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Medicina Baseada EmEvidência (MBE)
“Preenchendo a Lacuna Entre a Investigação Clínica e a Prática
Médica”
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Bases racionais para a adoção de condutas médicas
• Acesso fácil à informação tem modificado as bases para a tomada de decisões.
• Nossas convicções são uma mescla do herdado e preferências.
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Critérios cotidianos na tomada de decisões
Critério Características
Autoridade Colega com experiênciaConsensos, serviçoshierarquizados
Fisiopatológico Droga que resolve afisiopatologia responsávelda condição
Empírico Em minha/nossaexperiência
Baseado na melhorevidência disponível
Está demonstrado…Nãoexiste clara evidência de…
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Por que MBE?
• Evitar riscos desnecessários para nossos pacientes sempre foium poderoso estímulo para avalir e revisar a prática clínica
• Mais recentemente, a sociedade comiça a reclamar maioratenção ao problema dos gastos desnecessários
• Ultimamente, enfrentamos o fato de que devemos optar por uma de muitas intervenções desejáveis porque não existe dinheiro para todas (racionalização vs. racionamento)
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O que é a Medicina Baseada emEvidência?
Contínuo processo de aprendizagemque
busca integrar a experiência clínica individual com a melhor evidência
externa disponível para aplicá-la naatenção aos nossos pacientes.
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Mitos ou verdades
• A terapia de reposição hormonal disminui a mortalidade cardiovascular?
• O emprego de antioxidantes diminui o risco de câncer ou infarto?
• Deve-se abaixar a pressão arterial no plantão de um paciente com 170/110?
• Devemos pedir urocultura nas cistites?• As otites médias devem ser tratadas com
antibióticos?
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O velho paradigma
• As observações que se formulam da observação clínica (não sistemática) têmgrande valor.
• A experiência médica e sua autoridadeacadêmica constituem a forma mais válida de desenvolver os conhecimentos.
• O conhecimento da fisiopatologia basta para a prática da medicina.
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Novo paradigma: Medicina Basada emEvidência
• Coloca o centro do olhar na avaliação rigorosa das conseqüências que acarretam as condutasclínicas.
• Outorga menor valor ao critério de autoridade:democratiza o conhecimento
• Busca na literatura original.
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O que é a Medicina Baseada emEvidência?
• É a capacidade de acessar a informaçãocientífica crescente, avaliarcriticamente sua validade, aplicabilidadee incorporá-la à prática clínica cotidiana.
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Como se pratica a Medicina Baseadaem Evidência?
• Define-se o problema do paciente que se querresolver.
• Imagina-se uma estratégia de busca da informação.
• Avaliar criticamente o que se encontra• Aplicar o achado à resolução do problema.
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Então...
A MBE não é a avaliação da evidênciacientífica publicada, mas a detecção e uso da evidência mais relevante disponível para prestar aos pacientes uma assistênciabaseada nos melhores dadosdisponíveis na atualidade.
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Os perigos da Medicina Baseadaem Evidência
• Muitos médicos experimentados olham comdesconfiança a Medicina Baseada emEvidência:– A medicina não pode condensar-se em um manual de
receitas– Existe um risco de limitar a
liberdade médica, na medida quesó se admitam condutasbaseadas em evidências estatísticas.
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O que NÃO é a Medicina Baseada emEvidência?
• Não é um manual de receitas de cozinhapara praticar a medicina.
• Não é uma medicina elitista.• Não é matemática aplicada aos pacientes.• Não é uma medicina de
contenção de custos.
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Manejo da Informação na PráticaClínica
Manejo da Informação na PráticaClínica
– Vivíamos em uma Selva de Informação. (e a maior parte do publicado com escasso valor para nós)
– E o cúmulo, apareceu A WEB!!.
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Fontes de “Informação” médica
Fontes de “Informação” médica
• Colegas• Especialistas• Textos• Revistas científicas• Propaganda de
laboratórios
• Software e CD ROMsMédicos
• INTERNET• Manuais clínicos de
bolso• Cursos e congressos
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Dilúvio de InformaçãoDilúvio de Informação
• Resultado?Problemas para identificar que informaçãonecessitamos para incorporar à nossa práticaprofissional.
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Onde estão as dificuldadespara desenvolver a MBE?
