medicina interna i er ottenere di piø. -...

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ATTUALITÀ SCIENTIFICHE Introduzione L a fibrillazione atriale (F.A.) rappresenta la prima causa di ricovero ospedaliero per aritmie cardiache: non è un’aritmia fatale, e la terapia non deve presentare un rischio maggiore della malattia stessa; è un quadro di frequente riscontro in un reparto di medicina generale, anche perché la prevalenza della F.A. aumenta rapida- mente al di sopra dei 65 anni fino a raggiungere il 10% della popolazione d’età su- periore ad 80 anni. Ciò ha importanti implicazioni so- cio-sanitarie: si associa spesso a stroke e scompenso cardiaco ed è causa di rico- veri ospedalieri ripetuti. Nella pratica clinica è opi- nione diffusa come il ripri- stino ed il mantenimento del ritmo sinusale si associano ad una riduzione della mor- talità (riduzione dello stroke e dello scompenso cardiaco) ed ad un miglioramento della qualità di vita; altri studi recentemente pubbli- cati (AFFIRM, PIAF) ci dicono che ripristinare e mantenere con ogni mezzo terapeutico il ritmo sinusale non è la strategia vincente. Non esiste un modello di aritmia unico in tutti i pazienti nei confronti del quale proporre uno schema teraupetico comune. Esistono invece i singoli pazienti, che presentano un modello estremamente specifico e per- sonale di aritmia, e che condizionano i fattori che deter- minano la scelta della terapia della F.A. Definizione della F.A. La F.A. viene definita come una totale desincronizzazio- ne dell’attività atriale determinata dal formarsi di piccole onde che si propagano in direzioni differenti causando una depolarizzazione atriale disorganizzata con assenza dell’onda P all’elettrocardiogramma e della contrazione atriale. L’attività atriale è generalmente rapida, con una frequenza fra i 350-500 bpm e mostra un ritmo irregola- re che varia continuamente nella forma. La frequenza ventricolare media dipende dalle proprietà elettrofisiolo- giche del sistema AV di conduzione. Sia la refrattarietà del nodo AV, sia quella delle strutture sottonodali e la conduzione occulta del nodo atrio ventricolare determi- nano la frequenza ventrico- lare media. Epidemiologia La F.A. è l’aritmia di più frequente riscontro nella pratica clinica. Dati relativi agli Stati Uniti, indicano inoltre tre milioni i pazienti con F.A. 1 La sua incidenza è strettamente correlata con l’età, ciò è di estrema impor- tanza se si considera il pro- gressivo invecchiamento della popolazione e la mag- giore incidenza negli anzia- ni delle complicanze legate sia alla aritmia stessa che ai suoi vari approcci terapeuti- ci. Lo studio Framingham rappresenta il più importan- te studio di riferimento per valutare la prevalenza e l’in- cidenza della F.A. nella popolazione generale. In 5.184 soggetti di età variabi- le da 30 a 62 anni, seguiti per 30 anni l’incidenza della F.A. risultava del 2% sotto i 22 anni di età, 0,5% nei sog- getti fra 50 e 59 anni, 3,8% nella decade di età compresa tra i 60 e i 69 anni, e raggiungeva il 9% nei soggetti di età compresa tra 80 e 89 anni. In un recente studio di popo- lazioni in soggetti di età superiore a 65 anni, la prevalen- za era del 9,1% negli uomini e del 4,8% nelle donne 2 . Lo stretto rapporto tra F.A. ed età permette di stimare che tra 50 anni con il progressivo invecchiamento della popola- zione, i casi di F.A. saranno raddoppiati ed ancora una volta emerge l’entità del problema (Fig.1). In circa l’80% dei pazienti anziani la F.A. è associata con una cardiopa- tia organica, le associazioni più frequenti sono con la car- diopatia ischemica, con l’insufficienza cardiaca e con l’i- La terapia farmacologica nella fibrillazione atriale dell’anziano: mantenimento del ritmo sinusale o controllo della frequenza cardiaca? Cinzia Pagni, Alfredo Mazza, Aniello Pilerci, Francesco Pilerci, Felice Mazza Medicina Interna I Dipartimento di Medicina Clinica - Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche - Facoltà di Medicina e Chirurgia Federico II CARDIOLOGY SCIENCE 67 Per la corrispondenza: [email protected] 70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 5 10 20 Framingham St Mt CAD Lone FA Framingham: dallo studio Framinghm; StMt: FA associata a stenosi mitralica, CAD: FA asssociata a cardiopatia ischemica; Lone FA: FA isolata Fig. 1 - F.A. e mortalità: diverse curve riportate nei maggiori studi epi- demiologici pubblicati. Giovan Battista Morgagni Colloquia parva

