GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Autores:

Dra. Catalina Berthet Barreau Ps. María Teresa Cáceres Madrid

Dra. Aracelis Calzadilla Núñez Dra. María Cecilia Kattan Vargas

2008

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Editor:

Dra. María Cecilia Kattan Vargas

Revisor:

Natalia Sepúlveda Kattan

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Tabla de Contenidos

Pag.

Introducción 4

Metodología 5

Descripción del Problema 5

Epidemiología 10

Factores de riesgo y factores protectores 11 Clasificación 12 Clínica de los trastornos ansiosos 13 Recomendaciones Recomendación 1: Exploración 20 Recomendación 2: Evaluación 20 Recomendación 3: Diagnóstico diferencial 21 Recomendación 4: Planificación del tratamiento 23 Recomendación 5: Tratamiento 24 Recomendación 6: Orientación al colegio 28 Recomendación 7: Comorbilidades 29 Recomendación 8: Prevención 30 Flujogramas de intervención Algoritmo 1: Búsqueda activa de síntomas ansiosos 31 Algoritmo 2: Determinación del tipo de trastorno ansioso 32 Algoritmo 3: Tratamiento 33 Algoritmo 4: Comorbilidades 34 Anexos Anexo 1: Grados de recomendación y niveles de evidencia 35 Anexo 2: Clasificación de los trastornos de ansiedad DSM- IV-TR y CIE 10 36 Anexo 3: Escala de ansiedad generalizada de D. Cardoze 37 Anexo 4: Psicoterapia 40 Bibliografía 42

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Introducción Los trastornos de ansiedad representan una de las formas de psicopatología más comunes entre niños y adolescentes, sin embargo, la frecuencia con que son detectados y tratados es baja en relación con la frecuencia en que se presentan. Debido a la importancia del diagnóstico e intervención precoz de estos trastornos y sus comorbilidades, junto con evaluar la severidad y repercusión en el desarrollo del niño y la calidad de vida de él y su familia, se hace necesario contar con un instrumento clínico confiable que apoye la labor del equipo médico, buscando un impacto positivo en la eficiencia y resolutividad de las atenciones. El objetivo de esta guía es orientar a los profesionales en el abordaje de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, en la sospecha y detección del problema, el diagnóstico y su tratamiento. Está dirigida a psicólogos y médicos especialistas en psiquiatría infanto-juvenil del Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, del Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. Esta guía práctica clínica (GPC) es producto de una recopilación de la evidencia de investigación, experiencia clínica y avances significativos en la evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente.

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Metodología Esta guía fue elaborada a partir de una recopilación y análisis de la información relacionada con el tema a tratar, publicadas entre los años 1996 y 2008 en las bases de datos de Pubmed, Medline, OVIDMedline, PsycINFO; revisión de libros y artículos de revistas especializadas; guía de trastornos ansiosos de la Sociedad Chilena de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (SOPNIA). El criterio de inclusión de los estudios que constan en la referencia bibliográfica es su validez científica según el nivel de evidencia, de acuerdo con la MBE (anexo 1).

Descripción del Problema

La ansiedad se define como una experiencia emocional desagradable asociada con la anticipación de impedimento o desastre futuro, que tiene poca o ninguna causa externa. Hay sensación de apremio, de intranquilidad o desasosiego psíquico. El temor y la ansiedad son emociones normales e inevitables en todas las personas en la vida diaria y necesarias para la adaptación. Pueden expresarse a través de cambios en lo somático, fisiológico, autonómico, bioquímico, endocrinológico y conductual. La ansiedad aparece frente a un conflicto que presenta dificultad para ser resuelto. La evolución y resolución de este conflicto permite avanzar en el desarrollo, y depende fundamentalmente de la relación proporcionada por el medio (principalmente la familia) y el grado de desarrollo evolutivo del niño.

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F. SOCIOCULTURALES

Padres – familiares

Sistema educativo

Valores, mitos y creencias

Religión

Etnia

Medios de comunicación

Factores ecológicos

Geografía, clima, etc.

MADRE

Biografía, personalidad,

Fantasías y fantasmas

Patologías, etc.

NIÑO MEDIO

Genética

Temperamento

Desarrollo

Patología orgánica

CONFLICTO

ANGUSTIA

ELABORACIÓN NORMAL

Y

RESOLUCIÓN DE CONFLICTO

Desarrollo normal

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La causa y expresión de la ansiedad es diferente según el grado de desarrollo del niño. Los clínicos necesitamos distinguir entre la ansiedad patológica y la que se presenta como propia de distintas etapas del desarrollo:

PERÍODO DEL DESARROLLO CAUSA DE ANSIEDAD

Lactante pequeño Ante la pérdida del soporte físico Ante la exposición a un sonido fuerte

Lactante alrededor 1 año de edad (permanencia del objeto)

Frente a extraños Ante la separación de su madre

Infancia temprana (periodo preescolar)

Miedo a los animales, a la oscuridad, a los monstruos

Escolar Frente al desempeño en general y particularmente en lo escolar

Adolescente Interacciones sociales e interpersonales

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F. SOCIOCULTURALES

Padres – familiares

Sistema educativo

Valores, mitos y creencias

Religión

Etnia

Medios de comunicación

Factores ecológicos

Geografía, clima, etc.

MADRE

Biografía, personalidad,

Fantasías y fantasmas

Patologías, etc.

NIÑO MEDIO

Genética

Temperamento

Desarrollo

Patología orgánica

CONFLICTO

ANGUSTIA

ELABORACIÓN

INADECUADA

EMOCIONALIDAD

“DETENIDA”

PERTURBACIÓN

DEL

DESARROLLO

ANGUSTIA

Dinamismos de la génesis de trastornos ansiosos

TRASTORNO

DE ANSIEDAD

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¿Cuándo la ansiedad deja de ser normal y se considera patológica? La ansiedad deja de ser normal y se considera patológica en las siguientes situaciones: 1. Cuando se encuentra aumentada en intensidad, con excesiva expresión en la

corporalidad. 2. Cuando la duración es excesiva, manteniéndose por un período muy

prolongado, aunque se trate de una respuesta normal para una determinada etapa del desarrollo.

3. Cuando aparece en una etapa del desarrollo a la cual no corresponde. 4. Cuando compromete el funcionamiento y desempeño personal o social,

dificultando la adaptación exitosa a las exigencias normales de la vida en esa etapa del desarrollo.

Ansiedad normal y patológica:

Normal Patológica

Semejante al miedo Semejante al miedo

Se origina en estímulos externos reconocibles

Se origina en un estímulo interno desconocido

Cesa al terminar el estímulo que la origina

Es persistente e inadecuada al estímulo o al momento en que

aparece

La causa y expresión de la ansiedad patológica, al igual que la ansiedad normal, se manifiesta también de acuerdo a la etapa de desarrollo del niño:

Niños pequeños presentan mayor contexto somático: por ej. vómitos, dolor abdominal, dolores de extremidades, cefalea, etc.

