi do stvaranja ventilnog mehanizma i zarobljavanja zraka. Aspirirani mekonij kasnije izaziva hemijski pneumonitis.

Klinička manifestacija: Novorođenčad s mekonijem u anionskoj tekućini mogu se roditi u depresiji i tada zahtijevaju aspiraciju mekonija iz traheje i pri-mjenu reanimacijskog postupka. Klinička slika se obično manifestira respirator-nim distresom koji se razvija unutar nekoliko sati po rođenju, s tahipnejom, re-trakcijama grudnog koša, cijanozom i ekspiratornim stenjanjem, uz respiratornu acidozu i retenciju CO2. Tipičan nalaz na rendgenogramu pluća je hiperinflacija plućnih polja s grubim mrljastim infiltratima.

Terapija: Ako su novorođenčad na rođenju deprimirana, potrebna je intuba-cija i aspiracija gustog mekonija iz traheje prije uspostavljanja disanja. U terapiji je često potrebna mehanička ventilacija, s visokim pritiscima i rizikom pneumo-toraksa, u nekim slučajevima i visokofrekventna (HF) ventilacija. Dijete s aspira-cijom mekonija može razviti perzistentnu pulmonalnu hipertenziju, što otežava postizanje adekvatne oksigenacije. U slučajevima kad se ne dobije odgovor na konvencionalnu i HF ventilaciju, potrebna je terapija inhalacijom nitričnog oksi-da ili ECMO (ekstrakorporalna membranska oksigenacija), što su visokosofisti-cirane terapijske procedure koje se izvode u nekim razvijenim centrima.

Prognoza: prognoza djeteta ovisi o prisustvu lezije CNS-a zbog asfiksije, te propratnih komplikacija kao što je prisustvo perzistentne pulmonalne hiperten-zije. Mortalitet je, zahvaljujući primjeni novih metoda u tretmanu bolesti, danas drastično niži nego ranije.

Pneumonija Pneumonija može nastati već intrauterino (transplacentarnim prijenosom ili

aspiracijom inficirane plodove vode) ili transnatalno, u toku samog poroda. Pre-disponirana su djeca gdje postoji prijevremena ruptura ovojnica, horioamnioni-tis i niska porođajna težina. Najčešći uzročnici su: beta hemolitički streptokok grupe B, E. coli, Staphyloccoc, Listeria. Ovu pneumoniju je teško razlikovati od aspiracijske mekonijalne pneumonije. Terapija je antibiotska, uz opće mjere i po potrebi respiratornu potporu.

Aspiracija stranog materijala U nekim slučajevima novorođenče može aspirirati plodovu vodu, koja sadrži

verniks, epitelijalne ćelije, mekonij ili materijal iz porođajnog trakta, što može blokirati sitne dišne puteve i utjecati na normalnu izmjenu gasova u plućima. Aspiracija stranog materijala (mlijeka) se također može javiti kod djece s traheo-ezofagealnom fistulom, ezofagealnim i duodenalnim opstrukcijama, gastroezo-

130 Suada Heljić

fagealnim refluksom ili kod djece s neurološkim deficitom. Aspirirani materijal može sadržati patogene bakterije, što će naknadno dovesti do razvoja pneumoni-je. Aspiracija stranog materijala može se dokazati rendgenološki, a tretman po-drazumijeva respiratornu podršku i tretman pneumonije.

Perzistentna pulmonalna hipertenzija novorođenčeta (PPHN)PPHN je životno ugrožavajuće stanje koje nastaje kao posljedica plućne vazo-

konstrikcije koja prouzrokuje plućnu hipertenziju i desno-lijevi šant kroz ductus arteriosus i forame ovale. Najčešće se javlja sekundarno, uz osnovnu bolest (re-spiratorni distres sindrom, aspiracija mekonija, sepsa), zato što hipoksija i aci-doza dovode do plućne vazokonstrikcije. Može biti i primarna, zbog patološki promijenjenih glatkih mišića u plućnim arterijama. Desno-lijevi šant pogoršava već postojeću hipoksiju.

Klinička slika: Novorođenčad koja imaju perzistentnu plućnu hipertenziju udruženu s mekonijalnom aspiracijom, pneumonijom, dijafragmalnom herni-jom ili drugom plućnom bolešću imat će znake respiratornog distresa, s tahipne-jom, retrakcijama grudnog koša, ekspiratornim stenjanjem i cijanozom. Ako je pak PPHN idiopatski ili udružen s asfiksijom, hipoglikemijom ili policitemijom, znaci respiratornog distresa bit će blagi ili odsutni. Cijanoza se obično pojavljuje odmah po rođenju i treba je diferencirati od cijanoze koja nastaje zbog srčane mane.

Dijagnoza: Na PPHN suspektna su sva novorođenčad s cijanozom, uz pri-sustvo osnovne bolesti ili bez nje. Univerzalni znak je hipoksija, koja slabo ili tranzitorno odgovara na primjenu 100% kiseonika. Desno-lijevo šantiranje kroz ductus arteriosus i foramen ovale se dokazuje ehokardiografijom srca kombini-ranom s dopler tehnikom.

Terapija je kompleksna, inicijalno je usmjerena na tretman predisponirajuće bolesti. U početku se primjenjuje oksigenoterapija, uz korekciju acidoze, hipoten-zije i hiperkarbije. Perzistentna hipoksija zahtijeva primjenu mehaničke, konven-cionalne i HF ventilacije uz plućne vazodilatatore (Tolazolin, MgSO4). Korisnim se pokazalo održavanje alkaloze (pH 7,40-50) koje se postiže mehaničkom hiper-ventilacijom ili upotrebom bikarbonata (što izaziva dilataciju plućnih arterija), te primjena inhalacione terapije nitrogen oksidom i ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO).

Prognoza ovisi o prisustvu hipoksično-ishemične encefalopatije koja može pratiti duboku hipoksiju, kao i o mogućnosti smanjenja plućne vaskularne rezi-stencije. U svakom slučaju, uz mogućnost primjene ovih sofisticiranih metoda u jedinici intenzivne njege prognoza bolesti je danas mnogo bolja i većina djece može preživjeti uz zadovoljavajući razvoj.


Sindrom isticanja zraka iz pluća (pneumotoraks, pulmonalni intersticijalni emfizem, pneumomediasti-num, pneumopericardium, pneumoperitoneum)

Sindrom isticanja zraka iz pluća obično nastaje uz neku osnovnu bolest kao što je respiratorni distres sindrom, pneumonija, aspiracija mekonija, kongeni-talne malformacije. Najčešći oblik ekstravazacije zraka iz pluća je prodor zraka u pleuralnu šupljinu, tj. pneumotoraks. Pneumotoraks u 1-2% novorođenčadi nastaje spontano i tada je obično asimptomatski i unilateralan. Mnogo češće pneumotoraks nastaje kao komplikacija osnovne bolesti: zbog traume, lobarnog emfizema, rupture kongenitalne plućne ciste, ili kao komplikacija u toku meha-ničke ventilacije.

Klinička manifestacija: Pneumotoraks se karakterizira iznenadnim pogor-šanjem općeg stanja sa znacima respiratornog distresa, oslabljenim disanjem na zahvaćenoj strani te pomjeranjem srčanog iktusa na suprotnu stranu. Često je vidljiva asimetričnost grudnog koša s asinhronim pokretima, kao i distenzija ab-domena. Pulmonalni intersticijalni emfizem koji nastaje zbog smanjenja plućne komplijanse u toku respiratornog distresa može prethoditi nastanku pneumo-toraksa. Pneumomediastinum, koji nekad prati pneumotoraks, može dovesti do blokade cirkulacije kompresijom na sistemske i pluće vene. Prisustvo zraka u subkutanom tkivu je kod novorođenčadi patognomoničan znak za prisustvo pneumomediastinuma. Znaci šoka s tahikardijom, tihim srčanim tonovima i oslabljenim pulsom mogu ukazivati na tamponadu srca uzrokovanu pneumo-perikardom. Prisustvo zraka u peritonealnoj šupljini, prodorom kroz otvore na dijafragmi, može se pomiješati s perforacijom abdominalnog organa.

Dijagnoza pneumotoraksa se po-stavlja rendgenografijom grudnog koša, pri čemu se u pleuralnoj šupljini nađe prisustvo slobodnog zraka, izvan gra-nice kolabiranog plućnog krila. U ur-gentnim situacijama može biti korisna, mada je manje pouzdana, transilumina-cija (prosvjetljavanje fiberopičkim izvo-rom svjetla), pri čemu je prosvjetljavanje jače na pogođenoj strani grudnog koša.

Terapija: Ako se radi o spontanom pneumotoraksu bez osnovne bolesti, nekad je dovoljno pažljivo praćenje sta-nja djeteta i eventualna primjena kise-onika, uz poštedu koja će smanjiti plač koji pogoršava isticanje zraka. Opsežniji pneumotoraks, osobito ako je nastao kao Slika 11. RTG grudnog koša novorođenče-

ta: znaci pneumotoraksa

132 Suada Heljić

komplikacija osnovne bolesti i mehaničke ventilacije, zahtijeva evakuaciju zraka, koja može biti jednokratna (iglom) ili trajna, što podrazumijeva inserciju torakal-nog drena uz primjenu negativnog pritiska.

Plućna hemoragijaPlućna hemoragija je životno ugrožavajuće stanje koje se češće razvija kod ne-

donešene djece. Uzroci masivne plućne hemoragije nisu poznati, mada ona obi-čno nastaje sekundarno, uz neko osnovno oboljenje: tešku asfiksiju, respiratorni distres sindrom, plućnu infekciju, hemoragičnu bolest novorođenčeta, oštećenje hladnoćom, mehaničku ventilaciju. Krvarenje u pluća je dominantno alveolar-no, rjeđe intersticijalno. Kod neke djece krv se može naći u nosu, usnoj šupljini ili tubusu ako je dijete na mehaničkoj ventilaciji. U teškim slučajevima nastupa kardiovaskularni kolaps, cijanoza i hiperkarbija. Rendgenografski nalaz nije spe-cifičan i varira od prisustva malih infiltrata do masivne konsolidacije pluća. Tre-tman podrazumijeva nadoknadu krvi, čišćenje dišnih puteva, mehaničku ven-tilaciju s primjenom pozitivnog pritiska na kraju ekspirija, te drugu suportivnu terapiju, mada je smrtnost još uvijek dosta visoka.

Drugi uzroci respiratornog distresaAko je uzrok respiratornog distresa srčana mana, auskultacijom možemo naći

abnormalne srčane tonove, sa šumom ili bez njega, te uvećanu jetru zbog venske kongestije. Potrebno je također palpirati i femoralne arterije zato što su koarkta-cija ili prekinut aortni luk važni uzroci srčane bolesti novorođenčeta. Za dife-renciranje cijanoze (plućnog ili srčanog porijekla) može pomoći test s 100% O2, koji se primijeni u toku 10 minuta. Ako se oksigenacija značajno popravlja, to u cjelini upućuje na plućne uzroke; ako ostaje snižena, to govori u prilog prisustva srčane mane.

Apnoa i bradikardijaApneja je odsustvo protoka zraka kroz disajne puteve u trajanju od 20 sekundi

koje može biti praćeno smanjenjem srčane frekvencije (ispod 100/min.) i cijano-zom. Češće se javlja kod nedonešene novorođenčadi (u 50% slučajeva kod djece gestacijske dobi < 31 sedmice).

Apneja može biti centralna, opstruktivna i miješana. Idiopatska apneja koja se javlja kod nedonoščadi je centralnog tipa, a nastaje zbog nezrele centralno-nervne regulacije disanja. U patogenezi mogu učestvovati i drugi faktori, kao što su refleksni odgovor na stimulaciju, odgovor hemoreceptora na hipoksiju, slabost respiratorne muskulature i sl.

Evaluacija i tretman: svu nedonešenu novorođenčad gestacijske dobi ispod 35 sedmica treba monitorirati na pojavu apneje. Potrebno je tragati za prisustvom eventualne osnovne bolesti (infekcija, metabolički poremećaji, nekrotizirajući enterokolitis, intrakranijalna hemoragija), te ako je bolest prisutna primijeniti


specifičnu terapiju. Kontrola apnoičnih ataka vrši se medikamentoznom terapi-jom (teofilin, kofein), primjenom ventilacije kontinuiranim pozitivnim pritiskom (CPAP), ili ukoliko se ovim ne uspije kompletnom mehaničkom ventilacijom.

Hronična plućna bolest novorođenčeta (bronhopulminalna displazija, BPD)

Hronična plućna bolest novorođenčeta predstavlja stanje potrebe za dodatnim kiseonikom u trajanju više od 28 dana da bi se održala adekvatna oksigenacija djeteta, uz rendgenografski abnormalan nalaz.

Rizična skupina za razvoj bolesti su novorođenčad s niskom porođajnom te-žinom i novorođenčad na mehaničkoj ventilaciji. Javlja se u 30% ventilirane djece ili čak u 70% ako je mehanička ventilacija trajala duže od dvije sedmice. Bolest nastaje neovisno o prirodi primarnog oboljenja koje je zahtijevalo mehaničku ventilaciju i primjenu kiseonika. Oštećenje u akutnoj fazi nastaje zbog barotra-ume i toksičnog djelovanja kiseonika na respiratorne puteve nezrelog djeteta. U hroničnoj fazi razvija se fibroza intersticijuma koja dovodi do smanjenja plućne komplijanse, povećanja otpora u dišnim putevima i poremećaja u izmjeni gasova. Radiološki nalaz ovisi o stadiju bolesti, a u razvijenoj fazi se vidi hiperinflacija sa zonama prosvjetljenja između zadebljalih trakastih zasjenjenja.

Liječenje je potporno i dugotrajno, tako da djeca mogu zahtijevati oksigenote-rapiju mjesecima. Potrebno je osigurati dodatni kalorijski unos i unos tečnosti, te dijete hraniti čestim, malim obrocima, da bi se izbjegla distenzija trbuha i priti-sak na dijafragmu. Od medikamentoznih lijekova koriste se diuretici, bronhodi-latatori i iznimno rijetko, u situacijama nemogućnosti odvajanja od respriratora, kortikosteroidi. Rutinska upotreba kortikosteroida u tretmanu hronične plućne bolesti se ne preporučuje zbog negativnog utjecaja kortikosteroida na nezreli CNS nedonoščeta.

Bronhopulmonalna displazija traje mjesecima, njene posljedice se osjećaju godinama, a najbolja prevencija je sprečavanje prijevremenog porođaja.

Intersticijalna plućna fibroza (Wilson-Mikityjev sindom)Wilson i Mikity su opisali pulmonalni sindrom koji se razvija kod prijevre-

meno rođene djece ispod 32. sedmice gestacije, a koji nije u vezi s prethodnim respiratornim distresom. Karakterizira se dispnejom, tahipnejom, retrakcijama grudnog koša i cijanozom, koji su najizraženiji od druge do šeste sedmice života, s ovisnošću o kiseoniku koja traje nekoliko mjeseci, tako da se klinička slika ne razlikuje od bronhopulmonalne displazije. Rendgenološki se nađe hiperinflacija pluća sa sitnim emfizematoznim zonama koje formiraju multicistične lezije, te je rendgenološka diferencijacija prema hroničnoj plućnoj bolesti često nemoguća. Terapija je potporna (kao kod bronhopulmonalne displazije), nekad je zbog zaka-zivanja plućne funkcije potrebna mehanička ventilacija.

134 Suada Heljić

Gastrointestinalni poremećajiPovraćanje

Povraćanje je čest simptom u novorođenačkoj dobi. U prvim satima iza rođe-nja novorođenče može povraćati mukozan ili krvav sadržaj koji je progutalo za vrijeme poroda. Povraćanje u kasnijoj dobi obično je u vidu proste regurgitacije zbog opterećenja želuca hranom i progutanim zrakom.

Ako se povraćanje javi ubrzo nakon poroda i perzistira, treba razmotriti mo-gućnost intestinalne opstrukcije ili povećanja intrakranijalnog pritiska. Ana-mnestički podatak o postojanju hidramniona ukazuje na gastrointestinalnu (ezofagealnu, duodenalnu, ilealnu) atreziju.

Soor (oralna kandidijaza)Javlja se u vidu bjeličastih naslaga na sluznici usne šupljine. Nastaje prijeno-

som vaginalne kandidijaze tokom prolaska novorođenčeta kroz porođajni ka-nal. Iako je u suštini benigna pojava, može stvoriti teškoće pri hranjenju, pa se preporučuje čišćenje naslaga (boraks glicerinom) i lokalna primjena mikostatika Nistatina.

KonstipacijaViše od 90% novorođenčadi prazni prvu stolicu – mekonij, u prvom danu

života, ostali u naredna 24 sata. Mekonij je tamnozelene do crne boje i viskozne je konzistencije. Ako izostane pražnjenje mekonija u prvih 48 sati života, treba razmotriti mogućnost opstrukcije crijeva.

Nekad je uzrok konstipacije mekonijalni čep koji se nađe anorektalno, rijetko na drugim lokacijama u crijevu. Mekonijalni čep može dovesti do intestinalne opstrukcije, ulceracije ili perforacije crijeva. Može se ukloniti klizmom izotonič-nom otopinom ili kontrastnim sredstvom u toku irigografije. Nakon uklanjanja mekonijalnog čepa dijete treba opservirati u smislu kongenitalnog aganglionar-nog megakolona.

Mekonijalna opstrukcija crijeva koja dovodi do ileusa i peritonitisa može biti udružena s nedostatkom fetalnih pankreatičnih enzima u sklopu cistične fibro-ze. Karakterizira je izostanak stolice, abdominalna distenzija i povraćanje. Za ranu dijagnozu cistične fibroze je, pored pozitivne porodične anamneze i klinič-ke slike, neophodno uraditi genetsko testiranje na cističnu fibrozu.

Konstipacija koja nije prisutna na rođenju a pojavljuje se unutar prvog mjese-ca života može ukazati na kongenitalni aganglionarni megakolon, hipotireozu ili analnu stenozu.

Nekrotizirajući enterokolitis (NEC)Nekrotizirajući enterokolitis je multifaktorijalno oboljenje u kome reakci-

ja nezrelog intestinalnog trakta na ishemiju dovodi do oštećenja mukoze zida


crijeva. Učestalost je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi i iznosi oko 2%. Nastanku ishemije i lezija mukoze doprinose mnogi faktori: perinatalna asfiksija, policitemija, hipotenzija, nezrelost imunog sistema, mlijeko kao podloga za rast bakterija, direktna invazija bakterija (Clostridium, E. coli), hipertonična tečnost.

Klinička slika: Nekrotizirajući enterokolitis je teška, akutna i često smrtono-sna bolest. Razvija se u prve dvije sedmice života, s abdominalnom distenzijom, gastričnom retencijom i ponekad prisustvom krvi u stolici. Obično ima brzu pro-gresiju, koja može dovesti do perforacije crijeva, peritonitisa, šoka i smrti djeteta.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i radiografije abdomena, gdje se nađe intestinalna pneumatoza (gas u zidu crijeva) i gas u interhepatičnom dije-lu vene porte. Pneumoperitoneum uka-zuje na perforaciju crijeva.

Tretman podrazumijeva prekid enteralnog hranjenja, plasiranje nazo-gastrične sonde radi dekompresije, te primjenu potporne terapije (nadoknada tečnosti, kardiocirkulatorna potpora), sistemsku primjenu antibiotika, a kod perforacije crijeva hiruršku intervenci-ju. Naknadne komplikacije mogu biti sindrom kratkog crijeva nakon masivne intestinalne resekcije, kao i komplikaci-je koje nastaju zbog totalne parenteral-ne ishrane (sepsa, tromboza, holestatska žutica).

U prevenciji bolesti važan je pažljiv protokol hranjenja nedonešene djece (polagano povećanje obroka) i ishrana humanim mlijekom.

Novorođenačka žuticaViše od polovice novorođenčadi u prvoj sedmici života razvije novorođenač-

ku žuticu. Dok se kod odraslih osoba žutica manifestira ako je ukupni serumski bilirubin veći od 2 mg%, novorođenčad postaju klinički žuta ako je vrijednost bilirubina veća od 7 mg%.

Slika 12. RTG abdomena: znaci NEC-a; pneumatoza crijeva

136 Suada Heljić

Metabolizam bilirubina

RES Stvaranje bilirubina iz hema i drugih proteina koji sadrže hem, razgradnjom eritrocita

Plazma Vezivanje nekonjugiranog, liposolubilnog bilirubina za albumine plazme. Dok je vezan za albumine, ne prelazi CNS barijeru i nije neurotoksičan

Jetra Unos bilirubina disociranog od albumina u hepatocit uz pomoć citoplazmatskog ligandina (Y-protein)

Konjugacija bilirubina uz pomoć plazmatskog UDPG-a (Uridil difosfat glukuronil-transferaze) u konjugirani (direktni) hidrosolubilni bilirubinekskrecija bilirubina u gastrointestinalni trakt

Crijeva Jedan dio konjugiranog bilirubina biva hidroliziran djelovanjem betaglukuronidaze, ponovo se reapsorbuje – enterohepatična cirkulacija bilirubina

Fiziološka žuticaKod većine novorođenčadi biliru-

bin u prvoj sedmici života raste preko 2 mg% i obično, kod donešene novoro-đenčadi doseže nivo 6-8 mg% do trećeg dana, a zatim počinje padati. Nivo do 12mg% (do 15 mg% kod novorođenčadi na prirodnoj ishrani) smatra se fiziološ-kim. Kod nedonoščadi nivo može rasti i do 15 mg% do petog dana života, a da nema bilo kakvih abnormalnosti u me-tabolizmu bilirubina.

Uzroci fiziološke žutice su:– pojačana hemoliza zbog kraćeg trajanja života eritrocita (90, umjesto 120

dana),– smanjeno vezivanje bilirubina za plazmu zbog smanjenja ligandina,– nezrela funkcija jetrenog enzima glukuronil-transferaze,– povećana enteropatična cirkulacija bilirubina zbog manjeg unosa hrane u

toku uspostavljanja laktacije.

Kad žutica nije fiziološka?1. ako se pojavi u prva 24 sata života,

Slika 13. Novorođenačka žutica


2. ako dostiže nivo koji zahtijeva fototerapiju,3. ako bilirubin raste više od 0,5mg%/sat,4. ako postoje bilo kakvi znaci osnovnog oboljenja (povraćanje, uspavanost,

odbijanje hrane, prevelik gubitak na težini, febrilnost, apneja i sl.),5. ako žutica perzistira duže od osam dana kod donešenog ili duže od 14 dana

kod nedonešenog djeteta.

Bilirubinska encefalopatija (kernikterus)Neurotoksičnost bilirubina se javlja ako koncentracija nekonjugiranog, lipo-

solubilnog bilirubina prevaziđe kapacitet vezivanja plazme ili ako dođe do ošte-ćenja hematoencefalne barijere. Slobodni bilirubin prolazi hematoencefalnu ba-rijeru i dovodi do žutog prebojavanja bazalnih ganglija mozga (kernikterus). Nije precizno poznat nivo bilirubina koji će omogućiti vezivanje za sive jezgre mozga; zna se da je njegova koncentracija kod djece s hemolitičkom bolešću u direktnoj vezi s rizikom razvoja kernikterusa, dok je ta povezanost manje jasna kod zdrave donešene novorođenčadi. Neke sugestije ukazuju da nivo bilirubina veći od 25 mg% kod donešene djece bez hemolitičke bolesti može utjecati na IQ. Prema-turitet jako povećava rizik za razvoj kernikterusa i pri nižim koncentracijama bilirubina: što je gestacijska dob niža, rizik je veći. Faktori koji ometaju vezivanje bilirubina za albumine ili oštećuju hematoencefalnu barijeru su: acidoza, hipok-sija, hipoglikemija, prematuritet, infekcija, te neki lijekovi (sulfonamidi).

Klinička manifestacija: Znaci kernikterusa se obično jave u dobi 2-5 dana, mada su mogući bilo kada u neonatalnom periodu. Tok bolesti se može podijeliti u tri faze. U prvoj, reverzibilnoj fazi bolesti, prisutni su nespecifični znaci: hipo-tonija, uspavanost, slabo sisanje, odsustvo Moro refleksa. U drugoj fazi javljaju se: hipertonija ekstenzora s opistotonusom, napeta fontanela, plač visokog tona-liteta, rigididet, konvulzije. U trećoj fazi bolesti hipertonija popušta, a razvijaju se znaci trajnog oštećenja (atetoidna cerebralna paraliza, neuralni gubitak sluha, paraliza pogleda naviše, mentalna retardacija). Kompletan neurološki sindrom prisutan je obično do kraja treće godine života.

Uzroci novorođenačke žutice

Žutica u prva 24 sata života Hemolitičke bolesti:1. stečene: – Rh incompatibilia– ABO incompatibilia2. nasljedne– deficijencija G6PD– sferocitoza– deficijencija piruvat kinaze i dr.Kongenitalne infekcije

138 Suada Heljić

Žutica od 2. do 14. dana Fiziološka žuticaŽutica povezana s dojenjemInfekcije, npr. urinarnog traktaHemolitičke bolesti (kao u prvom danu)hematomipolicitemijaCrygler-Najjarov sindrom

Žutica koja traje duže od dvije sedmice

Nekonjugirana:– žutica zbog ishrane majčinim mlijekom - laktacijska žutica– infekcije (osobito urinarni trakt)– hipotireoza– galaktozemija– hemolitička anemija– visoka gastrointestinalna opstrukcijaKonjugirana:– opstrukcija žučnih vodova, npr. bilijarna atrezija– neonatalni hepatitis

Žutica u prva 24 sata

Rhesus hemolitička bolest novorođenčeta (Rh MHN) Ova bolest nastaje zbog feto-maternalne izoimunizacije u Rh sistemu eritro-

citnih antigena. Uzrok je patogena konstelacija krvnih grupa, pri čemu je majka Rh negativna, otac Rh pozitivan (DD ili DD homo ili heterozigot). Senzibiliza-cija nastaje obično krajem prve trudnoće ili u toku porođaja, kada eritrociti plo-da dospiju u cirkulaciju majke. Majčin organizam stvara anti-D tijela, tj. majka se senzibilizira. Svaki naredni fetus bit će ugrožen hemolitičkom bolešću jer će anti-D tijela (pripadaju IgG) prolaziti kroz placentu u cirkulaciju fetusa i izazvati hemolitičku bolest. Rizik senzibilizacije majke se smanjuje primjenom specifi-čnog anti-D globulina (RhoGAM) unutar 72 sata nakon poroda, nakon abortusa i također tokom trudnoće, između 28. i 32. sedmice.

Klinička manifestacija: Najteži oblik bolesti, s teškom anemijom, hidropsom, hepatosplenomegalijom, te rapidnim razvojem teške žutice, zbog široke preven-cije RhoGAM-om danas se rijetko viđa. Ekscesivna količina tečnosti u koži i vi-sceralnim šupljinama kod fetalnog hidropsa povezana je sa stepenom anemije i hipoalbuminemije koja nastaje zbog jetrene disfunkcije. Fetalni hidrops završava ili mrtvorođenjem ili smrću ubrzo nakon rođenja. U blažim slučajevima žutica se razvija u prvim satima ili je prisutna već na rođenju, a žuto mogu biti prebojeni amnionska tekućina, pupkovina i verniks. Nivo bilirubina u krvi pupčanika na rođenju odražava težinu hemolize (obično je 3-5 mg%) i rapidno se povećava


u narednim satima, kada može doseći nivo razvoja kernikterusa. Protrahirana hemoliza dovodi do anemije, koja može trajati sedmicama.

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu inkompatibilnosti krvnih grupa majke i djeteta te pozitivnog direktnog Coombsovog testa (DCT) koji je dokaz majčinih antitijela na eritrocitima djeteta. U perifernoj krvi nađe se povećan broj eritroblasta i retrikulocita.

Obično je dijagnoza na osnovu praćenja porasta titra antitijela u krvi majke poznata već antenatalno. Važan je pažljiv monitoring fetusa, a moguć je i intra-uterini tretman, koji podrazumijeva intrauterine transfuzije krvi preko umbili-kalne vene fetusa.

ABO hemolitička bolest novorođenčeta (ABO MHN) ABO hemolitička bolest novorođenčeta je danas češća od Rh izoimunizacije.

Nastaje zbog prisustva anti A, rijetko anti B hemolizina u plazmi (konstelacija krvnih grupa: majka “O”, otac “A”, rjeđe “B” ili “AB”), koji mogu preći placentu i hemolizirati eritrocite djeteta. Antitijela su prisutna prije trudnoće, pa može obo-ljeti i prvo novorođenče. Bolest ima blaži tok od Rh MHN, hemoglobin je norma-lan ili lako snižen, hepatospenomegalije nema, direktni Coombsov tes (DCT) je negativan ili slabo pozitivan.

Izoimunizacija može nastati i na druge antigene: Kell, Kid, Duffy itd. U svim ovim slučajevima pozitivan je direktni Coombsov test (DCT) kao dokaz prisu-stva vezivanja antitijela na eritrocite djeteta.

Deficijencija G6PD-a (glukozo-6-fosfo-dehidrogenaze). Nađe se endemski, u zemljama Mediterana, Srednjeg i Dalekog istoka. Roditeljima pogođene djece trebalo bi dati listu lijekova koje precipitiraju hemolizu.

Sferocitoza i druge urođene hemolitičke anemije su rijetke, obično vezane za porodičnu anamnezu, a dokazuju se perifernim razmazom krvi.

Kongenitalne infekcije. Žutica koja se javi od rođenja može biti zbog konge-nitalnih infekcija, ali obično sadrži i konjugirani bilirubin, a djeca imaju i druge kliničke znake bolesti.

Žutica u dobi 2.-14. danaFiziološka žutica. Većina djece u ovom periodu ima fiziološku žuticu. Treba

razmotriti druge uzroke prije nego je shvatimo kao fiziološku.Žutica kod djece na prirodnoj ishrani. Nastaje zbog malog kalorijskog unosa

na majčinom mlijeku, dok još laktacija nije adekvatno uspostavljena, i treba je razlikovati od produžene žutice koja nastaje zbog samog sastava majčinog mli-jeka.

Infekcije. Nekonjugirana žutica nastaje zbog slabog kalorijskog unosa, hemo-lize, smanjene hepatalne funkcije i pojačane enterohepatične cirkulacije.

Drugi uzroci. Prisustvo hematoma, porođajne traume, policitemije s visokim hematokritom rezultirat će nekonjugiranom hiperbilirubinemijom.

140 Suada Heljić

Enzimski defekti. Izuzetno je rijedak Crygler-Najjarov sindrom, gdje je defi-cijentan enzim UDGT, što može rezultirati izuzetno visokim vrijednostima ne-konjugiranog bilirubina.

Produžene žutice - duže od dvije sedmice (icterus prolongatus)Žutica zbog majčinog mlijeka (laktacijska žutica)

Laktacijska žutica pogađa oko 15% zdrave novorođenčadi na prirodnoj ishra-ni. Nivo bilirubina nakon četvrtog dana, umjesto da opada, lagano raste i može doseći visoke vrijednosti (20-30 mg%) do 14. dana. Povlači se u dobi 4-12 sedmi-ca. Ako se dojenje prekine, nivo bilirubina naglo pada, za 48 sati, a kad se dojenje nastavi ponovo raste, ali nikad ne doseže prethodni nivo. Mehanizam nastan-ka ove žutice nije poznat, vjerovatno neidentificirani faktor iz majčinog mlijeka interferira s metabolizmom bilirubina. Opisani su slučajevi kernikterusa i kod terminske, zdrave djece na majčinom mlijeku.

Drugi razlozi produžene žutice. Treba razmotriti infekcije, osobito infekcije urinarnog trakta. Veoma je važno isključiti hipotireozu i galaktozemiju, ako nije urađen skrining na ove bolesti, s obzirom na to da klinička slika ne mora uvijek biti jasna.

Svaku produženu žuticu potrebno je evaluirati na konjugirani bilirubin. Pri-sustvo konjugiranog bilirubina, uz taman urin i blijede stolice, ukazuje na neo-natalni hepatitis ili bilijarnu atreziju.

Procjena žuticeŽutica se može klinički bolje procijeniti pritiskom na kožu djeteta nego samo

vizuelno. Moguće je i transkutano mjerenje bilirubina (transkutana bilirubino-metrija), ali ako postoji ikakva sumnja u odnosu na stepen žutice potrebno je uraditi nivo bilirubina iz uzorka krvi. U procjeni jačine žutice treba uzeti u obzir gestacijsku dob djeteta, te kliničku kondiciju djeteta koja je čini podložnom za neurotoksičnost bilirubina.

Terapija žuticeNe postoji nivo bilirubina za koji se sigurno zna da će prouzročiti kernikterus.

Problem je u tome što nivo bilirubina koji je toksičan za jedno dijete ne mora biti toksičan za drugo. Kod hemolitičke bolesti u Rh sistemu kernikterus se može prevenirati održavanjem bilirubina ispod 20 mg%. Kod zdrave, terminske novo-rođenčadi, pristup je liberalniji, mada među pedijatrima nema konsenzusa u vezi s tretmanom. Zbog toga treba slijediti vodič za tretman preporučen od odgova-rajućih profesionalnih udruženja.

U terapiji žutice se koriste fototerapija, eksangvinotransfuzija i u slučaju izoi-munizacije imunoglobulini.


Fototerapija. Dijete se bez odjeće izlaže djelovanju plavog svjetla (410-460) nmol. Oči se prekrivaju radi zaštite od jakog svjetla i zato što se mogu oštetiti retinalne ćelije (na animalnom modelu). Na taj način, fotoizomerizacijom, na-staje neškodljivi, hidrosolubilni fotobilirubin, koji se izlučuje preko žuči i urina. Za primjenu fototerapije, kao vodič, koriste se odgovarajuće tabele. Iako toksični efekti fototerapije nisu poznati, njena primjena remeti normalnu njegu i ishranu djeteta, a neželjene propratne pojave mogu biti raš na koži, pregrijavanje, proljev, dehidracija.

Eksangvinotransfuzija. Eksangvinotransfuzija se izvodi kad bilirubin do-segne nivo koji se smatra rizičnim za razvoj kernikterusa ili kad bilirubin na-stavlja rasti iznad dozvoljenog nivoa uprkos poduzetoj fototerapiji. Za izvođenje eksangvinotransfuzije se koristi krv davaoca krvne grupe i Rh faktora majke s prethodno urađenom interakcijom sa serumom djeteta. Ako se krv mora osi-gurati prije poroda, koristi se krv davaoca krvne grupe “0” Rh negativna s ni-skim titrom anti-A i anti-B, koja je kompatibilna sa serumom majke indirektnim Coombsovim testom. Eksangvinotransfuzija se izvodi kroz umbilikalni venski kateter, naizmjeničnim izvlačenjem i protiskivanjem malih volumena (10-20 ml) krvi davaoca, dok se ne zamijeni dvostruki volumen krvi (2x80 ml/kgTT), što čini oko 80% cirkulirajućih eritrocita. Krv davaoca treba biti svježa, zagrijana i testirana na krvlju prenosive bolesti. Procedura ima nizak, ali konstantan stepen morbiditeta i mortaliteta.

Vodič za tretman hiperbilirubinemije kod zdravog donešenog novoro-đenčeta (bez izoimunizacije ili drugih patoloških stanja)

Dob Vrijednosti ukupnog indirektnog bilirubina (mg/dl) Sati Fototerapija Eksangvinotransfuzija

ako fototerapija ne uspijeEksangvinotransfuzija

24-48 >= 15 >=20 >= 2049-72 >= 18 >= 25 >= 30> 72 >= 20 >= 25 >= 30

*: Neuspjeh fototerapije ako ne dođe do pada serumskog bilirubina 1-2 mg/dl za 4-6 sati(ref: Fetter W. et al Neth.J. Med. 1997:3;140-143)

142 Suada Heljić

Fototerapija i eksangvinotransfuzija kod djece PT < 1500 grama

PT (gr) Započeti fototerapiju (mcg/dl) Razmotriti eksangvinotransfuziju (mcg/dl)

750-10001000-12501250-1500

5-86-108-1010-12

12-15>1515-1817-20

Imunoglobulini: neka novija istraživanja su pokazala da terapija imunoglo-bulinima može biti korisna kod hemolitičke bolesti novorođenčeta. Primjena imunoglobulina može u nekim slučajevima učiniti da se izbjegne eksangvino-transfuzija. Misli se da je mehanizam djelovanja blokada retikuloendotelijalnog Fc receptora. Daje se u jednoj dozi i.v. infuzijom 0,5-1gr/ kg.

Hematološki poremećaji kod novorođenčeta

Krvarenja u novorođenačkoj dobi

Hemoragična bolest novorođenčeta Hemoragična bolest novorođenčeta nastaje zbog prolazne deficijencije K-vita-

min ovisnih faktora koagulacije (II, VII, IX, X) kod djece koja nisu dobila profila-ktičku dozu K-vitamina. Prolazna deficijencija K-vitamin ovisnih faktora nastaje zbog odsustva bakterijske intestinalne flore koja vrši sintezu K-vitamina. Kod novorođenčadi čije su majke tretirane lijekovima koji interferiraju s vitaminom K (phenobarbiton, phenytoin) mogu se javiti životno ugrožavajuća krvarenja.

Rani oblik hemoragične bolesti se klinički manifestira u periodu 48-72 sata s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta, iz pupka, nosa, krvarenjem u kožu ili intrakranijalnim krvarenjem. Krvarenje se nekad, obično kod nedonoščadi, može javiti i nešto kasnije, između 2. i 7. dana života.

Kasni oblik bolesti može nastati kod djece na dojci koja nisu dobila K-vitamin, koja su dugotrajno liječena antibioticima ili imaju malapsorpciju. Manifestira se u periodu 4-12 mjeseci života dominantno kao intrakranijalna hemoragija.

U laboratorijskim nalazima nađe se produženo protrombinsko vrijeme, pro-duženo vrijeme koagulacije i parcijalno tromboplastinsko vrijeme, snižen nivo faktora koagulacije II, VII, IX I X.

Tretman: 1-5 mg K-vitamina i.v., krvni derivati ako je potrebno. Smrtnost je niska, a veoma je važna primjena profilaktičke doze od 1 mg K-vitamina kod svakog novorođenog djeteta.

Druga krvarenja u novorođenačkoj dobi mogu biti uzrokovana • diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (DIC) zbog infekcije, šoka,

NEC-a,


• zbog urođenih deficita faktora koagulacije,• trombocitopenije,• zbog drugih faktora (vaskularni faktori, trauma, hipoksija).

AnemijaKoncentracija hemoglobina se povećava s gestacijskom dobi i kod terminske

novorođenčadi iznosi prosječno 16,8 mg%, dok je kod preterminske niža za 1-2 mg%. U narednih 8-12 sedmica kod terminske i oko šest sedmic kod pretermin-ske novorođenčadi dolazi do “fiziološkog pada” hemoglobina.

Anemija manifestna na rođenju može nastati zbog akutnog ili hroničnog gu-bitka krvi (cijepanje ili abnormalna insercija pupčanika, abrupcija placente, pla-centa previa, feto-fetalna i feto-maternalna transfuzija), zbog hemolize (hemoli-tička bolest novorođenčeta) ili zbog nedovoljne produkcije eritrocita. Manifestira se bljedilom, popuštanjem srca ili šokom.

Anemija koja nastaje u prvim danima života može biti uzrokovana hemoragi-čnom bolešću novorođenčeta, zbog prisustva hematoma (kefalhematiom, intra-kranijalna hemoragija), zbog produženog krvarenja iz pupčanika i sl.

Anemija koja se manifestira u kasnom neonatalnom periodu može biti kasna manifestacija Rh hemolitičke bolesti, kongenitalnih hemolitičkih anemija (sfero-citoza), ili uzrokovana arteficijelno (zbog čestog uzimanja uzoraka krvi).

Anemija prematuriteta se razvija kod djece s niskom porođajnom težinom u dobi 1-3 mjeseca, s padom hemoglobina na 7-10 mg%. Manifestira se bljedilom, apnejom, tahipnejom, tahikardijom, te slabim napredovanjem na težini.

Tretman neonatalne anemije: transfuzije deplazmatiranih eritrocita ili pune krvi ako se radi o hemoragiji u dozi 10-15 ml/kg, rekombinantni humani eritro-poetin kod hronične anemije prematuriteta, uz oralnu suplementaciju željezom.

PolicitemijaPolicitemija se definira kao porast venskog hematokrita iznad 65%. Porast

hematokrita dovodi do porasta viskoznosti krvi, smanjenja protoka, smanjenja transporta kiseonika i tendencije stvaranja mikrotromba. Stanje može biti jako ozbiljno ako ovi procesi zahvate mozak, bubrege ili suprarenalne žlijezde.

Uzroci bolesti mogu biti različiti: placentarna transfuzija (kao kasno podve-zivanje pupkovine, feto-fetalna i materno-fetalna transfuzija), insuficijencija pla-cente (novorođenčad mala za gestacijsku dob, prenešena novorođenčad), djeca dijabetičnih majki, dehidracija itd.

Većina novorođenčadi s policitemijom je asimptomatska. Klinički simptomi ovise o zahvaćenosti organskih sistema, a česti su: cijanoza, tahikardija, konge-stivno popuštanje srca, hipotonija, apneja, konvulzije, tromboza renalne vene, hipoglikemija, DIC.

Tretman: kod asimptomatske novorođenčadi s hematokritom 60-70% tre-ba povećati unos tečnosti i pratiti kretanje hematokrita. Kod novorođenčadi sa

144 Suada Heljić

znacima hiperviskoznog sindroma radi se parcijalna eksangvinotransfuzija, pri čemu se odgovarajući volumen krvi zamijeni fiziološkim rastvorom ili 5% albu-minima.

Metabolički poremećajiHipoglikemija

Hipoglikemijom se smatra vrijednost glukoze u krvi ispod 40 mg/dl (2,2 mmol/l), bez obzira da li se radi o prijevremeno rođenom ili terminskom no-vorođenčetu. Dokazano je da je rizik po razvoj neuroloških deficita povezan s dubinom i dužinom trajanja hipoglikemije, a jednako pogađa i nedonoščad i ter-minsku novorođenčad.

Etiologija hipoglikemije u novorođenačkoj dobi je kompleksna. Može biti uzrokovana povećanom potrošnjom ili smanjenom produkcijom glukoze, a može biti i kombinirana:1. Povećana potrošnja: hiperinzulinizam (dijete dijabetične majke, makrozo-

mna novorođenčad, Beckwith-Wiedemannov sindrom, tumori koji produci-raju inzulin, nagli prekid intravenozno date glukoze,

2. Smanjena produkcija/smanjene zalihe (prematuritet, intrauterina retardacija rasta),

3. Povećana potrošnja i/ili smanjena produkcija ili drugi razlozi: perinatalni stres kod sepse, šoka, asfiksije, hipotermije, eksangvinotransfuzija - primjena heparinizirane krvi s niskim nivoom glukoze, urođeni poremećaji u metabo-lizmu ugljikohidrata, endokrini uzroci, urođene greške u metabolizmu ami-nokiselina, policitemija (povećana potrošnja od strane eritrocita), lijekovi dati majci (npr. Propranolol).Klinička slika: Simptomi su vrlo nespecifični: letargija, hipotonija, apneja,

cijanoza, visokotonski plač, odbijanje hrane, tremor, uznemirenost, konvulzije. Neka djeca su asimptomatska.

Kod visokorizične novorođenčadi, kao što su djeca dijabetičnih majki, treba pratiti nivo glukoze od prvog sata života, a kod neke, kao što su nedonoščad i djeca s intrauterinom retardacijom, nivo glukoze je potrebno pratiti danima. Ako postoji niska glikemija koja se ne može korigirati, potrebna je opsežna obrada, koja obuhvata pretrage kao: inzulin, hormon rasta, kortizol, glukagon, ACTH i druge.

Tretman: Asimptomatska novorođenčad mogu zahtijevati česte obroke s re-dovnim praćenjem glikemije prije narednog hranjenja. Djecu s rizikom za razvoj hipoglikemije (DDM, hipotrofična s težinom manjom od 2000 gr) treba hraniti vrlo brzo nakon rođenja.

Simptomatska novorođenčad mogu zahtijevati intravensku primjenu glukoze (2 ml/kg 10% glukoze kao bolus), a zatim održavanje nivoa glukoze protokom 6-8 mg/kg/min. U međuvremenu, dok se čeka na uspostavljanje venskog puta, može se hitno dati glukagon (300/mcg/kg, max 1 mg) i.m. ili s.c.


HipokalcemijaNeonatalna hipokalcemija se definira kao nivo ukupnog serumskog kalcija

manji od 8 mg/dl kod terminske i 7 mg/dl kod preterminske novorođenčadi. Kako većina novorođenčadi dobije dovoljno kalcija transplacentarno od svoje majke, najniži nivo se obično viđa 24-48 sati nakon rođenja. U to vrijeme, pa-ratireoidni hormon, koji je najvažniji regulator ekstracelularnog kalcija, počinje djelovati na izvršne organe kao što su kosti i bubrezi.

Etiologija:1. Rana hipokalcemija: prematuritet, porođajna asfiksija, inzulin ovisni dijabe-

tes majke, hiperpatatireoidizam majke, hipoparatireoidizam (DiGeorge sin-drom), izloženost antikonvulzivima in utero,

2. Kasna hipokalcemija (danas rjeđa nego ranije): mlijeko (kravlje) s puno fosfa-ta, malapsorpcija kalcija, hipoparatireoidizam, hipomagnezijemija),

3. drugo: alkaloza, primjena bikarbonata, diuretici, eksangvinotransfuzija (ci-trati vežu kalcij), šok, sepsa.Klinička prezentacija: Simptomi su nespecifični: apneja, konvulzije, tremor,

klonus, hiperrefleksija, stridor (laringospazam). “Rana” hipokalcemija je često asimptomatska ili s oskudnim simptomima. “Kasna” hipokalcemija je često pra-ćena konvulzijama.

Tretman: Kod rane asimptomatske hipokalcemije nije potreban tretman, očekuje se spontana normalizacija. Ako je nivo kalcija manji od 6,5 mg/dl, može se dati doza održanja od npr. 5 ml 10% Ca-glukonata u ukupnu dnevnu tekućinu, izbjeći davanje kalcija bolusom. Hitna korekcija vrši se u slučaju apneje ili kon-vulzija davanjem 1-2 ml Ca-glukonata i.v. u toku barem pet minuta, uz praćenje srčane frekvencije. Doza se, ako nema efekta, može ponoviti za 10 minuta. Ako simptomatska i dokumentirana hipokalcemija ne odgovara na primjenu kalcija, treba isključiti druge uzroke, kao npr. hipomagnezijemiju.

Osteopenija prematuritetaPrijevremeno rođena djeca s veoma niskom porođajnom težinom mogu ra-

zviti sindrom sličan rahitisu s demineraliziranim kostima i patološkim fraktu-rama. Stanje može biti udruženo s holestazom, malapsorpcijom D-vitamina ili velikim gubitkom kalcija urinom zbog primjene diuretika. Tretman osteopenije podrazumijeva primjenu kalcija, fosfora i vitamina D (ne manje od 1000 IU dne-vno). Adekvatna ishrana nedonešene djece treba da omogući optimalan unos kalcija, fosfora i vitamina D.

Drugi metabolički poremećajiPonekad se kod novorođene djece može javiti hipomagnezijemija nejasnog

uzroka, često udružena s hipokalcemijom, ili može biti povezana s nedostatnom zalihom zbog slabog transplacentarnog prijenosa, sa smanjenom apsorpcijom, neonatalnim hipoparatireoidizmom ili povećanim gubitkom putem bubrega.

146 Suada Heljić

Klinički se ne može razlikovati od hipokalcemije, a urgentno se tretira parente-ralnom primjenom magnezijevog sulfata, uz održavanje nivoa kasnijom oralnom supstitucijom.

Hipermagnezijemija se može naći kod novorođenčadi čije su majke tretirane magnezijevim sulfatom zbog eklampsije. Hipermagnezijemija može dovesti do hipoventilacije, hipotenzije i letargije, te može biti potrebna mehanička venti-lacija. Višak magnezija u krvi može se ukloniti poticanjem diureze, primjenom kalcijevih soli, ili čak eksangvinotransfuzijom.

Izvjestan broj urođenih metabolopatija može se manifestirati u novorođena-čkom periodu: fenilketonurija, galaktozemija, defekti ciklusa ureje itd.

Hipertermija novorođenčetaProlazna hipertermija se često nađe 2.-3. dana života kod novorođenčadi čije

je opće stanje u cjelini dobro. Obično se javlja kod djece s nedovoljnim unosom tečnosti, kod koje još nije adekvatno uspostavljena laktacija, ili pri izlaganju vi-sokim temperaturama okoline. Mogu se javiti znaci dehidracije i značajnijeg gu-bitka na tjelesnoj težini. Oralna ili parenteralna nadoknada tečnosti uz smanjenje temperature okoline veoma brzo dovodi do uklanjanja ovih simptoma.

Teži oblik neonatalne hipertermije može se javiti kod starije djece prilikom pretopljavanja u toploj okolini, pri čemu dodatnu ulogu ima smanjena mogu-ćnost znojenja u novorođenačkom periodu. Temperatura je često visoka, i preko 41OC, a praćena je tahipnejom, iritabilnošću, na koje se mogu nadovezati sopor, bljedilo kože, konvulzije i koma. Postoji također uzročna povezanost između hipertermije i hemoragičnog šoka, encefalopatije i sindroma iznenadne smrti. Ovakvo stanje može se prevenirati adekvatnim oblačenjem djeteta. Kod tretma-na je važno rashlađivanje organizma djeteta uz tretman hidromineralnih i elek-trolitnih poremećaja, osobito hipernatrijemije.

Hipotermija (ozljeda novorođenčeta hladnoćom)Hipotermija novorođenčeta sa znacima ozljede uzrokovane hladnoćom javlja

se kod neadekvatno utopljene novorođenčadi pri hladnoj temperaturi okoline, obično pri lošim socijalnim uvjetima porodice. Najčešće se nađu simptomi: apa-tija, odbijanje hrane, oligurija, smanjena aktivnost djeteta, edemi, a mogu se javi-ti i bradikardija i apneja. Rumenilo lica može dati lažnu sliku zdravlja djeteta, te se s dijagnozom može zakasniti. Stanje može biti praćeno teškim metaboličkim poremećajima, osobito hipoglikemijom i acidozom. Mogu se javiti hemoragije, a masivna plućna hemoragija može biti uzrokom smrti djeteta. Tretman se sastoji od postepenog zagrijavanja djeteta, uz prepoznavanje i korekciju hipotenzije i metaboličkih poremećaja. Smrtnost je oko 10%, a kod neke preživjele djece ka-snije se mogu razviti neurološke sekvele kao znak lezije mozga.


Sindrom ovisnosti o narkoticimaFiziološka ovisnost o narkoticima pojavljuje se kod većine djece čije su majke

u trudnoći koristile drogu, zato što opijati prolaze kroz placentu. Trudnoća majki koje su koristile drogu ili alkohol je veoma rizična zbog loše prenatalne njege te visokog rizika prijenosa krvlju prenosivih bolesti, a češća je incidencija prema-turiteta, mrtvorođenosti, niske porođajne težine, te perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Najčešći neposredni simptomi su tremor, iritabilnost, hipertonus, povraćanje, dijareja, konvulzije. Pregledom urina mogu se dokazati metraboliti opijata.

Fetalni alkoholni sindrom se razvije u slučaju konzumacije velikih količina alkohola u ranoj trudnoći. Alkohol dovodi do poremećaja rasta i morfogeneze: djeca se rađaju s niskom porođajnom težinom, facijalnom dismorfijom i anoma-lijama ekstremiteta, srčanom manom, uz zakasnjeli razvoj i mentalnu deficijen-ciju. Tretman ove djece je simptomatski, a prognoza je u cjelini loša.

Novorođenčad dijabetičnih majkiTermin “novorođenčad dijabetičnih majki” se odnosi kako na djecu rođenu

od inzulin ovisnih majki tako i na onu rođenu iz trudnoće u kojoj se razvio gesta-cijski dijabetes (vidjeti Dijabetes u: “Bolesna stanja majke koja ugrožavaju fetus”). Patogenetski mehanizam bolesti pokreće hiperglikemija majke koja uzrokuje fe-talnu hiperglikemiju i hiperinzulinemiju zbog hipertrofije i uvećanja broja beta ćelija otočića pankreasa.Klinička slika:• Makrozomija i selektivna organomegalija (kardiomegalija, hepatomegalija)

koje nastaju zbog anaboličkog efekta fetalnog hiperinzulinizma. Makrozomi-ja povećava mogućnost opstetričkih komplikacija i porođajnih povreda. Va-skularna bolest dijabetične majke može dovesti i do intrauterine retardacije rasta fetusa. Ova novorođenčad su čak rizičnija od makrozomne zato što se perinatalni problemi nadovezuju na intrauterinu patnju.

• Incidencija RDS-a je nekoliko puta veća nego u normalnoj populaciji zato što inzulin koči sintezu surfaktanta.

• Hematološki poremećaji: povećan je rizik policitemije i hiperviskoznosti, te posljedične hiperbilirubinemije.

• Metabolički poremećaji: česta je hipoglikemija koja se razvija u prvim satima života, te je neophodan njen monitoring; može biti praćena hipokalcemijom.

• Kongenitalne malformacije su 2-4 puta češće u odnosu na normalnu popula-ciju (sakralna agenezija, anomalije srca, anomalije CNS-a).Adekvatna prenatalna kontrola (prekoncepcijska, kontrola trudnoće), zatim

odgovarajuće opstetričke mjere u kombinaciji s neonatalnim tretmanom rezul-tirat će povoljnim ishodom. Ova djeca su dugoročno sklona pretilnosti, te kao odrasle osobe razvoju dijabetesa.

148 Suada Heljić

Neonatalne konvulzijeKonvulzije se općenito najčešće javljaju u novorođenačkoj dobi. Povećani ri-

zik napada može biti posljedica osjetljivosti i ranjivosti mozga za vrijeme brzog rasta i razvoja, kao i velikog broja različitih potencijalno štetnih faktora koji su karakteristični za ovu dob, a mogu dovesti do ozljede mozga. Napadi su vrlo često prvi i jedini znak disfunkcije centralnog nervnog sistema (CNS) kod no-vorođenčeta.

Neonatalni napadi se definiraju kao abnormalni, paroksizmalni, ponavljani, stereotipni klinički događaji, bez obzira na njihov patofiziološki mehanizam. Ra-zličiti tipovi napada imaju specifične patofiziološke mehanizme (epileptične ili ne-epileptične) koji se moraju utvrditi radi precizne dijagnoze i liječenja. Mnogi faktori igraju ulogu u genezi ovih napada, od genetskih, metaboličkih, preko hi-poksično ishemične encefalopatije, do traume.

Kliničke manifestacije ovih napada je vrlo teško interpretirati na osnovu opservacije ovih pacijenata. Postoje brojne podjele ovih napada, ali je najčešća po kliničkim manifestacijama na:

1. Fokalne kloničke Ponavljane ritmičke kontrakcije grupa mišića ekstremiteta, lica ili trupa, koji mogu biti unifokalni ili multifokalni

2. Fokalne toničke Održavanje nenormalnog položaja jednog ekstremiteta, asi-metričnog položaja trupa, devijacije očiju, koji se ne mogu vratiti u normalan položaj

3. Mioklone Aritmične kontrakcije grupa mišića ili ekstremiteta koje se obično ne ponavljaju, ali se mogu javiti u sporim serijama

4. Generalizirane toničke Simetrično održavanje nenormalnog položaja jednog ekstremiteta, trupa, vrata, koji mogu biti fleksorni, ekstenzorni, miješani

5. S očnim znacima Nasumični nekoordinirani pokreti očnih jabučica, ili nista-gmus

6. Oralno-bukalno-lingvalni Sisanje, žvakanje, mljackanje, protruzija jezika7. Pokreti kretanja Pokreti rukama kao da pliva ili vesla, pokreti nogama kao da

vozi bicikl

Ako identificiramo specifični uzrok neonatalnih napada koji se može liječiti, prvo treba njega liječiti. U nekim slučajevima to je jedini tretman koji je potre-ban. Ovaj tretman se obično sastoji u liječenju hipoglikemije, hipokalcemije, hi-pomagnezijemije, deficijencije piridoksina. Antiepileptik prvog izbora za akutni tretman neonatalnih napada je phenobarbiton (20 mg/kg i.v. doza punjenja, sli-jede doze od 10 mg/kg dok se ne postigne nivo u serumu 20-40 ug/ml). Također možemo upotrijebiti phenytoin ili benzodiazepine. Ako su neonatalni napadi rezistentni na terapiju, mogu se primijeniti drugi lijekovi: carbamazepine, Na-valproat, clonazepam, paraldehyde, lidocain.


Oboljenja pupkaPupčana vrpca sadrži tri krvna suda (dvije arterije i venu). Iako se funkcio-

nalno odmah zatvaraju, umbilikalni krvni sudovi ostaju anatomski prohodni za duži period, 1-2 sedmice. U toku tog perioda oni predstavljaju moguće ulazno mjesto za sistemsku infekciju.

Pupčana vrpca može biti abnormalno kratka, što je često udruženo s hipoto-nijom fetusa; ako je veoma duga, može predstavljati rizik zamotavanja i strangu-lacije dijelova tijela (vrat, ruka). Pupkovina se suši i otpada unutar jedne do dvije sedmice života.

Jedna umbilikalna arterija. Pupkovina u rijetkim slučajevima može sadržati jednu umbilikalnu arteriju. S obzirom na to da je ova anomalija često udružena s prisustvom drugih kongenitalnih anomalija, potreban je detaljan pregled djeteta, koji uključuje ultrasonografiju bubrega.

Ductus omphalomesentericus. Otvoren omfalomezenterični duktus koji ne dozvoljava sušenje i separaciju pupkovine zbog komunikacije s ileumom može dovesti do intestinalne fistule, prolapsa crijeva, ciste ili Meckelovog divertikula. Terapija je hirurška.

Urachus persistens. Perzistentni urahus je zaostala embrionalna veza između mokraćnog mjehura i umbilikusa. Na pupkovini se pojavljuje svijetložuta bistra tekućina slična urinu. Rješava se hirurškim putem.

Omphalocoella. Kongenitalna omfalokela je hernijacija abdominalnog sa-držaja u umbilikalnu vrpcu. Veličina vrećolikog proširenja koje se nalazi izvan trbušnog zida ovisi o sadržaju (crijeva, jetra). Za razliku od umbilikalne hernije prekrivena je peritoneumom. Veoma je važno hitno hirurško zbrinjavanje, prije nego što se razvije infekcija ili dođe do oštećenja tkiva sušenjem. Zato je omfa-lokelu potrebno odmah prekriti sterilnom kompresom natopljenom fiziološkim rastvorom. Ponekad je zbog male abdominalne šupljine nemoguće hirurški repa-rirati omfalokelu, pa se koriste različiti sintetički materijali za njeno pokrivanje.

Hemoragija. Hemoragija može nastati zbog lošeg podvezivanja pupkovine, zbog traume, infekcije, ili može ukazivati na prisustvo hemoragične bolesti no-vorođenčeta ili druge koagulopatije. Zato pupkovinu treba pažljivo pratiti unutar prvih par dana te u slučaju hemoragije brzo intervenirati.

Granuloma. Nakon normalnog otpadanja pupkovine pupčana jamica se po-kriva tankim neravnim, ožiljastim omotačem kože i kompletno zacjeljuje unutar 12-15 dana. Blaga infekcija saprofitnim bakterijama dovodi do stvaranja mekanih crvenkastih polipoznih granulacija na bazi umbilikusa s oskudnim mukoidnim iscjetkom. Tretman je kauterizacija srebrenim nitratom, koju je nekad potrebno ponavljati u intervalima od nekoliko dana.

Infekcije pupka. (Vidjeti poglavlje Infekcije) Veoma su važne zato što može doći do propagacije i širenja na portalne vene i sistemsku cirkulaciju.

150 Suada Heljić

Hernia umbilicalis. Nastaje zbog nepotpunog zatvaranja umbilikalnog pr-stena i često je udružena s dijastazom rektalnih mišića. Češće se javlja kod dje-ce s niskom porođajnom težinom, kao i kod ženske djece. Prekrivena je kožom, povećava se pri plaču i lako se reponira u trbušnu šupljinu. Može biti različite veličine i sadržati omentum ili dijelove tankog crijeva. Većina umbilikalnih her-nija spontano nestaje do kraja prve godine života. Strangulacije su ekstremno rijetke. Kompresija na herniju ne ubrzava njeno zatvaranje. Hirurška terapija se ne preporučuje, izuzev ako hernija ne perzistira do 3-4 godine života uz prisutne simptome.

Infekcije novorođenčetaInfekcije su čest uzrok obolijevanja i smrtnosti u novorođenačkom periodu.

Karakteristike infekcija novorođenačke dobi su:• Različiti putevi prenošenja s majke na fetus ili novorođenče (intrauterini,

transnatalni, postnatalni),• Manja sposobnost odgovora na infekciju zbog nezrelog imunološkog odgovora,• Istodobno prisustvo više oboljenja, npr. respiratornog distres sindroma i pne-

umonije, kao i istodobno zahvatanje više organskih sistema, • Manifestacija bolesti je ekstremno varijabilna, od subkliničke do sistemske

infekcije,• Veliki broj različitih etioloških agenasa, od kojih su neki (kao gram negativne

bakterije) vrlo rezistentni na antibiotike,• Brz, nekad fulminantan tok, koji može dovesti do smrti u toku nekoliko sati

ili dana.

Bakterijska sepsaNovorođenačka sepsa je klinički sindrom multisistemskog oboljenja praće-

nog bakterijemijom, s visokom smrtnošću. Ona i dalje ostaje glavni uzrok oboli-jevanja i smrtnosti novorođenčadi, uprkos svim naprecima koji su učinjeni u an-timikrobnoj terapiji, mjerama održavanja života u jedinicama intenzivne njege, te promptnom prepoznavanju perinatalnih riziko faktora.

Učestalost sepse jako varira, od 1 do 10 slučajeva na 1000 živorođenih. Oko jedne trećine septične novorođenčadi razvije meningitis. Riziko faktori sa stra-ne majke su prijevremeni porod, prijevremena ruptura ovojnica i peripartalna infekcija majke (chorioamnionitis). Najvažniji neonatalni riziko faktor je niska porođajna težina.

Najčešći uzročnik neonatalne sepse u razvijenim zemljama danas je beta he-molitički streptokok grupe B, rjeđe su gram negativne bakterije (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) ili druge gram pozitivne bakterije (Listeria monocytogenes i Hemophilus inflenzae). U zemljama u razvoju najčešći uzročnici sepse su još uvijek gram negativne bakterije.


Beta hemolitički streptokok grupe B. Do 30% majki nosi koloniziran stre-ptokok grupe B u vaginalnoj flori ili fecesu. Polovica djece rođene od tih majki bivaju kolonizirana streptokokom, a infekciju razvije oko 1% djece. Incidencija varira 1-5 na 1000 živorođene djece. Bolest se razvija 1-3 dana iza rođenja, s ti-pično respiratornom simptomatologijom koja imitira RDS, ali se može razviti i meningitis, a rjeđe fokalne infekcije kao osteomijelitis ili septični artritis. Smr-tnost iznosi do 20%.

Escherichia coli K1 je u zadnjoj dekadi prema učestalosti drugi po redu uzro-čnik neonatalne sepse i meningitisa. Zajedno s drugim gram negativnim bakte-rijama nalazi se u vaginalnom i crijevnom traktu majke.

Listeria monocytogenes je rijedak ali ozbiljan uzročnik neonatalne sepse. In-fekcija majke nastaje preko kontaminirane hrane životinjskog porijekla. Može dovesti i do spontanog abortusa, mrtvorođenosti i prijevremenog poroda. Fetus obično biva inficiran transplacentarno, ali i ascendentnom infekcijom iz geni-talnog trakta ili u toku poroda. Karakteristično je za ovu infekciju da je plodova voda prebojena mekonijem čak i kod preterminske djece, što inače nije uobiča-jeno.

Uzročnici nozokomijalnih infekcija. Nozokomijalne infekcije su značajan problem u bolničkim neonatalnim odjelima. Riziko faktori za njihovu pojavu su djeca s niskom porođajnom težinom, invazivne procedure (vaskularni katete-ri, endotrahealni tubusi) koje narušavaju odbrambenu funkciju kože, produžen boravak u bolnici i prenatrpanost bolničkih odjeljenja, te široka upotreba anti-biotika širokog spektra. U toku 1-2 sedmice po rođenju novorođenče se koloni-zira bakterijskom florom, koju ponese perinatalno iz porođajnog puta ili stekne nozokomijalno, iz okolne sredine. To ga čini rizičnim za kasniji razvoj infekcija: koagulaza negativnim stafilokokom (s. epidermidis), enterokokom, zlatnim stafi-lokokom (s. aureus), zatim gram negativnim bakterijama, uključujući i višestru-ko rezistentne sojeve (Klebsiella, Proteus). Osoblje koje radi u ovakvim odjeli-ma mora slijediti stroge principe prevencije ovih infekcija, koji podrazumijevaju striktnu proceduru pranja ruku te izolacije djece kolonizirane ili inficirane mul-tirezistentnim sojevima.

Novorođenačka sepsa se može javiti kao: 1) sepsa s ranim početkom (u prvoj sedmici), kao multisistemsko, fulminantno oboljenje, pretežno s respiratornom simptomatologijom, ili 2) sepsa s kasnim početkom (obično druge i treće sedmi-ce) i često s pretežnom predilekcijom CNS-a.

Klinička manifestacija sepse je veoma šarolika i može se odnositi na sve si-steme. Mogu se javiti respiratorni distres (apneja, tahipneja, retrakcije grudnog koša, stenjanje), gastrointestinalni simptomi (povraćanje, proljev, abdominalna di-stenzija, odbijanje hrane), metabolički poremećaji (acidoza, hiperglikemija, hiper-bilirubinemija), temperaturna nestabilnost (hipotermija je češća kod nedonoščadi, febrilnost kod terminske novorođenčadi), cirkulatorni poremećaji (hipotenzija,

152 Suada Heljić

bradikardija), izmijenjen neurološki status (smanjena spontana aktivnost, pospanost, iritabilnost, konvulzije).

Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja riziko faktora za sepsu, kli-ničkih znakova sepse, te pozitivnih la-boratorijskih nalaza. Najvažnije su po-zitivne kulture krvi i drugih tjelesnih tečnosti. U dijagnozi mogu pomoći i broj leukocita (ako je manji od 5000 ili veći od 25000), te odnos nesegmentira-nih prema ukupnom broju neutrofila

(veći od 0,2), pozitivan C-reaktivni protein (CRP), te druge pretrage, kao npr. RTG pluća i sl.

Tretman. Kad god postoji rizik od infekcije fetusa, treba razmotriti primjenu antibiotika prije i u toku poroda. Potrebno je slijediti protokole koji uvažavaju perinatalne riziko faktore, bez obzira na to da li se radi o asimptomatskom ili simptomatskom djetetu. Antibiotsku terapiju treba započeti odmah, prije identi-fikacije uzročnika, i provoditi u ovisnosti o uzročniku u dužini 10-14 dana. Prva linija antibiotika, koja pokriva najčešće uzročnike do prispjeća mikrobioloških nalaza, jeste Ampicillin i neki od aminoglikozida (najčešće gentamicin). Kod no-zokomijalnih infekcija, zbog predominantnosti stafilokoka, odgovarajuća je pri-mjena Vankomicina i nekog od aminoglikozida. Uz antibiotsku terapiju potreb-no je provoditi opće mjere, kao održavanje balansa vode i elektrolita, homeostaza glukoze, respiratorna potpora, u nekim slučajevima eksangvinotransfuzija, pri-mjena imunoglobulina i sl. Smrtnost kod novorođenačke sepse je visoka i varira od 20 do 60%.

Meningitis novorođenčetaMeningitis novorođenčeta je infekcija moždanica i centralnog nervnog si-

stema u prvom mjesecu života. Učestalost je 1:2500 živorođene djece. U većini slučajeva nastaje hematogenim prenošenjem mikroorganizama do moždanica i CNS-a, i često je praćen ventrikulitisom. Predisponirana su nedonoščad oboljela od novorođenačke sepse (jedna trećina oboli i od meningitisa) i novorođenčad s anomalijama CNS-a.

Najčešći uzročnici su (kao i kod sepse): beta hemolitički streptokok grupe B i gram negativne bakterije (E. coli K1, Klebsiella), zatim Listeria monocytogenes. Kod novorođenčadi s kongenitalnim defektima (meningomijelokela) i ugrađe-nim šantom čest uzročnik je stafilokok.

Klinički znaci su nespecifični: nestabilnost temperature, pospanost ili ra-zdražljivost, abnormalan ili cerebralni plač, apneja, konvulzije, povraćanje, na-peta fontanela, porast obima glave, zauzimanje opistotoničnog položaja.

Slika 14. Teško bolesno, septično novorođenče


Dijagnoza se postiže na osnovu pozitivne lumbalne punkcije: u likvoru se nađe proteinorahija, pleocitoza, snižen nivo glukoze, pozitivna kultura likvora, eventualno pozitivan latex test na streptokok.

Potrebno je učiniti radiološke pretrage: ultrazvučni pregled mozga radi dija-gnoze ventrikulitisa, te CT kod sumnje na apsces, subduralni izljev, tromboze i krvarenja.

Tretman. Izbor terapije je kao i kod sepse: Ampicillin i jedan od aminogliko-zida (gentamicin), dok je kod sumnje na gram negativni meningitis lijek izbora cefalosporin III generacije (cefotaxim). Terapija se kasnije prilagođava prema an-tibiogramu, provodi se više sedmica, u ovisnosti o nalazima u likvoru. Uz terapi-ju je potrebno provoditi i potporne mjere, te postupke za otkrivanje komplikacija (kao opstruktivni hidrocefalus), tj. mjerenje obima glave i redovnu ultrazvučnu kontrolu.

Septični arthritisSeptični artritis može nastati istovremeno s bakterijemijom, kao komplikaci-

ja sepse, ili širenjem infekcije na zglob nakon lokalne traume. Uopćeno uzevši, uzročnici su iste bakterije koje dovode do sepse. Zahvaćeni zglob (koljeno, kuk, rame) je otečen, a kretnje u njemu su bolne. U tretmanu se osim antibiotika, koji se primjenjuju nekoliko sedmica, preporučuje i hirurško otvaranje zahvaćenog zgloba, što smanjuje pritisak u zglobu, kao i imobilizacija zgloba dok se znaci inflamacije ne povuku i ne započne s fizikalnim tretmanom.

Fokalne bakterijske infekcije

Infekcije kožeInfekcije kože se mogu javiti u sklopu sistemske infekcije ili pak kao primarno

kutana oboljenja. Najčešći uzročnici ovih oboljenja su bakterije koje inače kolo-niziraju kožu: S. epidermidis, S. aureus, streptokok, gram negativne bakterije i difteroidi.

Pustule. Pustulozna ospa se može tretirati lokalno, čišćenjem povidon-jodom i lokalnom primjenom antibiotika - Bacitracinom. Ako je velika površina kože zahvaćena pustulama, tretman se provodi parenteralnom upotrebom antibioti-ka, nakon što je uzet materijal za kulturu.

Intertrigo. Bilo koji prekriveni dio kože, najčešće glutealna regija, može se kolonizirati bakterijama i dovesti do lezije kože. Obično se nađe jasno ograni-čen eritem na čijem se rubu vide sitne površne pustule. Na leziju kože utječe i iritirajuće djelovanje urina. Na oštećenoj površini kože vremenom dolazi do kolonizacije Candidom. Prevencija je u dobroj toaleti kože, a tretman se provodi lokalnom primjenom antibiotika (Bacitracin), u slučaju Candide lokalnom pri-mjenom mikostatika (Nystatin).

Bulozne lezije. Neki sojevi S. aureusa i hemolitičkog streptokoka grupe A stvaraju toksin koji prouzrokuje bulozne lezije. Obično se javljaju u prvoj sedmici

154 Suada Heljić

života. Tanki pokrov bula puca, ostavljajući ogoljelu vlažnu površinu kože. Tre-tman se provodi sistemskom upotrebom antistafilokoknih antibiotika (Meticilin).

Najteža forma buloznih infekcija je toksična epidermalna nekroliza (Ritte-rova bolest) vezana za toksično djelovanje stafilokoknog egzotoksina na granu-lozni sloj epiderma, s eritemom, edemom i ljuštenjem širokih lamela kože, koje iza sebe ostavljaju ogoljelu, denudiranu površinu kože. Terapija se provodi an-tistafilokoknim antibioticima (Meticilin, kod rezistentnih sojeva Vancomycin), uz prethodno uzimanje kultura krvi, nazofaringsa, konjunktiva i lezija kože. U tretmanu je veoma važna potporna terapija (nadoknada tečnosti i proteina, ko-rekcije hidromineralnog i acidobaznog statusa).

Celulitis. Obično nastaje na mjestu prethodne lezije kože, a uzročnik je obi-čno streptokok ili stafilokok.

Apsces grudne žlijezde nije rijetka pojava. Najčešći uzročnik je S. aureus, mada mogu biti i gram negativne bakterije i anaerobi. U tretmanu lakših slučaje-va dovoljna je primjena antibiotika prema antibiogramu u toku sedam dana, dok teži slučajevi zahtijevaju inciziju i drenažu.

Apsces na poglavini može se javiti na mjestu postavljanja elektrode u toku fetalnog monitoringa ili kao lokalna manifestacija sistemske infekcije. Tretman se sastoji od incizije i drenaže, uz sistemsku upotrebu antibiotika.

Infekcije pupka Pupčani batrljak se normalno suši i otpada nekoliko dana iza rođenja. Za to

vrijeme se primjenjuje antibiotski puder, koji sprečava širenje stafilokokne in-fekcije. Ako okolina pupka postane inflamirana, tj. crvena i indurirana s puru-lentnim sekretom iz pupkovine, radi se o omphalitisu i potrebna je sistemska upotreba antibiotika da bi se spriječilo širenje infekcije na periumbilikalno tkivo i umbilikalne krvne sudove. Granulom pupka nastaje kad se zbog infekcije stvo-ri granulacijsko tkivo koje ispunjava pupčanu udubinu. Uklanja se lapiziranjem (štapićem AgNO3) uz prethodnu zaštitu okolne kože.

KonjunktivitisInflamacija konjunktiva u novorođenačkom periodu može nastati zbog pri-

mjene topičkih antimikrobnih lijekova (hemijski konjunktivitis), zatim bakterija i herpes-virusa. Konjunktivalnu hiperemiju razvije skoro 90% novorođenčadi kojima je profilaksa rađena s 1% Ag-nitratom, što se povlači unutar dva dana.

Učestalost bakterijskog konjunktivitisa u svijetu se procjenjuje na oko 20%, a u zemljama gdje se vrši profilaksa antimikrobnim solucijama učestalost je ni-ska. Uzročnici bakterijskog konjunktivitisa su najčešće Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, zatim stafilokoke, pneumokoke, streptokoke i gram ne-gativne bakterije. Očni kapci djeteta su natečeni, inflamirani, s purulentnim se-kretom. Potrebno je uzeti bris oka i uraditi kulturu eksudata, te odmah započeti s antibiotskim tretmanom penicilinom ili cefalosporinima III generacije, lokalno antibiotskom mašću.


Konjunktivitis izazvan Chlamidijom javlja se krajem prve sedmice života, a prenosi se s inficiranog cerviksa majke, s vertikalnom transmisijom 50-70%. Dokazuje se prisustvom bazofilnih citoplazmatskih inkluzija u brisu palpebro-konjunktivalne površine. Ova vrsta konjunktivitisa se tretira sistemskom pri-mjenom eritromicina u toku 14 dana, čime se mikroorganizmi, kao potencijalni uzročnik teških pneumonija, uklanjaju iz gornjih dišnih puteva. Lokalno se, kao i kod gonokokne oftalmije, primjenjuje tetraciklinska ili eritromicinska mast u toku tri sedmice, uz često ispiranje i čišćenje očiju. I kod gonokoknog i kod hla-midijalnog konjunktivitisa potrebno je evaluirati i liječiti roditelje, radi preven-cije postnatalne infekcije.

Virusne i protozoalne infekcijeUobičajeno je da se nebakterijske (virusne i protozoalne) bolesti koje se ver-

tikalno prenose s majke na plod označavaju akronimom TORCH infekcije (T = toksoplazmoza, O = ostale infekcije, R = rubeola, C = CMV infekcija i H = her-pes-virus). Ove bolesti se svrstavaju u jednu grupu i zato što često imaju sličnu kliničku sliku čija se simptomatologija može a i ne mora ispoljiti u novorođe-načkom periodu. Za dijagnozu bolesti je zbog multisistemske zahvaćenosti po-trebno pretražiti CNS (malformacije, hidrocefalus, kalcifikacije), oči (katarakta, horioretinitis), druge organe i sisteme koji mogu biti zahvaćeni: retikuloendoteli-jalni sistem, jetra, pluća, mišići, miokard. Dijagnoza se postavlja na osnovu sero-loških testova kojima se dokazuje specifični IgM kao dokaz infekcije, te izolacije uzročnika iz kultura tjelesnih tečnosti i tkiva.

Toksoplazmoza. Trudnica se inficira nedovoljno kuhanim mesom ili nakon kontakta s inficiranim mačkama. U crijevu trudnice oslobođaju se trofozoiti koji krvlju dospiju do posteljice i fetusa. Infekcija u prvom ili drugom trimestru iza-ziva pobačaj, dok infekcija u trećem trimestru dovodi do konatalne toksopla-zmoze (ispoljava se kao hidrocefalus ili mikrocefalija, horioretinitis, cerebralne kalcifikacije, hepatosplenomegalija, žutica, konvulzije). Oko jedne trećine novo-rođenčadi se rađa s prisutnom simptomatologijom, jedna trećina nema nikakvih znakova infekcije, preostala djeca će ispoljiti znakove infekcije kasnije, tokom djetinjstva. Primarna infekcija majke je rijetka, tako da se samo 1-6 od 1000 no-vorođenčadi rađa inficirano. Tretman novorođenčadi i male djece s pirimeta-minom i sulfadijazinom i kasnije spiramicinom može usporiti ali ne i izliječiti bolest. Neophodno je dugoročno praćenje bolesti.

Rubeola. Infekcija fetusa u prvih 12 sedmica trudnoće u velikom postotku, do 70%, dovodi do oštećenja fetusa i rođenja novorođenčeta s trijasom simptoma: katarakta, gluhoća i prirođena srčana mana. Trećina novorođenčadi umire, a kod ostalih se registrira kongenitalni rubeola sindrom (mikrocefalija i mikroftalmija, gluhoća, mentalna retardacija, iridociklitis, korioretinitis). Otkako je vakcinacija protiv rubeole obavezna za svu djecu, kongenitalna rubeola je rijetka.

156 Suada Heljić

Citomegalovirusna infekcija (CMV) je najraširenija virusna infekcija. Do 60% odraslih osoba je seropozitivno, a oko 1% trudnica koje su seropozitivne imaju primarnu CMV infekciju u trudnoći. Vertikalna transmisija je u slučaju primarne infekcije visoka, oko 40%. Oko 90% inficirane novorođenčadi nema razvijenu kliničku sliku na rođenju i razvija se normalno. Oko 5% inficirane no-vorođenčadi na rođenju ispoljava kliničke znake (mikrocefalija, hepatospleno-megalija, horioretinitis, cerebralne kalcifikacije, epilepsija, anemija, hemoragi-čna dijateza s trombocitopenijom), a kod preostalih 5% se klinički znaci javljaju kasnije u toku djetinjstva (teškoće učenja, senzoneuralni gubitak sluha). Specifi-čne vakcinacije još nema.

Varicella zoster virus. U slučaju infekcije majke u prvom trimestru trudnoće oko 5% novorođenčadi ispoljava znake varicelozne embriopatije: pigmentirane lezije i ožiljci po koži, oštećenje mozga (kortikalna atrofija s hipoplazijom cere-beluma) i očiju (oštećenje nervus opticusa). Ako infekcija uslijedi pet dana prije ili dva dana poslije porođaja, fetus nije zaštićen majčinim antitijelima i ako oboli smrtnost je visoka. Zaštita i liječenje majke i djeteta provodi se sa zoster imunim globulinom i tretiranje aciklovirom.

HIV infekcija. Vertikalno prenošenje HIV-a može se desiti za vrijeme tru-dnoće, u toku porođaja i ranog postpartalnog perioda (preko majčinog mlijeka). Stopa vertikalne transmisije je 15-40%. Inficirana novorođenčad obično razvija-ju simptome nakon dvije sedmice života: limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, gubitak na težini, neuromotorne abnormalnost ili encefalopatiju. Dijagnoza se obično postavlja u dobi 2-6 mjeseci života, s razvojem intersticijalnih pneumoni-ja uzrokovanih Pneumocistis carinii.

Inficirana novorođenčad liječe se antiviralnom (Zidovudin) i simptomatskom terapijom. Ispitivanja su pokazala da primjena Zidovudina HIV pozitivnim tru-dnicama značajno smanjuje rizik prijenosa infekcije na plod.

Herpes symplex. Postoje dva virusološki različita tipa HS-virusa: HSV-1 (orolabijalni) i HSV-2 (genitalni). Većina infekcija je uzrokovana HSV-2 tipom. Infekcija nastaje peripartalno, prolaskom kroz porođajni kanal ili ascediranjem kod prijevremenog prsnuća ovojnica. Rizik obolijevanja djeteta rođenog od pri-marno inficirane majke je oko 40%. Manifestacija bolesti može nastati bilo kad do navršene četiri sedmice života. Može se manifestirati lokaliziranim herpeti-čnim lezijama kože, očiju ili usta, encefalitisom, ili znacima diseminirane infe-kcije. Dokazuje se direktnom izolacijom virusa, pregledom likvora, serološkim testovima i radiološkim pretragama (CT, MRI - kod encefalitisa). Kod lokalizi-rane lezije mortalitet je nizak, kod diseminirane je veoma visok. Ako se sumnja na HSV infekciju kod majki s primarnom genitalnom infekcijom, potrebno je porod dovršiti carskim rezom. Kod majki s rekurentnom genitalnom infekcijom porod se može dovršiti vaginalno, jer je rizik od neonatalne infekcije veoma mali. Tretman se provodi vidarabinom, koji reducira mortalitet. Korist od preventivne primjene acyclovira nije dokazana.


Hepatitis B. Djecu koja su rođena od majki koje su HbsAg pozitivne treba za-štititi HB imunim globulinom i vakcinom da bi se spriječila vertikalna transmi-sija, koja je inače visoka (40-60%). Vakcinaciju treba kompletirati s tri doze (prvi dan, na kraju prvog mjeseca, u šestom mjesecu, i kontrolirati nivo antitijela. Djeca imaju visok rizik da postanu hronični nosioci ako su njihove majke »e» antigen pozitivne a nemaju «e» antitijela. Djeca od «e» antigen pozitivnih majki također trebaju dobiti pasivnu imunizaciju hepatitis B imunoglobulinom u prvom danu života.

Oftamološki i auditorni problemiRetinopatija nedonoščadi (ROP)

Retinopatija nedonoščadi je poremećaj razvoja krvnih žila retine. Oko 80% novorođenčadi čija je težina manja od 1250 grama ispoljava neke stadije retino-patije. Bolest počinje vazokonstrikcijom i obliteracijom početne kapilarne mreže, na što se nadovezuje bujanje novih krvnih žilica retine uz njihov prodor u sta-klasto tijelo.

Bolest je multifaktorna, a u etiopatogenezi su najvažnija dva faktora: (1) visok stepen nezrelosti djeteta, i (2) visok parcijalni pritisak kisika u retinalnim arteri-jama nastao terapijskom primjenom kiseonika.

S obzirom na to da je bolest u početku asimptomatska, prvi oftalmološki pre-gled imaturne novorođenčadi treba uraditi u dobi 4-6 sedmica, a zatim svake dvije sedmice, sve dok retinalni krvni sudovi ne postanu potpuno zreli.

Liječenje se provodi krioterapijom, terapijom laserom, u nekim slučajevima operativno.

Prognoza ovisi o stepenu bolesti, u nekim slučajevima je moguća kompletna regresija; u drugim slučajevima se mogu razviti visoka miopija, strabizam, druge refrakcione anomalije, glaukom, odvajanje retine.

Deficit sluha kod novorođenčadi Riziko faktori za deficit sluha su pozitivna porodična anamneza, niska poro-

đajna težina, lezije i infekcije CNS-a, konvulzije, hiperbilirubinemija, kongenitalne infekcije, primjena ototoksičnih lijekova. Novorođenčad koja imaju riziko faktore zahtijevaju ciljanu obradu (ABR test - auditorni odgovor moždanog stabla).

S obzirom na to da se za veliki broj djece s oštećenjem sluha ne mogu iden-tificirati riziko faktori, preporučuje se da univerzalni skrining sve novorođenčadi prije otpusta iz rodilišta bude standardna praksa (koriste se lako izvodljivi, ali i manje senzitivni testovi, kao test otoakustičke emisije).

Major kongenitalne anomalijeKongenitalne anomalije su strukturni, tj. morfološki defekti uzrokovani po-

remećajem u morfogenezi. One nisu uvijek vidljive i nije ih uvijek moguće de-tektirati na rođenju. Na rođenju se obično prepozna 60% anomalija, oko 20% u

158 Suada Heljić

toku prve godine života i oko 20% se detektira kasnije. Kongenitalne anomalije se označavaju kao “major” kad postoji potreba za medicinskim ili hirurškim tre-tmanom ili ukoliko stvaraju funkcionalna ograničenja.

Spina bifida aperta (meningocoella, myellomeningocoella)Incidencija iznosi oko 1:1000 živorođene djece. Najčešće je pogođena lum-

bosakralna regija, s defektom spajanja vertebralnog luka. Membrane koje pred-stavljaju embrionalni ektoderm pokrivaju neuralno tkivo ispunjeno likvorom. Potrebna je hirurška reparacija defekta, a problemi vezani s meningokelom obuhvataju varijabilan stepen paralize donjih ekstremiteta, mišićnu neravnote-žu koja može uzrokovati dislokaciju kuka i ekvinovarus, kontrakture zglobova i skraćenja paraliziranih mišića, denervaciju mokraćnog mjehura (neuropatski mjehur), denervaciju crijeva (neuropatogeno crijevo), skoliozu, hidrocefalus zbog Arnold-Chiaryjeve malformacije (hernijacija tonzila malog mozga kroz foramen magnum), te smetnje u protoku likvora.

Tretman je multidisciplinaran i veoma kompleksan: podrazumijeva više hi-rurških korekcija (reparaciju meningokele, ugradnju ventrikuloperitonealnog šanta kod razvijajućeg hidrocefalusa, ortopedske korekcije, uroplastiku), te akti-van konzervativni tretman (mogu biti potrebne povremene kateterizacije mjehu-ra i antibiotska profilaksa), kao i fizijatrijski tretman. 60-80% djece kasnije ima normalan intelektualni razvoj.

Dijafragmalna hernijaIncidencija je otprilike 1:4000 živorođene djece. Ako se dijafragmalna hernija

ne dijagnosticira prenatalno uz pomoć ultrazvuka, obično se dijagnoza postavlja u prvim satima iza rođenja. Znaci respiratornog distresa nadovezuju se na slabu adaptaciju po rođenju zbog hipoplastičnih pluća i prisustva abdominalnog sa-

držaja u torakalnoj šupljini. Uočava se skafoidan (konkavan) trbuh, prisustvo crijevne peristaltike u grudnoj šuplji-ni, te pomjeranje srčanih tonova. Di-jagnoza se postavlja na osnovu RTG-a grudnog koša, koji pokazuje prisustvo crijeva u torakalnoj šupljini. Dijete ne treba ventilirati preko balona i maske, jer će se gornji dio crijeva puniti zrakom i još više ugroziti ventilaciju, već odmah intubirati, ako oksigenacija i ventilacija pluća nisu adekvatne. Potrebno je pla-sirati orogastričnu sondu za degažiranje zraka iz želuca koji može još više kom-primirati pluća.

Slika 15. Novorođenče s meningomijelokelom


Prognozu uglavnom određuje težina plućne hipoplazije. Današnja smrtnost je oko 35%. Obično djeca ne idu na hi-rurški tretman neposredno iza rođenja, već nakon nekoliko dana, kad dođe do smanjenja plućne hipertenzije. Za vrije-me tog perioda primjenjuje se intenziv-ni tretman i ventilatorna podrška.

Ezofagealna atrezija/ traheoezofagealna fistula

Atrezija ezofagusa je obično udruže-na s traheoezofagealnom fistulom. In-cidencija je oko 1.350 na 1000 poroda. U toku trudnoće često je prisutan po-lihidramnion. Klinički znaci su: obilan pjenušav sekret iz usta i nosa djeteta, zagrcavanje sekretom ili kod pokušaja hranjenja; često je prisutna abdomi-nalna distenzija (pojavljuje se zato što udahnuti zrak ulazi u želudac kroz fi-stulu i donji dio ezofagusa), te znaci respiratornog distresa. Dijagnoza se po-stavlja na osnovu nemogućnosti plasiranja široke sonde u želudac, a rendgeno-loški se potvrđuje ubacivanjem zraka kroz sondu (zrak služi kao kontrast). Zrak će ocrtavati vrećasto proširenje ako je ono prisutno (barium i drugi kontrasti nisu neophodni i potencijalno su opasni zbog velikog rizika aspiracije).

Hirurška intervencija je indicirana onda kad je kondicija djeteta stabilna.

Stabilizacija se postiže pažljivim plasiranjem širokog katetera u vrećasto proširenje, povezanog s intermitentnom sukcijom; slijepo proširenje ezofagusa se puni sekretom koji može prodrijeti u pluća ako se redovno ne aspirira. Dijete se postavlja pod uglom od 30 stepeni, s podignutom glavom. Treba pokušati spriječiti da dijete plače, jer zrak kroz fistulu napuhava želudac, izazivajući distenziju koja može dovesti do refluksa želučanog sadržaja u pluća.

Slika 16. Dijafragmalna hernija

Slika 17. Atrezija ezofagusa

160 Suada Heljić

Postoji više tipova atrezije, u ovisnosti o tome da li postoji traheoezofagealna fistula i koje segmente ezofagusa ona povezuje. Najčešći je tip I (90%) atrezija ezofagusa s fistulom između traheje i distalnog segmenta ezofagusa, drugi oblici se rjeđe javljaju. Ezofagealna atrezija može biti dio VATER sindoma: vertebra-anus-traheja-ezofagus-ren, često udružena s kongenitalnim srčanim defektom (VACTER). U postoperativnom periodu ova djeca mogu trpjeti od traheomalaci-je i gastroezofagealnog refluksa.

Hoanalna atrezijaObostrana atrezija hoana se lako prepoznaje odmah iza rođenja. Karakteristi-

čan znak je ružičasta koža dok dijete plače, te pojava cijanoze i dispneje u miru, iako su respiratorni pokreti dobri. Na dijagnozu upućuje nemogućnost plasiranja malog katetera kroz nosnice u farinks. Problem dobija na značaju činjenicom da djeca obično dišu na nos. Stabilizacija se postiže plasiranjem oralnog erveja, koji omogućava disanje na usta. Djeca sa hoanalnom atrezijom zahtijevaju ranu evalu-aciju i hiruršku intervenciju.

Opstrukcija crijevaNa urođenu opstrukciju crijeva po-

sumnjat ćemo ako novorođenče ne pra-zni mekonij unutar 24 sata, ako postoji abdominalna distenzija (kod niske op-strukcije), povraćanje sa ili bez bilijar-nog sadržaja, te ako nađemo veliku re-tenciju u želucu nakon hranjenja. Ako je opstrukcija suspektna, potrebno je plasirati orogastrični kateter s blagom sukcijom (ili aspirirati špricom svakih pet minuta) te učiniti rendgenološku dijagnostiku. Važno je održavati balans vode i elektrolita zbog mogućnosti aci-

doze i šoka. Primjeri mogu biti: duodenalna atrezija, mekonijski ileus, Hirschprungova

bolest, analna atrezija.

GastroshizaKod omfalokele abdominalni sadržaj prolazi kroz umbilikalni prsten u obli-

ku vreće, pokriven transparentnom membranom koja se formira od amnionske membrane i peritoneuma. Kod gastroshize crijevo prolabira kroz trbušni zid u blizini umbilikusa i nije pokriveno membranom.

Djeca sa omfalokelom i gastroshizom imaju probleme slične kao kod op-strukcije crijeva. Ona također imaju i problem temperaturne regulacije zato što

Slika 18. Perforacija crijeva nakon mekonijalnog ileusa


se velika količina toplote gubi preko de-fekta. Prije hirurške intervencije važna je stabilizacija djeteta: plasirati oroga-stričnu sondu s niskom intermitentnom sukcijom, evaluirati izgled izloženog crijeva da bi se procijenila adekvatnost perfuzije. Crijevo treba biti neuvrnu-to, abdominalni defekt treba proširiti ako je perfuzija crijeva loša, te prekriti specijalnim sterilnim prekrivačem da bi se smanjio gubitak tečnosti i toplo-te. Terapija je operativna, a oporavak djeteta je kompleksan i dugotrajan zbog poremećene crijevne funkcije. Mnoga djeca zahtijevaju dugotrajnu parenteralnu prehranu.

Literatura:– Nelson: TEXTBOOK OF PEDIATRICS. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004.– Roberton NRC: TEXTBOOK OF NEONATOLOGY, Churchill Livingstone, 1996.– Avery B.: NEONATOLOGY, Lippincot-Raven, 1994.– Schaffer & Avery: DISEASES OF THE NEWBORN, W.B. Saunders Company, Phila-

delphia, 1991.– Cloherty JP., Stark AR.: MANUAL OF NEONATAL CARE, Harvard Medical Scool,

Lippincot-Raven, 1998.– Resuscitation, International Guidelines 2000, Official Journal of the European Re-

suscitation Council, Elsevier 2000.

Slika 19. Omphalocoella

Esad Brigić, Edina Kovač

GASTROENTEROLOGIJA

Gastro-ezofagealni refluksFiziološki, asimptomatski gastroezofagealni refluks (GER) se može javiti u

bilo kog odraslog čovjeka ili, rijetko, djeteta. Mjerenjem pH u donjem dijelu ezo-fagusa pokazuje refluks u samo 4% u toku 24-satnog perioda. Refluks se javlja mnogo češće i pokazuje tendeciju porasta simptoma, osobito u prvoj godini ži-vota. Rezultat je imaturiteta donjeg ezofagealnog sfinktera, što vodi epizodama neadekvatne relaksacije. Tome vjerovatno doprinosi kratka intraabdominalna dužina ezofagusa.

U dobi oko 12 mjeseci gotovo svi simptomi refluksa povuku se spontano, vje-rovatno kombinacijom sazrijevanja donjeg ezofagealnog sfinktera, primjenom uspravnijeg položaja i konzumacijom čvršće hrane.

Teška forma refluksa je rijetka, ali može biti udružena s potencijalno ozbilj-nim komplikacijama.• Refluks se često javlja kod djece s cerebralnom paralizom i njegov energičan

tretman, hirurški ako je potrebno, može transformirati kvalitet djetetovog ži-vota;

• Refluks je također čest kod neonatusa koji razviju bronhopulmonalnu displa-ziju (BPD);

• Nakon hirurških operacija ezofagealne atrezije i dijafragmalne hernije.

Komplikacije gastroezofagealnog refluksa• Nenapredovanje • Problemi hranjenja• Aspiracija u pluća, što vodi u bronhitis ili pneumoniju• Ezofagitis - bol, krvarenje, deficit željeza• Peptičke strikture - udružene s ezofagitisom• Distonični pokreti glave i vrata (Sandifer sindrom)• Apneja u prematurne djece• Sindrom iznenadne smrti dojenčeta - kontroverze

Gastroenterohepatologija 163

Dijagnoza:Pacijenti s blagim, nekompliciranim refluksom mogu se dijagnosticirati kli-

nički.Anamneza nije tipična, a ukoliko su prisutne komplikacije indicirano je daljnje ispitivanje, što podrazumijeva rendgenski i endoskopski nalaz.

Slika 1. RTG nalaz kod GER-a

Tretman gastroezofagealnog refluksaBlagi refluks daje dobar odgovor dodava-

njem mlijeku zgušnjavajućih supstanci, npr. na bazi rogača, i pozicioniranjem u položaju pronacije za 30 stepeni nakon hranjenja.

Lijekovi koji mijenjaju gastrično pražnje-nje i povećavaju pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera (cisaprid, kod nas zabranjen) kori-sni su u većini teških formi refluksa. Ako je pridruženo slabiji prirast tjelesnih parame-tara, može biti potrebno kontinuirano nazo-gastrično hranjenje u toku 2-3 sedmice. Ako nema vidnih rezultata, u obzir dlazi hirurški tretman.

Hipertrofična stenoza pilrusa (pilorostenoza)Ovaj poremećaj je četiri puta češći kod muške djece, a prvorođenčad češće

obolijevaju.Kod oboljele djece 5-10% potječe od roditelja koji su imali pilorostenozu (oso-

bito ako je imala majka).Neobjašnjena hipertrofija cirkularnog mišića pilorusa razvije se u ranom do-

jenačkom periodu (najčešće u prve tri sedmice života). Povraćanje je u mlazu i postaje sve intenzivnije, dovodeći u početku do stagniranja tjelesnih parametara, a kasnije sve većeg propadanja djeteta.

Slika 2. Endoskopski nalaz refluksnog ezofagitisa

164 Esad Brigić, Edina Kovač

DijagnozaDijagnoza se klinički postavlja na osnovu anamneze (početak i način povra-

ćanja), palpacijom u desnom gornjem kvadrantu trbuha proširenog pilorusa, tokom hranjenja, ili neposredno po povraćanju (slika 3.). Ključni nalaz za dija-gnozu je UZ pregled stomaka, gdje se vidi dilatiran želudac ispunjen sadržajem obroka, a prazan postbulbarni duodenum (slika 4.).

Slika 3. Vidljiva gastrična peristaltika Slika 4. Ultrazvučni nalaz dilatiranog želuca

LiječenjePočetni tretman podrazumijeva korekciju hidro-mineralnog disbalansa i.v.

tekućinom, što je ujedno i priprema za definitivni hirurški tretman.

GastritisGastritis se klinički ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom se klinički ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivomse klinički ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom klinički ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivomklinički ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivomčki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivomki ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom ispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivomispoljava bolom u epigastriju, endoskopski vidljivom bolom u epigastriju, endoskopski vidljivombolom u epigastriju, endoskopski vidljivom u epigastriju, endoskopski vidljivomu epigastriju, endoskopski vidljivom epigastriju, endoskopski vidljivomepigastriju, endoskopski vidljivom, endoskopski vidljivomendoskopski vidljivom vidljivomvidljivom

abnormalnošću sluznice, a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-šću sluznice, a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-u sluznice, a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija- sluznice, a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-sluznice, a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija- a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-a histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija- histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-histološki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-ški infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-ki infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija- infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija-infiltracijom sluznice zapaljenskim ćelija- sluznice zapaljenskim ćelija-sluznice zapaljenskim ćelija- zapaljenskim ćelija-zapaljenskim ćelija- ćelija-elija-ma. Gastritis se jednostavno može definirati kao inflamacija gastrične sluznice.. Gastritis se jednostavno može definirati kao inflamacija gastrične sluznice.Gastritis se jednostavno može definirati kao inflamacija gastrične sluznice. Poseban entitet je tzv. primarni nodularni gastritis - antritis (antralni gastritis). Takav se tip gastritisa nalazi u gotovo sve djece koja imaju duodenalni ulkus. Pritom je upala endoskopski vidljiva u samo 20% djece s primarnim antralnim gastritisom. Iako se rijetko endoskopski verificira, upala antralne sluznice u djece ima specifičan izgled koji se opisuje kao nodularni ili zrnast.

Etiologija Uzroci gastritisa su veoma različiti: bakterije, virusi, toksini, lijekovi, hemi-

kalije i žučne soli. Međutim, postoji mnogo nespornih dokaza da je Helicobac-ter pylori (HP) glavni uzročnik gastritisa. Ako je Helicobacter pylori histološki


identificiran, onda se njegov nalaz sjedinjuje s dija-gnozom, tj. radi se o Helicobacter pylori pozitivnom gastritisu, ili kada se isti ne identificira radi se o Heli-cobacter pylori negativnom gastritisu.

PatogenezaDistribucija Helicobacter pylori u sluznici je fo-

kalna a ne difuzna te se isti ne moraju naći u histološ-kom materijalu tako da se negativan nalaz objašnjava neadekvatnim uzimanjem uzorka za biopsiju. Uvijek

kolonizuje gastrični tip epitelnih ćelija i uglavnom je viđen u dvije lokacije: unu-tar gastričnog mukusa i u intracelularnim spojevima gastričnih epitelnih ćelija.

Lokacija unutar gastričnog mukusa ili ispod njega se objašnjava njegovom acidosenzitivnošću koju izbjegava zahvaljujući prolazom kroz sluznicu što mu omogućava spiralno kretanje.

Zalazi između epitelnih ćelija zbog prisustva njihovih različitih metabolita (urea, hemin, hormon rasta) koje fermentira za svoje potrebe.

Novija istraživanja pokazuju da Helicobacter pylori ima visoku aktivnost en-zima ureaze i da se ovaj mikroorganizam smatra njegovim isključivim izvorom u sluznici želuca. Enzim ureaza je visoko aktivan i čini dio njegove virulencije zahvaljujući jakom afinitetu za supstrat ureu.

Brza hidroliza ureje rezultira stvaranjem amonijaka koji, s jedne strane kao pufer gastrične kiselosti može pomoći u kolonizaciji sluznice ovim acidosenziti-vnim mikroorganizmom, dok s druge strane svojim kaustičnim dejstvom dovo-di do oštećenja epitelnih ćelija.

Oštećene epitelne ćelije imaju izmijenjenu propustljivost za vodonikove jone tako da dolazi do njihovog povratka iz lumena ka površini sluznice sa konse-kutivnom hipohlorhidrijom u lumenu i niskim pH ispod mukusa što doprinosi

Slika 5. Endoskopski nalaz kod gastritisa

Slika broj 6. Lokalizacija HP u mukusu želuca

Slika br. 7. Lokalizacija Hp. u intracelularnim spojevima

gastričnih epitelnih ćelija.


daljem oštećenju sluznice čime se objašnjava učešće enzima ureaze u virulenciji Helicobacter pylori.

Klinička slikaNajkarakterističnije subjektivne tegobe gastritisa su pritisak ili grčevita bol

u epigastriju, posebno ako se javljaju noću, podrigivanje, žgaravica, mučnina, povraćanje i krvarenje iz gornjeg dijela digestivnog trakta. Kod rijetkog supura-tivnog gastritisa pored abdominalne boli i povraćanja javlja se dafans trbušnog zida, povišena temperatura, teško opće stanje bolesnika, pa se često zamjenjuje s peritonitisom.

Klasifikacija gastritisaU ovisnosti o kliničkom toku gastritis može biti:

1. akutni gastritis - u histološkom nalazu dominira infiltracija sluznice polimor-fonuklearnim leukocitima,

2. hronični gastritis - u histološkom nalazu dominira infiltracija sluznice limfo-citima, i

3. hronični aktivni gastritis - u histološkom nalazu prisutni i limfociti i poli-morfonuklearni leukociti.

Akutni gastritis se također javlja u više oblika, i to kao:1. akutni erozivni gastritis,2. akutni hemoragijski gastritis, i3. akutni flegmonozni gastritis.

Dijagnoza Ključni nalaz za dijagnozu gastritisa je endoskopski nalaz i biopsija sluznice

želuca. Uzorak dobijen biopsijom sluznice antruma smatra se danas reprezenta-tivnim za dijagnozu gastritisa, a pregled histološkog preparata obojen gimza me-todom daje brzu i pouzdanu informaciju o kolonizaciji sluznice ovom spiralnom bakterijom (slike 7. i 8.).

LiječenjeTerapijski protokoli koji se primjenjuju u liječenju Helicobacter pylori infek-

cije u djece s malim zaostatkom prate liječenje Helicobacter pylori infekcije u odraslih osoba. Mnogi autori preferiraju višesedmičnu dvostruku terapiju blo-katorom H2 receptora (Cimetidin, Ranitidin i sl.) i jednim od antibiotika, čiji postotak izlječenja doseže u djece visokih 80%. Dodavanje metronidazola kao trećeg lijeka povisuje uspješnost na 96%, čak ako se trajanje terapije skrati na samo sedam dana. U posljednje vrijeme u toku su ispitivanja istih terapijskih protokola koji se trenutno daju odraslim osobama, tj. liječenje omeprazolom,


klaritromicinom i amoxicilinom, ili metronidazolom u zamjenu za amoxicilin jednu ili dvije sedmice.

Ulkusna bolestRazlikuju se primarni ulkus gdje nijedan isklju-

čujući uzrok (osim nasljednom faktora) ne može biti očit i sekundarni ulkus, najčešće, gdje je angažovana odgovornost uzročnog agensa.

PatogenezaPeptični ulkus rezultira neravnotežu između za-

štitnih mehanizama gastrične ili duodenalne sluzi (mucus, secret bikarbonata, unutrašnjih svojstava epitela) i agresije sastavljene od H+ jona i pepsina.

SimptomatologijaPeptični čir se viđa u svim starosnim dobima i signalna simptomatologija va-

rira prema periodu pojavljivanja bolesti, otkrivajuće komplikacije su češće što je dijete mlađe.• Kod novorođenčeta: u vrlo velikoj većini slučajeva: gastričnog sjedišta i otkri-

va se hematemezom ponekad naglom ili perforacijom.• Od neonatalnog perioda do 7 godina: Sekundarni čir dominira široko i otkriva se najčešće hematemezom, izolova-

nom melenom ili ozbiljnim povraćanjima u okviru stenoze pilorusa. Počev od 4 godine može se pojaviti atipična abdominalna bolna simtomatologija praće-na ili ne povraćanjima.

• Od 7 do 15 godina komplikacije također mogu biti otkrivači ili ritmični abdomi-nalni bolovi, bolovi epigastričnog sjedišta, noćni bolovi, postaju više izraženi.

DijagnozaEndoskopija: izvan konteksta perforacije, to je ključno ispitivanje koje potvr-

đuje dijagnozu i precizira sjedište čira. Dokazivanje Helocobacter pilori infekcije može se izvršiti histološkim izučavanjem antralne biopsije i CLO testom (test na ureazu) u sali za endoskopiju ili serološki.

KomplikacijeNerijetka komplikacija ulkusne bolesti je perforacija. Manifestira se digestiv-

nim hemoragijama (hematemeze) koje mogu za sobom povlačiti anemiju, hemo-ragijalnom melenom, hemoragijalnom perforacijom (posebno kod novorođenča-di) induciranom kortikoidima ili stresom, rijetko hemoragijama stenoze pilorusa koji nameće drenažu gastričnom sondom.

Slika 8. Ulkus ventriculi


LiječenjeTretman čira sastoji se od otklanjanja faktora čira sastoji se od otklanjanja faktoraira sastoji se od otklanjanja faktora sastoji se od otklanjanja faktorasastoji se od otklanjanja faktora se od otklanjanja faktorase od otklanjanja faktora od otklanjanja faktoraod otklanjanja faktora otklanjanja faktoraotklanjanja faktora faktorafaktora

agresije, primjene blokatora H, primjene blokatora Hprimjene blokatora H blokatora Hblokatora H HH2 receptora s jednimreceptora s jednim s jednims jednim jednimjednim antibiotikom (dvojna terapija ili trojna terapija koja (dvojna terapija ili trojna terapija kojadvojna terapija ili trojna terapija koja terapija ili trojna terapija kojaterapija ili trojna terapija koja ili trojna terapija kojaili trojna terapija koja trojna terapija kojatrojna terapija koja terapija kojaterapija koja kojakoja podrazumijeva primjenu inhibitora protonske pumpe primjenu inhibitora protonske pumpeprimjenu inhibitora protonske pumpe inhibitora protonske pumpeinhibitora protonske pumpe protonske pumpeprotonske pumpe pumpepumpe i dva antibiotika. dva antibiotika.dva antibiotika. antibiotika.antibiotika..

Akutni gastroenteritisAkutni gastroenteritis je infektivna bolest gastro-

intestinalnog trakta izazvana mikroorganizmima koji oštećuju strukturu i/ili funkcije sluznice crijeva različi-tog intenziteta i raširenosti. Može se definirati i kao klinički sindrom dijareje i/ili povraćanja često praćenog povišenom tjelesnom temperaturom i dehidracijom.

Akutna dijareja je jedan od vodećih uzroka morbiditeta djece svih uzrasta i značajan uzrok smrtnosti dojenčadi i male djece. Morbiditet i smrtnost poveća-vaju loši uvjeti stanovanja, nizak standard lične i opće higijene i loše stanje ishra-njenosti. Akutna dijareja ne predstavlja samo medicinski već i socijalni problem, posebno u zemljama u razvoju. Bolest se češće javlja u područjima s lošim higi-jenskim uvjetima življenja, lošim uvjetima stanovanja i niskim standardom lične higijene. Češće se javlja u toplim ljetnim mjesecima. Djeca u prve dvije godine života su osjetljivija na crijevne infekcije nego starija djeca. Infekcije su češće u dojenčadi koja se hrani kravljim mlijekom nego u one koja sisa.

EtiologijaAkutni gastroenteritis mogu izazvati bakterije, virusi i protozoe. Učestalost

pojedinih uzročnika je različita od jednog klimatskog i geografskog područja do drugog. Ona ovisi o uzrastu djece, godišnjem dobu, higijenskim uvjetima u kojim djeca žive i od načina ishrane.

Utvrđivanje uzročnika ovisi i o tehničkim mogućnostima bakteriološkog la-boratorija.

Bakterije koje se najčešće izoluju kod djece s akutnom dijarejom su pojedini tipovi ešerihije koli, salmonele, šigele, kampilobakter jejuni, klebsiela, klostridij perfrigens i dificile, bacilus cereus i bacil fragilis.

Klinička slikaCrijevne infekcije se ispoljavaju veoma različitom kliničkom slikom, od asim-

ptomatske do teške, koja ugrožava život djeteta. Akutni gastroenteritis se kara-kterizira akutnim proljevom, koji je često praćen povišenom temperaturom i po-vraćanjem. Klinička slika ovisi više o uzrastu djece, stanju njihove ishranjenosti, udruženim infekcijama i predisponirajućim činiocima nego o samom uzročniku. Broj stolica može biti od samo tri do četiri dnevno do preko 20 na dan. One su te-

Slika 9. Krvareći ulkus


čne ili kašaste, a nekad sadrže dosta sluzi i manje ili više krvi. Stolicama bolesnici gube manju ili veću količinu elektrolita. Povraćanje nekad prethodi proljevu ili se javlja kasnije. Može biti tako učestalo da onemogućava oralni unos tečnosti i hrane. Starija djeca se žale na bol u trbuhu. U pojedinih bolesnika izraženi su tenezmi (lažni nagon na stolicu), posebno u akutnoj šigelozi. Bolesna djeca najče-šće slabije uzimaju hranu. Trbuh može biti meteorističan, distendiran. Crijevna peristaltika je najčešće ubrzana, a crijevni šumovi čujni. Djeca su nekad razdra-žljiva i plačljiva, ali mogu biti pospana i apatična. To dijelom ovisi i o uzročniku, ali više o komplikacijama (dehidracija, metabolička acidoza, elektrolitski pore-mećaji, udružene infekcije). Temperatura može biti visoka, a nekad je praćena konvulzijama. Djeca su najčešće pothranjena, slabo je izraženo potkožno masno tkivo. Koža je suha, a oko anusnog otvora može biti crvena i macerirana. Gubi-tak vode kroz kožu i iz disajnih puteva doprinosi dehidraciji. U početku bolesti gubitak vode se kompenzira vaskularnim, renalnim i hormonskim promjenama adaptacije. Smanjenje volumena ekstracelularne tečnosti stimulira lučenje reni-na, angiotenzina, aldosterona i adiuretskog hormona. Glomerularna filtracija se smanjuje, kao i sposobnost bubrega da luče kiselu mokraću. Djelovanjem hormo-na zadržavaju se voda i, manje, elektroliti u organizmu.

Tipovi dehidracije

Slika 10. Klinički aspekt bolesnika

Dojenčad su posebno rizična skupina na dehidraciju zbog sljedećih osobina:– veća površina u odnosu na težinu, što vodi većem gubitku nevidljivih gubita-

ka, 300 ml/m2 dnevno), ekvivalent za dojenčad (15-17 ml/kg/dnevno)– nemogućnost da se sami napiju ako su žedni


– većebazalnepotrebezatekućinom(100-120ml/kgdnevno,kao10-20%odtjelesnetežine)

– nezrelafunkcijabubrega,tubularnareapsorpcija

Klinička ocjena dehidracije

laka dehidracijagubitak tjelesne težineopći izgledsuzeelastičnost tkivasluznicecapilarni refil - vrijemekrvni pritisakizlučivanje urinapulsočivelika fontanela

srednje teška dehidracija5-10%žedan, letargičanreducirane/odsutnereducirana/odsutnasuhenormal/produžennormal/nizakreduciranoubrzanupaleupala

teška dehidracija>10%suh, hladan, preznojava seodsutneodsutanveoma suheproduženo (>2 s)nizak, nemjerljivznačajna oligurija, ubrzan, slab, nepalpabilanjako upaleveoma upala

Udehidriranedojenčadisakutnomdijarejomnatrijuserumumožebitinorma-lan,povišenilisnižen.Uovisnostiokoncentracijinatrijauserumurazlikujese:- izonatrijemijska(izotona),- hipernatrijemijska(hipertona),i- hiponatrijemijska(hipotona)dehidracija.

Terapijskemjereoviseouvjetimaukojimasedijete liječi,o težinikliničkeslike,stepenudehidracije,uzrastubolesnika,stanjunjegoveishranjenostiiudru-ženiminfekcijama.Novijasaznanjaizfiziologijeipatogenezedehidracijeomo-gućavajuracionalnuterapijuakutnoggastroenteritisainjegovihkomplikacija.

Liječenjeobuhvata:- nadoknađivanjedeficitavodeielektrolita,- korekcijumetaboličkeacidoze,i- antimikrobnelijekove.

Rehidracija. Blagovremenaipravilnoprovedenarehidracijarastvoromelek-trolitaiglukozepredstavljaprvuiosnovnuterapijskumjeruuliječenjudjecesakutnimgastroenteritisom.Rehidracijasemožeprovestioralnimputemiliin-travenski.

Rehidracija oralnim putemsemožeuspješnoprovestiudojenčadiimaledje-cesblagomiliumjerenomdehidracijom.Onapredstavlja“potencijalnonajvaž-nijimedicinskinapredakuovomvijeku”.Ranozapočetaoralnarehidracijamožespriječitinastajanjedehidracijetežegstepena.Oralnoseprimjenjujerastvorelek-


trolita i glukoze u obliku praha za oralnu primjenu (Nelit, Orasal, Rehidromiks), koji se primjenjuje prema priloženoj uputi. Najčešće se primjenjuje rastvor koji su preporučili stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije. Ovaj rastvor ima pri-bližno istu osmotsku aktivnost kao i plazma, a odnos glukoze i elektrolita u nje-mu je takav da osigurava optimalnu reapsorpciju u crijevima.Dojenčad koja su na prirodnoj ishrani treba da doje, dok se dojenčadima na vještačkoj ishrani daje čorba od riže, mrkve i pire od jabuka. Što se tiče mliječnog dijela obroka, daju se visokoadaptirana mlijeka kao što su HN25, Humana 9 i sl. A što se tiče količine tečnosti kojom se rehidrira može se dati oko 150 ml/kg za 24 sata.

Intravenska rehidracija se provodi kod dehidracije teškog stepena (gubitak tjelesne mase 10% ili više), stanja šoka i/ili poremaćaja svijesti bolesnika, upor-nog i obilnog povraćanja i velikog gubitka tečnosti stolicama koji se ne može nadoknaditi oralnim putem.

Hronična dijarejaHronična dijareja podrazumijeva da proljev traje dvije sedmice ili duže. Mno-

ge bolesti tankog i debelog crijeva praćene su hroničnim proljevom. On može biti vezan za sindrom iritabilnog crijeva, koji ne ometa normalan razvoj i rastenje djece.

U drugom slučaju hroničan proljev je posljedica teških bolesti koje ometaju fizički razvoj djece i nekad ugrožavaju život bolesnika, kao što su prije svega Cro-hnova bolest, ulcerozni kolitis, celijakija i mukoviscidoza.

EtiologijaUzroci hronične dijareje su brojni i veoma različiti po svojoj prirodi. Najčešće su

to bolesti tankog crijeva koje direktno oštećuju njegove funkcije.Anatomske abnormalnosti crijeva (masivna resekcija tankog crijeva, stenoza

crijeva, oštećenje sluznice tankog crijeva) koje smanjuju apsorpcionu površinu ili mijenjaju njegovu propulzivnu peristaltiku mogu izazvati hroničnu dijareju, koja je često praćena malapsorpcijom jedne ili više supstancija.

Specifični urođeni poremećaji transćelijskog transporta, kao i urođeni pore-mećaji metabolizma, zatim urođeni ili, još češće, stečeni enzimski deficit mogu se ispoljiti hroničnom dijarejom. Hronične bolesti debelog crijeva praćene su hroničnim proljevom. Smanjena aktivnost enzima pankreasa se ispoljava hroni-čnim poremećajima hranjenja i apsorpcije.

Smanjena koncentracija žučnih soli u duodenumu ima za posljedicu smanje-nu mogućnost varenja masti, javlja se steatoreja. Hronična dijareja rijetko nastaje zbog hormonskih poremećaja ili imunološkog deficita. Asimilacija hrane ovisi o kontinuiranom procesu varenja u lumenu crijeva (luminalna faza) i o transpor-tu apsorbiranih supstancija kroz ćelije sluznice i njihovom transportu u krvne i limfne kapilare (faza oslobađanja iz ćelija).


Učestalost pojedinih uzroka hronične dijareje je različita u pojedinim do-bnim grupama. Ona oavisi i o određenom geografskom području i o higijenskim uvjetima.

U najčešće uzroke ubrajaju se: celijakija, cistična fibroza, postenteritisni sin-drom i zapaljenske bolesti debelog crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest), lamblijaza i sindrom iritabilnog crijeva.

CelijakijaCelijakija ili enteropatija je bolest gornjeg dijela tankog crijeva koja se ma-

nifestira hroničnim proljevom i koju karakteriziraju histološke abnormalnosti sluznice tankog crijeva i trajna nepodnošljivost aminokiseline glutena. Na dijeti bez glutena nastaje potpuna klinička remisija i normalizacija crijevne sluznice. Celijakija je jedan od najčešćih uzroka hronične dijareje u djece, malapsorpcije i usporenog rastenja.

Nesumnjivo je dokazano da celijakiju izaziva gluten hrane u predisponiranih osoba, te se zbog toga naziva i drugim imenom - glutenska enteropatija.

Patogenetski mehanizam kojim glijadin izaziva oštećenje crijevne sluznice i kliničke znake bolesti nije poznat.

Postoji više pretpostavki o njegovom štetnom djelovanju, kao što su: - deficit crijevne peptidaze,- defekt u sintezi membrane enterocita,- imunološka abnormalnost i sl.

PatofiziologijaUzroci dijareje, malapsorpcije i steatoreje su brojni: smanjen kapacitet apsor-

pcije, poremećena lipoliza i stvaranje micela te pojačano lučenje u crijevni lumen. Težina kliničke slike bolesti ovisi više o raširenosti oštećenja sluznice tankog cri-jeva nego o njegovom intenzitetu u duodenumu i jejunumu.

Klinička slikaOvisi o uzrastu djeteta u kome se bolest javlja, o uzrastu u kome je dijete poče-

lo dobijati hranu koja sadrži gluten i o količini glutena u njoj. Interval od početka uzimanja žitarica do prvih znakova bolesti je veoma različit, a najčešće iznosi 3-6 mjeseci. Bolest se najčešće ispoljava krajem prve i u drugoj godini života djeteta, a početak je obično postepen.

Kliničku sliku karakteriziraju obilne stolice, slabo napredovanje, distenzija trbuha, hipotonija mišića i, često, izmijenjeno ponašanje djeteta. Hronična dija-reja je prisutna u skoro svih bolesnika. Stolice su najčešće obilne, kašaste, blijede, masne i smrdljive. Dijete ima veći broj stolica dnevno, ali nekad samo jednu, veoma obilnu.


Distangiran trbuh je redovan znak u djece s gluten-skom enteropatijom, nastao uslijed slabosti trbušnih mi-šića, generalizirane hipotonije i nakupljanja neapsorbi-rane hrane, tečnosti i gasova u crijevima.

Povraćanje može biti jako izraženo, posebno u male djece, dovodeći do dehidracije i elektrolitskih poreme-ćaja. Anoreksija je karakteristična za većinu djece, koja nekad potpuno odbijaju hranu, a mišićna hipotonija može biti tako izražena da djeca prestanu hodati. Pot-kožno masno tkivo je reducirano, ili ga nema. Koža je suha i naborana, a tjelesna masa djeteta je obično daleko ispod normalne. Javljaju se otoci na potkoljenicama u dekompenziranom stanju bolesnika zbog hipoalbumi-nemije nastale gubitkom proteina u crijevima. U nelije-čenih bolesnika skoro redovno je izmijenjeno ponašanje

u smislu povećane razdražljivosti, uplašenosti, plačljivosti, nezainteresiranosti za igru, igračke i drugu djecu.

Dijagnoza Dijagnoza celijakije se postavlja na osnovu anamneze (gdje roditelj daje po-

datke kada je počeo proljev, kakve su stolice, kakvo je ponašanje djeteta i sl.), na osnovu nalaza pri pregledu, laboratorijskih nalaza (sadržaj masti u stolici, D-ksi-loza test, nalaza KS - anemija, hipoproteinemija, antiglijadinskih IgA i IgG anti-tijela), na osnovu stanja pri pregledu, a ključni nalaz je biopsija sluznice tankog crijeva s histološkim pregledom isječka.

Biopsija i histopatološko ispitivanje gornjeg dijela tankog crijeva je osnovni kriterij za postavljanje dijagnoze glutenske enteropatije, što treba uraditi prije nego što se bolesnik stavi na bezglutensku dijetu.

Nema dijagnoze celijakije bez biopsije sluznice tankog crijeva i karakteristi-čnog histološkog nalaza za ovu bolest: sluznica je difuzno izmijenjena tako da su crijevne resice kratke i proširene ili ih nema i sluznica izgleda ravna, infiltrirana limfocitima, plazma ćelijama i eozinofilima, a kripte su proširene i duboke.

Jednostavno, dijagnoza celijakije se temelji na tri osnovna kriterija:1. na histološkom nalazu teškog oštećenja sluznice tankog crijeva u vrijeme dok

je dijete na normalnoj ishrani;2. na kliničkom poboljšanju i nalazu normalne ili lagano abnormalne crijevne slu-

znice godinu dana nakon isključenja glutena iz ishrane (bezglutenske dijete);3. na kliničkom relapsu ili ponovnom histološkom nalazu teškog ili umjereno

teškog oštećenja crijevne sluznice unutar dvije godine po ponovnom uzima-nju hrane s glutenom.

Slika 11. �olesnik sa 11. �olesnik sa�olesnik sa celijačnom bolešću


Komplikacije Česte komplikacije su anemija, hipoproteinemija, hipovitaminoze, naročito u

mastima topljivih vitamina (A, D, E i K), gdje deficit posebno vitamina K može dovesti do hemoragijske dijateze (sklonost krvarenju). Celijačna kriza je najtežaCelijačna kriza je najteža komplikacija i manifestira se slikom iznenadnog pogoršanja celijakije u vidu te-ških proljeva i obilnijeg povraćanja, što može izazvati dehidraciju s acidozom, do kolapsa i šoka.