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ATTUALITÀ SCIENTIFICHE

Introduzione

La fibrillazione atriale (F.A.) rappresenta la primacausa di ricovero ospedaliero per aritmie cardiache:

non è un’aritmia fatale, e la terapia non deve presentareun rischio maggiore della malattia stessa; è un quadro difrequente riscontro in un reparto di medicina generale,anche perché la prevalenzadella F.A. aumenta rapida-mente al di sopra dei 65 annifino a raggiungere il 10%della popolazione d’età su-periore ad 80 anni. Ciò haimportanti implicazioni so-cio-sanitarie: si associaspesso a stroke e scompensocardiaco ed è causa di rico-veri ospedalieri ripetuti.Nella pratica clinica è opi-nione diffusa come il ripri-stino ed il mantenimento delritmo sinusale si associanoad una riduzione della mor-talità (riduzione dello strokee dello scompenso cardiaco)ed ad un miglioramentodella qualità di vita; altristudi recentemente pubbli-cati (AFFIRM, PIAF) cidicono che ripristinare emantenere con ogni mezzoterapeutico il ritmo sinusalenon è la strategia vincente.Non esiste un modello diaritmia unico in tutti ipazienti nei confronti delquale proporre uno schemateraupetico comune. Esistono invece i singoli pazienti,che presentano un modello estremamente specifico e per-sonale di aritmia, e che condizionano i fattori che deter-minano la scelta della terapia della F.A.

Definizione della F.A.

La F.A. viene definita come una totale desincronizzazio-ne dell’attività atriale determinata dal formarsi di piccoleonde che si propagano in direzioni differenti causandouna depolarizzazione atriale disorganizzata con assenzadell’onda P all’elettrocardiogramma e della contrazione

atriale. L’attività atriale è generalmente rapida, con unafrequenza fra i 350-500 bpm e mostra un ritmo irregola-re che varia continuamente nella forma. La frequenzaventricolare media dipende dalle proprietà elettrofisiolo-giche del sistema AV di conduzione. Sia la refrattarietàdel nodo AV, sia quella delle strutture sottonodali e laconduzione occulta del nodo atrio ventricolare determi-

nano la frequenza ventrico-lare media.

Epidemiologia

La F.A. è l’aritmia di piùfrequente riscontro nellapratica clinica. Dati relativiagli Stati Uniti, indicanoinoltre tre milioni i pazienticon F.A.1 La sua incidenza èstrettamente correlata conl’età, ciò è di estrema impor-tanza se si considera il pro-gressivo invecchiamentodella popolazione e la mag-giore incidenza negli anzia-ni delle complicanze legatesia alla aritmia stessa che aisuoi vari approcci terapeuti-ci. Lo studio Framinghamrappresenta il più importan-te studio di riferimento pervalutare la prevalenza e l’in-cidenza della F.A. nellapopolazione generale. In5.184 soggetti di età variabi-le da 30 a 62 anni, seguitiper 30 anni l’incidenza della

F.A. risultava del 2% sotto i 22 anni di età, 0,5% nei sog-getti fra 50 e 59 anni, 3,8% nella decade di età compresatra i 60 e i 69 anni, e raggiungeva il 9% nei soggetti di etàcompresa tra 80 e 89 anni. In un recente studio di popo-lazioni in soggetti di età superiore a 65 anni, la prevalen-za era del 9,1% negli uomini e del 4,8% nelle donne2. Lostretto rapporto tra F.A. ed età permette di stimare che tra50 anni con il progressivo invecchiamento della popola-zione, i casi di F.A. saranno raddoppiati ed ancora unavolta emerge l’entità del problema (Fig.1). In circa l’80%dei pazienti anziani la F.A. è associata con una cardiopa-tia organica, le associazioni più frequenti sono con la car-diopatia ischemica, con l’insufficienza cardiaca e con l’i-

La terapia farmacologica nella fibrillazione atriale dell’anziano:mantenimento del ritmo sinusale o controllo della frequenza cardiaca?Cinzia Pagni, Alfredo Mazza, Aniello Pilerci, Francesco Pilerci, Felice MazzaMedicina Interna IDipartimento di Medicina Clinica - Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche - Facoltà di Medicina e Chirurgia Federico II

CARDIOLOGY SCIENCE 67Per la corrispondenza: [email protected]

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0 2 5 10 20

Framingham

St Mt

CADLone FA

Framingham: dallo studio Framinghm;StMt: FA associata a stenosi mitralica,

CAD: FA asssociata a cardiopatia ischemica;Lone FA: FA isolata

Fig. 1 - F.A. e mortalità: diverse curve riportate nei maggiori studi epi-demiologici pubblicati.