•Falta de informação apropiada no ponto de tomada de decisão
•Barreiras sociais, organizacionais, e institucionais à mudança
•A difusão passiva de informação para manter o médico atualizado não tem demostrado ser efetiva
•Realidade: lenta disseminação de novos tratamentosefetivos e lenta descontinuidade de outros já estabelecidosporém inúteis ou perigosos
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Da Evidência à PráticaProblemaProblema
AplicaçãoAplicação
ObterObter a a melhormelhorEvidênciaEvidência
DesenvolvimentoDesenvolvimento de de Políticas Políticas AdequadasAdequadas
BarreirasBarreiras
•- - - - - - - - - - - - -•Barreiras
•- - - - - - - - - - - - - - - - -•Barreiras
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EVIDÊNCIA ORIENTADA AOS PACIENTES
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Perguntas que surgem durante a consulta diária
Problema?• Perguntas de conhecimentos e
manejo são freqüentes na práticaclínica
• Observações diretas de médicos de atenção primária mostram que estesgeram
• perguntas por cada consultas• Portanto médicos que vêem 25
pacientes por dia, geraram ~75perguntas diárias Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information
needs in office practice: are they being met?Ann Intern Med 1985;103:596-9
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Perguntas que surgem durante a consulta diária
• Só 1/3 dessas são respondidas• Fontes de informação são textos de
consulta, colegas e especialistas• Fontes Eletrônicas de informação são
pouco usadas
Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met?Ann Intern Med 1985;103:596-9
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Perguntas que surgem durante a consulta diária
• Razões pelas quais não respondem-se mais perguntas– Falta de acesso conveniente a materiais de
referência no local do cuidado– Tempo limitado para a busca e seleção da
informação– O desafio de formular uma pergunta que se
possa responder
Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313:1062-8
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Que tipo de Evidêncianecessitamospara tomar Decisões?
Que tipo de Evidêncianecessitamospara tomar Decisões?
Evidência Orientada a Doença (DOE)– Até há bem pouco tempo
era a única disponível– Focada para a
compreensão da doença– Crucial para a medicina,
mostra a “fisiopatologia”– Prioriza o biológico
sobre o epidemiológico
Evidência Orientada aoPaciente (EOP’s)– Crescentemente
disponível– Focada na compreensão
do problema que afeta o paciente (leva em contaatributos e valores do mesmo)
– Baseada emprobabilidades mais que em mecanismos
– Prioriza o epidemiológico sobre o biológico
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A Prática da MBE requer aomenos três passos:
1. Formular uma pergunta que se possaresponder através de uma buscaser específico e preciso
2. Buscar a melhor evidência de maneiraeficienteFontes de literatura primáriaFontes de literatura secundária pré-avaliada
Cochrane; Revistas de MBE)3. Avaliar e aplicar a nova evidência obtida
(junto ao nosso juízo clínico) para melhoraro resultado da atenção ao nosso paciente
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1. Como Formular a Pergunta?
Paciente, população, ou problemaIntervenção, fator prognóstico, exposiçãoIntervenção comparada (se é aplicada)Resultado de interesse
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Como descreveria um grupo dePaciente e pacientes similares ao meu?problema (ser preciso, breve, conciso)
Qual é a principal intervenção ouIntervenção exposição a ser considerada ?
(ser específico)
Comparar a Qual é a melhor alternativa?intervenção (ser específico)(se é necessário)
Resultado/s Qual seria o efeito? (ser específico)
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3. Avaliando Criticamente a Evidência3. Avaliando Criticamente a Evidência
• Propósito… empregar a menor quantidade de tempo e energia na busca da “melhor informação”
• Três aspectos fundamentais da informaçãoobtida que devemos avaliar:
– Sua importância para a prática clínica– Sua validade metodológica (validade interna)– Sua aplicabilidade no cuidado de meu paciente
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PASSOS BÁSICOS NA BUSCA DA EVIDÊNCIA PARA APOIAR A
TOMADA DE DECISÕES
• Definir o problema clínico que apresenta nossopaciente
• Formular perguntas que possam ser respondidas• Selecionar o melhor recurso disponível• Definir a estratégia de busca• Resumir a evidência• Aplicar a evidência• Melhorar nosso rendimento clínico