Medication Reconciliationภก. รชานนท หรญวงษ

Outline

กระบวนการ medication reconciliation

ปญหาและอปสรรคทเกดขน และแนวทางแกไข

แนวทางการด าเนนการ

ปจจยสความส าเรจ

Medication Reconciliation ในโรงพยาบาลบางละมง

เคยพบกบเหตการณเหลานหรอไม

ผปวยไมไดรบยารกษาโรคประจ าตวอยางตอเนอง เนองจาก

แพทยคดลอกยาตกหลน หรอสอสารกบผปวย และญาตไม

เขาใจ

ผปวยกนยาซ าซอนเพราะไมทราบวาแพทยสงเปลยนยาแลว

ผปวยรบยาซ าซอนเพราะซอยากนเองหรอรบยามาจาก

สถานพยาบาลอน

ผปวยไมไดรบยาทแพทยสงหยดชวคราวกอนเขารบการผาตด

หรอท าหตถการบางอยาง

ตวอยางเหตการณ

ผปวยในลมยาทบาน แพทยดจากประวต ไดเปลยนยา

จาก Simvastatin เปน Atorvastatin และเนองจากม

คา INR 4 จงจาย Warfarin 2 mg. แทนท เคย

ไดรบ 3 mg. อย ภายหลงจ าหนายผปวยออกจาก

โรงพยาบาล แลวกลบมาในอก 1 สปดาห ดวยอาการเปลย

และมจ าเลอดบรเวณทองแขน เปนวงกวาง พบวาผปวย

รบประทานยาทบานรวมดวย เนองจากเหนวาแตกตาง

และรบรวา ยาทกนมความส าคญหามหยด

ตวอยางเหตการณ

ผปวยอบตเหต กระดกหก

admit ใน แผนกศลยกรรม

กระดก พบวาอก 3 วนระดบ

น าตาลสงกวา 250 mg.%

มาทราบภายหลงวา เปน

ผปวยเบาหวาน และไมได

รบประทานยาลดระดบน าตาล

ในเลอดตลอด 3 วนทอยใน

โรงพยาบาล

ตวอยางเหตการณ

แพทยสงหยดยา

Metformin กอนผาตด

ภายหลงการผาตด ผปวย

ไมไดรบยาเปนเวลา 1

สปดาห ท าใหระดบ

น าตาลเพมสงขนกวา

250 mg.%

การเกดเหตการณไมพงประสงคจากการใชยา

เกดขนไดในทกจดของการใหบรการใน

โรงพยาบาล กวาครงหนงเกดขนทรอยตอของ

การใหบรการ ประมาณ 20% มสาเหตมาจาก

การสงตอขอมลคลาดเคลอนหรอไมครบถวน

ซงสามารถปองกนไมใหเกดขนได

JCAHO พบวา sentinel events ทมสาเหต

มาจากความคลาดเคลอนทางยานน มากกวา

ครงมสาเหตมาจากการสอสาร แมจะไมใช

สาเหตโดยตรงทงหมด แตกมสวนเกยวของ

และกวาครงหนงสามารถหลกเลยงไมใหเกด

ไดหากมระบบ medication reconciliation

ทมประสทธภาพ

Medication reconciliation ไดถกเลอกเปน

กระบวนการแรกทจะลดการเกดเหตการณไม

พงประสงคจากการใชยา

JCAHO ไดก าหนดใหเปน National Patient

safety Goal ตงแตป ค.ศ. 2005 เรอยมา

จนถงปจจบน

ส าหรบประเทศไทย สถาบนรบรองคณภาพ

สถานพยาบาล (สถาบนพฒนาและรบรอง

คณภาพโรงพยาบาลเดม) ไดประกาศเมอป

พ.ศ. 2549 ใหกระบวนการ Medication

reconciliation เปนสวนหนงในการรบรอง

คณภาพโรงพยาบาลเรอยมาจนถงปจจบน

Medication Reconciliation

เปนกระบวนการเปรยบเทยบและประสานรายการ

ยาระหวางรายการยาทผปวยรบประทานอยอยาง

ตอเนองกอนเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลกบ

รายการยาทผปวยไดรบเมอแรกรบ รวมทงเมอ

ผปวยยายแผนก ยายหอผปวย หรอเมอถก

จ าหนายกลบบาน

ขนตอนของ Medication Reconciliation

Verification รายการยาทผปวยไดรบอยาง

ตอเนอง

Clarification ใหมนใจวายาและขนาดทผปวย

ไดรบนนถกตอง

ขนตอนของ Medication Reconciliation

Reconciliation เปรยบเทยบรายการยาทผปวย

ไดรบเมอแรกรบกบรายการยาทไดรบอยาง

ตอเนอง บนทกการเปลยนแปลงพรอมเหตผล

Transmission สอสารรายการยาทผปวยไดรบ

ลาสดกบตวผปวยเอง ผดแล และสงตอรายการยา

ดงกลาวไปยงสถานพยาบาลทผปวยจะไปรบการ

รกษาตอ

ขอมลในตางประเทศ

รอยละ 42 ถงรอยละ 61 ของผปวยทเขามานอน

รกษาตวในโรงพยาบาลไมไดรบยาทเคยใชอยอยาง

ตอเนองตงแต 1 ชนดขนไป

จดทจะเกดปญหามาก ไดแก ผปวยทผานเขาทาง

หองฉกเฉน หรอเขารบการผาตด

ความคลาดเคลอนทกระบวนการนชวยได

การไมไดรบยาทเคยใชอยอยางตอเนอง

การทไมไดหยดยาบางตวกอนเขารบการท า

หตถการบางอยาง

การทไมไดรบยาทเคยใชอยตอหลงจากแพทยสง

หยดใชชวคราว

ความคลาดเคลอนทกระบวนการนชวยได

กรณทผปวยใชยาซ าซอนเพราะไมทราบวาแพทยสง

เปลยนยาแลว

การทผปวยยงใชยาในขนาดเดมตอไปทงทแพทย

สงปรบขนาดแลว

การไดรบยาซ าซอนกบยาทผปวยซอใชเอง หรอรบ

จากสถานพยาบาลอน

ปญหาและอปสรรค

ภาระงาน อตราก าลงในปจจบน

ไมชดเจนวาใครเปนผรบผดชอบกระบวนการใน

ภาพรวม

ไมมกระบวนการมาตรฐานในการเกบขอมลการใช

ยาของผปวยใหไดครบถวน

ไมมทกษะในการสมภาษณเพอใหไดขอมลจาก

ผปวยหรอญาต

จะสอสารกนอยางไรในระหวางผทเกยวของ

การเรมตน

กระบวนการนเปนความรบผดชอบรวมกนของ

แพทย เภสชกร และพยาบาล

ผบรหารโรงพยาบาลตองมนโยบายทชดเจนในเรอง

นและน าลงสการปฏบต โดยผานทาง

คณะกรรมการ PTC และ/หรอ PCT

นโยบายทควรก าหนด

ค าจ ากดความและความครอบคลม

ก าหนดกรอบเวลาทจะตองท ากระบวนการนให

เสรจ

ก าหนดขอมลทตองบนทก

ก าหนดแหลงทมาของขอมลดงกลาว

ก าหนดขนตอนการด าเนนการ

ก าหนดแบบฟอรมทใชในระยะแรก

ก าหนดชวงเวลาทดลองและประเมนผลเปนระยะ

รปแบบความรบผดชอบ

รปแบบท 1 พยาบาลบนทกรายการยาทผปวยใช

ตอเนอง แพทยดเปรยบเทยบกบรายการยาทสง

เมอแรกรบ เภสชกรทวนสอบรายการยาในแบบ

บนทก เพอดวามการแกไขหรอไม อยางไร

เปนการยนยน วากระบวนการไดเกดขนสมบรณ

แลว

รปแบบความรบผดชอบ

รปแบบท 2 พยาบาลเปนผหาขอมลรายการยาท

ผปวยใชอยางตอเนองและบนทกลงในแบบฟอรม

เภสชกรเปรยบเทยบกบรายการยาแรกรบ เมอพบ

ความแตกตางใหปรกษาแพทย แพทยทบทวน

รายการยา จะเปลยนแปลงหรอยนยนค าสงเดม

