marina parigi scompenso cardiaco cronico terapia invasiva pistoia 28/5/2011
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Marina Parigi
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
TERAPIA INVASIVA Pistoia 28/5/2011
Terapia “invasiva”: i devices e la Terapia “invasiva”: i devices e la chirurgia dello scompenso cardiacochirurgia dello scompenso cardiaco
RESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLARERESINCRONIZZAZIONE VENTRICOLAREPRESUPPOSTI TEORICIPRESUPPOSTI TEORICI
Curry CW, et al. Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular
conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging.
Normale Desincronizzato
LongerLonger
ShorterShorter
RelaxedRelaxed
DESINCRONIZZAZIONE CARDIACADESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec.
15-27% presentano BBsx ( (dissincronia dissincronia interventricolareinterventricolare e e intraventricolareintraventricolare) ) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AVdissincronia AV)
Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx
Valore prognostico del QRS(Durata e sopravvivenza)
VEST study analysisVEST study analysis NYHA Class II – IV NYHA Class II – IV
patienspatiens 3654 ECGs digitally 3654 ECGs digitally
scannedscanned Age, creatinine, LVEF, Age, creatinine, LVEF,
heart rate, and QRS heart rate, and QRS duration found to be duration found to be indipendent predictors of indipendent predictors of mortalitymortality
Relative risk of widest Relative risk of widest QRS group 5X greater QRS group 5X greater than narrowestthan narrowest
20-25% dei pazienti hanno una durata del QRS > 120 msec.
15-27% presentano BBsx ( (dissincronia dissincronia interventricolareinterventricolare e e intraventricolareintraventricolare) ) Inoltre spesso in tali paz è presente un ritardo di conduz. AV (dissincronia AVdissincronia AV)
Il ritardo di conduzione AV e intraventricolare compromettono ulteriormente la funzione ventricolare sx
DESINCRONIZZAZIONE DESINCRONIZZAZIONE CARDIACACARDIACA
Che cos’è?
E’ un’eterogenea propagazione dell’attività elettrica cardiaca, che determina vari gradi di
incoordinazione nel riempimento e nella contrazione delle camere atriali e ventricolari.
Dissincronia Dissincronia interventricolareinterventricolare
CHE COS’E’?CHE COS’E’?
E’ il ritardo dell’attivazione del ventricolo sinistro rispetto al ventricolo destro.
Dissincronia interventricolareDissincronia interventricolare e intraventricolare e intraventricolare
Flusso Aortico
Flusso Polmonare
Ritardo Meccanico Interventricolare
Paziente stimolato in DDD con AV ottimale.
a. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso aortico equivale a 216 ms.
b. Il ritardo tra l’inizio del QRS e l’inizio del flusso polmonare equivale a 176 ms.
Questi 2 valori sono circa 3 volte superiori ai valori normali. Ci sono 40 ms di ritardo tra il flusso aortico e quello polmonare.
(Q - Flusso Aortico) 216ms - (Q - Flusso Polmonare) 176msRitardo Meccanico Interventr. 40ms
Ciò può essere corretto dalla Stimolazione biventricolare.
216ms
176ms
Ritardo Meccanico Interventricolare = 216-176 = 40 ms
Esempio di Dissincronia Inter-Ventricolare nel BBS
Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica)
CHE COS’E’?
E’ l’attivazione ritardata della parete laterale rispetto alla parete settale.
Contrazione massima della Contrazione massima della parete laterale libera del VS parete laterale libera del VS
T D I T D I ((dissincronia intraventricolare)dissincronia intraventricolare)
Dissincronia intraventricolare (dissincronia meccanica)
Non soltanto causa di per se’ inefficienza Non soltanto causa di per se’ inefficienza della pompa cardiaca, ma comporta un della pompa cardiaca, ma comporta un anormale allungamentoanormale allungamento della parete e il della parete e il rimodellamentorimodellamento del ventricolo sx che del ventricolo sx che ulteriormente compromettono la ulteriormente compromettono la performance sistolicaperformance sistolica
RESINCRONIZZAZIONE
CRT permette un pacing simultaneo dei due ventricoli.
