medicina interna

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1. C A S O C L N I C O MEDICINA INTERNA F E R N A N D O O R T E G A S I L V A 2. Nombre: JPGG Edad: 23 aos Sexo: Masculino Originario y residente de Ixtlahuacn del Ro Escolaridad: Preparatoria Terminada Ocupacin: Ayudante de panadera Estado civil: Soltero Fecha de internamiento: Jueves 5 de abril del 2012 DATOS FILIATORIOS MOTIVO DE CONSULTA Prdida del equilibrio, debilidad en brazo derecho, sensacin de hormigueo y prdida de sensibilidad en pectoral derecho y epigastrio 3. ENFERMEDAD ACTUAL Comienza el da 12 de marzo por la maana, al levantarse, con fuertes mareos que lo obligan a caminar con apoyo de sus brazos, ya que indudablemente senta que iba a caer. Su intensidad se mantuvo constante hasta el da de hoy, se manifestaban a lo largo del da intensificndose durante la marcha. El da 14 de marzo por la tarde, siente que su brazo derecho est muy inflamado, sin embargo, se encontraba fsicamente normal. Posteriormente se combinan sensaciones de ardor-entumecimiento. El da 15 de marzo nota una disminucin en la fuerza de su brazo derecho, principalmente distal, acompandose de contracciones musculares momentneas y rtmicas. El paciente manifest no buscar ayuda mdica en estas fechas debido a que asoci su padecimiento a una forma de enfermedad pasajera. El da 28 de Marzo se sum a lo anterior parestesias alternada con anestesia en pectoral derecho y regin epigstrica. 4. MAREOS, VERTIGO ENTUMECIMIENTO Y ARDODR EN BRAZO DERECHO DEBILIDAD Y FASCICULACIONES EN BRAZO DER PARESTESIAS EN PECTORAL DERECHO Y EPIGASTRIO 12 14 28 15 CADA4 5. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre: DM2, HAS Abuela materna: Finada DM2 Abuelo materno: Finado Cirrosis Abuelo paterno: Finado Cirrosis y crisis comiciales 6. ANTECEDENTES PERSONALES Txicos: Fuma 2 cigarrillos al da desde hace 7 aos Bebe tequila hasta la embriaguez (subrepticio) desde hace 5 aos Consumo de cocana durante una corta temporada Fisiolgicos: Alimentacin sin orden horario Patolgicos: Varicela a los 2 aos Traumatismo de codo en la adolescencia IVSA hace 2 aos, 1 pareja nicamente. HSM 7. INTERROGATORIO POR A Y S Manifiesta ronquera desde hace 2 das y cambio en su timbre de voz Miopa desde hace 10 aos. Disminucin de la capacidad de recordar el nombre de caras (an siendo familiares) Llora con mucha facilidad 8. EXPLORACIN FSICA Signos vitales: Ingreso a UA: TA 130/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 20 rpm Medicina interna: TA 110/70 mmHg, FC 90 llpm, FR 18rpm sat O2: 98% Impresin general: Paciente cooperador, con correcta orientacin alopsquica y autopsquica, con libertad de movimiento, composicin ectomrfica, cooperador y tranquilo. Higiene adecuada, voz de poca intensidad. 9. Exploracin de ojo: Relacin adecuada arteria-vena Ligero desvanecimiento del contorno del disco ptico en ambos ojos Conjuntiva hiperhmica en ojo izquierdo 10. Pares craneales: III, IV y VI: Nistagmo en ojo izquierdo durante su abduccin. VIII Test de Weber y Rinne con resultados normales Fuerza muscular: Brazo derecho: Deltoides 3/5, bceps 5/5, trceps 5/5, msculos del antebrazo 3/5 Resto normal ROTs: ++ ++ +++ +++ 11. Coordinacin: Movimientos alternativos de miembros superiores enlentecidos en brazo derecho. Prueba dedo nariz con dificultad debido a vacilacin en encontrar la punta nasal con dedo derecho Romberg negativo. Marcha en tndem con perdida del equilibrio desde el primer paso Salto alternante con dificultad en pie derecho (pero logr dar un par de saltos) 12. ESTUDIOS 13. FIN