“MASTECTOMIA PROFILACTICA ”

Dr. Pablo A. García.HIGA Mar del Plata

“II Encuentro Nacional de Ginecología y Obstetricia de las sierras”

Tandil - Abril 2015

PREVENCION

• “Preparación y disposición que se toma por anticipado a fin de impedir un riesgo”

• Prevención primaria: impedir un riesgo.• Prevención secundaria: detección precoz y

limitar sus efectos.• Prevención terciaria: tratamiento de las

complicaciones.

Prevención primaria en cáncer de mama:

• Quimioprevención: utilización de agentes farmacológicos o naturales que inhiben el desarrollo de cáncer.

• MASTECTOMIA PROFILACTICA.

• Oforectomia profiláctica.

Mastectomía profiláctica

• Es la prevención primaria del cáncer de mama en forma quirúrgica, mediante la resección de ambas mamas a mujeres jóvenes y sanas con alto riesgo familiar y portadora de mutación en los genes BRCA 1 y 2.

• Controversial y paradojal.

Cáncer de mama

• Enfermedad pandémica.• 1,5 millones de casos nuevos en el mundo,

500,000 muertes x año. (2008).• 18,000 casos nuevos en Argentina por año.• Riesgo absoluto 1 cada 8 mujeres.

• 80% cáncer de mama esporádico.

• 15/20% cáncer de mama familiar.

• 5/10% cáncer de mama hereditario. Mutaciones en genes de herencia autosómica dominante como BRCA1 o BRCA2.

Alto riesgo de padecer cáncer de mama hereditario

• Mujer con antecedentes familiares de cáncer de mama-ovario diagnosticada antes de los 30 años.

• Mujer con antecedentes de cáncer de mama - ovario en al menos dos familiares diagnosticados antes de los 50 años.

• Mujer con antecedentes de cáncer de mama - ovario en al menos tres pacientes en la familia, independientemente de la edad del diagnóstico.

• Mujer con antecedentes familiares de cáncer de mama bilateral.

• Mujer con antecedentes familiares de cáncer con más de un tumor primario en el mismo paciente.

• Mujer con antecedentes familiares de cáncer de mama en un hombre.

• Mujer familiar en primer grado de alguien con una mutación conocida en BRCA1 o BRCA2.

• Mujer judía Ashkenazi con cáncer de mama diagnosticada antes de los 40 años o con cáncer de ovario diagnosticada a cualquier edad.

• ASCO

Modelos matemáticos• Gail: la edad, edad de menarquía y del primer

embarazo de término, historia de familiares de primer grado con cáncer de mama, antecedentes de biopsias mamarias previas y la raza.

• Claus: incluye antecedentes familiares tanto de primer como de segundo grado, y la edad de diagnóstico en ellos.

• No deben ser utilizados en pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama o en portadoras conocidas de mutaciones genéticas

• BRCA-PRO: 0,1% pob.gral. /5% asesoramiento/10% test genético.

• La American Society of Clínica Oncology (ASCO) recomienda que el diagnóstico molecular se debe realizar cuando: – El individuo tiene historia personal o familiar

sugestiva de una condición genética de susceptibilidad a cáncer.

– La prueba molecular pueda ser adecuadamente interpretada.

– El resultado de la prueba pueda ayudar en el diagnóstico o influenciar el manejo médico o quirúrgico de la paciente o sus familiares en riesgo de cáncer hereditario.

• Primero se identificará la mutación en una persona que haya desarrollado el cáncer (caso índice) y, si es positivo el estudio, los hermanos e hijos tienen un 50% de probabilidades de ser portadores de la mutación y por tanto resultan susceptibles de ser estudiados.

• Las mutaciones fundadoras permitirían agilizar la detección de portadoras y abaratar los costos

• El asesoramiento genético por un equipo multidisciplinario es fundamental para ayudar a la paciente a tomar decisiones personales e informadas.

Genes de alto riesgo.

• BRCA 1: RR 50-87% CM y 44% CO.• BRCA 2: RR 50-84% CM y 27% CO.• P-53: Síndrome de Li Fraumeni RR 10 T.

mama/sarcomas partes blandas/ t.cerebrales/ leucemia)

• PTEN: Sdme de Cowden: RR 5-10 Múltiples hamartomas/pólipos colon.

• STK11/LKB1: Sind. De Peutz Jeugher.• Breast Cáncer Linkage Consortium.

Mastectomía profiláctica

• Mastectomía profiláctica bilateral (MPB): cirugía de reducción de riesgo en pacientes sin cáncer de mama, con alto riesgo de desarrollarlo.

• Mastectomía profiláctica contralateral (MPC): cirugía contralateral en pacientes con cáncer de mama.

Mastectomía profiláctica bilateral

• Mastectomía total simple.

• Mastectomía con conservación de piel y surco submamario.

• Mastectomía con conservación de areola y pezón (adenomastectomía subcutánea).

• Mayo Clínic (Hartmann1)• Estudio prospectivo entre 1960 y 1993• N: 639 (promedio de 42 años)• Paciente con historia familiar tratadas con mastectomía bilateral.• Mediana de seguimiento: 14 años.