Ona je uvijek po život opasna komplikacija.

Liječenje Akutnu fazu celijakije liječimo kao i ostale akutne proljeve (dijeta za proljev),

a u slučaju da se odmah razmišlja o celijakiji isključiti iz ishrane sve namirnice od pšenice, raži, ječma i ovsa, tj. uvesti bezglutensku dijetu. Rehidraciju u slučaju komplikacija vršiti infuziono, s korekcijom elektrolitskog i acidobaznog statusa. Po saniranju proljeva u slučaju potrebe davati željezo, a supstituciju vitaminima vršiti obavezno.

Dijetu provoditi strogo dvije godine, a zatim učiniti test provokacije normal-nom hranom. U slučaju da je postavljena prava dijagnoza, bolesnik će ubrzo do-biti ranije tegobe u smislu pojave ranije opisivanih proljeva, psihofizičkog pro-padanja djeteta itd. U tom slučaju uraditi kontrolnu biopsiju crijeva odmah, a u slučaju da se iste tegobe ne jave uraditi to u roku od tri mjeseca.

Ukoliko u tom periodu bez tegoba dobijemo i uredan patohistološki nalaz, ostaje i dalje normalna ishrana, a u slučaju da se nađe oštećenje sluznice crijeva u smislu celijakije bolesnik se ponovo vrati na bezglutensku dijetu.

To je i razlog što je potrebno da prođe dvije godine, a nekad i više, da bi se potvrdila dijagnoza ove bolesti.

PrognozaKada se bolest blagovremeno dijagnosticira i pravilno liječi, prognoza je dobra.U pojedinih bolesnika poslije uredno provedene bezglutenske dijete nestaje

preosjetljivost na gluten i oni podnose hranu s glutenom.

Ulcerozni kolitisHronični ulcerozni kolitis predstavlja nespeci-

fično hronično zapalenje sluznice debelog crijeva a karakteriše ga hroničan tok, faze remisije i po-goršanja.

Etiologija Uzrok bolesti još nije utvrđen. Nastaje djelova-

njem genetskih činilaca i faktora sredine u kojoj bolesnik živi.

Slika broj 12 (Ulcerozni kolitis)


Patologija Zapaljenski proces je lokalizovan u sluznici debelog crijeva sa skoro redovnim

početkom u rektumu i tendencijom za širenje proksimalno.

Klinička slika Težina kliničke slike zavisi od raširenosti zapaljenskog procesa duž kolona i

od intenziteta promjena u sluznici gdje sluznica u početku samo hiperemična a kasnije nastaju erozije i ulceracije.

U većine bolesnika dijareja je osnovni simptom gdje su stolice kašaste ili vo-denaste sa primjesama sluzi a ponekad i krvi, 4-5 puta na dan ali i preko 20.U odmakloj fazi bolesti postoji inkontinencija stolice (bez sposobnosti za kontrolu) i djeca ne mogu da učestvuju u igri i da redovno pohađaju školu. Kada je prisutna krv ona je svježa i crvena i različitog intenziteta u zavisnosti od stadija bolesti. Javljaju se i lažni nagoni na stolicu kada se pojavi obično samo malo krvi i sluzi.

Bolesnici imaju obično slab apetit a u većine bolesnika je i povremeno poviše-na temperatura. Prolivi mogu dovesti bolesnika u stanje dehidracije.Bolest može da pokazuje i ekstraintestinalne manifestacije u vidu gangrenozne piodermije (koža), rjeđe nodozni ili multiformni eritem, zatim konjiktivitis i iritis. Prema kliničkoj simptomatologiji razlikuju se blagi, srednje teški i teški oblik bolesti.

Dijagnoza Dijagnoza se bazira na, dobro uzetoj anamnezi o početku i toku bolesti, pre-

gledu bolesnika, laboratorijskim nalazima (gdje se nalazi anemija, hipoproteine-mija, visoka sedimentacija (SE), leukocitoza) i na osnovu ključnog endoskopskog nalaza i nalaza biopsije promjene.

KomplikacijeKomplikacije su rijetke i različite težine, kao što su akutna dilatacija crijeva, s

teškom anemijom, hipoproteinemijom i hipokalcijemijom, s iznenadnim bolom u trbuhu, distenzijom i povraćanjem, zatim anorektalno krvarenje sa ili bez pada krvnog pritiska. Karcinom kolona je hronična kasna komplikacija ove bolesti, koja se kod djece javlja u 3% bolesnika poslije 10 i više godina od početka bolesti.

Morbus CrohnNasuprot ulceroznom kolitisu, u Crohnovoj bolesti patološki proces zahvata

cijeli zid crijeva i javlja se u svim segmentima gastrointestinalnog trakta, od usta do anusa. Najčešće je lokaliziran u ileocekalnom predjelu - ileokolitis. Lezije cri-jeva nisu kontinuirane, već se između oboljelih segmenata nalaze dijelovi zdra-vog tkiva - “lezije na preskok”.

Zapaljenski proces zahvata sve slojeve zida crijeva. Seroza je zamućena, hipe-remična, neravna i granulirana. Mezenterijum je otečen i zadebljan, a limfni čvo-


rovi mezenterijuma povećani. Zid crijeva je zadebljan i manje elastičan, nastaju stenoze lumena crijeva.

Između susjednih slijepljenih vijuga crijeva mogu da nastanu fistule. One mogu da spajaju ne samo dvije su-sjedne vijuge crijeva već i lumen crijeva sa mokraćnom bešikom ili sa vaginom. Endoskopskim pregledom se vide male aftoidne ili linearne ulceracije sluznice crijeva. Mogu se vidjeti i duboke ulceracije i fisure koje prodiru kroz sve slojeve zida crijeva.

Mikroskopskim pregledom tkiva dobijenog biopsijom vidi se fokalno nakupljanje limfocita u svim slojevima zida crijeva a rjeđe oblite-racija krvnih i limfnih sudova. U većine se mogu vidjeti granulomi sastavljeni od epiteloidnih histiocita i malim brojem ćelija Langhansovog tipa. Nema kazeozne nekroze. U kasnijoj fazi bolesti se vidi fibroza zida crijeva.

Klinička slikaKlinički znaci i simptomi zavise od lokalizacije i raširenosti zapaljenskog

procesa duž gastrointestinalnog trakta, od uzrasta bolesnika i od faze aktivnosti bolesti. Postoje izvjesne razlike u odnosu na odrasle osobe. Kliničkom slikom dominiraju bol u trbuhu, povremeno dijareja, gubitak tjelesne težine i povišena temperatura, često usporeno rastenje i kasna pojava znakova puberteta.

Bolesnici često izbjegavaju obroke jer se bol pojačava poslije uzimanja hrane. Oboljeli rijetko povraćaju. Povraćanje se javlja kada se razvije crijevna opstrukci-ja. Većina bolesnika je u stanju hronične pothranjenosti. Kasno se javljau znaci puberteta. Koža je suha a mišićna masa slabo razvijena. U malog broja bolesni-ka prisutni su edemi na potkoljenicama. U neliječenih bolesnika mali rast može biti dominantan klinički nalaz. Visina i težina bolesnika mogu biti ispod trećeg percentila. Pregledom trbuha može se palpirati nejasno ograničena pokretna ili fiksirana masa u desnom donjem dijelu trbuha.

U znatnog broja bolesnika povišena je tjelesna temperatura. Ona je često udružena sa bolom u zglobovima. U anusnom predjelu mogu se vidjeti duboke fisure, ulceracije i/ili spoljni otvor fistule. Perianusne lezije mogu se javiti u svakoj fazi evolucije bolesti. U malog broja bolesnika nalaze se eritem kože i rjeđe, gangre-nozna piodermija. Aftoidne promjene i znaci stomatitisa mogu se javiti u akutnoj fazi bolesti i u vrijeme pogoršavanja crijevnih poremećaja. Izgleda da su promjene sluznice u ustima vezane za malapsorpciju folne kiseline i vitamina B12.

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka iz anamneze gdje bolesnici nagla-

šavaju tegobe navedene u kliničkoj slici, na osnovu endoskopskog pregleda (kolo-noskopija) i biopsije izmijenjenog dijela sluznice odnosno pH nalaza. U poslednje vrijeme i ultrazvučno mjerenjem debljine zida crijeva.

Slika 13. Endskopska slika Crohnove bolesti


LiječenjeCilj terapije kod cronove bolesti u ulceroznog kolitisa je da potpuno ublaže

ili uklone tegobe bolesnika, da održi postignutu remisiju i spriječi pogoršanje, kao i da omogući djetetu normalan život. Terapija obuhvata opšte mjere, pra-vilnu ishranu (dijeta), lijekove a ponekad i hiruršku intervenciju kod bolesnika sa kronovom bolesti i ulceroznim kolitisom a liječenje celijakije podrazumijeva provođenje stroge bezglutenske dijete.

Opće mjereSamo se teški bolesnici hospitalizuju duže vrijeme a ostali samo dok se di-

jagnoza postavi i započne liječenje. Ukoliko je potrebno provodi se intravenska rehidracija a nekada se daju albumini i krv. Bolesnicima se dozvoljava umjerena fizička aktivnost prema njihovom opštem stanju i mogućnostima, kao i pohađa-nje škole i bavljenje sportom.

Medikamentozna terapija: Primjenjuje se veći broj lijekova koji se daju po-jedinačno ili u kombinaciji kao što su Sulfasalazin, kortikosteroidi, Imuran, Ci-klosporin A.

Dijeta Bolesnicima se preporučuje dijeta sa većom količinom proteina i lako svar-

ljivih ugljenih hidrata i normalnim sadržajem masti kod bolesnika oboljelih od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa a kod bolesnika sa celijakijom stroga be-zglutenska dijeta.

Hirurško liječenjeAkutna dilatacija kolona je indikacija za hitnu hiruršku intervenciju kao i

perforacija crijeva. karcinom kolona se takođe hirurški zbrinjava.

PsihoterapijaObzirom da je bolest hronična, da ometa psihofizički razvoj bolesnika, da re-

meti život cijele porodice potrebna je često psihoterapija kako bolesniku tako i članovima uže porodice.

PrognozaBlagi oblici bolesti imaju dobru prognozu, tok bolesti je veoma različit a pro-

dužavanjem života bolesnika povećava se rizik od pojave karcinom.

Cistična fibrozaCistična fibroza je najčešća nasljedna bolest koja ugrožava život djece i adole-

scenata bijele rase. Ona je najčešći uzrok insuficijencije lučenja egzokrinog pan-kreasa, čest uzrok hronične progresivne bolesti pluća i jedan od uzroka hepato-bilijarnog sistema. Klinički se karakterizira znacima i simptomima vezanim za


insuficijenciju lučenja egzokrinog pankreasa, za hroničnu bolest pluća i poveća-nu koncentraciju soli u znoju.

Etiologija Ova bolest je rijetka u Japanaca, Kineza, Indusa, u stanovnika Srednjeg istoka

i crnaca u Africi. Nasljeđuje se autosomno recesivno. Patološki gen za cističnu fibrozu je identificiran i nalazi se na drugom kraku sedmog hromozoma.

Patogeneza I pored mnogih studija, patogeneza ove bolesti nije razjašnjena. Znaci i sim-

ptomi su posljedica opstrukcije izvodnih kanala egzokrinih mukoidnih žlijezda abnormalno gustim sekretom. Promjene su najviše izražene u pankreasu i respi-ratornom sistemu. Izgleda da je osnovni defekt u propustljivosti ćelijskih mem-brana egzokrinih žlijezda i poremećaj kretanja elektrolita i vode.

Klinička slikaKlinički znaci i simptomi su veoma različiti po intenzitetu i po uzrastu djeteta

kad kojeg se ispoljavaju. U većine bolesnika istovremeno se javlja hronična pluć-na bolest, hronični proljev i slabo napredovanje.

DijagnozaSumnja na cističnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženom na cističnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženomna cističnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženom cističnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženomcističnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženomčnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženomnu fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženom fibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženomfibrozu postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženom postoji u djece s hroničnom dijarejom udruženompostoji u djece s hroničnom dijarejom udruženom u djece s hroničnom dijarejom udruženomu djece s hroničnom dijarejom udruženom djece s hroničnom dijarejom udruženomdjece s hroničnom dijarejom udruženom s hroničnom dijarejom udruženoms hroničnom dijarejom udruženom hroničnom dijarejom udruženomhroničnom dijarejom udruženomčnom dijarejom udruženomnom dijarejom udruženom dijarejom udruženomdijarejom udruženom udruženomudruženomženomenom

s hroničnom ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po- hroničnom ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-hroničnom ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-čnom ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-nom ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po- ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-ili recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po- recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-recidivnom bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po- bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-bolešću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-šću pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-u pluća i slabim napredovanjem. Značajan po- pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-pluća i slabim napredovanjem. Značajan po-ća i slabim napredovanjem. Značajan po-a i slabim napredovanjem. Značajan po- i slabim napredovanjem. Značajan po-i slabim napredovanjem. Značajan po- slabim napredovanjem. Značajan po-slabim napredovanjem. Značajan po- napredovanjem. Značajan po-napredovanjem. Značajan po-. Značajan po-Značajan po-datak je da u porodici već postoji dijete s cističnom fibrozom. Na cističnu fibrozu treba misliti i u djeteta koje ima hronični proljev, a majka daje podatak da je slano kad ga poljubi.

Dijagnoza se potvrđuje nalazom povećane koncentracije hlorida u znoju bo-lesnika, iznad 60 mmol/l. Treba dobiti najmanje dva patološka nalaza hlorida u znoju.

LiječenjeLiječenje cistične fibroze je veoma složeno i dugotrajno. Zahtijeva multidisci-

plinaran pristup, angažiranje stručnjaka različitih profila – psihologa pulmologa, gastroenterologa, nutricioniste, dječijeg hirurga i socijalnog radnika. Cilj terapije je da prevenira i liječi infekcije organa za disanje, da ublaži plućne komplikacije, da poboljša varenje hrane, da održi dobro stanje ishranjenosti bolesnika, njegov opti-malni razvoj i socijalnu integraciju. Liječenje obuhvata opće i specifične mjere.

Općte mjereBolesnicima se preporučuje umjerena fizička aktivnost prema individualnim

mogućnostima. Dozvoljava se aktivno učestvovanje u igri s vršnjacima, ali ne i takmičenje u napornim sportovima. Djeci se ne preporučuje boravak u predje-


lima s velikom nadmorskom visinom. Treba ih blagovremeno vakcinisati protiv morbila pertusisa i influence.

Liječenje insuficijencije pankreasaTerapija obuhvata redovno davanje bolesnicima preparata enzima pankreasa

i povećan energetski unos. Enzimskom supstitucionom terapijom poboljšava se varenje hrane, u prvom redu triglicerida, smanjuje se gubitak energije stolicama i poboljšava stanje ishranjenosti bolesnika. Na tržištu postoji više komercijalnih preparata (pankreatin, kreon, digestal, panzynorm, cotazim, optilaza, festal, vi-okaze i dr.).

Ishrana bolesnikaDokazano je da stanje ishranjenosti utječe na funkciju pluća, na dužinu života

bolesnika i na kvalitet življenja. Polazeći od tog shvatanja i od činjenice da je ve-ćina bolesnika u lošem stanju ishranjenosti, preporučuje se veći energetski unos, oko 13% od onog koji se daje djeci istog uzrastam spola i fizičke aktivnosti. Veći energetski unos kompenzira gubitak energije stolicama (steatoreja) i nadoknađu-je povećan utrošak energije zbog hronične bolesti pluća (naporan kašalj, otežano disanje) i recidiva infekcija respiratornog sistema.

PrognozaIshod bolesti ovisi o intenzitetu i brzini progrediranja plućnih lezija i kompli-

kacija, o digestivnim poremećajima i o stanju ishranjenosti bolesnika. Zbog mo-gućnosti ranog otkrivanja i pravilnog liječenja danas mnogi bolsnici dožive zrelu dob. U mnogim centrima smrtnost je manja od 4% godišnje u novootkrivenih bolesnika. S produžavanjem života bolesnika javljaju se novi psihosocijalni pro-blemi. Teškoće adaptacije porodice i bolesnika na novu situaciju, kasna pojava puberteta i sterilitet u muških odraslih osoba, kao i teškoće u zapošljavanju zbog smanjene radne sposobnosti, predstavljaju realan problem za cijelu porodicu.

OpstipacijaU dojenčadi defekacija nije pod kontrolom volje. Dojenčad ne mogu voljno

izazvati ili zaustaviti pražnjenje crijeva. Kontrola defekacije se uspostavlja poste-peno u drugoj godini života. Postoje znatne individualne razlike u pogledu broja stolica koje djeca imaju tokom jednog dana. Na broj stolica utječu način ishrane (sadržaj vlaknastih materija u hrani), stvorene navike i konstitucionalni faktori. Dojenče koje sisa ima dvije do četiri stolice dnevno, a ono koje je na ishrani kra-vljim mlijekom ima manji broj stolica. Krajem prve godine života najveći broj djece ima jednu do dvije stolice dnevno ili samo jednu na drugi dan, ali je ona normalna po konzistenciji i po količini. Opstipacija podrazumijeva eliminaciju male količine suhe, tvrde stolice, teškoće u defekaciji i pražnjenje crijeva poslije intervala od tri dana ili više. Starija djeca i adolescenti mogu imati stolicu svaki


drugi ili treći dan. Ako je ona normalne konzistencije i eliminira se bez teškoće, onda ne postoji opstipacija. Opstipacija postoji kada djeca imaju spontano stolicu poslije vremenskog intervala od najmanje tri do četiri dana. Opstipacija postoji i kada dijete eliminira svaki dan malu količinu loptastih tvrdih sitnih komada fekalne mase. Opstipacija se javlja u djece svih uzrasta. Ona je relativno čest pro-blem u pedijatrijskoj praksi. Rijetko je izolirana, već je udružena s drugim znaci-ma i simptomima (povraćanje, bol u trbuhu, meteorizam). Opstipacija može biti akutna i hronična.

Etiologija Opstipaciju izazivaju različite bolesti, poremećaji i patološka stanja. Uče-

stalost pojedinih uzroka ovisi i o uzrastu djece: poremećaj motorne aktivnosti anorektalne regije, “funkcionalna” opstipacija nastaje u djece koja često svjesno zadržavaju stolicu, inhibiraju refleks defekacije zbog zauzetosti igrom, zato što uvijek žure da stignu u školu, ili tokom dugog boravka u bolnici, aganglionoza kolona (Hiršprungova bolest) dobro je poznat uzrok hronične opstipacije.

Klinička slika Klinički znaci i simptomi ovise o uzrastu

djece i o uzroku. Opstipacija je često udru-žena s anoreksijom, bolom u trbuhu, bolnom defekacijom i, ponekad, povraćanjem. Na površini tvrde stolice mogu se vidjeti tragovi krvi (fisura anusa). Ponekad postoji prolaps rektuma. U djece s hroničnom opstipacijom u donjem lijevom dijelu trbuha palpira se čvr-stoelastična fekalna masa. Ampula rektuma je puna fekalne mase. U djece s aganglionozom kolona ona je uglavnom prazna. Lokalnim pregledom može se vidjeti fisura anusa. Rektalnim pregledom može se ustano-viti eventualna stenoza anusa ili rektuma. Tonus vanjskog anusnog sfinktera je normalan.

Zbog pritiska proširenog kolona prepunog fekalne mase na mokraćnu bešiku smanjuje se njen kapacitet i remeti ritam pražnjenja. Može nastati hidronefroza, vezikoureteralni refluks i infekcija mokraćnih kanala. Enkompreza je relativno česta komplikacija hronične opstipacije. To znatno mijenja kvalitet života djeteta, posebno onog koje pohađa školu.

Liječenje Teška opstipacija se može spriječiti ako roditelji već u dojenačko doba obrate

potrebnu pažnju na vrijeme pražnjenja crijeva, na konzistenciju i izgled stolice

Slika 14. Endoskopski prikaz: Fissura ani (česta komplikacija)


djeteta. Pravovremeno navikavanje djeteta na defekaciju posebno je značajno. To je najbolje početi u uzrastu djeteta od 18 mjeseci.

Akutna opstipacija prolazi poslije rehidracije i korekcije dijete, uz eventualnu primjenu klizme, mineralnog ulja ili sapunice. Može se primijeniti i gotova kli-zma, mikroklizma medilaks.

Liječenje hronične opstipacije je znatno teže. Eventualne anatomske abnor-malnosti (stenoza) liječe se odgovarajućim mjerama.

Djeci koja imaju fisuru anusa daje se lokalno mast s 5% anestezina da ukloni bol pri defekaciji. Hrana treba sadržavati dovoljno vlaknastih materija (celuloza). Preporučuju se šljive, smokve, hurme, breskve, kupus, kelj, crni hljeb, žitarice i mekinje. Na tržištu postoji fabrički pripremljen preparat mekinja (Probavin).

Hirschprungova bolestBolest je prvi opisao Harold Hirschprung 1886. našavši na obdukciji dvoje

dojenčadi dilatiran kolon hipertrofičnog zida.Odsustvo ganglijskih ćelija u mienteričkom i submukoznom pleksusu dijela

debelog crijeva rezultira u nemogućnosti kontrakcije datog segmenta.Abnormalno crijevo se širi od rektuma do varijabilne distance proksimalno,

završavajući kod normalno inerviranog kolona, pri čemu je zahvaćeni dio dila-tiran.

U 75% slučajeva lezija je ograničena na rektosigmoid, ali u 10% zahvaćen je ostatak kolona.

Prezentuje se obično u neonatalnom periodu sa intestinalnom obstrukcijom, kojoj prethodi odloženo pražnjenje mekonijuma ( nakon 24 sata).

Kasnije se mogu javiti distenzija abdomena , povraćanje bilijarnog sadržaja.Klinička prezentacija može biti u obliku životno opasnog enterokolitisa to-

kom prve sedmice života, ponekad s infekcijom Clostridium difficile. U kasnijem djetinjstvu prezentira se hroničnom konstipacijom, obično te-

škom, udruženom s distenzijom trbuha, ali ugla-vnom bez prljanja veša. Zaostatak u rastu i napre-dovanju može biti naglašen.

Dijagnoza se postavlja na karakterističnoj anamnezi. Najčešće primjenjivane pretrage su: sukciona rektalna biopsija (2, 4, 6 cm od analne linije za dojenčad i 3, 6, 9 cm kod male djece), kojom se utvrdi odsustvo ganglijskih stanica u submukoznom (Meissnerovom) i mijenteričnom (Auerbachovom) pleksusu.

Anorektalna amnometrija nije uvijek izvodlji-va i uglavnom se i danas provodi u pojedinim

Slika 14. Hirurški nalaz kod Hirschprungove bolesti


ustanovama. Korisna je za davanje ideje hirurgu o dužini aganglionarnog se-gmenta, ali je nerealna kao dijagnostička metoda.

Tretman je hirurški i obično zahtijeva inicijalnu kolostomu, na koju se kasnije nastavlja zatvaranje stome, te anastomoza normalno inerviranog crijeva na anus.

EnkoprezaEnkopreza predstavlja nevoljno ispuštanje male količine fekalne mase i prl- predstavlja nevoljno ispuštanje male količine fekalne mase i prl-predstavlja nevoljno ispuštanje male količine fekalne mase i prl- nevoljno ispuštanje male količine fekalne mase i prl-nevoljno ispuštanje male količine fekalne mase i prl- ispuštanje male količine fekalne mase i prl-ispuštanje male količine fekalne mase i prl-štanje male količine fekalne mase i prl-tanje male količine fekalne mase i prl- male količine fekalne mase i prl-male količine fekalne mase i prl- količine fekalne mase i prl-količine fekalne mase i prl-čine fekalne mase i prl-ine fekalne mase i prl- fekalne mase i prl-fekalne mase i prl- mase i prl-mase i prl- i prl-i prl- prl-prl-

janje ličnog rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri- ličnog rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-ličnog rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-čnog rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-nog rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri- rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-rublja. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-. Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-Češće se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti pri-marna i sekundarna.

Primarna enkopreza znači da dijete nije uspostavilo potpunu kontrolu defe-kacije ni poslije tri do četiri godine života. Sekundarna enkompreza je češća. Ja-vlja se uglavnom u djece školskog uzrasta, pošto su već bila uspostavila kontrolu pražnjenja crijeva.

Zbog nemogućnosti da kontroliraju defekaciju, djeca s enkomprezom žive u stalnom strahu od ismijavanja i ponižavanja. Ona se povlače iz društva, postaju depresivna, a nekad agresivna, posebno prema majci. Ona ponekd gube samopo-uzdanje i samopoštovanje.

Liječenje Terapija treba da uspostavi normalno pražnjenje crijeva i da ukloni eventu-

alne emocionalne poremećaje. Najprije treba roditelje upoznati sa suštinom pro-blema i uvjeriti ih da ima još djece sa sličnim poremećajima. Treba u djetetu ukloniti osjećaj krivice.

Dubokim klizmama rastvora soli (oko 500 do 700 ml) ili mineralnog ulja dva puta na dan tokom 2 do 5 dana potpuno se evakuira crijevni sadržaj iz kolona. Pored klizmi, djetetu se daje oralno lijek s laksativnim djelovanjem (Dulcolax, mineralno ulje). Laksans se daje mjesecima (najmanje 6 mjeseci) da održi stolicu mekom i olakša njenu evakuaciju.

Hrana mora sadržavati dovoljno vlaknastih materija, biti pretežno biljna (ku-pus, kelj, šljive, smokve, hurme, crni hljeb, zrna žitarica). Dijete mora stvarati naviku da redovno svaki dan ima stolicu. Preporučuje se da dva puta dnevno ide u toalet i pokuša prazniti crijeva. Nekad je potrebna pomoć psihijatra. U svakom slučaju, neophodno je uspostaviti međusobno povjerenje između djeteta, ljekara i roditelja. Kontrole treba vršiti kod ljekara svaki mjesec ili u tri mjeseca, ovisno o tome postoji li problem ili ga nema.


HEPATOLOGIJA

UvodRazličite akutne i hronične bolesti jetre i žučnih

puteva su čest problem s kojim se susreću pedijatri i ljekari opće medicine koji rade u ambulantama i dječijim odjeljenjima. Mada postoji dosta sličnosti, značajne su razlike između bolesti koje se javljaju u djece i onih u odraslih osoba zbog postojanja mor-foloških, fizioloških, patofizioloških i imunoloških posebnosti jetre djeteta, posebno u novorođenačkoj razvojnoj dobi.

Za vrijeme intrauterinog života ploda aktivnost njegove jetre je mala. Nakon rođenja i poslije podvezivanja pupčanika nastaju na-gle promjene u krvotoku jetre novorođenčeta. Poslije rođenja anatomski i funk-cionalno nezrela jetra novorođenčeta preuzima brojne metaboličke funkcije (sin-teza proteina, homeostaza glukoze, konjugacija i izlučivanje bilirubina, sekrecija žuči, detoksikacija endotoksina, imunološka funkcija i dr.), koje je in utero vršila jetra majke. Funkcionalne promjene koje nastaju u periodu adaptacije prvih sed-mica i mjeseci života djeteta objašnjavaju izvjesne poremećaje u neonatalnom periodu, kao što su hiperbilirubinemija i sklonost hipoglikemiji.

Dobro su poznate specifičnosti metabolizma bilirubina u novorođenčeta: po-većano stvaranje u odnosu na odrasle; manji transportni kapacitet; manja efika-snost prihvatanja bilirubina iz sinusoida u hepatocite; manja mogućnost konju-gacije u hepatocitima i manja mogućnost sekrecije u žučne kapilare. Kad se tome doda povećana reapsorpcija bilirubina iz crijeva prvih dana života, onda je lako razumjeti i objasniti čestu pojavu žutice u novorođenčeta.

ŽuticaNekonjugirana i konjugirana hiperbilirubinemija

Žutica, žuto prebojavanje beonjača, kože i drugih tkiva, nastaje uslijed naku-pljanja veće količine nekonjugiranog i/ili konjugiranog bilirubina. Ona je najče-

Slika 15. Zdrava jetra


šći vidljiv i za dijagnozu važan znak bolesti ili funkcionalnog poremećaja hepa-tobilijarnog sistema. U normalnim okolnostima koncentracija bilirubina u krvi je rezultanta djelovanja više dinamičnih procesa - stvaranja bilirubina, njegovog trasporta u jetru, konjugacije u hepatocitima i izlučivanja u žučne kanaliće. Kon-centracija bilirubina u zdrave djece (osim novorođenčadi) i odraslih osoba je 6,8 do 20,5 milimola/litar (0,4 do 1,2 mg%). Veći dio je nekonjugiran, a znatno je manja količina konjugiranog bilirubina, od 1,7 do 5,0 milimola/litar (0,1 do 0,4 mg%).

Hiperbilirubinemija može biti posljedica različitih uzroka - od fiziološke ne-zrelosti jetre novorođenčeta do teških bolesti koje ugrožavaju život djeteta. Kla-sificira se na nekonjugiranu i konjugiranu, prema tipu bilirubina koji se nakuplja u tkivima

Nekonjugirana (indirektna) hiperbilirubinemija se karakterizira povećanjem nekonjugiranog bilirubina u krvi, dok konjugirana čini manje od 15% ukupnog bilirubina. U mokraći nema bilirubina.

Konjugirana hiperbilirubinemija (direktna) označava povećanje konjugira-nog bilirubina u krvi na preko 25 milimola/l ili konjugirana frakcija čini više od 15% od ukupnog bilirubina. Uvijek je patološka, za razliku od nekonjugirane, koja može biti i fiziološka u novorođenčeta. Konjugirana hiperbilirubinemija je praćena pojavom bilirubina u mokraći, a stolice mogu biti blijede ili aholične.

Nekonjugirana hiperbilirubinemijaPovećana koncentracija nekonjugiranog bilirubina u krvi ukazuje na pore-

mećaj jedne ili više faza metabolizma bilirubina: povećano stvaranje, poremećaj transporta i prihvatanja u hepatocite i/ili urođeni ili stečeni smanjen kapacitet konjugacije bilirubina u hepatocitima. Često istovremeno djeluje više mehaniza-ma u istog bolesnika.

Fiziološka žuticaU novorođenčeta nekonjugirana hiperbilirubinemija (žutica) može biti i fi-

ziološka, a karakterizira se žuticom bez prisustva bilirubina u mokraći, s napo-menom da se javlja između drugog i četvrtog dana života i traje 7 do 8 dana. Fiziološka žutica predstavlja najčešći oblik hiperbilirubinemije i žutice u novo-rođenčadi. Nekonjugirani bilirubin u krvi je najčešće 70 do 100 mikromola/l, ne prelazi 205 mikromola/l. Hiperbilirubinemija i žutica novorođenčeta nastaje udruženim djelovanjem više faktora: povećano stvaranje bilirubina, smanjen ka-pacitet transporta i prihvatanja u jetri, smanjena mogućnost njegove konjugacije i povećana apsorpcija bilirubina iz crijeva (enterohepatička cirkulacija).

S obzirom na činjenicu da visok nivo nekonjugiranog bilirubina u novorođen-četa može izazvati neurološke komplikacije, potrebno je što prije otkriti uzrok i preduzeti adekvatno liječenje u cilju prevencije bilirubinske encefalopatije.


Patološka nekonjugirana hiperbilirubinemijaPatološka nekonjugirana hiperbilirubinemija nastaje djelovanjem brojnih

uzroka koji remete jednu ili više faza metabolizma bilirubina: povećano stvara-nje bilirubina, poremećen transport i prihvatanje bilirubina u jetri i/ili smanjenje kapaciteta konjugacije u jetri. Uzroci su različiti, a etiološka dijagnoza teška.

Patološku nekonjugiranu hiperbilirubinemiju i žuticu treba razlikovati od fiziološke. Kriteriji za patološku su: pojava žutice u prva 24 sata života novoro-đenčeta, nivo bilirubina veći od 200 mikromola/litar, u prematurusa veći od 255 mikromola/litar, žutica traje duže od 7-8 dana odnosno u prematurusa duže od dvije sedmice i koncentracija bilirubina veća od 25 mikromola/litar. Nekonju-girana hiperbilirubinemija se karakterizira limun žutom bojom kože. U urinu nema bilirubina, a količina urobilinogena je povećana.

Neonatalni hepatitisPod nazivom neonatalni hepatitis podrazumijeva se akutno oštećenje jetre

izazvano infekcijama u novorođenčadi i u prva tri mjeseca dojenčadi. Najčešći uzročnici su virusi, ali ga mogu izazvati i drugi mikroorganizmi, bakterije pro-tozoe:

1. Virusi:Virus B hepatitisaVirus rubeoleCitomegalovirusCoxscakie B virusEcho virusiVirus herpesa, virus variceleAdenovirusiEpstein-Barrov virus

2. Bakterije:Treponema palidumListerija monocitogenesE. coliStreptokokus BBacil tuberkuloze 3. ProtozoeToksoplasma gondii


Prenošenje infekcijeInfekcija se može prenijeti na fetus u toku trudnoće, na novorođenče za vri-

jeme porođaja, ili postnatalno. Mada placenta predstavlja efikasnu barijeru i štiti plod od mnogih štetnih utjecaja, izvjesne infekcije mogu se kroz nju prenijeti od majke na fetus (rubeola, toksoplazmoza, citomegalovirusna bolest, sifilis, virusni B hepatitis). Značajno je naglasiti da se virus rubeole prenosi preko placente na embrion u prva tri mjeseca, u periodu embriogeneze, i izaziva teška oštećenja više organa. Druge infekcije se prenose na fetus krajem trudnoće, u toku poro-đaja ili kasnije postnatalno na novorođenče direktnim kontaktom s majkom ili preko njenih ekskreta, koje postaje hronični nosilac kao što je B hepatitis.

Klinička slika: Infekcija novorođenčadi je često asimptomatska. Ovisno o uzročniku, klinički znaci se mogu ispoljiti prvih dana poslije rođenja ili tek posli-je inkubacije od nekoliko sedmica. Novorođenčad koja su inficirana u toku gesta-cije često imaju malu tjelesnu težinu na rođenju, a žutica se javlja krajem prve ili u drugoj sedmici života, promjenjivog je intenziteta i karaktera holestazne žutice. Stilice mogu biti prolazno blijede, a mokraća je skoro uvijek tamne boje i ostavlja žutu boju na pelenama. Opće stanje djece može biti izmijenjeno, gubitak apetita, slabije napreduju, a kasnije nastaju gastrointestinalni poremećaji, kod izvjesnog broja respiratorni i kardiovaskularni. Neki od navedenih uzročnika izazivaju pr-venstveno oštećenje centralnog nervnog sistema, praćeno konvulzijama, miši-ćnom hipotonijom, izmjenom obima glave (mikrocefalija, hidrocefalus). Zatim infekcije citomegalovirusom ili virusom herpesa izazivaju karakteristične pro-mjene na koži, virusom rubeole urođene srčane mane. Jetra je uvećana, posebno njen lijevi lobus, u svih bolesnika s neonatalnim hepatitisom, a česta je i sple-nomegalija. Uslijed dugotrajne holestaze i smanjenog izlučivanja žuči u crijeva, masti se vare nepotpuno, nastaje steatoreja i deficit liposolubilnih vitamina.

Ispitivanje bolesnikaDijagnoza neonatalnog hepatitisa se zasniva na anamnezi, fizikalnom nalazu

i rezultatima rutinskih laboratorijskih nalaza - hematološkim, bakteriološkim i serološkim ispitivanjima, kao i testovima na funkciju jetre. Hepatobilijarna scintigrafija je bitna za utvrđivanje prolaznosti žučnih puteva, a radiološkim pregledom mogu se otkriti intrakranijalne mikrokalcifikacije, koje ukazuju na infekciju citomegalovirusom ili toksoplazmom. Biopsija jetre i histološki pregled dobijenog tkiva daje uvid u stanje hepatocita i portnih prostora.

LiječenjeLiječenje je uglavnom simptomatsko, a specifične terapije nema. Adekvatna

ishrana i korekcija dehidracije su od bitnog značaja. Liposolubilni vitamini se daju kao supstituciona terapija za prevenciju krvarenja. Rahitis se prevenira i li-ječi vitaminom D. Holestiramin i fenobarbiton djeluju holeretično i snižavaju


nivo bilirubina u krvi. Posljednjih godina u liječenju infekcije virusom herpesa primjenjuje se acyclovir, a bakterijske infekcije se uspješno liječe antibioticima.

Atrezija ekstrahepatičnih žučnih putevaAtrezija ekstrahepatičnih žučnih kanala je jedan

od najčešćih uzroka konjugirane hiperbilirubinemije (holestazna žutica) novorođenčadi i dojenčadi i zna-čajan uzrok morbiditeta djece najranijeg uzrasta. In-cidencija abnormalnosti je različita u pojedinim regi-jama i procjenjuje se na 1:8000 do 1:14000 živorođene djece.

Pod nazivom ekstrahepatična bilijarna atrezija podrazumijeva se opstrukcija ili cijelog ekstrahepa-tičnog sistema žučnih kanala ili samo jednog dijela na bilo kom mjestu od duodenuma do grana prvog reda lijevog i desnog hepatič-nog kanala. Zbog toga je onemogućeno izlivanje žuči u duodenum. Ponekad je ekstrahepatična bilijarna atrezija udružena s hipoplazijom intrahepatičnih žuč-nih kanalića, a često je žučna kesica mala, atretična, i sadrži zelenu žuč ili bistru mukoznu tečnost.

Ekstrahepatična bilijarna hipoplazija označava da su ekstrahepatični bilijarni putevi prolazni, ali je njihov promjer manji od normalnog. Dokazuje se holangi-ografijom.

Hipoplazija intrahepatičnih žučnih kanala karakterizira se odsustvom ili smanjenim brojem žučnih kanalića u portnim prostorima.

Etiologija i patogenezaEtiološki i patogenetski mehanizmi ekstrahepatičke bilijarne atrezije nisu po-

znati. Postoji više pretpostavki:- bilijarna atrezija je razvojna anomalija,- bilijarna atrezija je sekundarna, stečena abnormalnost (posljedica infekcije).

Klinička slikaKlinička simptomatologija u prva dva mjeseca se

teško razlikuje od one koja se javlja kod bolesnika s neonatalnim hepatitisom i drugim bolestima pra-ćenim hostaznom žuticom. Novorođenčad se rađa-ju na vrijeme i s normalnom tjelesnom težinom. Pr-vih sedmica života djeca dobro napreduju. Obično se žutica javlja u drugoj sedmici života, a kod nekih i prvih dana, i tada se obično misli da je fiziološka. Žutica se održava bez vidljive promjene intenziteta

Slika 16. Ekstrahepatična bilijarna atrezija

Slika 17. Mikroskopski pri-kaz: žutozelena

akumulacija pigmenta


i koža povremeno dobija zelenkastu boju. Mokraća je tamne boje i ostavlja žute mrlje na pelenama. Stolica je u početku često normalno obojena, a kasnije postaje bijela, aholična.

Prvih sedmica poslije rođenja opće stanje djece je dobro. Kasnije, u trećem mjesecu života nastaju crijevni poremećaji, da bi se do šestog mjeseca života sta-nje bolesnika progresivno pogoršalo zbog malapsorpcije masti i bilijarne ciroze. Zbog svraba kože dijete se češe, postaje razdražljivo i loše spava. Češanjem se oštećuje koža i mogu nastati bakterijske infekcije. Uvećava se jetra, postaje gla-tka i tvrda. Za razliku od neonatalnog hepatitisa, u djece s atrezijom u prvim sedmicama života slezena je rijetko povećana. Ona se povećava kasnije i znak je portne hipertenzije. Poslije četiri do šest mjeseci života postaje vidljivo slabo stanje ishranjenosti djece. Trbuh se postepeno povećava zbog velike jetre i slezine i eventualnog nakupljanja slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini. Potkožno masno tkivo je reducirano, a ekstremiteti mršavi. Motorno sazrijevanje bolesnika može biti usporeno. U odmakloj fazi bolesti javljaju se znaci deficita liposolubilnih vi-tamina, a kao posljedica toga nastaju spontana krvarenja koja brzo prestaju dava-njem vitamina K intramuskularno, kao i znaci rahitisa zbog deficita vitamina D. Kad se javi portna hipertenzija, bolesnik krvari iz variksa jednjaka.

Biohemijska i druga ispitivanjaBilirubin u serumu bolesnika je povišen i najčešće je između 135 i 200 mmol/

l, pri čemu konjugirani čini preko 50% ukupnog. Transaminaze u serumu su blago ili umjereno povišene, ali je aktivnost niža nego u djece s neonatalnim he-patitisom. Protrombinsko vrijeme je produženo. Alkalna fosfataza je povećana. Koncentracija ukupnog holesterola je povećana. Albumini su u početku bolesti normalni, a kasnije opadaju. Lipoprotein X je povećan i njegov nivo se ne sma-njuje poslije davanja holestiramina. Alfa fetoprotein je normalan ili blago povi-šen. Gama glutemil transpeptidaza je umjereno povećana. Aktivnost 5-nukle-otidaze u serumu je znatno povišena, dok je u djece s neonatalnim hepatitisom niža (preko 30 IJ/litar. U duodenalnom sadržaju skupljenom za vrijeme 24 sata nema žuči.

Scintigrafija s Tc 99 omogućava prikazivanje hepatobilijarnog sistema i neovi-snu analizu hepatocelularnog klirensa, hepatobilijarnog protoka radionukleoti-da i njegovu ekskreciju. Odsustvo radionukleotida u crijevima nije siguran znak bilijarne atrezije, a njegovo prisustvo u duodenumu znak je prolaznosti žučnih puteva i isključuje bilijarnu atreziju.

Ultrasonografijom se prikazuje cista holedohusa i prošireni žučni kanali. Ona omogućava da se vidi anatomsko stanje vene porte.

Biopsija jetre je značajna dijagnostička metoda već u uzrastu od dva mjeseca, gdje se u bioptu jetre vidi proširenost portnih prostora, proliferacija i izvijuga-nost žučnih kanalića, do promjena koje odgovaraju cirozi.


Holangiografija omogućava uvid u anatomsko stanje ekstrahepatičnog bili-jarnog sistema. Ona može potvrditi ili isključiti atreziju žučnih kanala.

LiječenjeLiječenje bolesnika s atrezijom žučnih puteva je veoma komplicirano i teško,

a ishod je najčešće neizvjestan. Ono podrazumijeva hiruršku intervenciju kojom se poboljšava i uspostavlja drenaža žuči, zatim simptomatsku medikacijsku te-rapiju i odgovarajuću ishranu. Činjenica je da hirurška terapija produžava život bolesnika, koji u slučaju neliječenja najčešće umiru prije svog drugog rođendana, a završni metod liječenja je transplantacija jetre.

Akutni virusni hepatitisVirusni hepatitis predstavlja jedan od najvećih

zdravstvenih problema u liječenju djece širom svijeta. Često se javlja i može imati težak klinički tok i tn-denciju prelaska određenih oblika u hroničnu formu. Liječenje je otežano nepostojanjem adekvatnih anti-virusnih lijekova.

Pet virusa koji izazivaju hepatitis predstavljaju he-terogenu grupu koja izaziva slične simptome.Četiri virusa spadaju u RNK viruse (A,C,D i E) dok je virus B hepatitisa DNK virus. Virus A i E ne izazivaju hro-ničnu bolest. A hepatitis je uglavnom bolest dječije dobi. Otprilike 30% slučajeva B hepatitisa i 20% slučajeva AC hepatitisa javljaju se u bolesnika dječije dobi.

U poslednje vrijeme otkriven je i hepatitis G virus (HGV), RNK virus koji se prenosi parenteralnim putem koji je u fazi istraživanja.

HEPATITIS AEtiologija

Uzročnik bolesti je hepatitis A virus (HAV), RNK enterovirus iz porodice vi-rusa. Krajem inkubacionog perioda ovaj virus se može izolovati iz stolice, krvi i žuči inficiranih bolesnika. Virusna infektivnost prestaje kuhanjem na 100 ste-peni tokom jednog sata a takođe i nakon izlaganja ultraljubičastom zračenju i hlorisanja.

EpidemiologijaHepatitis A je raširen širom svijeta a češći u zemljama nižeg socioekonom-

skog statusa. Najčešći način prijenosa infekcije je fekalno-oralni put.Inkubacija traje 10-50 danaLučenje virusa u stolici počinje tokom inkubacije a smanjuje se 7 dana nakon pojave simptoma bolesti. HAV infekcija tokom trudnoće i poroda obično ne dovodi do infekcije novorođenčeta.

Slika 18. Hepatitis �


Klinička slikaPočetak bolesti je obično nagal a dominiraju umor i gubitak apetita zatim

mučnina, povraćanje, visoka tempoeratura i mukli bolovi u epigastriju. Otprilike jedan dan po početku bolesti javlja se žuta prebojenost beonjača a opšti simptomi se smanjuju. Kliničkim pregledom se obično nalazi hepatomegalija a rjeđe sple-nomegalija. Trajanje simptoma je obično manje od mjesec dana

KomplikacijeFulminantni hepatitis je rijedak oblik akutnog virusnog hepatitisa koji se

manifestuje izrazitim porastom bilirubina, te transaminaza koje kasnije naglo padaju. Zatim može da se pojavi hipoalbuminemija sa edemima i ascitesom te koagulopatija.zbog smanjenja sintetske funkcije jetre a zatim hiperamonijemija.

LiječenjeMirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u lije-

čenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksičnim djelo-vanjem treba izbjegavati.

PrevancijaRazvoj visoko imonogenog cjepiva glavni je napredak u prevenciji bolesti.

HEPATITIS BEtiologija:Virus B hepatitisa je okrugla čestica promjera 42nm iz porodice

Hepadna virusa, sastavljen od ovojnice i unutrašnje nukleotidne kapsule. Glav-na komponenta ovojnice je protein koji u krvi može slobodno cirkulisati u dva oblika:• Okrugli veličine 22 nm• Filamentozni različite dužine nazvan HbsAg (hepatitis B površinski antigen).

EpidemiologijaHBV je važan uzrok morbiditeta i mortaliteta u ljudi. Galvni način prenosa

je seksulnim kontaktom sa oboljelim. Raširenost infekcije je veća u zemljama sa nižim socioekonomskim statusom. Važan je vertikalni način prijenosa sa majke na dijeta koji e obično događa u vrijeme poroda. Perkutani način prijenosa je neročito važan kod visoko rizični skupina ( inj. Igle, transfuzije i sl.) HBS antigen se može dokazati u skoro svakoj tjelenoj tekućini.

Klinička slikaMnoge infekcije vurusom hepatitsa B prolaze asimptomatski. Klinička slika

prosječnog akutnog virusnog B hepatitisa obično odgovara kliničkoj slici akut-nog virusnog hepatitisa izazvanog drugim drugim uzročnicima ali i značajno teža. Žutica se javlja u otprilike 25% bolesnika abolest obično traje 8 sedmica.


DijagnozaVisoke vrijednosti transaminaza ključ su brze dijagnostike.Serološka dija-

gnostika je temelj dijagnostike B hepatitisa. Dokazujemo antigene virusa (Hb-sAg, HbCAg i HbeAg) ili antitijela domaćina na iste antigene (anti HbsAg, anti HbcAg i anti HbeAg) u serumu uz praćenje dinamike njihovog izlučivanja. Akutni hepatitis B razlikuje se od drugih hepatitisa samo na osnovu serološke dijagnostike

ProfilaksaProfilaksa: u sprečavanju HBV infekcije ključne mjere su opšte i posebne za-

štite. Opšte mjere podrazumijevaju postupke lične zaštite (primjena zaštitnih maski, rukavica, naočala..) koje sprečavaju rizik kontakta sa zaraženim mate-rijalom (krv, slina). Testiranje derivata krvi na HbsAg te primjena sterilizacije i dezinfekcije u pripremi derivata krvi itd.

Posebne mjere zaštite podrazumjevaju aktivnu, pasivnu ii kombinovanu pro-filaksu HBV cjepivom.

Liječenje Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u li-

ječenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksičnim dje-lovanjem treba izbjegavati. U toku su klinički pokusi koji će definisati vrijednost interferona u liječenju HBV u djece.

HEPATITIS DHADV izaziva infekciju koristeći se pomoćnim funkcijama Hepatitis B virusa

i može se razviti samo u nosilaca Hepatitis B virusa.

EpidemiologijaOdgovara onoj kod B hepatitisa. HDV se najčešće prenosi parenteralnim pu-

tem dok su seksualna i vertikalna transmisija rijetke.

Klinička slikaKlinička slika HDV infekcije se obično ne razlikuje od drugih hepatitisa.

DijagnozaIsključivo serološka a zasniva se na dokazivanju HDV Ag i anti HDVAg.

LiječenjeIskustva sa primjenom interferona kod djece za razliku kod odraslih bsu

oskudna a što se tiče profilakse ista je kao kod B hepatitisa sa napomenom da cjepovo za HDV ne postoji.


HEPATITIS CHepatitis C virus je jednolančani RNK virus koji izaziva HCV.

Epidemiologija Hepatitis C virus je raširen u cijelom svijetu. Najčešći način prenosa je putem

zaražene krvi zatim vertikalni način, seksualnim kontaktom i kućnim kontak-tom.

Klinička slika Klinička slika odgovara drugim oblicima akutnog virusnog hepatitisa sa na-

pomenom da značajan broj oboljelih prelazi u hroničnu formu.

LiječenjeIskustva sa primjenom interferona kod djece za razliku kod odraslih bsu

oskudna a što se tiče profilakse ista je kao kod ostalih akutnih hepatitisa sa napo-menom da je važno izbjegavanje čestih promjena seksualnih partnera i primjena kondoma.

DijagnozaDijajnoza se zasniva na dokazivanju antigena na hepatitis C virus PCR testom

i antitijela na antigen hepatitis C virusa ELISA testom.

HEPATITIS EHepatitis E je akutni virusni hepatitis koji se najčešće javlja u epidemijama a

izaziva ga Hepatitis E virus. Važan je zbog mništva oboljelih u zemljama u razvo-ju, te visoke smrtnosti oboljelih trudnica.

EpidemiologijaBolest se prenosi enteralnim putem a inkubacija traje oko 40 dana.

Klinička slikaBolest je obično lakšeg anikteričnog toka mada može imati i maligniji karak-

ter sa masivnom jetrenom nekrozom. Ne postoji hronična forma E hepatitisa.

Dijagnoza Dijagnoza se bazira na dokazivanja antitijela na HEV Elisa testom i antigena

u krvi i stolici PCR metodom.

Liječenje Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u li-

ječenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksičnim dje-lovanjem treba izbjegavati. Što se tče profilakse u sprečavanju HEV infekcije ključne mjere su opšte i posebne zaštite. Vakcina ne postoji.


Hronični hepatitisMnoge dileme vezane za etiologiju, patogenezu, morfološke lezije u jetri i te-

rapiju nisu još razjašnjene. Za razliku od akutnog, hronični hepatitis može pro-gredirati u cirozu jetre. Otkad postoji mogućnost određivanja markera za virus B, viruse ni A ni B i delta virus više se zna o etiologiji hroničnog hepatitisa. Bolest dugo može biti asimptomatska i prepoznaje se tek pošto su nastala ireverzibilna oštećenja jetre. Pojedini oblici hroničnog hepatitisa mogu se uspješno liječiti.

Hronični hepatitis podrazumijeva kontinuirani zapaljenski proces u jetri koji može progredirati u teži oblik, uključujući i cirozu, može dugo ostati istog inten-ziteta ili se smiriti spontano ili poslije liječenja. Zapaljenski proces se može ispo-ljavati kliničkim znacima i simptomima, mada su češći asimptomatski oblici.

Dokazuje se abnormalnim laboratorijskim testovima za ispitivanje funkcije jetre (visoke serumske transaminaze, visok nivo gamaglobulina) i morfološkim lezijama u tkivu jetre.

Prema ranijoj definiciji hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci. ranijoj definiciji hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci.ranijoj definiciji hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci. definiciji hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci.definiciji hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci. hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci.hronični proces u jetri traje najmanje šest mjeseci.čni proces u jetri traje najmanje šest mjeseci.ni proces u jetri traje najmanje šest mjeseci. proces u jetri traje najmanje šest mjeseci.proces u jetri traje najmanje šest mjeseci. u jetri traje najmanje šest mjeseci.u jetri traje najmanje šest mjeseci. jetri traje najmanje šest mjeseci.jetri traje najmanje šest mjeseci. traje najmanje šest mjeseci.traje najmanje šest mjeseci. najmanje šest mjeseci.najmanje šest mjeseci. šest mjeseci.mjeseci.. Prema današnjem znanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebe današnjem znanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebedanašnjem znanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebešnjem znanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebenjem znanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebe znanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebeznanju takva definicija ne zadovoljava praktične potrebe takva definicija ne zadovoljava praktične potrebetakva definicija ne zadovoljava praktične potrebe definicija ne zadovoljava praktične potrebedefinicija ne zadovoljava praktične potrebe ne zadovoljava praktične potrebene zadovoljava praktične potrebe zadovoljava praktične potrebezadovoljava praktične potrebe praktične potrebepraktične potrebečne potrebene potrebe potrebepotrebe kliničara. Početak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-čara. Početak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-ara. Početak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-. Početak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-Početak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-četak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-etak bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa- bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-bolesti jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa- jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-jetre najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa- najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-najčešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-češće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-ešće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-šće se ne može utvrditi. Progresivne zapa-e se ne može utvrditi. Progresivne zapa- se ne može utvrditi. Progresivne zapa-se ne može utvrditi. Progresivne zapa- ne može utvrditi. Progresivne zapa-ne može utvrditi. Progresivne zapa- može utvrditi. Progresivne zapa-može utvrditi. Progresivne zapa-že utvrditi. Progresivne zapa-e utvrditi. Progresivne zapa- utvrditi. Progresivne zapa-utvrditi. Progresivne zapa-. Progresivne zapa-Progresivne zapa- zapa-zapa-ljenske promjene u jetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlo promjene u jetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlopromjene u jetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlo u jetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlou jetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlo jetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlojetri djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlo djece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlodjece se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlo se mogu naći i kada je od početka bolesti prošlose mogu naći i kada je od početka bolesti prošlo mogu naći i kada je od početka bolesti prošlomogu naći i kada je od početka bolesti prošlo naći i kada je od početka bolesti prošlonaći i kada je od početka bolesti prošloći i kada je od početka bolesti prošloi i kada je od početka bolesti prošlo i kada je od početka bolesti prošloi kada je od početka bolesti prošlo kada je od početka bolesti prošlokada je od početka bolesti prošlo je od početka bolesti prošloje od početka bolesti prošlo od početka bolesti prošlood početka bolesti prošlo početka bolesti prošlopočetka bolesti prošločetka bolesti prošloetka bolesti prošlo bolesti prošlobolesti prošlo prošloprošlošlolo samo nekoliko sedmica. nekoliko sedmica.nekoliko sedmica. sedmica.

U drugom slučaju u jetri se nalaze teže lezije u bolesnika s dugotrajnim klinič-kim znacima i biohemijskim abnormalnostima u serumu bolesnika. Dijagnoza hroničnog hepatitisa se postavlja na bazi nalaza mikroskopskih lezija u tkivu je-tre dobivenog biopsijom.

Na hronični hepatitis treba misliti u sljedećim situacijama:1. klinički znaci akutnog hepatitisa traju duže od tri mjeseca;2. relaps akutnog hepatitisa;3. hepatitis se javio u djeteta koje je imalo holestaznu žuticu u periodu dojenčeta;4. pregledom bolesnika se nađe povećana jetra ili njen lijevi režanj, tvrda jetra,

splenomegalija, ascites, proširene vene prednjeg zida, ekstrahepatični znaci autoimune hronične bolesti jetre;

5. HBs antigen se održava u krvi bolesnika duže od tri mjeseca;6. akutni hepatitis udružen sa hipergamaglobulinemijom.

Sumnja na hronični hepatitis postoji kada se dobiju podaci da je dijete uzima-lo izvjesne hepatotoksične lijekove ili bilo izloženo djelovanju toksina, a postoje biohemijski poremećaji koji ukazuju na oštećenje jetre (povišen nivo transami-naza). Bolesnike treba detaljno ispitati i kada se nađe nizak nivo ceruloplazmina u krvi (Wilsonova bolest) ili smanjena koncentracija alfa l-antitripsina, a postoje klinički znaci i/ili biohemijske abnormalnosti koji ukazuju na oboljenje jetre.

EtiologijaUzroci hroničnog hepatitisa mogu biti virusi, toksini, lijekovi i urođeni pore-

mećaji metabolizma. Dobro je poznato da u izvjesnog broja bolesnika s akutnim


hepatitisom B bolest može progredirati u hronični hepatitis. U tih osoba s hro-ničnom HBs antigenemijom može se razviti hronični perzistentni ili hronični aktivni hepatitis.

Izvjesni lijekovi poslije duže primjene (izonijazid, metildopa, nitrofurantoin) poslije duže primjene mogu izazvati u malog broja osoba kliničke znake ošteće-nja jetre (hepatomegalija), biohemijske abnormalnosti u serumu (povišen nivo transaminaza) i morfološke lezije u jetri, koje je teško razlikovati od onih koje se nalaze u bolesnika s hroničnim bolestima jetre (hronični hepatitis).

Izvjesne urođene bolesti metabolizma, kao što su Wilsonova bolest i deficit alfa 1-antitripsina mogu biti udružene s hroničnim oštećenjem jetre koje je veo-ma slično aktivnom hroničnom hepatitisu.

Klasifikacija hroničnog hepatitisaNaziv “hronični hepatitis” obuhvata heterogenu grupu oboljenja jetre različite

etiologije, nedovoljno proučene patogeneze nespecifične kliničke simptomatolo-gije i različitih morfoloških lezija u jetri.

Etiološka klasifikacija hroničnog hepatitisa je poželjna, ali najčešće nije mo-guća. Podjela se zasniva na biopsiji i mikroskopskom nalazu u tkivu jetre. Prema intenzitetu i raširenosti strukturnih promjena u jetri (zapaljenska ćelijska infil-tracija, nekroza, proliferacija vezivnog tkiva), hronični hepatitis se klasificira na:1. hronični neagresivni (bez fokalne nekroze - perzistentni, s fokalnom nekro-

zom - “unresolved”, i lobusni i onaj s periportnom nekrozom i fibrozom - se-ptalni), i

2. hronični agresivni ili aktivni hepatitis (minimalna, umjerena ili jaka agresi-vnost).

Klinička slikaBolest najčešće ima asimptomatski tok. Nekad se poslije akutnog hepatitisa

serumske transaminaze ne normalizuju i to ukazuje na hroničan tok bolesti. Bolesnici se ponekad žale na umor, slabiji apetit, mučninu, osjećaj napetosti u trbuhu ili bol u desnom hipohondriju. Povremeno povraćaju ili slabije podnose masnu hranu. U veoma malog broja bolesnika javlja se žutica blagog intenziteta. Veoma se rijetko pored hepatomegalije nađe uvećana slezena.

Nekad je fizikalni nalaz pri pregledu normalan, a povećana aktivnost transa-minaza ukazuje na bolest jetre.

Laboratorijski nalaziAktivnost serumskih transaminaza je povremeno blago povećana, često iznad

trostrukih normalnih vrijednosti. Ponekad se nalazi hipergamaglobulinemija, posebno povećan IgG. Bilirubin u serumu je najčešće normalan, a ponekad blago povišen. U malog broja bolesnika nalazi se u serumu HBsAg, a rijetko HBeAg. Veoma rijetko se nalaze antitijela na HBcAg. Za razliku od hroničnog aktivnog


hepatitisa, u krvi se ne nalaze antitijela na tkivne antigene (antinuklearna, na glatke mišiće, antitijela na mitohondrije).

Biopsijom jetre i mikroskopskim pregledom dobivenog tkiva nalaze se blago prošireni portni prostori i blaga ili umjerena mononuklearna ćelijska infiltracija. Rijetko se vidi nekroza ćelija oko portnih prostora, ili je ona minimalna. Nekroza hepatocita i ćelijski infiltrat u parenhimu jetre su rijetki. Fibroze nema ili se vide tanke trake vezivnog tkiva koje od portnih prostora prodiru u parenhim jetre. Lobulska građa je očuvana.

Liječenje Treba nastojati da se eliminira uzrok, ako je poznat. Nije potrebna medika-

mentozna terapija niti restriktivna dijeta. Bolesnicima je dozvoljena fizička aktiv-nost prema njihovim željama i mogućnostima. Bolesnika s HBsAg treba redovno kontrolirati na tri i šest mjeseci.

PrognozaPrognoza je dobra ako nema drugih udruženih bolesti. Spontano nastaje pot-

puno ozdravljenje. Bolesnici vode aktivan život bez ikakvih ograničenja. Bole-snike treba pratiti klinički i laboratorijskim testovima provjeravati funkcije je-tre. HBsAg pozitivni bolesnici predstavljaju poseban problem, jer su potencijalni izvor zaraze za okolinu.

Ciroza jetreCiroza jetre nije jedinstvena cjelina, već

krajnja faza evolucije različitih bolesti ili oštećenja jetre. Bitna patološka karakteri-stika ciroze je zamjena normalne strukture jetre čvorićima “regeneracije” oko kojih se nalazi obilno vezivno tkivo (ireverzibilne promjene). U trakama vezivnog tkiva često se nalaze anastomoze između dovodnog i odvodnog krvnog sistema, postoje portosi-stemske anastomoze. Čvorići regeneriranog tkiva i vezivno tkivo narušavaju lobusnu gra-đu i remete cirkulaciju u jetri.

To ima za posljedicu slabiju ishranu i nekrozu hepatocita i dalje deponiranje kolagena. U regenerativnim čvorićima hepatociti nisu raspoređeni u jednosloj-nim pločama, već u dva ili više slojeva. U njima su centralne vene ekscentrično raspoređene ili ih nema. Osnovne patofiziološke posljedice navedenih struktur-nih promjena su slabljenje funkcija jetre i nastajanje portne hipertenzije.

Slika 19. Makronodularna ciroza jetre


Etiologija Uzroci ciroze jetre su veoma različiti, a često i pored svih ispitivanja ostaju ne-

poznati. U otkrivanju uzroka od koristi mogu biti podaci dobiveni anamnezom. Biohemijska, virusološka ispitivanja i biopsija jetre i mikroskopski pregled dobi-venog tkiva u najvećem broju slučajeva omogućavaju da se otkrije uzrok ciroze.

Ciroza može nastati kao kasna komplikacija infekcije virusom B hepatitisa, virusima ni A ni B, zatim poslije neonatalnog hepatitisa izazvanog citomegalovi-rusom, virusom herpes simpleks i drugim virusima.

Patogeneza Mehanizmi koji dovode do ciroze jetre nisu dovoljno poznati. Određenu ulo-

gu imaju genetski činioci, priroda toksičnog agensa i dužina njegovog djelovanja i imunološki odgovor organizma. Abnormalno umnožavanje vezivnog tkiva je značajan činilac ciroze jetre. U portnim prostorima i u parenhimu jetre talože se kolagen, fibronektin i laminin. Obilno vezivno tkivo ometa normalnu ishra-nu hepatocita, što ima za posljedicu poremećaj funkcije hepatocita. Umnoženo vezivno tkivo može izazvati hipoksično oštećenje hepatocita, pojačati njihovu nekrozu i na taj način dovesti do vaskularnih poremećaja u jetri.

Patofiziološke posljedice izmijenjene cirkulacije u jetri i portne hipertenzije su smanjen kapacitet prihvatanja apsorbiranih materija iz crijeva i poremećaj njiho-vog metabolizma.

Klinička slikaKlinička simptomatologija ovisi o fazi bolesti (kompenzirana, dekompenzira-

na ciroza), o uzrastu i o uzroku odnosno bolesti koja je prethodila cirozi. U ranoj fazi kliničkom slikom uglavnom dominiraju znaci karakteristični za

osnovnu bolest koja je dovela do ciroze. Kada je ciroza nastala poslije hroničnog aktivnog hepatitisa, u djece se često nalaze strije i akne. Za bilijarnu cirozu su karakteristični rana pojava žutice, svrab i nekad ksantelazma. Pored toga, mogu se javiti malapsorpcija praćena steatorejom i deficitom liposolubilnih vitamina.

Neovisno o uzroku, ciroza se može komplicirati malnutricijom, vaskularnim poremećajima, poremećajem funkcije bubrega i, rjeđe, neuropsihičkim sindromom

Slika 20. Caput medusae Slika 21. Variksi jednjaka


(encefalopatija). Malapsorpcija (posebno masti) u odmakloj fazi bolesti je posljedi-ca smanjene količine žučnih soli u crijevima i poremećaja portne cirkulacije.

Promjene u krvotoku su skoro redovan pratilac ciroze jetre. Najznačajnije promjene su vezane za portnu hipertenziju. Stvaraju se kolateralni krvni sudovi kojima dio krvi iz portnog sistema odlazi u sistem gornje šuplje vene, zaobilazeći jetru. Zbog toga se smanjuje priliv krvi u jetru. Nastaju promjene u sistemskoj plućnoj cirkulaciji i u unutrašnjim organima. U perifernoj cirkulaciji najupadlji-vije promjene su pojava tzv. spider vaskularnih nevusa. U centru se nalazi arteri-ola oko koje se radijalno šire mali krvni sudovi kao noge pauka.

U manjeg broja djece vide se potkožne vene gornjeg dijela trbuha i grudnog koša. Najveći značaj imaju proširene vene ispod sluznice jednjaka (variksi) i fun-dusa želuca. Poslije prskanja variksa jednjaka nastaje krvarenje, nekada obilno, tako da ugrožava život bolesnika.

U manjeg broja bolesnika javlja se crvenilo dlanova, tenara. U kasnijoj fazi mogu se razviti maljičasti prsti, posebno u bilijarnoj cirozi. Rjeđe nastaju u djece nego u odraslih osoba.

Trbuh može biti povećan uslijed velike jetre i slezene i/ili zbog ascitesa i mete-orizma. Međutim, jetra je često mala i ne palpira se ispod desnog rebarnog luka. Ona je uvijek povećana u bolesnika s bilijarnom cirozom. Kad se palpira, jetra je tvrda, a nekad se na njenoj površini i na donjoj ivici palpiraju čvorići. Može biti prisutna slobodna tečnost (ascites) u trbušnoj šupljini. U malog broja djece se vide potkožne vene oko pupka.

DijagnozaDijagnostički postupak obuhvata dvije faze:

1. Utvrđivanje ciroze, i2. Nastojanje da se utvrdi njen uzrok.

Analizom rezultata dobivenih kliničkim metodama, biohemijskim ispitiva-njima i biopsijom u znatnom broju slučajeva može se ustanoviti i etiološka dija-gnoza.

Dijagnoza ciroze se bazira uglavnom na biopsiji jetre i mikroskopskom pre-gledu dobivenog tkiva.

LiječenjeCiroza prema definiciji predstavlja ireverzibilne promjene tkiva jetre. Cilj lije-

čenja je da uspori ili zaustavi daljnje oštećenje jetre (uklanjanjem uzroka, ako je to moguće) i da se ublaže posljedice i njihove komplikacije.

Primjenjuju se uglavnom simptomatske mjere i liječe komplikacije, kao što su malnutricija, ascites i edemi, portna hipertenzija, krvarenje iz jednjaka i encefa-lopatija.


Literatura– Filipović D, Perišić V, Pašić S: Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Jugosl. Pediatr.

32-86, 1989 (supl.).– Filipović D, Bolesti jetre i žučnih puteva u dece. Naučna klnjiga, Beograd, 1989.– Bortolotti F. Chronic hepatitis B in childhood.– Filipović D, Perišić V, Minić P; Gastroezofagealni refluks i ahalazija. Problemi u

pedijatriji 86.. Naučna knjiga Beograd.– Filipović D; Dečja gastroenterologija- 4. izmenjeno I dopunjeno izdanje. Beograd:

Nauka, 1995.– Unaswerd question and evolving issues. Hepatol 1994; 21: 904-99.– Bortolotti F. Chronic viral hepatitis in childhood. Bailliere Clin Gastroenterol

1996;10: 185-206.– Bortolotti F, Calzia R, Vegente A et al.Chronic hepatitis in childhood: the spectrum

of the disease. Gut 1988; 29: 659-64.– Sherlock S. Classifying chronic hepatitis. Lancet 1989; II: 1168-70.– Trivedi P, Mowat AP. Chronic hepatitis. U:Suchy FJ ed. Liver disease in childhood. St

Louis&Mosby 1984; 510-22.– Jurčić Z. Kronični hepatitis. U: Votava-Raić A ur: Bolesti jetre u djece 1993; 47-61.– De Groote J, Desmet VJ, Gedigk P et al. A classification of chronic hepatitis. Lancet

1968; 2: 626-8.– Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45.– Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B virus immunopathology. Springer Semin Immu-

nopathol 1995; 17: 261-81.– Lau JYN, Wright TL. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. N Engl J

Med 1993; 342: 1335-40.– Z. Jurčić. Kronični virusni hepatitis. Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 125-33

Rešad Terzić

REUMATOLOGIJAAkutna reumatska groznica

Nesporna je veza između infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka i reumatske groznice (ARG). Ovo oboljenje se smatra nesupurativnom komplikacijom streptokoknog oboljenja gornjeg respiratornog trakta. Na nekoliko sedmica prije početka ovog oboljenja dvije trećine pacijenata navode infekciju gornjeg respiratornog trakta. Antibiotska terapija koja eliminira streptokoknu infekciju prevenira razvoj reumatske groznice.

U nastanku ovog oboljenja ne učestvuju podjednako svi tipovi grupe A strepto-koka. Na osnovu M proteina sistematizirani tipovi 1, 3, 5, 6, 18 i 24 su označeni kao “reumatogeni” pošto se češće izoluju kod pacijenata s reumatskom groznicom.

Ranije je širom svijeta ARG s valvularnim komplikacijama bio glavni medi-cinski problem. Danas je njegov značaj znatno manji, održava se u kontinuitetu u zemljama u razvoju, ali nije isključeno njegovo ponovno javljanje i u razvijenim zemljama svijeta.

Epidemiologija RG-a je ustvari epidemiologija infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka. Najčešće se viđa u dobnim grupama od 5 do 15 godina života, zimi, u rano proljeće, i to kod siromašnog stanovništva s lošim uvjetima stanovanja.

Kod osoba koje nisu ili su neadekvatno tretirane učestalost ataka ARG-a koji usli-jedi nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta grupom A streptokoka je oko 3%.

Patogenetski mehanizmi odgovorni za razvoj ARG-a ostali su nepoznati. Po-stoje dvije bazične teorije koje pokušavaju objasniti razvoj ovog oboljenja.

Prva hipoteza o toksičnom efektu objašnjava nastanak ARG-a djelovanjem ekstracelularnih toksina na ciljne organe (miokard, valvule srca, sinoviju i mo-zak). Ova hipoteza je manje vjerovatna pošto se ne može objasniti direktni toksi-čni efekt streptolizina O na ciljne organe.

Druga hipoteza se zasniva na abnormalnom imunološkom odgovoru doma-ćina na neke još nedefinirane komponente grupe A streptokoka. Rezultat tog procesa bi bio stvaranje antitijela koja mogu uzrokovati imunološko oštećenje i dovesti do kliničkih manifestacija ARG-a. Postojanje latentnog perioda od jedne do tri sedmice od početka infekcije gornjeg respiratornog trakta do početka simptoma ARG-a daje ovoj hipotezi veću vjerovatnoću.

200 Rešad Terzić

Nema specifične kliničke manifestacije niti laboratorijskog testa koji bi ne-dvosmisleno ukazao na dijagnozu ARG-a. S obzirom na cijeli niz kliničkih mani-festacija i laboratorijskih podataka, a da bi se ograničilo “lutanje” u dijagnostici, donesen je algoritam za postavljanje dijagnoze ARG-a označen kao Jonesovi kri-teriji. Mada su Jonesovi kriteriji mijenjani nekoliko puta od njihovog originalnog publiciranja, oni ostaju dobar metod pomoću kojeg se sigurnije postavlja dija-gnoza ARG-a.

Jonesovi kriteriji su prikazani na tabeli 1.

Tabela 1. Jonesovi kriteriji za dijagnozu primo ataka reumatske bolesti Major kriteriji Minor kriteriji Carditis Temperatura Migrirajući poliartritis Artralgija Erythema marginatum Ubrzana SE, pozitivan CRP Chorea Produženje P-R intervala na EKG-u Subkutani noduli

PlusEvidencija prethodne infekcije s βHSGA (kultura brisa ždrijela, pozitivni brzi antigenski testovi za detekciju streptokoka, povišen nivo antitijela)

*Dvije major manifestacije ili jedna major i dvije minorne manifestacije plus evidentno prisustvo prethodne infekcije grupom A streptokoka ukazuju na visoku vjerovatnoću RG-a.

U tri slučaja dijagnoza ARG-a može se postaviti i bez striktne primjene Jonesovih kriterija. To su horea, karditis i recidiv ARG-a.To su horea, karditis i recidiv ARG-a.

Major manifestacijeKarditis je najozbiljniji nalaz u akutnom ARG-u. Karakterizira ga različit in-

tenzitet zahvaćenosti svih struktura srca (perikard, miokard i endokard). Kar-ditis je jedina manifestacija ARG-a koja je progredijentna i koja izaziva trajna oštećenja. Najvažnija je lezija endokarda odnosno valvulitis. Prva manifestacija je valvularna insuficijencija, a najčešće su zahvaćene mitralna, istovremeno mi-tralna i aortalna, dok je lokalizacija ovog procesa na trikuspidalnoj i pulmonal-noj valvuli izuzetno rijetka. Valvularna insuficijencija je prisutna u akutnoj fazi oboljenja. U hroničnoj fazi dolazi do fibroze i kalcifikacije, što vodi u valvularnu stenozu. Česta je kombinacija insuficijencije i stenoze. Karditis nastaje kod 50-60% pacijenata s ARG-om. Druge manifestacije karditisa mogu biti: perikarditis, perikardijalni izljev i aritmije (A-V blok I stepena, ali i druge varijante A-V po-remećaja ritma). Karditis kod ARG-a može biti blag, ali i veoma težak, dovodeći do znakova kongestivnog popuštanja srca. Ozbiljne komplikacije na valvulama mogu nastati već u primoataku, a naročito se to dešava u recidivu ARG-a.

Akutna reumatska groznica 201

Reumatski karditis se manifestira tahikardijom, šumom na srcu, kardio-megalijom na radiografiji pluća i srca, a ukoliko su prisutni znaci kongestivnog popuštanja srca onda i hepatomegalijom, perifernim edemima i znacima edema pluća. Na mitralnu regurgitaciju ukazuje sistolan šum na ictusu s propagacijom u lijevu aksilu, koji se bolje čuje u lijevom bočnom položaju. Ehokardiografija pre-cizno dijagnosticira poremećaje protoka, kao i slabljenje kontraktiliteta miokar-da ili perikardijalni izljev. Za nastanak ozbiljnih valvularnih stenoza potrebno je da prođu godine ili decenije od primitaka.

Poliartritis se javlja u oko 75% slučajeva, sa zahvaćenošću više velikih zglobo-va (lakat, koljeno, skočni i ručni zglob), uz premještanje zglobnih manifestacija s jednog zgloba na drugi. Zglob je crven, topao, otečen, ograničene funkcije i veoma bolan, tako da djecu vrijeđe odjeća ili pokrivač preko zahvaćenog zgloba. Nekada je prisutan izljev u zglob. Nakon početne antiinflamatorne terapije artri-tis iščezava za 12 do 24 sata, a ako se ne tretira perzistira jednu sedmicu ili duže. Ne progredira u hronično oboljenje zgloba. Kod mnogih pacijenata s obzirom na rani tretman ne dolazi do razvoja klasičnog migratornog poliartritisa.

Horea nastaje u 10-15% bolesnika s ARG-om. Javlja se mnogo kasnije nego druge manifestacije. Latentni period nakon infekcije gornjeg respiratornog tra-kta može biti dug nekoliko mjeseci i često je teško precizno odrediti početak bo-lesti. Počinje s ranije neevidentiranom nespretnošću, promjenom rukopisa, emo-cionalnom nestabilnošću i motornom slabošću. Mogu biti zahvaćena sva četiri ekstremiteta, ali bolest može biti unilateralna. Horea je nekada jedini simptom ARG-a. Zbog toga je taj simptom sam po sebi dovoljan za postavljanje dijagnoze. Horea iščezava za nekoliko sedmica ili mjeseci i ne ostavlja sekvele na central-nom nervnom sistemu.

Eritema marginatum predstavlja jedinstveni raš u pacijenata s ARG-om, koji je teško dijagnosticirati. Rijetko se javlja, a prepoznaje se po nespecifičnim cr-venim makulama koje su vidljive na trupu, kasnije centar tih promjena postaje bljeđi, s izvijuganim rubom. Raš je karakteristično nestalan.

Subkutani noduli se rijetko pojavljuju, a češće kod pacijenata s teškim karditi-som. To su noduli veličine graška, tvrdi, bezbolni, i ne pokazuju znake inflamaci-je. Vidljivi su na ekstenzornim stranama zglobova (koljena, lakat i kičma).

Minor manifestacije Minorne manifestacije su manje specifične, ali su neophodne za potvrdu dija-

gnoze ARG-a. To su prije svega povišena temperatura i artralgije. Druge minorne manifestacije su laboratorijski znaci inflamacije: ubrzana SE, pozitivan ili kvan-titativno određen povišen nivo C reaktivnog proteina i prolongiran PR interval na EKG-u. Ovi parametri mogu ostati povećani mjesecima i često se koriste kao vodilja u tretmanu.

Znaci prethodne streptokokne infekcije su jedan od najvažnijih aspekata Jone-sovih kriterija. Prethodna infekcija gornjeg respiratornog trakta grupom A stre-

202 Rešad Terzić

ptokoka mora biti dokumentirana. S obzirom na to da se znaci ARG-a javljaju 2-4 sedmice nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta, samo u 10-20% bolesnika su pozitivni kultura brisa tonzila i ždrijela ili brzi antigenski testovi. Prethodna infekcija grupom A streptokoka dokazuje se porastom titra antistreptokoknih antitijela. Ako se procjenjuje samo jedno antitijelo, naprimjer antistreptolizin O, oko 80-85% pacijenata će imati povišen titar. Ako se procjenjuju tri različita an-titijela (antistreptolizin O, antidezoksiribonukleaza B i antihijaluronidaza), 95-100% pacijenata će imati povišen titar. Dijagnozu ARG-a ne bi trebalo postavljati ako pacijent ima povišene vrijednosti antistreptokoknih antitijela, a u cijelosti ne zadovoljavaju Jonesove kriterije.

U ovisnosti o osnovnim kliničkim manifestacijama bolesti u diferencijalnoj dijagnozi dolaze mnoga infektivna i neinfektivna oboljenja. Prema artritisu u di-ferencijalnoj dijagnosti dolazi juvenilni idiopatski artritis s akutnim početkom. Kod njega promjene na zglobovima nisu tako bolne kao kod akutne reumatske groznice, mogu biti zahvaćeni zglobovi, koji su obično pošteđeni u toku aku-tne reumatske groznice, a pojava limfadenopatije, hepatosplenomegalije ili raša upućuje na pravu dijagnozu. Prema zglobnim manifestacijama dolazi reaktivni artritis, infektivni artritis, malignitet, zglobne manifestacije kod drugih sistem-skih oboljenja, otok zgloba u toku urtikarije, afilaktoidne purpure, hemofilije i traume, uz febrilno stanje druge etiologije…

Prema karditisu u diferencijalnoj dijagnozi dolazi virusni miokarditis, peri-karditis, Kawasakijeva bolest, a posebno infektivni endokarditis, koji može imati kardijalne a i zglobne manifestacije. Za razliku od bolesnika s akutnom reumat-skom groznicom, pacijenti s infektivnim endokarditisom imaju pozitivne hemo-kulture, splenomegaliju, hematuriju, kožne hemoragije…

Prema horei u diferencijalnoj dijagnozi dolazi sistemski lupus eritematodes, encefalitisi, Hungtingtonova korea, tikovi, hiperaktivnost djeteta.

Tretman počinje obaveznim mirovanjem. Neophodno je izvršiti eradikaciju eventualno zaostalog streptokoka u gornjem respiratornom traktu. Antiinflama-torne lijekove ne treba davati suviše rano jer se tada neće razviti migratorni poli-artritis i zamaskirat će se dijagnoza akutne reumatske groznice. U svrhu analge-zije mogu se dati nesalicilatni analgetici dok se ne potvrdi prava dijagnoza.

Pacijenti sa zglobnim manifestacijama i karditisom bez kardiomegalije ili kongestivnog popuštanja srca zahtijevaju salicilate 100 mg/kg/24 sata podijelje-no u četiri doze u periodu 3-5 dana, a nakon toga 75 mg/kg/24 sata podijeljeno u četiri doze u periodu od četiri sedmice. Potrebna je kontrola salicilemije, čija je poželjna vrijednost 20-25 mg/dl, da bi se izbjegla potencijalna toksičnost sali-cilata. Nema informacija da su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi efikasniji od salicilata.

Pacijenti s karditisom i kardiomegalijom ili kongestivnim popuštanjem srca zahtijevaju tretman kortikosteroidima. Uobičajena doza je 2 mg/kg/24 sata po-dijeljeno u četiri pojedinačne doze u periodu 2-3 sedmice, a nakon toga njihovo


postepeno povlačenje iz tretmana, s redukcijom doze za 5 mg/kg/24 sata svako 2-3 dana. Kad se počne smanjivati doza pronizona, treba reducirati i dozu salicilata na 75 mg/kg/24 sata podijeljeno u četiri pojedinačne doze, uz dužinu tretmana od šest sedmica.

S obzirom na to da je horea izolirana manifestacija, nakon završene akutne faze bolesti obično antiinflamatorni lijekovi nisu neophodni. Sedativi mogu po-moći u ranoj fazi bolesti.

Najozbiljnija komplikacija je sekundarno valvularno oštećenje nakon epizode akutne reumatske groznice. Ti pacijenti zahtijevaju prevenciju septičkog endo-karditisa prije operativnih zahvata i stomatoloških intervencija.

Prognoza je relativno dobra jer se oko 70% osoba nakon primoataka akutne reumatske groznice oporavi bez promjena na srcu. Pacijenti koji nisu imali kardi-tis u primoataku obično ni u recidivu ne pokazuju znake srčanog oboljenja. Na-protiv, kod pacijenata koji su imali karditis u recidivu reumatske groznice postoji velika vjerovatnoća da će uslijediti dodatno kardijalno oštećenje.

Prevencija akutne reumatske groznice može biti primarna i sekundarna. Prevencija akutne reumatske groznice prikazana je na tabeli 2.

Tabela 2. Primarna i sekundarna prevencija reumatske bolesti Primarna prevencija: tretman streptokoknog infekta da bi se prevenirao primarni atak reumatske bolestiPut administracije lijeka

Antibiotik Doza Broj pojedinačnih doza

Intramuskularno Benzathin penicillin G 1.200.000 jed. (600.000 jed. ako je <27 kg)

Jedna

Oralno Penicillin V 250 mg/kg/24 sata Tri u trajanju 10 dana

Oralno Erythromycin 40 mg/kg/24 sata (ne više od 1 gr za 24 sata)

Tri do četiri u trajanju od 10 dana

Oralno Azitromicin, Claritromicin, Clindamycin, Nafcillin, Ampicillin, Amoxicillin, Cephalexin u uobičajenim dozamaZa ovu namjenu ne koristiti tetracikline i sulfonamide

Sekundarna prevencija: prevencija recidiva reumatske bolesti Intramuskularno Benzathin penicillin G 1.200.000 jed. (600.000

jed ako je <27 kg) Svake 3-4 sedmice

Oralno Penicillin V 250 mg DvijeOralno Sulfadiazine 0,5-1,0 gr JednaOralno Erythromycin 250 mg Dvije

204 Rešad Terzić

Primarna prevencija podrazumijeva rano prepoznavanje i adekvatan tretman streptokokne infekcije gornjeg respiratornog trakta.

Sekundarna prevencija podrazumijeva sprečavanje streptokokne infekci-je gornjeg respiratornog trakta kod osoba koje su preboljele akutnu reumatsku groznicu, pa prema tome imaju sklonost prema njenom recidivu. Sekundarnu prvenciju bi trebalo početi odmah nakon što je dijagnoza akutne reumatske gro-znice uspostavljena, a u nastavku početnog antibiotskog tretmana, tj. eradijacije eventualno zaostalog streptokoknog infekta. Pacijenti koji su imali karditis za-htijevaju ovu profilaksu i u odrasloj dobi, a možda i cijeli život. Pacijenti koji nisu imali karditis zahtijevaju profilaksu do navršene dvadesete godine života ili barem pet godina nakon epizode akutne reumatske groznice.

Eritema nodozum Eritema nodozum (EN) je sve češće oboljenje dječijeg doba, a karakteriziraju

ga kožne promjene, uz blagi poremećaj općeg stanja. Kožne promjene se lokali-zuju pretibijalno u obliku crvenih do ljubičastih mekanih nodula, koji se nalaze iznad nivoa kože, ali i duboko u koži ili potkožnom tkivu.

Predstavlja hipersenzitivnu reakciju kasnog tipa na infekcije, inflamatorne bolesti, lijekove, pa i nutritivne alergene. Prije svega je potrebno istražiti posto-janje vodećeg uzroka. Često je infekcija uvod u ove promjene, bilo da se radi o streptokoknom faringitisu, tuberkulozi, histoplazmozi, kokcidiomikozi i sl. EN je nekad prva manifestacija inflamatornih oboljenja crijeva, sarkoidoze i spondi-loartropatije. Raš se može razviti i nakon ekspozicije sulfonamidima, fenitoinu oralnim kontraceptivima.

Mada je dijagnoza klinička, imperativno je isključiti postojanje specifičnog oboljenja, streptokokne infekcije i sistemskih oboljenja.

U laboratorijskim nalazima često su prisutni pozitivni parametri inflamacije (ubrzana SE, pozitivan i/ili poviše CRP). Potrebno je osim osnovnih laboratorij-skih nalaza uraditi radiografiju pluća, testove na streptokoknu infekciju (bris guše i nosa, brze antigenske testove i ASTO), te imunološko-reumatološku obradu.

U teškim slučajevima promjene se vide duž cijele noge, pa čak mogu biti za-hvaćeni i gornji ekstremiteti. U toku nekoliko sedmica mogu se javiti recidivi, što je ponekad udruženo s povišenom temperaturom. Mada su promjene samoizlje-čive, tretman bi trebalo prilagoditi osnovnom oboljenju.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi celulitis, ujed insekta, kontaktni dermatitis, tromboflebitis, gljivične infekcije kože.

U tretmanu se, osim lokalnih antiflogistika, mogu ordinirati analgetici, askor-binska kiselina, mirovanje, elevacija zahvaćenih ekstremiteta.

Henoch-Schönlein purpura Oboljenje je poznato i kao anafilaktoidna purpura, a predstavlja najčešću ne-

trombocitopenijsku purpuru dječijeg doba.


Etiologija je nepoznata, ali se često može dovesti u vezu s prethodnom infekci-jom gornjeg respiratornog trakta.

Najčešće se javlja između druge i osme godine, i to prvenstveno u zimskim mjesecima i u većem broju kod dječaka.

Specifična patogeneza nije poznata, ali je dokazana kod aktivne bolesti veća koncentracija citokina, alfa faktora tumorske nekroze, interleukina-6, ASO an-titijela. Smatra se da je to IgA posredovan vaskulitis malih krvnih sudova, jer su imunofluorescentnom tehnikom nađeni depoziti IgA i C3 komponente komple-menta u malim krvnim sudovima kože i glomerula bubrega.

Oboljenje obično ima akutan početak, ali se simptomi i znaci mogu postepe-no razvijati u toku nekoliko sedmica ili mjeseci. Prvi znaci su umjereno poviše-na temperatura i umor, a na ovo se nadovezuju klinički simptomi u ovisnosti o primarnoj lokalizaciji promjena na krvnim sudovima (koža, gastrointestinalni trakt ili bubrezi).

Za ovu bolest karakterističan je raš, koji počinje kao ružičasta makulopapulo-zna ospa što u početku blijedi na pritisak, ali progredira do petehije i palpabilne purpure. Promjene vremenom mijenjaju boju, kao i hematom. Kožne erupcije imaju tendenciju da se pojavljuju u grupama u periodu 3-10 dana ili taj intreval može biti varijabilan - od nekoliko sedmica pa i 3-4 mjeseca. U malog broja pa-cijenata recidiv ospe se javlja u toku prve godine nakon inicijalnog pojavljivanja, a nekad i nakon više godina. Kožne promjene su dominantno na ekstenzornim stranama donjih ekstremiteta, gluteusima, a ako se javljaju na gornjim ekstre-mitetima onda ponovo na ekstenzornim stranama ruku. Na koži trupa ospa je manje izražena ili je nema. Vaskulitis krvih sudova kože dovodi do lokalnog an-gioedema oko struka, na vratu, kao i mjestima pojačane rastegljivosti kože, kao što su očni kapci, usne, skrotum, dorzum stopala i šaka.

Artritis je prisutan u više od dvije trećine djece i obično se lokalizira na kolje-nima ili skočnim zglobovima, sa seroznim intraartikularnim izljevom koji pro-lazi u toku nekoliko dana bez zglobnog oštećenja.

Vaskulitis i edem sluznice gastrointestinalnog trakta dovodi do abdominal-nih bolova. Više od pola pacijenata ima okultnu melenu, proljev sa ili bez vidljive krvi i hematemezu. Kao ozbiljna komplikacija može se javiti intususcepcija, koja je ileocekale lokalizacije, a na nju upućuje želatinozna stolica boje ribizle.

Zahvaćenost bubrega je u 25-50% bolesnika, a prezentira se hematurijom. Može se javiti hepatosplenomegalija i limfadenopatija za vrijeme akutne faze bo-lesti, kao i hemoragije na drugim nekada vrlo ozbiljnim lokalizacijama, kao što je centralni nervni sistem.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi meningokokna sepsa, Kawasakijeva bolest, sistemska forma reumatoidnog artritisa itd.

Rutinski laboratorijski testovi nisu specifični niti imaju dijagnostičku vrije-dnost. Sedimentacija etritrocita je ubrzana, uz umjerenu anemiju, leukocitozu i tormbocitozu. Često su prisutni imuni kompleksi i povišene vrijednosti IgA i

206 Rešad Terzić

IgM. Antinuklearna antitijela i reumatoidni faktor su negativni. Stolica na ben-zidin može otkriti okultna gastrointestinalna krvarenja, a pretraga urina protei-nuriju, eritrocituriju i leukocituriju.

Defintivna dijagnoza vaskulitisa postavlja se biopsijom, koja potvrđuje leuko-citoklastični angitis.

Tretman je simptomatski: adekvatna hidracija, dijeta, kontrola bola. Najo-zbiljnije su intestinalne komplikacije, koje se tretiraju kortikosteroidima (1-2 mg/kg/24 sata u periodu 2-3 sedmice), a kada je to neophodno (intususcepcija ili perforacija crijeva) onda i operativna intervencija.

Tretman zahvaćenosti bubrega se ne razlikuje od tretmana drugih akutnih glomerulonefritisa. Kod trombocitoze mogu se dati male doze salicilata da sma-nje rizik od hiperkoagulacionog statusa.

Prognoza ovog vaskulitisa je dobra. Manje od 1% pacijenata razvije perzisten-tno oboljenje bubrega.

Juvenilni dermatomiozitisJuvenilni dermatomiozitis (JDM) je multisistemska rijetka bolest čiju osnovu

čini vaskulitis. Etiološki je nerazjašnjena, ali se najvjerovatnije radi o posljedicama autoimu-

nog procesa koji dovodi do vaskulitisa. Promjene se dešavaju u koži, potkožnom tkivu, mišićima i gastrointestinal-

nom sistemu, gdje se na upalu nadovezuje atrofija i ožiljavanje. Javlja se u školskoj dobi, češće kod djevojčica.

Bolest počinje postepeno, povišenjem temperature i znacima mišićne slabosti. Karakteristične su promjene na koži u vidu raša, koji je ljubičast i pojavljuje se na licu (slično kao kod sistemskog lupus eritematodesa), očnim kapcima, eksten-zornim stranama ruku i nogu, te na medijalnim maleolusima skočnih zglobo-va. Koža područja skočnih zglobova je hipertrofična i blijedocrvena (Gottronov znak), a na metakarpoafalangealnim i interfalangealnim zglobovima imamo pupulozni, ljuskavi eritem, koji podjeća na kožu krokodila (Gottronove papule). Na ležištu nokta mogu biti vidljive teleangiektazije. Povremeno se viđa odlaganje kalcija, što se manifestira palpabilnim subkutanim nodulima na prednjoj strani potkoljenice. Jedan od znakova hroniciteta bolesti je parcijalna lipodistrofija, što se manifestira gubitkom subkutanog masnog tkiva na licu.

Osim karakterističnih pojava na koži, drugi vodeći simptom je simetrična mišićna slabost proksimalnih grupa mišića ekstremiteta, i to je najčešće domi-nantan znak za postavljanje dijagnoze. Manifestira se teškoćama kod penjanja uz stepenice, ustajanja sa stolice, češljanja, žvakanja...

Zbog poremećaja motiliteta ezofagusa dolazi do teškoća gutanja i gastroezofa-gealnog refluksa (halazija). Disfunkcija glatke muskulature dovodi do smanjenja intestinalnog motiliteta s opstipacijom. Posljedica mišićne slabosti je smanjenje ventilatornog kapaciteta pluća.


Laboratorijski nalazi se karakteriziraju pozitivnim parametrima upale, po-višenim nivoom mišićnih fermenata (kreatin fosfokinaza), transaminaze, laktat dehidrogenaza. Elektromiogram pokazuje primarno miopatska odstupanja, dok mišićnom biopsijom dokazujemo žarišta perifascikularne atrofije mišićnih vla-kana, uz znake degeneracije, intersticijalnog edema i proliferacije veziva. Subku-tani depoi kalcija mogu se dokazati radiografijom.

Dijagnoza JDM-a se sa sigurnošću može postaviti ako su prisutna tri od slje-deća četiri kriterija: • slabost proksimalnih mišića, • povećanje serumskog nivoa fermenata mišićnog porijekla, • pozitivan elektromiografski nalaz na inflamatornu miopatiju, • pozitivan nalaz biopsije mišića.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi većina neuromuskularnih poremećaja, kao i cijeli niz metaboličkih i infektivnih oboljenja, te ostala autoimuna oboljenja.

Tretman je kao i kod svih autoimunih bolesti, pun kontroverzi. Kod nekom-pliciranih formi daju se kortikosteroidi u vidu prednizona 1-2 mg/kg/24 sata ili metilprednizolona u pulsnim dozama 30 mg/kg/24 sata. Kod kortikosteroid re-zistentnih formi ili u slučajevima evidentne disfagije daje se metotreksat (15 mg/m2). U slučajevima kalcinoze može pomoći tretman antagonistima kalcija.

Prognoza je nezahvalna. Multidisciplinarna terapija se provodi najmanje dvijeMultidisciplinarna terapija se provodi najmanje dvije godine.

Primjenom kortikosteroidne terapije mortalitet je reduciran, ali bolest u naj-boljim slučajevima prolazi kroz faze regresije i recidiva oboljenja.

Juvenilni idiopatski artritisJuvenilni idiopatski artritis (JIA) je najčešće reumatsko oboljenja u djece i vo-

deći uzrok invalidnosti. Predstavlja heterogenu grupu oboljenja, nepoznate etio-logije, koje se manifestira hroničnim sinovitisom i otokom mekih tkiva.

Etiologija JIA-e je nepoznata. Postoji više teorija, ali se smatra da je za na-stanak oboljenja nužna interakcija imunogenetske osjetljivosti i faktora okoline. Naime, postoji pretpostavka da kod predisponirane djece dolazi do narušavanja imune reaktivnosti nekih tipova ćelija. Mogući faktori okoline za koje se pretpo-stavlja da mogu narušiti ovu reaktivnost su neki vurusi (parvovirus B19, virus rubeole, Ebstein-Barrov virus), trauma, hiperreaktivnost domaćina na autoanti-gene i povećana reaktivnost T-ćelija.

Nesporna je uloga citokina u patogenezi JIA-e. Citokini su hormonu slične molekule koje luče različite vrste ćelija. Dok hormoni cirkuliraju u krvi, citokini difundiraju u prostore između ćelija, vežući se za njihove receptore, modelirajući njihovu aktivnost (tzv. parakrini efekt). Široko prihvaćen model patogeneze JIA-e uključuje kaskadu u kojoj nepoznati artrogeni antigen djeluje na T-limfocite (CD4+). Aktivirani T-limfociti podstiču makrofage da luče inflamatorne cito-

208 Rešad Terzić

kine kao što su faktor tumorske nekroze (TNF-alfa) i interleukin-1 (IL-1). Ovi citokini igraju osnovnu ulogu u stimulaciji inflamatornog odgovora. Na osnovu ovoga može se reći da je JIA posljedica citokinske disregulacije.

Incidencija je u raznim populacijama u rasponu od 3,5-18/100.000, a preva-lencija je oko 100/100.000 djece.

Rezultat ovakvih etioloških zbivanja je sinovitis s hipertrofijom, hiperplazi-jom, hiperemijom i edemom sinovije. Uz ovo se javlja hiperplazija endotelijal-nih krvnih sudova te ćelijska infiltracija s mononuklearnim i plazma ćelijama. Prisutna je akumulacija aktiviranih T-ćelija u sinoviji. Fibrin može graditi sloj na sinoviji ili može biti inkorporiran u nju. Hipertrofija ćelija sinovije, fibrobla-sta i krvnih sudova dovodi do razvoja papilarnih izraštaja koji mogu dosegnuti dimenziju 2,5 x 0,2 cm. U slučaju napredovanja bolesti ili nemogućnosti njene kontrole formira se nakupina inflamatornog granulacionog tkiva koja je označe-na kao panus. To predstavlja početak procesa urastanja hiperplastične sinovije u hrskavicu, s daljnjom erozijom zglobne hrskavice i susjedne kosti i posljedičnim narušavanjem integriteta i funkcije zgloba.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze: • Početak bolesti prije navršene 16. godine života, • Artritis jednog ili više zglobova (otok, bol, ograničenje pokreta i toplota

kože), • Trajanje bolesti šest sedmica ili duže.

Nomenklatura i klasifikacija ovog oboljenja, pa i kriteriji za postavljanje dija-gnoze u prošlosti su mijenjani. U Evropi je prihvaćen termin juvenilni idiopatski artritis, dok je u Sjedinjenim Američkim Državama u upotrebi termin juvenilni reumatoidni artritis. Podjela JIA-e je još uvijek bazirana na načinu početka bole-sti, mada su osobito u evropskoj literaturi prisutni i drugi načini klasifikacije.

Prema početku i toku bolesti u prvih šest mjeseci razlikujemo tri tipa JIA-e: • Poliartritis: 5 ili više inflamiranih zglobova, • Oligoartritis: <5 inflamiranih zglobova, • Sistemski artritis s karakterističnim tipom temperature (Still).

U kliničkoj slici glavna odrednica JIA-e je inflamacija zgloba. Početni znaci su jutarnja ukočenost, bol i otežana pokretljivost zglobova, uz zamor. Osim za-hvaćenosti zgloba, u 80% pacijenata imamo vanzglobne manifestacije (febrilnost, kožne promjene, organomegalija, limfadenopatija, zahvaćenost parenhimatoznih organa, seroznih ovojnica, očiju, krvnih sudova...).

Poliartritis je najčešći tip JIA-e, sa simetričnom zahvaćenošću velikih (ko-ljena, radiokarpalni zglobovi, laktovi, kukovi) i malih zglobova (prsti, kičma, temporomandibularni zglobovi). Ovo sliči reumatoidnom artritisu odraslih. Na prstima ruku i nogu nalazi se karakteristično vretenasto zadebljanje interfalan-


gealnih zglobova, uz znake inflamacije i ograničenu funkciju. U skoro 50% bo-lesnika zahvaćeni su kukovi, pa pojava koksartritisa treba da pobudi sumnju na ovu bolest. Obično se javlja u predškolskoj i školskoj dobi, češće kod djevojčica. U ovisnosti o prisutvu reumatoidnog faktora dijeli se na seropozitivni i serone-gativni tip.

Oligoartritis mahom zahvata nesimetrično velike zglobove donjih ekstremi-teta (kuk, koljeno, skočni zglob). Od nabrojanih zglobova najčešća manifestacija bolesti je na koljenu. Zahvaćenost zglobova gornjih ekstremiteta nije karakte-ristična za ovaj tip oboljenja. Nekad su prisutne promjene u periartikularnim mekim dijelovima, s otokom dorzuma šaka i stopala, kao i zahvaćenost burzi i tetivnih ovojnica (bursitis, tendovaginitis). U više od 25% slučajeva kod ovog tipa imamo promjene na očima u obliku iridociklitisa (uveitis), koji može biti jedina manifestacija bolesti. Promjene na očima imaju oskudnu simptomatologiju i če-sto protiču neopaženo, a kada se otkriju nalazimo uznapredovale stadije bolesti. Ako se ovaj uveitis ne liječi ili se neadekvatno liječi u kasnijim stadijima bolesti, na očima se razvijaju teški defekti u obliku sinehija, zamućenja sočiva, povišenja intraokularnog pritiska, pa i sljepoće. Zbog toga je kod ovih bolesnika potreban ciljani okulistički biomikroskopski pregled prednjeg očnog segmenta u početku svaka tri, a kasnije svakih šest mjeseci. Na osnovu udruženosti s karakteristi-čnim antigenima HLA, kao i vremenu početka i spolu bolesnika razlikujemo dva tipa bolesti.

Sistemski početak bolesti može biti udružen sa zglobnim manifestacijama ili se one javljaju kasnije u hroničnoj fazi bolesti. Ova forma bolesti je najčešća izme-đu treće i osme godine života, uz karakterističnu intermitentnu febrilnost (dva dnevna skoka temperature u trajanju 2-4 sata, s lošim općim stanjem i trajanjem febrilnosti duže od 2 sedmice) i makulozni, eritematozni osip koji se pogoršava u fazi povišene temperature. Osip je boje lososa, makulozan, linearan ili kružni, dimenzije 2-5 mm, raspoređen uglavnom na trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta. U više od polovine oboljelih prisutan je generalizirani limfadenitis, hepatosplenomegalija, upala seroznih ovojnica (perikard, pleura, peritoneum). Rjeđe su promjene na bubrezima i centralnom nervnom sistemu. Može biti pri-sutna anemija i gubitak tjelesne težine.

Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike. Nema pou-zdanog laboratorijskog testa koji bi bio presudan u postavljanju dijagnoze. Prisu-tni su pozitivni parametri upale (ubrzana SE, pozitivan i/ili povišen CRP, albu-minsko-globulinska inverzija s povišenjem alfa 2 i gamaglobulina). U krvnoj slici leukocitoza s neutrofilijom, anemija, trombocitoza, te povećane vrijednosti IgG i IgM. Također su pozitivni, ali u mnogo manjem postotku nego kod odraslih laboratorijski testovi koji ukazuju na imunološki proces oboljenja (reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela, imuni kompleksi...).

Sinovijalna punkcija predstavlja dijagnostičko- terapeutsku proceduru. Neo-phodna je kod prisutnog zglobnog izljeva da bi se isključio gnojni artritis. Sino-

210 Rešad Terzić

vijalni eksudat kod JIA-e je žilav, visoke viskoznosti, ali nije gnojan. U njemu se mogu naći upalne ćelije i ragociti, a karakteristična je snižena vrijednost glukoze i povišena vrijednost imunih kompleksa i komplemenata.

Radiološki u inicijalnoj fazi imamo otok mekih tkiva, a kasnije opsteoporozu kao rezultat hronične inflamacije i inaktiviteta, ubrzan rast kostiju u duljinu zbog pojačane prokrvljenosti, te periostalno zadebljanje u okolini zahvaćenog zgloba. U kasnijem toku bolesti dolazi do erozije zglobnih hrskavica, što je znak irepara-bilnosti procesa. Na ovo se nadovezuju suženja zglobnih prostora, stvaranje cista i uzura s posljedičnom luksacijom i ankilozom zgloba.

Neka djeca imaju perzistentne artralgije mada ne zadovoljavaju kriterije za postavljanje dijagnoze JIA. Dijagnoza ovog oboljenja kod takvih bolesnika može se nekada postavti i nekoliko godina nakon početnih simptoma.

U diferencijalnoj dijagnozi dolaze druga reumatološka oboljenja, ali i cijeli niz drugih bolesti koje u toku svog postojanja mogu imati sistemske i zglobne manifestacije, kao i njihovu kombinaciju.

To su: • Lupus eritematodes, za koji je karakterističan leptirasti eritem lica, anemija, le-

ukopenija, trombocitopenija, te prisustvo Le ćelija i antinuklearnih antitijela. • Juvenilni dermatomiositis, koji može imati sistemske i zglobne manifestaci-

je. Na ovo oboljenje ukazuje karakterističan raš, ljubičasta prebojenost kože očnih kapaka, lica, usana, mišićna slabost, pozitivan nalaz elektromiografije i mišićne biopsije, kao i povišen nivo kreatinfosfokinaze u serumu.

• Sklerodermija, koja se manifestira otokom mekih tkiva duž prstiju, zglobovi nisu zahvaćeni i postepeno nastaje ograničenje pokreta.

• Alergijski vaskulitis uz petehijalni kožni osip predominantno na donjim ek-stremitetima može uzrokovati otok skočnih zglobova.

• Reumatska bolest, koja uz sistemske manifestacije ima migrirajući poliartri-tis, koji traje znatno kraće nego artritis kod JIA-e.

• Trauma često koincidira s JIA-om, u diferencijaciji pomažu pažljiva anamne-za, radiološki nalaz, negativni laboratorijski parametri inflamacije te orto-pedska konsultacija.

• Infektivni artritis ima karakterističan lokalni nalaz s balotmanom patele te crvenom i toplom kožom, a punkcija zgloba otkriva supurativni intraartiku-larni sadržaj.

• Reaktivni ili postinfektivni artritis (poststreptokokni, postenteritični, po-stviralni artritis) nastaje nakon navedenih oboljenja, a na njihovu mogućnost ukazuju pozitivni anamnestički podaci, izolacija uzročnika i pozitivni serolo-ški testovi.

• Hondromalacija patele • Juvenilni psorijatični artritis može postojati i u odsustvu tipičnih psorijati-

čnih promjena. Prisutne su zglobne manifestacije na malim zglobovima šake i ru-


čnog zgloba. Na ovo oboljenje mogu ukazati promjene na noktima i pozitivni ana-mnestički podaci na psorijazu (po ILAR klasifikaciji je jedan od tipova JIA-e).

• Kod izoliranog bola u kuku s ograničenjem pokreta dolazi u obzir supurativni artritis, osteomijelitis, Legg-Calve-Perthesova bolest, kao i hondroliza kuka.

• Kod izoliranog bola u koljenu u diferencijalnoj dijagnozi treba razmatrati Morbus Osgood-Schlatter. Bol i otok koljena često nastaje nakon ekscesivnih fi-zičkih naprezanja koljena (vožnja biciklom, skakanje), a javlja se karakteristična bolna osjetljivost područja tuberositas tibiae i prepoznatljiv radiološki nalaz.

• Inflamatorne bolesti crijeva često su udružene sa zglobnim manifestacijama (M. Chron).

• Leukoza se može manifestirati zglobnim promjenama znatno prije pojave blasta u periferiji. Na prirodu oboljenja ukazuje anemija, trombocitopenija, leukocitoza s pojavom blasta u periferiji. Sternalni punktat otkriva pravu pri-rodu bolesti.

• Primarni tumori kosti mogu početi s bolnim manifestacijama u zglobu. • Dijabetes, cistična fibroza i glikogenoza mogu imati zglobne manifestacije. • Artropatije djece s hemofilijom. Zbog opetovanih trauma zgloba može nastati

deformacija i ograničena funkcija zgloba. • Utrikarija u sklopu kožnih promjena može dati i otok zgloba.

Hipermobilitet zglobova, često prisutan kod školske djece, uzrokuje artralgi-je. Patogeneza tog bola nije u potpunosti jasna, ali se može dovesti u vezu s mi-nimalnim traumama ili napetošću mišića zbog održavanja uspravnog položaja tijela.

Ciljevi tretmana su rano suzbijanje inflamatornih zglobnih promjena, spreča-vanje oštećenja kosti, očuvanje normalnog položaja i pokretljivosti zglobova, kao i omogućavanje normalnog fizičkog i psihičkog razvoja djeteta. Tretman mora biti komplementarano multidisciplinaran. Terapija je dugotrajna i potrebna je izuzetna kooperativnost pacijenta i njegovih roditelja. Farmakoterapija ima hi-jerarhijski pristup. Bazalni lijekovi su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (Ibu-profen 20-40 mg/kg na dan (tri ili četiri doze) do 60 mg/kg na dan (šest dnevnih doza) kod sistemske forme bolesti, Naproksen 10-20 mg/kg na dan (dvije dnevne doze), Diklofenak 1-3 mg/kg na dan (tri dnevne doze), Piroksikam 0,3-0,6 mg/kg na dan (četiri dnevne doze). Od navedenih lijekova najčešće se koristi ibuprofen. Primjena ovih lijekova uvijek podrazumijeva dodatak antacida u tretmanu zbog zaštite gastrične sluzokože. Ako se ovim lijekovima u periodu od tri mjeseca ne postigne zadovoljavajuća klinička i laboratorijska remisija, njima se dodaju an-tireumatici, koji modificiraju bolest (Methotrexat 10-25 mg/m2 tjelesne površine (0,3-0,6 mg/kg) sedmično, uz dodatak folne kiseline 1 mg na dan, Hydroxyc-hloroquine 6 mg/kg na dan, Sulfasalazine 50 mg/kg na dan, Aurothiomalate 1 mg/kg sedmično, Auranofin 0,1-0,2 mg/kg na dan, Penicillamine 5-10 mg/kg na dan). Od ove grupe lijekova najčešće se koristi methotrexat. Moguće je i kom-binirati lijekove iz ove grupe ako nije postignuta zadovoljavajuća remisija. Kod

212 Rešad Terzić

rezistentnih formi JIA-e, kao i formi s prognostički nepovoljnim indikatorima (aktivna sistemska bolest, poliartikularna forma, pozitivan reumatoidni faktor i antinuklearna antitijela, rana zahvaćenost sitnih zglobova, subkutani nodu-li, komplikacije visusa...) u zadnjih se petnaest godina koriste biološki lijekovi (Etanercept, Infliximab, Anakinra, Leflunomid), koji također spadaju u grupu lijekova koji modificiraju bolest. Ranije često korišteni kortikosteroidi danas se primjenjuju samo kod sistemskog artritisa, iridiciklitira ili kao tzv. «bridge» te-rapija za brže kliničko poboljšanje dok supstance sa sporim djelovanjem ne pre-uzmu svoju funkciju. Indicirano je intraartikularno davanje steroida, posebno kod oligoartikularnih formi obljenja koji se na ovaj način dugo mogu držati pod kontrolom. Primjena svih antireumatika kao potencijalno toksičnih lijekova za-htijeva čest laboratorijski monitoring, posebno krvne slike i jetrenih fermenata. Farmakoterapija je samo jedan od vidova tretmana, koji podrazumijeva istovre-menu primjenu ne manje važnog fizikalnog, hirurškog, radnog, psihosocijalnog tretmana...

Tok i prognoza JIA-e su individualno visoko varijabilani. Neki pacijenti se potpuno oporave, dok drugi dugo u životu imaju ozbiljne simptome i značajne funkcionalne ispade. Mada se često navodi da 80% djece s JIA-om dosegne odra-slu dob u remisiji, ti nalazi se nisu mogli potvrditi dostupnim podacima nakon dugogodišnjeg praćenja takvih bolesnika. Uprkos tretmanu, oko 45% djece ima aktivnu bolest, nekad s teškim funkcionalnim ograničenjima na početku odrasle dobi. Prognoza umnogome ovisi o tipu oboljenja i eventualnom postojanju indi-katora loše prognoze. Oligoartritis, ako ne nastupe komplikacije na očima, ima dobru prognozu. Kod seropozitivnog poliartritisa i sistemskog početka bolesti s poliartritisom ne može se očekivati povoljan klinički tok. Sistemski početak bo-lesti bez zglobnih manifestacija ili s oligoartritisom može imati dobru prognozu i ugodan klinički tok.

Prognozu čine neizvjesnom i moguće ortopedske komplikacije, kao što je ne-jednaka dužina ekstremiteta, s posljedičnom skoliozom, poplitealne ciste, fleksi-one kontrakture itd.

I uz najoptimalniji medikamentozni tretman ostaju problemi psihosocijalne adaptacije, profesionalne orijentacije, zapošljavanja, a u budućnosti i zdravstve-nog osiguranja takvih pacijenata. JIA-u moramo promatrati kao hroničnu i so-cijalnu bolest.

Mukokutani limfonodularni sindrom (Kawasakijeva bolest)

Kawasakijeva bolest je akutna, febrilna, egzantemska bolest od koje obolijeva-ju većinom dojenčad i predškolska djeca.

Predstavlja akutni vaskulitis malih i srednjih arterija nepoznate etiologije. Bo-lest je multisistemska, zahvata kožu, potkožno tkivo, kardiovaskularni sistem,


bubrege, centralni nervni sistem, zglobove, respiratorni sistem, a daje promjene i u krvi.

Nema sigurnih podataka da se zasniva na autoimunoj reakciji, mada u pato-genezi bolesti važnu ulogu imaju imunološki faktori. Nije nađen uzročnik koji bi bio odgovoran za razvoj ovog oboljenja, ali je moguće da određenu ulogu imaju bakterijski toksini.

Klinički je prisutno tvrdokorno povišenje tjelesne temperature preko 390C najmanje osam dana, obostrani negnojni konjunktivitis, eritem, edem i ljuštenje kože dlanova i tabana, polimorfni raš ostalog dijela kože. Promjene na usnama (suhe, crvene i ispucale) i sluznici usne šupljine (malinast jezik i orofaringealni eritem), kao i negnojni cervikalni limfadenitis. Ostali znaci bolesti su nespecifi-čni, poput artralgija, malaksalosti, slabog apetita...

U oko 10-40% slučajeva nađu se promjene na koronarnim krvnim sudovima (aneurizmatska dilatacija i tromboza), što može dovesti do pankarditisa, infarkta miokarda, aritmije, pa i srčane insuficijencije.

Laboratorijski imamo pozitivne parametre upale, eventualno pleocitozu li-kvora, patološki nalaz urina u vidu proteinurije i leukociturije, uz povećanu akti-vnost faktora koagulacije (VIII afaktor). Povišen je serumski nivo fibrinogena i beta tromboglobulina, pa i serumskog komplementa. U krvnoj slici nalazi se leukocitoza, blaža anemija, uz tombocitozu, koja predstavlja najveći rizik nepo-voljne prognoze.

Najveći prognostički značaj ima eventualno prisustvo aneurizmi koronarnih krvnih sudova. Te promjene se mogu vizualizirati ehokardiografijom. Zahva-ćenost srca se nekad prezentira samo promjenama na elektrokardiogramu, koji onda treba često ponavljati.

Zbog šarolikosti simptomatologije dati su dijagnostički kriteriji za postavlja-nje dijagnoze. Uz povišenu temperaturu potrebno je da budu prisutna četiri zna-ka od nabrojanih ili tri ako je utvrđeno postojanje koronarnih aneurizmi. Zbog ovoga je takve bolesnike potrebno stalno ehokardiografski pratiti.

Diferencijalno dijagnostički moraju se isključiti mnogobrojna infektivna obo-ljenja, prije svega skarlatina. Po kožnim manifestacija nekad je teško razlikovati Stevens Jonhnsonov sindrom od ovog oboljenja.

U terapiji se koriste imunoglobulini 2 gr/kg tjelesne težine i.v., koji su posebno efikasni u prvih deset dana bolesti, kada ne samo da dolazi do regresije simptoma nego se sprečavaju promjene na koronarnim krvnim sudovima. Uz imunoglo-buline daje se acetilsalicilna kiselina 60-100 mg/kg tjelesne težine do smirenja akutne faze bolesti. Nakon toga se preporučuju male antiagregatne doze salicilata 5 mg/kg tjelesne težine u trajanju 6-8 sedmica. Efekt kortikosteroida kod ovog oboljenja je upitan.

214 Rešad Terzić

Literatura– Cassidy TJ, Petty ER. Juvenile Rheumatoid Arthritis. In: Caassidy Petty Textbook of

Pediatric Rheumatology, 4th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 218-22.– Petty ER, Cassidy TJ. The Juvenile Idiopathic Arthritides. In: Caassidy Petty Textbo-

ok of Pediatric Rheumatology, 4th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 214-18.

– Martin K, Woo P. The Juvenile Idiopathic Arthritides. In: Adolescent Rheumaatolo-gy edited by Isenberg D, Miller JJ. Martin Dunitz, London, 1999: 71-94.

– Malčić I. Reumatske bolesti. U: Mardešić D., i sur. Pedijatrija, šesto, izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Školska knjiga, Zagreb, 2000: 559-71.

– Ilowite TN. Current Treatment of Juvenile Rheumatoid Arthritis. J. Pediatr. 2002: 109.

– Moreland LW, Schiff MH, Baumgaartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis: a randomized, controled trial. Am Intern Med. 1999; 130: 478-86.

– Wallace CA: The use of metothrexate in childhood rheumatic diseases. Arthritis Rheum 1998, 41: 381-391.

– Mardešić D., Pedijatrija, sedmo, dopunjeno izdanje. Školska knjiga, Zagreb, 2003. – Nelson Text book of Pediatrix, 17th ed. Philadelphia, WB Saunders company, 2003 – Zergollern Lj. i suradnici. Pedijatrija. Naprijed, Zagreb, 1994.

Senka Mesihović-Dinarević

KARDIOLOGIJA

Etiologija urođenih srčanih anomalijaKongenitalne urođene srčane anomalije su najčešća grupa strukturelnih

malformacija kod djece. Incidenca urođenih srčanih anomalija (USA) u opštoj populaciji iznosi 8 na 1000 živorođenih od čega neke abnormalnosti kardiova-skularnog sistema kao što je npr.bikuspidna aorta se javljaju kod 10-12 na 1000 živorođenih. Osam najčešćih urođenih srčanih anomalija koje ujedno čine 80% svih srčanih lezija kod djece su acijanotične: ventrikularni septalni defekt (VSD) 32%, perzistentni duktus arteriosus (PDA) 12%, plućna stenoza (PS) 8%, atrijal-ni septalni defekt (ASD) 6%, koarktacija aorte (KoA) 6%, aortna stenoza (AS) 5%, a cijanotične: tetralogia Fallot (ToF) 6%, transpozicija velikih krvnih sudova (TVKS) 5%. Oko 10-15% djece ima kompleksne urođene srčane anomalije sa više od jednom srčanom lezijom, a takodjer 10-15% ima i druge nekardijalne abnor-malnosti. Pedijatrijska kardiologija koja je postala egzaktna znanost zahvaljuju-ći embriološkoj spoznaji, morfološkoj anatomiji i segmentalnoj analizi sa brzim razvojem kardiohirurgije, naprecima u medicinskoj tehnologiji, daje danas ranu antenatalnu ultrazvučnu dijagnozu urođenih srčanih anomalija.Većina struktu-relnih defekta dijagnosticira se neinvazivno ultrazvučno. Čak i kompleksne uro-đene srčane anomalije danas se mogu inicijalno kompletno korigovati (TVKS). Veliki broj defekata se transkateternim tehnikama nehirurški tretira, npr. zatva-ranje PDA i ASD. U razvijenim kardiohirurškim centrima u Evropi i Americi ukupan kardiohirurški mortalitet se reducirao sa oko 20% u 1970.god na 5% i manje 2000.godine.

Etiološki, mali procenat urođenih srčanih anomalija odnosi se na vanjske te-ratogene. Infekcije majke: rubeola (česte srčane malformacije su PDA i periferna PS) u procentu od oko 30-35%; sistemski lupus erythematodes majke uzrokuje kompletan srčani blok kod djeteta (anti Rh antitijela) procenat 35%. Virusne in-fekcije u ranoj trudnoći mogu biti teratogene kao i u kasnoj, kada su odgovorne za miokarditis. Uzimanje lijekova od strane majke: amfetamini, antikonvulzivi, progesteron i steroidi ocjenjeni su kao visoko teratogeni. Povećan unos alkohola

216 Senka Mesihović-Dinarević

od strane majke može uzrokovati fetalni alkoholni sindrom kod koga su: ASD, VSD i ToF česti. Bolesti majke npr. dijabetes povećava incidencu urođenih sr-čanih anomalija kao što su: TVKS, VSD, PDA, kardiomiopatije. Anamneza koja ukazuje da je majka imala urođenu srčanu anomaliju povećava prevalencu uro-đenih srčanih anomalija kod potomstva za više od 10% u poređenju sa 1% uku-pne populacije. Oko 8% srčanih anomalija je udruženo sa selektivnim hromo-somskim abnormalnostima.

Tabela1.

Nedavano je identificirana abnormalnost hromosoma 22 kod interrupci-je aortnog luka. Također malformacije drugih sistema mogu biti udružene sa urođenim srčanim anomalijama (npr.hydrocephalus: VSD, ToF kod 6%, Dandy Walker sy: VSD kod 3%, traheoezofagealna fistula: VSD, ASD, TOF kod 21%, Imperforirani anus: ToF, VSD kod 12% slučajeva itd.).

Fetalna cirkulacija i promjene na rođenjuKardiovaskularni sistem kod djece se bitno razlikuje od kardiovaskularnog

sistema odraslih po svojim anatomskim, fiziološkim i patološkim osobinama. Ove osobitosti jasno dolaze do izražaja u kliničkim manifestacijama kako zdra-vog tako i bolesnog djeteta. Intrauterini razvoj srca i krvotoka podrazumjeva razvoj mezoderma i srčanog grebena kao prekurzora srca, koji se dešava od 18. dana fetalnog života. Srce je u cijelosti formirano do 38. dana intrauterinog živo-ta. Histološki srčani mišić novorođenčeta nije izdiferenciran i taj proces traje do 10 godine kada je mišić formiran kao kod odraslih. Težina srca novorođenčeta iznosi 23 gr te se postepeno do puberteta približava težini srca odraslih. Poznava-nje fetalne i perinatalne cirkulacije integralni je dio razumjevanja patofiziologije urođenih srčanih anomalija. Fetalna cirkulacije se bitno razlikuje od cirkulacije odraslih. Osnovna razlika je mjesto izmjene gasova. Izmjena gasova kod odra-slih se dešava u plućima, a kod fetusa izmjena gasova i hranjivih materija se vrši u placenti.

Kardiologija 217

U fetalnoj cirkulaciji postoje četiri šanta: placenta, duktus venozus, foramen ovale i duktus arteriosus. Placenta prima najveću količinu kombinovanog (desnog i lijevog) ventrikularnog izbačaja (55%) i ima najnižu vaskularnu rezsistencu. Gornja šuplja vena (GŠV) prazni se u gornji dio tijela, uključujući i mozak (15% kombinovanog izbačaja), dok se donja šuplja vena (DŠV) prazni u donji dio tijela i placentu (70%). Obzirom da se oksigenira u placenti, saturacija u DŠV (70%) više je nego u GŠV (40%). Najviši pO2 nađen je u umbilikalnoj veni (32mmHg). Slika 1.

