CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO LATO SENSU EM TERAPIA

COGNITIVO–COMPORTAMENTAL

MARIA BETHÂNIA SOUSA PEREIRA

TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL UTILIZADAS NA AVALIAÇÃO

PSICOLÓGICA DE PACIENTES PRÉ CIRURGIA

BARIÁTRICA

SÃO PAULO

2016

MARIA BETHÂNIA SOUSA PEREIRA

TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL UTILIZADAS NA AVALIAÇÃO

PSICOLÓGICA DE PACIENTES PRÉ CIRURGIA

BARIÁTRICA

Trabalho de conclusão de curso lato sensu

Área de concentração Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profª Drª Renata Trigueirinho Alarcon

Coorientadora: Profª Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo

2016

.

PEREIRA, Maria Bethânia Sousa.

Técnicas da Terapia Cognitivo--Comportamental Utilizadas na

Avaliação Psicológica de Pacientes pré Cirurgia Bariátrica – 2016.

32 f: il.color + CD-ROM

Trabalho de conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos

em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).2016.

Orientação: Profª Drª Renata Trigueirinho Alarcon

1. TERAPIA COGNITIVA. 2. TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL. I. Pereira, Maria Bethânia Sousa. II. Alarcon,

RenataTrigueirinho. Orientadora. III.Título

MARIA BETHÂNIA SOUSA PEREIRA

TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL UTILIZADAS NA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE PACIENTES PRÉ CIRURGIA BARIÁTRICA

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Profa. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Profa. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, com Amor

Incondicional; onde estiverem

sei que torcem por minha

Felicidade.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus primeiramente, por me

motivar todos os dias, por me encher de esperança e fé para conseguir alcançar todos os meus

objetivos. A Eduardo Bermudes, pela compreensão, Amor, carinho e incentivo.

Resumo

Atualmente a obesidade é considerada um dos maiores problemas de saúde pública do

mundo, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) a projeção é que em 2025,

cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões obesos. No

Brasil dados do Ministério da Saúde revelam que 51% da população está acima do peso. A

Cirurgia Bariátrica (CB) tornou-se ao longo do tempo o meio mais eficaz de combate a esta

patologia, uma vez que é eficiente em combater também doenças associadas como diabetes,

hipertensão e outras agravadas pelo excesso de peso. Desta forma, torna-se importante

conhecer e pesquisar uma importante etapa deste processo, que é a avaliação psicológica pré

cirurgia bariátrica. Neste trabalho, através de pesquisa bibliográfica, foi feito um breve

panorama do processo de avaliação psicológica dos candidatos a CB, focando

especificamente as técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). Constatando-se

que não existe no país um protocolo estabelecido para a referida avaliação, entretanto existe

um consenso entre os estudiosos da área, que de fato esta etapa no combate a obesidade é de

extrema importância. Os psicólogos que trabalham com esta demanda utilizam-se de diversas

formas e técnicas no trabalho de avaliação psicológica destes pacientes, entre elas, as técnicas

da TCC mais utilizadas são os Inventários de Beck (BAI, BDI e BSI); com estes instrumentos

é possível avaliar níveis de ansiedade, depressão e ideação suicida; dados estes fundamentais

em compor uma melhor compreensão do momento de vida destes pacientes, a motivação, seu

preparo e os fatores emocionais que podem impactar em sua adaptação à vida após a cirurgia,

e às mudanças de estilo de vida que virão. Em suma, podemos concluir com esta pesquisa que

a avaliação psicológica para a CB é uma etapa primordial no processo de combate a

obesidade, uma vez que proporciona ao paciente um melhor entendimento dos seus

conteúdos e questões psicológicas. Também foi possível verificar que a avaliação psicológica

pré CB é um campo em plena expansão, que necessita ainda de estudos e pesquisas que irão

contribuir em muito para o desenvolvimento do trabalho nesta área .

Palavras Chave: obesidade, cirurgia bariátrica, avaliação psicológica, terapia cognitivo-

comportamental

Abstract

Currently obesity is considered a major public health problems worldwide, according

to the World Health Organization (WHO) is projected that in 2025, approximately 2.3 billion

adults are overweight; and more than 700 million obese in Brazil to the Ministry of Health

show that 51% of the population is overweight. The Bariatric Surgery (BS) has become over

time the most effective means of combating this disease, because beyond it is effective in also

fight diseases such as diabetes, hypertension and other aggravated by excess weight. Thus, it

becomes important to browse and search an important step of this process, namely the pre

bariatric surgery psychological assessment. In this paper, through literature search was made a

brief overview of the psychological evaluation process of candidates for BS, focusing

specifically on the techniques of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) used in this

assessment. Noting that there is in the country a protocol for this evaluation. Psychologists

who work with this demand are used in various ways and techniques in psychological

assessment of work of these patients, including the techniques (CBT) most used are the

inventories of Beck (BAI, BDI and BSI), with these instruments is possible to assess levels of

anxiety, depression and suicidal ideation, given these fundamental in composing a better

understanding of the time of life of these patients, motivation, their preparation and emotional

factors that can impact on their adjustment to life after surgery, and changes lifestyle to come.

