mascara laringea

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Enf ª Neide Marcela LucinioVII Encontro de Enfermagem Emergência

São José do Rio PretoAbril/ 2007

Via AVia Aéérea Difrea Difíícil cil –– DefiniDefiniçção a ão a MMéétodos Alternativostodos Alternativos

DefiniDefiniçção ão –– Via AVia Aéérea Difrea Difíícilcil

´´ Situação clínica na qual o profissional treinado tenha dificuldade em intubar um paciente, manter ventilação manual sob máscara ou ambos``

(Asa)

Manejo Adequado da Via AManejo Adequado da Via Aéérea Difrea DifíícilcilObjetivosObjetivos

Manter Oxigenação para evitar hipóxiaIntegridade do Fluxo AéreoReconhecer a gravidade do problemaObservação atenta à Via AéreaAção com agilidade em tempo hábilPrevenir Eventos Adversos

Principais Eventos AdversosPrincipais Eventos Adversos

ÓbitoLesão CerebralPCRTraqueostomia desnecessáriaTrauma à Via Aérea

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ClassificaClassificaçção de Via Aão de Via Aéérea Difrea Difíícilcil

Dificuldade de VentilaçãoDificuldade de LaringoscopiaDificuldade de Intubação

Dificuldade de VentilaDificuldade de Ventilaççãoão

- Ventilação é difícil quando não é possível, para apenas um operador, manter a SpO2

acima de 90%, usando FiO2 de 100%.

ASA


Impossibilidades de Ventilação:

- Dificuldade para adaptação da máscara- Dificuldade para manutenção de fluxo- Obstrução de Via Aérea

Resposta Resposta àà HipoxemiaHipoxemia

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Reconhecimento Objetivo:

Dificuldade de VentilaDificuldade de Ventilaççãoão ReconhecimentoReconhecimento

Presença de barba espessa

Macroglossia

Falta de dentição

Peso e Idade

Trauma de face Hemorragias de vias aéreas e gástricas

AAçções para Minimizar fatores de ões para Minimizar fatores de RiscoRisco

Sempre avaliar fatores de risco antes de considerar como Ventilação sob Máscara Difícil!!!

MMááscara com Tamanho Idealscara com Tamanho Ideal

Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente,para que melhor se visualize qualquer regurgitação. Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.

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Posicionamento do DoentePosicionamento do Doente

Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicadoque o paciente seja colocado em posição olfativa.

UtilizaUtilizaçção de cânulas ão de cânulas nasonaso e e orfarorfarííngeasngeas

Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea. Em certas situações as duas sãonecessárias para uma boa ventilação.

AdaptaAdaptaçção da Mão da Mááscarascara

A máscara deve estar adaptada na face do

doente em toda sua extensão não

permitindo escape de fluxo

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Abertura de Vias AAbertura de Vias Aééreasreas

Lembrar de manobras para realização de abertura de Vias aéreas

Oxigênio SuplementarOxigênio Suplementar

Toda ventilação sob máscara deve ser adaptada a oxigênio suplementar


Ventilação Difícil sob Máscara:Rever:O paciente está em posição olfativa ótima?Esta posição pode ser melhorada?As cânulas oro ou nasofaringea estão adequadas ou bem

locadas?A adaptação está correta?( aplicar gel ou cobertura plástica em pacientes com

barba,inserir compressas de gaze na região da bochecha, re-inserir próteses dentárias)


O Ideal é sempre ventilação máscara facial-balão com 2 operadores

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Dificuldade de LaringoscopiaDificuldade de Laringoscopia

Impossibilidade de expor a glote com laringoscopia direta

ASA


Prevenção:

Operador experienteAusência de hipertonia muscularPosicionamento e técnica adequada Preparo e reconhecimento de materiais alternativos para possíveis complicações


Reconhecimento:Classificação de Visão Laringoscópica


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Ações:

Checagem do materialLâmina do tamanho e tipo adequadoPosição olfativa corretaUso correto de coxins Compressão laríngea externa

Alinhamento dos EixosAlinhamento dos EixosOral, FarOral, Farííngeo e Larngeo e Larííngeongeo

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Compressão Laríngea Externa

Suave Deslocamento para trás e algopara cima da cartilagem tireóide, ossohióide e/ou cartilagem cricóide

Dificuldade de IntubaDificuldade de Intubaççãoão

Mais de 3 tentativas ou duração superior a 10 minutos para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando a laringoscopia direta.