Más avanzado en el desarrollo, la angustia se exterioriza a través de la conducta: por ej. a los 11 ó 12 años, crisis de rabia, trastorno de conducta, fugas, ser demandantes, etc.

En el adolescente se manifiesta en anticipación y preocupaciones.

Los trastornos ansiosos en los niños y adolescentes generalmente no se presentan aislados, sino más bien como parte de una amplia gama de otros síntomas y rasgos desadaptativos que incluyen timidez, retraimiento social, falta de confianza en sí mismos, disforia e hipersensibilidad. En el niño, a diferencia del adulto, es muy difícil aislar o separar solamente un cuadro clínico. Presentan generalmente superposición de síntomas y signos que corresponden a varios diagnósticos dentro de los cuadros ansiosos, además de tener alta comorbilidad.

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Debido al polimorfismo sintomático y etiopatogénico que caracteriza a estos cuadros ansiosos, se hace necesario unificar criterios para mejorar tanto la pesquisa como el diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología

Las tasas de prevalencia extranjeras varían entre un 6 y 20%, dependiendo de los criterios utilizados en cada estudio. Esto lo ubica entre los trastornos más frecuentes en la infancia y adolescencia. Estas cifras se correlacionan con estudios realizados en Chile. Según datos proporcionados por el Ministerio de Salud el año 1999, la prevalencia de trastornos ansiosos en la población general es de un 16,2%. En general, es más frecuente en el sexo femenino; específicamente en fobias, trastornos de pánico, agorafobia y ansiedad de separación. La edad de presentación es variable. Existen controversias con respecto a la evolución a largo plazo. Los cuadros más graves son los que más alteran el funcionamiento y los que más persisten. Niños y adolescentes con trastornos de ansiedad tienen dos a tres veces más riesgo de desarrollar nuevos trastornos ansiosos, depresión, abuso de sustancias y abandono escolar que aquellos que nunca han presentado un cuadro de este tipo. La comorbilidad es elevada (1/3 reúne los criterios para al menos 2 o más subtipos de trastornos ansiosos). La comorbilidad con depresión es alta, con tasas que van desde un 28% hasta un 69%. La asociación con el trastorno por déficit de atención, se ha descrito hasta en un 24%. Los trastornos de ansiedad alteran el desarrollo psicosocial normal del niño, presentando repercusiones en las esferas social, familiar y académica. Según el estudio de Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos en Latinoamérica (revisión crítica), la tasa de trastornos ansiosos en Chile fue más alta que la de depresión mayor, lo cual es replicado en otros estudios de la región sur.

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Factores de riesgo y factores protectores La aparición de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes es el resultado de interacciones entre diversos factores, como la genética, las características del niño y el entorno. En general se identifican cinco ámbitos como los más importantes a tener en cuenta en la etiología de los trastornos de ansiedad en la infancia: la genética/el temperamento, el vínculo con los cuidadores, la ansiedad parental, los estilos educativos y las experiencias vitales (por ej. acontecimientos traumáticos, experiencias negativas). Los factores de riesgo biológicos incluyen la genética y el temperamento del niño. El temperamento de tipo inhibido en épocas tempranas del desarrollo aumenta las posibilidades de desarrollar un trastorno ansioso en la infancia media, y fobia social en la adolescencia. El antecedente familiar de trastornos ansiosos en los padres se relaciona con un aumento de riesgo de desarrollarlos en sus hijos. Los factores de riesgo ambientales se han enfocado en la relación padres-hijo y ansiedad parental. Padres ansiosos pueden modelar en sus hijos miedo y ansiedad, reforzar comportamientos ansiosos y mantener una conducta evitativa. Los niños que presentan un temperamento vulnerable, asociado a padres sobreprotectores, controladores y muy críticos que limitan el desarrollo de su autonomía y experiencia, tendrían mayor riesgo de desarrollar este tipo de trastornos. También puede aumentar el riesgo de desórdenes ansiosos en el niño el apego inseguro con sus cuidadores, y específicamente el apego ambivalente. Las habilidades para enfrentar y resolver los problemas se consideran factores protectores en estos tipos de trastornos, así como también el apego seguro, vínculos sanos, padres que permiten el desarrollo y autonomía, y la capacidad de respuesta biológica al estrés.

Factores de Riesgo Factores Protectores

Biológicos Ambientales Biológicos Ambientales

Antecedentes

familiares de T.A.

Vulnerabilidad

constitucional

Temperamento

inhibido

Enfermedades

crónicas del niño

Apego ansioso,

inseguro, o

ambivalente

Ansiedad parental y

crianza

sobreprotectora

Disfunción familiar

Capacidad de

respuesta biológica

al estrés

Apego seguro

Habilidades para

enfrentar y resolver

problemas

Familia funcional

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Clasificación Las clasificaciones internacionales DSM-IV-TR y CIE-10 agrupan a una serie de trastornos que tienen como característica central la presencia de ansiedad, preocupación, miedo o temor excesivos, bajo el título de trastornos de ansiedad, ya sea de inicio en la niñez o del adulto que también pueden iniciarse en la niñez (anexo 2). La clasificación presentada en esta Guía corresponde a los cuadros más frecuentes que observamos en la práctica clínica. Así, nos referiremos a aquellos que se presentan más comúnmente en la infancia y adolescencia:

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastornos de inicio en la niñez:

Trastorno de ansiedad por separación Mutismo selectivo

Trastorno de adultos que también pueden iniciarse en la niñez:

T. de ansiedad generalizada T. de angustia con o sin agorafobia T. obsesivo compulsivo T. de estrés postraumático T. por estrés agudo Fobia específica, social o escolar

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Clínica de los Trastornos Ansiosos El niño ansioso vive permanentemente con un sentimiento de aprensión, de preocupación, como si algo fuera a suceder. Se puede mostrar inquieto, ser irritable, tener crisis de angustia desencadenadas por cualquier hecho externo o interno. Se ve tenso, “apretado”.

1. Trastorno de ansiedad por separación

El niño o adolescente presenta angustia excesiva desencadenada por la separación, principalmente, de la madre (u otra persona significativa), o de su hogar. Generalidades

Es uno de los trastornos psiquiátricos infantiles más frecuentes. Es característico de la edad media escolar, entre 7 y 9 años de edad La duración es de al menos cuatro semanas El curso puede ser agudo, asociado a una contingencia, o puede ser

crónico y oscilante, durando años y cursando con períodos de remisiones y exacerbaciones.

Manifestaciones Clínicas más frecuentes

Rechazo escolar, inasistencia al colegio. Dificultad para concentrarse en clases. Miedo a estar solo. Negativa a dormir solo en su pieza. Pesadillas con temática de separación o pérdida. Exigentes y demandantes o dependientes y congraciativos. Frecuentes quejas somáticas. Frecuente preocupación por el tema de la muerte. Temor y preocupación porque los seres queridos sufran daños durante la

separación (situaciones que aparecen como peligrosas para la integridad de la familia o de sí mismos).

