materi kuliah bedah dento alveolar -...
TRANSCRIPT
MATERI KULIAH
BEDAH DENTO ALVEOLAR
Di susun oleh : Alwin Kasim, drg. SpBm
Lucky Riawan, drg. SpBm
Bandung 2007
Judul : MATERI KULIAH BEDAH DENTO ALVEOLAR
Penyusun : Lucky Riawan, drg., Sp.BM
NIP : 131 567 579
Bandung, 2007
Mengetahui,
Kepala Bagian Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran
(Tis Karasutisna, drg., Sp.BM)
NIP. 130 779 427
i
KATA PENGANTAR
Pendidikan di bidang Kedokteran Gigi merupakan program sarjana yang
mempersiapkan peserta didik agar memiliki pekerjaan dengan persyaratan keahlian
khusus. Profesi di bidang Kedokteran Gigi adalah suatu bidang pekerjaan yang
memberikan pelayanan berupa jasa medis di bidang kedokteran gigi sehingga dengan
demikian harus memiliki kemampuan profesional di bidangnya yang didasari oleh etika
dan tanggung jawab secara profesional juga.
Salah satu bagian di bidang kedokteran gigi yaitu bagian bedah mulut yang
mengelola berbagai kasus/kelainan dengan tindakan pembedahan. Ada dua kategori
pembedahan yaitu operasi besar (major surgery) dan operasi kecil (minor surgery).
Adapun tindakannya bisa dilakukan dibawah anestesi umum atau anestesi lokal sesuai
dengan pertimbangan/indikasi kasus maupun pertimbangan dari ahli bedah mulutnya
sendiri. Maka untuk hal tersebut tentu saja dibutuhkan berbegai pengetahuan dasar
untuk melakukan berbagai persiapan maupun tindakan operasi disamping memiliki
keterampilan dalam tindakan pembedahan itu sendiri melalui suatu latihan.
Tidak setiap kelainan atau kasus di bagian bedah mulut dapat dikerjakan oleh
seorang dokter gigi umum akan tetapi ada kasus-kasus yang hanya dapat dilakukan
oleh seorang spesialis bedah mulut yang memiliki kewenangan untuk menindak lanjuti
kasus tersebut terutama kasus-kasus yang membutuhkan operasi besar. Kasus-kasus
operasi kecilpun tidak semua dapat dikerjakan oleh dokter gigi umum sehubungan
dengan resiko yang mungkin terjadi.
Dalam buku ini akan dibahas berbagai kasus operasi kecil (minor surgery)
khususnya kasus-kasus dento alveolar yang merupakan pengetahuan dasar bagi setiap
calon dokter gigi dengan harapan memiliki wawasan yang memadai dalam melakukan
persiapan preoperasi, perawatan post operasi termasuk penanggulangan berbagai
komplikasi yang terjadi pada setiap jenis kasus pembedahan.
Selain itu juga meningkatkan kesadaran akan menempatkan dirinya dalam
melaksanakan tindakan profesional di bidang kedokteran gigi sesuai dengan
kewenangan, kesanggupan dan tanggung jawab secara profesi dalam melaksanakan
pelayanan terhadap pasien-pasien yang membutuhkan tindakan pembedahan
dengan memberikan yang terbaik sesuai dengan etika profesi yang diembannya.
Penulis
ii
DAFTAR ISI Halaman
Persiapan Prabedah ……………………………………………………………………………….........1
1. PENDAHULUAN…………………………………………………………………………………..…......1
2. PERSIAPAN PASIEN………………………………………………………………………………….....1
2.1. PEMERIKSAAN FISIK ........................................................……………………………………..1
2.2. RIWAYAT MEDIS...................................................................................................................2
2.3. PEMERIKSAAN DARAH........................................................................................................2
2.4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS...............................................................................................6
2.5. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS.......................................................................................6
2.6. PERSIAPAN MENTAL.............................................................................................................6
2.7. KONSULTASI MEDIS..............................................................................................................6
2.8. INFORMED CONSENT..........................................................................................................7
2.9. PROPILAKSIS ANTIBIOTIK......................................................................................................7
2.10. PREMEDIKASI……………………………………………………………………………………..8
2.11.PEMILIHAN ANESTESI...........................................................................................................9
3. PERSIAPAN OPERATOR STAFF..................................................................................................10
4. PERSIAPAN ALAT.......................................................................................................................10
Gigi Impaksi..................................................................................................................................11
PENDUHULUAN..............................................................................................................................11
DEFINISI..........................................................................................................................................11
ETIOLOGI.......................................................................................................................................12
KLASIFIKASI....................................................................................................................................13
PENATALAKSANAAN IMPAKSI......................................................................................................16
Apikoektomi.................................................................................................................................33
1. Pendahuluan............................................................................................................................33
2. Indikasi dan Kontra Indikasi.....................................................................................................33
3. Pemeriksaan sebelum melakukan tindakan Apikoektomi.................................................34
4. Pemeriksaan Radiologis..........................................................................................................35
5. Metoda Apikoektomi..............................................................................................................35
6. Prosedur Apikoektomi.............................................................................................................36
Perforasi Sinus Maksilaris.............................................................................................................44
Pendahuluan................................................................................................................................44
Uraian umum tentang sinus maksilaris.......................................................................................44
Etiologi sinus maksilaris.................................................................................................................46
Faktor predisposisi........................................................................................................................46
iii
Akibat tindakan pembedahan mulut dan gigi........................................................................46
Gejala dan cara pemeriksaan..................................................................................................47
Perawatan terhadap perforasi sinus maksilaris........................................................................48
Perawatan segera setelah terjadi perforasi.............................................................................48
Perawatan pada perforasi yang telah lama terjadi..............................................................49
Komplikasi perforasi sinus maksilaris...........................................................................................52
Bedah preprostetik......................................................................................................................53
Pendahuluan................................................................................................................................53
Tujuan bedah prepostetik...........................................................................................................54
Etiologi perubahan struktur anatomi pada jaringan lunak dan jaringan keras...................54
Prinsip-prinsip rencana perawatan dan evaluasi pasien........................................................55
Tahapan bedah preprostetik.....................................................................................................57
1. Bedah jaringan lunak..............................................................................................................57
2. Vestibuloplasty………………………………….....………………………………………………….58
3. Frenektomi……………………………………….....…………………………………………………59
4. Alveoplasty…………………………………………....………………………………………………60
5. Alveolar augmentasi……………………………….………………………………………………..62
6. Oral tori......................................................................................................................................64
Perdarahan...................................................................................................................................66
HEMOSTASIS NORMAL..................................................................................................................66
MEKANISME HEMOSTASIS NORMAL............................................................................................67
PASIEN YANG AKAN MENJALANI OPERASI................................................................................71
PENANGGULANGAN PERDARAHAN..........................................................................................72
PENANGGULANGAN AKIBAT PERDARAHAN.............................................................................73
PENANGGULANGAN PERDARAHAN KARENA TRAUMA...........................................................73
PEMERIKSAAN LABORATORIUM..................................................................................................74
iv
BUKU PEGANGAN YANG HARUS DIBACA
1. Archer. H.W. : Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed.,1975 W.B. Saunders Co.
2. Peterson L.J. : Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed 1998 Mosby Co.
3. Harry D : Atlas of Minor Oral Surgery, 2001, W.B. Saunders
4. Dimitroulis G. : A Synopsis of Minor Oral Surgery, 1997, British Library Cataloging an
Publication data
5. Pedlar J., Oral and Maxillofacial Surgery. An Objective based textbook, 2001,
Churchill Livingtone
1
Persiapan Prabedah
1. PENDAHULUAN
Tindakan pembedahan merupakan tindakan yang berisiko baik terhadap
pasien maupun terhadap operator beserta staf. Risiko yang sering terjadi adalah
kontaminsasi mikroorganisme baik bakteri maupun virus . Penularan dapat melalui
darah, saliva, instrumen pembedahan. Selain kontaminasi mikroorganisme juga
terdapat komplikasi selama pembedahan dari komplikasi ringan sampai kepada
kematian pasien.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa persiapan pasien sebelum
pembedahan yang tidak memadai, dapat menjadi faktor penyebab utama
kematian perioperatif anestetik primer (Aitkenhead & Smith, 1990). Oleh karena itu
persiapan pasien sebelum dilakukan pembedahan secara baik merupakan hal
penting yang tidak dapat diabaikan.
2. PERSIAPAN PASIEN.
2.1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin, dilakukan dengan teliti, bila terdapat
indikasi lakukan konsultasi dengan bidang keahlian lain. Riwayat medis dan
pemeriksaan fisik merupakan metode screening yang paling baik untuk mendeteksi
adanya penyakit. Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan sistematik.
Pada prakteknya pemeriksaan fisik meliputi empat prosedur rutin yaitu :
1. Anamnesa.
2. Inspeksi. Pemeriksaan diawali dengan melihat pasien secara keseluruhan,
sebelum melihat pada lokasi penyakit. Mungkin saja gejala yang tampak
dapat menjadi petunjuk untuk menegakkan diagnosa.
3. Palpasi. Langkah berikutnya adalah menggunakan ujung jari untuk
merasakan apakah ada pembengkakan, konsistensi.
4. Perkusi. Biasanya digunakan perkusi jari untuk menentukan kualitas resonansi
dan tingkat keutuhan dari organ tertentu atau rongga tubuh.
5. Auskultasi. Biasanya digunakan stetoskop untuk memeriksa suara-suara
abnormal yang dihasilkan oleh tubuh.
Banyak rumah sakit meminta beberapa uji laboratorium standard untuk setiap
pasien bedah, walaupun pasien tidak menunjukkan adanya gejala klinis penyakit
sistemik
2
2.2. RIWAYAT MEDIS
Riwayat medis yang akurat merupakan informasi yang sangat berguna bagi
dokter untuk memutuskan apakah seorang pasien dapat menjalani perawatan
dengan aman atau tidak. Riwayat medis dapat diperoleh dengan bertanya
langsung pada pasien atau keluarga pasien atau dengan mengisi kuesioner. Format
standard digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan riwayat medis dan
pemeriksaan fisik (Tabel 1).
Beberapa hal yang perlu ditanyakan dan dicatat adalah :
1. Alergi, terutama pada penggunaan antibiotik.
2. Pengobatan, dilihat apakah pasien menggunakan steroid, insulin dan
antikoagulan.
3. Penyakit yang sedang diderita, terutama demam reumatik, kelainan katup
jantung, adanya riwayat infark atau stroke, diabetes mellitus, epilepsi, asma,
kelainan fungsi tiroid, gagal ginjal khronis dan kelainan perdarahan.
4. Riwayat pembedahan terdahulu, biasanya adalah pembedahan jantung,
transplantasi organ, atau operasi kanker. Ditanyakan pula apakah pasien
mengalami reaksi yang tidak biasa pada saat anestesi umum, obat-obatan
yang sedang diminum, alergi, penyakit yang sedang diderita (Hupp, 2003;
Dimitroulis G, 1997).
Tabel 1. Format standard untuk pencatatan riwayat medis dan pemeriksaan fisik (Hupp,2003)
2.3. PEMERIKSAAN DARAH
Uji laboratorium merupakan suatu alat yang berguna bagi ahli bedah. Dalam
hubungannya dengan riwayat medis dan pemeriksaan fisik, uji laboratorium dapat
ditambahkan kedalam suatu diagnosa dari berbagai penyakit dan memungkinkan
penanganan prabedah dan pasca bedah yang tepat bagi pasien-pasien dengan
kelainan sistemik.
1. Data biografi 2. Riwayat keluhan utama 3. Riwayat medis 4. Status sosial dan keluarga 5. Evaluasi keadaan umum 6. Pemeriksaan fisik 7. Pemeriksaan laboratorium dan rontgen
3
Hemoglobin
Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari hitung darah lengkap.
Konsentrasi Hb adalah pengukuran jumlah total Hb dalam darah perifer. Hb
berperan dalam transport O2 dan CO2. nilai normal bervariasi menurut jenis kelamin
dan usia. Konsentrasi Hb meningkat pada penyakit jantung kongenital, polisitemia
vera, penyakit paru obstruktif khronis, gagal jantung kongestif, luka bakar parah, dan
dehidrasi. Hb rendah terdapat pada anemia, perdarahan hebat, hemolisis,
hemoglobinopati, penyakit hodkin, kanker, defisiensi nutrisi, limfoma, perdarahan
khronis, penyakit ginjal, splenomegali, lupus eritematosus sistemik, sicle cell anemia.
Nilai normal pada ; (Pagana, 1995)
Laki-laki 14-18 g/dl
Wanita 12-16 g/dl (kehamilan > 11 g/dl
Anak-anak 11-16 g/dl
Bayi 10-15 g/dl
Leukosit
Leukosit merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh, yang akan
bereaksi terhadap benda asing yang masuk dan membuat mekanisme pertahanan
(feedback mechanism). Peningkatan jumlah leukosit (leukositosis) biasanya terjadi
pada infeksi akut, nekrosis jaringan, leukemia, penyakit kolagen, anemia hemolitik
dan stres. Beberapa obat-obatan seperti aspirin, antibiotik (ampisilin, eritromisin,
tetrasiklin, streptomisin, kanamisin), alupurinol, sulfonamid, heparin dan epineprin
dapat menyebabkan meningkatnya jumlah leukosit.
Penurunan leukosit (leukopenia) biasanya terjadi pada penyakit
hematopoetik (anemia aplastik, anemia pernisiosa, hipersplenism), infeksi virus,
malaria, agranulositosis, alkoholik, SLE, artritis reumatoid, dan beberapa obat-obatan
seperti kloramphenikol, asetaminofen, barbiturat, agen terapi kanker, diazepam,
diuretik, metildopa, fenotiazin.
Nilai normal pada : (Pagana,1995)
Dewasa : 4500-10000/mm3
Anak-anak 2 tahun : 6000-17000/mm3
Bayi baru lahir : 9000-30000/mm3
Laju Endap Darah
Pemeriksaan ini mengukur kecepatan sel darah merah mengendapkan
darah yang tidak membeku dalam milimeter per jam. Pemeriksaan ini tidak spesifik.
Penurunan kadar LED bisa terlihat pada penyakit polisitemia vera, gagal jantung
kongestif, anemia sel sabit, infeksi mononukleosis, defisiensi fektor V, artritis
degeneratif, angina pektoris dan pemakaian obat-obatan (etambutol, aspirin,
golongan kortison). Peningkatan kadar LED dapat terlihat pada keadaan penyakit
4
artritis reumatoid, demam, infark myokard akut, kanker (payudara, kolon, ginjal,
hepar) penyakit hodkin’s, multipel mieloma, limfosarkoma, infeksi bakteri, penyakit
radang pelvis akut, SLE , kehamilan trimester kedua dan ketiga, operasi, luka bakar,
dan obat-obatan seperti metildopa, teofilin, dan dekstrans.
Nilai normal pada : (Pagana,1995)
Dewasa : metode western : < 50 thn; pria 0-10 mm/jam; wanita 0-20mm/jam
> 50 thn; pria 0-20 mm/jam; wanita 0-30mm/jam
metode wintrobe; pria 0-7 mm/jam; wanita 0-15 mm/jam
Anak; bayi baru lahir 0-20mm/jam; 4-14thn 0-20 mm/jam
Trombosit
Trombosit merupakan elemen dasar dalam darah yang meningkatkan
koagulasi. Uji ini perlu dilakukan karena trombositopenia merupakan kelainan
hemostasis yang paling sering ditemukan pada pasien bedah. Hitung trombosit
normal pada dewasa adalah 150.000-400.000/mm3. bila nilai dibawah 100.000/mm3
menunjukkan trombositopenia yang dapat disebabkan oleh produksi trombosit yang
berkurang, destruksi akselerasi trombosit, konsumsi trombosit (sekunder karena DIC),
hilangnya trombosit karena perdarahan. Jika nilai diatas 400.000/mm3 menunjukkan
trombositosis yang dapat terjadi karena kelainan polisitemia vera, leukemia,
sindroma postsplenektomi dan penyakit keganasan.
Perdarahan spontan merupakan bahaya yang serius dan biasanya terjadi
pada jumlah trombosit kurang dari 50.000/mm3.
Nilai normal pada ; (Pagana,1995)
Dewasa atau anak 150.000-400.000/mm3
Bayi 200.000-475.000/mm3
Neonatus 150.000-300.000/mm3
Hematokrit
Hematokrit merupakan pengukuran persentase sel darah merah dan volume
darah total. Hematokrit sangat mencerminkan nilai Hb dan sel darah merah.
Biasanya nilai hematokrit kira-kira 3 kali konsentrasi Hb jika sel darah merah dalam
ukuran normal dan memiliki jumlah Hb normal.
Nilai hematokrit meningkat pada eritositosis, eklamsia, shock, dehidrasi,
polisitemia vera, dan penyakit jantung kongenital. Nilai hematokrit menurun pada
anemia, penyakit hodkin’s, kegagalan sumsum tulang, hipertiroid, sirosis, reaksi
hemolitik, perdarahan, leukemia, malnutrisi, multipel mieloma, dan reumatoid artritis
(Pagana,1995).
5
Nilai normal pada :
Pria : 42-52%
Wanita : 37-47% (kehamilan > 33%)
Anak : 31-43%
Bayi : 30-40%
Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
Waktu perdarahan memberikan suatu penilaian interaksi antara trombosit
dan pembuluh darah yang rusak dan pembentukan sumbatan trombosit. Waktu
perdarahan normal adalah 1-9 menit (metode Ivy). Waktu perdarahan dapat
abnormal pada pasien dengan trombositopenia, gangguan trombosit kulitatif,
penyakit von Willenbran, dan pasien dengan defisiensi faktor V atau hipofibrinemia.