In short we can conclude with this research that the psychological evaluation for BS is a

major step in the process of combating obesity, since it gives the patient a better

understanding of its contents and psychological issues. It was also observed that pre

psychological assessment BS is a field in full expansion, which needs further studies and

research that will contribute greatly to the development of work in this area.

Keywords: obesity, bariatric surgery, psychological assessment, cognitive behavioral therapy

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10

2 OBJETIVOS......................................................................................................................10

3 METODOLOGIA ............................................................................................................. 13

4 RESULTADOS.................................................................................................................14

4.1 Obesidade.........................................................................................................................15

4.2 Cirurgia Bariátrica.........................................................................................................15

4.3 Avaliação Psicológica......................................................................................................18

5 DISCUSSÃO ....................................................................................................................25

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................................................26

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................27

10

1 INTRODUÇÃO

Ao longo da historia a obesidade foi interpretada de diferentes formas nas diversas

épocas da humanidade, refletindo os valores culturais e científicos de cada momento

histórico.

Como exemplo disso podemos citar as modelos com formas arredondadas que serviam

de inspiração aos pintores da renascença, em contraste ao modelo de beleza extremamente

magro da atualidade que vemos circular pelas passarelas mundo a fora. Apesar da importância

dos valores culturais, a obesidade está relacionada a uma gama de patologias que faz com que,

atualmente, seja considerada uma importante doença nutricional.

A obesidade é considerada uma doença crônica, caracterizada pelo acúmulo excessivo

de gordura. Na Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID-10) ela é

considerada uma entidade nosológica clínica inserida no capítulo IV das Doenças Endócrinas,

Nutricionais e Metabólicas descrita sob a sigla CID10 – E66. Obesidade (ABESO apud CID

10, 2007).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a obesidade é hoje um dos

maiores problemas de saúde pública no mundo. A projeção é que, em 2025, cerca de 2,3

bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos , No Brasil dados

do Ministério da Saúde (2013) revelam que 51% da população está acima do peso (ABESO,

2016).

Para França (2014) o principal meio utilizado de avaliação da obesidade é o cálculo do

Índice de Massa Corporal (IMC). Sua fórmula consiste na divisão do peso em quilogramas

pela altura em metros do indivíduo ao quadrado. De acordo com esse cálculo, existem as

seguintes classificações, propostas pela Organização Mundial de Saúde de peso em adultos:

quando o resultado obtido é de até 18,49kg/m² considera-se baixo peso. Entre 18,5 e

24,99kg/m² o peso é tido como normal (considerado saudável); o resultado maior que 25

indica sobrepeso, sendo entre 25 e 29,99kg/m² é considerado pré-obesidade. Resultado maior

que 30kg/m² indica obesidade, dividido da seguinte forma: entre 30 e 34,99kg/m² obesidade

de grau I, 35 e 39,99kg/m² obesidade de grau II e igual ou maior que 40kg/m² obesidade de

grau III (ou obesidade mórbida)

O coeficiente encontrado da relação entre as medidas de circunferência da cintura e do

quadril (conhecido como RQC - Razão Cintura - Quadril) é outro indicador também muito

utilizado para avaliação da obesidade. Seu resultado é obtido através da divisão da

11

circunferência da cintura pela circunferência do quadril. O risco de doenças é maior quando o

número obtido atinge valor superior a 0,95 para homens e 0,85 para mulheres ( FRANÇA,

2014 apud NIEMAM, 1998).

Tratar a obesidade mórbida tem se mostrado um desafio aos profissionais da área de

saúde. A abordagem clínica, tanto a medicamentosa quanto a não medicamentosa não tem se

mostrado um meio eficaz de diminuição e manutenção do peso para casos de pessoas obesas

mórbidas. Segundo Shiraga (2006), 98% dos pacientes que têm obesidade mórbida não

alcançam sucesso em seu tratamento clínico.

Desta maneira, a Cirurgia Bariátrica (CB) aparece como alternativa de forma eficaz e

duradoura para a redução do peso e melhora geral da saúde.

Conforme o Ministério da Saúde, por ser um tratamento invasivo, a (CB) possui

critérios de inclusão e exclusão. A seleção dos pacientes no pré-operatório deve conter uma

análise abrangente de múltiplos aspectos do doente, necessitando assim ser realizada por uma

equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas,

pneumologistas, psiquiatras, psicólogos e cirurgiões (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2016).

O Ministério da Saúde regulamentou a composição das equipes para a realização do

tratamento da obesidade, incluindo a participação do psicólogo em 29 de fevereiro de 2000,

através da portaria GM/MS nº 196. Após essa data, muitas outras portarias reforçaram a

importância da avaliação psicológica. Por meio da resolução nº 1.766/05 publicada no Diário

Oficial,em 11 de julho de 2005, o Conselho Federal de Medicina instituiu oficialmente a

presença obrigatória dos psicólogos nas equipes de cirurgia bariátrica (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2016).

Sendo hoje a obesidade um grave problema de saúde pública em nível mundial, e em

virtude do aumento considerável deste tipo de cirurgia no país nos últimos anos; torna-se

importante pesquisar a avaliação psicológica dos pacientes (que serão submetidos a este tipo

de cirurgia) e as técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) que atualmente são

utilizadas neste processo.

