medicamentos: fontes ocultas de alumínio para...

Medicamentos: fontes ocultas de alumíniopara pacientes com insuficiência renal crônica

Porto AlegreMaio 2008

Denise Bohrer

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIAlaboratório de apoio a clínicas de hemodiálise

Indicadores da intoxicação por alumínio

�� Avaliação anual

< 30 µg/L � limite*

> 50 µg/L � tratamento com desferal

Alumínio sérico

Água de diálise

< 10µg/L � limite

�� Avaliação semestral

*Portaria ANVISA

0

10

20

30

40

50

60

98 99 0 1 2 2003 2004 2005 2006 2007

Al (ug/L)

ug/L Al

98 99 00 01 02 03

Nível de alumínio na água para hemodiálise utilizada no Casa de Saúde de Santa Maria nos últimos 10 anos

04


05 06 07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101

Al (ug/L)

Aluminio sérico dos pacientes tratados no hospital

Resultados de 2006


paciente

Por que diferenças tão

significativas

nos níveis de alumínio sérico

entre os pacientes

tratados na mesma clínica e

com a mesma água?

6

Avaliação de fontes externas de alumínio

para pacientes em tratamento regular de hemodiálise

�� água doméstica

�� medicamentos

�� alimentos

�� outras

Possíveis fontes de alumínio

Avaliação do Al ingerido pelos paciente

Que medicação?

Oral? Iinjetável?

Diária? Semanal?

água doméstica alimentos medicamentos

Que alimentos?

Quantidade?

Frequência ?

Dose?

Avaliação do Al ingerido por cada pacienteem tratamento regular de hemodiálisena Casa de Saúde em Santa Maria*


Coleta da águaem frascosfornecidos

pelo laboratório

Questionárioaos pacientessobre habitosalimentares

Avaliaçãopelo

prontuário

*total inicial 100 pacientes

Avaliação da água residencial dos pacientes

Origem Nº Amostras % Total Valor médio Al (µg/L)

Santa Maria 38 61 65 ± 24,2

São Pedro 01 2 72

Restinga Seca 03 5 135 ± 65,1

Júlio de Castilhos 02 3 30 ± 34,1

Formigueiro 01 2 77

Caçapava do Sul 05 8 65 ± 41,1

Santiago 01 2 326

Jaguari 01 2 48

São Borja 01 2 65

Faxinal do Soturno 03 5 19 ± 10,1

São Francisco de Assis 01 2 36

Cacequi

Paraíso do Sul

02

02

3

3

37 ± 29,2

62 ± 38,1

Agua com sistema de abastecimento municipal

Avaliação da água residencial dos pacientes

Origem Nº Amostras % Total Valor médio Al(µg/L)

Santa Maria 09 76 130 ± 93,9

Restinga Seca 01 8 3

Itaara 01 8 382

São Sepé 01 8 439

Origem Nº Amostras % Total Valor médio Al(µg/L)

Santa Maria 05 60 82 ± 37,9

Itaara 01 10 47

Paraíso do Sul 01 10 82

São Sepé

São Vicente do Sul

01

01

10

10

44

93

Agua mineral

Agua poço artesiano ou poço comum

Relação entre o teor de alumínio na água residencial e o nível de alumínio sérico dos pacientes

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79

ug/L de Al

Al Água

Al sérico

Al (µg/L)




pelo laboratório

Questionárioaos pacientessobre hábitosalimentares

Avaliaçãopelo

prontuário


Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes

Alimento Pacientes que consomem o

alimento diariamente

(%)

Al

(µg/g)

Porção básica considerada

Al presente na porção ingerida

(µg) Arroz 92 85 ± 3 10 g (1colher sopa) 850

Feijão 80 4 ± 1 15 g (1concha) 60

Pão francês 75 11 ± 3 50 g 550

Pão de forma - 23 ± 2 - -

Carne gado 85 16 ± 7 100 g 1600

Carne frango - 5 ± 1 - -

Peixe - 10 ± 1 - -

Alface 69 48 ± 6 5 g (1porção) 240

Cenoura 40 24 ± 12 100 g (1unidade) 2400

Maçã 67 37 ± 5 200 g (1unidade) 7400

Batata inglesa - 17 ± 8 - -

Tomate 34 24 ± 5 70 g (1unidade) 1680




(%)

Al



(µg) Açúcar 54 4 ± 1 µg/g 2 g (1colher sopa) 8

Adoç.esteviosideo - 6 ± 1 µg/g -

Adoç. sacarina - 12 ± 1 µg/mL - -

Adoç.aspartame - 7 ± 3 µg/mL - -

Clara

Gema

63 ( ovo )

