MAPEAMENTO E GESTÃO DE RISCOSAnderson Mattozinhos– Maio 2015

1º DEVER DE TODOS

Não causar mal ao paciente

– Ambiente incerto e dinâmico– Várias fontes de informação– Necessidade de processar informações em situações de urgência– Dependência de indicadores– Problemas imprecisos– Ações com consequências imediatas– Tecnologias sofisticadas e se renovam rapidamente– Muitas pessoas com muitas prioridades diferentes– Ambiente influenciado por normas

Características dos serviços de saúde:

Cuidado limpo = cuidado seguro

A Cada ano, de 44.000 a 98.000 pessoas MORREM em hospitais norte americanos em

decorrência de ERROS EVITÁVEIS relacionados aos cuidados

prestados.

LAVAGEM DAS MÃOS

SERVIÇO DE HIGIENE

Conduta Segura

#ComoFaz

ResumoEtapas

Onde estão os Riscos?

Termos e definições

Risco Efeito das incertezas nos objetivos

Notas ABNT ISSO 31000:2009

Fontes de Risco

Elemento que, individualmente ou combinado, tem o potencial

intrínseco para dar origem ao risco

Notas ABNT ISSO 31000:2009

EventoOcorrência ou mudança em um

conjunto específico de circunstâncias

Notas ABNT ISSO 31000:2009

Consequência Resultado de um evento que afeta os objetivos

Notas ABNT ISSO 31000:2009

Probabilidade(Likelihood)

Chance de algo acontecer

Notas ABNT ISSO 31000:2009

AVALIAÇÃO de Riscos

Gravidade x Probabilidade

Estimativa da gravidade do efeito

da falha levando-se em consideração a possível

consequência da falha para o cliente / paciente.

Chance de algo acontecer

= Estimativa da probabilidade de

uma causa de falha ocorrer

Gestão de Riscos

Gerenciar!

Teoria do queijo suíço

Estratégias de resposta aos riscos