Il pacing biventricolare così riduce la durata del QRS, migliora la performance sistolica, permettendo una più coordinata contrazione del ventricolo dx e sx così come del setto e della parete libera del ventricolo sx senza senza incrementare il consumo di ossigenoincrementare il consumo di ossigeno
RESINCRONIZZAZIONE
ValvolaValvola didiTebesioTebesio
CrestaCresta didi EustachioEustachioFossaFossa didiEustachioEustachio
FossaFossa OvalisOvalis
Anatomia dell’Atrio Destro
Normale Desincronizzato
DESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
1.Miglioramento degli indici di funzione sistolica.2.Processo di reverse remodelling 3.Riduzione attivazione neuroormonale
Tutto ciò si traduce nel miglioramento dei sintomi, classe funzionale, capacità di esercizio, qualità della vita, riduzione delle ospedalizzazioni, riduzione della mortalità.
I favorevoli effetti della CRTI favorevoli effetti della CRT
Indicazioni attuali alla CRTIndicazioni attuali alla CRT
Al fine di ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti in classe NYHA III / IV che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale, con una ridotta FE (35%), allungamento della durata del QRS (QRS > 120 msec)
(Classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008
Indicazioni attuali alla CRTIndicazioni attuali alla CRT
Le indicazioni attuali prevedono la CRT ai paz con scompenso cardiaco di grado moderato/severo (classe NYHA III / IV) che rimangono sintomatici dopo terapia medica ottimale e che presentano dissincronia ventricolare sx (QRS > 120 msec).
Stanno emergendo indicazioni anche nei confronti di paz con CHF meno avanzato (classe NYHA II): miglioramento della frazione di eiezione, attivazione processo reverse remodeling. Obbiettivo di arrestare la progressione dello scompenso.
Questioni aperteQuestioni aperte
Questioni aperteQuestioni aperte
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:
REVERSE & MADIT CRT
2009
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSEREVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSEREVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSEREVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSEREVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:MADIT CRT confirms REVERSEMADIT CRT confirms REVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:MADIT CRT confirms REVERSEMADIT CRT confirms REVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:MADIT CRT confirms REVERSEMADIT CRT confirms REVERSE
CRT in NYHA II:CRT in NYHA II:REVERSE&MADIT CRTREVERSE&MADIT CRT
L’evidenza che la
“CRT profilattica” migliori outcome clinico e struttura ventricolare è convincente
e solida
Questioni aperteQuestioni aperte
CRT in pts con indicazioni CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacingconvenzionali al pacing
CRT in pts con indicazioni CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacingconvenzionali al pacing
CRT in pts con indicazioni CRT in pts con indicazioni convenzionali al pacingconvenzionali al pacing
Questioni aperteQuestioni aperte
CRT e FACRT e FA
CRT e FACRT e FA
CRT e FACRT e FA
I dati delle casistiche pubblicate mostrano come i pazienti in FA beneficino della CRT almeno
quanto i pazienti in ritmo sinusale
Questioni aperteQuestioni aperte
Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.
Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months
Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471 Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.
Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months
Beshai J et al. N Engl J Med 2007;357:2461-2471Figure 2. Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months. For the peak oxygen consumption, the primary end point was an increase of at least 1 ml per kilogram of body weight per minute from baseline (Panel A). For New York Heart Association (NYHA) class, shown are the proportions of patients whose condition improved by at least 1 class from baseline (Panel B). For the quality-of-life score (Panel C) and 6-minute walk distance (Panel D), shown are the median changes from baseline. In the CRT group, the QRS interval was 120 msec or more in 17 patients and less than 120 msec in 59 patients. In the control group, the QRS interval was 120 msec or more in 25 patients and less than 120 msec in 55 patients. P values are for the comparison between groups, and I bars indicate 95% confidence intervals.