ใหลงชอ เปนอนจบกระบวนการ หากแพทยไม

ทบทวนภายในระยะเวลาทก าหนด ใหพยาบาล

ตดตอแพทย

รปแบบความรบผดชอบ

รปแบบท 3 เภสชกรประจ าหอผปวยเปนผหา

ขอมลยาทผปวยใชอยางตอเนอง เปรยบเทยบกบ

รายการยาแรกรบ เมอพบความแตกตาง ให

ปรกษาแพทย ซงแพทยจะตองทบทวนรายการยา

ภายในกรอบเวลาทก าหนด หากแพทยยงไมได

ทบทวนใหพยาบาลหรอเภสชกรตดตอแพทย

ขอมลทควรบนทก

ยาทผปวยรบประทานอยางตอเนอง รวมทงยาท

ซอใชเอง สมนไพร อาหารเสรม วตามน เปนตน

ยาทรบประทานมอสดทาย ขนาดเทาใด เมอไหร

ขอมลการแพยา อาการไมพงประสงคทรนแรงท

เคยเกดขน

แหลงขอมล

ยาทผปวยน ามาจากบาน

การสมภาษณ ผปวย ญาต และผดแล

ขอมลในระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาล

สมดประจ าตวผปวยโรคเรอรง

รายการยาทผปวยไดรบเมอออกจากโรงพยาบาล

รายการยาทผปวยไดรบจากแผนกผปวยนอก

เวชระเบยน

แบบบนทก

แบบบนทก

กรอบเวลาทก าหนด

JCAHO ก าหนดใหรวบรวมขอมลใหเสรจภายใน

24 ชวโมง ยกเวนยาบางกลมทตองสอบถามผปวย

ใหเสรจภายใน 4 ชวโมง เพอใหผปวยไดรบยา

ทนเวลา เชน Antibiotics, Insulin, Inhaler,

Antiepileptic เปนตน

ขนตอนในการท า medication reconcile

การประเมนผล

Discrepancy (รอยละ): ความแตกตางของ

รายการยาปจจบนกบรายการยาตอนแรกรบ โดย

ยดถอวารายการทมการเปลยนแปลงสงใด สงหนง

ตอไปนคอ ชนดยา ขนาดยา ความแรงยา วธใช

รปแบบยา และระยะหางการใชยาไป จะถอวาเปน

ความแตกตาง

Discrepancy (รอยละ):

รายการยาทแตกตาง 2 รายการจาก 6 รายการคดเปน Discrepancy รอยละ 33

การประเมนผล

Unintentional discrepancy (รายการยาตอ

ผปวย): แพทยไมไดตงใจเปลยนแปลงยาทผปวย

เคยไดรบ แตเปนความผดพลาด

Unintentional discrepancy (รายการยาตอผปวย)

รายการยาทไมมค าสงยนยนการใชตอ เปลยนแปลง หรอหยดยา 1 รายการจาก 7

รายการคดเปน Unintentional Discrepancy รอยละ 14

การประเมนผล

Medication reconciliation success index

(รอยละ): สดสวนของรายการยาทไมมความ

แตกตาง และรายการยาทแตกตางแตเกดจาก

ความตงใจของแพทยในขนตอนรบเขา กบจ านวน

รายการยาทงหมด

Medication reconciliation success index (รอยละ)

รายการยาทไมมความแตกตาง และรายการยาทแตกตางแตเกดจากความตงใจ

ของแพทย 6 รายการจากทงหมด 6 รายการ คดเปน medication

reconciliation index รอยละ 100

การประเมนผล

Potential harm (รอยละ): รอยละของผปวยทพบ

ความแตกตางของรายการยาทเกดจากความไม

ตงใจของผสงใชยาอยางนอย 1 รายการ (ม

Unintentional discrepancy) ตอจ านวนผปวย

ทงหมด

Potential harm (รอยละ)

