DEBRIS SCORE 0 = tidak ada debris

1 = debris menutupi kurang dari 1/3 cervikal gigi

2 = debris menutupi lebih dari 1/3 cervikal gigi tetapi kurang dari 2/3 cervikal gigi

3 = debris menutupi lebih dari 2/3 cervikal gigi

CALCULUS SCORE

0 = tidak ada calculus

1 = supra gingival calculus menutupi kurang dari 1/3 cervikal gigi

2 = supra gingival calculus menutupi lebih dari 1/3 tetapi kurang dari 2/3 cervikal gigi serta tampak adanya tanda-tanda sub gingival calculus

3 = supra gingival calculus menutupi lebih dari 2/3 cervikal gigi dan sudah ada sub gingival calculus seperti cincin/band sekitar cervikal gigi.

SURVEY KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ANAK SEKOLAH DASAR DI PUSKESMAS KOTA SURABAYA

Nama

:

Tanggal:

Umur

:

Pemeriksa:

Jenis Kelamin

:

Sekolah Dasar:

A. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT

6

1

6

6

1

6

DI

=

CI

=

OHI-S=

=

6

B. PEMERIKSAAN KARIES GIGI

D

=

d=

M

=

e=

F

=

f=

DMF-T=

def (T)=

C. PLAK INDEX

RA 3 21 1 2 3 PI =

RB 3 21 1 2 3

KEADAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK-ANAK SD PATUK I

KECAMATAN: PATUK

KABUPATEN: GUNUNG KIDUL

PROPINSI: JAWA TENGAH

TAHUN

: 1979

KELASJUMLAH MURIDJENIS KELAMINdefdefDMFDMFOHI-S

I13L426-4811--1123,09

20P663-6921--2137,44

33L + P1089-11732--3260,53

II25L697-765--559,62

27P505-55121-1348,53

52L + P11912-131171-18108,15

III23L18--182--1235,92

29P351-3612--1231,71

52L + P531-5414--1467,63

V35L37-10661-6783,72

27P213-15381-3967,73

62L + P520-251042-106151,45

VI28L27-8211-2236,20

21P13-525112743,38

49L+P310-1346214979,58

Total124L13423-15710921112238,55

124P15429-18310430107228,83

248L + P28852-34021351219467,38

def rata-rata= 340/248= 1,37

DMF rata-rata= 219/248= 0,88

Gingiva (+)= 24/248= 9,68 %

Gingiva (-)= 224/249= 90,32%

OHI-S :

Baik

= 58/248= 23,39 %

Cukup

= 150/248= 60,48 %

Jelek

= 40/248= 16,13 %

OHI-S rata-rata= 467,38/248 = 1,89

OHI-SGINGIVAFREKWENSI SIKAT GIGIANGLE KLAS

BCJ-+0X1X2X3XIIIIII

2

5

711

13

242

2

412

17

291

3

42

3

51

1

29

15

241

1

213

20

33-

-

--

-

-

6

5

1117

19

362

3

524

25

491

2

3-

-

-2

3

523

24

47-

-

-23

27

502

-

2-

-

-

10

20

307

9

166

2

818

29

475

-

5-

-

-4

-

419

27

46-

2

221

28

491

1

21

-

1

2

1

321

25

2710

10

2031

20

514

7

111

1

211

-

1112

10

2211

16

2735

27

62-

-

--

-

-

4

3

715

22

370

3

321

27

48-

1

10

-

-0

8

821

20

41-

-

-20

28

480

-

01

-

0

24

34

5871

79

5020

20

40112

112

22412

12

243

4

726

4

3083

97

18012

19

31120

122

2423

1

41

1

2

Frekwensi sikat gigi :

0X= 7/248= 2,82 %

1X= 30/248= 12,1 %

2X= 180/248= 72,58 %

3X= 31/248= 12,5 %

Maloklusi Angle :

Klas I

= 242/248= 97,58 %

Klas II

= 4/248= 1,61 %

Klas III

= 2/248= 0,81 %