Waktu perdarahan memenjang ditemukan pada pasien dengan hitung
trombosit rendah, pasien dengan DIC yang disebabkan adanya konsumsi trombosit,
pasien uremia karena trombosit berkurang dalam jumlah dan fungsi, pasien dengan
waktu protrombin memanjang, meningkatnya fragilitas kapiler, penyakit chusing, dan
obat-obat anti inflamasi seperti aspirin, endometason.
Kecepatan dan lamanya proses pembekuan, menunjukkan apakah fungsi
dan jumlah trombosit adekuat atau tidak. Waktu pembekuan akan memanjang bila
kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/dl atau bila fungsi fibrinogen tidak normal.
Waktu pembekuan normal adalah 4-8 menit.
Gula darah
Uji glukosa serum membantu dalam mendiagnosa beberapa penyakit
metabolik. Glukosa darah yang meninggi (hiperglikemi) umumnya menunjukkan
diabetes mellitus. Sebaliknya hipoglikemi umumnya disebabkan karena dosis insulin
berlebihan pada pasien diabetes mellitus. Kadar glukosa serum meningkat pada
keadaan diabetes mellitus, respon stres akut, penyakit Chusing, hiperparatiroid,
adenoma pankreas, pankreatitis, terapi diuresis, terapi kortikosteroid. Kadar glukosa
menurun pada keadaan insulinoma, hipoparatiroid, hipopituitarism, penyakit adison,
dan penyakit hepar yang berat.
Uji gula darah puasa minimal 8 jam. Makanan berperan sebagai glukosa
yang akan mengalami metabolisme dalam tubuh. Pada pasien normal, insulin
diekskresi segera setelah makan sebagai respon terhadap glukosa darah yang
meningkat, menyebabkan kadar glukosa kembali normal dalam waktu 2 jam.
Nilai normal. (Pagana,1995)
6
glukosa puasa anak > 2 tahun-dewasa 70-105 mg/dl
anak < 2 tahun 60-100 mg/dl
bayi 40-90 mg/dl
glukosa darah 2 jam setelah makan
0-50 tahun 70-140 mg/dl
50-60 tahun 70-150 mg/dl
> 60 tahun 70-160 mg/dl
2.4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk mengetahui adanya kelainan pada tulang,
adanya perluasan susatu kelainan pada tulang , posisi anatomis.
2.5. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIS.
Pemeriksaan histopatologis diperlukan untuk menentukan perawatan yang akan
dilakukan.
2.6. PERSIAPAN MENTAL.
Pasien dipersiapkan untuk menghadapi pembedahan , karena pasien selalu cemas
apabila mengahadapi suatu penyuntikan, rasa sakit, bahkan terhadap kegagalan
operasi berupa kecacatan bahkan kematian.
2.7. KONSULTASI MEDIS
Konsultasi medis merupakan suatu permintaan formal terhadap masukan dari
dokter lain. Hal ini dapat memberikan masukan atau partisipasi aktif dari berbagai
sumber terhadap berbagai aspek dari evaluasi pasien dan penanganannya.
Tujuannya adalah untuk mengurangi resiko dan meningkatkan kemungkinan
keberhasilan pembedahan. Selain ahli anestesi, konsultasi medis juga sering
dilakukan dengan dokter spesialis penyakit dalam dan spesialis anak. Biasanya ahli
anestesi dan ahli bedah mengharapkan konsultasi medis untuk menjawab
pertanyaan berikut :
Apakah pasien mempunyai penyakit sistemik yang bermakna untuk
pembedahan ?
Apakah pasien sudah dalam kondisi yang maksimal dari terapi medis ?
Jika selanjutnya ada kemajuan, terapi tambahan apa yang diindikasikan ?
Pertanyaan-pertanyaan diatas harus secara eksplisit dijawab oleh dokter
konsultan dan secara khusus ditujukan untuk konsultan (Goldmann,1994).
7
2.8. INFORMED CONSENT.
Informed consent atau persetujuan atas dasar informasi selalu diperlukan
untuk setiap tindakan medis baik yang bersifat diagnostik maupun terapeutik.
Persetujuan diberikan setelah pasien mendapatkan informasi yang adekuat tentang
perlunya tindakan medis dan resiko yang dapat ditimbulkan. Semua pertanyaan
yang mungklin diajukan oleh pasien harus dapat dijawab dengan tepat dan
rasional. Dokumentasi tertulis informed consent harus terdapat pada kartu pasien
dan telah ditandatangani oleh pasien atau keluarganya dan dokter
(Donoff,1997;Peterson,1998). Informed consent merupakan komunikasi yang efektif
bagi dokter yang harus menyediakan informasi yang cukup bagi pasien untuk
membuat keputusan terhadap tindakan yang akan dilakukan. Informasi ini dapat
berupa :
1. Keadaan umum pasien.
2. Terapi yang akan dilakukan dan kemungkinan alternatif (termasuk yang tidak
dapat dilakukan terapi).
3. Keuntungan dari terapi yang akan dilakukan dan alternatifnyas.
4. Seluruh resiko dari terapi yang akan dilakukan dan alternatifnya.
5. Ketidak mampuan dokter dalam memprediksi hasil dari terapi dan prosedur
yang irreversibel.
Informasi harus disampaikan sesuai dengan tingkat pendidikan pasien,
pengalaman, usia dan faktor-faktor lain (Donoff,1997).
Pendekatan untuk mendapatkan informed consent adalah jika dokter yang akan
mengusulkan atau melakukan prosedur memberi penjelasan secara detail disamping
meminta pasien membaca formulir tersebut. Pasien serta keluarganya sebaiknya
diajak untuk mengajukan pertanyaan menurut kehendaknya yang berhubungan
dengan penyakit maupun tindakan yang akan dilakukan oleh dokter, dan dokter
harus menjawab secara jujur dan jelas maksud dari persetujuan lisan ini adalah untuk
menjamin bahwa pasien menandatangani formulir itu benar-benar telah mendapat
informasi yang cukup lengkap dan bersedia menerima apabila terjadi dampak yang
tidak diinginkan dari tindakan dokter (Chung,1990; Longnecker,1992).
2.9. PROPILAKSIS ANTIBIOTIK
Penggunaan antibiotik profilaksis menjadi suatu komponen penting dalam
standard penanganan pasien bedah, karena dapat mengurangi resiko infeksi pasca
bedah.
Beberapa prinsip pemberian antibiotik profilaksis adalah :
1. Profilaksis diberikan pada prosedur bedah yang memiliki resiko tinggi
terkontaminasi oleh bakteri yang dapat meningkatkan infeksi pasca bedah.
8
2. Organisme penyebab infeksi harus diketahui atau dapat diduga sebelumnya.
3. Antibiotik harus aktif terhadap bakteri penyebab infeksi dan sedapat mungkin
menghindari spektrum luas. Antibiotik spektrum luas generasi terbaru
sebaiknya dicadangkan untuk infeksi yang resisten.
4. Antibiotik harus berada didalam jaringan dalam konsentrasi yang efektif
pada saat insisi dilakukan atau saat terjadi kontaminasi. Kegagalan
pemberian profilaksis sering disebabkan pemberian antibiotik yang terlambat
atau terlalu dini.
5. Aktifitas antibiotik profilaksis yang terpilih harus efektif mencakup sebagian
besar patogen yang sering mengkontaminasi luka insisi atau daerah
pembedahan.
6. Profilaksis umumnya diberikan pada waktu sebelum pembedahan, biasanya
30 menit sebelum insisi dilakukan atau pada saat induksi anestesi.
7. Antibiotik profilaksis diberikan dalam dosis tunggal dapat menimbulkan
konsentrasi yang efektif dalam jaringan sebelum terjadi kontaminasi bakteri
intra bedah.
8. Pada tindakan bedah kurang dari 3 jam, cukup diberikan dosis tunggal.
Tindakan yang dapat menyebabkan kehilangan darah yang cepat dan atau
pemberian cairan juga membutuhkan lebih tambahan dosis profilaksis.
9. Keuntungan yang diperoleh dari pemberian antibiotik profilaksis harus lebih
besar dari pada resikonya, misalnya antibiotik harus aman dan tidak
menyebabkan timbulnya resistensi bakteri.
2.10. PREMEDIKASI
Premedikasi merujuk pada pemberian obat-obatan dalam periode 1-2 jam
sebelum induksi anestesi. Tujuan premedikasi adalah :
Menghilangkan kecemasan dan ketakutan.
Menimbulkan ketenangan.
Memberikan analgesia.
Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.
Memperkuat efek hipnotik obat-obatan anestesi umum.
Mengurangi mual dan muntah pasca bedah.
Menyebabkan amnesia.
Mengurangi volume dan meningkatkan pH lambung.
Mengurangi kemungkinan refleks vagal.
Beberapa obat-obatan yang biasa digunakan dalam premedikasi seperti dari
golongan benzodiazepine (diazepam, lorazepam), buthirofenon (haloperidol,
9
droperidol), analgesik opioid, fenotizin, dan antikolinergik (atropine, hioscin,
glikopironion) (Aitkenhead,1990).
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan obat dan dosis adalah :
Umur
Berat
Status kesehatan
Kondisi mental
Tindakan anestesi dan pembedahan
Obat-obat terapi yang akan digunakan
2.11. PEMILIHAN ANESTESI
Faktor yang mempengaruhi pemilihan jenis anestesi tergantung dari ;
1. Umur. Pada anak-anak dan bayi, anestesi umum merupakan pilihan yang
terbaik. Sedangkan pada dewasa, untuk tindakan yang singkat dan
superfisial, dapat menggunakan lokal anestesia.
2. Keadaan umum pasien.
Penyakit terdahulu. Beberapa zat anestesi tidak dapat diterima
dengan baik oleh pasien dengan penyakit tertentu, seperti muscle
relaxant tidak dapat digunakan pada pasien dengan poliomyelitis
dengan keterlibatan otot dada atau pasien dengan myastemia
gravis. Anestesi spinal merupakan kontra indikasi pada pasien
dengan neuropati diabetik. Anestesi spinal atau regional merupakan
kontra indikasi untuk pasien dengan terapi antikoagulan.
Tanda-tanda fungsi vital yang mengalami penurunan, terutama
penurunan cadangan pada paru-paru atau jantung.
Pasien dengan kelainan mental atau emosional, kurang kooperatif,
usia lanjut atau disorientasi, diindikasikan untuk Anestesi umum.
Pasien dengan kegemukan, dengan leher yang pendek, mudah
terjadi obstruksi saluran nafas segera setelah induksi anestesi.
3. Jenis dari pembedahan. Operasi yang membutuhkan waktu lama dilakukan
dibawah anestesi umum.
4. pemilihan jenis dan obat anestesi.
5. Permintaan pasien. Beberapa pasien memilih untuk dilakukan pembedahan
dengan menggunakan anestesi umum, walaupun sebenarnya dapat
dilakukan dengan anestesi lokal atau regional. Permintaan pasien ini perlu
10
dipertimbangkan lagi dengan melihat kondisi pasien dan tidak
membahayakan pasien.
3. PERSIAPAN OPERATOR STAFF
Operator dan staff harus mempersiapkan dirinya sendiri untuk menghadapi suatu
pembedahan dengan cara memahami metode pembedahan, mampu
menghadapi komplikasi pembedahan dan mampu melakukan perawatan pasca
beda.
Dalam melakukan pembedahan operator harus menggunakan pakaian operasi ,
menggunakan triad barrier, tidak menggunakan jam tangan dan perhiasan pada
tangan, kuku jari dipotong pendek dan melakukan pencucian tangan untuk
mendapatkan kondisi steril.
4. PERSIAPAN ALAT.
Untuk menentukan tingkat sterilisasi alat digolongkan dengan penggunaannya.
Yaitu :
a. Alat kritis.
Alat kritis adalah alat yang berkontak langsung dengan daerah steril pada tubuh
Seperti Misalnya : Pisau bedah .alat ini harus dterilkan dulu sebelum dipergunakan.
b. Alat semi kritis
Alat semi kritis adalah alat yang digunakan tidak untuk penetrasi ke dalam
Jaringan tetapi hanya bersentuhan dengan jaringan , misalnya kaca mulut.
c. Alat non kritis.
Alat non kritis adalah alat yang tidak terlibat langsung dengan pembedahan,
misalnya, Pengontrol kursi, lampu dll.
Beberapa alat kritis dianjurkan menggunakan alat sekali pakai untuk menjamin
sterilisasinya, misalnya ; Jarum suntik, pisau bedah dll.
Untuk mendapatkan alat dalam keadaan steril dapat digunakan dengan melakukan
sterilisasi dengan : Autoclav, pemanasan kering, Sterilisasi kimia, direbus dll.
Selain menjaga sterilisasi alat juga harus diperhatikan kebersihan ruangan, kebersihan
alat non kritis.
11
Gigi Impaksi
PENDAHULUAN
Gigi impaksi adalah gigi yang gagal erupsi kedalam lengkung geligi pada
saatnya tumbuh dikarenakan terhalang gigi tetangganya, tulang yang tebal serta
jaringan lunak yang padat. Gigi ini seumur hidup tidak akan erupsi, apabila tidak
dilakukan tindakan pencabutan. (Andreasen,1997, Peterson, 1998; Dym,2001). Kondisi
ini sering dijumpai pada pasien yang datang ke tempat praktek dokter gigi dengan
keluhan sakit maupun kurang estetis gigi berupa crowding ataupun diastema.
Gigi impaksi lebih sering terjadi pada molar ketiga baik rahang atas maupun
rahang bawah, diikuti oleh kaninus rahang atas dan incisive 2 kadang-kadang
kaninus rahang bawah serta premolar rahang atas dan bawah (Peterson,1998 ;
Andreasen,1997).
Gigi impaksi merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dan
perawatannya dilakukan secara pembedahan.
DEFINISI
Gigi yang mengalami kesukaran dalam erupsi baik seluruhnya
maupun sebagian akibat terhalang oleh tulang, jaringan lunak atau gigi
lainnya. Impaksi diperkirakan secara klinis dan dapat dipastikan dengan
pemeriksaan rodiografi. (Pedersen, 1988 ; Andreasen, 1997 ; Dimitroulis, 1997)
12
ETIOLOGI
Menurut Peterson 1998, gigi impaksi disebabkan oleh tidak tersedianya
lengkung dan ruang gigi yang cukup untuk erupsi. Dalam hal ini, total
lengkung tulang alveolar lebih kecil daripada total panjang lengkung gigi.
Menurut Ogden,2001 dan Andreasen, 1997, gigi gagal erupsi kedalam posisi
yang normal memiliki beberapa alasan yaitu folikel gigi mungkin berubah
letaknya, gigi crowding, gigi terdekat hilang, pencabutan gigi molar pertama
dan kedua pada masa kanak-kanak. (Andreasen,1997 ; Peterson, 1998 ;
Ogden, 2001. Disamping itu juga dipengaruhi faktor sistemik dan faktor
kurangnya stimulasi otot.
Kelainan yang dapat ditimbulkan akibat gigi impaksi :
Infeksi
Perikoronitis
Terjadi pembentukan kista
Menimbulkan karies gigi
Menimbulkan rasa sakit
Menimbulkan gangguan pada telinga
Menimbulkan fraktura rahang bawah
13
KLASIFIKASI Klasifikasi impaksi gigi molar ketiga rahang bawah (Archer, 1975)
Klasifikasi didasarkan pada pemeriksaan radiologis yaitu dengan
menggunakan photo periapikal , panoramik, oklusal dan Water’s.
Menurut Pell dan gregory :
A. Berdasarkan hubungan ukuran antara lebar gigi molar tiga bawah terhadap
jarak antara ramus mandibula dan bagian distal gigi molar kedua bawah
Kelas I : Ruangan antara ramus mandibula dan permukaan distal gigi
molar kedua cukup bagi ukuran mesio distal gigi molar tiga.
Kelas II : Ruangan antara ramus mandibula dan permukaan distal gigi
molar kedua kurang dari ukuran mesiodistal gigi molar tiga
Kelas III : Seluruh atau sebagian besar gigi molar tiga berada dalam
ramus mandibula
B. Berdasarkan letak gigi molar tiga dalam tulang
Posisi A : Bagian tertinggi gigi molar tiga terletak setinggi atau diatas garis
oklusal gigi molar dua
Posisi B : Bagian tertinggi gigi molar tiga terletak dibawah bidang oklusal,
tetapi diatas garis servikal gigi molar dua
Posisi C : Bagian tertinggi gigi molar tiga terletak dibawah servikal gigi molar
dua
14
Klasifikasi lain menurut Winter berdasarkan perbandingan sumbu panjang molar tiga
terhadap molar dua, yaitu :
a. Mesioangular
b. Horizontal
c. Vertikal
d. Distoangular
e. Bukoangular
f. Linguoangular
g. Inverted
Hubungan Molar Tiga dan Kanalis Mandibularis
Analisa hubungan merupakan hal penting sebelum menentukan
pengambilan molar tiga bawah. Pada bidang frontal kanalis mandibularis
mempunyai posisi lebih ke bukal dari posisi normal molar tiga pada ½ sampai 2/3
kasus dan 6-7% kasus posisinya lebih kelingual dibawah akar gigi. Pada bidang
sagital jarak antara akar molar tiga dan kanalis rata-rata 3 mm. Hampir mendekati
10% kasus, lokasi kanalis pada atau di atas akar molar tiga (Andreasen, 1997)
Berdasarkan penelitian klinis dan radiologis, dapat ditentukan adanya indikasi
hubungan sebenarnya antara akar gigi molar tiga dengan kanalis mandibula
sebagai berikut : (Andreasen, 1997)
1. Kehilangan lamina dura (superior dan atau inferior) dimana kanalis
melewati impaksi gigi molar tiga
2. Garis radiolusen yang melewati akar gigi molar tiga
3. Kanalis mandibula yang menyempit, ketika melewati akar gigi molar tiga
4. Sudut dari kanalis mandibula dalam regio/daerah yang dekat dengan
akar gigi molar tiga
5. Akar gigi molar tiga yang membelok pada kanalis mandibula
15
Klasifikasi impaksi gigi M3 atas didasari pada posisi anatomi, menurut Pell and
Gregory terbagi atas :
A. Berdasarkan kedalaman relatif impaksi gigi M3 atas dalam tulang,
yaitu:
Klas A : Bagian terbawah dari mahkota gigi impaksi M3 atas
berada segaris dengan oklusal gigi M2 disebelahnya.