มรายการยาทไมมค าสงยนยนการใชตอ เปลยนแปลง หรอหยดยา 1 รายการ ถอวาเปน

Potential harm

การประเมนผล

Undocumented intentional discrepancy

(รอยละ): แพทยตงใจเปลยนชนดของยา ปรบ

ขนาดทรบประทาน หรอหยดยา แตไมไดบนทกไว

Undocumented intentional discrepancy (รอยละ)

มรายการยาทมค าสงยนยนการใชตอ เปลยนแปลง หรอหยดยา แตไมไดบนทกเหตผล

ไว 1 รายการ จากยาทงหมด 6 รายการ คดเปน Undocumented intentional

discrepancy รอยละ 17

การประเมนผล

Drug – related problem/discrepancy

(ปญหาตอรายการ): พจารณาผลลพธทตวผปวย

เปนส าคญ

สรป

กระบวนการ medication reconciliation เปน

เรองของสหสาขาวชาชพ มใชเปนเพยงการท า

เอกสาร แตควรท าดวยความรสกหวงใยในผปวย

อยางแทจรง ตระหนกถงความคลาดเคลอนทมก

เกดขนตรงรอยตอของกระบวนการรกษา ผลลพธ

จงจะออกมาสมบรณ สามารถลดเหตการณไมพง

ประสงคจากการใชยาได

ปจจยสความส าเรจ

นโยบายและแนวทางการด าเนนงานชดเจน

สอสารและอบรมผปฏบตทเกยวของ

แบบฟอรมงายตอการบนทกและสอสาร

เรมปฏบตทผปวยกลมเสยง เชน มโรคประจ าตว

ผสงอาย ผปวยโรคมะเรง เพอเรมตนกระบวนการ

เรยนร

ปจจยสความส าเรจ

เรมตนจากผปวยทเขารบการผาตด ผปวยทรบเขา

จากหองฉกเฉน ซงเปนจดเสยงทขอมลการใชยา

อาจตกหลนได

ประเมนผล และปรบกระบวนการจนพอใจใน

ผลลพธแลวจงขยายผล

Medication Reconciliation

ใน รพ. บางละมง

ป 2551: จดเรมตน

ท าเฉพาะผปวยในหอผปวยหญง ยงไมมการสงตอ

ขอมลไปยงจดอน

เกบขอมลอยางเดยว ท าแค verification และ

clarification

Consult แพทยในกรณทเปนยาทจ าเปนเชน ยา

กนชก และยาตานไวรส

ผลงาน

ผลงาน

ปญหาทพบ

ผปวยใชยาตานไวรส และยาปองกนการตดเชอ

ฉวยโอกาสอย เมอมาเขารบการรกษาไดน ายามา

ดวย แตแพทยทดแลไมไดสงใชยาใหผปวย

ผปวยมโรคประจ าตวเชน ไทรอยด ความดนโลหต

สง และไขมนในเลอดสง ไดน ายามาดวย แตแพทย

ทดแลไมไดสงใชยาใหผปวย จนกระทงผปวยถก

จ าหนายออกจากโรงพยาบาล

ปญหาทพบ

ผปวยเปนโรคความดนโลหตสง มารบยาแตละตว

คนละครงกน แลวแพทยสงใชยาเฉพาะครงลาสด

ทมารบยา ท าใหไดรบยาโรคความดนโลหตสงไม

ครบ

ผปวยบางคนไมไดรบประทานยาตามทระบไวใน

ฉลาก ปรบ ลดขนาดยาตามใจตนเอง ในบางรายท

ใชประวตจากคอมพวเตอรอยางเดยว ท าใหได

ขอมลทไมถกตองมา

ปญหาทพบ

ผปวยสงอายจากสถานสงเคราะห มกจะจ าไมไดวา

รบประทานยาอะไรอยบาง และเจาหนาทสถาน

สงเคราะห มกจะไมทราบขอมลการใชยาของผปวย

การด าเนนกจกรรมตดตามผปวยยงท าไดไม

ตอเนอง เนองจากไมมการโฟกสกลมผปวย ท าให

จ านวนผปวยทตองตดตามมมากเกน

ป 2552: การเปลยนแปลง

ท าทงผปวยในหอผปวยหญง และชาย แตยงไมม

การสงตอขอมลไปยงจดอน

ขอความรวมมอจากองคกรแพทย และบคลากรท

เกยวของผานการประชมระบบยา

คดเลอกผปวยทมโรคเรอรงเชน โรคเบาหวาน

ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดผดปกต เปนตน

ผลงาน

ผลงาน

ปญหาทพบ

จากระบบเวชระเบยนอเลกโทรนคของโรงพยาบาล

(MITNET)

