medicina justicia y austeridad

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El médico clínico y el principio de Justicia en tiempos de crisis y austeridad. José R. Repullo Profesor y Jefe del Dpto de Planificación y Economía de la Salud [email protected]

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El médico clínico y el principio de Justicia en tiempos de crisis

y austeridad.

José R. RepulloProfesor y Jefe del Dpto de Planificación

y Economía de la [email protected]

Pensar puede ser doloroso, pero ayuda a tomar mejores decisiones y a evitarnos complicaciones y complicarle la vida a los demás

La ilustración es la salida del hombre de su minoría de edad..

• La minoría de edad estriba en la incapacidad de servirse del propio entendimiento, sin la dirección de otro.

• Uno mismo es culpable de esta minoría de edad cuando la causa de ella no yace en un defecto del entendimiento, sino en la falta de decisión y ánimo para servirse con independencia de él, sin la conducción de otro.

• ¡Sapere aude! ¡Ten valor de servirte de tu propio entendimiento! He aquí la divisa de la ilustración.

¿QUE ES LA ILUSTRACION? IMMANUEL KANT 1784http://pioneros.puj.edu.co/lecturas/interesados/QUE%20ES%20LA%20ILUSTRACION.pdf

Trataremos de…

1. Aclarar qué es esto del principio bioético de Justicia

2. Ver cómo aplicarlo en la sanidad

3. Y reflexionar sobre este principio sometido a la tensión de la austeridad

1ALGUNAS IDEAS PARA SITUAR EL CONCEPTO DE JUSTICIA…

Principio de Justicia Beauchamp y Childress

• Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.).

• El principio de justicia puede desdoblarse en dos: – un principio formal: tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales– y un principio material: determinar las características relevantes para la

distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.

• La relación médico-paciente (MICRO-SISTEMAS) se basa fundamentalmente en los principios de no maleficencia, beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos.

• En cambio, la política sanitaria (MACRO-SISTEMAS) se basa en el principio de justicia, y será tanto más justa en cuanto que consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.

El enigmático sentido de la Justicia

• Justicia y Responsabilidad son valores formales que compartimos pero que pierden fuerza al aplicarse: acciones en apariencia justas pueden no parecerlo a las personas afectadas o a observadores.

• Porque la Justicia implica “ajuste” entre partes, para que la acción parezca suficientemente justa a todos.

• Y el resultado de la acción produce inevitablemente Responsabilidad en el ejecutor, legal pero también moral: la culpa moral ayuda a perfeccionar la condición virtuosa del individuo.

¿Egoístas o Justicieros?• Los humanos mostramos una preferencia por las

distribuciones igualitarias; en los juegos de reparto con niños, o en estudios antropológicos, se evidencia una tendencia a equilibrar el egoísmo con una ecualización con el grupo social más próximo.

• El altruismo entre conocidos podría explicarse como un egoísmo inteligente (hoy por ti, mañana por mí); este altruismo recíproco se expandiría y matizaría en sociedades abiertas y globalizadas, donde las relaciones tienden a ser anónimas y episódicas.

• Mantener la cooperación exige las instituciones y normas que eviten el aprovechamiento del comportamiento altruista por parte de individuos egoístas y oportunistas: – cuando dominan los oportunistas se desencadena un sálvese

quien pueda… sociedad canalla…

¿egoístas o altruistas?• Falso altruismo, altruismo impuro …

– Warm glow giving , James (1990). "Impure Altruism and Donations to Public Goods: A Theory of Warm-Glow

Giving. Economic Journal ;100 (401): 464–477

• Si la búsqueda de "reconocimiento" hace impuro el altruismo, el más santo podría ser el más impuro:

• La buena conducta sería la racional para invertir en la propia salvación y optimizar la ganancia eterna.