Neste cenário a avaliação psicológica possui fundamental importância, a fim de

identificar, ainda no período pré-operatório, fatores psicológicos e comportamentais que

possam de alguma forma influenciar no sucesso da perda de peso no período pós-cirúrgico.

Possibilita verificar nos repertórios afetivo e cognitivo do paciente os recursos para lidar com

as mudanças causadas pelo procedimento e pelo emagrecimento acelerado.

(BENEDETTO,2009)

12

A afirmação de que a obesidade se assume como um problema de saúde publica nos

países desenvolvidos decorre da sua prevalência, dos riscos que se lhe associam, da sua

condição crônica e da comorbidade com outras condições físicas (como sejam a apneia do

sono ou doenças cardiovasculares) e psicológicas (como depressão ou outras perturbações do

humor, ou perturbações do espectro da ansiedade) (FANDINO, BECHIMOL, COUTINHO &

APPOLINARIO, 2004).

Originalmente nascida como uma psicoterapia breve, estruturada e orientada ao

presente, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi desenvolvida por Aaron T. Beck no

início de 1960, na Universidade da Pensilvânia, para tratamento da depressão. Desde então,

tem sido desenvolvida e aplicada em muitos transtornos psiquiátricos, para as mais diversas

populações e contextos, tendo como base a modificação de pensamentos e crenças

disfuncionais para a resolução de problemas (BECK, 1997 apud BECK,1964).

A (TCC) caracteriza-se por ser uma abordagem psicoterapêutica estruturada de

participação ativa entre terapeuta e paciente, voltada para o presente, baseada no Modelo

Cognitivo e na utilização de técnicas específicas, predominantemente cognitivas e

comportamentais, que visam modificar os padrões de pensamentos e crenças disfuncionais

que causam ou mantêm sofrimento emocional e/ou distúrbios psicológicos no indivíduo. Tem

como pressuposto fundamental a ideia de que as emoções, comportamentos e reações

fisiológicas estão diretamente ligados à forma como o indivíduo avalia suas experiências no

mundo (BECK, RUSH, SHAW & EMERY, 1997). Ou seja, a forma como os indivíduos

interpretam as situações será determinante da maneira como ele irá se sentir, afetiva e

fisiologicamente, e de como ele irá se comportar (SHINOHARA, FIGUEIREDO &

BRASILEIRO, 1999).

Em relação a obesidade, J. Beck (2009) relata que o comportamento de comer não é

algo automático, é sempre precedido por um pensamento, chamados de pensamentos

“sabotadores”, enquanto os pensamentos que auxiliam o indivíduo a agirem de forma

produtiva são chamados de “permissivos”, estes autorizam a racionalizarem aquilo que

comem. Como consequência ocorre a diminuição da autoconfiança e elevação do nível de

estresse. Considera ainda que a TCC ensina os pacientes a identificarem os pensamentos

sabotadores que levam a uma alimentação inadequada.

13

2 OBJETIVO

O presente trabalho buscou pesquisar as técnicas e ferramentas da Terapia Cognitivo-

Comportamental utilizadas no processo de avaliação dos pacientes que estão prestes a serem

submetidos à cirurgia bariátrica e avaliar qual a importância destas neste processo.

14

3 METODOLOGIA

Por meio de revisão bibliográfica, foram descritass as técnicas da Terapia Cognitivo

comportamental utilizadas na avaliação psicológica de pacientes pré cirurgia bariátrica.

As bases de dados utilizadas foram Scielo, Google Acadêmico, Pubmed sem

delimitação de período. Os critérios de busca de artigos foram escritos somente em português

ou inglês com os termos descritores utilizados de forma cruzada: "Obesity", "bariatric

surgery", "psychological assessment", "cognitive behavioral therapy" (ou “obesidade”,

“cirurgia bariátrica”, “avaliação psicológica”, “terapia cognitivo-comportamental”.

Selecionaram-se, principalmente, artigos com o texto completo disponível para a leitura,

diretamente relacionados ao estudo da avaliação psicológica para cirurgia bariátrica.

15

4 RESULTADOS

4.1 Obesidade

A definição de obesidade, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e

Metabólica (SBCBM), é que é uma doença caracterizada pelo excesso de gordura no corpo. O

acúmulo ocorre quando a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal e resulta

frequentemente em sérios prejuízos à saúde (SBCBM, 2016)

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, a obesidade é

caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo. Para o diagnóstico

em adultos, o parâmetro utilizado mais comumente é o do índice de massa corporal (IMC). O

IMC é calculado dividindo-se o peso do paciente pela sua altura elevada ao quadrado. É o

padrão utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que identifica o peso normal

quando o resultado do cálculo do IMC está entre 18,5 e 24,9. Para ser considerado obeso, o

IMC deve estar acima de 30 (SBEM, 2016).

Ainda segundo esta Sociedade a obesidade é fator de risco para uma série de doenças.

Uma vez obeso, o indivíduo tem mais propensão a desenvolver problemas como hipertensão,

doenças cardiovasculares, diabetes tipo II, entre outras (SBEM, 2016).

