maría garcía franco - seguridad clínica
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SEGURIDADSEGURIDADCLCLÍÍNICANICA
María García FrancoEnfermera Clínica. UN Hospital de Cruces
Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces
Papiro egipcio Código de Hammurabi
Sr. Thomas PercivalCorpus hipocraticum
CALIDADCALIDAD
ASISTENCIALASISTENCIAL
“Primumnon
nocere”
María García Franco. Noviembre 2010
1803
Ernest A. CodmanFlorence de Nightingale
19901999María García Franco. Noviembre 2010
1919
Entre 44,000 y 98000 personas mueren al año por diferentes tipos de errores siendo esta cifra superior al cáncer de mama, los accidentes de trafico o el sida.
Esto además, tiene un coste anual de entre 17 y 20 billones de dólares.
María García Franco. Noviembre 2010
“La medicina hace unos años había sido, simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa”
CHANTLER, LANCET 1999; 353:1178-81
María García Franco. Noviembre 2010
María García Franco. Noviembre 2010
OMSOMS
AÑO 2004
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UK
Varios estudios en este país, indican que 1 de cada 10 pacientes sufre un efecto adverso mientras está hospitalizado
María García Franco. Noviembre 2010
La seguridad del paciente es una de las estrategias prioritarias del SNS con objetivos y acciones concretas a
nivel de comunidades autónomas, que permitan
mejorar la calidad de atenciónen todos los centros sanitarios
María García Franco. Noviembre 2010
En el estudio nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización del año 2005 24 hospitalesIncidencia de EA de un 10% prevenibles un 43%
ENEASENEAS
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APEASAPEASSe desarrolla en el 2007 elestudio sobre seguridad del paciente en atención primaria48 centros de saludIncidencia de EA 11%evitables 70%
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Plan de Calidad Osakidetza 2003-07
Uno de sus objetivos era:Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria
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PLAN ESTRATPLAN ESTRATÉÉGICO GICO 2008 2008 -- 20122012
Establece como prioritariala seguridad clínica, integrando la gestión de riesgos en los procesos asistenciales
María García Franco. Noviembre 2010
Los avances de las últimas décadas, han creado un sistema de salud de enorme complejidad.
Las UN en las que cada vez hay pacientes más complejos, tienen un ambiente muy eficiente pero potencialmente peligroso para los neonatos, agravado por su pequeño tamaño y mayor vulnerabilidad.Pudiendo verse afectados a pesar de nuestra dedicación y profesionalidad (NPSA)
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Alpinismo
PELIGROSOPELIGROSO(>1/1.000)(>1/1.000)
Atención sanitaria
REGULADOREGULADO
11
1010
1.0001.000
100100
100.000100.000
10.00010.000
11 1010 100100 1.0001.000 10.00010.000 100.000100.000 1.000.0001.000.000 10.000.00010.000.000
Industria Química
Vuelos Charter
Tráfico
ULTRA SEGUROULTRA SEGURO(<1/100k)(<1/100k)
Vuelos convencionales
Ferrocarriles europeos
Energía Nuclear
Vida
s pe
rdid
as p
or a
ño
Nº contactos por cada fatalidad
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¿¿De quDe quéé estamos hablando?estamos hablando?
- Infecciones hospitalarias- Úlceras por presión- Cirugía en el sitio equivocado- Errores de medicación- Identificación del paciente- Fallecimientos- Quemaduras por extravasación- Dehiscencias de sutura- Incidentes- Confusión de historiales- Caídas- etc
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En los hospitales es donde probablemente hay mayor riesgo de cometer errores y con peores consecuencias para los pacientes
Los más frecuentes son los relacionados con el uso de los medicamentos
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¿¿PorquPorquéé es una prioridad?es una prioridad?
Alta morbimortalidad,Alto coste,Sufrimiento y discapacidad para los enfermosy familiares,
Repercusiones sobre los profesionales,Prevenibles en un alto porcentajeEtc.