• Sólo cabria auténtico altruismo si al donante le repateara hacerlo, y le trajera desprestigio, rechazo social y estigma moral… (un poco retorcido…)

• Pero … ¿no sería preferible un mundo con mucho altruismo impuro a otro con egoísmo puro? – Lo peor sería la hipocresía del que se jacta de dar, pero no aporta nada

(altruismo hipócrita)

– EXTRAIDO DE UN DEBATE EN INTERCAMBIO DE CORREOS EN MAYO DE 2012: VORO, RICARD, MARISOL, OLIVA, REPU, ETC…

¿Justicia… qué justicia?

Justicia es dar a cada uno lo que es debido:• … comportamiento o acción virtuosa que nos convierte

a todos a la vez en deudores y acreedores,

• … y que se sitúa por encima de todos impulsando la existencia de una instancia tutelar que gestione…

– … la acción distributiva (garantía de reparto justo, entornos públicos, equilibrar las desigualdades),

– … y conmutativa (equilibrio entre derechos y obligaciones, entornos privados y transacciones de mercado, o penal entre daño y condena)

En la filosofía platónica, la Justicia tiene preeminencia y se expresa como gobierno de la sabiduría (razón), la fortaleza (valor) y la templanza (deseo): es un auriga sabio que conduce un carro de dos caballos a los cuales debe modular para conducirlos hacia su destino

Injusta, JustaInjustificable, Justificable

• Cuando evaluamos una acción a la luz del valor de la Justicia, debe ser observable por los que participan en la misma y por otros no intervinientes.

• Al “ajustar” el valor, puede ser que la acción se muestre injusta o justa; pero que tras reflexionar se muestre como justificable o no injustificable.

• Sería justificable cuando el contexto o los sucesos anteriores que rodean o preceden a la acción la explicaran e hicieran aceptable (aunque en una primera apariencia no pareciera justa).

Miramos a los principios que guían la acción o a las consecuencias de la misma?

• La visión deontológica de la Justicia enfatiza la conformidad con los principios, tiene inspiración Kantiana y vocación universalista.

• La visión teleológica busca el valor de la acción, tiene inspiración Aristotélica, tiende a asociarse al utilitarismo, y tiene una vocación más particularista.

Atrapados entre principios y consecuencias

• El mayor bienestar para el mayor número de personas es la sencilla guía de acción utilitarista; es consecuencialista, pues mide la bondad de la acción por las consecuencias; contrasta con la inspiración principialista, en la cual los fines no justifican los medios.

• Pero lo principios no pueden juzgar la acción sin tener en cuenta las consecuencias de la misma. Por eso, en la filosofía de Rawls se busca un enfoque equidistante: los individuos acuerdan los parámetros del valor de la justicia tras el velo de la ignorancia: es decir, sin saber cuál será su posición relativa en la sociedad en términos de recursos, capacidades y bienes.

2EL PRINCIPIO BIÓETICO DE JUSTICIA EN EL ÁMBITO DE LA SANIDAD

Injusta distribución de la salud y de los servicios sanitarios…

• la Comisión de la OMS sobre determinantes sociales de la Salud de 2009 presidida por Michael Marmot, “La esperanza de vida de un niño depende enormemente del lugar donde haya nacido. En el Japón o en Suecia, es superior a los 80 años, en el Brasil es de 72, en la India, de 63, pero en algunos de los países africanos, no supera los 50 años”. – “Subsanar las desigualdades en una generación” y

está disponible en español en esta dirección: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf

Margaret Whitehead

• Inequidades sociales en salud: serían aquellas desigualdades innecesarias, evitables, y además injustas

• “existen tres rasgos distintivos que, al combinarse, convierten las meras variaciones o diferencias de salud en desigualdades sociales en salud. Estas desigualdades son sistemáticas, tienen un origen social (y por tanto son modificables) y son injustas”.– Whitehead M, Dahlgren G. Conceptos y principios de la lucha

contra las desigualdades sociales en salud: • Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población.