Subgroup Analysis According to the QRS Interval at 6 Months
I dati disponibili non consentono di affermare che i pazienti con sola dissincronia meccanica beneficiano della CRT
quanto i pazienti con QRS largo.
EVIDENZE ESTREMAMENTE FORTI
EVIDENZE MOLTO FORTI
EVIDENZE MOLTO FORTI
AL MOMENTO NESSUNA EVIDENZA
ICD (Internal Cardiac ICD (Internal Cardiac Defibrillators)Defibrillators)
Aumento esponenziale del numero di impianti Aumento esponenziale del numero di impianti ICD ICD – Riduzione delle dimensioniRiduzione delle dimensioni– Impianto più facile e meno invasivoImpianto più facile e meno invasivo– Peso dell’evidenza clinicaPeso dell’evidenza clinica
Grande numero di pazienti HF rientrano nei Grande numero di pazienti HF rientrano nei criteri attuali per l’impianto di ICDcriteri attuali per l’impianto di ICD– Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria– Prevenzione primariaPrevenzione primaria
Rischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HFRischio di SCD 6-9 più alto nei paz. HF 95% della popolazione non sopravvive al primo arresto 95% della popolazione non sopravvive al primo arresto
cardiacocardiaco
Reprinted with permission from Elsevier Science (The Lancet, 1999;353:2001-2007). MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2005.
NYHA II12%
64%24%
CHFOther Sudden Death
Deaths = 103
NYHA IV
56%
11%
33%CHF OtherSudden Death
Deaths = 27
NYHA III26%
15%
59%
CHF Other Sudden Death
Deaths = 232
SCD in heart failureSCD in heart failureSCD–a prominent mode of death
ICDICD
L’efficacia dell’ICD è dimostrata
Evidenze nella Prevenzione Evidenze nella Prevenzione primariaprimaria
MADITMADIT– DCM Isch, EF<35%, VT inducibileDCM Isch, EF<35%, VT inducibile– OMT vs ICDOMT vs ICD– Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6%Mortalità ridotta nel braccio ICD 15.8% vs 38.6%
MADIT IIMADIT II– DCM Isch, EF<30%DCM Isch, EF<30%– OMT vs ICDOMT vs ICD– Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8%Mortalità ridotta nel braccio ICD 14.2% vs 19.8%
SCD-HeFTSCD-HeFT– Isch e Nonisch, uguale beneficioIsch e Nonisch, uguale beneficio
MADIT-II Survival ResultsMADIT-II Survival Results
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
Defibrillator
Conventional P = 0.007
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.0
Prob
abil
ity
of S
urvi
val
0 1 2 3 4
YearNo. At Risk
Defibrillator742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9
Conventional490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3
Indicazioni attuali a ICD in Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primariaprevenzione primaria
Per ridurre la mortalità nei pazienti con disfunzione V sin secondaria a pregresso IM (> 40 giorni), EF 35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno.
(classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008
Indicazioni attuali a ICD in Indicazioni attuali a ICD in prevenzione primariaprevenzione primaria
Per ridurre la mortalità nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, EF 35%, classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con una ragionevole aspettativa di vita ed un buono stato funzionale per almeno un anno.
(classe I, livello di evidenza A) LG ESC 2008
ICDICD
L’efficacia degli ICD è
sovrastimata
nelle Linee guida
correnti
Considerare le complicanze Considerare le complicanze
E’ necessario identificare meglio i
pazienti che possono beneficiare di piu’ della terapia ICD
Rapporto rischio beneficio migliore possibile !!!
Criterio del 35% forse troppo elevatoTeniamo conto delle complicazioniSoltanto il 20/25% dei pazienti riceve shocks appropriati in prevenzione primaria.
Pertanto in questi anni molti sforzi sono stati fatti per ricercare elementi stratificatori di rischio al di là della EF.
Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Costantini, O. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-479
Combined Effect of MTWA and EPS Risk Stratification on 1-Year Actuarial Event Rates
Beneficio più probabileBeneficio più probabile•EF ben al di sotto del 35%
•Con 1-2 fattori di rischio clinico, massimo 3
QRS largo > 120 msec
Fibrillazione atriale
Classe NYHA > II
Età > 70 a
Bun > 26 mg/dl (creatinina > 1,3)
CRT-ICD: indicazioniCRT-ICD: indicazioni
I paz. con indicazioni convenzionali a CRT presentano quasi costantemente un’associata indicazione a ICD.
Nel futuro la stragrande maggioranza dei dispositivi per CRT impiantato sarà rappresentato da defibrillatori con stimolazione biventricolare.
La Resincronizzazione Cardiaca –
Hardware AICDHardware AICD La maggioranza dei La maggioranza dei
pazienti riceve pazienti riceve dispositivi dispositivi monocameralimonocamerali
Catetere in VdxCatetere in Vdx– SenteSente– StimolaStimola– Defibrilla (“Defibrilla (“CoilCoil”)”)
Hardware AICDHardware AICD
Dispositivo bicameraleDispositivo bicamerale– Riconoscimento Riconoscimento
aritmiaaritmia– Stimolazione Stimolazione BradyBrady
DISCRIMINAZIONE ARITMIE DISCRIMINAZIONE ARITMIE AICDAICD
AICD: le zone di riconoscimento. AICD: le zone di riconoscimento. Se il battito/intervallo cade in una data zona, è Se il battito/intervallo cade in una data zona, è
classificatoclassificato Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 16-24, allora Se vi sono sufficienti battiti, generalmente 16-24, allora
viene diagnosticato VT/VFviene diagnosticato VT/VF
VT VF
400ms
150bpm
320ms
188bpm
120ms
500bpm
Discriminazione SVT Discriminazione SVT
La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra La Discriminazione aiuta l’AICD a distinguere fra SVT and VTSVT and VT– Onset:Onset:Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è Insorgenza, controlla se l’inizio dell’aritmia è
graduale o rapido graduale o rapido Discrimina fra tach. sinus. e VTDiscrimina fra tach. sinus. e VT
– StabilitàStabilità, VT di solito stabile, VT di solito stabile Discrimina fra AF e VTDiscrimina fra AF e VT
– MorfologiaMorfologia
VT VF
150bpm 188bpm 500bpm
Trattamento AICD ---)Trattamento AICD ---) VT VT
VTVT– Terapia più comune ATPTerapia più comune ATP
Anti-Tachycardia PacingAnti-Tachycardia Pacing
VT VF
150bpm 188bpm 500bpm
ATP in azioneATP in azione
Il dispositivo stimola a frequenze Il dispositivo stimola a frequenze leggermente più elevate che VTleggermente più elevate che VT
Generalmente 8-12 battitiGeneralmente 8-12 battiti– BurstBurst– RampaRampa
TRATTAMENTO AICD ---) TRATTAMENTO AICD ---) VFVF
VFVF– ShockShock– 30 o 36J30 o 36J
Con quale velocità?Con quale velocità?– 1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare1 sec. per riconoscere, 6,7 sec. per caricare
VT VF
150bpm 188bpm 500bpm
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica
In passato pazienti con ridotta funzione sistolica e assenza di angina non sono stati considerati buoni candidati per l’intervento di CABG, per una elevata mortalità operatoria (> 15%) e bassa sopravvivenza tardiva.
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica
Le tecniche diagnostiche oggi disponibili ci consentono di fare previsioni più accurate sui pazienti che otterranno vantaggi dalla rivascolarizzazione (verifica ibernazione miocardica)Ecocardiografia con dobutamin.Scintigrafia con tallioTomografia con emissione di positroni
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica
Negli ultimi anni il rischio operatorio correlato al CABG in paziente con CHF è diminuito dal 11-16% a meno del 6%.
L’intervento Off-pump abbassa il rischio di complicazioni cardiache e cerebrali.