Giovan Battista Morgagni

Colloquia parva

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paziente anziano con una FA cronica in cui la rispostaventricolare ha frequenza normale, il malato non avvertespesso alcun disturbo riferibile direttamente alla fibrilla-zione, almeno a riposo. Sotto sforzo la frequenza tende adessere più rapida del normale e in taluni casi, specie neivizi aortici, la bassa gittata cardiaca può produrre affati-cabilità anche intensa. Nell’anziano assumono particola-re importanza le conseguenze emodinamiche e cardioem-boliche della F.A. I problemi emodinamici associati conla F.A. possono essere attribuiti ad un’eccessiva rispostaventricolare ma soprattutto al venir meno del contributoatriale alla portata cardiaca, che nell’anziano puòammontare anche al 40-45% (contro il 15-25% dell’etàantecedenti). Vari studi hanno indicato come anche lamarcata irregolarità del ritmo ventricolare possa costitui-re un fattore aggiuntivo che porta alla riduzione della por-tata cardiaca. Le complicanze troboemboliche dellaF.A. sono più frequenti e più gravi fra gli anziani. La F.A.

è una delle patologie cardiache a maggior rischio diembolia sistemica. La disorganizzazione dell’attivitàmeccanica atriale può portare a stasi ematica, trombosi equindi embolia. In oltre il 70% dei casi gli emboli inte-ressano la circolazione cerebrale. Lo stroke rappresentapertanto la più frequente e drammatica manifestazionedell’embolia correlata alla F.A. Almeno il 15% di tutti glistroke ischemici e più di un terzo degli stroke nell’anzia-no sono associati alla F.A.6. Nell’ambito degli stroke car-dioembolici, che costituiscono il 15-20% di tutti glistroke ischemici, il 45% di questi si verifica in pazienticon F.A. non valvolare (FANV). Circa una persona su trecon FA va incontro a stroke nel corso della vita. I recentitrial di terapia antitrombotica nella prevenzione primariadelle tromboembolie in pazienti anziani con FANVhanno mostrato che, in assenza di trattamento, l’inciden-za di stroke ischemico è del 5% anno (la metà sono inva-

lidanti) e sale al 7% se si considerano anche i TIA e avalori ancora superiori se si valutano anche gli strokesilenti, infarti cerebrali subclinici svelati attraverso laTAC o la risonanza magnetica.La F.A. rappresenta pertanto una grave minaccia per ilcervello, anche in considerazione del fatto che gli strokead essa associati, soprattutto negli anziani, sono di solitoestesi, gravati da un’elevata mortalità in fase acuta e conesiti spesso invalidanti.

Protocollo teraupetico

Nei soggetti anziani, come illustrato, la F.A. è molto piùfrequente e si incrementa con l’avanzare dell’età. Il con-cetto fondamentale di questa dissertazione è quello divalutare il comportamento che bisogna tenere di frontead un soggetto anziano affetto da F.A. Il primo compor-

tamento è guidato e giustificato dalle condizioni gene-rali preesistenti: nel soggetto geriatrico con una buonafunzione cardiaca e senza malattie associate, la compar-sa di una F.A. parossistica deve comportare rapidamen-te la messa in atto di una terapia che determini il con-trollo della frequenza, l’interruzione della fibrillazione eil ripristino del ritmo sinusale e la prevenzione dellerecidive e degli eventi tromboembolici. Per quantoriguarda il controllo della frequenza ventricolare inquesti pazienti clinicamente stabili i farmaci di sceltasono rappresentati dal Verapamil, dal Diltiazem e daiBetabloccanti. Successivamente entro le 48 ore dall’ini-zio della fibrillazione, in questi pazienti se non vi sonosegni ecocardiografici di trombi adesi alla parete atrialeo auricolare (valutazione con ecotransesofageo) bisognaprocedere alla cardioversione in ritmo sinusale che puòessere farmacologica o elettrica. I farmaci a disposizio-

ATTUALITÀ SCIENTIFICHE

CARDIOLOGY SCIENCE 69

AUTORE

VILLANI

CAPUCCI

CAPUCCI

CAPUCCI

CAPUCCI

BORIANI

BORIANI

BORIANI

ALP

AZPITARTE

N° PAZIENTI

37

60

62

181

181

240

119

69

112

55

%DI SUCCESSO

95

91

86

78

72

76

76

75

68

65

TEMPO DI RIPRISTINO DELRITMO SINUSALE (MINUTI)

162±83

190±147

360

150±109

165±109

<8

<8

<8

110

<6 ore

FARMACO/DOSE

Flecainide 200 mg + 100 mg

Flecainide 300 mg

Propafenon 600 mg + 300 mg

Flecainide 300 mg

Propafenone 600 mg + 300 mg

Propafenone 600 mg

Propafenone 600 mg

Flecainide 300 mg

Flecainide 4 mg/kg

Propafenone 450-750 mg

Tab. 2 - Terapia orale nella riconversione acuta della FA.

