manual rekam medis.docx

KONSIL KEDOKTERANINDONESIA

MANUAL

REKAM MEDIS

EDITOR :SjamsuhidajatSabir Alwy

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIAIndonesian Medical Council2006


Edisi Pertama, 2006Cetakan Pertama, Nopember 2006

Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ;penyunting Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. - Jakarta :Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.23 hlm. : 17,5 x 24 cm.

ISBN 97915546-01-6

1. Kedokteran Praktik

I. Sjamsuhidajat

610.28

Penerbit :Konsil Kedokteran IndonesiaJalan Hang Jebat III Blok F3Telepon:62-21-7244379, Faksimili: 62-21-7244379.Jakarta Selatan

Manual Rekam Medis

i


TIM PENYUSUN :SjamsuhidajatSabir AlwyArsil RusliAsri RasadEnizarIeke IrdjiatiImam SubektiI Putu SupraptaKartono MohammadKresna AdamLuwiharsihOedijani SantosoRoosje Rosita OewenSafrida SirieSri Mardewi Surono Akbar

PENYUNTING BAHASA :Abidinsyah Siregar

Dad Murniah

Manual Rekam Medis

ii


REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAHCERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARIKEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAANPERAWATAN PASIEN

Manual Rekam Medis

iii


KATA PENGANTAR

Manual Rekam Medis disusun berdasarkan amanat Undang-Undang Nomor29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1) yangmenyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktikkedokteran wajib membuat rekam medis.

Manual Rekam Medis ini adalah untuk melengkapi Buku PenyelenggaraanPraktik Kedokteran yang Baik di Indonesia (Keputusan KKI Nomor

18/KKI/KEP/IX/2006 tertanggal 21 September 2006) dan

Pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang dikeluarkanDirektorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

Ruang lingkup dari buku ini adalah inti sari praktis penyelenggaraan RekamMedis dengan sistematika penulisan meliputi pengertian, manfaat, tata carapenyelenggaraan, isi, aspek hukum, aspek disiplin, aspek etika dankerahasiaan rekam medis.

Buku ini disusun oleh Kelompok Kerja Konsil Kedokteran Indonesia yang

anggotanya terdiri dari wakil-wakil dari Departemen

Kesehatan RI,

Departemen Pendidikan Nasional RI, Lembaga Swadaya Masyarakat, IkatanDokter Indonesia, Persatuan Dokter Gigi Indonesia dan anggota KonsilKedokteran Indonesia.

Buku ini diharapkan akan menambah wawasan dan pengetahuan dokter dandokter gigi yang bekerja di semua sarana pelayanan kesehatan tentangRekam Medis, sehingga memahami pentingnya Rekam Medis dan bisamenyelenggarakan Rekam Medis yang baik dan benar sesuai denganperundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, November 2006

Tim Penyusun

Manual Rekam Medis

iv


SAMBUTANKETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Konsil Kedokteran Indonesia dibentuk berdasarkan Undang-Undang Nomor29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Tugas Konsil KedokteranIndonesia antara lain adalah melakukan pembinaan terhadap dokter dandokter gigi yang melakukan praktik kedokteran, pembinaan ini dilakukanKonsil Kedokteran Indonesia bersama-sama dengan Pemerintah Pusat,Pemerintah Daerah dan Organisasi Profesi sesuai dengan fungsi dan tugasmasing-masing.

Salah satu wujud pembinaan tersebut adalah dengan menerbitkan BukuManual Rekam Medis, yang dapat dipakai oleh dokter dan dokter gigi sebagaiacuan untuk penyelenggaraan Rekam Medis yang baik.

Penyusunan Buku Manual Rekam Medis dilakukan oleh Kelompok KerjaKonsil Kedokteran Indonesia yang anggota terdiri dari unsur-unsur yangmewakili Departemen Kesehatan RI, Departemen Pendidikan Nasional RI,Ikatan Dokter Indonesia, Persatuan Dokter Gigi Indonesia dan DinasKesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pada akhir kata disampaikan ucapan terima kasih kepada Kelompok KerjaKonsil Kedokteran Indonesia, kontributor pada setiap disiminasi dansosialisasi dan semua pihak yang telah membantu kelancaran penerbitanbuku ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat dankarunia-Nya.Jakarta, November 2006