Além de uma patologia, a obesidade é também um fator de risco para outras

enfermidades. Associada também a maior risco de depressão, menor produtividade e

diminuição da autoestima, comum em pacientes obesos (SEGAL & FANDIÑO, 2002)

Segundo a SBEM (2016) são vários fatores que resultam da interação de fatores

genéticos, ambientais e emocionais e também de estilo de vida que podem levar a obesidade,

entre eles estão a ingestão excessiva de alimentos, falta de atividade física, problemas

hormonais e tendência genética. Pesquisas mostram a relação entre herança genética e

obesidade. Normalmente, pais com peso normal têm em média 10% dos filhos obesos.

Quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos certamente o serão. E, quando ambos os pais são

obesos, esse número pode subir para 80%.

4.2 Breve revisão sobre a cirurgia bariátrica.

Segundo Silva, (2006 apud Nasser e Elias 2004), o tratamento cirúrgico da obesidade

surgiu na década de 50, relatam que desde essa época até os dias atuais as técnicas foram

16

sendo aperfeiçoadas e, devido aos bons resultados, as chamadas “cirurgias bariátricas” veem

sendo mais divulgadas e aceitas, tanto no meio médico, quanto entre os pacientes. Entretanto,

uma situação preocupante vem ocorrendo; muitos pacientes, estão encarando a cirurgia

bariátrica como uma “tábua de salvação”. Situação em que são depositadas todas as

expectativas e esperanças na cirurgia e no cirurgião, levando a uma crença excessiva e

irrealista no “milagre cirúrgico”. Assim sendo, os pacientes assumem uma posição de

passividade diante do tratamento. Agindo dessa forma, podem até colocar em risco o êxito do

tratamento, pois não se engajam no processo pós-cirúrgico, fase esta que requer forte adesão

do paciente (SILVA, 2006 apud FRANQUES, 2004; MATIELLI et al., 2004; NASSER;

ELLIAS, 2004; TRAVADO et al., 2004).

A CB consolidou-se ao longo do tempo através de avanços técnicos e tecnológicos,

como uma alternativa segura e eficiente no combate a obesidade grave, mas também contra

doenças associadas como diabetes, hipertensão e outras agravadas pelo excesso de peso.

Atualmente o Brasil é o segundo país no mundo que mais realiza operações deste tipo, com 80

mil registros por ano, ficando atrás apenas dos EUA. O crescimento nos últimos dez anos foi

de 300% e a taxa de mortalidade que não ultrapassa 0,15% (SBCBM, 2016).

Entretanto, nem sempre todos os pacientes possuem acesso às técnicas mais modernas

disponíveis. Uma vez que as fontes pagadoras em saúde na maioria das vezes não

acompanham as inovações tecnológicas no ritmo necessário. Podemos citar como exemplo

disso a resistência da maioria dos planos de saúde em cobrir a cirurgia bariátrica por

videolaparoscopia, método menos invasivo, mais seguro e com maiores benefícios ao paciente

(SBCBM, 2016).

De acordo com a SBCBM (2016), os tipos de (CB) diferenciam-se pelo mecanismo de

funcionamento. São três procedimentos básicos da cirurgia bariátrica e metabólica, que

podem ser feitos por abordagem aberta ou por videolaparoscopia (menos invasiva e mais

confortável ao paciente):

-Restritivos – que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de

comportar,

-Disabsortivos – que reduzem a capacidade de absorção do intestino,

-Técnicas mistas – com pequeno grau de restrição e desvio curto do intestino com

discreta má absorção de alimentos.

Segundo a SBCBM, a videolaparoscopia é minimamente invasiva e aplicável em todas

as técnicas cirúrgicas, é considerada uma das maiores evoluções tecnológicas da medicina. Na

cirurgia convencional, o médico necessita fazer um corte de pelo menos 20 centímetros no

17

abdômen do paciente, enquanto na videolaparoscopia são feitas de 4 a 5 mini-incisões de 0,5 a

1,2 cm cada uma, por onde passam as cânulas e a câmera de vídeo. Todo esse registro é

gravado e o paciente pode levar uma cópia do DVD consigo, o que é muito interessante, pois

constitui–se em um documento da operação. A favor da videolaparoscopia estão a redução do

tempo de cirurgia, menos dias de internação, diminuição do risco de infecção, menor

incidência de hérnia no local da incisão e a possibilidade de o paciente voltar às atividades

normais em menos tempo (SBCBM, 2016).

Essa técnica apresenta altas taxas de sucesso, promovendo em média uma redução de

40% a 45% do excesso de peso inicial. Entretanto essa intervenção é considerada pelo

Ministério da Saúde uma medida extrema, devendo ser usada apenas quando todas as

alternativas conservadoras forem esgotadas (SBCBM, 2016).

A Portaria n° 424, de 19 de Março de 2013 do Ministério da Saúde, redefine as

diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como

linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

De acordo com a portaria acima citada o tratamento cirúrgico é apenas parte do

tratamento integral da obesidade, que é prioritariamente baseado na promoção da saúde e no

cuidado clínico longitudinal. O tratamento cirúrgico é indicado apenas em alguns casos,

tratando-se, portanto, apenas uma ação dentro de toda da linha de cuidado das pessoas com

sobrepeso e obesidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

Ainda segundo a referida portaria as indicações para cirurgia bariátrica são :

- Indivíduos que apresentem IMC 50 Kg/m2.

