UNIVERSIDAD CATLICA DE CUENCACaso Clnico

Gilmar Reyes Andrs Rivera T Pedro Rodas M

Catedrtico. Dr. Manolo Maestre

Datos de filiaciny Edad: 69 aos y Sexo: Femenino y Estado civil: Viuda y Procedencia: Latacunga y Residente : Latacunga y Religin: Catlica y Ocupacin: QQDD y agricultora y Instruccin: Primaria completa

Motivo de consulta:y Edema de miembros inferiores. y Disnea.

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 3 semanas como fecha

aparente y 4 meses como fecha real presenta edema de miembros inferiores al inicio bimaleolar de predominio vespertino que progresa de manera ascendente llegando hasta muslos, concomitantemente presenta disnea de medianos esfuerzos que progresa a pequeos esfuerzos que evoluciona durante 3 semanas y hace 5 das presenta ortopnea. Adems se acompaa de astenia y anorexia motivo por el cual ingresa a hospital de Latacunga, y es transferida a esta casa de salud.

APP. HTA diagnosticada hace 20 aos, recibe tratamiento

con losartan 100mg 1 tableta VO. QD. Anemia hace 4 meses recibe trasfunciones sanguneas

APF. Padres hipertensos. Padre fallece por infarto (60 aos) Abuela materna DMT2 e IR (49 aos)

AGO.G:3, P:3, HV:3, A:0 Menarquia: 15 aos Menopausia: 45 aos IVSA: 21 aos, un solo compaero sexual. PAP test: hace 1 ao.

REAS: Aliento urmico hace 1 mes. Oliguria hace 1 mes. Tos seca hace 2 semanas.

SIGNOS VITALES:TA: 120/90 FC: 94 Peso 56 Kg. IMC 18.18 FR:25 T: 36.8 Talla 154 cm

EXAMEN FSICOPaciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Biotipo constitucional normosomico. Piel: fina, plida, fra, hipoelastica, descamativa, terrosa. Cabeza: normoceflica, cabello de distribucion normal para la edad, no desprendible a la traccin ligera. Ojos pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y acomodacin, conjuntivas plidas, escleras anictericas, edema palpebral bilateral. Fosas nasales: permeables. Boca mucosas orales hmedas lengua saburral piezas dentales en mal estado general, aliento uremico. Orofaringe no eritematosa, ni congestiva. Cuello: simtrico, ingurgitacin yugular a 30 de 6cm.

y

Trax:.y Inspeccin: simtrico.

Palpacin: expansibilidad y amplitud conservada, frmito conservado. y Percusin: claro pulmonar conservado. y Auscultacin: y Pulmones: Murmullo vesicular disminuido leves estertores crepitantes localizados en regin en bases pulmonares. y Corazn: Ruidos cardacos regulares en 2 tonos a una FC 85, presenta Soplo holosistolico G:III, en foco mitral. y Abdomen.yy Inspeccin: Globoso, sin estras ni redes venosas colaterales. y Palpacin: Depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, se

palpa hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal. y Percusin: matidez en hipocondrio derecho, y Auscultacin: RHA +

Regin inguino-genital: genitales externos femeninos normales. y Extremidades simtricas , pulsos presentes, llenado capilar 4 segundos. y Miembros inferiores edema / que deja fvea, fro, simtrico, bilateral.y

Examen Mentaly Nivel de Conciencia

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio, alopsquica. y Glasgow = 15/15 ya que existe:y Funciones Mentales Superiores

Memoria, Juicio, Conservadas.

Lenguaje,

Clculo,

Gnosis

y

Praxis

y Pares Craneales

Todos los pares craneales tienen su funcionalidad normal. y Examen Motor Marcha simtrica, equilibrada. Tono, Trofismo, Fuerza, Reflejos Osteotendinosos, y Sensibilidad superficial y profunda; Conservados.

SIGNOSPiel plida, fra, descamativa, terrosa. Aliento urmico Conjuntivas plidas Ingurgitacin yugular a 30 de 6cm. Soplo holosistolico en foco mitral. Leves estertores crepitantes localizados en regin infraescapular . Hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal Miembros inferiores edema / que deja fvea, fro, simtrico, prurito . Edema palpebral.

SNTOMASEdema de miembros inferiores bilateral Disnea Ortopnea Astenia Anorexia

Edad: 69 HTA. hace 20 aos. Anemia hace 4 meses.