Giovan Battista Morgagni

Colloquia parva

pertensione arteriosa. In realtà la correlazione tra alcunedi queste patologie e la F.A. non è stata ancora completa-mente chiarita; in particolare nella popolazione anzianala presenza di una cardiopatia può essere una coinciden-za e non sempre la causa determinante l’aritmia. Pocofrequenti i casi di origine reumatica, rappresentati per lopiù da sopravvissuti a un’infezione contratta in gioventù,mentre più tipicamente geriatriche sono le forme riscon-trabili nell’ambito della sindrome tachicardica-bradicar-dica, di un ipertiroidismo per lo più misconosciuto, dispine riflessogene digestive (in particolare ernia dellojatus esofageo e le patologie gastriche), di fattori iatroge-ni (trattamento con farmaci potassio-depletori, digitale).In circa il 3-13% di pazienti non è riscontrabile alcunacardiopatia o causa favorente la F.A., quindi, una fibril-lazione che insorge a cuore sano, in assenza di causepredisponenti e quindi potenzialmente correggibili, vieneimpiegato il termine di F.A. isolata o “lone atrial fibril-lation”3-4; non è associata ad incremento del rischio discompenso cardiaco o cardiopatia ischemica, ma ad unaumento delrischio di ictusnei pazienticon età mag-giore di 60.Tale entitàaritmica, la cuid i a g n o s i ,come risultachiaro, è unadiagnosi diesclusione, èal centroattualmente diuna intensaattività di stu-dio. In biopsiaatriali di 100casi di LoneA.F., si è rile-vata una alta incidenza di alterazioni istologiche di tipopost-miocarditico, degenerativo e fibrotico.

Classificazione della F.A.

Indipendentemente dall’eziologia è molto importante, alfine di definire i protocolli di ricerca e terapeutici, classi-ficare la F.A. considerando il fattore “durata”, intendendocon tale termine il tempo intercorrente tra l’insorgenzadell’aritmia e l’eventuale ripristino farmacologico ospontaneo del ritmo sinusale o la persistenza della F.A.nei giorni e mesi successivi in caso di mancata regolariz-zazione del ritmo5.Tra le diverse classificazioni la più seguita dalla letteratu-ra scientifica è quella illustrata in Tab. 1.Da un punto di vista operativo è più corretto definire laF.A. come acuta o cronica. Va considerata e definitaacuta una F.A. che insorga in pazienti con ritmo sinusa-

le, il cui inizio non vada oltre le 24-48 ore: essa anche sepresenta alte probabilità di ripristino spontaneo del ritmo,spesso richiede un intervento teraupetico. La F.A. croni-ca a sua volta può presentarsi in forma parossistica reci-divante, persistente o permanente. Si definisce “parossi-stica” la F.A., con tendenza a recidivare nel tempo, carat-terizzata dalla regressione spontanea di episodi aritmicipiù o meno lunghi. La F.A. viene definita “persistente”quando continua oltre le 48 ore e tende ad automantener-si richiedendo quindi una cardioversione elettrica o far-macologica. Infine la F.A. viene definita “permanente”quando l’aritmia si mantiene dopo il fallimento di tutte lecorrette procedure di cardioversione farmacologica oelettrica.

Quadro clinico

La F.A. può essere sintomatica o asintomatica; sia episo-di sintomatici che asintomatici possono coesistere nello

stesso pazien-te. La F.A.asintomaticapuò esserescoperta inci-denta lmentedurante l’au-s c u l t a z i o n ec a r d i a c a ,durante laregistrazionedi un normaleECG o duranteuna registra-zione Holter,eseguiti permotivi noncorrelati all’a-r i t m i a .L’aritmia può

anche presentarsi per la prima volta con una complicanzaembolica o con un aggravamento di uno scompenso car-diaco legato ad una sottostante cardiopatia. In alcunipazienti la F.A. è sintomatica e rappresenta la più fre-quente causa aritmica di ospedalizzazione. I sintomiassociati con la F.A. includono la rapida frequenza car-diaca spesso percepita come cardiopalmo (a riposo e/o dasforzo o emozioni), il dolore toracico, la dispnea da sfor-zo, astenia e vertigine. La sincope è una rara ma seriacomplicanza della F.A. ed è particolarmente comune inpazienti con disfunzione del nodo del seno o cardiopatiastrutturale ostruttiva. Vi è una notevole variabilità nellasintomatologia della F.A. I sintomi variano con la rispo-sta ventricolare, lo stato funzionale sottostante del cuoree la durata dell’aritmia. Nella forma parossistica dell’an-ziano, la sintomatologia clinica è piuttosto modesta,caratterizzata da cardiopalmo aritmico, angor, vertigini edispnea. Durante l’accesso il rilievo fisico si limita ad unpolso totalmente aritmico con deficit cuore-polso. Nel

ATTUALITÀ SCIENTIFICHE

68 CARDIOLOGY SCIENCE

DEFINIZIONEE DURATA

COMMENTOCRITICO

RISCHIOTROMBOGENO

RISCHIODI PROARITMIA

PAROSSISTICA

Episodio comparso entrole 48 h con possibileregressione spontanea

Può essere definitaanche acuta o di

recente insorgenza

Minimo

Lieve (dipende daifarmaci usati)

PERSISTENTE

FA di durata > 2-7giorni

FA con possibile ripristi-no del RS

Intermedio ConsiderareTAO

Lieve (dipende dai far-maci usati)

PERMANENTE

FA di durata > 1 mese/opiù anni

Documentata resistenzaa cardioversione farma-cologica o elettrica (FA

cronica, stabile)

Elevato se coesistonofattori di rischio

Intermedio (dipende daifarmaci usati)

Tab. 1 - Classificazione della fibrillazione atriale.

