OBESIDAD EN EL EMBARAZO

SANTIAGO PRADA GÓMEZ

RESIDENTE ANESTESIA

CONTENIDO

• Epidemiologia• Cambios fisiológicos• Implicaciones G.O y del RN• Consideraciones anestésicas• Complicaciones

INTRODUCCIÓN

• La obesidad esta considerada pandemia.• Es mas prevalente en la población femenina.• Aumenta dramáticamente la morbilidad en el

anteparto y periparto.• Solo en USA el 30% - 40% es obesa.

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

• Según la WHO para el 2006 el 34.4% de las mujeres padecían obesidad y 27.3% sobrepeso

• En embarazo se definió : IMC>30: obeso, >40 obesa mórbida

EPIDEMIOLOGIA

• La prevalencia en embarazo va desde el 8.1% a el 11.3% según estudios en multiples países.

• Riesgo de cesárea aumenta 50% con sobrepeso y mas del doble con obesidad.

• Obesidad se relaciona con: HTA, enf coronaria, ECV, DM, colelitiasis, hígado graso no alcohólico.

• En la obesidad hay componente hormonal, neuronal, endocrino, genético, hereditario y sobretodo psicosocial!

EPIDEMIOLOGIA

• El peso ganado en un embarazo normal en EUA es 15 kg aprox, sin embargo 20,6% maternas ganan mas de 20 Kg !!

• El costo de salud aumenta: labs, hospitalizaciones, cesáreas por macrosomia, medicamentos, CPN

• La muerte asociada a la anestesia esta dada por un desastre en el manejo de la via aerea, neumonitis y resucitación fallida.

EPIDEMIOLOGIA

CAMBIOS FISIOLOGICOS

• CARDIOPULMONAR

• COAGULACION• TGI

• ENDOCRINO

PULMONARES

• La pared torácica es mas pesada lo que aumenta gasto energético para respirar y el consumo de oxigeno es elevado incluso en reposo

• La respiración es superficial y corta con volúmenes corrientes bajos

• La CRF se reduce en supino por la restricción de movimiento del diafragma debido a la obesidad abdominal

• Durante anestesia general la CRF puede disminuir hasta un 50%.

• Fácilmente se producen micro-atelectasias.

PULMONARES• La resistencia en VA esta aumentada• La difusión pulmonar de O2 es mínimamente

afectada• La via aerea superior pasa de dificil a MUY

DIFICIL

PULMONARES

GASES ARTERIALES RESISTENCIA APNEA

CARDIOVASCULARES

• Aumento del GC y volemia• Alto flujo en circulación pulmonar: HTP puede darse

dependiente de la posición supino (aumenta la P capilar pulmonar y el consumo O2)

• HTA: es tres veces mayor si IMC>30

• Hipertrofia VI, fxn sistólica normal, fxn diastólica anormal (inadecuada relajación ventricular + sobrecarga volumen :HTA)

CARDIOVASCULARES

• Muerte de causa CV: 12% mayor asociada a cambios de posición con modificación de la volemia, hipertrofia ventricular, NO hay infiltración grasa

Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia, 2006, 61, pages 36–48

GASTROINTESTINALES

• No es claro: aumento de vol. gástrico y < PH en embarazo y obesidad...

• Hernia hiatal: común en obesos, pero efecto en EEI no claro

• Mayor riesgo brocoaspiración

ENDOCRINO• Diabetes gestacional es mas común en

paciente obesa, deficiencia de insulina y disminución en sensibilidad.

• La disminución de la sensibilidad a la insulina comienza a disminuir en la semana 12-14 y se hace severa en el tercer trimestre.

• El 92% de DMG puede evolucionar a DM2 según etnia, método dx, grado IMC

COAGULACION

• Hay mayor riesgo de TVP, TEP.

• La obesidad aumenta el estado protrombotico de la embarazada especialmente en maternas sedentarias

• Edema por insuficiencia venosa.

• Riesgo de TEP es 6 veces mayor cuando BMI es > 35.

IMPLICACIONES GO• ACOG recomienda manejo multidisciplinario:

- GO, anestesia, nutrición.• Aumenta probabilidad de cesárea: Macrosomia fetal, Presentaciones atípicas TP Prolongado Ruptura uterina en pre-cesareadas Preeclampsia DM gestacional LA meconiado Desaceleraciones.

IMPLICACIONES GO• Macrosomia fetal: mas compromiso en aumento

de peso DURANTE el embarazo que ANTES del embarazo (ideal <12kg)*

• Teoría anatómica para cesárea: grasa pélvica y perineal deforma el canal y genera distocia

IMPLICACIONES RN

• RCIU, parto pre-termino

• Embarazo prolongado >40 semanas, riesgo de muerte es 4.5 veces mayor

• Defectos del tubo neural

• Malformaciones congénitas

• Macrosomia fetal: distocia de hombros

• > ingreso a UCIN

MANEJO ANESTESICO

International Anesthesiology Clinics 02/2007; 45(1):51-70.

Curr Opin Obstet Gynecol 18:631–635. ß 2006 Lippincott Williams & Wilkins.

EVALUACIÓN PRE-CONCEPCIÓN

• El control glicémico ajustado 3 meses antes reduce el riesgo de malformaciones y aborto.

• Una reducción de peso pre-concepción disminuye el riesgo de pre-eclampsia en un 50%.

• Cuidado con paciente con BY-PASS gástrico.• Durante el embarazo no se debe perder peso.