PROBLEMAS ENCONTRADOS Edema Disnea Optornea Anorexia Astenia Ingurgitacion yugular hepatomegalia

Edemay El edema de miembros inferiores es definido como un

aumento en el dimetro de dichas extremidades causado por un incremento en volumen de lquido intersticial.

EDEMA

CARACTERISTICAS DE LOS EDEMAS.

Edema Renal Otros: Frio muy tpico el edema palpebral precoz incoloro o blanquesino, reluciente. De predominio matutino, se mantiene inalterado todo el da. Puede generalizarse (anasarca) Tienen carcter posicional. Edema Obstructivo El edema unilateral obstruccin venosa, localizado en una extremidad es duro, frio piel en cscara de naranja. Edema inflamatorio, que se presenta como un edema duro, caliente, rojo y doloroso. Edema por Parlisis vasomotora. Puede existir edema de una mitad del cuerpo del pacientes. Edema hipoproteinemico: blanda blanco con fvea que se forma fcilmente Edema hipotiroideo. Duro no deja fvea, Instauracin conjuntival y regin pretibial

Edema Heptico La aparicin de ascitis precede al edema en extremidades inferiores. No cede con el reposo en decbito Es excepcional la anasarca. Se puede acompaar de ictericia

Edema Cardiognico Frio suele ser de aparicin vespertina, ascendente, bilateral, aparece en zonas declives y disminuye luego del reposo nocturno o en decbito. A menudo existe taquicardia o taquiarritmias, y distensin venosa yugular.

EDEMA DEL PACIENTE Edema de miembros inferiores, frio, ascendente, vespertino no se modifica durante el dia adems edema palpebral. Piel fina, plida, terrosa.

Disneay Disnea es la sensacin subjetiva de una respiracin difcil,

laboriosa o molesta. Es el trmino que se aplica a la sensacin de falta de aliento.

Disnea cardiovascular Se presenta con el esfuerzo y sede al suspender el mismo. Intolerancia al decbito o dolor anginoso. Tos seca. Cianosis Edemas Pulso paradjico Ingurgitacin yugular Estertores hmedos Diaforesis Hemodinamia inestable

Disnea Pulmonar Tos hmeda y expectoracin. Dolor torcico en punta de costado. Cianosis Pulso paradjico en ciertas afecciones Tiraje Estertores secos; hmedos en ocasiones. Prolongacin del tiempo espiratorio Hemodinmia estable casi siempre.

Ortopneay La ortopnea es la disnea en posicin de decbito, o dificultad

para respirar al estar acostado.

Insuficiencia cardaca Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Trastorno de pnico Enfermedad cardaca hipertensiva Obesidad Apnea del sueo Ronquidos Cor pulmonale Hipersensibilidad a los corticosteroides en pulverizacin nasal

Asteniay Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general, fsico y

psquico, que se caracteriza por la falta de energa vital necesaria para la realizacin de las actividades diarias ms habituales.

y Psicolgico y Depresin y Ansiedad y Cardiaco y Insuficiencia cardiaca y Endocrino y Enfermedad de Addison y Diabetes mellitus y Enfermedad tiroidea y Sndrome de Cushing y Gastrointestinal y Enfermedad inflamatoria intestinal y Sndromes de mala absorcin y Hematolgico y Anemia

y Infecciones y Endocarditis y Mononucleosis y Tuberculosis y VIH y Hepatitis y Oncolgico y Neoplasia oculta y Farmacolgico y Antidepresivos y Antihistamnicos y Antihipertensivos y Hipnticos y Narcticos y Pulmonar y EPOC y Apnea del sueo y Reumatolgicos y Fibromialgia y Artritis reumatoidea y LES

Anorexiay Falta de apetito que origina una negativa del sujeto a tomar

alimentos.

y Trastornos endocrinos: Factores sociales. Trastornos psicolgicos: o Depresin o Demencia o Alcoholismo Procesos relacionados con la edad: o Hipogeusia, o Trastornos dentales Frmacos: o Sedantes y psicotrpicos o Digoxina o Laxantes o Supresores del apetito o Tiacidas o Levodopa o Narcticos o Antibiticos

y Enfermedad tiriodea y Insuficiencia adrenal y Diabetes y Hiperparatiroidismo y Hipercalcemia y Trastornos gastrointestinales: y Sndrome de malabsorcin y Enfermedad ulcerosa-pptica y Enfermedad biliar y Hepatitis y Reflujo gastroesofgico y Infeccin crnica y Enfermedad cardiopulmonar y Enfermedad cerebrovascular

Ingurgitacin yugulary La ingurgitacin yugular es un signo que aparece cuando existe

aumento de la presin venosa en el sistema de la cava superior.

