Tratamentul anemiilor• tratamentul anemiei feriprive;• tratamentul anemiei megaloblastice;• tratamentul anemiei din boala cronică renală şi secundară chimioterapiei anticanceroase

Factori de creştere hematopoetici• Eritropoetina;• Factori de creştere a coloniilor de granulocite;

Medicaţia sângelui şi a sistemului hematopoetic

• Toate celulele sanguine provin din celule stem pluripotente hematopoetice (CSPH), situate în măduva osoasă.

Hematopoeza (I)

Hematopoeza (II)

Tratamentul anemiei feripriveASPECTE GENERALE:Cantitatea de fier din organism este de aproximativ 4 g din care:• 65% se găseşte în hemoglobină (reprezentând fierul funcţional);•4-5% este prezent în mioglobină;•1% în componenţa altor structuri importante în oxidarea intracelulară (citocromi);•0,1% legat de transferina din plasmă care reprezintă fierul circulant;•15-30% sub formă de agregate reprezentând fierul de rezervă (feritină, hemosiderină) din ficat, splină sau măduva oaselor.

Rolul fierului:• transportul oxigenului;• respiraţia celulară;• intervine în secreţia gastrică (hiposideremia scade secreţia gastrică);•favorizarea dezvoltării şi menţinerii integrităţii ţesuturilor epiteliale;•apărarea antiinfecţioasă nespecifică, prin intermediul sistemului reticulo-endotelial;

Fe2+

ABSORBTIE

Fe-transferinã

Fe3+-feritinã

Fe2++ apotransferinã

+apoferitinã

hemosiderinã (agregate de feritinã)

SÂNGE

TESUTURI(sistem reticulo- endotelial)

MÃDUVAHEMATOGENÃ

sinteza hemului sinteza hemoglobinei

DISTRIBUTIE

STOCARE

Absorbţia, transportul şi stocarea fierului

Fierul ca medicament

Farmacocinetică:• Absorbţia orală este mai

crescută sub forma Fe2+

(favorizată de HCl, acidul ascorbic, glucide);

• Absorbţie la nivel intestinal implicând un transport specializat (la doze mari “blocaj al mucoasei”);

• Administrarea parenterală se face numai în caz de absolută necesitate

Reacţii adverse: • constipaţie (prin legarea hidrogenului

sulfurat, – falsă melenă);• diaree (prin lezarea epiteliului

intestinal, mai ales la doze mari);• iritaţie gastrică, greţuri, epigastralgii;• hemocromatoză ciroză hepatică sau

fibroză pancreatică;• colorarea tegumentelor în brun• alergie, flebită, tulburări vasomotorii,

hipotensiune, convulsii, şoc anafilactic (la administrare parenterală);

CI.:- hemocromatoză,- hemosideroză, - anemie hemolitică, - talasemie.Precauţii: ulcer gastro-duodenal,

colită.

Tratamentul intoxicaţiei acute – desferoxamină (chelator de fier)

Tratamentul anemiilor prin deficit de factori de maturare (megaloblastice)

Acidul folic:• se absoarbe bine din tubul

digestiv, mai ales în porţiunea distală a intestinului subţire;

• Stocarea rezervelor se face la nivel hepatic, formele de depozit acoperind necesarul pentru 1-3 luni ;

• Eliminare preponderent renală

Cobalaminele (ciancobalamina, hidroxocobalamina):

• cobalamina este eliberată din alimente în timpul procesului de digestie gastrică;

• vitamina B12 absorbită se leagă de transcobalamină (TC), cu ajutorul căreia este transportată în sânge, fiind apoi preluată de către ficat şi măduva osoasă.

• administrarea curativă a vitaminei B12 se face numai parenteral, administrarea orală fiind de obicei ineficientă deoarece anemia megaloblastică este asociată cu lipsa factorului intrinsec.

Tratamentul anemiilor prin deficit de factori de maturare (megaloblastice)

NH

N

O

O

O

H

H

H

OHH

CH2

19

OP

OH

OH

O

NH

N

O

O

O

H

H

H

OHH

CH2

43

OP

OH

OH

O

CH3

VITAMINA B12

homocisteinãmetioninã

Metil-THF

dUMP dTMP

timidilatsintetazã

N5,N10-metilen tetrahidrofolat

tetrahidrofolat (THF)

dihidrofolat (DHF)

dihidrofolatreductazã

serinã glicinã

10-formil-THF

Interrelaţii biochimice între cobalamină şi acidul folic

THFN5,10-metilen THF Metil-THF

cobalaminã

homocisteinãmetioninã Metil-malonil-CoA

Succinil CoA

metilcobalaminã adenozil-cobalaminã

Sinteza ADN(metilarea uracilului)

Procese biochimice dependente de vitamina B12

Anemia megaloblastică cauzată de deficitul de cobalamină tratată numai cu acid folic poate regresa, dar leziunile neurologice progresează!

Tratamentul anemiilor prin deficit de factori de maturare (megaloblastice)

Factori de creştere hematopoeticiEritropoetina:

• Factorul primar al reglării producţiei de eritrocite este oxigenarea tisulară;

• Hormonii androgeni cresc producerea de eritropoetină

• hipoxia determină stimularea formării unei glicoproteine cu masa moleculară de cca. 34 000 daltoni – eritropoetina (EPO)

• este formată mai ales în rinichi (85%), în mod secundar şi în ficat şi alte ţesuturi.:

• preparate (prin inginerie genetică): Epoetin alfa, Epoetin beta, Darbopetin.