María García Franco. Noviembre 2010
Conceptos bConceptos báásicos de seguridad clsicos de seguridad clíínicanica
Se define como seguridad clínica del paciente la identificación, análisis y gestión de los riesgos e incidentes relacionados con los pacientes, para hacer el cuidado de los mismos más seguro y minimizar los posibles daños, manifestándose por la ausencia de lesiones.
María García Franco. Noviembre 2010
¿¿Que es un error?Que es un error?Una equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.
““Lamentablemente hemos tenidoLamentablemente hemos tenido
una pequeuna pequeñña complicacia complicacióónn””
““
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¿¿Que son sucesos adversos?Que son sucesos adversos?
Son acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen o pueden tener consecuencias negativas para el mismo.
También se puede definir como daño no intencionadoo complicación que resulta en discapacidad, muerte
o prolongación de la estancia y que es causado por la atención sanitaria más que por el proceso de la enfermedad
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SUCESOS ADVERSOS
INCIDENTECON DAÑO
(Evento Adverso)
Llega al paciente
INCIDENTE SIN DAÑO
CASI INCIDENTE
No llega al paciente
¿¿Que son sucesos adversos?Que son sucesos adversos?
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CASI INCIDENTE: (suceso adverso que no llega al paciente)
• Acción o conjunto de acciones por comisión (hacer algo equivocado) u omisión (dejar de hacer algo) que podrían haber dañado al paciente , pero no lo dañaroncomo consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de las mismas.
INCIDENTE:• Cualquier evento o circunstancia que podría provocar
o ha provocado daño no intencionado y/o innecesario a una persona y/o queja, pérdida o perjuicio
EVENTO ADVERSO: • “Todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado
daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.
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IncidenteIncidente
Casi incidenteCasi incidente
Evento adversoEvento adverso
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IncidenteIncidente
Casi incidenteCasi incidente
Evento adverso (EA)Evento adverso (EA)
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23/11/2010
María García Franco. Noviembre 2010
1
29
300
PirPiráámide de mide de HeinrichHeinrich
INCIDENTE con daño Evento adverso
INCIDENTE sin daño
CASI INCIDENTE
No lle
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l pac
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nte
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EvitablesInevitables
Negligencias
Litigio y demandas
Negligencias: Negligencias: (Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, estudio insuf. falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que deberíatener y utilizar un profesional cualificado.)
Incidentes con daIncidentes con dañño (Evento Adverso)o (Evento Adverso)
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NegligenciaNegligencia
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Solo analizamos los factores individuales que han propiciado el error y tiene como respuesta la no declaración por temor a medidas disciplinarias, etc.
Centrado en la persona
Centrado en el sistemaEste modelo se basa en que los errores no dependen solo de las personas sino que influyen múltiples factores que van a propiciar la aparición de un error .
Modelos de errorModelos de error
María García Franco. Noviembre 2010
09/11/2010
María García Franco. Noviembre 2010
Tiene como premisa, que errar es humano y por lo tanto los errores pueden aparecer incluso en las mejores organizaciones
En aviación, se establece que en el 63% de los vuelos se produce al menos un error
Centrado en el sistemaCentrado en el sistema
María García Franco. Noviembre 2010
No se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condicionesen las que trabajan las personas
Idea central es la de las defensas(escudos/barreras) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron
TeorTeoríía de a de ReasonReason
Las claves de este modelo son: Los accidentes ocurren por múltiples factores,Existen defensas para evitar los accidentes,Múltiples errores alineados permiten que los accidentes o EA ocurran.Si revisamos el sistema podemos identificar losfallos que atraviesan las defensas
Se trata de estudiar las condiciones latentes centrándose en qué causó el accidente y no en Quien lo causó.
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TeorTeoríía de a de ReasonReason(Enfoque sistémico)
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Peligros
Daños
Procesos, Protocolos Equipos y materialesTrabajo en equipo Condiciones de trabajoComunicación Factores ambientalesInformación sobre el paciente Planes de contingenciaFormación
Condiciones latentes
TEORIA DE REASON
Supervisión deficiente
Defensas del sistema
Comunicación deficiente
Técnica inapropiada
Formación inadecuada
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CASO DEL HOSPITAL DE DENVER
Desconocimiento de tratamientos previos de la madre
Prescripción médica ambigua
Falta de alertas sobre dosis máximas
Aviso de administración exclusiva vía IM no visible
Inexperiencia del personal
Sistema de información del paciente
Sistema de comunicación
Sistema de información del medicamento
Sistema de etiquetado del medicamento
Otros sistemas
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DesordenVolantes y ordenes sin rellenar
Ordenes ilegibles
Presentaciones parecidas
Leches mal etiquetadas
Jeringas sin etiquetar¿Lecheo lípidos?