Ginebra: OMS-Europa. 2006. Ministerio de Sanidad y Política Social (traducción 2010), disponible en: http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/concepDesigual.pdf

Salud y Servicios SanitariosLa necesidad determina la respuesta social

• Necesidades de Salud

– Determinantes económicos, sociales y laborales

– Determinantes de comportamiento

• Necesidades de Servicios personales de atención a la salud

NECESIDADES Y PRIVILEGIOS EN ALCATRAZ

Tiene derecho a comida, ropa, techo y atención médica. Todo lo demás serán privilegios.

NECESIDADES NORMATIVAS DE SALUD

Tiempo

Niv

el d

e Sa

lud

NIVEL DE SALUD EVALUADO EXTERNAMENTE

PERCEPCIÓN NEGATIVA (Hipocondría) -

Baja expectativa -

PERCEPCIÓN POSITIVA (negación)

+

Alta expectativa

+

NECESIDAD SENTIDA (FELT NEED)

Difícil principio el de Justicia para aplicar en la Sanidad…

• Hay una clara preferencia altruista ante la enfermedad, que se traduce en preferencias sociales por reducir las desigualdades en salud y favorecer el acceso a la atención sanitaria.

• La medicina actual somete a una dura prueba todos los valores o principios que sustentan la bioética, y en particular al de Justicia, debido a las grandes transformaciones sanitarias de los últimos 70 años y que han modificado la medicina individual y artesanal, hasta convertirla en medicina sistémica, altamente interdependiente y de corte industrial.

Trasformaciones con impacto profundo

• La medicina se transforma en menos de un siglo:

– de actividad particular, privada, bilateral, y artesanal,

– a sistémica, con tutela pública, multilateral y de base científica y tecnológica.

• Los sistemas sanitarios introducen un tercer actor, el asegurador, que complica y desalinea los roles.

• La alta inter-dependencia hace que la responsabilidad sea compartida; establecer la justicia de una decisión o de un sistema exige una seria reflexión filosófica y ética.

Pesadillas…

–Encarecimiento incremental… en lo leve y en lo grave, en la salud y en la enfermedad, sin que la ni la muerte nos separe…

–Encarecimento disruptivo: “zumabificación” y “Sofosburización”

–Y crisis económica y fiscal

SOFOSBURIZACIÓN

El problema del precio y el valor… coste de oportunidad y formación de

precios

… en Missouri se han pulido el programa de salud mental para pagarse Harvonis y Sovaldis… y en California han dejado en la bancarrota al sistema educativo con idéntica finalidad.

High-priced treatments continue to crush state

budgets

• These budget-busting therapies can lead to funding cuts for other important issues.

– In Missouri, the high price of hep C treatments could take dollars away from mental health or crisis intervention, as the Post-Dispatch noted.

– And in California, the billions of dollars going towards hep C treatments could bankrupt its education systems.

http://www.ahipcoverage.com/2015/01/22/the-state-struggle-paying-for-excessively-priced-drugs/

• “We believe the price reflects the significant clinical, economic and humanistic value of the product to patients and the health-care system, for an ultra-orphan population with a dramatic impact on a serious illness,” Bertrand said in an e-mail. “

• The price also reflects the complexity of developing, manufacturing and reliably supplying innovative biologic medicines and local pricing, reimbursement and purchasing conditions and requirements.”

– en el párrafo 6 de esta nota informativa de la FDA se explica en que se basan para aprobarla: 32% de 185 pacientes, remisión completa durante, dice, aproximadamente", 6,7 meses.

https://mail.google.com/mail/u/0/#inbox/14b287744f2f7eef

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425549.htm

• The safety and effectiveness of Blincyto were evaluated in a clinical study involving 185 adults with Philadelphia chromosome-negative relapsed or refractory precursor B-cell ALL.

• All participants were treated with Blincyto for at least four weeks via infusion, a method used to inject treatment into the bloodstream using a needle. Results showed 32 percent of participants had no evidence of disease (complete remission) for approximately 6.7 months.

La dura narrativa de la innovación cuando el coste repercute en el usuario…

• La Enfermera jubilada Mary Smith estaba teniendo problemas para controlar su diabetes tipo 2 con su insulina habitual, por lo que su médico decidió ponerla en algo más fuerte.