- Indivíduos que apresentem IMC 40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso no

tratamento clínico longitudinal realizado, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial

Especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

- Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e com comorbidades, tais como pessoas com alto risco

cardiovascular, Diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle,

apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico

longitudinal realizado por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016);

Os limites clínicos devem ser respeitados de acordo a idade. Nos jovens entre 16 e 18

anos, poderá ser indicado o tratamento cirúrgico naqueles que apresentarem o escore-z maior

que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deve ser realizado

antes da consolidação das epífises de crescimento. Assim sendo, a avaliação clínica do jovem

necessita constar em prontuário e deve incluir: a análise da idade óssea e avaliação criteriosa

18

do risco-benefício, realizada por equipe multiprofissional com participação de dois

profissionais médicos especialistas na área. Nos adultos com idade acima de 65 anos, deve ser

realizada avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando a avaliação

criteriosa do risco benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e

benefícios do emagrecimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016)

O indivíduo e seus responsáveis devem compreender todos os aspectos do tratamento

e assumirem o compromisso com o segmento pós-operatório, que deve ser mantido por tempo

a ser determinado pela equipe (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

O paciente deverá assumir o compromisso consciente em participar de todas as etapas

da programação, com avaliação pré-operatória rigorosa (psicológica, nutricional, clínica,

cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica e anestésica) (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2016).

As contra indicações para cirurgia bariátrica são para: limitação intelectual

significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; quadro de transtorno psiquiátrico

não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos

graves sob controle não são contraindicativos obrigatórios à cirurgia; doença cardiopulmonar

grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício; hipertensão portal, com

varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior

que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores

endócrinos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).

4.3 Avaliação Psicológica

São diversas variáveis psicológicas que podem estar associadas à obesidade, tais

como: baixa autoestima, insatisfação com a imagem corporal; isolamento social; sentimentos

de culpa, de rejeição e/ou de exclusão social; baixo autocontrole comportamental; e

sintomatologia depressiva ou ansiosa (TRAVADO et al., 2004; BEAN et al., 2008).

A avaliação psicológica é etapa crítica não apenas para identificar possíveis

contraindicações, mas, acima de tudo, para entender melhor a motivação do paciente, seu

preparo e os fatores emocionais que podem impactar em sua adaptação à vida após a operação

e às mudanças de estilo de vida associadas (SARWER, et al, 2009).

Em uma tentativa de nortear o trabalho do psicólogo na referida área de atuação o

CRP/08 PR, elaborou o documento AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA NO CONTEXTO DA

19

CIRURGIA BARIÁTRICA (disponível em http://www.portal.crppr.org.br/download/256.pdf) -

Orientações aos profissionais, elencando da seguinte forma os aspectos a serem considerados:

Gerais Entendimento da obesidade como uma doença epidêmica, crônica,

dispendiosa, multifatorial e com morbidades e mortalidade elevadas, conforme a

OMS;

Percepção da intervenção cirúrgica como uma das etapas do tratamento da

obesidade;

Conhecimento sobre os critérios de indicação para a cirurgia: índice de massa

corpórea, co-morbidades, insucesso do paciente em tratamentos anteriores, apoio

familiar e avaliação pré-operatória rigorosa;

Existência de uma equipe interdisciplinar conhecedora das especificidades

próprias da obesidade.

Específicos Levantamento da história clínica do paciente: estilo de vida, hábitos,

costumes, atividades, relacionamentos, pensamentos, sentimentos e

comportamentos;

Investigação sobre o início da obesidade, padrões familiares, maneiras de

lidar com a doença, quantas e quais tentativas buscou para emagrecer, prejuízos

causados pela obesidade em sua vida, casos de obesidade na família, auto-estima e

imagem corporal, estado de humor, qualidade do sono, vida social e profissional,

expectativas quanto ao procedimento cirúrgico;

Verificação quanto à presença de compulsões, crises de ansiedade e fantasias

acerca do emagrecimento, relação com o alimento e possibilidade de algum

transtorno alimentar (compulsão alimentar periódica, anorexia, bulimia), níveis de

stress, ansiedade e depressão do paciente;

Observação da capacidade de manutenção do controle frente às situações de

stress/tensão e de aspectos psicossociais que possam comprometer os resultados;

Conhecimento de aspectos que podem inviabilizar o procedimento, cirúrgico:

transtornos psicológicos mais graves como Transtorno Bipolar ou Esquizofrenia,

Depressão (sem que esteja em tratamento), demais transtornos mentais e

dependência química;

Considerações sobre a percepção social diferenciada referente aos obesos de

sexo masculino e feminino (discriminação e exigência social);

Relação entre o comer e os fatores emocionais;

Manutenção de conduta cautelosa e de encaminhamento para tratamento

anterior à cirurgia quando necessário;

Identificação de preditores de sucesso pós-operatório;

Previsão e disponibilidade para realização de monitoramento da adaptação

pós-operatória;

Possibilidades de implementação de mudanças nos hábitos de vida

permanentes: ajustes nos padrões alimentares, prática de exercícios físicos e demais

necessários a cada caso;

Importância de se considerar a possibilidade de acompanhamento psicológico

pré e/ou pós-operatório;

Métodos e técnicas psicológicos mais utilizados: Entrevista Psicológica

ampla e detalhada, Testes psicológicos como os de personalidade e, eventualmente,

de inteligência (em caso de dúvidas sobre habilidade intelectual do paciente.).

