PENGURUS MASJID RAYA 8AITT,}ffiftAHIM KEC. PELEPATDU$U$ RANTAU Kffi '*SYAilIG

KABUPATEN SLiIUGOAlamat: Jl Raya Rantau Keloyang Arah Ke Batu Ssrbau Kampung l-imau Sundai RTrRllv

0{}21004

Nomor

Ferihal

't siFM. BTRIRK/l I tiz*z 1

PEBMOHONAN ptFERtKiN l.* {'itA$Jtry

Kepada Yth,BAPAK KEPALA KEI\iIE|\IAGKABUPATEN BUNGODi

Muara Eung*

D*ngan Harnat.

Bersama ini isarnisegennp PeRgurus Ma*iid RAYA tsAITURRAl*lM DUSUi\d fiANTAU

KELOYANS KECAMATAN PELEPAT fi,,ieil:ohon Kepada Bapak Kepala KEMINAG

Kabupaten Bungo, sekiranya dapat n":*i::berikan tentang Permohonan l.D Masjid,

untuk itu di Rekomendasikan juga Ma:,:ird kami tersebut untuk didaftarkan daiern

SiSTEM INFORI\.{ASI MANAJEMEN MAii*riD {$IMAS) KEMENAG Kabupaten Bungo.

Dengan ini kami lampirkan juga Susun*r: Pengurus l\rlasjid Raya Baiturrahin Dusu*

Rantau Keioyang Kecarnatan Pelepat.

ilemikianlah surat permohonan ini .disampaikan, agar dapat dipergunakan

sebagaimana rnestinya, Akhirnya kaml i;r:*pkan terirnah kasih.

et 2fi21aitunahim

*_H

n,' Ei,!.d

itg

a

r*.F*q

*f,dlBf%dt

,4\.'qh\,3h,\

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KEPUTUSAN RIODUSUN RANTAU KELOYANGNOMOR : tg rAHUN 202a

TENTANGPENGURUS MASJID RAYA BAITURRAHIM

DUSUN RANTAU KELOYANG KECAMATAN PELEPATKABUPATEN BUNGO

RIO DUSUN RANTAU KELOYANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang :

1. Bahwa dengan dimanfaatkannya Masjio Raya Baiturrahim Dusun Rantau Keloyang

rnaka dipandang perlu adanya kepengurusan yang bersifat formal dan non forrnal

dalam mendukung proses pengembangan jama'ah dan pengembangan-

pengembangan fisik masjid yang mendukung kenyamanan berjamaah dengan

masa bhakti 5 tahun QA2A-2A25)

2. Bahwa berdasarkan hasil musyawarah tanggal 28 November 2A20 yang dihadirii

oleh tokoh masyarakat, tokoh Agama Dusun Rantau Keloyang dalam tujuan

pembentukan kepengurusan masjid yang baru yang diberi nama : MASJID RAYA

BAITURRAHIM KECAMATAN PELEPAT DUSUN RANTAU KELOYANG yang

beralamat di Jalan Raya Arah ke Batu Kerbau Kampung Limau Sundai RT. 004

RW. 002.

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada poin (1) dan (2)

diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Rio;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2A14 tentang Desa (Lembaran Negara Republik

lndonesia Tahun 1959 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5495);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2A14 tentang Peraturan Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Daerah (Lembaran Negara

Republik lndonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir

dengan Undang-undang Nomor 8 tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas

Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik lndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara

Republik lndonesia Nomor 5679).

3. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan

Daerah(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2A14 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa

kali diubah terakhir dengan Undangan-Undangan Nomor g Tahun 2015 tentang

Perubahan kedua Atas Undang-Undang Nomsr 29 rahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun ZO|S Nomor

58, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor s717);

Penetapan Presiden No. IlPNPS Tahun 1965 Tentang Pencegahan dan

Penyalahgunaan dan/atau Penodaan Agama

5. Keputusan Menteri Agama Republik lndonesia No. 394 Tahun 2A04 Tentang

Penetapan Status Masjid wilayah.

6. Peraturan bersarna Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri No. 9 dan No" ITahun 2005 tentang Pedoman Pelaksanaan Tugas Kepala DaerahAldakil Kepala

Daerah dalam pemeliharaan kerukunan umat beragama, pemberdayaan forum

umat beragama dan pendirian tempat ibadah.

7. Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat lslam No. 0'l .11tOO2 Tahun

zAM tentang standar pembinaan manajemen masjid

MEMUTUSKAN:

Keputusan Rio Dusun Rantau Keloyang Kecamatan pelepat Kabupaten

Bungo No. Tentang Pengurus Masjid Raya Baiturrahim Dusun Rantau

Keloyang Keeamatan Pelepat Kabirpaten Bungo Tahun 2019 -2e24

Nama-nama yang tersebut dalam Keputusan ini dianggap mampu dalam

menjalani amanat sebagai pengurus Masjid Raya Baiturrahim

Masa kepengurusan Masjid Raya Baiturrahim Kecamatan Pelepat Adalah 5

Tahun dan dapat dipilih dan diangkat kembali pada masa kepengurusan

berikutnya.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruran dalam Keputusan ini akan diadakanperbaikan sebagaimana mestinya.

4.

Menetapkan

PERTAMA .

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Tembusan:1. Kemenag Kabupaten Bungo2. Camat Pelepat3. Kepala KUA Pelepat4. Ketua MUI Kabupaten Bungotr A rsin

NTAU KELOYANG

lf<..ts rL-

fttrsLrNA.Iamat : Jalan lvl-

,-... .,ii

-ql\ll .q I -#{. I\I - -

r-E. r--4.

B,ANTAI' TCEI..(o'TANGHasam F!-r-rRV/ OOSrOO3 Pasar Flantau l<elsyang

.j i:..rr<.ir. .:.-.=r... ,::.':.= .- i. :.,:.1:

LAMPIRAN

NO

: KEPUTUSAN RIO TENTANG PENGURUS MASJID RAYA BAITURRAHIMDUSUN RANTAU KELOYANG KECAMATAN PELEPAT

: \g TAHUN 2020

STRUKTUR KEPENGURUSANMASJID RAYA BAITURRAHIM DUSUN RANTAU KELOYANG KECAMATAN PELEPAT

PERIODE TAHUT.E 202A-2825

I. PENGURUS HARIAN

1. KETUA2. WAKIL KETUA3. SEKRETARIS4. BENDAHARA

II. BIDANG-BIDANG

1. BIDANG PERENCANAAN

A. SEKSI PEMBANGUNAN

1, ARONI SANI2. H. ABDULLAH. HR3. HUSNI. HA

B. SEKSI KEUANGAN

1. M. ALI RONI

2. H. ZAINUNNURT. HS3. H. M. ZEN. S^Sos

4. H. SYARIF. HS

5. KHAIRULLAH. HS

6. ISNAINI MUCHTAR7. ISNA{NI HABIB8. SULTADT (TABEK)

2. BIDANG IBADAH

A. SEKSI IBADAH- IMAIU

- MUAZIN

- GHARIM

B. SEKSI PHBI

1. MARZUKI. A2 HAPANI

: H. JUPRI. S.Pd: P" HARAHAP: H. SYAFRIAL: H. HASIM. M

: H. KAMAL. HG

: DTs. H, AHMAD KUDUS

: 1" MUSLIM. T2. FAHRODI. S

3. M. NAJIB. S.Hi

: 1. SUKAMTO, V|-J.LlnlP Q Ddla. t v r, \lgrt \. v,{ qi

: I. PAHMl YUSUH2. A. RODI MA'RUF

PEMERINTAH {ABUPATEN BUNGOr*<E C: -qI\,'IlAT Al\l l- E t-E' P/AT

fltrs-N n e'xTAt, r(ELo'rA!\rGAtamat : .-!atan fvl- H3siffi_ T-r/Fr!1-/. oo-:ioo= r.:=_1.,:=.:1,1-

Kelolran'91

LAMPIRAN

NO

:KEPUTUSANRIOTENTANGPENGURUSMASJIDRAYABAITURRAHIMDUSUNRANTAUKELoYANGKECAMATANPELEPAT

: \0 TAHUN2A20

C. SEKSI MAJELIS TAKLTM

1^ HoLlDl2, HABIBI3, AROPIK

3.BIDANGSARANADANPRASARANA:JAIVIALUDIN.HB

A. SEKSI SARANA DAN PRASARANA

1. WAHYUDTN HABIB

2. ALI AMRAN3. ASRIL AMIRUDDIN

B. SEKSI KEBERSIHAN

1. TARMIZI SIMOK2. HENDRA. M

4. ABDULLAH. N

C. SEKSI KEAMANAN

1. ABDURRAHMAN. SH. HB

2, SANUSI

4. BIDANG PUSTAKAIUMUM :H' MASKUR' S'Pdi

A.SEKSIPENDIDIKAN,PELATIHANDANPENGEMBANGAN

1. NUR AFN|. SH

2 ANASRUTT*

B. SEKSI REMAJA MASJID

1. ADRIAN HANIF. S.Pd2- l-tAD!3. ZULKIFLI ALI

Ditetapkan di Rantau

OYANG

t

w effiffi&wffi.rKrrffimffislL!{Atr*TOA l{s[nrffitmtfifitffimffi, Kmffim*TmE a]llffieffis