• … (su médico) le prescribió una receta para Humulin U-500 un medicamento con mucha mayor concentración del fármaco... lo que era importante porque la dosis de insulina debía aumentarse.

• Pero cuando la Sra. Smith se presentó en la farmacia, le dijeron que tendría que pagar 900 $ para un vial. "No hay forma de que yo pueda asumir este pago”…dijo mientras recordaba que hace un año el precio del medicamento mensual era de 220 $, y ahora es cinco veces mayor con un coste de 1.200 $

• http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Diabetes/47603

Recursos disponibles localmente(OFERTA)

Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de

ganancia de salud )

Expectativas y preferencias del

paciente(DEMANDA)

MedicoIntermediario o broker

La medicina como un arte (más que como una ciencia), y la práctica clínica como

intermediación y ajuste entre CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y

demanda)

Dimensiones del Principio de Justicia en su

aplicación al ámbito de la salud.

JUSTICIA …

1- COERCITIVA o REGULATORIA: Cumplimiento de la Ley y evitación

de externalidades negativas (daños a terceros y sociedad)

2- PRUDENTE o AUSTERA: Uso racional y equilibrado de los recursos

que se ponen a nuestra disposición y preocupación por el derroche y

despilfarro.

3- COOPERATIVA y MUTUAL: Promover la fusión de grupos de

personas/pacientes en un esquema integrador y amplio a escala de toda

la sociedad.

4- REDISTRIBUTIVA Y CIUDADANA: Fomentar activamente la igualdad

de oportunidades de salud y atención sanitaria de calidad a todos los

ciudadanos.

Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología1-

Co

erc

itiv

a o

re

gu

lato

ria

No solicitar ni

aceptar lo

deshonesto e ilegal

Cumplimiento de

normas y

obligaciones

contractuales, y no

encubrir al incumplidor

Construir confianza y

seguridad legal; no ignorar

comportamientos ilegales o

dolosos, ni inapropiados

cuando sean graves o continuados.

Reducción de los

conflictos de interés

regulando incentivos o

vía declaración pública de intereses y sesgos

2-

Au

ste

ra o

p

rud

en

te Cooperar con el

uso racional y

apropiado de recursos públicos

Estilos de prácticas

sensatos,

prudentes y

económicos en el uso de recursos

Capacidad de integrar

recursos y servicios para

evitar el despilfarro por

descoordinación

(economías de escala,

gama, alcance y aprendizaje)

Planificación y gestión

prudente de los

programas de

investigación y desarrollo

para evitar duplicaciones

e ineficiencias en su desarrollo

3-

Co

op

era

tiva

o

mu

tua

l Ser activo en el

autocuidado y la

adherencia a

consejos y tratamientos

Integridad y respeto

en el trato con

compañeros, y

cooperación en el equipo

Fomentar la integración de

grupos de asegurados, e

impulsar el ajuste de riesgos

en base a necesidad (eficiencia asignativa)

Facilitación de la

integración vertical

(traslacional) y horizontal

(grupo cooperativos) para

mejorar la eficacia y eficiencia de la I+D+i

4-

Re

dis

trib

uti

va

y

ciu

da

da

na

Prestar apoyo y

cuidados

informales a

familiares y

próximos enfermos

No discriminación

con pacientes o

compañeros,

altruismo, entrega y

sacrificio con

enfermos

(especialmente los

más pobres y con

menor atractivo profesional)

Seguimiento en la pantalla

del radar de grupos de

población o pacientes con

mayores necesidades y

menores capacidades de

obtener servicios (reequilibrio oportunidades)

I+D+i orientada a

problemas sanitarios de

alta relevancia y que no

desatienda necesidades

de grupos de población o

pacientes con menores oportunidades de salud.

Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología1-

Co

erc

itiv

a o

re

gu

lato

ria

No solicitar ni

aceptar lo

deshonesto e ilegal

Cumplimiento de

normas y

obligaciones

contractuales, y no

encubrir al incumplidor

Construir confianza y

seguridad legal; no ignorar

ni promover

comportamientos ilegales o

dolosos, ni inapropiados

cuando sean graves o continuados.