PREANESTESIA

• Tensiometro de tamaño adecuado

• Necesidad de aguja mas larga para raquídea

• Mesa qx, camillas, personal para movilizar pte.

• Acceso venoso seguro

• Momento de evaluación ideal es el comienzo del tercer trimestre.

PARTO VAGINAL: EPIDURAL

• Analgesia epidural: reduce consumo de O2, atenúa el incremento del GC, el catéter permite extensión a anestesia

• 20% EP fallida en obesidad mórbida

• Aproximadamente el 75% requiere varios intentos y el 14% mas de 3 intentos.

• Posición sentado preferible a decúbito, fijar catéter DL*

VIA AEREA • MATERNA + OBESA: VIA

AEREA MUY DIFICIL!• Mamas prominentes• Aumento diámetro AP• Edema VA• Reducción distancia mentón-pecho• Aumento grasa en cuello y

hombros• Panículo graso en espalda limita

flexo-extensión de cuello

CESAREA

• Posicion en rampa, desplazar utero a la izquierda independiente de la tecnica anestesica elegida. Asegurarla a la mesa!

• Alinear ejes: mejora IOT, parametros hemodinamicos y respiratorios

CESAREA• Profilaxis Broncoaspiración: citrato de sodio,

ranitidina, metoclopramida• RAQUIDEA.... inquietudes: dificultad técnica....

nivel muy alto... duración insuficiente

CESAREA: RAQUIDEA

• Se requiere menor dosis por plexo venoso MAS dilatado, espacio estrecho, LCR disminuido: riesgo bloqueo espinal completo

• Los glúteos con abundante tejido adiposo: posición Trendelemburg que eleva el nivel

• Dificultad técnica para GO aumenta tiempo Qx• Ojo con compromiso de la capacidad vital, CRF

y el VEF 1.

CESAREA: EPIDURAL

Como anestesia se prefiere si:

1. Ya hay catéter Epidural funcionante

2. Cx durara >2h

3. VA preocupante*

4. Alteración severa fxn cardiovascular.

ANESTESIA GENERAL

• VA muy dificil!! IOT y ventilación difíciles

• Ayudante de anestesia: ventilación es extenuante, sello puede requerir dos manos, BURP

• Prepare carro VAD, tener en cuenta IOT despierta/Fibro -> liberación CCA empeora preeclampsia y < FUP.... cesárea urgente no lo permite

• Siempre ISR + preoxigenación con MF pegada

• Si se considera q la VA es imposible: No ISR, realice neuroaxial

ANESTESIA GENERAL

• Obesidad afecta vol. de distribución de múltiples fármacos lo que retarda eliminación sin embargo en maternas no hay estudios.

• Inductor: indiferente, evitar Ketamina en preeclampsia*

• RNM: Succinilcolina 1-1,5mg/kg (peso ideal-peso real) y luego RNM ND con TOF

ANESTESIA GENERAL

• Halogenado: desfluorane, sevofluorane, isofluorane?

• MAC >: atonia uetrina, depresion neonatal, hemorragia

• MAC<: recuerdo IO, liberacion CCA, HTA y < FUP

• Nitroso no es tolerado como segundo gas: hipoxemia

ANESTESIA GENERAL• ESTRATEGIAS: FiO2 alto, VC alto, PEEP, elevar

panículo para liberar P toracoabdominal.

• Cambios fisiológicos

• VA muy dificil

• BRONCOASPIRACIÓN: líquidos claros en TP activo o analgesia opioide, (H ayuno en cesárea electiva + medicamentos

• TVP: medias de compresión, hidratación y deambulación temprana y HBPM en postparto de pacientes con FR

• ANTIBIOTICOS: ATB profiláctico luego de clampar cordón umbilical para prevenir endometritis, ISO en cesárea

COMPLICACIONES

• Endometritis

• ITU

• ISO y dehiscencia

• Lesión nervio periférico

• Hemorragia

• TVP-TEP

• Atelectasias

• Neumonía

• Hipoxemia

• Re-intubación

• Apnea del sueño

• IAM

• Paro

• Muerte materna

PACU

• Apnea del sueño• Dolor• Patologías asociadas• El doble de incidencia en desaturación,

hipoventilación y obstrucción de la via aerea.

SAHOS

DOLOR

• Analgesia Sistémica: NSAID, dipirona, opioides

• Analgesia neuroaxial: Epidural

• Al mejorar dolor: Mejora mecánica ventilatoria, menor liberación de CCA, movilización temprana.

• Vigilar efectos opioides: depresión respiratoria, SAHOS

UCI Y LA MATERNA OBESA

• Los ingreso ocurren en aproximadamente el 0.5% de las maternas.

• Mortalidad va desde el 12% - 20%.• La mortalidad aumenta mas por la obesidad que por

el embarazo.• Ppales causas de ingreso:Hemorragia post-partoDesordenes respiratorios (ojo con SDRA primario)Pre-eclampsia severa

UCI Y MORTALIDAD

PAISES DESARROLLADOS

• TEP• Embolismo de liquido

amniótico• Trauma

PAISES EN DESARROLLO

• Hemorragia post-parto• Desordenes hipertensivos

UCI Y FARMACOS

• Preferir Midazolam y Lorazepam en el primer trimestre sobre Diazepam (riesgo de labio leporino)

• No hay datos sobre uso de infusiones de Propofol.

• Siempre tratar la hipotensión, efedrina? Phenilefrina?

• En infusión preferir la norepinefrina.