Condiciones latentes
xxxx
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Si todo el equipo trabaja coordinado y se escuchan unos a otros además de al paciente, la decisión será más acertada ya que dispondremos de más lentes
para verla mejor. PeterPeter PronovostPronovost
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¿¿CCóómo podemos evitar los errores?mo podemos evitar los errores?
Modo proactivo. Identificar y prevenirlos riesgos antes de que se produzcan.Ver donde puede fallarnuestro proceso.Buscando riesgos potenciales.Estableciendo medidas preventivas .Y puntos de control
Modo reactivo.Analizar los riesgos y los EA que se han producido.Ver que ha fallado.Buscar las causas latentes.Aplicar medidas correctivas para que no vuelvan a ocurrir
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Herramientas de Herramientas de AnAnáálisis lisis ProactivoProactivo
• AMFE• Matriz de Riesgos• Estimación del Valor
Monetario• Análisis de Barreras
• ACR (Análisis causa-Raíz)• SEA(A. Eventos
Significativos)• Protocolo de Londres• Brainstorming o
Tormenta de Ideas• Flujograma• Análisis de Cambios• Análisis de Barreras• Diagrama Causa-Efecto
(Espina de Pescado)• Los 5 por qué
Herramientas de Herramientas de AnAnáálisis Reactivolisis Reactivo
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Para gestionar eficazmente los riesgos, es necesario realizar una gestión combinada
Gestión proactiva + Gestión reactiva
Estableciendo tanto medidas preventivas como correctivas
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¿¿CCóómo podemos avanzar?mo podemos avanzar?
Construir una cultura de seguridad.Gestionar los riesgos.Introducir defensas en el sistema.Apoyar a los profesionales cuando ocurre un
efecto adverso.Comunicar resultados.Implicar al paciente (familia) en su propia
seguridad.
María García Franco. Noviembre 2010
¿¿CCóómo debe ser una cultura de seguridad?mo debe ser una cultura de seguridad?
Abierta, para compartir información y hablar a cerca de los EA.
Disipa el mito de la perfección, conciencia de que las cosas pueden ir mal.
Es justa y diferencia entre la cultura inaceptable y la errónea.
Apoya al profesional cuando sucede un EA.Fomenta el aprendizaje basado en el enfoque
sistémico.Es flexible para adoptar los cambios necesarios.
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¿¿Que beneficios aporta la cultura de Que beneficios aporta la cultura de seguridad?seguridad?
• PACIENTESe reduce la frecuencia y severidad de los EA
• PROFESIONALESLos profesionales están informados de qué puede irmal, saben que barreras son importantes para
prevenir que aparezcan.Personal con menos stress, culpabilidad, falta de
confianza....
• ORGANIZACIÓNMejora el funcionamiento de la organización.Reducción de costes. (NPSA_UK)
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¿¿CCóómo construir una cultura de seguridad?mo construir una cultura de seguridad?
Formar, sensibilizar.Fomentar un entorno abierto de
comunicación.Enfocado al sistemaDesplegar la gestión de riesgos en las
unidades o servicios.Comunicar resultados
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¿¿En quEn quéé consiste la gesticonsiste la gestióón de riesgos?n de riesgos?
- Detectar precoz y sistemáticamente los riesgos realizando un mapa de riesgos
- Identificar y analizar los riesgos- Realizar una notificación de incidentes- Analizar los datos, ver qué ha fallado en el
sistema y aprender- Comunicar los resultados y las acciones que se
van a llevar a cabo- Actuar y evaluar para evitar que ocurran de
nuevo promoviendo el uso de barreras yrealizando un seguimiento
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¿¿CCóómo introducimos defensas?mo introducimos defensas?