Hepatomegalia Congestion venosa del

higado Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC). Obstruccion de la vena cava. Pericarditis constrictiva. Obstruccin del coledoco. Tumores. Pancreatitis.

Abseso amebiano, piogeno. Cirrosis. Hepatitis virica. Fasciolasis Tb. Enfermedades infiltrativas: Hgado graso Neoplasia. Hepatitis toxica

SUBJETIVOy Edema: y Edema hace tres semanas en miembros inferiores, frio, ascendente hasta los muslos, vespertino que no se modifica durante el da. y Disnea: y Disnea de medianos esfuerzos que progresa a pequeos esfuerzos y sede al suspender el mismo, que evoluciona durante 3 semanas y hace 5 das presenta ortopnea.

OBJETIVOy Inspeccin: y Cabeza: Normoceflica y Cuello: simtrico y Trax: simtrico y Abdomen: Globoso, sin estras ni redes venosas colaterales y Regin inguino-genital: Genitales externos femeninos normales. y Extremidades: Simtricas y edematisadas

y Palpacin: y Cuello: ingurgitacin yugular a 30 de 6cm y Trax: expansibilidad y amplitud conservada, frmito conservado. y Abdomen: Depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, se palpa hepatomegalia de 3cm por debajo del reborde costal. y Extremidades: Miembros inferiores edema / que deja fvea, fro

y Percusin y Trax: claro pulmonar conservado. y Abdomen: matidez en hipocondrio derecho y Auscultacin: y Trax:y Pulmones: Murmullo vesicular disminuido leves estertores crepitantes

localizados en regin en bases pulmonares, frmito conservado. y Corazn: Ruidos cardacos regulares en 2 tonos a una FC 85, presenta Soplo holosistolico G:III, en foco mitral.

y Abdomen: RHA +

EXAMENES EN EL PACIENTE

BH G. Blancos G. Rojos Hb Hto MVC MCH Plaquetas Segmentado Linfocitos Monocitos Eosinofilos Cayados TP TTP Glucosa Urea creatinina Ca Proteina. T.

12/08/2010 6.700 uL 3.000.000 8.6 g/dl 27.8 % 92.1 fl 28.5 pg 194.000 uL 75% 16% 3% 4% 15 seg 30 seg 203.7 mg/dl 255.6 mg/dl 12.12 mg/dl

22/08/2010 6.500uL 2.850.000 8.3g/dl 26.2% 91.9 fl 29.1 pg 179.000 ul 70% 25% 2% 3% 164.3 mg/dl 158 mg/dl 14.38 mg/dl 6.2 mg/dl 5.4 g/dl

13/08/2010 Electrolitos Na K Cl

13/08/2010 147.9mmol/l 5mmol/l 117.2mmol/l

22/08/2010 143.8 mmol/L 4.73 mmol/L 107.6 mmol/l

111.2mg/dl

4.2mg/dl

Examen de orina.14/08/2010 Creatinina en orina Volumen de orina Proteinas en orina 50.60 mg/dl 530 ml/ 24h 0.15 g

DEPURACION DE CREATININA: Creatinina En orina X Volumen de orina Creatinina serica x 1440 50.60mg/dl X 530ml 12.12mg/dl X 1440 R: 1.6 ml min

ECO CARDIOGRAMA Ritmo cardiaco regular, dilatacin moderada de las cmaras atriales funcin ventricular preservada. Diagnostico: Insuficiencia mitral /hipertensin pulmonar severa 13/08/2010

ECO RENAL RION DERECHO.- long. 7.8 cm (10 cm) AP 3.1 cm (2.5 cm) corteza ecognica de 1.1 cm disminucin del tamao. RION IZQUIERDO.- Atrofia mide 6.9cm x 4.3 cm , corteza hiperecogenica de 2 cm. Vejiga vaca CONCLUSION; riones atrficos 16/08/2010

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

Impresiones diagnosticasy IRC. y ICC. y Anemia.

Insuficiencia Cardiaca Congestiva SINTOMAS Disnea de esfuerzo. Ortopnea. Disnea paroxstica nocturna. Astenia. Edema de mienbros inferiores SIGNOS Ingurgitacin yugular Cardiomegalia. Estertores bilaterales. Hepatomegalia. Edema postural.

Insuficiencia Renal Crnica SINTOMAS Poliuria polidipsia Nicturia Astenia. Anorexia prurito Nausea y vomito de predominio matutino Insomnio confusin, sabor metlico. SIGNOS HTA Edemas palidez. Equimosis. escarcha uremica. Desaparicion de la lunula Presencia de hematuria y proteinuria. Anemia normoctica y normocrmica. Hipocalcemia e Hiperfosfatemia. Acidosis metablica. Ecografa: riones < 9 cm.