Giovan Battista Morgagni

Colloquia parva

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con una storia di F.A. e fattore di rischio cardiovascola-re. Da questo studio non è emerso nessun beneficio deifarmaci antiaritmici sulla incidenza di mortalità o sualtri out come. È stata invece osservata una maggiore percentuale dieffetti indesiderati (torsione di punta, gravi bradiarit-mie, riospedalizzazione, eventi polmonari e gastrointe-stinali) con i farmaci antiaritmici per il controllo dellafrequenza ventricolare. Pertanto le conclusioni dellostudio AFFIRM, sono che una strategia di controllo delritmo non offre vantaggi interni di sopravvivenza rispet-to a una strategia di controllo della frequenza; vi è unmaggior rischio di effetti collaterali da farmaci e la tera-pia anticoagulante deve essere continuativa. Il controllodella frequenza avviene, come illustrato in Tab. 6, dauna serie di far-maci.Un accenno aparte merita laterapia anticoa-gulante in quan-to gli episodimisconosciut i(1:12) di F.A.pare possanofavorire a livellocerebrale nonsolo lo strokema anche ildeterioramentodella funzionecognitiva finoalla demenzasenza passareattraverso lostroke; nel sog-getto geriatricoperò va stratifi-cato il rischiotromboemboli-co in quanto asecondo dell’etàe delle patologieassociate esisteun marker di rischio elevato o moderato15. In assenza dicontroindicazioni, il trattamento anticoagulante nellaFANR viene pertanto raccomandato in tutti i soggetti dietà superiore a 75 anni.Questa è una posizione netta molto rilevante nella prati-ca clinica dato che la maggior parte dei pazienti conF.A. ha una età avanzata. A questo proposito il BritishCommittee for Standard in Haematology sottolineacome la decisione di trattare con AO un paziente conFANR molto anziano con altre patologie associate vadapresa su base individuale. È infatti noto che il rischio disanguinamento nei soggetti trattati con AO aumenta conl’età16. L’incidenza annuale di emorragie maggiori èstata bassa nella maggior parte degli studi di prevenzio-ne primaria (≤2,1%), mentre è stata sorprendentemente

alta nello studio SPAF II. Quest’ultimo studio differivadagli altri in quanto considerava pazienti molto anzianie una intensità di trattamento anticoagulante notevole(INR tra 2,0 e 4,5). Un alto tasso annuale di emorragiemaggiori è stato rilevato anche nello studio MIWAF nelgruppo di pazienti con età media di 74 anni trattato conWarfarin in modo convenzionale (2,6%).Nello studio MIWAF tutte le emorragie maggiori senzauna causa predisponente si sono verificate con un INRsuperiore a 3,0. Gli studi SPAF II e MIWAF ribadisco-no quindi il concetto che il rischio di sanguinamentoaumenta con l’età e con l’intensità del trattamento anti-coagulante. Altri fattori di rischio per il sanguinamentosono stati riportati in letteratura ma meritano di essereconfermati in altri studi. Il pregresso sanguinamento

gastroentericosembra essereun fattore di ri-schio consisten-te, meno lo sonoaltri fattori qualiun pregressostroke e la pre-senza di alcunecondizioni asso-ciate (infartomiocardico re-cente, creatini-nemia >1,5mg/dL, un ema-tocrito <0,30 edil diabete).Pertanto nelpaziente con piùdi 75 anni eFANR è neces-sario fare unprimo bilanciosul rischio bene-ficio del tratta-mento anticoa-gulante (Tab. 7):

- In presenzadi età >75 anni e altri fattori di rischio tromboembolico,il trattamento anticoagulante è fortemente raccomanda-bile;- In presenza di età >75 anni e altri fattori di rischiotromboembolico, ma con un profilo emorragico positi-vo, va valutato il singolo caso;- In presenza di età >75 anni senza altri fattori dirischio tromboembolico, potrebbe essere più prudentetrattare il paziente con ASA o non trattare affatto ilpaziente se contemporaneamente vi è un profilo emor-ragico positivo.