ItAilToR uRffinpr^{fitsftffits reHmnunil FElffirE- I.Jil{TAS S.ffiATRA ffi:I! ARfiH BAreffi}*AfiIENIJ }GL6NTAErc

illornor

*ampiran>erlha{

Nama Masjid

Narna Pengurus

Alamat Mas.lid

: w- 3B /Kua.05.04.4 |PP.*7/0212019: S"Rangkap

: Sekqffiendasi lzin Mendirtkqn Mssiid,

18 Februari 20i.9

Kepada

Yth. Kepala Kant6r K,€menterian Agarna

Kabupater: Sur6*)t'

Rir'$hs Tengah

,Assesfamu'ulsikurn Wr. Wb.

Salam Silahturahmi kami sarnpaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-

hari .

Menindaklanjuti perrnohonan rekomendasi dari :

: BAITURRAHIM

: Drs. H. Ahmnd Kudus

: Dusun Rantau Keloyang, Kec. Peiepat, Kab. Bungo

Setelah membaca berkas dan meihat langsung di lokasi pembangunan Masjid dan benar adanya, maka kamimerekomendasikan agar Masjid serbagaimana tersebut di atas dapat diberikan lzin Mendirikan Rumah tbadah

oleh Xantor Kernent,erian Agama Xabupaten Bungo.

]ernikian surat rekotnendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

ldl a ssa I a m u'eifr,i&r,lrm w r. W b

pryffi

.bLY"+v.tx txuoYl*

PEMERTHTAH KAffi IJPATEN BUNGODINAS PERUMAHAN DAF'{ KA\ryASAN PERMUKIMAN

Jl. PangeranDipanegoraHc:), l7 Telp. t0747) 7331484

MUAEA BUNG{} *37214

NomorLampiranPerihal

640 t Olq I tMB/?P-DPKP/l 0?0I (satufterkasRekomendasi Adrninistrasi lzi rr

Mendirikan Bangr.rnan (IMB)

JENIS BANGUNANJEMS KONSTRUKSILUAS BANGLINAN

LANTAI ILANTAI Ii

BATAS SEPADAN JALANBANGLINAN

PAGAR :

DIDIRIKAN PADAPEMILIK LAHAN

DI ATAS LAHANLOKASI BANGTJ-NAN TERTETAK DiJALAN

iv{uara Bungo, lf A1rll2020

Kepada Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Bungodi-

MUARA BTINGO

SOSIAL {MESJID RAYA BAITURRAHIM)FERfulAh]IiN 2 LANTAI450.32 M::82,32 tu{r

168,0* M:

20 M DAI{I AS JL. KABUPATEN (JALAN LINTASSIIMA' I I-, *.A-J ALAN DUSUN BARU PELEPAT)1O M DARI AS JL. KABUPATEN (JALAN LINTASSUMAl'l R A-JALAN DUSUN BARU PELEPAT)

; KETUA . Drs. H. AI{MAD KUDUS;BENDAiIARA :H. M HASIM;SEKRtrl;\RIS : H. SYAFRIAL,

: TANAt"l V-,'AKAIT NO. 02 TGL. 04 MARET 2019

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permcha*;rn IMB yang diajukan oleh saudaraliII. JtrFRI, S.Pd selaku Ketua P*nitia Pcmbangunan Mesjid Raya Baiturrahim.Setelah dilakukan perneriksaan baik tcrhadap kelengkapan persyaratan adrninistrasimaupun peninjauan lapangan (berita acara terlampir) maka dengan ini kami sampaikansebagai berikut .