Klas B : Bagian terbawah mahkota gigi impaksi M3 atas berada
diantara dataran oklusal dan garis servikal gigi M2 disebelahnya.
Klas C : Bagian terbawah dari mahkota gigi impaksi M3 atas
berada pada atau terletak diatas servikal gigi M2 disebelahnya.
B. Berdasarkan posisi dari sumbu panjang gigi impaksi M3 atas
terhadap sumbu panjang gigi M2 disebelahnya yaitu : (1) vertikal,
(2) Horizontal, (3) Mesioangular, (4) distoangular, (5) Inverted, (6)
Bukoangular, (7) Palatoangular.
Posisi gigi impaksi M3 atas yang paling sering ditemukan adalah
vertikal sebanyak 63%, distoangular 25%, mesioangular 12%, serta
posisi lainnya sekitar 1% (Peterson,2003).
16
C. Hubungan gigi impaksi M3 atas dengan sinus maksilaris, yaitu :
“Sinus Maxillaris Apporoximation” yaitu antara gigi impaksi M3 atas
dengan sinus maksilaris terdapat hubungan langsung atau hanya
dibatasi oleh selapis tipis jaringan tulang.
“No Sinus Maxillaris Apporoximation” yaitu antara gigi impaksi M3
atas dengan sinus maksilaris dibatasi oleh sekitar 2 mm atau lebih
jaringan tulang.
Klasifikasi Kaninus Atas menurut Archer,1975 adalah sebagai berikut :
A. Kelas I : Kaninus rahang atas impaksi terletak disebelah palatinal
dengan posisi : horizontal, vertikal, semivertikal
B. Kelas II : Kaninus rahang atas impaksi terletak pada bagian bukal
maksila dengan posisi : horizontal, vertikal, semivertikal
C. Kelas III : Kaninus rahang atas impaksi terletak diantara bukal
atau labial dengan palatinal
D. Kelas IV : Kaninus rahang atas impaksi yang terletak didalam
prosesus alveolaris, biasanya secara vertikal antara gigi insisivus
dan gigi premolar
E. Kelas V : Kaninus rahang atas impaksi terletak pada rahang atas
yang tidak bergigi
PENATALAKSANAAN IMPAKSI
1. Indikasi dan kontra indikasi
2. Tindakan pembedahan :
- Persiapan pembedahan
- Tehnik pembedahan
- Perawatan setelah pembedahan
3. Komplikasi
Indikasi dan Kontra indikasi
Semua gigi impaksi sebaiknya segera dipertimbangkan untuk dilakukan
penatalaksanaannya (Andreasen,1997 ; Peterson,1998)
Indikasi pengambilang gigi impaksi, diantaranya :
a. Pencegahan penyakit periodontal
Daerah terdekat dari gigi impaksi merupakan tempat predisposisi
terjadinya penyakit periodontal
b. Pencegahan karies dan perikoronitis
17
c. Pencegahan resorpsi akar
Gigi impaksi dapat menyebabkan tekanan pada akar gigi sebelahnya
sehingga mengalami resorpsi akar. Pencabutan gigi impaksi dapat
menyelamatkan gigi terdekat dengan adanya perbaikan pada
sementumnya
d. Pencegahan kista dan tumor odontogen
Gigi impaksi yang berada didalam tulang alveolar mengakibatkan
follicular sacc tertahan. Folikel gigi ini akan mengalami degenerasi kistik
sehingga menyebabkan terjadinya kista dentigerus dan keratokis. Tumor
odontogen dapat terjadi disekitar gigi impaksi, yang terbentuk dari folikel
gigi
e. Pencegahan rasa sakit karena penekanan saraf oleh gigi yang impaksi
f. Untuk keperluan perawatan orthodonti dan prostodonti
Kontra indikasi pengambilan gigi impaksi :
a. Peradangan akut
Peradangan akut merupakan hal yang harus diperhatikan pada
pembedahan untuk mencegah terjadinya komplikasi infeksi.
b. Pasien-pasien dengan compromised medis
Bila pasien memiliki riwayat medis yaitu gangguan fungsi kardiovaskular,
pernafasan atau gangguan pertahanan tubuh, memiliki congenital
koagulopati maka operator sebaiknya mempertimbangkan gigi impaksi
untuk dilakukan tindakan pencabutan. Tetapi sebaliknya, bila gigi impaksi
tersebut bermasalah maka tindakan pencebutan dilakukan dengan
ekstra hati-hati setelah dilakukannya konsultasi medis terlebih dahulu.
c. Kerusakan dari jaringan terdekatnya
Bila pencabutan gigi impaksi akan menimbulkan kerusakan saraf, gigi,
jaringan disekitarnya yang signifikan, maka tindakan pencabutan
sebaiknya tidak dilakukan
d. Sebelum akar gigi mencapai panjang 1/3 atau 2/3
e. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan pencabutan gigi impaksinya
(Pedersen, 1988 ; Peterson, 1998)
Informed Consent (Pedlar, 2001)
Pasien sebaiknya mengetahui resiko perawatan dan akibat yang lebih buruk dari
operasinya, sehingga perlu dibuat informed consent. Pasien diberitahukan tentang
adanya rasa sakit, pembengkakkan, kesulitan membuka mulut dan kemungkinan
terjadinya fraktur.
18
Pemilihan teknik Anestesi
Riwayat medis menyeluruh harus diambil dari seluruh pasien yang akan diekstraksi
untuk meyakinkan bahwa aman untuk melakukan operasi dan memilih tipe anestesi
yang tepat. Ada juga pasien yang perawatannya lebih baik dilakukan di rumah sakit
dibawah pengawasan emergensi yang lengkap seperti, pasien yang beresiko tinggi
dengan infeksi endokarditis seperti pasien dengan katup jantung buatan; pasien
yang baru dilakukan radioterapi pada rahang dan beresiko terjadinya
osteoradionekrosis.
Pemilihan anestesi
Faktor yang mempengaruhi pemilihan teknik anestesi meliputi riwayat medis pasien
dan tingkat kooperatif pasien. Selain itu ada beberapa faktor yang mengindikasikan
penggunaan anestesi lokal atau umum.
Lokal anestesi
1. Prosedur operasi kurang dari 30-45 menit
2. Operasi dilakukan pada satu sisi mulut
3. Daerah operasi yang langsung terlihat
Anestesi umum
1. Sisi operasi yang multipel
2. Operasi dengan lapangan pandang yang sulit
3. Prosedur yang komplikasi dan durasi yang tidak dapat diperkirakan
Tindakan Pembedahan
A. Tindakan pembedahan molar tiga impaksi rahang bawah
Tindakan yang perlu dilakukan sebelum pembedahan ;
1. Pemeriksaan keadaan umum penderita, dengan anamnesa dan
pemeriksaan klinis
2. Pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen, sehingga dapat mengevaluasi
dan mengetahui kepadatan dari tulang yang mengelilingi gigi, sebaiknya
didasarkan pada pertimbangan usia penderita, hubungan atau kontak
dengan gigi molar kedua, hubungan antara akar gigi impaksi dengan kanalis
mandibula, dan morfologi akar gigi impaksi, serta keadaan jaringan yang
menutupi gigi impaksi, apakah terletak pada jaringan lunak saja atau
terpendam didalam tulang
19
3. Menentukan tahapan perencanaan pembedahan yang meliputi :
- Perencanaan bentuk, besarnya dan tipe flap
- Menentukan cara mengeluarkan gigi impaksi,apakah dengan
pemotongan tulang, pemotongan gigi impaksi atau kombinasi
keduanya
- Perkiraan banyaknya tulang akan dibuang untuk mendapatkan ruang
yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi
- Perencanaan penggunaan instrumen yang tepat
- Menentukan arah yang tepat untuk pengungkitan gigi dan
menyebabkan trauma yang seminimal mungkin (Archer, 1975;
Peterson, 2002)
Desain Flap (Andreasen,1997)
Faktor yang paling penting dalam mendesain bentuk flap tergantung posisi
gigi molar tiga yang impaksi dan pengambilan tulang yang menutupinya, serta
memperhatikan struktur anatomi.
Desain flap yang banyak digunakan yaitu :
a. Flap insisi sulkus gigi molar kedua (flap envelop)
b. Flap insisi sulkus gigi molar kedua dan gigi molar pertama (Flap envelop)
c. Insisi sulkus gigi molar kedua dengan perluasan vestibular (Flap bayonet)
d. Flap paramarginal gigi molar kedua dengan perluasan vestibular (Flap L-
Shaped)
e. Flap lingual
20
Tindakan pembedahan
1. Operkulektomi
2. Odontektomi :
- Tehnik “Split Bone “
- Tehnik Tooth Division / odontotomi
Tehnik “Split Bone” Tehnik “ Tooth Division “
Operkulektomi
Operkulum > jaringan ikat yang menutupi mahlota gigi
Operkulum sering terinfeksi
- Food debris
- Tekanan M3 atas
Operkulektomi
- Kauterisasi
- Insisi
Persiapan alat
Handle scalpel No. 3
Pisau Bard Parker no. 15
Raspatorium
Bur
Hammer dan Chisel
Elevator lurus dan bersudut
Tang ekstraksi
Kuret
21
Bone file
Jarum dan benang jahit
Neddle holder dan gunting
Sonde, pinset dan kaca mulut
Faktor penyulit
Bentuk akar yang abnormal
Hipersementosis
Tingkat kepadatan tulang
Dekat pembuluh darah, syaraf dan sinus maksilaris.
Pandangan operasi yang sempit
Tahap-tahap Pembedahan (Andreasen, 1997)
1. Posisi Vertikal
a. Relasi Mahkota-mahkota
Kasus-kasus impaksi gigi molar tiga umumnya mempunyai hubungan
dengan sebagian distobukal gigi yang terpendam di ramus
ascenden.
Flap : Molar 1 atau molar 2 dan flap insisi sulkus molar 2 akan
memberikan lapang pandang yang cukup
Prosedur Pengambilan Tulang dan Luksasi : Pengambilan tulang
distobukal dan pembukaan bagian paling menonjol dari akar gigi,
biasanya akan memberikan akses yang cukup sehingga gigi dapat
diangkat dengan forceps atau elevator. Apabila akar divergen,
prosedur separasi mungkin diperlukan atau tulang disekitarnya harus
diambil. Apabila elevator digunakan pada posisi yang menekan
molar 2, penting untuk menempatkan jari pada permukaan oklusal
22
b. Relasi Mahkota – Serviks
Masalah pembedahan yang sulit, dan kadangkala membahayakan
integritas dari kanalis mandibula, sehingga diperlukan diagnosis
melalui radiografi tiga dimensi dari relasi kanalis mandibula dan akar
molar tiga.
Flap : Insisi sulkus dengan perluasan vestibular sangat berguna
Pengambilan tulang : Meliputi bagian bukal yang menutupi mahkota.
Osteotomi harus menyediakan tempat bagi insersi elevator di servikal
regio mesial dan atau bukal sesuai dengan anatomi akar
Prosedur pemotongan Gigi dan Luksasi : Pemotongan gigi biasanya
memudahkan separasi mahkota dari akar. Apabila anatomi akar
memungkinkan ekstruksi aksial, separasi lebih lanjut tidak diperlukan.
Groove retensi dibuat pada bagian bukal akar dan akar dapat
dielevasi dengan elevetor. Jika tidak berhasil, akar perlu dipisahkan
c. Relasi Mahkota-Akar
Kasus-kasus ini sangat sulit dan ada resiko kerusakan yang signifikan
pada isi dari kanalis mandibula. Melalui pemeriksaan radiografi
seharusnya dapat ditentukan relasi antara molar tiga dengan kanal.
Pada hampir semua kasus isi kanalis mandibula akan terlihat dari
penekanan pada akar dan pemeriksaan radiografi harus
menunjukkan bagian bukal, lingual dan apikal. Pada beberapa kasus
dapat diindikasikan untuk membatasi prosedur pembedahan untuk
pengambilan mahkota dan komponen akar secara in situ.
Flap : Di rekomendasikan flap dengan perluasan vestibular
Pengambilan tulang : Sama dengan relasi antara mahkota dengan
servikal tapi lebih banyak tulang yang harus diambil. Posisi yang lebih
dalam melemahkan mandibula sehingga kekuatan yang digunakan
pada elevator mungkin akan menyebabkan fraktur rahang. Terutama
pada impaksi yang dalam dimana tulang bukal sangat luas dan
pendekatan lingual dapat dilakukan.
23
2. Posisi Mesioangular
a. Relasi Mahkota-mahkota
Flap : flap insisi sulkus lebih dipilih
Pengambilan tulang : pengambilan bukal dan terutama tulang distal
kecuali terdapat pembesaran folikel yang disebabkan resorbsi di regio
tersebut.
Pemotongan Gigi : sesuai dengan angulasi dan atau anatomi akar,
meski tidak dilakukan pemotongan gigi, pemotongan cusp distal atau
akar distal tetap diperlukan.
Prosedur Luksasi : setelah dilakukan pemotongan, elevator
ditempatkan di mesial atau bukal sesuai anatomi akar.
b. Relasi Mahkota-Serviks
Flap : Flap insisi sulkus dengan perluasan vestibular lebih tepat pada
kasus ini.
Pengambilan tulang : Lebih banyak dibandingkan pada relasi
mahkota-mahkota tapi tetap harus mengikuti aturan pembukaan
seluruh permukaan bukal dan batas servikal, dan pada beberapa
kasus pada permukaan distal dari molar tiga.
Pemotongan Gigi : pemotongan cusp distal atau akar distal dipilih
menurut anatomi akar, biasanya penting untuk menghindari trauma
pada pengambilan gigi.
Prosedur Luksasi : ketika bagian distal gigi telah diangkat dengan
elevator terdapat ruang yang adekuat untuk memindahkan bagian
mesial dengan menempatkan elevator di mesial. Prosedur luksasi
lateral dapat dicapai dengan menggunakan groove retensi bukal
pada akar.
c. Relasi Mahkota-Akar
Flap : Insisi sulkus dengan perluasan vestibular lebih optimal.
Pengambilan Tulang : Pada posisi ini lebih banyak tulang yang harus
dibuang untuk membuka permukaan bukal mahkota dan beberapa
permukaan distal. Alternatif lain pendekatan lingual dapat digunakan.
Pemotongan Gigi : teknik yang digunakan sama dengan relasi
mahkota-mahkota dan relasi mahkota-akar.
Prosedur Luksasi : harus diperhatikan fulkrum dari prosedur luksasi
karena pada beberapa situasi dapat menekan apeks akar dan
mengenai kanalis mandibula.
24
3. Angulasi Horizontal
a. Relasi Mahkota-Mahkota
Flap : insisi sulkus molar 1 dan 2 dengan perluasan vestibular biasanya
cukup untuk mendapatkan akses yang adekuat terhadap molar 3.
Pengambilan Tulang : tulang pada bagian bukal dan distal gigi harus
diambil.
Pemotongan Gigi : seperasi mahkota dari akar dengan garis separasi
vertikal memungkinkan pengambilan bagian mahkota.
Prosedur Luksasi : setelah pengambilan mahkota, komponen akar
diambil dengan elevator setelah dibuat groove retensi pada bagian
bukal atau distal dari akar.
b. Relasi Mahkota-Serviks
Flap : Flap insisi sulkus dengan perluasan vestibular diindikasikan.
Pengambilan Tulang : pada sudut distobukal molar 2 pengambilan
tulang harus sangat konservatif dengan tujuan untuk mengoptimalkan
penyembuhan pada regio ini.
Pemotongan Gigi : bila pengambilan bagian mahkota tidak
memberikan ruang yang cukup untuk ekstruksi penuh dari akar, maka
seperasi akar harus dilakukan.
Prosedur Luksasi : sama dengan relasi mahkota-mahkota.
c. Relasi mahkota-Akar
Flap : insisi sulkus dengan perluasan vestibular.
Pengambilan Tulang : harus cukup sehingga permukaan bukal dan
distal mahkota terlihat.
Pemotongan Gigi : pembedahan untuk membuat groove retensi di
akar distal memungkinkan luksasi anterior dari komponen akar. Pada
kasus akar yang sangat panjang, teknik pemotongan akar multipel
25
harus digunakan. Prosedur ini memberikan tekanan yang minimal
pada kanalis mandibula.
