Sesión del 10 de junio de 1955 (*)

Presidente : Dr. P. CALAFELL-GIBERT

DOS ERRORES

Dr. L. GUBERN-SALISACHS

Barcelona

Cuando se nos dijo que debíamos presentar una comunicación enla sesión que la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA celebraría en la CasaProvincial de Maternidad, temimos que ninguno de los casos clínicosobservados desde que prestamos servicio en esta Institución tuvierasuficiente interés, pese a que, con todos sus defectos, es ésta una delas Maternidades en la cual más se ha progresado en estos últimos añosen el enlace del Servicio de Tocología con el cirujano neonata', asicomo también en todo lo relacionado con el aspecto pediatrico de asis-tencia al binomio materno-fetal o materno-infantil. Y estamos en con-diciones excepcionales para emitir este juicio favorable, ya que la co-laboración de nuestro equipo en los Centros Maternales de Barcelonaepresenta el control, más o menos perfecto, de los procesos quirúrgicos

fetales de un 36 % de los nacimientos que tienen lugar en nuestraciudad.

Revisamos mentalmente el grupo de los éxitos más o menos rela-tivos y el de los fracasos. En el primer grupo existían algunos casosobservados en esta Maternidad que tenían alguna faceta de interés.Por ejemplo, el presentar algún mielocele o mielomeningocele curadosin hidrocefalia, con incontinencia de esfínteres, pero con deambula-ción aceptable, nos permitía defender nuestro punto de vista ante estasenojosas malformaciones. Podíamos presentar algún caso de estenosisduodenal acompañado o no de defectos de rotación, curado con inter-vención quirúrgica y que se prestaba a algún comentario de más omenos valor didáctico. Pero es indudable que los fracasos son fuenteinagotable de enseñanzas, y fué, a ellos donde dirigimos preferente-

(*) Sesión celebrada en la Casa Provincial de Maternidad de Barcelona (DirectorDr. S. DE,XEUS-FONT).

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mente nuestra atención. Revisando éstos, hemos encontrado casos enlos cuales el error cometido parece ser la causa de la muerte del reciénnacido. Por ejemplo, este caso de estenosis intestinal (fig. 1) que nos-otros vimos a partir del sexto día de la vida y que, sin haber sidointervenido, murió a los catorce días del nacimiento de peritonitis con-secutiva a perforación del ciego. Pero, aparte de que en este caso se

Fig. 1

cometieron otros errores, resulta difícil de precisar en qué momentoera aconsejable la intervención, teniendo en cuenta no el resultado ul-terior de la necropsia, sino las características clínicas del curso evolu-tivo de la enfermedad. Es decir, si nos resulta fácil el precisar el errorcometido, pecado de omisión en un cirujano que es considerado comofrancamente intervencionista en el período neonata?, nos resulta encambio difícil el precisar en qué momento se cometió dicho error. Poresto hemos preferido presentar otros dos errores, que indudablementeno fueron la causa del desenlace fatal, pero en los que resulta muchomás fácil el aclarar cómo y cuándo se cometieron. El error cometidoaparece en la historia clínica, en su momento, de un modo evidentey sin justificación de clase alguna.

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PRIMER ERROR CARACTER1STICO DEL ESOFAGO EFECTUADOSIN CONTROL RADIOLOGICO EN UNA SUPUESTA ATRESIA

DEL MISMO

El 10 de enero de 1950 nace una niña en la Casa Provincial de Maternidadde Barcelona. La madre tuvo un aborto de tres meses e hidroaminos durante elembarazo.

12-1-50. Toma bien el pecho, pero las tetadas son de escasa duración.14-1-50. Desde hace tres horas la niña expulsa la leche ingerida, no sólo por

la boca, sino también por las fosas nasales. La pérdida de peso observada esenorme, ya que alcanza los 420 g. Fontanelas hundidas. Deshidratación intensa.Se procede a la exploración con sonda para determinar la posible existencia deuna atresia de esófago. Se introducen por vía nasal 20 cm. de sonda, sin encontrarresistencia, por lo que de momento queda descartada la existencia de una mal-formación de esófago.

Fig. 2 Fig. 3

16-1-50. Vemos por primera vez a la 'niña y se practica un sondaje bajo con-trol radioscópico, observando que la sonda queda arrollada a nivel de la primeravértebra dorsal. Se inyecta Lipiodol y se practican unas radiografías (figs. 2 y 3),las cuales demuestran la existencia de una atresia esoffigica sin comunicación conlas vias respiratorias (no existe gas en el estómago ni en el intestino). La niñafuó intervenida al día siguiente y falleció (la historia detallada del caso fué pu-blicada en los Anales del Instituto Corachän, vol. II, 1950, núm. 1).