1,8 ± 0,8 µg/mL

0,9 ± 0,2 µg/mL

13 ml (1 ovo)

23

Ext. de tomate - 206 ± 3 µg/g - -

Sal - 3 ± 1 µg/g - -

Vinagre - 1 ± 1 µg/mL - -




(%)

Al

(µg/mL)



(µg) Leite 78 1,70 ± 0,2 250 ml (1copo) 425

Café em pó

Café solúvel

46

-

38 ± 1 µg/g

12 ± 1 µg/g

-

-

-

-

Ref. guaraná 52 0,06 ± 0,7 250 ml (1copo) 64

Ref. de cola 39 0,26 ± 0,4 250 ml (1copo) 15

Suco laranja nat. 41 0,07 ± 0,8 250 ml (1copo) 17

Suco uva nat. 39 0,04 ± 0,2 250 ml (1copo) 9

Suco laranja artif. 40 0,15 ± 0,5 250 ml (1copo) 37

Suco uva artif. - 0,08 ± 0,3 - -

Erva mate 41 989 ± 21 µg/g 50g por chimarrão* 245

* Considerada uma extração de 5% do alumínio presente


- arroz- carne de gado- leite- tomate- maçã- cenoura- erva mate

arroz

carne gado

leite

tomate

chimarrão

maçã

cenoura

Alimentos que mais contribuíram para a ingestão de Al pelos pacientes


Alimentos que mais contribuíram para a ingestão de Al pelos pacientes

- arroz- carne de gado- leite- tomate- maçã- cenoura- erva mate

Contribuição dos alimentos processados?

arroz

carne gado

leite

tomate

chimarrão

Teor de alumínio em alguns alimentos industrializados

Produto Presença de Al nos ingredientes

Concentração de Al

(mg/kg)

Porção (g)

Al ingerido (mg)

Pepino em conserva Sim 1 73 ± 40 15 1,1

Sal de cozinha Sim 2 190 ± 20 0,75 0,14

Creme de cacao Nao 7 ± 4 2 0,10

Chocolate em pó Sim 2 150 ± 80 20 3

Biscoito leite Nao 20 ± 5 32 0,64

Bolo de cenoura Sim 3 440 ± 60 51 22

Queijo Nao 3,9 ± 3,9 28,4 0,11

Queijo Sim 3 470 ± 200 19 8,90

Pizza Nao 2,5 ± 1,1 145 0,05

Pizza Sim 3 750 ± 410 152 13,8

Presença de Al Ingrediente

1 Sulfato de potássio e alumínio

2 Aluminosilicato de sódio

3 Fosfato de sódio e alumínio

R. YokelFood additives and Contaminants22, 234-244, 2005

Relação entre o alumínio ingerido diariamente com os alimentos e o alumínio sérico dos pacientes

0

20

40

60

80

100

120

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93

Pacientes

Alimentos

Al sérico

Alimentos (mg/L)Al sérico (ug/L) Al alimentos (mg)




pelo laboratório

Questionárioaos pacientessobre habitosalimentares

Avaliaçãopelo

prontuário


acetylsalicylic acid

complex B

captopril

calcitriol

clonidine

calcium carbonate

enalapril

digoxin

folic acid

furosemide

ferrous sulfate

nifedipine

propanolol

dipirone

erythropoetine

insulin

ferric hydroxide

heparin

via oral injetáveis

Medicação administrada aos pacientes

0

20

40

60

80

100

AASfo

lic a

c.ca

lcitrio

lca

ptop

rilca

rbon

ateB co

mplex

clonid

inedig

oxin

enala

pril

furos

emide

nifed

ipine

prop

anolo

lFe s

ulfat

edip

irone

EPOins

ulin

hepa

rinFe h

ydro

xide

Al µg/g

277 µg/g387 µg/g

Al µg/L

Avaliação da medicação administrada aos pacientes

oral Injetável

Produto Al ingerido com a menor dose (µg)

Al ingerido com a maior dose (µg)

Pacientes que utilizam o produto (%)

Acetylsalicilic acid 350 700 10

CaCO3 200 2000 84

Calcitriol 500 1500 23

Captopril 2 14 19

Clonidine 100 450 17

Digoxin 0.15 0.30 7

Enalapril 5 25 11

Erythropoetin 0.32 4.48 53

Furosemide 0.78 7.8 23

Insulin 0.1 8.2 11

Nifediprine 2.8 4.2 11

Noripurum 163 326 68

Propanolol 17 75 10

Complex B 100 235 72

Avaliação da medicação administrada aos pacientes

Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nívelde alumínio sérico

0

20

40

60

80

100

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105

ug/L de Al Al (mg/g)

medicação

soro

Avaliação das fontes de alumínio para os pacientes

medicação

alimentos

água

Conclusão I

Alimentos e medicação são as maiores fontes de Al para pacientes

com insuficiência renal

Água doméstica não é uma fonte significativa de Al para os pacientes

Avaliação das fontes de alumínio para os pacientes

medicação ? ?