4. Posisi distoangular
a. Relasi Mahkota-mahkota
Flap : insisi sulkus molar 2 memberi akses memadai pada molar 3
Pengambilan Tulang : biasanya dilakukan pada aspek bukal dan
setiap tulang distal yang menghalangi. Pada beberapa kasus gigi
dapat diambil dengan elevetor yang ditempatkan dimedial atau
bukal setelah groove retensi dibuat.
Pemotongan Gigi : bila ukuran mahkota menutupi ruangan yang ada,
mahkota harus di separasi dari akar dengan batas marginal.
Tergantung pada anatomi akar, akar dapat diambil secara in toto
atau akar distal dipisahkan dari akar mesial.
Prosedur Luksasi : akar diambil dengan membuat groove retensi pada
bagian bukal akar atau menempatkan elevator di bagian mesial.
b. Relasi mahkota-Serviks
Flap : sama dengan relasi mahkota-mahkota.
Pengambilan Tulang : lebih banyak tulang yang diambil dibandingkan
pada relasi mahkota-mahkota
Pemotongan Gigi : prinsip yang digunakan sama dengan prinsip pada
relasi mahkota-mahkota.
26
Prosedur Luksasi : sama dengan prosedur pada relasi mahkota-
mahkota.
c. Relasi Mahkota-Akar
Flap : flap sama dengan yang digunakan pada relasi molar 2.
Pengambilan Tulang : lebih luas dibandingkan mahkota-serviks.
Pemotongan Gigi : pemotongan mahkota horizontal dilakukan seperti
pada tipe impaksi distoangular
Prosedur Luksasi : prosedurnya sama dengan tipe-tipe impaksi
distoangular
5. Posisi Bukolingual
a. Kemiringan Bukal : pada lokasi ini dapat digunakan insisi sulkus molar 2
dengan perluasan vestibular. Tulang yang menutupi bagian mahkota
dan serviks akar diambil. Mahkota dipisahkan dari akar dan diambil.
Bagian akar dapat diluksasi ke bukal dan diambil.
b. Kemiringan Lingual : prosedur pembedahan yang digunakan sama
seperti prosedur pada posisi bukal. Pendekatan lingual biasanya lebih
mudah.
B. Tindakan Pembedahan molar tiga impaksi rahang atas
Rencana Pembedahan (Kruger, 1984; Andreasen, 1997; Peterson,2003)
Tahap dasar yang harus diperhatikan dalam rencana pembedahan gigi impaksi M3
atas, terdiri dari tiga tahapan.
1. Pertama, melakukan pemeriksaan secara visual dan digital dari pada
jaringan lunak/mukosa, jaringan keras/tulang yang menutupi gigi impaksi
serta memperkirakan arah keluarnya gigi.
Pada pemeriksaan ekstra oral, diperhatikan: keadaan gigi karies atau tidak,
adanya perikoronitis, posisi gigi tetangga.
2. Kedua, mempelajari gambaran radiografi dari gigi yang akan diangkat
termasuk struktur anatomi sekitar dan gigi yang berdekatan.
Pemeriksaan radiografi yang dianjurkan adalah panoramik foto meskipun
dapat juga dilakukan : intra oral periapikal radiografi, ekstra oral lateral
oblique, waters foto.
3. Ketiga, menentukan klasifikasi gigi yang impaksi.
Dalam rencana pembedahan gigi impaksi M3 ini, perlu diperhatikan beberapa
faktor yang menyulitkan pelaksanaan pembedahan. Faktor-faktor tersebut adalah :
1. Kedekatan M3 atas dengan sinus makslilaris
2. M3 atas terletak diatas akar M2 atas
27
3. Menyatunya (fusi) M3 atas dengan akar M2 atas
4. Berdekatannya proses zygomatikus dengan maksila
5. Lengkung akar yang abnormal
6. Hipersementosis
7. Kepadatan tulang
8. Pasien yang sudah tua
9. Kesulitan mendapatkan akses ke daerah operasi karena otot orbikularis yang
kecil
Teknik Pembedahan
Teknik yang digunakan untuk mengeluarkan gigi impaksi M3 atas tergantung
pada posisinya. Hal ini berkaitan erat dengan tingkat kesulitan operasi, karena
kesulitan bedah impaksi M3 atas bukan hanya terletak pada kemiringan dan bentuk
akar gigi saja tetapi lebih terpusat pada sejauh mana tetinggian gigi tersebut
berada pada daerah posterior maksila. Terdapat dua cara untuk mengeluarkan gigi
impaksi, yang pertama adalah dengan “Split bone technic” yaitu memotong tulang
sekitar gigi sehingga gigi dikeluarkan secara utuh. Cara kedua dengan “Split tooth
technic” yaitu memotong gigi sehingga gigi dikeluarkan perbagian, dengan cara
kedua ini terjadinya trismus dan pembengkakkan post operasi dapat dikurangi
(Dimitroulis, 1997; Pedersen, 1996).
Tahap-tahap pembedahan : (Archer, 1975; Peterson, 2003).
1. Pembuatan flap tiap jaringan lunak
Sebelum dibuat flap terlebih dahulu diberikan desinfeksi, didaerah operasi
serta pemberian anestesi, selanjutnya dilakukan pembuatan flap. Ada empat
tipe pembuatan flap yang direkomendasikan, namun untuk gigi impaksi M3
atas “Buccal extention flap” lebih sering dilakukan. Pembuatan flap dimulai
dari daerah belakang hamular notch pada tuber maksila dengan
menggunakan pisau incisi (Bord-parker blade no. 12). Mukosa membran yang
menutupi tuberositas diinsisi dari daerah paling distal tuber, insisi dilanjutkan ke
arah anterior sampai menyentuh tengah-tengah permukaan distal gigi M2
atas. Insisi dilanjutkan mengelilingi insisi kearah mukobukal fold dengan
kemiringan 45 derajat. Mukoperiosteal yang menutupi gigi impaksi dibuka
dengan rasparatorium. Demikian pula pada bagian palatinal. Setelah flap
terbuka berarti lapangan pandang yang cukup memadai sudah didapat.
2. Pemotongan tulang yang menutupi gigi impaksi
Meskipun pemotongan tulang dapat dilakukan dengan chisel, namun
belakangan ini penggunaan bor tulang untuk membuang jaringan keras
yang menutupi gigi impaksi lebih efektif. Pengambilan tulang diutamakan
28
pada aspek bukal dibawah garis servikal M2, pengeboran dilakukan sampai
kontur terbesar mahkota klinis tampak. Yang penting pada tahap ini adalah
pengambilan tulang secukupnya menghindari trauma jaringan keras yang
lebih besar.
3. Pengambilang gigi impaksi M3 atas
Pada impaksi gigi M3 atas jarang dipotong (separasi), sebab jaringan tulang
yang menutupi lebih tipis dan relatif elastis, sehingga memungkinkan
pengambilan gigi secara utuh dengan menggunakan elevator.
Pelaksanaannya setelah gigi yang impaksi tampak dan tulang pada kontur
terbesar mahkota klinis dibuang harus dibuat ruangan yang cukup untuk
memasukkan elevator pada daerah kontur terbesar mahkota. Lalu ujung
elevator diinsersikan pada garis servikal didaerah mesiobukal gigi M3. dengan
menggunakan sisi bukal sebagai fulkrum gigi ditekan kearah distobukal dari
prosesus alveolaris dengan tekanan secukupnya. Hati-hati dalam
penempatan elevator, hindari tekanan mendorong keatas dan gunakan
tekanan secukupnya agar gigi tidak terdorong ke arah sinus maksilaris atau
ruang pterigomaksilaris. Saat menggunakan elevator ini tuberositas maksila
harus difiksasi dengan ibu jari dan telunjuk mencegah frakturnya tuberositas
maksila.
4. Debridemen dan penutupan luka
Luka dibersihkan dari serpihan tulang lalu dilakukan kuretase serta
penghalusan proses alveolaris dengan bone file. Setelah itu luka diirigasi atau
spooling dengan larutan NaCl 0,9% plus betadine. Penutupan luka dilakukan
dengan mengembalikan flap ke posisi semula serta dilakukan penjahitan
terputus terutama pada distal M2 lalu di interdental. Penjahitan bisa dilakukan
pada 3 atau 4 tempat tergantung dari luasnya insisi. Diatas luka bekas operasi
diletakkan tampon yang telah diberi betadine, pasien disuruh menggigit
sekitar 1 jam dan diberikan instruksi post operasi.
Pembedahan gigi impaksi molar tiga di palatinal
Tahap-tahapnya adalah sebagai berikut (Archer, 1975) :
1. Pembuatan flap
Insisi dimulai dari daerah posterior tuberositas maksila, dilanjutkan ke anterior
sampai menyentuh tengah-tengah permukaan distal M2 insisi dilanjutkan
sepanjang leher bagian palatinal dari M2 dan M1. insisi bisa sampai bagian
mesial M1, selanjutnya mukoperiosteal dibuka dengan raspatorium. Agar flap
tetap terbuka maka mukosa tersebut dapat dijahit dan diikatkan pada gigi
disisi yang berlawanan. Yang perlu diperhatikan adalah arteri palatinus yang
29
keluar dari foramen palatinus, sebab itu flap yang direkomendasikan tipe
“envelope”.
2. pembuangan tulang
jaringan tulang yang menutupi di lubang dengan menggunakan bor tulang
sampai kontur terbesar mahkota klinis tampak dan arah keluarnya gigi bebas
dari retensi.
3. Pengambilan gigi
Pengambilan gigi dapat dilakukan dengan elevator atau dengan tang
ekstraksi. Hati-hati saat menggunakan elevator, hindari tekanan mendorong
ke atas untuk menjaga agar tidak terjadi perforasi dasar antrum.
4. Penutupan luka
Setelah luka dibersihkan, flap dikembalikan dan dijahit.
C. Tindakan pembedahan kaninus impaksi rahang atas
Teknik pembedahan
Prinsip pembedahan gigi impaksi tidak berbeda dengan pembedahan lain. Sebelum
melakukan pembedahan, perlu dibuatkan informed consent. Dalam hal ini pasien
atau keluarganya menanda tangani persetujuan operasi, setelah mendapat
penjelasan hal-hal yang berhubungan dengan tindakan dan akibat yang dapat
terjadi pada saat bedah maupun pasca badah.
Terdapat lima tahap pembedahan gigi kaninus impaksi yaitu :
1. Mendapat daerah gigi impaksi terlihat dengan jelas. Ini dapat dilakukan
dengan pembuatan flap jaringan yang adekuat. Pola pembuatan flap pada
gigi kaninus rahang atas dapat dilakukan melalui akses bukal, palatal atau
keduanya tergantung posisi gigi impaksi.
30
2. Kebutuhan untuk pengambilan tulang yang cukup, sehingga pemotongan
gigi dapat dilakukan.
3. Memecah gigi menjadi beberapa bagian dengan bor atau chisel.
4. Pengungkitan gigi dengan elevator
5. Pembersihan luka dengan irigasi dan debridement mekanik menggunakan
kuratase serta menutup luka dengan penjahitan.
Komplikasi pembedahan.
A. Komplikasi intra operatif
1. Perdarahan masif dapat terjadi. Penanganannya dengan penekanan dan
penjahitan.
2. Fraktur tuberositas maksila pada odontektomi molar tiga atas. Penanganannya
penempatan kembali fragmen dan ikat dengan penjahitan atau dental wire
selama 3-4 minggu, kemudian rencanakan untuk pencabutan gigi setelah terjadi
penyembuhan dari tuberositas atau pengeluaran fragmen dan penutupan luka
dengan penjahitan primer rapat.
3. Pada odontektomi molar tiga atas atau kaninus atas .Gigi menembus dasar sinus.
Penanganannya tempatkan kembali gigi dan splint pada posisi tersebut, lalu
tutup dengan kassa yang dibasahi antiseptik yang akan dikeluarkan 2-3 minggu
kemudian. Jika fistula 2-6 mm dilakukan pengurangan ujung socket tulang dan
penjahitan pinggirannya dengan metode delapan.
4. Pemindahan tempat/displacement. Penanganannya hentikan prosedur
secepatnya untuk mencegah berpindahnya gigi kejaringan yang lebih dalam.
Lakukan rontgen paling sedikit dari dua tempat untuk menentukan posisi dari gigi
yang berpindah. Amati tanda-tanda peradangan yang berhubungan dengan
pindahnya gigi. Pemberian analgesik dan antibiotik. Penjadwalan kembali untuk
pengambilan fragmen.
5. Fraktur akar/mahkota. Penanganannya lakukan rontgen foto untuk melihat posisi
dari fragmen fraktur. Pemberian analgesik dan antibiotik. Penjadwalan kembali
untuk pengambilan fragmen fraktur.
31
6. Fraktura mandibula pada odontektomi molar tiga bawah
7. Empisema karena penggunaan tekanan udara yang berlebihan
8. Kerusakan jaringan lunak.
9. Cedera pada N. Alveolaris inferior atau N. Lingualis.
10. Patahnya alat bedah.
B. Komplikasi pasca bedah.
1. Alveolitis /Dry socket.
Penanganannya dengan cara dilakukan irigasi dengan normal salin dan
diaplikasikan bahan-bahan yang bersifat analgesik seperti yang mengandung
eugenol
2. Perdarahan sekunder
3. Trismus.
4. Edema. Untuk pencegahan dapat diberikan kompres es segera setelah
pembedahan selama 2o menit.
5. Parestesi .
Dapat ditanggulangi dengan pemberian neurotropik vitamin.
6. Problema periodontal pada gigi sebelahnya .
7. Hematoma.
Instruksi pasca pembedahan (Pedlar.1996)
Diterangkan pada pasien bahwa proses penyembuhan tergantung pula pada
pasien untuk melaksanakan instruksi setelah pembedahan.
Kondisi yang biasa terjadi : 1) rasa sakit, 2) perdarahan, 3) pembengkakkan
Tindakan yang sebaiknya dilakukan :
a. Gunakan obat sesuai yang dianjurkan dalam resep
b. Tempatkan kasa diatas daerah pencabutan bukan didalam soketnya
c. lakukan kompres dingin untuk mengurangi pembengkakkan
d. tidurlah dengan kepala agak dinaikkan, ini dapat mengurangi
pembengkakkan
e. berkumur sehabis makan
f. diet lunak
g. cukup istirahat
yang harus dihindarkan :
a. Hindari makanan yang keras
b. Jangan menghisap-hisap daerah bekas operasi
32
c. Jangan sering meludah
d. Hindarkan daerah bekas operasi dari rangsang panas
e. Tidak melakukan kerja berat .
Kontrol (Peterson, 2003)
Pasien kembali kontrol setiap hari sampai jahitan dibuka. Kontrol perdarahan. Kontrol
rasa sakit dan rasa tidak nyaman, termasuk diet, Oral Hygiene, Edema, Infeksi, trismus,
ekimosis.
33
APIKOEKTOMI
1. Pendahuluan
Apikoektomi adalah suatu prosedur pemotongan akar gigi bagian apikal
yang terinfeksi dan penguretan jaringan nekrosis dan jaringan yang meradang pada
daerah periapikal gigi (Archer,1975). Apikoektomi pertama kali dilakukan oleh Farrar
dan Brophy sebelum tahun 1880 dan sejak itu terus dilakukan penyempurnaan teknik
pembedahan hingga saat ini. Masa lalu apikoektomi merupakan perawatan untuk
memperbaiki kesalahan-kesalahan yang terjadi pada perawatan endodontik,
sehingga sering teknik ini dilakukan berulang-ulang pada gigi yang sama sehingga
menyebabkan hanya sedikit akar yang tersisa atau bahkan tidak ada akar lagi yang
tertinggal. Apikoektomi yang berulang-ulang tidak dapat menghilangkan sumber
dari kegagalan perawatan endodontik dan akibatnya prosedur ini seringkali
mengalami kegagalan meskipun prosedur pembedahan telah dilakukan dengan
sebaik mungkin. Prosedur ini baru akan berhasil dengan baik bila saluran akar gigi
diisi dengan baik dan benar.
Gambar : pengisian saluran akar yang berlebih
2. Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi apikoektomi menurut Grossman (Archer,1975, Dym,2001) adalah :
a. Kerusakan yang luas jaringan periapikal, tulang atau membran periodontal yang
mengenai sepertiga atau lebih apeks akar gigi.
b. Pada apeks agar gigi terdapat kista.
c. Instrumen saluran akar patah pada sepertiga akar atau saluran tersumbat oleh
batu pulpa dan lain-lain.
d. Perforasi pada sepertiga saluran akar.
34
e. Pada gigi yang muda dimana apeks belum tertutup sempurna dan pengisian
saluran akar sukar mendapatkan hasil yang baik karena saluran akar berbentuk
terompet.
f. Bahan pengisi saluran akar patah dan masuk ke jaringan periapikal dan
merupakan suatu iritan.
g. Saluran akar telah dirawat dan diisi dengan baik tetapi masih terdapat
periodontitis apikalis.
h. Saluran akar yang sangat melengkung dengan daerah rerefraksi.
i. Resorbsi internal dan eksternal pada akar gigi.
j. Overfilling pada pengisian saluran akar.
k. Fraktur sepertiga apikal dengan kematian pulpa.
l. Tidak dapat didapatkan perbenihan negative pada perawatan endodontik.
m. Adanya kelainan pada daerah periapikal gigi yang telah memakai mahkota
dowel, mahkota dan jembatan, dll.