ASA

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Lembrando que antes de considerar que é uma Intubação Difícil, verificar se o operador tem experiência e todo material está sendo adequado!!!


Intubação adequada:

- Posição e laringoscopia direta adequadas

- Lamina de laringoscópio correta

- Cânulas Endotraqueais apropriadas

- Técnica de Intubação correta


Intubação traqueal de emergência

PCR em mais de 1% dos casosMort 1994

Sinais IndicativosSinais Indicativos-- PropedêuticaPropedêutica

mobilidade atlanto - occipital

via aérea difícil avaliação

I II III IV

Classificação de MallampatiClassificação de Mallampati

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OpOpçções de Acesso a ões de Acesso a Via aVia aéérea Difrea Difíícilcil

Não Ventilo e Não Não Ventilo e Não IntuboIntubo!!!!!!

Algoritmo VADAlgoritmo VADNão ReconhecidaNão ReconhecidaEmergência!Emergência!

MMááscara Larscara Larííngeangea

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HistHistóóriaria MMááscara Larscara Larííngeangea

É um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão de 15 mm e termina em uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma vedação àvolta da entrada laríngea.


MÁSCARA LARÍNGEA:- Dispositivo supra glóticopara ventilação pulmonar

- Dispensa laringoscopia, além da rapidez no acesso e controle da via aérea

- Acomoda-se na hipofaringe, sobrepondo a laringe com uma câmara inflavel, ocluindoesôfago

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Inicialmente utilizado eletivamente em pequenas cirurgias pelos anestesistas

Posteriormente na emergência, método alternativo para VAD

Imediatamente antes do uso, desinfle totalmente o manguitoda ML contra uma superfície plana, procurando sempre manter suas bordas lisas e com formato uniforme (cuidado para não formar dobras).

Lubrifique a face posterior da ML com geléia neutra hidrossolúvel ou anestésica (Lidocaína).

Posicione a cabeça e o pescoço como para uma intubação endotraqueal. Em alguns casos, um pequeno coxim sob a cabeça facilita estas manobras.

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Segure a ML como se fosse uma caneta. Com o dedo indicador na junção do manguito e o tubo.Mantenha o pescoço fletido e a cabeça estendida com uma mão, enquanto que com a outra, inicie a passagem da ML, com sua abertura dirigida para FRENTE e o dorso contra os dentes incisivos do paciente.Nesta posição, estando a ML corretamente alinhada, deve se observar uma linha preta ao longo do tubo, indicando o lado posterior (convexo) da ML. Esta linha serve de ponto de referência e aponta sempre em direção ao nariz do paciente.

Ainda segurando como se fosse uma caneta, com o dedo indicador na junção do manguitoe o tubo, pressione sua ponta contra o pálato duro, assegurando que o coxim esteja aplanado sobre o pálato e sua ponta não esteja dobrada, antes de se introduzir mais a ML. Neste momento, a ML deverá estar quase paralela em relação ao paciente. É normal que a mandíbula se desloca anteriormente apenas com o movimento de báscula da cabeça, expondo a cavidade oral. Se necessário, uma tração anterior complementar da mandíbula pelo próprio anestesista ou assistente, pode facilitar a passagem da ML.