Slika 1. Dijagram fetalne cirkulacije koji prezentira četiri lokacije šanta: placenta, ductus venosus, foramen ovale i ductus arteriosus.

Iz Guntheroth WG et al:Phisiology of the circulation: fetus, neonate and child, in Kelly VC, ed:Practice of paediactrics, vol. 8, Philadelphia, 1982, 1983, Harper J.Row.

Većina krvi iz GŠV ide u desni ventrikul (DV). Oko trećine krvi DŠV sa vi-šom saturacijom kiseonikom, usmjerena je kristom dividens u lijevi atrij (LA) kroz foramen ovale, dok preostale dvije trećine ulaze u DV kroz glavnu plućnu arteriju. Stoga mozak i koronarna cirkulacija primaju krv sa višom saturacijom kiseonika (pO2=28mmHg) u odnosu na donji dio tijela (pO2=24mmHg). Manje oksigenirana krv u PA teče kroz široko otvoren duktus arteriosus u desceden-tnu aortu, a odatle u placentu radi oksigenacije. Obzirom da pluća primaju samo 15% kombiniranog ventrikularnog izbačaja, grane plućne arterije su male. Ovo


je važna činjenica u genezi pulmonalnog šuma protoka kod novorođenčeta. DV je veći i dominantniji nego lijevi ventrikula (LV), jer njegov kapacitet čini 55% kombiniranog ventrikularnog izbačaja, što se potvrđuje i elektrokardiogramom (EKG) koji pokaže dominantniju snagu DV. Primarna promjena u cirkulaciji na-kon rođenja jeste promjena krvnog protoka za izmjenu gasova iz placente u plu-ća. Placentalna cirkulacija nestaje, a uspostavlja se plućna cirkulacija. Klemova-nje pupčanika rezultira u povećanju sistemske vaskularne rezistence koja nastaje zbog uklanjanja placente, zatvaranju duktusa venozusa usljed nedostatka povrat-ka krvi iz placente. Ekspanzija pluća rezultira u sljedećem: smanjenu plućne va-skularne rezistencije (PVR), povećanju plućnog krvnog protoka i padu pritiska u PA. Funkcionalno zatvaranje ovalnog foramena javlja se zbog povećanja pritiska u LA. Povećanje pritiska u LA nastaje usljed povećanja plućnog venoznog utoka u LA, a pritisak u desnom atriju (DA) opada kao rezultat konstrikcije duktus ve-nozusa. Zatvaranje perzistentnog duktus arteriosusa rezultat je povećanja arteri-jalne saturacije kiseonikom kada su definitivno odvojeni mali i veliki krvotok, pa je cirkulacija u osnovi ista kao i kod odraslih. Ono se normalno se dešava unutar prvih nekoliko sati ili dana života. Kada se to desi kod djece sa kongenitalnim sr-čanim anomalijama koja zavise od protoka krvi kroz duktus, ona se dramatično destabilizaraju i zahtijevaju hitan tretman. Slika 2 i 3.

Slika 2. Normalana fetalna cirkulacija Slika 3. Normalna postnatalna cirkulacija

Dijagnostičke metode u pedijatrijskoj kardiologijiDetaljna klinička evaluacija esencijalna je za procjenu pacijenata sa urođenim

srčanim anomalijama. Iako su moderne slikovne tehnike revolucionirale ispiti-vanja i pre mortem dijagnozu, tradicionalne vještine uzimanja anamneze i kli-ničko ispitivanje daleko su od zastarjelih.

Početna evaluacija djece sa mogućim srčanim problemima podrazumjeva: 1. anamnezu, 2. fizikalni pregled, 3. elektrokardiografsku evaluaciju i 4. rentgensku pretragu.

Kardiologija 219

AnamnezaVažna kardiovaskularna anamneza novorođenčeta, dojenčeta, predškolog i

školskog djeteta uključuje prenatalanu, postnatalnu i porodičnu anamnezu. In-cijalna procjena podrazumjeva uz kompletan fizikalni nalaz, mjerenje visine i težine djeteta u percentilima u odnosu na standarde za dob i pol ispitanika. Kli-nička procjena može biti signifikantno pojačana primjenom jednostavnih nein-vazivnih testova kao što je procjena arterijske saturacije kiseonikom. Periferna cijanoza (plavilo ruku i stopala) može se javiti kada dijete plače, kada mu je hladno ili iz nekog razloga nije dobro. Ona se mora razlikovati od centralne cijanoze (koja se vidi na jeziku). Centralna cijanoza je indikacija arterijalne desaturacije i može biti uočena kada cirkuliše više od 5g/dl reduciranog hemoglobina. Perzistentna ar-terijalna desaturacija kod djeteta koje je relativno dobro, uvijek je znak strukturelne bolesti srca. Izuzetak ovom je plućna hipertenzija novorođenčeta (perzistentna fe-talna cirkulacija) kada može postojati značajna cijanoza zbog nemogućnosti pada plućne vaskularne rezistence nakon rođenja. Kod djece sa respiratornim distres sindromom, cijanoza može nastati zbog respiratorne bolesti ili policitemije.

U neonatalnom dobu cijanoza može biti uzrokovana: 1. duktus zavisnom plućnom cirkulacijom (ToF, PA, TA) i 2. abnormalnim mješanjem (TVKS, totalni anomalni plućni venski utok-

TAPVU, univentrikularna srca-duplo ulazni lijevi ventrikul-DULV). Reducirani plućni krvni protok-novorođenče ima duktus zavisnu plućnu cir-

kulaciju i oslanja se na protok krvi iz lijeva ka desno kroz duktus arteriosus. Ne-posredno nakon rođenja novorođenče postaje izrazito cijanotično kada se zatvori ductus. Što je niži plućni krvni protok, veći je stepen cijanoze. Održavanje pro-hodnosti ductusa je ključ preživljavanja ove djece. Ono se postiže intravenoznom primjenom prostaglandina (E1 ili E2), doza od 5-20 ng/kg/min uz monitoring nus efekata: apnea, povišene tjelesne temperature, konvulzija, crvenila /vazodila-tacija/, hipotenzije, abdominalnih kolika ili dijaree.

Abnormalno mješanje sistemske venske i plućne venske krvi: većina djece se u prvih dan dva prezentira sa cijanozom. Cijanoza ne mora uvijek biti jasna ako je plućni protok povećan sa velikim L-D šantom i prisutnim srčanim zatajenjem.

Dijagnoza cijanoze kongenitalnih srčanih lezija se potvrđuje primjenom testa, tako da se dijete izloži sredini sa 100% kiseonikom u trajanju od 10 minuta. Ako je nakon tog perioda desni radijalni arterijalni pO2 manji od 15kPa (113mmHg), može se postaviti dijagnoza “cijanotične” kongenitalne srčane anomalije, pred-postavljajući da su isključene bolesti pluća i plućna hipertenzija novorođenčeta (perzistentna fetalna cirkulacija). Alternativno, ako je saturacija kiseonikom na puls oksimetru manja od 85%, moguće je da je u pitanju cijanotična kongenitalna anomalija, ali ovaj test je manje senzitivan indikator.

Gestacija i prenatalna anamneza: vidi u poglavlju etiologije srčanih urođe-nih anomalija.


Postnatalna i sadašnja anamneza:- slabo napredovanje u tjelesnoj težini i zaostatak u ra-

zvoju,- cijanoza, “čučanje” i cijanotični ataci (sugeriraju ToF

i druge cijanotične USA),- tahikardija, tahipnea i edemi kapaka (kongestivno

srčano zatajenje),- česte infekcije donjih respiratornih puteva mogu biti

udružene sa lezijama koje imaju značajan L-D šant,- slaba tolerancija napora (signifikantan defekt srca),- šum na srcu,- bol u grudima u odnosu na aktivnost, trajanje, pri-

rodu i radijaciju; kardijalno porijeklo bola u grudima je obično udruženo sa aktivnošću odnosno naporom i/ili anamnezom o poznatoj USA,

- palpitacije (obično uzrokovane paroksizmima tahi-kardije ili pojačanim preranim udarima),

- bolovi u zglobovima (zahvaćeni zglobovi, trajanje, migrirajući ili lokalizovani, nedavne upale grla, osipi, porodična anamneza o reumatskoj groznici),

- neurološki simptomi: moždani udari zbog embolizacije ili tromboze kao po-sljedica infektivnog endokarditisa ili policitemije; glavobolje kod policitemije ili hipertenzije (+/-); horeatični pokreta kod reumatske groznice, gubitak svi-jesti ili sinkopa kao rezultat aritmije, produženog QT intervala ili prolapsa mitralne valvule,

- lijekovi, kardijalni ili nekardijalni (ime, doza, aplikacija, trajanje),- bolesti drugih sistema koji su udruženi sa abnormalnostima kardiovaskular-

nog sistema.

Porodična anamneza:- izvjesne nasljednje bolesti mogu biti udružene sa različitom frekventnošću

srčanih anomalija,- USA u porodici: kada dijete ima USA, rizik pojave u drugih srodnika je 3%.

Lezije sa visokom prevalencom (npr.VSD) imaju tendencu visokog ponavljanja rizika USA, a one sa niskom (npr.trikuspidna atrezija) imaju niži stepen rizika. Mogućnost ponovnog javljanja veća je kada majka ima USA prije nego otac.

Fizikalni pregled Inspekcija- opšti utisak: pacijent je raspoložen ili uplašen, nutricioni status, respiratorni

status (tahipena, dispnea), bljedilo (vazokonstrikcija kao posljedica konge-stivnog srčanog zatajenja, cirkulatornog šoka ili teške anemije), znojenje,

Slika 4. »Čučeći» pola-žaj: Tetralgia Fallot

Kardiologija 221

- poznati sindromi i hromosomske abnormalnomosti- vidi poglavlje etiologiju- Malformacije drugih sistema koji mogu biti udruženi sa USA- vidi poglavlje

etiologije.- Cijanoza i batičasti prsti. Cijanoza je znak teške USA. Dugotrajna arterijalna

desaturacija obično više od 6 mjeseci, čak i subkliničkog stepena, rezultira u batičastim prstima ruku i stopala.

Slika 5. Dijagramska ilustracija normalnih i batičastih prstiju

PalpacijaPrekordjiumHiperaktivan prekordijum je karakterističan za oboljenja srca sa L-D šantom

ili za teške regurgitacije. Thril (“treperenje”) je od stvarne dijagnostičke vrije-dnosti. Lokalizacija thrilla sugerira izvjesne srčane anomalije: • gornja lijeva ivica sternuma (PS), • gornja desna ivica sternuma (AS), • lijeva donja ivica sternuma: VSD, • suprasternalna regija: AS, PDA, KoA; • karotidne arterije: AS i KoA.

Periferni pulseviKarakter i snaga pulseva moraju biti komparirani izmedu lijeve i desne ruke

kao i nogu i ruku. Provjeriti brzinu perifernih pulseva, iregularnost (aritmije) i volumen (pulzirajući, puni ili slabi). Jaki pulsevi na rukama i slabi na nogama su-geriraju KoA, jači puls desne brahijalne arterije nego lijeve može sugerirati KoA ili supravalvularnu AS. Pulzirajući pulsevi su karakteristični za PDA, AR, slabi puput končića su prisutni kod kongestivnog srčanog zatajenja i u cirkulatornom šoku. Pulsus paradoxus je prisutan kod pacijenata sa srčanom tamponadom ili


konstriktivnim perikarditisom. Kolabirajući pulsevi su uočeni kod AR, PDA, kolateralnih arterija. Jugularni venski puls se registrije primjenom sonde preko jugularne vene interne i značajan je dio kardiološkog pregleda.

Krvni pritisak je potrebno da se mjeri na obje ruke i noge. Povišen krvni priti-sak može se javiti kod: KoA, renalne arterijalne stenoze ili kod oboljenja renalnog parenhima. Kontinuirani ambulantni 24 satni monitoring otkriva varijacije krv-nog pritiska tokom dana, te može biti od koristi kod suspektne hipertenzije. Upo-treba adekvatne manžete za mjerenje krvnog pritiska od velikog je značaja. Uska manžeta može dati povišene vrijednosti pritiska, a široka daje smanjenje. Prema preporuci Američke kardijalne asocijacije (American Heart Association-AHA) širina naduvnog dijela manžete treba da iznosi 40-50% obima ruke ili noge na kojoj se mjeri krvni pritisak. slika 6.

Slika 6. Metode selekcije adekvatne manžete

Mjerenje krvnog pritiska na donjim ekstremitetima obavezno je kod djeteta sa hipertenzijom na gornjim ekstremitetima. Metod mjerenja: pacijent leži na sto-maku, manžeta se aplicira na nadkoljenicu, a auskultacija se vrši u fossi poplitei.

Normalni krvni pritisak definiše se kao sistolni i dijastolni krvni pritisak ma-nji od 90-tog percentila za dob i pol; visok normalni krvni pritisak definiše se kao prosječan krvni sistolni pritisak ili dijastolni krvni pritisak veći nego ili jednak 90-tom percentilu, ali manji nego 95-ti percentil. Hipertenzija se definiše kao prosječan sistolni ili dijastolni krvni pritisak veći nego ili jednak 95-om percen-tilu za dob i pol, mjeren najmanje 3 odvojena puta.

Kardiologija 223

Tabela 2.

AuskultacijaSistemski pristup i znanje patofiziologije urođenih srčanih anomalija pove-

ćava dijagnostički učinak auskultacije. Posebna pažnja treba biti usmjerena ka srčanom ritmu i regularnosti, intenzitetu i kvalitetu srčanih tonova, naročito drugom srčanom tonu; sistolnim i dijastolnim zvukovima (ejekcioni klik, mezo-sistolni klik, opening snap), te srčanim šumovima.

Srčani tonovi: Prvi srčani ton koincidira sa zatvaranjem mitralne i trikuspi-dne valvule, najbolje čujan na apexu srca ili lijevoj donjoj ivici sternuma, obično se čuje kao jednostruk ton. Drugi srčani ton je produciran zatvaranjem aortne i plućne valvule, evaluira se u gornjoj lijevoj ivici sternuma, stepen udvojenosti drugog srčanog tona varira sa respiracijom. Abnormalno udvojen može se pre-zentovati kao široko ili usko udvojen, jednostruk i paradoksno udvojen. Abnor-malan intenzitet druge komponente drugog tona može biti naglašen (PH), osla-bljen (PS, ToF, TA). Treći srčani ton se najbolje auskultitra na apexu ili donjoj ivici sternuma (kod normalne djece i pacijenata sa dilatiranim ventrikulima i smanje-nom snagom ventrikula). Četvrti srčani ton se auskultira na apeksu (smanjena ventrikularna snaga, kongestivno srčano zatajenje). Galopni ritam predstavlja patološko stanje, nastaje kombinacijom glasnog trećeg i četvrtog tona (konge-stivno srčano zatajenje).


Sistolni i dijastolni tonovi: ejekcioni klik-udružen sa stenozom semilunarnih valvula i velikih krvnih sudova. Mezosistolni klik kod prolapsa mitralne valvule, a dijastolni opening snap (zvuk otvaranja) audibilan na apeksu ili lijevoj donjoj ivici sternuma kod MS.

Srčani šumovi treba da budu opisani u odnosu na trajanje (sistolni, dijastolni, kontinuirani), lokaciju, radijaciju, intenzitet, punktum maksimum intenziteta i kvalitet (muzikalni, vibratorni, duvajući). Intenzitet šuma stepenuje se prema Le-vinovoj skali od I do VI stepena. Auskultacija treba da bude provedena na stan-dardnim tačkama (iktus, mezokardij, drugi interkostalni prostor lijevo i desno), posteriorna strana grudnog koša, interskapularno, aksile, lijeva bočna i sjedeća pozicija, po potrebi i stojeća kao i na mjestima hirurški kreiranih šantova ili ana-stomoza. Potrebno je uočiti promjene šuma u odnosu na respiratorni cikulus. Srčani šumovi su najčešći način prezentacije srčanih bolesti.

Medutim, veliki broj djece sa šumom ima normalno srce. Oni imaju funkci-onalni, tkz. “inocentni- nedužni” šum koji se može auskultirati kod 80% djece uzrasta treće ili četvrte godine. Potrebno je razlikovati inocentni od patološkog šuma. Razlikujemo dva tipa inocentnih šumova: ejekcioni-koji potiču iz izla-znih traktova i velikih krvnih sudova usljed turbulentnog toka krvi i venozni huk-intenzitet se mjenja sa rotacijom glave i kompresijom jugularnih vena.On je kontinualni, niskotonski koji se auskultira supra i infraklavikularno. Može da se intenzivira sa inspirijem i glasniji je na napor. Nekada se zamjeni sa šumom PDA, ali se može i razlikovati njegovim isčeznućem kada pacijent leži ili prilikom kompresije jugularnih vena. Karakteristike inocentog šuma su: - blagi duvajući karakter (obično sa desne strane plućnog izlaznog trakta u 2. li-

jevom interkostalnom prostoru) ili karakter kratkog “zujajućeg” šuma (lijeva strana srca-aortni krvni protok-u 4. interkostalnom prostoru),

- lokaliziran na lijevoj ivici sternuma,- bez dijastolne komponetne,- kratkotrajan (manje od 1/2 sistole),- bez radijacije,- vibratorna (muzikalna) komponenta,- normalni srčani tonovi bez dodatnih zvukova,- bez parasternalnog thrilla,- normalan EKG i Rtg snimak srca i pluća,- varira sa respiracijom (nestane tokom inspirija, mijenja intenzitet sa promje-

nom pozicije tijela),- asimptomatski pacijent.

Mnoga novorođenčad sa potencijalnim šantovima su bez simptoma. Na ro-đenju, obzirom da je plućna vaskularna rezistenca još visoka, nemaju šum. Zbog toga, bolesti kao što su VSD ili PDA mogu postati jasne u uzrastu od nekoliko sedmica kada plućna vaskularna rezistenca opadne. Tokom febrilne bolesti če-sto se čuje inocentni šum zbog povećanog srčanog izbačaja kao i u stanjima sa

Kardiologija 225

povišenim srčanim izbačajem: anemija, uzbudenje, tokom vježbi. Razlikovanje funkcionalnog od signifikatnog šuma može biti teško. Ako se smatra da je šum signifikantan ili ako postoji nesigurnost da je šum funkcionalan, potrebno je uči-niti Rtg snimak srca i pluća i EKG.

Elektrokardiografija (EKG)Prva informacija o snimljenom EKG kod djece datira iz 1908.godine. EKG

je jednostavna neinvazivna dijagnostička metoda, laka za upotrebu, senzitivna. Njome se može dijagnosticirati hipertrofija lijevog ili desnog ventrikula ili oba, razne aritmije i promjene što ih uzrokuju neke smetnje metabolizma i druge.

Normalan srčani cikuls predstavljen je postepenim talasima na EKG snimku:- p talas- QRS kompleks i - T talas Ovi talasi produciraju dva važna intervala PR i QT kao i dva segmenta PQ i ST.

Normalan pedijatrijski elektrokardiogram se razlikuje od onog kod odraslih ljudi; dominantnost desnog ventrikula kod novorođenčeta i dojenčeta predstavlja rezultat fetalne cirkulacije, postepeno se zamjenjuje sa dominantnošću lijevog ventrikula u kasnijem djetinjstvu i uzrastu odraslog čovjeka. Rutinska interpre-tacija EKG podrazumjeva analizu:- ritma (sinusni/nesinusni),- srčane frekvence, - QRS osovine, - intervala: PR, QRS, QT,- amplituda i trajanje p talasa,- amplituda QRS kompleksa i R/S odnos; uz uočavanje abnormalnih Q talasa,- ST segmenta i abnormalnosti T talasa.

Srčana frekvenca varira kod djece sa uzrastom, kao i statusom djeteta u mo-mentu kada je EKG sniman (budno, spavanje, plakanje, anksioznost) i drugim fizikalnim faktorima npr. povišena tjelesna temperatura.

Tabela 3.

Tahikardija je brži srčani ritam nego je gornja granica normale.Bradikardija je sporiji srčani ritam nego je donja granica normale za dob.


Primjeri: Desna ventrikularna hipertrofija (DVH) Slika 7Lijeva ventrikualrna hipertrofija, Slika 8Blok desne grane slika 9Wolf-Parkinson White sindrom (WPW) slika 10Patološki ST segment i promjene na T talasu: kod perikarditisa slika 11kao i kod miokarditisa, infarkta miokarda.EKG kod elektrolitnih promjena: kalcij: slika 12Kalijum slika 13.

Slika 7. Elektrokariogram 6-mjesečne djevojčice sa ToF. Uoči desnu električnu osovinu (+150 stepeni), R talas u III (22mm) i u aVR (9mm), a S talas u I (19mm) i V6 (8mm)

abnormalne veličine. Invertiran S u aVF..

Slika 8. Elektrokardiogram 3-godišnje djevojčice sa VSD-om umjerene veličine. LVH. QRS osovina je 0 stepeni (lijeva električna osovina za dob),R talas u I (17mm), aVL(1-2mm), V5 (44mm) i V6(27mm), su iznad gornje granice normale, ukuzujući na abnor-

malnu snagu LV.

Kardiologija 227

Slika 9.Elektrokradiogram kod 5-godišnje djevojčice nakon korekcije ToF. QRS osovina je minimalno desno (oko+150 stepeni),ali je terminalna pozicija QRS jasno usmjerena

u desno. Prolongiran QRS (0.13sec). Abnormalno visoke voltaže R talas u V4R, V1 i V2, abnormalan R/S odnos;sve promjene su vjerovatno razlog bloka desne grane..

Slika 10. Elektrokardiografski primjer WPW sindroma, uz kratak PR interval, delta talas, širok QRS kompleks.

Slika 11.Elektrokardiogram kod perikarditisa.

Slika 12.Elektrokardiografski nalaz hiperkalcemije i hipokalcemije.


Slika 13. Elektrokardiografski nalaz hiperkalemije i hipokalemije.

RentgenografijaRutinska pretraga u evaluaciji kardiovaskularnog sistema. Putem ove pretra-

ge dobiju se slijedeće informacije:- veličina i kontura srca,- uvećanje srčanih ventrikula,- plućni krvni protok ili plućni vaskularni crtež,- druge informacije koje se tiču plućnog parenhima, kičme, koštanog sistema i

abdominalnog položaja-situsa i drugih. Snimak u AP poziciji mora biti u maksimalnom inspiriju tako da se vidi naj-

manje peto ili šesto rebro, uz uvjet da su zadovoljeni svi kriteriji ispravnog Rtg snimka srca i pluća. Veličina srca-kardiotorakalni omjer (KT) dobije se djeljenjem najvećeg transverznog dijametra srca (A+B) sa najširim unutrašnjim dijametrom grudnog koša (C) slika 14. KT viši od 0.50 indicira na kardiomegaliju. Međutim, KT omjer se ne može primjeniti sa tačnošću kod novorođenčadi i male djece, jer se kod njih rijetko može dobiti ispravan inspiratorni snimak.

Slika 14. Mjerenje kardiotorakalnog omjera na rentgenogramu iz posteroanteriorne pozicije.

Kardiologija 229

Slika 15. Posterioanteriorna i lateralna projekcija normalne srčane siluete. GŠV-gornja šuplja vena, DŠV-donja šuplja vena, DPA-donja plućna arterija, LAD-lijevi atrijalni

dodatak, LPA-lijeva plućna arterija, Ao-aorta, PA-plućna arterija, DV –desni ventrikul, LV-lijevi ventrikul.

Slika 16.Šematski prikaz abnormalne srčane siluete. A-oblika čizme, B-oblik jajeta, C-znak snježnog čovjeka

Slika 17. Dijagram abnormalnih velikih arterija, A-prominentan glavni segment, B-konkavan segment PA; C-dilatacija ascedentne aorte (AA)

i prominencija aortnog dugmeta (AD)

Specijalne pretrage u pedijatrijskoj kardiologiji podrazumjevaju fetalnu eho-kardiografiju. Četvorošupljinski presjek srca u sklopu antenatalne dijagnoze je rutinski dio fetalnog skena koji se može izvesti u dobi od 18 i 20 sedmice ge-stacije. Njime je omogućena detekcija hipoplazije desne ili lijeve strane srca. In-


terpretacija nalaza ovisi o izuzetno educiranom osoblju-specijalisti antenatane kardijalne dijagnostike i opremi u sklopu tercijernih centara u svijetu. Moguća je dijagnostika većine, ali ne i svih kompleksnih urođenih srčanih anomalija. Ovom pregledu se podvrgavaju trudnice sa visoko rizičnom trudnoćom (pozi-tivna porodična anamneza, smrt fetusa u predhodnoj trudnoći, majke sa dija-betesom, fenilketonurijom kao i majke na terapiji teratogenim lijekovima) ili fe-tus sa aritmijama. Primjenom fetalne ehokardiografgije moguće je razlikovanje kompletnog atrioventrikularnog (AV) bloka od fetalne bradikardije, detekovanje aritmija, kardiomiopatija, uz mogućnost transkateterne terapije pojednih lezija (npr.AS). Detaljan abnormalan fetalni ehokardiografski nalaz zahtjeva pružanje savjeta roditeljima o daljnjem ishodu trudnoće, a ukoliko se ona nastavi, plani-ranju postnatalnog tretmana USA. Slika 18 i 19. Zadnja riječ tehnike u fetalnoj ehokardiografiji predstavlja daljinjsko transtelefonsko fetalno skeniranje koje se prvi put primjenilo 1998.godine u Engleskoj.

Slika 18: Položaj fetusa tokom skeniranja (A) sa kičmom usmjerenom gore, (B) ehogram

četvorokomornog presjeka dobijenog straga.

Slika 19.Normalna inferiorna vena cava (IVC) i superiorna vena cava (SVC) dreniraju se

u desni atrij (DA). (B) Ehogram.

Kardiologija 231

Transtorakalna ehokardiografija (TTE), koja je ostvarila san kardiologa da sagledaju srce “u živo”, primjenjuje jezik sekvencijalne segmentalne analize od 1976. godine. On se zasniva na poznavanju odnosa na tri nivoa: visceroatrijal-ni odnos, međusobni odnos srčanih šupljina, odnos srca prema velikim krvnim sudovima. Poznavanje ova tri srčana segmenta nužno je u lokalizaciji: atrija, ven-trikula i velikih krvnih sudova.

Tehnike ehokardiografije su: M mod (jednodimenzionalna) ehokardiografi-ja koja se primjenjuje za određivanje srčanih struktura (dimenzija, proučavanje pokreta valvula i funkcije lijevog ventrikula), B mod (dvodimenziona) ehokar-diografija demonstrira prostorni odnos struktura, Doppler ehokardiografija ot-kriva frekvencu promjene i određuje pravac i brzinu krvnog protoka, dok Kolor Doppler omogućava sliku pravca i distribucije protoka krvi. Trodimenziona i če-tvorodimenziona ehokardiografija su zadnje riječi u ehokardiografiji, precizne u davanju morfohemodinamskih presjeka. Slika 20, 21, 22 i 23.

Slika 20. Presjek lijeve strane srca kroz parasternalno dugu i kratku os; a- dimenzije DV; b-enddijastolne dimenzije LV; C-debljina ventrikualrnog septuma, D-debljina stražnjeg

zida; e-dimenzija LA; f-dimenzija aorte; g-sistolne dimenzije LV;AMZ-anteriorni mitral-ni zalistak; LV EV-LV ejekciono vrijeme, PEP-preejekcioni period.


Slika 21. Dvodimenzioni ehokardiogram, apikalni četvorokomorni presjek u sistoli kod pacijenta sa atrioventrikularnim septalnim defektom.

Slika 22. Kontinuiranim Kolor Dopler: protok kroz PA mjereći pik brzine do 3.27m/sec. Protok je od sonde (što iznosi pik gradijenta pritisak PG 42mmHg).

Slika 23. Kolor Doppler: kratka os sistola poprečno: protok kroz glavnu plućnu arteriju GPA).

Kardiologija 233

Portabilni ehokardiografski aparati sa mogućnostima M, B, Kolor Dopplera omogućavaju evaluaciju stanja pacijenta uz krevet.

Transezofagelana ehokardiografija (TEE) Kvalitet transtorakalnog ehokardiograma

nekada je limitiran zbog različitih uzroka npr. udaljenost između srca i sonde, smetnje zida grudnog koša i pluća. Kod TEE nema smetnji od strane zida grudnog koša, a rezolucija je bo-lja primjenom sondi visoke frekvence. TEE je od neprocjenjive važnosti u salama za operaciju, kateterizacionim laboratorijama, te jedinicama intenzivne njege. TEE sonda je smještena u ezo-fagusnom fleksibilnom vrhu gastroskopa. Slika 24. Indikacije za primjenu TEE su: kompletna sekvencijalna anatomska dijagnoza, infektivni endokarditis, abnormalnosti atri-ja i atrijalnih septuma, oboljenja aorte, perikardni izliv i druge.

Test opterećenja (ergometrija)Važan je u evaluaciji srčanih simptoma i aritmija, kvanitifikaciji težine srča-

nih abnormalnosti i utvrđivanju efekata terapije. Tokom testa pacijent se konti-nuirano monitorira (opšte stanje pacijenta, puls, krvni pritisak, EKG, saturcija kiseonikom). Parametri koji se prate prilikom testa su i: izmjene respiratornih gasova, Doppler ehokardiografija, promjene u ST segmentu i aritmije. Ovaj test smatra se korisnim u evaluaciji slijedećih srčanih stanja kod djece: aortne steno-ze (AS), aortne regurgitacije (AR), aritmije, AV bloka, postoperativne evaluacije (ToF pacijenti), postkoraktacionih pacijenta, adolescenata sa bolom u grudima. Tredmil protokoli su dobro standardizovani, a normalne vrijednosti za djecu se dobiju iz Brusovog protokola.

Slika 26

Slika 24. Vrh ezofagusne sonde


Holter monitoring (24 satni EKG) Koristan je za dijagnozu aritmija koje se mogu javiti, a nisu otkrivene ru-

tinskim EKG-om. Elektrode su priljepljene na grudni koš i EKG ritam se kon-tinuirano registruje tokom 24 sata ili duže upotrebom malog, baterijskog kaset rekordera tj. Holter monitora koja ima u sebi ugrađen sat. Pacijent vodi dnevnik što kasnije omogućava korelaciju pacijentovih simptoma i aktivnosti sa pojavom eventu-lanih aritmija. Moguća je kompjuterska analiza registrovanog ritma. Slika 26.

Slika 26. Registrovana supraventrikularna paroksizmalna tahikardija (T) na Holter snimku.

Najsavremeniji tip ambulantnog EKG-monitoringa je transtelefonski tran-skompjuterski EKG monitoring koji se nalazi u Engleskoj, a nudi globalnu komu-nikaciju sposobnu da obezbjedi EKG monitoring uslugu pacijentima, klinikama, bilo gdje u svijetu. Slika 27.

Kardiologija 235

Slika 27. Transtelefonski, transkompjuterski EKG-i zapis. Donji desni ugao: aparat, centralni dio slike: EKG-i zapis; donji lijevi dio slike:kompju-

terski monitoring EKG-a.

Magnetska rezonanca (MR) i kompujterizovana tomografija (CT)Predstavljaju dio savremenih slikovnih tehnika u pedijatrijskoj kardiologiji

koji se primjenju u evaluaciji: torakalne aorte, volumena srčanih šupljina i masa,


urođenih srčanih anomalija, perikarda, tromba, anomalnog utoka plućnih vena, postoperativnih pacijenta. Njihova primjena je indicirana kod pacijenata sa sla-bim akustičnim prozorom. Slika 28 i 29.

Slika 28.Slika magnetne rezonance koja prikazuje normalne srčane strukture u tran-sveznom presjeku. KS-koronarni sinus,DV-desni ventrikul LV-lijevi ventrikul, DA-desni

atrij, AO-aorta.

Slika 29. CT-Selektirane slike demonstriraju sinus venosus ASD.

Kardiologija 237

Pozitron emisiona tomografija (PET)Ova tehnika omogućava neinvazivne prikaze kvantificirajućeg regionalnog miokardnog metabolizma i perfuzije. Primjena je i kod dilatirane ili hipertrofične kardiomiopatije. Slika 30.

Slika 30. Pozitron emisiona tomografija kod dojenčeta sa TVKS. Slike prikazuju regio-nalnu perfuziju i metabolizam glukoze prije revaskularizacije A, i poslije revaskulariza-

cije B: Iz:Moss and Adams Book:Heart Disease in Infants, Children and Adolescents including

Fetus and Young adult, First Edition, 1995, Williams and Wilkins.

Radioizotopske metode (RM)RM-ma se ubrizgava radioaktivni indikator (tehnicij 99m) u perifernu ili sre-

dišnju venu, te se gama kamerom scintigrafski mjerio protok tog radioizotopa kroz srce i pluća. Tri glavne metode koje se primjenjuju u pedijatrijskoj kardiologiji su: angiokardiografija, ekvilibrijum ventrikulografija i miokardna scintigrafija koja se posebno primjenjuje kod anomalnog isteka lijeve koronarne arterije, Kawasaki-jeve bolesti i postoperativnih pacijenata nakon arterijalnog sviča kod TVKS.

Invazivna kardiologija – srčana kateterizacijaPrimjena srčane kateterizacije danas je više rezervirana za hemodinamska

mjerenja i terapiju nego dijagnozu urođenih srčanih anomalija. Indikacije za pri-mjenu su: cijanotična novorođenčad koja će zbog kompleksnosti urođene srčane anomalije zahtijevati palijativni hirurški zahvat odnosno balon atrijalnu septo-stomiju, potom pacijenti sa nezadovoljavajućim hirurškim rezultatom, te balon angioplastike odnosno valvuloplastike, kao i zatvaranje lezija sa L-D šantom: ASD, PDA i VSD. Sastoji se od uvođenja katetera kroz perifernu venu i/ili arteriju u srce(najčešće venu i/ili arteriju femoralis) i mjerenja pritiska u pojednim srča-nim šupljinama kako bi se utvrdilo zasićenje kisoenikom.


Acijanotične urođene srčane anomalije

Atrijalni septalni defekt Defekti atrijalnog septuma definisani su nedostatkom dijela atrijalnog septu-

ma. Dva glavna tipa atrijalnog septalnog defekta (ASD) su: - ostium secundum i- ostium primum. Slika 31 i 32.

Slika 31. Sekundum septalni defekt

Slika 32. Dvodimenzionalni dijagram tri tipa ASD:A-sinus venosus, B-sekundum ASD, C- primum ASD

Ostium sekundum javlja se u postotku od 70% slučajeva svih defekta ASD i definisan je nedostatkom septalnog tkiva regije fossa ovalis.

Ostium primum defekt predstavlja deficijenciju atrioventrikularnog septuma karakteriziranu:- abnormalnim atrioventrikularnim spojem,- abnormalnim atrioventrikularnim valvulama (trivelarna lijeva atrioventri-

kularna valvula kao ključni znak),- interatrijalnom komunikacijom izmedu inferironog dijela septuma i atrio-

ventrikularnih valvula.

Kardiologija 239

Defekt sinis venosus lociran je u ustima SVK, visoko u atrijalnom septumu i često je udružen sa anomalnim utokom desnostrane plućne vene.

Osnovna patofiziologija podrazumjeva lijevo-desno (L-D) šantiranje krvi. Stepen šanta zavisi od veličine defekta, relativne usaglašenosti desnog i lijevog ventrikula i relativne plućne i sistemske vaskularne rezistence.

Klinička slika Simptomi

- pacijenti su bez simptoma, vitke konstitucije, - česte respiratorne infekcije,- srčano zatajenje,- aritmije.

Fizikalni nalaz: auskultira se fiksno široko udvojen II ton (zbog desnog i lije-vog atrijalnog pritiska i volumena koji su isti i u inspiriju i ekspiriju); ejekcioni sistolni šum najbolje čujan u 2.interkostalnom prostoru lijevo- zbog povećanog protoka kroz izlazni trakt DV zbog L-D šanta. Audibilna je i mezodijastolna buka zbog trikuspidne regurgitacije uzrokovana L-D šantom na atrijalnom ni-vou.

PretrageRtg snimak srca i pluća: pokaže kardiomegaliju (uvećanje desnog atrija i de-

snog ventrikula), naznačen plućni vaskularni crtež uz prominentnu glavnu pluć-nu arteriju, sa razvojem plućne hipertenzije promjene su i na perifernoj plućnoj vaskulaturi. Slika 33.

Slika 33.Rentgenogram (PA i lateralni prsjek) desetogodišnjeg djeteta sa ASD-om, srce je blago uvećano uz naglašenu konturu DA i DV. Plućni vaskularitet je povećan, a segment

glave PA je lako prominentan.


EKG: skretanje električne osovine u desno zbog uvećanja desnog ventrikula. Čest je parcijalni ili kompletan blok desne grane, ali se on može javiti i kod nor-malne djece. Slika 34. Kada je prisutan primum defekt najkarakterističniji znak je lijeva električna osovina srca ili tkz.»superiorna» QRS osovina.

Slika 34. EKG petogodišnje djevojčice sa ASD-om tip sekundum.

Ehokardiografija: jasno prikaže anatomiju defekta, iako je kod neke starije djece i adolescenata neophodna i transezofagealna ehokardiografija koja jasno demonstrira atrijalni septum. Slika 35.

Slika 35. 2D ehokardiogram, subkostalni četvorokomorni presjek, prikazuje ostium se-kundum ASD.

Kardiologija 241

Tretman: Svi pacijenti sa simptomima i oni sa evidentnim uvećanjem desnog atrija i desnog ventrikula zahtjevaju hirurški tretman. To je operacija na otvorenom srcu pod kardiopulmo-nalnim bajpasom, niskog rizika, kada se lezija zatvori suturama ili insercijom patcha (zakrpe) perikarda. Izvodi se u dobi između 3. i 5. godine života sa intencijom prevencije oštećenja desnog srca i aritmija u kasnijem životu. Transkate-terno zatvaranje sekundum atrijalnog septu-ma provodi se od ranih 90.godina plasiranjem okluzionih sredstava tkz. “umbrela” ili «Asdos», «Angel Wing», «Ampltaz» koja su uvrštena u klinička ispitivanja u Evropi i Americi. Slika 36. Ukoliko je defekt u regiji fossa ovalis manji, po-stoj, mogućnost i spontanog zatvaranja, a kod ne-kih pacijenata i signifikatnog smanjena dijametra defekta.

Ventrikularni septalni defekt Prevalenca: 20-25% svih urođenih srčanih malformacija.To je najčešća USA. Incidenca izoliranog ventrikularnog septalnog defekta (VSD) je 2 na 1000 živorođenih, jedno distribuiran u oba pola, često udružen sa drugim srčanim anomalijama npr.ToF, truncus arteriosus i drugim. Razlikujemo dva glavna tipa: perimembranozni (blizu trikuspidne valvule) i muskularni (kompletno okružen mišićnom masom) slika 37. Prezentacija je rana, sa glasnim šumom, koji se može čuti na rutinskom pregledu, ali i uz znake srčane insuficijencije. Većina defekta ventrikularnog septuma (VS) se spontano zatvori tokom prvih nekoliko godina života, a manje od 10% zahtijeva hirurški tretman.

Klinički znaci - pacijenti su bez asimptoma,- srčano zatajenje/nenapredo-

vanje u tjelesnoj težini,- česte infekcije respiratornih

puteva,- cijanoza (zbog plućne vasku-

larne bolesti),- endokarditis.

Slika 36. Šematski prikaz tran-skateternog zatvaranja sekun-

dum defekta interatrijalnog septuma «umbrelom».

Slika 37. Ventrikularni septalni defekt


Fizikalni nalaz: - parasternalno thrill, - srčani šum na donjoj lijevoj ivici sternuma (glasan pansistolni kada je defekt

mali), neimpresivan ejekcioni šum kada je defekt veliki, - varijabilna plućna komponenta drugog srčanog tona: normalna, kada je de-

fekt mali, a naglašena i glasna uz plućnu hipertenziju,- tahipnea, tahikardija, uvećana jetra kod srčanog zatajenja.

Pretrage Rtg snimak srca i pluća: varira od normalne srčane silueta (mali defekt) do

kardiomegalije, uvećanih plućnih arterija i naznačenog plućnog vaskularnog cr-teža zbog plućnog edema. Slika 38.

Slika 38. Rentgenogram (PA+lateralni snimak) VSD sa velikim šantom i plućnom hiper-tenzijom. Srca je umjereno uvećano, plućni vaskularni crtež je naznačen, prominentan

segment glavne PA.

EKG: varira od normalnog do abnormalnog. Najvažnija abnormalnost je DVH koja zahtjeva daljnja ispitivanja. Slika 39.

Kardiologija 243

Slika 39. EKG-am tromjesečnog dojenčeta sa velikim VSD, PDA i plućnom hipertenzijom. Uoči biventrikualrnu hipertrofiju, uz snimak V2 i V4 sa ½ voltaže.

Ehokardiografija: uvijek daje preciznu anatomiju defekta. Hemodinamski na-laz se dobije primjenom Kolor Dopplera. Slika 40.

Slika 40. Dvodimenzioni ehokardiogram, parasternalno duga os, veliki muskularni ventrikualrni septalni defekt.

TretmanMedikamentozni tretman je potreban kod simptomatskih pacijenata. Neo-

phodna je dobra dentalna higijena i prevencija subakutnog bakterijskog endo-karditisa. Primjenjuju se diuretici (furosemid ili thiazid) uz spironolactone kao i angiotenzin konvertin enzim (ACE) inhibitori.


Postoje dva glavna razloga za hirurški treman u toku prve godine života:- izraženi simptomi uz nenapredovanje u tjelesnoj težini,- plućna hipertenzija uz moguću progresiju ka plućnoj vaskularnoj bolesti.

Kod djece sa velikim L-D šantom, povećani plućni krvni protok i plućna hi-pertenzija, neminovno vodi ka ireverzibilnim promjenama plućnog kapilarnog vaskularnog korita. Plućna vaskularna bolest obično postaje jasna u drugoj go-dini života, ali Eisemengerov sindrom sa cijanozom zbog intrakardijalnog desno lijevog šantiranja, rijetko sa javi prije druge decenije života. Zbog toga je izuzetno važno dijagnosticirati prisustvo plućne hipertenzije tokom dojenačkog perioda. Klinički ključni znaci plućne hipertenzije su: DVH na EKG-u i glasna plućna komponenta II tona.

Inače, pacijenti sa glasnim i dugim pansistolnim šumom i normalnom plućnom komponentom II tona, neće zahtijevati hirurški tretman, iako su simptomatični u dojenačkom periodu. Operacija će biti potreba kod djece sa nesignifikantnim šu-mom i bez simptoma, ali uz akcentuiranu plućnu komponentu II tona koja ukazuje na povišen plućni arterijalni dijastolni pritisak. Transkateterno zatvaranje defekta implantacijom okluzivnog sredstva tkz. umbrellae uz pažljiv transezofagealni mo-nitoring je naročito pogodan kod muskularnih defekata, ali ne i perimembrano-znih zbog mogućnosti produciranja neželjene trikuspidne regurgitacije.

Atrioventrikularni septalni defekt Predstavlja specijalni oblik ventrikularnog septalnog defekta. Slika 41. koji se

najčešće vidi kod pacijenata sa Downovim sindromom. Postoje različite forme varirajući od jednostavnog primum atrijalnog septalnog defekta do kompletnog atrioventrikularnog septalnog defekta (AVSD) sa koegzistirajućim velikim VSD i jednom zajedničkom atrioventrikularnom valvulom. Kod takvih pacijenata eva-luacija i tretman je ista kao i kod VSD, iako je rana hirurška korekcija teška zbog kompleksnosti intrakardijalne reparacije. Slika 42 i 42. Profilaksa bakterijskog endokarditisa obično je indicirana čak i nakon hirurške korekcije USA.

Slika 41. Kompletan atrioventrikularni septalni defekt (AVSD)

Kardiologija 245

Slika 42. Elektrokardiogram petogodišnjeg dječaka sa Downovim sindromom i komple-tnim AVSD, uoči supeirornu osovinu QRS (-111 stepeni) i DVH:

Slika 43. Dvodimenzioni ehokardiogram, apikalni četvorokomorni presjeci, u sistoli (A) i dijastoli (B) kod pacijenta sa kompletnim AVSD.

Duktus arteriosus persistens Prevalenca 5% do 10% svih USA.Anomalija je karakterisana perzistentnom komunikacijom normalne fetalne

strukture izmedu plućne arterije i descedentne aorte. Slika 45. Nemogućnost za-tvaranja ductusa kratko nakon rođenja, često se desi kod prematurusa i bolesnih neonatusa. Kod druge djece nastaje zbog defekta u mišiću duktusa. Protok krvi kroz otvoreni ductus arteriosus je sa lijeva na desno, praćen padom plućne va-skularne rezistence nakon rođenja.


Slika 44. Duktus arteriosus persistens

Klinički znaciKod prematurusa sumnja na PDA se postavi otkrivanjem kolabirajućeg pulsa

i sistolnog šuma na lijevoj ivici sternuma. Kada je prisutno teško srčano popušta-nje, postoji teškoća odvajanja djeteta sa arteficijalne ventilacije.

Većina druge djece sa PDA prisutnim u prvih nekoliko godina života, ima auskultatorno kontinuirani (tipa lokomotive) šum infraklavikularno lijevo i u drugom interkostalnom prostoru lijevo. Šum se nastavlja u dijastolu zato jer je pritisak u PA niži nego u aorti tokom srčanog ciklusa. Pulsni pritisak je povećan, uzrokujući kolabirajući puls. Simptomi su rijetki, ali kada je duktus veliki postoji povećan plućni krvni protok uz srčano zatajenje i čak sa plućnom hipertenzijom.

PretrageEKG: sličan nalaz kao kod VSD: obično je EKG normalan ili uz LVH kod

malih do umjerenih PDA; biventrikularna hipertrofija kod velikog DAP odnosno DVH sa razvojem plućne vaskularne obstruktivne bolesti.

Nalazi na rentgenogramu pacijenata sa velikim simptomatskim duktusom ne mogu se razlikovati od onih kod velikog VSD. Duktus se jednostavno može vi-zuelizirati Kolor Doppler ehokardiografijom. Slika 45 i 46.

Kardiologija 247

Slika 45.2D ehokardiogram supasternalni presjek PDA,GPA-glavna plućna arterija, DAO- descedentna aorta.

Slika 46. 2DKolor Doppler:kratka poprečno PDA (crveno žuti plamen koji je usmjeren sa mjesta višeg pritisak tj.aorte, u mjesto nižeg pritiska tj.plućnu arteriju).

TretmanKod prematurusa duktus će se zatvoriti, ali ukoliko prematurus ima simpto-

me, tretman ide uz restrikciju tečnosti, indomethacinom (inhibitor prostaglan-


din sinteze) ili hirurškom ligacijom. Kod mlađe djece sa asimptomatskim PDA predlaže se zatvaranje zbog rizika od bakterijskog endokarditisa. Hirurška liga-cija je bio metod izbora, ali sada je moguće zatvoriti ductus transvenozno: «um-brela» ili «coil» okluzijom. Slika 47, 48 i 49.

A BSlika 47. Angio snimak implantacije coila (B) na mjestu DAP(A).

Slika 48 Rtg snimak Slika 49. Slika Jacksonovog «coila».

transkateternog implantiranog «coila» na mjestu DAP.

Kardiologija 249

Plućna valvularna stenoza Prevalenca: iznosi 5% do 8% pacijenata sa USA. Etiologija plućne valvularne

stenoze (PS) je nepoznata. Može biti udružena sa različitim genetskim, hromo-zomskim ili okolišnim faktorima. Slika 50. Mali broj neonatusa prezentira se sa kritičnom plućnom stenozom i duktus zavsnom plućnom cirkulacijom.

Slika 50. Plućna valvularna stenoza

Klinički znaciVećina djece sa plućnom valvularnom stenozom su bez simptoma. Dijagnoza

je klinička. Fizikalni znaci su:- ejekcioni sistolni šum najbolje čujan u drugom i trećem interkostalnom pro-

storu lijevo, sa iradijacijom u leđa. Što je glasniji i duži šum, stenoza je većeg stepena. Neonatusi sa kritičnom PS mogu imati slabo čujan šum, a nekada se on i neauskultira;

- ejekcioni klik najbolje čujan u drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo;- kada je teška PS, auskultira se prolongiran impuls DV sa odgođenim zatvara-

njem plućne valvule.

PretrageEKG je normalan kod blage PS, kod teške pokazuje znake hipertrofije DA i

DV. Neonatusi sa kritičnom PS mogu imati LVH (zbog hipoplastičnog DV i re-lativno velikog LV).


Rtg snimak srca i pluća: pokazuje poststenotičnu dilataciju plućne arterije. Sli-ka 51.

Slika 51. Rentgen snimak pacijenta sa plućnom stenozom; A-umjerena do teška stenoza (prominentna glavna PA, bez uvećanja srčane siluete), B-teška plućna stenoza (DV i DA

su dilatirani, pluća oligemična).

Ehokardiografija: vizuelizacija zadebljane plućne valvule uz poststenotičnu dilataciju glavne plućne arterije. Doppler ehokardiografske studije mogu ustano-viti gradijent pritiska.

TretmanVećina djece je asimptomatska, kasnije se razvija progresivna DVH i sma-

njena tolerancija na napor. Kada gradijent pritiska preko plućne valvule postane značajno uvećan (veći nego 50mmHg), indicirana je intervencija. Transvenozna balon dilatacija predstavlja metodu izbora za stariju djecu i to je najčešća inter-vencijska proceduru kod djece. Slika 52. Kod bolesnog neonatusa sa kritičnom plućnom valvularnom stenozom, ukoliko su hirurški rezultati nezadovoljavajući, razmatra se transvenozna balon dilatacija kao metod izbora, nakon infuzije pro-staglandina (PGE1) u cilju otvaranja dukutsa. Pacijentima sa gradijentom pritiska u DV većim od 80 mmHg, kod kojih je balon valvuloplastika neuspješna, izvodi se pod kardiopulmonalnim bajpasom plućna valvotomija. Kod infundibularne PS indicirano je širenje izalznog trakta DV patchem (zakrpom) uz resekciju in-fundibularnog mišića. Displastična plućna valvula obično zahtjeva kompletnu eksciziju valvule.

Kardiologija 251

Slika 52. Balon valvuloplastika izolirane plućne stenoze, A-prije; B-poslije procedure.

Aortna valvularna stenoza Aortna valvularna stenoza (AS) ima prevalencu od 5% svih USA, češća je kod

dječaka. Stenoza može biti na valvularnom (najčešća), subvalvularnom ili supra-valvularnom nivou. Biskupidna aortna valvula je najčešći oblik AS. Slika 53 i 54 . Često je udružena sa stenozom mitralne valvule i koarktacijom aorte.

Slika 53. Stenoza aortne valvule


Slika 54. Tipovi aortne obstrukcije: a do e, tipovi valvularne stenoze (a) trikuspidna (b) bikuspidna (c) unikuspidna, (d) nekuspidna, e miksomatozna (f) supravalvularna steno-

za (g) diskretna subaortna stenoza (h) hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija.

Klinički znaciSimptomi su češći nego kod plućne valvularne stenoze. U neonatalnom dobu

može postojati duktus zavisna sistemska cikulacija ili teško srčano zatajenje. U kasnijem životu, većina djece sa blagom ili umjerenom stenozom prezentira se liječniku uz asimptomatski šum. Oni sa teškom stenozom imaju smanjenu tole-ranciju na napor, bol u grudima na napor ili sinkopu. Fizikalni pregled: sistolni thril prisutan na gornjoj desnoj ivici sternuma, u suprasternalnoj regiji ili nad karotidnim arterijama. Pulsevi su malog volumena, a kod supravalvularne AS sistolni pritisak viši je na desnoj ruci nego lijevoj. Apikalni ejekconi klik, od-gođen i mek aortni drugi ton, ejekcioni sistolni šum, punktum maksimum u 2. interkostalnom prostpru desno uz radijaciju u vrat .

PretrageNa Rtg snimku srca i pluća uoči se prominentan LV sa poststenotičnom dila-

tacijom ascedentne aorte uz LVH na EKG, (slika 55) Ehokardiografija je od veli-ke dijagnostičke važnosti. Kada Doppler studije otkriju Doppler gradijent manji od 40 mmHg, smatra se da je prisutna blaga stenoza, gradijent između 40 i 70 mmHg umjerena, a teška gradijent pritiska viši od 70 mmHg. slika 56 i 57.

Kardiologija 253

Slika 55.EKG-am teške AS kod 5-godišnje djevojčice, izražena LVH.

Slika 56.M mod ehokardiogram koji pokazuje ekscentrično zatvaranje ali normalno

otvaranje bikuspidne aortne valvule; AV-aortna valvula, LA-lijevi atrij, ITDV-izlazni trakt desnog ventrikula.

Slika 57.Aortna valvularna stenoza:kontinuirani Doppler kroz ascedentnu aortu. Maksi-malan gradijent izračunat je z maksimalnone brzine 3.23m/sec na kvadrat x4, što iznosi

41.76mmHg.


Tretman: Balon valotomija izvodi se kod neonatusa, ali je manje prihvaćena od plućne valvotomije. To je zbog bojazni od arterijalnog oštećenja i okluzije na-kon perkutane insercije velikog balona kroz femoralnu arteriju i rizika od teške aortne inkompetencije zbog disrupcije aortne valvule. Kod starije djece neopho-dno je redovno kliničko i ehokardiografsko praćenje zbog planiranja intervenci-ja. Djeca sa simptomima prilikom napora ili ona koja imaju visok pritisak gradi-jenta u miru (više od 50-60mmHg) preko aortne valvule, podvrgnut će se bilo balon ili hirurškoj valvotomiji. Balon dilatacija u ovoj dobnoj skupini je sigurna i bez komplikacija. Većina neonatusa i djece sa signifikantnom aortnom stenozom zahtjeva tretman u prvih nekoliko godina života, oni će tokom evolucije USA zahtijevati i zamjenu aortne valvule. Zato je rani tretman palijativan i usmjeren ka odgađanju hirurškog zahvata što je moguće kasnije.

Koarktacija aorte Koarktacija aorte (KoA) je najčešća abnormlanost luka aorte, ima prevalencu

od 8% do 10% svih USA sa predominacijom muškog pola. Često je udružena sa dugim lezijama, najčešće sa bikuspidnom aortnom valvulom i VSD. Slika 58.

Slika 58. Koarktacija aorte

Klinički znaci: u neonatalnom periodu, teška koarktacija se prezentira duktus zavisnom sistemskom cirkulacijom i cirkulatornim kolapsom. Ako je manje te-ška, izraženi su simptomi srčanog zatajenja ili je prisutan intraskapularno si-stolni srčani šum. Kod starije djece i adolescenata otkriva se hipertenzija. Ključ kliničke dijagnoze je prepoznavanje slabog ili odsutnog femoralnog pulsa. Krvni pritisak u gornjim ekstrermitetima je viši nego u donjim. Palpacija femoralnih pulseva se more izvoditi kao dio rutinskog pregleda kardiovaskularog sistema kod svakog djeteta.

Kardiologija 255

PretrageRtg snimak srca i pluća: obično je normalan ali može pokazati i kardiomegali-

ju uz povećan plućni vaskularni crtež kod djece sa srčanim zatajenjem. Kod sta-rije djece uočava se nazubljenost rebara zbog efekta velikih kolateralnih arterija koje protiču ispod rebara, posteriorno, da bi premostili obstrukciju. Slika 59.

Slika 59. Rentgenski snimak pacijenta sa KoA: uvećan LV uz nazubljenost rebara ( strelice).

EKG: kod neonatusa pokazuje DVH zato jer DV snabdjeva descedentnu aortu u fetalnom životu. Slika 60. Kod starije djece postoji LVH.

Slika 60.Elektrokardiogram tromjesečnog dojenčeta sa KoA, Uoči značajnu DVH.


Dvodimenziona ehokardiografija prikaže mjesto i veličinu KoA kao i udruže-ne defekta, a Doppler studija utvrdi ubrzan protok i povećanu brzinu distalno od mjesta koarktacije. Slika 61.

Slika 61. Dvodimenzioni ehokardiogram. Suprasternalni presjek koraktacije aorte. DPA-desna plućna arterija, DESC. Ao-descedentna aorta

TretmanVećina pacijenata zahtijeva hirurški tretman. Postoji nekoliko različitih ope-

racija, ali najpoznatija je subklavijalni flap, gdje se lijeva subklavijalna arterija rasječe i koristi kao flap da rješi koarktaciju distalno od tog mjesta. Ona se izvodi kroz lijevu torakotomiju i iako su pulsevi lijeve ruke izgubljeni, ruka se razvija normalno. Postoji mala incidenca (oko 5-10%) rekoarktacije nakon hirurškog za-hvata, mortalitet je nizak (manje od 2%). Balon dilatacija aorte izvodi se u nekim centrima, ali njena jasna uloga nije sigurna. Ako se javi restenoza nakon operaci-je, tada je metod izbora balon dilatacija.

Kardiologija 257

Intrerupcija aortnog lukaPredstavlja ekstremnu formu koarktacije aorte bez postojanja veze između

aorte proksimalno i distalno od arterijalnog duktusa. Obično s prisutni VSD i DAP Prezentacija ove lezije u neonatalnom periodu ima znake duktus zavisne cirkulacije. Slika 62. Auskultatorni nalaz je nespecifičan. Rtg srca i pluća prika-že kardiomegaliju uz naznačen plućni vaskularni crtež. EKG : znaci DVH. Eho studije su od dijagnostičkog značaja. Tretman: medikamentozni se sastoji od in-fuzije PGE1, intubacije i primjene kiseonika. Hirurški: kompletna korekcija sa za-tvaranjem VSD i korekcijom aortnog luka izvodi se tokom nekoliko prvih dana života. Rizik od smrti je viši nego kod jednostavne KoA i iznosi 20%.

Slika 62. Interrupcija aortnog luka.

Hipoplastično lijevo srcePredstavlja urođenu srčanu anomaliju kod koje je nerazvijena kompletna li-

jeva strana srca. Slika 63. Mitralna valvula je mala ili atretična, lijevi ventrikul je smanjen, prisutna je atrezija aortne valvule. Ascedentna aorte je mala uz udruže-nu KoA ili interrupciju aortnog luka, stoga je prisutna i duktus zavisna sistemska cirkulacija. Klinički znaci: neonatus je kritično bolestan u prvim satima i danima života uz blagu cijanozu, tahipneu i pulmonalni nalaz. Ne postoji protok kroz lijevu stranu srca, tako da duktalna konstrikcija vodi ka dubokoj acidozi i brzom kardiovaskularnom kolapsu. Slabost ili nedostatak svih perifernih pulseva prije nego samo gubitak femoralnih pulseva, razlikovati će ovu USA od KoA. Auskul-


tatorni II srčani ton je jednostruk i glasan, EKG pokaže DVH, rijetko je prisutna LVH jer se V5 i V6 odvodi snime preko dilatiranog DV. Rtg snimak srca i pluća: venska kongestija ili plućni edem, srce je blago uvećano slika 64, Urgentne Eho studije su od dijagnostičkog značaja Slika 66. u diferenciranju od drugih USA sa duktus zavisnom sistemskom cirkulacijom. Tretman: ova USA do nedavno je bila neoperabilna, dok se nisu u Sjevernoj Americi usvojila dva hirurška pristupa. Neonatalna srčana transplantacija je jedna opcija, a palijativni pristup sa serijom teških i zahtjevnih operacija je druga. Dugotrajan ishod oba pristupa nije jasan.

Slika 63. Sindrom hipoplastičnog lijevog srca

Slika 64. Rtg snima srca i pluća (AP) ( A ) i lateralni snimak aortograma (B) kod novoro-đenčeta sa HLS u prvom danu života. Hipoplastična ascedentna aorta (strelica) sa ma-lim koronarnim arterijama (tanke crtice) puni se retrogradno kontrastom kroz kateter u

umbilikalnoj arteriji, veliki DAP i PA-ije.

Kardiologija 259

Slima 65. Dvodimenzioni ehokardiogram:A-subkostalni presjek HLS, mali LV + LA, i ve-liki DV+DA-suprasternalni presjek, veoma mali LV i uska ascedentna aorta. PV–plućne vene, AA-ascedentna aorta, LV-lijevi ventrikul, LA-lijevi atrij, DA-desni atrij, DV-desni

ventrikul, IA-inominatna arterija.

Cijanotične urođene srčane anomalijeKod USA postoje dva uzroka cijanoze:

- smanjeni plućni krvni protok sa desno- lijevim šantom npr.Tetralogia Fallot- normalan ili povećan plućni krvni protok sa abnormalnim mješanjem ili

strujanjem sistemskog i plućnog venskog utoka npr.transpozicija velikih kr-vnig sudova, trikuspidna atrezija i duplo ulazni ventrikul.

Tetralogia FallotTetralogia Fallot (ToF) predstavlja najčešću cijanotičnu USA koja se javlja u

dojenačkom peirodu i jednu od prvih koje su uspješno korigovane. Prevalenca iznosi 10% svih USA. Slika 66.


Slika 66. Tetralogia Fallot

Četiri glavne anatomske karakteristike ToF su:- veliki izlazni ventrikularni septalni defekt,- jašuća aorta, - obstrukcija izlaznog trakta desnog ventrikula (infundibularna i valvularna

plućna stenoza),- desna ventrikualrna hipertrofija.

Klinički znaci: mali broj djece ima tešku cijanozu u prvih nekoliko dana živo-ta uz duktus zavisnu plućnu cirkulaciju. Većina pacijenata je dijagnosticirana u prvih mjesec/dva života i to nakon identifikacije šuma. U ovom stepenu bolesti cijanoza ne mora biti evidentna. Klasičan opis teške cijanoze, hipercijanotičnih ataka i čučanja na napor, razvija se u kasnijem dobu. Zbog nerestriktivnog VSD sistolni pritisak u oba ventrikula identičan. Zavisno od obstrukcije izlaznog tra-kta DV, prisutan je L-D šant, bidirekcioni ili D-L šant. Sa blagom PS prisutan je L-D šant (acijanotični Fallot), sa težim stepenom plućne stenoze predominantno se javi D-L šant (cijanotični Fallot). Srčani šum koji se auskultira kod cijanotičnog Fallot potiče od obstrukcije izlaznog trakta DV a ne od VSD. Međutim, veoma je važno prepoznati hipercijanotične atake jer ukoliko su netretirani, oni mogu voditi ka miokardnoj infarkciji, cerebrovaskularnim epizodama i čak smrti. Hi-percijanotični ili hipoksični ataci karakterizirani su brzim povećanjem stepena cijanoze zbog teške hipoksije i nedostatka zraka, uz bljedilo zbog tkivne acidoze.

Fizikalan nalaz: auskultatorno glasan, dug ejekcioni sistolni šum koji se naj-bolje čuje u trećem lijevom interkostalnom prostoru, obično uz jednostruk drugi srčani ton. Sa povećanjem stepena obstrukcije izlaznog trakta DV, koje je predo-minantno muskularno i ispod plućne valvule, šum postaje kraći, a cijanoza izra-ženija. Tokom hipercijanotičnih ataka, šum će bit kraći ili nečujan, obzirom da je pritisak u oba ventrikula identičan. Također se mogu razviti batičasti prsti šaka i

Kardiologija 261

stopala. EKG: pokaže desnu električnu osovinu uz DVH. Rtg snimak srca i pluća: relativno malo srce sa odignutim apeksom zbog DVH. Prikaže se i desni aortni luk uz konkavitet lijeve srčane konture (normalno su profilirane konveksna gla-vna plućna arterija i izlazni trakt DV). Prisutna je smanjena plućna vaskularna rezistenca reflektirajući reduciran plućni krvni protok. Slika 67. Ehokardiografija demonstrira glavne karakteristike ToF, ali se obično zahtijeva i srčana kateteriza-cija zbog detaljnog prikazivanje anatomije plućnih arterija, koji mogu biti male ili stenozirane. Slika 68.

Slika 67.PA presjek rentgenograma Slika 68.2D ehokardiogram Kod ToF. Veličina srca je normalna, parasternalno duga os,” jašuća”

plućni vaskularni crtež oskudan, hipopla- aorta kod ToF. stični segment PA doprinosi obliku srčane siluete poput “čizme”.

Tretman: Hipercijanotični ataci su obično ograničenog trajanja i praćeni pe-riodom sna. Ako su prolongirani, zahtjevaju promptan tretman sa: sedacijom i rješenjem bola (morfin sulfat u dozi od 0.1 do 0.2 mg/kg SC ili IM), propranolo-lom (0.01 do 0.25 mg/kg), koji vjerovatno djeluje kao periferni vazokonstriktor i rješava subpulmonalni muskularni spazam koji je uzrokovam reduciranim pluć-nim krvnim protokom. Potom se ordiniraju bikarbonati za korekciju acidoze, mišićna paraliza i vještačka ventilacija s ciljem reduciranja potreba za kiseoni-kom. Ako su nabrojani medikamenti neefikasni, potrebni su moćniji vazodilata-torni agensi (npr.noradrenalin) zbog povećanja sistemske vaskularne rezistence,


znači povećanjem protoka u plućne arterije radije nego u aortu. U ovom stepenu bolesti neophodna je hitna hirurška intervencija. Korektivna hirurgija se izvo-di u dobi od 4-6 mjeseci. Podrazumjeva zatvaranje VSD i rješenje obstrukcije izlaznog trakta DV arteficijalnim patchom koji se nekad proteže i preko plućne valvue. Operativni rizik iznosi 2-5%. Nakon operacije većina djece su bez simp-toma narednih 20 do 30 godina. Dojenčad koja postaju simptomatična u prvih nekoliko mjeseci života, zahtijevaju palijativnu hirurgiju zbog povećanja pluć-nog krvnog protoka; plasiranje arterijalne cjevčice između subklavijalne arterije i plućne arterije (modificiran Blalock-Taussing šant) ili balon dilatacijom izlaznog trakta DV. Kompletna korekcija se izvodi kada je dojenče starije i to pod kardio-pulmonalnim bajpasom.

Transpozicija velikih krvnih sudovaKod transpozicije velikih krvnih sudova (TVKS) postoje dvije paralelene

cirkulacije: sistemski venski utok prolazi iz DA u DV potom u aortu, te postoji odvojena cirkulacija plućne venske krv koja se vraća iz LA kroz LV u plućnu ar-teriju. Slika 69. Ukoliko nema mješanja krvi između dvije cirkulacije onda je ova lezija inkompatibilna sa životom.Srećom, postoje udružene anomalije npr. VSD, ASD i PDA kao i terapeutske intervencije koje mogu omogućiti šantiranje.

Slika 69. Transpozicija velikih krvnih sudova

Klinički znaci: Cijanoza je dominantan simptom. Može biti izrazita i živo-tno ugrožavajuća. Ovi pacijenti se prezentiraju u prvom danu života kada se desi sponatno zatvaranje ductus arteriosusa što vodi ka značajnoj redukciji mješanja desaturirane i saturirane krvi oko aorte i plućne arterije. Ukoliko postoji mješa-nje krvi od prisutnih anomalija, tada je cijanoza manje izražena. Fizikalan nalaz: uvijek je prisutan stepen cijanoze, drugi srčani ton je jednostruk i glasan zbog superponiranja velikih krvnih sudova. Šum se ne auskultira kod TVKS sa intak-

Kardiologija 263

tnim VS, a kada je pridružen VSD i PS onda se auskultira sistolni šum ovih defe-kata. Kod novorođenčeta sa slabim mješanjem krvi, prisutna je teška arterijalna hipoksemija koja ne reaguje na oksigeno inhalaciju uz acidozu i povremeno hipo-glikemija i hipokalcemija. Rtg snimak srca i pluća: kardiomegalija sa naglašenim plućnim venskim crtežom, srčana silueta oblika “jajeta” (zbog anteroposterior-nog odnosa velikih krvnih sudova i DVH) sa uskim gornjim medijastinumom slika 7o. EKG: uvećanje DV i DA, pozitivan T talas poslije trećeg dana života može biti jedina abnormalnost koja sugerira DVH. Slika 71. Ehokardiografija je esencijalna u prikazivanju abnormalnog odnosa arterijalnih veza i udruženih anomalija i od pomoći je u evaluaciji stepena mješanja sistemske i plućne venske krvi. Slika 72.

Slika 70. EKG kod 3-godišnjeg dječaka sa TVKS (balon atrijalna septostomija rađena u dojenačkom periodu). Hipertrofija DA+DV, DEO, q talas od V4R do V2 zbog uvećanja

DA.

Slika 71. Rentgenski snimak pacijenta sa TVKS, uzak gornji medijastinum, srce oblika “ jajeta”, plućni vaskularitet lako naglašen.


Slika 72. Dvodimenzioni ehokardiogram, parasternalno duga os, aorte je u anteriornoj poziciji iz DV, paralelen tok dva velika krvna suda.

Tretman: Kod bolesnog neonatusa ključ tretmana predstavlja poboljšanje mješanja saturirane i nesaturirane krvi. Neophodno je održavanje prohodnosti ductusa arteriosusa sa prostaglandinima. Balon atrijalna septostomija, kao živo-tno spasavajuća procedura (sada se rutinski izvodi kod sve djece sa TVKS), Slika 73. prvi put je izvedana od strane Rashkinda u Americi 1966. godine i predstavlja jedan od najznačajnijih napredaka u tretmanu kongenitalnih srčanih anomali-ja. Kateter, koji na vrhu ima expandibilni balon, se plasira kroz umbilikalnu ili femoralnu venu i potom kroz DA i formen ovale. Balon se naduva unutar LA i tada povuče kroz atrijalni septum. Podere atrijalni septum i ostavi dio valvule foramena ovale inkompetentnom, omogućavajući mješanje sistemske i plućne venske krvi unutar atrija.

Kardiologija 265

Slika 73. Rentgenogram: Rashkindov kateter duplog-lumena, parcijalno naduvan u LA.

Svi pacijenti sa TVKS će neminovno zahtijevati jednu vrstu operacije. Do 1980-tih godina izvodila se korektivna operacija kreiranjem komunikacije unu-tar atrija koja usmjerava sistemsku vensku krv prema LV i u PA, omogućavajući da plućna venska krv prodire u DV i potom u aortu (Mustard ili Senning opera-cija). Ova fiziološka korekcija se obično izvodi uzrasta 9 mjeseci i ima nizak rizik. Dugotrajano praćenje ovih pacijenata u odnosu na sposobnost DV da djeluje kao sistemski, kao i kasni problemi vezani za stenozu interatrijalnog kanala i česte atrijalne disritmije, dovele su do uvođenja arterijalne svič operacije (Jatene ope-racije) Slika 74. tkz.anatomske korekcije. Kod ove operacije, koja se izvodi u prve 2-3 sedmice života plućna arterija i aorta se transektuju iznad arterijalnih valvula i premjeste na odgovarajuća anatomska mjesta.Također, i koronarne arterije se transferiraju na novu aortu, tako da LV radi kao sistemski, pumpajući potpuno oksigeniranu krv u Ao, a DV vrši svoju normalnu ulogu pumpanja krvi u pluća. Ovo je tehnički zahtjevna operacija sa ranim hirurškim rizikom koji je bio visok. Međutim, sa sticanjem iskustva u kardiohirurškim centrima, rizik je smanjen, tako da je dugotrajan ishod bolji nego kod atrijalne redirekcione operacije.


Slika 74.Arterijalna svič opercija

Trikuspidna atrezija i Duplo ulazni ventrikulKod trikuspidne atrezije (TA) Slika 75, i duplo ulaznog ventrikula postoji

samo jedan funkcionalni ventrikul (obično lijevi) dok je drugi mali i nefunkci-onalan.

Slika 75. Šematski prikaz dva najčešća tipa trikuspidne atrezije

Klinički znaci: kod svih slučajeva postoji mješanje sistemskog i plućnog ven-skog utoka bilo u atrijum kod TA ili u ventrikul, kod duplo ulaznog ventrikula. Stepen cijanoze će zavisiti od količine plućnog venskog protoka i plućnog ven-skog utoka. Ako postoji reduciran plućni venski protok kao kod TA, dijete će biti cijanotično. Ako postoji veliki plućni krvni protok kao što je slučaj duplo

Kardiologija 267

ulaznog ventrikula, desaturuirana sistemska venska krv je “razrjeđena” velikom količinom saturirane plućne venske krvi i dijete će biti relativno ružičasto. Kod TA drugi srčani ton je jednostruk. EKG: pokaže karakterističnu “superiornu” QRS osovinu, hipertrofiju DA ili kombinovanu atrijalnu hipertrofiju uz LVH. To je jedina cijanogena anomalija sa skretanjem električne osovine u lijevo. Slika 76. Rtg snimak srca i pluća prikaže normalno ili lako uvećano srca uz smanjen plućni vaskularni crtež. Slika 77.

Slika 76. EKG kod TA (4-mjesečni dječak) lijevi anterirorni hemiblok (-30 stepeni), DAH+LVH.

Slika 77.Rentgenogram kod TA sa velikim krvnim sudovima normalne pozicije, srce je minimalno uvećano, plućni vaskularni crtež smanjen, konkavan segment plućne arterije.

Tretman: medikamentozni podrazumjeva infuziju PGE1 uz Rashkindovu se-ptostomiju. Rana palijacija je neophodna: Blalock-Taussing šant kod većine djece


sa TA, podvezivanje plućne arterije zbog reduciranja plućnog krvnog protoka kod pacijenata sa duplo ulaznim ventrikulom. Kompletna korektivna operacija nije moguća, obzirom da postoji jedan funkcionalni ventrikul. Zbog toga se ti pacijenti podvrgnu “fiziološkoj korektivnoj” operaciji. Fontan operacija spaja de-sni atrij direktno sa plućnim arterijama uz zatvaranje ASD. Ona producira više normalnu cirkulaciju sa LV koji pumpa oksigeniranu krv koja se vraća iz pluća. Postoje modifikacije ove operacije, ali je bazični koncept kod svih isti. Fontan operacija rezultira u skoro idealnom funkcionalnom ishodu. Ima prednosti u odstranjenu cijanoze i uklanjanju dugotrajnog opterećenja volumenom funkci-onalnog ventrikula. Mnogi od ovih pacijenta vode normalan ili skoro normalan život. Ove operacije su se prvi put izvele 1970.godina tako da je krajnji ishod neizvjestan.

Kardiovaskularne infekcije

Subakutni bakterijski endokarditisSubakutni bakterijski endokarditis (SBE) ili infektivni endokarditis u više od

90% slučajeva uzrokuju: streptococcus alfa haemlyticus (viridans), streptococcus faecalis (enterococcus) i staphylococcus aureus. U patogenezi ove bolesti važna su dva faktora: strukturelnu abnormalnost srca ili velikih krvnih sudova sa si-gnifikantnim gradijentom pritiska ili turbulencija uz bakterijemiju. Sva djeca sa USA, bilo kod uzrasta, imaju rizik od nastanka SBE. Rizik je viši kada posto-ji turbulentan protok krvi, kao što je slučaj kod: VSD, KoA, PDA ili vještačkih materijala inseriranih tokom operacije. Nekada je teško postaviti dijagnozu ove bolesti, ali uvijek postoji mogućnost da može biti prisutna kod svakog djeteta ili adulta sa povišenom temperaturom, malaksalošću, povišenom SE i neobjašnji-vom anemijom ili hematurijom. Klinički znaci: čest je podatak o nedavnoj den-talnoj proceduri ili tonzilektomiji. Početak bolesti je podmukao sa povišenom temperaturom, bljedilom, umorom, gubitkom apetita. Sistolni šum uz povišenu temperaturu je uvijek prisutan. Splenomegalija je česta kod 70% slučajeva. Kožne manifestacije mogu uključiti uz nekrotične kožne lezije i petehije, Oslerove čvo-riće, splinter hemoragije (linearne hemoraške pruge ispod noktiju). Embolični fenomeni drugih organa su prisutni kod 50% slučajeva. Ključni laboratorijski nalazi su: pozitivna hemokultura, anemija, leukocitoza i povišena SE. Detaljna ehokardiografija može potvrditi dijagnozu identifikacijom vegetacija. Vegetacije se sastoje od fibrina i trombocita i sadrže infektivne organizme. Slika 78. Defini-tivna dijagnoza se postavlja pozitivnom hemokulturom.

Kardiologija 269

Slika 78. Dvodimenzioni ehogram, A-parasternalno duga os, vegetacije na aortnoj val-vuli, B-petokomorni presjek, transezofagealni ehokardiogram: vegetacije aortne valvule

jasnije prikazane.

Tretman: Finalna selekcija antibiotika zavisi od izloliranog organizma i rezul-tata anitbiotskog senizitivnog testa. Bakterijalni endokarditis se tretira visokim dozama penicillina u kombinaciji sa aminoglikozidima, tokom šest sedmica in-travenozne terapije, uz provjeru serumskog nivoa antibiotika na inhibiciju rasta organizma. Pacijentima alergičnim na peniclin ordinira se vankomycin u traja-nju od 4-6 sedmica. Ako postoji vještački materijal npr. vještačka valvula, VSD pačevi ili šantovi, tada su manje šanse za kompletnu eradikaciju, te je neopho-dno hirurško odstranjenje. Najvažniji faktor u profilaksi endokarditisa je dobra dentalna higijena, koju treba savjetovati kod svih pacijenata sa SBE. Antibiotska profilaksa je neophodna tokom dentalnog tretmana, operacija koje su eventualno udružene sa bakterijemijom (npr.apendektomija, tonzilektomija, hirurške proce-dure respiratornih puteva, gastrointestinalne operacije). Ukupan postotak opo-ravljanja iznosi 80% do 85%, a za streptokokni i enterokokni endokarditis 90%.

Miokarditis/KardiomiopatijaU stečena oboljenja srca se ubraja primarna miokarda bolest odnosno kar-

diomiopatija koja aficira srčani mišić i nije udružena sa urođenim valvularnim ili koronarnim srčanim bolestima ili sistemskim nepravilnostima. Miokarditis je upalna bolest miokarda izazvana nizom uzročnika. To su najčešće virusi, ali mogu biti i bakteriološke infekcije, gljivične i parazitarne. Klinički znaci su: in-suficijencija srca, bljedilo, dospnea, kašalj, uvećana jetra. Uz tihe tonove na srcu, aritmije čuje se sistolni šum zbog širenja mitrale valvule i disfunckje papilarnog mišića. Galopni ritam i perikardno trenje ako je upalom zahvaćen i perikard.


Rentgenološki srce je prošireno, slabih pulzacija. EKG: pokaže snižene ampli-tude QRS kompleksa, produženo AV provođenje, deformacije QRS kompleksa, spuštanje ST spojnice, razne aritmije. Enzimi CK (kreatin fosfokinaza) i LDH (laktat dehrogenaza) su povišeni. Potrebno jet otkriiti uzročnika pomoću labora-torijskih testova. Liječenje se sastoji od mirovanja u akutnoj fazi bolesti, liječenja dekompenzacije srca digitalisom, oksigenoterapije, a po potrebi i antibiotika. Ne-kada tretman digitalisom traje više mjeseci čak i više i od godinu dana. Koritko-sterodidi se preporčuju kod reumatskog karditisa i drugih autoimunih bolesti.

Prema WHO definicija i klasifikacija kardiomiopatija je na: dilatacijske, hi-pertrofične (hipertrofija LV ili DV, često asimetrična ukuljučuje VS), restrikcijske (ograničena dijastolna funkcija kod smanjenje rastegljivosti miokarda uz proširen LA), aritmogenu kardiomiopatiju DV (progresivno vezivno-masno pretvaranje miokarda DV s aritmijama i iznenadnom smrti), neklasificirane kardiomiopa-tije (fibroelastoza, amiloidoza) i specifične (ishemične valvularne, inflamacijske i metaboličke). Kako se miokarditis i dilatacijska kardiomiopatija u posljednje vrijeme opisuju kao jedinstveni entiteti, imunohistološke i imunohistohemijske pretrage bioptiranog uzorka su od izuzetne važnosti. Diferenciranje primarane dilatacijske kardiomiopatije može se obaviti na osnovu istorije bolesti, imunolo-ške serologije, imunološke histologije i rezultata genske hibridizacije (postojanje genoma u miokardu). Na osnovu rezultata ovih analiza dilatacijska kardiomi-opatija etiološki je: hronični perzistitrajući miokarditis, hronični imunološki miokarditis, hronična virusna bolest, dilatacijska kardiomiopatija nepoznatog uzroka.

Dilatirajuća kardiomiopatija (veliko srce slabe kontraktilnosti) može biti re-zultat virusne infekcije miokarda. Slika 79. Ovo je rijetko obolenja ali sumnju treba postaviti kod svog djeteta sa uvećanim srcem i srčanim zatajenjem. EKG: sinusna tahikardija sa LVH, promjenama na ST segmentu. Rtg: kardiomegalija sa znacima plućne venske kongestije. Eho studije: dilatirani LV i DV sa reducira-nom frakcijom skraćenja uz ponekad intrakavitarni tromb i perikardni izliv, kao i mitralnu regurgitciju (MR). Slika 80. Dijagnoza se postavlja ehokardiografski. Suština terapeutskog režima je podsticanje kontraktilnosti miokarda. Tretman je simptomatski uz diuretike, digoxin, vazodilatatore, anitokoagulancija, antiari-tmike. Eventualna uloga steroida i imunoglubulinskih infuzija je kontraverzna. Stanje se obično poboljša spontano, ali neka djeca zahtjevaju i srčanu transplan-taciju. Druge kardiomiopatije (hipertrofične / restriktivne) su rijetke u djetinj-stvu i obično se odnose na sistemske nepravilnosti (Hurler, Pompe-ova bolest ili Noonov sindrom).

Kardiologija 271

Slika 79. Dilatirajuća kardiomiopatija

Slika 80.Ehokardiogram i dijagram (sistola, parasternalno duga os): globularni LV preko

5cm u dijametru (normalno 1.5-2 cm za dob).

PerikarditisIzoliran perikarditis je relativno rijedak u dječijoj dobi. Etiološki može biti

reumatski, bakterijski, virusni ili tuberkulozni. Perikarditis se može javiti kod kolagenoza kao i nakon operacija na otvorenom srcu-postperkardijski sindrom. Simptomi se očituju bolovima u prekordiju i epigastriju. Srčani tonovi su tihi, može se auskultirati i perikardno trenje. EKG pokaže povišen ST segment, a na rentgenogramu srce je uvećano, osobito ako je izljev veliki. Na ehokardigramu ne samo da se vizuelizira izljev nego se može i izračunati njegova veličina. Ukoliko je izliv veliki, a opše stanje teško, potrebno je punkcijom odstraniti tekućinu. Bakterijski perikarditis tretira se anitbioticima, a ostali ovisno o uzročniku. Po-seban oblik perikarditisa je konstriktivni koji je u pedijatrijskoj populaciji rije-dak. Zbog kompresije srca zahtijeva hitan hirurški tretman.


Slika 81. Elektrokardiogram kod perikarditisa, (A) akutna faza, (B) subakutna. Uoči elevaciju ST segmenta u akutnoj fazi u svim standardnim odvodima.

Slika 82. Dvo-dimenzioni ehokardiogram, subkostalni 4-komorni presjek. Perikardni izliv oko srca (zvjezdice).

FibroelastozaPredstavlja vrstu dilatirajuće kardiomiopatije nepoznatog porijekla. Dovodi

se u vezu sa preboljelim prenatalnim endokarditisom uzrokovanim nepoznatim virusom, a možda i virusom parotitisa. Karakterizirana je difuznim promjenam endokarda sa bijelim, neprozirnim blistavim izgledom. Lijeva strana srca je dila-tirana i hipertrofična, slabog kontraktiliteta. Kliničke manifestacije: znaci konge-stivnog srčanog zatajenja se razvijaju u prvih 10 mjeseci. Kod većine pacijenata sa ne auskultira srčani šum, ponekda se čuje šum MR, prisutan je galopni ritam. Hepatomegalija je obično prisutna. EKG: LVH, povremeno infarkt miokarda i aritmije. Rtg snimak srca i pluća: značajna kardiomegalija sa normalnim plućnim vaskularnim crtežom ili plućnom venskom kongestijom Slika 83. Tretman; di-goxin, diuretik i ACE inhibitori. Adekvatnim tretmanom se trećina pacijenata oporavi, druga trećina se ne poboljša, a treća postepeno pogorša i umre.

Kardiologija 273

Slika 83.Rentgenogram djeteta sa endokardnom fibroelastozom; značajno uvećanje srca

u dobi od 10 mjeseci (A) i smanjenje veličine srca u uzrastu od 3 godine (B).

Srčane aritmijePoremećaj srčanog ritma kod djece je čest. On može biti dobroćudan ali i

predstavljati izraz oštećenja miokarda odnosno provodnog sistema srca. Može se javiti u novorođenačkoj dobi (kao posljedica intrauterinog preboljelog miokardi-tisa) pa i do perioda adolescentne dobi.

Normalna srčana frekvenca kod djece varira sa uzrastom; što je dijete mlađe, brža je srčana frekvenca. Tabela 4:

Tabela 4


Sinusna aritmija je vrlo česta kod normalne djece i otkriva se kao klinička promjena srčanog ritma sa respiracijom.Postoji usporavanje sa inspiracijom i ubrzanje tokom ekspiracije (srčani ritam se mjenja do 30 udara/ minuti) Slika 84. Atrijalna fibrilacija, atrijalni flater, ektopična atrijalna tahikardija, ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija rijetko se javi kod djece. Najčešće su kod djece koja su imala operacije na srcu zbog kompleksnih USA i njihov tretman je sličan tretmanu kod odraslih. Slika 85 i 86.

Slika 84. Normalan i abnormalan ritam koji potiče iz sinusnog nodusa.

Slika 85. Aritmije koje potiču iz atrija

Kardiologija 275

Slika 86.Ventrikularne aritmije

Poremećaji atrioventrikularnog provođenja: atrioventrikularni blok je pore-mećaj provođenja normalnog impulsa sinusa i eventulanog odgovora ventrikula slika 87. Kongenitalni kompletan srčani blok je rijetko stanje koje godinama osta-je asimptomatsko. Međutim, ono se uočava tokom fetalnog skeniranja i može uzrokovati fetalni hydrops i smrt in utero. U nekim slučajevima mogu postojati i udružene kompleksne USA., ali u većini slučajeva ne postoje strukturne anoma-lije srca. Kompletan srčani kongenitalni blok se obično odnosi na prisustvo anti RH antitijela u maternalnom serumu. Te majke će imati latentnu ili manifestnu bolest vezivnog tkiva. Slijedeća trudnoća je skoro uvijek aficirana. Ova antitijela izgleda da se jave zbog prevencije normalnog razvoja srca sa atrofijom i fibrozom atrioventrikularnog nodusa. Neki neonatusi razviju i srčano zatajenje. Međutim, većina ostane godinama bez simptoma, ali neki pacijenti ipak imaju simptome u vidu pre sinkope ili sinkope. Sva djeca sa simptomima zahtijevaju inserciju endo-kardnog ili epikardnog pejsmejkera (električnog stimulatora). Slika 88.

Slika 87. Slika 88.

Prolongiran QT sindromMože biti udružen sa iznenadnim gubitkom svijesti tokom vježbe ili stresa,

a javi se obično u kasnom djetinjstvu. Ponekad se pogrešno dijagnosticira, kao epilepsija. Ukoliko neprepoznat, moguća je iznenadna smrt zbog ventrikularne


tahikardije. Produžen QT sindrom može bi autosomno dominantan ili autoso-mno recesivan, praćen gluhoćom.

Supraventrikularna reentry (ponovo ulazna) tahikardija; to je najčešća aritmija u djetinjstvu. Srčani ritam je brz, između 250 i 300 udara u minuti. Može uzroko-vati slab srčani izbačaj, hipertenziju LA i plućni edem. Kod neonatusa ili mlađeg dojenčeta tipično se prezentira simptomima srčanog zatajenja. Može uzrokavati i hidrops fetalis i intrauterinu smrt. Ova aritmija je poznata kao re-entry (ponovo ulazna) tahikardija zato što je put provođenja podešen prematurnom aktivaci-jom atrijuma akcesornim putem. Rijetko postoji strukturalni srčani problem, ali svim ovim pacijentma je potrebno učiniti ehokardiogram.

Pretrage: EKG pokazuje tahikardiju uskog QRS kompleksa od 250 do 300 udara u minuti. Moguće je razaznati P talas nakon QRS kompleksa zbog retro-gradne aktivacije atrija putem akcesornog puta. Ako se javi teško srčano zatajenje mogu postojati promjene koje ukazuju na miokardnu ishemiju sa inverzijom T talasa u lateralnim prekordijalnim odvodima. Kada je u sinusnom ritmu, uočava se delta talas zbog rane antegradne aktivacije ventrikula putem aberancije i po-sljedično skraćenje PR intervala (Wolf Parkinson White sindrom, WPW).Tretman:

Kod veoma teško bolesnog djeteta, uspostava sinusnog ritma je ključ pobolj-šanja stanja. Ono se postiže:- cirkulatornom podrškom-korekcija tkivne acidoze, neophodna je ventilacija

pozitivnim pritiskom;- manevri vagalne stimulacije-masaža karotidnog sinusa, pritisak na očne ja-

bučice, submerzija (naglo uranjanje dojenčeta u posudu sa ledenom vodom par sekundi). Iako teško bolesni neonatus rijetko odreaguje, manevre uvijek treba pokušati testirati. Najefektniji od svih manevara kod manje bolesnog djeteta je naglo uranjanje djeteta u ledenu vodu: ono zaustavi 80% supraven-trikularnih tahikardija, teško se izvodi kod starije djece.

- Intravenozna aplikacija adenosina je tretman izbora. Adenozin ima negati-vno hronotropno, dromotropno i inotropno dejstvo, vrlo je kratkog trajanja (poluživot manje od 1.5 sekundi) sa minimalnim hemodinamskim promjena. On ima i diferencijalno-dijagnostičko značaj: nije efikasan kod atrijalne tahi-kardije, atrijalnog flatera i ventrikularne tahikardije. Slika 89. Siguran je i efi-kasan, inducira tranzitorni atrioventrikualrni blok nakon brze intravenozne aplikacije tako da demaskira atrijalnu aktivnost usporavanjem ventrikularne brzine i pomaže u razjašnjenju mehanizama određene supraventrikularne ar-timije. Adenozin znači terminira tahikardiju tako što prekida ponovo ulaznu cirkulaciju koja je uspostavljena između atrioventrikularnog noda i aberan-tnog puta. Daje se u bolusu, brzo, praćen bolusom fiziološke otopine, počevši iv od 0.05mg/kg uz moguće povećanje doze svakih 1 od 2 minuta, maksimal-no do 0.25mg/kg.

Kardiologija 277

Slika 89. Adenosin otkriva mehanizam SVT kod tromjesečnog dojenčeta, producira pro-lazni AV blok i otkriva veoma brzu atrijalnu fibrilaciju (570 udara u minuti)

- Slijedeći korak je: kardioverzija sa elektrošokom 1-2 džula/kg /TT. Kada je uspostavljen sinusni ritam, potrebno je ordiniarti terapiju održavanja. Može se primjeniti digoxin, on je efikasan kada nema preekscitacionog talasa (del-ta talas) tokom EKG u miru. Alternativno, visoko efikasan je flekanaid, ali se mora monitorirati nivo ovog lijeka u krvi. Iako EKG u miru može ostati abnormalan, 90% djece neće imati atake nakon dojenčakog perioda. Tretman se dakle prekida nakon navršene godine dana život, a hroničan tretman je rezerviran za one sa relapsom. Kod djece uzrasta iznad 8 godina sa WPW sindrom, preferira se propranolol ili atenolol odnosno sotalol u odnosu na digitalis. Kod nekih pacijenata sa WPW sindromom ukoliko medikamento-zan tretman nije uspješan, razmotriti radiofrekventnu ablaciju kateterom ili hiruršku interrupcija akcesornog puta.

Ekstrasistolija se može pojaviti u obliku pojedinačnih ekstrasistola i u salva-ma. EKG može razlučiti jesu li ekstrasistole supraventrikularnog ili ventrikular-nog porijekla. Mogu biti bezazlene kod zdravog srca, ali ako su multifokalne (iz raznih fokusa) tada su uzrokovane oštećenjem miokarda. Terapija ekstrasistola kod zdravog srca nije potrebna, a inače je etiološka. Terapija: antiaritmici.

Klinički znaci i simptomi srčane dekompenzacijeKongestivno srčano zatajenje može biti rezultat 1.urođenih 2.stečenih srčanih

oboljenja odnosno 3. mještovitih uzroka. 1. Urođene srčane anomalije:- na rođenju: hipoplastično lijevo srce (HLS), trikuspidna regurgitacija, plućna

regurgitacija,- prva sedmica: TVKS, DAP kod prematurusa, HLS, kritična AS, totalni ano-

malni plućni venski utok (TAPVU) posebno kod pulmonalne obstrukcije,


- prva do 4. sedmica: KoA, AS, VSD, DAP kod prematurusa,- 4-6 sedmica: neke lezije sa L-D šantom kao štoje AVSD,- 6 sedmica do 4 mjeseca: veliki VSD, DAP; anomalna lijeva koronarna arterija

iz PA2. Stečena oboljenja srca također mogu biti uzrok kongestivne srčane insuficije-

nije: MR i AR, virusni miokarditis, dilatirajuća kardiomiopatija, akutna reu-matska bolest, doxorubicin kardiomiopatija, endokardna fibrelastoza.

3. Mještoviti uzroci uključuju stanja kao što je ekstremna tahikardija, komple-tan AVB, akutna hipertenzija, akutni postreptokokni glomerulonefritis, teška anemija, brohopulmonalna displazija kod prematurusa, akutno plućno srce zbog obstrukcije dišnih puteva.

Klinička slika: ne postoji specifičan test za kongestivno srčano zatajenje. Di-jagnoza počiva na nekoliko izvora uključujući anamnezu (slab apetit, slabo na-predovanje, tahipnea i hladan znoj kod dojenčadi, a starije djece: kratak dah, zamaranje, otok kapaka ili stopala) i fizikalan pregled.

Fizikalni pregled može se podjeliti na patofiziološke subgrupe:- kompenzatorni odgovor oštećene srčane funkcije (tahikardija, galopni ritam,

slabo punjen puls i kardiomegalija),- znaci plućne venske kongestije (zatajenje lijevog srca) uključujući tahipneu,

dispneu na napor (slabo uzimanje hrane kod male djece), ortopneu, whee-zing,

- znaci sistemske venske kongestije: (zatajenje desnog srca) hepatomegalija i otok kapaka. Na rentgen snimku uočava se kardiomegalija. EKG: pomaže u determinisanju

tipa defekta. Ultrazvuk može povrditi da li su srčane šupljine uvećane ili je fun-kcija LV oštećena, te utvrditi uzrok kongestivnog srčanog zatajenja.

Tretman:opšte mjere: srčana stolica uz adiministraciju kisoenika sa adekva-tnom vlažnošću i temperaturom sredine da bi se izbjegla metabolička acidoza. Sedacija, restrikcija soli, dnevno mjerenje tjelesne težine, eliminacija ili korekci-ja predisponirajućih faktora (anemija, infekcije, povišena tjelesna temperatura), tretman vodećih uzroka (hipertenzija ili aritmije).

Medikamentozni tretman: kod djece sa kongestivnim srčanim zatajenjem pri-mjenju se tri glavne klase lijekova: inotropni agensi, diuretici i vazodilatatori (captopril). Svako dijete sa kongestivnim srčanim zatajenjem treba da primi di-gitalis ukoliko njegova primjena nije kontraindicirana (hipertrofična kardiomi-opatija, kompletan srčani blok ili srčana tamponada). Kod dojenčadi sa teškim kongestivnim srčanim zatajenjem uz distress, pacijenata sa renalnom disfunk-cijom ili onih sa postoperativnim srčanim zatajenjem, prefiraju se kateholamini brzog djelovanja sa kratkim trajanjem akcije u odnosu na digoxin npr. dobuta-min, dopamin.

Kardiologija 279

Literatura– Dinarević-Mesihović S: Dječija kardiologija (od fetusa do adolescenta), Medicinski fakultet, Sarajevo 2000.– Fyler DC: Nadas’s pediatric cardiology, St Louis, 1992;Mosby.– Silverman NH: Pediatric echocardiograhy, Baltimore, 1992, Williams &Wilkins– Park MK; Guntheroth WG: How to read ECG’s ed.3, St Louis, 1992, Mosby– Dinarević S:A review of Moss and Adams Book: Heart Disease in Infants, Children

and Adolescents Including Fetus and young Adult, Fifth Edition; British Journal of Cardiology, 1995, vol.2; 218-219.

– Dinarević-MesihovićS: Klinička pedijatrija u slici i riječi, SaVart, 2004.– Dinarević-Mesihović S:Dječija reumatologija, SaVart, 2004– Nelson textbook of pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004.

Danka Miličić-Pokrajac

NEFROLOGIJA

Bolesti mokraćnih i spolnih organa Bubrezi su ekskretorni organi koji izlučuju otpadne proizvode metabolizma,

višak vode i elektrolita i supstancije strane organizmu, pa tako omogućavaju odr-žavanje homeostaze. Pored ekskretorne funkcije, bubrezi imaju i veoma značaj-ne metaboličke i endokrine funkcije. Ovako kompleksna i sofisticirana funkcija bubrega pokazuje da bolest koja ošteti makar i mali dio ovog finog mehanizma bubrega dovodi do čitavog niza promjena u organizmu.

Poremećaji izlučivanja mokraćeBubrežne bolesti mogu pratiti različite tegobe pri mokrenju, poremećaji ri-

tma mokrenja ili promjene u zapremini urina. Diureza je volumen mokraće koji se izluči za 24 sata. U novorođenčeta iznosi 15-60 ml, u dojenčadi 400-600 ml, predškolskog djeteta 500-1000 ml i školskog 700-1500 ml na dan. Smanjen vo-lumen mokraće naziva se oligurijom (akutna bubrežna insuficijencija). U novo-rođenčadi i dojenčadi ona se definira diurezom manjom od 0,5 do 1 ml/kg/sat, a u starije djece manjom od 300 ml/m2 tjelesne površine (TP). Ako se izluči ma-nje od 50 ml/m2TP ili izlučivanje mokraće prestane potpuno, govori se o anuriji (opstrukcija mokraćnih puteva, infarkt bubrega, kortikalna nekroza). Obrnuto, stanje s diurezom većom od normalne naziva se poliurijom (dijabetes melitus i insipidus, habitualna polidipsija, hronična renalna insuficijencija). Normalno dojenče mokri i do 20 puta na dan, predškolska djeca 8-14, školska 6-8, a djeca u pubertetu i adolescenciji 3-5 puta na dan. Ako se dijete budi noću da urinira, to se zove nokturija (prekomjerno uzimanje tečnosti u večernjim satima, gubitak koncentracijske sposobnosti bubrega). Retencija predstavlja zadržavanje mokraće (infravezikalna opstrukcija, jake upale mjehura i uretre). Kapanje mokraće kod prepunog mjehura je ishuria paradoxa. Dizurija je izraz za sve tegobe pri mokre-nju: učestalo, otežano mokrenje, pečenje i bolovi kod mokrenja, što se javlja kod urinarnih infekcija. Polakizurija je često mokrenje manjih količina urina. Simp-

Nefrologija 281

tom hitnosti (urgencije) predstavlja nezadrživu potrebu za mokrenjem. Vjeruje se da je u novorođenčadi i dojenčadi mokrenje nesvjesno i refleksno. Međutim, novija istraživanja koja prate obrazac urniranja i sve aktivnosti u vezi sa snom dovela su do zaključka da je kod većine dojenčadi uriniranje povezano s kortikal-nim razbuđivanjem. Tokom druge i treće godine života postepeno se uspostavlja kontrola mokrenja, najprije danju, a zatim i noću. Odsustvo voljne kontrole mo-krenja naziva se inkontinencijom (urođene mane mokraćnog sistema, uroinfek-cije, neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura). Enureza je nevoljno puštanje mokraće nakon dobi kada bi kontrola mokrenja morala biti uspostavljena.

Dijagnostički postupci kod bolesti mokraćnog sistema

Prikupljanje uzoraka urinaIspitivanje urinarnog sistema započinje se najjednostavnijom metodom

pregleda urina, kojom se dobije niz podataka o bolestima mokraćnog sistema. Osnovni uvjet za dobijanje validnog nalaza je pravilno prikupljanje uzoraka uri-na. Prvi jutarnji urin je najbolji za pregled, jer je koncentriran i kiseo, pa su u nje-mu dobro očuvani ćelijski elementi. Postupku uzimanja urina obavezno prethodi pažljivo pranje spolovila vodom i sapunom, zatim ispiranje fiziološkom otopinom i posušivanje. U dojenčadi i djece do dvije godine na rubove spolovila se zalijepi vrećica za sakupljanje urina. Dojenče treba držati u uspravnom položaju dok ne urinira, a zatim se odmah skine kesica i uzme se urin sterilnom iglom i špricom za analizu. U teško bolesne, febrilne i ugrožene dojenčadi, gdje dijagnoza mora biti hitna i sigurna, izvodi se suprapubična punkcija mokraćnog mjehura pod kontrolom ultrazvuka. Kateterizacija se, kao način uzimanja uzoraka mokraće, danas napušta. U djece koja kontroliraju uriniranje, urin se dobija spontanim mokrenjem na zahtjev. Za pretragu se uzima srednji mlaz, koji je sterilan, dok prvi mlaz otplavi bakterije prisutne u mokraćnoj cijevi.

Pregled mokraćePregled urina obično počinje hemijskim skrining testovima pomoću test-traka

impregniranih specifičnim reagensima (slika 1). Nalaz dobiven test-trakama po-tvrđuje se specifičnim hemijskim analizama, mikroskopskim pregledom mokraće i kulturom mokraće.

Fizički pregled mokraćeIzgled mokraće Svjež urin je normalno bistar. Mutan izgled se javlja kod pri-

sutnih uobličenih elemenata, bakterija i kristala.Boja urina je normalno svijetložuta zbog prisutnosti pigmenta urohroma. U

tabeli 1 su navedeni uzroci promjene boje mokraće.

282 Danka Miličić-Pokrajac

Miris mokraće Mokraća ima karakterističan miris. Stajanjem poprima amo-nijakalni miris zbog razaranja ureje. Kod bakterijskih infekcija može imati fetid-ni miris. Miris voća karakterističan je za acetonuriju (dijabetes melitus). Svaki neuobičajeni miris budu sumnju na metaboličke poremećaje (npr. miris plijesni kod fenilketonurije).

Reakcija mokraće (pH) Normalan pH urina varira od 4,5 do 8,5, obično je oko 6,0. Kiseo urin vidi se u acidozi, povišenoj temperaturi, gladovanju, proljevu, dok će se alkalan urin naći pri uroinfekcijama bakterijama koje razlažu ureju u amonijak.

Specifičnom težinom ili osmolalnošću se ugrubo procjenjuje sposobnost bubrega da koncentriraju i diluiraju urin. Specifična težina predstavlja relativni omjer otopljenih čestica u određenom volumenu urina. Normalno se kreće od 1,-003 do 1,030. Osmolalnošću se izražava broj osmotski aktivnih otopljenih čestica u otopini. Normalan raspon je od 50 do 1200 mOsm/kg.

Hemijski pregled mokraćeProteini Mokraća normalno sadrži vrlo male količine proteina, koje su di-

jelom iz plazme (albumin), a dijelom ih secerniraju ćelije tubula (uromukoid, Tamm-Horsfallov protein, sekretorni IgA). Normalne vrijednosti proteinurije u slučajnom uzorku iznose ispod 20 mg/dl, a u 24-satnom urinu manje od 150 mg ili 20 mg/mmol kreatinina. Proteinurija može predstavljati prisutnost ozbilj-nog oštećenja bubrega ili neke sistemske bolesti, ali i benigne pojave. Patološka proteinurija posljedica je pojačane propusnosti glomerularne bazalne membrane (GBM) za proteine, pojačane tubularne ekskrecije proteina i njihove nedovoljne tubularne reapsorpcije. Patološka proteinurija može biti prolazna i trajna. Pro-

Nefrologija 283

lazna proteinurija je česta i obično bez kliničkog značaja. Nađe se kod akutnih febrilnih bolesti, povraćanja, proljeva, većeg napora, rashlađivanja tijela, nakon transfuzije krvnih derivata, kod opekotina. Prilikom kliničke evaluacije uvijek treba isključiti tzv. ortostatsku, posturalnu (lordotičku) proteinuriju, koja se javlja u uspravnom položaju tijela, dok je u ležećem nema. Obično se nađe kod djece u pubertetu i adolescenciji, koja su astenične konstitucije, vazolabilna i visokog ra-sta. Smatra se da je njen uzrok promjena renalne hemodinamike zbog povišenog venskog pritiska u veni renalis u uspravnom položaju tijela. Trajna proteinurija zahtijeva temeljitu kliničku obradu, jer je najčešće znak bubrežne bolesti. Kod glomerularne proteinurije preovladavaju albumini, a kod tubularne globulini. Ako se izlučuju proteini male molekularne mase, riječ je o selektivnoj proteinuriji, što pokazuje da lezija nije tako teška. Obrnuto je kod neselektivne proteinurije.

Šećer u mokraći se javlja u dijabetes melitusu, oboljenjima hipofize i nadbu-brega i tubulopatijama. Lažno pozitivan nalaz nalazi se kod povećane koncentra-cije askorbinske kiseline u urinu.

Ketonska tijela u mokraći se nalaze kod poremećaja metabolizma ugljikohi-drata zbog povećane razgradnje masnih supstancija (šećerna bolest, gladovanje, povraćanje, febrilnost).

Hemoglobin u urinu je prisutan s hematurijom, ali i u slučaju hemolize.Bilirubin i urobilinogen u urinu su povišeni kod žutice. Hlorpromazin i fe-

nazopirin daju lažno pozitivne rezultate na bilirubin, a sulfonamidi na urobili-nogen.

Sediment mokraće se dobije centrifugiranjem urina. On potječe od ćelijskih elemenata (organizirani sediment) i od različitih kristala (neorganizirani sedi-ment). Jedna kap sedimenta se stavi na predmetno staklo, koje se pokrije pokrov-nim stakalcetom i promatra se pod mikroskopom.

Eritrociti se vide kao pljosnate, okrugle, dvostruko konturisane, žućkasto obojene pločice sa svijetlim centrom. Gornjom granicom normale smatra se na-laz tri eritrocita po mikroskopskom polju pri velikom povećanju (40x) sedimenta urina, odnosno do pet eritrocita u mm3.

Hematurija je naziv za prisustvo nenormalnog broja eritrocita u urinu, i to u tri uzastopna urina u toku jedne sedmice.

Uzroci hematurije. Pojava krvi u urinu je jedan od najvažnijih znakova bo-lesti mokraćnog sistema, iako ne mora biti vezana isključivo za mokraćni sistem (tabela 2). Ona se javlja kod upala disajnog sistema, gastroenterokolitisa, nakon fizičkog napora „marš hematurija“, pri hemoglobinopatijama, poremećajima ko-agulacije, alergiji, kongestivnoj srčanoj insuficijenciji, upali vanjskog genitala, menstruaciji.

Vrste hematurije. Hematurija može biti vidljiva (makrohematurija, masivna hematurija), ali i nevidljiva oku (mikrohematurija). Ona može biti permanentna, prisutna u svakom uzorku urina, ili intermitentna, kada se nađe povremeno. Ako je hematurija praćena određenim simptomima i znacima, riječ je o simptomatskoj


hematuriji. Hematurija bez ikakvih simptoma i u odsustvu proteinurije naziva se asimptomatska, idiopatska ili izolirana.

Porijeklo hematurije. Kliničko-laboratorijski nalazi mogu uputiti na porije-klo hematurije. Suprapubična bol s dizurijom, uz pojavu svijetlocrvene mokraće, posebno uz krvne ugruške, upućuje na hematuriju iz donjeg dijela mokraćnog sistema. Bol u lumbalnoj regiji, smeđ urin poput koka-kole ili čaja, uz prisutnost eritrocitnih cilindara ili proteinurije, ukazuje na glomerularno porijeklo hema-turije. Za jasnije razdvajanje može se izvesti tzv. pokus s tri čaše. U testu dijete mokri u tri čaše zaredom. Pojava krvi samo u prvoj čaši upućuje na izvor krvi u uretri, ona u zadnjoj na mokraćni mjehur, dok hematurija u sve tri čaše upućuje na gornji dio mokraćnog sistema. Diferenciranje glomerularne od neglomerular-ne hematurije moguće je pregledom sedimenta urina fazno kontrastnim mikro-skopom. Hematurija se smatra glomerularnom ako je u sedimentu urina nađeno 30% ili više dismorfnih eritrocita (različite veličine i oblika). Naprotiv, uniformni eritrociti govore za neglomerularnu hematuriju.

Leukociti se u sedimentu vide kao okrugle, bezbojne ćelije nepravilnog je-dra i zrnaste citoplazme. Normalan nalaz je do pet leukocita po vidnom polju pri velikom povećanju sedimenta urina, odnosno do 10 u mm3. Leukociturija se nađe pri bakterijskim infekcijama mokraćnog sistema. Sterilna leukociturija upućuje na Mycobacterium tuberculosis. Ponekad je leukociturija prisutna kod glomerulonefritisa, viroza, fizičkog napora, kontaminacije urina pri upali vanj-skog genitala.

Cilindri predstavljaju proteinske odljevke distalih tubula, a osnovu im čini precipitirani Tamm-Horsfallov mukoprotein. Hijalini cilindri nemaju patološko značenje. Eritrocitni cilindri kod hematurije ukazuju na njezino glomerularno porijeklo, dok leukocitni govore za pijelonefritis. Epitelni cilindri sadrže deskva-mirane ćelije tubularnog epitela. Raspadanjem ćelija, ćelijski cilindri vremenom postaju grubo granulirani, zatim fino granulirani, i na kraju voštani. Ovi cilindri upućuju na hronično stanje. Granulirani cilindri se mogu javiti i kod akutnih fe-brilnih stanja. Masni cilindri su tipični za nefrotski sindrom. Cilindri bubrežne in-suficijencije puno su veći i širi od ostalih, jer potječu iz proširenih sabirnih tubula.

Bakteriurija Normalno je mokraća u mokraćnom mjehuru sterilna. U do-njem dijelu uretre nalazi se nešto bakterija. Nalaz značajne bakteriurije osnovni je kriterij za dijagnozu infekcije mokraćnog sistema. Signifikantnom se smatra bakteriurija s više od 100.000 kolonija u 1 ml urina. Ovo vrijedi za uzorke urina dobijene srednjim mlazom ili vrećicom za sakupljanje urina. Kod uzoraka do-bijenih suprapubičnom punkcijom ili kateterizacijom signifikantan je svaki rast bakterija. Za dokazivanje bakteriurije koristi se nitritni test. On se zasniva na sposobnosti bakterija da u urinu bešike vrše konverziju nitrata u nitrite. U novije vrijeme vrlo se praktičnim, jeftinim i pouzdanim pokazala semikvantitativna metoda „dip slide“ (Uriline, Uricult, Uricult-Trio), gdje se koriste plastične ste-rilne posude sa čepom na kome je pričvršćena pločica na obje strane pokrivena

Nefrologija 285

gojilištem za bakterije (slika 2). Ovako uzeta mokraća može se slati poštom do laboratorija. Rezultate je moguće čitati nakon 18-24 sata.

Ispitivanje funkcije bubregaU svakodnevnoj ambulantnoj praksi teško je provesti mjerenje klirensa, pa se

glomerularna filtracija može grubo procijeniti prema koncentraciji ureje i krea-tinina u plazmi.

Urea u krvi je nepouzdan parametar u procjeni veličine glomerularne filtra-cije (GFR), jer zavisi od unosa proteina hranom, stanja hidracije i stepena kata-boličkih procesa. U zdrave djece kreće se od 5 ± 1,8 mmol/l do jedne godine, pa do 5,4 ± 1,4 mmol/l od 18 do 20 godine života.

Serumski kreatinin nastaje pri metabolizmu mišićnih proteina enzimat-skom degradacijom kreatin fosfata. Stvaranje kreatinina proporcionalno je miši-ćnoj masi određene osobe. Iz toga razloga su i vrijednosti kreatinina za pojedini uzrast i spol različite.

Serumski cistatin C se pokazao kao tačniji pokazatelj bubrežne funkcije od kreatinina. On je kationski neglikozilirajući, bazični protein niske molekularne težine koji se nalazi u svim ćelijama i tjelesnim tečnostima. Normalne vrijednosti su mu od 0,7 do 1,38 mg/l.

Glomerularna filtracija predstavlja količinu glomerularnog filtrata koji se svake minute stvara u svim nefronima oba bubrega. Mjeri se metodom klirensa. Renalni klirens neke tvari je predstavljen volumenom plazme (u ml) koji se u jedi-nici vremena (minuti) „očisti“ urinom od te tvari. Izračunava se prema formuli:


C = U x V x 1,73 m2 , P TPgdje je C = klirens neke tvari, U = koncentracija neke tvari u djeteta urinu, V

= volumen urina za 24h, 1,73 m2 = tjelesna površina odrasle osobe, P = koncen-tracija neke tvari u plazmi i TP djeteta = tjelesna površina djeteta.

Za rutinsku kliničku praksu se koristi klirens endogenog kreatinina (Ccr). Normalne vrijednosti glomerularne filtracije ovom metodom za djecu od 3 do 13 godina iznose 94 do 142 ml/min/1,73 m2. GFR se može odrediti i radioizotopski izračunavanjem iz krivulje nestajanja radiofarmaka (99mTc-DTPA) iz krvi nakon intravenske injekcije.

Tubularna reapsorpcija/sekrecija Klirens bilo koje tvari koja se filtrira u glo-merulu i zatim reapsorbuje u tubulu može se uporediti s klirensom kreatinina i izračunati tzv. frakciono izlučivanje (FE). Frakciono izlučivanje je dio filtrirane količine koji se izluči mokraćom prema formuli:

FEx = Ux X Pcr, Px X Ucrgdje je x = neka tvar, cr = kreatinin.

Zakiseljavanje urina Održavanje acidobazne ravnoteže organizma bubre-zi obavljaju na dva načina: 1) reapsorpcijom filtritranih bikarbonatnih jona u proksimalnom tubulu i 2) izlučivanjem kiselih produkata metabolizma u obli-ku slobodnih vodikovih jona i titrabilnih kiselina i amonijevog jona (NH4 koji predstavlja spoj H i NH3) u distalnom tubulu. Renalni prag bikarbonata može se odrediti posmatrajući pH urina pri infuziji bikarbonata. On predstavlja onu plazmatsku koncentraciju bikarbonata pri kojoj pH mokraće premašuje 6,8. U slučaju kada je primarno oštećen proces acidifikacije u bubrezima, što dovodi do acidoze organizma, govorimo o renalnoj tubularnoj acidozi (RTA). U pacijenata s proksimalnom tubularnom acidozom (tip II) urin je kiseo onda kada su bikarbo-nati u serumu niski (<20 mmol/l). Kod distalne tubularne acidoze (tip I) defekt je prisutan ako je pH urina uprkos sistemskoj acidozi iznad 5,5. Kada se sumnja na renalnu tubularnu acidozu tip I, izvodi se test opterećenja amonijevim hloridom (NH4Cl). Prije i poslije testa, svakog sata tokom 5 sati mjeri se pH krvi i mokraće, titrabilni aciditet i amonijak.

Ispitivanje koncentracijske sposobnosti bubrega Grubo se procjenjuje jedno-stavnim određivanjem specifične težine i/ili osmolalnosti prve jutarnje mokraće. Smanjena sposobnost koncentriranja mokraće jedan je od prvih znakova ošteće-nja bubrežne funkcije. Ako postoji sumnja na dijabetes inspidus, provodi se test žeđanja. Djetetu se nakon normalnog ručka ne daje tečnost niti tečna hrana sve do sljedećeg jutra. Cijeli noćni urin i prvi jutranji urin sakupi se i u njemu odredi

Nefrologija 287

specifična težina ili osmolalnost. Ujutro se odredi i osmolalnost plazme. U zdra-ve djece specifična težina nakon testa je >1,025, a osmolalnost >800 mOsm/kg. Praktičan i pouzdan je i DDAVP (1 deamino 8-D-arginin vasopresin) ili desmo-presin test, kojim se ujedno omogućuje razdvajanje renalnog od centralnog dija-betes insipidusa. Desmopresin je sintetski analog antidiuretskog hormona koji se daje intranazalno (10 ug dojenčadi i 20 ug starijoj djeci) i nakon toga se određuje specifična težina ili osmolalnost urina. Zdrava djeca i djeca s centralnim dijabe-tes insipidusom postižu rezultate slične onim u pokusu žeđanja. Naprotiv, djeca s nefrogenim dijabetes insipidusom ne daju odgovor.

Slikovne metode u dječijoj nefrologiji

Ultrazvučne pretrage Ultrazvučni pregled (UZ) Ultrazvuk je jednostavna, brza i sigurna metoda

prikazivanja urotrakta. Njime se određuje veličina i oblik bubrega, osobine bu-brežnog parenhima, otkrivaju konkrementi, proširenje kanalnog sistema bubre-ga i odvodnih puteva, prikazuje mokraćni mjehur i uretra, izračunava količina rezidualnog urina nakon mikcije (slika 3). Koristi se i za određivanje mjesta za izvođenje biopsije bubrega.

Obojeni dvostruki doplerski ultrazvuk se upotrebljava za prikazivanje i analizu protoka u krvnim sudovima bubrega, te neinvazivnu procjenu renalne vaskularne rezistencije.


Ultrazvučna mikciona cistografija je zbog svoje neškodljivosti posebno po-godna za praćenje pacijenata s vezikoureteralnim refluksom (VUR).

Rendgenske pretrageNativnim snimkom abdomena dobijaju se informacije o položaju, veličini i

konturi bubrega, prisustvu kalcifikata u tkivu bubrega, konkremenata u izvod-nim mokraćnim putevima i promjenama na kostima (spina bifida i renalna oste-odistrofija).

Eksureciona urografija Njome se pomoću datog kontrastnog sredstva intra-venskom injekcijom (intravenska urografija - IVU) ili u infuziji (infuziona uro-grafija) prikazuje bubrežni parenhim, pelvikalicealni sistem, ureteri i mokraćni mjehur. Ova pretraga daje odlične informacije o anatomiji, a u nešto manjoj mjeri i funkciji mokaćnog sistema. Nedostaci su joj: relativno visoka doza zračenja, posebno ženskih gonada, alergijske reakcije, neophodnost venepunkcije, slab prikaz kada je bubrežna funkcija snižena (u novorođenčadi i kod bubrežne in-suficijencije) i potreba za pripremom prije snimanja (pražnjenje crijeva). IVU je u prošlosti bila zlatni standard u dijagnostičkoj obradi, posebno opstruktivnih anomalija urotrakta. Iako je IVU, pojavom ultrazvuka i radioizotopskih metoda, u velikoj mjeri izgubila na značaju, ipak je mnogi urolozi i dječiji hirurzi često koriste pošto daje vrlo precizne anatomske detalje.

Mikciona cistoureterografija (MCUG) prikazuje mokraćni mjehur i uretru. Njome se otkrivaju VUR i prepreke protoka mokraće kroz uretru. Indikacije za ovu pretragu su uroinfekcije, asimptomatska bakteriurija, hematurija s dizuri-jom, smetnje pri mokrenju, dnevna enureza, kada se na ultrazvuku nađe prošire-nje uretera i pijelona, ožiljci parenhima, bubrežna insuficijencija nepoznata uzro-ka. Postupak se sastoji od punjenja mjehura kontrastom preko katetera uvedenog u mokraćni mjehur, nakon čega dijete mokri. Snima se kod punog mjehura i pri mokrenju. MCUG se nikada ne radi u vrijeme akutne uroinfekcije.

Selektivna renalna angiografija služi za prikaz sistema krvnih sudova bu-brega. Izvodi se punkcijom femoralne arterije (u novorođenčadi umbilikalne) i uvođenjem specijalnog katetera u renalnu arteriju. Glavna indikacija za ovu pre-tragu je sumnja na stenozu renalne arterije. U novije vrijeme se koristi digitalna suptrakciona angiografija

Kompjuterizovana tomografija (CT) bubrega daje jasne informacije o po-stojanju kongenitalnih anomalija, kalkuloze, renalnih neoplazma i apscesa, a može služiti i kao vodič za perkutanu biopsiju. Nedostatak mu je visoka cijena i velika doza zračenja, te potreba za sedacijom pacijenta.

Radioizotopske pretrage u ispitivanju bolesti bubrega pored morfoloških daju i kvantitativne podatke o funkciji mokraćnog sistema koji nisu lako dostu-pni radiološkim tehnikama. Prednosti ovih metoda su neinvazivnost, odsustvo alergije, nepotrebna prethodna priprema, manje zračenje, primjena kod djece sa

Nefrologija 289

smanjenom bubrežnom funkcijom i u svakoj životnoj dobi (za novorođenče su metoda izbora).

Dinamička scintigrafija temelji se na serijskom snimanju bubrega i mokra-ćnih organa nakon intravenske aplikacije 99mTc-DTPA (dietilen-triamino-penta-octena kiselina), 99mTc-MAG3 (mercaptoacetil triglicin) i 123-J-hipuran (orto-jod-hipurna kiselina), koji se izlučuju bubregom. Dinamička scintigrafija bubrega osigurava određivanje renalne funkcije (ukupne i pojedinačne), slikovni prikaz morfoloških osobina bubrega i mokraćnih organa. Indicirana je kod djece s ano-malijama urotrakta pri praćenju nakon operacija i transplantacije bubrega.

Statička scintigrafija je metoda izbora za analizu parenhima bubrega, te se koristi prvenstveno u dijagnostici akutnog pijelonefritisa i kortikalnih renalnih ožiljaka. Za ovakav prikaz primjenjuje se 99mTc-DMSA (dimerkapto-jantarna ki-selina) koja se fiksira za ćelije proksimalnih tubula (slika 4).

Diuretska renografija indicirana je u djece s opstruktivnim anomalijama urotrakta, a najčešće kod hidronefroze. Svrha pretrage je razlikovanje prave op-strukcije od neorganske dilatacije (staze) pomoću intravenske primjene diuretika (furosemid). Naime, ako na furosemid nastupi eliminacija radiofarmaka, u pita-nju je neopstruktivna dilatacija (slika 5).

Direktna radioizotopska mikciona cistografija (RMCUG) je prihvaćena metoda za dijagnostiku VUR-a. Njena je glavna prednost značajno manje zrače-nje nego kod MCUG-a.


Nuklearna magnetna rezonanca Posebno je klinički korisna u prikazu spi-nalnih abnormalnosti kod neurogene disfunkcije mokraćnog sistema.

Endoskopija Cistoskopijom se promatra unutrašnjost mokraćnog mjehura da bi se uočile upalne promjene sluznice mjehura, krvarenja, kamenci, divertikulu-mi, tumori. Poseban značaj ove metode je utvrđivanje oblika, smještaja i funkcije ušća uretera. Prilikom cistoskopije mogu se kateterizirati ureteri i sakupljati urin iz svakog uretera posebno. Ureteroskopija se radi u sve muške djece sa sumnjom na anomalije uretre (npr. valvula stražnje uretre).

Urodinamsko ispitivanje donjeg urinarnog sistema Ovim se pretragama is-pituje funkcija mokraćnog mjehura i uretre, te koordinacija njihovog rada u fazi punjenja i pražnjenja mokraćnog mjehura. Zbog svoje invazivnosti urodinam-ske studije se izvode jedino kod sumnje na neurološku leziju, kod čestih recidiva uroinfekta, nalaza na MCUG-u velikog mjehura s trabekulima, divertikulima, ekcesivnog rezidualnog urina (>30 ml), VUR-a, dnevne i noćne enureze poslije 10. godine života i kod enureze udružene s enkoprezom.