Kontraindikasi menurut Grossman : (Archer, 1975)
a. Bila pemotongan ujung akar dan kuretase mengakibatkan dukungan tulang
alveolar menjadi sangat berkurang.
b. Gigi dengan saku periodontal yang dalam dan kegoyangan gigi yang berat.
c. Terdapat periodontal abses.
d. Pada daerah yang sukar dicapai karena pandangan kurang luas.
e. Traumatik oklusi tidak dapat diperbaiki.
f. Telah berulang kali dilakukan apikoektomi.
g. Terdapat penyakit-penyakit umum yang juga merupakan kontraindikasi untuk
dilakukan pembedahan.
3. Pemeriksaan sebelum melakukan tindakan Apikoektomi
a. Anamnesa
Hal-hal yang harus ditanyakan sewaktu mengadakan anamnesa adalah
mengenai kesakitan gigi atau trauma diwaktu lalu. Pertanyaan ini
memberikan bayangan apakah suatu pembengkakan disebabkan oleh
neoplasma, abses, atau kista dan berapa lama terjadi pembengkakan, juga
mengenai perasaan sakitnya. Kemudian apakah gigi tersebut pernah dirawat
oleh dokter gigi dan berapa kali kunjungan serta apakah menderita penyakit
umum lainnya.
b. Pemeriksaan objektif
Dilakukan inspeksi gigi yang akan dilakukan apikoektomi, seperti perkusi dan
palpasi serta test kegoyangan gigi
35
4. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis adalah suatu pemeriksaan yang penting untuk melihat
hal-hal yang tidak dapat dilihat secara klinis, pada roentgen dapat dilihat :
a. Panjang akar gigi
Pada pemeriksaan dapat diketahui apakah panjang akar memenuhi syarat
untuk dilakukan apikoektomi. Pada akar pendek, tidak dapat dilakukan
apikoektomi karena akar akan menjadi lebih pendek sehingga kurang
memberi dukungan.
b. Saluran akar gigi
Saluran akar bisa dilihat apakah kecil, besar, lurus, bengkok atau ada
penyumbatan pada saluran akarnya, misalnya batu pulpa pada sepertiga
apikal maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan apikoektomi. Juga dapat
dilihat adanya saluran tambahan pada saluran akar tersebut.
c. Keadaan akar gigi
Pada pemeriksaan keadaan akar gigi kemungkinan-kemungkinan yang
dapat dilihat adalah : akar bengkok, akar belum terbentuk sempurna,
adanya eksponasi waktu melakukan “reaming” dan resorbsi akar.
d. Keadaan membran periodontal
Harus dilihat apakah membran periodontal sudah terkena peradangan atau
belum. Apabila gambaran radiologis berbeda dengan normal, maka
kemungkinan sudah terjadi suatu proses patologis.
e. Kelainan-kelainan Periapikal
Secara radiologist kelainan periapikal ini bisa dilihat sebagai adanya daerah
“rarefaction” di daerah periapikal. Untuk itu harus dibedakan apakah itu
suatu kista, granuloma atau abses.
5. Metoda Apikoektomi
Ada dua metoda apikoektomi (Archer, 1975, Dym, 2001)
a. Apikoektomi dengan satu tahap (one stage operation).
Pada prosedur ini, preparasi biomekanis, sterilisasi, pengisian saluran akar dan
tindakan apikoektomi dilakukan dalam sekali kunjungan.
Cara ini dibagi dua :
1. Pengisian saluran akar pra bedah (pre-resection filling technique)
2. Pengisian saluran akar pasca bedah (post-resection filling technique)
b. Apikoektomi dengan dua tahap (two stage operation)
Pada prosedur ini tahap pertama dilakukan perawatan endodontik baru
kemudian beberapa hari atau minggu dilakukan apikoektomi.
36
6. Prosedur Apikoektomi
Ada dua tahap prosedur tindakan apikoektomi yaitu :
a. Tahap perawatan endodontik
Urutan tahap ini adalah (Archer, 1975) :
1) Anestesi, pada umumnya diberikan anestesi lokal.
Untuk apikoektomi dengan satu tahap, anestesi diberikan pada waktu
perawatan endodontik.
2) Pemasangan rubber dam.
3) Pengulasan bahan antiseptik pada gigi tersebut dan rubber dam.
4) Pembukaan ruang pulpa, pembuangan atap kamar pulpa dan
perluasan ruang pulpa. Isi kamar pulpa diambil dan kamar pulpa
dibersihkan.
5) Masukkan file no. 1 ke dalam saluran akar sampai menjumpai
hambatan, biasanya pada daerah dentinosemental junction (kira-kira
1,5 mm dari apek gigi). Kemudian dibuat radiografi gigi tersebut
dengan jarum file pada tempatnya. File dipegang dengan hemostat
forceps pada ujung insisal atau ujung bonjol bukal, kemudian diambil
dari saluran akar. Panjang file tersebut diukur dalam millimeter. Untuk
mendapatkan panjang saluran akar yang sebenarnya dapat
digunakan rumus :
DS x SF = S
DF
DS = panjang jarum dalam saluran
SF = panjang saluran dalam foto
DF = panjang jarum di foto
S = panjang saluran akar sebenarnya.
Kemudian semua alat saluran akar disesuaikan dengan panjang
sebenarnya dengan memakai stop.
6) Saluran akar dilebarkan dan diirigasi dengan hydrogen peroksida dan
natrium hipokhlorit bergantian. Kemudian saluran akar dikeringkan
dengan absorbent point.
7) Masukkan gutta-percha cone ke dalam saluran akar sehingga keluar
1-2 mm dari apeks gigi. Buat radiografi untuk melihat kepasannya
dalam saluran akar dan kemudian gutta-percha dari dalam saluran.
37
8) Pelapisan dinding saluran akar dengan semen saluran akar dari
Grossman. Gutta-percha dilapisi dengan semen dan dimasukkan ke
dalam saluran akar, tarik sedikit 1-2 mm kemudian masukkan lagi
berulang-ulang sebelum ditempatkan pada posisi akhir.
9) Lakukan kondensasi lateral dengan gutta-percha tambahan dengan
bantuan “spreader” dan “plugger” agar pengisian dapat hermetis.
Kemudian buat radiografi kembali.
10) Kelebihan gutta-percha dibagian koronal dipotong,kemudian ditutup
dengan semen base.
11) “rubber dam” diangkat.
Bila dilakukan pengisian saluran akar prabedah , setelah dilakukan prosedur
pembedahan, sebagian gutta-percha diambil dan diisi dengan amalgam
atau silver cone secara retrograde.
Bila dilakukan pengisian saluran akar pasca bedah, maka daerah luka
disumbat dengan kasa, saluran akar dilebarkan dan dihaluskan lalu diirigasi,
dikeringkan, diisi dengan semen saluran akar kemudian diisi dengan gutta-
percha cone.
b. Tahap pembedahan
Menurut Archer urutan pembedahan adalah : (Archer,1975; Birn, 1975;
Dym,2001)
1) Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada rongga mulut.
2) Lakukan anestesi lokal.
Gambar : Penyuntikan anestesi lokal
38
3) Tentukan pola insisi pada permukaan labial mukosa mulut, yaitu
dengan menggunakan penggaris bedah yang ditempatkan pada
permukaan labial gigi yang bersangkutan dengan ukuran yang
mendekati panjang gigi. Kemudian dengan ujung periosteal elevator
yang tumpul digambar apeks pada jaringan dan juga pola dari insisi.
Gambar : Desian flap semilunar
4) Lakukan insisi semilunar dari apeks gigi sebelah mesial gigi tersebut, ke
arah garis gusi dan ke apeks gigi sebelah distal. Bila terdapat
kerusakan tulang yang luas lebih baik digunakan insisi trapesium.
Gambar : Insisi Semilunar
39
Gambar : Insisi dilakukan pada tulang sehat
Gambar : Garis insisi pada tengah-tengah papilla interdental
Gambar : Alas flap lebih lebar dari puncak flap
40
5) Flap diangkat keatas dan ditahan oleh retraktor.
Gambar : Flap yang dibuat adalah flap muko periosteal
6) Tulang labial dibuka dengan bur.
Gambar : Pembuangan tulang dengan bur
7) Potong apeks akar dengan bur fissure, jangan lebih dari sepertiga
akar.
41
Gambar : Pemotongan apeks akar dengan bur
8) Lakukan kuretase jaringan patologi hingga bersih.
9) Haluskan tepi tulang dan ujung akar.
10) Penutupan apikal gigi dengan amalgam
Gambar : Penutupan apikal gigi dengan amalgam
11) Irigasi luka dengan saline steril.
12) Lakukan penjahitan.
Gambar : Penutupan/penjahitan luka
42
Insrtuksi pasca bedah
1. Jangan menarik atau mengangkat bibir karena ingin melihat hasil
pembedahan yang telah dilakukan.
2. Gunakan kompres es pada bagian luar bibir 20 menit tiap 1,5 jam untuk satu
hari pertama setelah operasi.
3. Mulai hari kedua, kumur-kumur dengan air garam hangat tiga kali sehari
(terutama setelah makan).
4. Jangan mengunyah makanan keras dengan gigi tersebut selama satu
minggu.
5. Jangan menyikat daerah operasi selama satu minggu, tetapi gigi lainnya
disikat seperti biasa.
6. Untuk empat hari pertama dianjurkan diet makanan lunak.
7. Pasien dianjurkan untuk kembali keesokan harinya untuk kontrol dan 5-7 hari
kemudian untuk buka jahitan.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah : (Dym,2001; Petterson, 2003)
1. Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi selama operasi (perdarahan primer) atau
beberapa jam sampai beberapa hari setelah pembedahan (perdarahan
sekunder). Perdarahan tersebut dapat terjadi oleh sebab lokal atau sistemik.
Hal ini dapat dihindari dengan pemeriksaan yang teliti sebelum pembedahan
dilakukan. Penanggulangan perdarahan setelah pembedahan adalah
pertama-tama dengan melakukan pembersihan daerah luka serta
penekanan dengan gaas yang dibasahi vasokonstriktor lokal, kompres dingin
dan penjahitan luka atau pemberian coagolation promoting agent atau
absorble hemostatik agent seperti gelatin sponge, thrombin, oxidized selulosa
dan lain-lain. Apabila tindakan tersebut tidak dapat mengatasi perdarahan
sebaiknya konsulkan ke bagian penyakit dalam.
2. Pembengkakkan
Pembengkakkan biasanya terjadi karena trauma yang berlebihan atau
karena infeksi. Pembengkakkan karena trauma dapat dikontrol dengan
kompres dingin yaitu dengan kantong es atau kain dingin.
3. Rasa sakit yang berlebihan
Rasa sakit yang berlebihan umumnya jarang terjadi. Untuk hal ini diberikan
obat-obat analgesik, obat kumur anti septik yang hangat.
43
4. Infeksi
Untuk mencegah infeksi, penderita dianjurkan untuk memelihara kebersihan
mulut dan diberi obat kumur antiseptik atau larutan garam. Apabila infeksi
telah terjadi tindakan lokal yang perlu dilakukan adalah mengirigasi luka
dengan NaCl fisiologis hangat serta pengulasan antiseptik pada tepi luka.
Diberikan pula obat antibiotik. Drainase harus dilakukan apabila terjadi proses
supurasi.
44
PERFORASI SINUS MAKSILARIS
Pendahuluan
Sinus maksilaris atau antrum highmore, yaitu suatu rongga yang terdapat di
dalam tulang maksila, serta hubungannya dengan akar gigi-gigi posterior hanya
dibatasi oleh tulang yang tipis.
Mengingat hubungan anatomi antara sinus dengan rongga mulut, maka
tidak jarang dalam praktek sehari-hari ditemukan terjadinya perforasi sinus ini, yang
mengakibatkan terjadinya hubungan antara rongga mulut dengan sinus, dengan
akibat lanjut antara lain terjadinya sinusitis maksilaris.
Perforasi sinus maksilaris dapat disebabkan oleh faktor-faktor lokal di sekitar
gigi dan sinus yang merupakan predisposisi, dan juga akibat kesalahan yang
dilakukan operator dalam menangani kasus, terutama pada gigi posterior rahang
atas.
Uraian umum tentang sinus maksilaris
Sinus maksilaris merupakan sinus yang terbesar dibandingkan dengan sinus
paranasalis lainnya. Pada waktu lahir sinus maksilaris hanya merupakan rongga yang
kecil, dan perkembangan sinus dimulai pada bulan ketiga dalam kandungan.
Dengan adanya perkembangan prosesus alveolaris kearah bawah, sinus akan
bertambah besar dan mencapai ukuran maksimal setelah seluruh gigi permanen
erupsi, yakni sekitar usia 18 tahun .
Pada umumnya bentuk sinus menyerupai piramid dengan dinding medial
sinus atau dinding lateral kavum nasi sebagai basis dari piramid dan puncak atau
ujungnya terletak pada prosesus zigomatikus. Sebelah atas, sebagai atap sinus
dibentuk oleh dasar orbita dan pada atap ini terdapat saluran, yakni kanalis
infraorbitalis dimana nervus dan arteri infraorbitalis melewati saluran tersebut. Dasar
sinus dibentuk oleh prosesus alveolaris gigi-gigi posterior. Dinding anterior dibentuk
oleh permukaan fasial dari maksila dan dinding posterior dibentuk oleh dinding
sfenomaksilaris.
Sinus maksilaris biasanya simetris sebelah kiri dan kanan, sedangkan ukuran
dan bentuknya bervariasi untuk setiap individu. Ketebalan dinding sinus ini juga tidak
tetap, terutama pada atap dan dasar sinus. Pada atap berkisar antara 2-5 mm,
dasar sinus antara 5-10 mm, dan pada daerah yang tidak bergigi berkisar antara 5-
10 mm. Volume sinus pada rata-rata orang berkisar antara 10-15 ml. (Kruger, 1969).
45
Membran mukosa pada sinus maksilaris terdapat diatas periosteum, yang
terdiri dari epitil silindris bersilia dengan sel goblet dan dibawahnya terdapat lamina
propria.
Inervasi oleh percabangan nervus trigeminus yakni nervus alveolaris superior
dan vaskularisasinya oleh arteri infraorbitalis serta arteri alveolaris superior anterior.
Fungsi dari sinus maksilaris ini, antara lain :
1. Memberikan resonansi suara
2. Mengurangi berat tengkorak
3. Membentuk wajah
4. Sebagai ruang untuk penghangat udara inspirasi
Hubungan sinus maksilaris dengan rongga hidung yaitu melalui osteum.
Osteum ini merupakan satu-satunya lubang drainase sinus dan bermuara ke rongga
hidung melalui meatus nasi media.
Hubungan antara dasar sinus dengan akar gigi rahang atas bervariasi pada
setiap individu. Pada beberapa individu tulang antara apeks gigi dengan rongga
sinus agak tebal, tetapi pada yang lainnya tulangnya tipis dan kadang-kadang akar
masuk ke dalam sinus dengan sedikit atau tanpa disertai tulang yang meliputinya.
Umumnya gigi yang paling dekat hubungannya dengan sinus adalah molar
pertama, premolar dan molar kedua rahang atas. Pada gambaran rontgenologis
bayangan sinus ini kadang-kadang membentang hingga ke premolar pertama,
kaninus dan bahkan sampai ke insisif lateral.
Menurut Zuckerkandl dan dilengkapi oleh Batson, bahwa perluasan sinus
maksilaris berdasarkan arahnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Perluasan ke arah alveolar; mendekati dan bahkan meliputi apeks gigi.
2. Perluasan ke arah palatinal; ke arah anterior hingga gigi insisif lateral dan bahkan
hingga ke median line palatum.
3. Perluasan ke arah prosesus zigomatikus.
4. Perluasan ke arah infraorbital.
5. Perluasan ke arah tuberositas maksila.
Perluasan rongga sinus tersebut menimbulkan masalah komplikasi, dengan sebab
akibat yang timbal balik antara sinusitis dengan perforasi sinus maksilaris.
46
Etiologi Perforasi Sinus Maksilaris
Terdapat beberapa faktor penyebab terjadinya perforasi sinus maksilaris yang
dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok besar, yakni berupa faktor
predisposisi dan trauma akibat tindakan bedah mulut dan gigi.
Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah merupakan faktor-faktor lokal, yakni keadaan sinus
dan gigi beserta jaringan sekitar yang memudahkan terjadinya perforasi sinus
maksilaris, antara lain meliputi: (Kruger, 1969; Archer, 1975; Killey & Key, 1975)
1. Lokasi gigi ; gigi yang paling dekat hubungannya dengan sinus adalah molar
pertama dan premolar kedua rahang atas. Kemungkinan perforasi akibat
pencabutan pada gigi-gigi ini, lebih besar dibanding gigi lainnya.
2. Perluasan sinus ; perluasan dapat mencapai akar gigi sehingga antara sinus
dengan apeks hanya dibatasi oleh selapis tipis tulang dan bahkan hanya oleh
mukosa sinus saja.
3. Kelainan pada akar gigi ; antara lain ankilosis , hipersementosis dan terjepitnya
septum di antara akar-akar gigi.
4. Destruksi terhadap dasar sinus akibat peradangan ; peradangan periapikal,
misalnya adanya granuloma, abses periapikal dan osteomielitis yang meluas
sampai ke rongga sinus. Juga adanya peradangan di dalam sinus, misalnya
sinusitis maksilaris yang dapat menyebabkan perforasi dengan terjadinya fistula
oro-antral.
5. Fraktur maksila ; fraktur yang melibatkan sinus maksilaris.
6. Implantasi geligi tiruan ; kegagalan penanaman geligi tiruan ini pada rahang atas
akan mengakibatkan nekrosis tulang alveolar sehingga dapat terjadi perforasi.