Com o dedo indicador ainda mantendo pressão contra o pálato, empurre a ML para baixo, de preferência em um único movimento rápido e confiante. Durante este avanço, a pressão da ML tangenciando o pálato e a parede faríngea, deve ser conservada, evitando contato da ponta da ML com a epiglote, o que poderia traumatizá-la. Deve-se buscar com esta manobra, inserir a ML o mais profundamente possível na hipofaringe.

seguir, sem deslocar a ML de posição, use a mão livre para segurar o tubo, enquanto que simultaneamente, retire o dedo indicador dacavidade oral do paciente.Ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, preferencialmente com um movimento único, até que se sinta uma resistência elástica. Neste ponto, a ML deverá estar corretamente posicionada, com seu extremo pressionando o esfíncter esofágico superior.

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Solte a ML, deixando-a totalmente livre. Infle o manguito com a quantidade de ar recomendada para cada modelo

ML Anatômica

ML Siliconada

ML Convencional

PVC


ML DE INTUBAÇÃO ( ´´FASTRACH``)

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ML com tubo de drenagem gástrica – Pro Seal

ML na EmergênciaML na Emergência

Vantagens: - Relativa facilidade na inserção - Ausência de risco de intubação

esofágica ou bronquial.- Menos reflexógenas- melhor tolerada


O uso da Mascara Laríngea (ML) na emergência foi primeiramente descrito por Brain em 1984 , mas um protótipo de ML foi utilizado pela primeira vez (Londres, 1983) por uma enfermeira na unidade de terapia intensiva do Hospital St. Andrews para ressuscitar um paciente que sofreu uma parada cardíaca.

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Três estudos demonstraram que profissionais sem treinamento inserem a ML mais rapidamente e com maior confiabilidade do que um tubo traqueal 8,9 e dois estudos indicaram que a ML proporciona melhor ventilação do que o conjunto máscara facial e balão autoinflável.

Pennant e Walker mostraram que a média de tempo para se conseguir uma adequada ventilação foi de 38 segundos com a ML e 88 segundos com o tubo traqueal

ML na EmergênciaML na EmergênciaNo trabalho de Hayes e McCarrol, rofissionais da saúde não

anestesistas obtiveram sucesso na primeira inserção da ML com intervalo de tempo de 25 segundos em 80% dos casos, e que a ventilação era superior ao sistema mascara facial/balão.

Grenthan e colaboradores treinaram 30 profissionais de equipe de ambulância no uso da ML e 233 inserções foram realizadas em um período de 12 meses. A ML proporcionou via aérea efetiva em 90% dos pacientes com nível de coma suficiente para comprometer a permeabilidade da via aérea.

ML na EmergênciaML na EmergênciaUm estudo multicêntrico demonstrou que depois de um

programa de treinamento,enfermeiras obtiveram expansão torácica satisfatória com a ML em 86% dos casos durante RCP.

O Ministério da Saúde japonês aprovou o uso da ML por paramédicos, durante a RCP, em fevereiro de 1992 e o primeiro simpósio mundial de ML no atendimento préhospitalar ocorreu em maio de 1993. Em 1996, a ML foi incluída no protocolo do European Resuscitation Councilpara o controle de via aérea e ventilação durante a ressuscitação

ML na EmergênciaML na EmergênciaA ML já tem seu papel bem definido nas situações de via

aérea difícil, sendo considerada a primeira escolha nos casos “não intubo-não ventilo”. Myles publicou um caso de impossibilidade de intubação traqueal no qual a ML foi um dispositivo salva vidas e facilitou a subseqüente traqueostomia percutânea.

Muitos autores consideram que a ML deva ser a opção de preferência em relação à cricotireoidostomia de emergência, a qual é tecnicamente mais difícil, um

procedimento mais demorado e é associado a índice de sobrevivência menor que 50%

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ML na EmergênciaML na EmergênciaNa Austrália e Japão a Máscara Laríngea já é usada

regularmente pelas equipes de ambulância no atendimento pré-hospitalar. É possível que a ML tenha seu papel na

sala de emergência nos casos suspeitos de trauma cervical, pois pode ser inserida com a cabeça na posição neutra.

Aye e Milne publicaram um trabalho com uso de ML, no departamento de emergência, proporcionando suporte ventilatório temporário em uma paciente com trauma, obesa, micrognata, pescoço curto e com sangramento nasofaringeo.