Biopsija bubrega Biopsijom bubrega dobija se uzorak tkiva bubrega za pa-tohistološku analizu (svjetlosnom, imunofluorescentnom i elektronskom mikro-skopijom). Najčešće se izvodi perkutana biopsija (slika 6) uz pomoć rendgena ili ultrazvuka, a tek kad ona nije moguća otvorena hirurška biopsija. Indicirana je kod nerazjašnjene hematurije ili proteinurije, nefrotskog sindroma, akutnog ne-fritičkog sindroma s brzim pogoršavanjem bubrežne funkcije, hroničnog glome-rulonefritisa, sistemskih bolesti u kojih je pogođen bubreg, hipertenzije, bubrež-ne insuficijencije nepoznata uzroka, transplantacije bubrega.

Nefrologija 291

Infekcije mokraćnog sistemaPojam infekcije mokraćnog sistema (uroinfekcije) označava invaziju mikro-

organizama bilo gdje u području mokraćnog sistema. Početkom prošlog stoljeća mortalitet novorođenačadi i dojenčadi zbog infekcije mokraćnog sistema bio je i do 20%. Danas zahvaljujući otkriću mnogih efikasnih antimikrobnih lijekova i agresivnoj dijagnostici i liječenju praktično ga nema. Postoji više podjela uroin-fekcija. S obzirom na odsustvo ili prisustvo anatomskih abnormalnosti mokrać-nog sistema dijele se na primarne (nekomplicirane), gdje je normalna anatomija i funkcija urotrakta, i na sekundarne (komplicirane), koje se dešavaju na terenu anatomskih abnormalnosti mokraćnog sistema, disfunkcija mokraćnog mjehu-ra, kalkuloze, nakon kateterizacija i operativnih procedura i imunodeficijencije. Klinički, uroinfekcije mogu biti bez simptoma, mada se u urinokulturama ot-kriva signifikantna bakteriurija (asimptomatska) i sa simptomima (simptomat-ska). Prema mjestu infekcije unutar mokraćnog sistema o pijelonefritisu je riječ kada je upalom primarno pogođen bubrežni parenhim i njegov kanalni sistem, a o cistitisu i uretritisu mokraćni mjehur i uretra. Obično je kod djece, posebno one mlađe, zahvaćen cijeli urinarni trakt, dakle radi se o cistopijelonefritisu. Na osnovu oštećenja bubrežnog parenhima pijelonefritisi se dijele na akutne i hro-nične. Akutni pijelonefritis počinje naglo i upala zahvati kanalni sistem bubrega i njegov parenhim, dok kod hroničnog histološkim nalazom se konstatira hronič-ni tubulointersticijalni nefritis, a radiološki i radioizotopski upalno ožiljavanje parenhima. Sklonost recidivima kod uroinfekcije prisutna je čak u više od 50% slučajeva. Kod ponavljanih infekcija koriste se dva termina: relaps i reinfekcija.


Relaps je ponovna infekcija izazvana istom vrstom ili istim serotipom bakterije koja je prvobitno izolirana. On se javlja obično u toku šest sedmica poslije preki-da terapije. Reinfekcija je ponovljena infekcija s drugim mikroorganizmom, što ukazuje na defekt odbrambenog mehanizma domaćina.

Epidemiologija. Urinarne infekcije su po svojoj učestalosti odmah iza re-spiratornih infekcija. Incidencija i prevalencija uroinfekta kod djece nije tačno poznata jer se ova često ispoljava i nespecifičnim simptomima, pa može proći i neprepoznato. Oko 5% febrilne dojenčadi ima infekciju urinarnog trakta, dok je kod djevojčica prevalencija čak i 17%. Zastupljenost upale mokraćnog trakta kod djevojčica je 3-5%, a kod dječaka 1-2%. Treba naglasiti da je najveća učesta-lost uroinfekta kod dječaka u prvoj godini života zbog veće pojave kongenitalnih anomalija urotrakta u toj dobi. Djevojčice obolijevaju od urinarne infekcije nešto kasnije. Dojenčad i djeca do dvije godine života su visokorizična populacija jer imaju veći rizik oštećenja bubrega u uroinfekciji. Smatra se da novi ožiljci rjeđe nastaju poslije sedme godine života.

Etiologija U više od 90% infekcije mokraćnih puteva su uzrokovane gram-negativnim bakterijama (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), koje potječu iz crijevne flore. U ma-nje od 5% slučajeva uzročnici su gram-pozitivne bakterije: grupe B Streptoco-ccusa, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus. Rijetki uzročnici su Mycobac-terium tuberculosis, mikoplazme, klamidije, kandida, ureoplazma urealitikum, trihomonas vaginalis, virusi. Asimptomatska bakteriurija uzrokovana je manje virulentnim oblicima bakterija - L-oblicima (protoplastima), odnosno bakterijama koje su izgubile ćelijski zid pod utjecajem antibiotika pa su manje virulentne.

Patogeneza Kod infekcija mokraćnog sistema, kao i kod drugih infekcija, važ-nu ulogu igra odnos domaćina i uzročnika. Najčešći je put nastanka uroinfekcije u svakoj životnoj dobi, osim novorođenčadi, ascendentni. Bakterije koje uzro-kuju uroinfekciju koloniziraju perineum i vanjsko ušće uretre iz crijevne flore, a zatim ascenzijom napadaju urinarni sistem. Prodor bakterija u urinarni sistem sprečavaju karakteristike urina (nizak pH, visoka koncentracija ureje, prisutnost organskih kiselina i visoka osmolalnost), specifična svojstva mokraćnog mjehura (imunoglobulini A, koji oblažu bakterije i sprečavaju njihovo vezivanje za uroe-pitel), sistemski imunološki odgovor (porast titra humoralnih antitijela IgG i IgA na O antigen Escherichije coli) i normalno pražnjenje mokraćnog mjehura. Na-stanku uroinfekcije pogoduju urođene anomalije urinarnog sistema, kamenci i metabolički poremećaji (dijabetes melitus, tubulopatije). Za genezu urinarne in-fekcije značajne su i osobine uzročnika infekcije: vrsta uzročnika, broj, sposobnost razmnožavanja i virulencija. Dosad je identificirano 150 serotipova Escherichije coli na osnovu karakteristika O-antigena. Samo neki od njih uzrokuju infekciju bubrežnog parenhima (2,6,75). Escherichije coli s kapsularnim antigenom K1, K2, K3, K5, K12 i K13 češće izazivaju pijelonefritis, jer su rezistentne na fagocitozu. Po najnovijim saznanjima za nastanak uroinfekcije od strane mikroorganizama

Nefrologija 293

najvažnije je posjedovanje filamentoznih organela (fimbrija), kojima se bakterije pričvršćuju na uroepitel (slika 7). Istovremeno na membrani uroepitelnih ćelija domaćina nalaze se receptori za fimbrije. Njihova gustoća i lokalizacija genet-ski je determinirana, te je prema tome drukčija kod različitih individua, što je razlogom da su neka djeca sklonija uroinfekcijama u odnosu na drugu. Ovim otkrićem je minimizaran ranije isticani značaj u nastanku uroinfekcija faktora kao što su kratkoća ženske uretre, fekalno onečišćenje, lokalna iritacija, pothlađi-vanje, opstipacija.

Drugi, rjeđi put nastanka uroinfekcije je krvnim putem (hematogeno). Ovaj način najčešći je u novorođenčadi. Uzrok mu leži u nezrelosti zida crijeva u vri-jeme kolonizacije bakterija i slabe otpornosti organizma. Kod starije djece hema-togeni put je u sklopu sistemskih bakterijskih infekcija. Razlog tome je što kroz bubreg prolazi četvrtina kardijalnog volumena. Dvojbena je infekcija mokraćnog sistema limfnim putem iz gastrointestinalnog sistema, jer nikada nije sigurno do-kazana.

Patoanatomske promjene kod ascendentne infekcije su prvo upalne promje-ne sluznice odvodnih puteva, a zatim upala bubrežnog parenhima. U početku je prisutna kongestija i infiltracija intersticija upalnim ćelijama, tubuli su ispunjeni upalnim eksudatom, nekrotični. Kasnije tubuli atrofiraju, javlja se fibroza. Po-sljedica naznačenih procesa je stvaranje ožiljaka parenhima. Kod hematogene infekcije vide se multipli apscesi jednako razasuti po bubregu.

Klinička slika Klinički simptomi uroinfekcije su šaroliki jer ovise o mjestu infekcije, uzročniku infekcije, dobi i spolu djeteta, prisutnosti anomalija mokrać-nog sistema i broju prethodnih infekcija. Upala donjeg mokraćnog sistema izaziva dizuriju i polakizuriju, bez simptoma sistemske bolesti. Naprotiv, upala gornjeg dijela mokraćnog trakta praćena je izraženim sistemskim simptomima, kao što su povišena tjelesna temperatura, zimica, tresavica i loše opće stanje. Često po-stoji bol u lumbalnom dijelu i trbuhu. Što je dijete manje, to su simptomi manje


tipični, čime je otežana dijagnoza i terapijski pristup. U novorođenčadi to su ne-napredovanje ili gubitak tjelesne težine, teškoće u hranjenju, konvulzije, letargija ili iritabilnost, hipotonija, dispneja, cijanoza, žutica, znaci sepse, temperatura ili hipotermija, oligurija, azotemija. Čak u 30% djece do trećeg mjeseca života he-mokulture budu prije pozitivne nego urinokulture (urosepsa). Od drugog mjeseca života pa do kraja treće godine uroinfekcija je praćena visokom tjelesnom tem-peraturom, povraćanjem, proljevom, nemirom, plačom, bolovima u abdomenu, meteorizmom, neprijatnim mirisom urina. Kod starije djece prisutni su klasični simptomi uroinfekcije kao što su dizurija, polakizurija, enureza, bol u trbuhu i slabinama. U toj životnoj dobi, i to češće kod djevojčica, karakterističan je i cistouretralni sindrom obilježen simptomima cistitisa sa sterilnim urinokultura-ma. Uroinfekcije koje prate kongenitalne anomalije urinarnog sistema po pravilu imaju znatno težu kliničku sliku bez obzira na životnu dob djeteta. Prva infekcija ima najteže simptome, a uzročnik je obično osjetljiv na većinu antimikrobnih lijekova. Kod ponovljenih uroinfekcija simptomi su manje izraženi, jer se vreme-nom razvija tolerancija na bakterijske endotoksine.

Dijagnoza se zasniva na dokazivanju značajne bakteriurije urinokulturom. U urinu se nađe leukociturija, blaga do umjerena proteinurija i eritrociturija, te po-zitivan test na nitrite. Postoje imunoserološki testovi za određivanje titra specifi-čnih antitijela na Escherichiju coli, Tamm-Horsfallov protein, te u novije vrijeme interleukini. Određivanje specifičnih enzima u urinu se može koristiti za iden-tifikovanje mjesta upale, ali zbog svoje neosjetljivosti nisu prihvaćeni u svako-dnevnom radu. Infekciju bubrežnog parenhima karakterizira povišena tjelesna temperatura (>38,50C), ubrzana sedimentacija eritrocita (>35 mm/sat), povišen C-reaktivni protein (>25 mg/l), snižena koncentracijska sposobnost bubrega i pri-sustvo leukocitnih cilindara u sedimentu urina. Porasta kreatinina i ureje u krvi obično nema, osim, ponekad kod mlađe dojenčadi, što je rezultat funkcionalne nezrelosti bubrega, i kod hroničnog pijelonefritisa zbog već nastalog oštećenja bubrežnog parenhima.

Sva djeca već nakon prve dokazane uroinfekcije podvrgavaju se ultrazvučnom pregledu kompletnog mokraćnog sistema. Obojenim i dvostrukim doplerskim ul-trazvukom se pored morfoloških uočavaju i funkcionalne promjene i procjenjuje vaskularizacija bubrega. Poslije toga, u djevojčica mlađih od pet godina i svih dječaka bez obzira na dob izvodi se MCUG ili RMCUG, odnosno UZ cistografija, ovisno o tehničkim mogućnostima i edukaciji medicinskog kadra za pojedine procedure. Dobiveni rezultati navedenih pretraga usmjeravaju daljnju uro-ne-frološku obradu, što uključuje, prije svega, radioizotopske pretrage, zatim IVU, endoskopski pregled i urodinamsko ispitivanje.

Liječenje Studije na životinjima pokazuju da se oštećenje bubrega dešava već unutar 72 sata ako nije započeta terapija. Cilj terapije je preveniranje progresiv-nog oštećenja bubrega, što znači da liječenje treba započeti odmah. Najbolje bi bilo prije početka terapije identificirati uzročnika i odrediti antibiogram. Među-

Nefrologija 295

tim, to nije uvijek moguće. Izbor lijeka i način njegove aplikacije ovisi o uzrastu djeteta, težini kliničke slike, prisutnosti strukturalnih abnormalnosti urinarnog sistema, kao i o tome je li infekcija prva ili recidivna, postoji li neurogena mo-kraćna bešika ili bubrežna insuficijencija. U izboru antimikrobnog lijeka svakako ne treba zanemariti ni lokalnu epidemiološku situaciju s obzirom na učestalost pojedinih uzročnika i njihovu senzitivnost, odnosno rezistenciju na antibiotike u određenim geografskim regijama. U liječenju urinarnih infekcija postoji či-tava paleta antimikrobnih lijekova, kao što su penicilinski preparati (ampicilin, amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina), trimetoprim + sulfametoksa-zol, cefalosporini, posebno treće generacije (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim), nitrofurantoin, aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, netilmicin). Liječenje akutne febrilne infekcije obično traje 10 dana. Kod izraženih općih simptoma infekcije, posebno kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece, lijek se daje pa-renteralno i takva djeca se hospitaliziraju. Kod afebrilne uroinfekcije ili u starije djece s febrilnom uroinfekcijom, ali bez toksičnih simptoma, lijek se može dati i oralnim putem. U slučajevima bez febriliteta sa simptomima cistitisa liječenje može biti i kraće, do pet dana. Uz antimikrobnu terapiju važan je i adekvatan hi-gijensko-dijetetski režim života: mirovanje dok traje temperatura, lagana ishrana, uzimanje veće količine tečnosti, pa čak i parenteralnim putem, često uriniranje, redovno pražnjenje stolice i liječenje opstipacije. Opće mjere u terapiji obuhvata-ju upotrebu antipiretika, liječenje febrilnih konvulzija, liječenje šoka i primjena analgetika kod bola. Uspješnost terapije procjenjuje se pretragom urina i urino-kulture trećeg dana od početka liječenja i trećeg dana po završetku tretmana. Ako se urinarne infekcije ponavljaju i ako dijete ima anomaliju mokraćnog siste-ma, nakon izlječenja infekcije započinje se profilaksa daljnjih ataka uroinfekta, koja se može provoditi godinama. Najefikasnijim u uroprofilaksi su se pokazali nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol i cefaleksin, koji se daju u 1/3 do 1/4 od terapijske doze u dvije ili u samo jednoj večernjoj porciji. Dužina trajanja profilakse je individualna i uglavnom se zasniva na principu pokušaj-pogreška. Dakle, ako se urinarna infekcija brzo ponovi nakon prekida profilakse, sljedeća profilaksa će biti duža nego prethodna. Prave asimptomatske bakteriurije se ne liječe. To je iz razloga što njihov tretman može izazvati simptomatsku infekciju virulentnim sojevima iz fekalnog rezervoara. Komplicirane urinarne infekcije se liječe medikamentozno i hirurškom intervencijom.

Prognoza je povoljnija u djece bez strukturalnih anomalija mokraćnog siste-ma, posebno onih koje se adekvatno i na vrijeme liječe. Naprotiv, kod komplici-ranih uroinfekcija, zatim kod djece mlađe od pet godina, posebno one u prvoj godini života, kod zakasnjele terapije, veće virulencije bakterija i smanjenih od-brambenih mehanizama oboljelih, veća su oštećenja bubrežnog parenhima i nje-govo ožiljavanje, čije su posljedice dugoročne i u nekim slučajevima čak i pogu-bne. Ovoj kategoriji djece u kasnijem životu prijeti razvoj arterijske hipertenzije, bubrežna insuficijencija i komplikacije u trudnoći kod ženskih pacijenata.


Anomalije mokraćnog sistemaSloženi embrionalni razvoj mokraćnog sistema je razlog čestih anomalija tog

sistema. Od svih prenatalno otkrivenih abnormalnosti na anomalije urinarnog sistema otpada 20-33%.

Oko polovine slučajeva hronične bubrežne insuficijencije uzrokovano je kon-genitalnim abnormalnostima urotrakta.

Poseban i najveći značaj imaju anomalije koje dovode do opstrukcije uri-narnog trakta, jer su najčešće uzroci hronične bubrežne insuficijencije u prvoj deceniji života, a istovremeno predstavljaju i glavnu grupu potencijalno preven-tibilinih uzroka bubrežnog zatajenja. Treba naglasiti da hidronefroza i hidroure-teronefroza nisu sinonimi za opstrukciju.

Hidronefroza je stanje gdje je bubrežni pelvis dilatiran. Opstrukcija se definira kao mehanički i dinamički poremećaj u otjecanju urina koji dovodi do porasta pritiska u odvodnim mokraćnim putevima. Direktna posljedica toga je njihovo širenje s retencijom urina, što stvara dobru podlogu za razvoj uroinfekcije. Naj-češće mjesto opstrukcije u donjem dijelu urinarnog sistema je uretra, a u gornjem vezikoureteralno ušće i pijeloureterični vrat. Kod infravezikalne opstrukcije javlja-ju se sljedeći simptomi: napinjanje pri mokrenju, tanak štrcajući mlaz mokraće, kapanje mokraće, retencija mokraće s palpabilnim mokraćnim mjehurom i česte urinarne infekcije. Proširenje gornjeg dijela mokraćnog trakta je obostrano. Na-protiv, kod supravezikalnih opstruktivnih anomalija proširenje se razvija samo na pogođenoj strani. To je razlogom što nema simptoma otežanog mokrenje, čime je odgođeno blagovremeno postavljanje dijagnoze. Glavni simptomi su ponavljane uroinfekcije, nejasne lumbalne i paraumbilikalne boli, ponekad hematurija. Za dijagnozu opstrukcije koriste se sljedeće pretrage: ultrazvuk, mikcijska cistou-reterografija, radionuklidna diurezna renografija, mjerenje indeksa renalne rezi-stencije pomoću dopler ultrasonografije, ekskretorna urografija.

U daljem tekstu izložit ćemo samo neke najvažnije i najčešće anomalije mo-kraćnog sistema na osnovu njihove lokalizacije.

Anomalije bubregaAgenezija bubrega je potpuni nedostatak bubrega uslijed izostanka njegovog

embrionalnog razvoja. Jednostrana ageneza, koja klinički nije značajna, ako je drugi bubreg normalan, nađe se u 1:1.000 živorođene djece, a obostrana, koja je nespojiva sa životom, u 1:4.000.

Hipoplazija bubrega podrazumijeva redukciju volumena bubrežne mase, čiji je parenhim normalne strukture. Ako je ova anomalija obostrana, što je češće, ranije će se pojaviti znaci funkcionalne nedostatnosti.

Displazija bubrega je sporadični poremećaj s abnormalnom diferencijacijom bubrežnog parenhima. Takav bubreg posjeduje primitivne embrionalne struktu-re i disontogenetsko tkivo: hrskavica, kost, glatka muskulatura, hematopoetsko

Nefrologija 297

tkivo. Defekt može biti djelimičan ili potpun, jednostran ili obostran. Razlikuje se viša vrsta multicistične displazije bubrega (MDK), što prikazuje tabela 3. U kliničkoj slici dominira palpabilna abdominalna masa, recidivi uroinfekcija, hi-pertenzija i bubrežna insuficijencija.

Ciste i cistični bubrezi predstavljaju heterogenu grupu razvojnih, nasljednih i sporadičnih poremećaja vrlo različitih patogeneza. Podjela bubrežnih cista je data na u tabeli 3.

Opisat ćemo samo najčešće, a to su multicistični bubreg i policistična bolest bubrega.

Multicistični bubreg (Multicistična displazija bubrega - MDK) je najčešća cistična lezija bubrega kod djece i javlja se na 1:4.300 živorođenčadi. U ovoj ano-maliji bubreg je pretvoren u masu cista različite veličine, koje su povezane afunk-cionalnom stromom. Uz ciste se nalaze i displastični elementi. Kod jednostrane anomalije takav bubreg je afunkcionalan i postoji atrezija uretera. U 20%-70% slučajeva kontralateralni bubreg ima stenozu pijeloureteričnog vrata, megaureter ili VUR. Bilateralni multicistični bubreg nespojiv je sa životom. Otkriva se palpa-cijom već u novorođenčeta, a dokazuje ultrazvukom, kolor doplerom, dinamič-kom i statičkom scintigrafijom bubrega.

Policistična bolest bubrega je nasljedna bolest gdje je značajan dio bubrežnog parenhima obostrano pretvoren u ciste. Javlja se u dva oblika, i to:a) rjeđi autosomno recesivno nasljedni oblik, ARPKD, (infantilni, rani) kod 1:1-

0.000 -14.000 poroda. Genski lokus za ARPKD se nalazi na kratkom kraku hormozoma šest. Tipično se javlja u novorođenčadi i dojenčadi, ali može i kod starije djece (juvenilni oblik). Kod ove bolesti bubrezi sadrže bezbrojne fuziformne ciste, obično manje od 2 mm, zrakasto postavljene. Histološki ci-ste predstavljaju dilatirane sabirne kanale. U sve djece zahvaćena je i jetra, gdje histološki nalaz pokazuje kongenitalnu hepatalnu fibrozu. Kod infantil-ne forme ARPKD dijete se rodi s velikim abdomenom i velikim palpabilnim bubrezima, slabije vitalno, ponekad s Potterovim habitusom i sa smetnjama disanja (atelektaza i hipoplazija pluća). Kod ove forme ARPKD-a brzo se ra-zvije bubrežna insuficijencija. Naprotiv, u rjeđem juvenilnom obliku primar-no je pogođena jetra, što vodi razvoju ciroze jetre.

b) autosomno dominantno nasljedni oblik policistične bolesti bubrega, ADPKD (adultni, kasni oblik) jedno je od najčešćih nasljednih bubrežnih oboljenja (od 1:200 do 1:1.000). Zasad su identificirana dva gena za ovu bolest, i to na kra-tkom kraku hromozoma 16 i na dugom kraku 4 hromozoma. Najčešće se kli-nički manifestuje u 4. ili 5. deceniji života. Međutim, moguć je početak i kod djece (early onset ADPKD). Ciste se nalaze u svim dijelovima nefrona. U oko 40-90% pacijenata nađu se ciste na drugim organima, a u 10-36% cerebralne aneurizme i prolaps mitralnih zalistaka. Za dijagnozu ovog oblika policisti-čne bolesti u djece neophodna je pozitivna porodična anamneza u najmanje tri generacije, pošto su klinički nalazi gotovo identični kao kod ARPKD-a.


Anomalije položaja i oblika bubregaTokom embrionalnog razvoja bubreg se seli iz zdjelice u lumbalnu poziciju i

istovremeno rotira za 90 stepeni, čime se hilus okreće prema medijalno. Različiti prenatalni činioci mogu omesti ovaj normalni embrionalni tok pozicioniranja bubrega, zbog čega nastaju anomalije položaja kao što je malrotacija bubrega, koja ne pravi zdravstvene probleme. Klinički je mnogo značajnija ektopija bu-brega, gdje bubreg u toku embrionalnog razvoja zaostane na svom putu prema kranijalno. Obično je to u zdjelici (slika 8). Ektopični bubreg je neobičnog oblika, malrotiran s hidronefrozom ili VUR-om, a može biti i potpuno afunkcionalan, displastičan ili multicističan. Simptomi su vezani uz pridruženu opstrukciju i uroinfekciju. Može se javiti i bol u donjem dijelu trbuha. Relativno česta ano-malija je takozvani potkovičasti bubreg (ren arcuatus), gdje su bubrezi spojeni donjim polovima ispred velikih krvnih sudova. Dijagnoza se postavlja pomoću UZ-a, IVU-a, statičke scintigrafije bubrega. Samo ako je ova anomalija razlogom opstrukcije u predjelu pijeloureteričnog vrata, indiciran je hirurški zahvat.

Anomalije kaliksa, pijelona i ureteraOpstrukcija pijeloureteričnog vrata je najčešći tip opstrukcije u gornjem

dijelu mokraćnog sistema. Razlogom je nastanka hidronefroze i opstrukcije, što dovodi do propadanja bubrežnog parenhima i gubitka njegove funkcije (slika 9).

Nefrologija 299

Gotovo uvijek je kongenitalne prirode. Po najnovijim studijama uzrok opstruk-cije pijeloureteričnog vrata je abnormalnost mišićnih snopova pijeloureteričnog prijelaza, koji nisu spiralni, već longitudinalni i zamijenjeni fibroznim tkivom, čime je onemogućen normalan prijenos peristaltičkog talasa s pijelona na ure-ter (aperistaltički segment), što stvara funkcionalnu opstrukciju. Rijetki uzroci su zalisci uretera, kompresija aberantnim krvnim sudovima, fibroznim tračkom ili priraslicama, koljenasto presavinuće uretera, visoka insercija uretera. U klinič-koj slici dominira bol u trbuhu, otok, simptomi infekcije, hematurija. Dijagno-za se postavlja ultrazvukom, radioizotopskim pretragama, IVU-om (slika 10), MCUG-om.

Podvostručenje uretera je najčešća anomalija uretera (1:150). Može biti kom-pletno (ureter duplex) ili djelimično (ureter fissus) Kod pijelon fisusa spoj ure-tera se može nalaziti na bilo kojem nivou od pijelona do mjehura. Kod ureter du-pleksa, prema Meyer-Weigertovom pravilu kranijalnije, ušće uretera u mokraćni mjehur pripada donjem pijelonu, odnosno kaudalnije gornjem. Na gornjem ušću često postoji VUR (70%), a na donjem ureterokela. Ušće uretera gornjeg pijelo-na može biti smješteno na vratu mjehura ili čak u uretri, ponekad u vagini kod djevojčica ili u vezikule seminales kod dječaka (ektopični ureter) Kod ekstrave-zikalne ektopije uretera kod djevojčica se javlja pseudoinkontinencija, jer se ušće nalazi ispod sfinktera (vagina). Naprotiv, kod dječaka je ektopično ušće uretera uvijek iznad sfinktera, pa nema inkontinencije. U oba spola ektopično ušće je često stenotično, što dovodi do opstrukcije. Liječenje ektopičnog uretera je hi-rurško.


Ureterokela je balonasto proširenje submukoznog dijela uretera koje promi-nira u mokraćni mjehur ili u mokraćnu cijev. Uzrokovana je suženjem ušća urete-ra. Najčešće je kongenitalne prirode, čije je porijeklo u disembriogenezi završnog dijela uretera. Većinom se javlja kod ektopičnog i dvostrukog uretera (slika 11). Ako ureterokela izaziva opstrukciju ili refluks, javljaju se simptomi uroinfekcije. Liječenje je hirurško (klasično ili endoskopski).

Megaureter je svaki ureter širi od 1 cm u promjeru. Razlikuju se: 1) refluksni megaureter, koji je posljedica VUR-a, 2) opstruktivni megaureter, koji je posljedica opstrukcije terminalnog dijela uretera, 3) idiopatski megaureter, koji nastaje kao posljedica poremećaja razvitka samog uretera, ali je uredne histološke slike i uro-dinamike, i 4) jatrogeni megaureter, kao posljedica postoperativnih komplikacija. Kod ove anomalije ometena je normalna peristaltika, što dovodi do staze mokra-će i pojave infekcije. Liječenje je uvijek hirurško, osim u slučajevima idiopatskog megauretera.

Nefrologija 301

Vezikoureteralni refluks je vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u gor-nje dijelove mokraćnog sistema. Kod djece s urinoinfektom nađe se u oko 30-50% slučajeva.

Etiologija i patogeneza U nekim porodicama s VUR-om našla se veća uče-stalost određenih HLA tipova (HLA A9, B12, B8, BW15), čime se objašnjava po-rodična sklonost refluksu.

U normalnom mokraćnom sistemu postoji ventilni antirefluksni mehanizam, čime se sprečava povratak urina iz mokraćne bešike prema bubrezima. Njega čine: 1) kosi tok uretera kroz mišićni sloj i submukozu mokraćnog mjehura; 2) dužina i širina submukoznog intravezikalnog segmenta uretera (intramuralni + submukozni dio), koja treba da bude 5:1, a u novorođenčadi i male djece on je 2,4:1, i 3) dobra fiksacija uretera u zidu mokraćnog mjehura uz potporu mišića detrusora. Najčešće je VUR primaran, uslijed urođene anomalije vezikoureteral-nog spoja, a kod normalnog funkcioniranja donjeg urinarnog sistema. Primarni se refluks često nađe kod dvostrukog uretera, kongenitalnog paraureteralnog di-vertikuluma,ureterokele, uretralne ektopije (slika 12). Sekundarni refluks nastaje zbog povećanog intravezikalnog pritiska iz bilo kojih razloga. Po najnovijim na-učnim saznanjima disfunkcija donjeg mokraćnog sistema ima značajnu ulogu u nastanku VUR-a. Čak se ovaj model u nastanku refluksa opisuje i kod dojenčadi.


Refluks može nastati i jatrogeno ako se nekim hirurškim zahvatima ošteti ušće uretera.

Dvije su osnovne patološke posljedice vraćanja urina u gornji dio mokraćnog sistema: 1) ometanje njegove normalne urodinamike, i 2) prijenos infekcije iz mokraćne bešike prema bubregu. Posljedice navedenih zbivanja su trajno ošteće-nje bubrega, tzv. refluksna nefropatija, koja predstavlja grubo, nepravilno ožilja-vanje bubrega, vezano uz VUR i infekciju. Refluksna nefropatija se javlja kod 30-50% djece s VUR-om. Refluktiranom mokraćom prenosi se pritisak iz mjehura u ureter i pijelon, te učinkom „vodenog čekića“ oštećuje bubrežni parenhim. Pored toga, vraćena mokraća uzrokuje urinarnu infekciju. Bakterije koje su stigle u pel-vikalicealni sistem šire se dalje u bubrežni parenhim, tzv. intrarenalni refluks.

Klinička slika VUR-a odgovara slici uroinfekcije različitog intenziteta.Dijagnoza Kako je VUR najznačajniji faktor u nastanku ožiljaka na bubregu,

razumljivo je da svu djecu s uroinfekcijom treba ispitati u tom smislu. Tradicio-nalna metoda za dijagnozu VUR-a je mikcijska cistoureterografija, gdje se prika-zuje kako se kontrast iz mokraćnog mjehura vraća u gornje dijelove urinarnog sistema (slika 13). Refluks se može naći samo pri mokrenju (mikcijski, aktivni ili VUR visokog pritiska) ili već i pri punjenju mjehura (spontani, pasivni ili VUR niskog pritiska). Postoje i druge metode za otkrivanje i praćenje refluksa kao što su RMCUG, UZ cistografija, prikaz kolor doplerom i videocistometrija. Sve nave-dene metode imaju svoje prednosti i mane. Međutim, MCUG i dalje ostaje ne-

Nefrologija 303

prikosnovena metoda u stepenovanju VUR-a, detekciji intrarenalnog refluksa i prikazu uretre, a mana joj je radijacijska doza.

Stepen refluksa se procjenjuje na osnovu veličine prodora kontrasta u gornje dijelove mokraćnog sistema. Po internacionalnom klasifikacijskom sistemu za refluks, VUR se dijeli u pet stepeni, prikazano na slici 14.


Da bi se procijenio patološki utjecaj refluksa na bubrege i utvrdilo postoja-nje dodatnih anomalija, opstrukcija, poremećaja inervacije, potrebne su dodatne pretrage: scintigrafija, IVU, cistoskopija, urodinamska studija i neurološko ispiti-vanje, što utječe na izbor liječenja.

Liječenje je konzervativno ili operativno, ovisno o uzrocima i težini refluksa. Konzervativno liječenje nalazi svoje uporište u zapažanju da refluks blažeg do umjerenog stepena (I i II, pa čak i III stepen) s vremenom spontano prolazi. Naj-vjerovatnije je to vezano s promjenama koje su sastavni dio normalnog psihofi-zičkog sazrijevanja djeteta. To su maturacija ureterovezikalnog spoja, opadanje učestalosti urinarnih infekcija, sazrijevanje kontrole mokrenja i nestanak fun-kcionalnih urodinamskih poremećaja. Liječenje i profilaksa uroinfekcije antimi-krobnim sredstvima (nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol, amoxicil-lin: ¼ od terapijske doze) i tretman funkcionalnih urodinamskih poremećaja je esencijalan u nestanku refluksa. Nakon 12 mjeseci provjerava se da li refluks još uvijek postoji. Nestankom refluksa se smatra ako su barem dva nalaza MCUG-a u razmaku od 12 mjeseci uredna. Indikacije za hirurško liječenje su: 1) ponovlje-ne febrilne urinarne infekcije uprkos adekvatnoj antibiotskoj profilaksi, 2) teški refluks (IV i V stepen), 3) blagi ili umjereni refluks u djevojčica koji perzistira do puberteta, i 4) slab rast bubrega, snižena bubrežna funkcija ili pojava novih ožiljaka.

Prognoza Ako se ne prepozna i ne liječi na vrijeme, VUR dovodi do stvaranja ožiljaka u bubrežnom parenhimu, usporenog rasta bubrega, povišenog arterij-skog krvnog pritiska i u najtežim slučajevima bubrežne insuficijencije.

Anomalije mokraćnog mjehura i mokraćne cijeviEkstrofija mokraćnog mjehura je teška i rijetka kongenitalna anomalija, gdje

je mokraćni mjehur otvoren na prednjem trbušnom zidu, a sluznica se direktno nastavlja na okolnu kožu. Rascjep se produžava na uretru i vanjski genitalij s prednje strane (epispadija). Liječenje je hirurško i obavlja se u više faza da bi se rekonstruirao urinarni sistem i zdjelični obruč. Najvažniji problem je postizanje kontinencije, što je često neuspješno.

Divertikulum mokraćnog mjehura je izbočenje sluznice mokraćnog mje-hura kroz mišićne snopove detrusora. Pravi divertikulum je izbočenje veće od 2 cm, a ona manja nazivaju se sakulima i celulama. Kongenitalni divertikulum posljedica je urođene hipomuskularizacije mjehura, dok je sekundarni posljedica hipertrofije detrusora i povišenog intravezikalnog pritiska. Divertikuli se nalaze obično u okolini ulaska uretera u mjehur, što dovodi do VUR-a. Slabo pražnjenje divertikuluma uzrokuje retenciju urina i ponovljene urinoinfekcije. Divertiku-lum s uskim vratom i slabom drenažom urina treba ukloniti.

Stenoza vrata mjehura može biti primarna, kao posljedica povećane količine elastičnog tkiva i fibroze vrata mjehura, a puno češće je sekundarna, zbog neuro-

Nefrologija 305

genog mjehura, valvule uretre, ureterokele i funkcionalnih urodinamskih pore-mećaja. Dijagnoza se postavlja MCUG-om i cistoskopijom. Liječenje je hirurško proširenje vrata mjehura.

Valvula stražnje uretre je najčešća anomalija donjeg dijela mokraćnog siste-ma u muškog djeteta (1:5.000-8.000). Prezentirana je naborima sluznice koji se od verumontanuma šire poput zalistaka obostrano prema lateralnom zidu urete-ra. Za vrijeme mokrenja napne ih struja mokraće poput jedra na vjetru, tako da je onemogućeno uriniranje. U kliničkoj slici dominira naprezanje pri mokrenju, tanak mlaz, mokraća kaplje, palpira se distendiran mjehur, uremija, sepsa, uri-nomi, ascites. Posljedica valvule stražnje uretre je dilatacija dijelova mokraćnog sistema smještenih proksimalno od opstrukcije. Dijagnoza se utvrđuje MCUG-om.Ureteroskopijom se valvule direktno vide. Liječenje je hirurško.

Neurogena disfunkcija mokraćnog sistemaNeurogenu disfunkciju donjeg mokraćnog sistema (neurogeni mjehur) karak-

terizira pomanjkanje osjećaja punoće mjehura, nesposobnost njegovog periodič-nog voljnog pražnjenja i inkontinencija. Izazivaju je različite bolesti, kao urođene i stečene lezije mozga, kičmene moždine, perifernih nerava i intramuralnih plek-susa. Neke od njih su očite odmah po rođenju, poput mijelodisplazije Suprotno tome, druge bolesti su prikrivene i otkrivaju se samo pažljivim promatranjem i ispitivanjem.

Podjela Kao rezultat različite etiopatogeneze i kliničke slike bolesti nastalo je više naučnih podjela neurogene disfunkcije mjehura. Jedne od njih za osno-vu uzimaju etiološke faktore, a druge tip neurološke lezije (lezija donjeg i gor-njeg motornog neurona). Lezija donjeg motornog neurona dovodi do atoničnog mokraćnog mjehura. Oštećenje gornjeg motornog neurona izaziva spastičku (re-fleksnu) neurogenu disfunkciju mjehura. U kliničkoj praksi najprihvatljivija je podjela zasnovana na aktuelnoj urodinamičkoj situaciji donjeg mokraćnog siste-ma. Na osnovu nalaza urodinamičke studije funkcija mjehura i sfinktera uretre označavaju se normalnim, prekomjernim (hiperrefleksija) i slabim ili odsutnim (hipo-(a)refleksija). Među njima moguće su razne kombinacije disfunkcije mje-hura i uretre. Ako su detrusor i sfinkter uretre pogođeni na isti način, govori se o dissinergiji (nekoordinaciji). Kada su pogođeni različito, tako da se arefleksija jedne komponente kombinira s hiperrefleksijom druge komponente, radi se o sinergiji (koordinaciji). Najveću opasnost za gornji mokraćni sistem predstavlja dissinergija. U tom slučaju se razvija funkcionalna intravezikalna opstrukcija s povećanim intravezikalnim pritiskom. Pod utjecajem toga nastaje hidrouretro-nefroza i VUR s progresivnim oštećenjem bubrežne funkcije.

Dijagnoza Dijete s neurogenom disfunkcijom mjehura je složen klinički pro-blem. Pored disfunkcije donjeg urinarnog sistema, izvjestan broj aficirane djece ima disfunkcije crijeva, genitalne probleme, neurološki deficit, ortopedske defor-


mitete donjih ekstremiteta i intelektualni hendikep. Složenost date problematike iziskuje multidisciplinarni pristup u dijagnostici i liječenju pacijenata (pedijatar nefrolog, neurolog, hirurg, ortoped, psiholog i socijalni radnik).

Kada se posumnja na neurogenu disfunkciju mjehura kod djeteta - pacijen-ta, neophodno je od roditelja uzeti detaljnu anamnezu, obaviti opći pedijatrijski pregled, s posebnom pažnjom usmjerenom na inspekciju genitalija i kože lumbo-sakralnog predjela, i iscrpan neurološki status. Opservacija uriniranja je sastavni dio pregleda.

Svako dijete sa sumnjom na neurogeni mjehur, nakon mikcije, podvrgava se provjeri kateterom da li ima rezidualnog urina i u kojoj količini. Od kliničkih pretraga radi se kompletna laboratorijska evaluacija hemizma krvi i urina radi procjene trenutne bubrežne funkcije i eventualne urinarne infekcije. Radiološka obrada urinarnog sistema obuhvata UZ mokraćnog sistema, MCUG, IVU i radi-oizotopske pretrage. Urodinamsko ispitivanje tačno definira neurološku leziju i određuje racionalni plan za terapiju.

Liječenje Ciljevi terapije neurogene disfunkcije mjehura su: 1) osigurati ba-lansiranu vezikoureteralnu funkciju; 2) osigurati pražnjenje mjehura 4-6 puta u 24 sata (čista intermitentna kateterizacija mokraćnog mjehura); 3) spriječiti bu-brežno oštećenje i urinarnu infekciju; 4) omogućiti socijalno prihvatljivu konti-nenciju; i 5) izbjeći korištenje katetera, lijekova i hirurških procedura, posebno urinarne diverzije, ako ne postoje jasne indikacije za njihovu upotrebu. Četiri najčešća tipa neurogene disfunkcije mjehura imaju različitu kliničku sliku i tera-pijski pristup, što je u domenu ljekara specijaliste.

Bolesti glomerula Bolesti glomerula su grupe oboljenja bubrega u kojima je primarno došlo

do oštećenja strukture i funkcije glomerula. One mogu biti primarne, kada je glomerul jedino tkivo zahvaćeno patološkim procesom, ili sekundarne, u koji-ma je oštećenje glomerula samo dio multisistemske, hereditarne ili biohemijski uvjetovane bolesti. Saznanja o njima su se proširila zahvaljujući biopsiji bubre-ga, razvoju imunologije i ekperimentalnih modela. Nažalost, i pored učinjenog napretka, patogeneza, a posebno etiologija, ostaje nerazriješena, zato ni liječenje nije kauzalno. Ne postoji idealna klasifikacija glomerulonefritisa (GN). Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije glomerulonefritisi su podijeljeni u devet osnovnih histoloških tipova, što je navedeno u tabeli 4.

Etiologija i patogeneza Bolesti glomerula mogu nastati kao posljedica imu-noloških, metaboličkih, koagulacijskih, toksičnih i nasljednih biohemijskih poremećaja. Najčešća glomerularna oštećenja su imunološka, koja dovode do „glomerulonefritisa“, što je opći pojam za čitav niz bolesti glomerula i također patohistološki pojam koji označava upalu glomerularnih kapilara. U osnovi imu-nološkog oštećenja glomerula nalazi se reakcija antigen-antitijelo, gdje se antige-

Nefrologija 307

ni ili nalaze u glomerulu i za njih se vežu cirkulirajuća antitijela ili se antigeni nalaze u cirkulaciji i stvaraju s antitijelima cirkulirajuće imune komplekse koji se potom istalože u glomerule. Reakcije u kojima učestvuje ćelijski imunitet su još uvijek predmet istraživanja. U oba slučaja aktiviraju se različiti medijatori upale koji dovode do neselektivnog oštećenja tkiva, odnosno inflamacije, a potom i do skleroze. Može biti pogođen svaki dio glomerula. Kada je patološkim procesom pogođeno više od 80% glomerula, lezija je difuzna, a kada su zahvaćeni samo neki glomeruli fokalna. Pojedinačni glomerul može biti promijenjen u cijelosti, globalno, ili dijelom, segmentalno.

Patofiziologija i klinička slika Kliničke manifestacije bolesti glomerula po-sljedica su: 1) smanjene glomerularne filtracijske površine (pad GFR-a), 2) pro-mjena propusnosti filtracijske površine (proteinurija), 3) olakšanog prolaza ćelij-skih elemenata kroz oštećeni zid iz krvi u lumen tubula, i 4) poremećaja regula-cije vode i soli (cirkulatorna kongestija, edem i hipertenzija). Kombinacijom ovih simptoma i nalaza nastaje nekoliko sindroma.

1. Akutni nefritički sindrom ili akutni glomerulonefritis je kliničko stanje koje karakterizira nagli nastup hematurije, umjerene proteinurije, oligurije, edema, hipertenzije, smanjene glomerularne filtracije. Definicija podrazumijeva odsu-stvo prethodne bubrežne bolesti, reverzibilnost i ograničeno trajanje bolesti.

2. Brzo progresivni nefritički sindrom ili rapidno progresivni glomerulonefritis (RPGN). Ima veoma sličan klinički početak kao akutni nefritički sindrom, samo što u toku nekoliko sedmica ili mjeseci dolazi do ireverzibilnog bubrežnog zata-jenja.

3. Hronični glomerulonefritis ili hronični nefritički sindrom je termin kojim se označavaju brojni glomerulonefritisi koji dovode do progresivnog gubitka bubre-žne funkcije, praćeno hematurijom, proteinurijom i hipertenzijom.

4. Nefrotski sindrom je definiran masivnom proteinurijom (>40 mg/m2/h pre-ma kriterijima International Study of Kidney Disease in Children - ISKDC, > 50 mg/kg/24h prema pariskoj grupi, odnosno proteini/kreatinin u urinu >2,0), hipoalbuminemijom (<25g/l), edemima, hiperlipidemijom i lipidurijom. Pokre-tački mehanizam je proteinurija. Ona je posljedica ili jasnih ultrastrukturalnih promjena glomerularne bazalne membrane (GBM) ili poremećaja njenog elek-tričnog potencijala. Nefrotski sindrom može biti primaran, kada je osnovni pore-mećaj smješten u samom glomerularnom filtru, ili sekundaran, kada se pojavljuje kao dio poznate sistemske bolesti, infekcije, upotrebe lijekova i toksina (tabela 5).

5. Asimptomatska hematurija ili proteinurija definira se kao pojava hematurije (makroskopske ili mikroskopske, rekurentne ili perzistentne) s proteinurijom ili bez nje (nikada masivne), ili samo pojavom proteinurije. U oba slučaja bubrežna funkcija je uredna, nema edema i hipertenzije. Ovakve bolesnike treba komple-tno ispitati, a zatim pratiti. Ne treba izgubiti iz vida da kao izolirana proteinurija mogu početi i teške glomerularne bolesti.


Dijagnoza bolesti glomerula postavlja se na osnovu jedne od navedenih kli-ničkih slika. Od laboratorijskih nalaza rade se sedimentacija eritrocita, kom-pletna krvna slika, urea, kreatinin, status elektrolita, proteinogram, holesterol, trigliceridi, anti-DNasa B, serumske komponente komplementa C3 i C4, antineu-trofilna citoplazmatska antitijela, antitijela na antigene GBM, urin, urinokultura, 24-satna proteinurija, porijeklo eritrocita u urinu fazno kontrastnim mikrosko-pom i UZ bubrega. U većini slučajeva za postavljanje tačne dijagnoze neophodna je biopsija bubrega i analiza dobivenog uzorka tkiva.

Liječenje bolesti glomerula je simptomatsko (antihipertenzivi, diuretici, na-doknada bjelančevina kod hipoproteinemije), uz primjenu antikoagulansa, kor-tikosteroida, citotoksičnih lijekova, odstranjivanja imunih kompleksa plazmafe-rezom i drugim postupcima prečišćavanja krvi. Sekundarne bolesti glomerula liječe se u sklopu osnovne bolesti.

Primarne bolesti glomerulaAkutni poststreptokokni glomerulonefritis (APSGN) To je najčešća bolest

glomerula. Incidencija APSGN-a nije poznata zbog velikog broja afektirane djece s blagom ili čak neprepoznatom bolešću. Obolijevaju djeca od 2. do 12. godine života, i to više dječaci nego djevojčice, odnos 2:1.

Etiologija i patogeneza. Bolest nastaje jednu do tri sedmice nakon infekcije gornjih disajnih puteva ili kože određenim nefritogenim tipovima beta hemoli-tičkog streptokoka grupe A (najčešće serotipovi 12, 1, 4 prema M-proteinu će-lijskog zida). Može se javiti u epidemijama ili sporadično, i to u zimu i proljeće nakon respiratornih infekcija, odnosno u ljeto nakon piodermija. Patogeneza bo-lesti nije potpuno jasna. Smatra se da se radi o bolesti imunih kompleksa, a dokazi za to su latentni period između streptokokne infekcije i pojave nefritisa, snižena koncentracija komplementa, što govori za njegovo učešće u imunim reakcijama i nalaz imunoglobulina i komplementa u tkivu bubrega.

Histološke promjene odgovaraju difuznom endokapilarnom GN-u s eksuda-cijom. Imunohistološki nađu se odlaganja imunoglobulina IgG i komplementa C3 duž membrane i u mezangiju

Klinička slika Bolest može biti vrlo blaga, čak asimptomatska, i vrlo teška, opasna po život. Između ova dva ekstrema nalaze se takozvani tipični slučajevi. Tokom latentnog perioda dijete obično nema nikakve simptome. U klasičnom obliku bolest se manifestira akutnim nefritičnim sindromom (edem, hematurija i hipertenzija). Edem je najčešće prisutan simptom i najizraženiji je oko očiju, zbog malog tkivnog otpora u ovom području. Makrohematurija se dešava kod 30-50% djece i obično traje nekoliko dana, dok mikrohematurija može da se održava i duže od godine dana. Patogeneza hipertenzije je multifaktorijalna. Dijelom je vezana za volumnu ekspanziju i retenciju tečnosti, a dijelom za supresiju sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Uz ove kardinalne simptome glomerulonefritisa

Nefrologija 309

javljaju se i opća slabost, gubitak apetita, glavobolja, oskudno mokrenje, mučni-na, povraćanje, bol u trbuhu i lumbalno, dispneja kao odraz vaskularne konge-stije pluća, i bljedilo. Kad je volumno opterećenje tečnošću veliko, dolazi do akut-nog zatajivanja srca, plućnog edema i hipertenzivne encefalopatije. Ima slučajeva s pravom akutnom insuficijencijom bubrega. Svi ovi simptomi se obično povuku za četiri sedmice. Normalizacija diureze najavljuje ozdravljenje.

Dijagnoza Za postavljanje dijagnoze u većini slučajeva dovoljna je klinička slika i laboratorijski nalazi. U urinu dominira nizak pH, hematurija (dismorfni eritrociti), proteinurija (<2g/m2/dan) i eritrocitni cilindri. U krvi je ubrzana se-dimetacija eritrocita, povišen broj leukocita i anemija. Od imunoloških testova nađu se cirkulirajući imuni kompleksi, sniženi ukupni komplement i C3 kompo-nenta komplementa. Titar antitijela na različite antigene streptokoka je povišen. Na rendgenogramu srca i pluća se ponekad vidi kardiomegalija, plućni edem i pleuralni izljev. EKG pokazuje elektrolitske poremećaje (hiperkalijemija). Biopsi-ja bubrega se radi samo ako se bolest manifestira atipično.

Diferencijalna dijagnoza U obzir dolaze druge bubrežne bolesti koje idu pod kliničkom slikom nefitičkog sindroma.

Liječenje Bolesnici s blagom kliničkom slikom mogu se liječiti i kod kuće. Obavezna hospitalizacija je potrebna kod djece sa sniženom bubrežnom funkci-jom, težom oligurijom, anurijom, simptomima hipertenzivne encefalopatije, kod značajnih edema i plućne kongestije. Preporučuje se mirovanje dok traju makro-hematurija, hipertenzija i edemi. Kod izražene azotemije potrebno je ograničiti unos bjelančevina na 0,5 g/kg/dan, a energetski unos se zadovoljava davanjem ugljikohidrata i masti. U djece s izraženom retencijom tečnosti i njenim kompli-kacijama ograničava se unos soli na 1-2 g/dan, a unos tečnosti na količinu jednaku zbiru diureze i gubitaka nevidljivom perspiracijom (200-300 ml/m2/24h), te da-vanjem diuretika i antihipertenziva. Kod teške hipertenzije (sistolni pritisak >180 mmHg, a dijastolni >110 mmHg) ili hipertenzije udružene sa znacima cerebralne disfunkcije neophodan je hitni tretman. Najefikasini je Diazoxid 5 mg/kgTT brzo intravenozno (i.v.), Hidralazin 0,15-0,3 mg/kg i.v., Reserpin 0,03-0,10 mg/kgTT i.v., Furosemid 2 mg/kgTT i.v. Kod jako oliguričnih ili anuričnih bolesnika može biti indicirana i dijaliza. Antibiotska terapija se provodi 10 dana (penicilin, a kod alergije na njega eritromicin) čak i kada su bakteriološki nalazi negativni. Duža profilaksa antibioticima, kao kod reumatske bolesti, nije potrebna, jer je povratak akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa izuzetno rijedak.

Tok bolesti i prognoza. U većine djece bolest se izliječi potpuno, bez ikakvih oštećenja. Smrtnost je manja od 1% i vezana je za septikemiju, insuficijenciju srca i hipertenzivnu encefalopatiju. Izuzetno rijetko, u oko 1% djece, bolest može preći u RPGN i jednu od hroničnih bolesti glomerula, najčešće membranoproli-ferativni glomerulonefritis.


Nestreptokokni (post)infektivni akutni glomerulonefritis se javlja u toku akutnih bakterijskih, virusnih ili parazitarnih infekcija. Radi se o bolesti imunih kompleksa. Klinički simptomi su blagi. Dijagnoza se postavlja na osnovu ekstra-renalnih simptoma, te mikrobioloških i seroloških nalaza. Nakon što antigen nestane (spontano ili nakon liječenja), GN prolazi. Dugoročna prognoza ovog oblika GN-a je nepoznata.

Brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni glomerulonefritis, glomerulonefritis sa stvaranjem polumjeseca, subakutni, maligni GN) Bolest se može javiti idiopatski i sekundarno, superponirano na druge primarne ili se-kundarne bolesti glomerula. Histološku sliku karakterizira proliferacija epitelnih ćelija Bowmanove čahure u karakteristične polumjesečaste formacije u više od 75% glomerula. Ćelijski polumjeseci brzo postaju fibrocelularni, zatim fibrozni, i na kraju cijeli glomerul sklerozira. U djece je brzo progresivni glomerulonefritis rijedak. U polovine oboljele djece bolesti prethodi infekcija dišnih puteva. Bolest počinje kao akutni nefritički sindrom, ali brzo dolazi do progresivnog propada-nja bubrežne funkcije. Prirodni tok bolesti vrlo je nepovoljan. Prognoza je done-kle poboljšanja uvođenjem plazmafereze, kortikosteroidne i citostatske terapije.

Nefrotski sindrom minimalnih oštećenja (MCNS)Za ovu glomerulopatiju tipično je da nema značajnih strukturalnih promjena

glomerula (eng. minimal change nephrotic syndrom), izražena je klinička slika nefrotskog sindroma i dobro reagiranje na kortikosteroidnu terapiju uprkos če-stim relapsima. Na nefrotski sindrom minimalnih lezija otpada 80% slučajeva primarnog nefrotskog sindroma u djece.

Etiologija i patogeneza bolesti nisu dovoljno poznate. Vjeruje se da nefrotski sindrom ima imunu patogenezu, ali priroda ovog imunog procesa nije definiti-vno razjašnjena. Zasad je prihvaćeno mišljenje da je bolest vezana s alteracijom u broju i funkciji T-limfocita. Izgleda da infektivni ili alergični agensi podstiču T-limfocite bolesnika na izlučivanje neke tvari (limfokin) koja neutralizira nega-tivan naboj glomerularne bazalne membrane. Time je izazvana njena povećana propusnost za proteine. Uloga supresornih citokina, limfokina, interleukina-8, interferona, faktora vaskularnog permeabiliteta i sistema kinina je još uvijek pre-dmet naučnih istraživanja. Sasvim je izvjesno da postoji genetska predispozicija. Dokaz za to je češća pojava ove bolesti kod djece sa sljedećim HLA-tipovima: HLA B12, HLA DRW7. Mnoga djeca s MCNS-om su atopičari (40-50%). Veza atopije i nefrotskog sindroma je naučna enigma.

Patologija Na svjetlosnom i imunofluorescentnom mikroskopu glomeruli imaju normalan izgled. Elektronskom mikroskopijom uočava se „fuzija“ prsta-stih nastavaka (podocita), ćelija visceralnog epitela Bowmanove kapsule.

Nefrologija 311

Klinička slika Najčešće obolijevaju djeca u dobi od 2. do 6. godine života, i to dva puta češće dječaci nego djevojčice. Najkarakterističniji nalaz nefrotskog sin-droma su generalizirani edemi. Uz ascites se javlja umbilikalna hernija, proširene vene na trbušnom zidu. Patofiziologija edema nije u potpunosti jasna. Djelimično se objašnjava teorijom sniženog koloido-onkotskog pritiska, a dijelom stimulaci-jom hormonskog sistema (renin, angiotenzin, aldosteron, antidiuretski hormon) zbog smanjene renalne perfuzije. Neki eksperimentalni podaci dokazuju da plaz-matski volumen nije uvijek smanjen, već je, naprotiv, povećan. Ovaj nalaz je češći kod odraslih pacijenata. Djeca s nefrotskim sindromom su umorna, bez apetita, rado poliježu. Ponekad se javi proljev zbog edema sluznice crijeva. Hepatomega-lija je posljedica povećane sinteze albumina i edema. Krvni pritisak je norma-lan ili čak snižen zbog hipovolemije. Smanjen intravaskularni volumen dovodi do oligurije, što vodi hipovolemijskom šoku i akutnoj bubrežnoj insuficijenciji. Zbog hiperkoagulabilnosti krvi (gubitak antitrombina III, pojačana agregacija trombocita) postoji sklonost ka arterijskim i venskim trombozama. Također su ova djeca osjetljivija na infekcije, koje su ranije bile glavni uzrok smrti. Među njima se posebno izdvaja peritonitis.

Laboratorijski nalazi Glavna oznaka nefrotskog sindroma je masivna protei-nurija (>40 mg/m2/h) selektivnog tipa. U nekih bolesnika može se uz to naći i mi-krohematurija. U sedimentu urina još se nalaze karakteristični voštani (lipoidni) cilindri i ovalna masna tijela. U krvi je jako ubrzana sedimentacija eritrocita, povećan je broj leukocita, hemoglobin i hematokrit. Sniženi su ukupni serumski proteini, što se posebno odnosi na albumine (<25 g/l). Pored albumina sniženi su i gama-globulini, dok su alfa2 i beta-globulini povišeni. Uvijek je prisutna hiper-lipidemija, koja je mutlifaktorijalnog porijekla. Faktori koagulacije i fibrinolize izmijenjenih su koncentracija. Pored ovih osnovnih nalaza u bolesnika postoje brojni defekti humoralne i ćelijske imunosti. Sniženje IgG-a stvara povećanu sklo-nost infekcijama kod ove djece. Komponente komplementa su normalne, ali su sniženi faktori B i D alternativnog puta aktivacije komplementa, najvjerovatnije zbog gubitka urinom. Posljedica toga je defekt u fagocitnom sistemu. U ¼ bole-snika povišen je IgE (atopičari).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza nefrotskog sindroma se po-stavlja na osnovu tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza. U diferencijalnoj di-jagnozi dolaze u obzir sve druge primarne i sekundarne bolesti glomerula koje se klinički ispoljavaju kao nefrotski sindrom.

Liječenje Simptomatskim liječenjem nastoje se smanjiti edemi i korigirati hipovolemija, suzbiti infekcija i tromboemboličke komplikacije, te održati od-govarajući unos kalorija i proteina (50-60% dnevnih eneregetskih potreba su ugljikohidrati). U liječenju edema primjenjuju se diuretici u kombinacji s huma-nim albuminima, čime se korigira i hipovolemija. Specifično liječenje se sastoji u davanju kortikosteroida. Obično se počinje, po preporuci ISKDC-a, s dozom od 60 mg/m2/dan ili 2 mg/kg/dan (ne više od 80 mg/dan), podijeljeno u 3-4 doze.


Ova doza lijeka uzima se 4-6 sedmica, a zatim se prelazi na tzv. diskontinuirano davanje, koje može biti intermitentno, 40 mg/m2/dan samo 3 dana u sedmici, ili alternativno, 35 mg/m2/dan svaki drugi dan, što se pokazalo uspješnijim. S ta-kvom diskontinuiranom terapijom nastavlja se još 4-6 sedmica, a zatim se doza brzo smanjuje i ukida nakon nekoliko sedmica. Ovim liječenjem 95% djece po-stiže remisiju bolesti i oni se nazivaju responderi. Djeca koja ne daju odgovor na kraju 8 sedmica terapije su neresponderi. Kortikosteroidi su lijekovi s velikim brojem značajnih sporednih efekata, kao što su kušingoidni izgled, ulkus duo-deni, hipertenzija, osteoporoza, dijabetes melitus, tromboze, embolije, obezitas, nefrolitijaza, katarakta, promjene ponašanja, hirzutizam, akne, zastoj rasta i dr. Za definiciju uspjeha liječenja kortikosteroidima koriste se sljedeći kriteriji: - remisija - proteini negativni ili u tragu u tri uzastopna uzorka jutarnjeg urina, - kompletna remisija - kada pored prestanka proteinurije dolazi do normaliza-

cije albumina u serumu, sedimentacije eritrocita i lipida, - relaps (recidiv) - ponovna pojava proteinurije kod djeteta koje je bilo u remisiji.

Oko 70% djece ima povratak bolesti. Recidivi se liječe na isti način kao i prva ataka bolesti,

- česti relapsi - najmanje četiri relapsa u periodu od 12 mjeseci, nakon inicijalne remisije,

- ovisnost o kortikosteroidima - pojava relapsa u toku i neposredno nakon tera-pije steroidima,

- rezistencija na kortikosteroide - izostanak remisije i četiri sedmice nakon tera-pije kortikosterodima u punoj dozi.Kod bolesnika koji su rezistentni na kortikosteroide, onih s čestim recidivima

i s razvojem toksičnih učinaka kortikosteroidne terapije, te onih koji postanu ovisni o ovim lijekovima, u terapiju se uključuju citotoksični lijekovi, ali nakon urađene biopsije bubrega. Najčešće se, uz kortikosteroide, daje ciklofosfamid, a u novije vrijeme i ciklosporin. Pri upotrebi citostatika treba voditi računa o njiho-voj toksičnosti (depresija koštane srži, sklonost infekcijama i drugo), kao i dugo-trajnim posljedicama (sterilitet, rizik nastanka malignoma).

Prognoza bolesti je dobra. U oko 95% slučajeva nastupi potpuni oporavak nakon prve ili, što je češće, nakon ponovljenih primjena kortikosteroida.

Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) odnosi se na histološki

nalaz obliterirajućeg procesa (skleroze) koji zahvata glomerule fokalno ili se-gmentalno. Etiologija i patogeneza bolesti je nepoznata. Neki autori je smatraju samostalnim entitetom, dok drugi misle da su FSGS i MCNS jedna te ista bolest. Osnovno oštećenje su minimalne glomerularne promjene, na koje se kasnije, zbog dugotrajne proteinurije, razvije fokalna i segmentalna skleroza glomerula. Klinički je karakterizirana nefrotskim sindromom rezistentnim na kortikostero-ide i progresijom u bubrežnu insuficijenciju. U terapiji se koriste kortikosteroidi, ciklofosfamid i inhibitori angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitori).

Nefrologija 313

Mezangioproliferativni glomerulonefritis je definiran nalazom difuznog umnožavanja mezangijskih ćelija i matriksa. Ovakav histološki nalaz nađe se u nizu primarnih i sekundarnih bolesti glomerula. Obično ovi pacijenti idu pod kli-ničkom slikom nefrotskog sindroma rezistentnog na kortikosteroidnu terapiju. Tok bolesti je nepovoljan.

Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN) Najčešće se radi o idi-opatskoj primarnoj bolesti glomerula, a rjeđe sekundarnoj. Rijetko je kod dje-ce mlađe od pet godina. Karakterizira ga istovremena zahvaćenost mezangija i zidova glomerularnih kapilara. Urastanje mezangija između endotela i bazalne membrane dovodi do stvaranja novog sloja membrane, što joj daje karakteristi-čan izgled dvostruke konture, tzv. tramvajskih tračnica. MPGN se klasificira u dva tipa. Kod tipa I dokažu se cirkulirajući imunokompleksi u 69% slučajeva. Patogeneza tipa II (bolesti gustih intramembranskih depozita, dense deposit dise-ase) nije jasna. Neki autori definiraju tip III MPGN koji je histološki sličan tipu I. Klinička slika je najčešće nefrotski sindrom s nefritičkim elementima. Pokušava se liječenje kortikosteroidima, citostaticima, antikoagulancijama, plazmafere-zom, nesteroidnim antiflogisticima u različitim kombinacijama, no bez trajnog učinka. Oko 50% djece s MPGN-om razvije renalnu insuficijenciju 10 godina po postavljanju dijagnoze. Najčešće preostaje samo dijaliza i transplantacija. Naža-lost, često se i u transplantiranom bubregu javi ista bolest.

Membranski glomerulonefritis (MGN) je obilježen zadebljanjem zida glo-merularnih kapilara nastalim zbog odlaganja imunokompleksa i reaktivnih pro-mjena GBM. Najčešće je idiopatska bolest glomerula. Ponekad se javlja sekundar-no, obično kod sistemskog eritemskog lupusa i hepatitis B infekcije. Klinički se obično ispoljava kao nefrotski sindrom. Prognoza bolesti je u većine bolesnika povoljna. Kod jednog broja pacijenata postoji sklonost spontanoj remisiji, tako da se postavlja pitanje opravdanosti liječenja kortikosteroidima ili citotoksičnim lijekovima.

IgA nefropatija je najčešća bolest glomerula u svijetu s karakterističnim na-lazom IgA depozita, najviše IgA1 u glomerularnom mezangiju, koja se tipično ispoljava intermitentnom makrohematurijom udruženom s infekcijom gornjeg disajnog ili probavnog sistema. Naziva se još i Bergerovom bolesti, prema francu-skom patologu koji je prvi opisao patološki nalaz kod ove bolesti 1968. godine.

Etiologija i patogeneza Uzrok i patogeneza IgA nefropatije nisu poznati. IgA nefropatija je imunokompleksna bolest (IgA i komplement prisutni su u glome-rulima i cirkulaciji) uzrokovana abnormalnošću u IgA imunom sistemu. U novije vrijeme iznesena je postavka da je IgA nefropatija monosimptomatski oblik He-noch-Schonleinove purpure ograničene samo na bubreg. Skorašnji rezultati nauč-nih istraživanja upućuju na to da slobodni radikali oksigena mogu imati ulogu u


razvoju IgA nefropatije. Porodična pojava IgA nefropatije ističe značaj genetskih faktora. Genetske studije povezuju ovu bolest s hromozomom 6q22-23.

Patologija Tipičan je nalaz umnožavanje mezangijskih ćelija i matriksa koji pogađa samo pojedine glomerule ili dijelove glomerula (fokalni segmentni glo-merulonefritis). Imunohistološkom analizom može se dokazati prisutnost IgA i C3, kao i properdina u mezangiju svih glomerula. Odlaganja IgA nalaze se i u koži ovih bolesnika.

Klinička slika i laboratorijski nalazi. Bolest pogađa uglavnom stariju dje-čiju dob, češće dječake. Klinička slika je predstavljena rekurentnim epizodma makrohematurije, s bolovima u trbuhu i leđima, koje slijede 1-3 dana nakon in-fekcije gornjih disajnih puteva, rjeđe proljeva. Između epizoda makrohematurije bolesnici su bez subjektivnih tegoba, no u mokraći se može otkriti mikrohema-turija. Karakteristični nalazi su povišena serumska koncentracija IgA i nalaz cir-kulirajućih imunokompleksa koji sadrže IgA.

Liječenje i prognoza Kad je prvi put opisana IgA-nefropatija, mislilo se da je to benigni GN. Međutim, dugotrajne studije praćenja su jasno pokazale da 1/3 slučajeva progredira tokom 10-25 godina do hronične bubrežne insuficijencije. Zato je potreban stalni nadzor. Nema specifičnog liječenja. Čini se razložnim liječiti infekciju koja provocira hematuriju i ukloniti fokuse (tonzilektomija). U terapiji se koristi vitamin E (antioksidans), ACE inhibitori antikoagulancije, ri-blje ulje. Pokušava se i liječenje Fenitoinom, za koji se zna da snižava serumsku razinu IgA. Bolesnici s progresivnim tokom bolesti liječe se kortikosteroidima, citotoksičnim lijekovima i plazmaferezom.

Sekundarne bolesti glomerulaGlomeruli mogu biti pogođeni u nizu bolesti koje zahvataju više organa. U

djece se sekundarne bolesti glomerula najčešće vide u nasljednim bolestima i di-fuznim bolestima vezivnog tkiva, kao što su sistemski eritemski lupus ili različiti vaskulitis sindromi, na prvom mjestu Henoch-Schonleinova purpura, a zatim i koagulacionim poremećajima (hemolitičko-uremički sindrom), hroničnim in-fekcijama (hepatitis B), tumorskim bolestima (limfomi). U daljnjem tekstu pri-kazat ćemo samo najvažnije nasljedne bolesti glomerula.

ALPORTOV SINDROM je najčešća nasljedna bolest glomerula. U svom kla-sičnom obliku prezentira se hroničnim progresivnim nefritisom, bilateralnom senzorioneuralnom gluhoćom i tipičnim promjenama na očima (prednji lenti-konus, keratokonus, mikrosferofakija i drugo). Uz to se u nekim slučajevima mogu naći ekstrarenalne nenormalnosti: megatrombocitopenija, mentalna retar-dacija uz hiperprolinemiju, neurološki poremećaji, ihtioza, distrofična bulozna epidermoliza, ezofagealna i genitalna lejomiomatoza, fotomioklonus i dijabetes melitus, tireoidne i paratireoidne abnormalnosti. Nasljeđuje se X-vezano domi-nantno, rijetko autosomno recesivno ili autosomno dominantno. Ova genetička

Nefrologija 315

heterogenost odgovorna je za šaroliku kliničku sliku i različitu težinu bolesti u pojedinim porodicima. Dokazano je da je osnovni poremećaj na nivou GBM-a, tačnije u strukturi tipa IV kolagena i da je primarni biohemijski defekt u sintezi novih alfa 3-5 lanaca. Izmijenjen alfa lanac i formiranje nefunkcionalnog kolage-na IV uvjetuje malfunkciju GBM-a i pojavu bolesti.

Patologija Kod Alportovog sindroma samo se promjene vide na elektronskoj mikroskopiji kao naizmjenična stanjenja i zadebljanja GBM-a s raslojavanjem, retikuliranjem i fragmentiranjem lamine dense ( korpa od pruća).

Klinička slika i laboratorijski nalazi Simptomi bolesti se u klasičnim sluča-jevima javljaju vrlo rano, obično prije šeste godine života. Glavni simptom nefro-patije je mikrohematurija koja se otkrije slučajno ili su to epizode makrohematu-rije. Većina bolesnika uz to ima i blagu proteinuriju. Oštećenje sluha prisutno je već u petoj godini života. Hipertenzija se javlja oko 15. godine života. Nisu opisa-ne promjene na očima djece mlađe od 12 godina, pa se mlađoj djeci i ne savjetuje pregled oftalmologa, već njihove roditelje treba uputiti na ovaj pregled.

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu pozitivne porodične anamneze, karakteristične kliničke slike i biopsijom bubrega. Imunohistohemijska analiza ekspresije alfa lanca tipa IV kolagena u bazalnoj membrani bubrega i kože može potvrditi dijagnozu Alport sindroma.

Tok bolesti u dječaka je progresivan i završava bubrežnim zatajenjem prije navršene 30. godine života. U djevojčica je puno blaži, a bubrežno zatajenje se javlja u oko 10% slučajeva.

Liječenje. Specifičnog liječenja nema. Ono je samo simptomatsko. Transplan-tacija bubrega je jedini uspješan način liječenja, za sada. Budućnost liječenja obo-ljelih od ovog sindroma nalazi se u genskoj terapiji.

Kongenitalni nefrostki sindrom Nefrotski sindrom koji se ispolji u toku prva tri mjeseca života naziva se kongenitalni, a poslije trećeg mjeseca života in-fantilni. Kongenitalni nefrotski sindrom može biti primarni: finski tip, difuzna mezangijska skleroza (francuski tip) i idiopatski nefrotski sindrom. Sekundarni nefrotski sindrom je uglavnom udružen s neonatalnim infekcijama (sifilis, tok-soplazmoza, rubeola, citomegalovirus) i trombozom renalnih vena. Kongenitalni nefrotski sindrom nasljeđuje se autosomno recesivno, a pojavljuje se najčešće u skandinavskim zemljama, posebno u Finskoj, gdje je incidencija 1:8.000-10.000. Gen odgovoran za ovu bolest mapiran je na hromozomu 19.

Patogeneza nije jasna. Najvjerovatnije se radi o nasljednoj grešci biosinteze adhezivnog molekula – nefrina, na podocitima, što vodi proteinuriji.

Patohistološka slika Na početku bolesti glomeruli, koji su pretežno fetalni, pokazuju hipercelularnost mezangija, proliferaciju epitelnih ćelija i sraslost noži-ca podocita. Proksimalni tubuli su dilatirani. Kasnije uslijedi uvećanje mezangij-skog matriksa, glomerularna skleroza i atrofija tubula. Bolest se može otkriti već in utero, poslije 16. sedmice gestacije, na temelju povećane koncetracije alfa-feto-


proteina u amnionskoj tečnosti i majčinom serumu i na osnovu genskih proba, što se radi u Finskoj.

Klinička slika Djeca se obično rađaju prijevremeno, s malom porođajnom težinom i sa znacima perinatalne asfiksije. Fontanele su velike, kranijalne sutu-re su široko razmaknute, korijen nosa širok, prisutan je hipertelorizam i nisko postavljene ušne školjke. Placenta je uvećana i teža je od ¼ mase djeteta na rođe-nju. Kompletno ispoljen nefrotski sindrom može da postoji već na rođenju. Dje-ca imaju slab apetit, povraćaju, zaostaje njihov psihomotorni razvoj. Često kod dojenčeta nastupi smrt uslijed infekcija. Ako dijete i preživi, najkasnije do druge godine života razvije se terminalna bubrežna insuficijencija.

Liječenje Specifične terapije nema. Jedina je nada transplantacija bubrega u dobi kada dijete dostigne masu od oko 10 kg. Prije toga se uradi unilateralna, zatim bilateralna nefrektomija, nakon koje je dijete na peritonealnoj dijalizi do transplantacije bubrega.

TubulopatijeTubulopatije su grupa bubrežnih bolesti u kojima su primarno pogođeni tubu-

li, dok je funkcija glomerula, barem u početku, očuvana. One mogu biti rezultat primarne bolesti, gdje se radi o nasljednom defektu tubularne funkcije, ili sekun-darne, uslijed sistemskih bolesti, komplikacija ili toksina. Defekti u tubularnoj funkciji dovode do ekscesivnog gubitka elektrolita, minerala i vode urinom, izo-stanka odgovora tubularnih ćelija na hormone i izostanka stvaranja hormona. Tubulopatije se generalno klasificiraju kao proksimalne i distalne u odnosu na bolešću zahvaćeni dio tubula (tabela 6).

Klinički se manifestuju zastojem u rastu, rahitisom, poliurijom, polidipsijom, dehidracijom, opstipacijom, hipotonijom, acidozom, glukozurijom, aminoaci-durijom, fosfaturijom i nemogućnošću koncentriranja urina.Osnove liječenja su jednostavne i sastoje se u nadoknadi tvari izgubljenih urinom ili izbjegavanju unosa određenih tvari.

Proksimalne tubularne bolestiFanconijev sindrom Radi se o složenom poremećaju reapsorpcije u proksi-

malnom tubulu, koji uključuje poliuriju, generaliziranu aminoaciduriju, gluko-zuriju, fosfaturiju, hiperkalciuriju, hipermagnezijuriju, hiperkaliuriju, citraturi-ju, renalnu tubularnu acidozu s bikarbonaturijom. U tabeli 7 su navedeni tipični uzroci primarnog i sekundarnog Fanconijevog sindroma.

Uzrok proksimalne tubulopatije u primarnom Fanconijevom sindromu je in-tracelularno taloženje toksičnih metabolita, koji su endogeni, kao što su cistin u cistinozi, galaktoza u galaktozemiji, bakar u Wilsonovoj bolesti, fruktozo-6-fo-sfati u fruktozemiji ili različiti metaboliti glikogena u glikogenozama. Kod mito-hondrijalne miopatije, „izvor energije“ za transport je poremećen, što dovodi do

Nefrologija 317

smanjenog transporta različitih metabolita. Sekundarni Fanconijev sindrom je rezultat oštećenja tubula egzogenim toksinima (lijekovi, teški metali).

Klinička slika kod Fanconijevog sindroma uočljiva je već u prvoj godini živo-ta. Djeca slabo napreduju, zaostaju u rastu, imaju rahitis, dehidraciju. Zbog gu-bitka natrija može nastati i hiperkalciurija s razvojem nefrokalcinoze. Hiperkal-ciurija s hipokalemijom uzrokom je mišićne slabosti i povremene paralize, kao i gubitka koncentracijske sposobnosti bubrega i pojave poliurije. Kod sekundarnih oblika prisutni su i specifični simptomi osnovne bolesti.

Dijagnoza se postavlja na osnovu tipičnih laboratorijskih nalaza krvi i mo-kraće. Uvijek treba tragati za osnovnom bolesti koja je dovela do tubularne di-sfunkcije.

Liječenje Kod sekundarnog Fanconijevog sindroma liječi se osnovna bolest. U idiopatskom obliku preostaje samo simptomatsko liječenje. Sastoji se u nadoknadi tvari izgubljenih urinom. Fosfati i visoke doze vitamina D potrebni su u liječenju rahitisa. Acidoza se korigira davanjem alkalija, najbolje kalijevim citratom, koji istovremeno korigira i hipokalemiju. U nekih bolesnika potrebna je nadoknada soli. Svakako treba osigurati dovoljan unos tečnosti. U novije vrijeme pokušava se liječenjem inhibitorima sinteze prostaglandina koji povećavaju reapsorpciju natrija u proksimalnom tubulu, a time i drugih tvari koje su vezane uz njegovu reapsorpciju (glukoze, aminokiselina, fosfata i bikarbonata).

Proksimalna renalna tubularna acidoza (Tip II) je poremećaj zakiseljavanja mokraće u kojem bubreg ne može održavati normalnu plazmatsku koncentraciju bikarbonata zbog smanjene reapsorpcije bikarbonata u proksimalnom tubulu. Obilježena je hroničnom hiperhloremičnom metaboličkom acidozom, poveća-nim bubrežnim izlučivanjem bikarbonata, smanjenim urinarnim izlučivanjem titrabilnih kiselina i amonija i tipično neodgovarajuće visokim pH urina.

Etiologija i patogeneza U djece se ona obično pojavljuje kao dio globalne prok-simalne tubulopatije, kao što je Fanconijev sindrom, ali može biti i izolirana.

Klinička slika. Netretirani pacijenti pate od dehidracije i pokazuju zastoj u rastu.

Dijagnoza Djeca s ovom bolešću imaju odgovarajuće kiseo urin (pH<5,5) u spontanoj ili indukovanoj acidozi, jer funkcionira distalni mehanizam zakiselja-vanja. Treba dokazati defekt reapsorpcije bikarbonata (sniženje renalnog praga bikarbonata).

Liječenje Daju se velike količine bikarbonata (5-15 mEq/kg/dan) ili njihovih ekvivalenata (citrati). Obično je potrebna nadoknada kalija. Liječenje treba zapo-četi što ranije da bi se spriječila nefrokalcinoza.

Hipofosfatemični rahitis je genetički poremećaj obično vezan uz X-hromo-zom. Ometena resorpcija fosfora u bubrežnim tubulima i crijevima dovodi do hiperfosfaturije i hipofosfatemije i pojave rahitisa u djece tokom druge godine


života, kao rezultat neadekvatne mineralizacije kostiju. Neki autori vjeruju da postoji relativna redukcija u aktivnosti 1 delta-hidroksilaze u bubregu. To je ra-zlogom nižeg od očekivanog serumskog nivoa 1,25-dihidroksivitamina D3.

Klinička slika. Bolest se očituje deformacijom donjih ekstremiteta u obliku O-nogu (genua vara), što otežava hod, i drugim koštanim znakovima rahitisa. Netretirani odrasli su niskog rasta.

Dijagnoza se postavlja na osnovu hipofosfatemije, normalne koncentracije kalcija u plazmi, povećane aktivnosti alkalne fosfataze, hiperfosfaturije i nor-malnog nivoa parathormona.

Liječenje ovog stanja zahtijeva trajno davanje fosfata. U crijevu se fosfati vežu za kalcij i tako redukuju njegovu apsorpciju. To je razlogom što mnogi stručnjaci uključuju kalcij i vitamin D supstituciju u obliku dihidrotahisterola ili kalcitriola kao dio terapije. Međutim, upotreba kalcija, a posebno upotreba analoga vitami-na D, kontroverzna je zbog mogućnosti pojave nefrokalcinoze, kao i od male ko-risti u dostizanju konačne adultne visine. Skorašnje studije sugeriraju da hormon rasta može poboljšati rast.

Cistinurija Radi se o defektu u transporteru koji reapsorbuje bazične amino-kiseline. Prevalencija bolesti je 1:7.000-15.000. Nasljeđuje se autosomno recesiv-no. Iako je transport drugih dibazičnih aminokiselina (lizin, ornitin, arginin) abnormalan, ova reducirana reapsorpcija nema klinički značaj. Međutim, cistin je jako nerastvorljiv i kao rezultat reducirane reapsorpcije većina cistina ostaje u lumenu tubula i u urinarnom traktu. Cistin se u kiselom i neutralnom urinu kristalizira, što dovodi do urolitijaze.

Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza citinskih kristala u mokraći, te pozi-tivnim nalazom Brandove reakcije s cijanid-nitroprusidom.

Liječenje se primarno sastoji u sprečavanju kristalizacije cistina povećanjem diureze na više od 4 litra/dan. Davanjem bikarbonata pH mokraće treba održava-ti > 7,5, čime se poboljšava topivost cistina. Ako ove mjere nisu uspješne, dolazi u obzir i davanje d-penicilamina koji s cistinom stvara dobro topiv disulfidni spoj. Njegov nedostatak su brojni neželjeni efekti. Manje toksičan je Thiola (merkapto-propionilglicin), ali su iskustva s njim ograničena.

Distalne tubularne bolestiBARTTER-GITELMANOV SINDROM Nasljedna autosomno recesivna,

hipokalijemična alkaloza s niskim ili normalnim krvnim pritiskom može biti podijeljena u dvije grupe. Bartterov sindrom (prenatalni i klasični) uključuje hi-storiju retardacije rasta, poremećaja koncentracije urina i hiperkalciurije. Gitel-manov sindrom ima blaže manifestacije, hipokalciuriju i hipomagnezijemiju. Ove bolesti su posljedica nekoliko mutacija različitih prijenosnika i jonskih kanala u epitelnim ćelijama uzlaznog kraka Henleove petlje. Krajnji rezultat je ometena apsorpcija natrija, hlora i kalija.

Nefrologija 319

Klinička slika Simptomi su slabo napredovanje, loš apetit, povraćanje, opsti-pacija, poliurija, polidipsija, žudnja za solju, sklonost dehidraciji. Djeca su mrša-va, sitnih kostiju, velikih očiju, ispupčena čela, spuštenih uglova usana.

Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza hipokalijemije, hipohloremije, al-kaloze, hiperreninemije i hiperaldosteronizma, uz normalan krvni pritisak. Uz navedeno nađe se na biopsiji bubrega hipertrofija i hiperplazija jukstaglomeru-larnog aparata.

Liječenje Gitelmanovog sindroma uključuje trajnu nadoknadu kalija i magne-zija. U tretmanu Bartterovog sindroma pored suplementacijske terapije, čiji je cilj reduciranje gubitka kalija i ograničenje gubitka tečnosti, daju se sljedeći lijekovi: nesteroidni antiinflamatorni agensi (Indometacin), koji smanjuje sintezu prosta-glandina i reducira diurezu, antialdosteronski agensi (Amiloride), koji reduciraju gubitak kalija, i ACE-inhibitori, koji smanjuju aldosteron sekreciju prekidanjem osovine renin-angiotenzin-aldosteron.

Uprkos raspoloživoj terapiji, pacijenti s Bartterovim sindromom ostaju alka-lotični i pate od retardacije rasta. Skoro se počeo upotrebljavati hormon rasta kod malog broja pacijenata s Bartterovim sindromom, te je ova terapija još uvijek u eksperimentalnoj fazi.

Hiperkalciurija se definira kao pojačana ekskrecija kalcija urinom (>4mg/kg/24h), što obično vremenom dovodi do kalcijeve urolitijaze. Poremećaj se na-sljeđuje autosomno dominantno. Posrijedi je defekt tubularne reapsorpcije kal-cija ili se radi o prekomjernoj apsorpciji kalcija u crijevu, s posljedičnom pro-ljevnom hiperkalciurijom. Većina pacijenata nema specifične simptome, samo mikrohematuriju, dok drugi imaju simptome od strane urinarnog sistema, kao što su često mokrenje, dizurija, enureza, bolovi u trbuhu. Terapija je usmjerena ka redukciji formiranja kristala i redukciji ekskrecije kalcija unošenjem velike ko-ličine tečnosti. Daju se tiazidski diuretici, što vodi povećanoj reapsorpciji kalcija u distalnom tubulu. Dobri rezultati se postižu davanjem kalijevog citrata.

Nefrogeni dijabetes insipidus je djelimični ili potpuni defekt u kome distalni i sabirni tubuli ne odgovaraju na antidiuretski hormon (ADH). Pod utjecajem ovog hormona vrši se koncentracija urina reapsorpcijom vode na nivou distalnih i sabirnih tubula bubrega kao odgovor na varijacije u osmolalitetu i volumenu krvi.

Etiologija i patogeneza Bolest je u rijetkim slučajevima nasljedna, a znatno češće stečena. Nasljedni oblik bolesti posljedica je primarne nereaktivnosti tubula na hormonske podražaje. Skorašnje studije su izolirale genetski defekt specifič-nih transmembranskih proteina propusnih za vodu – akvaporina, što dovodi do dijabetes inspidusa. Akvaporini utječu na stvaranje pora u plazmatskoj membra-ni, čime je olakšana tranzicija vode kroz ćelijsku membranu. ADH i žeđ rever-zibilno povećavaju aktivnost akvaporina 2 (AQP2). Stečena bolest posljedica je


metaboličkih, farmakoloških, infiltrativnih, upalnih i mehaničkih oštećenja srži bubrega.

Klinička slika Nasljedni oblik manifestira se već u prvim sedmicama života. Tipični simptomi poliurija i jaka žeđ rijetko se odmah prepoznaju. Tokom doje-načkog perioda kliničkom slikom dominira hronična dehidracija, razdražljivost, opstipacija, slabo napredovanje, jer djeca radije piju nego jedu. Dehidracija po-nekad izaziva povišenu tjelesnu temperaturu, pa čak i konvulzije. Neprepoznata hipernatrijemijska dehidracija može dovesti do oštećenja mozga i mentalne re-tardacije. Starije dijete može samo zadovoljiti žeđ. Poliurija je velika, 6-10 l/m2 TP/24h, javlja se nokturija i enureza. Vremenom dolazi do proširenja odvodnih mokraćnih puteva. Kod stečenih oblika uočljivi su simptomi osnovne bolesti.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Poliurija, dehidracija, visok serumski natrij i povišena osmolalnost plazme dokaz su defekta koncentriranja mokraće. Definitivna dijagnoza i razlikovanje od centralnog dijabetes insipidusa se osigu-rava izostankom odgovora na davanje ADH, što se potvrđuje desmopresinskim testom. ADH je u plazmi djece s nefrogenim dijabetes insipidusom normalan ili čak povišen, dok je u djece s centralnim oblikom bolesti jako snižen. Diferenci-jalno dijagnostički u obzir dolazi psihogena polidipsija i dijabetes melitus.

Liječenje Zasad ne postoji terapija koja bi poboljšala odgovor distalnog i sa-birnog tubula na ADH. Najvažnije je bolest rano prepoznati i omogućiti dovoljan unos tečnosti, uz redukciju diureze. To se postiže smanjenim unosom soli (1mmol/kg/24h) i, barem u početku liječenja, bjelančevina (<2 g/kg/24h), što dovodi do smanjenja osmotskog opterećenja bubrega i volumena mokraće. Istovremeno se daju tiazidski diuretici, posebno djeci od 12 do 24 mjeseca života, čime se omogu-ćuje normalan rast i psihomotorni razvoj. Poslije dijete regulira samo potrebu za vodom, pa liječenje nije potrebno. U novije vrijeme se pokazalo uspješnim liječe-nje inhibitorima sinteze prostaglandina (Indometacin, Aspirin) i antidiureticima koji štede kalij (Amilorid), u kombinaciji s tiazidskim diureticima.

Prognoza nasljednog oblika bolesti je dobra ako se dijagnoza postavi rano i na vrijeme počne liječenje. To je danas moguće jer je s identifikacijom genetske osnove bolesti omogućena prenatalna dijaganoza. Prognoza stečenih oblika ovisi o osnovnoj bolesti.

Distalna renalna tubularna acidoza je acidoza koja je nastala zbog nedovolj-nog izlučivanja titrabilnih kiselina i amonija u distalnom tubulu. Kada je sekre-cija vodikovih jona jedini defekt, onda se radi o klasičnoj distalnoj renalnoj tu-bularnoj acidozi (tip I). Ona je najčešće primarna, bilo sporadična ili porodična, autosomno dominantno nasljedna. Ako su abnormalne sve funkcije distalnog tubula, poremećaj se naziva generaliziranom distalnom renalnom tubularnom acidozom (tip IV). Pored kompletno izražene renalne tubularne acidoze, postoje i nepotpuni i miješani oblici, ranije nazivani tip III renalne tubularne acidoze.

Nefrologija 321

Dijagnoza klasičnog oblika postavlja se na osnovu neodgovarajuće visokog pH urina (>5,5) i smanjenog izlučivanja titrabilnih kiselina i amonija uprkos aci-dozi. Pored toga, nađe se nemogućnost sniženja pH urina u toku testa optereće-nja s NH4Cl. Kod tipa IV nalazi se hiperkalijemija. U ovom obliku bolesti ispituje se aktivnost sistema renin-aldosteron, kako bi se razlikovalo pomanjkanje aldo-sterona od hormonske nereaktivnosti izvršnih organa.

Klinička slika U ekstremnim slučajevima pacijenti imaju periodične para-lize, nefrokalcinozu (slika 15) i/ili nefrolitijazu. Važna komplikacija ove bolesti je retardacija rasta i pojava rahitisa. One su posljedice perzistentne acidemije i upotrebe kosti kao puferskog sistema, što povećava mobilizaciju kalcijevih soli iz skeleta, kao i njihovo lučenje urinom.

Liječenje Daju se bikarbonati u dozi 1-2 mEq/kg/24h ili citrati i kalij (Polyci-tra).

Ovakav tretman dovodi do poboljšanja rasta i mineralizacije kostiju, redukci-je ekskrecije kalcija i normalizacije serumskog bikarbonata i kalija.

Renalna arterijska hipertenzijaVisoki arterijski krvni pritisak (hipertenzija), prema sjevernoameričkim pro-

pozicijama tzv. Second Task Force on Blood Pressure, prosječni je sistolni i/ili dijastolni pritisak, koji su jednaki ili veći od 95 percentila za dob, spol i tjelesnu visinu djeteta, i to u najmanje dva mjerenja u tri odvojene seanse. Arterijska hi-pertenzija spada u najčešće kardiovaskularne bolesti i vodeći je uzrok rizika ate-roskleroze, kao i jedna od njenih direktnih posljedica. Srećom, učestalost hiper-tenzije u djece (oko 1-3%) i adolescenata (do 5%) nije tako visoka kao u odraslih.


Nužnost mjerenja arterijskog krvnog pritiska i otkrivanja hipertenzije kod djece temelji se na sljedećim razlozima: 1) ako je riječ o sekundarnoj hipertenziji, da se otklone njeni uzroci, i 2) da se ranim otkrivanjem esencijalne hipertenzije otpoč-ne liječenje i spriječe njene pogubne posljedice u odrasloj dobi. Zbog toga svakom djetetu iznad tri godine života treba izmjeriti krvni pritisak jedanput godišnje.

Podjela hipertenzije Hipertenzija u djece može biti primarna (esencijalna, idiopatska) i sekundarna. U esencijalnoj hipertenziji ne može se naći očit uzrok, dok je sekundarna uzrokovana nekom osnovnom bolesti, renalnom, endokri-nom, kardiovaskularnom ili neurogenom. Vjerovatnost sekundarne hipertenzije je veća što je arterijski pritisak veći, a dob djeteta niža. Kod djece svih uzrasta oboljenja bubrega se nalaze kao vodeći uzrok (60-80%) trajno povišenog krvnog pritiska. Uzroci su mu vaskularne i parenhimske lezije bubrega.

Renovaskularna hipertenzija Kod djece nastaje kao posljedica oboljenja jed-nog ili više krvnih sudova, što remeti protok krvi kroz bubreg. Na ovaj uzrok ot-pada 8-10% svih hipertenzija kod djece. Najčešći uzrok renovaskularne hiperten-zije je stenoza renalne arterije ili njenih segmenata izazvana fibromuskularnom displazijom zida arterije. Javlja se kao porodična bolest. Rjeđi uzroci su tromboza ili embolija arterije renalis, aneurizma, arteriovenska fistula, kompresija arte-rije izazvana tumorom, cistom ili hematomom, neurofibromatoza, poliarteritis, Kawasakijeva bolest, Takayasnov arteritis.

Patofiziološki mehanizmi nastanka hipertenzije su različiti, ovisno o tome je li kontralateralni bubreg zdrav ili nije. Stenoza arterije izaziva smanjenu perfu-ziju bubrega, što dovodi do oslobađanja renina i aktiviranja sistema renin-angio-tenzin-aldosteron, čija je posljedica retencije natrija i vode. Kod jednostrane lezije zdrav bubreg kompenzira ovo stanje, tako da će krvni pritisak biti normalan. Ako je renovaskularna bolest bilateralna, onda nastaje hronična retencija natrija i vode, što smanjuje sekrecija renina, a hipertenzija je hipervolemijska.

Klinička slika. Što se tiče renovaskularne hipertenzije, u kliničkoj slici nema nekog specifičnog znaka koji bi upućivao na renovaskularno porijeklo hiperten-zije. Samo ponekad se može čuti vaskularni šum u slabinama ili abdomenu. Sim-ptomi arterijske hipertenzije kod djece ovise o težini hipertenzije i uzrastu djete-ta. Granična ili blaga hipertenzija se često otkriva slučajno. Kod novorođenčadi se javlja razdražljivost, letargija, povraćanje, srčana insuficijencija, respiratorni distres sindrom, cijanoza, konvulzije. Starija djeca imaju glavobolju, slabiji vid, dvoslike, pa čak i sljepilo i umor. Najteža stanja arterijske hipertenzije se naziva-ju hipertenzivne krize, u kojima je ugrožen život bolesnika. Simptomi su srčana insuficijencija, hipertenzivna encefalopatija, akutna bubrežna insuficijencija, he-maturija, proteinurija i neurološka simptomatologija.

Dijagnoza Sumnju na renovaskularno porijeklo hipertenzije budi nalaz vi-soke aktivnosti renina u plazmi periferne krvi. U tom slučaju treba izvršiti UZ urinarnog sistema, kolor dopler krvnih sudova bubrega, radioizotopske (dinamič-ka scintigrafija bubrega ) i rendgenske pretrage (minutna IVU), koje daju sliku

Nefrologija 323

o proticanju krvi kroz bubreg i o njegovoj ekskrecijskoj aktivnosti. Izvodi se i kaptopril test. Na dati kaptopril, nakon 60 minuta, uslijedi pad krvnog pritiska (za 13,2+-3,9 mmHg) i porast plazmatske reninske aktivnosti. Definitivan dokaz renovaskularne patološke promjene daje selektivna angiografija, odnosno digi-talna suptrakcijska angiografija. Određuje se renin iz renalnih vena i vene kave inferior.

Liječenje renovaskularne hipertenzije je hirurško, radi se rekonstruktivni hi-rurški vaskularni zahvat ili nefrektomija. U novije vrijeme dobre rezultate daje perkutana transluminalna angioplastika pri kojoj se arterija dilatira posebnim kateterom.

Renoparenhimska hipertenzija Javlja se u vezi s različitim patološkim pro-cesima bubrežnog parenhima. To su akutni i hronični GN, zatim hronični pi-jelonefritis (refluksna nefropatija), hemolitičko-uremički sindrom, kongenitalne malformacije (hidronefroza, hipoplazija, cistična bolest i drugo).

Patogeneza ovog tipa renalne hipertenzije je kompleksna i nije dokraja jasna. Tako, patofiziološki mehanizmi nastanka povišenog krvnog pritiska kod hroni-čnog glomerulonefritisa uključuju u ranoj fazi retenciju soli i vode, a zatim je do-minantno djelovanje vazokonstriktora (sistem renin-angiotenzin, endotelin, va-zokonstriktorni prostaglandini) u odnosu na vazodilatatore. Razvojem hronične bubrežne insuficijencije dominantni mehanizmi ponovo postaju retencija vode i soli. Kod refluksne nefropatije glavni patofiziološki mehanizam je povećana se-krecija renina u ožiljno izmijenjenim dijelovima bubrega. Zbog oštećenja medule bubrega smanjena je koncentracija vazodilatatornih hormona (prostaglandini E2 i renomedularni lipidi), što doprinosi porastu krvnog pritiska.

Liječenje Manji broj ovih bolesnika može se izliječiti operativno. Svi ostali zahtijevaju trajnu medikamentoznu terapiju (ACE-inhibitori). Poseban problem su hipertenzivne krize, koje se liječe parenteralnim antihipertenzivima i diureti-cima. Doze antihipertenziva i diuretika su date u poglavlju liječenja akutne bu-brežne insuficijencije.

Prevencija Prvi korak u suzbijanju arterijske hipertenzije kod djece i adoles-cenata je njena prevencija i rano otkrivanje.

UrolitijazaUrolitijaza je bolest u kojoj se stvaraju kamenci u mokraćnom sistemu. Kod

djece je češća nego što se to obično misli. Učestalost se procjenjuje na 1:1.000-8.000. Može se javiti od dojenačkog perioda do adolescencije. Dva puta je češća kod dječaka. Evidentan je porast učestalosti urolitijaze u cijelom svijetu, za što se okrivljuje porast životnog standarda i s tim u vezi povećan unos animalnih bjelančevina i rafiniranih šećera.

Etiologija i patogeneza Mokraćni kamenci nastaju kristalizacijom potenci-jalno netopivih sastojaka u urinu. Urinarni kamenci sastoje se od jedne ili više


anorganskih ili organskih kristaličnih komponenti uklopljenih u organski ma-triks. Mokraćni kristali se precipitiraju kada fizička i biohemijska stanja naruše ravnotežu između promotornih i inhibitornih faktora u stvaranju kamenaca. Potencijalno kalkulogeno djelovanje ima nepovoljan pH urina, mali volumen urina, staza mokraće, uroinfekcija, prisustvo organskog matriksa i stranih tijela u mokraći i pomanjkanje prirodnih inhibitora kristalizacije. Prirodni inhibitori kristalizacije su na prvom mjestu citrati, pirofosfati, magnezij, sulfati, glikozami-noglikani, glikoproteini, Tamm-Horsfallov mukoprotein, glutaminska i aspara-ginska kiselina. Više je razloga koji doprinose nastanku urolitijaze kod uroinfek-cija: 1) bakterijska inhibicija peristaltike urotrakta, što dovodi do staze urina, 2) cijepanje ureje i stvaranje amonijaka od strane bakterija, čime pH urina postaje alkalan, i 3) ulazak stvorenog amonijaka u sastav kamenca. Urolitijaza ovog tipa najčešće se nalazi uz anomalije urotrakta. U tabeli 8 su navedeni uzroci uroliti-jaze u djece.

Oko 30% slučajeva urolitijaze uzrokovano je metaboličkim poremećajima, od kojih su najčešći idiopatska hiperkalciurija i hiperoksalurija. Ponekad je osnovni uzrok urolitijaze nedostatak inhibitora kristalizacije, no moguće je da se i tu radi o neprepoznatom metaboličkom uzroku. Konačno, urolitijaza u djece može biti i jatrogena, zbog upotrebe lijekova.

Klinička slika Urolitijaza kod djece obično je duže vremena asimptomatska. Najčešće se otkriva sasvim slučajno. U 33-90% slučajeva urolitijaza se može ma-nifestirati bezbolnom hematurijom. Bol tipa kolika s napadima bolova koji se šire od slabine u donji dio abdomena, spolovilo i bedro, s mučninom i povraćanjem vidi se kod starije djece. U dojenčadi se takva bol pogrešno tumači kao intesti-nalna kolika, a kod starije djece kao apendikularna bol. Kamenci u mokraćnom mjehuru ispoljavaju se znacima iritacije trigonuma.

Dijagnoza Evaluacija pacijenata s urolitijazom započinje detaljnom histori-jom bolesti (važnost podataka o recidivima uroinfekta, navika u ishrani i unosu tečnosti i porodične historije nefrolitijaze, artritisa, gihta ili bubrežnih bolesti). Metabolički poremećaji utvrdit će se biohemijskim pretragama krvi i mokraće. U serumu i 24-satnom urinu potrebno je odrediti elektrolite (Na, K, Cl, P, Mg), kreatinin, mokraćnu kiselinu, aminokiseline. Acidobazni status u krvi, pH uri-na, amonija u mokraći, titrabilni aciditet i test opterećenja s NH4Cl pomažu u postavljanju dijagnoze RTA. Brandova reakcija na cistin osigurava dijagnozu cistinurije. Testiranje na oksalate i određivanje inhibitora kristalizacije u urinu je također važno. Treba uraditi urinokulture da bi se isključila ili potvrdila uri-narna infekcija. Kod pacijenata s hiperkalciurijom, hiperkalcemijom i hipofos-fatemijom određuje se parathormon u serumu i vitamin D. Denzitometrija kosti otkriva resorptivne uzroke urolitijaze. Za konačnu dijagnozu tipa urolitijaze uvi-jek je dobro izvršiti analizu kamenaca (kristalografija, rendgenska difrakcija, in-fracrvena spektrometrija). Od slikovnih pretraga mnogi kliničari koriste nativni rendgenski snimak abdomena kao inicijalnu studiju. Međutim, na njemu nisu

Nefrologija 325

vidljivi organski kamenci, pa je za njihovo otkrivanje potreban ultrazvučni pre-gled. Značaj ultrazvučnog pregleda je što se njim procjenjuje opstrukcija izazva-na konkrementom, utvrđuje lezija bubrežnog parenhima i postojanje anomalija urosistema. Većina novijih studija sugerira da je kompjuterizirana tomografija superiornija u odnosu na IVU u evaluaciji urolitijaze.

Liječenje Urgentna terapija obično uključuje spazmolitike i analgetike (Bus-copan, Baralgin). Pojačana diureza „udar vodom“ uz analgetike i spazmolitike potpomaže spontani izlazak manjeg kamenca. Svakako treba odmah početi li-ječenje uroinfekcije. Ako je konkrement veći, a dijete ima izraženu opstrukciju, bolove i infekciju koja ne reagira na liječenje, treba razmotriti potrebu opera-tivnog vađenja kamenca. Perkutana nefrostolitotomija se bazira na operativnom prilazu kalkulusu kroz mali otvor u slabinskoj regiji. Moguće je ureterolit odstra-niti i primjenom endoskopske ureteroskopije uz ultrazvučno razbijanje kamenca ili upotrebom vantjelesne litotripsije pomoću udarnih valova (eng. extracorporal shock wave lithotripsy, ESWL). Metabolički poremećaji liječe se specifičnim mje-rama.

Preporuke i savjeti nakon odstranjenog bubrežnog kamenca ovise o uzroku urolitijaze. Općenito, djeci se savjetuje uzimanje većih količina tečnosti (čak i noću), preferira se voda, raznovrsna ishrana i vrši se profilaksa urinarnih infe-kcija.

Prognoza nefrolitijaze ovisi o primarnoj dijagnozi i pristupačnosti terapiji. Sklonost recidivima je velika kod svih vrsta nefrolitijaze, čak i do 75% slučajeva. Ako se kamenci ne tretiraju, ako je poznat njihov uzrok, mogu izazvati zastoj u otjecanju urina, pojavu infekcije i oštećenje bubrežnog parenhima.

EnurezaEnureza je nevoljno, perzistentno umokravanje djeteta, više od dva puta u

toku mjeseca, nakon dobi kada je uspostavljena normalna kontrola mokraćnog mjehura (4-6 godina) u odsustvu kongenitalnih ili stečenih defekata mokraćnog mjehura.

Podjela enureze Postoji noćna i dnevna enureza. Rjeđi su slučajevi urinarne inkontinencije i danju i noću, što predstavlja miješanu enurezu. Tradicionalna podjela enureze poznaje primarnu i sekundarnu enurezu. Za primarnu enurezu tipično je neuspostavljanje kontrole mokraćnog mjehura od rođenja. Sekundar-noj enurezi svojstven je poremećaj kontrole nakon kontinuirano suhog perioda u trajanju dužem od šrst mjeseci. Prisutna je i klasifikacija na polisimptomatsku i monosimptomatska noćnu enurezu. Polisimptomatska enureza je umokravanje praćeno urgencijom, učestalošću uriniranja, inkontinencijom, urinarnom in-fekcijom. Monosimptomatska enureza je isključivo noćna pojava, što znači da je dnevno uriniranje normalno.


Prevalencija enureze varira među različitim populacijama. Javlja se u 15-20% petogodišnje djece, 5% desetogodišnje i 1-2% petnaestogodišnje djece. Karakte-rizira je spontano iščezavanje po stopi od 15% godišnje. Od 15% do 20% djece s noćnom enurezom ima i dnevnu enurezu. Rezultati kliničkih istraživanja sagla-sni su da je veća prevalencija enureze kod dječaka, prvorođenčadi i djece iz nižih socijalnih slojeva nego kod ostalih kategorija malodobne populacije.

Noćna enureza je multifaktorijalno stanje. Sve njene forme imaju veliku po-rodičnu incidenciju. Ispitivanja pokazuju da mali funkcionalni kapacitet mo-kraćnog mjehura i nestabilnost mokraćnog mjehura ne utječu znatnije na pojavu enureze. Stres i anksioznost u razvojnom periodu od 2,5 do 3,5 godina života mogu generirati sekundarnu enurezu. Psihijatrijski poremećaji su češće prisut-ni kod pacijenata s miješanom enurezom. Sadašnje sofisticirane studije sna no-tiraju da se enuretični događaji dešavaju u svim fazama sna proporcionalno s vremenom koje se provede u svakoj fazi. Nije isključeno da usporeno sazrije-vanje centralnog nervnog sistema smanjuje sposobnost inhibiranja kontrakcija mokraćnog mjehura noću. S tim u vezi indikativna je česta povezanost enureze s drugim razvojnim poremećajima i njeno spontano iščezavanje s godinama živo-ta. Među organskim uzrocima enureze ističu se: infekcija, poliurija, anatomske abnormalnosti urinarnog sistema i neurološke afekcije. Enureza može biti izraz noćne epilepsije. Kod nekih pacijenata se noćna enureza povezuje s noću nižom koncentracijom vazopresina.

Evaluacija pacijenata s enurezom Iako je većina djece s enurezom zdrava, njihova evaluacija se izvodi kako bi se isključio bilo koji organski faktor ili bolest. U primarnoj obradi pored dobro uzete anamneze i fizikalnog pregleda treba ura-diti pretrage krvi i urina. U djece s polisimptomatskom noćnom enurezom i se-kundarnom noćnom enurezom neophodno je izvršiti daljnje radiološke pretrage. Sumnje na psihičke i psihijatrijske poremećaje pojedinih enuretičara uključuju i nalaz dječijeg neuropsihijatra i psihologa.

Tretman noćne enureze zahtijeva primjenu nefarmakoloških i farmakolo-ških mjera. U nefarmakološke mjere spadaju motivacijska terapija, uz vođenje dnevnika o uriniranju, vježbe treninga mokraćnog mjehura, restrikciju tečnosti u večernjim satima, buđenje i izmokravanje, nagrađivanje i kažnjavanje, psiho-terapiju, dijetetsku terapiju, hipnoterapiju i kondicioniranu terapiju. Pokazalo se da je upotreba alarm sistema najefikasnije sredstvo za blagovremeno buđenje i inhibiranje uriniranja s visokih 70% slučajeva izlječenja. Zajedničko je za medi-kamente antidiuretike (desmopresin acetat, 1-deamino 8-D-arginin vasopresin, DDAVP, Minirin), antiholinergike (oxybutynin chlorid) i triciklične antidepresi-ve (imipramin, amitriptilin), koji se koriste u terapiji noćne enureze, da ne utječu odlučujuće na otklanjanje nedostatka podsvjesne sposobnosti inhibicije refleksa detrusora kada je kapacitet mokraćnog mjehura prezasićen. U određenim sluča-jevima uputna je kombinirana primjena terapeutskih modaliteta.

Nefrologija 327

Dnevna enureza ograničena je na svega oko 3% djece sedmogodišnjeg i 1% desetogodišnjeg uzrasta. Urodinamskim ispitivanjima utvrđeno je postojanje dviju grupa pacijenata s dnevnom enurezom. Kod jednih je funkcija mjehura i uretre normalna, s tim što se češće radi o dječacima asocijalnog ponašanja i s en-koprezom. U drugoj grupi u pitanju je disfunkcija mokraćnog mjehura i uretre, češće praćena urinarnim infekcijama. Terapija se ograničava na podučavanje dje-teta da češće mokri, eventualno korišćenje malog alarma i konsultaciju roditelja i pacijenata s psihologom.

Akutna bubrežna insuficijencija (ABI)Akutna bubrežna insuficijencija je klinički sindrom koji nastaje kao poslje-

dica nagle i znatno smanjene bubrežne ekskretorne funkcije. Posljedica toga je poremećaj metabolizma vode i elektrolita, acidobazne ravnoteže i eliminacije ot-padnih produkata. Diureza je najčešće smanjena, no može biti i normalna. Tada se radi o neoliguričnom akutnom ABI-ju.

Etilogija i patogeneza ABI je odraz kompleksnih zbivanja u svim struktu-rama bubrega, kao odgovor na inzult hipoperfuzije i ishemije, zatim djelovanja nefrotoksina ili preplavljivanja bubrega egzogenim ili endogenim supstancijama. Nagla dezorganizacija glomerularne i tubularne funkcije obično je prolazna, mada može biti i ireverzibilna. Incidencija akutne bubrežne insuficijencije kod odraslih osoba je 2-5%, a kod djece je nešto niža, osim u ranom dojenačkom pe-riodu, kada se kreće oko 8%. Uzroci ABI-ja patofiziološki se mogu svrstati u tri grupe: prerenalne, renalne i postrenalne (tabela 9).

Prerenalna akutna bubrežna insuficijencija (prerenalna azotemija) nastaje uslijed smanjene perfuzije inače zdravog bubrega. Ovaj vid ABI-ja je najčešći kod novorođenčadi i dojenčadi zbog nezrelosti mehanizma autoregulacije protoka krvi kroz bubreg u toj dobi. Iz toga razloga hipovolemija i hipotenzija vrlo brzo uzrokuju hipoperfuziju bubrega. Ako hipoperfuzija traje duže vrijeme, prerenal-no zatajenje postaje renalno zbog ishemičkog oštećenja bubrega.

Renalna (intrinzička, prava) akutna bubrežna insuficijencija razvija se zbog opsežnog oštećenja bubrežnog parenhima. Na ovij tip ABI-ja u zapadnoj Evropi i Americi otpada 55%.

Postrenalna akutna bubrežna insuficijencija (posterenalna azotemija) uzroko-vana je opstrukcijom puteva mokraćnog sistema.

Klinička slika U kliničkoj slici prisutni su simptomi osnovne bolesti koja je dovela do bubrežne insuficijencije i oni koji su odraz samog zatajenja. Bolesnici su najčešće oligurični, pa čak i anurični. U slučaju kada nije kontroliran unos tečnosti nastaje edem, hipertenzija, plućni edem i srčano zatajenje. ABI karakte-riziraju promjene na brojnim organima i sistemima, kao što je pojava konvulzija, pogoršanje svijesti do kome, erozivni gastritis i ulceracije želuca i duodenuma,


depresija koštane srži, hemoliza, trombocitopenija i diseminirana intravasku-larna koagulacija. Navedena zbivanja su razlogom za veću sklonost infekcijama, koje su najčešći uzrok smrti. Trajanje oligurične faze može biti od nekoliko sati do šest sedmica. Oporavak bubrežne funkcije navješćuje progresivni porast di-ureze.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih nalaza i sli-kovnih metoda pregleda urinarnog sistema, a u nekim slučajevima i na osnovu biopsije bubrega. U laboratorijskim nalazima, pored azotemije, nađe se acidoza (nemogućnost izlučivanja kiselina), hiperkalijemija (smanjeno izlučivanje kalija preko bubrega, oslobađanje ćelijskog kalija, hipoksija i acidoza), hiponatremija, hipokalcemija (čije je porijeklo nejasno, moguće je rezistencija na parathormon) i hiperfosfatemija (uslijed kontinuiranog oslobađanja fosfora iz tkiva). Najopasnija je hiperkalijemija, koja može dovesti do srčanih aritmija i zastoja srca u dijastoli. Što se tiče slikovnih metoda, na prvom mjestu je ultrazvuk urotrakta, a zatim ra-diološke i izotopske pretrage. Biopsija bubrega korisna je u slučaju kada se isključi prerenalna i postrenalna akutna bubrežna insuficijencija, odnosno kod renalnog zatajenja.

Liječenje U tabeli 10 dato je konzervativno liječenje akutne bubrežne insufi-cijencije.

Prerenalni uzroci se koriguju tako da se kod dehidracije daje tečnost čiji sastav ovisi o tipu dehidracije. Ako nema diureze na datu terapiju, daje se plazma, diu-retik (furosemid), dopamin, koji ima specifičan vazodilatorni učinak na bubrege. U starije djece može se dati i Manitol (0,5-1 g/kg, maksimalno 25 g u toku 20-30 minuta). Manitol je osmotski diuretik i može sam ili u kombinaciji s furosemi-dom pokrenuti diurezu. Ova terapija sprečava kolaps tubula i njihovu blokadu s ćelijskim detritusom.

Ako zakažu ove mjere, vrlo je vjerovatno da se radi o parenhimskoj leziji i pravom renalnom zatajenju. Liječenje se nastavlja konzervativno, održavanjem normalne hidracije i kalorijskog unosa, uz korekciju acidobazne ravnoteže, hi-pertenzije i drugih mogućih komplikacija ili nekom od dijaliznih tehnika. Važna je kontrola unosa tečnosti, kako bi se održala stabilnost tjelesne tečnosti u odno-su na gubitke. Kod težih slučajeva ABI-ja u jedinicama intenzivne njege praće-nje stanja hidriranosti procjenjuje se određivanjem centralnog venskog pritiska, koji treba održavati između 5 i 10 cm H20. Tečnost se daje u količini izgubljenoj mokrenjem i putem nevidljive perspiracije. Suzbijanje azotemije i podmirivanje dnevne potrebe se obavlja smanjenim unosom bjelančevina, a dodaju se ugljiko-hidrati i masti da bi se spriječila endogena razgradnja bjelančevina (parenteralno 20% glukoza, esencijalne aminokiseline, emulzije masti, a u starije djece i kuglice maslaca, kandi-šećera, esencijalne aminokiseline na usta Amin-Ade). U kritično bolesne djece započinje se totalna parenteralna ishrana preko centralnog venskog katetera. Unos natrija, kalija i fosfora se ograničava. Hiperkalijemija se korigira davanjem Ca-glukonata, uz kontrolu elektrokardiograma. Ovaj lijek djeluje an-

Nefrologija 329

tagonistički, direktno na ćelijsku membranu. Učinak je brz, ali kratak. Alkalini-zacija bikarbonatima i davanje glukoze s kristalnim inzulinom dovodi do ulaska kalija u ćelije. Učinak se postiže za nekoliko minuta i traje satima. Ako ne postoji vitalna ugroženost, daju se kationske izmjenjivačke smole (natrij polistiren-sul-fonat, Kayexalate). Zbog opasnosti od infekcije rutinski se uzimaju kulture. An-tibiotike treba dati bez odgađanja, i to one koji pokrivaju gram-negativnu floru i Staphylococcus aureus (cefalosporini), vodeći računa o ograničenoj bubrežnoj funkciji. Dijaliza je indicirana ako ABI traje više od sedam dana ili u slučaju tvr-dokornih komplikacija, kao što su preopterećenje tečnošću, kongestivna srčana insuficijencija s edemom pluća, hipertenzija, teška hiperkalijemija, hiponatrije-mija i acidoza, progresivna uremija.

Prognoza ovisi o prirodi i težini osnovne bolesti. Prerenalno i postrenalno zatajenje ima dobru prognozu ako se na vrijeme koriguju njihovi uzroci. Pravo renalno zatajenje ima znatno lošiju prognozu.

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI)Mnoge bolesti mogu zahvatiti bubreg. Dio bubrežnih bolesti se izliječi u pot-

punosti i ne izaziva nikakvo trajno oštećenje, dok jedan značajan dio dovodi do oštećenja koja mogu progredirati i dovesti do trajnog zatajenja bubrežne funkci-je. HBI je stanje u kojem bubrezi postepeno i nepovratno gube svoju sposobnost održavanja homeostaze organizma. Završni stadij renalne insuficijencije bez ob-zira na uzrok koji je do toga doveo predstavlja uremija.

Etiologija Najčešći uzroci hronične bubrežne insuficijencije u djece su konge-nitalne anomalije bubrega i mokraćnog sistema (VUR s refluksnom nefropatijom, displazija, hipoplazija bubrega), zatim slijede glomerularne nefropatije (MPGN, FSGS, GN sistemskih bolesti - sistemski eritemski lupus, purpurni nefritis) i he-reditarna bubrežna oboljenja (Alportov sindrom, policistična bolest bubrega, ci-stinoza, kongenitalni nefrotski sindrom).

Patogeneza Bubrezi mogu biti oštećeni različitim patogenetskim faktorima. Oštećenje se dešava na samim nefronima, funkcionalnim jedinicama odgovor-nim za stvaranje urina, čiji se broj smanjuje. Bubrezi imaju veliku moć pojačane funkcije preostalih nefrona sve dotle dok je 10% postojećih nefrona u funkciji. Na taj način može se dugo održavati ravnoteža organizma, ali samo u normalnim uvjetima. U slučajevima kada se događaju bilo fizički bilo nutritivni ekcesi vrlo brzo i lako može doći do ispoljavanja bubrežne insuficijencije. Kreatinin poraste kada nastupi 50% pad glomerularne filtracije. Naprotiv, plazmatska koncentra-cija elektrolita održava se normalnom sve dok ukupna glomerularna filtracija ne padne ispod 25% od normale. Za ovo je odgovorna njihova povećana sekrecija i smanjena reapsorpcija na nivou tubula. Međutim, duga hiperperfuzija dovodi do intraglomerularne hipertenzije, što pospješuje daljnje oštećenje i sklerozaciju glomerula.


Patofiziologija Gubitak bubrežne funkcije prolazi kroz četiri stadija definira-na veličinom GFR-a:1) blaga hronična bubrežna insuficijencija: GFR 50-70 ml/min./1,73m2, bez kli-

ničkih je znakova,2) umjerena hronična bubrežna insuficijencija: GFR 25-50 ml/min./1,73m2. Bo-

lesnici su još relativno bez simptoma, ali bilo kakvo iznenadno opterećenje dovodi do manifestnog zatajenja,

3) teška hronična bubrežna insuficijencija: GFR 10-25 ml/min./1,73m2. Jasni su klinički znakovi zatajenja,

4) završni stadij zatajenja bubrega - uremija (eng. end stage renal disease): GFR< 10ml/min./1,73m2. Život bolesnika nije održiv bez dijalize i transplantacije bubrega.Padom bubrežne funkcije dolazi do nakupljanja krajnjih produkata metaboli-

zma i poremećaja sastava tjelesnih tečnosti. Među njima kvantitativno je najva-žnija urea. Iako od nje potječe naziv uremija, za uremičke simptome odgovorni su drugi toksini (metilgvanidin, gvanidinosukcinička kiselina, mioinozitol, tzv. srednje molekule i tvari nepoznata sastava molekularne težine 500-5000 dalto-na).

Vodno-elektrolitna ravnoteža. Ravnoteža vode i natrija održava se relativno dugo. Najprije strada koncentracija mokraće, a zatim i dilucija, nastaje izostenu-rija. Bolesnici teško podnose promjene u unosu vode i elektrolita.

Izlučivanje kalija. Ravnoteža kalija ostaje dugo održana zahvaljujući pojača-nog sekreciji kalija u preostalim nefronima i kolonu pod utjecajem aldosterona. Kada GFR padne ispod 5 ml/min., nastaje hiperkalijemija s posljedičnim simpto-mima.

Poremećaj metabolizma kalcija, fosfora i renalna osteodistrofija. Zbog smanje-nja GFR-a u toku HBI-ja dolazi do retencije fosfora, a posljedica smanjenja hidro-ksilacije 25-hidroksiholekalciferola je slabija crijevna resorpcija kalcija. Uz to se retinirani fosfor veže za kalcij u krvi i tako nastaje hipokalcijemija, što stimulira sekreciju parathormona. On sa svoje strane povećava izlučivanje fosfora putem bubrega i mobilizaciju kalcija iz kostiju, što dovodi do razvoja renalne osteodi-strofije s teškim koštanim deformacijama.

Metabolička acidoza se javlja relativno rano, već kada GFR padne ispod 50% normale. U toj ranoj fazi nastaje zbog smanjenog stvaranja amonijum jona, ne-dovoljnog za puferiranje vodikovih jona. Zato se oni puferiraju najviše iz skeleta, što ide na štetu mineralizacije kostiju. Kasnije je acidoza posljedica retencije ne-hlapljivih kiselina. Klinički se ona manifestuje povećanjem dubine i frekvencije disanja, anoreksijom, poremećajem svijesti do kome.

Poremećaj hormonskog statusa. Oštećen bubreg ne može proizvoditi eritro-petina, što dovodi do razvoja anemije. Snižena je sinteza 1,25-dihidroksiholekal-ciferola te nastaje renalna osteodistrofija. Pojačano izlučivanje renina i snižena sinteza vazodilatatornih prostaglandina su odgovorni za hipertenziju. Istaknuta

Nefrologija 331

komplikacija HBI-ja je i usporen rast djeteta. Uzroci su mu renalna osteodistrofi-ja, acidoza, neadekvatan unos eneregije, povećan katabolizam, loš apetit, intole-rancija glukoze, hronična anemija, hipertenzija i recidivi infekcije.

Klinička slika Samo dijelom klinička slika ovisi o osnovnoj bolesti, kao i uzrastu u kome se javlja. Simptomi bubrežne insuficijencije se postepeno razvi-jaju, tako da su prvi umor, bljedilo i glavobolja. Kasnije se javljaju specifični zna-kovi: poliurija, polidipsija, nokturija, enureza, zastoj u rastu, grčevi i neurološki ispadi, tipično sivožuta boja kože, koja je suha i svrbi. U težim slučajevima može se ispoljiti gubitak mišićne mase i znaci proteinske malnutricije. Ako bubrežna insuficijencija napreduje, javljaju se poremećaj stanja svijesti, povraćanje, dijareja i melena. Hipertenzija, acidoza, retencija vode i elektrolita dovode do srčane in-suficijencije, cirkulatorne kongestije, tahipneje i dispneje. Pri smanjenju diureze na 300 ml/m2 dolazi do pojave edema. U fizikalnom nalazu pored karakteristič-no sivožute boje kože, znakova malnutricije i zastoja u rastu mogu da postoje i znaci renalne osteodistrofije. Ovi bolesnici redovno imaju karakterističan zadah i obložen jezik.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza hronične bubrežne insufici-jencije se postavlja na osnovu skupa specifičnih simptoma i znakova, karakteri-stičnih laboratorijskih nalaza i smanjene veličine bubrega na ultrazvuku i dina-mičkoj scintigrafiji bubrega.