7. Kista ; kista yang menyebabkan destruksi dinding sinus sehingga epitel kista
melekat dengan mukosa sinus.
8. Neoplasma ; destruksi dinding sinus dan jaringan sekitarnya, bahkan dengan
akibat lanjut terjadinya hubungan oro-antral.
9. Penyakit lainnya ; seperti guma dari sifilis yang terjadi pada palatum, serta
grunuloma maligna, Wegener’s granuloma dan limfosarkoma.
Akibat tindakan pembedahan mulut dan gigi
1. Teknik pencabutan yang kurang baik; luksasi yang kasar dan menggunakan
tenaga berlebihan.
2. Trauma penggunaan kuret; pada kasus dimana dasar sinus hanya dibatasi epitel
mukosa sinus.
47
3. Trauma penggunaan elevator; akibat kurang hati-hati saat pengambilan sisa akar
gigi sehingga elevator menembus sinus atau akar terdorong ke sinus.
4. Pengambilan gigi impaksi; trauma instrumen atau gigi maupun fragmennya yang
terdorong ke dalam sinus, biasanya pada gigi molar ketiga, kaninus atau gigi
yang berlebih.
Gejala dan cara pemeriksaan
Segera setelah dicurigai telah terjadi perforasi sinus maksilaris, maka
perhatikan gejala-gejalanya, sebagai berikut : (Killey & Key,1975)
1. Jika saat pencabutan gigi terutama gigi posterior rahang atas, terdapat tulang
yang melekat pada apeks akar gigi dan tampak lubang besar pada soket, maka
kemungkinan telah terjadi perforasi.
2. Jika rembesan darah dari soket tampak bergelembung, maka diduga telah
terjadi perforasi karena rembesan darah telah tercampur udara dari rongga
hidung yang masuk melalui lubang perforasi tersebut.
3. Pada perforasi yang besar, pasien mengeluh karena adanya air yang masuk ke
dalam rongga hidung.
4. Kemungkinan pasien mengeluh karena adanya darah akibat pencabutan dari
dalam soket yang masuk ke rongga hidung.
5. Pasien mengeluh mengalami gangguan saat meniup atau mengisap sesuatu
karena adanya kebocoran antara rongga mulut dan hidung.
6. Kemungkinan terjadi perubahan resonansi suara.
Untuk lebih mempertegas tentang dugaan telah terjadinya perforasi
sinus maksilaris, maka dilakukan beberapa pemeriksaan sebagai berikut : (Killey &
Key,1975)
48
1. Dengan metoda nose blowing test (metoda percobaan peniupan hidung) pasien
diinstruksikan agar menutup hidungnya dengan jari, kemudian menghembuskan
udara atau meniup melalui hidung yang tertutup tersebut. Apabila terjadi
perforasi, akan tampak keluarnya gelembung-gelembung udara dari dalam
soket gigi yang dicabut.
2. Pasien diinstruksikan untuk berkumur-kumur, apabila terjadi perforasi, maka ada
cairan yang masuk ke rongga hidung.
3. Cara lainnya, yakni dengan memasukkan instrument, misalnya sonde yang tumpul
ke dalam soket. Jika sonde dapat masuk lebih dalam dibandingkan panjang
akar gigi, kemungkinan telah terjadi perforasi. Cara tersebut jarang sekali
dilakukan karena dengan cara demikian bahkan akan dapat menyebabkan
terjadinya perforasi.
4. Jika dibuat foto roentgen, akan tampak terputusnya kontinuitas dinding dasar
sinus maksilaris.
Perawatan terhadap perforasi sinus maksilaris
Tindakan perawatan terhadap perforasi sinus maksilaris berdasarkan saat
terjadinya perforasi dapat dikelompokkan ke dalam dua fase perawatan yakni
perawatan segera setelah terjadinya perforasi dan perawatan terhadap perforasi
yang telah lama terjadi (Kruger, 1969; Gans, 1972; Archer, 1975; Killey &Key, 1975;
Soeparwadi, 1981).
Perawatan segera setelah terjadi perforasi
1. Perforasi yang kecil (Soeparwadi, 1981) :
Soket diisi dengan yodoform tampon, akan tetapi tidak sampai puncaknya,
kurang lebih dua pertiga dari margin gingiva. Penutupan diharapkan pada
gumpalan darah, sebagaimana pada penyembuhan luka pencabutan gigi.
Tampon diganti setiap hari dan perawatan dapat berlangsung hingga 3-4 hari.
Peroral diberikan antibiotika guna mencegah infeksi. Untuk memfiksasi tampon
pada soket dapat dilakukan ikatan berbentuk angka 8 mengelilingi servik gigi
tetangganya (Jika gigi sebelah mesial dan distal masih ada).
2. Perforasi yang agak besar (Kruger, 1969; Killey &Key, 1975):
Dilakukan penutupan dengan jalan bedah insisi pada bagian bukal dan palatinal
atau hanya pada bagian palatinal dari soket. Dibuat insisi yang berjalan sejajar
dengan lengkung alveolar dan tegak lurus sumbu panjang gigi. Letak insisi sekitar
1 cm dari margin gingival dan panjangnya sedikit melebihi lebar mesio-distal
soket. Kemudian prosesus alveolaris dihaluskan serta mukoperioteum diantara
tepi soket dan garis insisi dilepaskan dari tulang lalu diangkat dan ditarik kearah
49
soket. Di atas luka diberi tampon dan diinstruksikan pada pasien untuk menggigit
tampon tersebut.
3. Budge (Archer, 1975) mengemukaan penggunaan lempeng tantalum berbentuk
U untuk menutup perforasi sinus maksilaris yang terjadi setelah pencabutan gigi,
adalah sebagai berikut :
Segera setelah gigi dicabut, mukoperioteum pada bagian bukal dan palatinal
dilepaskan dari tulang dengan jarak yang cukup untuk memasukkan lempeng
tantalum. Lempeng tantalum ini diletakkan di atas soket dan mukoperiosteum
bukal dan palatinal dijahit pada posisi normal. Jahitan dari mukoperiosteum tidak
menutupi seluruh lempeng tantalum. Lempeng ini diambil setelah 14-30 hari,
yakni setelah terbentuk jaringan granulasi di dalam soket. Pengambilan lempeng
tantalum ini dilakukan dengan cara, lempeng tersebut dipotong dalam arah
mesio-distal menjadi dua bagian.
Selanjutnya kepada pasien diinstruksikan agar jangan berkumur-kumur terlalu
keras, apabila bersin hati-hati dan hendaknya mulut dibuka saat bersin, serta
jangan meniup ataupun menghisap terlalu kuat dan hal yang sama juga berlaku
bagi para perokok (Killey & Key, 1975; Soeparwadi, 1981).
Perawatan pada perforasi yang telah lama terjadi
Perawatan pada fase ini dilakukan jika pasien datang lama setelah
terjadinya perforasi dan telah terjadi fistula oro-antral ataupun jika telah terjadi
infeksi, dimana infeksinya harus ditanggulangi lebih dahulu sebelum dilakukan
penutupan perforasi.
1. Metoda bukal flap menurut Berger (Kruger, 1969; Gans. 1972; Archer, 1975; Killey &
Key, 1975) :
Metoda ini memberikan hasil berupa bentuk flap yang baik dan cukup untuk
menutupi perforasi, serta jika sesuai dengan bagian palatal yang telah disiapkan,
akan menghasilkan kontak yang baik antara kedua jaringan tersebut.
Penyembuhan yang cepat dan tidak disertai dengan daerah yang terbuka dari
mukosa adalah merupakan keunggulan utama dari metoda ini. Kelemahan
utama dari metoda ini adalah tidak selalu dapat digunakan, misalnya pada
mukosa dimana bermuaranya duktus Stensen, serta pada daerah dimana
jaringan bukalnya tidak cukup, akan menghambat proses penyembuhan. Prinsip
dari metoda ini adalah siapkan basis dan flap yang cukup, kemudian pastikan
bahwa sinus bebas dari infeksi (Gans, 1972).
Metoda ini dilakukan dengan cara membuat flap pada mukosa bukal hingga ke
pipi. Pada sebuah kasus dimana terjadi perforasi dengan kehilangan tulang yang
cukup besar. Mula -mula epitel di tepi sekitar soket dibuang, serta ketebalan
50
mukosa (margin gingival) di bagian palatal dikurangi hingga tiga perempatnya
dengan jarak kurang lebih 6 mm dari tepi soket. Kemudian dibuat insisi mulai dari
tepi bagian mesial dan distal soket menuju kearah mukobukal fold dan diteruskan
ke mukosa pipi. Flap bersama periosteum dilepaskan dari tulang dan diangkat.
Untuk lebih memudahkan dapat dibuat refraction suture pada kedua tepi mesial
dan distal flap tersebut, sebagai pemegang flap. Selanjutnya permukaan dalam
dari flap ini, yakni pada periosteum dibuat insisi horizontal yang dimaksudkan
agar flap dapat ditarik memanjang, tanpa disertai ketegangan sehingga cukup
untuk menutupi soket. Kemudian flap dikembalikan dan di jahit. Jahitan dibuka
setelah lima hari sampai seminggu.
2. Metoda palatal flap menurut Dunning (Kruger, 1969; Gans, 1972; Archer, 1975;
Killey & Key, 1975):
Sesuai dengan namanya, metoda ini dilakukan dengan cara membuat insisi
pada palatal, dimana arteri palatine terbawa bersama flap sehingga dapat
memberikan vaskularisasi yang baik bagi flap tersebut.
Suatu kasus perforasi sinus maksilaris dengan keadaan yang tidak memungkinkan
untuk dilakukan penutupan dengan metoda bukal flap. Sehingga untuk itu
dilakukan metoda palatal flap, yakni flap yang dibentuk menyerupai tangkai dan
dipuntir kearah soket. Mula-mula insisi dilakukan pada bagian palatal dari soket,
sejajar lengkung rahang dan dengan panjang secukupnya sehingga sesuai untuk
menutupi soket. Sebelum itu sebagian kecil jaringan pada bagian distopalatal
dari soket dieksisi berbentuk V, guna menyediakan tempat bagi flap yang akan
dipuntir, serta untuk mencegah terjadinya lipatan. Kemudian secara hati-hati flap
51
diangkat bersama periosteumnya dan dipuntir kearah soket hingga menutupi
perforasi tersebut, selanjutnya dijahit. Daerah tulang yang terbuka bekas
pengambilan flap ditutup dengan surgical cement atau pack.
3. Proctor mengemukakan suatu metoda yang sederhana untuk menutup perforasi,
sebagai berikut (Kruger, 1969) :
Setelah soket gigi di kuret, suatu kartilago yang diawetkan berbentuk kerucut
dimasukkan kedalam soket gigi. Ukuran kartilago tersebut harus sesuai dengan
luas soket, karena jika tidak sesuai akan terlepas sebelum terjadi penyembuhan
atau akan masuk ke dalam rongga sinus.
4. Metoda penutupan perforasi yang terjadi pada palatum (Archer, 1975):
Perforasi pada palatum dapat terjadi antara lain akibat trauma instrument, eksisi
tumor dan sebagainya, sehingga perlu dilakukan penutupan, dalam hal ini
dilakukan dengan metoda sliding flap atau flap geser.
Mula-mula dibuat out line flap tersebut pada palatum dan dalam hal ini arteri
palatina anterior dilibatkan. Perlunya flap geser yang besar dilakukan, oleh
karena suatu insisi elips yang sederhana akan memberikan tegangan jaringan
yang berlebihan dan mengganggu vaskularisasi. Pada celah perforasi tampak
adanya penyatuan epitel rongga mulut dengan epitel rongga hidung. Setelah
dilakukan insisi berdasarkan out line, maka flap diangkat dan sebagian kecil
jaringan flap bagian median dibuang guna menyediakan tempat saat
menggeser flap tersebut. Jaringan pada garis tengah palatum dibuang
52
secukupnya guna menyediakan tempat bagi flap serta untuk menghilangkan
jaringan yang miskin aliran darah. Epitel dan jaringan pada celah perforasi
dieksisi. Celah jaringan pada flap diatas daerah perforasi dijahit. Kemudian flap
digeser dan dijahit pada garis tengah palatum. Selanjutnya jaringan tulang yang
terbuka ditutup dengan zinc oxide eugenol pack dan kasa steril, dan untuk
menjamin aposisi yang baik dari flap serta untuk mencegah hematoma
submukus, maka tempatkan plat geligi tiruan atau obturator.
Komplikasi perforasi sinus maksilaris
Perforasi dari sinus maksilaris dapat menyebabkan terjadinya sinusitis
maksilaris, yakni suatu inflamasi yang terjadi pada membran mukosa rongga sinus.
(Killey & Key, 1975).
Dalam keadaan normal rongga sinus dapat dikatakan steril oleh adanya
sekresi kelenjar mukosa yang bersifat bakterisida atau bakteriostatik, serta adanya
gerakan silia pada epitel mokusa sinus tersebut. Adapun didalam rongga mulut sarat
dengan berbagai jenis mikroorganisme, sehingga adanya perforasi akan
memungkinkan migrasi mikroorganisme tersebut ke rongga sinus dan menyebabkan
infeksi (Howard, 1974; Killey & Key, 1975).
Sebaliknya sinusitis maksilaris juga dapat mengakibatkan terjadinya perforasi
dengan terbentuknya fistula oro-antral (Killey & Key, 1975).
Oleh karena itu, harus dapat dibedakan apakah perforasi yang menyebabkan
terjadinya sinusitis atau sebaliknya, sehingga untuk itu dilakukan beberapa
pemeriksaan untuk menentukan bahwa sinusitis tersebut disebabkan oleh faktor
dentogen dan atau perforasi, sebagai berikut (Killey & Key, 1975).
1. Dari anamnesa diperoleh bahwa sinusitis terjadi setelah mengalami pencabutan
gigi, dan biasanya pada pemeriksaan intra oral ditemukan soket atau luka pasca
pencabutan yang belum sembuh atau tidak menutup.
2. Pada pemeriksaan foto rontgent, tampak kontinuitas dasar sinus terputus.
3. Biasanya infeksi dentogen tidak melibatkan sinus ethmoidales, bersifat unilateral
dan dalam keadaan akut lebih sakit serta toksisitasnya lebih hebat.
4. Cairan yang keluar dari sisi hidung biasanya bersifat purulenta, kotor dan lebih
berbau.
53
BEDAH PREPROSTETIK
Penduhuluan
Secara ideal seseorang akan menggunakan gigi geligi permanen seumur
hidupnya. Akan tetapi, gigi dapat hilang/dicabut karena berbagai alasan, termasuk
penyakit periodontal, karies gigi, kondisi patologis rahang dan trauma. Ilmu
prosthodontia selain bertujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis gigi geligi
karena adanya gigi yang hilang, tetapi juga bentuk muka secara estetis. (Matthew
et al, 2001)
Bedah preprostetik adalah bagian dari bedah mulut dan maksilofasial yang
bertujuan untuk membentuk jaringan keras dan jaringan lunak yang seoptimal
mungkin sebagai dasar dari suatu protesa. Meliputi teknik pencabutan sederhana
dan persiapan mulut untuk pembuatan protesa sampai dengan pencangkokan
tulang dan implan alloplastik (Stephens, 1997)
Bedah preprostetik lebih ditujukan untuk modifikasi bedah pada tulang
alveolar dan jaringan sekitarnya untuk memudahkan pembuatan dental prothesa
yang baik, nyaman dan estetis. Ketika gigi geligi asli hilang, perubahan akan terjadi
pada alveolus dan jaringan lunak sekitarnya. Beberapa dari perubahan ini akan
mengganggu kenyamanan pembuatan gigi tiruan. Evaluasi intra oral jaringan lunak
yang mendukung gigi tiruan secara sistematis dan hati-hati sebaiknya dilakukan
sebelum mencoba melakukan rehabilitasi pengunyahan dengan geligi tiruan
(Panchal et al, 2001)
Meskipun dengan adanya kemajuan teknologi memungkinkan dilakukannya
pemeliharaan terhadap gigi tiruan, masih diperlukan restorasi prostetik dan
rehabilitasi sistem pengunyahan pada pasien yang tidak bergigi atau bergigi
sebagian. Bedah preprostetik yang objektif adalah untuk membentuk jaringan
pendukung yang baik untuk penempatan gigi tiruan. Karakteristik jaringan
pendukung yang baik untuk gigi tiruan (Tucker, 1998) :
1. Tidak ada kondisi patologis pada intra oral dan ekstra oral.
2. Adanya hubungan/relasi rahang yang baik secara antero posterior, transversal
dan dimensi vertikal.
3. Bentuk prosesus alveolar yang baik (bentuk yang ideal dari prosesus alveolar
adalah bentuk daerah U yang luas, dengan komponen vertikal yang sejajar).
4. Tidak ada tonjolan tulang atau jaringan lunak atau undercut.
5. Mukosa yang baik pada daerah dukungan gigi tiruan.
6. Kedalaman vestibular yang cukup.
7. Bentuk alveolar dan jaringan lunak yang cukup untuk penempatan implant.
54
Tujuan Bedah Preprostetik
(Matthew et al, 2001)
Tujuan dari bedah preprostetik adalah untuk menyiapkan jaringan lunak dan
jaringan keras dari rahang untuk suatu protesa yang nyaman yang akan
mengembalikan fungsi oral, bentuk wajah dan estetis.