: JAIAN i-iNTAS SIJMATERA KM.30 ARAHBANGK{-I-jALAN DUSITN BARIJ PELEPA"T

RT,RW ,. A04l0t3)KELURAHANIDLISLTN I RANTAI,I I{GLOYANGKSSAMATAN r PELEPAI'DiSIMPULKAN BAHWA BANGTJNAN 'i'ERSEBUT

:

" DAPAT DITERBITIi{N IMB YBS *

Demikianlah disampaikan dan etas ker-iasa;1ta yang baik dihaturkan terima kasih.

Plr. KEPALA Dr'NAS PES.Uh4AHAN DAN KAWASANPERMUI{ IMA}{. KAB. BLINGO,

BE RITAI C4 BrAiJEME&ffi $AS Ff LQ.4"{$I iLE NCAN A BANGU N AN

Nomor : 01S itlA,?P-$flKPAMBl2A20

Pada hari ini Kamis tanggal Semhilan buian April tahun Sua Ribu Dua Puluh(09-04-2020), menindaklanjuti berkas iengkap Fermiilionan Saudara;i t{. JU['RI, S.Pd selakuKetua Panitia Fembangunan $Iesji*l Ray* Saituc-t"*him, banguna* Sasial {Mesjid). Karniyang bertanda tangan dibawah ini telah nrelaksanilLi:n pemeriksaan dan survey lokasi rencanabangunan pemilik :

NamaAlamat

: fI" JUFRI, S.Ild: Jl. Dar:rar Nrt. 15 RT,/RW" CIi0i003 Kel. P*sir Putih Kec. Rimbo

TengahLokasi Bangunan : JI. Lintas Sumatera KM. l* Arah Bangko-Jalan Dusun Baru Pelepat

RTIRW. 00410(l? Eusu* ft;:*tau Keloyang Kec. Pelepat

Dari Pemeriksaan dan survey lckasi rencana bangur:i:* sebagai berikut :

1. Jenis Bangunan Sosial (Mesji{t **itr*rrahim) dengan Luas 450,32 M2(L1= 282,3iF.ir',LZ= 16g,00 l$')

2. Perunlukan Lokasi tcrhadap Tata Rue*g Sesuxi3. Garis Sempadan Bangunan llari AS Jala* {35 ueter d*ri As Jalan Lintas Sumatera)

Gambar Bangunan yang diizinkan Permane:r 2 lantai

Setelah memperhatikan hasil hasil pemeriksaan dar: survey hkasi rencana bangunan tersebuttern,vata pennohonan yang bersangkutaR mestclruhi syarat diterbrtkan Rekomendasi lzinMendirikan Bangunan (lMB).

Dernikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan loka.ci bang*nan Sosial ini dibuat dengansebenanrya dan dengan rasa tanggung jawab untuk rirrpat dipergunakan seperlunya.

PETT]GAS PENELTI]'I ft AJ{ PEMERIKSANo. Nama

ASHARIANTO ADM SE

? EDI CANDRA, S.Sos ADM SiJ

STKETAHUI OLETI:KEPALA SEKSI PE}IBII{AAN DA}t[PENGENDALIAN

Tanda Ta

205 200904 i 003

Kepada Yth.Kepala Dinas PenanamanModal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten BungoN{elalui Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten BungoDi-

Muara Bungo

Perihal : Permohonan lzin Mendirikan Bangunan Baru ( Rumah Ibadah )Yarg bertanda tangan di bawah ini :

.....H.,. .:-l.qf B. !.....?P{..,

BAN1aP!6. .E_L.qyAN.9. .1 . JlT. .0. ! Rw ot

Jenis BangunanLuas Ba-ngunan

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Baru kehadapan Kepala DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bungo dengan data sebagaiberikut :

. f'te{y'tA

; .ffi:::f.sr'eii"^, rlisy.i.qefli..n1ilt:i. p0.\{H:.iirir.r,')

NamaPekEriaattAlamat

D-I'/D\t/

Kelurahan/DesaKecamatanAtas NamaBukti Kepemilikan

Lokasi Rencana BangunanJalan -I-J3yn...R*.1:*.tl..t:8.r.0y.4t-{.e...1?flu...f-€.e9*.y....51y.P!tj.Q...!:trvtau ruAD4 |

Oq / oz.RANTAd K€LO*fAN6

.ini:fii: :: ::::::: ::: ::: : :: ::::: ::::::::: ::::: : :::::: ::: :::: ::

Akta Jual beli/SHM. No.