Kod djece s hroničnom bubrežnom insuficijencijom treba odrediti preostalu bubrežnu funkciju (GFR, pokus koncentracije i osmolalnosti urina) i ispitati bi-ohemijske i metaboličke posljedice gubitka funkcije (elektroliti, alkalna fosfata-za, bjelančevine, lipidi, acidobazni status, krvna slika, serumsko željezo, feritin, sposobnost vezivanja željeza, diureza, elektroliti u urinu), evaluirati rast i razvoj (visina, težina, kožni nabori, obim glave, koštani, spolni i intelektualni razvoj), te identificirati faktore koji mogu ubrzati daljnji pad preostale funkcije (hipertenzija, uroinfekcija, opstrukcija mokraćnog sistema, nefrotoksični lijekovi).

Liječenje Primarni cilj tretmana djece s HBI-jem je održavanje, koliko je to moguće, homeostaze organizma i sprečavanje daljnjeg propadanja bubrežne funkcije (tretmanom infekcija, kontrolom arterijskog krvnog pritiska, izbjega-vanjem nefrotoksina). U postizanju navedenih ciljeva na raspolaganju su konzer-vativne mjere, zatim dijaliza i transplantacija bubrega. Time se postiže fizička i emocionalna stabilnost, što je preduvjet za učestvovanje djece u svim životnim aktivnostima. Konzervativni terapijski postupci podrazumijevaju pravilnu ishra-nu, održavanje ravnoteže vode, elektrolita i acidobaznog statusa, liječenje renal-ne osteodistrofije, hipertenzije, anemije, infekcija i svih drugih poremećaja.

Pravilna ishrana jedna je od najvažnijih terapijskih mjera. Redukcija fosfora, kalija i natrija u hrani je individualna za svakog pacijenta i regulira se na osnovu laboratorijskih nalaza i balansa tečnosti. Energetske potrebe zadovoljavaju se do 25% u obliku ugljikohidrata, oko 5% u obliku bjelančevina, a ostatak u masti-ma. Osnovni princip u ishrani je redukcija bjelančevina na 0,5-0,8 g/kg/dan i


od toga 60-70% moraju biti bjelančevine animalnog porijekla. Mlijeko i mliječni proizvodi ograničavaju se zbog visokog sadržaja fosfata. Postoje tvorničke mje-šavine esencijalnih aminokiselina. Tako su za dojenčad na raspolaganju Polycose i Similac PM 60/4, a za stariju djecu i adolescente Boost. Ako je oralni kalorijski unos neadekvatan, dijete se može hraniti preko nazogastrične sonde, gastrosto-me ili gastrojejunalne cijevi. Kako restrikcija hrane bogate fosforom snižava unos kalcija, potrebna je nadoknada kalcija. Uz to se dodaju vitamini topivi u vodi, a dojenčadi i željezo. Ponekad je potreban i bakar i cink.

Održavanje balansa vode i natrija. Uzimanje vode se regulira na osnovu osje-ćaja žeđi. Unos soli se ograničava samo kod edema i hipertenzije.

Održavanje acidobazne ravnoteže. Acidoza se ne koriguje ako je bolesnik bez simptoma. Ako se moraju davati bikarbonati, onda se daju samo toliko da se nji-hova vrijednost u krvi održava između 18-20 mmol/l. Koristi se soda bikarbona ili citrati, kao gotovi preparati Polycitra, Polycitra-K i Bicitra.

Održavanje balansa kalcija i fosfora se postiže davanjem kalcija, ograniče-njem unosa fosfora (daje se Ca-karbonata i Ca-acetata uz jelo koji na sebe vežu fosfor), korekcijom acidoze, uzimanjem vitamina D (kalcitriola, 1,25-dihidroksi-holekalciferol). Rijetko, ako zakažu konzervativne mjere, potrebno je suptotalno uklanjanje paratireoidnih žlijezda.

Tretman anemije. Transfuzije eritrocita treba izbjeći kod djece zbog opasnosti od virusnih infekcija i aloimunizacije koja kasnije stvara teškoće u izboru donora za transplantaciju bubrega. Anemija se liječi davanjem humanog rekombinan-tnog eritropoetina (rHuEPO).

Tretman hipertenzije. Hipertenzija je kod hronične renalne insuficijencije uzrokovana retencijom vode i soli, pa će od koristi biti restrikcija unosa natrija i diuretici. Davanje antihipertenzivnih lijekova (vazodilatatori, beta-blokatori, ACE inhibitori) potrebno je samo kod teške hipertenzije komplicirane kongesti-vnom srčanom insuficijencijom.

Tretman infekcija. Pri najmanjoj sumnji na infekciju treba učiniti pregled svih kultura. Liječe se prema izoliranom uzročniku i dobivenom antibiogramu. Doza antibiotika se prilagođava bubrežnoj funkciji. Treba izbjegavati davanje cefalori-dina, trimetoprima, nitrofurantoina, tiazida, imunosupresiva, kortikosteroida.

Liječenje retardacije rasta se vrši davanjem hormona rasta (rHuGH).Imunizaciju treba obaviti kod sve djece s HBI-jem prema standardnom kalen-

daru imunizacije za zdravu djecu. Sva djeca trebaju svake godine primiti vakcinu protiv gripe.

Kada zakažu konzervativne mjere, a bubrežna funkcija je tako niska da je ugrožen život bolesnika, primjenjuje se dijaliza ili transplantacija bubrega.

Nefrologija 333

Bolesti spolnih organa kod djeceHipospadija je jedna od najčešćih anomalija u dječaka (1:300), gdje je vanjsko

ušće uretre smješteno s ventralne strane penisa na prostoru od vrha glansa penisa do perineuma u medijalnoj liniji. Prema mjestu lokalizacije vanjskog meatusa razlikuju se glandularne, koronalne, penilne, penoskrotalne i perinealne hipospa-dije. U djevojčica je rijetka. U tim slučajevima otvor mokraćne cijevi nalazi se na prednjem zidu vagine. Uzrok nije jasan. Uočena je i nasljednost. Hipospadično ušće je obično stenotično. Za hipospadiju je karakteristična ventralna zakriv-ljenost penisa i nedostatak prepucija sprijeda, a suviše straga. Anomalija, pored značajnog kozmetskog defekta i psihičkih teškoća, stvara smetnje pri mokrenju zbog iskrivljenog penisa, a u kasnijem životu izaziva seksualne disfunkcije i one-mogućava oplodnju. Liječenje se sastoji u hirurškoj korekciji anomalije. Opti-malno vrijeme operacije je poslije treće godine života.

Fimoza je suženje otvora prepucija tako da se on ne može retrahovati preko glansa penisa. Na rođenju fimoza je fiziološka. U dojenčeta prepucij normalno ima uži otvor, a njegov je unutrašnji list rahlo slijepljen s glansom. Na ovaj na-čin se štiti nježna koža glansa od nagrizajućeg djelovanja mokraće. Vremenom se adhezije između prepucija i glansa gube, tako da fimoza spontano isčezava do druge godine života. Prava fimoza može biti kongenitalna ili stečena. Kon-genitalna je rijetka, gdje je prepucij hipertrofičan. Pri mokrenju se može vidjeti baloniranje prepucija zbog nakupljanja urina između glansa i prepucija. Stečene fimoze se razvijaju kao posljedica infekcije ili ozljede prilikom nasilne retrakcije prepucija. Fimoza izaziva retenciju smegme i sklonost infekcijama. U dječaka s perzistentnom fiziološkom ili patološkom fimozom lokalna aplikacija kortiko-steroidne masti 3x dnevno u trajanju od 1 mjeseca dovodi do gubitka fimotičkog prstena u 2/3 pacijenata. Liječenje prave fimoze (koja opstruira mokrenje i ne do-pušta prevlačenje prepucija preko glansa) je hirurško, postupkom cirkumcizije.

Parafimoza nastaje kada se kod fimoze prevučeni prepucij preko glansa ne može vratiti nazad u normalnu poziciju. Dijete osjeća jake bolove u predjelu penisa, a glans i prepucij su intenzivno edematozni. U zapuštenim slučajevima može nastupiti nekroza glansa zbog okluzije krvnih sudova. Potrebno je hitno liječenje da se ne razvije nekroza glansa. Većinom uspije manuelna repozicija zahvatom u toploj kupci ili narkozi. U protivnom, pristupa se dorzalnoj inciziji prepucija, a nakon što splasne edem učini se cirkumcizija.

Balanopostitis je upala glansa i prepucija. Nastaje zbog nedovoljne higijene genitalija, inficiranog regionalnog dermatitisa, nasilnih manipulacija prepucija, masturbacije. Predisponirajući faktor je fimoza. Upalom zahvaćeni glans i pre-pucij su crveni, edematozni, bolni, javljaju se dizurične tegobe. Liječi se vlažnim


oblogama i lokalnom primjenom antibiotskih otopina ili masti. Nakon saniranja akutne upale uradi se cirkumcizija.

Hidrokela testisa nastaje uslijed nakupljanja tečnosti u perzistentnom se-gmentu procesus vaginalisa (ovojnici testisa), sa ili bez komunikacije s perito-nealnom šupljinom. Najčešće je urođena, posljedica nezatvaranja procesus va-ginalisa, koji se normalno zatvara nakon spuštanja testisa iz trbušne šupljine u skrotum. Većina hidrokela se spontano zatvara do 18. mjeseca života. Otvoren procesus vaginalis je razlog da je hidrokeli često pridružena i hernija. Za razliku od hernije, hidrokela nosi minimalan rizik inkarceracije ili strangulacije. Klinič-ki se hidrokela manifestuje bezbolnim otokom u skrotumu. Hidrokela je jasna oteklina oko testisa, pokazuje fenomen fluktuacije i prozirnost pri prosvjetljava-nju. Na ultrazvuku hidrokela se vidi kao anehogena zona oko testisa. Hidrokela koja traje ili koja komunicira s trbušnom šupljinom ili je udružena s hernijom zahtijeva hirušku korekciju. U starije djece i adolescenata hidrokela može nastati uslijed traume, epididimitisa, orhitisa, torzije ili tumora testisa. U ovim slučaje-vima liječi se osnovni uzrok.

Torzija testisa je okretanje testisa oko svoje uzdužne osovine. To je tipična bolest dječije dobi. U ekstravaginalnoj torziji obrne se cijeli funikulus spermati-kus i skrotalni sadržaj u predjelu vanjskog ingvinalnog prstena. Razlog je nedo-voljna fiksacija testisa i tunike vaginalis u skrotumu. Moguća je torzija testisa i in utero. Međutim, ovaj tip torzije najčešće se vidi u novorođenčadi. Karakteriziran je glatkom, tvrdom, bezbolnom masom u skrotumu. Kod intravaginalne torzije testis se obrne unutar tunike vaginalis zbog nedovoljne fiksacije na nju. Većinom nastaje u predpubertetu. Manifestira se iznenadnom, jakom boli, mučninom, po-vraćanjem. Pri pregledu se nađe povećan, bolan testis, edem i crvenilo skrotuma. Testikularna torzija zahtijeva brzu dijagnozu i tretman. Ako se detorzija testisa obavi unutar prvih 6 sati od torzije, više od 90% gonada bude spašeno. Detorzija testisa obavlja se hirurškim putem. Preporučuje se i profilaktična fiksacija testisa na drugoj strani.

Kriptorhizam podrazumijeva sve oblike nespuštenog testisa, ali taj naziv se najčešće koristi za intraabdominalno smješten testis. U normalnim uvjetima testis u sedmom lunarnom mjesecu trudnoće putuje pod utjecajem testostero-na iz abdomena prema skrotumu. Razlikuju se dva osnovna tipa kriptorhizma: retencija i ektopija. Kod retencije testis zaostaje negdje na normalnom putu od abdomena do skrotuma. Kod ektopije testis u toku spuštanja skrene i zaustavi se na pogrešnom mjestu (korijen penisa, bedro, mala zdjelica). Učestalost kriptor-hizma je oko 4,5%. Uzroci kriptorhizma nisu jasni. Moglo bi se raditi o disgenezi samog testisa, nedovoljnoj gonadotropnoj stimulaciji ili mehaničkoj opstrukciji. Uz kriptorhizam su češće ingvinalne hernije, hipospadija, anomalije testisa ili

Nefrologija 335

mokraćnog sistema. U većine djece nakon rođenja dolazi do spontanog spušta-nja testisa, tako da postotak nespuštenih testisa s navršenom prvom godinom iznosi 0,3-0,4%. Glavni problemi vezani uz retinirani testis su potencijalna opa-snost steriliteta i maligniteta, vulnerabilnost kod povreda i psihički poremećaji. Pri pregledu treba ispitati ingvinalno područje i izvršiti pokus s čučanjem. Ako se nakon 10 čučnjeva, palpirajući u čučećem položaju bolesnika, napipa testis u skrotumu, riječ je o pseudokriptorhizmu (mobilni testis). U diferencijalnoj dija-gnozi dolazi u obzir i ageneza testisa. Liječenje retiniranih testisa treba završiti do početka treće godine života. Tretman je hirurški i sastoji se u pričvršćivanju testisa u skrotalnoj vrećici. Hormonska terapija s horionskim gonadotropinom rezervirana je za slučajeve pseudokriptorhizma i supraskrotalne retencije.

Vulvovaginitis je upala vulve i vagine, a često i uretre. Najčešća je u dobi predškolskog djeteta jer je u toj dobi epitel vulve i vagine tanak, nježan i sklon oštećenjima. Rekurentni vulvovaginitisi obično prestanu u pubertetu, kada je po-većan nivo estrogena, a pH urina postane kiseliji. Uzroci vulvovaginitisa mogu biti različiti: slaba higijena, upotreba iritirajućih sapuna, iritacija fekalnim zaga-đenjem, kontaminacija parazitima, trauma, tijesna odjeća, bakterijske, gljivične i virusne infekcije, infekcija trihomonasom. Nađe se i kod osipnih infektivnih bolesti (skarlatina, ospice, varičele). Simptomi su dizurija, svrbež, crvenilo vulve i otok labija. Često se nađe vaginalni iscjedak koji može biti različite boje i mirisa. Vaginalni iscjedak treba ispitati mikroskopski i kulturom. Treba imati na umu da je vaginalni iscjedak fiziološki u novorođenčadi. On je produkt cervikalnih žlijezda koje su stimulirane estrogenima. Također je normalna leukoreja u svih pubertetskih djevojčica prije menarhe. Liječenje je orijentirano prema izolira-nom uzročniku. Bakterijske infekcije liječe se antibioticima lokalno, per os ili pa-renteralno. Mikotične i trihomonadne infekcije tretiraju se nistatinom, odnosno metronidazolom lokalno i peroralno. Kod vulvovaginitisa nedokazane etiologije primjenjuju se sjedeće kupke u rastvoru kamilice ili u blagoj otopini kalijevog permanganata. Savjetuje se upotreba blagih sapuna, a ne šampona, upotreba suhe toplote, adekvatno pražnjenje mokraćnog mjehura i crijeva, izbjegavanje korištenja obojenih i parfemiranih toalet papira i vlažnih maramica i nošenje adekvatne odjeće.


TABELE

Tabela 1. Sastojci koji uzrokuju promjenu boje mokraće

Mliječno bijelaprecipitovani fosfatipiurijamasne kapilimfaspermaŽuta do boje jantarabiluribinurobilindehidracijariboflavinnitrofurantoinsulfasalazinSmeđe-crvenahemoglobin, mioglobineritrociticvekla, kupineeozinske boje iz bonbonasenanatrijum-fenitoinSmeđa do crnaporfobilinmelaninmetildopametronidazolkininhomogentizinska kiselinaPlavo-zelenainfekcija Pseudomonasombiliverdinmetilen-plavo

Nefrologija 337

Tabela 2. zroci hematurije kod djece

Glomerularna Neglomerularna Izolovane bubrežne bolesti IgA nefropatija Alportov sindrom Glomerulonefritis tankih membrana Postinfektivni glomerulonefritis (GN) Membranski GN Membranoproliferativni GN Fokalna segmentna glomerulosklerozaMultisistemske bolesti Sistemski eritematosus lupus nefritis Henoch-Schonlein purpura nefritis Polyarteritis nodosa Hemolitičko-uremički sindrom Gooodpasture sindrom Wegenerova granulomatoza Glomerulopatija anemije srpastih ćelija

Gornji urinarni sistem Tubulointersticijalni (pijelonefritis, intersticijalni nefritis, akutna tubularna nekroza, nefrokalcinoza) Vaskularni (tromboze, aneurizme, hemangiomi) Kristalurija (kalcijum, oksalat, acidum uricum) Hemoglobinopatije Anomalije (hidronefroza, cistična bolest bubrega) Tumor TraumaDonji urinarni sistem Urinarne infekcije Urolitijaza Trauma Koagulopatije Naporne vježbe Munchausen-by-proxy sindrom


Tabela 3. Podjela bubrežnih cista

I. Multicistična displazija bubrega (MDK):A. Čista MDKB. MDK s distalnim opstrukcijamaC. Segmentalna displazija (s ektopičnom ureterokelom)D. Difuzna cistična displazija (udružena ili neudružena sa sindromima)II. Policistična bolest bubrega:A. Autosomno dominantna policistična bolest bubrega (ADPKD) B. Autosomno recesivna policistična bolest bubrega (ARPKD) C. Unilateralna cistična bolest bubrega

III. Glomerulocistična bolest bubrega IV. Medularne bubrežne ciste:A. Kompleks nefronoftiza-medularna cistična bolest B. Medularno spužvasti bubregV. Jednostavne bubrežne ciste i multilokularni cistični nefronVI. Stečena bubrežna cistična bolest

Tabela 4. Histološki tipovi glomerulonefritisa

1.Minimalne glomerularne promjeneFokalne segmentalne glomerularne lezije2.Fokalna segmentalna glomeruloskleroza3.Fokalni segmentalni GNDIFUZNI GLOMERULONEFRITIS4.Membranski GN5.Mezangioproliferativni GN6.Endokapilarni proliferativni GN7.Membranoproliferativni GN Tip I sa subendotelnim depozitima Tip II sa gustim intramembranskim depozitima8. Ekstrakapilarni GN s polumjesecima9. Sklerozirajući GN

Nefrologija 339

Tabela 5. Podjela nefrotskog sindroma

PrimarniNefrotski sindrom minimalnih promjenaFokalna segmentalna glomerulosklerozaMembranoproliferativni GNMembranozni GNDrugi (uključujući kongenitalni)

SekundarniUdružen sa drugim nefropatijama (Henoch-Schonlein purpura, lupus nefritis, dijabetička nefropatija)Infekcije (sifilis, hepatitis, malarija, toxoplazmoza, citomegalovirus, stečeni sindrom imunodeficijencije) Lijekovi (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, pecilamin, zlato, heroin)Toksini i alergeni (ubod pčele, vakcijanicija, alergija na hranu)

Tabela 6. Podjela renalnih tubulopatija

Primarne SekundarneProksimalne tubularne bolestiFanconijev sindromRenalna tubularna acidozaHipofosfatemični rahitisCistinurijaDistalne tubularne bolestiBartter/Gitelman sindromHiperkalciurijaNefrogeni dijabetes insipidusRenalna tubularna acidoza

Lijekovima indukovane (antibiotici, antineoplastici, ciklosporin, amfotericin)OpstrukcijeImunouslovljene bolestiAmiloidozaMijelom ili monoklonalne gamopatijeBolest srpastih ćelija


Tabela 7. Uzroci Fanconijevog sindroma

Primarni SekundarniCistinozaLowe sindromIntolerancija fruktozeGalaktozemijaWilsonova bolestGlikogenozeMitohondrijalne miopatijeIdiopatski (porodični, sporadični)

Imunouslovljene tubulopatijeHiperparatireoidizamIntersticijalni nefritisBubrežna venska trombozaAmiloidozaMultipli mijelomIntoksikacija (teški metali, toksini,antibiotici)

Tabela 8. Uzroci nefrolitijaze kod djece

Urinarna infekcijaHiperkalciurija -renalna tubularna acidoza -intoksikacija vitaminom D -idiopatskaHiperoksalurija -primarna -sekundarna Nizak citratHiperurikozurijaCistinurijaKsantinurija2,8-dihidroksiadeninurija

Nefrologija 341

Tabela 9. Patofiziološka podjela akutne bubrežne insuficijencije

Prerenalna ABI-snižen srčani udarni volumen: srčane aritmije, dekompenzacija srca, tamponada srca, plućna embolija, vještačka ventilacija s pozitivnim pritiskom;-hipovolemija s hipotenzijom ili bez nje: smanjen unos tečnosti, vanjski gubitci tečnosti (proliv, povraćanje, opekotine), unutrašnji gubitci usljed redistribucije tečnosti u treći prostor (nefrotski sindrom, ciroza jetre, pankreatitis, intestinalna opstrukcija)-smanjenje efektivnog cirkulatornog volumena: šok, smanjenje ugljen dioksida -renalna vazokonstrikcija: inhibitori prostaglandina A, ciklosporin A, drugi vazokonstriktorni lijekovi, hepatorenalni sindrom.Renalna ABI-ishemijski uzroci: sindrom šoka, respiratorni distres sindrom, teška srčana insuficijencija-nefrotoksini: antibiotici, teški metali, organski rastvarači, salicilati, prostaglandin E inhibitori, cisplatin, citotoksični lijekovi, radiokontrastna sredstva, rabdomioliza, masivna hemoliza, toksini gljiva -vaskularno-glomerulska oboljenja bubrega: okluzija renalne arterije, bubrežna venska i arterijska stenoza, inhibitori konvertaze angiotenzina, akutni glomerulonefritis, brzo progresivni glomerulonefritis, mikrovaskularna oboljenja (vaskulitisi, nefritis Henoch-Schonlein purpure, hemolitičko-uremički sindrom, maligna hipertenzija)-ostali uzroci: akutni intersticijalni nefritis, fulminantni pijelonefritis, kongenitalne nefropatije (obostrana ageneza, displazija, hipoplazija, cistična bolest) Postrenalna ABI -strukturalno-funkcionalne abnormalnosti urinarnog sistema: valvule, stenoza pijeloureteričnog vrata, neurogeni mokraćni mjehur, fimoza-strikture, povećanje prostate-stečene neopstruktivne abnormalnosti: ugrušci, tumori, kamenci, lijekovi koji uzrokuju urinarnu retenciju.


Tabela 10. Konzervativno liječenje akutne bubrežne insuficijencije

Stanje Tretman DozeCirkulatorni kolaps 0.9% NaCl ili

plazmaDopamin

10-20 ml/kg i.v. 1-5 ug/kg/min i.v.

Hiperkalijemija 10% Kalcijum-glukonat*8.4% NaHCO3*Insulin

Katjonski izmjenjivači smole(Ca Reosnium), KayexalateSalbutamol

0.5-1 ml/kg/doza i.v. polako 10-15’1-2 ml/kg i.v. polako 5’0.1 U/kg/doza i.v. s.c.+glukoza 0.5 g/kg/doza 1 g/kg p.o.; rektalno, nazogastrična sonda 4-5 ug/kg polako i.v.

Hiponatremija(Na <120mmol/L)

3% NaCl1.5% NaClFurosemid

5 ml/kg i.v.20 ml/kg i.v. 2 mg/kg i.v.

Hipokalcemija 10% Ca-glukonatCa-karbonatCalcitriol (1,25-vitamin D)

0.5-1 ml/kg i.v.300-400 mg/kg/dan p.o.0.01-0.05 ug/kg/dan p.o.

Acidoza(pH<7.2 ili HCO3<12 mEq/L)

8.4% NaHCO3 2 mmol/kg i.v.

Konvulzije Diazepam 0.25 mg/kg/doza i.v.Hipertenzija Hidralazin

DiazoksidNa-nitroprusidLabetalol

0.1-0.5 mg/kg/dan i.v.1-5 mg/kg/doza i.v.svakih 5-15’0.3-10 ug/kg/min i.v. infuzija1 mg/kg/doze i.v. svakih 10’

Hipervolemija Furosemid 1-5 mg/kg/doza i.v.Hiperfosfatemija Ca-karbonat 300-400 mg/kg/dan p.o. uz jeloUnos tečnosti Voda

Slatko piće od đumbira

300-400 ml/m2 0.7-1 ml/kg/h za novorođenče

Nefrologija 343

Unos kalorija

Unos bjelančevina Bjelančevine

TT: 1-10 kg:100 kcal/kg/danplus za svaki kilogram od 11-20 kg: 50 kcal/kg/danplus za svaki kilogram od >20 kg: 20 kcal/kg/dan2g/100 kcal (1-2g/kg novorođenčad)

Sepsa GentamicinCefalosporini

Redukovane doze i.v.Redukovane doze i.v.

Literatura– Batinić D., Bolesti mokraćnih i spolnih organa. U: Mardešić D. i suradnici. Pedijatri-

ja. Sedmo, izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga, 2003; 901-954.– Behram RE, Kligman RM, Jenson HB. (eds) Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed.).

Philadelphia: WB Saunders Company, 2004: 1731-1829. – Brenner BM. (ed) The Kidney (5th ed.), Philadelphia, London, Toronto, Montreal,

Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 1996.– Burg FD, Ingelfinger JR, Wald ER, Polin RA. (eds) Gellis and Kagan’ s Current Pedia-

tric Therapy (16th ed.), Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 1999: 825-913.

– Chan JC, Gill JR. Kidney Electrolyte Disorders. New York, Edinburg, London, Mel-bourne, Churchill Livingstone 1990.

– Ćemerlić-Zečević E. sa saradnicima. Dječija nefrologija u praksi. Sarajevo: Jež, 2004.

– Đukanović Lj., Oštrić V. Bolesti bubrega. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1999.

– Edelmann CM. (ed.) Kidney Disease (2nd ed.), Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company, 1992.

– Hansson S., Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Barrtat MT, Avner ED, Harmon WE. (eds) Pediatric Nephrology. Lippincott Williams and Wilkins, 1999: 835-958.

– Popović-Rolović M., Tošić Lj. Glomerulonefritis. Drugo, izmenjeno i dopunjemo iz-danje. Beograd: Bodex, 1998.

– Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED. (eds) Campbell’ s Urology (6th ed.), New York: WB Saunders Company, 1992.

Ediba Saračević

ALERGIJSKE BOLESTI/PULMOLOGIJA

AlergijaIzraz alergija uveo je u medicinu bečki pedijatar Clemmens von Pirquet 1906.

godine od grčke rječi allos ergon (drukčije reagiranje). Izraz alergija je označa-vao klinički nepovoljan odgovor organizma, nasuprot korisnom odgovoru koji je označavao imunitet.

Danas se izraz alergija koristi za reakcije izazvane imunim mehanizmima.Godine 1923. Coca je terminom atopija označio poseban oblik preosjetljivosti

čovjeka na vanjske alergene koja je vezana za nasljednu sklonost pojave astme, ekcema, alergijskog rinitisa, nekih oblika gastrointestinalne alergije i urtikarije.

Antigen podstiče organizam na imunološke reakcije, prilikom ponovljenog kontakta izaziva sekundarni odgovor, koji je brži i jači, pa onda i efikasniji od primarnog odgovora u odbrani od stranih materija. Prilikom ponovljenog susre-ta s antigenom može nastati i neuobičajena reakcija koja odskače od uobičajenog imunološkog odgovora i umjesto zaštite dovodi do oštećenja organizma.

Ova neuobičajena reakcija preosjetljivosti naziva se alergija, mada termin pre-osjetljivost znači povećanu reakciju organizma i nije sinonim s nazivom alergija.

Pod terminom alergija, ili preosjetljivost, podrazumijevamo pojavu oštećenja uzrokovanu imunološkim reakcijama.

Prema ovoj definiciji anafilaktični šok, atopijske bolesti i sve autoimune bole-sti uzrokovane su alergijskim reakcijama.

Pojavu oštećenja, ili bolesti, smijemo smatrati alergijskom kad smo dokazali uzročnu vezu između kontakta s antigenom i pojavom oštećenja, nakon što smo mogli objasniti imunološki mehanizam kojim je to oštećenje uzrokovano.

Coombs i Gell su 1975. godine sve alergijske reakcije podijelili u četiri tipa, prema imunološkom mehanizmu.

Tri tipa reakcije su uzrokovana antitijelima, tj. humoralnom imunošću, a če-tvrti tip, kasna preosjetljivost, uzrokovan je celularnom imunošću.

Najčešće alergijske reakcije su uzrokovane istovremenom ili sukcesivnom po-javom dvaju ili više tipova alergijske reakcije.

Alergijske bolesti/Pulmologija 345

Alergijska reakcija tipa I (anafilaksija)Alergološka reakcija tipa I je rani, neposredni oblik reaginske preosjetljivosti.

Ovaj oblik reakcije nastaje spajanjem antigena sa specifičnim reaginskim antitijeli-ma (najčešće IgE) na površini ćelija (bazofila i mast ćelija) koji injiciraju ove stanice na oslobađanje medijatora upalne reakcije, što označavamo kao anafilaksija.

Za reakcije ranog tipa preosjetljivosti, koje nastaju samo kod hiperreaktivnih osoba s predispozicijom - nasljednom sklonošću za ovu reakciju, upotrebljava se naziv atopija.

Tako termin atopija označava genetsku sklonost ka stvaranju visokog nivoa IgE antitijela protiv alergena iz okoline, uz istovremenu pojavu bolesti uzrokova-nu ovim antigenom.

Anafilaktične reakcije mogu biti sistemne - anafilaktični šok, i pojedinačne, koje zahvataju pojedina tkiva i organe, atopijske bolesti.

Pored predispozicije za nastajanje reakcije tipa I, značajne su i priroda i veli-čina antigena (alergena). Antigeni koji su velike molekulske težine slabo prolaze sluznicu, pa su slabije alergogeni, veoma male molekularne težine, antigeni ne mogu da se vežu za dvije ili više molekula IgE na površini ćelije, što je nephodno za degranulaciju mast ćelije i otpuštanje medijatora upale.

Sinteza IgE nastaje pretežno u limfnom tkivu respiratornog i gastrointesti-nalnog trakta, gdje ima dosta plazma ćelija koje luče IgE, a da bi se B-limfocit diferencirao u plazma ćeliju koja luči IgE potreban je utjecaj T-limfocita.

IgE su često povećani u serumu bolesnika s alergičnim pojavama, ali se njiho-va uloga ne odvija u krvi nego na mast ćelijama i bazofilima na koje se pripoje.

U sredinama gdje je populacija infestirana parazitima genetička sklonost za povećanje IgE može biti korisna u odbrani od parazita.

Antitijela IgE klase (reagini) su citofilna, vežu se za receptor na mastocitu ili na bazofilu na Fc dijelu teškog lanca IgE i vezivanje je reverzibilno. Oni nemaju afinitet da se vežu za druge ćelije u krvnoj cirkulaciji i u tkivima.

Vezivanjem antigena za dvije ili više molekula IgE nastaje «premošćavanje», spajaju se preko antigena molekule IgE među sobom tako da se antigen veže pre-ko receptora IgE s bazofilom i mastocitom. Ovim vezivanjem dolazi do osloba-đanja medijatora iz granula.

Histološki je za reakciju prvog tipa karakteristična degranulacija mastocita, kongestija kapilara, edem, promjena vaskularnog endotela, kontrakcija glatke muskulature i eozinofilija.

Reakcije tipa I javljaju se kao alergijska astma, polenska groznica, proljetni keratokonjunktivitis, neki gastrointestinalni poremećaj i atopijski dermatitis.

Osim IgE, i neka druga antitijela, «non-IgE-antitijela«, mogu izazvati antigen spe-cifično oslobađanje medijatora iz mast ćelija i bazofila, a to je IgG4, potklasa IgG.

Oni imaju mali afinitet za ćelijske receptore, ali ako su prisutni u većoj količi-ni u plazmi mogu dati patološki rezultat.

346 Ediba Saračević

Alergijska reakcija tipa II (citotoksična reakcija preosjetljivosti ovisna o antitijelima)

U ovom tipu reakcije antitijela su u serumu, a antigen je vezan za površinu ćelije ili membrane. Oštećenja nastaju kada se antitijela spoje s antigenom i time aktiviraju komplement, fagocitozu i K-ćelije. Aktiviranjem ovih sistema dolazi do lize stanice.

Aktivirani komplementi (anafilatoksini) dovode do degranulacije mastocita i bazofila s oslobađanjem medijatora reakcije tipa I.

U reakciji tipa II antigeni su vlastiti antigeni (autoimune bolesti) ili vanjski antigeni (tuđi eritrociti, lijekovi). Antitijela su IgM ili IgG klase. U čovjeka rea-kcije tipa II uzrokuju izoimunoreakcije i autoimunoreakcije. Najbolji primjeri za ovu vrstu reakcije su autoimune hemolitične anemije, Goodpastureov sindrom i alergija na lijekove.

Dijagnoza reakcije tipa II se temelji na testovima za prepoznavanje antitijela klase IgM i IgG (aglutinacija i imunofluorescencija), testovima za detekciju akti-vnosti ćelija ubica – killer ćelija (npr. oslobađanje izotopa iz razorenih ciljnih ćelija).

Terapija autoimunih bolesti je imunosupresija i ponekad plazmafereza (od-stranjivanje antitijela).

Alergijska reakcija tipa III (reakcija preosjetljivosti uzrokovana imunokompleksima)

Ovaj tip reakcije je uzrokovan stvaranjem imunokompleksa koji aktiviraju komplement i izazivaju upalu.

Imunokompleks je spoj cirkulirajućeg antitijela i otopljenog antigena. On može biti u cirkulaciji ili u ekstracelularnom prostoru.

Antigeni su obično vanjski, ali mogu potjecati i iz organizma bolesnika. Imu-nokompleksi koji mogu uzrokovati oštećenja tkiva sadrže antitijela klase IgG i IgM, jer ta antitijela mogu aktivirati komplement.

Aktivirani komplement uzrokuje upalu sličnu onoj u reakciji tipa I (anafilato-ksin), privlači i aktivira fagocite, razara ćelije i solubilizira imunokomplekse.

Za oštećenja su najvažniji aktivirani neutrofilni granulociti. Oštećenja tkiva izazivaju samo neki imunokompleksi, uglavnom oni srednje veličine. Prototip bolesti su: Arthusova reakcija i serumska bolest.

Arthusova reakcija je lokalna hemoragična upala koja često završava nekro-zom, a nastaje kada su antitijela u višku u cirkulaciji u odnosu na antigene i gdje se brzo nakon ubrizgavanja antigena deponuju veće količine kompleksa antigen-antitijelo u zidovima malih krvnih sudova.

Histološki je to: vazodilatacija, staza, tromboza, jaka infiltracija neutrofilima, razaranje stijenke krvnog suda, ekstravazacija eritrocita, te odlaganje fibrina.


Serumska bolest ima lezije koje su generalizirane jer su imunokompleksi stvo-reni u višku antigena koji se slabo talože na mjestu ubrizgavanja. Ovi se imuno-kompleksi talože na endotele malih krvnih sudova raznih tkiva, naročito bubre-ga, i oštećeni su srce, arterije, zglobovi i bubrezi.

Imunokompleksi se nalaze kod niza bolesti: u zaraznim bolestima, akutnom glomerulonefritisu, pemfigusu, celijakiji, reumatoidnom artritisu, leukozi, jatro-genim bolestima.

Dijagnoza se odnosi na traženje imunokompleksa u serumu, tjelesnim teku-ćinama i, nešto rjeđe, u tkivu. Metode su nespecifične jer ne otkrivaju koji je antigen u kompleksu. Cirkulirajući kompleksi se prepoznaju i identificiraju po fizičko-hemijskim svojstvima. U tkivima se najbolje prepoznaju imunofluore-scentnom tehnikom.

Cilj liječenja je smanjiti količinu štetnih imunokompleksa, što uključuje eli-minaciju antigena, odstranjivanje antitijela ili gotovih kompleksa i smanjenje sinteze antitijela.

Alergijska reakcija tipa IV (reakcija kasne preosjetljivosti)Alergijska reakcija tipa IV nije uzrokovana antitijelima. Ova reakcija je uzroko-

vana senzibilizacijom T-limfocita, koji stvaraju limfokine i postaju citotoksični.Nakon kontakta s antigenom upalna reakcija se razvija polagano i doseže ma-

ksimum nakon 24 do 72 sata.U ove reakcije se ubrajaju: preosjetljivost na bakterijske, virusne, gljivične i

parazitske antigene, preosjetljivost na ujed insekta, unesene proteine, kontaktna preosjetljivost, granulomatozne bolesti, transplantacijska i tumorska imunost i neki oblici autoimunosti.

Klasičan prototip ove reakcije je tuberkulinska reakcija.Reakcije tipa IV mogu biti lokalne ili sistemne. Antigeni koji ih uzrokuju su

proteini ili hapteni vezani za protein. Upalnu reakciju, koja dovodi do teških oštećenja i nekroza tkiva, izazivaju

limfokini i citotoksični T-limfociti. Histološki je karakteristična infiltracija mo-nonuklearima (limfociti, monociti, makrofagi) i proteinima iz plazme, a opažaju se i promjene na mikrovaskulaturi, te taloženje fibrina.

Reakcije tipa IV se otkrivaju kožnim testom, testom inhibicije, migracije leu-kocita, aktiviranjem limfocita mitogenima i antigenima, određivanjem subtipo-va Th1 i Th2 limfocita i određivanjem aktivnosti citotoksičnih T-limfocita i NK ćelija (ćelija ubica).

Postoje tri mogućnosti za manifestaciju alergijskih bolesti:- kod populacije koja nema alergijsku predispoziciju za alergijske bolesti one se

neće ispoljiti bez obzira na prisustvo alergena i faktora koji favoriziraju aler-gijske bolesti,

- kod postojeće predispozicije za alergijske bolesti, kada nedostaju potrebni vanjski utjecaji, nema kliničke pojave alergije,


- kod slučaja postojanja predispozije za alergijske bolesti, uz mnoštvo alergena i drugih vanjskih utjecaja, kada dolazi do alergijskih pojava.

Atopijski neurodermitisJavlja se u dobi od tri ili šest mjeseci i predstavlja hroničnu alergijsku upalu

kože s povremenim egzacerbacijama i remisijama.Sinonimi za atopijski dermatis su: infantilni atopijski dermatitis, infantilni

egzem, dojenački ekzem, eczema infantum, koji obično iščezava tokom druge ili treće godine.

Atopijski dermatitis koji se javlja krajem prve godine i koji ne iščezava rano nego ima hroničan tok je juvenilni tip atopijskog dermatitisa i ima sinonime: neurodermitis ili pruridermatitis allergica chronica.

Atopijski dermatitis se ispoljava različitim eflorescencama, papulama, vezi-kulama, vlaženjem kože i jakim svrbežom.

Nastaje kod djece koja u porodici imaju pozitivnu anamnezu za alergijske bo-lesti (astmu, alergijski rinitis) i koja i sama vrlo često razvijaju astmu.

Upalne promjene su u korijumu, krvni sudovi su prošireni, s perivaskularnim edemom i infiltracijom limfocitima, eozinofilima, histiocitima i neutrofilima.

Kasnije koža postaje zadebljana, s hiperkeratozom, lihenfikacijom i pigmen-tacijom.

Etiološki faktori nisu potpuno razjašnjeni. Često su simptomi vezani s uvođe-njem pojedine nove hrane, ali kod većine djece se teško dokazuje uloga nutritivne alergije.

Kožne probe su povezane kod samo 50% djece na alergen bjelance, mada di-rektno unošenje bjelanca ne može dovesti do pogoršanja kožnih promjena.

Kod djece preko pet godina su često pozitivne kožne probe na kućnu prašinu i dermatohagoideus, ali nije poznato kako inhalacijski alergeni djeluju, putem inhalacije ili dodirom na površini kože.

Klinička slika: Promjene počinju najprije na obrazima, na čelu, bradi i kosi, na vratu, pa se šire na donje dijelove, gdje se javljaju na prijevojima (koljeno i lakat), a često ostaju lokalizirane na ušnim školjkama i usnama.

Kod starije djece promjene su lokalizirane na fleksornim stranama ekstremi-teta, u poplitealnom predjelu, kao i iza ušnih školjki.

Dominantni simptom je svrbež. Promjene na koži su neograničene i polimor-fne, javlja se eritem (rubrum eritematosum), zatim vezikule (stadij vesiculosum). Vezikule pucaju i koža prolazi stadij madidans. Sekret se suši i stvaraju se kruste (stadium crustosum).

Zbog češanja koža se vrlo brzo inficira. Recidivi su vrlo učestali te postepeno dolazi do manje ili veće zadebljanosti kože, hiperpigmentacije ili suhe kože sa sivkastom bojom vrhova lakata, ili postaje ihtioziformna.

U diferencijalnoj dijagnozi je deskvamativna eritrodermija - Leinerova bolest. Njegova lokalizacija je perianalno, ingvinalno, perigenitalno (kao jahaće panta-


lone), kožne promjene konfliraju u velike plohe i šire se na trup, ekstremitete i glavu.

Seboroični dermatitis se javlja do 3 mjeseca i rano iščezava, a odlikuje se ja-kom deskvamacijom žućkastosmeđih naslaga koje se javljaju na pregibima i na tjemenu.

Promjene su oštro ograničene i ne svrbe.Kandidijaza kože je gljivična infekcija na pregibima, genito-femoralnim pre-

djelima, a promjene su jako crvene boje s erozijama i vezikulama. Koža je vlažna, a brisom se izolira gljivica - kandida albikans.

Slične promjene se nalaze i kod imunoideficijencije Wiskott-Aldrichovom sindromu.

Komplikacije: najčešće su bakterijske infekcije sa stafilokokom i pneumoko-kom, od virusnih - herpes simpleks, varičela.

Terapija: liječenje je individualno, dugotrajno, a sastoji se od lokalnog i općeg liječenja.

U vlažnom stadiju stavljaju se oblozi od fiziološkog rastvora, kamilice, u su-hom stadiju indeferentne masti, kortikosteroidi, i u novije vrijeme ung tacroli-mus.

Antibiotici se ne indiciraju lokalno.Opće liječenje uključuje dijetalnu ishranu (iz hrane isključiti alergen), kod

alergije na inhalacijske alergene eliminirati ih iz okoline djeteta. Sedacija spada u opće mjere, kao i antihistaminici, koji ublažavaju svrbež. U posljednje vrije-me u literaturi se sreću i podaci o upotrebi antagonista leukotrijenskih receptora (montelikast, zafirlukast).

Preventivne mjere: odjeća koju dijete nosi treba biti pamučna (ne sintetika i vuna).

Kupanje sapunima koji ne odmašćuju kožu (neutralan pH), toaleta noktiju, i ako je potrebno kartonske udlage na laktovima da se spriječi češanje kože.

UrtikarijaUrtikarija je alergijska bolest koja se na koži manifestira pojavom urtika.Urtike su pojedinačne ili generalizirane, izazivaju jak svrbež, okružene su eri-

tematoznim haloom. Najčešće su posljedica uzimanja određene hrane (jagode, riba, jaja, sir), lijekova (penicilin sulfonamidi), upotrebe kozmetičkih sredstava, uboda insekata, infekcije bakterijama i virusima. Psihogeni faktori mogu pogor-šati urtikariju, ali je ne mogu izazvati.

Fizikalna urtikarija je uzrokovana djelovanjem vanjske sredine, i tu spada ur-tikarija na hladno, izazvana vodom, sunčevim zracima i urtikarija na toplotu.

Urtikarija pripada alergijskoj reakciji tipa I. Ulazna mjesta su koža, respirator-ni trakt i digestivni trakt.

Akutna urtikarija: urtike su promjera od 2 cm do veličine dlana, svjetlije su boje i brzo nastaju i nestaju. Često se ponovo jave za 2-3 sedmice.


Hronična urtikarija se javlja u malim eflorescencama promjera do 1 cm, crve-ne su, tvrde na dodir, urtike sliče papulama i sporo nestaju.

Recidivirajuća urtikarija javlja se u nepravilnim intervalima, urtike mogu biti blijede ili crvene, s vezikulom, bulom, hemoragične i gigantske.

Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljne anamneze, kliničke slike, alergolo-škog testiranja - prick testa, skarifikacijom, određivanjem specifičnih IgE, IgG. Kod hronične urtikarije potrebno je potražiti fokuse. Kod akutne urtikarije treba isključiti alergen, a ako je u pitanju alimentarni alergen treba dati laksativ (l kk gorke soli magnezijevog surfurikuma), ordinirati dijetu u trajanju od 7 dana, a prva tri dana uzimati čaj i dvopek.

Preventivno je potrebno pronaći uzrok i spriječiti kontakt senzibilizirane oso-be s alergenom, primijeniti eliminacijsku dijetu.

U terapji se daju antihistaminici (bez sedativnog djelovanja), per oralno ili in-travenozno, u težim slučajevima sistemni kortikosteroidi per oralno, i.v., i adre-nalin 0,2-0,5 ml vodene otopine adrenalina u razrjeđenju 1:1000.

ANGIOEDEM (QUINCKEOV EDEM)Angioedem je hiperalergijska reakcija tipa I na inhalacijske stvari, hranu, lije-

kove, ubod insekata, a karakterizira ga otok kapaka, usana, sluznice usne šuplji-ne, jezika, genitalija. Može zahvatiti gornje respiratorne puteve, kada je izražen laringospazam, stridor, promuklost, a u težim slučajevima cijanoza i dispneja.

Angioedem je često udružen s urtikarijom kože.Terapija je ista kao kod urtikarije kod edema farinksa i larinksa. Indiciran je

adrenalin, uz hidrokortizon, i traheotomija ako se disanje pogoršava.

ALERGIJA NA LIJEKOVESkoro svaki lijek može dovesti do alergijske preosjetljivosti. Mehanizam nasta-

janja medikamentozne alergije može biti imunološki (I i III tip alergijske reakci-je), ali može biti i neimunološki - direktnim oštećenjem membrane mastocita.

Penicilin i njemu slični medikamenti najčešće uzrokuju alergiju, slijede sulfo-namidi, cefalosporini mogu dati alergiju ukrštenom reakcijom kod djece koja su osjetljiva na penicilin, zatim aspirin, aminopirin, barbiturati.

Alergiju mogu izazvati i supstance koje sadrže animalne bjelančevine a ko-riste se u terapiji: ACTH, inzulin, ekstrakti tiroideje, parathormoni, antiserumi, vakcine koje sadrže žive ili mrtve mikroorganizme, jaje, životinjske bjelančevi-ne. U toku provođenja specifične terapije hiposenzibilizacije polenom ili drugim alergenom može doći do pojave urtika.

Transfuzija krvi i krvnih derivata također može dovesti do alergije.U mehanizmu senzibilizacije na lijekove značajnu ulogu ima nekoliko fakto-

ra, a to su: hemijska građa lijeka, frekvencija i način davanja lijeka, nasljedne osobine i funkcionalna sposobnost jetre i bubrega.


Lijek ili njegovi produkti se ponašaju kao hapteni koji se u organizmu vežu s polipeptidima i tako formiraju kompletan antigen-alergen.

Klinička slika alergije na lijekove je različita, u obliku raznih simptoma i sin-droma.

NUTRITIVNA ALERGIJANutritivna alergija je češća kod djece nego kod odraslih.Pod nutritivnom alergijom označavaju se sve alergijske reakcije izazvane nu-

tritivnim alergenima, bez obzira na to da li se javljaju na digestivnom traktu ili nekom drugom mjestu. Reakcija se može javiti u tkivima koja sadrže krvne su-dove, glatke mišiće i žljezdani epitel, i zato je klinička slika raznolika, a ponekad i netipična.

Simptomi nutritivne alergije mogu trajati od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, a mogu se ponavljati nakon mnogo godina.

Najčešći nutritivni alergeni su jaje, i to bjelance, kravlje mlijeko, bjelančevine mesa, čokolada, riba, orasi, paradajz, narandže, jagode, maline, soja, sir.

Klinička slika: Na digestivnom traktu je bol u abdomenu, povraćanje i proljev. Proljev može biti krvav. Zatim se može manifestirati kao urtikarija, egzantemi, Quinckeov edem, alergijski rinitis, astma i anafilatični šok.

Dijagnoza se postavlja na osnovu eliminacijske dijete, nakon toga provokati-vne dijete, a kožni testovi ovdje nemaju važnu dijagnostičku vrijednost.

Terapija: Eliminacijska dijeta je i terapijska i dijagnostička metoda. Kod aler-gije na kravlje mlijeko ono se zamijeni hipoalergenim mlijekom ili sojinim mli-jekom.

Eliminacijska dijeta se provodi oko tri sedmice, a onda se daju male količine hrane. Provokacijska dijeta se ne provodi kod težih oblika alergije, angioedema anafilaktičnog šoka.

Prognoza je dobra. Preosjetljivost na hranu je prolazna, pa se za nekoliko mje-seci može postepeno uvesti u ishranu.

ALERGIJA NA UBOD INSEKTAOtrov pčele, ose, stršljena i drugih insekata osim toksičnih stvari ima i svoj-

stvo alergena, a antitijela pripadaju klasi imunoglobulina IgE i IgG.Klinička slika može ići po tipu generalizirane urtikarije, Quinckeova edema,

astmatskog napada, ili kao anafilaktični šok. Lokalne reakcije su varijabilne - od blagog otoka na mjestu uboda do velikih i difuznih otoka koji zahvataju cijelo lice ili ekstremitet.

Terapija: Kako svaki sljedeći ubod insekta u senzibiliziranom oragnizmu može izazavati i fatalnu reakciju, specifična hiposenzibilizacija koja se provodi tri ili više godina bi bila metod liječenja.


IMUNOLOŠKE BOLESTIImuni sistem u organizmu čovjeka obuhvata:

- limfoidna tkiva: timus, koštana srž, limfne žlijezde, Peyerove ploče i slezena,- limfoidne ćelije koje cirkuliraju i recirkuliraju, a to su:- timus zavisni limfociti (Tly),- timus nezavisni limfociti (Bly),- monociti, makrofagi.

Osnovna i najvažnija ćelija je limfocit. Potječe iz praćelija u koštanoj srži, sa-zrijeva u primarnim limfoidnim tkivima (timus), a nakon kontakta s antigenima multiplicira se u sekundarnim limfoidnim tkivima (limfni čvorovi i slezena).

Matične ćelije se diferenciraju u dvije grupe limfocita i dijelimo ih na T-lim-focite i B-limfocite.

T-limfociti sazrijevaju pod utjecajem timusa i uzrokuju celularnu imunost.B-limfociti sazrijevaju pod utjecajem košane srži i stvaraju imunoglobuline

(antitijela).T- i B-limfociti sadrže različite subpopulacije ćelije.Induktorski (helper) T-limfocit potiče reakciju B-limfocita i drugih T-limfoci-

ta, supresorni T-limfocit smanjuje reakcije drugih limfocita. Citotoksični T-lim-focit (ubica, killer K-ćelija) ubija druge ćelije.

Postoji i potklasa T-limfocita s ulogom imunološke memorije, sjećanja, pam-ćenja, koja ne funkcionira u prvom kontaktu nego ubrzava imunološki odgovor kasnije kod ponovnog kontakta s istim specifičnim antigenom.

T-limfociti sintetiziraju limfokine koji uzrokuju i reguliraju upalnu reakciju i mijenjaju aktivnost drugih ćelija.

B-limfociti se razvijaju iz matične ćelije hematopoeznog tkiva (žumanjčana vreća, jetra, slezena i koštana srž). Nakon stimulacije B-limfocita nastaje plazma ćelija koja luči Ig, a ona sintetizira i luči specifične imunoglobuline. Diferencija-cija u plazma ćelije je pod kontrolom T-limfocita.

Imunoglobulini su glukoproteini raspoređeni intravaskularno, ekstravasku-larno i u sekretima. Pripadaju gamaglobulinima kao i proteinima seruma koji ulaze u sastav beta i alfa 2 elektroforetske frakcije. Vežu specifičan antigen, imaju svojstva fiksacije komplementa, privlačenja monocita i bazofilnih leukocita, akti-vno prisustvo u sekreciji i prolaze kroz placentu.

Imunoglobulini sadrže dva para lakih lanaca (2 lambda ili 2 kapa) i dva para teških lanaca (IgG sadrže gama teške lance, IgM mu -teške lance, IgA alfa teške lance, IgE epsilon teške lance, IgD delta teške lance).

IgG klasa je najobilnija u serumu čovjeka. Ima četiri potklase, i to najveću koncentraciju ima IgG1 potklasa, a manje koncentracije su IgG2, IgG3, IgG4.

Koncentracija IgG za specifičan antigen je povećana naročito poslije ponov-ljenog kontakta s antigenom u sekundarnom imunološkom odgovoru. IgG ne prolaze kroz placentu, kolostrum ga sadrži.


IgA antitijelo ima dvije potklase - IgA1 i IgA2, tako da u serumu od ukupnih IgA 90% otpada na IgA1 a 10% na IgA2. Najznačajniji su sekretorni IgA (sIgA), koji su sastavni dio sekreta respiratornog sistema, gastrointestinalnog, urinar-nog sistema, kolostruma i suza. Fetus ga ne sintetizira, nakon rođenja sinteza je spora. Sekrecija IgA se postepeno povećava, da bi oko pete godine dostigla nivo odraslih.

Sekretorni IgA u kolostrumu ima protektivnu ulogu na bakterijske i virusne infekcije.

IgM se nalazi u manjim količinama u sekretima sluzokože, gdje ima više IgA, te kod deficijencije IgA vjerovatno preuzima neke uloge sekretornog IgA.

Ima antibakterijsko i antivirusno djelovanje, a tipičan je primjer za primarni imunološki odgovor prilikom prvog kontakta s antigenom.

IgE se nalaze u vrlo malim količinima u krvi. Stvaraju se u plazma ćeliji, koja je nastala diferencijacijom B-limfocita. Ima dva laka lanca koji se cijepaju u fra-gmente Fab i Fc. Fab fragment ima aktivnost antitijela, a Fc fragment se veže za mast ćelije i bazofilne granulocite. IgE učestvuju u ranom tipu preosjetljivosti i imaju značajnu ulogu u pojavi alergijskih reakcija.

Antigen kao most povezujue dva ili više imunoglobulina E, «premošćuje» ih, te ovo povezivanje predstavlja podsticaj i početak reakcije u kojoj se oslobađaju medijatori upale koji dovode do alergijske reakcije.

IgE su anagažirani i u reakciji nakon infestacije parazitima. Na bolesti imunodeficijencije upućuju:

- hronične i ponavljane infekcije koje slabo reagiraju na uobičajeno liječenje,- infekcije neuobičajenim mikroorganizmina (Pneumocistis carinii, citomega-

lovirus),- česti proljevi, s poremećajem rasta i razvoja,- kandidijaza kože,- sepsa,- učestale gnojne infekcije, infekcije respiratornih organa, kože, meninga, lim-

fnih žlijezda.

Imunodeficijencije se mogu podijeliti na primarne - uzrok bolesti je unutar limfnog sistema, i sekundarne - izvan njega. One mogu biti vezane za poremećaj funkcije T-limfocita, B-limfocita, ili zbog poremećaja oba sistema.

Poremećaji ćelijskog imuniteta- DiGeorgeov sindrom- hronična kandidijaza kože- deficit enzima nukleozid fosforilaze

Poremećaj stvaranja antitijela- agamaglobulinemija vezana za X hromozom- CIVD (Common Variabile Immunodeficiencia)


- tranzitorna hipogamaglobulinemija - selektivna IgA imunodeficijencija - izolirani IgM i IgG deficit- hiper IgE sindrom (hiperimunoglobulinemija E)

Kombinirane imunodeficijencije- teška kombinirana imunodeficijencija- kombinirana imunodeficijencija s limfopenijom i stvaranjem specifičnih an-

titijela (Nezelof sindrom)- Ataksija - teleangiektazija- imunodeficijencija s trombocitopenijom i ekcemom (Wiskott-Aldrich)

Poremećaj fagocita- hronična granulomatozna bolest- Chediak- Higashijeva bolest

Disfunkcija komplementa- nasljedni angioneurotski edem- Leinerova bolest (diseboroični dermatitis s proljevima - neki bolesnici)

Sekundarne imunodeficijencije- izazvane infektivnim bolestima- u toku neoplazmi i leukoza- kod enteropatija s gubitkom proteina - abnormalnosti limfnog sistema - kod nefrotskog sindroma- splenektomije

DiGeorgeov sindrom (hipoplazija timusa s hipoparatireozom)

Ovaj sindrom nastaje u toku razvoja treće i četvrte škržne vreće, iz koje se ra-zvija timus i paratireoidea, a genetska promjena je mikrodelecija specifične DNA sekvence hromozoma 22q 11.2. Kod ovog sindroma timus je smanjen ili nedo-staje, te je i broj T-limfocita deficitaran. Klinička slika se ispoljava odmah nakon rođenja - javljaju se tetanije i konvulzije, a na to se nadovezuju infekcije, recidivne pneumonije, otitisi, proljevi, kandidijaza. U sklopu sindroma ponekad se viđaju anomalije u razvoju mandibule, ušnih školjki, luka aorte i srca.

Na RTG snimku pluća sjena timusa se ne vidi. Broj limfocita u perifernoj krvi može biti normalan, a testovi celularne imunosti zbog poremećenog celularnog imunološkog odgovora su negativni: negativne kožne probe na tuberkulin, kan-didin, streptokinaza-streptodornaza, tetanusni toksikoid i proba na DNCB (di-nitroklobenzen).


Testovi in vitro se zasnivaju na određivanju limfocita testom blastne transfor-macije, gdje ne dolazi do umnožavanja limfocita u prisustvu fitohemaglutinina, testom citotoksičnosti, gdje ne dolazi do propadanja ciljnih ćelija, i testom mi-gracije leukocita, gdje se pojava imunološke reakcije očituje u pojavi inhibicije neusmjerenog kretanja leukocita.

Transplantacija timusa dovodi do privremenog uspostavljanja celularne imu-nosti, ali ju je potrebno ponavljati nakon odbacivanja transplantata.

Dugoročna prognoza nije dobra.

Agamaglobulinemija – Brutonova bolestTo je X vezana nasljedna agamaglobulinemija je na q 22, a primarni poreme-

ćaj je i u funkciji i u broju B-limfocita.Klinički se pojavljuju recidivne teške bakterijske infekcije s hemofilus influ-

nece, pneumocistis karini, stafilokokom, u obliku recidivnih otitisa, piodermija, meningitisa i pneumonija. Bolest počinje sa 6 mjeseci života jer je djete do tada bilo zaštićeno imunoglobulinima od majke. Ne postoji povećana sklonost ka vi-rusnim niti gljivičnim infekcijama.

Djeca imaju slabo razvijene tonzile, periferne limfne čvorove, u koštanoj srži nedostaju plazma ćelije, u hipoplastičnim limfnim čvorovima nema primarnih folikula niti germinativnih centara.

Laboratorijski su vrlo snižene vrijednosti svih klasa imunoglobulina IgG, ispod 1,0 g/l, a IgA i IgM su u tragu.

Terapija je doživotno liječenje preparatima gamaglobulina jednom mjesečno u dozi od 400 mg/kg.

CIVD – Opća varijabilna imunodeficijencijaSlična je klinički Brutonovoj imunodeficijenciji. Obolijevaju podjednako oba

spola, infekcije su pretežno recidivirajuće bakterijske. Javlja se u porodicama gdje postoje patološke vrijednosti koncentracija imunoglobulina, autoimune bolesti i malignitet.

Promjene su na 6. hromozomu, a genetičku osnovu potvrđuje nalaz C4-A-gena delecija, C2 aleli geni u III klasi HLA sistema.

Smanjeni su IgG, IgA i IgM, broj B-limfocita je smanjen, ali može biti i nor-malan.

IgE normalan nalaz.Klinički se nalaze uvećane tonzile, uvećani limfonodi, 25% bolesnika ima

splenomegaliju i uvećanu jetru.Terapija je intravenozni imunoglobulin 400 mg/kg/za mjesec. Prije terapije je

potrebno odrediti antitijela IgA koja se vrlo brzo pojavljuju, te ako postoje anti IgA antitijela terapija je vrlo rizična.

Tranzitorna hipogamaglobulinemija


Prolazna hipogamaglobulinemija dojenčeta nastaje zbog zakasnjelog početka sintetiziranja vlastitih imunoglobulina. Umjesto da sinteza počne oko 3.-5. mje-seca, ona počinje s 9 ili 15 mjeseci. Obolijevaju i dječaci i djevojčice. Ponekad se pojavljuje kod više članova u porodici. IgG su snižene vrijednosti. Djeca su sklo-na recidivirajućim respiratornim i kožnim infekcijama, ali tok bolesti nije težak, nema zastoja u rastu i razvoju.

Terapija je simptomatska. Terapija intravenozmin gamaglobulinima nije po-trebna.

Deficit IgA Selektivni deficit IgA je definiran kao koncentracija IgA u serumu ispod 0,05

g/l, a uz to normalan ili povećan IgG i IgM. Uporedo sa sniženjem IgA u serumu snižen je i sekretorni IgA. Javlja se u odnosu 1:500 do 1:700 osoba.

Klinički simtomi ne moraju biti ispoljeni, a ako su ispoljeni to je povećana sklonost ka infekcijama, i to respiratornog i gastrointestinalnog sistema.

Terapija je simptomatska, a neka djeca oko četvrte ili pete godine dostignu normalne vrijednosti IgA.

Hiperimunoglobulinemija EHiper IgE sindrom je realtivno rijedak sindrom. Jobova bolest je jedna va-

rijanta hiperimunoglobulinemije E. Karakteriziraju ga ponavljane teške bakte-rijske infekcije, najčešće stafilokokom. Stafilokokni apscesi se javljaju na koži, plućima, zglobovima i na CNS-u. IgE su povišeni. Prognoza je loša. Terapija je simptomatska.

Teška kombinirana imunodeficijencijaOvaj oblik imunodeficijencije se nasljeđuje autosomno recesivno ili preko X

hromozoma. Poremećaj je na nivou sazrijevanja i T- i B-limfocita. Timus je mali, nedostaju plazma ćelije, u perifernoj krvnoj slici je leukopenija i limfopenija. Simptomi počinju već u prvom mjesecu života, to su simptomi teških i generali-ziranih infekcija na koži, respiratornom sistemu, gastrointestinalnom sistemu i pojava sepse. Česti uzročnici su pneumocistis karini, citomegalovirus, varičela, morbili. Povišena temperatura je dugotrajna.

Generalizirani besežit ima smrtni ishod, nastaje poslije BCG vakcine kod dje-ce koja imaju limfopeniju, agamaglobulinemiju, uz znake deficita T- i B-ćelije.

U kliničkoj slici su promjene najprije lokalno u smislu supuracije na mjestu apliciranja vakcine, a potom se šire na sve limfne čvorove koji supuriraju i fistu-liziraju.

Vrlo brzo dolazi do drugih bakterijskih infekcija i razvijanja apscesa na unu-trašnjim organima. Bolest je letalna. Većina djece umire do prve godine života.

Terapija je liječenje antibioticima, prema antibiogramu, simptomatska. Dosad jedini uspješan vid poboljšanja imunosti koji traje do nekoliko godina je posti-gnut transplantacijom koštane srži kompatibilne u HLA sistemu.


Kombinirana imunodeficijencija s limfopenijom i defektnim stvaranjem specifičnih antitijela - Nezelofov sindrom

Ovaj je sindrom autosomno recesivno nasljedni defekt funkcije T-limfocita, uz djelomično oštećenu i funkciju B-limfocita. Ima trajnu limfopeniju, normal-nu koncentraciju imunoglobulina u plazmi, ali uz defektnu sposobnost stvaranja antitijela. Počinje u drugoj godini života, s povećanom sklonošću infekcijama kandidom (usta, jednjak, crijeva i koža) i povećanom sklonošću virusnim infe-kcijama.

Liječenje je simptomatsko, uz pokušaje transplantacije timusa, koja nije dala dobar rezultat, dok se od transplantacija koštane srži očekuju povoljni rezultati.

Ataksija - teleangiektazijaTo je autosomno recesivna nasljedna bolest, s pojavom cerebralne ataksije i

teleangiektazija (na licu, konjunktivama, toraksu i dijelovima tijela izloženim suncu) i imunodeficijencijom B- i T-limfocita. Bolest počinje krajem prve godine mišićnom hipotonijom, hipomimijom, uz prekomjerno lučenje sekreta u ustima i nosu, i postepenim zaostajanjem u mentalnom razvoju.

Imunodeficijencija se odražava na recidivirajuće infekcije sinusa bronha pluća.U laboratorijskim nalazima snižene su vrijednosti IgA i IgE. Oboljela djeca

umiru od limfosarkoma, leukemije ili nekog drugog malignog tumora.Terapija je simptomatska.

Duncanov sindrom je kombinirana imunodeficijencija T- i B-ćelije vezana za X hromozom, gen je na X q25 i ima neadekvatan odgovor na infekciju Ebstein-Baar virusom.

Poslije infekcije EBV oko 5. godine ostaje oštećenje i celularnog i humoralnog sistema.

Wiskot-Aldrichov sindrom - imunodeficijencija s ekcemom i trombocitopenijom

To je recesivni sindrom vezan za X hromozom, abnormalni gen X p 11.22-11.23 blizu centromere. Očituje se trombocitopenijom i krvarenjem, hroničnim kožnim promjenama i recidivirajućim bakterijskim infekcijama. Može se poja-viti u novorođenačkom dobu, s krvarenjem iz pupka, infekcije su gnojni otitisi, meningitisi i pneumonije.

Laboratorijski nalazi: smanjen broj trombocita, vrijeme krvarenja produženo, agregacija trombocita smanjena, IgM smanjeni, IgG normalni, IgA i IgE povišeni.

Terapija je simptomatska, transplantacija kompatibilne koštane srži.Prognoza je loša, veliki broj djece umire prije školskog uzrasta.


Chediak-Higashijev sindrom – disfunkcija fagocitaFagociti (neutrofilni granulociti i monociti) su odbrambeni sistem za suzbija-

nje bakterijskih infekcija. Chediakov sindrom je označen abnormalnim velikim inkluzijama u citoplazmi neutrofilnih leukocita, ali i drugih ćelija koje sadrže lizozome. U kliničkoj slici postoji mukokutani albinizam, fotofobija i nistagmus. Bolest karakterizira infekcija kože, gornjih disajnih puteva. Terapija je simpto-matska, a životni vijek je skraćen.

Oboljenja disajnih organaRespiratorna oboljenja zauzimaju značajno mjesto u strukturi morbiditeta i

mortaliteta kod djece. Po svom toku ona mogu biti akutna, subakutna, recidivna i hronična.

Pod recidivnom bolešću se podrazumijeva respiratorna bolest s većom uče-stalošću od četiri puta godišnje, a hroničnu bolest karakterizira ozbiljno anatom-sko ošetećenje pluća u kojem nema remisija, s normalizacijom kliničkog rendgen i laboratorijskog nalaza.

Simptomi oboljenja su opći: povišena temperatura, bljedilo, malaksalost, gu-bitak apetita.

Kašalj je najznačajniji simptom oboljenja respiratornih organa i predstavlja protektivni refleks koji teži da oslobodi disajne puteva od iritirajućih supstanci, upalnih produkata.

Na osnovu karakteristika kašlja ponekad se može zaključiti lokalizacija i obo-ljenje disajnih puteva.

Suhi kašalj noću upućuje na alergijsku ili virusnu etiologiju. Suhi kašalj u salvama sa zvučnim inspirijem na kraju upućuje na pertusis i često se završava povraćanjem.

Sličan kašalj ima i cistična fibroza, uz veoma gust i ljepljiv sekret.Jutarnji kašalj s obilnim sekretom upućuje na bronhiektazije. Suho kašljucanje

se javlja kod faringealnog kašlja, adenoidnih vegetacija, kod hroničnog sinusitisa.Laringalni kašalj, promukao kašalj do afonije javlja se kod stranog tijela (di-

fterije, danas rijetka bolest), a kašalj poput laveža psa se javlja kod krupoznog sindroma. Kašalj u dva tona, bitonalan kašalj, od kojih je jedan ton dubok i pro-mukao, a drugi visok i piskav, ukazuje na stenozu bronha ili zbog stranog tijela ili zbog uvećanih limfnih čvorova.

Dispneja podrazumijeva subjektivni osjećaj otežanog disanja. Znakovi koji je objektiviziraju su tahipneja, inspiratorne retrakcije (uvlačenje intrakostalnih prostora, ksifoidnog područja, rebarnih lukova, juguluma, supraklavikularnih jama, kod manje djece klimanje glavicom, širenje nosnih krila) zbog aktiviranja pomoćne disajne muskulature. Inspiratorna je posljedica opstrukcije disajnog puta do bifurkacije traheje, a ekspiratorna dispneja je posljedica opstrukcije do-njih disajnih puteva.


Akutna dispneja je izazvana srčanom insuficijencijom, pneumonijom, pleu-ralnim izljevom, masivnom atelektazom. Intermitentne dispneje daje astma, a hroničnu dispneju cistična fibroza.

Vizing (wheesing - škripanje, zviždanje) upućuje na opstrukciju srenjih i ma-lih disajnih puteva, ponekad se čuje u okolini djeteta i uglavnom pripada ekspi-riju, mada se može čuti i u inspiriju uslijed začepljenja traheje i velikih bronha mukoznim čepovima. Najčešći simptom je kod astme.

Stridor je visokotonsko inspirijsko zviždanje, posljedica je opstrukcije larin-ksa i traheje.

Perzistentni inspiratorni stridor se najčešće javlja u prvom mjesecu života zbog nedovoljno razvijenog larinksa.

Hemoptizija je iskašljavanje krvi, kod djece je veoma rijetka, ali se javlja kod apscesa pluća, bronhiektazije, tuberkuloze, cistične fibroze, edema pluća.

Bol u grudima kod djece je rjeđi. U alveolama nema receptora za bol, te se bol u grudnom košu javlja kod oboljenja pleure i tada je oštar i vezan je za disanje. Duboki bol u grudima iza grudne kosti pripada bolu od jednjaka ili medijastinu-mu, a bol supsternalno ili parasternalno pripada traheitisu i bronhitisu i obično je u vidu žarenja.

Za dijagnozu oboljenja disajnih puteva određuju se laboratorijski testovi: kr-vna slika SE, CRP (C-reaktivni protein), gasne analize, saturacija zasićenje he-moglobina kiseonikom, mikrobiološke pretrage, izolacija patogenih bakterija iz sputuma bronholavaže u toku bronhoskopije, hemokulturom, serološkim testo-vima, naročito kod virusnih infekcija.

Znojni test treba uraditi svakom djetetu kod sumnje na cističnu fibrozu, kod sumnje na alergijska oboljenja alergo testove, kod sumnje na tuberkulozu pretra-žiti sputum na Kohov bacil.

Rendgenski snimak pluća predstavlja značajan moment u dijagnostici i pravi se u PA poziciji, i kod suspektnih lezija pojedinih regiona profilni lateralni ren-dgenski snimak.

CT snimanje je metod izbora za kompliciranija ispitivanja u pulmologiji, ma-gnetna rezonanca se ne koristi, a bronhografiju je danas uspješno i potpuno za-mijenio spiralni CT pluća. Bronhoskopija je terapija kod stranog tijela, a putem bronhoskopije se može dobiti materijal za citološke i bakteriološke pretrage.

Testovi plućne funkcije su također značajan dijagnostički metod, dostupni su samo za djecu iznad pet godina života. Danas se u širokoj primjeni upotrebljava pik-floumetar koji određuje PEF - vrh ekspiratornog protoka, i koji ima veliku primjenu kod djece koja boluju od astme.

Oboljenja gornjih disajnih putevaRhinitis acuta, Rhinopharyngitis acuta je akutna upala nazofaringealne slu-

znice, čiji su uzročnici najčešće virusi, i to rinovirusi (preko 100 različitih seroti-pova), Corona virusi i respiratorni sincicijelni virusi.


Klinička slika počinje peckanjem i žarenjem u nosu i ždrijelu, sa seroznim sekretom koji kasnije postaje mukopurulentan. Dojenče ima smetnje kod disanja i sisanja.

Komplikacije su širenje upale na ostale dijelove respiratornog trakta.Terapija je simptomatska, dreniranje nosne šupljine, ležanje na trbuhu, vlaže-

nje prostorije i ukapavanje fiziološkog rastvora ili dekongestivnih vazokonstri-ktivnih sredstava.

Antibiotici se na daju.

Rhinitis alergica Rinitis alergika može biti sezonski i cjelogodišnji (perenijalni). Najčešći aler-

geni su poleni trave, korova i stabala, alergen kućne prašine i dermatofagoideus. Alergijska reakcija pripada reakciji tipa I uzrokovanoj imunoglobulinom E. Pa-tohistološki nalazimo stalni nadražajni kašlj, peckanje i svrbež mekog nepca, oči su crvene, suze, i simptomi obično traju duže od 7 dana. Kod sezonskog rinitisa su povezani sa sezonom cvjetanja.

Terapija je lokalno antihistaminici, uz peroralni antihistaminik, a kod izraže-nijih simptoma i kortikosteroid lokalno i per oralno. U slučaju neuspjeha nave-dene terapije provodi se imunoterapija (desenzibilizacija).

Sinusitis Etmoidalni, sfenoidalni, frontalni i maksilarni sinusi su pneumatične šupljine

ispunjene zrakom. Pneumatizacija počinje krajem prve do druge godine života, a kod novorođenčeta su razvijeni samo etmoidalni i začetak maksilarnog sinusa.

U oko 95% slučajeva oboljeli sinus je maksilarni sinus zbog anatomskog polo-žaja ostijuma koji se nalazi visoko iznad donje linije maksilarnog sinusa.

Najčešći uzročnici akutnog sinusitisa su virusi u sklopu akutnog rinitisa i ri-nofaringitisa, a sekundarni postaje klinički značajan kad se na virusnu infekciju nadoveže bakterijska infekcija čiji su najčešći uzročnici stafilokok, streptokok, pneumokok, hemofilus influence.

Klinička slika akutnog sinusitisa je povišena temperatura, glavobolja, nos za-pušen, disanje otežano, sekrecija sluzavognojna, kašalj naročito noću u ležećem položaju.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike te RTG nalaza zasjenjenja oboljelog sinusa.

Terapija: dekongestiva lokalno, analgetici, antipiretici i antibiotici po antibi-ogramu.

Hroničnom sinusitisu pogoduju anatomske anomalije nosa - devijacija septu-ma, zadebljanje nosne sluznice zbog alergijskih manifestacija, polipoza nosa, ade-noidne vegetacije, a klinička slika može ići ili s malo simptoma ili sa suhim podra-žajnim kašljem, gubitkom apetita, malaksalošću i povremenim glavoboljama.


Rendgenski snimak pokazuje zadebljanje sluznice po nekoliko milimetara ili zasjenjenje sinusnih šupljina.

Sindrom krupaKrup sindrom karakterizira promuklost, kašalj poputa laveža psa, stridor i

simptomi raspiratorne insuficijencije različitog stepena u ovisnosti o stepeni op-strukcije.

U sklopu sindroma se može izdiferencirati: - akutni laringotraheobronhitis,- akutni spastični laringitis,- epiglotitis,- bakterijski traheitis.

Akutni laringotraheobronhitis (pravi krup) je najčešći oblik virusnog krupa (virusi parainfluence, respiratorni sincicijelni virus, mikoplazma pneumonije).

Klinička slika ima postepen tok, počinje simptomima prehlade i povišenom tem-peraturom, pa se javlja kašalj koji sliči lavežu psa, promuklost i inspiratorni stridor.

Akutni spastični laringitis (pseudokrup) je sličan laringotraheobronhitisu. Početak je brz i iznenadan, obično noću, bez prodromalnih simptoma, nema znakova infekcije. Promukao kašalj i inspiratorni stridor budi dijete iz sna, te-gobe brzo jenjavaju (u kontaktu s hladnim zrakom ili zbog inhaliranja vodene pare), pokazuje tendenciju recidiviranja. Etiologija je nejasna, a postoji izvjesna predispozicija (češće se javlja kod djece koja boluju od astme i imaju hiperaktivne disajne puteve).

Epiglotitis je akutna progresivna potencijalno letalna upala epiglotisa i ariepi-glotičnih nabora i predstavlja pravu pedijatrijsku urgenciju.

Oboljenje se javlja u bilo kojoj dobnoj grupi, vrhunac incidencije je od druge do šeste godine, a kod imunokompetentnog djeteta skoro ga uvijek (98%) uzro-kuju hemofilus influence tip B.

Klinička slika ima brz tok, u manje od 12 sati se razvija jak stridor, otežano gutanje, salivacija iz usta, znaci toksemije, dijete zauzima sjedeći položaj, nagnuto je naprijed, s izduženim vratom da bi održalo otvorene disajne puteve, ne kašlje, glas je prigušen, promukao. Komplikacije oboljenja su letalan ishod i neurološke komplikacije uslijed asfiksije. Traheotomija je zahvat koji spašava život i osigu-rava disajni put.

Bakterijski traheitis je akutna bakterijska infekcija subglotične regije, traheje i glavnih bronha, pa nekad i samih pluća. Uzročnici su Stafilokokus aureus, He-mofilus influence, Streptokokus pneumonije i Moraxela kataralis.

Klinička slika je slična epiglotitisu, ponekad ih je teško razlikovati, ali kod traheitisa nema hipersalivacije iz usta.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničke slike, direktna inspe-kcija oralne šupljine i ždrijela špatulom u svim oblicima krupoznog sindroma


smatra se opasnim zbog nastupa kompletne refleksije opstrukcije, ali u uvjetima tehničke i stručne opremljenosti direktnom inspekcijom se može potvrditi ote-čen i crven epiglotis (fenomen trešnje) ili isključiti retrofaringealni apsces, peri-tonzilarni apsces, uvulitis.

Radiološka dijagnoza je indicirana kod nejasnih slučajeva, radi se RTG ante-riorno-posteriorni i lateralni snimak vrata, gdje se 1-2 cm ispod glotisa vidi si-metrično suženje traheje, «znak tornja», kod traheitisa, a kod epiglotitisa se može vidjeti otečen epiglotis. Zbog sumacije ostalih sjena na vratu radiološki znaci su nepouzdani.

Promatrati dijete je važnije od pregleda orofarinksa. Dijete sjedi u krilu ro-ditelja (ne odvaja se od roditelja) u toploj i dobro zagrijanoj prostoriji, tako da imamo pregledan grudni koš i promatranjem određujemo težinu krupa prema Westleyjevom krup-skoru.

Skoriranje krup sindroma treba vršiti češće.

ODREĐIVANJE TEŽINE KRUPA može se izračunati prema Westleyjevom “KRUP-SKORU”

Klinička slika Skor Skor

Stridor Udisanje zraka Ne čuje se 0 Normalno 0 Čujan stetoskopom u mirovanju 1 Smanjeno 1 Čujan bez stetoskopa u mirovanju 2 Jako smanjeno 2 Retrakcije Cijanoza Nema 0 Nema 0 Blage 1 Pri nemiru 4 Umjerene 2 U mirovanju 5 Teške 3 Svijest Normalna 0 Poremećena 5Blagi krup <3, Umjereni krup 3-7, Teški krup >7

Terapija je danas uz potporne mjere u znaku primjene simpatikomimetika, glukokortiokoida i antibiotika.

Potporne mjere su hidracija, antipiretici, oksigena terapija, ne provodi se se-dacija, ne pomažu ekspektoransi, bronhodilatatori, ni antihistaminici H1.

Blagi krup se može liječiti u kućnim uvjetima, veći krup-skor zahtijeva nad-zor ili hospitalizaciju.


Kod akutnog laringotraheobronhitisa terapija je inhaliranje racemičnog adre-nalina (D i L izomeri) ili inhaliranje klasičnim L adrenalinom u dozi 0,05 mg/kg, koji vrlo brzo popravljaju krup-skor. Glukokortikoidi su vrlo efikasni, i to Dex-ametason u dozi od 0,15 do 0,6 mg/ kg. Efikasan u dozi od 2 mg je inhalacioni kortikosteroid Budesonid.

Antibiotici su indicirani kod epiglotitisa i traheitisa, i to cefalosporini treće generacije u visokim dozama. Profilaksa Rifampicinima se provodi kod kontakt osoba kada se nađe hemofilus influence.

Bolesti bronhaTraheja se račva u dva velika glavna bronha lijevo i desno, koji se granaju na

lobarne bronhe tri desno i dva lijevo, a oni se granaju u segmentne bronhe deset na desnoj i devet na lijevoj strani, koji se dalje granaju do perifernih sitnih bronha od 8 do 25 grananja.

Veliki bronhi sadrže hrskavične prstenove, srednji bronhi hrskavične pločice, a sitni bronhi su sastavljeni od vezivnog tkiva. Između vezivnog omotača i lume-na bronha nalazi se sloj cirkularnih glatkih mišića, a između ovog sloja i epitela nalazi se mreža elastičnih vlakana te ove strukture predstavljaju submukozu u kojoj se nalaze acinusne serozne i mukozne žljezde. S vanjske strane bronh je oba-vijen rastresitim vezivnim tkivom, uz vaskularne, limfatične i nervne strukture. Sluznica je obložena respiratornim epitelom s bazalnim, trepljastim i peharastim (mucigenim) ćelijama. Na epitelu je sloj sluzi, a između sluzi i epitela je serozni sloj surfaktanta. Trepljaste epitelne ćelije pokreću sluz od periferije ka ždrijelu.

Sekrecija bronha sadrži serum albumin, alfatripsin, 95,5% vode, 3,5 % mucina i 1% mineralne soli. Ispod epitela sluzokože nalaze se brojni limfociti koji uče-stvuju u stvaranju IgA koji onda prelaze u bronhalni sekret.

Organi za disanje vrše razmjenu gasova između vanjske sredine i krvi. U arte-rijskoj krvi pritisak kiseonika je PO2 95 mm Hg, a pritisak PCO2 40 mm Hg. Kod poremećaja ventilacije PO2 se smanjuje, a PCO2 povećava.

Regulaciju disanja kontroliraju respiratorni neuroni u retikularnoj formaciji mozga. U ovim neuronima se integriraju fizički i hemijski utjecaji koji refleksno upravljaju disanjem preko impulsa koji idu putem kičmene moždine do respira-tornih nerava i dospijevaju u respiratorne mišiće.

Kiseonik se u krvi vezuje na dva načina, u fizičkom sastavu i u hemijskoj vezi s hemoglobinom kao HbO2. Količina rastvorenog O2 je u direktnoj vezi s njegovim pritiskom u arterijskoj krvi. Jedan gram Hb je sposoban da hemijski veže 1,34 ml O2.

Bronhalno stablo prati pokrete i promjene volumena pluća. U inspiriju intra-bronhalni pritisak je negativan, dok je u ekspiriju pozitivan u odnosu na atmo-sferski pritisak.


Pomoću ove razlike zrak struji ka plućima i iz pluća. Ekstrabronhalni pritisak je pritisak na vanjskoj strani bronha i uključuje zbir elastičnih snaga plućnog pa-renhima i rezistenciju koja se suprotstavlja protoku zraka kroz bronhe.

U inspiriju intrabronhalni pritisak je niži od ekstrabronhijalnog, volumen pluća i dijametar bronha se povećavaju s elastičnim silama pluća. U ekspiriju se elastične sile smanjuju, smanjuje se volumen pluća i promjeri bronha.

Inspirij zahtijeva aktivni rad inspiratornih mišića, ekspirij ne zahtijeva rad disajnih mišića, već se odigrava pod utjecajem elastičnih snaga pluća i toraksa.

Akutni bronhitisOboljenje koje se često dijagnosticira u praksi iako su dijagnostički kriteriji i

termin bronhitis dosta nejasni.Podrazumijeva virusnu inflamaciju bronha (samo bronha, bez zahvaćenosti

drugih dijelova disajnog puta, što je zaista rijetka pojava jer se skoro uvijek nala-zi diseminacija virusnih promjena na drugim dijelovima respiratornog trakta), bronhalnu sekreciju s krupnim pucketanjem, a što je klinička slika mnogih re-spiratornih infekcija.

Kliničke manifestacije su kašalj, koji može perzistirati do dvije sedmice, povi-šena temperatura, a antibiotici i ekspektoransi ne popravljaju kašalj.

Također postoji neslaganje oko upotrebe termina wheezy bronhitis. Mnogi autori smatraju da je to prezentacija astme (bronhalni hiperreaktivitet), dok dru-gi autori razmatraju bronhalnu inflamaciju i spazam glatke muskulature bronha kao efekt djelovanja infekcije. Recidivantni bronhitis s vizingom i hiperinfalci-jom grudnog koša u dječijem uzrastu treba izdiferencirati, te ako je to astma djecu treba u tom pravcu liječiti.

BronhiolitisAkutni virusni bronhiolitis predstavlja inflamaciju malih disajnih puteva

– bronhiola, koja dovodi do opstrukcije perifernih disajnih puteva. Javlja se u oko 90% slučajeva u uzrastu od jednog do devet mjeseci, a kasnije je rijedak, i to u epidemijama (zima). Uzročnik je respiratorni sincicijelni virus u 75-80% slučajeva.

Klinička slika može biti sa simptomima prehlade, bez poremećaja općeg sta-nja, s kašljem, tahipnejom i bez povišene temperature. Klinička slika može biti teža, s dispnejom, s povremenim apnejama, s cijanozom ili s bljedilom, s upotre-bom pomoćne muksulature, tahikardijom i s inspiratornim pucketanjem.

Dijagnoza se potvrđuje RTG snimkom pluća, koji pokazuje hiperinflaciju, ni-sko spuštene dijafragme, na lateralnom snimku se pojavljuje zrak između ster-numa i srca.

Identifikacija respiratornosincicijelnog virusa se vrši dokazivanjem virusa fluorescentnim antitijelima u nazofaringealnoj sekreciji.

Terapija je suportivna, a najvažnije je davanje kiseonika radi sprečavanja hipoksije (najbolje u inkubatoru ili pod haubom), uz stalne kontrole saturacije


kiseonika i parcijalnog pritiska kiseonika, rehidracija (intravenozno ili nazoga-stično), parenteralna prehrana, antibotici i steroidi ne pomažu, bronhodilatatori ne smanjuju težinu inflamacije, antivirusni lijek ribavirin u posljednje vrijeme smanjuje simptome i skraćuje kliničku sliku i spominju se dobri rezultati s mo-noklonalnim antitijelom palivizumab (Synagis), bolji od terapije s RSV specifi-čnim imunoglobulinom G.

Mehanička ventilacija je potrebna u oko 2% oboljele djece.Prognoza: mnoga djeca se oporavljaju od akutne infekcije za dvije sedmice.

Jedna trećina djece razvije astmu, trećina bronhopulmonalnu displaziju, rijetko se razvija obliterirajući bronhiolitis, a moratlitet je oko 1%.

PneumonijePneumonija označava fokalnu konsolidaciju plućnog parenhima, vidljivu na

rendgenskom snimku pluća, koja zahvata najmanje lobulus, a ako nemamo kon-solidaciju onda govorimo o pneumonitisu, koji zahvata intersticij. Intersticij je obi-čno uzrokovan virusima mada se javlja i kao posljedica streptokokne infekcije.

Lobarna pneumonija zahvata cijeli lobus, a bronhopneumonija zahvata više lobulusa (bronhiola i alveola oko nje).

Etiološki uzroci su veoma različiti i različito utječu na kliničku sliku, ovisno o starosnoj dobi.

Novorođenče se inficira iz genitalnog trakta majke, najčešće je to infekcija grupom B beta-hemolitičnim streptokokom, zatim E. coli i druge gram negati-vne bakterije.

Chlamidia trachomatis je neuobičajena bakterija u ovom uzrastu, ali veoma važna (neonatalni konjunktivitis).

U dojenačkom periodu uzročnici su virusi, i to respiratorni sincicijelni vi-rus, zatim virus parainflence. Pneumonija se može javiti u toku drugih virusnih oboljenja (morbili, rubeola, varičele), te zbog stvaranja velikih ćelija u plućima s mnogobrojnim jedrima (naziva se gigantocelularna pneumonija). Od bakterij-skih infekcija u ovom uzrastu su najčešće streptokokus pneumonija i hemofilus influenca. Stafilokokus aureus je rjeđi, ali daje teške infekcije.

Kako je dijete starije, to su virusne infekcije rjeđe, a bakterijske infekcije češće.U školskom uzrastu čest uzrok pneumonije je mikoplazma pneumonije i kla-

midija pnemonije. Infekcija s mikobakterijem tuberkuloze može se pojaviti u svim uzrastima.

Pneumonije izazavane gljivicama javljaju se kod djece s oslabljenim imunolo-škim sistemom. Pseudamonas aeruginosa je čest uzročnik pneumonija kod djece koja boluju od cistične fibroze.

Klinička slika: povišena temperatura, kašalj, otežano disanje, tahipneja, bol pri disanju i bol u grudnom košu kod pleuralne afekcije, bol u vratu i abdomi-nalna bol.

Auskultatorni nalaz može biti oskudan, do pucketanja i nečujnog disanja.


Dijagnozu je potrebno potvrditi rendgenskim nalazom pluća, hemokulturom, bris ždrijela i nosa ne ukazuje na uzročnika, jer se može naći ista flora i kod zdra-ve djece, izolacija virusa u nazofaringealnom aspiratu, serološke pretrage.

Terapija: S obzirom na to da je teško na osnovu kliničkog i rendenskog nalaza postaviti etiološku terapiju, jer je teško razlikovati bakterijske i virusne infekcije, sva djeca s pneumonijom bi trebala dobiti antibiotike. Intravenozno antibiotike treba dati kod pneumokoka, hemofilus influence i stafilokoka aureusa, i to cefa-lospirine. Oralne antibitike, kao što su amoxiklav i treća generacija cefalosporina kao što je ceclor, treba dati kod lakših infekcija. Kod sumnje na pneumonije uzro-kovane mikoplazmom i hlamidijom treba dati eritromicin.

Suportivna terapija treba da koriguje fiziološke poremećaje, hipoksiju, febril-nost, dehidraciju i srčanu insuficijenciju.

Prognoza je dobra jer bakterijske pneumonije ne ostavljaju sekvele. Kompli-kacije se mogu javiti u obliku pleuritisa, apscesa, meningitisa, artritisa itd.

Kod ponavljanih i rezistentnih pneumonija potrebno je ispitivanje usmjeriti na dijagnozu cistične fibroze i imunodeficijentnih stanja.

Apsces plućaApsces pluća je rjetka ali veoma ozbiljna infekcija pluća obilježena gnojnom

kolikvacijom pluća koja stvara šupljine ispunjem zrakom i gnojem.Nastaje nakon aspiracije stranog sadržaja ili infekcije u atelektatičnom podru-

čju, ili hematogeno u toku neke bakterijske pneumonije. Etiološki uzročnici su anaerobne bakterije, stafilokok, klebsiela, gram negati-

vne bakterije, ponekad i gljivice.Klinička slika je slična kliničkoj slici akutnih pneumonija, na rendgenu se

vidi kavitacija, često s nivoom tečnosti, a okolo reaktivno upalno područje.Terapija je antibiotska (flukloksacilin, amikacin, vankomicin, cefalosporini

III generacija).Terapija se daje najmanje 4-6 sedmica. Prognoza je dobra, šupljina apscesa se

gubi u narednih nekoliko mjeseci.

Hronična oboljenja pluća

Astma i bronhoopstrukcijaAstma je hronična inflamatorna bolest disajnih puteva s ćelijskom infiltra-

cijom mastocitima, eozinofilnim granulocitima i limfocitima T, s ponavljanim epizodama otežanog disanja, vizinga, kašlja, stezanja u grudima, koje su rever-zibilne i prolaze spontano ili na terapiju, ovisno o veličini opstrukcije, a u čijoj osnovi leži bronhalni hiperreaktivitet.

Bronhalni hiperreaktivitet je pojačan odgovor disajnih puteva koji su preosje-tljivi, te na različite stimuluse (fizičke, hemijske, farmakološke, alergene, viralne


infekcije, hladan zrak, napor, razni iritansi vanjske okoline) reagiraju sužava-njem (bronhokonstrikcijom), neadekvatno jačini stimulacije u odnosu na zdrave osobe.

Etiološki faktori1. Atopija se definira kao oblik imunološke reaktivnosti pri kome antitijela

klase IgE (imunoglobulin - IgE) ulaze u reakciju s alergenima koji su širko ra-sprostranjeni. Ona se provlači kroz porodicu, gen za IgE je lokaliziran na dugom kraku 11. hromozoma i pod kotrolom je HLA sistema.

2. Specifični okidači2.l. Alergeni: možemo ih podijeliti na alergene u kući: kućna prašina, derma-

tofagoideusi, dlake i epitel životinja, gljivice, insekti, žohari, urin miševa; aler-gene u atmosferi: poleni drveća, trave, korova, alergeni otrova insekata, pčele ose i stršljena; alergene hrane: jaje, mlijeko, čokoloda, kikiriki, lijekovi, aspirin i paracetamol.

2.2. Virusi: oni su specifični okidači, virusni antigeni djeluju kao alergeni te reagiraju s IgE, pojačavaju upalni proces na sluznici bronha i povećavaju nasta-janje specifičnih IgE.

2.3. Pušenje: povećava nivo IgE, daje upalu disajnih puteva, smanjuje imuno-loški odgovor smanjenjem nivoa IgA i IgG.

3. Nespecifični okidači3.1. Aerozagađenje ima veliki utjecaj na nastajanje astme, sumporni dioksid

SO2 i azotni dioksid NO2 uzrokuju bronhoopstrukciju, ozon O3 oštećuje sluznicu, povećava bronhalni hiperreaktivitet i povećano stvara IgE.

3.2. Meteorološki faktori: atmosferska zahlađenja s padom pritiska (približa-vanje ciklone i hladnih fronti).

3.3. Uvjeti stanovanja: hladne i vlažne prostorije.3.4. Psihološki faktori: strah, radost uzbuđenja jačih razmjera.3.5. Tjelesni napor, vježbe, hiperventilacija hladnog zraka, također su okidač

u napadu astme.

Patogeneza bronhoopstrukcijeBronhoopstrukcija nastaje uslijed različitih promjena u disajnim putevima:

- bronhokonstrikcija je rezultat IgE odgovora i medijatora upale, kao što su histamin, triptaze, leukotrijeni i prostaglandini, što dovodi do kontrakture glatkih mišića,

- edem disajnog puta nastaje zbog povećane mikrovaskularne permeabilnosti i eksudacije nakon djelovanja medijatora upale,

- ulkusne formacije su posljedica hipersekrecije gustog žilavog sekreta,


- remodeling disajnog puta nastaje zbog promjene ekstracelularnog matriksa u zidu disajnog puta.Glavne ćelije u patogenezi astme su: limfociti T, eozinofilni granulociti i ma-

stociti, a pomoćne ćelije su neutrofilni granulociti, makrofagi, epitelne ćelije i trombociti.

Medijatori u upalnoj reakciji su:- iz plazme: komplement (anafilatoksini C5,C3) i kinini (bradikinin),- iz ćelija: citokini ostvaruju međućelijsko djelovanje, iz limfocita su limfokini,

iz monocita i makrofaga su monokini. Dosad su otkriveni interleukini (IL1-IL11, G-CSF/granulocitni faktor stimulacije kolonizacije, M-CSF/monociti faktor stimulacije kolonizacije, GM-CSF, IFN/interferoni alfa, beta i gama, TNF-alfa/tumor nekrotizirajući faktor,

- lipoidni medijatori: leukotrijeni LTA4, LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4, prosta-glandini PGD2, PGF2, tromboksan A2 (TxA2), faktor aktivacije trombocita (PAF-platelet activating factor),

- iz ćelijskih granula: histamin, bazični proteini, kation eozinofilni protein,- iz nervnih ćelija: neuropeptidi (supstanca P).

Klinička slika je karakteristična klinička slika bronhoopstrukcije i moguća je identifikacija precipitirajućih faktora (virusne infekcije, izlaganje inhalatornim alergenima ili iritansima). Hiperekspanzija grudnog koša, upotreba pomoćne muskulature, vizing, prolongiran ekspirij, uz popratne fenomene visokofrekven-tnih piskavih muzikalnih zvižduka u drugoj polovici ekspirija ili pri kraju ek-spirija. U teškim oblicima dijete može biti i cijanotično, a na plućima je kratak i oslabljen inspirij, uz slab ekspirij, tzv «nijemi« toraks.

Uz nalaz na plućima postoji tahikardija, paradoksalni puls: u inspiriju su pul-sni valovi oslabljeni, u ekspiriju pojačani.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze: pozitivna historija bolesti o ka-šlju, pogoršanju kašlja naročito noću, na osnovu recidivnog vizinga, recidivnih teškoća u disanju, stezanja u grudnom košu, na osnovu pozitivne porodične ana-mneze o postojanju astme u porodici ili neke druge alergijske bolesti.

Ako dobijemo odgovor sa » da « na jedno od sljedećih postavljenih pitanja, onda se kod djeteta s velikom vjerovatnoćom može raditi o dijagnozi astme:- Ima li dijete atak ili recidivirajuće piskanje (visokofrekventno zviždanje kod

izdaha),- Ima li dijete kašalj koji se naročito pogoršava noću i u ranim jutarnjim satima,- Budi li se dijete zbog kašlja ili otežanog disanja,- Da li dijete kašlje ili otežano diše nakon fizičkog napora, trčanja i drugih ak-

tivnosti,- Ima li dijete poteškoće disanja u određenom vremenskom periodu (godišnje

doba),


- Da li dijete kašlje, teško diše i osjeća stezanje u grudnom košu nakon izlaganja alergenima i iritansima,

- Da li kod djeteta prehlada obično prelazi na pluća i da li treba više od l0 dana da se izliječi,

- Prestaju li simptomi nakon uzimanja lijeka (bronhodilatatora),- Uzima li dijete lijek kod pojave simptoma i kako često.

Za dijagnozu su potrebni sljedeći laboratorijski nalaziEozinofili u krvnoj slici i u sekretima, eozinofilni kation protein, imunoglo-

bulini E ukupni i specifični, kožni test alergijske senzibilizacije, najpodesniji je prik-metod.

Spirometrijski nalaz (kod djece starije od pet godina): Kod blage astme nalaz je uredan. Kod težih bolesnika totalni plućni kapacitet, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen su povećani, kao posljedica «napuhanosti» pluća, vitalni kapacitet je smanjen.

Testovi protoka, kao što su forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspira-torni volumen u prvoj sekundi (FEV1), vršni ekspiratorni protok (PEF) i maksi-malni protok između 25-75% vitalnog kapaciteta (FEF 25-75%), sniženi su.

Provokacioni testovi bronhoopstrukcije se izvode histaminom, metilholinom, primjenom bronhodilatatora i nakon tjelesnog napora. Porast PEF-a ili FEV1 na-kon primjene bronhodilatatora za 10% ili više upućuje na dijagnozu bronhoop-strukcije.

Danas imamo na raspolaganju mjerače vršnog protoka (pik-floumetre) koji su maleni, prikladni, lako se nose i mogu se koristiti u kući, u bolnici, a mjere vrh forsiranog ekspirija nakon maksimalnog inspirija.

Rendgen pluća kao segment dijagnostike ne treba raditi kod ponavljanih as-tmatičnih napada, radimo ga kod novootkrivene astme kod djeteta i kod sumnji na postojanje komplikacija (pneumotoraks).

Diferencijalna dijagnozaU diferencijalnoj dijagnozi astme dolaze ona oboljenja koja u kliničkoj slici

imaju bronhoopstrukciju, a to su cistična fibroza, hemosideroza, bronhiektazije.TerapijaTerapija astme ima za cilj kontrolu astme, što podrazumijeva minimum sim-

ptoma ili stanje bez simptoma, bez noćnih simptoma, minimum ataka, bez hi-tnih posjeta ljekaru, minimum potreba za uzimanjem beta dva agonista, što bolje fizičko stanje, bez ograničenja aktivnosti, normalni PEF, varijabilnost jutarnjeg i noćnog PEF-a unutar 20% i minimum nuspojave lijekova

Za što bolje rezultate terapije u liječenje astme je uključen tim koji se sastoji od pedijatra, psihologa, fizijatra, meteorologa. Nakon provedene edukacije dje-ce starije i roditelja male djece, koja je danas obavezna, pacijenti ravnopravno s


ljekarom učestvuju u vlastitoj terapiji jer oni su prvi i najbliži koji u akutnoj fazi mogu sebi pružiti pomoć.

Terapija astme je danas isključivo putem respiratornih organa, odnosno inha-lacijom, nebulizacijom, aerosolom putem inhalatora s maskom za mlađu djecu i s usnim nastavkom za stariju djecu, s MDI (metered dose inhaler ili sprejevi) i s MDI uz produživač prostora kao što su nebulhaleri, bebihaleri i volumatici.

Postoje dvije grupe lijekova koje se danas upotrebljavaju, a to su: osnovni lije-kovi, antiinflamatorni, koji reduciraju inflamaciju bronhalnog stabla i hiperrea-ktivitet bronha.

Osnovni lijekovi su: adrenokortikalni glukortikoidi, i to inhalacijski kortiko-steroidi: beclometason, budesonid, fluticason, i per oralni u tabletama i sirupi-ma - metilprednizolon, prednizolon i prednison, sodiumcromoglicati (cromolin, cromones), zatim beta dva adrenergici s dugim djelovanjem (salmeterol, formo-terol) i antileukotrijeni (montelukast, zafirlukast).

Simptomatski lijekovi, koji su spasonosni i brzo rješavaju opstrukciju, jesu kratkodjelujući beta dva agonisti: albuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalin, i od antiholinergika ipratropium bromid.

Profilaktična terapija se bazira na stepenovanju astme, ovisno o ishodu terapi-je, nakon tri mjeseca se može prelaziti u manji ili veći stepen, s napomenom da u svakom stepenu kod pogoršanja mogu biti potrebni oralni kortikosteroidi.

1. stepen (povremena astma)Simptomi su povremeni, noćni simptomi manje od dva puta mjesečno, PEF

ili FEV1 su jednaki ili veći od 80% od očekivane vrijednosti, a dnevne varijacije PEF-a manje od 20%.

Terapija prvog stepena: povremeno, po potrebi, uzima se inhalacijski beta dva agonist kratkog djelovanja.

2. stepen (blaga trajna astma)Simptomi više od jednom sedmično, ali ne voše od jednom dnevno, noćni

simptomi više od dva puta u mjesecu, PEF ili FEV1 isti ili veći od 80% od očeki-vane vrijednosti, a dnevne varijacije PEF-a 20-30%.

Terapija drugog stepena: inhalacijski kortikosteroid u dozi 200-500 mcg, ili kromoglikati, inhalacijski beta dva agonist dugog djelovanja kod noćnih simpto-ma kod starije djece, inhalacijski beta dva agonist kratkog djelovanja.

3 stepen (umjerena trajna astma)Simptomi su svakodnevni, pogoršanja ometaju fizičke aktivnosti i spavanje,

noćni simtomi su jednom sedmično, svakodnevno se poseže za beta dva agoni-stom, PEF ili FEV1 su 60-80% od očekivane vrijednosti. Dnevne varijacije PEF-a su iznad 30%.

Terapija trećeg stepena: svakodnevno inhalacijski kortikosteroidi u dozi od 500 mcg. Beta 2 agonist dugog djelovanja, povremeno beta dva agonist kratkog djelovanja i razmotriti dodavanje antileukotrijena (kod veće djece).

4. stepen (teška trajna astma)


Simptomi su trajni, česta pogoršanja, česti noćni simptomi, ograničena akti-vnost, PEF ili FEV1 ispod 60% od očekivanog.

Dnevne varijacije veće od 30%. Terapija četvrtog stepena je više osnovnih lijekova dnevno, veće doze inhala-

cijskih kortikosteroida, 800-2000 mcg, beta 2 agonist dugog djelovanja, povreme-no beta dva agonist kratkog djelovanja i peroralni kortikosteroidi duži period.

Pogoršanja odnosno astmatski napadi mogu se zbrinuti u kućnim uvjetima, i to blagi i umjereni napad, mada ponekad i umjereni napad može zahtijevati bolničko liječenje.

Jaki napadi se liječe u bolnici.Napad je teži ako je bolesnik dispnoičan u mirovanju, nagnut naprijed, govori

u riječima, a ne u rečenicama, agitiran, usporen ili konfuzan, a frekvencija disa-nja veća od 30 puta u minuti, vizing je prisutan ili odsutan, puls je viši od 120 u minuti, kod dojenčadi 160 u minuti, PEF je ispod 60% očekivane vrijednosti.

Terapija astmatskog napadaPočetno liječenje je inhalacijski beta dva agonist (Salbutamol - Ventolin) do

tri puta u jednom satu. Ako se simptomi povuku i olakšanje se održi tokom če-tiri sata, a PEF je veći od 80% od očekivanog, onda se nastavi liječenje s beta dva agonistima svaka 3-4 sata tokom 1-2 dana.

Ako se simptomi smanje, ali se ponove nakon tri sata od početnog liječenja, a PEF je 60-80% od očekivanog, onda se ordiniraju kortikosteroidi u tabletama ili sirupu, nastavlja se liječenje beta dva agonistom, i potreban je hitan kontakt s ljekarom.

Ako je odgovor loš, simptomi traju ili se pogoršavaju, PEF je manji od 60% očekivanog, onda se ordiniraju kortikosteroidi u tabletama ili sirupu, ponavljaju se beta dva agonisti i potrebna je hitna posjeta bolničkoj hitnoj službi.

Terapija u bolničkim uvjetima uključuje kisik, beta dva agoniste inhalacij-skim putem, obično inhalatorom, inhalacijski antiholinergik, parenteralne kor-tikosteroide i beta dva agoniste, inhalacije adrenalina, intravenozno aminofilin, vještačka ventilacija.

Edukacija bolesnika je ključ uspjeha za liječenje astme u smislu izbjegavanja faktora koji dovode do napada i liječenja kako akutnog stanja tako i preventivnog liječenja.

Cistična fibrozaCistična fibroza je nasljedno oboljenje autosomno recesivnog karaktera, koje

karakterizira stvaranje hiperviskoznog sekreta u egzokrinim žlijezdama s domi-nantnim manifestacijama na respiratornom sistemu i digestivnom traktu.

Smrtnost od ove bolesti u prošlosti je bila visoka, a danas je zahvaljujući mo-dernom liječenju i kontinuiranom nadzoru preživljavanje duže.

Danas se zna da je genski lokus kod cistične fiboze 7q31. Gen za cističnu fibro-zu je CFTR gen (cistične fibroze transmembranski regulator). Danas ima preko


1000 različitih mutacija gena kod pacijenata širom svijeta, a najčešći su: ΔF508, R117H, G542X, R553X, N1303K, G551D, Q552X, R560T, E60X, R334W, R347P, G853E, A455E, S1251N itd.

Da bi se jedno dijete razboljelo od cistične fibroze, ono nasljeđuje oštećen gen od oba roditelja (roditelji su homozigoti).

Ovisno o mutacijama i kombinacijama mutacija gena imamo različite klini-čke i laboratorijske slike. Promjene kod cistične fibroze su posljedica opturacije viskoznim sekretom:

- disajnih puteva,- izvodnih kanalića pankreasa,- žučnih vodova,- lumena crijeva,- znojnih žlijezda,- pljuvačnih žlijezda.Gusti sekret u bronhalnom stablu dovodi do stagnacije sekreta, opstrukcije,

infekcije i destrukcije plućnog tkiva. Djeca imaju česte epizode bronhitisa, ote-žan kašalj, sekret gust, ljepljiv, razvijaju se česte bronhopneumonije, pneumonije, bronhiektazije i fibroza pluća.

Dijagnoza se postavlja na osnovu porodične anamneze: podatka da u porodici ima cistične fibroze, određivanjem hlorida u znoju, određivanjem fermenata u du-odenalnom soku (tripsin, amilaza i lipaza su smanjeni) i genetičkim testovima.

Na rendgenogramu se vide zadebljani bronhalni zidovi, sjene nodularne, ci-stične promjene i fibroza, hiperinflacija, a u poodmaklom stadiju se viđaju apsce-si, pleuralni izljev i bronhiektazije (u gornjim dijelovima pluća).

Pregledom sputuma mikrobiološki najčešće se izoluju Pseudamonas Aerogi-nosa (83%), Haemophilus influenze (68%), Staphilococcus aureus (60%).

Znojni test je standardna metoda za postavljanje dijagnoze cistične fibroze i pozitivan je u 99% slučajeva. Normalne vrijednosti Cl u znoju su do 60 mmol/l, a kod djece s cističnom fibrozom prelaze 60 mmol/l, odnosno dostižu vrijednosti preko 100.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze se mogu podijeliti u dvije grupe:A - klinički kriteriji- tipična plućna klinička slika- tipična probavna klinička slika- pozitivna anamneza u užoj porodiciB - laboratorijski kriteriji- Cl u znoju- nalaz 2 CFTR mutacijeZa dijagnozu je potreban najmanje po jedan kriterij iz A i B grupe.Terapija je simptomatska i potporna do genske terapije, koja bi uključila za-

mjenu bolesnog gena CFTR sa zdravim genom.


Terapija se provodi antibioticima u akutnim egzacerbacijama, najbolje prema antibiogramu. Preventivna antibiotska terapija se provodi inhalacionim putem garamicinom i tobramicinom. Dalje se u terapiji ordiniraju mukolitici koji ra-zvodnjavaju sekret, bronhodilatatori (salbutamol, fenoterol), inhalacijski kortikoste-roidi, fizikalna terapija, uz upotrebu «fluttera», malog ručnog aparata izgleda lulice kroz koji pacijent diše, a aparat proizvodi snažan pritisak zraka u disajnim putevima i odljepljuje gusti sekret sa zidova disajnih puteva i pokreće ga prema vani.

U terapiji se koristi inhalacijskim putem Pulmozyme 2,5 mg 1x/dan (Dornase alfa), koji je dobijen genetskim inžinjeringom humane deoxyribonuklease (rh DNaze).

Ibuprofen (brufen) se koristi pod medicinskim nadzorom u cilju smanjenja inflamacije pluća, a dozira se individualno i u dužem periodu.

Ishrana kod cistične fibroze mora biti mješovita i visokokalorična (25% više nego što odgovara težini djeteta), bogata proteinima (5-6 g/kg/24 sata). Potrebno je osigurati unos vitamina koji su topivi u mastima - A, D, E i K vitamin.

Enzimskom terapijom se osigurava bolje varenje hrane, smanjuje se energetski gubitak, a na raspolaganju su nam pankreatin, digestal, kreone i pankrelipaza.

Hirurška terapija se odnosi na operaciju mekonijalnog ileusa i transplantaciju pluća, koja se izvodi u visokosofisticiranim medicinskim centrima.

Strano tijeloStrano tijelo može biti uzrokom ponovljenih bronhoopstrukcija i ponovljenih

upala pluća.Aspiracije stranog tijela se dešavaju najčešće u uzrastu 1-3 godine, ali i starijoj

djeci. Djeca stavljaju u usta sitne predmete, koji lako mogu dospjeti u disajne pu-teve i ovisno o obliku, veličini i vrsti mogu dati različite kliničke slike.

Veće strano tijelo može se zaglaviti u larinksu i ugroziti život. Manja strana tijela se obično smjeste u disajne puteve i ako su metalna neće mnogo nadraživati sluznicu, a ako su organskog porijekla onda će bubriti, još više zatvarati disajni put i stvarati lokalnu upalnu reakciju.

Klinička slika ima nekoliko faza.Prva faza je manifestna faza koja se javlja odmah nakon aspiracije i predstavlja

dramatičnu sliku gušenja, s kašljem, povraćanjem, pa čak i gubitkom svijesti. Traje kratko, simptomi se mogu smiriti ili ostati nezapaženi i mogu se zaboraviti, ova faza traje nekoliko sati ili nekoliko dana.

Druga manifestna faza je faza raznih komplikacija, a to su edem sluznice, kašalj, sukrvičav ispljuvak, parcijalni emfizem (zrak ulazi u bronh, a teže izlazi), atelektaza kod potpune opstrukcije disajnog puta. Klinički imamo sliku pneu-monije ili status astmatikusa. Bronhodilatatori, kortikosteroidi i antibiotici u ovoj fazi mogu donekle popraviti kliničku sliku.

BronhiektazijeBronhiektazije su hronično oboljenje bronha. Označavaju proširenje, deforma-

ciju bronha s dubokim lezijama njihovih zidova i okolnog intersticijalnog tkiva.


Nastaju na tri načina: 1. nastaju poslije recidivirajućih bronhitisa i bronhiolitisa, naročito ako su djeca

pothranjena i oslabljenog imuniteta,2. mogu nastati poslije akutne virusne ili bakterijske pneumonije,3. nastaju poslije kolapsa bronha u sklopu akutnih respiratornih infekcija.

Danas se kod djece bronhiektazije viđaju rjeđe. Incidencija bronhiektazija je izrazito smanjena najvjerovatnije zbog česte upotrebe antibiotika kod akutnih i hroničnih oboljenja respiratornih organa.

Patohistološki nalaz: epitel sluzokože bronha je oštećen, bez trepljastih ćelija, zadebljan, edematozan, mišićna vlakna istanjena, elastično tkivo je na mnogim mjestima zamijenjeno sklerotičnim. U sputumu se nalaze brojne deskvamirane ćelije bronhalnog epitela, polimorfonukleari, bakterijska flora je sastavljena od stafilokoka i streptokoka.

Pri bronhoskopskom pregledu na upaljenoj sluznici se vidi edem, pojačano lučenje sluzi, stenoza izvjesnih bronha, a pokretljivost bronha je smanjena.

U kliničkom smislu bronhiektazije se dijele na jednostavne i bronhiektatičnu bolest.

Jednostavne bronhiektazije imaju vretenasta proširenja bronha (ampularne bronhiektazije) i mogu biti reverzibilne, ne traju dugo za razliku od bronhiekta-zija kod bronhiektatične bolesti koje su u vidu vrećica (sakularne) i imaju velike deformitete.

Klinička slika: karakteristačan je simptom kašalj s iskašljavanjem purulen-tnog sputuma. Iskašljavanje je pojačano ujutro i kod napora. Fizički razvoj djete-ta je oštećen, diete se brzo zamara, blijedo je i ima izgled hroničnog bolesnika.

Batičasti prsti se javljaju nakon godinu dana od početka bolesti.Auskultatorno: disanje je oslabljeno, bronhovezikularno s brojnim pukotima.Radiološki na rendgenskom snimku pluća se vidi pojačan bronhovaskularni

crtež, s trakastim zasjenjenjima koja se pružaju od hilusa prema plućnim baza-ma, pojačana mrljasta zasjenjenja u segmentu gdje se razvijaju bronhiektazije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike auskultatornog nalaza, a tačna radiološka dijagnoza se postavlja na osnovu snimanja bronha s kontrastnim sredstvom. Ova metoda je dosta teška za pacijenta, te je danas zami-jenjena metodom spiralnom kompjuteriziranom tomografijom.

Terapija je medikamentozna, antibiotska u fazama egzacerbacije, fizikalna te-rapija (položajna drenaža, vibracijska masaža) i hirurška terapija kod tvrdokor-nih slučajeva.

Tuberkuloza Tuberkuloza je poznata od prahistorijskog doba, ali je još uvijek bolest današ-

njice. To je bolest čijem širenju i pikovima doprinose svjetski ratovi i ekonomske

krize.


Godine 1882. Robert Koch je otkrio uzročnik oboljenja, što je bilo epohalno otkriće od kojeg se očekivala potpuna eradikacija oboljenja, koja, međutim, nije postignuta ni do danas i na koju znatno utječe pojava HIV infekcije i promjena imunološkog sistema.

Kochov bacil, Bacilus tuberculosis ima oblik štapića dužine 1,2 do 3,5 mikro-na, acidorezistentan je, boji se po Ziehl-Nilsenu, najbolje raste u prisustvu kisika, osjetljiv je na sunčevu svjetlost i ultravioletne zrake.

Glavni tipovi bacila tuberkuloze su: Mycobacterium hominis i Micobacteri-um bovis.

Atipični bacili su: fotohromogeni, skotohromogeni, nehromogeni i brzorastući.Infekcija se prenosi kapljično, preko kapi, najčešći oboljeli organ su pluća, ali

to može biti i koža i mjesto aplikacije injekcije. Bovin tip se prenosi mlijekom od zaraženih krava i onda su ulazna vrata u usnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu.

Imunološka reakcija kod tuberkuloze može biti jaka imunološka reaktivnost (hronične forme) do potpunog nedostatka imunološkog odgovora (generalizira-na milijarna tuberkuloza). Ova reakcija se odvija u okviru humoralnog i celular-nog imuniteta.

Kada bacil dospije u organizam, oko bacila se skupljaju makrofazi i polimor-fonuklearni leukociti koji fagocitiraju i intracelularno razaraju bakterije.

Makrofagi stvaraju antigenu informaciju koja se prenosi na imunokompeten-tne limfocite.

Na mjestu infekcije dolazi i mali T-limfocit, timus ovisni, koji postaje specifi-čno orijentiran prema antigenu Mycobacterium tuberculosis.

Za stvaranje tuberkula i tuberkulinske preosjetljivosti su potrebne oko četiri sedmice.

Na mjestu infekcije-inokulacije nastaje gomilanje leukocita i makrofaga.Makrofagi se mijenjaju, postaju slični epitelnim ćelijama, i pojavljuju se Lan-

gahansove orijaške ćelije i ova lezija čini granulom. Oko granuloma stižu mali limfociti, oslobađaju limfokine koji stimuliraju limfocitozu, tako da se povećava broj limfocita oko granuloma i tako nastaje tuberkul.

Tuberkul se može resorbirati, kolikvirati, kalcificirati, pa čak i osificirati.Primarna tuberkuloza ima primarni fokus ili žarište, obično jedan, rjeđe ih

viđamo u većem broju, limfangitis i regionalnu adenopatiju, što sve skupa čini PRIMARNI KOMPLEKS.

Primarna lezija u parenhimu se dobro sanira, a žljezdane specifične promjene imaju slabiju tendenciju izlječenja.

Postprimarna tuberkuloza nema regionalne adenopatije, a proces nastanka je jako ubrzan.

Predisponirajući faktori su:- genetska konstitucija, smatra se da ima izvjestan značaj,- socioekonomski uvjeti imaju presudan značaj,


- stanje uhranjenosti,- infektivne bolesti,- fizički stresovi,- uzrast.

Tuberkulinska preosjetljivost Tuberkulinska preosjetljivost je reakcija celularnog imuniteta na prisustvo ži-

vih bacila tuberkuloze u organizmu. U dijagnostičke svrhe tuberkulin se koristi od l891. godine, a dobiva se iz kulture bacila tuberkuloze i postoji alt tuberkujlin i PPD (purified protein derivat).

Tuberkulinski test se izvodio na volarnoj strani podlaktice intradermalno (3, 5, l0 jedinica) i rezultat se čita nakon 72 sata, mjeri se induracija.

0 nema induracijesumnjiva 5 mm+ 6- 9 mm++ 10-14 mm+++ 15-30 mm++++ preko 30 mm ili nekrozaTuberkulinski test se primjenjivao u dijagnostičke svrhe, kontrolu uspjeha

BCG vakcinacije, depistažne svrhe i epidemiološke svrhe.

Bakteriološko ispitivanjeTo je rutinska dijagnostička metoda u otkrivanju bolesti, a danas jedan od

najvažnijih segmenata u dijagnostici. Najčešće je dokazivanje BK u sputumu, a kod male djece u lavaži želuca jer ona gutaju sputum. Međutim, treba napome-nuti da negativan nalaz ne znači da se ne radi o tuberkulozi, dijagnoza se može postaviti i terapija početi na osnovu kliničke slike i rendgenske dijagnostike.

Bakteriološko ispitivanje se zasniva na direktnom otkrivanju uzročnika, pre-gledom uzorka, zasijavanje na podlogama Levenstein-Jensen, i otkrivanjem se-rumskih antitijela (rjeđe se koriste hemaglutini, opsonini kompleksi, antitijela).

Rendgenski nalaziNajčešće upotrebljavani rendgenski nalaz je radiografija, a dopunske metode

su kompjuterizirana tomografija i scintigrafija pluća. Bronhoskopija je neophod-na kod sumnje na endobronhalne promjene.

Prevencija tuberkuloze se provodi BCG vakcinom (Bacille Calmette-Guerin).BCG vakcinacija je najjednostavnija, najjeftinija i najefikasnija preventivna

mjera.U upotrebi je od 1921. godine, a svijetu su je dali Calmett i Guerin.Ona u organizmu stvara ublaženi primoinfekt, daje se intradermalno na lije-

voj nadlaktici na granici gornje trećine i dvije donje trećine. Na mjestu aplikacije stvara se ožiljak nakon 6-8 sedmica, a prolazi evolutivne faze: eritem, makula, papula, pustula i ožiljak.


Danas se vakcinisanje provodi po smjernicama Svjetske zdravstvene organi-zacije. BCG vakcina je obavezna po rođenju, a najkasnije do dvije godine. Ona štiti organizam od milijarne tuberkuloze i milijarnog meningitisa.

Revakcinacija se ne provodi jer ne sprečava obolijevanje od ovih ekstenzivnih formi.

Komplikacije BCG vakcinacije su: opće (subfebrilnost, malaksalost) i lokalne: hladan apsces, veći ulcer i ekcematozni dermatitis, regionalni besežitis (jedna ili više žlijezda) i diseminirana BCG infekcija s generaliziranim lezijama.

Klinička slikaInkubacija tuberkuloze je u periodu 2-8 sedmica, najčešće 2-4 sedmice. Klini-

čka slika može proticati kao latentni oblik, bez simptoma, otkriva se slučajno, ili kao manifestni oblik, s povišenom temperaturom, po tipu tifoidne temperature (Landouzyjeva tifobaciloza), kao eritema nodozum i lymphadenitis hilli (medi-asinalis).

Simptomi:- febrilnost- anoreksija- kašalj- znojenje- bolovi u grudnom košu- eritema nodozum- malaksalost- glavobolja- gubitak tjelesne težine.- emotivna povučenost djeteta

Fizikalni pregledMože biti normalan plućni nalaz, ali se može naći i izmijenjen plućni zvuk.Na koži se mogu naći nodozni eritemi i fluktenulozni konjunktivitis.Na RTG nalazu se primarno žarište vidi kao kružna homogena ili nehomoge-

na sjena veličine nekoliko milimetara.Limfne žlijezde se na rendgenu otkriju kao tumorozne, policiklične, homoge-

ne, različite veličine (bipolarna sjenka).Kada se primarni kompleks kalcificira, radiološki se vidi kao «complexus pri-

marius obsoletus».Primarna tuberkuloza može biti progresivna, koja ide u bronh, i nastaje pri-

marna kaverna, ili pneumonična lezija ako ide u praenhim.Tuberkuloza bronha: zbog djelomične opstrukcije bronha daje rendgensku

sliku zarobljenog zraka ili hiperinflaciju zbog totalne opstrukcije bronha, vide se atelektaze.


Tuberkuloza pleure se ispoljava u tri klinička oblika:- suhi ili plastični,- serozni ili serofibrinozni,- purulentni - empijem.

Postprimarna tuberkuloza (sekundarna - milijarna tuberkuloza, i tercijarna tuberkuloza - ftiza)

Osobe koje su u djetinjstvu preležale primarnu infekciju tuberkuloze mogu kasnije oboljeti od hronične tuberkuloze, koja se još naziva postprimarna, rein-fekciona tuberkuloza, tercijerna tuberkuloza – ftiza, i tuberkuloza odraslih.

Nastaje uslijed egzacerbacije ognjišta u toku primarne tuberkuloze.

Milijarna tuberkulozaTo je najteži oblik tuberkuloze u dječijem uzrastu, generalizirani oblik, i pred-

stavlja komplikaciju primarne tuberkuloze, najčešće hematogenim putem (4 mje-seca poslije primoinfekta).

To je masivna diseminacija bacila po skoro svim organima, pri čemu su naj-više zahvaćena pluća, pa meninge. Manifestira se poremećajem općeg stanja, gubitkom na težini, povišenom temperaturom, anoreksijom, hepatosplenomega-lijom.