หนารายการยาไมรองรบการใสค าสงหยดใชยา ท า

ใหแพทยตองท าการบนทกค าสงหยดใชยาในหวขอ

อนเชน อาการทมา ท าใหแพทยทเขามาดประวต

ทานอน สงใชยาทสงหยดไปแลว เนองจากไมเหน

ค าสงหยดใชยา

ปญหาทพบ

จากระบบเวชระเบยนอเลกโทรนคของโรงพยาบาล

(MITNET)

เนองจากการมารบยาของผปวยแตละครง ไมได

เปนการรบยาทใชอยทงหมด เพราะยาบางตวยง

เหลออย ท าใหประวตทอยในระบบคอมพวเตอรไม

ชวยเหลอในการสบคนหารายการยาทผปวยใชอย

ลาสด

ปญหาทพบ

จากตวผปวย ญาต และผดแล

การสมภาษณผปวย และญาตเพอหาประวตการใช

ยาเดม มปญหาในกรณทผปวยไมรสกตว มปญหา

ในการสอสาร และไมมญาต

ผปวยไมเอายาทใชอยมาโรงพยาบาล และไม

สามารถบอกไดวาใชยาอะไรอยบาง

ปญหาทพบ

จากตวผปวย ญาต และผดแล

ผปวยสวนใหญทมรายการยาเปนจ านวนมาก มก

เปนผสงอายท าใหเกดอปสรรคในการสมภาษณ

เพอหาประวตการใชยาเดม เนองจากผปวยมความ

ทรงจ าทถดถอย จงไมสามารถบอกไดวาใชยาอะไร

อยบาง ถงแมวาจะเอาตวอยางยาจากโรงพยาบาล

ใหดกตาม

ปญหาทพบ

จากแพทยและพยาบาล

แพทยไมใหความรวมมอในการท า medication

reconciliation โดยการออกค าสงกบรายการยาท

สบคนมาได และลงชอรบทราบรายการยา ท าให

เกดปญหากบตวชวดดงทกลาวไปในขางตน

พยาบาลไมไดชวยเหลอตดตามแพทยมารบทราบ

รายการยา

แนวทางการแกไข

สรางระบบจดเกบรายการยาทผปวยใชอยลาสด

ใหบคลากรทเกยวของสามารถเขาถงได

เพมการท า medication reconciliation ทกจด

บรการไมจ ากดอยแคตอนรบเขาเปนผปวยใน

รณรงคใหผปวยน ายาทใชอยในปจจบนตดตวมา

โรงพยาบาลทกครง

ขอความรวมมอแพทยและพยาบาล ในการท า

medication reconciliation

บทเรยนทไดรบ

ควรท าทละนอย แตตอเนอง ถาไมพรอมกไมตอง

ขยายใหครอบคลมทวทงรพ. ใหเลอกกลมทคดวา

เกดปญหามากทสดกอน

ความรวมมอของสหสาขาวชาชพเปนสงส าคญ ถา

ท าแตฝายเภสชกรรมฝายเดยว โอกาสทจะท าได

ส าเรจมอยนอย

สมดประจ าตวผปวยโรคเรอรงทมการบนทกอยาง

สมบรณ จะชวยในการคนหาขอมลการใชยาไดมาก

บทเรยนทไดรบ

ระบบคอมพวเตอรทด จะชวยในการคนหาขอมล

การใชยาไดมากเหมอนกน

ความเขาใจในสาเหต และความส าคญของงานน

จะชวยเพมความรวมมอจากสหสาขาวชาชพได

การจดการกบยาเดมทคนไขน ามาจากบานเปน

เรองส าคญอกเรองหนง จะจดการอยางไรควรให

ทราบและเขาใจตรงกนทกฝาย

Thank You