Selanjutnya dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan IMB diatas Segel atau.Materai Rp 6000yang diketahui oleh Camat, Lurah / Rio

2. Foto copy Tanah yang syah.3. Foto copy Gambar Bangunan dan RAB yang disahkan oieh Instansi Teknis4. Sket / Daeah Baagqsar,r5. Surat pernyataan tidak berkeberatan dari ketua RT dan Ketua RW lokasi bangunan.6. Rekomendasi dari kepala kantor urusa agama setempat .

7. Rekomendasi dari kepala kantor Derpartemen agama Kab. Bungo8. Pas Foto 3x4 CM Sebanyak 2 ( dua ) Lembar

Demikianlah permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan, untuk itu kami haturkanteimakasih.

Saya,

HAN I RIO

sH,

7'ffeiltahui:\c4[ar, - -

n

SURAT PERNYATAAI\

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/tgl Lahir

Alamat

Pekeriaan

Lokasi Bangunan

F{. JUFRi 9?d-

qlf? r2tY-. ..tz:. :.? - !29?.:. . .

r+^_?q r_qlqft{1 3T ?I fy :lPNE"

ft!4t1!!t F4l!:t rlru!1e!ll[. :

I\r^-*,^+^1,^-,{--^^^ -^-,,---,1^-.,^ -^l^---: k--iL,,+ .rvrlrrJ0160r uvrrEtqr DwJurrSEiwurJq JwuqEior ulr,Aur .

1. Bahwa semua persyaratan yang saya lampirkan dalam permohonan IMB tersebuta-d-alah benar dan syah.

2. Garis sempadan bangunan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku baik jaraksempadan baugunan gedrrng maupun pagar dan laiqya dalryu kota Muara Bungo,

3. Apabila bangunan tersebut tidak sesuai dengan Garis Sempadan Bangunan (GSB)dan jika terjadi pelebaran jalan yang dilakukan oleh Pemkab Bungo, maka sa.va

bersedia membongkar bangunan dimaksud tanpa menuntut ganti rugi.

4. Dalarn Pelaksanaan fisik bangunan akan saya laksanakan sesuai dengan ketentuanteknis dan petunjuk serta dokumen yang telah disahkan dalam IMB.

5. Apabila dalam pelaksanaan dilapangan ternyata tidak sesuai dengan yang telahditetapkan daiam dokumen pengajuan lMB. baik konstruksi maryun luas bangunanmaka saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6. Jika terjadi sesuatu hal terhadap fisik bangunan yang telah dilaksanakan baik retakmaupun ambruk/roboh, maka semua resiko adalah meniadi tanggung jawab sayaselaku pemilik.

7. Saya akan taat dan tunduk terhadap semua peraturan yang berlaku dan telahditetapkalr, berk€qaa deqgap pellgajuan 114R ini,

\

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Muara Bungo, .. -. ....... 2019

1

L

Menyatakan,

SURAT PERSETUJUAI{PERBATASAN SEMPADAN BANGUNAN

Kami

1.

Urr-rruAlamat

Jenis BangunanAtas NamaLuas BangunanPeruntukan BangunanAlamat

2.

aJ.

Dengan ini kami nilma tersebut diatas menyatakan bahwa kami dapat menyetujui atas

sempadan bangunan .vang lansung berbatasan dengan tanah kami terhadap bangunan

sebagai berikut :

.. y0xiq Hn rt119'3H1ty .r9f.*rr1fr41 . .... .

"""elu'6"W""""

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesunggutrnya untuk dapat dipergunakansebagai bahan kelengkapan persyaratan IMB.

Muara Bungo, ......2019

2.

J.

t-t Ag0UllAH t+R

n H:r?$:!P{,

Diketahui Oleh:Rlkqq felaagga (R'T)

SURAT PERIIYATAANTANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Kami bertandatangan di bawah ini :

H:dQtel tS5Z Th

r \4t tld

Umur

D^1.^;,,^--l- \/I|CLtlr

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa tanah saya ,v*ang terletak RT..OJ../RW.QZ..Keiurahan/Desa .-qe|!Teu. !-/el.srAtv.6..,.... Kecamatan. _ .:._ :.Ww?ef.Kabupatcn Bungo dcnsan Scrtifiat Hak Iv{ilik (SHM) / Aktc Jual Bcli Nomor :... ....edalah benar - f,.rru, *itit saya dan sampai saat ini tidak ada sengketa dalam kepemilikantanah dimaksud.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Muara Bungo, 2019

Diketahui Oleh :

Rukun Tetangga (RT)