Segundo Flores (2014) é imprescindível que todos os candidatos à cirurgia sejam

submetidos a avaliação psicológica mais aprofundada, com o intuito de reduzir as

complicações que podem aparecer após o procedimento, o que irá diminuir o risco assumido

pelos pacientes e pela equipe, envolvidos nesse processo. O psicólogo que realiza avaliação

20

para CB é responsável por investigar os mais diversos aspectos da vida do paciente, não

apenas para determinar sua prontidão para a operação, mas também para educá-lo acerca das

mudanças implicadas através dela.

A Avaliação Psicológica se refere ao modo de conhecer fenômenos e processos

psicológicos por meio de procedimentos de diagnóstico e prognóstico e, ao mesmo tempo, aos

procedimentos de exame propriamente ditos para criar as condições de aferição ou

dimensionamento dos fenômenos e processos psicológicos conhecidos. (ALCHIERI, J.C. &

CRUZ, R.M., 2004)

Franques (2004) ressalta a importância da avaliação psicológica e do trabalho

psicológico pré-operatório no prognóstico e na aderência do paciente ao tratamento pós

operatório.

Travado, Pires, Martins, Ventura & Cunha, (2004) reiteram que uma abordagem

multidisciplinar que inclua intervenções psicológicas é primordial para o tratamento cirúrgico

da obesidade. Desta forma a avaliação psicológica possui fundamental importância a fim de

identificar na fase pré-operatória, demandas psicológicas e comportamentais que possam de

alguma forma influenciar no sucesso da perda de peso na fase pós cirúrgica.

Machado e Morona (2007) esclarecem que o processo de avaliação psicológica para a

CB, deverá ter como objetivo a verificação e correta compreensão dos seguintes pontos:

-O objetivo do sujeito com a cirurgia – que expectativas tem, como encara a

obesidade, que benefícios imagina que a cirurgia irá trazer, o nível de consciência

dos riscos envolvidos;

- A condição de saúde em geral – física e psíquica;

- O estabelecimento de um prognóstico a partir da cirurgia (se for o caso da

indicação). Como o sujeito poderá se adaptar ao novo estilo de vida, as

possibilidades de transferência da compulsão, as tendências à ansiedade e depressão.

Ainda segundo Machado e Morona (2007), pode-se dizer que:

...a metodologia para a avaliação do candidato à cirurgia bariátrica não pode ser

baseada em fórmulas prontas, com a indicação desta (s) ou daquela (s) técnica (s). O

psicólogo deverá, trabalhar de forma a estabelecer um processo de avaliação

utilizando os instrumentos que melhor forem atingir os objetivos traçados, com o

intuito de responder à pergunta crucial formulada no início da avaliação, ou seja: o

candidato tem condições psicológicas para se submeter a cirurgia e a todos os

procedimentos posteriores, todas as mudanças que ocorrerão, assim como adaptar-se

a um novo estilo de vida e relacionamento?

A obesidade não é considerada uma doença psiquiátrica, embora possa estar associada

a transtornos como ansiedade e depressão. Assim sendo, torna-se de suma importância a

abordagem desse aspecto no acompanhamento e tratamento de pacientes obesos (ALMEIDA,

2015);

21

Almeida et al. (2015), realizou um trabalho cujo objetivo era avaliar a ansiedade e

depressão em pacientes com excesso de peso atendidos em ambulatório especializado em PE,

com uma amostra de 130 pacientes; para tanto utilizou-se das Escalas de Depressão de Beck

(BDI) e de Ansiedade (BAI).

Franques e Ascencio (2006) relatam estudos de diagnósticos de depressão e sua

intensidade em pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Elas se referem ao uso do teste

Inventário de depressão de Beck - BDI como ferramenta de diagnóstico e para auxiliar a

escolha da conduta do tratamento para esses pacientes.

Wadden e Sarwer (2006) também discutem a avaliação psicológica dos pacientes que

procuram a cirurgia bariátrica e quais são as complicações psicossociais mais frequentes

nessas pessoas. Após analisarem artigos que discorriam sobre os transtornos alimentares e

sobre a depressão e a cirurgia bariátrica, concluíram que há poucos resultados sobre o quanto

essas psicopatologias podem afetar o pós-operatório dos pacientes.

A Entrevista Psicológica ampla e detalhada e testes psicológicos como os de

personalidade e, eventualmente de inteligência (em caso de dúvidas sobre habilidade

intelectual do paciente.) são os instrumentos mais utilizados na avaliação psicológica para

cirúrgia barátrica (COF/CRP-08, 2016).

Glinski, Wetzler e Goodman (2001) alertam para que sejam observados na referida

avaliação psicológica os fatores psicossociais no tratamento da obesidade, considerando

também a adequação cognitiva comportamental dos pacientes, sendo esses fatores de bom

prognóstico do tratamento. Ainda segundo os mesmos autores a TCC colabora com os

programas de autocontrole, com a redução dos estados emocionais negativos e possibilita

melhor funcionamento psicossocial.