G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor):

• Stimulează formarea precursorilor şi diferenţierea neutrofilelor;

• Utilizări:

• Tratamentul aplaziei medulare induse de citostatice;

• După transplant medular;

Medicaţia hemostatică

Ca2+

(factorul IV)

Ca2+

(factorul IV)

MECANISM INTRINSEC

factorul X(Stuart-Prower)

factorul X activat

contact cu endoteliul lezat

factorul XII Hageman (factor de contact)

factorul XII activat

factorul XI (globulina antihemofilicã C)

factorul XI activat

factorul IX (globulina antihemofilicã B)

factorul IX activat

factorul VIII (globulina antihemofilicã A)

factorul VIII activat

factorul V(proaccelerina)

factorul V activat

PROTROMBINÃ (factorul II)

TROMBINÃ

activare

factorul XIII(stabilizator al fibrinei)

FIBRINOGEN (factorul I)

FIBRINÃ

factorul XIII activat

FIBRINÃinsolubilã

MECANISM EXTRINSEC

factorul VII(convertina)

tromboplastina tisularã(factorul III)

factorul VIIa(convertina activatã)

fosfolipideplachetare

Procesul de coagulare a sângelui

Clasificarea medicamentelor hemostaticeMedicamentele hemostatice acţionează prin oprirea sângerării.

1. Hemostatice locale:– Adrenalina, noradrenalina;– Trombina;– Gelatina;– Săruri ale metalelor (fier, aluminiu, săruri mixte);– Fibrina umană;– Oxiceluloza.

2. Hemostatice generale folosite sistemic:– care intervin la nivelul procesului de coagulare:

• vitaminele K ;• protamina;• factori ai coagulării; • batroxobina;

– care cresc rezistenţa capilară:• carbazocroma;• etamsilatul;• flavonoidele.

3. Antifibrinolitice:•Acidul aminocaproic;•Acidul tranexamic;•Aprotinina.

Vitamina KConsideraţii generale• Substanţa naturală,

fitomenadiona (vitamina K1) este liposolubilă

• În intestin, bacteriile saprofite sintetizează vitamina K2.

• Derivatul sintetic este hidrosolubil – menadiona sodiu bisulfit (vitamina K3).

Mecanism de acţiune:Vitamina K este o coenzimă implicată în sinteza hepatică a: • protrombinei (factorul II);• proconvertinei (factorul VII);• globulinei antihemofilice B (factorul

IX);• factorului X (Stuart-Prower)Intervine în procesul de -carboxilare a resturilor de acid glutamic asupra precursorilor protrombinei, factorilor VII, IX, X la nivel hepatic

CUMARINE

INDANDIONE

OH

OH

CH3

R1

O

O

CH3

R1

O

O2

HCO3

-CH2

46

CH247

C48

OH

O

H+

NADH +

C 63

OH

O

CH

CH258

C60

OH

O

Protrombinã

carboxilazã

Precursor protrombinic

epoxid-reductazã

NAD+

blocare

Indicaţii:• hipovitaminoză K (prin malabsorbţie, prin distrugerea florei intestinale datorită antibioterapiei, în secreţia insuficientă de bilă,la nou-născut şi sugar proveniţi de la mame tratate cu inductoare enzimatice);• în stări hemoragice prin hipoprotrombinemie;• în supradozarea anticoagulantelor orale cumarinice.

Vitamina KReacţii adverse:

• tulburări vasomotorii (în caz de administrare i.v. rapidă);

• anemie hemolitică (în caz de deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază);

• hiperbilirubinemie (prin competiţie cu UDP-glucuronil transferaza icter nuclear la nou născut);

• methemoglobinemie

Contraindicaţii:

• tromboembolie;

• tromboflebită.

AntifibrinoliticeIndicaţii:

• Hemoragii prin hiperfibrinoliză;

Reprezentanţi:

• Acidul -aminocaproic;

• Acidul tranexamic;

• Acidul amino-metil benzoic

• Aprotinina

Aprotinina (Trasylol)

este o polipeptidă de origine animală cu proprietăţi inhibitoare enzimatice (antiproteazice).Este indicată în:• sindroame hemoragice prin fibrinoliză;• pancreatită acută;• dermatite buloase.

Protamina

Indicaţii:• datorită moleculei bazice (proteină bazică extrasă din sperma de peşte) inactivează rapid heparina şi congenerii săi, fiind folosită ca medicaţie antidot

ATENŢIE!• reacţia heparină-protamină este o reacţie acido-bazică de neutralizare (care decurge stoechiometric);• excesul de protamină acţionează anticoagulant!

Factorii coagulăriiIndicaţii:• se utilizează în deficitul condiţionat genetic al acestor factori:• factorul VIII (hemofilia A)• factorul IX (hemofilia B –

boala Christmas);• factorul I (fibrinogenul) - în

afibrinogenenia congenitală, sindrom de defibrinare);

• factorul XIII (stabilizator al fibrinei)

Batroxobina• este o enzimă (hemocoagulaza) obţinută din veninul unor şerpi (Bothrops jararraca, Lachesis atrox); indicaţii: hemoragii chirurgicale, ginecologie, oftalmologie, O.R.L.;menometroragii;

Hemostatice care cresc rezistenţa capilară

Fter.:• profilactic, înaintea intervenţiilor

chirurgicale, cu eficacitate redusă;• tratamentul hemoragiilor capilare.

CARBAZOCROMA• Carbazocroma este semicarbazona

adrenocromului, acesta din urmă fiind un compus de oxidare a adrenalinei.

• nu influenţează procesul de coagulare;

• creşte rezistenţa capilară, micşorând permeabilitatea;

ETAMSILATUL• creşte rezistenţa capilară;• măreşte gradul de adezivitate plachetară.Se utilizează în:• hemoragii prin fragilitate capilară;• meno-, metroragii fără cauze precizate;