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

K&CAMATAN PH,LEPATJi.Lintas Sumatra KM 31

RANTAU KET,EYAIqG

REKOMENBASINomor :641 .1 1 lsl, lPl$D

Yang bertanda tangan dibawah ini, Carnat Pelepai Kabupaten Bungo, Menerangkan bahwa :

NamaJabatan

Alamat Rurnah

Ternbusan:

L. Yth" Rio Rantau Keloyang

2. Yth. Saudara H,*!UFR|.S.Pd

:H.JUPRl.S,Pd: Ketua Panitia Pembangunan Masjid Raya Baiturrahmin: Rt 02lRw 01 Dusun Rantau Keloyang Kecamatan PelepatKabupaten Bungo

Berdasarkan surat keterangan dari kepala Desa (Rio) Dusun Rantau Keloyang KecamatanPelepat Kabupaten Bungo Nomor: 06/PA-PEMB/MSJ-BTR/RI(2O19'Prihalsurat keterangan ".

Adapun yang dapat dijadikan bahan pertimbangan adalah sebaga2i berikut :

1. Benar Pembangunan masjid Baiturrahim berada do Wilayah kami Dusun Rantau KetoyangKecamatan Pelepat

2. Fada prinsipnya kami tidak berkeberatan apabila permohonan ini dikabulkan3. Bantuan tersebut beidarnpak positif bagi warga lingkungan Dusun Rantau Keloyang

Keeamatan Pelepat

Demikianlah surat rekornendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

DIKELUARKAN Dl : Rantau KeloyangPADA TANGGAL : 18 Februari 2019

$ufr*T n$ffi*{y*T&4ilY*fls &#*s*.{rs t&ft*,*tl srbarirBr{ i$i .

PJfllT"!*

J*ni$ K*iarltir

&$[Er*#

F**k*r;aar:

Ai&r-r,:*i

ilentilqian Wflty*t€aft aili $ay*r?6sf*ris

Ufr/lAR

'tatr-laki

lsl*r*

;Sgi*ni

RT/RW 004/002 Kampung Lrnrau $urdaiDusun Rantau Ketoyang Ker: pelepat l(gb Bungo

***ga* rni rr'enyatakrn d*ngan s€sune;uhnya tid*k ,,re,Et4 I@E@S{I ].

tentang Lokasr Mesyd Raya Barturr6him kecamar:.:,: pelepat yaflg terletak di RT 0O4Rl'\' 002 Kampung Lrrnau Sundar Ousun Rar-.!r,r Keloyang Kecamaten pel€SstKaoupaten BungO

buat agor *ap*t dipergu{rqka* e$b"g*i ,. ti :il

Rantag Xebya*g. ? sit f;0t$

, ,l

l:::i

Sft*t*tuui*fetr

UU*R

$Um&f"KUilS*

t i, i \:t+ !

fts* l-tr &?lrrt;cr{ i{ir.';: . :l ii '1.' r: i ''r i .'l

i" : ., : :

j t-;.:,..;r': it;,:i:il.ll; !".,

t.,tri;i. i-i [J'i iti": I Rl-i'l *ij i

rr:r"l irrr:i,"., ilr.,:i*:t,*t i{** *trn**

i'. i, t ;-ri . i_ : i{.j !i i} xu ff;fi i;}1'y* ks*L}Ad$

r:tii.-li'i Mx*;iet ft*ye SAitxrr6hi*r

ii..ii s*t"n{ij;s dapst rJrpgr#r:nak*t"t

"._1 .:i.1

I j : :ttt.

{:r'rr a:ir:i : : j I it:1.,i:i i arl:":l

li. ,l*iri $prli ri., i 1i j ::i!'!r';,rii faJil:t; ; I

ir..;-l l l I l-r t.; I I i-i i:r I t i i i, :

l lL-r;;,1 {i{l+:i!t;; Pi.i

l:'i ;i: ,',,;: t"i;]r"l:;* vSili; i9111;6hut *liii,',;t" i:,'

!'i ..{r.iiri "5f;c* il*I1i"-cil* li:ln*$rl*t t-!t'ji':

kr':r: *sr:tertarl p*l*p&t ffir.lg*"lrr Ranlau Kelayr;r

**rir*k:n*l;Xl"r Stjf *l i";r;{rS& }rir i"":lq I

',"fr<Cilrl'lrAnS rllF$l'nyS

:*fi K:":&.e.*

DAFTAR ISIAN 206A

BADAI{ PERTANAHAN F{AST O}iAL. R.S..P. J.BLIK IT$DONESXA

33,Lb

S. ERTTPTKAT(TAXDA :BUKTI TANAII WAKAF)

KANTOR PEIITANAHANKABUPATEN / ggT'A

BUNGO

0 6 6 0 3 0 s (s {) 1 ID I a 0 0 0 0 7

EA , ,69'503-5

P.ENDAFTARAN. PERTAMA

a) TANAH WAKAF '!