Tujuan dari bedah preprostetik membantu untuk :
Mengembalikan fungsi rahang ( seperti fungsi pengunyahan, berbicara,
menelan)
Memelihara atau memperbaiki struktur rahang
Memperbaiki rasa kenyamanan pasien
Memperbaiki estetis wajah
Mengurangi rasa sakit dan rasa tidak menyenangkan yang timbul dari
pemasangan protesa yang menyakitkan dengan memodifikasi bedah pada
daerah yang mendukung prothesa
Memulihkan daerah yang mendukung prothesa pada pasien dimana
terdapat kehilangan tulang alveolar yang banyak.
Pilihan non bedah harus selalu dipertimbangkan (seperti pembuatan ulang gigi
tiruan, penyesuaian tinggi muko oklusal, memperluas pinggiran gigi tiruan) sebelum
dilakukan bedah preprostetik.
Etiologi perubahan struktur anatomi pada jaringan lunak dan jaringan keras
(Matthew et al, 2001)
1. Hilangnya tulang alveolar
Perubahan luas dapat terjadi pada morfologi rahang setelah gigi hilang.
Tulang rahang terdiri dari tulang alveolar dan tulang basal. Tulang alveolar
dan jaringan periodontal mendukung gigi, dan saat gigi hilang, tulang
alveolar dan jaringan periodontal akan diresorbsi. Tulang alveolar berubah
bentuk secara nyata saat gigi hilang, baik dalam bidang horizontal dan
vertikal. Pada daerah posterior mandibula, tulang yang hilang kebanyakan
dalam bidang vertikal. Setelah terjadi resorbsi secara fisiologis, struktur tulang
rahang yang tinggal disebut dengan istilah residual ridge. Tulang yang ada
setelah tulang alveolar mengalami resorbsi disebut dengan tulang basal.
Tulang basal tidak berubah bentuk secara nyata kecuali ada pengaruh lokal.
Struktur anatomi yang lain dapat menjadi lebih menonjol, genial tubercle dan
perlekatan ototnya dapat menonjol pada pasien yang mengalami resorbsi
alveolar mandibula yang luas. Tori pada mandibula atau maksila dapat
menyebabkan ketidak stabilan gigi tiruan, atau dapat menyebabkan
55
trauma. Frenulum yang menonjol dapat menyebabkan perpindahan gigi
tiruan saat pergerakan lidah atau bibir.
Daya pengunyahan pada pasien dengan gigi tiruan akan diteruskan melalui
gigi dan akan diserap oleh jaringan pendukung gigi ( periodontium dan
tulang alveolar ). Pada pasien yang edentulous, daya akan digunakan oleh
gigi tiruan dan akan diteruskan melalui mukosa mulut ke tulang yang ada
dibawahnya. Oleh karena itu, gigi tiruan harus terpasang dengan baik,
sehingga trauma pada mukosa dan mulut dapat dihindari.
2. Perubahan pada profil dan bentuk muka
Profil muka seperti melipat (hidung dan dagu kelihatan saling berdekatan)
setelah hilangnya gigi. Hilangnya perlekatan otot dan dukungan sekitar bibir
dapat menyebabkan timbulnya kerutan pada wajah.
Prinsip-prinsip Rencana Perawatan dan Evaluasi pasien
(Tucker, 1998; Matthew et al,2001)
Riwayat Penyakit
Riwayat pasien akan mengindikasikan harapan dan perhatian pasien pada
perawatan. Umur dan kesehatan pasien akan mempengaruhi rencana perawatan,
seperti pasien usia muda dengan resorbsi tulang alveolar yang berat dapat sabar
terhadap perawatan bedah yang kompleks dibandingkan pasien usia tua dengan
morfologi tulang yang sama.
Riwayat penyakit mencakup informasi penting seperti status resiko pasien
terhadap tindakan bedah, dengan perhatian khusus kepada penyakit sistemik
pasien yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka jaringan lunak dan jaringan
keras.
Pemeriksaan Klinis
Hal ini mencakup penilaian intra oral dan ekstra oral secara umum dari
jaringan lunak dan jaringan keras dan analisa khusus dari daerah yang akan
ditempati gigi tiruan. Penilaian tinggi, lebar dan bentuk tulang alveolar secara
umum, dan memperhatikan apakah terdapat undercut tulang dan posisi dari struktur
anatomi jaringan sekitar seperti mental neuro-vascular bundle. Juga dinilai
kedalaman dari sulkus bukal,posisi dan ukuran frenulum, perlekatan otot dan kondisi
dari tulang alveolar.
Kebersihan rongga mulut pasien harus baik sehingga dapat dilakukan
tindakan bedah dan untuk menghindari komplikasi atau hasil pembedahan yang
buruk.
56
Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan radiografi berguna untuk menilai kondisi dari tulang rahang.
Panoramik foto berguna untuk mengetahui kualitas keseluruhan dari tulang alveolar
dan untuk melihat adanya sisa akar gigi atau kelainan patologi yang lain (seperti
kista rahang). Lateral cephalostat atau cephalogram photo dapat digunakan untuk
melihat hubungan skeletal antero-posterior dan tinggi tulang alveolar bagian
anterior. Periapikal photo berguna bila akan dilakukan pengambilan sisa akar
sebelum pembuatan gigi tiruan.
Studi model cetakan berguna memudahkan rencana perawatan (terutama
bila terdapat ketidak sesuaian secara skeletal) dan membantu menjelaskan rencana
prosedur bedah kepada pasien.
Model wax-up dari gigi tiruan membantu untuk memperlihatkan hasil akhir
secara estetis.
Penatalaksanaan sebelum operasi
(Stephens, 1997)
1. Evaluasi yang seksama terhadap pasien adalah yang terpenting dalam
menentukan apakah seseorang diindikasikan untuk pembedahan dan
prosedur perawatan apa yang paling tepat.
2. Kemampuan fisik dan psikologi pasien untuk bertoleransi terhadap protesa
konvensional harus ditentukan sejak awal dalam proses evaluasi. Beberapa
pasien tidak dapat beradaptasi dengan protesa konvensional
bagaimanapun baiknya dan cekatnya protesa tersebut.
3. Konsultasi dengan seorang prostodonsia sangat penting dalam menentukan
prosedur yang tepat menghadapi kebutuhan perawatan protetik bagi setiap
pasien.
4. Pertimbangan lainnya adalah usia pasien, fisik, status kesehatan mental,
keterbatasan keuangan, kondisi jaringan keras dan lunak dari tulang alveolar.
Prosedur perawatan yang sederhana
1. Ketidak cekatan protesa merupakan penyebab yang penting terjadinya
resorbsi tulang alveolar dan problema jaringan lunak.
2. Kerusakan kecil pada tulang dan jaringan lunak dapat mencegah kecekatan
protesa dan menyebabkan suatu protesa membutuhkan mayor rekonstruksi
bedah preprostetik. Beberapa prosedur operasi tertentu dapat berlangsung
dengan anestesi lokal untuk memperbaiki kecekatan protesa.
57
Tahapan bedah preprostetik
Berbagai macam teknik dapat digunakan, baik sendiri atau dikombinasi, untuk
mempertahankan dan memperbaiki daerah yang akan ditempati gigi tiruan. Secara
umum ada tiga golongan dari bedah preprostetik :
1. Bedah jaringan lunak yang mengalami hiperlpasia
2. Vestibuloplasy.
3. Tahapan pembentukan tulang .
1. Bedah Jaringan Lunak :
Meliputi Papillary hyperplasia, fibrous hyperplasia, flabby ridge, . Papillary
hyperplasia merupakan suatu kondisi yang terjadi pada daerah palatal yang
tertutup oleh protesa, dimana kelihatan adanya papilla yang multipel dan
mengalami peradangan. Fibrous hyperplasia dapat terjadi karena adanya
trauma dari gigi tiruan dan adanya resorpsi tulang secara patologis atau
fisiologis sehingga menyebabkan peradangan dan adanya jaringan fibrous
diatas linggir tulang alveolar. Flabby ridge yaitu adanya jaringan lunak yang
berlebih dimana terlihat jaringan lunak yang bergerak tanpa dukungan tulang
yang memadai.
58
2. Vestibuloplasty
Vestibuloplasty, suatu tindakan bedah yang bertujuan untuk meninggikan
sulkus vestibular dengan cara melakukan reposisi mukosa , ikatan otot dan
otot yang melekat pada tulang yang dapat dilakukan baik pada maksila
maupun pada mandibula dan akan menghasilkan sulkus vestibular yang
dalam untuk menambah stabilisasi dan retensi protesa. Vestibulum dangkal
dapat disebabkan resorbsi tulang alveolar, perlekatan otot terlalu tinggi,
adanya infeksi atau trauma.
Tidak semua keadaan sulkus vestibular dangkal dapat dilakukan
vestibuloplasty tetapi harus ada dukungan tulang alveolar yang cukup untuk
mereposisi N. Mentalis, M. Buccinatorius dan M. Mylohyiodeus. Banyak faktor
yang harus diperhatikan pada tindakan ini antara lain : Letak foramen
mentalis, Spina nasalis dan tulang malar pada maksila.
Macam-macam tehnik vestibuloplasty :
Vestibuloplaty submukosa
Vestibuloplasty dengan cangkok kulit pada bagian bukal
Vestibuloplasty dengan cangkok mukosa yang dapat diperoleh dari mukusa
bukal atau palatal
59
3. Frenektomi.
Frenektomi, suatu tindakan bedah untuk merubah ikatan frenulum baik frenulum
labialis atau frenulum lingualis. Frenulum merupakan lipatan mukosa yang
terletak pada vestibulum mukosa bibir, pipi dan lidah.
a. Frenulum labialis
Pada frenulum labialis yang terlalu tinggi akan terlihat daerah yang pucat
pada saat bibir diangkat ke atas. Frenektomi pada frenulum labialis bertujuan
untuk merubah posisi frenulum kalau diperlukan maka jaringan interdental
dibuang. Pada frenulum yang menyebabkan diastema sebaiknya frenektomi
dilakukan sebelum perawatan ortodonti .
Macam-macam frenektomi :
- Vertical incision
- Cross diamond incision
- Tehnik Z Plasty
Frenektomi pada frenulum Frenektomi pada frenulum
labialis inferior labialis superior
60
b. Frenulum lingualis yang terlalu pendek.
Pada pemeriksaan klinis akan terlihat : Gerakan lidah terbatas, Gangguan
bicara , gangguan penelanan dan pengunyahan. Frenektomi frenulum
lingualis pada anak-anak dianjurkan sedini mungkin karena akan
membantu proses bicara, perkembangan rahang dan menghilangkan
gangguan fungsi yang mungkin terjadi. Sedangkan pada orang dewasa
dilakukan karena adanya oral hygiene yang buruk. Cara pembedahan
dilakukan dengan insisi vertikal dan tindakannya lebih dikenal sebagai
ankilotomi
4. Alveolplasty
Alveoloplasty adalah prosedur bedah yang biasanya dilakukan untuk
mempersiapkan linggir alveolar karena adanya bentuk yang irreguler pada
tulang alveolar berkisar dari satu gigi sampai seluruh gigi dalam rahang,
dapat dilakukan segera sesudah pencabutan atau dilakukan tersendiri
sebagai prosedur korektif yang dilakukan kemudian.
a. Simple alveolplasty/ Primary alveolplasty
Tindakan ini dilakukan bersamaan dengan pencabutan gigi , setelah
pencabutan gigi sebaiknya dilakukan penekanan pada tulang alveolar soket
61
gigi yang dicabut . Apabila setelah penekanan masih terdapat bentuk
yang irreguler pada tulang alveolar maka dipertimbangkan untuk melakukan
alveolplasty. Petama dibuat flap mukoperiosteal kemudian bentuk yang
irreguler diratakan dengan bor , bone cutting forcep atau keduanya setelah
itu dihaluskan dengan bone file. Setelah bentuk tulang alveolar baik
dilakukan penutupan luka dengan penjahitan. Selain dengan cara
recontouring tadi apabila diperlukan dapat disertai dengan tindakan
interseptal alveolplasty yaitu pembuangan tulang interseptal, hal ini dilakukan
biasanya pada multipel ekstraksi.
b. Secondary alveolplasty.
Linggir alveolar mungkin membutuhkan recountouring setelah beberapa lama
pecabutan gigi akibat adanya bentuk yang irreguler. Pembedahan dapat
dilakukan dengan membuat flap mukoperiosteal dan bentuk yang irregular
dihaluskan dengan bor, bone cutting forcep dan dihaluskan dengan bone file
setelah bentuk irreguler halus luka bedah dihaluskan dengan penjahitan.
Pada secundary alveolplasty satu rahang sebaiknya sebelum operasi dibuatkan
dulu “ Surgical Guidance “ Yang berguna sebagai pedoman pembedahan.
62
” Surgical Guidance “
5. Alveolar augmentasi.
Pada keadaan resorbsi tulang yang hebat , maka diperlukan tindakan bedah
yang lebih sulit dengan tujuan : Menambah besar dan lebar tulang rahang,
menambah kekuatan rahang, memperbaiki jaringan pendukung gigi tiruan.
Terdapat beberapa cara untuk menambah ketinggian linggir alveolar Yaitu :
a. Dengan cangkok tulang autogenous, tulang dapat diperoleh tulang iliak
atau costae
63
b. Dengan melakukan osteotomi.
Visor Osteotomi
Sandwich osteotomi
c. Penambahan dengan menggunakan Hydroxilapatit.
Hidroxilapatit merupakan suatu bahan alloplastik yang bersifat
Biocompatible yang dapat digunakan untuk menambah ketinggian
tulang alveolar.
64
6. Oral tori.
Oral tori merupakan tonjolan tulang yang dapat terjadi pada mandibula
atau maksila. Oral tori merupakan lesi jinak, tumbuhnya lambat, tidak
menimbulkan rasa sakit, pada palpasi terasa keras, terlokalisir dan berbatas
jelas, etiologi belum diketahui dengan pasti tetapi beberapa ahli menduga
terjadi karena adanya proses inflamasi pada tulang.
Pembedahan terhadap oral tori jarang dilakukan , kecuali pada keadaan
terdapatnya gangguan pembuatan protesa yang tidak dapat diatasi
sehingga harus dilakukan pembedahan.
Terdapat 2 macam oral tori yaitu :
a. Torus mandibularis
Biasanya terdapat pada lingual rahang bawah didaerah kaninus atau
premolar kiri dan kanan, bisa single atau mulriple. Bila diperlukan dapat
dilakukan eksisi .
65
b. Torus palatinus.
Torus palatinus terdapat pada palatum sepanjang sutura palatinus
media dan dapat meluas ke lateral kiri dan kanan. Ukurannya bervariasi
pada torus palatinus berukuran besar dapat mengganggu fungsi bicara
dan pengunyahan. Pembedahan dilakukan apabila terdapat
gangguan fungsi bicara dan pengunyahan.
66
PERDARAHAN
HEMOSTASIS NORMAL
Dalam keadaan normal, darah berbentuk cair dan berada dalam pembuluh
darah dan ruang jantung. Keadaan ini dipertahankan oleh faktor hemostasis, yaitu
hemostasis primer, hemostasis sekunder dan sistem fibrinolisis.
Hemostasis primer terdiri atas pembuluh darah dan trombosit. Hemostasis
sekunder yaitu faktor pembekuan dan anti pembekuan. Sistem fibrinolisis terdiri atas
plasminogen, tissue plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor, dan alfa-
2-antiplasmin.
Gangguan faktor hemostasis tersebut dapat menyebabkan perdarahan atau
trombosis. Perdarahan, yaitu darah keluar dari pembuluh darah, sedangkan
trombosis, darah membeku di dalam pembuluh darah. Kedua keadaan tersebut
patologis, hanya perdarahan pada menstruasi yang fisiologis.
Pada proses penghentian perdarahan terjadi vasokonstriksi, pembuluh darah,
adhesi trombosit dan aktivasi koagulasi (bagan 1).
Bila terjadi luka, pembuluh darah yang terkena mengalami vasokonstriksi,
yang menyebabkan aliran darah setempat menjadi lambat. Kondisi ini akan
mempermudah terjadinya pembekuan darah. Trombosit melakukan adhesi pada
subendotelium yang terkena trauma, kemudian trombosit melakukan agregasi
membentuk trombosit plak yang menyumbat luka tersebut dan darah berhenti.
Sumbatan ini bersifat sementara atau temporer. Bersamaan dengan itu, terjadi
aktivasi sistem koagulasi, baik melalui jalur ekstrinsik maupun intrinsik. Akivasi sistem
koagulasi ini akan membentuk fibrin yang akan mengganti sumbatan trombosit plak
dan permanen dalam waktu tertentu. Bila sudah terjadi pembentukan fibroblast,
fibrin akan mengalami lisis sempurna oleh sistem fibrinolisis. Penyembuhan luka dalam
keadaan normal mulai hari ke 7 dan sempurna sesudah 14 hari.
Bagan 1 : Mekanisme hemostasis
67
MEKANISME HEMOSTASIS NORMAL
Pembuluh darah
Vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah lebih lambat
pada lokasi tersebut. Situasi ini akan mempermudah adhesi trombosit pada
subendotelium.