Evitación y gran expectación ansiosa ante las situaciones de separación, mostrándose muy irritables y violentos frente a esta perspectiva.

El motivo de consulta es generalmente por las dificultades escolares y por las quejas somáticas.

Se asocia en 50% a T. de Angustia (crisis) y a depresión en un tercio de los casos.

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2. T. de ansiedad generalizada

Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos y actividades que aparece en múltiples contextos, con incapacidad de controlar el grado de preocupación, alterando el desarrollo normal del niño o adolescente. Generalidades

Produce deterioro social y/o académico. Temperamento tímido inhibido es un importante factor de riesgo.

Manifestaciones clínicas más frecuentes

Preocupaciones irreales y excesivas sobre "casi todo" (por la puntualidad, por catástrofes, fenómenos naturales, etc.).

Preocupaciones por temas de adultos, como la vejez, las enfermedades, la muerte, problemas económicos, por el futuro, etc.

Visión de “mundo amenazante”. Angustia “flotante”. Preocupación excesiva por la competencia y rendimiento escolar, deportivo

o social. Tendencia al perfeccionismo, con excesiva insatisfacción ante la

posibilidad de que las cosas no resulten como deben. Inquietud y disminución de la capacidad de concentración. Quejas somáticas sin causa orgánica específica. Tensión muscular y sensación de fatiga o falta de energía. Incapacidad para relajarse. Trastornos del sueño: insomnio, sueño inquieto y poco reparador. Irritabilidad. Cautela.

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3. T. de angustia con o sin agorafobia

Crisis de angustia repetidas e inesperadas, seguidas de temores y preocupaciones respecto a futuras crisis y sus consecuencias. Puede presentarse con o sin agorafobia. Generalidades

En adolescentes especialmente. Corresponde al Trastorno de pánico del adulto.

Manifestaciones Clínicas más frecuentes Síntomas que alcanzan un máximo en 10 minutos: Palpitaciones o taquicardia. Sudoración. Temblores o sacudidas. Sensación de falta de aire o ahogo. Sensación de atragantarse. Opresión o malestar torácico. Náuseas o molestias abdominales.

Sensación de mareo, inestabilidad o desmayo.

Parestesias. Calofríos o sofocaciones. Desrealización. Despersonalización. Miedo a perder el control. Miedo a volverse loco. Miedo a morir.

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4. T. obsesivo compulsivo

Categoría diagnóstica empleada para los individuos que presentan obsesiones o compulsiones patológicas. Generalidades

Edad de comienzo más frecuente entre los 10 y 12 años. En general, carácter crónico con exacerbaciones periódicas. En un 25% de los pacientes, existen antecedentes de TOC en familiares

de primer grado. Manifestaciones Clínicas más frecuentes

La obsesión o la compulsión son experimentadas como inapropiadas y tienen la suficiente intensidad, frecuencia y duración para provocar estrés en la persona que las padece.

La egodistonía debe examinarse en el contexto de su etapa evolutiva. Obsesiones y compulsiones más frecuentes:

Lavado de manos, ducha,

cepillado de dientes en forma excesiva.

Rituales de revisiones repetitivas; de remoción de contaminantes, de tocar objetos.

Tomar medidas para prevenir daños en sí mismos o en otros.

Rituales de coleccionar; de limpieza de la casa.

Preocupación por suciedad, por gérmenes, toxinas.

Ideación catastrófica. Rituales de simetría, orden,

exactitud, de contar. Obsesiones religiosas. Preocupación o disgusto por

excreciones corporales. Contar números de buena o

mala suerte. Pensamientos agresivos,

prohibidos, sexuales.

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5. T. de estrés postraumático

Reexperimentación de un acontecimiento estresante o situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, a la cual el niño ha sido expuesto. Ejemplos: abuso físico o sexual, secuestro, exposición a violencia, presenciar conductas suicidas, homicidios, desastres naturales, accidentes, etc. Generalidades

La sintomatología debe durar al menos un mes. Se considera agudo si los síntomas duran menos de 3 meses, y crónico si

duran más. Se considera de inicio demorado cuando los síntomas aparecen como

mínimo 6 meses después del evento traumático. Algunos pueden persistir durante años

Manifestaciones Clínicas más frecuentes Los niños presentan recuerdos intrusivos y recurrentes del acontecimiento traumático, que producen: Malestar psicológico intenso. Deterioro de la función escolar y

social. Trastornos del sueño, pesadillas Irritabilidad y depresión.

Evitación de todo lo que se asocia a la experiencia traumática.

Agresividad. Quejas somáticas. Juegos repetitivos con temas y

aspectos del trauma.

6. T. por estrés agudo

Son síntomas parecidos a los de estrés postraumáticos. Pueden aparecer durante o inmediatamente después del evento, y duran un mínimo de dos días y un máximo de 4 semanas.

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7. Fobias

Fobia Social

Ansiedad específica en contextos de grupo, ya sea de pertenencia o no, especialmente ante extraños. Temor a situaciones sociales o actuaciones en público, fuera del ámbito familiar. Temor a actuar de un modo humillante o embarazoso. Generalidades

Afecta aproximadamente al 1% de niños y adolescentes. Manifestaciones Clínicas más frecuentes

Se evita la situación temida, o se soporta con importante malestar. Puede presentar anticipación ansiosa, quejas somáticas. Se observa gran inhibición aguda frente a evaluaciones o disertaciones en

público. Puede presentar llanto, berrinches, inhibición o retraimiento en las

situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. Afecta la socialización. Se presenta en niños con desarrollo de personalidad en la línea inhibida,

ansiosa dependiente.

Fobia específica o fobia simple

Temor excesivo, irracional y persistente ante la presencia o anticipación de un objeto o situación específica. La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad. Generalidades

Pueden estar influidos por factores sociales y étnicos Deben distinguirse de los temores frecuentes en la infancia, que ceden

espontáneamente sin tratamiento. Tipos de fobias: animal, ambiental (alturas, tormentas, agua, etc.), sangre,

inyecciones, daño, situacional (aviones, ascensores, recintos cerrados, etc.).

Manifestaciones Clínicas más frecuentes

Evitación, anticipación ansiosa. Crisis de angustia. En niños menores, llanto, berrinche, inhibición, abrazos.

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8. Mutismo selectivo

Trastorno caracterizado por no hablar en determinadas situaciones sociales, a pesar de tener el niño las habilidades físicas y psicolinguísticas para hacerlo. Generalidades

Inicio temprano, en la edad preescolar. Deterioro social y escolar. Asociado a historia de timidez, sensibilidad y evitación de situaciones

nuevas. Presenta comorbilidad especialmente con fobia social.

Manifestaciones Clínicas más frecuentes Comportamiento normal y adecuado en entornos confortables. En ambientes que provocan ansiedad, no hablan. Pueden mantenerse rígidos, sin lenguaje corporal ni expresión facial. Algunos evitan el contacto visual. Pueden comunicarse de forma no verbal (incluso hablan en voz baja) con

algunas personas escogidas. A veces aparecen tranquilos, confundiéndose la ansiedad e inhibición con

oposicionismo.