Tuberkulozni meningitis se razvija postepeno, s povišenom temperaturom, apatijom, povraćanjem, poremećajem svijesti, a javljaju se i konvulzije.

Na rendgenu pluća se vide promjene kao sitna manja ili veća žarišta (milium - proso).

Sjene su obostrano od vrha do dna. Rendgenski snimak je pozitivan 7-21 dan poslije početka bolesti. Prije uvođenja antituberkulotika je bila smrtna.

Praktično se može javiti na svim organima: kao tuberkuloza krajnika, sre-dnjeg uha, trbušnih organa, gastrointestinalna tuberkuloza, tuberkuloza slezene, jetre, pankreasa, tuberkuloza kože, površnih limfnih žlijezda, CNS kostiju, endo-krinih žlijezda, bubrega, genitalija i dojke.

Primarna tuberkuloza usta ima fokus na sluznici usne šupljine, a regionalni limfni čvor je na vratu (angularne i submandibularne žlijezde). U anamnezi se dobije podatak o traumi ili ekstrakciji zuba. Za dijagnozu je potrebno bakterio-loško ispitivanje i patohistološki nalaz (biopsija).

TerapijaTerapija je kompleksna i ona uključuje opće mjere, simptomatsku terapiju, hi-

ruršku terapiju, klimatsko liječenje, preventivnu terapiju. Cilj terapije je smanjiti smrtnost, broj oboljelih i prenošenje bolesti.

Danas imamo terapiju koja je kanalisana smjernicama iz DOTS-a (direct ob-served treatment - short course), i to šestomjesečni i osmomjesečni režim.

ŠESTOMJESEČNI REŽIM:


U prvoj, inicijalnoj fazi, koja traje dva mjeseca, imamo u terapiji četiri lijeka:IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID i ETAMBUTOL.Sljedeća četiri mjeseca u terapiji idu dva lijeka, i to: IZONIAZID i RIFAMPICIN.OSMOMJESEČNI REŽIM:U inicijalnoj fazi, koja traje dva mjeseca, u terapiji se daje pet lijekova, i to:

IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID, ETAMBUTOL i STREPTOMI-CIN.

Treći mjesec, u trajanju od jednog mjeseca, daju se četiri lijeka, i to : IZONI-AZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID i ETAMBUTOL.

Sljedećih pet mjeseci se daju tri lijeka, i to: IZONIAZID, RIFAMPICIN i ETAMBUTOL.

U toku terapije se vodi računa o dozama po kilogramima tjelesne težine i obliku oboljenja (l0-l5 mg/kg).

Novootkrivenim slučajem tuberkuloze se smatra onaj koji je dijagnosticiran u jednoj kalendarskoj godini kod osobe koja nikad ranije nije imala tuberkulozu, ili je imala a nije primala antituberkulotike, ili je imala tuberkulozu a lijekove je primala manje od četiri sedmice.

Novootkriveni slučaj se smatra kada je dokazan BK u sputumu, urinu, gastro-intestinalnom lavatu, pleuralnom ili lumbalnom punktatu, ili patohistološkim nalazom.

Zatim se smatraju novootkrivenom tuberkulozom i slučajevi bez dokazanog BK, ali s postojećim parametrima za tuberkulozu (procjena kliničara i rendgen-ski nalazi).

Literatura– Ahel V, Rožmanić V, Banac S, Zubović I. Astma dječije dobi. Pediatr Croat 2001; 45

(suppl 1): 69-74– GINA, based on Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHBLBI/

WHO, 2000.– Kljajić-Turkalj M, Lokar-Kolbas R, Raos M. Liječenje dječije astme. Pediatr Croat

2000; 44: 33-44– Kuha Metal. Pediatrična alergologija. Klinički center, Ljubljana, 2002– Nestorović B. Dečija astma. Dečje novine, Beograd, 1990– Pavičić F, Krstić-Burić M. Značenje poduke oboljelih u liječenju astme. Medicus

1997; 6(1): 81-85– Report of a Working Group. Asthma Programme in Finland 1994-2004. Clinical and

Experimental Allergy 1996; 2681: 1-24– Saračević E. Astma škola, Oko, Sarajevo 2004– Šičević S. Plućne bolesti kod dece. V izdanje. Savremena administracija, Beograd,

1990

Smail Zubčević, Feriha Ćatibušić

NeuropedijatrijaGlavobolje

Glavobolja je čest problem u dječijem dobu. Smatra se da oko 10% djece dobi 5-15 godina ima migrenoznu glavobolju, a da 1% ima hroničnu, tenzionu glavo-bolju.

Bol kod glavobolje potječe od: • intrakranijalnih ili ekstrakranijalnih arterija, • velikih intrakranijalnih vena ili venskih sinusa, • kranijalnih ili spinalnih nerava,• bazalnih meninga,• kranijalnih ili cervikalnih mišića,• ekstrakranijalnih struktura: nazalne šupljine i sinusi, zubi, mukozne mem-

brane, koža i subkutana tkiva.Moždani parenhim, ependim i meninge na konveksitetu mozga su neosjetljivi

na bol. Glavobolja može biti akutna, rekurentna (migrena), hronična neprogresivna

(tenziona glavobolja) i hronična progresivna (ekspanzivni proces).Akutne glavobolje - Najčešći uzroci akutne glavobolje su virusne infekcije,

sinusitis. Spontano subarahnoidalno krvarenje ili intracerebralno krvarenje, te akutno nastali hidrocefalus su rijetki uzroci. Akutna glavobolja može biti inici-jalna manifestacija arterijske hipertenzije, te je zbog toga neophodno mjerenje arterijske tenzije. U adolescentnom dobu akutna glavobolja se može javiti nakon fizičkog napora i benigne je prirode.

Rekurentne glavobolje - Detaljni anamnestički podaci o simptomima prije, u toku i nakon glavobolje su veoma bitni.

Osnovne komponente fizikalnog pregleda djeteta koje ima glavobolju su:• opći fizikalni pregled, • tjelesna masa i tjelesna visina – hronična oboljenja, u okviru kojih se može

javiti i glavobolja, mogu utjecati na rast,• obim glave,• neurološki pregled,• pregled kože – eventualni znaci traume ili neurokutanih sindroma,• krvni pritisak – zbog mogućnosti arterijske hipertenzije.

Neuropedijatrija 381

Migrena Migrena je najčešća rekurentna glavobolja kod djece. Prije puberteta migrena je

neznatno češća kod dječaka, a nakon puberteta je 2-3 puta češća kod djevojčica. Glavobolja je najčešće unilateralna, pulzirajuća, ali je u 50% slučajeva difu-

zna, kontinuirana. Ostali česti znaci i simptomi su: bljedilo, razdražljivost, ma-laksalost, fotofobija i fonofobija. Mučnina, povraćanje i abdominalni bolovi se sreću u 90% slučajeva. Bol može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati. Intenzitet simptoma je varijabilan. Najpouzdaniji pokazatelj težine simptoma je njihov efekt na normalne dnevne aktivnosti djeteta. U 70% slučajeva je pozitivna porodična anamneza za migrenu.

Za dijagnozu su potrebna najmanje tri elementa od navedenih:• bol u polovini glave,• pulsirajući karakter bola,• prisustvo mučnine, povraćanja, abdominalnih bolova,• kompletan opravak nakon sna,• prisustvo vizuelne, senzorne ili motorne aure,• pozitivna porodična anamneza za migrenu kod srodnika prvog stepena (otac,

majka, brat, sestra).Migrenozne glavobolje mogu biti provocirane nizom faktora. Potencijalni

okidački faktori za nastanak migrene su:• emocionalni stres: glavobolja se javlja u toku stresa ili u periodu relaksacije

nakon perioda stresa, • izostavljanje obroka, hipoglikemija,• spavanje kraće ili duže od uobičajenog,• premenstrualni pad cirkulirajućih estrogena, • faktori okoline: jaka ili trepteća svjetla, buka, promjena vremena,• hrana i neke hemijske supstance: čokolada, lješnik, kikiriki puter, suho i fer-

mentirano meso, začini, sir, alkohol, koka-kola i druga pića koja sadrže kofe-in, narandže, banane, šljive, ananas,

• lijekovi: atenolol, nifedipin, cimetidin, nitrofurantoin, oralni kontraceptivi.U svakodnevnoj praksi se pokazalo da je stres najčešći precipitirajući faktor

za nastanak migrenozne glavobolje. Hrana je rjeđi “trigger” faktor za nastanak glavobolje. Roditeljima i djeci se preporučuje da vode evidenciju o hrani koju su unijeli u posljednjih 12 sati prije pojave migrene.

Migrena se klinički klasificira kao migrena s aurom, migrena bez aure i kom-plicirana migrena.

Migrena s aurom - Aura se javlja neposredno pred nastanak glavobolje ili unutar jednog sata, a može trajati 5-20 minuta. Aura je najčešće vizuelna, ma-nifestira se kao fotopsija (photopsia - blještava svjetlost), hemianopsija, (hemi-anospia - tamne mrlje, obojena svjetlost, ili, rjeđe, u vidu izmijenjene veličine predmeta - mikropsija, makropsija).

382 Smail Zubčević, Feriha Ćatibušić

Migrena bez aure - �arakterizira se pojavom tipične glavobolje, bez prisustva�arakterizira se pojavom tipične glavobolje, bez prisustva aure.

Komplicirana migrena – �arakterizira je pojava prolaznih, fokalnih neurolo-ških abnormalnosti, najčešće su to hemipareza, hemianestezija, ispadi u vidnom polju, paraliza kranijalnih živaca (najčešće n. okulomotorius). Migrena je najčešći uzrok paralize III kranijalnog živca. “Bazilarna” migrena nastaje uslijed poremeća-ja stražnje cirkulacije, a klinički se manifestira vertigom, ataksijom, tinnitusom, te vidnim poremećajima. Ovaj vid glavobolje se češće sreće kod adolescenata.

Liječenje migrene je kompleksno. San je efikasan u liječenju najvećeg broja migrenoznih glavobolja. Dijete treba zaspati u zamračenoj prostoriji. Prometha-zin dat oralno 1mg/kg izaziva pospanost i eliminira osjećaj mučnine. �od težih ataka glavobolje daje se chlorpromazin 1 mg/kg intramuskularno. Jednostavni analgetici, poput ibuprofena, mogu biti efikasni ako su dati u adekvatnoj dozi, na samom početku glavobolje. Preporučena doza ibuprofena za djecu od jedne do 12 godina je 10 mg/kg per os, svakih 4-6 sati. Za djecu iznad 12 godina preporučena doza je 200-400 mg per os, svaka 4 sata. �ad se klinička slika ataka migrenozne glavobolje razvije, smanjuje se gastrični motilitet i apsorbcija lijeka je smanjena, što smanjuje efikasnost peroralno datih analgetika. Zbog toga je značajno rano započeti terapiju. Sumatriptan, selektivni agonist 5-hidroksitriptaminskih rece-ptora, efikasan je lijek za akutne atake migrenozne glavobolje.

Profilaksa migrene, kada je riječ o školskom djetetu, dolazi u obzir ako ono izostaje iz škole zbog glavobolje više od jedanput mjesečno. Propranolol, u dozi 2 mg/kg podijeljen u 3 doze, pokazao se kao efikasan lijek u prevenciji ataka mi-grene kod djece.

Tenziona glavobolja�od ovog tipa glavobolje bol je difuzan ili lociran straga, simetrične distri-

bucije, poput trake oko glave. Češće se sreće kod starijih djevojčica. Glavobolja je po pravilu stalno prisutna, mada može biti perioda kada te glavobolje nema. Mučnina je rijetko prisutna.

Gotovo kod svakog djeteta koje pati od svakodnevnih glavobolja, gdje je elimi-niran organski uzrok, postoje neke emocionalne ili socijalne poteškoće. Najčešće su to poteškoće u školi, odnosi u porodici ili s vršnjacima. Važno je u razgovoru s djetetom doznati jesu li glavobolje manje izražene tokom vikenda i školskog raspusta. Međutim, često je veoma teško identificirati psihološki stres, tako da je neophodna pomoć psihologa.

Hronična glavobolja zbog povećanog intrakranijalnog pritiskaEkspanzivna intrakranijalna lezija može uzrokovati progresivnu glavobolju,

bilo zbog ekspanzije same lezije bilo zbog sekundarne opstrukcije protoka cere-brospinalnog likvora. Bol nastaje uslijed trakcije i pomjeranja intrakranijalnih krvnih sudova. Glavobolja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska se pogor-


šava pri ležanju na ravnoj podlozi, te pri pokusima koji dovode do povećanja venskog pritiska: kašljanje, kihanje, naprezanje pri defekaciji. Glavobolja može biti jedini znak povećanog intrakranijalnog pritiska.


EPILEPTIČNI NAPADIParoksizmalni poremećaji s epileptičnim napadima su najčešći pojedinačni

neurološki poremećaj u djetinjstvu, s prevalencijom od oko 20 na 1000 za pojedi-načni ili ponovljeni paroksizmalni napad. Ponovljeni epileptični napadi, karak-terizirani stanjima u kojima dolazi do poremećaja svijesti, pokreta, osjećanja ili ponašanja, nazivaju se epilepsijama.

Epileptični napadi su rezultat različitih uzroka, s oštećenjem mozga kao gla-vnim etiološkim faktorom. Genetski faktori su važni za idiopatske epilepsije, ali također mogu imati ulogu u epilepsijama s vidljivim oštećenjem mozga.

Incidencija uzročnih faktora udruženih s napadima u djetinjstvu je najčešće vezana s dobi djeteta. Napadi su češći u prve dvije godine života nego u drugim periodima djetinjstva. �od vrlo male djece najčešći uzroci su porođajne povrede, kao što su intrakranijalna trauma, hemoragija ili anoksija, te kongenitalna ošte-ćenja mozga. Akutne infekcije su čest uzrok napada u kasnijoj dojenačkoj dobi i kod male djece, ali su rjeđe kod školske djece. �od djece iznad tri godine češći faktor postaju idiopatske epilepsije.

Napadi su uzrokovani spontanim električkim pražnjenjima grupa hipereksci-tabilnih neurona, koje nazivamo epileptogeni fokus. Povećana električna eksci-tabilnost može biti odgovor na različite stimuluse, kao što su dehidracija ćelije, abnormalna glikemija, elektrolitni disbalans, zamor, emocionalni stres, endokri-ne promjene. Ožiljno tkivo u mozgu pokazuje također ovakve promjene. �ad se neuronalna ekscitacija iz epileptogenog fokusa proširi niz produženu moždinu, razvija se generalizirani napad. Napadi se na osnovu karakteristika neuronalnog pražnjenja razvijaju kao fokalni (lokalizirani), fokalni s brzom generalizacijom, te generalizirani.

Klasifikacija epileptičnih napadaPostoje različiti tipovi epileptičnih napada i svaki ima svoje jedinstvene kara-

kteristike. Početak napada može biti nagao, iznenadan (paroksizmalan), i njegovi znaci su vrlo varijabilni, a napadu može prethoditi I prodromalno stanje i aura. Epizode se javljaju u bilo koje vrijeme dana ili noći, a interval između epizoda se mjeri u minutama, satima sedmicama, mjesecima, godinama.


Trenutni sistemi klasifikacije dijele napade u dvije glavne kategorije:• Parcijalni epileptični napadi su napadi uzrokovani abnormalnim električkim

pražnjenjima iz epileptičnog fokusa ograničenog na manje ili više zaokru-žen dio cerebralnog korteksa. Najčešće su pogođeni temporalni, parijetalni, frontalni lobus. �liničke manifestacije su direktna refleksija područja koje je zahvaćeno. Parcijalni napadi se dijele na tri tipa.(1) Jednostavni parcijalni napadi imaju elementarne ili jednostavne simpto-

me, bez alteracije svijesti. Ti simptomi su najčešće motorni, senzorni ili vegetativni.

(2) �ompleksni parcijalni napadi imaju kompleksne simptome i praćeni su alteracijom svijesti. Ovi napadi mogu početi s aurom, jednostavnim parci-jalnim napadom, koji je obično senzacija ili senzorni fenomen koji oslikava komplicirane konekcije i integrativne funkcije tog dijela mozga. Aura je dio napada i udružena je s EEG promjenama. Često slijede i automatizmi.

(3) Parcijalni napadi koji evoluiraju u sekundarno generalizirane napade. I je-dnostavni i kompleksni napadi se sekundarno mogu generalizirati i razviti u generalizirane napade, obično tonično-klonične.

• Generalizirani epileptični napadi - Primarno generalizirani napadi bez fokal-nog početka vjerovatno polaze iz retikularne formacije, a kliničko posmatranje govori u prilog tome da su od početka uključene obje hemisfere. Najčešće je gubitak svijesti inicijalna klinička manifestacija. Ne postoji aura. Dijele se na: (1) tonično-klonične napade, (2) absanse, tipični i atipični(3) mioklone napade, (4) kloničke napade,(5) toničkei napade,(6) atonične napade, astatične napade.Većina oboljelih osoba ima prve napade u djetinjstvu. �od djece kod koje na-

padi počinju prije dobi od četiri godine postoji nešto veća incidencija mentalne retardacije ili problema u ponašanju i učenju.

Neki specifični epileptični sindromi koji se javljaju u dječijem uzrastu:Benigni idiopatski neonatalni napadi (fifth day fits) – Rijetko se radi o gene-

raliziranim napadima, češće o parcijalnim, u vidu klonizama koji ne mogu ukazati na stranu oštećenja. Početak napada je između trećeg i desetog dana života. Napadi traju 1-3 minute, često su učestali. Etiologija je nepoznata. Terapeutska efikasnost je dobra, napadi traju do sedmog dana života, ponekad prestaju spontano.

Benigne mioklonične epilepsije u dojenačkom dobu i ranom djetinjstvu se odlikuju manje ili više masivnim, generaliziranim mioklonim trzajima trupa i ekstremiteta, pri čemu se ruke podižu prema gore i vani (ustranu), a noge su privučene (skupljene). Ponekad postoje pokreti glavom prema nazad, te kimanje. U težim slučajevima pacijenti mogu pasti ili ispustiti predmete iz ruku. Prvi na-padi se javljaju u dobi od sedam mjeseci do dvije i po godine. Trajanje napada je


1-3 sekunde, rjeđe i duže. Ako se ne poduzima terapija, mogu se javiti grand mal napadi. Vjerovatno je da su ovi napadi genetski uvjetovani.

Juvenilne mioklonične epilepsije (impulziv petit mal) - �od ove forme se jav-ljaju kompleksne, najčešće bilateralne i simetrične, pojedinačne ili ponovljene, povremeno u malim serijama, disritmične, često grube, iregularne mioklonije. Prognoza u pogledu terapijske reaktivnosti i razvoja ličnosti može biti dobra.

Infantilni spazmi (Westov sindrom, salam -grčevi) - Ova forma epilepsije se ispoljava generaliziranim trzajima tijeIa. Nastupa fleksija trupa, glave i nogu. Pri-tom se ruke šire ustranu i ispružaju naprijed ili prema gore. Ove karakteristike objašnjavaju zašto se zovu »tic de salaam«. U pogledu etiologije, ovaj vid epilepsije je često simptomatski i uvjetovan je prenatalnim, perinatalnim ili postnatalnim oštećenjem mozga, urođenim anomalijama, degenerativnim oboljenjima mozga, odnosno heredodegenerativnim neurometaboličnim oštećenjima. Prognoza je općenito dosta loša, dok je u idiopatskim formama nešto bolja.

Lennox-Gastautov sindrom - �linička slika je raznolika, prognostički se radi o vrlo nepovoljnoj formi epileptičnog sindroma. Najčešće se sreću tri tipa na-pada, koji se mogu kombinirati: mioklonično-astatični, atipični apsansi, tonični napadi. Etiologija je simptomatska. Dolaze u obzir prenatalne, perinatalne i pos-tnatalne lezije mozga, neurometabolična heredodegenerativna oboljenja mozga, nisu rijetka tuberozna skleroza mozga i druga genetski uvjetovana oboljenja. Prognoza u pogledu razvoja je loša. Obično se javlja mentalna retardacija, često patološki neurološki nalaz.

Dijagnostička evaluacija djece s epileptičnim napadimaPažljiva dijagnoza epilepsija se treba temeljiti na kliničkom promatranju, he-

teroanamnestičkim i anamnestičkim podacima, a ne na bazi laboratorijskih na-laza. Pogrešna dijagnoza epilepsije je česta, čak do 30%.

�ritična tačka je postavljanje dijagnoze. Ovaj proces ima dva glavna fokusa: • da se utvrdi koji tip ili tipove napada dijete ima, • da se pokuša otkriti uzrok napada.

Postavljanje precizne dijagnoze najviše počiva na vrlo detaljnoj heteroana-mnezi i anamnezi, promatranju od strane iskusnog liječnika, te upotrebi razli-čitih dijagnostičkih procedura. Za vrijeme ispitivanja djeteta obično nemamo mogućnost da promatramo napad, te se podaci moraju uzeti od kompetentnih očevidaca. Heteroanamneza i anamneza uključuju prenatalni, perinatalni i ne-onatalni period, te podatke o bilo kakvoj infekciji, apnejama, kolikama, slabom apetitu, kao i o bilo kakvim prethodnim ozbiljnim bolestima ili povredama. Ako je bilo napada i prije, potrebno ih je hronološki opisati, uključujući tip napada, opis ponašanja prije, za vrijeme i poslije napada, dobi kada se to dešavalo, vre-menu (rano ujutro, za vrijeme spavanja, u budnom stanju, prije obroka). Navesti bilo kakve faktore koji su mogli precipitirati napad, povišenu temperaturu, infe-kciju, traumu glave, anksioznost, zamor, aktivnost, te faktore okoline (izloženost


jakim stimulusima kao što su jako treperavo svjetlo ili jaka buka). Ako dijete opisuje neke senzorne fenomene, pribilježiti ih. Vrijeme trajanja i progresiju na-pada treba podrobno opisati, kao i ponašanje nakon napada, kao što je konfuzi-ja, nemogućnost govora, amnezija, glavobolja, pospanost. �ompletan fizikalni i neurološki pregled, uključujući ispitivanje govora, učenja, ponašanja i motorike, često daje ključ za otkrivanje neuroloških poremećaja. Porodična historija može dati odgovore na pitanja o postojanju drugih paroksizmalnih poremećaja, migre-ne, afektivnih respiratornih kriza, febrilnih konvulzija, neuroloških poremećaja koji mogu biti u vezi s epilepsijama. Od laboratorijskih nalaza potrebno je učiniti kompletnu krvnu sliku (infekcija, moguće trovanje olovom), glukemiju, elektro-lite u serumu, ureu, Ca, Mg. Lumbalna punkcija se vrši ako postoji sumnja na infekciju centralnog nervnog sistema. Elektroencefalografsko snimanje (EEG) i monitoriranje može pomoći u klasifikaciji epileptičnih napada. EEG se izvodi u različitim uvjetima – s djetetom koje spava, koje je budno, s provokacijama (foto-stimulacija treperećim svjetlom, hiperventilacija, zvuk). Stimulacije provociraju abnormalnu električnu aktivnost koja se snimi na EEG-u. Radiografije lobanje, kompjuterizirana tomografija, nuklearna magnetna rezonanca, ultrazvuk mozga kod novorođenčadi i dojenčadi od pomoći su u otkrivanju abnormalnosti loba-nje, intrakranijalnih procesa, vaskularnih malformacija i dr.

U diferencijalnoj dijagnozi epileptičnih napada kod djece treba misliti na:• refleksnu sinkopu• srčanu sinkopu• migrenu• napade panike• vertigo• konfuzna stanja• ritualne radnje• noćne strahove• hipoglikemije

Najčešće je potrebno napraviti diferencijalnu dijagnozu između sinkopa i epi-leptičnih napada. Za to nam može pomoći sljedeća tabela:

Epileptični napad SinkopaPrecipitant Neobičan Uobičajen (bol, emocionalni

stres)Okolnosti Bilo koje Obično uspravan stav,

pretrpane tople sredinePočetak Često iznenadan, ponekad

postoji kratka auraMože biti postepen, osjećaj slabosti, mučnine, vrućine, crnilo pred očima, znojenje


Motorni fenomeni Često tonični, tonično-klonični. Klonični pokreti često prominentni s karakterističnom amplitudom i frekvencijom

Obično mlitav, bez pokreta. Može biti kratki tonični spazam, mogu biti klonični trzaji, ali obično kratki, nekoordinirani i male amplitude

Boja kože Blijeda ili crvena Obično blijedaDisanje Slično hrkanju, sa salivacijom Površno, sporoInkontinencija Uobičajena Rijetka (mokrenje)Ujed za jezik Uobičajen Veoma rijedakPovraćanje Rijetko ČestoPovreda Uobičajena RijetkaPostiktalna faza Česta pospanost, konfuzija,

spavanjeObično brz oporavak bez konfuzije ili drugih znakova

Trajanje Često nekoliko minuta Obično manje od 1 minute

Terapija epileptičnih napadaCiljevi terapije epileptičnih poremećaja su da:

• kontroliraju napade i smanje njihovu učestalost, • korigiraju uzrok, ako je to moguće, • pomognu djetetu koje ima ponavljane napade da živi što normalniji život.

Ponavljani napadi se počinju liječiti čim se postavi dijagnoza. Ako je do na-pada došlo zbog infekcije, traume, metaboličkih procesa, liječenje napada je dio općeg terapijskog protokola tih stanja.

Primarna terapija epileptičnih poremećaja je primjena odgovarajućeg antie-pileptičnog lijeka ili kombinacije lijekova u najnižoj dozi koja osigurava željeni efekt bez uzrokovanja neželjenih sporednih efekata i toksičnih reakcija. Na trži-štu su brojni lijekovi koji kontroliraju napade. Primarni lijek za parcijalne napade i/ili generalizirane tonično-klonične napade je karbamazepin (Tegrebos, Tegre-tol), a na drugom mjestu je Na-valproat (Apilepsin, Depakine). Lijek izbora za mioklone napade je Na-valproat, a za absanse ethosuximide (Asamid, Zarontin) i Na-valproat. Danas se infantilni spazmi najčešće liječe vigabatrinom, ACTH, Na-valproatom. �ompletna kontrola napada se postiže kod 50-80% djece, ovi-sno o tipu napada. Politerapija, davanje kombinacije antiepileptičnih lijekova, ne nudi bolji uspjeh kod 90% osoba s epilepsijama.


Doze nekih antiepileptika prvog i drugog reda koji se najčešće upotrebljavaju:

Antiepileptik Predviđena dnevna doza mg/kgCarbamazepin 10-25Clonazepam 0,1-0,5Ethosuximid 15-20Phenobarbiton 4-6Phenytoin 5-7Valproat 20-40

Neki novi lijekovi su u posljednje vrijeme pokazali bolju kontrolu napada kod manjeg broja djece, a tu spadaju vigabatrin, felbamat, topiramat, lamotrigin. �ad se uspostavi kontrola napada, liječenje se nastavlja duže vrijeme. Važne su peri-odične kontrole za praćenje efikasnosti terapije, te prepoznavanja eventualnih neželjenih efekata terapije. Isključivanje antiepileptične terapije se izvodi po pro-tokolu za svaki lijek, a obično počinje nakon što dijete dvije godine nema napada, a došlo je do normalizacije EEG-a. Mora biti postepeno, iznenadno isključivanje nekih antiepileptika može provocirati napade, pa čak i epileptični status. Relapsi su ovisni o vrsti napada, uzroku, te pozitivnoj porodičnoj anamnezi za epilepsije. Najčešći su unutar jedne godine po prestajanju terapije.

Hirurgija epilepsija dolazi u obzir kod pacijenata koji i pored terapije ima-ju ponavljane epileptične napade koji su uzrokovani fokalnom promjenom na mozgu čije uklanjanje ne bi uzrokovalo signifikantan gubitak vitalnih funkcija, govora ili pokreta. Druga alternativa je stimulacija lijevog n. vagusa.

Status epilepticusEpileptički status je kontinuirani napad koji traje duže od 30 minuta ili serija

napada u toku koje dijete ne dolazi svijesti. Terapija epileptičnog napada i epile-ptičnog statusa je opisana u dijelu o životno ugrožavajućim stanjima djeteta. Radi se o stanju koje zahtijeva hitnu intervenciju da bi se preveniralo permanentno oštećenje mozga, iscrpljenje kardiorespiratornog sistema i smrt. Od iste važnosti je i tačna dijagnoza osnovnog oboljenja koje je i dovelo do epileptičnog statusa. Ishod epileptičnog statusa je ovisan o etiologiji koja je dovela do produženog na-pada i trajanju status epileptikusa.

Prognoza pacijenata s epilepsijamaTok i prognoza djece s napadima ovisi o etiologiji, tipu napada, dobi na poče-

tku napada, porodičnoj historiji. Pri postavljanju dijagnoze najbolji pokazatelji za remisiju su dob mlađa od 12 godina pri prvom napadu, normalna inteligencija, odsustvo neonatalnih napada, manje od 21 napada prije započinjanja tretmana.


Febrilne konvulzije (fras)Febrilne konvulzije su prolazni poremećaj kod djece koji se javlja udružen s

povišenom temperaturom. One su jedan od najčešćih neuroloških poremećaja kod djece, te pogađaju oko 4% sve djece.

Većina febrilnih konvulzija se dešava u dobi od šest mjeseci do tri godine, s najvećom frekvencijom oko dobi od 18 mjeseci. Nisu uobičajene nakon dobi od pet godina. Muška djeca su češće pogođena nego ženska, oko dva puta. Postoji povećano javljanje u određenim porodicama, što ukazuje na genetsku predispo-ziciju.

Većina febrilnih konvulzija je generalizirana i traje manje od pet minuta. Oko 30-40% djece ima ponovljene konvulzije u febrilnom stanju.

Uzrok febrilnih konvulzija je još nepoznat. �od većine djece je primijećeno da je visina temperature, a ne brzina porasta, odlučujući faktor. Temperatura obično prelazi 38,80C, napad se javlja unutar 24 sata od početka temperature, u vrijeme kada temperatura raste. Nekada je sam napad dramatični prvi simptom bolesti.

Febrilne konvulzije obično prate infekciju gornjeg respiratornog trakta ili ga-strointestinalnu infekciju. Iako je dokazano da vakcina za pertusis ne uzrokuje febrilne konvulzije kod djece, ona može biti precipitirajući faktor inicijalne fe-brilne konvulzije kod djece koja imaju sklonost napadima.

Većina ovih napada je već završila kada se dijete javi u medicinsku ustanovu. Ako febrilna konvulzija još uvijek traje, tretman je zaustavljanje napada diazepa-mom te snižavanje povišene temperature antipireticima.

Antiepileptična profilaksa se treba izbjegavati, te se može samo eventualno razmotriti kod djece koja imaju:• fokalne ili prolongirane napade, • neurološke abnormalnosti, • afebrilne napade kod prvog srodnika, • dob do jedne godine, • multipli napadi unutar 24 sata.

Tendencija ka febrilnim napadima može biti znak nižeg konvulzivnog praga kod djeteta.

Sekvele febrilnih konvulzija praktično ne postoje. Neophodno je roditeljima ukazati na benignu prirodu poremećaja, te da se kod više od 95% djece s febril-nim konvulzijama ne razvija epilepsija ili neurološki poremećaj. Također treba objasniti da kod djeteta praktično ne postoji rizik od smrti za vrijeme ponovljene febrilne konvulzije.

Respiratorne afektivne krizeRespiratorne afektivne krize se najčešće javljaju kod djece između šest mjeseci

i šest godina, 76% između šest i osamnaest mjeseci, i vrlo često se pogrešno dija-gnosticiraju kao tonični epileptični napadi. Povezane su s frustracijom, ljutnjom ili iznenadnom povredom. Dijete počinje jako da plače, zatim zadržava dah na


kraju izdisaja. Nakon par sekundi postaje cijanotično i gubi svijest. Najčešće je mlitavo, ali se nekad javlja ukočenost i klonički trzaji. Rjeđi oblik je kada je dijete u toku krize blijedo, kod ovog oblika plakanje je često vrlo kratko ili odsutno. �riza obično ne traje duže od 2-3 minute. Za dijagnozu je neophodna dobra hete-roanamneza, te podatak o provokativnom faktoru za svaku krizu. EEG registra-cija interiktalno pokazuje normalan nalaz. Obično spontano iščezavaju do pete godine života, te ne zahtijevaju nikakav medikamentozni tretman. U težim slu-čajevima bihejvioralna terapija je pokazala dobre rezultate. Primijećeno je da ova djeca kada dođu u adolescenciju i odraslo doba češće imaju sinkopalna stanja.

SinkopeSinkopa zajedno s epileptičnim napadima predstavlja podgrupu nadređenom

zajedničkom pojmu paroksizama. Sinkope ne predstavljaju etiološki jedinstve-nu grupu. Incidencija kod djece i adolescenata je do 50%. Sinkopa predstavlja kratkotrajni bezazleni poremećaj cerebralne cirkulacije s iznenadnim gubitkom svijesti. Možemo ih podijeliti na refleksne, kardijalne i posturalne sinkope.

Refleksne sinkope (vazovagalne). Gubitak svijesti nastupa često zbog prola-znog cerebralnog deficita cirkulacije, koji je izazvan vazovagalnim reakcijama. Ove vazovagalne reakcije mogu nastupiti nakon traume (primarni šok ili neu-rogeni), kao okulovagalna sinkopa, kao mikcijska sinkopa, kao tzv. refleks ro-njenja, kao sinkopa prilikom gutanja, kao tusivna sinkopa. Napad je postepen, s osjećajem malaksalosti, muke, nesvjestice. Javlja se sivilo ili crnilo pred očima, zatim gubitak svijesti, koji je obično kratak, a za vrijeme kojeg dolazi do gubitka mišićnog tonusa. Može se javiti nekoliko kratkih nekoordiniranih kloničnih tr-zaja, inkontinencija je rijetka, ako se javi obično, dolazi do umokravanja. Ugriz za jezik je rijedak. Pacijent je blijed, oznojen, hladne kože, krvni pritisak je nizak, a oporavak obično brz, bez konfuzije.

S druge strane, sinkopa može biti samo simptom nekih oboljenja: kardiogene sinkope (kod kongenitalne ili stečene srčane bolesti), u primarnoj ortostatskoj hipotoniji Shy-Drager, u familijarnoj disautonomiji Riley-Day, kod preosjetljivo-sti karotidnog sinusa (sindrom karotidnog sinusa, uska kragna, brijanje itd.), u polineuropatijama (npr. amiloidna, hereditarne senzibilne polineuropatije, dija-betična, dosta rijetko).

�od posturalne sinkope pad se javlja nakon nekoliko sekundi ili minuta staja-nja kod pacijenata čiji se refleksi uspravljanja oštećeni. Radi se obično o starijim pacijentima, dijabetičarima, kao i onima s perifernom autonomnom neuropa-tijom. Poznata je i sinkopa nakon noćnog ustajanja na mokrenje, koja je kom-binacija vazodilatacije za vrijeme spavanja, efekata naglog ustajanja, te gubitka stimulusa pritiska punog mjehura.


Jasno je da treba diferencirati vazovagalne i simptomatske sinkope analizom svih mogućih vanjskih i unutrašnjih faktora. Izvanredno šarolike etiološke mo-gućnosti sinkopalnih stanja nameću veliku odgovornost pedijatru.

Sinkopu treba razlikovati od epileptične manifestacije iz medicinskih i soci-jalnih razloga. Predisponirajući i precipitirajući faktori se mogu lako otkriti i za njima treba tragati u anamnezi. Često sinkopalni napad odgovara trenutnoj situ-aciji, dok to kod epilepsija nije slučaj. Pomoću preciznih anamnestičkih podata-ka moguće je u velikom broju slučajeva izvršiti diferencijalnu dijagnozu između sinkope i epilepsije, jer se one razlikuju u mehanizmu javljanja, kao i vanjskim manifestacijama. Veoma dragocjene informacije mogu se dobiti kroz struktural-ni intervju i korištenje naglašenih pitanja. EEG u intervalu između dvije sinkope obično je normalan. Međutim, ako EEG pokazuje samo granične promjene, čak primjenom takvih aktivacija kao što su hiperventilacija, IFS, deprivacija spava-nja, najvjerovatnije se radi o sinkopalnim stanjima, a ne epileptičnim. U ovakvim stanjima sljedeća pitanja možda mogu ovo diferencirati: da li su trzaji mišića bili neznatni i sporedni u odnosu na druge manifestacije, da li je pacijent osjetljiva ili hipersenzitivna osoba, ako su ranije doživljene epizode da li su bile povezane s emocionalnim ili šokom koji je izazvan drugim okolnostima, da li postoji poro-dična historija ovih stanja.


OPĆI ASPEKTI HEREDITARNIH METABOLIČKIH OBOLJENJA CNS

Hereditarna metabolička oboljenja (HMO) predstavljaju veliki izazov za neu-rologe, naročito neuropedijatre. Većina ovih oboljenja se manifestira za vrijeme djetinjstva te pogađa nervni sistem češće nego druge sisteme organa. �linički ih je teško međusobno razlikovati s obzirom na to da se isti simptomi i znakovi javljaju kod različitih bolesti. Štaviše, ista oboljenja mogu biti prezentirana na različit način zbog različite dobi u kojoj se javljaju te različitog stepeba razvoja dječijeg nervnog sistema. Zbog svega ovoga dijagnoza se najčešće ne može posta-viti samo na osnovu kliničke slike.

Izvještaji o novim oblicima HMO-a se javljaju sve češće u medicinskim časo-pisima. Otkrivaju se nova oboljenja, dok se za neka dobro poznata hereditarna oboljenja dokazuje da imaju metaboličku osnovu i nalazi se njihov suspstrat na bazi molekularne biologije. Detalji njihove biohemijske i molekularno genetske osnove su nekada teško shvatljivi, ali neuropedijatar ih mora poznavati da bi mo-gao postaviti ispravnu dijagnozu te upotrijebiti racionalnu terapiju i ustanoviti mogućnosti prevencije. Ovo zahtijeva poznavanje mnogih laboratorijskih testova koji su na raspolaganju u razvijenim zemljama, te kako izabrati one koji će naj-vjerovatnije otkriti tačan uzrok datog oboljenja.

Naše znanje o hereditarnim metaboličnim encefalopatijama je evoluiralo u nekoliko faza. Prvo, otkrivene su kliničke i patološke osobine. To je dozvolilo njihovu klasifikaciju u kategorije kao što su bolesti odlaganja u neurone, leukodi-strofije, poliodistrofije, subakutni nekrotizirajući encefalitis. U drugoj fazi iden-tificirana je priroda metabolita koji se akumuliraju u nervnim ćelijama, bijeloj masi, visceralnim organima, tjelesnim tekućinama. U trećoj fazi otkriveni su en-zimski defekti koji dovode do abnormalne akumulacije, ili gubitka, metabolita. U četvrtoj fazi mapirani su geni u specifičnim regionima hromozoma. Peta faza uključuje kloniranje pojedinačnih gena i karakteriziranje mutacije koja uzrokuje bolest.

Posljednji napreci u molekularnoj biologiji su imali veliki utjecaj na neuro-logiju. �ako se otkrivaju nove bolesti, postaje očigledna i izvanredna genetska


i klinička heterogenost HMO-a. Dokazano je da je spektar njihovih kliničkih manifestacija mnogo raznovrsniji nego što se smatralo prije desetak godina. Sada se kao način njihovog ispoljavanja prepoznaju stanja kao progresivna mental-na retardacija, jednostavna mentalna retardacija, akutna, po život opasna koma, ili status epileptikus, iznenadna dojenačka smrt ili razvojni poremećaji. Vide se alelne varijante s početkom u kasnijem dobu, čak i kod odraslih, te ih i neurolozi koji rade sa starijim pacijentima moraju poznavati. Štaviše, primjenom biohe-mijskih testova dijagnoza je moguća i prije pojave prvih znakova i simptoma. Tako se otvara mogućnost da liječnik intervenira prije nego što pacijentov nervni sistem bude ozbiljno oštećen.

Uzroci ovih bolesti su genetski. Oni se pripisuju mutacijama gena odnosno alteracija nuklearne ili mitohondrijalne DNA. U slučajevima HMO-a nervnog si-stema cijela populacija neurona ili sistema koji su u funkcionalnoj vezi s njima ili nekim dijelovima njihove strukture je pogođena mutacijom. Nervne ćelije mogu biti zahvaćene u cjelini ili djelomično, kao što su aksoni, mijelinski omotač, oli-godendrociti, astrociti, Schwannove ćelije, sinaptičke veze, neurotransmiteri ili neuromodulatori. Drugi organi mogu biti okultno ili manifestno zahvaćeni kod ovih oboljenja, a njihova afekcija i disfunkcija može zauzvrat oštetiti funkciju i strukturu mozga.

�od velikog broja hereditarnih metaboličkih encefalopatija naučna otkrića u skorije vrijeme su rezultirala otkrivanjem primarnog uzročnika (defektnog gena), prirode produkta gena (obično enzima ili proteinskog aktivatora) te specifičnih in-termedijarnih metabolita (sfingolipida, masnih kiselina, aminokiselina, organskih kiselina ili glikogena), koji se akumuliraju kao posljedica enzimskog bloka.

Pojednostavljivanje tehnike je danas omogućilo da se enzimski testovi mogu učiniti u većini bolnica. Znatno se povećala mogućnost otkrivanja metabolita u tjelesnim tekućinama, što predstavlja ključ u dijagnozi ovakvih pacijenata. Metode kao što su gasna hromatografija, spektrometrija i druge su danas široko dostupne u laboratorijama. Nove i poboljšane metode ispitivanja funkcije i mor-fologije mozga, kao što su PET, SPECT, MRS, integralni su dio ispitivanja ovih pacijenata.

Ipak, preostaje da se utvrdi kako primarna abnormalnost gena inducira gu-bitak aktivnosti enzima, ili aktivatora proteina, te na koji način enzimski defekt, a naročito abnormalna akumulacija metabolita dovode do oštećenja mozga. Efe-ktivne terapeutske mjere se mogu postići samo kada razumijemo ove patogenet-ske mehanizme. U ovom trenutku može se tvrditi da nemamo kompletno znanje o patogenezi nijednog HMO-a nervnog sistema (s mogućom iznimkom pyrido-xinske ovisnosti). Čak i kod vrlo dobro poznatih bolesti kao što je npr. phenylke-tonuria nije jasno kako suvišak phenylalanina u mozgu postupno i nepovratno oštećuje nervne ćelije i mijelin. Još manje znamo o patofiziologiji poremećaja kod kojih nije jasna funkcija normalnih produkata mutantnih gena, kao što je slučaj kod Hungtingtonove bolesti i spinocerebelarne degeneracije.


Ovakva viđenja nam predočavaju kompleksnu ovisnost unutrašnjih i vanj-skih činilaca za vrijeme dugog perioda sazrijevanja mozga. Lezije mozga mogu prethoditi kliničkim znacima. Neki poremećaji pogađaju fetalni nervni sistem, te se djeca rađaju sa znatnim oštećenjem mozga, kao što je kod peroksizmalnih bolesti, poremećaja metabolizma piruvata, kao i nekih poremećaja organskih kiselina. �ao suprotnost ovome, kada se bolest ispoljava mnogo kasnije, kom-binacija različitih faktora može objasniti odgađanje i varijabilnost kliničkih ma-nifestacija, koje imaju tendenciju da budu blaže i ograničene na nervni sistem. Relevantni faktori u ovome mogu biti stepen rezidualne enzimske aktivnosti, te tip mutacije.

Postoje različite podjele heredodegenerativnih bolesti:• Poremećaji metabolizma aminokiselina• Poremećaji transporta aminokiselina• Poremećaji metabolizma ugljikohidrata• Organske acidurije• Poremećaji metabolizma purina i pirimidina• Poremećaji odlaganja u lizozomima• Poremećaji metabolizma masti• Peroksizmalni poremećaji• Porodične mioklone epilepsije• Lipidoze nepoznatog porijekla• Poremećaji metabolizma metala

Klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze HMOTri glavna klinička kriterija za određivanje postojanja HMO nervnog sistema

su dokaz o postojanju porodične koincidencije, progresivno propadanje funkcije nervnog sistema i prisustvo i progresija nedvojbeno neuroloških znakova. �ada su ispunjena sva ova kriterija kliničkom analizom, dijagnoza je prilično vjero-vatna. Svaki kriterij ima svoju vrijednost i nekada ga može biti teško ocijeniti. HMO se prenose na različite načine. Znanje o tipu prenošenja svake bolesti je esencijalno za kliničke svrhe.

�od autosomalno recesivnih poremećaja nekoliko potomaka u porodici (dje-čaka i djevojčica) može biti pogođeno, dok su roditelji normalni. 25% djece obo-stranih nosilaca je pogođeno, 50% su nosioci, a 25% nema mutantni gen. Svaki roditelj ima 50% šanse da prenese gen na svoje potomstvo.

�od autosomno dominantnih oboljenja nekoliko generacija je pogođeno, mu-škarci i žene podjednako. Prenošenje s oca na sina se javlja. Djeca nosioca imaju 50% šanse da budu pogođena. Roditelji nosioci mogu imati različite stepene izra-ženosti bolesti.

�od x-vezanih oboljenja samo muškarci su pogođeni, a samo majke preno-se bolest. Žene nosioci su obično normalne, a neke mogu imati i manifestacije


pojedinih simptoma. Sinovi žena nosilaca imaju 50% šanse da obole. Sve kćerke oboljelih muškaraca su nosioci.

U maternalnom (mitohondrijalnom) nasljeđivanju postoji prenošenje s majke na dijete (dječaka ili djevojčicu), a ne postoji prenošenje s oca na dijete. Ženski nosioci mogu biti pogođeni (neki poremećaji mitohondrija imaju mendelovski, a ne maternalni način nasljeđivanja).

Pacijenti koji su suspektni na ova oboljenja imaju:• Neurološke poremećaje koji se ponavljaju kod braće i sestara ili bližih rođaka,• Rekurentne epizode poremećene svijesti, ili neobjašnjeno povraćanje kod do-

jenčeta,• Rekurentne neobjašnjene ataksije ili spasticitet,• Progresivnu degeneraciju CNS-a,• Mentalnu retardaciju kod brata, sestre ili bližeg rođaka,• Mentalnu retardaciju u odsustvu bitnih kongenitalnih anomalija

Najčešće abnormalnosti van nervnog sistema su:• neobjašnjivi problemi hranjenja ili povraćanje, • kardiomiopatija,• hepatomegalija ili splenomegalija,• policistični bubrezi,• dismorfične osobine lica,• skeletne promjene,• abnormalnosti kože ili kose.

Dokazi o porodičnoj koincidenciji često nedostaju, a ako su prisutni nije se uvijek lako uvjeriti u njih. �od autosomalno recesivnih poremećaja porodica ne mora shvatiti da je prethodno dijete pogođeno istom bolešću. Brat ili sestra je možda umro od nepoznatog uzroka ili je možda postavljena pogrešna dijagno-za; ako su brat ili sestra živi, klinička slika može biti tako različita da se veza sa stanjem drugog djeteta ne prepozna. Također, roditelje može biti stid, ili mogu biti prestrašeni, te da namjerno sakriju postojanje drugog pogođenog člana po-rodice.

Blagi stepeni bolesti se mogu previdjeti ako se drugi članovi porodice (rodi-telji, njihovi roditelji i rođaci) pažljivo ne ispitaju. Npr. majka može pokaziva-ti suptilne ali signifikantne znake bolesti kod x-povezanih ili mitohondrijalnih poremećaja s maternalnom transmisijom. Jedan od roditelja može biti pogođen stanjem koje na prvi pogled nema veze sa stanjem djeteta, ali koje je od velike dijagnostičke važnosti (npr. psihološki poremećaji kod roditelja djeteta s juvenil-nom formom Hungtingtonove bolesti).

U tretmanu HMO-a je napravljen veliki progres, ali trenutno najveće prepre-ke predstavljaju pojava nepopravljivog oštećenja mozga prije rođenja, hemato-encefalna barijera koja otežava terapiju enzimima, te naše nepoznavanje tačne patofiziologije mehanizama koji dovode do disfunkcije mozga.


Češće i poznatije HMO bolestiBolest koja je najpoznatija u grupi poremećaja metabolizma aminokiselina je

Phenylketonuria koja se javlja kod 1:10-15.000 rođene djece. Autosomno recesiv-no je oboljenje (12q22-24). Postoji nemogućnost hidroksiliranja phenyalanina u tirosin. Djeca izgledaju normalna na rođenju, a povraćanje i iritabilnost se javi u prva dva mjeseca života. Netretirani slučajevi imaju tešku mentalnu retardaciju, IQ<50, česte epileptične napade. Fenotipski dijete je obično plave kose i očiju, ugodnog izgleda. Djeca kod koje je skriningom bolest otkrivena neposredno po rođenju i od tada su na posebnoj ishrani bez phenylalanina mogu imati norma-lan razvoj. U ovu grupu spadaju i tirozinoza i tirozinemija, Maple syrup urine bolest, defekti metabolizma ciklusa uree, neketotična hiperglicinemija, histidi-nemija, defekti metabolizma sulfuričnih aminokiselina. Bolesti iz grupe poreme-ćaja transporta aminokiselina su cistinurija, Loweov sindrom, dikarboksilična aminoacidurija, Hartnupova bolest, iminoglicinuria itd.

Najpoznatija bolest u grupi poremećaja transporta ugljikohidrata je galakto-zemia koja se javlja s učestalošću od 1:40-60.000. Autosomno recesivna je bolest (9p13). Dolazi do akumulacije galaktoza-1-fosfata, uslijed nedostatka galaktoza-1-fosfata uridiltransferaze. Prisutna je hepatomegalija, splenomegalija, slabo na-predovanje na težini, rastu, mentalnom razvoju, katarakta. Tretman je prehrana proizvodima bez laktoze, te dijeta s malo galaktoze. Druge bolesti iz ove grupe su intolerancija fruktoze, nedostatak fruktoza 1,6-difosfataze, mellituria, laktozuri-ja, fruktozurija, ribozuria.

Organske acidurije su pretstavljene glutaričnom acidurijom koja se dijeli na tip I – neurodegenerativno stanje u drugoj polovici prve godine života, s distoni-jom, hipotonijom, atetozom, makrocefalijom (defekt glutaril-CoA dehidrogena-ze), te tip II – fatalna metabolična acidoza s hipoglikemijom i kardiomiopatijom (defekt flavoproteina). U ovu grupu spadaju i propionska acidemia (ketotična hiperglicinemia), metilmalonična acidurija, izovalerična aciduria, poremećaji oksidacije masnih kiselina (srednji i dugi lanci masnih kiselina).

Poremećaji odlaganja u lizozomima su dosta velika grupa bolesti. Glikoge-noze su poremećaji odlaganja glikogena s tipovima I-VIII (samo tip II je istinsko odlaganje u lizozomima). Zahvaćena je jetra, mišići, bubrezi, eritrociti, mozak, odnosno postoji opća zahvaćenost organa. Tip II glikogenoze (Pompeova bo-lest) je autosomno recesivna bolest (17q23). Postoji defekt kisele alfa-1,4-gluko-zidaze. Razlikuje se infantilna, juvenilna i adultna forma. Djeca imaju slab tonus muskulature, teškoće hranjenja, kardiomiopatiju, konvulzije, mentalnu retarda-ciju. U ovu grupu spadaju i mukopolisaharidoze: Hurlerov sindrom, Hunterov sindrom, Sanfilippov sindrom, Morquiov sindrom, Scheieov sindrom, Marote-aux-Lamyjev sindrom i Slyjev sindrom. Hurlerov sindrom ima incidenciju od 1:120-150000. Radi se o autosomno recesivnom oboljenju (22q11). Nalazimo de-fekt enzima L-iduronidaze. Zahvaćen je praktično svaki organ, postoji mentalna


retardacija. Moderna terapija je transplatacija koštane srži. Sanfilippov sindrom je najčešća mukopolisaharidoza, s incidencijom 1:20-25.000. Postoji defekt hepa-ran-N-sulfataze. Bolest se javlja najčešće između druge i pete godine. U kliničkoj slici je prisutna mentalna deterioracija, spastičnost, ataksija, zastoj rasta, te samo umjerena hepatosplenomegalia. U poremećaja odlaganja u lizozomima spada-ju i sfingolipidoze, kao što je gangliozidoza, GM2 gangliozidoza (Tay-Sachsov sindrom), GM1 gangliozidoza (Pseudo-Hurler Sy), Gaucherova bolest, Fabryjeva bolest, Niemann-Pickova bolest, Wolmanova bolest, ceramidoza itd. GM2 gan-gliozidoza (Tay-Sachsova bolest) je autosomno recesivno oboljenje (15q23-24), s frekvencijom gena od 1:27 među jevrejima i 1:380 među nejevrejima. Posto-ji defekt heksozaaminidaze. Početak bolesti je najčešće koncem prve godine, s iritabilnošću, deterioracijom, hipotonijom, cherry-red spot mrljama na retini. Gaucherova bolest je autosomno recesivna bolest (1q), s defektom glukocere-brozidaze. To je sporo progresivna bolest, zahvaćeni su u prvom redu visceralni organi, postoji hepatosplenomegalia, spasticitet, psihička deterioracija. Tretman je transplantacija koštane srži. Fabryjeva bolest ima incidenciju oko 1:40.000. Postoji spolno vezano nasljeđivanje (xq21.33-q22). Nastaje zbog defekta alfa-galaktozidaze. Nalazimo dermatološke promjene, angiektazije, angiokeratoma, kornealne opacifikacije, žareći bol u stopalima. Tretman je karbamazepin i feni-toin. Niemann-Pickova bolest je autosomno recesivna bolest (11p), s defektom sfingomijelinaze. Simptomi se javljaju najčešće u toku prve godine, hepatosple-nomegalija, slab fizički i psihički razvoj, epileptični napadi. U ovu grupu spada-ju i mukolipidoze, glikoproteinoze, fukozidoze, manozidoze, sialidoze, sialuria, aspartilglikozaminurija itd.

Poremećaji metabolizma lipida se mogu predstaviti Refsumovom bolešću (Heredopathia ataktika polineuritiformis), cerebrotendinoznom ksantomato-zom, Smith-Lemli-Opitz sindromom i bolestima odlaganja holesterola.

Najznačajnija bolest u grupi poremećaja peroksizoma je Zellwegerov sin-drom, koji se nalazi kod 1:100.000. Autosomno recesivna je bolest (7q35). Postoji defekt peroksizmalne membrane. Nalazimo migracijske anomalije mozga (ma-krogirija, polimikrogirija, heterotopije), intrauterini zaostatak rasta, hipotoniju, teški zaostatak u psihomotornom razvoju.

U grupu familijarnih mioklonih epilepsija spadaju sialidoze, MERRF (mio-klona epilepsija s ragged crvenim vlaknima, neuronalna ceroidna lipofuscinoza, Lafora bolest, Unverricht-Lundborgova bolest.

Lipidoze nepoznatog uzroka su relativno česte, a najpoznatija je neuronalna ceroidna lipofuscinoza, s učestalošću od 1:10-15.000. Autosomno recesivna je bolest (1p33-p35). Nepoznata je priroda metaboličkog oboljenja. Javlja se infan-tilna, kasna infantilna i juvenilna forma. Postoji difuzna kortikalna atrofija, psi-homotorna deterioracija.

Najpoznatija bolest u grupi poremećaja metabolizma metala je Wilsonova bo-lest, koja se prenosi autosomno recesivno (13q14.3). Poremećen je metabolizam


ceruloplazmina. Zahvaćena je jetra, CNS, postoji tremor, nalazimo na očima �a-yser-Fleischerov prsten, te difuznu atrofiju korteksa. Tretman je D-penicilamin.Grupa poremećaja metabolizma purina i pirimidina se može predstaviti Lesch-Nyhanov sindromom, gdje postoji spolno vezano nasljeđivanje (xq26-q27.2), s hiperurikemijom, spasticitetom i horeoatetozom, te porfirijom koja ima autosomno dominantno nasljeđivanje (11q23-11q), defekt porfobilinogen deaminaze, te je karakterizirana fotoosjetljivošću i polineuritisom.

SINDROM IZNENADNE DOJENAČKE SMRTI (SIDS)SIDS se definira kao iznenadna smrt dojenčeta u dobi do jedne godine koja

ostaje neobjašnjena nakon kompletnog postmortalnog ispitivanja. Ona je vodeći uzrok smrti djece dojenačke dobi u razvijenim zemljama.

Etiologija SIDS-a ostaje nepoznata. Postoje brojne teorije, jedna od najzastu-pljenijih je da je SIDS u vezi s abnormalnošću produžene kičmene moždine koja vrši kontrolu kardiorespiratornog sistema. Ti poremećaji uključuju prolongirane apneje u spavanju, povećanu frekvenciju kratkotrajnih pauza u disanju, izraženo periodično disanje, poremećaj u mehanizmu buđenja zbog povećanja količine ugljičnog dioksida ili smanjenja količine kisika. Velika većina djece s apnejama ne umire, samo manji broj djece sa SIDS-om ima u anamnezi neki događaj koji je ugrožavao život. Teorije koje su napuštene povezivale su SIDS sa DiTePer va-kcinacijom. Uloga pušenja majke ili izloženosti pušenju neke druge osobe je če-sto navođena, ali bez definitivnog dokaza. Spavanje potrbuške može uzrokovati orofaringealnu opstrukciju, utjecati na termoregulaciju, te na mehanizam buđe-nja. Ipak, ostaje nepoznato je li takvo spavanje faktor rizika samo po sebi, ili su tu udruženi neki drugi uzroci, npr. spavanje na mekanoj postelji. Druge teorije razmatraju da li je ponovno udisanje izdahnutog zraka s povećanom količinom CO2, kada dijete spava potrbuške, uzrok SIDS-a. Iako etiologija ostaje nepoznata, autopsije dosta konzistentno otkrivaju patološke nalaze kao što su edem pluća i intratorakalne hemoragije. Svu djecu za koju se sumnja da su umrla od SIDS-a treba obducirati, a nalaz treba predočiti roditeljima, što ranije nakon smrti.

Navedena razmatranja imaju važne implikacije za liječnika praktičara, koje mogu smanjiti rizik SIDS-a, kao što su propagiranje spavanja na boku, ili na le-đima, izbjegavanje mekanih madraca, jastuka, te izbjegavanje pretopljavanja za vrijeme spavanja.

Određene grupe djece na osnovu poznate statistike imaju povećan rizik za SIDS. To su: • Djeca s jednim ili više životno ugrožavajućih događaja koji su zahtijevali kar-

diopulmonalno oživljavanje ili snažnu stimulaciju, • Preterminska djeca koja nastavljaju imati patološke apneje u vrijeme otpusta

iz bolnice,


• Braća i sestre dvije ili više žrtava SIDS-a, • Djeca s određenim bolestima ili stanjima, kao što je centralna hipoventilacija.

�ućni monitoring i/ili upotreba lijekova za stimuliranje disanja je preporuče-na kod ovih grupa. Ne postoji nikakav test koji bi predvidio koja će djeca ostati živa ili umrijeti. �ućni monitoring nije garancija za preživljavanje. Smanjivanje faktora rizika za koje se sumnja da učestvuju u etiologiji SIDS-a, kao što je ade-kvatna prenatalna njega majke, izbjegavanje pušenja, zloupotrebe droga, i dalje su najbolji načini prevencije. Pridržavanje preporuka o spavanju na boku ili le-đima kod zdrave terminske djece je pozitivan korak u prevenciji SIDS-a. Ostaje i dalje pitanje da li braća ili sestre žrtava SIDS-a imaju veći rizik da i sami postanu žrtve. Ipak, ako takav rizik i postoji, porodice imaju 99% šanse da im naredno dijete neće umrijeti od SIDS-a.


NEUROMIŠIĆNA OBOLJENJANeuromišićna oboljenja su poremećaji na nivou motorne jedinice, koji isklju-

čuju poremećaje na nivou gornjeg motornog neurona, kao što je cerebralna pa-raliza. �od cerebralne paralize tonus mišića, njihova snaga i funkcija te duboki tetivni refleksi su pod utjecajem cerebralnog oštećenja.

Motornu jedinicu čine četiri komponente:a. motorni neuron u moždanom stablu ili prednjem rogu kičmene moždine,b. akson motornog neurona, koji zajedno s drugim neuronima formira periferni

nerv,c. neuromišićna spojnica,d. mišićna vlakna inervirana od jednog motornog neurona.

Veličina motorne jedinice je različita među različitim mišićima, ovisno o pre-ciznosti mišićne funkcije. Tako je kod m.quadriceps femorisa stotine mišićnih vlakana inervirano od strane jednog motornog neurona. S druge strane, kod mišića s veoma preciznom funkcijom, kao što su m.stapedius ili ekstraokularni mišići, jedan motorni neuron inervira jedno mišićno vlakno.

Motorna jedinica je pod kontrolom gornjeg motornog neurona, koji utječe na mišićni tonus, inhibira antagonističke mišiće pri pokretima, kako bi se postigli koordinirani pokreti.

Bolesti motorne jedinice su relativno česte kod djece. Mogu biti genetski odre-đene ili nenasljedne, kongenitalne ili stečene, akutne ili hronične, progresivne ili stečene.

KLINIČKA MANIFESTACIJA NEUROMIŠIĆNIH OBOLJENJA Mišićna trofika, tonus i snaga: �linička procjena neuromišićnog sistema obu-

hvata procjenu mišićne trofike, tonusa i snage. Mišićni tonus se opisuje kao za-tegnutost zdravog, nekontrahovanog mišića, poput zategnutosti žice muzičkog instrumenta. Normalni mišići daju određeni otpor na pasivno istezanje.

Promatramo dijete dok sjedi, stoji i hoda. Normalno dijete se iz čučećeg polo-žaja može uspraviti u stojeći položaj bez pomaganja rukama. Dijete sa slabošću


pelvične muskulature se pri uspravljanu pomaže rukama, a s progresijom miši-ćne slabosti rukama se oslanja o noge i tako uspravlja. Ovaj znak se opisuje kao Gowersov znak.

Tetivni refleksi su uglavnom odsutni kod neuropatija i bolesti donjeg motor-nog neurona, dok su kod miopatija oslabljeni, ali prisutni.

Fascikulacija mišića, koja se najbolje može uočiti na mišićima jezika, znak je denervacije.

Slika 1: Gowersov znak

Fascikulacije mišića ekstremiteta se teško mogu uočiti kod dojenčadi zbog potkožnog masnog tkiva.

Senzorni poremećaji upućuju na neuropatiju. Zamor mišića upućuje na poremećaje neuromišićne spojnice.Mišićni bol ili myalgia se javlja kod akutnog oboljenja, miopatskog ili neuro-

genog porijekla. Akutni dermatomiositis i akutna polineuropatija (Guillain-Bare) su praćeni

bolovima u mišićima. �od mišićne distrofije i spinalne mišićne atrofije nema bo-lova u mišićima.

Kontrakture mišića mogu biti prisutne na rođenju ili se razvijaju kasnije, a javljaju se i kod miopatskih i kod neurogenih oboljenja.

Nespušteni testisi se često sreću kod muške djece s kongenitalnim neuromišićnim oboljenjima, kao što su spinalna mišićna atrofija, razne kongenitalne miopatije.

Testisi se spuštaju u skrotum pod djelovanjem para vrpci sačinjenih od gla-tkih i prugastih mišića, koje se zovu gubernaculum.


Toraks djece koja boluju od kongenitalnih neuromišićnih oboljenja često ima ljevkast oblik, što ukazuje da prevalira snaga dijafragme u odnosu na interkostal-ne mišiće. Rebra su često tanka. Opisane promjene se sreću kod spinalne mišićne atrofije. Zbog male mišićne mase porođajna težina kod ove djece može biti mala za gestacijsku dob.

Generalizirana hipotonija i zastoj u razvoju su najčešća klinička prezentaci-ja neuromišićnih oboljenja. �od djece koja ispoljavaju simptome neuromišićnog oboljenja na rođenju dobivaju se podaci o reduciranim fetalnim pokretima.

Dijagnostičke pretrage kod neuromišićnih oboljenja

Laboratorijske pretrage Propadanjem ili oštećenjem mišićnog vlakna oslobađa se više lizozomalnih

enzima, čija se koncentracija može odrediti u serumu. Određivanje koncentracije kreatin fosfokinaze (CP�) u serumu treba obaviti prije realizacije elektromio-grafije i biopsije mišića, jer ove procedure mogu dovesti do prolaznog porasta serumske koncentracije kreatin fosfokinaze.

�reatin fosfokinaza se sreće samo u tri organa: skeletnim mišićima (izoenzim CP�-MM), srčanom mišiću (izoenzim CP�-MB) i mozgu (izoenzim CP�-BB).

Određivanje serumske kreatin fosfokinaze je univerzalni screening test za ne-uromišićna oboljenja. Normalne vrijednosti koncentracije kreatin fosfokinaze u serumu isključuju rapidno progresivnu mišićnu distrofiju.

Brzina provodljivosti nerava Brzina provodljivosti motornih i senzornih nerava se mjeri elektrofiziološki, uz

pomoć površinskih elektroda. �od neuropatija je smanjena brzina provodljivosti.

Elektromiografija Ova pretraga se realizira insercijom igle u trbuh mišića, nakon čega se mje-

re električni potencijali u različitim stadijima aktivnosti mišića. EMG kod male djece nije jednostavno realizirati jer su djeca zaplašena, što dovodi do izostanka potrebne saradnje u toku pregleda.

Pomoću elektromiografije se može razdvojiti miopatski od neuropatskog procesa.

Mišićna biopsijaMišićna biopsija je specifična dijagnostička procedura pomoću koje se mogu

razlikovati neurogeni procesi od miopatskih, ali također i vrsta miopatije. Najče-šće se uzima uzorak iz vastus lateralisa (m.quadriceps femoris).

Biopsija nerva Biopsija nerva se radi znatno rjeđe u odnosu na biopsiju mišića. Za analizu se

uzima n.suralis, koji je čisti senzorni nerv koji inervira vanjsku stranu stopala.


Nakon biopsije nerv se regenerira u više od 90% slučajeva, tako da ne dolazi do trajnog oštećenja senzibiliteta.

Tenzilonski testEdrophonium chlorid (Tenzilon) je brzodjelujući antiholinesterazni agens,

koji privremeno eliminira mišićnu slabost kod pacijenata s miastenijom. Ptoza i okulomotorna pareza su jedine funkcije koje se mogu pouzdano testirati. Samo u rijetkim slučajevima se može javiti pretjerana osjetljivost na edrophonium chlo-rid, što može dovesti do zastoja u disanju zbog depolarizacije na nervnim okraj-cimna ili zbog abnormalne reakcije n.vagusa.

�od izvođenja testa neophodno je da uvijek u neposrednoj blizini bude opre-ma za mehaničku ventilaciju.

Evaluacija nalaza na srcuEvaluacija nalaza na srcu je neophodna ako se sumnja na miopatiju. Srčani

mišić može biti zahvaćen kod mišićnih distrofija te inflamatornih i metaboličkih miopatija.

Evaluacija nalaza na srcu obuhvata elektrokardiografiju i ehokardiografiju.

Pulmonalni funkcionalni testoviRedovne kontrole pulmonalnih funkcionalnih testova predstavljaju sastavni

dio praćenja pacijenata koji boluju od mišićne distrofije ili drugih hroničnih ili progresivnih oboljenja motorne jedinice.

RAZVOJNI POREMEĆAJI MIŠIĆA �ongenitalne miopatije su razvojni poremećaji skeletnih mišića, najčešće ne-

progresivne prirode. Glavna klinička manifestacija je infantilna hipotonija, pri čemi su tetivni refleksi oslabljeni ili odsutni, a vrijednosti kreatin fosfokinaze u serumu su normalne. Dijagnozu je moguće postaviti biopsijom mišića.

Miotubularna miopatija�od ove vrste razvojnog poremećaja skeletnih mišića prisutan je zastoj u fe-

talnoj morfogenezi mišića, u miotubularnoj fazi, u periodu između 8. i 15. sedmi-ce gestacije.

Etiologija: Bolest je genetski uzrokovana, s različitim oblicima nasljeđivanja: X-vezanim, autosomno dominantnim i autosomno recesivnim.

�linička manifestacija: U drugoj polovini trudnoće majka može uočiti sma-njenje pokreta fetusa. Na rođenju oboljela novorođenčad imaju smanjenu mi-šićnu masu, uz generaliziranu hipotoniju. Respiratorna muskulatura može biti veoma oslabljena, tako da se mora pristupiti mehaničkoj ventilaciji. Zbog slabosti mišića može biti otežano sisanje i gutanje, zbog čega se pristupa ishrani putem nazogastrične sonde. Testisi najčešće nisu spušteni. Jezik je tanak, ali nema fasci-


kulacija. Tetivni refleksi su slabi ili odsutni. Miotubularna miopatija nije udruže-na s kardiomiopatijom .

Dijagnoza: �oncentracija kreatin fosfokinaze u serumu je normalna. Elektromiografija pokazuje normalan nalaz ili tokom dojenačkog perioda

minimalne miopatske karakteristike. Rendgenogram grudnog koša ne pokazuje kardiomegaliju, ali rebra mogu biti tanka. Dijagnoza se postavlja pomoću mišić-ne biopsije.

Prognoza: 75% novorođenčadi koja su ozbiljno zahvaćena bolešću umire u prvim sedmicama ili mjesecima bolesti. �od onih koji prežive bolest ne pokazuje progresivan tok, ali su prisutni značajni funkcionalni poremećaji.

Nemalinska miopatija �od ove vrste kongenitalne miopatije prisutne su abnormalne inkluzije u

obliku pruta, smještene u mišićnim vlaknima. Na histološkim preparatima ove inkluzije se ne mogu prikazati kod bojenja konvencionalnim hematoksilin-eo-zinskim bojenjem, ali se mogu prikazati posebnim bojenjem.

Etiologija: Bolest je genetski uzrokovana, nasljeđuje se autosomalno domi-nantno, s varijabilnom penetracijom.

�linička manifestacija: Hipotonija je obično blaga, ali su moguće teške for-me, koje dovode do respiratorne insuficijencije i smrti u novorođenačkom dobu. Zbog slabosti muskulature lica prisutne su dismorfične crte: dolihocefalija (lice dugo i usko), nepce visoko, gotsko. Zbog slabosti masetera usta su otvorena, ma-seterni mišići nemaju dovoljno snage da mandibulu podižu nasuprot djelovanju sila gravitacije.

�od juvenilne forme bolesti oboljeli pacijenti su pokretni.Dijagnoza: Serumska koncentracija kreatin fosfokinaze je normalna ili blago

povećana. Elektromiografski nalaz može biti normalan ili s neznatnim miopat-skim promjenama. Međutim, za postavljanje dijagnoze najznačajnija je mišićna biopsija.

Terapija: Ne postoji specifična terapija.

Central core bolest �od ove vrste razvojne anomalije mišića postoji povećan rizik za malignu

hipertermiju, te je potrebna posebna opreznost kod uvođenja u opću anesteziju. Etiologija: Bolest je genetički uvjetovana, nasljeđuje se autosomalno domi-

nantno. �linička manifestacija: Blaga hipotonija je prisutna neposredno po rođenju

ili tokom dojenačkog perioda. Relativno često se sreće kongenitalna dislokacija kukova. Slabost mišića je izraženija u proksimalnoj grupi mišića u odnosu na di-stalne. Tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni. Ekstraokularni motilitet, facijalna ekspresija i gutanje su normalni. �od neke djece slabost ostaje blaga, dok je kod druge djece izraženija, dovodi do kifoskolioze.


Dijagnoza: �oncentracija kreatin fosfokinaze u serumu je normalna. Nalaz elektromiografije može biti normalan, mada se češće sreće miopatski obrazac. Dijagnoza se postavlja mišićnom biopsijom.

Amyoplasia�ongenitalni nedostatak nekog mišića se često sreće i obično je asimetričan.

Najčešći je nedostatak mišića m.palmaris longus podlaktice, koji nedostaje čak kod 1/3 inače zdravih ljudi, a njegov nedostatak kompenziraju drugi fleksori ručja.

Moguć je unilateralni nedostatak m.sternocleidomastoideusa, što uzrokuje kongenitalni torticolis.

NEUROMUSKULARNE BOLESTI

Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofija Progresivna infantilna spinalna atrofija (Werdnig-Hoffman) je karakterizira-

na progresivnom slabošću i propadanjem skeletne muskulature. To je nasljedno autosomalno recesivno oboljenje i najčešća je paralitička forma tzv. “sindroma mlitavog novorođenčeta”. Primarno su zahvaćene ćelije prednjih korjenova kičme-ne moždine i motorni nukleusi, a posljedica je atrofija skeletne muskulature.

Najčešći tipovi su:1. Oboljenje je stečeno in utero ili za vrijeme prva dva mjeseca života. Najpro-

minentnija osobina je neaktivnost, dijete leži u žabljem položaju s nogama rotiranim prema vani, abduciranim i skupljenim u kukovima. Postoji slabost s ograničenim pokretima ramena i ruku. Aktivni pokreti su uglavnom ogra-ničeni na pokrete prstiju ruku i nogu. Dijete ima dijafragmalno disanje s re-trakcijom sternuma. Plakanje i kašalj su slabi. Senzacije i intelekt mogu biti očuvani. Rana smrt, do treće godine života, najčešće je posljedica respirator-nog zatajenja ili infekcije.

2. Oboljenje se manifestira između dva i dvanaest mjeseci života. U početku je slabost ograničena na ruke i noge, kasnije slabost postaje generalizirana. Noge su obično zahvaćene više nego ruke. Postoji prominentan pectus escavatum. Neka djeca mogu sjediti ako ih se postavi u taj položaj. Životni vijek varira od sedam mjeseci do sedam godina.

3. Početak simptoma je u drugoj godini života. Dijete ima normalnu kontrolu glave, može samostalno sjediti u dobi 6-8 mjeseci, ali je muskulatura nogu oslabljena. Ako dijete uspije prohodati, postoji lumbalna lordoza i gegav hod. Duboki tetivni refleksi mogu biti prisutni u ranoj fazi bolesti, ali kasnije ne-staju. Djeca obično postaju ovisna o invalidskim kolicima do druge decenije života.


Dijagnoza se potvrđuje elektromiografijom, koja pokazuje denervaciju, te biopsijom mišića. Tretman je simptomatski i preventivni. Infekcije se trebaju tretirati antibiotskom terapijom, a kod respiratornih infekcija treba uključiti i fizikalni tretman. Ortopedski problemi, od kojih je najozbiljnija skolioza, trebaju se tretirati. Neka djeca imaju koristi od kolica s motorom, liftova, specijalnih ma-draca i drugih pomagala za onesposobljene osobe. Prognoza je uvijek nesigurna i obično ovisi o dobi kada je bolest počela. �od određenog broja oboljelih nema progresivnog gubitka snage i funkcije, dakle bolest je stacionarna.

Juvenilna spinalna muskularna atrofijaJuvenilna spinalna muskularna atrofija (�ugelberg-Welanderova bolest, juve-

nilna proksimalna hereditarna muskularna atrofija) je rezultat degeneracije ćelija prednjih rogova kičmene moždine i motornog nerva. Oboljenje je slično infan-tilnoj spinalnoj atrofiji. Postoji više teorija o načinu nasljeđivanja: autosomno resecivno, autosomno dominantno, te spolno vezano. Bolest može početi u dobi od manje od jedne godine do odrasle dobi. Simptomi bolesti su slični trećoj grupi spinalne infantilne muskularne atrofije. �od oboljelih postoji slabost proksimal-nih grupa mišića, koja je naročito izražena na donjim ekstremitetima, te mu-skularna atrofija. Bolest je sporo progredirajuća. Neka djeca gube sposobnost da hodaju, najčešće do osam godina nakon početka bolesti, dok neka mogu hodati i nakon 30 godina. Većina bolešću pogođenih osoba ima normalnu očekivanu životnu dob.

Tretman bolesti je prvenstveno simptomatski i suportivni. Najvažnije je odr-žavati mobilnost pacijenta u što većoj mjeri, prevenirati komplikacije i osigurati moralnu podršku.

Muskularne distrofijeMuskularne distrofije su najveća grupa muskularnih oboljenja u dječijoj dobi.

Sve su genetski uvjetovane. Postoji postepena degeneracija mišićnih vlakana. �linički su karakterizirane progresivnom slabošću i propadanjem simetričnih grupa mišića skeleta, s postepenim povećanjem onesposobljenosti i deformiteta. Svi oblici su karakterizirani gubitkom snage, ali se tipovi razlikuju u ovisnosti o tome koja grupa mišića je zahvaćena, kada je bolest počela, kakav je stepen pro-gresije bolesti i koji je način nasljeđivanja.

Duchenneova muskularna distrofija (DND) je najčešća i najteža forma. X-vezano nasljeđivanje je identificirano kod većine pacijenata, ali kod oko jedne trećine pacijenata se radi o novoj mutaciji. Isključivo su zahvaćena muška djeca. Incidencija obolijevanja je približno 1:3500 rođene muške djece. Znakovi mišićne slabosti se najčešće javljaju u trećoj godini života. Roditelji najčešće prvo primije-te teškoće pri trčanju, vožnji bicikla i penjanju uz stepenice. Teškoće pri hodanju po ravnoj površini se javljaju kasnije. Postoji progresivna mišićna slabost i pro-padanje mišića. Najčešća komplikacija su kontrakture. Hipertrofija mišića listo-


va nogu se nalazi kod većine pacijenata. Povećanje mišićne mase je uzrokovano masnom infiltracijom mišića i naziva se pseudohipertrofija. Teška muskularna atrofija se javlja u kasnijem stadiju bolesti. Facijalna, orofaringealna i respirator-na muskulatura je pošteđena do terminalnog stadija bolesti. U krajnjem stadiju bolesti zahvaćeni su dijafragma i pomoćna respiratorna muskulatura. �ardiome-galija je česta. Gubitak samostalnog hoda je obično između 9 i 11 godina. Bolest napreduje sporo, generalizirana slabost nastaje najčešće u adolescenciji. Uzrok smrti je obično infekcija respiratornog trakta ili zatajenje srca.

Na bolest se posumnja na osnovu kliničkih manifestacija. Dijagnoza se potvr-đuje mjerenjem serumskih enzima, mišićnom biopsijom i elektromiografijom. Serumska kreatin-fosfokinaza, aldolaza, aspartat aminotransferaza su povišeni u prve dvije godine života, prije pojave prvih kliničkih simptoma slabosti. Vri-jednosti serumskih enzima se smanjuju kako mišići propadaju, ali ne dostižu normalan nivo dok ne dođe do teškog gubitka mišićne mase i nepokretnosti. Mišićna biopsija otkriva degeneraciju mišićnih vlakana, s fibrozom i masnom infiltacijom. EMG pokazuje smanjenje amplituda i trajanja potencijala motorne jedinice.

Nema efikasnog tretmana bolesti. Nakon terapije kortikosteroidima primi-jećeno je povećanje mišićne snage, ali ova terapija zahtijeva daljnju evaluaciju. Primarni cilj terapije je očuvanje funkcije mišića koji nisu zahvaćeni bolešću. �od djece koja dugo ostaju aktivna kasnije dolazi do vezanja za invalidska kolica. Genetsko savjetovanje se preporučuje za roditelje, sestre, majčine sestre i njihovo potomstvo.

Facioskapulohumeralna muskularna distrofija (Landouzy-Dijerine) je au-tosomalno dominantno nasljedno oboljenje, koje se javlja u ranoj adolescenciji i karakterizirano je teškoćama u dizanju ruku iznad glave, slabom pokretljivošću muskulature lica, padom ramena prema naprijed i sporijim napredovanjem.

Udno-pojasna (limb-girdle) muskularna distrofija je autosomalna resecivna nasljedna bolest. Javlja se u kasnijem djetinjstvu ili adolescenciji. Oboljenje je najčešće slabo progresivno, a karakterizirano je slabošću proksimalnih mišića pelvisa i ramena.

Tretman mišićnih distrofija je suportivan i uključuje fizikalnu terapiju, orto-pedske procedure i pomoć oboljelom djetetu u zadovoljenju potreba svakodne-vnog života.

Stečene miopatijeGuilain-Barreov sindrom (GBS) je također poznat kao infektivni polineuri-

tis ili poliradikulitis. To je rijetka, akutna, demijelinizirajuća poliradikulopatija s progresivnim, obično ascendirajućim (rijetka descendirajuća forma) flakcidnim paralizama. Djeca su rjeđe pogođena nego odrasli, najčešće u dobi od jedne do četiri godine života. Oba spola su podjednako pogođena.


GBS je imuna bolest često udružena s virusnim i bakterijskim infekcijama, ili s primjenom vakcina. Povezivana je s infekcijama, kao što su infektivna mononu-kleoza, morbili, parotitis, borelioza, helicobacter pylori, micoplasma, pneumocy-stis infekcije. Patološke promjene u kičmenoj moždini i kranijalnim nervima se sastoje od inflamacije i edema sa segmentnom demijelinizacijom i kompresijom nervnih korjenova. Nervna provodljivost je oštećena, što dovodi do ascendiraju-će parcijalne ili kompletne paralize mišića koje inerviraju zahvaćeni nervi.

Dijagnoza GBS-a se bazira na kliničkim manifestacijama i EMG nalazu. Ana-lizom likvora se otkriva povećena koncentracija proteina (albumino-citološka disocijacija). �od ovog oboljenja su zahvaćene simetrične grupe mišića, za ra-zliku od spinalnog paralitičkog poliomijelitisa kod kojeg su nasumice zahvaćeni mišići.

Tretman GBS-a je simptomatski. U nekim izvještajima se korisnom pokazala kortikosteroidna terapija u ranim fazama bolesti. U slučaju zahvaćenosti respira-torne i faringealne muskulature potrebna je asistirana ventilacija. Plazmafereza može biti od koristi u skraćenju dužine bolesti i u skraćenju onesposobljenosti, a isti efekt imaju i intravenski dani imunoglobulini. Bolja prognoza je kod mlađe dobi oboljelih, onih koji nisu zahtijevali respiratornu podršku, kod slabije pro-gresije bolesti, normalne periferne funkcije nerva na elektromiografiji, kao i kod osoba koje su tretirane plazmaferezom. Mišićna funkcija se počinje normalizirati dva dana do dvije sedmice nakon početka simptoma, a oporavak je potpun kod većine pacijenata.

POREMEĆAJ NEDOSTATKA PAŽNJE S HIPERAKTIVNOŠĆU (ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER, ADHD) I PROBLEMI UČENJA

ADHD je skraćenica koja se danas upotrebljava za ovaj poremećaj u različitim jezicima. �arakteriziran je nedostatkom pažnje, impulsivnošću i hiperaktivno-šću, koji nisu u skladu s dobi djeteta. Ovi simptomi moraju biti prisutni prije navršenih sedam godina djeteta. Nedostatak pažnje ne smije biti dio nekog dru-gog poremećaja. Problemi učenja (PU) se sastoje od heterogene grupe poreme-ćaja koji se manifestiraju teškoćama u prijemu i procesiranju onoga što čujemo, govorimo, čitamo, pišemo, rezonujemo, te u problemima na polju matematike i socijalne integracije.

ADHD i PU utječu na sve aspekte djetetovog svakodnevnog života. Rana identifikacija djece s ADHD-om i PU-om je neophodna jer se ovi poremećaji upliću u normalan emocionalni i psihološki razvoj djeteta. Nekada u pokušaju da izađu nakraj sa svojom kognitivnom disfunkcijom ova djeca razvijaju poremeća-je ponašanja. To vodi do negativnog odgovora okoline, što utječe na samosvijest djeteta.


Dijagnoza: ponašanja djece s ADHD-om nisu neuobičajena za djecu, ali ovaj nedostatak pažnje, impulsivnost i hiperaktivnost su dobno neprikladni. Manife-stacije jako variraju, naročito s razvojem djeteta. Za dijagnozu je potrebno imati sljedeće:

A. Ili (1) ili (2) 1. Šest (ili više) simptoma nepažnje koji su prisutni duže od šest mjeseci u stepe-

nu koji nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta i. Nedostatak pažnje a. Obično ne pridaje pažnju detaljima, pravi greške u školskoj zadaći, radu i dru-

gim aktivnostima, b. Obično ima poteškoće u održavanju pažnje pri zadacima ili igri, c. Obično izgleda kao da ne sluša kada mu se direktno obraća. Obično ne po-

štuje upute i propušta da završi zadaću ili zadatke na radnom mjestu (ne zbog toga što misli suprotno ili nije razumio upute),

d. Obično ima problema da organizira rad ili zadatke,e. Obično izbjegava, kaže da mu se ne sviđaju ili odbija zadatke koji zahtijevaju

održanje mentalnog napora (kao što je školska ili domaća zadaća), f. Obično gubi stvari neophodne za zadatke ili aktivnosti i često mu neka druga

stvar odvuče pažnju, g. Obično je zaboravljiv u dnevnim aktivnostima. 2. Šest (ili više) simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti koji su prisutni duže

od šest mjeseci u stepenu koji nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta. i. Hiperaktivnost a. Često nešto radi rukama ili se meškolji u stolici,b. Obično ustaje sa stolice u razredu kada se očekuje da ostane sjediti, c. Često trčkara okolo ili se penje u situacijama kada je to neprikladno (kod ado-

lescenata ili odraslih to može biti ograničeno na subjektivni osjećaj nemira), d. Obično ima teškoća da se mirno igra ili upražnjava slobodne aktivnosti, e. Obično je «u pokretu» i izgleda «kao navijen», f. Obično prekomjerno priča. ii. Impulsivnost a. Obično izbaci odgovor prije nego što čuje pitanje, b. Obično ima problema da čeka da dođe red na njega,c. Često prekida i ometa druge. B. Neki od simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti su bili prisutni prije dobi od

sedam godina. C. Neki od simptoma su prisutni u dvije ili više različitih situacija i okolina (ško-

la, posao, kuća itd.).D. Mora postojati jasan dokaz o klinički signifikantnom poremećaju u socijal-

nom, akademskom ili radnom funkcioniranju.E. Simptomi se ne javljaju kao dio nekog drugog mentalnog poremećaja.


Skupina testova (inteligencije, test koordinacije ruka-oči, mjerenje auditorne i vizuelne percepcije, shvatanja, memorije) je potrebna da se potvrdi dijagnoza po-remećaja učenja. Obično postoji razlika između verbalnog i performans rezultata na testiranju inteligencije.

Terapija počinje edukacijom porodice, a nastavlja se savjetima, lijekovima, manipulacijom okoline, psihoterapijom. Do sada su upotrebljavani mnogi lije-kovi, najčešće dextroamphetamine (Dexedrine) i methylphenidate (Ritalin). Po-nekad djeca nemaju koristi od lijekova, te mogu kao nuspojave dobiti nesanicu, nervozu, smanjenje apetita s gubitkom težine. Dugotrajna upotreba dextroam-phetamina može dovesti do zaostatka u rastu. Danas se uglavnom tretman bazi-ra na psihoterapiji, a lijekovi se daju samo težim slučajevima.

Okolina djeteta treba biti jednostavna. Na taj način se smanjuju vanjski sti-mulusi i smanjuje broj alternativa. Roditelji trebaju imati čvrsta ali razumna ograničenja, a redovne rutine spavanja, jedenja, rada i igranja treba njegovati. Aktivnosti u školi treba organizirati na taj način da direktno utječu na vizuelnu i auditornu percepciju, te na integraciju i koordinaciju. Program za djecu s pose-bnim poremećajima učenja treba pomoći u postizanju što boljeg uspjeha, ličnom prilagođavanju i eventualnom ostanku u redovnom odjeljenju. �od većine za-hvaćene djece poremećaj je relativno stabilan kroz ranu adolescenciju. Simptomi se smanjuju u toku kasne adolescencije i u odrasloj dobi kod većine pacijenata, iako se kod manjeg broja može naći pun obim simptoma i u srednjoj životnoj dobi.

MALIGNA HIPERTERMIJA Maligna hipertermija je urođeni poremećaj mišića, karakteriziran produže-

nom kontrakcijom mišića, koja se može javiti kao odgovor na određene, uobiča-jene anestetike.

Maligna hipertermija je poremećaj regulacije kalcija u skeletnim mišićima. Više inhalatornih anestetika i sukcinilholin izazivaju atake rigiditeta mišića i nekroze, uz rapidan rast tjelesne temperature. Javlja se kod osoba s genetskom, naslijeđenom predispozicijom, te kod osoba s određenim mišićnim oboljenjima (central core bolest, rijetko kod oboljelih od progresivne mišićne distrofije Duc-henne, kao i kod nekih drugih miopatija).

Smatra se da je incidenca poremećaja 1 na 15000 djece koja su uvedena u ane-steziju, pri čemu je klinička slika varijabilna, od letalnih slučajeva ka manje te-škim slučajevima.

Mnoge osobe nisu svjesne da imaju ovaj poremećaj. Često se samo u slučaju kada one ili članovi porodice dožive ozbiljne reakcije u toku anestezije ustanovi dijagnoza.

Sam naziv poremećaja maligna hipertermija potječe iz perioda od prije 20 godina, kada je stopa smrtnosti zbog ovog poremećaja bila visoka. U zemljama u


razvoju smrtnost u toku epizoda maligne hipertermije je još uvijek visoka i iznosi oko 50%. U razvijenim zemljama danas je smrtnost manja od 10% zahvaljujući dobrom monitoringu u toku anestezije i dostupnosti specifičnog antidota.

Etiologija: Nasljeđuje se autosomalno dominantno, s varijabilnom penetraci-jom. Defektni gen je lociran na lokusu 19q13.1. Može se javiti kao izolirani sin-drom, koji nije udružen s bilo kojim mišićnim oboljenjem.

�linička slika: Precipitirajući faktor za nastanak oboljenja je ekspozicija općoj anesteziji, a ponekad čak samo izlaganje djelovanju lokalnih anestetika. Prvi simptomi su tahikardija, tahipneja, fascikulacije mišića. Tjelesna temperatura dramatično raste. Dolazi do porasta tonusa mišića, što se najprije manifestira na maseterima i pterigoidnom mišiću. �od pacijenata se razvija metabolička i respiratorna acidoza, hiperkalijemija, laktična acidoza. Serumske vrijednosti kreatin fosfokinaze narastu do izrazito visokih vrijednosti, čak 10 puta iznad gornje granice normalnih vrijednosti. U toku epizode maligne hipertermije do-lazi do nekroze mišićnih vlakana, rabdomioloze i mioglobinurije. Mioglobinurija može dovesti do tubularne nekroze i akutne renalne insuficijencije. Ako izostane promptna reakcija, moguća je pojava konvulzija i smrt.

Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike u toku izlaganja određenim anesteticima. Vrijednosti kreatin fosfokinaze su enormno povećane.

Veoma je značajna porodična anamneza o komplikacijama tokom anestezije. Identifikacija osoba koje su u riziku za nastanak maligne hipertermije je bitna, jer se u tom slučaju koriste alternativni anestetici, koji omogućavaju sigurnu i efikasnu anesteziju.

�od djece čija su braća, sestre ili rođaci imali epizode maligne hipertermije radi se određivanje kreatin fosfokinaze, koje su često povećane. Pored toga, radi se in vitro provokacioni kofeinski test. Uzorak skeletnog mišića uzet biopsijom mišićnog tkiva izlaže se kofeinu. Abnormalan spazam je od dijagnostičkog zna-čaja.

Terapija: Potrebno je odmah prekinuti anesteziju, hlađenje tijela, korekcija metaboličke acidoze, te davanje specifičnog antidota (dantrolen) intravenski, u dozi 1-2 mg/kg tjelesne težine, što se može ponavljati svakih 5-10 minuta, do konačne doze od 10 mg/kg tjelesne težine.

POREMEĆAJI NEUROMIŠIĆNE SPOJNICE

Myasthenia gravis Myasthenia gravis je bolest koju karakterizira neuromišićna blokada uzro-

kovana imunološkim procesom. Miastenija gravis je najčešći poremećaj neuro-mišićne spojnice kod djece i adolescenata. U najvećem broju slučajeva bolest nije nasljedna, nego je autoimunog porijekla.

Etiologija: Oslobađanje acetil holina u sinaptičku pukotinu je normalno.


Na postsinaptičkoj membrani vežu se antitijela protiv acetilholinskih rece-ptora, zbog čega je smanjen broj dostupnih acetilholinskih receptora. Tačan me-hanizam produkcije nije jasan. Smatra se da određenu ulogu u patogenezi ima timus. Uočena je povezanost miastenije gravis i tumora timusa, hiperplazije ti-musa, te pozitivan efekat timektomije kod miastenije gravis.

�linička slika: Simptomi bolesti se uvijek javljaju nakon prve godine života. Početak bolesti može biti postepen ili nagao, nakon akutnog febrilnog stanja. Najraniji i najčešći znaci bolesti su ptoza kapaka i slabost ekstraokularnih mišića. Starija djeca se mogu žaliti na diplopije, a mlađa djeca mogu podizati prstima kapke ako je ptoza toliko izražena da remeti vid.

Reakcija zjenica na svjetlost je sačuvana. U daljnjem toku bolesti dolazi do progresije bolesti, s proksimalnom slabošću. Tetivni refleksi mogu biti oslabljeni, ali su uvijek prisutni.

U blažem kliničkom toku bolesti zahvatanje mišića tijela se javlja nakon neko-liko sedmica, mjeseci ili godina.

Pacijenti se u početku mogu žaliti na pojačano zamaranje. Pacijenti se osje-ćaju dobro nakon buđenja, a tokom dana se pojavljuje slabost i iscrpljenost, što se pojačava kako dan napreduje. Navečer djeca mogu imati poteškoće sa žvaka-njem. Dobar test je održavanje pogleda prema gore, u trajanju 30-90 sekundi, pri čemu kod oboljelog nastaje progresivna ptoza. Ako se ne liječi, bolest ima progresivan tok

Dijagnoza: Dijagnoza bolesti se postavlja tenzilonskim testom, elektromio-grafijom i određivanjem antitijela protiv acetilholinskih receptora.

Miastenija gravis je jedno od rijetkih neuromišićnih oboljenja gdje je elektro-miografija više specifična od mišićne biopsije.

Tenzilonski test se izvodi kratkodjelujućim antiholinesteraznim agensom edrophonium hloridom, koji se daje intravenski. �od oboljelih od miastenije gra-vis se nakon nekoliko sekundi povlače ptoza kapaka i oftalmoplegija.

Elektromiografski se također može potvrditi neuromišićna blokada.Antitijela protiv acetilholinskih receptora su pozitivna u serumu kod 60-80%

oboljelih. S obzirom na to da uz miasteniju gravis može biti pridružena hipotireoza,

obavezno je određivanje hormonalnog statusa štitne žlijezde.Terapija: Cilj terapije je popraviti neuromuskularnu transmisiju, upotrebom

antiholinesteraznih agenasa, te zaustaviti imunološki proces propadanja acetil-holinskih receptora, primjenom imunosupresivne terapije, plazmaferezom i ti-mektomijom.Antiholinesterazni lijekovi produžavaju poluživot acetil holina oslobođenog u sinaptičku pukotinu, inhibirajući njegovu hidrolizu holinesterazom.Time se povećava mogućnost da molekule acetil holina dospiju do reduciranog broja receptora. Najčešće korišteni


antiholinesterazni lijekovi su piridostigmin i neostigmin.S obzirom na to da je bolest autoimune prirode, u terapiji se koriste kortikosteroidi. Ako se ne postigne odgovarajući odgovor, u terapiju se uključuju citostatici.

Timektomija se poduzima nakon stabiliziranja bolesti. Obično dovodi do značajnog i dugotrajnog poboljšanja.


NORMALAN NEURORAZVOJ DOJENČETA I MALOG DJETETA

Psihomotorni razvoj je proces koji se odvija sekvencijalno, korak po korak, a direktno je povezan s procesom sazrijevanja centralnog nervnog sistema. Ne-urorazvoj se odvija u kraniokaudalnom smjeru: dijete najprije postiže kontrolu držanja glave, zatim sjedi, puže, stoji, i na kraju hoda. Glavne komponente neu-rorazvoja su: grube motorne vještine, fine motorne vještine, ekspresivni i recep-tivni govor, te socijalno-adaptivne vještine.

GRUBE MOTORNE VJEŠTINEStjecanje grubih motornih vještina omogućava održavanje položaja tijela i

kretanje. Proces stjecanja grubih motornih vještina se odvija sekvencijalno, u vidu dostizanja tzv.”miljokaza”. Proces je programiran, o mijelinizaciji ovisan i od faktora okoline neovisan. Utjecaj rase, spola i sociokulturnih faktora na stje-canje grubih motornih vještina je minimalan. Sljepilo također ima minimalan utjecaj na stjecanje grubih motornih vještina.

Hronična oboljenja koja nisu izazvana oštećenjem centralnog nervnog siste-ma utječu na globalni razvoj slabljenjem motornog supstrata. U tom smislu se ispi-tuje i utjecaj sideropenične anemije na zastoj u psihomotornom razvoju djeteta. Tabela I. Vrijeme postizanja grubih motornih miljokaza Miljokaz Prosječno vrijeme stjecanja (mj)Drži glavu 2Prevrće se (s trbuha na leđa) 3.6Prevrće se (s leđa na trbuh) 4.8Sjedi (uz oslonac) 5.3Sjedi (bez oslonca) 6.3Dovodi se u sjedeći položaj 7.5Puže četveronoške 7.8Dovodi se u stojeći položaj 8.8Stoji uz pridržavanje 10Hoda 14.3Trči 14.8Određena dominantna ruka 18Hoda uz i niz stepenice, s oba stopala na svakoj stepenici

24


FINE MOTORNE VJEŠTINE Fine motorne vještine su određene manipulativnim sposobnostima gornjih

ekstremiteta, te koordinacijom oko-šaka.

Tabela II. Vrijeme postizanja finih motornih miljokaza Miljokaz Prosječno vrijeme postizanja (mj)Šake čvrsto stisnute 1Otvara šake 3Dovodi šake u medijalnu liniju 4Prebacuje predmete iz jedne šake u drugu, palmarno hvatanje predmeta

6

Radijalno hvatanje predmeta 8Razvijen pincetni hvat 10Šara olovkom 18

EKSPRESIVNI I RECEPTIVNI GOVOR Razvoj govora je najbolji prediktor budućeg psihičkog razvoja, ako nije prisu-

tno oštećenje sluha ili poremećaj komunikacije.Govor se sastoji od ekspresivnog i receptivnog govora. Receptivni govor se

odnosi na razumijevanje kazanog, a ekspresivni govor podrazumijeva izražava-nje ideja u cilju kominiciranja s drugima. �od dešnjaka se centar za ekspresivni govor nalazi u lijevom frontalnom režnju mozga, tzv. Broca area. Centar za rece-ptivni govor se nalazi u lijevom temporalnom režnju, tzv.Wernicke area. Ova dva centra za govor su povezana asocijativnim putevima. Danas se smatra da pored ova dva navedena centra za govor postoje dodatni centri za govor koji su smje-šteni u drugim dijelovima temporalnog i parijetalnog režnja. Regije mozga koje normalno nisu odgovorne za govor mogu preuzeti tu funkciju, npr. kod djece nakon traume glave praćene destrukcijom temporalnog režnja. Ovaj fenomen se označava kao plasticitet mozga. Njime se objašnjava i izuzetna sposobnost male djece za učenje stranog jezika. Morfološki supstrat navedenim funkcijama čini proliferacija sinaptičkih veza.

U razvoju ekspresivnog i receptivnog govora također postoje miljokazi. (12,16)


Tabela III. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju govora

Miljokaz Prosječno vrijeme postizanja (mj)Gukanje 3Glasno smijanje 4Reagira na ime 7Razumije “ne” 8Izgovara određeno “ma-ma“, „ta-ta” 10Izgovara 2-3 određene riječi 12Ispunjava jednostavne komande, poznaje jedan dio tijela

15

Koristi 10-ak riječi 18Koristi “ja”, pokazuje črtiri dijela tijela 24

Slika 1. Shematski prikaz centara za govor: centar za ekspresivni govor (area Broca)

i centar za receptivni govor (area Wernicke)

SOCIJALNO-ADAPTIVNE VJEŠTINEPostizanje socijalnih i adaptivnih vještina u značajnoj mjeri ovisi o faktorima

okoline, kao što su socijalni i ekonomski status roditelja, te kultura kojoj pripa-daju.


Tabela IV. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještina IV. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještinaIV. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještina. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještinaVrijeme postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještina postizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještinapostizanja miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještina miljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještinamiljokaza u razvoju socijalno-adaptivnih vještina u razvoju socijalno-adaptivnih vještinau razvoju socijalno-adaptivnih vještina razvoju socijalno-adaptivnih vještinarazvoju socijalno-adaptivnih vještina socijalno-adaptivnih vještinasocijalno-adaptivnih vještina-adaptivnih vještinaadaptivnih vještina vještinavještinaštinatinaMiljokaz Prosječno vrijeme postizanja (mj)Određeno se smije 2Prepoznaje majku 3Igra se sa zvečkom 4Igra se s ogledalom 6Pije iz čaše 7Započinje separaciona anksioznost 8Stavlja predmete u usta 9Pomaže pri oblačenju 12Koristi se kašikom pri jelu 15Skida obuću 18Koristi se viljuškom pri jelu, ukazuje na toaletne potrebe

24

Komponente neurorazvojne procjene Osnovne komponente pedijatrijske evaluacije neurorazvoja su:

- detaljna razvojna historija,- standardni fizikalni pregled s dodatnim fokusiranjem na identificiranje sin-

droma i prisustva minornih dismorfičnih crta,- detaljan neurološki pregled, koji je usmjeren na otkrivanje diskretnih neuro-

loških abnormalnosti, - analiza fine motorike i hoda,

1. DETALJNA RAZVOJNA HISTORIJA Detaljna razvojna historija, tj. anamneza, daje značajan doprinos za konačnu

dijagnozu. Ona obuhvata podatke o trudnoći i porodu majke, postizanju razvojnih mi-

ljokaza, te druge podatke koji upućuju na mogući rizik za nastanak neurorazvoj-nih poremećaja.

Prematuritet, mala porođajna težina, niska gestacijska starost, preboljeli me-ningitis, teška trauma glave ili neurohirurška intervencija predstavljaju faktore koji su asocirani s povećanim rizikom za nastanak neurorazvojnih poremećaja. Nenapredovanje na težini u dojenačkom periodu i periodu malog djeteta, neovisno o etiologiji, također povećava rizik za nastanak neurorazvojnih poremećaja.


2.STANDARDNI FIZIKALNI PREGLED Fizikalni pregled je usmjeren na otkrivanje znakova zahvaćenosti centralnog

nervnog sistema i traganje za eventualnim malformacijama organa. Major mal-formacije su životno ugrožavajuće ili imaju ozbiljne medicinske ili kozmetske komplikacije. Minor malformacije su strukturni defekti koji nemaju ozbiljne me-dicinske ili kozmetske posljedice. Minor malformacije kombinirane s major mal-formacijama organskih sistema upućuju na genetski uvjetovane ili kongenitalne poremećaje. Incidenca major i minor malformacija kod oboljelih od cerebralne paralize je znatno veća nego u općoj populaciji. Minorne malformacije na koži i kosi se prate s posebnom pažnjom s obzirom na to da je centralni nervni sistem ektodermalnog porijekla, kao i koža i kosa. Minor malformacije kose i kože kod djece s neurorazvojnim poremećajima su značajne, jer ukazuju na moguću ranu, embrionalnu međupovezanost.

3.DETALJAN NEUROLOŠKI PREGLED

Neurološki pregled je esencijalni dio neurorazvojne procjene.

Neurološki pregled novorođenčeta uključuje praćenje stanja svijesti, procjenu mišićnog tonusa, spontane motorike, tetivnih refleksa i primitivnih refleksa, te funkcije kranijalnih nerava. Za dobru procjenu značajno je ponoviti neurološki pregled u više navrata. Neurološkim pregledom novorođenčeta je moguće otkriti neurološke abnormalnosti kod prije vremena rođene i terminske novorođenčadi. S napretkom tehnologije razvile su se sofisticirane tehnologije za vizuelizaciju struktura mozga. Uprkos tome, još uvijek nismo u stanju sa sigurnošću predvi-djeti budući neurorazvoj djeteta s neurološkim abnormalnostima i određenim strukturnim promjenama mozga. U stanju smo vizuelizirati strukturne abnor-malnosti centralnog nervnog sistema novorođenčeta ili pažljivim pregledom identificirati neurološke abnormalnosti, ali ne možemo sa sigurnošću predvidjeti neurološki razvoj, koje će regije mozga preuzeti funkciju oštećenih ili malformi-ranih regija, te kako će centralni nervni sistem odgovoriti brojnim zahtjevima u budućnosti.

Značaj neonatalnog neurološkog pregleda je uočavanje novorođenčadi s ne-urološkim abnormalnostima, koja se identificiraju kao visoko neurorizična, te zahtijevaju pažljiv razvojni follow up i mjere rane intervencije.

Neurološkim pregledom novorođenčeta se ne može dijagnosticirati razvojni poremećaj u neonatalnom periodu. Ovim pregledom se identificiraju ona no-vorođenčad koja pokazuju neurološku disfunkciju i koja su u visokom riziku za nastanak neurorazvojnog poremećaja. Ukoliko neurološki pregled pokazuje veća odstupanja od normale, utoliko je veći rizik od nastanka neurorazvojnog pore-


mećaja. Međutim, neka dojenčad s izrazito abnormalnim neurološkim nalazom postižu dobar neurorazvojni ishod, što je rezultat izuzetnog plasticiteta mozga novorođenčeta i dojenčeta.

Neurološki pregled dojenčeta obuhvata procjenu stanja svijesti, tonusa i tro-fike muskulature, spontane motorike, tetivnih refleksa, primitivnih refleksa, po-sturalnih reakcija, te funkcije kranijalnih nerava.

Djeca s motornim oštećenjem mogu imati očuvanu inteligenciju, ali je često motorno oštećenje udruženo s mentalnom retardacijom, zbog čega prisustvo ka-šnjenja u motornom razvoju zahtijeva kompletnu evaluaciju, ne samo motorike nego i govora i kognitivnih sposobnosti.

Ciljevi neurorazvojne procjene Ciljevi pedijatrijske evaluacije psihomotornog razvoja su otkrivanje neurora-

zvojnih poremećaja, identificiranje markera koji ukazuju na rizik kasnijih razvoj-nih poteškoća, te identificiranje asociranih deficita (epilepsija).

�rajnji ishod procjene neurorazvoja je postavljanje dijagnoze. Najvažniji cilj rane detekcije neurorazvojnih poremećaja je pravovremeno po-

duzimanje mjera rane intervencije. Aktivnosti rane intervencije prvenstveno uklju-čuju samo dijete s razvojnim poremećajem, ali uključuju i porodicu i društvo.

Cilj rane identifikacije je olakšati djetetu da postigne svoj potencijal umanju-jući efekte oštećenja i sprečavajući sekundarno oštećenje.

�od bilo kakve sumnje u smislu senzornog oštećenja dojenče je neophodno podvrgnuti detaljnoj evaluaciji. Senzorna oštećenja mogu biti korektibilna, uz primjenu korektivnih stakala ili slušnih pomagala.

NEURORAZVOJNI POREMEĆAJISpektar neurorazvojnih poremećaja čine: cerebralna paraliza, mentalna re- neurorazvojnih poremećaja čine: cerebralna paraliza, mentalna re-neurorazvojnih poremećaja čine: cerebralna paraliza, mentalna re- poremećaja čine: cerebralna paraliza, mentalna re-poremećaja čine: cerebralna paraliza, mentalna re-ćaja čine: cerebralna paraliza, mentalna re-aja čine: cerebralna paraliza, mentalna re- čine: cerebralna paraliza, mentalna re-ine: cerebralna paraliza, mentalna re-: cerebralna paraliza, mentalna re-cerebralna paraliza, mentalna re- paraliza, mentalna re-paraliza, mentalna re-, mentalna re-mentalna re- re-re-

tardacija i poremećaji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen- i poremećaji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-i poremećaji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen- poremećaji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-poremećaji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-ćaji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-aji komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen- komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-komunikacije. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-. Poremećaji komunikacije se dijele na cen-tralne, koji uključuju poremećaje govora, poremećaje učenja i infantilni autizam, te periferne poremećaje komunikacije, koji uključuju oštećenje sluha i vida.


Slika 2: Spektar neurorazvojnih poremećaja

ETIOLOGIJA NEURORAZVOJNIH POREMEĆAJA

1.Prematuritet Nedonoščad su u visokom riziku za nastanak neurorazvojnih poremećaja.

Zahvaljujući napretku opstetricije i savremene neonatalne intenzivne njege, po-većana je stopa preživljavanja nedonoščadi. Intrakranijalno krvarenje i periven-trikularna leukomalacija su komplikacije prematuriteta koje mogu prouzročiti neurorazvojne poremećaje.

U grupi nedonoščadi čija je porođajna težina manja od 1500 gr 2-5% kasnije boluje od cerebralne paralize. Potreban je pažljiv razvojni follow up prijevremeno rođene djece, u cilju rane identifikacije neurorazvojnih poremećaja.

Prijevremeno rođenje ima negativan učinak na kognitivne funkcije i nastanak mentalne retardacije.

Nedonoščad imaju nedovoljno razvijenu retinu, što ih čini sklonim retinopatiji. Retinopatija prematuriteta nastaje zbog prekida normalnog razvoja krvnih

sudova retine. Nastaje patološka vaskularizacija, što može dovesti do odvajanja retine i gubitka vida. Uzroci retinopatije su djelimično poznati. Značajan uzrok je upotreba koncentriranog kiseonika kod respiratornog distresa, što nije jedini uzrok.

Da bi se početak retinopatije otkrio na vrijeme, značajne su oftalmološke kontrole u 1. godini života. Ako se uoči nastanak abnormalne vaskularizacije, laseroterapijom se može spriječiti odljuštenje retine. Otkrivanjem retinopatije u ranim stadijima i laseroterapijom značajno je smanjena učestalost sljepila zbog


retinopatije prematuriteta. Najčešća rezidualna komplikacija retinopatije prema-turiteta je visoka miopija, koja se može korigirati.

Prevencija retinopatije prematuriteta direktno je povezana s prevencijom sa-mog prematuriteta. Prevencija respiratornog distresa upotrebom surfaktanta indi-rektno prevenira retinopatiju prematuriteta smanjujući potrebu za kiseonikom.

Slika 4: Retinopatija prematuriteta A.Proliferacija patološke vaskularizacije

B.Fibrozni ožiljak dovodi do odljuštenja retine, što uzrokuje sljepilo

Zbog toga se na neonatalnim intenzivnim njegama danas koristi najmanja moguća koncentracija kiseonika.

Prijevremeno rođenje je povezano i s povećanim rizikom oštećenja sluha. Zbog toga je neophodna rutinska kontrola sluha da bi se na vrijeme ustanovilo eventualno oštećenje sluha i pravovremeno interveniralo. Dojenče koje dobije slušni amplifikator na vrijeme govori znatno bolje od djeteta sa sličnim oštećenji-ma sluha koje dobije amplifikator nakon 2. godine života.

2. Kongenitalne infekcije�ongenitalne infekcije su značajan etiološki faktor neurorazvojnih poreme-

ćaja, osobito mentalne retardacije, oštećenja sluha i oštećenja vida. �ongenitalne infekcije su često asimptomatske na rođenju. �ongenitalne infekcije obuhvataju toxoplazmozu, varicelle, cytomegalovirus, herpes simplex, HIV, rubellu i syphilis.

Citomegalovirusna infekcija je najčešća intrauterine infekcija, a sreće se kod 0.2-2.2% sve novorođenčadi. �asne posljedice kongenitalne citomegalovirusne infekcije su zastoj u psihomotornom razvoju, oštećenje sluha, mikrocefalija.

Neonatalna herpes simplex infekcija (HSV): Neonatalna herpes simplex virus infekcija je rijetka, ali veoma ozbilja infekcija. U grupi novorođenčadi koja preži-ve herpetični encefalitis oko 40% kasnije ima različita neurološka oštećenja.


Kongenitalna rubeola: S uvođenjem vakcinacije protiv rubeole kongenitalna rubeola je postala rijedak uzročnik neurorazvojnih poremećaja.

Aktivna imunizacija živom virusnom vakcinom osigurava imunitet za više od 90% vakcinisanih. Imunitet traje 15 godina. U slučaju da majka oboli od ru-beole u 1. ili 2. trimestru trudnoće, treba razmisliti o prekidu trudnoće.

Kongenitalni sifilis: Prevalenca kongenitalnog sifilisa je danas rijetka i iznosi 0.005% živorođenih.

Kongenitalna toksoplazmoza: �asne neurološke manifestacije kongenitalne toksoplazmoze su brojne: oštećenja sluha, vida, motorna disfunkcija.

Fetalni varicella sindrom: Neurološke manifestacije ove kongenitalne infekcije su rezultat neurotropnosti virusa varicelle, koji može uzrokovati atrofiju mozga, konvulzije, mentalnu retardaciju.

HIV infekcija djeteta može uzrokovati niz neurorazvojnih poremećaja, od su-ptilnih poremećaja do encefalopatije.

3. Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema, hromozo-mopatije

4. Porođajna asfiksijaPorođajna asfiksija je poremećaj u razmjeni O2 i CO2 u toku poroda, s poslje-

dičnom hipoksijom. Savremene studije ukazuju na to da porođajna asfiksija nije čest uzrok neurorazvojnih poremećaja. Acidobazni status (pH) krvi a.umbilica-lisa predstavlja pouzdan parametar intrapartalne asfiksije. Signifikantna acidoza je prisutna ako je pH umbilikalne krvi ispod 7.15. Oštećenje mozga nastupa u slučajevima teške fetalne acidoze, gdje je pH krvi a.umbilicalisa ispod 7.0.

5. Trauma mozgaTrauma je vodeći uzrok pedijatrijskog morbiditeta i mortaliteta, a povrede mo-

zga su najčešći uzrok mortaliteta u populaciji djece koja su preživjela traumu.Traumatska povreda mozga se odnosi na bilo koju povredu glave kod koje su

prisutni znaci zahvaćenosti mozga, što se manifestira izmijenjenim stanjem svi-jesti (pospanost, letargija, konfuzija, koma) ili fokalnim neurološkim znacima. Nakon traumatske povrede mozga često se sreću poremećaji memorije.

6. Infekcije centralnog nervnog sistema Infekcije centralnog nervnog sistema u neonatalnom i dojenačkom periodu

mogu izazvati kasnije različite neurorazvojne poremećaje.

7. Neurometaboličke bolesti Različiti neurometabolički poremećaji mogu uzrokovati zastoj u psihomotor-

nom razvoju.


�linička prezentacija neurometaboličkih bolesti je varijabilna, od teške neo-natalne forme bolesti do blage simptomatologije.

Simptomi i znaci neurometaboličkih oboljenja su šaroliki: progresivno neuro-loško oštećenje, hronična ili intermitentna ekstrapiramidalna disfunkcija (disto-nija, atetoza), hipotonija, nenapredovanje na težini, hepatosplenomegalija, grube crte lica.

8. Intrauterini zastoj u rastu Intrauterini zastoj u rastu se odnosi na novorođenčad čija je porođajna težina

ispod 3. percentila, tj. 2SD ispod srednje vrijednsoti za dob. Zastoj u intrauteri-nom rastu može biti proporcionalan, tj. simetričan i disproporcionalan, asime-tričan. �od simetričnog zastoja u rastu podjednako su pogođeni tjelesna težina, tjelesna dužina i obim glave. Uzrok mogu biti hromozomske abnormalnosti ili dismorfični sindromi fetusa.

�od disproporcionalnog, asimetričnog zastoja u rastu više je pogođen rast tje-lesne težine u odnosu na tjelesnu dužinu i obim glave, koji mogu biti kompletno normalni. Ovakav oblik zastoja u rastu nastaje zbog eklampsije majke, vaskular-nih uteroplacentarnih abnormalnosti.

Intrauterini zastoj u rastu predstavlja značajan etiološki faktor neurorazvoj-nih poremećaja.

9. Trovanje olovom Trovanje olovom može uzrokovati niz neurorazvojnih poremećaja. Olovo je

metal koji u malim količinama, a koje mogu izazvati trovanje, nema primjetljiv miris ili okus.

Trovanje olovom se sreće u industrijaliziranim zemljama, ali i u zemljama u razvoju. Ekspozicija olovu je češća u industrijaliziranim zemljama, mada se sreće svuda. Izvori olova su boje, zemlja, benzin, voda, novine. Subkliničko trovanje olo-vom uzrokuje dugoročne sekvele, s posebno izraženim neurotoksičnim efektom.

U prve dvije godine života sinaptičke veze se rapidno povećavaju. Dvogodi-šnje dijete ima dvostruko veći broj sinapsi u odnosu na odrasle. �od djece koja su izložena subkliničkom trovanju olovom neurotoksičnost olova je prisutna u kritičnom periodu razvoja mozga.

Djeca koja su tokom prvih godina života bila izložena hroničnom, subklini-čkom trovanju olovom, imaju izraženije dugoročne sekvele u odnosu na djecu koja su imala kratkotrajnu ekspoziciju.

Zahvaljujući screening programu koji podrazumijeva određivanje koncentra-cije olova u krvi otkriveni su mnogi asimptomatski slučajevi trovanja olovom.

10. Ekspozicija teratogenima u toku trudnoće (alkohol, kokain, heroin)


MENTALNA RETARDACIJAMentalna retardacija označava disfunkciju mozga, koju karakterizira intele-

ktualno funkcioniranje signifikantno ispod normalnog, nastalo prije 18 godina života, kao rezultat povrede, bolesti ili nasljedno. Distribucija intelektualnog fun-kcioniranja populacije može se statistički prikazati u obliku Gausove krivulje, čiji apeks čini dio populacije s prosječnim intelektualnim funkcioniranjem.

�vocijent inteligencije se određuje pomoću standardiziranih psiholoških te-stova. Srednja vrijednost kvocijenta inteligencije (IQ) je 100. �vocijent inteligen-cije (IQ) ispod 70, tj. 2 standardne devijacije ispod srednje vrijednosti, ukazuje na mentalnu retardaciju. Unutar populacije s mentalnom retardacijom postoji podgrupa koja obuhvata osobe s teškom mentalnom retardacijom koja je organ-ski uzrokovana (perinatalne komplikacije, trauma, genetski uvjetovana obolje-nja, infekcije).

Prema statističkoj analizi, oko 2% populacije ima mentalnu retardaciju, a go-tovo isti postotak ima natprosječnu inteligenciju. Mentalna retardacija prevalira među muškarcima, odnos između muškaraca i žena je 1,5:1.

Srednja vrijednost IQ je 100. IQ ispod 70 upućuje na mentalnu retardaciju. Druga, manja krivulja se odnosi na osobe s mentalnom retardacijom zbog po-rođajne traume, infekcije, urođenih poremećaja metabolizma ili drugih “organ-skih” razloga.

Slika 3. Bimodalna distribucija inteligencije


Etiologija mentalne retardacije je šarolika, kao i kod drugih neurorazvojnih poremećaja.

Intrauterine infekcije su uzrok mentalne retardacije u 10% slučajeva, peri-natalne komplikacije u 10% slučajeva, traume glave 6%, toksini okoliša (olovo) 3%, postnatalne infekcije (meningitis, encephalitis) 6%, kongenitalne anomalije 20%, te genetski faktori 45% (od toga Downov sindrom 15%, sindrom fragilnog X 10%, te drugi genetski faktori 20%).

�liničke manifestacije: Glavna karakteristika mentalne retardacije je uspore-no stjecanje razvojnih miljokaza, pri čemu je kašnjenje u razvoju govora naročito značajno. �od djece s mentalnom retardacijom čiji je uzrok neki sindrom prisu-tne su malformacije karakteristične za određeni sindrom (npr. Downov sindrom ili sindrom fragilnog X).

Terapijski pristup djeci s mentalnom retardacijom: Pristup djetetu s mental-nom retardacijom je multidisciplinaran, usmjeren na više aspekata njegovog ži-vota: edukaciju, socijalizaciju, te tretman asociranih deficita (cerebralna parali-za, epilepsija, poremećaji vida, sluha, autizam).

Rana dijagnoza je uvjet za efikasnu intervenciju. Prijevremeno rođena djeca, djeca s intrauterinim zastojem u rastu, kao i djeca s perinatalnim komplikacija-ma zahtijevaju pažljivo praćenje u okviru programa rane intervencije, jer su oni u većem riziku za pojavu mentalne retardacije u odnosu na drugu djecu.

Mentalna retardacija može imati statičan karakter, s relativno fiksnim, spo-rim napretkom u intelektualnom razvoju. Pored toga, mentalna retardacija može ispoljavati regresivan tok, s propadanjem ranije stečenih intelektualnih funkcija, zbog progresivne lezije centralnog nervnog sistema. Ovakav regresivan tok men-talne retardacije se sreće kod metaboličkih oboljenja, tumora mozga, progresi-vnog hidrocefalusa).

Tabela V. Prevalencija neurorazvojnih poremećaja i drugih hroničnih oboljenja kod djece

Neurorazvojni poremeæaj

Broj sl.na 1000 roð.

Hronièno oboljenje

Broj sl. na 1000 roð.

Cerebralna paraliza 2,0 Epilepsija 3,8 Mentalna retardacija 20,0 Asthma 29,3 Poremeæaji govora 70,0 Oboljenje srca 0,7 Poremeæaji uèenja 75,0 Carcinom 0,6 A D H D 100,0 Cistièna fibroza 0,3 Teško ošteæenje sluha 1,5 Ošteæenje vida 0,5


Prognoza za djecu s mentalnom retardacijom ovisi o stepenu mentalne retar-dacije i o asociranim deficitima. Većina osoba s mentalnom retardacijom postiže socijalnu i ekonomsku neovisnost, a 80% osoba s lahkom mentalnom retardaci-jom se zapošljava.

DISMORFOGENEZADismorfične karakteristike kod djece s neurorazvojnim poremećajima upu-

ćuju na abnormalan prenatalni, intrauterini razvoj. Malformacije su rezultat defekta u normalnom razvoju. Dijelimo ih na majorDijelimo ih na major

i minor malfromacije.Major malformacije su životno ugrožavajuće ili imaju ozbiljne medicinske ili

kozmetske komplikacije. Izolirane major malformacije se javljaju u općoj popu-laciji s incidencom 3%.

Međutim, kod djece s cerebralnom paralizom major malformacije su znatno češće. U nekim studijama se navodi da 41% djece oboljele od cerebralne paralize ima bar jednu major malformaciju. Major malformacije su: rascjep nepca, konge-nitalne srčane mane, meningomijelokele, malformacije mozga.

Minor malformacije su strukturni defekti bez ozbiljnih medicinskih i ko-zmetskih komplikacija. U općoj populaciji su zastupljene oko 4%.

�od djece s cerebralnom paralizom multiple minor malformacije se sreću znatno češće, prema nekim studijama čak u 73% slučajeva.

Minor malformacije na koži i kosi kod djece s neurorazvojnim poremećajima su signifikantne, s obzirom na to da je centralni nervni sistem ektodermalnog porijekla, kao koža i kosa.

Prisustvo tri ili više minor malformacija povećava rizik postojanja prikri-vene major malformacije!

Slika 5: Minor malformacije: Hipertelorizam, epicantus, heterohromia irisa, synophris (spojene obrve)


Dismorfogenetski pregled započinje antropometrijskim mjerenjima. Za djecu ispod 3 godine života određuje se dužina u supinaciji, a za djecu

iznad 3 godine visina u stojećem položaju. Mikrocefalija i makrocefalija se određuju odgovarajućim mjerenjima. Mikrocefalija se definira obimom glave koji je ispod 2 standardne devijacije

od srednje vrijednosti za dob.Makrocefalija se definira frontookcipitalnim obimom glave koji je iznad 2

standardne devijacije od srednje vrijednosti za dob.