Ketua Konsil Kedokteran Indonesia,

Hardi Yusa, dr, SpOG, MARS

Manual Rekam Medis

v


DAFTAR ISIKata Pengantar ........................................................................................... ivSambutan Ketua KKI .................................................................................. vDaftar Isi ..................................................................................................... viBab I Pendahuluan ......................................................................... 1A. Latar Belakang .................................................................. 1B. Tujuan Penyusunan Manual ............................................. 2C. Manfaat Manual ................................................................ 2D. Ruang Lingkup Manual ..................................................... 2Bab II Pengertian ............................................................................. 3A. Rekam Medis .................................................................... 3B. Isi Rekam Medis ......... ...................................................... 3C. Jenis Rekam Medis .......................................................... 3D. Dokter dan Dokter Gigi ..................................................... 4E. Tenaga Kesehatan ............................................................ 4F. Sarana Pelayanan Kesehatan ........................................... 5Bab III Manfaat Rekam Medis ........................................................... 6A. Pengobatan Pasien ........................................................... 6B. Peningkatan Kualitas Pelayanan........................................ 6C. Pendidikan dan Penelitian ................................................ 6D. Pembiayaan .................................................................... 6E. Statistik Kesehatan ........................................................... 6F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik ............... 6Bab IV Isi Rekam Medis .................................................................... 7A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ................................ 7B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap ................................... 7C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis ....................... 7Bab V Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis ........................... 8A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis ....................... 8B. Kepemilikan Rekam Medis .................................................8C. Penyimpanan Rekam Medis .............................................. 8D. Pengorganisasian Rekam Medis ....................................... 9E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan .................... 9

Manual Rekam Medis

vi


Bab VI

Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis 10

A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti ...................................... 10B. Kerahasiaan Rekam Medis ............................................... 10C. Sanksi Hukum ................................................................... 10D. Sanksi Disiplin dan Etik ..................................................... 11Bab VII Rekam Medis Kaitannya Dengan ManajemenInformasi Kesehatan (MIK)..................................................... 12Bab VIII Penutup .................................................................................. 14Daftar Nama Kontributor ............................................................................ 15

Manual Rekam Medis

vii


BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalamrangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satuunsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalampembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945.

Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberipelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yangsangat penting karena terkait langsung dengan, mutu pelayanan.Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dandokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan dankewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan.

Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang primaadalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengankualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalampenyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajibmengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehinggamasyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman.Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteranyang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu padaPasal 46 dan Pasal 47.

Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medisadalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dankegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatanmaupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidaklengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada pedomanrekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namunpedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit.

Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktikkedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik

Manual Rekam Medis

1


untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan danpelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangatmenentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utamayang akurat.

B. Tujuan Penyusunan Manual

a. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upayapelayanan kesehatan.b. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis.c. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuatrekam medis untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanankesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

C. Manfaat ManualMemandu dokter dan dokter gigi dalam membuat rekam medis

D. Ruang Lingkup Manual

Sebagai salah satu perwujudan dari fungsi dan tugas Konsil KedokteranIndonesia yaitu pembinaan terhadap dokter dan dokter gigi dalampenyelenggaraan praktik kedokteran maka Konsil Kedokteran Indonesiamembuat manual rekam medik untuk dokter dan dokter gigi dalampenyelenggaraan praktik kedokteran. Manual ini lebih menekankanpada pemahaman tentang rekam medis bagi dokter dan dokter gigi,manfaat, isi rekam medis, aspek hukum, disiplin dan etik.

Manual Rekam Medis

2


BAB II

PENGERTIAN

A.

B.

C.

Rekam Medis

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yangdimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dandokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkasyang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasienpada sarana pelayanan kesehatan.

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaituPermenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan,sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukanpengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlakubaik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Isi Rekam Medis

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaanpasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baikdilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatanlainnya sesuai dengan kompetensinya.

b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lainfoto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengankompetensi keilmuannya.

Jenis Rekam Medis

a. Rekam medis konvensional

b. Rekam medis elektronik

Manual Rekam Medis

3


D.

E.

Dokter dan Dokter Gigi

Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalamUUPraktik Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dandan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokterangigi baik di dalam maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah RepublikIndonesia sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Tenaga Kesehatan

Dalam UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ditegaskan bahwatenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalambidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilanmelalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tuntutanmemerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

Tenaga kesehatan yang diatur dalam Pasal 2 ayat (2) sampai denganayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang TenagaKesehatan terdiri dari :

1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asistenapoteker;4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,administrator kesehatan dan sanitarian;5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis danterapis wicara;7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisigigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien,othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis;Dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan Petugas adalahdokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikanpelayanan langsung kepada pasien.

Bila menyimak ketentuan perundangundangan yang ada (PP No. 32Tahun 1996), maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengantenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan, danketeknisian medis.

Manual Rekam Medis

4


F.

Sarana Pelayanan Kesehatan

Menurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud Sarana PelayananKesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatanyang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.

Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatanmasyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter(sesuai dengan UU Kesehatan).

Manual Rekam Medis

5


BAB IIIMANFAAT REKAM MEDIS

A.

B.

C.

D.

E.

F.

Pengobatan Pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untukmerencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakanpengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikankepada pasien.

Peningkatan Kualitas PelayananMembuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokterandengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untukmelindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakatyang optimal.

Pendidikan dan PenelitianRekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologispenyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaatuntuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

PembiayaanBerkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untukmenetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada saranakesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaankepada pasien.