RE - Avaliação da medicação administrada aos pacientes

Formulações sólidas

Veículos

Excipientes

Ingrediente ativo

Formulações líquidas

Constituintes das medicações

Formas farmacêuticas

Veículos

Água para diluição

Ingrediente ativo

Tabletes

Capsulas

Pílulas

Lubrificantes →→→→ talco, stearato de magnesio

Diluentes →→→→ lactose, amido, celulose microcristalina

Excipientes

Veículos

→água, etanol, glicerina, propilenoglicol (PG),

→sorbitol, polietilenoglicol (PEG)

Constituintes de medicações

Pílulas

Formas farmacêuticas

Cápsulas

→→→→ sacarose, glicose

→→→→ queratinaTabletes

→→→→ gelatina

Constituintes de medicações

• Excipientes

- Amido

- Lactose

- Celulose microcristalina

- Magnesium stearato

- Talco

Análise dos constituintes mais usuais

• Veículos

- Sorbitol

- Propilenoglicol

- Glicerina

- Polietileneglicol

• CapsulesGelatina

• Ingredientes ativos-Matérias primas

0

2

4

6

8

10

AASfo

lic a

cidca

lcitri

olca

ptop

rilca

rbona

tevit

B1

vit B

2vit

B6

vit P

Ppa

ntot.

Caclo

nidine

digoxin

enala

pril

furo

sem

idenif

edipi

nepr

opan

olol

Fe su

lfate

dipiro

nehe

parin

saca

rose

Al µg/g

Ingredientes ativos

43,5 µg/g

Alumínio nos medicamentos

0

20

40

60

80

100

AASfo

lic a

c.ca

lcitri

olca

ptop

rilca

rbona

te

vit B

1

vit B

2

vit B

6

vit P

Ppa

ntot.

Caclo

nidine

digoxin

enala

pril

furo

sem

idenif

edipi

nepr

opan

olol

Fe su

lfate

Al µg/gIngredientes ativos X produtos comerciais(materias primas)

277387

Complexo B

86

52


0

20

40

60

80

100

dipirone erythropoetine Fe hydroxide insulin heparin

Ingredientes ativos x produtos comerciais (injetáveis)Al µg/ mL


0

20

40

starch cellulose stearate lactose talc

8100 µg/g

Al µg/ g

Excipientes


0

0,005

0,01

glycerol PG sorbitol PEG

Al µg/ mL

Veículos


0

0,5

1

1,5

2

azul azul claro branco cinza verde vermelho vinho incolor

Cápsulas

Al µg/capsula


Formulações comerciais e seus constituintes

amido lactose talco celulose stearato outros

Acetylsalycilic acid x x PG

complex B x x x x x sugar, Mg oxide,

Fe oxide, PEG

captopril x x x x

calcitriol

clonidine x x x silicic acid

Ca phosphate

Ca carbonate

digoxin x x x

enalapril x x x

folic acid x x x

furosemide x x

ferrous sulfate x

nifedipine x x

propanolol x x x

água sorbitol etanol PG PEG outros

dipirone x x x

erythropoetine x

insulin x

Fe hydroxide x

(Noripurum)

heparin x

Formulações comerciais e seus constituintes

0

20

40

60

80

100

AASfo

lic a

c.ca

lcitri

olca

ptop

rilca

rbona

te

vit B

1

vit B

2

vit B

6

vit P

Ppa

ntot.

Caclo

nidine

digoxin

enala

pril

furo

sem

idenif

edipi

nepr

opan

olol

Fe su

lfate

Al µg/gIngredientes ativos X produtos comerciais(materias primas)

277387

Complexo B

86

52


Conclusão II

medicação pode ser uma fonte importante de Al para pacientes renais

aditivos (principalmente excipientes: talco e estearato) são

responsáveis pelo alto teor de Al em formulações comerciais

carbonato cálcio

sulfato ferroso

calcitriol

acidoacetilsalicilico

ferro injetável

heparina

Seleção de um grupo reduzido de pacientes

20 pacientes em hemodiálise

controle de toda a medicação oral e

medicação injetável

Heparina

Ferro injetável

Eritropoetina

Insulina

RE - Avaliação da medicação administrada aos pacientes

Patient Al present in the weekly dose (µg) Al intake per week (µg) Total (µg)

B complex CaCO3 Calcitriol Captopril Clonidine Digoxin Enalapril EPO Furosemide Insulin Iron Nifedipine Propanolol Oral Intravenous Intradermic