Una volta deciso il trattamento, questo va iniziato condosi vicine a quelle di mantenimento (es. 2.5-5 mg/diedi Warfarin) ed il monitoraggio deve essere particolar-

CARDIOLOGY SCIENCE 71

PATOLOGIECARDIACHE

MIOCARDIO

PERICARDIO

VALVULOPATIE

SISTEMADI CONDUZIONE

ALTRO

CONDIZIONIE PATOLOGIE

EXTRACARDIACHE

PATOLOGIEENDOCRINE

PATOLOGIEPOLMONARI

ALTRO

Cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa,miocarditi, cardio-miopatia ipertrofica, ipertrofia miocardica secondaria, cardiomiopa-tie da tesaurismosi, mixoma atriale, altre neoplasie primitive delmiocardio o ripetitive da altre sedi

Pericarditi, neoplasie del pericardio

Qualsiasi valvulopatia (più frequentemente mitralica)

Sindrome bradi-tachi, ritardo della conduzione intra- e interatriale,sindorme di Wolff-parkinson-White

Picchi ipertensivi, aggravamento dello scompenso cardiaco

Distiroidismo, feocromocitoma

Broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione polmonare pri-mitiva, embolia polmonare, interstiziopatie, neoplasie del polmoneo della pleura

Reflusso gastroesofageo, disturbi elettrolitici, febbre, eccessivaassunzione, tossicodipendenze, stress fisico o emotivo

Tab. 5 - Patologie e condizioni che favoriscono la fibrillazione atriale.

ATTUALITÀ SCIENTIFICHEGiovan Battista Morgagni

Colloquia parva

ne per la cardioversione farmacologica sono rappre-sentati dai farmaci di classe 1 (propafenone e flecaini-de) dai farmaci di classe 3 (sotalolo, dofetilide, ibutili-de), amiodarone. La cardioversione farmacologica puòavvenire sia attraverso la terapia per via venosa sia pervia orale. Va ricordato che la F.A. si automantiene e quindi quan-to maggiore è la sua durata tanto più difficile è il ritor-no ad un ritmo sinusale; nei soggetti anziani che pre-sentano dal punto di vista clinico e strumentale un cuoresano e che nella storia hanno avuto episodi in F.A.,all’esame istologico spesso presentano alterazioni isto-logiche di tipo post-miocarditico, degenerativo e fibro-

tico che sono alla base dei meccanismi elettrogeneticidella fibrillazione atriale. Gli schemi usati per la cardio-versione farmacologica per via orale7-8-9-10, sono rappre-sentati in Tab. 2.Tra questi, quelli più usati sono il propafenone e flecai-nide, come rappresentato in Tab. 3 e Tab. 4. Per quanto riguarda i farmaci di classe 3 utilizzati pervia endovenosa hanno un ruolo modesto nel ripristinareil ritmo sinusale (inferiore del 50%).L’amiodarone è un farmaco che viene usato sopprattut-to nella terapia orale, nella profilassi delle recidive diF.A. dopo cardioversione elettrica e negli episodi di F.A.

in corso di infarto miocardico11-12-13.L’optimum terapeutico che la terapia della F.A. delpaziente geriatrico si auspica è sempre quello del man-temimento del ritmo sinusale, ma purtroppo non sempreè così, vuoi per gli effetti collaterali indesiderati degliantiaritmici, vuoi perché è molto raro che nel soggettoanziano la F.A. sia isolata, cioè senza la presenza dialtre malattie che la facilitano o che la determinano, e inmodo particolare le patologie illustrate in Tab. 5.Pertanto l’iter decisionale nel paziente con F.A., nellascelta della terapia antiaritmica, dipende dalla presenzao meno di un cuore valido o affetto da patologia conco-mitante. Il mantenimento del ritmo sinusale per la pre-

senza delle affezioni illustrate nelle tabelle precedentinon può essere perseguito all’infinito in quanto spessola fibrillazione è refrattaria. Alcuni studi recenti come lostudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow upInvestigation of Rhytm Management)14 hanno dimostra-to che l’obiettivo del mantenimento del ritmo sinusalenon può essere perseguito a tutti i costi. Questo studioha messo a confronto 2 strategie di “gestione” dellaF.A., il controllo del ritmo con farmaci antiaritmici e ilcontrollo della frequenza ventricolare con i farmaci ingrado di rallentare la conduzione del nodo atrio ventri-colare. Lo studio AFFIRM ha coinvolto 4060 pazienti

70 CARDIOLOGY SCIENCE

AUTORE

DONOVAN

KINGMA

MADRID

BARRANCO

DONOVAN

TIPO DI STUDIO

Controllato in doppio cieco

Comparativo

Controllato comparativo cross over

Prospettico comparativo

Controllato in doppio cieco, comparativo

DOSE

2mg/kg

2 mg/kg

1,5 mg/kg

2 mg/kg

2 mg/kg

EFFICACIA

57% in 1 ora;67% in 6 ore

96%

92%

80%

59% in 2 ore

PAZIENTI CONEVENTI AVVERSI

<PA 11-TdP 1

<PA 2-BAV 4

<PA 2-BAV 1

<PA 2-BAV2

<PA 8-BAV LW 1

N°PAZIENTI

102

90

80

30

98

Tab. 3 - Flecainide nella cardioversione della FA a ritmo sinusale.TdP, torsione di punta; <PA, riduzione della pressione arteriosa; BAV, blocco atrioventricolare di III grado; LW, Luciani Wenckebach.