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El error cometido en este caso consistió, como ya hemos mencio-nado, en no haber introducido la sonda la primera vez bajo controlradiológico. El que la sonda se enrolle al introducirla ha sido mencio-nado en la literatura por diversos autores [TARACENA DEL PIInI' AL (1) y'CARVALHO, PINTO (2)].

Puede practicarse el cateterismo del esófago en un caso de atresiade este conducto en tres circunstancias : 1. 0 Como una maniobra efec-tuada sistemáticamente en todo recién nacido. 2.° Porque exista un hi-droamnios. 3.° Porque la clínica nos hace sospechar la existencia de una.atresia esofágica.

1. 0 CATETERISMO DEL ESÓFAGO COMO MANIOBRA EFECTUADA SISTE-MÁTICAMENTE EN TODO RECdN NACIDO. — LELONG hace pocos arios insistióen la utilidad del sondaje esofagogástrico sistemático, el cual nosotroshemos creído siempre preferible practicar bajo control radioscópicopara evitar que en la atresia de esófago la sonda se enrolle en el fondodel saco superior retardando el diagnóstico Tal como expusimos ennuestro relato oficial al IX Congreso Nacional de Pediatría creemosdicho sondaje inocuo si se efectúa por manos expertas y habituadas aesta exploración, condiciones con frecuencia ausentes. En el Y ear Bookof Pediatric 1953-1954, los editores dicen que debe vaciarse el estó-mago a todo recién nacido. Con ello han reducido considerablementelas regurgitaciones de moco y líquido amniótico, que con frecuenciaeran observadas durante las primeras horas después del nacimiento, yhan podido diagnosticar inmediatamente después de éste tres atresiasde esófago.

2.° CATETERISMO DEL ESÓFAGO PRACTICADO PORQUE EXISTA UN HI-DROAMNIOS. — DUHAMEL cree, como nosotros, que la frecuencia con quese observan las atresias de esófago es inferior a las complicaciones quepuede provocar un cateterismo (considera el reflejo mortal como unacomplicación que se presenta en uno por mil casos). Sin embargo, creeque dicho cateterismo debe practicarse sistemáticamente en todos losrasos de hidroamnios. Según POTTER, su presencia debe hacernos pen-sar en una forma hidrópica de la eritroblastosis, malformaciones fetalesy gemelación. Entre las malformaciones, en primer lugar la anencefa-

en la cual existe probablemente un incremento en la excreción dellíquido cefalonaquídeo o bien un trastorno de la deglución (RossiEn),y en segundo lugar la atresia duodenal en la cual, así como en la atre-sia de esófago, el tubo digestivo no puede absorber líquido amniótico.En la formación del mismo en los últimos meses del embarazo es degran importancia el funcionamiento renal del feto. Parece comprobadoque ha de existir un cierto equilibrio entre dicho funcionamiento y la

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absorción del tubo digestivo para que la cantidad de líquido amnióticosea normal (PorrEn).

ROSSIER (3) insiste recientemente en que hasta ahora se citaba elhidroamnios en el capítulo de la etiología de la atresia de esófago,cuando en realidad es ésta la causante de aquél.

El líquido amniótico no es un trasudado, sino un producto de lasecreción activa del epitelio amniótico rico en hormonas y enzimas(P. RosA), y que se reabsorbe no sólo por la deglución fetal, - como yahemos mencionado, sino accesoriamente por reabsorción activa del epi-telio amniótico. Todo aumento de la presión intrao yular determina unainhibición de la secreción amniótica y un aumento de la deglución fetal(la cual habitualmente, según ROSA, absorbe 500 c.c. cada 24 horas,la mitad de la cantidad media del líquido amniótico). Lo contrarioocurre cuando disminuye la presión intraovular. ROSSIER ha constatadohidroamnios en 14 de 21 atresias examinadas, y ha comprobado quees especialmente frecuente en los prematuros (10 casos). Insinúa laposibilidad de que el hidroamnios precipite el parto. Supone que enlos casos sin hidroamnios la fístula traqueoesofágica ha permitido unacirculación del líquido amniótico suficiente.

3. 0 CATETERISMO DEL ESÓFAGO PORQUE LA CLÍNICA NOS HACE SOS-PECHAR LA EXISTENCIA DE UNA ATRESIA DE ESTE CONDUCTO. - En todosnuestros casos de atresia de esófago hemos practicado el sondaje antela sospecha fundada de que existe una malformación (en el lote derecién nacidos al que, con CARBONELL y CLARET, hemos practicado elsondaje sistemático, no existía ninguna malformación de esófago).