O risco de aspiração e a dificuldade de se alcançar altas pressões de ventilação são relativamente indefinidas nestes pacientes. Estas limitações indicam que a ML deveser um dispositivo temporário e não um substituto para o tubo traqueal (TT).

ML na EmergênciaML na EmergênciaLições que podemos tirar dos estudos multicêntricos:1. enfermeiros podem ser treinados para a inserção da ML e se tornam

entusiastas,2. é essencial organizar um programa de treinamento,3. não deve ser permitido o uso da ML por pessoal não treinado,4. tempo significativo pode ser salvo para se iniciar uma ventilação

efetiva quandoa ML é utilizada por enfermeiros em RCP no ambiente intra-hospitalar,

5. a ML é um substituto da máscara facial, não do tubo traqueal. Assim que houver profissional habilitado para a intubação traqueal, decidir se a ML será substituída pelo TT.

6. a freqüência de intubação difícil é maior após parada cardiorespiratória do que na sala cirúrgica.

CombitubeCombitube

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CombitubeCombitube

Combitube:- Dispositivo de ventilaçãocom dois lúmens, para situação

emergencial de via aérea difícil, para intubação às cegas

- Lúmen azul – semelhante ao obturador esofágico

- Lúmen branco para ventilação com abertura convencional

- Ventila indiferente da posição adotada

- Adota posicionamento esofágico em 94% dos casos, podendo mesmo assim ser ventilado

CombitubeCombitube

37F para pacientes de 1,40 a 1,80m de altura 41F para pacientes acima de 1,80m

Manobra de UrtubiaO paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal com pescoço em posição neutra (não olfativa). O operador se coloca ao lado da cabeça, com o polegar na orofaringe pinçando a língua contra a mandíbula e abrindo a boca o máximo possível. Segurar o Combitube entre os 2 balonetes por alguns segundos

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Inserir às cegas o Combitube até que a marca de referência esteja alinhada com os dentes incisivos. Insuflar o balonete proximal (orofaríngeo) com 40 a 85ml para o tamanho 37F e 40 a 100ml no 41F, selando as cavidades oral e nasal. A seguir, o balonete distal é insuflado com 5 a 12ml para o Combitube 37F e 5 a 15 ml, para o 41F.

Testar a ventilação no lúmen azul, mais longo (cuja extremidade distal termina em fundo cego). Se a ausculta pulmonar for positiva, é sinal que o Combitube ganhou posição esofágica, o que ocorre em 94 a 99% das vezes.Se os sons pulmonares não forem audíveis, provavelmente o Combitube ganhou posição traqueal.

Se ventilando pelo lúmen azul, a ausculta de sons pulmonares for negativa e apresentar distensão gástrica, o Combitube ganhou posição traqueal. Neste caso, conectar o sistema de ventilação ao lúmen transparente, mais curto, e manter a ventilação como um tubo traqueal convencional.

CombitubeCombitube

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CombitubeCombitube

As contra-indicações são:1) pacientes com altura abaixo de 1,40m;2) reflexos laríngeos presentes;3) patologia esofagiana conhecida (neoplasia, varizes, estenose e trauma);4) ingestão de substâncias cáusticas

Via AVia Aéérea rea CirurgicaCirurgica

ACESSO CIRÚRGICO: CRICOTIREOIDOTOMIA

CRICOTIREOIDOTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA, COM VENTILAÇÃO A JATO

CricoCrico por Punpor Punççãoão

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VentilaVentilaçção ão àà Jato Jato TranstraquealTranstraqueal

A ventilação a jato transtraqueal é realizada a partir de uma cricotireoidostomia feita com cateter especial ou cateter venoso.

Não tenho ventilador Não tenho ventilador àà Jato!!!Jato!!! Porque os Erros Acontecem????Porque os Erros Acontecem????

- Falha em reconhecer a gravidade do problema

- A não observação atenta das aéreas- Não agir corretamente em tempo hábil

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mascara laringea

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