mark j bolland, andrew grey, greg d gamble, ian r reid lancet diabetes endocrinol 2014; 2: 307–20...
TRANSCRIPT
Mark J Bolland, Andrew Grey, Greg D Gamble, Ian R Reid
Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 307–20
THE EFFECT OF VITAMIN D SUPPLEMENTATION ON SKELETAL,
VASCULAR, OR CANCER OUTCOMES: A TRIAL SEQUENTIAL META-ANALYSIS
Apresentação: Suelen Pereira Arcanjo
Orientação: Dr José Marcelo Farfell
Dr Marcos Saraiva
Editorial: Dra Maria do Carmo Sitta
INTRODUÇÃOFRATURAS
DÇ ISQUÊMICA CORAÇÃO
DÇ CÉREBRO-VASCULAR
CÂNCER
REPOSIÇÃO
INTRODUÇÃO
REALMENTE SÃO
NECESSÁRIOS NOVOS
ESTUDOS PARA
RESPONDER ESSA
QUESTÃO?
MAIS ENSAIOS CLÍNICOS PARA
TESTAR O EFEITO DA VIT D...
OBJETIVO
Usar dados das recentes metanálises no infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral, câncer, fraturas e
mortalidade para estimar o efeito potencial de futuros ensaios de
suplementação de vitamina D.
METODOLOGIACRITÉRIOS DE INCLUSÃO• PubMed: “vitamin D”; “systematic review”; “meta-analysis”• Em 31 jan de 2013• Publicações recentes(2009)
DESFECHOS: Efeito da vit D com ou sem cálcio em eventos cardiovasculares, cerebrovasculares, câncer, fratura e mortalidade.
EXCLUÍDOS Cluster de ensaios randomizados Ensaios de vitamina D hidroxilada ou análogo de vitamina D Ensaios de produtos lácteos fortificados Ensaios em população com outras comorbidades que não osteoporose e fragilidade
METODOLOGIA
•40 ENSAIOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS• 80% relataram a concentração de 25-HIDROXIVITAMINA • 72% relataram concentração < 50nmol/L (20ng/mL)• 85% relataram 25OHD em tratamento• 94% relataram aumento acima de 50nmol/L(20ng/mL)
• Efeitos avaliados:• Vitamina D• Vitamina D mais cálcio • Vitamina D com ou sem cálcio
METODOLOGIA
1- METANÁLISE TRADICIONAL
2- TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS
TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS -TSA
Software que torna mais fácil para os autores de revisões sistemáticas e metanálise aplicar uma série de técnicas de teste de hipóteses sequenciais avançadas
METODOLOGIA
RISCO DE FALSO POSITIVO
Atualização repetida
demetanálises
Acumulação de dadossobre
as mesmas hipóteses
TSA
METODOLOGIA
• TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS (TSA)• Futility analysis: Identifica o ponto em
que a evidência é suficientemente ampla que torna novos estudos desnecessários
• Estima o tamanho da amostra ideal
• LIMITES DE REDUÇÃO DO RISCO • Redução de risco de 15% para todos os
eventos
• Redução do risco de 5% para mortalidade
RESULTADOSDÇ
ISQUÊMICA
CORAÇÃO
DÇ CEREBRO-VASCULAR
CÂNCER
Figure 1: Random effectsmeta-analyses of vitamin D,vitamin D with calcium, andvitamin D with or withoutcalcium on non-skeletalendpoints
RESULTADOS
FRATURAS
FRATURASDE
QUADRIL
Figure 3: Random effectsmeta-analyses of vitamin D,vitamin D with calcium, andvitamin D with or withoutcalcium on skeletalendpoints
RESULTADOS
MORTALIDADE
SIGNIFICÂNCIA
ESTATÍSTICARedução risco 15%
LIMITEDE
FUTILIDADE
METANÁLISECUMULATIVA
AMOSTRA IDEAL
ESTIMADA
TSA
RESULTADOS
DESFECHOS NÃO ESQUELÉTICOS
A suplementação de vitamina D
não altera o risco relativo de
qualquer um dos parâmetros em 15% ou maisPERGUNTA FOI RESPONDIDA!
FRATURAS
A suplementação de vitamina D com ou sem
Calcio não altera o
risco relativo de fratura em 15%
ou maisPERGUNTA FOI RESPONDIDA!
FRATURA DE
QUADRIL
Existe incerteza se
suplementação de vitamina D
isolada aumenta
o risco relativo de fratura de
quadril
FRATURA DE
QUADRIL
Existe incerteza se
suplementação de vitamina D +
Cálcio reduz o risco relativo de fratura de
quadril em 15% ou mais
RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!
VIT D + Ca X FRATURA QUADRIL
2 ENSAIOS
A suplementação de vit D + Cálcio
altera o risco relativo de fratura em 15% ou
mais
7 ENSAIOS
A suplementação de vitamina D + Cálcio
não altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais
PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS
PACIENTES DA COMUNIDADE
PERGUNTA FOI RESPONDIDA!
RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!
DISCUSSÃO
• A suplementação de vitamina D com ou sem cálcio NÃO reduz a incidência em mais de 15%:• Infarto do miocárdio ou doença isquêmica do coração• Acidente vascular cerebral ou doença cerebrovascular• Câncer• Fraturas • Fraturas de quadril em indivíduos na comunidade
• Há incerteza se a vitamina D com ou sem cálcio tem efeito sobre a mortalidade.
ENSAIOS SEMELHANTES
SÃO IMPROVÁVEIS DE ALTERAR ESTES RESULTADOS
LIMITAÇÃO
• Em muitos estudos, os resultados encontrados não foram o desfecho primário do estudo
CONCLUSÃO
•Há pouca justificativa para se prescrever suplementos de vitamina D para prevenir doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, câncer ou fraturas, ou para reduzir mortalidade
•Deve-se considerar a provável futilidade de realização de ensaios semelhantes de vitamina D para investigar qualquer um destes desfechos
Tendo em vista a ausência de melhora nos desfechos avaliados na metanálise apresentada, podemos dizer que a vitamina D possa ser apenas um marcador de gravidade?
A partir das atuais evidências, em quais pacientes idosos devemos solicitar a dosagem de vitamina D? Seria ainda indicado continuarmos a reposição de vitamina D em todos os pacientes com deficiência?
O estudo apresentado usou como ponto de corte para deficiência o valor de 20 ng/mL, sendo em diversos estudos analisados esse também o valor alvo de tratamento. Na sua opinião, você acredita que um alvo maior (acima de 30 ng/mL) ou pacientes com deficiência mais grave (abaixo de 10 ng/mL) poderiam ter algum benefício na reposição de vitamina D?