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica
Il rischio operatorio è più alto nei pazienti con HF, e la decisione di rivascolarizzare deve bilanciare il rischio di morte perioperatoria contro i potenziali benefici della rivascolarizzazione del miocardio ibernato.
Pazienti accuratamente selezionati che presentino ridotta funzione sistolica, segni di HF ed evidenza di miocardio vitale possono ottenere benefici dal CABG riguardo ai sintomi e potenzialmente alla morbilità e alla sopravvivenza.
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Ferrao de Oliveira, J M et al. Heart 2006;92:275-281
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICACORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta; Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo
sx; MR, rigurgito mitralico. Levine et al.,2002
Normale coaptazione (sx) e tethering dei lembi da dilatazione anulare e da difetto di posizione del muscolo papillare (dx). AO, aorta; Inf PM, muscolo papillare inf.; LA, atrio sx; LV, ventricolo
sx; MR, rigurgito mitralico. Levine et al.,2002
CARPENTIER TIPO IIIB
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA
La tecnica più frequentemente utilizzata è la riduzione dell’anulus mitralico, con posizionamento di anello (anulus).
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA
Mortalità chirurgica: 5-10% Sopravvivenza a 5 anni: 50%Ricorrenza IM a 5 anni: 30%
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA
La fisiologia della riparazione della valvola mitrale dipende essenzialmente dalla stabilità
della geometria del ventricolo sx. Un ventricolo sx che mantiene attiva la fase di
dilatazione predispone alla ricorrenza dell’insufficienza mitralica.
INDICAZIONI: pazienti con insufficienza mitralica severa (grado 3 e 4), specialmente quando la procedura può essere combinata all’intervento di rivascolarizzazione coronarica e di SVR (surgical ventricular restoration).
CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA CORREZIONE DELL’INSUFFICIENZA MITRALICAMITRALICA
Tecnica Alfieri Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGEEDGE-TO -EDGE
Tecnica Alfieri Tecnica Alfieri EDGE-TO -EDGEEDGE-TO -EDGE
Nei pazienti con DCM in fase avanzata, la riparazione della MV è fattibile con bassa mortalità ospedaliera ed importante miglioramento dei sintomi.
L’associazione della tecnica edge-to-edge all’anuloplastica può migliorare significativamente la durata della riparazione.
SVR - Surgical ventricular restorationSVR - Surgical ventricular restorationIl termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che Il termine “surgical ventricular restoration” (SVR) include un metodo operativo che
riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.
Rimodellamento ventricolareRimodellamento ventricolare
Tardivamente, circa il 20% dei pazienti sviluppano dilatazione del ventricolo sx dopo IMA. Le regioni del miocardio non coinvolte dall’infarto vanno incontro a cambiamenti di volume e di forma, il cosiddetto “rimodellamento ventricolare”. Come il ventricolo si allarga, la sua normale forma ellittica si trasforma in sferica e la funzione sistolica peggiora, portando a CHF. La prognosi dei paz. con cardiomiopatia ischemica oltre ad essere legata alla frazione di eiezione è strettamente correlata al volume del ventricolo sx.
SVRSVRSVR“surgical ventricular restoration”: metodo operativo che riduce il volume del ventricolo sx e recupera la forma ellittica.
(A) incisione della cicatrice
(B) sutura che escluda il segmento cicatrizzato,
(C) completamento della riparazione con un patch endocardico.
Indicazioni: dopo IMA anteriore, se LVDd 6-6,5 cm, EDV >150-200 cc, ESV > 60-70cc x cm².
Benefici: SVR riduce il volume, recupera una normale forma ellittica in cuori dilatati dopo IMA anteriore.
Esclusione: esteso assottigliamento di parete, Classe NYHA IV. SVR dovrebbe essere evitata se sono infartuate le regioni laterale e inferiore e risultano asinergiche. L’ipocinesia non è una controindicazione, la locale contrattilità può migliorare con la rivascolarizzazione. La vitalità dei segmenti remoti è utile nel determinare l’operabilità.
SVRSVR