Sea cual fuere de las tres circunstancias mencionadas en las cualesse lleva a cabo el cateterismo de esófago, hay que tener presente quesi no se efectúa bajo control radiológico puede resultar una maniobrano sólo perfectamente inútil, sino incluso nociva. En efecto, al darnosla impresión de que hemos llegado al estómago se retarda el diagnós-tico de una afección, cuyo tratamiento tardío es la causa fundamentalde que no se haya publicado en España caso alguno en el cual laanastomosis de los dos extremos haya permitido la curación.

SEGUNDO ERROR: NO PRACTICAR LA EXPLORACION RADIOLOGICAPREVIA EN UN CASO DE ONFALOCELE QUE SE IBA A INTERVENIR

CON UNA TECNICA QUE IMPEDIA EXPLORAR LA CARA INTERNADE LA CAVIDAD ABDOMINAL Y SU CONTENIDO

A las 16'30 del 27-VIII-53. En el Pabellón azul de la Casa Provincial deMaternidad de Barcelona nace un nifio de 3.250 g. Llora en seguida, grito fuerte.Primera micción a los 30 segundos. Onfaloceie del tamafio de una naranja.A través de la membrana amniótica se ve por transparencia el hígado. Meconio

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normal. Regurgitación : mucosidades Rh negativo. A las 21 es intervenido. Anes-tesia whisky-chupete. Incisión de la piel medio centímetro por fuera de la ini-ciación del tejido gelatinoso circunscribiendo toda la :tumoración. Amplísima di-sección de la piel por encima del plano aponeurótico. Reducción en masa de lahernia y sutura de la piel con nylon por encima de la bolsa amniótica (métodoempleado hace muchos arios por OLSHAUSEN y más recientemente por GROSS, yque facilita la técnica, pero impide reconocer la posible existencia de una malfor-mación intestinal o de la pared abdominal). Durante la intervención se efectuóuna transfusión de 60 c.c. Antes de la intervención y al terminar se administraron20 mg. de vitamina K. Aspiración continua y antibioterapia.

29-VIII-53. Se diagnostica una bronconeumonía en fase inicial y se hace unpronóstico gravísimo.

3-IX-53. Fallece a consecuencia del proceso respiratorio. Necropsia en los:pulmones, focos de congestión y bronconeumonía. El pulmón izquierdo está for-mado por un solo lóbulo. Aplasia de la , pared anterior del pericardio parietal.Se abre la cavidad abdominal siguiendo la sutura operatoria, cayendo encima delsaco herniario, que presenta características semejantes a las que tenía antes deoperar. Hay sangre líquida en los recesos de despegamiento entre el tejido celularsubcutáneo y los músculos de la pared. Abriendo longitudinalmente el saco her-.niario nos encontramos con una aplasia parcial del diafragma, faltando la porciónmás anterior, extendiéndose de una a otra linea mamilar. Este , defecto determinauna amplia comunicación toracoabdominal y, además, el corazón descansa en suparte más anterior directamente sobre el hígado (fig. 4).

Fig 4

Aunque el diagnóstico previo de la malformación diafragmáticano hubiera hecho variar nuestra conducta, consideramos grave el errorde no practicar una exploración radiológica previa.

Es perfectamente licito que insistamos en la exploración sistemá-tica completa del recién nacido, incluso la radiológica, y en valorar en

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ella la información del tocólogo (importancia del hidroamnios, porejemplo). Pero si una malformación urinaria externa nos debe hacerpensar en una interna y practicar la exploración de acuerdo con estaposibilidad, una malformación externa del tronco, de importancia, debehacernos pensar en posibles alteraciones internas detectables más o me-nos imperfectamente con una exploración radiológica simple. Por estoconsideramos un error imperdonable el no haber practicado una ex-ploración radiológica previa, en un caso que íbamos a intervenir conuna técnica que impedía explorar la cara interna de la cavidad abdo-minal y su contenido.

BIBLIOGRAFTA

(1) TABACENA DEL PIKAL y col. — Atresia congénita de esófago con fístulatraqueoesofrigica operada. Acta Pediátriea Espalmla, vol. II, pág. 776, septiembre,1953.

(2) CARVALHO, PINTO y col. — Atresia de esófago: Diagnostico e conductaChirargica. Ped. Prát., núm. 6, vol. XXII, 1951.

(3) ROSSIER, A. — Archives Françaises de Pédiatrie. Tome XII, núm. 2,1955, pp. 190-193.