AUTORE

FRESCO

BELLANDI

BORIANI

BIANCONI

MARTINEZ-MARCOS

MADONIA

N°PAZIENTI

75

98

54

78

150

97

%DI SUCCESSO

60%

86,5%

75%

71%

73%

83,3%

TEMPO DI RIPRISTINODEL RITMO SINUSALE

34±29 minuti

166±170 minuti

<8 ore

<8 ore

<8 ore

<12 ore

FARMACO/DOSE

PNF 2 mg/Kg +1 mg/Kg 2 ore

PNF 2 mg/Kg +0,007 mg/Kg/min

PNF 2 mg/Kg +0,007 mg/Kg/min

PNF 2 mg/Kg +0,007 mg/Kg/min

PNF 2 mg/kg

PNF 2 mg/Kg +0,007 mg/Kg/min

Tab. 4 - Propafenone nella cardioversione della FA a ritmo sinusale.

ATTUALITÀ SCIENTIFICHE Giovan Battista Morgagni

Colloquia parva

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scompensato una sua validità e quindi una sua sopravvi-venza, tutto ciò viene tentato o attraverso la terapia far-macologica o elettrica, che la scienza mette a disposi-zione, sempre che le condi-zioni anatomo patologichedell’atrio e la struttura atria-le stessa lo permettano.Quando invece la F.A. restaun momento fisiopatologicoche incide poco o nulla sullaqualità della vita del nostropaziente anziano special-mente del grande vecchio(dopo gli anni 75 è controin-dicata la TAO) è fondamen-tale una terapia che stabiliz-za la frequenza, che nonriduca la capacità contrattiledel cuore, una terapia conantiaggreganti, che riduca inmaniera dastrica un eventua-le evento embolico: la valu-tazione della scelta quindi èsempre un dilemma clinicoterapeutico di esclusiva pertinenza del medico che dovràdecidere a quale comportamento attenersi ben conscioche ogni soggetto, in modoparticolare anziano, è diver-so per una serie di fattorifisiologici e patologici stret-tamente legati all’età e allamultipatologia.

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CARDIOLOGY SCIENCE 73

FATTORI DI RISCHIO CLINICI

- IPERTENSIONE ARTERIOSA - SCOMPENSO CARDIACO RECENTE

- PREGRESSO STROKE / TIA

FATTORI DI RISCHIO ECO-TT

- DILATAZIONE ATRIALE SINISTRA- DISFUNZIONE SISTOLICA VENTRICOLARE SINISTRA

FATTORI DI RISCHIO ECO-TE

- TROMBO ATRIALE / AURICOLARE SINISTRO- ECOCONTRASTO SPONTANEO

- DISFUNZIONE AURICOLARE SINISTRA

Tab. 8 - Stratificazione del rischio tromboembolico in pazienti con F.A.non valvolare.

FA VALVOLARE

- WARFARIN (INR 2.0 – 3.0)

FA “LONE” (< 60 ANNI)

- NESSUN TRATTAMENTO

FA NON VALVOLARE

PREVENZIONE PRIMARIA

< 75 ANNI ° FATTORI DI RISCHIO – ASPIRINA 325 MG+ WARFARIN (INR 2.0 – 3.0)

>75 ANNI °WARFARIN (INR 2.0 – 3.0)°ASPIRINA 325 MG NEI PAZIENTI A RISCHIO

PER WARFARIN

PREVENZIONE SECONDARIA

- WARFARIN (INR 2.5 – 4.0)- ASPIRINA 325 MG NEI PAZIENTI A RISCHIO PER WARFARIN

- INDOBUFENE 100 – 200 MG X 2

Tab. 9 - Linee guida per la profilassi antitrombotica in pazienti con F.A.