Anlisisy Insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a insuficiencia

mitral e hipertensin arterial y Insuficiencia renal debido hipertensin arterial y Diabetes mellitus tipo 2/a descartar y Anemia normocitica normocromica

Plany Dieta hiposodica, con restriccin de liquidos y Control designos vitales c/4 horas y Control de ingestas y eliminacin estricta y Posicin semifonder y O2 si la SO2 es < de 85% y dextrosa al 5% Iv 15 gotas y Furosemida 40mg IV QD y Metoprolol 100mg c/12h y Enalaplil 20mg VO QD y Metroclopramida10 mg IVQD y BHC, urea, creatinina, examen de orina

Indicaciones de dilisis

INDICACIONES DE DIALISIS EN LA IRC

INDICACIONES ABSOLUTAS 1. Sobrecarga VI mas EAP. 2. Hiperkalemia. 3. Acidosis e hiponatremia graves sin respuesta al tratamiento medico. 4. Sintomas de uremia grave( vomito, alterac neurologica,pericarditis, diatesis hemorragica) 5. Pericarditis.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES. Disnea paroxstica nocturna. Edema en piernas. Ortopnea Tos nocturna. Ingurgitacin yugular. Disnea de esfuerzo. Estertores crepitantes. Hepatomegalia. Tercer tono. Derrame pleural. Cardiomegalia radiolgica. Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. Edema pulmonar radiolgico. Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco das de tratamiento *Para el diagnostico de IC son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y dos menores

Clasificacin de la DisneaGrado I (Disnea de grandes esfuerzos) Grado II (Disnea de medianos esfuerzos Se presenta con el ejercicio intenso Se presenta con el ejercicio leve

Grado III (disnea de pequeos esfuerzos) Se presenta sin ejercicio ejm. Al subir las escaleras Grado IV (optornea) dificultad para respirar al estar acostado en decubito dorsal

Vena yugular.Normalmente la venas yugular externa no se debe ver a un ngulo mayor de 30 entre trax y la horizontal de la cama. Una ingurgitacin de la yugular a un ngulo de 45 refleja un aumento de la presin del circuito derecho (insuficiente cardaca izquierda y/o derecha, tumores mediastinales o pulmonares, sndrome de vena cava superior.

ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Clasificacion de la HTA en adultos mayores de 18 a. segn JOINT NATIONAL COMMITTEE N 7

LosartanAntagonista del receptor angiotensina II Losartan y su metabolito activo principal bloquean el vasoconstrictor Indicaciones Tratamiento de hipertensin, nefropata en pacientes diabticos del tipo 2. Dosis y administracin Inicialmente 50mg como nica dosis diaria pueden incrementar a 100mg diarios despus de 7 a 14 das de ser necesario Presentacin PC - Losartan de 50mg

SOPLOS. INTENSIDAD LEVIN Y HARVEY:GRADO 1: el soplo ms dbil que puede orse solo en un ambiente de gran silencio y despus de unos segundos de concentracin. GRADO 2: soplo dbil que se ausculta sin necesidad de los segundos de concentracin. GRADO 3 y 4: soplos de intensidad mediana sin la caractersticas de los grados que los anteceden y suceden; constituyen grados intermedios. GRADO 5: soplo muy intenso que para auscultarlo es necesario apoyar el estetoscopio sobre la pared torcica y tiene frmito. GRADO 6: soplo de mxima intensidad auscultable con el odo separado de la pared torcica y siempre presenta frmito. GRADOS 1 Y 2: DBILES GRADOS 3 Y 4: MEDIANOS GRADOS 5 Y 6: FUERTES

El sndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena heptica)y Ocurre espontneamente en mujeres jvenes, estando

particularmente asociado a la administracin de estrgenos, pero tambin despus de la administracin de quimioterapia para el tratamiento del cncer y en enfermedades asociadas a un estado de hipercoagulabilidad de la sangre. Este sndrome est igualmente asociado a malformaciones congnitas del hgado y muestra en el curso de algunas enfermedades hepticas.

FISIOPATOLOGA DEL EDEMAy Aumento de presin hidrosttica capilar y Disminucin de presin onctica capilar y Aumento de permeabilidad capilar y Obstruccin de la circulacin linftica y/o venosa y Aumento de presin onctica intersticial, por

macromoleculas