França, (2014) em sua tese de doutorado entrevistou 18 psicólogos que realizam

avaliação psicológica para CB. Constatando que nesta avaliação diversos instrumentos podem

ser utilizados. Nessa pesquisa houve entrevistado que respondeu utilizar apenas 1

instrumento, até outro profissional que utiliza 6 instrumentos em sua avaliação. A maioria

relatou utilizar 3 instrumentos para realizar sua coleta de dados junto aos pacientes. Os

instrumentos citados foram: entrevista individual; entrevista com familiar; testes psicológicos;

sessão informativa (pedagógica); entrevista de devolução; e outros: técnicas da TCC como

exercícios de respiração; elaboração de um diário alimentar (um registro detalhado da

alimentação do paciente durante um período de tempo combinado em que são anotados: o

horário da refeição; qual o alimento ingerido; qual o sentimento que o paciente percebia sentir

22

no momento em que comeu e, em um caso, qual a nota que ele atribuía a sua fome e a sua

vontade de comer); redação; e seleção de fotografias.

A maioria dos entrevistados 67% fazem uso de testes psicológicos, enquanto 33% não

o fazem. Os testes mais citados são Escala de Hamilton, EAT, HTP,EFN. Da TCC foram

citados as escalas de Beck, BAI, BDI e Escala de Intenção Suicida (BSI) (FRANÇA, 2014).

Constatou que 33% dos entrevistados utilizam-se da escala BAI, sendo estes de

diversas abordagens, não somente TCC. Em relação ao BDI, 22% utilizam esta escala,

divididos em diversas abordagens. Deste total 50% são psicanalistas, 25% da TCC e 25% de

outras abordagens. Já em relação a escala de ideação suicida BSI, somente 6% dizem fazer

uso deste instrumento (FRANÇA, 2014).

No referido estudo ainda, os profissionais foram solicitados a escreverem seus critérios

para considerarem apto ou inapto um candidato à cirurgia bariátrica. Os critérios citados

foram: presença de depressão aguda, uso de álcool, uso de drogas, presença de medo

excessivo do procedimento, presença de fantasias em relação à cirurgia, diagnóstico de

psicose, diagnósticos de transtornos psiquiátricos em geral, problemas de saúde física,

diagnóstico de retardo mental, ausência de suporte familiar, o paciente ter esgotado todas as

outras formas de tratamento para a obesidade e outros critérios (FRANÇA, 2014).

Oliveira e Yoshida (2008), em trabalho de revisão de literatura também constatam a

utilização do BDI como um dos instrumentos utilizados na avaliação psicológica de obesos

grau III antes e depois da cirurgia bariátrica.

A respeito dos inventários de Beck, é interessante ressaltar que o Inventário de

Depressão de Beck (BDI) foi desenvolvido por Beck, Ward, Mendelsol, Mock e Erbaugh

(1961), com a finalidade de avaliar a intensidade de sintomas depressivos na população em

geral. Graças ao fato de apresentar propriedades psicométricas consideradas satisfatórias

passou a ser um instrumento amplamente utilizado e confiável, desde a época em que foi

lançado, para avaliação da intensidade de sintomas depressivos (NEIMEYER & FEIXAS,

1992; McREYNOLDS, 1989). O inventário foi traduzido para o português em 1982 e foi

validado por Gorestein & Andrade (1996). Posteriormente, em 1996, para alcançar maior

proximidade aos critérios diagnósticos de depressão maior do DSM-IV, o BDI passou por

uma revisão que resultou no desenvolvimento de sua segunda edição, o BDI-II

(BENEDETTO, 2009).

BAI (Inventário da Ansiedade Beck) foi criado por Beck, Epstei, Brown e Stter, no

CCT, em 1988. É uma escala de auto-relato que mede a intensidade dos sintomas da

ansiedade. Na realidade, a mensuração da ansiedade reconhecida como uma das emoções

23

humanas básica é de extrema importância, já que sintomas da ansiedade, bem como transtorno

de ansiedade, podem ser considerados como constituindo uma das dificuldades principais

enfrentadas pelos seres humanos. O BAI foi construído para medir sintoma de ansiedade, que

são compartilhados de forma mínima com os da depressão.Os dados sobre fidedignidade e

validade, baseados em dados das amostras originais e apresentados no manual (BECK &

STEER, 1993).

BSI (Escala de Ideação Suicida Beck) é uma versão de auto-relata de outro

instrumento clínico, também desenvolvido no CCT da Universidade de Pennsylvania e

utilizado, desde 1970, para investigar a ideação suicida em pacientes psiquiátricos. Trata-se da

Scale for Suicide Ideation (SSI) apresentada por Beck, Kovacs e Weissman (1979).

Grothe & cols., 2006 ressaltam que diante desse contexto, a avaliação de pacientes,

seleção criteriosa e educação pré e pós-operatórias têm sido consideradas de extrema

relevância para pessoas obesas candidatas à cirurgia bariátrica.

A avaliação psicológica daqueles que procuram o procedimento se torna necessária,

uma vez que o posterior sucesso da CB dependerá menos da qualidade técnica do

procedimento cirúrgico realizado e mais da capacidade adaptativa do paciente aos novos

hábitos alimentares, ou seja, o insucesso é de ordem comportamental, no qual aspectos

emocionais estão envolvidos (BENEDETTO, 2009).