1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 40.8 0 0 0 41.8 0 41.8

2 101 0 0 0 0 0 0 0.6 0 0 40.8 0 17 118.0 41.4 0 159.4

3 101 0 0 0 304 0 0 0 0 0 81.5 0 0 405.0 81.5 0 486.5

4 0 42 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47.0 0 0 47.0

5 235 42 0 16.8 0 0 0 0.6 0 0 40.0 0 0 293.8 41.4 0 335.2

6 101 56 770 0 0 0 0 0 0 0 81.5 0 0 927.4 81.5 0 1008.9

7 235 14 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 249.0 1.0 0 250.0

8 235 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 310.0 0 0 310.0

9 235 0 0 0 0 0 0 0 0 0 81.5 0 0 235.0 81.5 0 316.5

10 0 42 0 0 0 0 38 0 3.6 3.1 0 0 0 58.6 0 3.1 61.7

11 235 42 0 11.2 0 0 0 0 0 3.1 81.5 18.2 0 306.4 81.5 3.1 391.0

12 235 28 770 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1033.4 1.0 0 1034.4

13 0 14 0 0 0 0 0 6.7 0 1.8 81.5 0 0 14.0 88.2 1.8 104.0

15 101 42 0 0 0 0 13 1 3.6 0 163 0 0 159.6 164.0 0 323.6

16 101 42 0 0 0 2.1 0 0 0 0 163 0 0 145.1 163.0 0 308.1

17 235 42 0 0 203 0 6.3 1 0 0 81.5 0 0 486.3 82.5 0 568.8

18 235 56 0 0 0 0 0 0 0 0 40.8 0 0 291.0 40.8 0 331.8

19 101 42 0 0 0 0 0 4.5 0 0 0 0 0 143.0 4.5 0 147.5

20 235 42 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 277.0 1.0 0 278.0

Aluminium ingerido com a medicação por 20 pacientes em hemodiálise regular. Cálculo através da medicação administrada em uma semana

Total Al ingerido

0

10

20

30

40

0 200 400 600 800 1000 1200

Al ingerido (ug)

Al soro (ug/l)


Al administrado intravenosamente

R2 = 0,7

0

10

20

30

40

0 200 400 600 800 1000 1200

Al ingerido (ug)

Al soro(ug/l)


Avaliação do Al consumido através da medicação

Seleção de um segundo grupo de pacientes

20 pacientes em diálise peritoneal

medicação oral reduzida

Ferro injetável

Eritropoetina

Insulina

Patient Dosage Al intake (µg)

EPO (UI)

Insulin (UI)

Iron (ml)

EPO

Insulin

Iron

Total

29 8000 - - 2.7 - - 2.7

30 8000 - - 2.7 - - 2.7

31 12000 - - 4.0 - - 4.0

32 8000 - - 2.7 - - 2.7

33 4000 - - 1.3 - - 1.3

34 - 30 - - 2.2 - 2.2

35 8000 50 2.5 2.7 3.7 63.6 70.0

36 12000 - 5 4.0 - 127.2 131.2

37 4000 - 5 1.3 - 127.2 128.5

38 6000 - 5 2.0 - 127.2 129.2

39 4000 - 5 1.3 - 127.2 128.5

40 4000 - 5 1.3 - 127.2 128.5

Aluminium ingerido com a medicação intravenosa por 20 pacientes em diálise peritoneal. Cálculo através da medicação administrada em uma semana

8 pacientes(21 – 28)

não tomam medicaçãoinjetável

0

10

20

30

40

50

patient

Al (ug/l)

no injectables EPO insulin iron + insulin iron + EPO

mean ± SD = 6.7 ± 2.4 mean ± SD = 10.8 ± 2.6

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

mean ± SD = 22.1 ± 9.0

Relação entre aluminio administrado com a medicação semanal e o nível de alumínio sérico

Conclusão III

Formulações injetáveis são fontes importantes de alumínio paraos pacientes

Água para diálise não é a principal fonte de alumínio parapacientes em hemodiálise

Suplementação com ferro injetável é responsável por umaelevação do nível de alumínio sérico

Seria salutar se a indústria farmacêutica comercializasseformulações especiais para pacientes com insuficiência renal

com quantidade reduzida de aditivos

Denise BertagnolliSandra M. R. de Oliveira

Paulo Cícero do Nascimento

Solange C. GarciaLeandro Machado de Carvalho

Denise Bohrer

Colaboração

Corpo de enfermagem nefrológicaDr. Luiz Cláudio ArantesCasa de Saúde da Santa MariaHospital Universitário de Santa Maria

Dr. Elvino G. BarrosHospital de Clínicas de Porto Alegrre

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