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Recomendaciones

Recomendación 1 Exploración: la evaluación psiquiátrica debe incluir rutinariamente una búsqueda activa de síntomas ansiosos. Debido a la alta prevalencia de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes, se recomienda implementar de rutina preguntas para síntomas de ansiedad durante el abordaje inicial de todos los pacientes. En las preguntas se debe usar un lenguaje apropiado y comprensible para la edad. Es muy útil obtener información de múltiples informantes incluyendo a padres y profesores, por las diferencias que se puedan observar en la valoración de los síntomas. Los niños pueden estar concientes de su angustia, mientras que padres y profesores pueden subestimar la severidad o el impacto de la sintomatología en el niño. Sin embargo, los adultos pueden evaluar mejor el impacto de la ansiedad en el funcionamiento familiar o escolar (por ej., ansiedad específica o fobia social). Además, la preocupación del niño sobre su rendimiento y deseo de satisfacer al entrevistador pueden influir en su relato.

Recomendación 2 Evaluación: si el examen mental muestra ansiedad significativa, se debe realizar una evaluación formal para determinar el tipo de trastorno ansioso, la severidad de los síntomas y la discapacidad funcional. Esta evaluación debe diferenciar trastornos ansiosos de miedos y temores esperables para la edad. Deben ser cuidadosamente considerados los traumas o estresores psicosociales específicos y significativos para el paciente, con el fin de determinar de qué manera contribuyen al desarrollo y/o mantención de la sintomatología ansiosa. Aunque los tests o cuestionarios formales no son imprescindibles para la evaluación de los trastornos ansiosos, existen algunos instrumentos validados que pueden ser útiles al momento de diferenciar el trastorno ansioso específico. Por ejemplo, la escala auto-evaluativa para ansiedad generalizada de Cardoze es de fácil aplicación y corrección, y tiene una correlación estadísticamente significativa con respecto a la CMAS-R (Escala de Ansiedad Manifiesta Revisada). Se recomienda su uso a partir de los 10 años de edad, en niños que no presenten limitaciones intelectuales que les impidan la comprensión del texto. Permite obtener el estado actual de ansiedad y su evolución si se aplica en forma periódica (anexo 3).

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Para evaluar la severidad y el grado de disfunción provocados por los síntomas, el psiquiatra se puede apoyar en escalas numeradas o visuales (dependiendo de la edad). En niños menores, se podría diseñar un instrumento tipo termómetro de sentimientos para evaluar la ansiedad y su interferencia en el funcionamiento. Existen pocos estudios en niños muy pequeños, pero según la experiencia clínica puede ser de utilidad el juego narrativo con dibujos y títeres.

Recomendación 3 Diagnóstico diferencial: la evaluación psiquiátrica debe considerar el diagnóstico diferencial de otras patologías médicas y psiquiátricas que podrían confundirse con trastornos de ansiedad. Si la presencia de síntomas ansiosos hace sospechar la configuración de algún trastorno de ansiedad, es indispensable efectuar un prolijo proceso de diagnóstico diferencial. Para facilitar este proceso se ha dividido en cuatro grupos los diagnósticos a considerar:

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Diagnóstico diferencial

Situaciones no patológicas

Trastornos de ansiedad debido a enfermedad médica

Trastornos de ansiedad inducido por sustancias

Otros trastornos psiquiátricos

Miedos normales para la edad Ansiedad situacional no patológica

Las más comunes:

Hipertiroidismo Migraña Asma Trastornos convulsivos Intoxicación por plomo (zonas de riesgo)

Menos frecuentes en niños y adolescentes:

Hipoglicemia Feocromocitoma Alteraciones SNC (tumores cerebrales, delirium) Cardiopatías

Antidepresivos (ISRS) Anticonvulsivantes (carbamacepina, etosuximida) Antipsicóticos (haloperidol, pimozida, atípicos) Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniacida) Broncodilatadores (teofilinas, B2 agonistas) Digitálicos Antihistamínicos Corticoesteroides Insulina Drogas de abuso:

Alcohol Anfetaminas Alucinógenos Cafeína Marihuana Inhalantes Cocaína Abstinencia de hipnóticos, sedantes y ansiolíticos

Trastornos del ánimo Trastorno por déficit atencional con hiperactividad Trastornos de aprendizaje Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos psicóticos

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Recomendación 4 Planificación del tratamiento: debe incluir el abordaje multimodal y considerar la severidad y grado de disfunción secundario al trastorno de ansiedad.

a) Abordaje multimodal El abordaje multimodal incluye educación a los padres y al niño respecto al trastorno ansioso, coordinación con los profesores e intervenciones psicoterapéuticas y farmacoterapia. En la selección de las modalidades de tratamiento específicas para el niño y su familia, se debe considerar siempre: edad y etapa evolutiva, factores de riesgo, severidad y disfunción del trastorno ansioso, comorbilidades, estresores psicosociales y funcionamiento familiar. Se debe tomar en cuenta las actitudes y aceptación de una intervención específica por parte del niño y sus familiares, las posibilidades reales de financiamiento de la familia, factores como el entrenamiento de los profesionales y la disponibilidad de recursos administrativos para implementar las intervenciones. b) Considerar la severidad y grado de disfunción producidos por el

trastorno de ansiedad

Estudios en adolescentes sugieren que ante mayor severidad de los síntomas ansiosos o a mayor edad, la respuesta al tratamiento unimodal con psicoterapia o ISRS es más pobre que con la combinación de ambos. Se recomienda siempre utilizar el abordaje multimodal. En los trastornos ansiosos leves, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapia en atención primaria. Se agrega farmacoterapia cuando: Es necesario reducir los síntomas agudos. Existe comorbilidad que requiere tratamiento farmacológico. Los síntomas ansiosos residuales aumenten el riesgo de mantención o recaída

del mismo trastorno ansioso o de la comorbilidad.

En trastornos ansiosos de severidad moderada o grave se debe combinar siempre la psicoterapia en nuestra unidad asociado a farmacoterapia. En todos los casos, se debe monitorizar la evolución tanto de la sintomatología como de la discapacidad funcional.

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Recomendación 5 Tratamiento: Debe complementar psicoterapia y farmacoterapia según el grado de severidad.

a) Psicoterapia Terapia cognitivo-conductual (TCC): es la que presenta mayor apoyo científico en numerosos estudios. Sin embargo, no es eficaz para todos los niños, ya que entre un 20 a 50% puede continuar con síntomas ansiosos después del tratamiento. Albano y Kendall describen cinco componentes de la TCC para estos trastornos en niños y adolescentes:

1. Psicoeducación al niño y sus padres acerca del trastorno y TCC. 2. Entrenamiento en técnicas de manejo de síntomas somáticos (por ejemplo

relajación, respiración diafragmática, auto-monitoreo). 3. Reestructuración cognitiva en psicoterapia individual (por ejemplo,

modificación de expectativas negativas). 4. Aplicación de técnicas conductuales (imaginería, desensibilización

sistemática, exposición en vivo). 5. Prevención de recaídas (coordinación con los padres y escuela del niño).

Dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad se da distinto énfasis a estos componentes. Psicoterapia psicodinámica: existe escasa investigación respecto de su eficacia y efectividad en trastornos ansiosos, tanto como tratamiento único, combinada con farmacoterapia o con otras modalidades de psicoterapia. Esta terapia implica un proceso largo y costoso (2 a 3 sesiones semanales por varios años), por lo cual no es aplicable en el servicio público, aún cuando esta mirada puede ser útil y enriquecer el proceso terapéutico. Psicoterapia familiar: esta intervención debe integrar a los padres, más allá de la psicoeducación y del adiestramiento en técnicas específicas. Está dirigida a mejorar la relación padre-hijo, fortalecer la resolución de problemas familiares, reducir la ansiedad y promover habilidades de adaptación y autonomía en el niño. Sugerencia de aplicación psicoterapéutica en la Unidad de Psiquiatría Infantil y del Adolescente en el Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda Basándose en los 5 componentes básicos propuestos por Albano y Kendall para el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos ansiosos, y considerando la infraestructura, recurso humano y horas destinadas a psicoterapia con que se cuenta en la Unidad, se propone la siguiente aplicación:

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Psicoeducación al niño y sus padres acerca del trastorno y TCC, y prevención de recaídas (coordinación con los padres y escuela del niño, etc.).

Realizado por psiquiatras y/o becados de psiquiatría infanto juvenil, en horas de atención médica. Se puede apoyar esta labor con: La creación de folletos informativos del trastorno y su tratamiento, entregados a

pacientes y sus padres o adultos responsables en horas de atención por médico psiquiatra y/o becados.

La creación de intervención psicoeducativa grupal de 4 sesiones aproximadamente, ejecutada por becados de psiquiatría.

Entrenamiento en técnicas de manejo de síntomas somáticos (por ejemplo

técnicas de relajación, respiración diafragmática y auto-monitoreo) y aplicación de técnicas conductuales (imaginería u otras):

Realizado por psicólogo de la Unidad con apoyo de un coterapeuta (psiquiatra o becado). Se recomienda realizar: Un programa de intervención grupal programado para un número de 8 a 12

sesiones. un folleto con técnicas de relajación para ser aplicado por el paciente en su

casa. Reestructuración cognitiva, a través de: Un proceso terapéutico individual en casos específicos y más graves, o Un programa de tratamiento grupal en los casos menos graves, utilizando el

mismo espacio grupal de entrenamiento de técnicas de relajación.

Criterios de inclusión Perfil de los pacientes para psicoterapia individual:

- Compensados médicamente o en tratamiento farmacológico - Niños con un nivel cognitivo a lo menos normal lento - Con motivación a asistir a psicoterapia - No factibles de abordar desde el tratamiento grupal

Perfil de los pacientes para psicoterapia individual:

- Compensados médicamente o en tratamiento farmacológico - Niños con un nivel cognitivo a lo menos normal lento - Con motivación a asistir a psicoterapia - Desde 5º año de enseñanza básica en adelante. - Factibles de abordar en tratamiento grupal

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b) Farmacoterapia: Al momento de elegir el medicamento, es importante considerar la existencia de comorbilidad y las características de la familia, ya que los pacientes ansiosos provienen generalmente de familias ansiosas, especialmente sensibles y preocupadas por los síntomas somáticos o por las reacciones adversas que pudieran presentar los niños. Consignar detalladamente estos síntomas somáticos antes de iniciar el tratamiento farmacológico, ayuda a distinguirlos de los efectos adversos del medicamento. Los ISRS son considerados los fármacos de primera línea en trastornos ansiosos. Estudios realizados en niños y adolescentes han demostrado que fluoxetina, sertralina y paroxetina son superiores al placebo en este tipo de trastornos. Algunos aspectos a considerar de los ISRS en niños y adolescentes

1. En el año 2004, la FDA hizo un llamado de alerta sobre la notificación y monitoreo de los pacientes pediátricos que reciben tratamiento con ISRS por el posible empeoramiento de la depresión, agitación y suicidio, particularmente al inicio o en el cambio de fármaco, aunque dicha alerta fue basada en estudios con adolescentes cuyo principal diagnóstico era depresión y no en estudios cuyo diagnóstico principal fuese trastorno ansioso.

2. ISRS son generalmente bien tolerados, con efectos adversos leves y transitorios, que incluyen síntomas gastrointestinales, cefalea, incremento de la actividad motora, e insomnio. También podría haber desinhibición.

3. Se recomienda preguntar dirigidamente el antecedente de enfermedad bipolar, tanto personal como familiar antes de iniciar el tratamiento.

4. Factores que predicen una respuesta más pobre al ISRS son la severidad del trastorno ansioso y antecedentes familiares de esta patología.

5. Se debe considerar un aumento de dosis, luego de cuatro semanas de tratamiento, ante una pobre respuesta al fármaco. Siempre se debe vigilar la adherencia.

6. Los estudios clínicos han demostrado seguridad y eficacia a corto plazo (aún no se han evaluado los efectos a largo plazo).

7. El tratamiento es prolongado. Se sugiere la suspensión luego de al menos 1 año de reducción de la sintomatología ansiosa, pudiendo reiniciarse en caso de recaída.

8. No existe evidencia empírica de que un tipo particular de ISRS sea más efectivo que otro en el tratamiento de la ansiedad en esta población. El clínico deberá basar su elección según la duración de la acción, efectos adversos y antecedente de tratamiento efectivo en un pariente de primer grado con este tipo de trastorno.

9. No existen guías específicas para la dosificación en este grupo etáreo. Se recomienda comenzar con dosis bajas, monitorizar los efectos, e incrementar la dosis lentamente según la respuesta al tratamiento y la tolerabilidad.

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ISRS en trastornos de ansiedad

Fármaco / dosis Indicaciones Referencias

Fluoxetina 0,3-1 mg/k/día

Mutismo selectivo Fobia social Depresión Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad por separación

Black and Uhde,1994 Birmaher et al., 2003

Sertralina 1-2 mg/k/día

Trastorno de ansiedad generalizada

Rynn et al., 2002

Paroxetina 0,2-0,5 mg/k/día

Fobia social Wagner et al., 2004

Citalopram 0,2-0,5 mg/k/día

- -

Escitalopram 10 -20 mg una vez al día

- Periclou et al. 2003

Existen otros medicamentos que debieran ser considerados como tratamiento de segunda línea, solos o en combinación con ISRS. Estos son los antidepresivos noradrenérgicos (venlafaxina y tricíclicos), benzodiacepinas y betabloqueadores (propanolol). En la práctica clínica, las benzodiacepinas solas o asociadas a ISRS permiten una rápida reducción de los síntomas severos, facilitando el inicio de la terapia cognitivo-conductual, especialmente en el trastorno de pánico y en la fobia social. Se recomienda usarlas al inicio del tratamiento, por periodos breves, por el riesgo de desarrollar dependencia. Los betabloqueadores constituyen una buena opción para el manejo de la ansiedad situacional (frente a distintos tipos de presentaciones públicas y otras situaciones estresantes, especialmente aquellas relacionadas con el contexto escolar), ya que afectan menos la capacidad cognitiva y la alerta que las benzodiacepinas.