Reducción de los

conflictos de interés

regulando incentivos o

vía declaración pública de intereses y sesgos

Deme la Baja y le regalo un Jamón

Es un buen trabajo: llego a las diez y me

voy a la una… ¿Puedes adelantar la operación de mi

cuñado?¿Hace un congresito

científico en Tailandia?

Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología2-

Au

ste

ra o

p

rud

en

te Cooperar con el

uso racional y

apropiado de recursos públicos

Estilos de prácticas

sensatos,

prudentes y

económicos en el uso de recursos

Capacidad de integrar

recursos y servicios para

evitar el despilfarro por

descoordinación

(economías de escala,

gama, alcance y aprendizaje)

Planificación y gestión

prudente de los

programas de

investigación y desarrollo

para evitar duplicaciones

e ineficiencias en su desarrollo

¡Vengo a urgencias porque para eso

pago!

… No le vamos a repetir el análisis tan

pronto…

Organicemos los servicios que atienden

politraumatizados…

¿Porqué no nos centramos para investigar sobre este problema de calidad que

tenemos?

Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología3-

Co

op

era

tiva

o

mu

tua

l Ser activo en el

autocuidado y la

adherencia a

consejos y tratamientos

Integridad y respeto

en el trato con

compañeros, y

cooperación en el equipo

Fomentar la integración de

grupos de asegurados, e

impulsar el ajuste de riesgos

en base a necesidad (eficiencia asignativa)

Facilitación de la

integración vertical

(traslacional) y horizontal

(grupo cooperativos) para

mejorar la eficacia y eficiencia de la I+D+i

¡Soy un diabético controlado porque me

controlo yo mismo!

Ser Jefe no significa llevar la razón, ni ser intolerante con otras

opiniones

No es justo que los altos funcionarios tengan

privilegios en el aseguramiento

¿Y si dejamos los personalismos y nos

juntamos en un proyecto multicéntrico?

Justicia Pacientes Médicos Sistemas Sanitarios Ciencia y Tecnología4-

Re

dis

trib

uti

va

y

ciu

da

da

na

Prestar apoyo y

cuidados

informales a

familiares y

próximos enfermos

No discriminación

con pacientes o

compañeros,

altruismo, entrega y

sacrificio con

enfermos

(especialmente los

más pobres y con

menor atractivo profesional)

Seguimiento en la pantalla

del radar de grupos de

población o pacientes con

mayores necesidades y

menores capacidades de

obtener servicios (reequilibrio oportunidades)

I+D+i orientada a

problemas sanitarios de

alta relevancia y que no

desatienda necesidades

de grupos de población o

pacientes con menores oportunidades de salud.

Ayudemos a los cuidadores informales

que ya no pueden más!!!

¡Darnos medios, apoyo y entrenamiento para

cuidar a nuestros familiares!

No se preocupe, que se lo explico otra vez…

¿Porqué no investigamos el efecto de la desigualdades

sociales en este problema de salud?

3CÓMO SER JUSTO EN TIEMPOS DE CRISIS Y AUSTERIDAD

http://elpais.com/elpais/2015/01/22/opinion/1421948872_811856.htmlv

El Sistema Nacional de Salud se degrada. … interpretada por cada comunidad autónoma a su aire… desentendida del Estado… con una gestión opaca y escaso afán por la eficiencia… sometida al partidismo… financieramente menguada… escasa de inversiones que actualicen sus instalaciones y dotación tecnológica… despoblándose de profesionales sanitarios y muy mal pagados y en gran parte desmotivados los que quedan… con unas listas de espera crecientes que causan la desafección y el éxodo de la clase media, soporte natural e indispensable del sistema… la sanidad pública pierde progresivamente calidad y en pocos años quedará degradada a un servicio de beneficencia, una medicina para pobres.