A avaliação psicológica é etapa crítica não apenas para identificar possíveis

contraindicações, mas, acima de tudo, para entender melhor a motivação do paciente, seu

preparo e os fatores emocionais que podem impactar em sua adaptação à vida após a operação

e às mudanças de estilo de vida associadas (SARWER, et al, 2009)

Esta avaliação também é considerada como oportunidade única de realizar a

psicoeducação do paciente sobre as mudanças implicadas à cirurgia bariátrica, oferecer apoio

psicológico e preparar o candidato para as mudanças comportamentais exigidas na fase pós-

operatória (BAGDATTE, 2012).

24

5 DISCUSSÃO

A obesidade é de fato hoje uma epidemia mundial, de forma que todas as atividades

profissionais envolvidas no processo de combate a essa doença, entre elas a psicologia tende a

ter uma demanda aumentada no decorrer dos anos. Sendo a CB o meio mais eficaz de

combate a obesidade mórbida; a avaliação psicológica para a mesma tornou-se uma etapa

fundamental para o processo, sendo um campo de estudo em expansão para a psicologia.

No que diz respeito a avaliação psicológica e a utilização das técnicas da TCC nesta

avaliação, podemos dizer que são de grande utilidade, uma vez que através delas é possível

fazer uma avaliação do histórico dessa patologia, hábitos alimentares, demandas psicológicas

e ou contraindicações a cirurgia; psicoeducação acerca do processo e mudanças que estão por

vir. Os Inventários ou Escalas de Beck, BDI, BAI e BSI são de grande valia neste contexto,

uma vez que através destes Inventários é possível identificar se o paciente está vivenciando

sintomas de Ansiedade, Depressão e/ou Ideação Suicida, sintomas que poderão prejudicar a

continuidade do tratamento.

O acompanhamento psicológico pós-cirurgia também é um importante ponto a ser

observado, uma vez que poderá auxiliar o paciente a lidar e enfrentar melhor as mudanças

ocorridas após a operação, não só no âmbito corporal, mas também psicossocial.

A esse respeito, França (2014) ressalta que o papel do psicólogo é, assim, o de avaliar,

entretanto esta avaliação precisa incluir o informar o paciente da realidade da cirurgia, de seus

limites, de suas consequências e de suas exigências. Esta ação, não pode ser meramente

informativa, pois, afrontando as expectativas do paciente de conseguir uma solução milagrosa

para os seus problemas, tal informação precisará na verdade ser compreendida e aceita

subjetivamente pelo paciente, de modo que, para que esta compreensão seja alcançada, o

psicólogo terá que auxiliar o paciente nesse processo de elaboração. No entanto a decisão

deve ser tomada pelo paciente obeso, após reflexão e esclarecimentos promovidos pelas

sessões com o psicólogo, e não uma decisão unicamente desse profissional.

A TCC em sua essência poderá auxiliar todo esse processo, uma vez que a atuação de

forma colaborativa entre terapeuta e paciente é a característica essencial da abordagem.

25

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os procedimentos cirúrgicos de CB visam reduzir as comorbidades associadas à

obesidade no intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes, entretanto vale ressaltar,

que para ter-se uma melhor qualidade de vida, deve-se levar em consideração que além da

redução do peso corporal, o tratamento também deve relacionar atividades que visem os

aspectos emocionais de cada indivíduo, para que possa ocorrer não somente a melhora da

qualidade de vida relacionada à saúde física, mas também aquela relacionada à saúde mental.

Desta forma a atuação do psicólogo neste processo é de fundamental importância para

alcançar esses objetivos.

Os dados obtidos a partir da revisão bibliográfica concluem que a avaliação

Psicológica para a cirurgia bariátrica ainda não possui um protocolo por assim dizer no país,

necessitando ainda de muitos estudos para se chegar a essa etapa Constatou-se, entretanto que

apesar de não haver esse consenso, podemos perceber que todos os autores pesquisados são

unânimes em afirmar que a avaliação psicológica para CB é de importância fundamental na

luta de combate a obesidade, uma vez que auxilia o paciente na compreensão dos seus

conteúdos psicológicos, dúvidas e esclarecimentos acerca da importante decisão pela

realização da referida cirurgia.

Neste cenário, a TCC surge como uma importante opção, pois através de suas técnicas

cognitivas e comportamentais auxiliam o psicólogo na avaliação psicológica e posteriormente

no acompanhamento psicoterápico do paciente.

A maioria dos profissionais que atuam na área utiliza-se de variadas técnicas, entre

elas técnicas da TCC e as mais utilizadas são os inventários de Beck (BDI, BAI e BSI).

Diante do exposto podemos concluir que a avaliação psicológica de pacientes obesos

pré-cirurgia bariátrica constitui-se em um verdadeiro desafio ao psicólogo e outros

profissionais atuantes neste processo. Pesquisar e fazer surgir novos instrumentos a serem

utilizados na promoção da saúde para esta parcela da população é fator primordial para a

evolução da área de estudo e atuação.

26

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Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Maria Bethânia Sousa Pereira, afirmo que o presente trabalho e suas devidas

partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral

sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão

de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título

“TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL UTILIZADAS NA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE PACIENTES PRÉ CIRURGIA BARIÁTRICA”,

isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-

Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de

ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as

responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da

monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)