28

Terapia farmacológica de segunda línea

Fármaco / dosis Indicaciones Referencias

Antidepresivos

Venlafaxina

Trastorno de ansiedad generalizada + Fobia social

Rynn et al., 2002 Tourian et al., 2004

Clomipramina 40-75 mg/d

Trastorno obsesivo-compulsivo

Geller et al., 2003 Berney et al., 1981

Imipramina 1-3 mg/k/d

Trastorno de ansiedad por separación

-

Benzodiacepinas

Alprazolam 0,02-0,06mg/kg/día (uso desde los 7 años)

Inicio de tratamiento en sintomatología ansiosa severa

Birmaher et al., 1998

Clonacepam 0,05-0,2 mg/k/día

-

Betabloqueadores

Propanolol 0,5 a 2,5 mg/k/d c/ 8 o 12h

Ansiedad situacional

Valdivia, 2002

Recomendación 6 Coordinación con el colegio: Se debe mantener un contacto fluido entregando sugerencias a los profesores.

El ambiente escolar es un lugar donde el niño pasa gran parte del tiempo, y donde se puede ver enfrentado a múltiples situaciones ansiogénicas por ejemplo hablar en público, evaluaciones, separación de sus padres. Es por lo tanto muy necesario establecer vías de contacto eficiente con el establecimiento educacional, como parte del tratamiento.

29

Algunas recomendaciones para los profesores:

Disminuir la exposición a situaciones ansiogénicas (por ejemplo a interrogaciones orales).

Sugerir técnicas de apoyo para el manejo de la ansiedad (hablar con voz calmada y acompañarlo en la interrogación).

Estimular al máximo las fortalezas del menor para fomentar autoestima y confianza en sí mismo (felicitar los logros, asignar responsabilidades).

Incorporación a actividades de grupos sin fines competitivos, tales como scout, deportes, talleres de arte, teatro y grupos de la iglesia.

Recomendación 7 Comorbilidades: deben ser adecuadamente evaluadas y tratadas.

Los trastornos de ansiedad presentan una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, tales como depresión, abuso de sustancias, trastorno oposicionista-desafiante, trastornos de aprendizaje y trastornos de lenguaje. El diagnóstico es difícil, ya que se superponen síntomas entre trastornos de ansiedad y la condición comórbida, lo que puede llevar a sub o sobrediagnosticar la comorbilidad. Por ejemplo, la desatención puede estar presente en la ansiedad, TDA, depresión, trastorno de aprendizaje, y abuso de sustancias. En la práctica clínica, es común la detección de una comorbilidad luego de que el diagnostico primario es tratado y los síntomas adicionales se vuelven más evidentes. La presencia de trastorno depresivo mayor aumenta con la edad, se correlaciona con mayor severidad y disfunción del trastorno ansioso, se asocia más frecuentemente con ansiedad social, y podría ser considerado como un factor de mal pronóstico. Un niño con una depresión severa no podría participar de una terapia cognitivo-conductual en forma satisfactoria. El tratamiento de la depresión debiera ser prioridad, con el inicio de un fármaco antidepresivo de tipo ISRS, lo más precozmente posible. Se recomienda un monitoreo cuidadoso del riesgo suicida. Estudios clínicos han mostrado que aproximadamente un tercio de los niños con trastornos por déficit atencional (TDA) presentan comorbilidad ansiosa. En estos casos, se recomienda como intervención inicial, una combinación de tratamiento farmacológico para el TDA (con metilfenidato) y para el trastorno ansioso (con ISRS), además de entrenamiento a los padres para manejo del comportamiento. Los niños con trastornos ansiosos presentan un mayor riesgo de abuso de alcohol en la adolescencia. La comorbilidad con abuso/dependencia de alcohol debe ser considerada y evaluada en la planificación del tratamiento del trastorno de

30

ansiedad, ya que se ha observado que algunos adolescentes consumen alcohol para reducir los síntomas ansiosos. La psicoterapia cognitivo conductual podría ser efectiva para reducir la ansiedad si el abuso de alcohol es tratado, así como también desarrollar estrategias para enfrentar la ansiedad podría colaborar en la reducción del consumo de alcohol. La presencia de trastorno bipolar como comorbilidad es un importante factor en la elección del medicamento a emplear, por la posibilidad de que ISRS y otros antidepresivos pudiesen exacerbar los síntomas del desorden bipolar. Se recomienda buscar dirigidamente el trastorno bipolar y antecedentes familiares de trastorno bipolar en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, antes de iniciar una medicación. De ser necesario, se recomienda utilizar Benzodiazepinas, Clonazepam o Lorazepam, para regular los estados de ansiedad y permitir inducir el sueño. Si hay presencia de síntomas ansiosos depresivos se recomienda el uso de Fluoxetina y si no responde adecuadamente, otro ISRS como sertralina o citalopram, siempre bajo supervisión estrecha del especialista. No se recomienda usar monoterapia con antidepresivos en estos niños, aún cuando estén en período depresivo, por cuanto hay estudios que reportan: ciclos rápidos o manía inducida por éstos, aumento de irritabilidad o agresividad. Se recomienda combinarlos siempre con estabilizadores del ánimo.

Recomendación 8 Prevención: La prevención e intervención temprana permiten disminuir la severidad del trastorno ansioso.

La intervención temprana y prevención son eficaces para disminuir los síntomas ansiosos. Adicionalmente, la búsqueda dirigida de factores de riesgo susceptibles de ser intervenidos en situaciones tempranas facilita un buen pronóstico. Dentro de ellos la mayor edad, mayor severidad de los síntomas ansiosos, psicopatología parental y disfunción familiar son predictores significativos en un resultado pobre al tratamiento. En la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil existen oportunidades de prevención o de intervención temprana cuando se evalúan niños que presentan otras patologías psiquiátricas asociadas a factores de riesgo para el trastorno ansioso. En este sentido la prevención se realiza a través de psicoeducación específica en relación al factor de riesgo pesquisado.

31

Flujogramas de intervención ALGORITMO 1: Búsqueda activa de síntomas ansiosos

Primera consulta en la Unidad de

Psiquiatría Infanto-Juvenil

Búsqueda

activa de

síntomas

ansiosos NO

Otro

trastorno

psiquiátrico

Ansiedad

normal para la

edad evolutiva

Sano

SI

Patología médica

o abuso de

sustancias

Por uso de

fármacos

Trastorno de

ansiedad

Psicoeducación

Alta

Investigar

trastorno y

derivar si

corresponde

Contactar

médico

tratante

Determinar

tipo de TA

(algoritmo 2)

Evaluación

y

tratamiento

Comorbilidad

con otros

trastornos psiq.