SINDROM DOWNDownov sindrom je genetički poremećaj čija je učestalost jedan na 800 živo-

rođenih.Etiologija: Nastaje zbog poremećaja tokom ćelijske diobe. Najčešće se mani-

festira kao trisomija 21 (93-95% svih slučajeva Sy Down), gdje je na 21. paru hro-mozoma prisutan prekomjerni treći hromozom. Pored trisomije, moguća je tran-slokacija, gdje se jedan suvišni dio hromozoma 21 veže za drugi hromozom.

Trisomija 21 mozaicizam se karakterizira kombinacijom ćelija s normalnim brojem hromozoma i ćelija sa trisomijom 21. Djeca s Downovim sindromom koja imaju mozaicizam mogu ispoljavati manje fenotipskih karakteristika i mogu imati bolji psihomotorni razvoj.

Učestalost Downovog sindroma raste sa starošću majke.�linička slika: Sindrom Down je skup minornih malformacija koje formiraju

tipičan fenotip.Promatrane izolirano, svaka pojedinačna minor malformacija je beznačajna.

Ne postoji nijedna minor malformacija patognomonična za Downov sindrom. Svaka od njih se može sresti kod normalnih pojedinaca, u različitom postotku, ali ne više od 4%.

Minor malformacije prisutne kod Downovog sindroma: �oso postavljeni rime oculi, epicanthus, jezik u protruziji, izražene fusure na

jeziku, kratak vrat, široke i kratke šake i stopala, kratki prsti, klinodaktilija, bra-zda 4 prsta, širok razmak između 1. i 2. nožnog prsta.

Major malformacije koje se sreću kod Downovog sindroma također nisu pa-tognomonične za ovaj sindrom. �ongenitalne srčane mane se javljaju u oko 50% slučajeva oboljelih od Downovog sindroma. Duodenalna atrezija je najčešći de-fekt gastrointestinalnog trakta.

�od djece s Downovim sindromom se češće sreće novorođenačka žutica. Po nekim studijama, čak 71% djece s Downovim sindromom ima novorođenačku žuticu.

Druge major malformacije koje se kod Downovog sindroma češće sreću su traheoezofagealna fistula, kongenitalna katarakta, kriptorhizam i atireoza.


Dijagnoza: �linička sumnja na Downov sindrom se potvrđuje citogeneteskom analizom.

Terapija: Terapija kod ove bolesti je simptomatska. U prvoj godini života zna-čajna je kardiološka evaluacija s obzirom na učestalost urođenih srčanih mana kod djece s Downovim sindromom. Neophodna je precizna procjena sluha, kon-trola hormonalnog statusa štitne žlijezde i oftalmološka kontrola.

U periodu od kraja prve godine života do puberteta neophodni su godišnja kontrola hormonalnog statusa štitne žlijezde, praćenje tjelesne težine i visine, oftalmološke kontrole.

Značajno je praćenje i uspjeha u školi, te kontinuirana podrška porodici.

Slika 6: Djevojčica s Downovim sindromom

Slika 7: Dojenče s Downovim sindromom


Literatura:– Capute A, Accardo P. A Neurodevelopmental Perspective on the Continuum of De-

velopmental Disabilities. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in In-fancy and Childhood. 2nd ed. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing 1996:1-22.

– Fooks J. Four key questions that identify severe disability. Arch Dis Child 1999; 80:67-68.

– Allen M, Alexander G. Using motor milestones as a multistep process to screen pre-term infants for cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:12-16.

– Palisano R, Rosenbaum P, Waller S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:214-223.

– Montgomery T. Neurodevelopmental Assessment of School-Age Children. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2ndBaltimore:Paul H. Brookes Publishing 1996:341-353 Vol I.

– Shapiro B. Neurodevelopmental Assessment of Infants and Young Children. U:Ca-pute A, AccardoP. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2ndBalti-more:Paul H. Brookes Publishing 1996:311-322 Vol I.

– Roizen N, Swisher C, Stein M et al. Neurologic and Developmental Outcome in Tre-Neurologic and Developmental Outcome in Tre-taed Congenital Toxoplasmosis. Pediatrics 1995, 95:11-20.

– Gray H, Callaghan M, Harvey M, Burke J, Payton D. Placental patholo-gy and neurodevelopment of the infant with intrauterine growth restriction. Dev Med Child Neurol 1999;41:16-20.

– Williams M, O‘Brien W, Spellacy W. Cerebral palsy, perinatal depression and low ponderal index. Dev Med Child Neurol 1996;38:661-667.

– Weisglas-�uperus N, Baerts W, Fetter W, Hempel M. et al. Minor neurological dysfunction and quality of movement in relation to neonatal cerebral damage and subsequent development. Dev Med Child Neurol 1994; 36:727-735.

– Ottenbacher �, Galveston B, Msall M. et al.. Measuring developmental and func-Measuring developmental and func-tional status in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 1999;41:186-194.

Snježana Hasanbegović

ENDOKRINOLOGIJADiabetes Mellitus (DM)Definicija

Diabetes mellitus (šećerna bolest) je metaboličko-endokrini poremećaj mul-tiple etiologije. Karakterizira ga hronična hiperglikemija uzrokovana defektom sekrecije i/ili aktivnosti inzulina.

KlasifikacijaProcjenjuje se da 2% svjetske populacije ima neki oblik ove bolesti, a 5% svih

bolesnih su ovisni o inzulinu.Svjetska zdravstvena organizacija i Američka dijabetička asocijacija su od

1997. godine predložili etiološku klasifikaciju svih oblika dijabetesa u 4 grupe:1.diabetes mellitus TIP 1 (DM TIP 1) - autoimuna bolest,2. diabetes mellitus TIP 2 - sekretorni deficit inzulina koji varira od inzulinske

rezistencije do relativne inzulinske deficijencije,3. gestacijski dijabetes - početak bolesti u doba trudnoće,4. ostali oblici dijabetesa - monogenski defekti beta ćelija (MODY - maturity on-

set diabetes of young) i drugi rijetki oblici dijabetesa koji ne spadaju u pret-hodne tri grupe.

EpidemiologijaDiabetes mellitus je najčešće endokrino i jedno od vodećih hroničnih obolje-

nja. Djeca i mladi u 97% slučajeva imaju DM TIP 1. Incidencija DM TIP 1 (godišnji broj novooboljelih na 10.000 djece dobi do 15

godina). Incidencija DM TIP 1 geografski varira, te je najveća u skandinavskim zemljama (36,5), najmanja u Japanu (0,8) a kod nas se procjenjuje na oko 10. DM TIP 1 jednako pogađa djecu oba spola. Češće obolijevaju djeca u dobi 6-7 godina te u periodu puberteta, a učestalost novootkrivenog DM TIP 1 je veća u jesensko-zimskom periodu.

Etiologija DM TIP 1 je klasično autoimuno oboljenje. Abnormalna prezentacija major-

nog histokompatibilnog kompleksa klase II (MHC klase II) na površini beta ćelija

432 Snježana Hasanbegović

Langerhansovih otočića daje im antigene karakteristike. Autoantitijela (ICA, ICSA) postepeno destruiraju ove izmijenjene beta ćelije mnogo prije kliničke manifestacije bolesti (predijabetes). Proces je kontinuiran i rezultira sve većim deficitom inzulina.

Jedinstven uzrok prezentacije MHC klase II se ne zna, ali je od velike važnosti prisustvo određenih lokusa HLA sistema: HLA B8, HLA DR 3, HLA DR 4, HLA BW 15. Međutim, prisustvo još najmanje 11 lokusa na 9 različitih hromosomaMeđutim, prisustvo još najmanje 11 lokusa na 9 različitih hromosoma dovodi do većeg rizika za nastanak DM TIP 1.

Potvrdu da su genetski faktori važni za nastanak DM TIP 1 daju sljedeći po-daci: jedno oboljelo dijete na 20-40 očeva s DM TIP 1, jedno oboljelo dijete na 40-80 majki s TIP 1 DM, svaki deseti pacijent ima brata ili sestru s TIP 1 DM, učestalost TIP 1 DM kod jednojajnih blizanaca i do 50%.

Osim genetskih faktora, kao “trigger faktori” autoimunog procesa značaj-ni su: virusne infekcije (mumps, rubeola, coxackie), toksini i nutritivni faktori (rano uvođenje kravljeg mlijeka).

Autoimuna osnova povezuje DM TIP 1 i Hashimotov tireoiditis, alopeciju, Gravesovu bolest, hipoparatireoidizam, a nije rijetkost naći dvije ili više ovih bo-lesti u iste osobe.

Shema autoimunog oštećenja beta ćelije

Diabetes mellitus 433

PatofiziologijaFaza predijabetesa traje sve do momenta kada preostane svega 10-15% funk-

cionalnih beta ćelija. Deficit inzulina je apsolutan te počinje razvoj akutnog metaboličkog poremećaja. Zbog nedostatka glukoze kao osnovnog ćelijskog energetskog supstrata počinje intenzivna lipoliza s beta oksidacijom masnih ki-selina i proizvodnja toksičnih ketonskih tijela (uzrokuju acidozu). Ketoni se luče urinom. Hiperglikemija preko 10,0 mmol/l dovodi do probijanja bubrežnog pra-ga te se javi glikozurija i ekcesivan gubitak vode i elektrolita urinom. Dehidracija i acidoza uzrok su dijabetične kome, koja ako se ne liječi dovodi do smrti.

Nakon korekcije akutnog poremećaja dolazi do stabilizacije glikemija te veći broj djece ulazi u fazu remisije parcijalne ili totalne remisije bolesti (potrebe za inzulinom < 0,5 i.j./kg TT). Autoimuni proces je kontinuiran te potrebe za inzu-linom rastu. Zatim slijedi faza totalnog dijabetesa, kada nema endogene sekrecije inzulina, te je pacijent potpuno ovisan o supstituciji inzulinom.

KIinička slika Najčešći simptomi i znaci su polidipsija, poliurija (sekundarna enureza), pro-

mjenjiv apetit, gubitak težine, malaksalost, a jave se 2-4 sedmice prije hospitali-zacije. Upadljivi su zažareni obrazi, upale očne jabučice, te često miris na aceton. Teži metabolički disbalans manifestuje se povraćanjem, bolom u trbuhu, ubrza-nim i produbljenim ubrzanim Kusmaulovim disanjem, pospanošću i komom. Oko trećina novootkrivenih pacijenata dođe u stanju težeg metaboličkog pore-mećaja ranga od ketoacidoze do kome.

Diferencijalno-dijagnostički OPREZ: abdominalni bol - appendicitis, hiper-ventilacija-pneumonia.


DijagnozaKod djeteta s jednim ili više simptoma nivo glukoze u krvi (GUK) u slučajnom

uzorku11,1 rnmol/l, uz glikozuriju s ili bez ketonurije, potvrđuje dijagnozu DM

TIP 1. Kod nejasnih slučajeva (rijetki su) značajni su ŠUK natašte > 7,8 mmol/l i povišen HbA1c. Veoma rijetko je potreban oralni glukozo-tolerans test (OGTT). Dijagnoza se dopuni nalazom ICA, ICSA, antiinzulinskih antitijela, C peptida, te HLA genotipom.

TerapijaCilj terapije DM TIP 1 je da osigura glikemiju što bliže normalnim vrijednos-

tima GUK-a(3,5-6,0 mmol/l), a najviše do 10 mmol/l. Tako se izbjegavaju akutne i izbjega-

vaju ili bar odgađaju hronične komplikacije dijabetesa.Doživotna inzulinoterapija je uvjet za preživljavanje ovih pacijenata, ali su

jednako značajni i ostali elementi terapije: edukacija, higijensko-dijetetski režim, samokontrola i fizička aktivnost.

Inicijalni tretman ovisi o kliničkom stanju djeteta.Pacijenti u ketoacidozi (ŠUK > 16,6 mmol/l; pH < 7,3; HCO3 < 15) dobiju te-

rapijupo protokolu, koji predviđa nekoliko osnovnih koraka: nadoknaditi tečnost (15 ml/kgTM u 1. satu, dalje 7 ml/kg TM/h), inzulinoterapija (kristalni inzulin 0,1-0,025 i.j./kgTM/h, ovisno o ŠUK-u), korekcija pH bikarbonatima ako je pH < 7,10; korekcija kalija.

Sva terapija se aplicira intravenski.Pacijenti bez metaboličkog disbalansa počinju terapiju DM supkutanom apli-

kacijomkristalnog inzulina 4 puta na dan, uz peroralnu rehidraciju.Inzulin: djeca i omladina koriste isključivo humani inzulin, i to uobičajeno:

brzodjelujući (kristalni) i srednjedugodjelujući (intermedijarni). Nekada se različitim kombinacijama ove dvije vrste inzulina ne uspije osigurati dobra kon-trola bolesti, pa se daju inzulinski analozi veoma kratkog djelovanja (Aspart i Lispro) 3-4 puta na dan, te dugodjelujući inzulinski analog Glargin, koji uspješno održava bazalnu koncentraciju inzulina u toku 24 sata. Fiksne (mix) kombinacije se u pedijatrijskoj praksi daju iznimno.

Vrste inzulina koji se koriste u pedijatrijskoj praksi i njihova farmakodina-mika:Vrsta inzulina Početak

djelovanjaMaksimum djelovanja

Ukupno djelovanje

kristalni 0,5 h 2-3 h 6hNPH 2-3 h 6 h 10-16 hlispro, aspart 15 min. 1-2 h 4 hGlargin 1 min. / 24 h


Inzulin se injicira supkutano: u nadlaktice, natkoljenice i trbuh, iznimno u glutealnu regiju, uz obavezno mijenjanje mjesta aplikacije. Pen aplikatori su značajno olakšali višekratno dnevno injiciranje inzulina. Neravnine i zadebljanja kože na mjestima davanja inzulina nalažu odmah promjenu mjesta davanja zbog loše apsorpcije inzulina.

Potreba za inzulinom se mijenja u odnosu na fazu bolesti, dijetu i fizičku akti-vnost. U početku DNEVNA doza je manja od 0,5 IU/kg TT (parcijalna remisija), kasnije raste na 0,8-1,0 IU/kg TT, a u pubertetu i do 1,5 IU/kg TT, da bi se sman-jila na 0,8-1,0 IU/kg TT.

Djeci i omladini inzulin se daje po shemi klasične dvokratne inzulinotera-pije: kombinacija kristalnog (1/3) i srednjedugodjelujućeg inzulina (2/3), i to prije doručka 2/3 ukupne doze i prije večere 1/3 ukupne doze. Radi izbjegavanja noćne hipoglikemije često se koristi shema od 3 injekcije dnevno: jutarnja kombina-cija kristalnog i intermedijarnog inzulina; pred večeru samo kristalni inzulin; pred spavanje samo intermedijarni. Kod veće djece i omladine primjenjuje se shema intenzivne inzulinoterapije prema kojoj se kristalni inzulin daje u tri dne-vne doze prije velikih obroka, a srednjedugodjelujući prije spavanja, da pokrije noćne potrebe. Ovakva terapija omogućava veću slobodu u terminima obroka i aktivnosti. Upotreba veoma brzo djelujućih i dugodjelujućih analoga proširila je broj primijenjenih shema inzulinoterapije, te se one najčešće prave individualno, poštujući školske obaveze te ostale aktivnosti djeteta.

Najsavremeniji način apliciranja inzulina je kontinuirani supkutani dotok iz rezervoara inzulinske pumpe. Pumpa omogućava programiranje bazalne i bo-lusnih doza inzulina prema aktuelnim potrebama, plastični supkutani kateter se mijenja svaka tri dana.

Edukacija Odmah po postavljanju dijagnoze neophodno je provesti inten-zivan edukacioni program koji će omogućiti pravilnu primjenu svih elemenata terapije u kućnim uvjetima.


Dijetetski režim Primjenjuju se različiti sistemi planiranja ishrane. Važna je apsolutna restrikcija brzogorućih ugljenih hidrata i životinjskih masnoća, te prema dobi i tjelesnoj težini djeteta odrediti optimalan broj potrebnih kalorija na dan (50% ugljeni hidrati: 20% bjelančevine: 30% masti), koje će biti raspoređene u 4-6 obroka. Termini obroka će se poklapati s vremenom maksimalnog djelovanja inzulina, a njihov broj i kalorijska vrijednost trebaju biti potpuno u skladu s pri-mijenjenom shemom inzulinoterapije. Ishrana dijabetičara je potpuno u skladu s principima zdrave ishrane, sadrži sve nutritivne materije, vitamine i minerale, te omogućava uredan rast i razvoj djeteta.

Samokontrola Da bi se uskladila doza inzulina s dijetom i fizičkom aktivnošću, neophodna je svakodnevna samokontrola GUK-a u kućnim uvjetima. Izvodi se džepnim glukometrom najmanje tri puta dnevno, a kod pacijenata na intenzi-vnoj inzulinoterapiji poželjno je mjeriti GUK prije svake doze inzulina. Kontrola glukoze u urinu ne radi se više rutinski, ali je korisna kod teškoća pri kontroli GUK-a i kod stanja s ketonurijom: hiperglikemija i/ili infekt.

Tjelesna aktivnost je važan dio terapije i primjenjuje se svakodnevno, najbo-lje planirano. Okolina mora biti upoznata s bolešću djeteta i opasnošću od hipo-glikemije. Prije intenzivnog treninga treba uzeti 10-15 grama ugljenih hidrata, koji se odbiju od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa.

Higijenski režim S obzirom na veću osjetljivost prema infektu i vremenom slabiju perfuziju okrajina, dijabetičar treba posebnu pažnju posvetiti ličnoj higi-jeni, njezi stopala i njezi mjesta aplikacije inzulina.

Saradnja pacijenta na prvom mjestu, kao i njegove porodice, ključna je, a od značaja je i saradnja školskog osoblja i vršnjaka za uspješno provođenje svih ele-manata terapije DM TIP 1.

Akutne komplikacije šećerne bolestiHipoglikemija je najčešća akutna komplikacija DM TIP 1. Predstavlja stanje

kada je GUK<3 mmol/l, ali se javlja individualno i kod viših vrijednosti GUK-a<4 mmol/l. Simptomatologija je raznolika, ovisno o težini hipoglikemije. Najčešće se javljaju: znojenje, vrtoglavica, glad, osjećaj hladnoće, slabost muskulature, a kod teške i netretirane hipoglikemije gubitak svijesti, konvulzije i koma. Idealno je odmah izmjeriti GUK.

Treba brzo reagirati davanjem 10-15 grama ugljenih hidrata, najbolje u vidu slatkog napitka, a ako dođe do teže hipoglikemije aplicirati supkutano 1 mg Gluca-gona. U nedostatku lijekova staviti između bukalne sluznice i vilice kocku šećera i pacijenta držati u koma položaju, uz hitan transport do medicinske ustanove. Najbolji tretman za hipoglikemiju je njeno sprečavanje. Ako se javi uz normogli-kemiju, upućuje na neprepoznatu prethodnu hipoglikemiju. Kod djece mlađe od pet godina česte hipoglikemije mogu rezultirati cerebralnim oštećenjem.

Dijabetička ketoacidoza je često i prva manifestacija bolesti, a može se javiti u stanju infekta; kod grešaka u ishrani ili inzulinoterapiji pacijenta. U slučaju


interkurentne bolesti djeteta inzulinoterapija se NE SMIJE prekidati, osim što se na osnovu češćih mjerenja GUK-a mora korigirati doza u odnosu na trenutno stanje djeteta.

Hronične komplikacije šećerne bolestiKod pacijenata s dugoročno loše reguliranim dijabetesom nastaje mikroan-

giopatija koja je osnov za razvoj retinopatije, nefropatije i neuropatije. Nefropa-tija može početi već nakon pet godina bolesti, a retinopatija nakon 10 godina. Paralelno se dešavaju promjene na velikim krvnim sudovima – makroangiopa-tija-ateroskleroza.

Nakon DCCT studije (Diabetes Complication and Control Trial) potvrđeno je da se dobrom metaboličkom regulacijom bolesti pojava komplikacija može smanjiti za 70%.

Pokazatelji dobre regulacije bolestiUredan rast i razvoj, dobar uspjeh u školi, glikozilirani hemoglobin -HbA1c<-

7,0% (1 x u 3 mjeseca); 24-satna glikozurija < 20 g, odsustvo težih hipoglikemija i krvni pritisak u granicama referentnim za dob su osnovni pokazatelji dobre regulacije dijabetesa.

Najmanje jednom godišnje procjenjuju se status hormona štitnjače, lipido-gram, status funkcije bubrega, te nalaz očnog dna.

Organizacija medicinske skrbiLiječenje TIP 1 DM kod pedijatrijskih pacijenata zahtijeva multidisciplinaran

pristup. Dijabetološki tim treba da čine: ljekar pedijatar-dijabetolog, iskusna me-dicinska sestra, psiholog, dijetetičar, a po potrebi i drugi specijalizirani stručnjaci potrebni za rješavanje nekog konkretnog problema pacijenta.

HIPOGLIKEMIJAHipoglikemija se definira kao stanje u kome je koncentracija glukoze u krvi

niža od 2,5 mmol/l, s izuzetkom novorođenčadi do dobi do 72 sata koja su hipo-glikemična s GUK-om manjim od 1,75 mmol/l, a prematurus iste dobi s GUK-om manjim od 1,1 mmol/l.

Nivo glukoze u krvi je važna homeostaza, a njenim narušavanjem nastaje či-tav niz poremećaja. Glukoza je osnovni energetski supstrat u ćelijama, te će njen pad dovesti do energetskog kolapsa posebno u tkivima koja su veliki potrošači glukoze (mozak, mišići).

Novorođenčad i mlađa dojenčad na hipoglikemiju najčešće reagiraju hipoto-nijom, cijanozom, tremorom, iregularnošću disanja i konvulzijama. SimptomiSimptomi potječu od povećane sekrecije adrenalina.

Starija dojenčad na hipoglikemuju reagiraju epileptičkim napadom različitog oblika.


Starija djeca su u stanju hipoglikemije nervozna, znoje se, imaju tremor i osjećaju jaku glad, preplašena su, blijeda. Najteža reakcija su konvulzije i koma.

Uzroci hipoglikemije su brojni. Nerijetko se i pored kompliciranih laborato-rijskih pretraga ne otkrije pravi uzrok hipoglikemije, te se govori o “idiopatskoj hipoglikemiji”.

Najčešći poznati uzroci hipoglikemija su:

1. METABOLIČKI• ketotična hipoglikemija• bolesti jetre• urođeni metabolički defekti (glikogenoze, galaktozemija, tirozinemija, intole-

rancija fruktoze, defekt metabolizma masnih kiselina, acidemija)

2.HORMONSKI• deficijencija hormona: rasta, ACTH, glukokortikoida, mineralokortikoida• suvišak hormona: inzulina

U svakodnevnoj praksi najčešća je ketotična hipoglikemija. Javlja se kod dje-ce predškolskog uzrasta nakon kratkog perioda gladovanja, što je često vezano za neuzimanje hrane u stanju infekta. GUK je nizak, uz pojavu ketona u krvi i urinu.

Smatra se da je uzrok ove hipoglikemije spora reakcija organizma na hipogli-kemiju, tj. spora glukoneogeneza, glikogenoliza i male zalihe glikogena.

Regularni obroci i užine, kao i zaslađeni napici, posebno u fazama infekta i slabog apetita, prevenirat će ovo stanje do njegovog konačnog razrješenja rastom djeteta.

Hipoglikemija se uz navedene rijetke endokrine i metaboličke sindrome može javiti u bilo koje doba djetinjstva. Pažljivim fizikalnim pregledom (hepatomega-lija!!!), uz opsežnu laboratorijsku dijagnostiku, treba potvrditi ili isključiti ova patološka stanja. Terapija je etiološka i simptomatska. Za liječenje hiperinzulins-Terapija je etiološka i simptomatska. Za liječenje hiperinzulins-ke i idiopatske hipoglikemije koristi se diazoksid u dozi 10 mg/kg TT na dan u 2 doze.

GUK se mora mjeriti kod sve teško bolesne djece (sepsa i slično), kod djece s prolongiranim konvulzijama i kod djece s promijenjenim stanjem svijesti. Radi se glukometrom, a svi niski rezultati se laboratorijski potvrđuju.

URGENTNA terapija hipoglikemije se provodi brzom i.v. infuzijom 10% glukoze 2-4 ml/kg TT. Mora se voditi računa o volumenu i osmolaritetu datog rastvora. Ako se iz bilo kog razloga ne može provesti i.v. terapija, dati i.m./s.c. 0,5-1,0 mg glukagona. Korekcija hipoglikemije se mora laboratorijski dokumen-tirati. Terapija, kao i kontrahipoglikemijski odgovor organizma najčešće u sati-ma nakon hipoglikemije rezultiraju hiperglikemijom, koja se spontano razriješi. Potrebno je monitorirati GUK do postizanja stabilne normoglikemije.


Ponavljane hipoglikemije posebno kod mlađe djece dovode do oštećenja moz-ga, zaostatka u psihomotornom razvoju, uz trajne neurološke simptome i reci-divne epileptičke napade.

ŠTITNJAČAU štitnoj žlijezdi se iz aminokiseline tirozina i joda sintetiziraju tiroksin (T4) i

trijod tironin (T3), te se pohranjuju u tireoglobulin u lumenu folikula. U plazmu se luče djelovanjem proteaza. T3 četiri puta jače djeluje od T4, a ima ga 50 puta manje u plazmi od T4. Samo 1% hormona su slobodni u plazmi i fiziološki aktiv-ni. Sekreciju T3 i T4 regulira TSH prednjeg režnja hipofize. Sistem funkcionira po principu negativne “feet back” veze. Hormoni reguliraju oksidativne i procese u ćelijama, sintezu proteina i rast, a ujedno ubrzavaju metabolizam masti i ugljenih hidrata te proizvodnju topline Fetus je ovisan o vlastitim hormonima štitnjačeFetus je ovisan o vlastitim hormonima štitnjače jer majčini hormoni minimalno prolaze placentarnu barijeru. Fetalna štitnjača proizvodi uglavnom slabo aktivni derivat T3, tzv. reverzni T3. Nakon rođenja nivo T3 i T4 raste zbog stimulacije štitnjače TSH-om. Normalno, nivo TSH u prvoj sedmici života opada na normalne adultne vrijednosti. Preterminska djeca mogu imati nizak nivo T3 i T4 u prvoj sedmici života uz normalan TSH.

Dijagnoza bolesti štitnjačeRadioimunološkom metodom mjere se slobodni i vezani T3, T4, te TSH i an-

titireoidna antitijela.Ultrazvučno se procjenjuje lokacija, veličina i struktura štitnjače. Scintigrafi-

jom se uz pomoć radioaktivnog tehnecija strukturno i fukcionalno ispituje štitna žlijezda.

TRH test se radi u svrhu diferenciranja nivoa poremećaja: primarni - štitna žlijezda, sekundarni hipofiza, tercijarni - hipotalamus.

HipotireozaUzrok jedne od najčešćih endokrinoloških bolesti kod djece je nedovoljna

produkcija hormona štitnjače. U ovisnosti o tome da li se bolest manifestira na rođenju ili kasnije kod prethodno zdravog djeteta razlikuje se kongenitalna i ju-venilna hipotireoza.

Kongenitalna hipotireozaOtkrivanje ovog poremećaja je od velike važnosti zbog teških posljedica kod

kasno tretirane djece. Incidencija je 1:4000 poroda.tretirane djece. Incidencija je 1:4000 poroda.Uzroci kongenitalne hipotireoze su:- atireoza - poremećaj u razvoju šitnjače,- izostanak spuštanja štitnjače - najčešći uzrok sporadične kongenitalne hi-potireoze.


Štitnjača se razvije primarno na bazi jezika, te se u ranom fetalnom životu normalno spusti u poziciju ispred larinksa. Uz ovaj poremećaj se često javljaju i druge, udružene kongenitalne malformacije.- dishormonogeneza - za sintezu i lučenje hormona štitnjače potrebno je djelova-

nje najmanje 8 enzima. Urođena greška u stvaranju i/ili funkciji jednog ili više enzima rezultira hipotireozom,

- deficijencija joda je najčešći uzrok kongenitalne hipotireoze u svijetu. Može se prevenirati jodinacijom pijaće vode ili kuhinjske soli.

- deficit TSH je rijedak uzrok hipotireoze i obično se javi u sklopu panhipopitu-itarizma.Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Rijetko se posumnja na ovu bolest na

rođenju. U danima nakon poroda postepeno se razvija klinička slika u vidu teškoća hranjenja, konstipacije, uspavanosti novorođenčeta. Plač je grub, često se vidi umbilikala hernija i veliki jezik. Lice je grubih crta, kosmatost na glavi niska, a koža je blijeda i hladna. Jedan od čestih razloga obraćanja ljekaru je pro-longirana novorođenačka žutica. U narednim mjesecima uoči se psihomotorni zaostatak djeteta. Nivo T3 i T4 je nizak a TSH je izrazito visok, nekada čak i mjesecima nakon uključenja terapije. Na RTG kostiju primjetan je zaostatak u koštanoj maturaciji.

Neonatalni screening je metoda sistematskog traganja za kongenitalnom hi-potireozom kod sve novorođenčadi. Na filter papir se između 3. i 5. dana života djeteta uzima kap krvi. Iz osušene kapi se rade T4 i TSH.

Rani tretman kongenitalne hipotireoze je ključan za prevenciju psihomo-torne retardacije. Ako se terapija otpočne prije navršenog prvog mjeseca života, dijete ima veoma dobru prognozu za normalan psihomotorni i fizički razvoj. Supstituciona terapija je doživotna i vrši se L-Tiroxinom, titrirajući da nivo hor-mona bude na gornjoj granici normalnih vrijednosti.

Stečena hipotireozaHipotireoza se može javiti u bilo kojem dobu djeteta. Najčešći uzroci stečene hipotireoze su: autoimuni (Hashimoto) thyreoidis;

potpuno ili djelomično operativno odstranjena štitnjača; operativno odstranjen-je tumora s hipofize ili hipotalamusa, te terapija tireostaticima ili J 131.

Simptomatologija je blaža nego kod kongenitalne hipotireoze i razvija se postepeno. Najčešće je prisutna struma različite veličine. Koža je suha, peruta-va i hladna, razviju se miksedemi. Dijete se goji, tromo je, usporeno i pospano. Uočava se zaostatak u rastu, koštanom sazrijevanju, denticiji i spolnom razvoju.

Ako se hipotireoza javi poslije navršene 2. godine života, NEĆE DOĆI DO MENTALNE RETARDACIJE djeteta.

U hormonalnom statusu su T3 i T4 niski, uz povišen TSH, holesterol je visok, a prateća anemija refrakterna je na terapiju.


Supstituciona terapija L-thyroxinom daje se kontinuirano s prosječnom do-zom od 4 mg/kg TT. Doza se korigira na osnovu nivoa hormona štitnjače koji se radi na 3-6 mjeseci.

Autoimuni thyreoiditis (Hashymoto) je najčešći uzrok stečene hipotireoze. Javlja se 5-6 puta češće kod djevojčica nego kod dječaka.

Razvija se po tipu klasične autoimune bolesti, pri čemu antitireoidna anauto-antitijela vremenom potpuno razore sekretorno tkivo štitnjače.

U kliničkoj slici nerijetko počinje blagom hipertireozom ili tvrdom neve-likom strumom koja smeta pri gutanju. Vremenom se kod svih pacijenata razvije hipotireoza i često struma, te je potrebna supstituciona terapija L-thyroxinom, uz praćenje statusa hormona.

Endemska gušavost i kretenizamJod je neophodan za sintezu hormona štitnjače. Ukoliko je njegov unos malen

zbog jod-deficitarnog područja u kome osoba živi, štitnjača ni pored hiperplazije (strume) ne uspije sintetizirati dovoljno hormona. Posljedica je hipotireoza, koja se javlja kod gotovo svog stanovništva - od fetusa do odraslih.

Nedostatak joda u toku intrauterinog života dovodi do teških oštećenja cen-tralnog nervnog sistema. Kliničkom slikom dominiraju psihomotorna retardaci-ja (kretenizam), uz uredan rast.

Deficit joda može rezultirati i poremećajima u rastu i razvoju, uz izraziti mi-ksedem. Za razliku od prethodnog stanja, nema psihomotorne retardacije.

Jodiranjem kuhinjske soli s 20-40 mg joda problem endemske gušavosti i kre-tenizma se rješava bez obzira na jodni status područja stanovanja.

HipertireozaPovećana produkcija i sekrecija hormona štitnjače je rjeđi poremećaj u pedija-

trijskoj dobi. Kao posljedicu ima hipermetaboličko stanje. Javlja se 5-6 puta češće kod djevojčica.

Etiološki je autoimuna bolest u kojoj su autoantitijela poticaj za pojačanu se-kreciju hormona. LATS (long active thyroid substance) i HTS (human thyroid stimulator) su najpoznatija autoantitijela.

Klinička slika se prezentira nervozom, emocionalnom labilnošću, tremorom, znojenjem, gubitkom tjelesne težine. Pregledom se nađe struma, uz tahikardiju, hipertenziju i egzoftalmus.

Dijagnoza se pored kliničke slike postavlja na osnovu povišenog nivoa hor-mona štitnjače, uz veoma nizak i suprimiran TSH. U većine bolesnika je povišen titar antitireoidnih antitijela.

U terapiji se koriste tireostatici (propiltiouracil i methimazol), uz češće kon-trole krvne slike i transaminaza.


Akutni gnojni i subakutni negnojni tireoiditisOva dva patološka stanja štitnjače se rijetko javljaju. Uzrokuje ih infekt. Akut-

ni je povezan s težim infektom ili traumom, a ima dramatičnu simptomatologiju u vidu gušenja, disfagije i temperature. Liječi se antibioticima. Subakutni je uzro-kovan virusnim infekcijama i spontano prolazi.

Karcinom štitnjačeNa karcinom štitnjače treba sumnjati kada se nađe solitarni čvor u tkivu šti-

tnjače koji je različite konzistencije od okoline. Rijetko se javlja. Predisponirajući faktor mogu biti česta zračenja područja vrata u ranoj dječijoj dobi.

Na scintigrafiji se vidi hladni čvor, a biopsijom se nađe češće papilarni a rjeđe medularni karcinom.

Terapija je operativna, uz primjenu radioaktivnog joda 131 za preostali tumor.

PARATIREOIDNE ŽLIJEZDEParatireoidni hormon neposredno učestvuje u regulaciji homeostaze kalcija

i fosfora.Mobilizacijom kalcija u kosti te ekskrecijom fosfata održava se ravnoteža ova

dva jona.

HipoparatireoidizamJavlja se u različitim dobnim skupinama. Prema etiologiji se razlikuju sljedeće

vrste hipoparatireoidizma:1. tranzitorni neonatalni - kod novorođenčadi hipoparatireoidnih majki,2. kongenitalni trajni - aplazija ili hipoplazija paratireoide.Uz ovaj defekt može biti pridružena i aplazija timusa - Di Georgiev syndrom, a uz simptome hipoparatireoidizma javlja se i teška imunodeficijencija, 3. jatrogeni - nakon tireoidektomije,4. idiopatski - koji je klasična autoimuna bolest s udruženim autoimunim bo-lestima. Klinička slika je karakterizirana pojačanom neuromuskularnom osjetljivo-

šću zbog hipokalcemije. Javljaju se konvulzije, posebno u stanjima infekta, što otežava dijagnozu.

Caklina na zubima je insuficijentna, nokti krhki i izbrazdani, a česta je slika mukokutane kandidijaze i alopecije areate, posebno kod idiopatskog hipopara-tireoidizma.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Karakteristična je teška hipokalcemija i hiperfosfatemija, uz niži parat-hormon i normalnu do lako sniženu alkalnu fosfatazu.

Terapija se u hitnim slučajevima sastoji od Ca glukonata 5-10 ml i.v. u bolusu, a nakon toga kontinuirano se daju analozi vitamina D3, najčešće calcitriol. Povre-meno je potrebno dodati Ca i per os preparatima, a treba ograničiti uzimanje fosfa-


ta u hrani. Nivo Ca se mora često kontrolirati i održavati na donjoj granici referen-tnih vrijednosti zbog opasnosti akutnih i hroničnih posljedica hiperkalcemija.

PseudohipoparatireoidizamReceptori za parathormon na bubrezima i kostima mogu biti defektni, te se i

pored parathormona u suvišku javlja hipokalcemija i hiperfosfatemija. Često su pridruženi i drugi defekti: mentalna retardacija i nizak rast.

HiperparatireoidizamPrimarni se rijetko javlja u djece, a uzrokovan je hiperplazijom paratireoidee,

što najčešće nalazimo udruženo s drugim endokrinopatijama (MEN I i MEN I: sindromi multiple endokrine neoplazije).

U laboratorijskim nalazima perzistiraju hiperkalcemija i hipofosfatemija, re-frakterne čak i na kortikosteroide. Terapija je hirurška.

Sekundarni hipoparatireoidizam nastaje u slučaju hroničnih bolesti bubre-ga, kod rahitične djece i malapsorpcijskog sindroma. Terapija se provodi D-vita-minom i kalcijem.

POREMEĆAJI FUNKCIJE KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDESrž nadbubrežne žlijezde je simpatički ganglion, dok je kora endokrini organ

u kome se razlikuju tri zone:- zona glomeruloza luči aldosteron - regulirana sistemom renin-angiotenzin,- zona fascikulata i retikularis luče glukokortikoide i androgene - regulirana preko ACTH. Na rođenju kora nadbubrega je u relativnim odnosima 20 puta veća nego kod

odraslog, a već za 6 mjeseci involuira do uskog definitivnog korteksa.Aldosteron djeluje na distalni tubul bubrega tako što stimulira reapsorpciju na-

trija i vode u zamjenu za jone kalija i vodika. Stimulus za sekreciju aldosterona je hipovolemija i hiponatremija, koji djeluju aktivirajući sistem renin-angiotenzin.


Kortizol je glavni glukokortikosteroid. Luči se u tipičnom cirkadijanom ritmu (ujutro najviše vrijednosti, a uvečer najniže). U jetri su glukokortikoidi anabolici jer stimuliraju nagomilavanje glikogena i proteina, a u drugim tkivima djeluju katabolički. U urinu se luči metabolit kortizola 17-hidroksi ketosteroidi, uz trag slobodnog kortizola.

Dehidroepiandrosteron sulfat (DHAS) te njegov prekursor dehidroepian-drosteron, uz androstendion i testosteron, su adrenalni androgeni. Ubrzavaju rast u visinu kod oba spola. Kod žena uzrokuju pubičnu i aksilarnu maljavost, a kod muškaraca čine 2/3 ukupnih androgena. U urinu se luče njihovi metaboliti 17-ketosteroidi, čiji se nivo spolnim sazrijevanjem povećava.

Osim mjerenja nivoa pojedinačnih hormona, što se radi osjetljivom radioimunološkom metodom, za procjenu funkcije nadbubrega važni su dinamički testovi. U rutinskoj upotrebi su:– deksametazonski supresioni test - zaustavljanje sekrecije ACTH deksameta-

zonom per os,– metopironski test - inhibicija 11 hidroksilaze nužne za sintezu kortizola, po-

rast ACTH,– stimulacioni i.v. test aplikacijom ACTH - diferencijacija nivoa poremećaja na-

dbubrega.

Mjerenjem pojedinih hormona ili njihovih metabolita u uvjetima stimulacije ili supresije postignutim testom određuje se kapacitet lučenja nadbubrega, kao i diferencijalno dijagnostički razlučuje nivo poremećaja.

Insuficijencija kore nadbubregaNastaje zbog poremećaja na bilo kom nivou lučenja ili kontrole sekrecije.Najčešći uzroci adrenokortikalne insuficijencije su:

- aplazija nadbubrežnih žlijezda sa smrtnim ishodom novorođenčeta,- adrenalna hemoragija zbog teškog poroda i akutnog šoka,- akutna infekcija (Waterhouse-Friedricsonov sindrom), uglavnom meningo-

kokima, praćena šokom i toksemijom,- Addisonova bolest kao klasična autoimuna bolest. Klinički znaci su kaheksija,

slabost, dehidracija zbog povraćanja i hiperpigmentacija. Nivo natrija i hlora je nizak, uz hiperkalijemiju. Terapija je supstituciona gluko- i mineralokorti-koidima,

- uzimanje terapije kortikosteroidima, zbog čega se suprimira lučenje nadbu-brega. Ako je neophodna dugotrajna terapija velikim dozama kortikosteroi-da, primjenjujemo alternativnu terapiju (na drugi dan) i postepeno smanjenje doze tokom više sedmica.

Hiperfunkcija kore nadbubregaSekrecija bilo koga hormona kore nadbubrega može biti povećana pojedinačno

ili udruženo s hipersekrecijom ostalih hormona.


Kongenitalna adrenalna hiperplazijaPredstavlja autosomno recesivni poremećaj enzima koji učestvuju u biosinte-

zi adrenalnih steroida. Incidencija je 1:10.000 poroda. Preko 90% oboljelih ima klasični oblik bolesti, tj. deficijenciju enzima 21-hidroksilaze, koji je neophodan za sintezu kortizola i aldosterona.

Shema sinteze hormona nadbubrežne žlijezde:

ALDOSTERONKod fetusa ovakvo stanje rezultira stimulacijom adenohipofize i povećanom

sintezom ACTH. Povišen ACTH dovodi do hipertrofije kore nadbubrega, ali zbog enzimskog deficita sinteza kortizola i aldosterona se obavlja samo do intermedi-jarnih metabolita koji se nagomilavaju i prelaze u androstendion. Androstendion je prekursor testosterona čija konačna sinteza nije kompromitirana postojećim enzimskim defektom. Višak muških spolnih hormona u djevojčica uzrokuje vi-rilizaciju različitog stepena, kod dječaka rani pseudopubertet, a javljaju se sim-ptomi uslijed deficita glukokortikoida i mineralokortikoida.

Klinička slika– djevojčice - odmah po rođenju uočljiva virilizacija ženskih vanjskih genitalija

s klitoralnom hipertrofijom i varijabilnom fuzijom labija;


– dječaci - uvećanje penisa i skrotalna pigmenacija; ove promjene se odmah po rođenju rijetko vide;

– kriza gubitka soli - kod 2/3 bolesnih, manifestira se u dobi 1-3 sedmice povra-ćanjem, gubitkom tjelesne mase, mlitavošću i cirkulatornim kolapsom;

– neonatalna smrt - kod neprepoznatih slučajeva;– visok rast u prvih nekoliko godina života;– nerijetko se bolest manifestira u različitim dobima djetinjstva znacima lažnog

preuranjenog puberteta, a kod zrelijih djevojčica odsustvom menarhe ili nje-nim nestankom,uz maskulinizaciju.Bolest se kod ženske djece najčešće već od rođenja prepozna i tretira. Kod

dječaka često stanje gubitka soli ostaje etiološki nerazjašnjeno.

Dijagnoza Osim anamneze i kliničkog nalaza, važne su laboratorijske pretrage kojima se

otkrije povišen nivo metabolita na čijem je nivou proces stao (deficit 21-hidroksi-laze daje višak 17-hidroksiprogesterona).

Kod sindroma gubitka soli nalazi se: hiponatremija, hiperkalemija, metaboli-čka acidoza i hipoglikemija.

TerapijaU krizi gubitka soli daje se intravenska terapija izotoničnom otopinom NaCl-

a i glukoze, a hidrokortizon se venski supstituira.Dugoročni tretman:

- kod djevojčica često je zbog jače virilizacije potrebna operativna redukcija kli-torisa i ostali potrebni rekonstruktivni zahvati,

- doživotna supstitucija steroidima: – peroralno - hidrokortizon 10-15 mg/m2 (kod starije djece dolaze u obzir pe-

roralno metil-prednisolon i dexamethason). U stanju infekta povećati dozu hidrokortizona 2-5 puta,

– peroralno - mineralokortikoidi (fluorocortisone) 0,06-0,1 mg/24h; nekada dodamo NaCl peroralno ili i.v.,

- monitoriranje rasta, skeletnog sazrijavanja i nivoa 17-hidroksikortikosteroida; – zbog subdoziranja hidrokortizona androgeni budu povišeni, te uzrokuju ubr-

zanje koštanog sazrijevanja.Antenatalna dijagnoza i tretman su mogući kada u porodici već postoji bole-

sno dijete.Majci se, ako je zahvaćeni fetus djevojčica, daje dexamethason radi sprečava-

nja virilizacije ženskog djeteta.virilizacije ženskog djeteta.Drugi oblici kongenitalnog adrenalnog sindroma su rijetki. Najpoznatiji je

deficit 11-betahidroksilaze koji dovodi do dvosmislenih genitalija, retencije soli i hipertenzije.


Cushingov sindromKod djece najčešće nastaje kao posljedica liječenja kortikosteroidima. Rijetko

je njegov uzrok benigna hipersekrecija kortizola ili tumor. U kliničkoj slici su karakteristični pretilost po tipu buffalo thoraxa i facies

lunata, uz tanke ekstremitete. Na koži su izražene akne, strije i petehije. Kosti su krhke zbog osteoporoze. Javlja se zaostatak u rastu.

U laboratorijskim nalazima povišen je kortizol, a rjeđe androgeni u plazmi, uz obično nizak ACTH (ako se ne radi o tumoru hipotalamičko-hipofizarne re-gije kada je ACTH ekstremno povišen).

Dijagnozu razrješavaju radiološke pretrage te dinamički testovi: metopirons-ki i deksametazonski test.

Adrenalni tumoriVirilizirajući adrenalni tumori se javljaju češće kod djevojčica, ali rijetko u

prvoj godini. Klinička slika odgovara opisanoj u kongenitalnoj adrenalnoj hiper-palziji s defektom 21-hidroksilaze

Feminizirajući adrenalni tumori su veoma rijetki. Kod dječaka se prezentiraju ginekomastijom, a kod djevojčica lažnim ranim pubertetom.

Terapija svih tumora je operativna.

HiperaldosteronizamPrimarni hiperaldosteronizam nastaje zbog adenoma ili hiperplazije zone

glomeruloze kore nadbubrega. U kliničkoj slici dominiraju glavobolje, iscrplje-nost, hipertenzija i nizak rast.

Sekundarni hiperaldosteronizam je uzrokovan smanjenjem volumena plazme i elektrolitnim poremećajima (hiponatremija, hiperkalemija), a patološki se javlja uz edeme kao prateći dio hronične bolesti zbog koje su nastali edemi.

Barterov sindrom je poseban oblik hiperaldosteronizma nastao zbog defekta renalnih receptora za aldosteron. Barterov sindrom karakteriziraju hipokalemi-ja, hipomagnezijemija i alkaloza. Uz ovo su česti mučnina i povraćanje. U terapiji se daju velike količine kalija te diuretici, koji štede kalij.

HIPOFIZAHIPOFIZAHipofiza i hipotalamus anatomski i funkcionalno čine cjelinu. Najčešće se

poremećaji u hipotalamusu direktno odražavaju kao poremećena sekrecija hor-mona hipofize.

Neuroendokrine ćelije hipotalamusa stvaraju hormone koji djeluju na adeno-hipofizu u smislu stimulacije ili inhibicije sekrecije njenih hormona. Poznatiji su nazivi za stimulirajuće hormone releasing (oslobađajući) faktori, a za inhibirajuće inhibiting (zaustavljajući) faktori.


Hipotalamički stimulirajući faktori za hormone prednjeg režnja hipofize su: GRH - stimulirajući faktor hormona rasta; TRH - stimulirajući faktor za tireo-tropni hormon; CRF - stimulirajući faktor za adrenokortikotropni hormon; LRH - stimulirajući faktor za gonadotropine, stimulirajući faktor za prolaktin; MSH - stimulirajući faktor za melanocite.

Inhibitorni hipotalamički hormoni su: somatostatin - inhibira lučenje hor-mona rasta i tireotropina; dopamin - inhibira sekreciju prolaktina i melanotro-pni faktor inhibicije.

Hipotalamički neurohormoni su polipeptidi, sintetizirani su metodom ge-netskog injženjeringa, nakon njihove intravenske aplikacije dolazi do porasta odgovarajućeg hormona u cirkulaciji, što se laboratorijski može potvrditi.

Prednji i stražnji režanj hipofize se anatomski i funkcionalno razlikuju.

Hormoni prednje hipofizeHormoni prednje hipofizeNaziva se još i adenohipofiza i luči sljedeće hormone:

1. hormon rasta (HR) ili somatotropni hormon (STH),2. tireotropni hormon (TSH),3. adrenokortikotropni hormon (ACTH),4. gonadotropni hormon koji stimulira folikule jajnika (FSH), hormon koji izaziva luteinizacijumu žena (LH), a kod muškaraca isti hormon na intersticijske ćelije (ICSH),5. prolaktin (PRL),6. hormon koji stimulirae melanocite (MSH).

Svi ovi hormoni se u krvi nalaze u veoma niskoj koncentraciji. Mogu se kvan-tificirati radioimunološkim metodama, ali se realna procjena njihove sekrecije može napraviti tek nakon stimulacijskih testova. Njihova osnova je aplikacija nekog stimulatora: stimulacijskog hormona hipotalamusa (TRH test, LH-RH test, ACTH test) ili stimulacijske situacije (hipoglikemija, hipotenzija), kako se određuje hormon rasta. Najpoznatiji je test određivanja hormona rasta metodom stimulacije inzulinskom hipoglikemijom (inzulin i.v. 0,1 IU/kg TT, adekvatan stimulus je pad glikemije na polovinu početne), pri čemu se napravi maksima-lan stimulans za sekreciju hormona rasta, što je izuzetno bitno za rasvjetljavanje uzroka niskog rasta u djece. Sličan je princip praćenja lučenja ciljnih hormona na stimulaciju hipotalamičkim releasing faktorima.

Hormoni stražnje hipofize Luče se u hipotalamusu i «pakuju» u neurosekretorne granule te spuštaju u

hipofizu, odakle se prema potrebi u slobodnom obliku luče u krv.1. vazopresin - sinonimi: antidiuretski hormon, adiuretin (ADH). Stimulira re-

apsorpciju vode u Henleovoj petlji i sabirnim kanalićima tubula. Određuje se radioimunološki.


2. oksitocin - dovodi do izlučivanja mlijeka kontrakcijom mioepitela dojki, a pri porodu stimulira miometrij.

Hipopituitarizam Označava urođenu ili stečenu nedovoljnu sekreciju jednog ili više hormona

hipofize. Problem sekrecije je lociran u hipotalamusu ili u hipofizi.Pacijenti s urođenim hipopituitarizmom mogu imati deficit u sekreciji svih

tropnih hormona ili samo pojedinih, a najčešći je hormon rasta. Poremećaj se javlja porodično, a nasljeđuje se autosomno recesivno, rjeđe dominantno.

Zaostatak u rastu javlja se već nakon rođenja. Djeca su okrugle glave, lica kao u lutke, s pojasno nagomilanim masnim tkivom. Denticija kasni, a šake i stopala su izrazito mali. Koštana maturacija veoma zaostaje za dobi. Ako nedostaju i go-nadotropini, pacijenti ostaju infantili. Česte su hipoglikemije.

Stečeni hipopituitarizam se javlja u zdravog djeteta koje je uredno raslo. Uz zastoj u rastu i eventualne simptome deficita hormona štitnjače, nadbubrega ili spolne hormone, javljaju se neurološki simptomi: glavobolja, povraćanje, pore-mećaj vida, poliurija, konvulzije.

Uzrok su najčešće tumori hipotalamo-hipofizarnog područja: kraniofarin-geom, hromofobni adenom, karcinom, kao i druge tvorbe koje vrše pritisak ili razaranje ovog područja.

U dijagnostici ovih stanja veoma je važna iscrpna anamneza, fizikalni pregled, precizno određivanje antropometrijskih paramatera, koštana dob, ciljani RTG sellae turcicae, kompletna endokrinološka obrada. Često je potreban kariogram i upotreba preciznijih slikovnih metoda za prikazivanje hipotalamo-hipofizarnog područja (CT, MRI sa ili bez kontrasta).

Terapija je etiološka (hirurška) u slučaju sekundarnog poremećaja, a zatim se kao i kod urođenih deficita hormona daje supstituciona terapija potrebnim hormonima. Supstitucija se osim hormona rasta i antidiuretskog hormona vrši hormonima ciljnih žlijezda (hormonima štitnjače, nadbubrega, spolnim hormo-nima).

Dijabetes insipidus Centralni dijabetes insipidus nastaje zbog nedostatka antidiuretskog hor-

mona.Opisuje se kao familijarno oboljenje, a nasljeđuje se autonomno dominantno

i spolno vezano. Sekundarni dijabetes insipidus mogu prouzročiti svi faktori koji se opisuju kao uzroci stečenog hipopituitarizma.

U kliničkoj slici dominiraju poliurija i polidipsija, koje prate zaostatak u rastu i razvoju, povraćanje, opstipacija, hronična dehidracija, a nerijetko je enureza prvi simptom bolesti.

Ako je uzrok organska lezija hipotalamohipofizarnog područja, dodatni simptomi su od strane tog fokusa.


Količina izlučenog urina je 4-10 litara dnevno, a njegova specifična težina je 1001-1005.

Dijagnoza se zasniva na testovima koncentracije urina, a može se raditi i pi-tresinski test gdje se i.m. daje preparat vazopresina pa se prati njegovo smanjenje volumena, uz povećanje specifične težine. Antidiuretski hormon se još rutinski ne mjeri u serumu.

Diferencijalno dijagnostički treba isključiti dijabetes melitus, hroničnu renal-nu insuficijenciju te psihogenu polidipsiju.

Terapija je supstituciona. Daje se sintetski preparat vazopresina. S obzirom na njegovu polipeptidnu strukturu, mora se zaobići peroralni put aplikacije. Prepa-rat se dobro resorbuje sa sluznice nosa, te se daje u obliku kapi ili spreja intrana-zalno. Rijetko se koriste preparati za i.m. aplikaciju.

Renalni dijabetes insipidus se javlja isključivo kod dječaka. Prenosi se znači vezano za spol (X hromosom). Nivo antidiuretskog hormona je normalan ili povišen, a defekt se nalazi na nivou ćelija bubrežnih tubula. Smatra se da je poremećaj na receptornom nivou ili je u pitanju enzimski defekt u energetskom ciklusu tubulocita.

Bolest se manifestira u ranom dojenačkom dobu. Dijete je zbog poliurije dehidri-rano, febrilno, razdražljivo, te usporeno napreduje. Hipertonička dehidracija pret-hodni letalnom ishodu, ili ako dijete preživi nastaje često mentalna retardacija.

Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Pitresinski test je negativan.U terapiji se daje voda u dovoljnoj količini, uz adekvatan unos proteina i elek-

trolita. Efikasan je i diuretik hidrohlortiazid u maloj dozi 0,1 g/m²/24 h koji pa-radoksno smanjuje poliuriju.

Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona karakterističan je za bolesti

mozga: meningitis, encefalitis, traume, te kod primjene barbiturata i citostati-ka i u slučaju malignih tumora, posebno bronha (ektopična sekrecija ADH).

Zbog prekomjerne retencije vode u organizmu nastaje dilucijska hiponatre-mija, a kada natrij padne ispod 110 mmol/l nastaju neurološki simptomi i izmje-na svijesti, koma i smrt. Luči se hiperosmolaran urin, pored hipoosmolarnosti plazme.

Terapijski se rješava prvo osnovna bolest, a unos tekućine se smanji, uz dava-nje hipertonične slane otopine.

POREMEĆAJI DIFERENCIJACIJE SPOLAU toku diferencijacije spola odvijaju se tri ključna procesa koji slijede jedan

za drugim: 1. diferencijacija genetskog spola - određena je vrstom i brojem spolnih hro-

mosoma - utvrđuje se u vrijeme oplodnje,2. prevođenje genetskog spola u gonadni - primitivna gonada se diferencira u

testis ili ovarij.


Presudna je uloga H-Y antigena, koji usmjerava diferencijaciju primitivne go-nade u testis.

Ako nema ovog antigena, primitivna gonada se pasivno uvijek diferencira u ovarij.

3. prijelaz gonadnog u fenotipski spol - posljedica je djelovanja hormona iz već stvorenih gonada.

Greška u bilo kojoj od ovih faza dovodi do dvosmislenog spola, te se tako stvaraju dvospolci - hermafroditi. Hermafroditizam može biti:dvospolci - hermafroditi. Hermafroditizam može biti:

- pravi - postoje ovariji i testisi u isto vrijeme, bez obzira na izgled vanjskih genitalija i sekundarnih spolnih oznaka. Kariogram je najčešće 46 XX ili se nađu razni oblici mozaicizma 45X0/46 XY, 46 XX/46 XY, rijetko 46 XY.- lažni ili pseudohermafroditizam - postojanje prema genetskom spolu ade-kvatnog kariotipa, dok je vanjsko spolovilo fenotipski sličnije suprotnom spo-lu od genetskog (maskulinizirane djevojčice, feminizirani dječaci).Najčešći uzrok ženskog pseudohermafroditizma je kongenitalna adrenalna

hiperplazija, kod koje, zbog viška adrenalnih androgena, dolazi do virilizacije djevojčica (46 XX) različitog stepena.

Inadekvatna virilizacija dječaka najčešće je uzrokovana nedostatkom enzima koji pretvara testosteron u dihidrotestosteron (deficijencija 5-alfa-reduktaze) ili defektom androgenskih receptora. Rezultat ovih zbivanja su veoma feminizirani dječaci.

Dojenče s penisom kraćim od 19 mm treba se detaljno fizikalno pregledati i evaluirati laboratorijski pod nadzdorom iskusnog dječijeg endokrinologa.

Ako je kod djeteta spolovilo dvosmisleno, pa se definitivan spol odmah po rođenju ne može odrediti, potrebno je uraditi kariogram, ultrazvuk unutrašnjih genitala i status hormona nadbubrega. Prema dobivenim rezultatima može se utvrditi da li se radi o pravom ili pseudohermafroditizmu.

U najvećem broju slučajeva, bez obzira na genetski spol, ova se djeca podižu kao ženska. Razlog tome je tehnički, jer ako ne postoji funkcionalan penis lakše je rekonstruirati vanjsko žensko spolovilo i vaginu (prije druge godine), te hor-monalno izazvati ženske sekundarne spolne oznake. Nefunkcionalne i atopične spolne žlijezde se odstranjuju radi prevencije njihove maligne alteracije.

Hipofunkcija testisaUzrok ovog poremećaja mogu biti promjene u samom testisu - primarni hi-

pogonadizam, ili ako nedostaju hormoni hipofize - sekundarni hipogonadizam. Tercijarni hipogonadizam nastaje ako su nedostatni hipotalamički releasing hor-moni za gonadotropine.

Primarni hipogonadizam Uredno virilizirani dječaci u toku intrauterinog razvoja imaju deficit spolnih

hormona, što se manifestira tek u pubertetu izostankom razvoja sekundarnih


spolnih oznaka. Istovremeno, gonadotropini su izrazito povišeni. Deficit andro-gena nastupio intrauterino manifestira se muškim pseudohermafroditizmom.

Najčešći uzroci promjena na testisima su:- konatalna anorhija - nakon diferenciranja spola štetni faktor uništi testise,- atrofija testisa - zbog prekida cirkulacije krvi prilikom torzije i manipulacije

testisom,- akutni orhitis - najčešće zbog virusnih infekcija, npr. kodž parotitisa- citostatska terapija – ciklofosfamid,- aplazija germinativnog epitela - testosteron se uredno luči, nedostaju spermiji,

FSH je visok. Jedan od primjera primarnog hipogonadizma uzrokovanog gonosomopati-

jom je Klinefelterov sindrom s kariotipom 47 XXY, s učestalosti 1:1000 živo-rođenih dječaka. Testisi su atrofični, te su pacijenti najčešće sterilni, a javlja se i visok rast, ginekomastija i povremeno mentalna zaostalost. U pubertetu su povi-šeni gonadotropini i obično se do tog doba i ne otkrije. Čest je uzrok sterilnosti. Djeca starijih roditelja su pod većim rizikom za nastanak ovog sindroma.

Sekundarni hipogonadizamNastaje kao posljedica nedostatka hipofizarnih hormona, a često i kombinira-

nog hipofizaro-hipotalamičnog poremećaja.Uzroci su najčešće: hipopituitarizam, Kalmanov sindrom (hipogonadotropni

hipogonadizam i anosmija), samostalni nedostatak LH (nema razvoja sekundar-nih spolnih oznaka).

Kombinacija sekundarnog i tercijarnog hipogonadizma javlja se kod Prader-Willeyjevog sinroma, Laurence-Moon-Biedlovog sindroma i Karpenterovog sin-droma.

Dijagnoza svih ovih stanja je veoma kompleksna, te zahtijeva subspecijalistič-ki nivo obrade.

GinekomastijaGinekomastija je čest uzrok posjete endokrinologu, a javlja se u više od po-

lovine zdravih dječaka pubertetskog uzrasta. Može se javiti kao unilateralna, bilateralna, asimetrično uvećanje grudi, s bolnim senzacijama na palpaciju ili bez njih. Njen uzrok se tačno ne zna, ali je benignog toka i spontano nestaje za nekoliko mjeseci do dvije godine. Rijetko zahtijeva korekciju hirurga. Diferenci-jalno dijagnostički treba isključiti: gojaznost, Klinefelterov sindrom i pseudoher-mafroditizam.

Hipofunkcija ovarijaPoremećaj mogu uzrokovati promjene u samim ovarijima – primarni, ili defi-

cit lučenja gonadotropina – sekundarni, te deficit sekrecije hipotalamičkih relea-sing hormona za gonadotropine - tercijarni.


Primarni hipogonadizam etiološki može biti urođeni i stečeni. Najčešći i najpoznatiji genetski uzrokovan primarni hipogonadizam je Turnerov sindrom s genotipom 45 XO.

Ovo je jedini primjer monosomije s normalnim trajanjem života, mada veliki broj trudnoća s ovim i sličnim genotipima ploda završi pobačajem.

Fenotipi su ovo ženske osobe, manje porođajne dužine, često imaju unilate-ralne limfedeme ekstremiteta na rođenju. Maksimalno narastu do 150 cm, uz izostanak razvoja sekundarnih spolnih oznaka. Nemaju ovarija (nekada fibrozni tračci), a u velikom postotku imaju stigmata kao što su: kratak vrat, uz pterigi-jume na lateralnoj strani vrata, koarktaciju aorte, anomalije urinarnog sistema. Postoje i pacijenti s mozaicizmom u genotipu 45 XO/46 XX - blaža klinička slika, 45 XO/46 XY - miješana gonadna disgeneza.

Terapija citostaticima te autoimune bolesti mogu također uzrokovati primar-ni hipogonadizam kod djevojčica.

Uzroci sekundarnog hipogonadizma kod djevojčica su isti kao kod dječaka.

Dijagnostika i terapija hipogonadizmaPored iscrpne anamneze i detaljnog fizikalnog pregleda, treba uraditi RTG

doručja, hormonski status, te dinamičke stimulacione testove LH-RH, kao i ka-riogram.

Slikovne tehnike prikazivanja hipotalamohipofizarnog kompleksa te unutra-šnjih spolnih organa su od velikog značaja.

Treba otkloniti uzrok hipogonadizma ako je to moguće. Inače se doživotno peroralno daje supstituciona terapija spolnim hormonima.

Dječacima se daju lingvalete testosterona 10-20 mg na dan ili češće testoste-ron intramuskularno depo preparat svake 2-4 sedmice u dozi 200-400 mg.

Djevojčicama se počinje supstitucija spolnim hormonima prvo etinilestradi-olom 0,02-0,10 mg na dan 6 mjeseci kontinuirano, nakon čega se daju kombini-rane tablete estrogena i progesterona (oralni kontraceptivi). Pacijenti su sterilni (infertilni).

KriptorhizamFiziološki, descensus testisa u skrotume odvija se u toku posljednjeg tromjese-

čja trudnoće. Za ovaj proces je potrebno i adekvatno funkcioniranje hipotalami-čko-hipofizarne osovine. Ako ne postoji fizička barijera (anatomska opstrukcija) za spuštanje testisa, ostali uzroci nespuštenosti testisa nisu do danas u cijelosti razjašnjeni.

Oko 4% muške novorođenčadi nema spuštene testise. U dobi 1 mjesec taj po-stotak pada na 1,8%, a u dobi od godinu dana je svega 0,8% (1:125). Incidencija ovog poremećaja je znatno veća u prematurusa, čak 1:3. U 75% slučajeva nespu-šteni testisi se spuste do kraja prve godine. Poslije navršene prve godine spontani descensus je veoma rijedak.


Definicija kriptorhizma je ”sakriveni testis”, tj. bilo koja druga lokalizacija te-stisa osim u fiziološke skrotumu. Kriptorhični testis može biti lociran u abdome-nu - 10%, u ingvinalnom kanalu 50%, a 25% na drugim ektopičnim lokacijama. Čak 90% od svih kriptorhizama su unilateralni, a 55% od njih su desnostrani.

Diferencijalna dijagnoza između kriptorhizma i običnog retraktilnog testisa često nije lagana, ali je bitna zbog terapije i prognoze. Nespušteni testis se vezu-je za sterilnost. Osim toga, testis u abdomenu 20 puta češće maligno alterira u odnosu na spušteni testis. Zato je interes za pravovremenu dijagnozu i terapiju veliki.

Detaljan fizikalni pregled je od neprocjenjive važnosti za postavljanje dijagno-ze. Mora se obaviti u toploj prostoriji, toplim rukama, uz maksimalnu saradnju roditelja. Dijete treba postaviti u stojeći položaj, a zatim lagano od vrha skrotuma prema dolje palpirati testise. Ako ih ne palpiramo, lagano palpirati dostupni dio ingvinalnog kanala da se odredi pozicija testisa (ingvinalni kriptorhizam). Ako ni ovako ne palpiramo testis, govorimo o abdominalnom testisu. Tačna lokacija kriptorhičnog testisa potvrdi se ultrazvučno ili MRI tehnikom.

Prvi nivo terapije su preparati humanog horionskog gonadotropina hHC, koji se apliciraju parenteralno 2 puta sedmično u trajanju od 5 sedmica. Uspješnost ovog liječenja je varijabilna i kreće se 6-65%. Kura terapije se može ponoviti još jednom nakon prve terapije.

Sprej hipotalamičkog gonadotropin releasing faktora se daje za intranazalnu upotrebu, što je jeftinije i praktičnije.

Hirurška terapija - orhidopeksija, radi se ako ne uspiju prethodne terapijske metode, ali i kao prva terapijska metoda pod posebnim indikacijama. Optimalan termin je oko prvog rođendana.

Ako testis pri pregledu zbog jakog musculus cremastera ”šeta” gore-dolje, radi se o pojavi koja ne iziskuje terapiju.

Literatura– Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Mardešić D i sar. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000.– Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker 1997.– Zergolen Lj. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Naprijed 1994.– Fabečić-Sabadi V, Hajnžić T.M. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjga 1999.

Edo Hasanbegović

Hematologija

AnemijeAnemije su najčešći poremećaj krvnih loza i jedno od najčešćih patoloških

stanja općenito. U najvećem broju slučajeva anemija se ne shvata kao posebna dijagnoza nego kao klinički znak, evaluacija, koja vodi prema postavljanju dija-gnoze osnovne bolesti.

Anemije je najbolje definirati kao smanjenje volumena eritrocita ili koncen-tracije hemoglobina ispod vrijednosti koje se nalaze kod zdrave djece, ovisno o njihovoj dobi. Anemija bi u doslovnom prijevodu bila “beskrvnost” i predstavlja veoma učestalu bolest koja može biti hematološkog i nehematološkog porijekla.

Prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) dijete je anemi-čno ako je nivo:– Hb < 110 g/l za djecu do jedne godine, osim za drugi trimestar (3-6 mjeseci),

gdje se anemija dijagnosticira ako je Hb < 105 g/l,– Hb < 110 g/l za djecu uzrasta dvije do pet godina,– Hb < 120 g/l za djecu od šest do dvanaest godina,– Za uzrast iznad 12 godina najčešće se spominje koncentracija između 130 i

135 g/l, ovisno o tome je li riječ o muškoj ili ženskoj djeci.Anemije mogu nastati kod neadekvatnog stvaranja crvenih krvnih zrnaca,

zbog deficita koštane srži, jakog gubitka, povećanog uništavanja crvenih krvnih zrnaca, a moguća je i kombinacija svih ovih faktora.

Smanjena koncentracija hemoglobina onemogućava prenošenje adekvatne količine kiseonika putem krvi tkivima. Organizam se nastoji adaptirati na po-stojeće stanje bržim radom srca, porastom minutnog volumena srca, preraspo-djelom krvi u vitalne organe, ubrzanim disanjem. U eritrocitima raste količina difosfoglicerata (DFG), pa hemoglobin i pri parcijalnom pritisku kiseonika ni-žem od normalnog može otpustiti više kisika u tkiva.

Dugotrajna anemija iscrpljuje kardiovaskularne rezerve i dolazi do dilatacije srca, perifernih edema, zastoja u plućima i drugih simptoma zatajivanja cirkula-tornog sistema.

456 Edo Hasanbegović

Klinički znaci anemije javljaju se kada koncentracija Hb padne ispod 70-80 g/l, a obično se manifestira bljedilom kože i vidljivih sluznica, javlja se brže za-maranje, malaksalost, šumovi na srcu, kardiomegalija i znaci srčane dekompen-zacije kod teških formi anemija.

Klasifikacija anemijaAnemije se mogu klasificirati prema etiološkim i patofiziološkim mehanizmi-

ma ili prema morfologiji eritrocita. Na temelju patofizioloških mehanizama anemije se mogu podijeliti u tri ve-

like skupine:1. Anemije zbog nedovoljnog stvaranja eritrocita ili hemoglobina,2. Anemije zbog pojačane razgradnje eritrocita (hemolitičke anemije),3. Anemije uslijed gubitka krvi kod akutnog ili hroničnog krvarenja.

Prema prosječnom volumenu eritrocita (MCV – prema engl. mean cell vo-lume) u femtolitrima (fl), razlikujemo:– mikrocitne anemije (MCV < 70 fl), – makrocitne anemije (MCV > 100 fl), – normocitne anemije (MCV 70-100 fl).

Pritom je značajna prosječna količina hemoglobina u eritrocitima (MCH – prema engl. mean cell hemoglobin) i prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (MCHC – prema engl. mean cell hemoglobin concentration).

Prema tome, navedena klasifikacija proističe iz poremećaja stvaranja eritro-cita i hemoglobina, koje može biti poremećeno zbog deficita genetskih, humo-ralnih ili nutricionih faktora potrebnih za njihovu sintezu. Defekt crvenih kr-vnih zrnaca može biti kongenitalni ili stečeni, što, bez obzira na uzrok, rezultira smanjenim brojem eritrocita, pod uvjetom da je njihovo razaranje veće i brže od nastanka. Gubitak krvi je uzrokovan akutnom ili hroničnom hemoragijom, koja može biti unutrašnja ili vanjska, ili ekscesivnom hemolizom zbog intrakorpu-skularnih defekata ili ekstrakorpuskularnih faktora.

Klasifikacija anemija prema etiologiji1. Gubitak krvi: akutan ili hroničan

1.1. Unutrašnji1.2. Vanjski

2. Intenzivna destrukcija (razaranje)2.1. Unutarćelijski ili unutrašnji defekt, obično hereditarni2.1.1. Defekt membrane (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, xerocitoza)2.1.2. Defekt hemoglobina

Hematologija, Onkologija 457

2.1.3. Strukturalne anomalije (sickle cell anaemia, HbC bolest, bolest nestabilnog hemoglobina)

2.1.4. Defekt enzima (glukozo 6-fosfat dehidrogenaze, piruvat kinaze)2.1.5. Anemija sinteze (talasemija sindrom)

2.2. Izvanćelijski faktori2.2.1. Imuni mehanizmi AIHA uzrokovana toplim antitijelima AIHA uzrokovana hladnim antitijelima Aloimune Hemolitička transfuzijska reakcija Hemolitička bolest novorođenčadi Hemolize uzrokovane lijekovima Alogena transplantacija koštane srži 2.2.2. Neimuni mehanizmi, mikroorganizmi (bakterije, paraziti, opekotine, ba-

kterijski toksini, hemolizini) Hemijske i fizikalne tvari (teški metali) Sindrom fragmentacije eritrocita (umjetni zalisci, arterijski graft, hemoliti-

čko-uremički sindrom, DIK, TIP, meningokokna sepsa) Sekundarne: udružene s akutnom ili hroničnom infekcijom (bolesti bubrega

i jetre, maligne bolesti) Splenomegalija i hipersplenizam

3. Smanjenje ili oštećenje proizvodnje 3.1. Deficit supstanci potrebnih za stvaranje eritrocita i hemoglobina (željezo, B12,

folna kiselina, askorbinska kiselina, piridoksin, bakar)2.2 Smanjena funkcija ili inhibicija koštane srži (infekcije, hemikalije, fizikalni

agensi, metabolički produkti, imuni mehanizmi)2.3 Infiltracija koštane srži abnormalnim ćelijama2.4 Sekundarno oštećenje koštane srži udruženo s infekcijom; bubrežnim, jetre-

nim, endokrinim i hroničnim upalnim bolestima2.5 Diseritropoeza infektivne eritropoeze1.1.1. Primarni tip I, II, III, IV1.1.2. Sekundarna (nutricionalna, defekt sinteze hema i globina)

Fiziološka anemija dojenčetaTo je fiziološka pojava koja se javlja između drugog i trećeg mjeseca života,

kada koncentracija hemoglobina padne ispod 105 g/l (10,5 g/dl), kod donešene novorođenčadi, a kod prematurusa ispod 9 g/l. Na vrijeme rođeno novorođenče na svijet dolazi s viškom Hb i većim vrijednostima hematokrita u odnosu na drugu djecu i odrasle. Već poslije prve sedmice te vrijednosti počinju padati i to


se nastavlja sve dok vrjednosti Hb ne dosegnu 9 g/l, a to se obično dešava između drugog i trećeg mjeseca novorođenačkoga života. Ovaj pad se naziva “fiziološka anemija”. Ako u tome periodu nedostaju neki dijetalni faktori (željezo, folna ki-selina, vitamin E), može se razviti stvarna anemija.

Fiziološka anemija nastaje zbog sljedećih uzroka:1. Krv je nakon poroda bogatija kiseonikom nego u fetalno doba, pa je i izlučiva-

nje eritropoetina smanjeno, a time i dozrijevanje ćelija crvene loze u koštanoj srži.

2. Skraćen vijek fetalnih eritrocita, koji obično žive 60-70 dana.3. U prvim mjesecima života naglo raste masa djeteta (tjelesna težina), koju vo-

lumen cirkulirajuće krvi ne može da prati.Posebna terapija nije potrebna u donešene djece koja se adekvatno hrane i

unose dovoljne količine željeza hranom. U nedonošene djece indicirano je do-punsko dodavanje željeza i vitamina, a vrlo rijetko transfuzije koncentrovanih eritrocita.

Deficitarne anemijeSideropenijske anemije spadaju u grupu deficitarnih anemija zajedno s anemi-

jama uzrokovanim nedostatkom folne kiseline i/ili vitamina B12 u ishrani. Iako je učinjen značajan napredak u ishrani dojenčadi i male djece, sideropenijske ane-mije predstavljaju najčešći oblik anemija širom svijeta.

Sideropenijske anemije (SPA) Nastaje zbog nedostatka željeza (Fe) za sintezu hemoglobina. Javlja se u dje-

ce svih uzrasta i predstavlja najčešće hematološko oboljenje u pedijatriji. Poga-đa uglavnom djecu od 6. do 24. mjeseca života. To je period najbržeg rastenja i najvećih potreba za Fe. SPA se češće javlja u porodicama s niskim ekonomskim standardom.

Organizam novorođenčeta sadrži 0,5 g Fe, a odrasli imaju u prosjeku 5 g. Ra-zliku od 4,5 g željeza potrebno je nadoknaditi do 15. godine svakodnevnim uno-som 0,8-1,5 mg Fe dnevno. Pošto se resorbira samo 10% unijetog željeza hranom, dnevne potrebe bi bile 10 mg. Apsorpcija Fe iz gastrointestinalnog trakta (GIT) ovisi o količini Fe u hrani i obliku u kome se ono nalazi, gastričnim faktorima, pankreasnim faktorima, žuči, brzini rasta organizma i količini depoa u organi-zmu. Intestinalne ćelije resorbuju Fe u fero formi i transportuju ga do lamine proprije. Jedan dio Fe nesmetano prelazi u plazmu, a jedan dio se veže za apo-feritin prekursor feritina. Tako feritin djeluje kao blokirajući faktor resorpcije. Najveći dio Fe nalazi se vezano za hemoglobin u eritrocitima (65%), u mišićima 6% (u mioglobinu), a 25% je tkivna rezerva (feritin i hemosiderin). Najveću ulogu u metabolizmu Fe imaju tri proteina: serumski transferin, feritin i hemosiderin. Plazma sadrži tek 1 promil ukupne količine Fe u tijelu, i to je Fe vezano za gama-


globulin transferin. Normalna koncentracija Fe u plazmi odraslog čovjeka je oko 21,5 µmol/l, a evidentan manjak nastaje kod vrijednosti Fe ispod 10,7 µmol/l.

Samo je 35% transferina zasićeno Fe, a ostatak od 65% je slobodan. Ukupni kapacitet vezanog željeza za transferin naziva se TIBC (prema engl. total iron binding capacity), i on iznosi 59 µmol/l. Slobodni kapacitet UIBC (prema engl. unsaturated iron binding capacity) iznosi 37,5 µmol/l i dobije se tako što se od TIBC-a oduzme Fe koje se nalazi u plazmi. Ako postoji manjak Fe, povećavaju se TIBC i UIBC, a manje od 15% transferina je zasićeno s Fe. Tokom prvih šest mjeseci dojenče iscrpi svoje rezerve Fe koje je dobilo transplacentarno od majke i postaje ovisno o unosu hrane. Svakako da te rezerve brže potroše prematurna djeca ili dojenčad koja su na neki način izgubila Fe (npr. krvarenjem).

Fetus prima željezo preko placente iz majčine cirkulacije. Količina željeza koje majka daje fetusu direktno je ovisna o majčinom unosu Fe.

Ljudsko i kravlje mlijeko sadrže veoma malo Fe, ali je općepoznato da se Fe iz majčinog mlijeka mnogo bolje resorbuje. Zdravo donešeno novorođenče nije ovi-sno o unosu Fe u toku trimenonske redukcije Hb. Potrebe za Fe javljaju se kada se iscrpe rezerve i počne intenzivna hematopoeza. To se obično dešava oko šestog mjeseca života. Željezo se gubi svakodnevnom deskvamacijom epitela kože, pre-ko gastroinestinalnog i urinarnog trakta. Organizam nastoji svim silama zadr-žati Fe i ponovo ga vratiti u organizam, bilo u smislu nove hematopoeze crvene loze, bilo da ga vraća u svoje depoe.

Uzroci SPA su:1. Slaba opskrbljenost Fe u hrani, a uzrokovana je upotrebom pretežno mliječne

i brašnate hrane, bez upotrebe animalne ishrane.2. Intenzivna hematopoeza u periodu od šestog do devetog mjeseca, koja se

nastavlja na “fiziološku anemiju”, kada su iscrpljene rezerve u Fe, a treba ih obnavljati hranom bogatom Fe.

3. Slaba apsorpcija željeza (npr. kod celijakija).4. Gubitak Fe zbog krvarenja (peptički ulkus, Meckelov divertikulum, polipi,

hemangiomi, varikoziteti ezofagusa, crijevni paraziti).5. U toku infekcija Fe se fiksira u ćelijama retikuloendotelnog sistema (RES) i

ometena je resorpcija iz crijeva.6. Upotreba kortikosteroida raznih vrsta.7. Upotreba svježeg kravljeg mlijeka u prvim mjesecima života može izazvati

gastrointestinalna krvarenja i deficit Fe.

Klinička slika SPAU kliničkoj slici glavni znak je bljedilo. U većine djece ispoljeni su opća sla-

bost, iritabilnost i anoreksija. Teške anemije su praćene tahikardijom i dispnejom pri naporu. Nekada se javlja glavobolja. Postepeno se razvija dilatacija srca i si-


stolni šum. Kako bolest napreduje, bolesnik postaje mirniji, slabo se kreće i brzo se zamara. Koža postaje suha, perutava, a kosa rijetka i krhka. Nokti su lomljivi. Ponekada se vide ragade u uglovima usta. Jezik je crven i gladak, bez papila (lin-gva glabra). Splenomegalija se otkrije u oko 15% slučajeva SPA, a katkad takva djeca trpaju stvari u usta koja nisu za jelo (tzv. pika). Neka su djeca pretjerano debela, a neka mršava. Zapažen je pad koncentracije, pažnje i intelektualnih fun-kcija djece.

Laboratorijski nalazi U ranoj fazi bolesti smanjena je koncentracija feritina u serumu, zatim se sma-

njuje koncentracija Fe u serumu, što predstavlja najstandardniji nalaz. Sniženi su Hb i hematokrit u perifernoj krvi. Eritrociti su mali i hipohromni, nejednakog oblika i veličine (mikrocitoza, anizocitoza i poikilocitoza). TIBC i UIBC su po-višeni. Smanjen je srednji volumen eritrocita (MCV) i smanjena je koncentracija Hb. Broj retikulocita je normalan ili malo povećan. Nekada se nađe neutropenija a trombociti mogu biti povišeni ili sniženi.

Slika 1. Izgled eritrocita u perifernom razmazu krvi

a) Normalan izgled eritrocita b) Eritrociti kod anemija usljed nedostatka željeza

U koštanoj srži javljaju se znaci feriprivne flore: eritroblastni elementi poka-zuju asinhronizam sazrijevanja citoplazme i jedra. Jedro se zgušnjava i postaje piknotično, a citoplazma je oskudna, dosta bazofilna i na periferiji “rasčešljana”.

Diferencijalno dijagnostički treba isključiti: trovanje olovom, talasemiju minor, anemije, hronične bolesti, infekcije i druge inflamatorne anemije. Treba isključiti i prikrivena krvarenja koja se mogu javiti npr. kod polipa, Meckelova divertikula itd.


Slika 2. Izgled koštane srži kod anemija usljed nedostatka željeza

Terapija SPASavremena terapija SPA sastoji se od davanja preparata željeza u vidu oralnih

preparata. Iako su doze Fe visoke, najveći broj djece dobro podnosi ovaj vid tera-pije. Najbolje djelovanje imaju fero soli (sulfat, Cl, gluconat, fumarat), jer se lakše rastvaraju i dobro apsorbuju. Uobičajena dnevna doza je 3 mg/kg/dan elementar-nog Fe podijeljeno u tri pojedinačne doze, 4-6 mjeseci. Zbog bolje apsorpcije iz GIT-a najbolje je Fe davati između obroka. Dojenčadi se daju solucije, maloj djeci sirupi i eliksiri, a većoj djeci tablete. Uobičajeno je davati C-vitamin uz preparate Fe zbog bolje apsorpcije. Za vrijeme davanja Fe stolice pocrne, na što treba upo-zoriti roditelje. Prebojenost usta nikada nije trajna, a može se izbjeći stavljanjem lijeka pod korijen jezika, pranjem i četkanjem zuba. Opasnost od predoziranja skoro i da ne postoji, jer će organizam resorbirati onoliko Fe iz crijeva koliko mu treba. Mogući neželjeni efekti su mučnina, opstipacija, abdominalani bol, proljev i povraćanje. Alergijske reakcije na Fe su izuzetno rijetke. Tada se doza lijeka smanjuje i postepeno se povećava do optimalne.

Mogući uzroci neuspješnog liječenja SPA oralnim preparatima Fe su: konti-nuirana okultna krvarenja, neuzimanje lijeka, pogrešna dijagnoza (npr. talase-mija minor), udružena deficijencija povezana s nedostatkom vitamina B12 ili fol-ne kiseline, drugi uzroci kao malignomi i upale, malapsorpcija, uzimanje malih doza Fe.

Parenteralna upotreba Fe koristi se izuzetno, i to kada postoje želučano-crije-vne smetnje koje onemogućavaju oralnu upotrebu lijeka. Ovaj način aplikacije Fe po-vezan je s potencijalnim neželjenim efektima, pa su srećom indikacije za ovaj način aplikacije rijetke, a nemaju značajnu prednost u odnosu na oralno davanje Fe.


Dužina liječenja ovisi o vremenu korekcije kliničke slike, krvnoj slici i vri-jednosti serumskog Fe. Ukupna terapija traje 4-6 mjeseci, a Fe se daje još dvije sedmice poslije normalizacije krvne slike. Dobar pokazatelj učinka terapije su retikulociti koji za prva 3-4 dana terapije znaju porasti čak na 50-100 promila. Poslije trećeg dana terapije počinje rasti koncentracija Hb, individualnom brzi-nom (obično 2 g/dl svake tri sedmice). Od prvog mjeseca terapije postepeno se popunjavaju rezerve Fe u organizmu.

Transfuzije deplazmatiranih Er rezervirane su za teške SPA, kada nivo Hb padne ispod 7 g/dl, i to u malim dozama do 10 ml/kg tjelesne težine. Daju se uvijek sporo zbog mogućih neželjenih efekata u vidu srčane dekompenzacije i hi-pervolemije. Daljnja terapija se nastavlja oralnim željezom u istim dozama koao što je već opisano.

Uz ovo liječenje neophodno je otklanjanje uzroka anemije i adekvatna ishrana bogata željezom. Treba naglasiti značaj dojenja u prvih šest mjeseci života, a ako dijete pije svježe kravlje mlijeko treba ga ograničiti na 750 ml. U ishrani se dodaje hrana bogate željezom (meso, jaja, žitarice obogaćene željezom, voće i povrće). Poznato je da se željezo iz hrane animalnog porijekla bolje resorbuje iz GIT-a nego iz hrane biljnog porijekla. Željezo se najbolje apsorbuje iz jetre i slezene.

Prevencija SPA Treba da bude rezervirana za nedonoščad, djecu s niskom porođajnom teži-

nom, blizance i onu koja su krvarila u perinatalnom periodu.Ovoj djeci preporučuje se davanje Fe 2 mg/kg od kraja drugog mjeseca do

kraja prve godine života. Maksimalna doza ne smije prelaziti 15 mg dnevno. Loši socijalnoekonomski uvjeti mogu biti indikacija za profilaktičko davanje Fe i kod nomalane dojenčadi. Donešenoj djeci kojoj je ishrana adekvatna nije potrebna profilaksa.

Zbog moguće hemolize Er u prvim sedmicama života zbog peroralnog dava-nja Fe savjetuje se upotreba oralnih preparata Fe za nedonešenu djecu od četvrte do osme sedmice, a za donešenu djecu od trećeg mjeseca u odgovarajućim do-zama.

Također se u svrhu profilakse savjetuje davanje fero sulfata kombiniranog s folnom kiselinom trudnicama u vidu jednodnevnih tableta.

Megaloblastne anemije Ove anemije imaju zajedničku karakteristiku da su im Er veliki (MCV > 90),

a prekursori eritocita su također velikog volumena, s izraženim asinhronizmom sazrijevanja citoplazme i jezgra. Nastaju kao posljedica nedostatka folne kiseline ili B12 vitamina ili kombiniranog deficita.


Anemije uslijed nedostatka folne kiselineKao što je rečeno, ova anemija je uzrokovana nedostatkom folne kiseline kojatkom folne kiseline koja

je neophodna za normalan metabolizam i sintezu DNK i nukleoproteina. Defi-cit folne kiseline može nastati zbog nedovoljnog unosa hranom ili poremećene apsorpcije iz GIT-a (kao kod celijačnog sindroma). Majčino i kravlje mlijeko sa-drže dovoljne količine folne kiseline, dok kravlje mlijeko u prahu ne sadrži. Kozi-je mlijeko također sadrži malo folne kiseline.

Klinička slika megaloblastne anemije ispoljava se obično između četvrtog i sedmog mjesca života bljedilom, apatijom, nesanicom, anoreksijom. Poslije se ispoljavaju i svi ostali znaci anemije.

Laboratorijski se u perifernoj krvi nađu megaloblasti, nizak broj retikulocita, neutropenija s hipersegmentiranim granulocitima i trombocitopenija. U razma-zu punktata koštane srži vidi se hiperplazija crvene loze koja pokazuje znake megaloblastoze. Nađu se gigantski metamijelociti i hipersegmentirana jezgra megakariocita.

Terapijski se daje folna kiselina oralno 5 mg dnevno, 3-4 sedmice. Treba dava-ti voćne sokove ili C-vitamin, a korisno je davati i vitamin B12.

Anemije uslijed nedostataka vitamina B12

Nedostatak vitamina B12 dovodi do megaloblastne anemije, a neophodan je za sintezu nukleoproteina ćelija. Ima istu ulogu kao i folna kiselina u sintezi DNK i RNK.

Nastaje zbog njegovog nedostataka u hrani, smanjene apsorpcije u terminal-nom ileumu, nedostatnog lučenja unutrašnjeg (intrinsing) faktora želuca ili po-slije resekcije ileuma. Može se javiti kod djece koja boluju od malapsorpcionog sindroma ili uzimaju dugo antibiotike širokog spektra.

Pošto je vitamin B12 prisutan u svakoj hrani, rijetko nastaje ova nutriciona anemija.

Klinička slika je identična kao i u bolesnika s nedostatkom folne kiseline, s tim da se još javljaju i neurološki poremećaji. Zbog periferne neuuropatije rano se javljaju parestezije i otežani hod.

Dijagnoza se postavlja na osnovu periferne krvne slike i punktata koštane srži. Koncentracija vitamina B12 je snižena, a dokazuje se Schillingovim testom uz pomoć radioaktivno obilježenog vitamina B12.

Terapija se sastoji u parenteralnom davanju vitamina B12 u dozi 15-30 µg, 3-5 puta sedmično u toku 2-4 sedmice, a kod veće djece i do 100 µg. Doza održavanja je 100 µg jedanput mjesečno.

Anemije u hroničnim bolestima Poslije SPA najčešći uzroci anemije su akutne i hronične bolesti. U akutnim

virusnim i bakterijskim infekcijama može se javiti blaga anemija koja prolazi spontano nakon izlječenja infekta. U hroničnim bolestima bubrega i nekim en-


dokrinim bolestima (hipotireoza) anemije su veoma izražene. Karakteristično je da liječenjem osnovne bolesti dolazi i do oporavka od anemije. To je najčešće normocitna i normohromna anemija, ali može biti i mikrocitna. Koncentracija željeza u serumu je snižena, no vrijednosti transferina u serumu UIBC i TIBC obično su snižene ili normalne, za razliku od pravog nedostatka željeza u kojem su povišene. Postotak saturacije transferina željezom ovdje je iznad 15%. Feritin je obično povišen.

Anemije hronične bolesti se ne liječe željezom, već liječenjem osnovne bo-lesti dolazi do oporavka od anemije.

Aplastične anemijePod aplastičnim anemijama smatra se stanje u kome je pancitopenija u peri-

fernoj krvi rezultat smanjene ili odsutne produkcije elemenata krvi u koštanoj srži. Prema kliničkom toku aplastične anemije se dijele na teške i lake. O apla-stičnoj anemiji govorimo kad uz hipocelularnu koštanu srž imamo još bar dva od sljedećih kriterija: apsolutni broj granulocita ispod 500/mm3, trombocita ispod 20.000/mm3 i retikulocita ispod 1%.

Aplastične anemije mogu biti urođene i stečene.

Stečene aplastične anemijeJavljaju se češće u odraslih nego u djece. Često uzrok ostaje nepoznat, ali se

ponekad manifestira nakon uzimanja nekih lijekova (sulfonamidi, hloramfeni-kol, psihofarmaci, antireumatici) ili virusnih infekcija (hepatitis, Ebstain-Barr). U više od 50% bolesnika uzrok ostaje nepoznat. Klinička slika manifestira se anemijom, infekcijom (zbog leukopenije) i hemoragijskim sindromom (zbog trombocitopenije). Ako se ne liječi, bolest je progresivna i brzo završava letalno. Najuspješniji način liječenja je transplantacija koštane srži od srodnog davao-ca. Ako nema srodnog davaoca, daje se Antilimfocitni globulin, Ciklosporin A i kortikosteroidi. Važno je i provođenje suportivne terapije: transfuzije krvnih derivata, antibiotici, antimikotici.

Urođene aplastične anemijeNajčešća je Fankonijeva anemija koja se nasljeđuje autosomno recesivno.

Manifestira se između treće i dvanaeste godine života modricama, petehijama, koje su prvi simptom, a zatim anemijom i sklonošću infekcijama. Prisutna je hiperpigmentacija kože u obliku nepravilnih mrlja koje imaju boju bijele kafe (franc. cafe-au-lait). Postoje i brojne anomalije u građi tijela: mikrocefalija, mi-kroftalmija, malformacije srca, bubrega, manjak palca na šaci. Koštana srž je hipocelularna, a vrijednosti HbF u serumu su povišene. U osnovi to je bolest neadekvatne reparacije DNK, te je u ovih bolesnika primijećena visoka učestalost


malignih bolesti, prije svega leukemije. Citogenetskim metodama mogu se doka-zati anomalije hromozoma, što omogućuje antenatalnu dijagnozu.

Bolest ima progresivan i loš ishod, te predstavlja jednu od indikacija za tran-splantaciju koštane srži.

Prirođena hipoplastična anemija (Diamond-Blackfan)Ovo je dosta rijetka anemija, a javlja se sporadično ili familijarno u prva četir

mjeseca života. Matične ćelije crvene loze ne dozrijevaju mada je eritropoetin povišen u cirkulaciji. Etiologija je nepoznata a pretpostavlja se da se radi o genet-skom poremećaju. Najčešće se očituje između drugo I šestog mjeseca života. Već od prvih dana života dijete je blijedo i slabo, s izraženom tahikardijom, i ako se ne liječi dolazi do popuštanja srca i brze smrti.

U perifernoj krvi bolesnika nalazimo normohromnu anemiju, niske retiku-locite i normalan broj leukocita i trombocita. Razmaz punktata koštane srži po-kazuje normocelularnost, ali je odnos bijele i crvene loze od 10:1 do 200:1.

Terapija se sastoji od davanja kotrikosteroida, kojima se kod pacijenata po-stižu duže ili kraće remisije, a ponekad i trajne ako je liječenje započelo u ranoj fazi bolesti. Povremeno se daju transfuzije eritrocitnih koncentrata. Zbog kasnije hemosideroze i znakova sekundarnog hipersplenizma prognoza je loša.

Hemolitičke anemijeHemolitičke anemije karakterizira skraćen životni vijek eritrocita, koji nor-

malno iznosi 120 dana. Kao posljedica toga u koštanoj srži intenzivira se eritro-poeza, a u perifernoj krvi se povećava broj retikulocita.

U kliničkoj slici karakterističan je trijas simptoma: ikterus, anemija i spleno-megalija različitog stepena. Zbog povećane razgradnje eritrocita dolazi do povi-šenih vrijednosti indirektnog bilirubina u krvi, LDH i serumskog željeza. Uzrok prijevremnenog raspada eritrocita može biti korpuskularan i ekstrakorpusku-laran. Korpuskularne hemolitičke anemije javljaju se u slučajevima ako je pore-mećena struktura membrane eritrocita, kod nedostataka nekih intraeritrocitnih enzima i prisustva abnormalnih hemoglobina. Ekstrakorpuskularne hemolitičke anemije nastaju ako su eritrociti uništeni faktorima izvan njega (imunim ili ne-imunim faktorima).

Anemije vezane uz defekt membrane eritrocitaU ovoj grupi se nalazi više vrsta anemija koje se karakteriziraju promijenje-

nom morfologijom eritrocita, zbog čega dolazi do prijevremene destrukcije eri-trocita.

Nasljedni defekt pogađa ili strukturu membrane ili enzime koji je održavaju. Defektni eritrociti se brzo troše i dolazi do njihove hemolize.


Hereditarna sferocitoza je najčešća nasljedna hemolitička anemija koju ka-rakteriziraju loptasti, mali eritrociti, bez centralnog prosvjetljenja. Membrana eritrocita je smanjene gipkosti zbog manjka ili stvaranja nestabilnog spektrina, bjelančevine opne eritrocita. Nasljeđuje se autosomno dominantno u 75% slu-čajeva. Djeca s ovom bolešću mogu imati veoma jaku indirektnu hiperbilirubi-nemiju na rođenju, zbog čega se često uradi eksangvinotransfuzija, a tek nakon toga se postavi dijagnoza sferocitoze. Šubovi hemolize izazivaju više ili manje izraženu žuticu, tako da mogu nastupiti i aplastične krize hemolitičkih anemija. Dijagnoza se postavlja nalazom tipičnih sferocita u perifernom razmazu krvi, normohromne anemije, indirektne hiperbilirubinemije i retikulocitoze. Najkori-sniji test za dijagnozu je snižena osmotska rezistencija eritrocita. Bolest se može ublažiti splenektomijom. Zbog opasnosti od septikemije u bolesnika bez slezene ne preporučuje se splenektomija do navršenih pet godina života, uz prethodno davanja pneumokokne, meningokokne i hemofilus influence vakcine. Kod apla-stičnih kriza potrebna je terapija transfuzijama eritrocita, trombocita i leukocita. Eliptocitoza, stomatocitoza i paroksizmalna noćna hemoglobinopatija su rijetke hemolitičke anemije.

EnzimopatijeMetabolizam eritrocita je sveden na razgradnju glukoze, čime se osigurava

najveća količina energije. Oko 90% glukoze razgrađuje se anaerobnom glikoli-zom, a oko 10% aerobno putem pentoza-fosfatnog šanta.

Deficit nekog od enzima koji učestvuje u tim metaboličkim putevima pro-uzrokuje krize hemolize. Najčešći su deficit glukozo-6 fosfat-dehidrigenaze i deficit piruvat kinaze. Najčešće se manifestira hemolitičkim krizama nakon uzi-manja nekih lijekova ili tvari kao što je bob, pa se iz tog razloga bolest naziva fa-vizam. Ovi lijekovi i tvari izazivaju denaturaciju hemoglobina, tzv. “oksidacijski stres”. Eritrociti brzo hemoliziraju s obzirom na to da su osjetljivi na oksidanse.

HemoglobinopatijeHemoglobinopatije su nasljedne abnormalnosti primarne aminokiselinske

strukture u globinskom lancu. Rezultiraju abnormalnim hemoglobinom, koji nije stabilan, pa se eritrociti brže troše i brže propadaju nego normalni eritrociti. Najčešća hemoglobinopatija je anemija srpastih ćelija, ali se ovaj poremećaj ne viđa u našoj sredini, kao ni alfa talasemija. Hemoglobinopatije i talasemije se nekad javljaju udruženo.

TalasemijaKod talasemije je poremećena sinteza globinskog lanca u hemoglobinu. Dijeli

se na alfa i beta talasemiju. Javljaju se kod mediteranskih naroda, u crnaca i na Dalekom istoku. Kod beta talasemije (Cooleyeva anemija) sinteza beta lanca uopće se ne dešava ili tek u maloj mjeri. Razlikujemo tri vrste talasemija: major,


intermedia i minor. Talasemija major se pojavljuje u slučaju kada su oba roditelja prenosioci bolesti. Prisutan je potpuni nedostatak ili se stvara samo mala količinaPrisutan je potpuni nedostatak ili se stvara samo mala količina beta lanca. Talasemija intermedia je srednje teškog stepena i ne zahtijeva liječenje transfuzijama. Talasemija minor je heterozigotna, obično je bez simptoma, s minimalnim poremećajem crvene krvne slike. Umjesto normalnog adultnog hemoglobina (HbA1) kod talasemije se sintetizira fetalni hemoglobin (HbF) i drugi adultni hemoglobin (HbA2). Veliki broj eritrocita s ovim hemoglobinima propadne u koštanoj srži i slezeni prije nego što dozriju, što može razviti tešku hemoliznu krizu sa svim karakteristikama hemolitičke anemije. Kompenzatorna hiperplazija koštane srži s neefektivnom eritropoezom dovodi do zadebljanja kostiju lica, što daje karakterističan izgled bolesnika (izbočeni su frontalni tuberi, jagodice i maksilarni lukovi). Jetra i slezena su povećani. U razmazu krvi mogu se naći Er koji u središtu centralnog prosvjetljenja imaju tamnu mrlju (tzv. target Er, prema engl. Target - cilj, meta na strelištu), fragmentirane Er i mlađe forme eritrocitne loze. Dijagnoza se postavlja elektroforezom hemoglobina gdje se nađe 90% HbF i 10% HbA2. Pacijenti su ovisni o transfuzijama, koje opet dovode do prezasićenosti željezom i oštećenja tkiva i organa, kardiomiopatije i dijabetesa. Da bi se spriječila hemohromatoza željezom iz transfuzija, daje se deferoksamin koji vezuje Fe i izlučuje ga putem urina i žuči. U bolesnika sa talasemijom major, dakle s najtežim oblikom bolesti, indicirana je transplantacija koštane srži.

Imune hemolitičke anemijeMogu biti izoimune ili autoimune. Izoimune hemolitičke anemije nastaju

zbog neslaganja krvnih grupa (ABO, Rh). Primjer su hemolitička bolest novoro-đenčeta i hemolitičke reakcije koje nastaju nakon transfuzija krvi.

Autoimuna hemoliza klasificira se u tri grupe na osnovu termalne reaktivno-sti antitijela. Autoimune hemolitičke anemije (AIHA) su uzrokovane imunoglo-bulinima klase IgG i IgM, a rjeđe IgA. Ova antitijela uz pomoć komplementa oblažu i oštećuju membranu eritrocita. IgG antitijela ne aglutiniraju eritrocite in vitro i njihov termalni optimum je oko 370C. Nazivamo ih inkompletnim ili toplim antitijelima i nalaze se kod 70% AIHA. Direktni Coombsov test je pozi-tivan. Klinički početak je nagao: gađenje, povraćanje i bol u trbuhu, uz bljedilo, malaksalost, iritabilnost i često žuticu.

IgM obično uzrokuju in vitro aglutinaciju i vežu se na temperaturi ispod 200C. Nazivamo ih kompletna ili hladna antitijela. Oštećene eritrocite iz cirkulacije od-stranjuje monocitno-makrofagni sistem. Simptomi bolesti mogu biti vrlo teški ako vrijednosti hemoglobina brzo padaju.

Često bolesti prethodi respiratorna infekcija (infektivna mononukleoza ili mikoplazma pneumonije kod atipične pneumonije). Tek ako je titar hladnih an-titijela vrlo visok može doći do imune hemolize.


Bolesti leukocitaLeukociti ili bijele krvne ćelije predstavljaju raznorodnu skupinu ćelija peri-

ferne krvi. Ako je broj leukocita u perifernoj krvi ispod 4 x 109/l postoji leukope-nija. Leukopenija je rezultat smanjenja cirkulirajućeg broja granulocita (neutro-filni, eozinofilni, bazofilni) i zato se govori o neutropeniji.

Neutropenija označava ukupan broj neutrofila (granulocita) ispod 1,5 x 109/l. Ako je broj granulocita ispod 1x 109/l i niže, onda se govori o agranulocitozi. Kada je neutropenija istovremeno udružena s anemijom i trombocitopenijom, onda se govori o pancitopeniji. Neutropenije mogu nastati uslijed smanjene pro-dukcije neutrofila u koštanoj srži ili njihovog ubrzanog uklanjanja iz krvi. Tako-đer, neutropenije mogu biti nasljedne i stečene.

U nasljedne neutropenije spadaju:• Infantilna genetska agranulocitoza (Kostmannov sindrom)• Ciklična neutropenija• Hronična benigna neutropenija• Retikularna disgeneza• Swachmanov sindromU stečene neutropenije spadaju:• Nutritivne• Toksične• Izazvane lijekovima i zračenjem• Kod infekcija (virusne)• Autoimune neutropenije (Feltyjev sindrom, lupus eritematodes)

Neutropenije mogu nastati kao reakcija na lijekove i mogu ići i do agranu-locitoze. Lijekovi koji mogu dovesti do ovih neželjenih efekata su: aminopirin, fenotiazin, sulfonamidi, derivati tioureje.

Kod aminopirinskog tipa neutropenija se javlja već kod primjene mimimal-ne doze lijeka, a kod fenotiazinskog tipa nastaje tek nakon duže primjene lijeka. Kod aminopirinskog tipa početak bolesti je silovit, uz bolnu ukočenost zglobova i septičke temperature, dok je kod fenotiazinskog tipa početak bolesti postepen. Bolesnici s agranulocitozom su veoma osjetljivi prema infekciji, tako da se i sitne ranice u ustima ili rektumu brzo šire u bolne ulceracije. Javljaju se kožne infe-kcije, a mnogi bolesnici imaju ponovljene upale pluća. Lokalne infekcije prelaze u septično stanje koje se može smrtno završiti. U liječenju se osim antibiotika primjenjuje rekombinirani granulocitni faktor rasta (G-CSF). Ako bolesnik ne podlegne u akutnoj fazi bolesti, granulocitna loza se postepeno oporavlja. U pe-rifernoj krvi se ponovno pojavljuju neutrofilni granulociti, a infekcije i ulceracije postepeno zarastaju.


Poremećaji hemostaze - hemoragijske dijatezePod hemoragijskom dijatezom podrazumijeva se neadekvatno i prekomjerno

krvarenje nastalo spontano ili kao odgovor na traumu. To je jedan od najdrama-tičnijih simptoma u dječijoj dobi. Brojni urođeni i stečeni poremećaji hemostaze mogu dovestu do povećane sklonosti ka krvarenju u dječijem uzrastu. Osnov-no je pravilo da se većina uzroka abnormalnog krvarenja može otkriti pažljivim uzimanjem anamnestičkih podataka, kliničkim pregledom djeteta i relativno jednostavnim laboratorijskim testovima. Lična anamneza omogućava razliko-vanje kongenitalnih od stečenih hemoragijskih oboljenja. Podaci o tipu krvare-nja, udruženi s bazičnim testovima hemostaze, ukazuju na pripadnost određenoj grupi hemoragijskih sindroma (vaskulitis, kvantitativni i kvalitativni poremećaji trombocita). Normalni rezultati bazičnih testova isključuju sve urođene i stečene poremećaje hemostaze, osim deficita XIII faktora, pa se koriste kao skrining te-stovi u pripremi djece za hirurške intervencije.

BAZIČNI TESTOVI HEMOSTAZE NORMALNE VRIJEDNOSTIVrijeme krvarenja 1-3 min.Broj trombocita 150-400 x 109/lParcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) 36-46 sProtrombinsko vrijeme (PV) 12-16 sTrombinsko vrijeme 16-20 sFibrinoliza Više od 2 h

Sklonost krvarenju može biti izraz poremećaja procesa koagulacije (koagulo-patije), defekta ili nedostatka trombocita (trombocitopatije) ili oštećenja krvnih sudova (vazopatije).

Podjela hemoragijskih dijateza

• Bolesti trombocita • Trombocitopenije (ITP) i trombocitopatije Morbus Von Willebrand, sekundarne (maligne bolesti)

• Poremećaji koagulacionih mehanizama

• Urođeni (hemofilija A i B), stečeni (DIC i hemoraška bolest novorođenčeta)

• Bolesti krvnih sudova ili vezivnog tkiva

• Anafilaktoidna purpura, infektivne bolesti, deficit u ishrani ili razno


Bolesti trombocitaTrombociti ili krvne pločice su zaobljeni ili vretenasti odlomci citoplazme me-

gakariocita. Trombociti imaju važnu ulogu u procesu koagulacije. Oni učestvuju u procesu adhezije i agregacije u kontaktu s oštećenim endotelom krvnog suda ili kolagena, te učestvuju u aktivaciji kaskadnog procesa koagulacije. Sadrže faktore koagulacije: histamin, serotonin prostaglandine, jone kalcija i dr. Normalno je broj trombocita u krvi 150.000-400.000 x 109/l, a žive prosječno 7- 10 dana.

Hemoragijski sindrom može nastati zbog nedovoljnog broja trombocita (trom-bocitopenije) ili poremećene funkcije trombocita (trombocitopatije i trombasteni-je). Krvarenja se očituju tačkastim (petehijalnim) krvarenjem u kožu i sluznice (tzv. purpure), epistaksom, a nekada i krvarenjem u CNS, probavni trakt ili pluća.

TrombocitopenijeBroj trombocita se smanjuje zbog nedovoljnog stvaranja u koštanoj srži (na-

sljedni poremećaji, oštećene koštane srži) ili zbog pojačane razgradnje trombo-cita (imunološki mehanizmi: ITP, lijekovi, lupus eritematodes itd.). Pojačana ra-zgradnja trombocita može nastati i zbog neimunoloških mehanizama, kao kod konatalnih infekcija (citomegalovirus), DIK-a, hipersplenizma i dr.

Prema dobi djeteta razlikujemo trombocitopenije kod novorođenčadi, dojen-čadi i veće djece. Kod novorođenčadi se javljaju najčešće zbog konatalnih in-fekcija i prijenosa trombocitnih antitijela kroz placentu. U dojenčadi se javljaju zbog nasljednih poremećaja hematopoeze i zbog hemangioma. Kod veće djece najčešće se javljaju zbog idiopatske trombocitopenijske purpure (ITP), autoimu-ne trombocitopenije i Fanconijeva sindroma.

Wiskott-Aldrichov sindrom je nasljedna trombocitopenija koja se manife-stira najčešće u prvoj godini života. Uz trombocitopeniju prisutan je poremećaj celularnog i humoralnog imuniteta. Bolest je vezana uz X hromozom, pa se ma-Bolest je vezana uz X hromozom, pa se ma- je vezana uz X hromozom, pa se ma-je vezana uz X hromozom, pa se ma- vezana uz X hromozom, pa se ma-vezana uz X hromozom, pa se ma- uz X hromozom, pa se ma-uz X hromozom, pa se ma- X hromozom, pa se ma-X hromozom, pa se ma- hromozom, pa se ma-hromozom, pa se ma-, pa se ma-pa se mase ma-se ma- ma-ma-nifestira samo kod dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre- samo kod dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-samo kod dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre- kod dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-kod dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre- dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-dječaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-čaka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-aka. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-. Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-Petehijalna krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre- krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre-krvarenja javljaju se na koži lica i ekstre- javljaju se na koži lica i ekstre-javljaju se na koži lica i ekstre- se na koži lica i ekstre-se na koži lica i ekstre- na koži lica i ekstre-na koži lica i ekstre- koži lica i ekstre-koži lica i ekstre-ži lica i ekstre-i lica i ekstre- lica i ekstre-lica i ekstre- i ekstre-ekstre-miteta, uz egzematoidne promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta- uz egzematoidne promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta-uz egzematoidne promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta- egzematoidne promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta-egzematoidne promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta- promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta-promjene. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta-. Zbog čestih infekcija takva djeca imaju leta-lan završetak. U posljednje vrijeme kod ove djece radi se alogena transplantacija koštane srži.

Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP)To je najčešća trombocitopenija kod djece. Prema svome toku dijele se na aku-

tne i hronične. Akutne su češće kod djece od druge do šeste godine života. U 50% oboljelih prethodi joj neka virusna infekcija, najčešće respiratorna. Smatra se da nastaje zbog autoimune reakcije koju je pokrenula neka virusna infekcija. Interval od infekcije do purpure je 1-6 sedmica. Uz petehijalna krvarenja po koži mogu nastati i hematomi nakon male traume. Česta su krvarenja iz nosa i desni, a mogu se javiti iz gastrintestinalnog i urinarnog trakta. U 1% slučajeva mogu se javiti krvarenje u mozak s letalnim ishodom. Sklonost krvarenju traje 1-2 sedmi-ce, s tim da se mogu pojaviti u nekoliko navrata.


U laboratorijskim nalazima smanjen je broja trombocita (nekad ispod 10x109/l), produženo je vrijeme krvarenja, a može biti prisutna anemija zbog krvarenja.

Imunološkim metodama mogu se dokazati antitrombocitna antitijela (slo-bodna ili vezana na trombocitima). U punktatu koštane srži nađu se brojni ali nezreli megakariociti, koji slabo stvaraju trombocite.

Liječenje akutne forme ITP-a u pravilu nije potrebno jer bolest prođe sama od sebe. U 85% slučajeva dolazi do potpunog ozdravljenja unutar tri mjeseca, a u 15% slučajeva bolest prelazi u hroničnu formu. Hronična forma nastaje ako bolest perzistira duže od šest mjeseci i češće se javlja kod djevojčica.

Ako postoje krvarenja koja ugrožavaju život ili prijete trajnim oštećenjima (melena, hematurija, krvarenja u mozak), indicirana je primjena kortikostero-ida 3-4 sedmice. Ako poslije kortikosteroidne terapije imamo niske trombocite (trombociti <30.000/109/l), uz simptomatske znake krvarenja daju se visoke doze Imunoglobulina (400mg/kg/dan, 5 dana). Ukoliko i to ne pomogne, indicirana je splenektomija. Izuzetno se pribjegava citostatskoj i imunosupresivnoj terapiji (ciklofosfamid, ciklosporin).

Trombocitopatije i trombastenijeKod ovih bolesti broj trombocita je normalan, ali je poremećena njihova fun-

kcija. Krvarenja su učestala iz nosa ili desni. Mogu se javiti krvarenja nakon va-đenja zuba, ili se javljaju hematomi nakon blagih udaraca.

Von Willebrandova bolest (peudohemofilija) je nasljedna trombocitopatija. Nasljeđuje se autosomno dominantno. Daje blaga ili umjerena krvarenja. Najče-šće su krvarenja u sluznicama (epistaksa), krvarenja iz GIT-a i menoragije koje mogu predstavljati ozbiljan problem. Krvarenja poslije vađenja zuba ili neke hi-rurške intervencije variraju u ovisnosti o nivou von Willebrandove bolesti. Po-remećaj nastaje zbog smanjene vrijednosti komponenti faktora VIII (F VIII:c; F VIII:RAG; vWb), što dovodi do smanjene adhezivnosti trombocita.

U laboratorijskim nalazima produženo je vrijeme krvarenja (vrijeme krva-renja je u hemofiliji normalno), a broj trombocita je normalan, uz snižen nivo F VIII i abnormalan ristocetinski test.

Stečeni poremećaj funkcije trombocita vidi se u sklopu bolesti jetre ili bubrega ili uslijed djelovanja nekih lijekova.

Aspirin (acetilsalicilna kiselina) sprečava agregaciju trombocita tako što inhi-bira enzimski sistem ciklooksigenaze.

KoagulopatijePoremećaji koagulacije krvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođenićaji koagulacije krvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođeniaji koagulacije krvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođeni koagulacije krvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođenikoagulacije krvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođeni krvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođenikrvi dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođeni dijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođenidijele se na: urođene, stečene i potrošne. Urođeni se na: urođene, stečene i potrošne. Urođenise na: urođene, stečene i potrošne. Urođeni na: urođene, stečene i potrošne. Urođenina: urođene, stečene i potrošne. Urođeni: urođene, stečene i potrošne. Urođeniurođene, stečene i potrošne. Urođeniđene, stečene i potrošne. Urođeniene, stečene i potrošne. Urođeni, stečene i potrošne. Urođenistečene i potrošne. Urođeničene i potrošne. Urođeniene i potrošne. Urođeni i potrošne. Urođenipotrošne. Urođenišne. Urođenine. Urođeni. UrođeniUrođeniđenieni

defekt koagulacije najčešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih koagulacije najčešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihkoagulacije najčešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih najčešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihnajčešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihčešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihešće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihšće pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihe pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih pogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihpogađa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihđa prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskiha prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih prvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskihprvu fazu koagulacije (manjak koagulacijskih fazu koagulacije (manjak koagulacijskihfazu koagulacije (manjak koagulacijskih koagulacije (manjak koagulacijskihkoagulacije (manjak koagulacijskih (manjak koagulacijskihmanjak koagulacijskih koagulacijskih faktora VIII, IX i XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija VIII, IX i XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijaVIII, IX i XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija, IX i XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijaIX i XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija i XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijai XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija XI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijaXI). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija). To su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijaTo su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija su tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijasu tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija tzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijatzv. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija. hemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilijahemofilije: hemofilija A ili klasična hemofilija: hemofilija A ili klasična hemofilijaemofilija A ili klasična hemofilija A ili klasična hemofilijaA ili klasična hemofilija ili klasična hemofilijaili klasična hemofilija klasična hemofilijaklasična hemofilijačna hemofilijana hemofilija hemofilijahemofilija vezana za nedostatak faktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana za za nedostatak faktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana zaza nedostatak faktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana za nedostatak faktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana zanedostatak faktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana za faktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana zafaktora VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana za VIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana zaVIII, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana za, hemofilija B (Christmasova bolest), vezana zaemofilija B (Christmasova bolest), vezana za B (Christmasova bolest), vezana zaB (Christmasova bolest), vezana za (Christmasova bolest), vezana zaChristmasova bolest), vezana za bolest), vezana zabolest), vezana za), vezana zavezana za zaza


nedostatk faktora IX i hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti faktora IX i hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolestifaktora IX i hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti IX i hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolestiIX i hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti i hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolestii hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti hemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolestiemofilija C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti C vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolestiC vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti vezana za nedostatak faktora XI. Ove bolestivezana za nedostatak faktora XI. Ove bolesti za nedostatak faktora XI. Ove bolestiza nedostatak faktora XI. Ove bolesti nedostatak faktora XI. Ove bolestinedostatak faktora XI. Ove bolesti faktora XI. Ove bolestifaktora XI. Ove bolesti XI. Ove bolestiXI. Ove bolesti. Ove bolestiOve bolesti se prenose vezano za spolni hromozom X, te obolijevaju samo muškarci, a žene su prenosioci.

Hemofilija AHemofilija A javlja se u 80% svih leukemija i šest puta je češća od hemofilije B.

Poremećaj se prenosi recesivno, vezano za X hromozom. Bolest se manifestira u muškaraca, dok su žene asimptomatski prenosioci poremećaja. Žene, heterozigo-tni nosioci gena za hemofiliju, u 50% slučajeva prenose poremećaj na svoju djecu. U oko 30% oboljelih od hemofilije porodična anamneza je negativna, što ukazuje na spontanu mutaciju recesivnog gena za F VIII ili na prenošenje patološkog gena kroz više generacija.

Klinička slika ovisi o stepenu deficita faktora, tako da nivo F VIII manji od 1% označava težak poremećaj, gdje se javljaju spontana krvarenja koja nisu vezana za traumu. Kod vrijednosti F VIII oko 5% krvarenja se javljaju kod udara ili pada, a bolesnici s aktivnošću F VIII 10-15% krvare samo poslije jačih trauma. Većina novorođene djece ne ispoljava znake bolesti u novorođenačkom periodu. Razvo-jem motornih funkcija (puzanje, ustajanje na noge, hodanje) javljaju se krvarenja u zglobove i mišiće u vidu velikih hematoma. Nicanje prvih zuba ili obrezivanje (sunećenje) u dojenačkom periodu može nekada biti prvo krvarenje kod djece oboljele od hemofilije. Bolest ima tendenciju ponavljanih krvarenja u isti zglob, zbog čega često nastaju degenerativne promjene, ankiloze zglobova, te osteporo-ze i atrofije mišića. Rjeđa su krvarenja u CNS nakon traume glave, hematurija ili krvarenja u gastrointestinalni trakt.

Dijagnoza se postavlja na osnovu lične i porodične anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Kod hemofilije niži je nivo F VIII, produženo je vrijeme koagulacije i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT). Broj trombocita je nor-malan, a vrijeme krvarenja je uredno.

Liječenje se zasniva na suspstitucionoj terapiji koncentrovanim preparatima antihemofilnog faktora VIII (AHF VIII). Terapija treba biti blagovremena i do-bro dozirana. Doziranje se vrši u jedinicama prečišćenog koncentrata AHF VIII (jedna jedinica odgovara 1 ml svježe plazme). Potreban broj jedinica AHF VIII izračunava se po formuli: željeni porast aktivnosti F VIII (u %) x tjelesna teži-na (TT) u kg x 0,6. Ako dijete treba vaditi zub, poželjna koncentracija F VIII je najmanje 30-40% tokom te sedmice. Ukoliko krvari u zglob, poželjno je da akti-vnost F VIII bude najmanje 40-50%. Ako treba uraditi hirurški zahvat, poželjna aktivnost F VIII je 100% na dan operacije, a zatim oko 50% do zarastanja rane. U slučaju krvarenja u zglobove supstitucijska terapija se kombinira s rehabilitaci-jom oboljelog zgloba radi prevencije nastanka trajnih deformiteta.

Kod teških formi hemofilije poželjno je provođenje profilaktičke terapije F VIII kako bi se spriječila recidivirajuća krvarenja u zglobove i nastanak trajnog invaliditeta.


U manjeg broja bolesnika može doći do stvaranja antitijela na faktor VIII, a dugotrajna terapija nosi opasnost od serumskog hepatitisa i sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS - SIDA).

Hemofilija B (Christmasova bolest) prenosi se spolno recesivno, vezano za X hromozom. U 30% pacijenata porodična anamneza je uredna. Na ovu bolest otpada 15% svih hemofilija. Za liječenje se koristi svježa plazma i koncentrirani faktor IX.

Hemofilija C je rijetka bolest, praćena blagim krvarenjem, a nastaje zbog nedostatka faktora XI. Krvarenja se liječe svježom plazmom.

Hemoragijska bolest novorođenčeta spada u stečene koagulopatije.Može se javiti kao rani oblik u prvih 48 do 72 sata po porodu ili kao kasni oblik u četvrtoj sedmici života. Posljedica je nedostatka faktora protrombinskog kompleksa (II,Posljedica je nedostatka faktora protrombinskog kompleksa (II, VII, IX i X). Sinteza ovih faktora odvija se u jetri i ovisna je o vitaminu K. Vit-amina K je malo u majčinom mlijeku, a endogena proizvodnja počinje tek kada crijevo nasele saprofitne bakterije.

Klinička slika može se manifestirati melenom, hematurijom, hematemezom, krvarenjem na pupak, ili, rijetko, intrakranijalnim krvarenjem.

Profilaktična primjena vitamina K intramuskularno (1 mg) u porodilištima znatno je smanjila incidenciju ove bolesti. Liječenje podrazumijeva parenteralnu primjenu K-vitamina i svježe smrznute plazme.

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) spada u potrošne koagu-lopatije.

Predstavlja sekundarni poremećaj koji se ispoljava kao komplikacija mnogih oboljenja. Teški poremećaji kao sepsa i šok praćeni acidozom i hipoksemijom mogu izazvati simultanu aktivaciju koagulacionog i fibrinolitičkog mehanizma s potrošnjom trombocita, fibrinogena, faktora I, II, V i VII (potrošna koagulo-patija). Kod DIK-a krv se zgrušava u sitnim krvnim sudovima. Na diseminiranu koagulaciju treba posumnjati kod teško bolesnog djeteta sa znacima šoka i gene-raliziranog krvarenja. U neonatalnom periodu uzrok DIK-a može biti asfiksija, hipotermija, infekcija. U male djece DIK se može javiti kao komplikacija menin-gokokne sepse, infekcije hemofilusom ili kod hipertone dehidratacije.

Liječenje se zasniva na liječenju osnovnog uzroka bolesti (borba protiv infe-kcije, hipoksemije i šoka), uz istovremenu nadoknadu krvnih komponentni (trom-bociti, svježe smrznuta plazma ili krioprecipitat). Davanje heparina može biti opra-vdano u cilju inhibicije procesa koagulacije i prevencije nastanka tromboze.