Prevención primaria: Impedir que los errores se produzcan.Disminuir la incidencia.Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema.
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Prevención secundaria: Detectarlos antes de que lleguen al paciente.Detección y abordaje precoz.Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.Prevención terciaria: Minimizar sus consecuencias antes, si ya han afectado al paciente.Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,... Evitar su reaparición.
¿¿CCóómo introducimos defensas?mo introducimos defensas?
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¿¿QuQuéé es un sistema de informacies un sistema de informacióón?n?
Sistema de Información“Conjunto datos enlazados entre sí
racionalmente sobre una materia determinada, para la comunicación o adquisición de conocimientos que permiten ampliar o precisar los que se poseen
sobre dicha materia.”
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Sistemas de informaciSistemas de informacióónn
Sistemas de Registro Sistemas de Notificación• Función: Monitorizar “Observar mediante
herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías”
(¿Conocer cuánto?)
Función: aprendizaje de cada caso “Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad”. (¿Conocer cómo?)
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Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn
Objetivo: Recoger información que nos permita identificar áreas o elementos vulnerables del sistema.
Han de ser:confidenciales, no punitivos e independientesde cualquier autoridad que pudiera castigar al profesional o al centro
Analizados por expertos que conozcan el contexto clínico y estén formados para identificar las condiciones latentes
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn
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Se deben analizar inmediatamente y las recomendaciones deben difundirse rápidamente a todos aquellos que han de conocerlas Las recomendaciones se deben centrar en cambios en los sistemas en lugar de los comportamientos de los individuosLas personas que reciben las comunicaciones han de ser capaces de difundir las recomendaciones (Leape L. Reporting ofadverse events. N Engl J Med, 347,20:1633-38
María García Franco. Noviembre 2010
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn¿¿QuQuéé informaciinformacióón deben recoger?n deben recoger?
La descripción de lo sucedido: El ámbito¿donde?, ¿cuando?El impacto¿afectó al paciente?, ¿produjo daño?, ¿gravedad?El tipo, relacionado con la identificación, pruebas diagnosticas, equipos, medicación, tratamiento, quirúrgico, etc.Las condiciones latentes del sistemaLas barreras/defensas, ¿qué evitó que el incidente llegara al paciente o que se produjera un daño más graveLa mayor parte de los sistemas utilizan formularios estructurados siendo las secciones del texto libre las que proporcionan información más útil
María García Franco. Noviembre 2010
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn¿¿Cuales son las dificultades para Cuales son las dificultades para
notificar?notificar?1- Relacionadas con el sistema de notificación:
Falta de confianza sobre la confidencialidad de los datosDefinición poco clara de qué es un incidenteDesconocimiento de que se debe documentar y por quéFalta de familiaridad con los mecanismos de notificaciónNo se percibe el beneficioExiste falta de feed-back
María García Franco. Noviembre 2010
Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn¿¿Cuales son las dificultades para Cuales son las dificultades para
notificar?notificar?2- Relacionadas con los profesionales:
Es evidente el miedo a las repercusiones médico- legalesMiedo a las sanciones disciplinarias o denunciasLa pérdida de autoestimaCulpabilización, pérdida de reputaciónDesaprobación de los colegasDemasiado ocupados para documentar
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Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónn¿¿Cuales son las dificultades para Cuales son las dificultades para
notificar?notificar?3- Relacionadas con la cultura de la organización:
Puede haber una falta de liderazgo en la prevención
Los líderes de la organización han de transmitir confianzapara entender la notificación como una oportunidad paramejorar la seguridad y no como un mecanismo para la
culpabilización
María García Franco. Noviembre 2010
María García Franco. Noviembre 2010
María García Franco. Noviembre 2010
“Errar es humano, ocultar los errores es imperdonable,
no aprender de ellos inexcusable”L. Donaldson (Alianza Mundial por la Seguridad
del paciente de la OMS)
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo
en vez de aprovecharlo como aviso providencial
de nuestra ligereza o ignorancia”
MUCHAS GRACIAS