Determinar y

tratar

(algoritmo 4)

Coordinar

tratamiento

32

ALGORITMO 2: Determinación del tipo de trastorno ansioso

*Considerar que pueden coexistir 2 o más subtipos de trastornos ansiosos

T.A.= Trastorno de ansiedad

CONSIDERAR

Paciente con

trastorno de

ansiedad

Determinar el tipo*

Crisis de

angustia

repetidas e

inesperadas

Excesivo

temor a

situaciones

específicas

Obsesiones,

compulsiones

Reexperimenta-

ción de estrés

catastrófico

Preocupación

excesiva en

múltiples

contextos

T.A. por

separación

T.A.

generalizada

Trastorno de

angustia con

o sin

agorafobia

T. obsesivo

compulsivo

T. por estrés

post-

traumático

T. por estrés

agudo

Fobia

social

Fobia

específica

o simple

Mutismo

selectivo

Excesivo

temor a

separarse de

figuras de

apego

33

Trastornos Ansiosos

Psicoeducación

T.A.

Moderado

Severo

Farmacoterapia

6 meses a 1 año

Psicoterapia

Individual o grupal

o con paciente compensado

o si procede

Tratamiento

en HFBC

Farmacoterapia

HFBC si es

necesaria

Psicoterapia

en atención

primaria

T.A. + otros trastornos

psiquiátricos

T.A. Leve

ALGORITMO 3: Tratamiento

34

Trastorno Ansioso

asociado a

T. Depresivo

TDA Abuso/dependencia

sustancias

T. Bipolar

Prioridad a

tratamiento

depresión

ISRS

+ BDZ si

procede

COMPENSADO

Psicoterapia

MFD + ISRS

Psicoeducación

a los padres

Psicoterapia

cognitivo conductual

Precaución con

elección del

fármaco

BDZ si procede

Fluoxetina u

otro ISRS +

estabilizador

del ánimo

ALGORITMO 4: Comorbilidades

35

ANEXO 1: Grados de recomendación y niveles de evidencia Grados de recomendación

A

Al menos un meta-análisis, revisión de ensayos, clínicos randomizados, o ensayos randomizados clasificados en categoría 1++ y que sean directamente aplicables a la población objetivo; o bien evidencia consistente, fundamentalmente, en estudios clasificados en categorías 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que muestren congruencia en sus resultados.

B Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2++, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 1++ o 1+

C Evidencia que incluye estudios clasificados en categoría 2+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestren congruencia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 2++

D Evidencia clasificada en categoría 3 o 4; o bien extrapolada a partir de estudios clasificados en categoría 2+

BP Buena práctica, basada en la experiencia clínica y que cuenta con generalizado respaldo del cuerpo de especialistas que tratan este problema de salud, y en particular de quienes desarrollaron la guía clínica.

Niveles de evidencia

1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo.

1+ MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo.

1- MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo.

2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo o confundentes y alta posibilidad de causalidad.

2+ CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o contundentes y una moderada posibilidad de que la relación sea cusal.

2- CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la relación no sea causal.

3 Estudios no-analíticos, por ejemplos casos clínicos o series de casos.

4 Opinión de expertos.

Abreviaturas:MA: meta-análisis; RS: revisión sistemática; ECRs: ensayos clínicos randomizados; CC: estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte.

36

ANEXO 2: Clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y CIE-10

DSM-IV-TR CIE-10

Trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

Trastorno de ansiedad por separación Mutismo selectivo

F93 Trastornos de las emociones de comienzo específico en la infancia

F93.0 Trastorno de ansiedad de separación en la infancia

F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica en la infancia

F93.2 Trastorno de ansiedad social en la infancia

F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia (incluye trastorno de hiperpreocupación)

F94.0 Mutismo selectivo

Trastornos de ansiedad Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de

angustia Fobia específica (Especificar tipo:

Animal/ambiental/sangre-inyecciones-daño/situacional/otro tipo)

Fobia social (Especificar si:

Generalizada) Trastorno obsesivo-compulsivo

(Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad)

Trastorno por estrés postraumático (Especificar si: Agudo/crónico, Especificar si: De inicio demorado)

Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido

a…(indicar enfermedad médica) (Especificar si: Con ansiedad generalizada/con crisis de angustia/con síntomas obsesivo-compulsivos)

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (consultar los trastornos relacionados con sustancias para los códigos específicos de cada una de ellas) (Especificar si: Con ansiedad generalizada/con crisis de angustia/con síntomas obsesivo-compulsivos/ con síntomas fóbicos) (Especificar si: De inicio durante la intoxicación/ de inicio durante la abstinencia)

Trastorno de ansiedad no especificado

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos F40 Trastornos de ansiedad fóbica

F40.0 Agorafobia F40.00 Sin trastorno de pánico F40.01 Con trastorno de pánico

F40.1 Fobias sociales F40.2 Fobias específicas aisladas F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin

especificar F41 Otros Trastornos de ansiedad

F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F41.2 Trastorno mixto ansioso depresivo F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad

especificados F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificar

F42 Trastorno obsesivo compulsivo F42.0 Con predominio de pensamientos o

rumiaciones obsesivos F42.1 Con predominio de actos compulsivos

(rituales obsesivos) F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos

obsesivos F42.8 Otros trastornos obsesivos-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin

especificar F43 Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación

F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno por estrés postraumático F43.2 Trastorno de adaptación

F43.22 Reacción mixta de depresión y ansiedad

37

ANEXO 3: Escala de ansiedad generalizada Dr. Dennis Cardoze

INSTRUCTIVO

1. El objetivo de esta escala es detectar niños o adolescentes con ansiedad generalizada.

2. La escala no establece diagnóstico por sí sola; constituye un documento de

información que ayudan al proceso diagnóstico. 3. Es una escala auto-evaluativa, por lo que está dirigida a niños mayores de 10

años de edad y que no presenten limitaciones intelectuales que le impidan la comprensión del texto.

4. La primera vez deben ser contestada en dos ocasiones separadas por un intervalo

de un mínimo de dos semanas. 5. Quien aplica la escala no debe inducir las respuestas, solamente aclarar el

significado de los ítems si se le pregunta. 6. El paciente no debe tener a la vista los criterios de calificación o puntos de corte. 7. El puntaje que se obtiene sumando los puntos de cada ítem corresponde al

puntaje total (puntaje directo o PD), que se lleva a la tabla de conversión para establecer el puntaje indirecto o definitivo (PI).

8. Se aconseja contestar la escala una vez cada bimestre para seguir la evolución en

relación a los síntomas de ansiedad, en los casos en que se haya obtenido niveles altos en la primera aplicación de la escala.

9. Es un documento confidencial que solamente pueden conocer los profesionales, y

los padres cuando se estime necesario.