Trombosit
Trombosit dengan perantaraan faktor von Willebrand* menempel pada
subendotelium. Trombosit menjadi aktif dan reseptor GP IIb/IIIa pada permukaan
trombosit, yaitu reseptor terhadap fibrinogen yang terdapat pada permukaan
trombosit menjadi aktif sehingga trombosit yang berdekatan dihubungkan satu sama
lain oleh fibrinogen dan terjadi agregasi trombosit. Reseptor GP IIb/IIIa pada
membran trombosit yang tidak aktif tidak dapat mengikat fibrinogen. Trombosit
dapat diaktifkan oleh berbagai agonis seperti ADP, trombin, epinefrin, dan
sebagainya. Trombosit yang aktif menyebabkan reseptor GP IIb/IIIa dapat mengikat
fibrinogen (Gambar 1).
Gambar : Agregasi trombosit
Aktivasi koagulasi
Trauma menyebabkan kerusakan jaringan dan faktor jaringan (TF) bersama F
VII membentuk kompleks yang mengaktifkan F X menjadi F Xa. Jalur ini disebut jalur
ekstrinsik. Selain itu, kompleks ini juka mengaktifkan F IX menjadi F IX aktif dalam jalur
intrinsik.
Jalur intrinsik koagulasi juga diaktifkan melalui kontak faktor pembekuan F XII
dengan permukaan asing menjadi F XIIa; dan F XIIa akan mengaktifkan F XI menjadi
F XIa. Selanjutnya, F XIa akan mengaktifkan F IX menjadi F IXa. Faktor IXa bersama F
VIIIa akan mengaktifkan F X menjadi F Xa dalam jalur intrinsik. F Xa dan F Va, fosfolipid
akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin akan mengubah fibrinogen
68
menjadi fibrin polimer, F XIIIa akan mengubah fibrin polimer menjadi fibrin ikat silang
yang lebih stabil. Trombin juga melakukan aktivasi umpan balik F V menjadi F Va, F
VIII menjadi F VIIIa, dan F XIII menjadi F XIIIa (Bagan 2).
Sel darah merah terjaring dalam fibrin dan membentuk bekuan darah yang
menyumbat luka dalam waktu tertentu. Fibrin ini kemudian akan lisis oleh system
fibrinolisis. Fibrin yang tidak distabilkan oleh F XIIIa akan mudah mengalami lisis. Pada
pasien dengan defisiensi F XIII dapat terjadi lisis fibrin yang prematur dan
menyebabkan terjadi perdarahan. Bila pada pasien ditemukan perdarahan pasca
operasi, padahal pada pemeriksaan penjaring hemostasis aPTT, PT dan trombosit
normal, dipikirkan defisiensi F XIII
Bagan 2 : Kaskade koagulasi
Proses fibrinolisis
Fibrinolisis adalah suatu proses pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat
yang dinamakan plasmin. Plasminogen disintesis oleh sel-sel hati. Salah satu aktivator
plasminogen dikeluarkan pula sel-sel endotel yang rusak. Aktivator plasminogen ini
akan mengubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin inilah yang akan
menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP).
FDP sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan demikian juga dapat
menghambat proses koagulasi yang berlebihan.
69
Evaluasi faal hemostasis
Untuk mengevaluasi faal hemostasis diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan
sebagai berikut :
1. Percobaan Pembendungan (Tes Rumpel Leede)
Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan dinding kapiler darah
dengan cara mengenakan pembendungan kepada vena, sehingga
tekanan darah di dalam kapiler meningkat. Dinding kapiler yang kurang kuat
akan menyebabkan darah keluar dan merembes kedalam jaringan
sekitarnya sehingga nampak titik merah kecil pada permukaan kulit, titik itu
disebut petekia.
Untuk melakukan percobaan ini mula-mula dilakukan pembendungan
pada lengan atas dengan memasang tensimeter pada pertengahan antara
tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan itu dipertahankan selama 10
menit. Jika percobaan ini dilakukan sebagai lanjutan masa perdarahan,
cukup dipertahankan selama 5 menit, setelah waktunya tercapai bendungan
dilepaskan dan ditunggu sampai tanda-tanda stasis darah lenyap. Kemudian
diperiksa adanya petekia di kulit lengan bawah bagian voler, pada daerah
dengan garis tengah 5 cm kira-kira 4 cm dari lipat siku.
Pada orang normal, tidak atau sedikit sekali didapatkan petekia. Hasil
positif bila terdapat lebih dari 10 petekia. Seandainya di daerah tersebut tidak
ada petekia jauh di distal ada, hasil percobaan ini positif juga.
Walaupun percobaan pembendungan ini dimaksudkan untuk
mengukur ketahanan kapiler, hasil tes ini ikut dipengaruhi juga oleh jumlah
dan fungsi trombosit. Trombositopenia sendiri dapat menyebabkan
percobaan ini berhasil positif.
2. Masa perdarahan
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai kemampuan vaskuler dan
trombosit untuk menghentikan perdarahan.
Prinsip pemeriksaan ini adalah menentukan lamanya perdarahan
pada luka yang mengenai kapiler. Terdapat 2 macam cara yaitu cara Ivy
dan Duke. Nilai normal berkisar antara 1-3 menit. Cara Duke sebaiknya hanya
dipakai untuk bayi dan anak kecil dimana sukar atau tidak mungkin dilakukan
pembendungan. Kalau hasilnya tetap lebih dari 10 menit, hal ini
membuktikan adanya suatu kelainan dalam mekanisme hemostasis. Tindakan
selanjutnya adalah mencari letak kelainan hemostasis dengan mengerjakan
pemeriksaan-pemeriksaan lain.
70
3. Hitung trombosit
Dalam keadaan normal jumlah trombosit sangat dipengaruhi oleh
cara menghitungnya dan berkisar antara 150.000-400.000/ul darah.
Pada umumnya, jika morfologi dan fungsi trombosit normal,
perdarahan tidak terjadi jumlah trombosit lebih dari 100.000/ul. Jika fungsi
trombosit normal, pasien dengan jumlah trombosit diatas 50.000/ul tidak
mengalami perdarahan kecuali terjadi trauma atau operasi. Jumlah trombosit
kurang dari 50.000/ul digolongkan trombositopenia berat dan perdarahan
spontan akan terjadi jika jumlah trombosit kurang dari 20.000/ul.
4. Masa Protrombin Plasma (Protrombine Time/PT)
Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui
jalur ekstrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan VII, X, V, protrombin
dan fibrinogen.
Nilai normal tergantung dari reagens, cara pemeriksaan dan alat
yang digunakan.
Jika hasil PT memanjang maka penyebabnya mungkin kekurangan
faktor-faktor pembekuan di jalur ekstrinsik dan bersama atau adanya inhibitor.
Pemeriksaan PT juga sering dipakai untuk memantau efek pemberian
antikoagulan oral.
5. Masa tromboplastin parsial teraktivasi (Activated parsial tromboplastin
time/APTT)
Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui
jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan XII, prekalikren,
kininogen, XI, IX, VIII, X, V, protrombin dan fibrinogen.
Nilai normal tergantung dari reagens, cara pemeriksaan dan alat
yang digunakan. Hasilnya memanjang bila terdapat kekurangan faktor
pembekuan intrinsik dan bersama atau bila terdapat inhibitor. Pada hemofilia
A maupun hemofilia B, APPT akan memanjang, tetapi pemeriksaan ini tidak
dapat membedakan kedua kelainan tersebut.
Pemeriksaan ini juga dipakai untuk memantau pemberian heparin.
Dosis heparin diatur sampai APTT mencapai 1,5-2,5 kali nilai kontrol.
6. Trombine time (TT)
Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji perubahan fibrinogen
menjadi fibrin. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk
bekuan pada suhu 37OC bila ke dalam plasma ditambahkan reagens
trombin.
Nilai normal tergantung dari kadar trombin yang dipakai. Hasil TT
dipengaruhi oleh kadar dan fungsi fibrinogen serta ada tidaknya inhibitor.
71
Hasilnya memanjang bila kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/ml atau fungsi
fibrinogen abnormal atau bila terdapat inhibitor trombin seperti heparin atau
FDP (Fibrinogen degradation product)
7. Pemeriksaan Penyaring Untuk Faktor XIII
Pemeriksaan ini dimasukkan dalam pemeriksaan penyaring, karena
baik PT, APTT maupun TT tidak menguji faktor XIII, sehingga adanya defisiensi F
XIII tidak dapat dideteksi dengan PT, APTT maupun TT.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai kemampuan faktor XIII
dalam menstabilkan fibrin.
Prinsipnya F XIII mengubah fibrin soluble menjadi fibrin stabil karena
terbentuknya ikatan cross link.
PASIEN YANG AKAN MENJALANI OPERASI
Perdarahan dan trombosis merupakan penyulit pada pasien yang menjalani
operasi. Pasien yang akan menjalani operasi harus ditentukan terlebih dahulu
apakah ada resiko perdarahan atau trombosis. Hal ini penting untuk mencegah
timbulnya penyulit, baik selama operasi maupun sesudah operasi.
Bila tidak ada yang menyokong kelainan perdarahan dalam anamnesis dan
pemeriksaan fisik, tidak ada pemeriksaan khusus hemostasis. Akan tetapi, bila
dilakukan operasi besar, dinjurkan pemeriksaan penyaring masa parsial tromboplastin
teractivasi (APTT), masa protrombin (PT), dan jumlah trombosit.
Bila ada kelainan anamnesa dan pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan
tambahan, masa perdarahan, fibrinogen dan pemeriksaan khusus, sesuai dengan
anjuran hematologis.
Bagan 3: Pemeriksaan prabedah
72
PENANGGULANGAN PERDARAHAN
Definisi
Perdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah kedalam ruang ekstra
vaskuler, karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah.
Klasifikasi
1. Menurut pembuluh darah yang terkena.
Perdarahan arterial
warna darah merah terang.
darah keluar intermiten sesuai denyut jantung
Perdarahan vena
warna darah merah gelap
darah keluar secara tetap
Perdarahan kapiler
keluarnya darah merembes
2. Menurut waktu terjadinya perdarahan
Perdarahan primer
terjadi pada waktu terputusnya pembuluh darah karena trauma atau
operasi.
Perdarahan intermediate
terjadi dalam 24 jam.
Perdarahan sekunder
terjadi setelah 24 jam.
3. Menurut lokasi
Perdarahan eksternal
darah keluar dari kulit atau jaringan lunak dibawahnya
Perdarahan internal
darah tidak keluar, tetapi masuk kejaringan sekitarnya
4. Menurut sebab-sebab terjadinya
Perdarahan mekanik
perdarahan terjadi akibat trauma mekanik atau kecelakaan.
Perdarahan spontan/biokemis
perdarahan terjadi akibat kelainan atau gangguan mekanisme
hemostasis,dapat terjadi karena :
- kelainan pembuluh darah
- trombosit
- mekanisme pembekuan darah
73
PENANGGULANGAN AKIBAT PERDARAHAN
A. Lokal perdarahan kecil biasanya jarang membahayakan, kecuali :
h. Mengenai daerah vital, misalnya :
- Perdarahan di otak
- Perdarahan rongga pleura
- Perdarahan rongga pericard
b. Kelainan sistemik
B. Sistemis
Perdarahan akut dan jumlahnya banyak dapat menyebabkan keadaan fatal.
PENANGGULANGAN PERDARAHAN KARENA TRAUMA
1. Membersihkan daerah luka (debridement) dari bekuan darah atau benda asing
- Pada luka terinfeksi :
luka dibuka dan dibersihkan dari jaringan nekrotik.
2. Mencari sumber perdarahan
3. Melakukan perawatan
a. Lokal
~ Penekanan lokal
- Penekanan langsung
- Penekanan tak langsung
Dengan penekanan ini cukup efektif pada perdarahan karena trauma.
~ Kompres dingin
- Dingin dapat menyebabkan kontraksi pembuluh darah
- Penggunaan kompres dingin harus intermiten, tidak dianjurkan lebih
lama dari 20 menit.
~ Cautery
- Menggunakan alat yang dapat menghentikan perdarahan dengan
cara membakar daerah penyebab.
~Unsur vaso constriktor lokal
- Dipakai secara lokal untuk mengontrol perdarahan karena sifat vaso
konstritor.
Misal : Epinephrin, Cocain.
~ Absorbable hemostatic agent
Unsur menghindarkan perdarahan
- Kurang efektif pada perdarahan besar
- Efektifitas bertambah bila dikombinasikan dengan tindakan
penekanan.
74
Misal : Gelatin sponge, Gel Foam, Fibrin Foam, keuntungan dari bahan
ini dapat ditingkatkan didalam luka karena akan diganti oleh
jaringan fibrosa.
~ Penjepitan dan pengikatan
Pada beberapa kasus perdarahan, terutama perdarahan pada pembuluh
darah diperlukan penjepitan hemostat.
Penjahitan cat gut, silk atau benang yang dapat diresorbsi
~ Penjahitan
membantu untuk menambah tekanan ekstra vaskuler
~ Istirahat
Menbatasi gerakan penderita.
b. Sistemik
Mengembalikan Volume darah
Dikenal dua cara yaitu :
~ Kristaloid :
Larutan glukosa 5%
Larutan NaCl 0,9%
Larutan Ringer Laktat
~ Kolloid :
Pemberian secara tranfusi darah dengan preserved blood atau fresh
whole blood.
Pemberian faktor-faktor pembekuan darah
Pemberian preparat yang berefek dalam :
~ Memperkuat pembuluh darah
~ Menaikkan resistensi kapiler
~ Mengurangi permeabilitas kapiler
Misal : Adona, Anaroxyl, Transamin dll.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Test fungsi vaskuler
Capilary fragility Rumple Leede (Torniquet Test)
2. Test fungsi trombosit
Menghitung jumlah trombosit
Penilaian retraksi bekuan
Bleeding time
75
3. Test pembekuan darah
Clotting time
Trombin time
Plasma protrombin time
4. Screeng test
Test hematology untuk mengetahui kelainan secara umum :
Bleeding time
Coagulation time
Platelet counting
Capillary fragility test
Haemoglobin
Cbt retraction
76
DAFTAR PUSTAKA
1. Aitkenhead,A.R., & Smith G., 1990, Textbook of Anaesthesia, 2nd ed., New York:
Churchill Livingtone.
2. Andreasen J.O., 1997, textbook and Color Atlas of Tooth Impactins Diagnosis
Treatment Prevention, 1sted., Mosby.
3. Archer W.H., 1975, Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed., W.B. Saunders
4. Birn H and Winther J.E., Pedoman dalam Minor Surgery. UI Press
5. Dimitroulis W., 1997, A Synopsis of Minor Oral Surgery, First Publisher, Oxford
Boston
6. Donoff R.B., 1997, Dentoalveolar Surgery in Donoff R.B et al (editor) Manual of
Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed.,St. Louis Mosby Yearbook inc
7. Dym H., 2001, The Impacted Canine, in Atlas of Minor Oral Surgery, W.B.
Saunders Co., Toronto
8. Gans B.J., 1972, Atlas of Oral Surgery, 1st ed., The CV Mosby Co.,St Louis
9. Hopkins, 1989, Atlas Berwarna Bedah Mulut Preprostetik (terjemahan), EGC.,
Jakarta
10. Howard, S.S., 1974. The Interrelationship between The Maxillary Sinus and
Endodontics. Jour. O.S. 38 No. 8 Oktober
11. Killey, H. C. & Key L.W., 1975, The Maxillary Sinus and its Dental Implications 1st
ed., John & Wright & Sons Ltd. Bristol
12. Kruger G.O., 1984, Oral and Maxillofacial Surgery, 6th ed Mosby Co.,St. Louis
Toronto
13. Matthew et al., Surgical aids to Prosthodontics,Including Osseintegrated
Implant in Pedlar J., et al 2001, Oral and Maxillofacial Surgery. Edinberg.
Churchill Livingstone
14. Ogden G.R., 2001, Removal of Unerupted Teeth, in Pedlar S, Frame J.W., Oral
and Maxillofacial Surgery an Objective Based Textbook, Edinburg, Churchill
Livingstone
15. Pagana K.D. & Pagana T.J., 1995, Diagnostic and Laboratory Tast Reference.
2nd ed., St Louis : Mosby Year Book.
16. Panchal et al. Minor Preprosthetic Surgery in Dym, Harry et al. 2001. Atlas of
Minor Surgery, Philadelphia : W.B. Saunders Co.
17. Pedersen W.G., 1996, Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno, Buku Ajar Praktis
Bedah Mulut, Penerbit Buku EGC, Jakarta.
18. Pedersen, 1998, Oral Surgery 1st ed Philadelphia, W.B. Saunders Co.
19. Pedlar J., 2001, Oral and Maxillofacial Surgery. An Objective based textbook,
Churchill Livingstone
77
20. Peterson L.J., 1998, Principles of Management of Impacted Teeth in Peterson
L.J., et al (editor), Conpemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd ed., St.
Louis, Mosby Yearbook inc.
21. Peterson L.J., 2003, Contemporary Oral Maxillofacial Surgery, 4th ed., Mosby
yearbook inc.
22. Richard Bence, 1990, Buku Pedoman Endodontik Klinik. UI Press
23. Stephens W., Preprosthetic Oral and Maxillofacial Surgery in Donoff B., 1997
Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. St. Louis Mosby
24. Setiabudy R.D., 2007, Hemostasis dan Trombosis, Balai Penerbit UI, Jakarta
25. Soeparwadi, Tet, 1981, Diktat Kuliah Eksodontia., Senat Mahasiswa FKG
Unpad, Bandung
26. Tucker. Basic Preprosthetic Surgery in Peterson et al., 1998, Contemporary Oral
and Maxillofacial Surgery. Philadelphia W.B. Saunders Co.
27. Wim De Jong R.S., Buku Ajar Ilmu Bedah, Buku EGC, Jakarta
78