ATTUALITÀ SCIENTIFICHEGiovan Battista Morgagni

Colloquia parva

mente attento nei primi tre mesi di trattamento.L’efficacia dell’Aspirina nella prevenzione dello strokein pazienti con F.A. è meno chiara e più controversa.L’efficacia dell’Aspirina17 a dosi comprese tra 75 e 325mg/die è stata valutata in tre trial controllati con place-bo, due di prevenzione primaria, AFASAK e SPAF I eduno di prevenzione secondaria, EAFT. Nell’insieme la

riduzione del rischio è risultata del 25% (range 14-44%). Negli studi di confronto diretto col WarfarinAFASAK, SPAF II, EAFT l’Aspirina è risultata signifi-cativamente meno efficace (riduzione del rischio del47% per il Warfarin in controllo all’Aspirina), ma asso-ciata ad un minor rischio emorragico.Recentemente nello studio italiano SIFA (StudioItaliano Fibrillazione Atriale) è stata confrontata colWarfarin l’efficacia e la sicurezza dell’antiaggreganteIndobufene, un inibitore reversibile della cicloossige-nasi (100-200 mg x2) inpazienti con FANV. Irisultati preliminari ad 1anno di follow-up evi-denziano un’incidenzaparagonabile di eventiprimari (stroke non fata-le, embolia sistemica,infarto miocardico nonfatale o morte vascolare)in entrambi i gruppi. Daun confronto indirettocon lo studio EAFT emerge un’efficacia del trattamentoantiaggregante significativamente maggiore. Per quantoriguarda infine l’associazione di Warfarin a dosi fissecon Aspirina, i dati dello SPAF III indicano una scarsaefficacia di questa strategia teraupetica. È stata infattirecentemente interrotta la parte dello studio SPAF III in

cui i pazienti con FANV ad alto rischio (donne di età>75 anni, ipertensione arteriosa, pregressa tromboem-bolia, scompenso cardiaco o disfunzione ventricolaresinistra) erano randomizzati a trattamento con Warfarina dosi variabili, tali da ottenere un INR compreso tra 2.0e 3.0 e Warfarin a dosi fisse (1-3 mg) in associazionecon l’Aspirina 325 mg. L’incidenza annuale di stroke ed

embolia sistemica è risultata molto più bassa (circa2.6% per anno) con il Warfarin a dosi variabili che conl’associazione (circa 8.6% per anno).Essendo stato dimostrato che il Warfarin è più efficacedell’Aspirina, ma associato ad un maggior rischio emor-ragico (soprattutto negli anziani di età >75 anni), lascelta del tipo di trattamento antitrombotico nei pazien-ti con FANV potrebbe essere basata sulla stratificazionedel rischio embolico18. La stratificazione del rischioembolico può essere attuata in base a fattori di rischio

clinici ed ecocardiografi-ci (Tab. 8 e Tab. 9).

Conclusioni

In conclusione i pazientianziani con fibrillazioneatriale devono esserevalutati singolarmente,pertanto va consideratase la presenza dell’arit-

mia è isolata o se accompagnata da tutti i vari fattori diaggravamento precedentemente elencati nelle varietabelle per poter stabilire la condotta da seguire.Senza dubbio la esperienza clinica ci obbliga ad unascelta importante quando il ritmo sinusale rappresentala condizione fondamentale per poter ridare ad un cuore

72 CARDIOLOGY SCIENCE

FARMACO

DIGOSSINA

PROPANOLOLO

ESMOLOLO

METOPROLOLO

VERAPAMIL

DILTIAZEM

AMIODARONE

BOLO ACUTO

1,0-1.5 mg e.v. in 24 ore, con incre-menti di 0,25-0,5

1-5 mg e.v. (1 mg ogni 2 min)

0,5 mg/kg e.v.; ripetere se necessario

5 mg e.v. in 5 minuti; ripetere 5-10mg, 10 min dopo, se necessario

5-10 mg e.v. in 2 min; ripetere 5-10mg, 30 min dopo se necessario

20 mg e.v. in 2 min; ripetere 25 mg,15 min dopo, se necessario

5 mg/Kg e.v. in 10 min.

DOSE DI MANTENIMENTO

0,125-0.5 mg, una volta al dì

Non proponibile in IC

0,05-0.2 mg/kg/min

Non proponibile in IC

L’infusione di mantenimento non è bendocumentata

5-15 mg/ora in IC

15-30 mg/kg in 24 ore, in IC

COMMENTI

La dose di carico richiede ore per ral-lentare la FC

Cautela in pazienti con scompensocardiaco

Breve emivita; ipotensione comune

Ideale in corso di IMA; cautela inpazienti con scompenso cardiaco

Azione sinergica con digossina;aumenta i valori di digossinemia

Azione sinergica con digossina

Effetto ipotensivo

Tab. 6 - Farmaci per il rallentamento acuto della frequenza cardiaca durante fibrillazione atriale e successivo mantenimento dell’effetto mediantesomministrazione endovenosa.e.v., endovena; IC, infusione continua; FC, frequenza cardiaca; IMA, infarto miocardico acuto.

PROFILO DI RISCHIOTROMBOEMBOLICO

Precedente TIA o ictus

Ipertensione arteriosa

Scompenso cardiacoo ridotta frazione di eiezione

PROFILO DI RISCHIOEMORRAGICO

Precedenti emorragie maggiori

Tab. 7

ATTUALITÀ SCIENTIFICHE Giovan Battista Morgagni

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