No.02

Desa / Kelurahan :

-T- Rantaa Keloya prs.E.AHMAD KUDUSH.lU. HASIiW ' r,,

H.SYAFRIAL

e) NAMA NAZHIR

rg KETUABEI{DA}IARASEKRETARISb) NrB

rctar rsfuf3. 05.0e01075

c) ASAL HAK

L Hak

No.

2. Akta Ikrar Wakaf

Ts1.- 10 Februari 20i9

No'gGl Tuhunzotg

3 Nama Wakif

O PEMBUKUAN

-/...........Bt{uar. Sungor.$d.&I*net. 2fi L9......

Kepala Kantor Pertanahan . .

Kabupaten l-K-ote*

BUNGO

ttd.

SUHARNA, S.H

NrP 1963$612 199103 1 004

IL SYAH.IF. HSd) SURAT uKtrR

Tgl' 26 Februari 2019

'' No' gsom.rot** Kelryangl20igLuas

9.t46tul'

c) PENERB ITAN{ SERTiPIKAT

'MtrarnKe

/::?-...',:. t "

I

h) PENUNJUK

Fenerirra Hak Wajib :

Memelihara keberadaan Tanda-tanda batas bidang ranahnya.Tannh tersebut harus digunakan dar dimanfaptk** tesuai derrgan peru*tukan, sifai dar-tujuart p*mber-ianhaknya, dilaraug rnelantarkan t*nahnya.Bersedia dilskukan nronitering peirguesasn, peoggrlriaa& darl perneafaat*n tanahnya oleh Kepal* Kantor.Se€ala akibat yang fimbul karera pemtlerian hak ini termasuk tindaksn pengua$aan, penggunaau danpemaufaetrya, rnenjadi tanggung jawab sepenuhnya penerima tlak.

I ; ... ,:;' -"' '.' mllo.*ff+RAN pE[ALIrraN,rrAK+.nMBEB*Nn*,p*ru+"nxc,mm*W,i*iNx*C], '

Halaman: :

,. :.j i, .. . ;.':] i,l

, Sebab perubahan,Tanggal pendaftaran

-: "' No. Daftar isian :

Narla Nazhl

: ..) -. , .(-::., , i;.. ; ::. ..: r ..-r ,.

:r.i),:i:l . .. r:1.,- : .

landatangan'Keda.Kantor' dan CaP Kantot ,

i'.""'."."""?l

)

I

I

I(

,(

\-- \ r/

I

ri

l::......:!.-......

6A6 59il0r33 o s 02 o0ooziL

DAT-TAR ISIAN 207

06i03,05,02.01075NIB :

SURAT UKURNomor : 0Q85Q { Ranlay Keloyalg I 2A19

-r

-,,......i...-....-.-....

Nomor Peta Pendaftaran :

Sebidang Tanat1 Untuk Pembang glan Mgsjid Rayg_pgllynahmim

48.1-03,172-04-4

yang tersebgt dalam Pas al22 ayat (1) Poin q PMNI/Ka, BPN No, 3 Tahun 1g97

o O 3 a a

i)/i

\)

)

.i

A

I

Maskur(

r'\

(

batas'tanah iniPEIYJELASAN :

Hal lain' lain :

)

Tanggai Penor,noran Surat Ukur

..... .. .... ;...... lf.vsn..9vnse,........ ?ft .9.?.:.aq1.9...........

Kepala Seksi Survei, Pengukulan dan Pemetaan

Kantor Per/anahanKabryapq/$<gta

, , I '""" "" "'

rtd

suRoso, s,iT., M,H

,UNTUK SERTIPIKAT

Muapa Buugo, 04 Maret 2019

./ r

Lihat surat ukur Penggab,rrngan

) Fenggenti--l-

Nomor hak :

Dikeluarkan surat ukurLuas

Noniorhak

Sisa iuasNomor

SisanyadiuraikandalamsuratukurNomor:.................

7'