• Reducción de cáncer de mama

• La mastectomía profiláctica bilateral es una excelente estrategia de reducción de riesgo de cáncer de mama.

• No garantiza una prevención en el 100% de los casos.

• Reducción de 90%.

• 1 Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al: Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340:77-84, 1999.

• Estudio de Rotterdam:• Estudio prospectivo:• 139 mujeres con BRCA1 o BRCA2 (+)• 76 mastectomías profilácticas• 63 en seguimiento:– Auto examen mensual– Examen clínico bi-anual– Mamografía anual

• Mediana de seguimiento de 3 años

• Resultados

• El grupo de mastectomía no presentó cáncer de mama

• El grupo control presentó 8 cánceres.

• Prevención 100%.

• Meijers-Heijboer H, van Geel B, van PuttenWL, et al: Breast cáncer aft er prophylactic bilateral mastectomy in women witha BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345:159-64, 2001.

• Grupo de estudio PROSE• 483 Mujeres con BRCA1/2 (+)• 105 Mastectomía profiláctica bilateral• 378 Grupo control• Seguimiento de 6.4 años

• Resultados:

• 105 Mastectomías profilácticas bilaterales:• 2 pacientes tuvieron cáncer de mama

• 378 Grupo control :• 184 desarrollaron cáncer de mama (49%)

• Conclusiones:

• En pacientes con BRCA1/2 (+) lamastectomía profiláctica bilateral reduce elriesgo de cáncer de mama en 95% conooforectomía previa o simultánea.

• La mastectomía profiláctica bilateralreduce el riesgo de cáncer de mama en 90%con ovarios intactos.

Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, et al: Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cáncer risk in BRCA1 andBRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol 22:1055-62, 2004.

• La persistencia de tejido mamario es del 10-20% en la adenomastectomía y del 5-10% en la mastectomía total.

• En la conservación del complejo areola-pezón se encuentra tejido ductal en el 20% de los casos.

• Brachtel y col. Analizaron 86 mastectomías profilácticas y no hallaron lesiones en el CAP.

• Disminuye el riesgo y la ansiedad pero no es una prevención perfecta. (cirugía de reducción de riesgo)

Cáncer contralateral de mama en portadoras BRCA1 y BRCA2

• Después del diagnóstico inicial de cáncer de mama, el riesgo de cáncer contralateral es de aproximadamente 5% por año o 55% en 10 años. (1% por año en la población gral.)

• La reducción del riesgo con la MPC encontrada por Mc Donnel en la Clínica Mayo y otros autores es del 95%.

• Metaanálisis retrospectivo 50,000 mujeres/ 1072 MPC.

• Seguimiento 5,7 años.• 0,5% recaídas MPC contra 2,7%• 8,1% mortalidad MPC contra 11,7%• Herrinton describe en este trabajo que la MPC

impacta en la sobrevida, reduciendo la mortalidad especifica.

– Herrinton LJ., Barlow WE, Yu O, el al: Efficacy of Prophylactic Mastectomy in Women With Unilateral Breast Cancer. A Cancer Research Network Project. J Clin Oncol 2005; 23:4275-4286

Ganglio centinela y mastectomía profiláctica.

• La frecuencia de identificación de un carcinoma oculto es bajo (<2%), por lo que no se indica la biopsia del ganglio centinela en forma rutinaria.

Impacto de la cirugía• Cirugía no exenta de complicaciones.• Complicaciones menores como infección, dolor persistente,necrosis cutánea limitada, etc, en el 10% de casos.• Asimetría de la mama con modificación en la forma (yconsistencia) y contractura de la cápsula periprotésica,ocurre en el 20 y 10%, respectivamente. • 85% disminución de la libido, 69% dolor y disconfort en la

mama.• Se recupera el volumen pero con perdida de sensibilidad.• Conformidad oncológica, (no arrepentimiento) pero

disconformidad estética (hasta un 33%)

– European Journal of Cáncer (Ed. Española) 2002; 2: 91-94– Frost MH, Slezak JM, Tran MV, Williams CI, Jonson JL, Woods JE et al. Satisfaction

alter contralateral prophylactic mastectomy: the significance of mastectomy type, reconstructive complications, and body appearance J Clin Oncol 2005; 23: 7849-56

Prophilactic subcutaneous mastectomy sequeal:case report Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 34 - Nº 4

Conclusiones• No existen hasta hoy estudios prospectivos y

aleatorizadas que evidencien que la mastectomía profiláctica mejore la sobrevida global en pacientes de alto riesgo.

• Existe evidencia de disminución de riesgo de cáncer de mama en pacientes de alto riesgo.

• Es una opción valida en mujeres de alto riesgo evidenciado, y que informadas del riesgo y las complicaciones, den su consentimiento.

• Identificar a las pacientes de alto riesgo.• Asesoramiento genético y acceso a los test

genéticos.• Consensuar el tratamiento con la paciente.• Trabajo multidisciplinario entre mastólogo y

cirujano plástico (criterios oncoplásticas) para determinar la mejor técnica reconstructiva.