La degradación es oculta.Pasividad de los políticos.Instalada en el deterioro.… cada día estará peor, empobreciéndose hasta que pronto pierda su núcleo más íntimo y propio, donde están la solidaridad, la equidad, la buena medicina, la cohesión social y la justicia, es decir, todo.Exigencia moral. Sólo una reforma a fondo puede salvar el sistema y sólo un acto de voluntad colectiva puede ser el resorte de la reforma.

Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido

2013/2010 en servicios sanitarios.

Listas de Espera Atención Primaria

Consultas Atención

Especializada Hospitalización

2010 2013 2010 2013 2010 2013 2010 2013

Mejorado 21,1 9,5 42,7 23,6 36,3 18 39,4 10,9

Empeora

do

11,7 35,1 7,9 27,8 8,9 32,2 7,5 32,3

Diferenci

a(mejor-

peor)

9,4 -25,6 34,8 -4,2 27,4 -14,2 31,9 -21,4

Erosión(

2012-

2010)% -35 -39 -41,6 -53,3

Erosión

media %-42,2%

https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual2012.htm

Comparación de porcentajes de mejora o empeoramiento percibido

2012/2010 en servicios sanitarios.

Listas de Espera Atención Primaria

Consultas Atención

Especializada Hospitalización

2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012

Mejorado 21,1 13,2 42,7 30,6 36,3 25,6 39,4 27,3

Empeora

do

11,7 30 7,9 19,8 8,9 22,1 7,5 21,1

Diferenci

a(mejor-

peor)

9,4 -16,7 34,9 10,9 27,4 3,5 31,9 6,3

Erosión(

2012-

2010)% -26,1 -24 -23,9 -25,6

Erosión

media %-24,9

MACRO-GESTIÓN

Meso-Gestión

PODERES PÚBLICOSRegulación +Financiación

POBLACIÓN

Familia y cuidadores

PACIENTESAt. Primaria Esp. Hospital

MICRO SISTEMAS CLÍNICOS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Rendimientos decrecientes al gasto sanitario

Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

Gasto sanitario o Intensidad asistencial

Salu

d

Can

tid

ad+c

alid

add

e vi

da

Crecimiento incremental por la parte plana

Más de lo Mismo

Salto a otra función de producción de salud

Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado

¿Regreso al pasado por la misma senda por la que

crecimos?

Austeridad sabia: reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud

http://eprints.ucm.es/20867/1/T34400.pdf

LOS CINCO GENERADORES DE SOSTENIBILIDAD CLÍNICA

A. LA BANDA MÁS CARA (DILEMAS DE LO MUY CARO Y POCO EFECTIVO)

B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE LA MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)

C. LA BANDA MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA)

D. LA BANDA MENOS GLAMUROSA (HIGH TOUCH VS HIGH TECH)

E. LA BANDA COMPLEJA (STOP MEDICINA ATOLONDRADA)

Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

INNOVACIÓN DE PROCESO Y ORGANIZACIÓN EN JOHNS

HOPKINS HOSPITAL

1/3 de los médicos de la UVI no seguía estas sencillas y conocidas

recomendaciones

La infección nosocomial por vía venosa central era del 11%

El hospital autorizó a las enfermeras a bloquear este procedimiento si los

médicos se saltaban un paso

La tasa de infección bajo al 0% y en quince meses se ahorraron 8 muertes y 2

millones de dólares.

Reported in Atul Gawande’s article “The Checklist” in the New Yorker, December 10, 2007.

¿Por qué las listas de verificación (check lists) son

utilizadas en la AVIACIÓN pero no en todas las

UCIs? … ¿Por qué es mucho más seguro un avión

que un hospital?

La respuesta se pueden encontrar en sus culturas de error

diferentes.

En primer lugar, la estructura jerárquica en los hospitales no

aporta un terreno fértil para las listas de verificación, las cuales,

como se ha mencionado, podrían requerir una enfermera para

recordar a un cirujano de sexo masculino para lavar sus manos.

