medical reimbursement form & essentiality cerificate

Upload: jitendra-suraaj-tripathi

Post on 02-Jun-2018

214 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 Medical Reimbursement Form & Essentiality Cerificate

    1/4

    ! " # $ %

    $ & % %$ ' ( ) * %

    +! , * %-! . * / ( *

    *%

    0! . * %

    1! %

    2! " ! "!3! '

    %

    4! . %

    5! 6 %

    '!

    $ $ 7 ,

    * $ 7 !$ 7 8 8 !$ & 8 (

    !

    %

    %

    %

    %

    $ ( ( (

    $ 7 * 9 $ & :

    ! ' ( !

    %

    %$

    # * $!%

    "

    ( * $ #; *

    (

    $$ 6

    $ ; !$. ( (

    $ 7 * ( $ & %

    ! ' ( !$ !$ ; # *

    $$ , *

    $ ; ( ! !( ( * ! ; * *

    < ! ; ! ' *

    ; !$ #; 8 * $

    %

    %

    %%

    %

    %%

    %%

    % %",7) ! ' * ! / 4 !;! # ! $/ ( =00 :

    < * !",7) +! ' ! ( *

  • 8/10/2019 Medical Reimbursement Form & Essentiality Cerificate

    2/4

    : < ! !

    '''! ; , : ( >

    $ 7 ; , !

    $ " !$ (

    ; , ( (

    $ & ; , : , ; ! ' (

    !

    %

    %

    %

    %=! 7 %

    ?! @ %

    ! @ %

    6) @ / 7'," 7, 3) ;' ")6 3A 7 ) ,B)/" )"7 ;)/B "7' * *

    * !

    6 !!!!!!!!!!!!!!!!! ; , !

  • 8/10/2019 Medical Reimbursement Form & Essentiality Cerificate

    3/4

    !

    " # $ % & $ ' (& % % & ' ) ! ! CCCCCCCCCCCCCCCCCC!! & ; 6

    / /; ';; !!!!!!!!!CCCCC!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! * !!!!!!!! !!!!!! !!!CC CCC!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    '( 6 ! !!!!!!!!!!!!!CCCCCCCCCCCC!!!!!!!!!!! * *%

    # $ ' / ! !!CCCCCC! CCC!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! #

    $ * 9

    # $ ' / CCC!!!!!!!!! !!CCC

    8 !!!CC!!!# $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! *

    / 9

    # $ 8 * 9

    # $ CCC! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! *

    * *

    ! 7

    CCCC!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! # $ *

    * <

    * ( !

    ' % $ $

    !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!!

    +! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!!

    -! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!!

    0! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!!

    # $ !!!!!!!!!!!!!CCCCCC!!

    * !!!!!!C!!!!!!!!! !!!CC!C!!!!!!!!!!9

    # $ 9

    # $ D * * ( !( / ! C!!!! *

    * C!!!!!!!!! # *$9

    # $ ' 6 ! !!!CCCC!!!!!!!!!!!!!!!!! ;.) ' @';7 * !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! #" , ; $

    < 9

    # $ < < !

    "!3!% ! # $ * * !

  • 8/10/2019 Medical Reimbursement Form & Essentiality Cerificate

    4/4

    *+

    #7 & , /) 6 '77)6 $

    ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! * !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    *'( 6 ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! * * %

    # $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! # $ * 9

    # $ !!!!!!!!! * *

    ! 7 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!# $ * *

    < *( !

    " ) , )6' '"); ./' )

    ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    +! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    -! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    0! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    1! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    # $ 8 * 9# $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!9

    # $ D *( * ! / !!!!!!!!!!!! * * !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! # *$9# $ ' 6 ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! *

    !!!!!!!!!!!!!!!! # , ; $ < ( !

    ; 6 , !

    +* !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    / !!!!!!!!!! ( ( * !

    ; ,

    !

    , -E ' * !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    F !

    ;. !!!!!!!!!!!!!!!!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    ",7)% )/7' ' 7); ",7 ..@' 3@) ; ,G@6 3) ;7/G H , ! )/7' ' 7) #3$'; , .G@;,/A "6 G;7 3) '@@)6 '" 3A 7 ) )6' @ , ' )/ '" @@ ;);!