Literatura– Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Nathan and Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 5th.ed.WB Saunders, 1998. – Boranić M. Bolesti krvi i krvotvornih organa i solidni tumori dječije dobi. U: Mardešić

D. i sar. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000; 645-647.

Edo Hasanbegović

onkologija

Kancer kod malog djeteta - kada misliti na njega Maligne bolesti kod djece su u stalnom porastu. Čest su uzrok smrtnosti u

dobi do 15. godine života, te zauzimaju drugo mjesto dječije smrtnosti, odmah iza prometnih nesreća. Najčešće maligne bolesti u djece su: leukemije, tumori mozga, limfomi i solidni tumori. Liječenje djeteta s malignom bolešću je dugo-trajno i komplicirano. Liječenje se provodi u visokospecijaliziranim ustanovama i zahtijeva posebno educirane doktore, sestre i stručnjake drugih profila. Dijete oboljelo od maligne bolesti predstavlja veliko psihološko, materijalno i organiza-cijsko opterećenje za cijelu porodicu.

Dijagnoza kancera u djeteta počinje anamnezom i kliničkim pregledom. U 85% slučajeva se malignitet u djeteta pojavljuje s nekim od simptoma navedenih u tabeli 1.

Tabela 1. Glavne tegobe koje navode roditelji a koje upućuju na mogućnost kancera u djeteta

Simptomi Suspektan tumorBljedoća i umor Leukemija, limfom, neuroblastomHronična sekrecija iz uha Rabdomiosarkom, histiocitoza LangerhansRecidivirajuća groznica s bolovima u kostima

Ewingov sarkom, leukemija

Šepanje Osteosarkom, drugi koštani tumoriJutarnja glavobolja i povraćanje Tumori mozgaOteklina na vratu koja ne reagira na antibiotik

M. Hodgkin, non-Hodgkin limfom

Otečeno lice i vrat Non-Hodgkin limfom


Bijele pjege na u oku Retinoblastom

Palpatorna masa u abdomenu Wilms tumor, neuroblastom, tumor jetre, teratom, tumor ovarija

Krvarenje iz vagine RabdomiosarkomHronični proljev NeuroblastomSubkutani čvorovi NeuroblastomPeriorbitlni hematomi NeuroblastomTvrda, bezbolna oteklina testisa Tumor zametnog epitelaZadržavanje ili potpuni prekid mokrenja, hematurija Rabdomiosarkom

Deformitet nosa sa sukrvičavim sekretom Rabdomiosarkom

Leukemije dječije dobiLeukemije su najčešće maligne bolesti u djece. Više od 80% leukemija dječije

dobi u Evropi i SAD-u su akutne (nezrele) limfoblastne leukemije (ALL), ostatak od 15-20% su akutne mijeloične leukemije (AML). Hronične leukemije u djece su rijetke i gotovo uvijek su hronične mijeloične leukemije (CML).

Zahvaljujući dobroj dijagnostici i primjeni izrazito agresivnih protokola, če-sto po život opasnih, došlo je do značajnog napretka u izlječenju ove teške bolesti. Danas se 70% akutnih limfoblastnih leukemija i oko 50% djece s akutnom mije-loičnom leukemijom može izliječiti.

Leukemije su sistemne maligne bolesti matičnih hematopoetskih ćelija, koje karakterizira klonalna proliferacija mijeloidnih i/ili limfoidnih prethodnih ne-zrelih ćelija (leukemijski blasti). Zbog enormnog stvaranja leukemijskih, blastnih ćelija onemogućeno je obnavljanje normalnih ćelija krvi i rad vitalnih organa, te ako se bolest ne liječi dolazi do smrti unutar nekoliko mjeseci.

Učestalost leukemija u djece Na 100.000 djece u dobi do 15 godina očekuje se godišnje 3,5 novih slučajeva

ALL-a. Najčešće se javlja u dobi od druge do šeste godine života. U SAD-u se go-dišnje otkrije 2.500 djece s ALL-om i 350-500 novih slučajeva s AML-om. Bolest se češće javlja u dječaka nego u djevojčica (1,2:1).

Etiologija leukemijaEtiologija leukemija je još uvijek nerazjašnjena. U nastanku leukemija značaj-

nu ulogu imaju virusi, nasljedne i stečene bolesti, ozračenje i hemijske tvari.


Virusi koji mogu utjecati na nastanak leukemije su: CMV, EBV, HIV. RNA retrovirusi su uzročnici leukemija kod životinja.

Poznate su brojne nasljedne bolesti s povećanim rizikom za nastanak leuke-mija, kao što su Downov, Turnerov, Klineferterov sindrom, neurofibromatoza Von-Recklinghausen, Fanconijeva anemija i druge.

Nasljedna osnova za nastanak leukemija nije do danas objašnjena, ali je po-znata činjenica da postoji genetska sklonost za nastanak leukemija, pogotovo ako je udružena s drugim uzrokom, kao npr. s virusom ili nasljednom bolešću. Zračenje je poznati etiološki faktor u nastanku leukemija. Poznat je primjer Hi-rošime poslije eksplozije atomske bombe, gdje je bila 30 puta veća učestalost za nastanak leukemija kod ozračenih osoba. Također je poznata visoka učestalost leukemija kod djece kojoj je zračen timus, te bolesnika koja su liječena zračenjem zbog neke druge maligne bolesti

Klasifikacija dječijih leukemijaAkutne leukemije čine 97% svih leukemija dječije dobi i sastoje se od sljedećih

oblika:1. Akutne limfoblastne leukemije (ALL) (75%).2. Akutne mijeloične leukemije (AML), poznate kao akutne nelimfoblastne leu-

kemije (ANLL) (do 20%). 3. Akutne nediferencirane leukemije (ANL) (< 0,5%).4. Bifenotipske (mješovite) akutne leukemije (BAL) (< 5%).

Hronične leukemije (HL) u djece do 15 godina života su rijetke (do 3%), a čini ih isključivo hronična mijeloična leukemija (CML). Razlikujemo dva osnovna oblika CML:1. Hronična mijeloična leukemija pozitivna na filadelfijski hromozom (Philadel-

phia – Ph +), i 2. Juvenilna hronična mijeloična leukemija (JCML).

Iznimno se leukemija može pojaviti pri rođenju ili u prvim sedmicama života, pa tada govorimo o kongenitalnoj leukemiji.

CitomorfologijaCitomorfološka podjela ALL-a prema FAB-u (French-American-British Coo-

perative Study Group) više nije toliko u upotrebi, najviše zbog toga što nije imala prognostički značaj. Na osnovu veličine, morfologije i citohemijske reaktivnosti blasta, FAB klasifikacija razlikuje tri osnovna oblika ALL: L1, L2 i L3.

Prema istoj klasifikaciji razlikuje se sedam citomorfoloških oblika AML-a: M1 (mijeloblastna), M2 (mijeloblastna s maturacijom), M3 (promijelocitna), M4 (mije-lomonocitna), M5 (monocitna), M6 (eritroidna) i M7 (megakariocitna).


ALL/L1

ALL/L3

ALL/L3


AML/Mo AML/M1

AML/M2 AML/M3

AML/M4 AML/M5


AML/M6 AML/M7

CitohemijaCitohemijska klasifikacija temelji se na utvrđivanju prisustva određenih en-

zima i metabolita u leukemijskim ćelijama. Najčešće se koriste citohemijske rea-kcije na peroksidazu, PAS, kiselu i alkalnu fosfatazu, Sudan black i na specifičnu esterazu.

Imunofenotipizacija Savremena imunološka fenotipizacija i dijagnostika leukemija zasniva se na

primjeni monoklonskih antitijela koja otkrivaju tzv. leukocitne diferencijacijske antigene (LDA) u citoplazmi i na membrani krvotvornih ćelija (v. tabelu 2).

Nova podjela limfoidnih neoplazmi prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji sve ALL dijeli u dvije osnovne grupe: ALL prekusora B-limfocita i ALL prekuso-ra T-limfocita.

Akutne leukemije B-loze dijele se u pet grupa: Pro-B ili “nula”, “common”, pred B i B-ALL.

Akutne leukemije T-loze razvrstane su prema stepenu diferencijacije limfocita u četiri grupe: pro- T, pre- T, kortikalna T i zrela (modularna T – ALL).

Utvrđeno je da u 15% bolesnika limfoblasti imaju antigenska obilježja T-lim-focita, 50% imaju karakteristike tzv. “uobičajene” (engl. common), 9% nula, 25% pre-B i 1% B ćelijskog tipa.

Tabela 2. Imunološka klasifikacija ALL (EGIL) ALL B-loza (ekspresija CD79a i/ili CD22 i/ili Cd19 FAB f (%)

B I Pro-B (nula) ALL cit. CD79a i/ili cit. CD22 i/ili CD19 L1, L2 9B II common ALL gornji biljezi + CD10 L1, L2 50B III Pre-B ALL gornji biljezi + citoplazmatski IgM L1, L2 25B IV zrela B ALL gornji biljezi + IgM L3 1

ALL T-loze (ekspresija citoplazmatskog ili membranskog CD3


T I Pro-T ALL cit CD3 + CD7T II Pre-T ALL Gornji biljezi + CD2 i/ili CD5 i/ili CD8 L1, L2 15T III kortikalna T ALL gornji biljezi + Cd1a L1, L2T IV zrela T ALL gornji biljezi izuzev Cd1a, CD4+

ili CD 8+ membranski CD3+ L1, L2

EGIL (European for the Immunological Characterization of leukemias )

Citogenetske promjene kod dječijih leukemijaCitogenetskim analizama utvrđuju se promjene na hromozomima, koje mogu

biti numeričke i strukturne. Citogenetske promjene nađu se u 80% akutnih leu-kemija i mnoge od njih imaju bitan prognostički značaj.

Najčešće strukturne promjene uključuju translokacije hromozoma. Numeri-čke promjene obuhvaćaju višak (hiperploidija) ili manjak (hipoploidija) hromo-zoma, pa se ovisno o broju hromozoma rastavljaju u podskupine. Danas se ovim promjenama pridaje posebna važnost u dijagnostici i liječenju ALL-a kod djece. Obje kategorije poremećaja imaju prognostički značaj, pa je tako hiperploidija obično povezana s boljom prognozom, dok je pseudodiploidija, hipoploidija, te hromozomske translokacije izrazito nepovoljan znak.

Dijagnoza leukemijaDijagnoza se u 90% slučajeva postavlja rutinskim pregledom krvnih ćelija u

perifernoj krvi i koštanoj srži. Odlučujući nalaz za potvrdu dijagnoze je punktat koštane srži. U 10% slučajeva potrebne su specifične dodatne pretrage, a u nekim slučajevima biopsija kosti je presudna za dijagnozu.

Klinički simptomi bolesti rezultat su infiltracije leukemijskim (blastnim) će-lijama koštane srži i drugih organa. Javljaju se obično unutar nekoliko sedmica do postavljanja konačne dijagnoze. Opći simptomi su: slabost, pomanjkanje ape-tita i promjene ponašanja djeteta. Kao posljedica infiltracija koštane srži javlja se anemija (bljedilo i apatija), neutropenija (infekcije), trombocitopenija (modrice, petehije, krvarenje iz nosa) i bolovi u kostima, infiltracije retikulo-endotelijal-nog sistema (hepatosplenomegalija i limfadenopatija). Mogu se javiti glavobolja, povraćanje i konvulzije zbog infiltracije blastnih ćelija CNS-a. Povećani testisi javljaju se u slučaju infiltracije testisa (< 1%).

U perifernoj krvi karakterističan nalaz su anemija i trombocitopenija, dok broj leukocita može biti smanjen, normalan ili povećan. Nalaz leukemijskih će-lija (blasta) u perifernoj i/ili koštanoj srži potvrđuje dijagnozu. U oko 20% djece s AML-om nalazi se povećan broj bazofila. Medijastinalna masa na rendgenskoj snimci grudnoga koša govori u prilog ALL (T ćelijskog tipa).


Punkcija koštane srži je neophodna da potvrdi dijagnozu, kao i za citomorfo-lošku, citohemijsku, imunološku i citogenetsku analizu. Svi parametri dobiveni na početku važni su za kasnije praćenje toka bolesti, prognozu i terapiju, a osobi-to za praćenje minimalne rezidualne bolesti.

Diferencijalna dijagnoza leukemijaU diferencijalnoj dijagnozi akutnih leukemija dolaze u obzir infektivna mo-

nonukleoza, infekcijska limfocitoza, idiopatska trombocitopenijska purpura, juvenilni reumatoidni artritis, aplastična anemija, leishmaniaza, metastatski neuroblastom, osteomijelitis, septikemije, non-Hodgkin limfom, mijeloprolife-racijski sindrom itd.

Liječenje akutnih leukemija Savremeno liječenje dječijih leukemija predviđa udruženo davanje citostat-

skih lijekova (protokoli liječenja). Protokolom liječenja predviđene su količine i intervali davanja citostatika, trajanje liječenja i dodatne mjere (suportivna terapi-ja, zaštita i liječenje od infekcija, te supstitucijsko davanje derivata krvi).

Citostatici se aktivno upliću u metaboličke procese ćelija u sazrijevanju, te dovode do biološke smrti tumorskih ćelija. Neki citostatici djeluju na razne faze razvoja i sazrijevanja ćelija, pa je to razlog da se daju udruženo.

Liječenje ima za cilj brzo postizanje kompletne kliničke i hematološke remi-sije, što duže održavanje remisije i u krajnjoj liniji izlječenje pacijenta. U zadnjih 10 godina došlo je do značajnog napretka u liječenju ALL-a, tako da prosječno u 70% pacijenata imamo preživljavanje preko pet godina, kada govorimo o izlječe-nju. Rezultati izlječenja od AML-a su znatno lošiji i iznose oko 55%.

Bolesnici s akutnom leukemijom se prije početka liječenja svrstavaju prema prognostičkim faktorima u nekoliko skupina rizika, na osnovu čega se određuje stepen potrebnog intenziteta, kao i trajanje liječenja. Bolesnici s ALL-om svrsta-vaju se u skupinu standardnog, srednjeg i visokog rizika, a s AML-om u skupinu standardnog i visokog rizika.

U kriterije za standardni rizik bolesnika s ALL-om ubraja se: broj leukemij-skih ćelija < 1000 µl u periferne krvi 8 dana terapije pronisonom (PRED-GR), leukocita < 20.000 µl, dob 1-6 godina, kompletna remisija 33 dana liječenja, odsu-tnost translokacije t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, odsutnost translo-kacije t(4;11), odnosno MLL/F4 rekombinacije i odsutnost T-imunologije.

Kriteriji za srednji rizik su: broj leukemijskih ćelija <1000 µl u perifernoj krvi osam dana terapije pronisonom (PRED-GR), kompletna remisija 33 dana liječe-nja, odsutnost translokacije t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, odsutnost translokacije t(4;11), odnosno MLL/F4. Uz ispunjenje ovih kriterija potrebna je prisutnost jednog od sljedećih: broj leukocita > 20.000, dob < 1 godine ili veća od 6 godina.


Kriteriji za grupu visokog rizika s ALL-om su: >1000 µl leukocita u perifernoj krvi osam dana terapije pronisonom (PRED-GR), odsutnost kompletna remisija 33 dana liječenja, translokacija t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, tran-slokacija t(4;11), odnosno MLL/F4 rekombinacije. Dovoljan je jedan od nabroja-nih faktora da bi se pacijent svrstao u grupu visokog rizika.

Kriteriji za grupu standardnog rizika u pacijenata s AML-om su: FAB M1, M2 s pozitivnim Aureovim štapićima, FAB M3, FAB M4 s eozinofilima, 15 dana liječenja <5% blasta u koštanoj srži (osim M3). Svi ostali ubrajaju se u skupinu visokog rizika.

Terapija ALL-a traje u prosjeku dvije godine i sastoji se od sljedećih faza: in-dukcija remisije, konsolidacija postignute remisije, profilaksa leukemije CNS, intenzifikacija remisije i na kraju faza održavanja postignute remisije (Purinetol p.o. svakodnevno i Metotrexat p.o. 1x sedmično).

Najčešće primjenjivani lijekovi za liječenje ALL-a su: pronison, deksameta-zon, asparaginaza, ciklofosfamid, citozin – arabinozid, daunorubicin, etoposid, purinetol vinkristin, metotreksat. Za liječenje AML-a su: pronison, tiogvanin, adriamicin, citozid – arabinozid, ciklofosfamid, etoposid, idarubicin, mitoksan-tron, vinkristin.

Pored kliničke i hematološke remisije, sve više se govori o remisiji bolesti na nivou ćelije, tako se za procjena uspješnosti liječenja AL-a određuje tzv. minimal-na ostatna bolest (engl. minimal residual disease - MRD). Nalaz visoke razine MRD-a (>103, tj. nalaz >1 leukemijske ćelije na 1.000 analiziranih ćelija u bilo kojoj tački mjerenja tokom liječenja povezano je s rizikom za relaps. Za određi-vanje MRD-a koriste se citogenetičke i molekularne analize PCR (engl. polyme-rase chain reaction). PCR je neizostavna metoda za otkrivanje MRD-a, jer može otkriti vrlo mali broj malignih ćelija u koštanoj srži, kada se bolesnik nalazi u kompletnoj morfološkoj remisiji (manje od 5% malignih ćelija u koštanoj srži, uz uredan nalaz periferne krvi).

Budući da citostatici nisu selektivni, oni djeluju mijelosupresivno na ostale krvne loze i izazivaju rane i kasne neželjene efekte po organizam.

U rane spadaju: mučnina, povraćanje, umor, gubitak kose, promjene raspo-loženja, ulceracije usta, zatvor, povraćanje, povećanje temperature, gubitak ili povećanje apetita.

Kasni efekti citoterapije su: promjene na CNS-u, neuroendokrine abnormal-nosti, hepatotoksičnost, oštećenje srca, hemoragični cistitis, sekundarni mali-gnom (npr. gliom glave).

Ako se bolest ponovno pojavi, govorimo o relapsu, koji može biti rani i kasni. Rani relaps se javlja tokom liječenja, odnosno do šest mjeseci nakon završetka liječenja, i prognoza mu je loša. Kasni relaps ALL-a nastupa nakon šest mjesci od završetka liječenja i prognostički je bolji. Relaps može biti sistemski ili izolirani (CNS ili relaps testisa). Kod relapsa se kombinuju intenzivni protokoli s alogeni-čnom transplantacijom krvotvornih matičnih ćelija.


Hronična mijeloična leukemija (CML)Hronična mijeloična leukemija (CML) javlja se u 3% svih leukemija i može se

pojaviti kao juvenilni i adultni tip. U starije djece i adolescenata vidi se adultni tip CML-a, čije su osnovne karakteristike izrazita leukocitoza (nekada više od 100 x 109/l i splenomegalija. U perifernom razmazu krvi nalazimo veliki broj zrelih granulocita i mladih ćelija bijele loze, nekada i crvene. Patognemoničan je nalaz filadelfijskog (Ph +) hromozoma u granulocitima, a to je t(9; 22).

Juvenilni tip CML-a javlja se kod dojenčadi i male djece, gdje je pH hromozo-ma negativan, a koncentracija HbF je povišena. Bolest od početka ide s trombo-citopenijom, hemoragijskom dijatezom i sklonošću infekciji.

Najbolji rezultati u liječenju se postižu alogenom transplantacijom krvotvor-nih matičnih ćelija. U slučaju da bolesnik nema kompatibilnog davaoca koštane srži daje se busulfan, hidroksiurea ili interferon, u posljednje vrijeme inhibitorme inhibitor tirozin kinaze Abl-Glivec.

LimfomiLimfomi se mogu podijeliti na Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfo-

me (NHL). NHL su najčešći u djetinjstvu, a Hodgkinova bolest se vidi mnogo češće u adolescenciji.

Non-Hodgkin limfomi (NHL)NHL su heterogena skupina malignih proliferacija limfoidnog tkiva. Velika

razlika između solidnih i hematoloških limfatičkih maligniteta je donekle vje-štačka, tako se neki tipovi ALL-a i NHL-a mogu predstaviti kao nastavak iste bolesti. U najvećem broju slučajeva u djetinjstvu NHL imaju kliničku sliku i te-rapiju koja je ovisna o munološkom porijeklu tumorskih ćelija, odnosno od T- ili B-limfocita uključenih u te limfome (tabela 2).

T ćelijski malignom može biti prestavljen kao ALL ili kao NHL, a oba daju u kliničkoj slici medijastinalnu masu s različitim stepenom infiltracije koštane srži.

B ćelijski maligniteti prestavljaju se najčešće kao NHL.

Tabela 1. Osnovna prezentacija, tretman i prognoza za NHL

Mjesto Tip Terapija PrognozaLokalizirani - najčešće na glavi i vratu (npr. cervikalni noduli, orofarngsu)

Obično B ćel.iskog porijekla

Kratka ili srednje jaka multihemoterapija

Dobra


Intratorakalni– prednja medijastinalna masa – pleuralna efuzija

Tipična T ćelijska bolest Kao za ALL Približava se ALL

Intraabdominalna bolest na crijevima ili kao masa limfnih čvorova

Tipična uznapredovala B ćelijska bolest

Veoma intenzivna hemoterapija

Ranije loša, sada mnogo bolja

Hodgkinov limfomHodgkinova limfomija je najčešći maligni limfom koji karakterizira poljia hi-

perplazije limfnog tkiva u kome se nalaze Reed-Sternbergove (RS) ćelije. Obično počinje kao bezbolna limfadenopatija, najčešće na vratu. Limfni čvorovi su mno-go veći i čvršći nego kod benigne limfadenopatije, koja se obično viđa kod djece. Opći simptomi, kao što su znojenje, pruritus, gubitak težine i groznica, koji se nazivaju B simptomi, nisu tako česti kod djece. Na osnovu dijagnostičke biopsije i anatomske rasprostranjenosti određuje se stadij bolesti da bi se odredio tretman. Intraabdominalna bolest se uobičajeno dijagnosticira radiološki (UZ, CT, MRI). Uloga “staging” laparatomije, koja se obično izvodi s biopsijama i splenektomi-jom, kontroverzna je kod djece, i u Evropi se obično ne izvodi. Limfografija je vrlo korisna, ali je tehnički teška pretraga kod male djece.

Patohistološki razlikujemo četiri tipa Hodgkinova limfoma: limfocitna pre-dominacija, nodularna skleroza, miješana celularnost i limfocitna deplecija. Najpovoljnija je prognoza kod limfocitne predominacije, a najnepovoljnija kod limfocitne deplecije. Limfocitna deplecija je kod djece rijetka. Nodularna skle-roza i miješana celularnost su kod djece prisutne u približno jednakom odnosu. Histološki podtipovi do neke mjere koreliraju s kliničnom slikom. Limfocitna predominanca je češće povezana s cervikalnom i ingvinalnom prezentacijom, nodularna skleroza s medijastinalnom.

Trenutno je za utvrđivanje stadija bolesti najviše raširen klasifikacijski sistem po Ann Arbor.

Tabela 2. Ann Arbor klasifikacija stadija Hodgkinova limfoma

Stadij I Zahvaćenost jednog limfnog čvora ili jednog ekstranodalnog organaStadij II Zahvaćenost limfnih čvorova dvije ili više regija na istoj strani

dijafragme ili jednog ekstranodalnog organa i/ili više limfnih čvorova na istoj strani diafragme

Stadij III Zahvaćenost limfnih čvorova na obje strane dijafragmeStadij IV Difuzno-diseminirano oboljenje jednog ili više ekstralnodalnih organa

(jetra, pluća, kosti) ili tkiva, sa ili bez oboljenja limfnih čvorova


Terapija Hodgkinove bolesti se u zadnjih 40 godina dramatično popravila. S kombiniranom terapijom, koja uključuje hemoterapiju i radioterapiju, trajno izlječenje postiže se u oko 80% pacijenata. Petnaest godina poslije završenog lje-čenja veća je mogućnost da će pacijent umrijeti zbog komplikacija lječenja nego zbog HB-a. Terapeutski protokoli liječenja HB-a kod djece su ili multimodalne (hemoterapija i radioterapija), što omogućava znatno sniženje doza radioterapije i kumulativnih doza citostatika, ili sadrže samo hemoterapiju. Najčešće primje-njivani protokoli za liječenje HB-a kod djece su: ABVD (Adryamicin, Bleomycin, Vincristin, DTIC), ChlVPP (Chlorambucil, Vinblastin, Procarbasid, Pronison), COPP (Ciclofosfamid, Oncovin, Procarbazin, Pronison).

Lijekovi se ordiniraju u određenim dozama u petnaestodnevnim ciklusima s pet-naestodnevnim pauzama nakon svakog ciklusa i dodatnom radioterapijom u toku ili na kraju tretmana, uz praćenje svih neophodnih hematoloških parametara.

Tumori mozgaNajčešći tumori mozga kod djece su: astrocitom (40%), meduloblastom (20%),

ependimom (8%), stem gliomi (6%) i kraniofaringeomi (4%).Nasuprot odraslima, tumori mozga su skoro uvijek primarni i u 60% slučajeva

su intratentorijalni. Znakovi i simptomi su obično plod povišenog intrakrani-jalnog pritiska: glavobolja, povraćanje (posebno ujutro), papiloedem, nistagmus, ataksija, poremećaji ličnosti i ponašanja, razrokost zbog paralize VI kranijalnog nerva. Tumori se identificiraju putem CT-a ili MRI-ja. Lumbalna punkcija se ne mora izvesti ako je povećan intrakranijalni pritisak, a ukoliko to nije preporu-čio neurohirurg. Tumori mozga mogu predstavljati dijagnostičke poteškoće zbog toga što njihova histološka slika ne mora biti reprezentativna za ponašanje tumo-ra, a biopsija je često nesigurna. Na ishod terapije bitno utječe anatomska pozicija tumora, kao i patohistološki nalaz. Utjecaj mjesta tumora, rizik od operacije i upotreba velikih doza zračenja su faktori koji stavljaju oboljelu djecu na veliki rizik za budući rast, endokrine i neuropsihološke probleme.

NeuroblastomomNeuroblastom (NB) je najčešći embrionalni tumor dečijeg doba, zastupljen

je s 8-10% u odnosu na sva maligna oboljenja dece. U grupi solidnih tumora nalazi se na trećem mjestu, poslije tumora centralnog nervnog sistema i limfo-ma. Potječu od primitivnih ćelija simpatičkog nervnog sistema te zahvaćaju srž nadbubrežne žlijezde ili ganglije simpatičkog lanca u retroperitoneumu (oko 70% bolesnika) ili medijastinumu (30%). Najčešće se javlja u dobi prije pet godina, s tim da je četvrtina od ukupnog broja oboljelih mlađa od jedne godine. Prosječna dob obolijevanja je dvije godine.

Kliničke manifestacije široko variraju, ovisno o lokaciji primarnog tumora. Najčešće je to masa u trbuhu koja može ležati bilo gdje duž simpatičkog lanca od vrata do pelvisa. Klasična abdominalna primarna lokacija je adrenalnog po-


rijekla, obično je velika, prelazi središnju liniju i obuhvata velike krvne sudove i limfne čvorove. Paravertebralni tumori mogu invagirati kroz susjedne interver-tebralne foramnene i dovesti do kompresije kičmene moždine. Neuroblastom stražnjeg medijastinuma može uzrokovati dispneju ili pulmonalnu infekciju zbog opstrukcije respiratornog puta. Hornerov sindrom (mioza, ptoza, enoftal-mus i anidroza) ukazuje na tumorsku zahvaćenost cervikalnog simpatičkog gan-gliona. Poslije dobi od dvije godine klinički simptomi su uglavnom posljedica metastastaza. Najčešće metastazira u jetru, kosti i potkožno tkivo, vrlo rijetko u pluća, a praktično nikada u mozak.

Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu karakteristične kliničke i radiolo-ške slike te povišenih vrijednosti urinarnih kateholamina (vanilin-mandelična i homovanilinska kiselina). Biopsija sve ovo potvrđuje, a potvrda metastaske bo-lesti se dobije uzorcima koštane srži, snimcima kostiju i MIBG (metajodbenzil-gvanidin) snimka. MIBG je radiooznačeni tumor, specifični agent koji omogu-ćuje osjetljiv radioizotopski snimak da se odredi rasprostranjenost bolesti i da se monitorira odgovor na terapiju. Njegova terapeutska uloga se također ispituje. Najznačajnije prognostičke karakteristike su dob i stadij bolesti u trenutku dija-gnoze. Na nesreću, najveći broj djece preko jedne godine pojavljuje se s uznapre-dovalom bolešću i ima lošu prognozu.

Tabela 1. Klinička klasifikacija NB (International neuroblastoma staging system - INSS)

Stadij 1: Lokalno ograničeni tumori s kompletnom resekcijom

Stadij 2A: Unilateralni tumor bez kompletne resekcije, s negativnim limfnim žlijezdama

Stadij 2B: Unilateralni tumor sa ili bez kompletne resekcije, sa pozitivnim ipsilateralnim limfnim žlijezdama

Stadij 3:

Tumori koji prelaze srednju liniju Unilateralni tumori s pozitivnim kontralteralnim limfnim žlijezdamaTumor srednje linije s pozitivnim obostranim žlijezdama

Stadij 4: Metastaze u koštanoj srži, kostima, jetri i limfnim žlijezdama

Stadij 4S: Za djecu uzrasta do godinu dana koja imaju metastaze u koštanoj srži i jetri, ali bez zahvaćenosti kostiju

Histološka klasifikacija NB: Stepen diferencijacije tkiva, količina strome i odnos mitoza i kariorekse (MKI)

Biološke karakteristike neuroblastoma se koriste kao vodič u terapiji i progno-zi. Ekspresija N-myc onkogena i potvrda delecije u hromozomskom materijalu u 1 (del 1 p) u tumorskim ćelijama su dva primjera povezana s lošijom prognozom. Neka djeca s lokaliziranim tumorom bez metastaza mogu često biti izliječena


samo operativnim zahvatom. Za najveći broj djece s napredovalom bolešću he-moterapija ima centralnu ulogu. Djeca pokazuju dobar inicijalni odgovor, koji potječe iz konsolidacije s visokim dozama hemoterapije i autologne transplanta-cije koštane srži. Na nesreću, rizik od relapsa je velik i izgledi za liječenje djece s metastazama su manji od 30%.

Skrining s asimptomatskom bolešću djece tokom prve godine života je moguć određivanjem povišenih vrijednosti urinarnih kateholamina.

Wilmsov tumor (Nephroblastom)Wilmsov tumor je najčešći primarni maligni tumor bubrega dječije dobi.

Godišnja incidencija iznosi oko 10 slučajeva na milion djece uzrasta do 15 godina. Wilmsov tumor čini 6-7% svih malignih tumora djece s podjednakom zastupljenošću oba spola. Wilmsov tumor potječe iz embrionalnog renalnog tkiva. Preko 80% tumora se javlja u prvih pet godina života. Rijetko se viđa nakon 10 godina života. Citogenetskom analizom su identificirani geni za Wilmsov tumor, od kojih se dva nalaze na 11. a jedan na 16. hromozomu.

Kod najvećeg broja inače zdravog djeteta nađe se slučajno velika abdominalna masa. Ponekad dijete ima hronične simptome kao što su slab apetit i loše napre-dovanje na težini. Hemoragija u tumorskoj masi može prouzročiti abdominalni bol i bljedilo. Makroskopska hematurija i hipertenzija su rijetke, ali značajne. Oko 5% djece ima obostranu bolest, koja je obično vidljiva u trenutku dijagnoze. Radiološka dijagnoza na osnovu UZ-a i CT-a je obično karakteristična i pokazu-ju unutrašnju renalnu masu koja narušava normalne strukture. Veoma su bitne informacije o udaljenim metastazama (pluća, jetra), resektibilnosti tumora u po-četnoj fazi i funkciji kontralateralnog bubrega.

Određivanje kliničkog stadija bolesti predstavlja najznačajniji terapijski i pro-gnostički kriterij u tumorima bubrega. Podjela na kliničke stadije I, II, III, IV i V zasniva se na ograničenosti tumora na bubrežno tkivo sa ili bez infiltracije kapsule, zahvaćenosti renalnog sinusa, krvnih i limfnih sudova, okolnih tkiva, vene kave i regionalnih limfnih čvorova.

Stadij I je ako je tumor inkapsuliran i ograničen na bubreg. U II stadiju tu-mor je probio čahuru i proširio se u okolinu, ali se hirurškim zahvatom može cio odstraniti. U III stadiju tumor se proširio po trbuhu te se ne može radikalno odstraniti, ali vidljivih hematogenih metastaza još nema. U IV stadiju postoje hematogene metastaze, a najčešće su zahvaćeni: pluća, jetra, kosti i/ili koštana srž. Bilateralni tumor označava se kao V stadij.

Zahvaljujući napretku polihemioterapije i naporima kooperativnih pedijatrij-skih interdisciplinarnih grupa koje provode velike randomizirane strogo kon-trolirane kliničke studije, došlo je do dramatičnog poboljšanja rezultata liječenja djece s Wilmsovim tumorom u posljednjih 20 godina, tako da je danas izlječe-nje moguće u oko 80% bolesnika. Danas se najčešće primjenjuje preoperativna hemioterapija (dactinomycine, vincristine), koja ima za cilj smanjenje tumorske


mase i stvaranje povoljnijih uvjeta za hiruršku intervenciju. Osnovni princip hi-rurške terapije je potpuno uklanjanje tumora, pri čemu je važno izbjeći rupturu, lokalno i hematogeno rasijavanje tumorskih ćelija. Odluka o primjeni postopera-tivne hemioterapije i radioterapije donosi se na osnovu kliničke i patohistološke klasifikacije oboljenja. Prognostički povoljni oblici Wilmsovog tumora liječe se kratkotrajnom hemioterapijom (dactinomycine, vincristine). Odmakli III i IV klinički stadiji zahtijevaju intenzivniju polihemioterapiju s primjenom: doxoru-bicina, ciklofosfamida i etopozida, sa ili bez lokalne radioterapije i terapije uda-ljenih metastaza.

Prognoza djece s relapsom osnovne bolesti obično je loša.

RabdomiosarkomRabdomiosarkomi (rhabdomiosarcom) potječe iz primitivnog mezenhimal-

nog tkiva. Postoji široka lepeza primarnih mjesta koja daju različitu kliničku sli-ku i prognozu.

Prezentacija na glavi i vratuTo su najčešća mjesta javljanja koja uzrokuju npr. proptozu, nazalnu opstru-

kcija i krvlju obojeni sekret iz nosa.

Genitourinarni tumoriTo je sljedeća najčešća lokacija, a dovode do dizurije, urinarne opstrukcije i

krvlju obojenog vaginalnog iscjetka.

Metastatska bolest (pluća, jetra, kosti i koštana srž)Javlja se u oko 15% pacijenata u trenutku dijagnoze i povezana je uglavnom s

lošom prognozom.Tretman ovisi o mjestu, veličini i rasprostranjenosti bolesti. Oko 15% s kom-

pletno reseciranim tumorom zahtijeva još kratki kurs hemoterapije da se tre-tiraju moguće mikrometastaze i ne zahtijeva radioterapiju. Kod najvećeg broja pacijenata primjenjuje se agresivna terapija, a to je kombinacija hemoterapije i radioterapije.

Tumori kostijuMaligni tumori kostiju su rijetki prije puberteta. Ostesarkom je češći nego

Ewingov (Juingov) sarkom i najčešće se javlja između 10 i 20 godine. Ewingov sarkom se češće viđa u mlađe djece, najčešće između 5. i 10. godine života. Tu-mori kostiju češće se javljaju kod muške djece. Ekstremiteti su najčešće mjesto javljanja. Najčešće se javljaju na femuru, humerusu, tibiji, ali mogu krenuti s pljo-snatih ili malih kostiju. Rastu iz unutrašnjosti kosti prema van, probijaju periost te urastaju u okolinu i metastaziraju.

Kliničkom slikom dominira perzistentni lokalizirani bol u kostima, oteklina, ograničena pokretljivost zahvaćenog ekstremiteta. U trenutku dijagnoze najveći


broj pacijenata se dobro osjeća, čak i kod metastaza. Najčešće metastazira u pluća ili u duge kosti.

Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir osteomijelitis.Rendgenska snimka kostiju pokazuje destrukciju i različitu periostalnu for-

maciju nove kosti. Kod Ewingovog sarkoma često se javlja supstancijalna me-kotkivna masa. Početna evaluacija mora uključiti pažljivu procjenu primarnog mjesta tumora, posebno ako se razmišlja o operativnom spašavanju ekstremiteta. Oba tumora su teški za tretman, ali je prognoza poboljšana zadnjih godina. Kod oba tumora liječenje zahtijeva kombinaciju hemoterapeutika koji se daju prije operacije. Postoji rastuće iskustvo o izbjegavanju amputacije putem sve uspješnije resekcije tumora do u zdravo tkivo s poštedom okrajine, pod uvjetom da tumor nije jako uznapredovao. Osteosarkom nije osjetljiv na jonizantno zračenje.

Kod Ewingovog sarkoma radioterapija ima svoje mjesto u tretmanu lokalne bolesti, posebno kada je hirurška resekcija nemoguća ili inkompletna, npr. ako se radi o pelvisu ili skeletu trupa.

RetinoblastomIako veoma rijedak, retinoblastom izaziva oko 5% teških vizuelnih poreme-

ćaja u djece. On može zahvatiti jedno ili oba oka. Svi bilateralni tumori se sma-traju nasljednim, kao i 20% onih koji su na jednoj strani. Osjetljiv gen za retino-blastom je identificiran na 13. hromozomu. Način nasljeđivanja je dominantan, ali s inkompletnom penetracijom. Najveći broj slučajeva javlja se unutar prve tri godine života. Djeca iz porodica s hereditarnom formom bolesti morala bi se podvrći skriningu odmah po rođenju. Dvije najčešće prezentacije kada se ne su-mnja na bolest su bijeli pupilarni refleks koji se uoči da zamijeni normalni crveni ili s razrokošću. Cilj terapije je da se sačuva ostatak vida. Enukleacija se radi kod uznapredovale bolesti, ali tretman sa zračenjem ili mnogo rjeđe s lokalnom foto-koagulacijom može biti uspješan samo za male tumore. Uloga hemoterapije još je nejasna. Mnogi pacijenti koji su izliječeni imaju oštećenje vida. Postoji značajan rizik od sekundarnog maligniteta, posebno osteogenog sarkoma, među preživje-lim od hereditarnog retinoblastoma.

Tumori jetreTumori jetre su rijetki. Primarni tumori jetre u novorođenčeta su najčešće

benigni (hemangiomi). Primarni maligni tumori jetre su najčešće hepatoblasto-mi (65%) ili hepatocelularni karcinomi (25%). Hepatocelularni karcinom može se javiti kod djece s prethodnom bolešću jetre. Početna prezentacija je distenzija abdomena s masom ili bez, dok su bol i žutica rijetki. Dijagnostika UZ-om ili CT-om može potvrditi veliku masu unutar jetre često s kalcifikacijom. Povišen nivo α fetoproteina (AFP) se nalazi u gotovo svim slučajevima hepatoblastoma i hepa-tocelularnog karcinoma. Najveći broj hepatoblastoma pokazuje dobar odgovor na hemoterapiju (Cisplatin i Doxorubicin), nakon čega se radi hirurška resekcija.


Transplantacija jetre je moguća za mali broj pacijenata s neresektibilnim tumo-rom. Najveći broj djece sa hepatoblastomom može se izliječiti. Nade s hepatoce-lularnim karcinomom su mnogo manje.

Langerhans cell histiocitoza (LCH)LCH je ranije bio poznat kao histiocitoza X. To je rijedak poremećaj karakte-

riziran abnormalnom proliferacijom histiocita. Više se ne vjeruje da je to potpu-no maligno stanje, međutim ono se nekad agresivno ponaša i njegov odgovor na hemoterpiju stavlja ga unutar prakse za onkologe.

Solitarne lezije na kostima (eozinofilni granulom)Mogu se pojaviti u svakom uzrastu, s bolom, otokom i frakturom. Rendgen-

ski snimak pokazuje karakteristične litičke lezije s dobro definiranim rubovi-ma. Biopsija je obično potrebna, a kompletna skeletna pretraga je potrebna da se identificiraju multiple lezije. Kiretaža, intrakavitetna steroidna injekcija (što se davalo u prošlosti) ili niskodozažna radioterapija su uspješne forme tretmana. Asimptomatske lezije ne zahtijevaju nikakav tretman.

Multiple koštane lezijeMogu se pojaviti na svakom mjestu. Ako uključuju lobanju i ako su povezane

s proptozom i infiltracijom hipotalamusa, mogu prouzročiti dijabetes insipidus, a ranije se to poznavalo kao Hand-Schüller-Christianova bolest. Nakon što se je-dnom ustanovi dijabetes insipidus, koristi se dugotrajna supstitucionalna terapija s desmopresionom.

Sistemski LCHNajagresivnija forma LCH (od ranije se zna kao Letterer-Siweova bolest).

Najčešće se prezentira u dojenačkoj dobi sa seboroičnim rašom i mekotkivnim infiltracijama gingiva, ušiju, pluća, jetre, slezene, limfnih čvorova i koštane srži. Klinička prezentacija može biti karakteristična, ali dijagnoza bi se trebala posta-viti biopsijom, obično iz kože i limfnog čvora. Organska disfunkcija je od lošeg prognostičkog značaja. Ova forma bolesti je obično progresivna i zahtijeva he-moterapiju iako je moguća spontana regresija. Izgledi su različiti, ali se većina pacijenata izliječi.

Literatura– Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Nathan and Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 5th.ed.WB Saunders, 1998. – Boranić M. Bolesti krvi i krvotvornih organa i solidni tumori dječije dobi. U: Marde-

šić D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000; 645-647.– Pizzo PA, Poplack DG, Principles and practice pediatric oncology. 3 rd. ed. Phila-

delphia: New York, Lippincott- Raven 1997; 409-463.

Meliha Sakić

INTERVENTNA PEDIJATRIJA

UvodInterventna pedijatrija je vrlo značajna oblast jer prodire u sve segmente pe-

dijatrije i služi za dijagnostičke i u terapijske svrhe. Koristi se mnogim interven-tnim procedurama za što brže rješavanje problema.

Pedijatrijska intervencija se razvijala kao posebna disciplina u prethodnih 20 godina.

Pedijatri koji se bave interventnom pedijatrijom sarađuju s hirurzima i dru-gim ljekarima da bi što brže dijagnosticirali raznolikosti u bolestima.

U većini slučajeva u interventnoj pedijatriji se koristi sedacija za intervencije kao što su: drenaže, dilatacije striktura, biopsije, punkcije i aspiracije koštane srži, lumbalne punkcije, intubacije i druge interventne procedure koje će biti na-vedene u tekstu. Uz sedaciju neophodno je sve raditi u aseptičnim uvjetima, te se za većinu interventnih procedura koriste sterilne rukavice.

Sterilnost u interventnoj pedijatrijiKao što se vidi na slici, kad se rukuje predmetima, da bismo ostali sterilni u

radnom procesu, upotrebljavaju se sterilne rukavice.

Sl.1. Sterilne rukavice

492 Meliha Sakić

Primjena koseonika kao intervencijaPrimjena kiseonika je metoda koja se koristi u terapijske svrhe, za poboljšanje

oksigenacije tkiva u stanju hipoksije, a koja se javlja kao rezultat hipoksemije. U zdravstvenim ustanovama koristi se kiseonik iz posebnih čeličnih boca (punje-nih pod pritiskom), čiji se dovod regulira posebnim manometrom unutar kojeg je ovlaživač (posuda s destiliranom vodom), ili centralni kiseonik, koji se iz po-sebnih sistema cijevi dovodi do kreveta pacijenta.

Sl. 2. Regulator dovoda kiseonika

Metode primjene kiseonikaKad laboratorijski nalazi i kliničko stanje djeteta pokazuju potrebu za većim

količinama kiseonika, može se primijeniti na više načina:- Kod blažih respiratornih poremećaja kiseonik se distribuira:

a) preko haube. Dovod kiseonika može biti i veći (6-8 l), bez straha da će ugroziti dijete, jer je površina iz koje se kiseonik plasira prema djetetu veća i di-rektno je koncentrirana prema disajnim putevima djeteta.

Sl. 3. Plasiranje kiseonika preko haube

Interventna pedijatrija 493

b) preko maski koje su povezane sa sistemom dotoka kiseonika

Sl. 4 . Maska

Veličina maske se prilagođava uzrastu djeteta i maska se postavlja preko dje-čijeg lica. Količina kiseonika koja se daje u početku je 4-5 litara, da bi se što pri-je postigla oksigenacija tkiva, te se postepeno smanjuje po smirivanju kliničkih znakova, smanjenju uznemirenosti djeteta.

c) preko nazalnih kanila

Sl. 5. nazalna kanila Sl. 6. postavljena kanila

Nazalna kanila se spaja s izlaznom cijevi kroz koju se dovodi kiseonik i fiksira se na odjeću djeteta. Količina kiseonika koju dijete može dobiti na ovaj način je 1-2 litra.

d) endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija, respiratoriKiseonička potpora je veoma važan segment intenzivne njege, u kojoj se liječe

djeca koja su najčešće životno ugrožena. Radi spašavanja zdravlja i života akutno i vitalno oboljelog djeteta, intenzivno liječenje uključuje neophodne dijagnostič-ke i neodgodive terapijske intervencije. Intervencije u intenzivnoj njezi zahtijevju

494 Meliha Sakić

ovladavanje mnogim vještinama, a jedna od tih vještina je endotrahealna intubacija. To je postupak uvođenja plastične cijevi, tzv. tu-busa, u dušnik, kroz grkljan, kako se i vidi na sl. 7. Svrha tog postupka je oksigenacija diš-nog puta i mogućnost mehaničke ventilacije putem ambu maske, sl. 8., ili strojno priklju-čenjem na respirator. Sl. 9, kod djece koja ne mogu zadovoljiti potrebe za kiseonikom na način kako je prethodno opisano.

Veličina tubusa odabire se prema dobi bolesnog djeteta. Broj tubusa odgovara unu-trašnjem promjeru u mm.

Prilikom intubacije djeteta glava je de-flektirana.

Laringoskop se uvodi u nosnu šupljinu i potisne jezik ravnomjerno cijelom dužinom špatule laringoskopa.

Tubus se uvodi kroz jednu ili drugu nozdrvu ili usta.

Pravilno postavljen tubus dopire do bifurkacije traheja, tako da se kiseonik ravomjerno ubacuje u oba pluća.

Postavljen tubus se mora fiksirati.Rendgenskom dijagnostikom se provjerava pravilno plasiran tubus.

Sl. 8. Ambu balon

Umjetno disanje putem ambu balona primjenjuje se i kod djece koja nisu in-tubirana i koja imaju potrebu za kiseonikom zbog trenutne insuficijencije respi-ratornog trakta.

Sl. 7. Intubirano dijete u inkubatoru


Indikacija mehaničke ventilacijeIndikacija za primjenu mehaničke ventilacije je akutna respiracijska insufi-

cijencija, tj. zatajenje dišnog sistema i preuzimanje kisika i otpuštanje ugljičnog dioksida.

Mehaničkom ventilacijom se podešava frekvencija disanja prema uzrastu dje-teta, te volumen disanja.

Pored kliničke slike, za parametre disanja se uzimaju i gasne analize krvi.Respiratori sa sl. 9. su strojevi koji primjenjuju mehaničku ventilaciju i pod

pozitivnim pritiskom ubacuju zrak ili kiseonik u pluća preko endotrahealnog tubusa uvedenog kroz nos ili usta.

Sl .9. Respirator

Životno ugrožena novorođenčad i nedonoščad koja, zbog nezrelosti ili dru-gih kliničkih parametara, zahtijevaju fizičku zaštitu od infekcija te kontinuirano praćenje općeg stanja (koža, motorika,disanje) smještaju se u inkubatore.

Inkubatori osiguravaju mikroklimu koja omogućava stalnu i određenu tem-peraturu, vlažnost i oksigenoterapiju, ovisno o zrelosti novorođenčeta.

Monitoriranje životno ugrožene djeceŠezdesetih godina prošlog stoljeća napreduje kardiohirurgija složenih srča-

nih mana i razvija se tehnologija monitoriranja i podržavanja kardiovaskularne i respiratorne funkcije. Monitor sistem postaje sastavni dio praćenja djece s tra-umama, te hirurških bolesnika, djece nakon intervencije reanimacije, djece koja su na mehaničkoj ventilaciji.

Dakle, preko monitor sistema se cijelo vrijeme prate parametri: puls, respi-racija, saturacija kiseonika, pritisak bolesnog djeteta. Monitor je pokazatelj ade-kvatne intervencije kod djeteta, kako preko kardijalnih tako i preko respiratornih funkcija.

496 Meliha Sakić

Kardijalna funkcija prati se preko EKG krivulje, koja predstavlja grafičku sliku električnih pojava koje proizvodi srce svo-jim radom i preko više odvoda s površine tijela prenosi se na monitor sistem.

Kardiorespiracijski monitor je sastavni dio svakog kreveta u intenzivnoj njezi.

Svaka intervencija u intenzivnoj njezi je timska (ljekar-sestra).

Aspiracija (sukcija)Sukcija dišnih puteva je bitan postu-

pak bolesne djece s pojačanom sekreci-jom dišnih puteva, a pogotovo kod dje-ce na mehaničkoj ventilaciji. Toaleta se obavlja aspiracijom nakupljenog sekreta iz dišnih puteva.

Sonda se uvodi u gornje respiratorne puteve ili u tubus, kod djece na mehanič-koj ventilaciji čini se naizmjenice insti-lacija 1-2 ml fiziološke otopine, uz ručno prodisavanje ambu balonom.

Aspiriranje se izvodi pomoću aspiratora .

Metoda rada • Kateter za aspiriranje mora biti sterilan.

Upotrebljava se samo jednokratno.• Kateter se drži rukom u sterilnoj rukavici.• Kateter i rukavica ne smiju dotaknuti ništa

nesterilno.

Vrste kateteraKateteri se razlikuju po otvorima. Kateteri

s većim otvorom služe za sukciju veće količine sekreta i većih dijelova, kao što su strana tijela ili komadi hrane u respiratornom traktu. Tre-ba voditi računa da se ne ošteti sluznica.

U nekim sobama postoji centralni vakum-ski sistem s provodom do kreveta. Ako takvog sistema nema, postoje pokretni aparati – aspi-ratori, koji se dovoze do bolesnog djeteta, sl. 11.

Sl. 10. Monitor sistem

Sl.11. Aspirator


Najbolji položaj pri aspiraciji je postranični, ali se sukcija može izvoditi i kroz nos i kroz usta. Sve vrijeme dok se obavlja sukcija treba kontrolirati puls i srčani ritam, ako je moguće na monitoru. Ako se sukcija izvodi kroz usta, jezik bole-snog djeteta se potiskuje drvenom špatulom prema dolje i kateter se uvodi prema korijenu jezika, do mjesta gdje se nalazi sekret. Tek tada se uključi aspirator blago rotirajućim pokretima i polagano izvlači kateter kroz nekoliko sekundi.

BronhoskopijaBronhoskopija je dijagno-

stička i terapijska invazivna procedura za eksploraciju traheobronhalnog stabla, uo-čavanje anomalija, fistula, te pomjeranje mukoznih čepova koji opstruiraju bronh čineći atelektazu. Bronhoskopijom se izvodi lavaža te se instali-raju antibiotici na mjesto iz-mijenjene sluznice. Izvodi se u općoj anesteziji, uz timski rad ljekara, anesteziologa i drugog medicinskog osoblja.

InhalacijeKod opstruktivnih bronhitisa ili nekih

alergijski pratećih pojava koje izazivaju gušenje veoma važna intervencija su inha-veoma važna intervencija su inha-lacije.

Inhalacijska terapija je najdjelotvorni-ji oblik terapije jer dovodi lijek direktno u pluća, izbjegavajući učinak lijeka na ostale organe.

Najprecizniji način primjene je putem inhalatora, uz odgovarajuće doze lijeka.

Moguće je primijeniti manju dozu lije-kova a da se postigne terapijski učinak.

FototerapijaZbog povećanih vrijednosti bilirubina

novorođenčad se moraju stavljati na fotote-

Sl. 12. Bronhoskopija

Sl. 13. Primjena inhalatora

498 Meliha Sakić

rapiju. Primjena svjetlosti talasne dužine 450-460 Nm, koju proizvode fotolam-pe, reducira količinu nekonjugiranog bilirubina u plazmi i na taj način djeluje terapijski.

Kateterizacija Evakuacija urina iz mokrać-

nog mjehura pomoću katetera naziva se kateterizacija. Kateter se uvodi u svrhu istjecanja mo-kraće i zbog ispiranja mjehura, davanjem lijekova i uzimanjem urina na pretrage. Kod svakog postupka kateterizacije treba vo-diti računa da svako uvođenje katetera može dovesti do infek-cije mokraćnog mjehura, pa i bubrega, a što može predstavljati ozbiljan problem.

Samim uvođenjem katetera mikroorganizmi se premještaju iz prednjeg dijela uretre prema mjehuru, a može doći i do ošteće-nja mukozne membrane uretre.

Kateteri se razlikuju po:a) veličini lumena i dužini katete-ra, što ovisi o uzrastu djeteta,b) svrsi u koje ih se želi upotrijebiti (za jednokratno pražnjenje urina kateter bez balona) ili za evakua-ciju urina na duže vrijeme, i tada kateter treba biti učvršćen (Fo-leyjev kateter).

Pribor za kateterizaciju •sterilni smotuljci vate ili gaze,

• dezinfekcijsko sredstvo (za sluznicu),• sterilne rukavice,• šprica sa sterilnom vodom (za punjenje balona Foleyjevog katetera),• sredstvo za ovlaživanje katetera (Xilocain gel ili sterilno ulje, najčešće glice-

rinsko),• posuda za pretragu urina ili vrećica za otjecanje urina.

Sl. 14. Pribor za kateterizaciju

Sl.15. Plasiranje katetera


Nakon čišćenja spolovila (muškog ili ženskog) uvlači se kateter, koji se fiksira vodom iz šprice 2-3 cm3.

Plasiranjem Foleyjevih katetera prati se dnevna diureza, koja je veoma važna za mnoge bolesti kod djece.

Zahvat kateterizacije kod muške djece je kompliciraniji (dulja je uretra, suže-nja uretre i moguće povrede).

Za obavljanje kateterizacije potreban je timski rad dviju osoba (sestra, liječ-nik).

Intervencije u gastroenterologijiMultidisciplinarni tim struč-

njaka i medicinskog osoblja sje-dinjuje pedijatre svih specijal-nosti, dječije hirurge, radiologe i druge dijagnostičare, psihijatre i psihologe, niz sestrinskih struka, te fizioterapeute i druge. Poseban vid intervencije na gastroente-rološkom odjeljenju su uspjesi s totalnom parenteralnom prehra-nom (TPN). Totalna parenteralna ishrana primjenjuje se kod djece kojoj je zbog bolesti ili nekih hi-rurških zahvata onemogućen pe-roralni unos hrane.

Totalna parenteralna prehra-na se odvija preko infuzionih pumpi i perfuzomata kako bi se strogo kontrolirao unos kristaloida, koloida i hranjivih otopina koje su potrebne u dnevnom unosu.

Endoskopska dijagnostika (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija) i interventna endoskopija, biopsija raznih dijelova probavnog sistema i perkutana gastrostomija (PEG) samo su neke od rutinskih aktivnosti odjela na Pedijatrijskoj klinici u Sarajevu. Sve naprijed navedene intervencije su invazivne procedure te zahtijevaju timski rad .

Nazogastrična sondaUpotreba nazogastrične sonde je neinvazivna metoda i provodi se iz više ra-

zloga:• hranjenje, davanje tekućine i lijekova bolesniku koji ne može gutati,• uzimanje želučanog sadržaja na pretragu,

Sl. 16. Totalna parenteralna prehrana

500 Meliha Sakić

• prije ili nakon hirurških zahvata (eliminiranje zraka i sadržaja iz želuca), te u stanjima kada je potrebno osigurati otjecanje sadržaja iz želuca (akutna pato-loška stanja u trbušnoj šupljini),

• Nazogastrična sonda se plasira i kod ispiranja želuca bolesne djece, kod trova-nja hranom, trovanja hemikalijama (lijekovi),

• Prije pretraga želuca ako nije moguće prirodno pražnjenje njegovog sadržaja.Uvođenje sonde je rutinski

posao, ali uvijek kod djece izaziva nelagodu i strah. Sonda se razli-kuje po širini lumena i po mate-rijalu od kojeg je izrađena (plasti-ka, guma, silikon). Promjer i du-žina sonde su prilagođeni uzrastu djeteta.

Sve imaju zaobljen vršak s više otvora, drugi kraj sonde ima otvor nešto širi od lumena.

Prilikom plasiranja sonde bo-lesno dijete je nabolje postaviti u sjedeći položaj, a kod manje djece to se može obavljati i u ležećem položaju. Prethodno se izmjeri

dužina sonde za dijete, zabaci glava prema nazad, te uvlači sonda preko nosnice, drvenom špatulom se potiskuje jezik i olakša put kretanja sonde u dijelove ga-strointestinalnog trakta.

Pravilno postavljena sonde u želucu se može provjeriti na više načina: • aspiriranjem želučanog sadržaja špricom (jedino je u želudcu taj sadržaj),• brzim ubacivanjem oko 10 ml zraka slušati stetoskopom u području želuca

(čut će se šum ulaska zraka),• vanjski dio sonde se može staviti u čašu vode, ako nema mjehurića, sonda je u

želucu (ovo je nesigurna metoda),• plasiranu sondu pričvrstiti za nos.

Klizma Ulijevanje tekućine u debelo crijevo naziva se klizmom. Najčešća primjena

klizme je u svrhu čišćenja debelog crijeva od fekalnih masa, a radi se u terapijske i dijagnostičke svrhe, pretrage kod opstipacija djece ili kod neophodne pretrage debelog crijeva koja zahtijeva čistu sluznicu. Kao tekućina najčešće se primjenju-ju voda ili fiziološka otopina. Ne tako često upotrebljavaju se otopine specijalnog sapuna (ne preporučuju se zbog iritacije crijeva) te hipertonična otopina. Klizme se češće primjenjuju i prije davanja otopina lijekova.

Sl. 17. Pribor za nazogastričnu sondu


Vrste klizmi:• obična voda: defekacija se postiže povećanjem volumena debelog crijeva,• kombinacije mineralnih ulja i vode, prednost učinka se postiže malom koli-

činom tekućine jer ulje omekšava stolicu te olakšava defekaciju. Primjenjuje se kod bolesne djece koja ne smiju dobiti veće količine tekućine u debelo crijevo,

• hipertonična otopina, defekacija se postiže tako da se osmozom povećava sa-držaj debelog crijeva pa je potrebno manje tekućine. Obično se tekućina tvor-nički priprema.Za uspješnu primjenu klizme potrebno je pripremiti:

• irigator sa zagrijanom tekućinom, • nastavke za davanje klizme, vazelin.

Postupak se izvodi u rukavicama koje ne moraju biti sterilne.Klizme plasiraju sestre uz nadzor ljekara.

Sternalna punkcija, specijalni način intervencije Sternalna punkcija se koristi u

evaluaciji pacijenata s različitim hematopoetskim i nehematopo-etskim bolestima. Kod pacijenata sa splenomegalijom,disproteinemijom, sumnjom na lizozomske bolesti, zatim kod pacijenata s povećanim ili ekstremno sma-njenim vrijednostima leukocita ili trombocita u perifernoj krvi. Anemični pacijenti koji ne reagu-ju na terapiju su također subjekti kod kojih se primjenjuje sternal-na punkcija u dijagnostičke svrhe. Punkcijom sternuma i analizom dobivenog sadržaja se dijagnosticira povišena temperatura nepoznatog uzroka, razne vrste infekcija reumatoidne ili neke druge etiologije. Efikasnost liječenja malignih bolesti hemoterapijom ili transplantacijom koštane srži dokazuje se analizom aspirata koštane srži.

Najčešće se vrši punkcija sternuma ili ilijačne kosti. Punkcija se vrši specijal-nim iglama snabdjevenim mandremom. Za ovu intervenciju je neophodna bar lokalna anestezija, mada se u većim centrima ovaj tip intervencije radi u općoj anesteziji jer je bol prilikom aspiracije koštane srži veoma jak.

Prilikom punkcije bolesno dijete leži na leđima zabačene glave, tako da je ster-num pristupačan ljekaru koji vrši punkciju. Koža se dezinficira jodnom tinktu-rom. Punkcija se vrši najčešće u predjelu manubrijuma ili u drugom ili trećem

Sl. 18. Sternalna punkcija

502 Meliha Sakić

međurebarnom prostoru, na srednjoj liniji sternuma. Iglom se prodire upravo na sternum. Kada se osjeti otpornost kosti, poveća se pritisak na iglu i prodire u srž.

Mandrem se izvlači, a igla se spaja s brizgalicom, koja dobro aspirira i izvuče sadržaj koštane srži. U tom času dijete osjeti jak bol. Dobiveni sadržaj se razmaže po staklenoj pločici, boji metodom May-Grunwald Giemsa i posmatra pod mi-kroskopom.

Punkcija ilijačne kostiKoža u predjelu grebena (cristae) ilijačne kosti se dezinficira, a potom se punk-

cija vrši distalno od grebena i nešto pozadi od spine iliace anterior superior, ili u predjelu spinae iliacae posterior.

Lumbalna punkcija (LP)U punkcijskim dijagnostičkim zahvatima danas se najviše upotrebljava lum-

balna punkcija. Lumbalna punkcija je klinička intervencija koja se radi s ciljem laboratorijskih

ispitivanja cerebrospinalnog likvora, direktno ubrizgavanjem terapijskog sred-stva ili kontrasta za prikazivanje spinalnog ili ventrikularnog prostora. Likvor dobiven lumbalnom punkcijom se koristi za citološku, hemijsku i bakteriološku analizu kod upalnih procesa mozga i kičmene moždine.

Sl. 19. Način vršenja lumbalne punkcije Sl. 20. Istjecanje likvora


Najčešće se izvodi u sjedećem položaju.Igla se uvodi u L4-L5 ili L3-L4 intervertebralni prostor u visini krista iliaka.Komplikacija LP-a se može manifestirati glavoboljom, apnejom, bolom u leđi-

ma, krvarenjem iz kičme i infekcijom.Oprez kod istjecanja likvora: nikada više od 3 cmmm, zbog mogućnosti uklje-

štenja moždanih vijuga.

VenepunkcijeNajčešći vid intervencija na

klinici su venepunkcije, sl. 21.To je postupak kojim se iglom

ulazi u vene zbog uzimanja uzor-ka krvi za laboratorijske pretrage u svrhu dijagnostike ili se tim putem uključuje terapija. Među venskim intervencijama posebno je značajno plasiranje centralnog venskog puta, što predstavlja in-vazivnu metodu. Postavlja se u venu jugularis, internu ili ekster-nu, venu subklaviju ili femoralis. Ovaj venski put se plasira i kod nedostatka od-govarajućih perifernih vena kao dio pre-operativne pripreme u hitnim stanjima reanimacije, kada je potrebno osigurati trajni venski put.

Sličnu namjenu ima i plasiranje long-lajna, sl. 22., tzv. trajna dugačka linija, koja se primjenjuje na Pedijatrijskoj kli-nici u Sarajevu.

Long-lajn se plasira kod djece koja su dugo na terapiji (TPN, hemoterapija...). Ovim putem se mogu uzimati i uzorci krvi za dijagnostičke pretrage. Pravilno plasira-ni long-lajn potvrđuje rendgenski nalaz.

Literatura– Towbin R. Interventional procedures in pediatrics. Semin Pediatr Surg.1992

Nov;1(4):296-307.– Armin E, MD, Gerard A., David J. Interventional pulmonary procedures.

Chest.2003;123:1693-1717

Sl. 21. Venepunkcija

Sl. 22. Postavljen long-lajn

504 Meliha Sakić

– Acunas B, Poyanli A, Rozanes I. Intervention in gastrointestinal tract :the treatment of esophageal,gastroduodenal and colorectal obstructionwith metalic stents.EurJ Rad 2002;42:240-248.

– Hernandez-Garcia, M.T.Hernandez-Nieto L. et al. Bone marrow trephine biopsy:anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin .Lab. haema-tol.15(1).15-19,1993.

– Rogić M.Priručnik za osnovne medicinske postupke u sestrinsktvu. Zagreb 2002 .– Luis O.Toro-Figuerao.r Philip Barton et all. Mechanical ventilation and oxygensup-

port systems in Daniel. Levin M.D et all.Pediatric intensive care. Second ed.Churchill Livingstone Inc.1997.;1416-1451.

– Judith F.M, David G.P.Acute lymphoblastic leukemia in Philip A.Pizzo, David g.P Pediatric oncology.Third ed 1997 by Lippincott-Raven, Philadelphia.

Ajša Meholjić

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI

UVODRehabilitacija oštećene djece predstavlja njihovo osposobljavanje sve do pune

fizičke, psihičke, društvene i radne zrelosti koje, zahvaljujući svojim objektivnim sposobnostima i mogućnostima, mogu da dostignu.

U dječijem uzrastu pored rehabilitacije postoji i habilitacija koja predstavlja proces buđenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija koje nikada nisu bile razvijene, ili su postojale u rudimentarnom stepenu svog razvitka i to kod djece koja nose nasljedno, urođeno, ili u najranijem periodu stečeno oštećenje.

Rehabilitacija se javlja kao jedinstven proces od momenta nastupanja povrede ili oboljenja pa do vraćanja oštećene osobe u svakodnevni život. Pošto ona treba da se bavi ne samo posljedicama nego i uzrocima oštećenja kod onesposobljenog lica, rehabilitacija se može podijeliti na tri oblasti:1. Preventivna (primarna) rehabilitacija, koja obuhvata unaprijeđenje zdra-

vlja, specifičnu zaštitu i preventivu nastanka onesposobljenja2. Kurativna (sekundarna) rehabilitacija, koja obuhvata ranu dijagnozu i

promptno liječenje3. Rehabilitacija u užem smislu (tercijerna), koja obuhvata sve aspekte habili-

tacije i rehabilitacije, kako medicinske, tako i psihičke, socijalne i profesional-ne.Sve tri oblasti se međusobno prepliću, dopunjuju i nadgrađuju.Preventivna rehabilitacija obuhvata mjere koje se sprovode u tri vremenska

perioda života djeteta: prenatalni, perinatalni i postnatalni.U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom metoda

rane dijagnostike pomoću kojih se može verifikovati odstupanje od normalnog razvoja ploda, kao i njihova eventualna oštećenja. Od dijagnostičkih metoda u ovom periodu koriste se: ultrazvuk, određivanje alfa-feto-proteina (AFP) iz krvi majke, amniocenteza, reakcija vezivanja komplementa (RVK) itd.

Pravilnom i blagovremenom primjenom svih ovih preventivno-dijagnosti-čkih metoda može se spriječiti rađanje oštećenog djeteta.

506 Ajša Meholjić

U perinatalnom periodu sve preventivne mjere usmjerene su na smanjenje dejstva faktora rizika kao što su anoksija, hipoksija, intrakranijalna hemoragija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, porođajna trauma i drugo. Nosioci preventi-ve u ovom periodu su akušer i neonatalog.

U postnatalnu preventivu spadaju mjere koje se sprovode radi sprječavanja raznih infekcija, poremećaja elektrolita, neodgovarajuće ishrane, povrede itd. U postnatalnom periodu uključuju se neuropedijatri i fizijatri koji dalje preuzimaju brigu i nadzor nad rizičnim djetetom.

Etiologija onesposobljenja kod djeceUzroci oštećenja, odnosno onesposobljenja kod djece i omladine su brojni i

javljaju se u svim razvojnim periodima, od začeća do kasne adolescencije. Postoje uzroci koji su prisutni i djeluju prije začeća i mogu dovesti do teških oštećenja ploda. U ove etiološke faktore ubrajamo nasljedne faktore.

Uzroke oštećenja dijelimo u tri skupine: prenatalne, perinatalne i postnatalne.

Prenatalni faktori oštećenja

A. Prenatalni faktori sa najčešćim genetskim poremećajima:1. Poremećaji broja hromozoma (Down sindrom, Tarnerov sindrom, Klinefel-

terov sindrom)2. Poremećaji strukture hromozoma (Prader-Wiliev sindrom)3. Genske mutacije (cistična fibroza, spinalne mišićne atrofije, progresivna miši-

ćna distrofija)

B. Ostali prenatalni faktori1. Infekcije majke u prvih 16 nedjelja trudnoće (rubeola, citomegalo virus, to-

ksoplazmoza, influenca, varičela, herpes simpleks, HIV virus itd)2. Druge bolesti majke (npr.tireotoksikoza i dijabetes)3. Starost majke (mlađe od 16 i starije od 35 godina zbog rizika od nerazdvajanja

hromozoma)4. Česti spontani i nestručno izvedeni abortusi5. Lijekovi, pušenje, alkohol i opojne droge

Lijekovi – postoje brojni lijekovi, čije nekontrolisano uzimanje, naročito u prvih 16 nedjelja trudnoće, može da izazove poremećaje u razvoju ploda. Zbog toga je potrebno da se svaka trudnica, koja osjeti simptome neke bolesti, odmah javi u savjetovalište kod svog ljekara

Pušenje – može izazvati komplikacije u trudnoći kao što su pobačaj, prijevre-meni porođaj; u neonatalnom periodu povećava mortalitet, dovodi do male po-rođajne težine, i neuroloških komplikacija; u djetinjstvu može dovesti do uspore-nog rasta, poteškoća u učenju, problema ponašanja, čestih respiratornih infekcija u prvih pet godina života.

Rehabilitacija u pedijatriji 507

Alkohol – komplikacije u trudnoći su slabo napredovanje u težini ploda, po-bačaj; Neopnatalne komolikacije su mala porođajna težina, razdražljivost djeteta, slabo sisanje, poremećaj budnosti i sna;

U djetinjstvu može dovesti do kasnih manifestacija fetalnog alkoholnog sin-droma – mikrocefalija, poremećaji učenja, hiperaktivnost djeteta, defekti vida, sluha, srčane mane i neurološke smetnje.

Veoma je teško utvrditi rizičnu dozu alkohola koja izaziva teratogeni efekat jer još ne postoji generalni odgovor o monimalnoj sigurnosnoj dozi. Aproksi-mativno se navodi da su štetna dva žestoka pića dnevno, a po nekim autorima više od deset pića nedjeljno. Alkohol se preko placente prenosi na plod i njegova eliminacija, ovim putem je znatno sporija od eliminacije alkohola iz krvi maj-ke. Zbog toga je fetus u dužem vremenskom periodu izložen dejstvu alkohola. Djeca, sa posljedicama fetalnog alkoholnog sindroma, imaju višestruke razvojne probleme i pored navedenih mogu se javiti: hipotonija, rani poremećaji ishrane, usporen motorni razvoj u prvoj godini sa poremećajima koordinacije u starijem uzrastu, poremećaj preciznih motoričkih funkcija, veća učestalost skolioza, de-formiteta prednjeg zida grudnog koša, kongenitane dislokacije kukova, ravnog stopala, kao i psihijatrijski poremećaji.

Narkotici – komplikacija u trudnoći je toksemija, hipertenzija, tahikardija majke, zastoj u intrauterinom razvoju, abrupcija placente, prijevremeni porođaj.

Majka narkoman rađa dijete čiji plač je sa visokim tonovima, razdražljivo je, ima poremećen san. Moguće su dijareje,tremor, slabo sisanje, povraćanje, hi-perrefleksija, mikrocefalija.

U dojenačkoj dobi primjećuje se usporen psihomotorni razvoj, hiperaktiv-nost, a kasnije u dječijoj dobi poremećaj učenja i kognitivnih sposobnosti, ošte-ćenje vida i sluha.

Perinatalni faktori oštećenja 1. Nepravilan položaj ploda, placente i pupčanika2. Uzani porođajni putevi i konfiguracija materice3. Nestručno vođenje poroda4. Težak, dugotrajan i indukovan porođaj5. Porođaj sa upotrebom pomagala6. Carski rez7. Višeplodna trudnoća8. Težinska (ispod 2500 gr) i vremenska nedonesenost9. Duže prenesena trudnoća10. Fetalni distres11. Asfiksija, anoksija, hipoksija12. Porođajna trauma (npr. intrakranijalno krvarenje)

508 Ajša Meholjić

Postnatalni faktori oštećenja1. Respiratorni distres sindrom2. Konvulzije (najčešće febrilne)3. Ataci apnoe i cijanoze4. Hipoglikemija5. Hiperbilirubinemija6. Infekcije centralnog nervnog sistema (meningitisi, encefalitisi)7. Druge infektivne bolesti 8. Maligna oboljenja9. Psihički poremećaji10. Traumatizam

Dijagnostika funkcionalnih poremećajaKada je u pitanju dijagnostika poremećenih funkcija kod jednog oštećenog djeteta, sigurno je najvažnija rana dijagnostika. Ona predstavlja ogromnu pomoć koju ljekar i zdravstvena služba mogu ovakvom djetetu, njegovim roditeljima, pa i čitavom društvu da pruže. Treba početi sa iscrpnom anamnezom, nastaviti sa kliničkim pregledom i završiti sa potrebnim dopunskim procedurama.

Anamneza obuhvata:- anamnezu sadašnje bolesti- anamnezu trudnoće (prenatalna anamneza)- anamnezu porođaja- perinatalnu anamnezu - postnatalnu anamnezu - porodičnu anamnezu- socijalnu anamnezu

U zavisnosti od prirode bolesti, pristup anamnezi sadašnje bolesti je različit. Kod djece sa rizičnim razvojem posebno se insistira na anamnezi trudnoće iz koje se dobivaju podaci o tome, da li je trudnoća bila planirana ili ne, da li je održavana i kojim lijekovima, da li je u trudnoći majka doživjela neku traumu, preležala neku bolest, pušila, konzumirala alkohol, narkotike itd.

Iz anamneze porođaja saznaje se da li je bio terminski, prijevremen ili na-kon termina, da li je počeo spontano ili je indukovan, da li je završen nekom od akušerskih intervencija, kao i o postojanju kefalo-pelvične disproporcije, poli-hidroamniona i dr. Iz anamneze porođaja dobijaju se i podaci o traumi (npr. intrakranijalno krvarenje kao posljedica) kao i prvi podaci o novorođenčetu: da li je odmah zaplakalo, da li je rođeno u hipoksiji, da li je reanimirano, da li je bilo acido-baznog disbalansa (hiponatremija, hipokalijemija, hipoglikemije itd.)


Perinatalna anamneza obuhvata prvih mjesec dana života novorođenčeta kada se obraća pažnja na postojanje žutice (koliko je trajala, da li je liječena i kako), na pojavu infekcije, ABO inkopatibilije, na pojavu hematoloških oboljenja (anemija, poremećaji koagulacije). U ovom periodu bitno je zapažanje roditelja o neuobičajenom ponašanju novorođenčeta (zabacivanje glave, izražena opušte-nost, suviše «čvrsto» dijete).

U prinatalnoj i postnatalnoj anamnezi poseban akcenat se stavlja na psiho-motorički razvoj, odnosno posturalni razvoj reakcija uspravljanja i ravnoteže i odstupanja od normalnog razvoja

Fizijatrijski klinički pregled djeteta U zavisnosti od uzrasta, vrste oboljenja ili povrede, fizijatrijski pregled sadr-

ži elemente pedijatrijskog, neurološkog i ortopedsko-traumatološkog pregleda. Fizijatrijski pregled obuhvata i analizu aktivnosti dnevnog života, uz povremenu evaluaciju i objektivizaciju postignutih habilitacionih i rehabilitacionih rezultata.

Jedna od specifičnosti dijagnostike oštećene djece je poznavanje, odnosno pregled psihomotoričkih funkcija, tj. posturalnog razvoja.

Pregled dojenčetaKlinički pregled dojenčeta obuhvata:

1. Posmatranje dojenčeta u spontanim aktivnostima – dojenče posmatramo u supinacionom i pronacionom položaju, procjenjujemo stepen posturalnog ra-zvoja. Posmatramo spontanu budnost i aktivnost, položaj u miru, ponašanje tokom pregleda, izraz lica i očiju, plač.

2. Ispitivanje neonatalnih refleksa – ispituje se prisustvo ili odsustvo primarnih refleksnih odgovora i pojedinih refleksa u odgovarajućim periodima razvoja (refleks sisanja, refleks hvatanja, Galantov refleks, Moroo refleks, automatski hod, tonični vratni refleks itd)

3. Ispitivanje mišićnog tonusa – mišićni tonus se procjenjuje na osnovu aktivne i pasivne pokretljivosti.

4. Ispitivanje čula5. Primjena Vojtine metode procjene motoričke zrelosti (položajne reakcije)

koja obuhvata : trakcijski pokus modifciran po Vojti, Landau reakciju, probu potpazušnog visenja, Vojta reakciju, horizontalni Collisov pokus, vertikalni Collisov pokus i Peiper-Isbert-ovu probu.

Pregled djeteta Klinički pregled djeteta u starijem uzrastu obuhvata:

1. Inspekciju – posmatramo dijete u stojećem stavu (u mirovanju) i u pokretu (u hodu, kao i pokretljivost pojedinih dijelova tijela)

2. Palpaciju – koja se vrši po slojevima. Ispituje se tonus muskulature, spazam, edem, bolnost.

510 Ajša Meholjić

3. Mišićni test – za evaluaciju mišićne snage najčešće se koristi manuelni mišić-ni test.

4. Mjerenje obima pokreta zglobova – evaluacija obima pokreta u zglobovima izražava se u stepenima i mjeri se uglomjerom ili goniometrom

5. Test aktivnosti svakodnevnog života – služi za što tačniju procjenu načina na koji pacijent obavlja funkcije dnevnog života, drugim riječima, koji broj i koliko uspješno svakodnevnih poslova može samostalno da izvrši. Testira-nje obuhvata aktivnosti u postelji, u invalidskim kolicima, samozbrinjavanje, aktivnosti kretanja itd.

Dopunska dijagnostikaOdlučujući se za pojedine dopunske dijagnostičke procedure, osnovni princip

treba da bude da se djetetu ne naškodi. Zbog toga bi trebalo dati prioritet meto-dama koje su bezbolne, aplikabilne u odnosu na uzrast pacijenta, a istovremeno da pružaju pouzdane rezultate. Neke od njih su: Rtg, elektroencefalografija, ul-trazvuk, elektromiografija, kompjuterizirana tomografija, magnetna rezonanca.

Terapija oštećene djeceTerapija oštećene djece obuhvata čitav niz procedura, prije svega medicinske

habilitacije i rehabilitacije, ali i psihičke, socijalne i profesionalne rehabilitacije.Proces habilitacije i rehabilitacije oštećene djece treba da počne što ranije, kod

nekih oštećenja već u porodilištu.Timski rad je osnova u rehabilitaciji. On povezuje stručnjake različitih profi-

la u zdravstvenoj struci, kao druge stručnjake različitih zanimanja. Pored svih ostalih komponenti, glavna karakteristika timskog rada mora da bude jedinstve-na doktrina o svim pitanjima u pogledu onesposobljenosti kod djece.

Svaki slučaj tretira se timski i individualno. Tretman se kreira kombinacijom svih dostupnih metoda i terapijskih procedura i uklapa se u specifičnosti pojedi-nog slučaja.

Članovi tima koji učestvuju u habilitaciji i rehabilitaciji oštećene djece su: spe-cijalista fizijatar, fizioterapeut, defektolog, logoped, medicinska sestra, ortotičar, protetičar, inženjer, psiholog, radni terapeut, socijalni radnik i vaspitač-pedagog. Izuzetni članovi tima su roditelji ili bliža rodbina. Prošireni tim obuhvata stru-čnjake konzilijarnih i konsultativnih službi i raznih specijalnosti.

Fizikalna terapijaFizikalna medicina sa sva tri svoja dijela: profilaksa, dijagnostika i terapija,

predstavlja jedan od najvažnijih aspekata medicinske rehabilitacije. Ona je po-sebna medicinska disciplina koja se zasniva na primjeni prirodnih i vještački dobijenih fizičkih agenasa u cilju liječenja i osposobljavanja oboljelih. Fizikalna terapija ne predstavlja kauzalnu terapiju, a njen cilj je identičan ciljevima cjelo-


kupne kurative: restitutio ad integrum u anatomsko-fiziološkom smislu, tj oču-vanje ili ponovno uspostavljanje funkcija lokomotornog aparata.

Fizikalna terapija se dijeli na dvije velike oblasti: A. Bezaparaturnu (koristi sve dostupne prirodne agense kao što su pokret, sun-

čeva svjetlost, voda, zagrijani pijesak, ljekovito blato, manuelna masaža itd)B. Aparaturnu (koristi sve fizičke faktore dobijene vještačkim putem, prije svega

putem električne energije)Fizikalna terapija se, u zavisnosti od agenasa koje koristi, dijeli na sljedeće

oblasti:- Kineziterapija- Elektroterapija- Hidroterapija- Termoterapija- Krioterapija- Fototerapija- Mehanoterapija- Helioterapija- Elektromagnetna terapija

U svakoj od ovih oblasti fizikalne terapije postoje standardne, kombinovane i novije procedure. Neke od njih kao što su ultrazvuk i visokofrekventne struje kod djece se u terapijskom pogledu ne primijenjuju zbog negativnog uticaja na osifikacione jezgre rasta.

Medikamentna terapijaKoristi se čitav niz kauzalnih i simptomatskih lijekova. U dječijem uzrastu u

okviru rehabilitacije najčešće se koriste spazmolitici.

Hipoterapija Hipoterapija je fizioterapijska metoda koja se koristi prvenstveno trodimen-

zionalnim pkretima konja pri hodu. Preko proprioreceptora jahača (djeteta), ovi pokreti proizvode u centralnom nervnom sistemu impulse najsličnije onima kod normalne šeme hoda, što je veoma važno za pacijente koji nisu hodali ili imaju urođene poremećaje. Poboljšava se balans, refleksi, koordinacija, koriguju abnormalne šeme pokreta, normalizuje mišićni tonus, smanjuje spazam mišića (tjelesna temperatura konja je 37,5 stepeni što utiče na relaksaciju mišića), jača mišićna snaga, povećava se obim pokretljivosti zglobova, poboljšava se opšte sta-nje pacijenta (pozitivan uticaj na kardiorespiratorni i probavni sistem). Sva čula su stimulisana uz stalan feed-back.

Muzikoterapija Postoji receptivna i aktivna muzikoterapija.Receptivna: u stanjima razdražljivosti, anksioznosti, hiperpokretljivosti kori-

sti se lagana umirujuća muzika u cilju uspostavljanja relaksacije. U stanjima de-

512 Ajša Meholjić

presije, melanholije, tuge koristi se “živa”, vesela muzika u cilju postizanja boljeg psihičkog tonusa.

Aktivna: primjenjuje se kod djece oboljele od cerebralne paralize i drugih neuroloških poremećaja. Praktično bi muzikoterapiju trebalo koristiti kod svih hendikepiranih osoba različitog uzrasta.

Terapija igromNajuspješnije podstiče psihofizički razvoj djeteta. Koriste se istraživačke igre,

igre druženja, aktivne energetske igre, igre vještina, igre mašte, zagonetki i pro-blema.

Paralysis cerebralis (Cerebralna paraliza)Definicija

Cerebralna paraliza predstavlja skup simptoma koji su nastali kao rezultat ab-normalnog moždanog razvoja ili oštećenja mozga. Ti simptomi su: oštećena mo-torna funkcija, nefiziološko povišenje ili sniženje i distribucija mišićnog tonusa, poremećena senzorika i senzibilitet, mentalni deficit, govorne smetnje, neurove-getativne smetnje. To je skup kliničkih neprogresivnih sindroma sa kmpleksnom etiopatogenezom.

EtiologijaU etiologiji se spominje veliki broj faktora. Ponekad više uzroka djeluju isto-

vremeno, a u znatnom broju slučajeva uzrok ostaje nepoznat.

1. Prenatalni faktori: konsangvinitet, traumatizam i infekcije majke (naročito u prvim mjesecima trudnoće, kao što su rubeola, toksoplazmoza, citomegalo virus), hormonalni poremećaji, intoksikacije, Rtg i druga zračenja, nekontro-lisano uzimanje lijekova, pušenje, alkohol, droga, pokušaji abortusa, raniji nestručni abortusi i drugi faktori.

2. Perinatalni faktori: prematuritet (terminski i težinski), dugotrajan, težak i ne-stručno vođen porođaj, asfiksija, anoksija, hipoksija, porođajna trauma (npr.intrakranijalno krvarenje), hiperbilirubinemija, hipoglikemija i drugi faktori koji djeluju u toku porođaja i prvih sedam dana života novorođenčeta.

3. Postnatalni faktori: encefalitis, meningitis, hidrocefalus, tumori, kranioste-noza, mikrocefalus, metabolički poremećaji, traumatizam i drugi faktori.Među uzrocima cerebralne paralize spominju se i familijarna predispozicija

(npr. kod spastične diplegije), genetski poremećaji, (hromozomske aberacije) i autoimune reakcije (na bazi toksoalergijskih procesa).

Patologija i patofiziologijaPriroda, obim i lokalizacija patološko-anatomskih promjena u zavisnosti je

od prirode i vremena djelovanja etioloških faktora. Promjene nastaju u bijeloj i


sivoj masi velikog mozga, bazalnim ganglijama, malom mozgu i moždanom sta-blu. Karakterišu ih: propadanje ganglijskih ćelija uz proliferaciju glije – atrofija centralnog nervnog sistema, periventrikularna hemoragija ili perfuzija, periven-trikularna leukomalacija idr.

Etipatogenetski faktori izazivaju teža oštećenja kod mlađih ćelija, odnosno u periodu rane ontogeneze. Javlja se disontogeneza, odnosno zadržavanje mozga na ranim etapama njegovog razvoja pri čemu dolazi do pojačane aktivnosti nižih dijelova moždanog stabla.

Klinička slikaKliničku sliku cerebralne paralize (CP)karakteriše simptomatologija osvijet-

ljena sa raznih aspekata.

A. Sobzirom na patofiziologiju dijeli se na: 1. Piramidalna - spastična CP (najčešćese javlja poslije četvrtog mjeseca života)2. Ekstrapiramidna CP(atetozna, ataksična, distonička)3. Kombinovana CP

B. Sobzirom na promjenu mišićnog tonusa dijeli se na:1. Hipertonu 2. Hipotonu 3. Rigiditetnu

C. Sobzirom na distribuciju promjena dijeli se na:1. Kvadriplegiju2. Triplegiju3. Diplegiju4. Hemiplegiju5. Monoplegiju

D. Sobzirom na težinu bolesti dijeli se na :1. Lakši oblik2. Srednje teški oblik3. Teški oblik

A-1. Spastična cerebralna paralizaOštećenje piramidnog puta klinički se manifestuje pojavom spastičnosti.

Spastičnost se u toku mišićnog istezanja, karakteriše pojavom “fenomena pe-roreza” koji se manifestuje iznenadnim opuštanjem poslije početnog otpora i najizraženiji je na fleksorima ruku i ekstenzorima nogu. Spastičnost se javlja kod pacijenata koji imaju polimorfne lezije: senzomotorna oštećenja korteksa, silaznih puteva, centara motornog stabla i kičmene moždine.

514 Ajša Meholjić

Spastičnost može biti:- statička (u mišiću koji miruje)- dinamička (u mišiću koji je u aktivnosti)

Stepeni spastičnosti: Za procjenu stanja pacijenta u odnosu na spastičnost u upotrbi je niz metoda

evaluacije stepena spstičnosti. Najčešće primjenjivana je Ašvortova skala.

TABELA 1 – Ašvortova skala

Stepen Mišićni tonus1 Nema povišenja tonusa2 Lako povišenje tonusa3 Izrazitije povišenje tonusa, ali se zahvaćeni dio tijela lakše pokreće4 Značajno povišenje tonusa5 Spastičnost bez mogućnosti pasivne pokretljivosti

Zbog spastičnosti mišića javlja se ograničenje pokretljivosti u zglobovima pri pokušaju pasivne mobilizacije. Stepeni ograničenosti definišu se prema sljedećoj tabeli:

TABELA 2 – Stepeni ograničenosti pokreta

Stepeni Kriterij0 Normalna pokretljivost1 Fleksija manja od 30°2 Fleksija između 30° i 60°3 Fleksija između 60° i 90°4 Fleksija veća od 90°

Spastična kvadriplegija (kvadripareza)Zahvaćena su sva četiri ekstremiteta. Tonus muskulature generalizirano po-

višen (ali uz centralnu hipotoniju). Gotovo uvijek prisutni motorički poremećaji vrata i lica. Često su prisutni: oštećenje vida, respiratorne smetnje, EPI napa-di (50%), ortopedske komplikacije. 23% oboljelih iziskuje potpunu njegu, 33% može naučiti da hoda sa pomagalima.

Spastična diplegija (dipareza) Karakteriše je povišen tonus muskulature na donjim ekstremitetima. Zbog

spastičnosti adduktorne musculature izražena su genua valga (X noge), a zbog


spazma Achilovih tetiva dijete hoda na prstima. Ova djeca često imaju strabizam (43%).

Najčešća komplikacija su kontrakture na zglobovima donjih ekstremiteta (skočni zglobovi). Inteligencija kod većine slučajeva očuvana. Više od 50% nauči da hoda uz korištenje pomagala kao što su hodalice ili tronožni štapovi.

Spastična hemiplegija (hemipareza)Kod ovog oblika cerebralne paralize zahvaćena je jedna strana tijela. Kod do-

jenčadi uočava se manje korištenje jedne ruke a zahvaćena šaka stisnuta u pe-snicu. Kod blage hemiplegije komponenta donjih ekstremiteta može proći ne-zapaženo do 8-9 mjeseca kada se dijete počne dizati u stojeći položaj. Tek tada dolazi do izražaja slabost i spastičnost donjeg ekstremiteta. Mogu bti prisutni EPI napadi (33%). Što se tiče intelekta može ići od statusa normalne inteligencije, pre-ko onesposobljenja učenja do mentalne retardacije. U 66% slučajeva evidentira se desna hemiplegija.

Ako nemaju drugih problema ova djeca obično prohodaju do druge godine života i mogu postići samostalnost u svakodnevnim životnim aktivnostima.

A-2. Ekstrapiramidna cerebralna paraliza

Atetozni oblikAtetoza je kontinuirani nastavak sporih nekontrolisanih pokreta uzrokova-

nih spazmima mišića usljed čega se javljaju nekontrolisani grčevi distalnih di-jelova ekstremiteta. Karakteriše je pretjerani periferni pokret koji se dešava bez proksimalne stabilnosti. Obično je sekundarna posljedica kernikterusa (visoke vrijednosti bilirubina u krvi a slijede nakon icterus gravis neonatorum), ABO nekompatibilnosti, dehidriranosti itd.

Često je udružena sa dizartrijom, senzorsko-neuronskim gubitkom sluha i parezom pogleda na gore.

Ataksični oblikAtaksija je nesposobnost kordinacije voljnih pokreta mišića. Karakterišu je

nesigurni pokreti i teturav hod, a posljedica je oštećenja cerebeluma.

Distoni oblikDistonija je poremećaj pokreta u kojem produžene kontrakcije mišića izazi-

vaju uvrtanje i repetitivne pokrete ili abnormalnu posturu. Javljaju se prilikom pokušaja izvođenja ciljanog pokreta.

516 Ajša Meholjić

A-3. Kombinovana cerebralna paralizaOvaj oblik cerebralne paralize može da sadrži elemente svih oblika cerebralne

paralize tj: spazam muskulature, ekstrapiramidnu simptomatologiju kao i sim-ptome oštećenja malog mozga. To je najteži oblik cerebralne paralize.

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze, kliničkog pregleda (po-

trebno je dobro poznavanje normalnog posturalnog razvoja) i dopunskih dija-gnostičkih metoda.

Dijagnozu nije lako postaviti u prvim nedjeljama i mjesecima života dojen-četa. Dok se ne iskristališe simptomatologija i ne izvrše sve potrebne dijagno-stičke pretrage, a i zbog taktičkog pristupa roditeljima, u prvim mjesecima se dijete vodi kao: Simptomatski rizično dojenče ili Usporen posturalni razvoj ili Usporen psiho-motorni razvoj. Svaka od ovih dijagnoza je klinička slika za sebe i mogu da ostaju oboljenja sama za sebe koja uz odgovarajuću terapiju završavaju poboljšanjem, odnosno ozdravljenjem ili da “prerastu” u cerebralnu paralizu.

Anamnezu i klinički pregled nadopunjuju sljedeće dijagnostičke procedure: ehoencefalografija, elektroencefalografija, kompjuterizirana tomografija, cew-rebralna angiografija, elektromiografija, oftalmološki i otorinolaringološki pre-gled, pregled, pregled likvora.

TerapijaOsnovni cilj terapije kod cerebralne paralize je da se stimuliše razvoj ošteće-

nih psiho-motoričkih funkcija, da se razviju preostale sposobnosti i mogućnosti do maksimuma i spriječe moguće komplikacije.

Plastičnost infantilnog mozga u prvih 18 mjeseci života dopušta stimulaciju razvoja normalnih posturalnih refleksnih mehanizama, a suzbijanje aktiviranja i izgradnje pogrešne, odnosno patološke šeme držanja tijela i pokreta.

Bazični principi u tretmanu polaze od činjenice da izvođenje osnovnih po-kreta iziskuje vrlo kompleksne i selektivne oblike mišićne kontrakcije. Oštećenje centralnog nervnog sistema ne dovodi samo do paralyze mišića već i do abnor-malne koordinacije mišićnih akcija. Nefiziološki oblici stava i pokreta moraju biti prvo zaustavljeni, a rani i osnovni motorički oblici pokreti treba da se razvijaju prije učenja djeteta komplikovanijim funkcijama.

Opšti principi tretmana:1. Timski pristup2. Što raniji početak3. Korištenje sinteze raznih metoda za svaki pojedinačni slučaj4. Aktivna saradnja majke djeteta5. Motivacija i saradnja samog pacijenta


Specifični principi tretmana: 1. Vježbe razvoja2. Terapija abnormalnog mišićnog tonusa3. Vježbe za stimulaciju šema pokreta4. Aferentna stimulacija5. Proprioceptivna facilitacija6. Stimulacija aktivnih pokreta7. Prevencija deformiteta

Osnova tretmana je rana habilitacija gdje se koriste različite metode a neke od njih su: Bobath metod, Vojtin metod, Kabatova proprioceptivna neuromišićna facilitacija itd. Osnovu u procesu habilitacije oboljelih od cerebralne paralyze, čini kombinovanje metoda u okviru kineziterapije i korištenje svih ostalih pro-cedura fizikalne i radne terapije, jahanja (hipoterapije), muzikoterapije, različitih ortotskih i ortopedskih pomagala i medikamenata.

Literatura– Goldstein M. The treatment of cerebral palsy: What we know, what we don’t know. J

Pediatr.2004 Aug;145(2 Suppl)– Palmer FB. Strategies for the early diagnosis of cerebral palsy. J Pediatr. 2004

Aug;145(2 Suppl):S8-S11.– Aneja S Evaluation of a child with cerebral palsy. Indian J Pediatr. 2004 Jul;71(7):627-34. – Gorter JW, Rosenbaum PL, Hanna SE, Palisano RJ, Bartlett DJ, Russell DJ, Walter

SD, Raina P, Galuppi BE, Wood E. Limb distribution, motor impairment, and functi-onal classification of cerebral palsy.Dev Med Child Neurol. 2004 Jul;46(7):461-7.

– O’Shea TM. Cerebral palsy in very preterm infants: new epidemiological insights. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):135-45.

– Nelson KB. The epidemiology of cerebral palsy in term infants. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):146-50.

– Jevtić M. Fizikalna medicina i rehabilitacija: rehabilitacija neuroloških bolesnika. Medicinski fakultet Kragujevac,1999. str.537-570.

AAblaktacija 75Abnormalnosti kože ili kose 396Absansi, tipični i atipični 388ABVD 485ACE inhibitori 243, 272, 312, 314, 319,

323, 332Acijanotične anomalije 215, 238, 260ACTH 144, 350, 388, 438, 443-445, 447,

448Adenosin 276, 277ADHD 409, 410Afektivne respiratorne krize 387, 390AGA- odgovarajuća težina za gestacijsku

dob 119Akutna leukemija 476, 479-481Akutne glavobolje 380Albumino-citološka disocijacija 409Aldolaza 408Alfa feto protein 90, 92, 188, 315, 505Alkohol 22, 103, 147, 215, 216, 381, 424,

506-508, 512Alpha-1,4-glukozidaza 397Alpha-galaktozidaza 398Amiloidna polineuropatija 391Amniocenteza 89, 91, 104, 505Amyoplasia 406Anamneza 28, 29, 30, 70, 157, 163, 210,

216, 219, 220, 230, 297, 372, 381, 386, 412, 418, 449, 469, 472, 473, 508, 509

Anemija novorođenačka 124Angiektazije 398Angiokeratoma 398

Anomalije CNS-a 90, 147Antenatalna dijagnostika 104, 139,

215229, 446, 465Antiaritmici 277Antibiotska profilaksa 158, 269Antidiuretski hormon 311, 319, 448, 450Antikoagulansi 308, 313, 314Aorta 215, 229, 236, 247, 256, 258-261, 265Aparaturna FT 511Apgar score 29Aplastične anemije 464Apnea 132, 219Aritmije 200, 213, 220, 221, 225, 233,

239, 269, 270, 272-275, 278, 341Arterijalna svič operacija 266Arthritis septični novor. 153Aspartat aminotransferaza 408Aspartilglikozaminuria 398Asphyxia perinatalis 135, 316Aspiracija mekonija 109, 126, 129-131Astatični napadi 385, 386Ašvortova skala 514Ataksični oblik CP 513, 515Ataksija 354, 357, 398, 485, 515Atenolol 277, 381Atetozni oblik CP 513, 515Atonični napadi 385ATP (Autoumuna trombocitopenična

purpura) majke 124Atrezija ezofagusa 159, 160Atrij 90, 217, 218, 230, 231, 233, 236, 239,

241, 253, 259, 264, 265, 268, 274, 276Atrijalna fibrilacija 274

Indeks

Atrijalna tahikardija 274Atrijalni septalni defekt 215, 238Atrioventrikularni blok 275Auskultacija 222-224Autosomalno recesivni poremećaji 395,

396, 406Autosomalno dominantni poremećaji

405, 408, 412

BBakterijski endokarditis 268Balon angioplastka 237Balon atrijalna septostomija 237, 263, 264Barlow-manevar 117Bazilarna migrena 382Benigne mioklonične epilepsije u dojenač-

kom dobu 385Benigni idiopatski neonatalni napadi 385Bezaparaturna FT 511Bilirubin 74, 104, 114, 135-141, 183-185,

187, 188, 190, 194, 283, 465, 497, 498, 515

Bolesti leukocita 468Bolesti odlaganja 393BPD - Bronhopulmonalna displazija 26,

133, 162Bradikardija 132, 146, 152, 225Bruce protokol 233Brzina rasta 35, 36, 42, 43

CCaptopril 278Caput succedaneum 124Central core bolest 405, 411Ceramidoza 398Ceruloplazmin 193, 399Cherry-red spot mrlja 398Chlorpromazine 382Cijanotični ataci 220Cijanoza 86, 114, 123, 126, 127, 130, 132,

143, 144, 219-221, 241, 260, 262, 294, 322, 350, 362

Citogenetika 482Citohemija 476, 479, 481Citomorfologija 476Clonazepam 148, 389

Conjuctivitis 87, 154, 155, 365

ČČučanje 220, 335

DDandy Walker sindrom 216DDM - Dijete diabetične majke 144Defekt peroksizmalne membrane 398Defekti metabolizma ciklusa uree 397Defekti metabolizma sulfuričnih aminoki-

selina 397Deficijencija G6PD 137Delta talas 227, 276, 277Demijelinizirajuća poliradikulopatija 408Desna ventrikularna hipertrofija 226Dextroamphetamine 411DigitalisDijabetes insipidus 50, 287, 319, 320, 339,

449, 450, 490Dijabetes mellitus 431Dijastolni šum 34Dilatirajuća kardiomiopatoja 270, 271,

278Diplegija 514Diseminirana intravaskularna koagulacija

142, 156, 328, 377, 473Dismorfične osobine lica 396Distoni oblik CP 515Distrofija 80, 81, 95, 104, 402-404, 407,

408, 411, 506Diuretici 133, 145, 243, 278, 308, 311,

319, 320, 323, 332, 447Dobutamin 278Dopamin 278, 328, 342, 448Doppler ehokardiografija 231, 233, 246,

250Down sindrom 33, 34, 43, 90, 92, 102, 104,

117, 244, 245, 426, 428, 429, 476, 506D-penicilamin 318, 399Ductus arteriosus persistens 106, 107,

114, 120, 130, 217, 245, 262Ductus omphalomesentericus 149Dvo dimenziona ehokardiografija 272Dystrophia musculorum progressiva Du-

chenne 104, 407, 411

520 Indeks

EEhokardiografija 201, 231, 233, 240, 243,

250, 252, 256, 261, 263, 268Ejekcioni klik 223, 224, 249Eksangvinotransfuzija 140-142, 144-146,

152, 466Ekstrapiramidna CP 513, 515Ekstrasistolija 277ELBW - ekstremno niska porođajna težina

119Elektroencefalografija 510, 516Elektrokardiografija 225, 404,Elektromiografija (EMG) 403, 405, 413,

510, 516Endemska gušavost 87, 441Enzimski blok 394Epileptični fokus 385Epileptični napad 384, 385, 387, 390, 398Ergometrija 233Erythema toxicum 114, 115Ethosuximide 388, 389

FFabryeva bolest 398Facioskapulohumeralna muskularna dis-

trofija (Landouzy-Dijerine) 408Familijarna disautonomija Riley-Day 391Fascikulacija mišića 402Febrilne konvulzije 390Felbamat 389Feritin 331, 458, 460, 464Fetalna cirkulacija 216, 218, 219Fetalna ehokardiografija 230Fibroelastoza 270, 272, 273FISH 93Fiziološka anemija dojenčeta 457Flakcidna paraliza 125, 408Flavoprotein 397Flekanaid 277Folna kiselina 457, 458, 463Fontan operacija 268Foramen ovale 107, 130, 217Fotoosjetljivost 399Fruktozurija 397Fukozidoze 398Furosemid 243, 289, 309, 328, 342

GGalaktoza-1-fosfat 397Galaktoza-1-fosfat uridiltransferaza 397Galaktozemija 74, 93, 118, 138, 140, 146,

316, 340, 438Galopni ritam 223, 269, 272, 278Gangliozidoza 94, 398, Gasna hromatografija 394Gastroshisis 160Gaucherova bolest 94, 398, Generalizirani epileptični napadi 385Genetska savjetovališta 95Genopatija 93Genski lokus 93, 297, 371Gestacijski diabetes 89, 105, 147, 431Ginekomastija 38, 447, 452Glavobolje 220, 309, 322, 331, 360, 377,

380-383, 387, 447, 449, 459, 474, 480, 485, 503

Glikogenoza 83, 211, 316Glikogenoza tip II (Pompeova bolest) 397Glikoproteinoze 398Glukocerebrozidaza 398Glutarična acidurija 397Glutaril-CoA dehidrogenaza 397GM1 gangliozidoza (Pseudo-Hurler sin-

drom) 398GM2 gangliozidoza (Tay-Sachs sindrom)

398Gojaznost 22, 82, 83, 104, 452Grasp plantarni 117Guillain-Barre sindrom (GBS) 402

HHabilitacija 20, 505, 517Harlequin coloration 114Hemianestezije 382Hemiplegija 513, 515Hemodinamika 283Hemofilija A 469, 471, 472Hemolitička bolest novorođenčeta 138,

139, 143, 457, 467Hemolitičke anemije 139, 456, 465-467Hemoragična bolest novorođenčeta 118,

142Hemoragija pluća kod novorođenčeta 132

Indeks 521

Hemoragijske dijateze 174, 469Heparan-N-sulfataza 398Hepatomegalija 147, 190, 194, 272, 278,

311, 396, 397, 438Hereditarna metabolička oboljenja 393Hereditarna senzitivna polineuropatija 391Hernia diaphragmalis 158, 159, 162Heterotopija 398Hiperaktivnosti-impulsivnosti 410Hiperekscitabilni neuron 384Hipertenzija 82, 83, 104, 126, 130, 188,

197, 219, 222, 244, 254, 278, 297, 307-309, 312, 315, 321-323, 327, 329, 331, 332, 341, 342, 347, 487, 507

Hipertermija 146, 411Hipertireoza 441Hipertrofična kadiomiopatija 237, 278Hiperurikemija 399Hiperventilacija 52, 57, 60, 93, 130, 367,

387, 392, 433Hipofiza 38, 40, 71, 439, 447-449, 452, 453Hipoglikemija 54, 83, 120, 130, 137, 143,

144, 146-148, 183, 263, 381, 387, 397, 435-439, 446, 448, 449, 506, 508, 512

Hipogonadizam 451-453Hipokalcemija 120, 145-148, 227, 263,

328, 342, 442, 443Hipoksično-ishemična encefalopatija

107, 108, 122, 124, 130, 148Hipoparatireoidizam 59, 145, 432, 442, 443Hipopituitarizam 42, 43, 440, 449, 452Hipoplastično lijevo srce 257, 277Hipoterapija 511, 517Hipotermija 120, 128, 144, 146, 151, 294,

473Hipotonija 83, 123, 124, 137, 143, 144, 149,

172, 173, 186, 294, 316, 357, 391, 397, 398, 403, 403-405, 424, 437, 507, 514

Hipovitaminoza “A” 85, 174Hipovitaminoza “B1” (Beri-beri) 86Hipovitaminoza “B2” 86Hipovitaminoza “B6” 87Hipovitaminoza “C” (Infantilni skorbut,

Moler-Barlowljeva bolest) 86Hipovitaminoza “E” 86Hipovitaminoza “K” 86, 174

Hipovitaminoza „D“ (Rachitis) 84, 174Hipovitaminoza B12 (Perniciozna anemi-

ja) 87Hipovitaminoza niacina (Pelagra) 87Hirurgija epilepsija 389Histidinemia 94, 397Hodgkinova bolest 483-485Holter 234Horeoatetoza 399Horion frondozum 91, 92Hormon rasta 44, 144, 165, 318, 319, 448,

449Hromosom 216, 221, 432, 450Hronična glavobolja 382Hunter sindrom 397Hurler sindrom 397, 398Hydrops foetalis

IIbuprofena 211, 373, 382Idiopatske epilepsije 384Indomethacin 247Infantilni spazmi 386, 388Infekcije novorođenčeta 150, 189Inferiorna vena cava 230Inocentni srčani šum 224Inspekcija 220, 361Insulin 342Intermitentna fotostimulacija (IFS) 392Interrupcija aortnog luka 257Intertrigo 153Intolerancija fruktoze 340, 397, 438Intrakranijalna trauma 384Ishrana, dvovrsna 76Ishrana, prirodna 66, 85, 87, 136, 139,

140, 171Ishrana, vještačka 29, 61, 76, 78, 171IVH- intraventrikularna hemoragija 122Izovalerična acidurija 397

JJajnici 448Jednostavni parcijalni napadi 385Juvenilna proksimalna hereditarna mu-

skularna atrofija 407Juvenilna spinalna muskularna atrofija 407

522 Indeks

Juvenilne mioklonične epilepsije 386

KKalcijum 58, 59, 61, 337, 342Kalijum 226Kardiogena sinkopa 391Kardiohirurgija 215, 495Kardiomiopatija 216, 230, 237, 252, 269-

272, 278, 396, 397, 405, 467Kardiotorakalni omjer 228Karte rasta 36Kawasakijeva bolest 202, 205, 212, 237, 322Kayser-Fleischerov prsten 399Kephalhematom 122Kernikterus 137, 139-141, 515Klonički napadi 385Koarktacija aorte 215, 254Kolostrum 67, 69, 71, 73, 352, 353Kombinovana CP 513Kompjuterizirana tomografija (CT) 123,

325, 376, 387, 510, 516Kompleksni parcijalni napadi 385Konfuzna stanja 387Kongenitalna adrenalna hiperplazija 41,

95, 441, 451Kongenitalna hipotireoza 97, 118, 439Kongenitalne infekcije 105, 137, 139, 157,

422, 423Konvulzije, neonatalne 148Kordocenteza 104Kornealne opacifikacije 398Koštana srž 352, 464, 487, 488Kreatin-fosfokinaza 408Kriptorhizam 334, 428, 453, 454Krvni pritisak 31, 170, 222, 223, 254, 311,

319, 321, 322, 380, 391, 437Kugelberg-Welander bolest 407Kvadriplegija 513, 514Kvašiorkor 81

LLafora bolest 398Laktacijska žutica 74, 138, 140Laktozurija 397Lamotrigin 389LBW – niska porođajna težina 119

Lennox-Gastaut sindrom 386Lesch-Nyhan sindrom 94, 399Leukemije 70, 357, 465, 474-476, 479, 482Leukociti 69, 166, 284, 375, 468Leukodistrofije 393Levinova skala 224LGA – veliko za gestacijsku dob 113, 119L-iduronidaza 397Lijeva ventrikularna hipertrofija 226Limfomi 314, 474, 483, 484Lipidoze nepoznatog porijekla 395, 398Lumbalna punkcija 387, 485, 502

MM mod ehokardiografija 253Magnetna rezonanca 89, 123, 290, 359,

387, 510Magnusov refleks 117Makrogirija 398Makropsia 381Makularni hemangion 115Maligna hipertermija 341, 411Malnutricija 79-81, 86, 196, 197, 331Manozidoze 398Maple syrup urine bolest 397Marazam (vidi pod malnutricija) 80Maroteaux-Lamy sindrom 397Maternalno (mitohondrijalno) nasljeđiva-

nje 275, 396Melliturija 397Meningitis 32, 115, 150-153, 355, 357,

366, 377, 378, 418, 426, 450, 508, 512Mentalna deterioracija 398Mentalna retardacija 137, 155, 314, 386,

394, 425, 426, 443, 450MERRF (mioklona epilepsija sa ragged

crvenim vlaknima) 398Metaboličke miopatije 404Methylenterohydrofolat reduktaza 90Methylphenidate 411Metilmalonična aciduria 397Miastenija gravis 105, 412, 413Migrena 380-382Migrena bez aure 381, 382Migrena sa aurom 381Miokarditis 202, 215, 226, 269, 270, 273, 278

Indeks 523

Miokloni napadi 388Miotubularna miopatija 404, 405Mišićna biopsija 403, 405, 408Mišićna trofika 401Mišićni test 510Mitohondrijalne DNA 394Mitohondrijalne miopatije 316, 340Mongolska mrlja 115Moro refleks 117, 123, 125, 137Morquio sindrom 397Mortalitet 19, 21, 24, 25, 79, 96, 97, 103,

129, 141, 147, 156, 156, 190, 207, 215, 256, 291, 358, 423, 506

Motorna jedinica 401MRS 394Mukolipidoza 94, 398Mukopolisaharidoza 44, 94, 397, 398Muzikoterapija 511Myasthenia gravis 412

NNadbubrežna žlijezda 126, 443-445, 485Napadi panike 387Na-valproat 148, 388NEC – Nekrotizirajući enterokolitis 134,

135, 142Nedostatak fruktoza 1,6-difosfataze 397Neinvanzivna metoda 89Neketotična hiperglicinemia 397Nemalinska miopatija 405Neobjašnjivi problemi hranjenja ili povra-

ćanje 396Neonatus 112, 162, 245, 249, 250, 254,

255, 257, 264, 275, 276Neonatus praetemporarius 112Nephroblastom 487Neuroblastom 474, 475, 481, 485, 486Neuronalna ceroidna lipofuscinoza 398Niemann-Pick-ova bolest 94, 398Nizak rast 36, 42, 43, 44Noonov sindrom 270Nuklearna magnetna rezonanca (MRI)

290, 387Nuklearne DNA 394

OOmphalocoella 121, 149, 161

Organske acidurije 395, 397Ortolani-manevar 117Osteopenija prematuriteta 145Ostium primum ASD 238Ostium secundum ASD 238, 240

PPalpacija 221, 254, 509Paratireoidna žlijezda 442Parcijalni epileptični napadi 385Paroksizmalni napad 384Periferna cijanoza 219Perikarditis 271Perinatalni mortalitet 97, 103Perinatalni period 103Peroksizmalni poremećaji 395PET 237, 394Phenobarbiton 108, 142, 148, 389Phenyalanin 397Phenylketonuria 394, 397Phenytoin 142, 148, 389Placenta 26, 43, 93, 105, 106, 119, 138,

139, 143, 147, 186, 216-218, 316, 352, 459, 470, 507

Plućna valvula 250Plućna valvularna stenoza 249Plućni vaskularni crtež 228, 239, 242,

255, 257, 261, 267Policistični bubrezi 396Policitemija 114, 130, 135, 138, 139, 143,

144, 147, 219, 220Polimikrogirija 398Polineuritis 86, 399, 408Poliodistrofije 393Politerapija 388Pompeova bolest 270Poremećaj metabolizma aminokiselina 395Poremećaj metabolizma masti 395Poremećaj metabolizma metala 395Poremećaj metabolizma purina i pirimi-

dina 395Poremećaj metabolizma ugljikohidrata 93,

395Poremećaj nedostatka pažnje sa hiperak-

tivnošću 409Poremećaj odlaganja u lizozomima 395

524 Indeks

Poremećaj oksidacije masnih kiselina (sred-nji i dugi lanci masnih kiselina) 395

Poremećaj transporta aminokiselina 395Porfirija 399Porfobilinogen deaminaza 399Porodične mioklone epilepsije 395Porođajne traume 26, 43, 114-116, 122,

139, 425Pozitron emisiona tomografija 237PPHN- perzistentna plućna hipertenzija

130PR interval 201, 227, 276Pregresivna degeneracija CNS 396Prekoncepcijski nadzor 103Prematurne pubarhe 42Prematurne telarhe 42Prenatalna zaštita 89Preventivna pedijatrija 88Primarna ortostatskoj hipotonija Shy-Dra-

ger 391Primitivni refleksi 117Primum ASD 238Problemi učenja 409Progesteron 71, 215, 453Progresivna infantilna spinalna muskular-

na atrofija 406Prolongirane apnee u spavanju 399Promethazin 382Propionska acidemia (ketotična hiperglici-

nemia) 94, 397Propranolol 144, 261, 277, 382Prostaglandin E1 219, 250, 341Pseudohipertrofija mišića 408Pulsevi 221, 222, 252, 256PVL – Periventrikularna leukomalacija 124

QQ talas 225, 263QRS kompleks 225, 227, 270, 276QT interval 60, 220

RR talas 226, 227Radiografija 135, 201, 204, 207, 376, 387Radioizotopske metode 237Rahitična tetanija 85

Ranula 116Rashkind 264, 265, 267Rast 20, 24, 26, 35, 36, 37-40, 42, 43, 44,

47, 62-64, 67, 68, 70, 71, 78-81, 83, 84, 88-90, 99, 104-106, 111-113, 119, 120, 135, 137, 140, 141, 144, 147, 148, 165, 181, 284, 318-321, 331, 332, 353, 356, 380, 397, 398, 411, 424, 426, 428, 436-441, 443, 444, 446-449, 485, 506

Razvojna dob 19, 20, 37RDS - Respiratorni distres sindom 127,

128, 147, 151Reanimacija 29, 107-110, 120, 123, 126,

129, 495, 503Reed Sternbergove ćelije 484Refleksna sinkopa 387Refleksna sinkopa (vazovagalna) 391Refsumova bolest (Heredopathia ataktika

polineuritiformis) 98, 394Rentgenografija 228Retinopatija 86, 120, 157, 421, 422, 437Ribozuria 397Ritualne radnje 387

SSalam-grčevi 386Sanfilippo sindrom 397, 398Scheie sindrom 397Sekundum ASD 238Sepsa 130, 135, 145, 150, 151, 205, 305,

343, 353, 438, 457, 473Sfingolipidoza 64, 394, 398Sfingomijelinaza 64, 398SGA- malo za gestacijsku dob 113, 119Sialidoza 398Sialuria 398Sideropenijska anemija 98, 458Sindrom mlitavog novorođenčeta 406Sindrom iznenadne dojenačke smrti 399Sindrom karotidnog sinusa 391Sinkopa 220, 252, 275, 387, 391, 392Sinus venosus ASD 236, 238Sinusna aritmija 274Sistolni pritisak 222, 252, 260, 309Sistolni šum 239, 249, 252, 260, 263, 268,

269

Indeks 525

Skeletne promjene 396Skrining neonatalni 118SLE (Sistemski Lupus erythematodus)

majke 105, 202, 215Smith-Lemli-Opitz sindrom 398Sotalol 277Spastična CP 513SPECT 394Spektrometrija 324, 394Spina bifida 158Spinalna mišićna atrofija 402Spironolactone 243Splenomegalija 186, 190, 193, 202, 268,

355, 396, 397, 457, 460, 465, 483, 501Srčana kateterizacija 237, 261Srčani šum 224, 242, 254, 260, 272Srčani ton 223, 224, 258, 260, 262, 267, 271Status epilepticus 389Stimulacija n. vagusa 389Subakutni bakterijski endokarditis 268Subakutni nekrotizirajući encephalitis 393Subarahnoidalna hemoragija 123Subduralna hemoragija 123Subklavijan flap 256Sumatriptan 382Superiorna vena cava 230Surfaktant 106, 120, 127, 128, 147, 363, 422

ŠŠtitna žlijezda 439

TTahikardija 143, 220, 225, 234, 242, 270,

274, 276, 278, 368, 412, 507Talasemija 94, 95, 457, 461, 466, 467Tamponada 278, 341Tannerova kriterija 39Tehnicij 237Tenziona glavobolja 380, 382Terapija igrom 512Testisi 34, 40, 99, 116, 119, 402, 404, 451-

453, 480Tetralogia Fallot 215, 220, 259, 260TIBC 459, 460, 464Tinnitus 382Tireoiditis 432, 442

Tirosin 397Tirozinemija 397, 438Tirozinoza 397Tonički napadi 385Tonično – klonični napadi 385Topiramat 389TORCH infekcije 155Totalni anomalni plućni venski utok 219,

277Transplatacija koštane srži 398Transpozicija velikih krvnih sudova 215,

259, 262Tranzitorna tahipnea 126, 128Trikuspidna atrezija 220, 259, 266Trisomija 43, 90, 428Trodimenziona ehokardiografija 231Trombociti 368, 460, 470, 471, 473Trombocitopenije 105, 106, 143, 156,

204, 210, 211, 314, 328, 354, 357, 463, 464, 468-470, 480, 481, 483

UUdno-pojasna (Limb–Girdle) muskularna

distofija 408Ultrazvuk mozga 387Umbilicalis 150, 423Univentrikularno srce 219Unverricht-Lundborg-ova bolest 398Urachus 149

VValvularna aortna stenoza 251, 253Vazodilatatori 130, 261, 270, 278, 323,

330, 332Vegetacija 268, 269, 358, 360Ventrikul 90, 217-219, 223, 225, 228, 229,

231, 236, 239-241, 253, 257, 259, 260, 266-268, 275, 276

Ventrikularna fibrilacija 274Ventrikularna hipertrofija 226, 246Ventrikularna tahikardija 274Vernix caseosa 114Vertigo 382, 387Vibratorni inocentni šum 224Vigabatrin 388, 389Visok rast 44, 283, 446, 452

526 Indeks

Vitamin B12 87, 463VLBW –veoma niska porođajna težina 119Von Willebrandova bolest 469Vrijeme krvarenja 357, 469, 471, 472

WWerdnig – Hoffmanova bolest 406Westov sindrom 386Wilson Mikity sy 133Wilsonova bolest 193, 194, 316, 340, 398

Wolfe Parkinson White sindrom 226, 276Wolmanova bolest 94, 398

ZZellwegerov syndrom 398

ŽŽeljezo 65, 68, 76, 77, 87, 143, 174, 331,

332, 457-459, 462, 464, 467Žutica novorođenačka 184, 187

Indeks 527

skRAĆenICe

99m Tc-DMSA – statička scintigrafija (dimerkapto-jantarna kiselina)99m Tc-DTPA – dinamička scintigrafija (dietilen-triamino-pentaoctena kiselina) 99m Tc-MAG3 – merkaptoacetil triglicinABI – akutna bubrežna insuficijencijaACE-inhibitori – inhibitori angiotenzinske konvertazeADH – antidiuretski hormonADPKD – autosomno dominantna policistična bolest bubregaAIHA – autoimuna hemolitička anemija ALL – akutna limfoblastna leukemijaAML – akutna mijeloična leukemijaAPSGN – akutni poststreptokokni glomerulonefitisAQP2 – akvaporin 2ARG – akutna reumatska groznica ARPKD – autosomno recesivna policistična bolest bubregaASŽ – Aktivnosti svakodnevnog životaCcr – klirens endogenog kreatininaCP – Cerebralna paralizaCT – kompjuterizirana tomografija DDAVP – 1-deamino 8-D-arginin vazopresin EN – eritema nodozumEr – eritrocitiESWL – vantjelesna litotripsija, extracorporal shock wave lithotripsy FE – frakciono izlučivanje Fe – željezoFSGS – fokalna segmentalna glomeruloskleroza FT – Fizikalna terapijaGBM – glomerularna bazalna membranaGFR – glomerularna filtracijaGIT – gastroinestinalni traktGN – glomerulonefritis

Hb – hemoglobinHBI – hronična bubrežna insuficijencijaHL – Hodgkinov limfomi.v. – intravenoznoISKDS – International Study of Kidney Disease in Children ITP – idiopatska trombocitopenijska purpura IVU – intravenska urografija, ekskretorna urografijaJDM – juvenilni dermatomiozitis JIA – juvenilni idiopatski artritis KKS – kompletna krvna slikaLe – leukocitiMCH – mean corpuscular hemoglobin – srednji ćelijski hemoglobinMCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration – MCNS – nefrotski sindrom minimalnih oštećenja MCUG – mikcijska cistoureterografija MCV – mean corpuscular volume – srednji ćelijski volumenMDK – multicistična displazija bubregaMGN – membranski glomerulonefritisMPGN – membranoproliferativni glomerulonefritisNB – neuroblastomRES – retikuloendotelni sistemRet – retikulocitirHuEPO – humani rekombinantni eritropoetinrHuGH – humani rekombinantni hormon rastaRMCUG – radioizotopska mikcijska cistografijaRPGN – rapidno progresivni glomerulonefritisRTA – renalna tubularna acidozaSPA – sideropenijska anemija TIBC – total iron binding capacity – ukupni kapacitet vezivanja željezaTP – tjelesna površinaTro – trombocitiUIBC – unsaturated iron binding capacity – nesaturirani kapacitet vezivanja

željezaUZ – ultrazvuk VUR – refluks vezikoureteralis

CIP - Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska bibliotekaBosne i Hercegovine, Sarajevo

616-053.2(075.8)

MESIHOVIĆ-Dinarević, Senka Pedijatrija za studente medicine / SenkaMesihović-Dinarević i saradnici. - Sarajevo :SaVart, 2005. - 530 str. : ilustr. ; 24 cm

Bibliografija uz pojedina poglavlja

ISBN 9958-9198-0-XI. Dinarević, Senka Mesihović - vidiMesihović-Dinarević, SenkaCOBISS.BH-ID 14546182

Mišljenjem Federalnog ministarstva obrazovanja i nauke broj 04-15-5192/05 od 06.12.2005. go-dine univerzitetski udžbenik ”Pedijatrija za studente medicine” je proizvod iz člana 13. tačka 13. Zakona o porezu na promet proizvoda i usluga na čiji se promet na plaća porez na promet proizvoda.

medicina pedijatrija

Documents