38

Nombre: ___________________________________________Edad: ___________ Sexo: F M

Fecha: _____/_____/_____

Lugar de aplicación:_______________________________________________________________

Lee lo que sigue a continuación y antes de contestar, piensa bien la respuesta.

Cuando elijas la respuesta coloca un círculo en la casilla correspondiente.

Puntaje directo: _____ Puntaje indirecto: _____ Criterio: __________________________________

MUCHAS VECES

POCAS VECES

NUNCA O CASI NUNCA

1 ¿Eres tranquilo (a), calmado (a)? 2 1 0

2 ¿Tienes miedos? 0 1 2

3 ¿Te duermes rápidamente, sin problemas? 2 1 0

4 ¿Sientes como si te faltara el aire? 0 1 2

5 ¿El corazón se te acelera? 0 1 2

6 ¿Cuándo estás sentado (a) o acostado (a) puedes mantenerte quieto (a) por mucho tiempo?

2

1

0

7 ¿Te muerdes las uñas de la manos? 0 1 2

8 ¿Duermes tranquilo (a) toda la noche? 2 1 0

9 ¿Te dan dolores de estómago o ganas de ir al baño con urgencia?

0 1 2

10 ¿Estas tranquilo (a) cuando tu padre o tu madre tardan en llegar a la casa o a buscarte a alguna parte?

2

1

0

11 Cuando haces exámenes ¿estás calmado (a)? 2 1 0

12 ¿Te preocupa que puedan suceder cosas malas a tus familiares o a ti (enfermedades, accidentes, robos, asaltos, etc.)?

0

1

2

13 Cuando hablas, ¿se te traba la lengua? 0 1 2

14 ¿Te dan dolores de cabeza? 0 1 2

15 ¿Vas tranquilo (a) a lugares o reuniones donde hay gente que no conoces?

2 1 0

16 ¿Te da picazón por todo el cuerpo? 0 1 2

17 ¿Te concentras bien cuando haces tareas o exámenes) 2 1 0

18 ¿Te sientes nervioso (a)? 0 1 2

39

CONVERSIÓN DE PUNTAJES CRITERIO O PUNTOS DE CORTE

REFERENCIA ESTADÍSTICA DE LA ESCALA N (Población escolar y clínica) 150

Datos de consistencia interna Correlación de dos mitades 0.654 Coeficiente Spearman-Brown 0.791 Coeficiente Guttman (Rulon) 0.790 Coeficiente Alfa – general 0.765 Coeficiente Alfa – ítems impares 0.585 Coeficiente Alfa – ítems pares 0.629

Test-retest con intervalo de seis semanas: 0.73 (r de Pearson) con una p<0.005 Correlación con Escala de Ansiedad Manifiesta Revisada: 0.76 p< 0.005.

PD PI PD PI PD PI PD PI

1 3 10 28 19 53 28 78

2 5 11 30 20 55 29 80

3 8 12 33 21 58 30 83

4 11 13 36 22 61 31 86

5 14 14 39 23 64 32 89

6 17 15 40 24 67 33 92

7 19 16 44 25 69 34 94

8 22 17 47 26 72 35 97

9 25 18 50 27 75 36 100

Puntaje indirecto

Sin ansiedad importante 81 a 100

Ansiedad leve 64 a 80

Ansiedad moderada 40 a 61

Ansiedad intensa 0 a 39

40

ANEXO 4: Psicoterapia En este anexo nos referiremos a tres enfoques psicoterapéuticos en el tratamiento de los trastornos ansiosos. Psicoterapia cognitivo-conductual (TCC): en este enfoque terapéutico, el clínico enseña al niño a superar el estrés, y provee oportunidades prácticas para desarrollar un sentido de dominio sobre síntomas ansiosos o situaciones asociadas a angustia y discapacidad.

Los objetivos son reducir la influencia del pensamiento disfuncional, fomentar la solución activa del problema y construir una perspectiva de afrontamiento funcional, apoyándose en experiencias conductuales de implicación emocional.

A continuación se describen modelos de intervenciones cognitivo conductuales en algunos trastornos ansiosos. Fobia social En la fobia social o escolar se aconseja aplicación de un programa de entrenamiento en habilidades sociales. Con respecto al modelo de déficit de habilidades sociales, la carencia de éstas juega un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones disfuncionales con los iguales. A partir de este supuesto se han desarrollado intervenciones basadas en el entrenamiento de habilidades sociales con el objetivo de estimular las relaciones con los iguales adquiriendo los niños competencias para alcanzar y disfrutar de la aceptación grupal y relaciones personales. Michelson (1983) propone un minucioso entrenamiento en habilidades sociales en la infancia que incluye desde la enseñanza de habilidades básicas (por ejemplo pedir favores, hacer cumplidos, decir gracias, etc.) hasta otras habilidades más complejas (como por ejemplo el afrontamiento de conflictos, interacciones de grupo, etc.). En este procedimiento de intervención se emplean técnicas tales como el modelado y el moldeamiento, el ensayo de conducta, las instrucciones, la retroalimentación y el reforzamiento positivo, entre otras. Ansiedad generalizada El modelo de Beck (1985) parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos relativos a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos en relación a expectativas, imágenes amenazantes e incapacidad percibida de afrontamiento de la situación (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación emocional y el desencadenamiento sintomático. Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en premisas falsas respecto de contenidos amenazantes y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales,

41

identidad personal, ejecución y rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada, según Beck, 1985 son:

1. Inferencia arbitraria-visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.

2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.

3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.

Beck añade que en los trastornos por ansiedad -pánico y fobias- la activación cognitiva de los esquemas de amenaza produciría una especie de "bypass cognitivo", esto es, una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que opere el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el sistema racional.

Psicoterapia psicodinámica Desde este enfoque se entiende la ansiedad como un signo de dolor interior y conflicto que el individuo internaliza de forma inconsciente. El desorden de ansiedad se produce cuando el sistema de la señalización se vuelve disfuncional y los síntomas interfieren con la conducta normal y el desarrollo. Así la meta de la psicoterapia psicodinámica es llevar la ansiedad a niveles funcionales de manera que el niño recobre un desarrollo saludable. En este enfoque se usan técnicas de expresión para disminuir el conflicto interior y se refuerza la regulación de los afectos e impulsos, permitiéndole desarrollar un nivel adecuado de ansiedad. Intervención familiar La investigación y la experiencia clínica muestran que la familia juega un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de ansiedad en la niñez. La ansiedad parental, el apego inseguro y las interacciones padre-niño son relevantes y es importante considerarlas en las intervenciones. La terapia familiar examina los problemas en el contexto de la estructura familiar enfocando el proceso desde ésta y no desde el aspecto individual del niño. Algunas de las variables familiares que se han estudiado y que influyen en el desarrollo de trastornos ansiosos en el niño, son la dependencia emocional de la madre, el apego ansioso y la crítica y control paterno. Más allá del enfoque terapéutico o clínico, los estudios señalan la necesidad de incluir a la familia en las intervenciones con niños ansiosos.

42

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