En segundo lugar, las consecuencias afectan a ambas partes por

igual en la aviación: si los pasajeros mueren en un accidente, los

pilotos mueren… mientras que si los pacientes mueren, las vidas de

los médicos no están en peligro.

En tercer lugar, cuando un avión se estrella, no tiene mucho

sentido tratar de ocultarlo, pues saldrá en primera página de los

periódicos…; cuando los pacientes mueren de errores evitables, se

informa de vez en cuando, pero rara vez se abre paso en los titulares

y en la conciencia pública.

ABORDAJE BASADO EN LA INTEGRACIÓNGESTIÓN DE CASOS Y GESTIÓN DE ENFERMEDADES

CRÓNICAS Y COMPLEJAS

MACRO-GESTIÓN

Meso-Gestión

PODERES PÚBLICOSRegulación +Financiación

POBLACIÓN

Familia y cuidadores

PACIENTESAt. Primaria Esp. Hospital

MICRO SISTEMAS CLÍNICOS

CONOCIMIENTO

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

esp

ecia

lidad

ABORDAJE BASADO EN ESPECIALIDADES

BIG PHARMABIG TECH

BIG DOCS

Mónica Lalanda ayuda a

recordar cosas que hay

que pensar dos veces…

recomendadas por el

BMJ

https://monicalalanda.

files.wordpress.com/2

014/07/piensatelo-

final.jpg

http://www.iiss.es/gcs/gestion56.pdf

Gestion Clínica y Sanitaria, nº 56, pags 3-5

La reciente creación del Consejo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS debería servir, entre otras cosas, para impulsar un sistema de actualización de la cartera común de servicios del SNS que contemplase seriamente, no solo la preceptiva evaluación de cualquier nueva tecnología que aspire a ser incluida en dicha cartera, sino también la identificación de tecnologías candidatas a ser abandonadas o redimensionadas. Dicha tarea de identificación deberíacomenzar con las siguientes tecnologías:

• (1) las inseguras– con razones de riesgo-beneficio altas

• (2) las que no se usen para tratar enfermedades graves

• (3) las muy invasivas cuyo impacto en el paciente es alto– riesgo de efectos adversos, etc.

• (4) aquellas cuya desinversión cause menosdesconfianza y resentimiento entre pacientes y proveedores,

• (5) las que tienen alternativas efectivas claras, y

• (6) las de alto impacto presupuestario y las de baja repercusión en los recursos humanos dedicados a las que se dejan de financiar.

eBUEN GOBIERNO Y GESTIÓN CLINICA…

La incompetencia, suficientemente desarrollada,

es indistinguiblede la mala fe

Monicamoxhttp://www.tertuliasanidad.blogspot.com.es/Entrada blog sobre motivación e incentivos

http://www.ehma.org/files/CGandP_%20SG.pdf

Cuatro dimensiones de la gestión en los MICRO-SISTEMAS asistenciales

a) Decisiones– Son efectivas y eficientes las decisiones diagnósticas,

terapéuticas y de cuidados– Los profesionales como asignadores de recursos

b) Procesos– ¿Se articulan bien las actividades y tareas cuando hay

conocimiento y experiencia?

c) Funcionamiento– ¿está bien resuelta la conectividad y la direccionalidad de

las unidades?

d) Estructura– ¿El diseño de la organización es facilitador o

distorsionador de los objetivos generales de la institución?

Nuevo contrato social con las profesiones sanitarias

• La mejor opción para todos (si no la única) es que las profesiones sanitarias de un paso adelante y lideren los cambios, INTERNALIZANDO EL PRINCIPIO DE JUSTICIA.

• Precisarán de un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses científicos, profesionales y gremiales.

• Y además, para ello no va a contar con muchas ayudas externas…

CONCLUSIÓN…

• Tenemos una crisis de maduración: para gestionar nuestro conocimiento y tecnología, debemos salir de la vieja crisálida

• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis

• Las narrativas de buen gobierno, bioética, gestión clínica e integración asistencial pueden ser excelentes motivadores para impulsar el cambio