Statistik KesehatanRekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakatdan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan EtikRekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaatdalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Manual Rekam Medis

6


BAB IVISI REKAM MEDIS

A.

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:

-----

identitas pasien;pemeriksaan fisik;diagnosis/masalah;tindakan/pengobatan;pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B.

Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

------

identitas pasien;pemeriksaan;diagnosis/masalah;persetujuan tindakan medis (bila ada);tindakan/pengobatan;pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C.

Pendelegasian Membuat Rekam MedisSelain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepadapasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yangmenjalankan praktik kedokteran.

Manual Rekam Medis

7


BAB VTATA CARA PENYELENGGARAANREKAM MEDIS

A.

B.

C.

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam MedisPasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dandokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktikkedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepadapasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis denganmengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telahdilakukannya.Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dantanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasielektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti denganmenggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number(PIN).Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekammedis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengancara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medishanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata caraini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang RekamMedis dan pedoman pelaksanaannya.

Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milikdokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isirekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, doktergigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpananmenurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resumerekam medis paling sedikit 25 tahun.

Manual Rekam Medis

8


D.

E.

Pengorganisasian Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis(saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

Pembinaan, Pengendalian dan PengawasanUntuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis

dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteranpemerintah daerah, organisasi profesi.

Manual Rekam Medis

Indonesia,

9


BAB VIASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DANKERAHASIAAN REKAM MEDIS

A.

B.

Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis dipengadilan.

Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteranwajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasienyang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapatdibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaanaparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atauberdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasiakedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakimmajelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung

jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala

sarana

pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

C.

Sanksi Hukum

Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwasetiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuatrekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1(satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh jutarupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidakmembuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata,karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnyadilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter denganpasien.

Manual Rekam Medis

10


D.

Sanksi Disiplin dan Etik

Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selainmendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etiksesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode EtikKedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran GigiIndonesia (KODEKGI).

Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus DugaanPelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksidisiplin yaitu :a. Pemberian peringatan tertulis.b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izinpraktik.

c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di

institusi

pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekammedis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu MajelisKehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan EtikKedokteran Gigi (MKEKG).

Manual Rekam Medis

11


BAB VIIREKAM MEDIS KAITANNYA DENGANMANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK)

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salahsatu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dandokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama prosesdiagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatanpelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akuratuntuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekammedis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medisyang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayananmedis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanyaadalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekammedis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik,dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) darisistem/manajemen informasi kesehatan.Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskankegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan

kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur

dan

menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatandan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggungjawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan,mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan

sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi

bagi

kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanankesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukanstandar universal yang meliputi :a. Struktur dan isi rekam medisb. keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan danICDc. kerahasiaan dan keamanan data.

Manual Rekam Medis

12

KONSIL KEDOKTERANINDONESIARekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karenadata-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :a. alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, doktergigi dalam memberikan pelayanan medis.

b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit

dan

demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemenrumah sakitc. Masukan untuk menghitung biaya pelayanand. Bahan untuk statistik kesehatane. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.

Manual Rekam Medis

13


BAB VIIIPENUTUP

Manual rekam medis ini disusun untuk melengkapi Buku PenyelenggaraanPraktik yang Baik di Indonesia, Peraturan-peraturan dan perundang-undangan yang berlaku agar dokter dan dokter gigi mudahmenyelenggarakan Rekam medis. Sangat disadari bahwa manual ini masihjauh dari kesempurnaan maka sangat diharapkan masukan dari setiap insankedokteran dan kedokteran gigi guna melengkapi isi buku ini.

Manual Rekam Medis

14


KONTRIBUTORPENYUSUNAN DRAFT MANUAL REKAM MEDIS

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.

dr. Ahmad Aziz Dinkes Bangkalandr. Akmarawita Kadir, M.Kes - FK UWKdrg. Al Thomas Djaja PDGI BojonegoroProf. Dr. Asri Rasaddr. Cholis Abrori, MKes (FK Universitas Jember)Cristina Ariyani, drg. (Dinkes Propinsi)drg. Dasuki (PDGI Kabupaten Madiun)dr. Dwiyanto Utomo (IDI Blitar)Dyah Nawang Palupi, drg. (PDGI Malang)Enizar, drgdr. Fadhori IDI BangkalanDr. Fathoni (FK Muhammadiyah Malang)I Putu Suprapta, drg., MSc (KKI)dr. Ismundoko (IDI Kabupaten Madiun)drg. Jon Sudiro Hendrasa (PDGI Kabupaten Gresik)drg. Linda Rochyani Spkg FKG UHT (Sekretaris)dr. Made Wardhana, Sp.KK (FK Udayana)drg. Meta Duhita (PDGI Nganjuk )M. Junaidi, drg (Dinkes Kota Surabaya)dr. Oedijani Santoso, drg, M.S (KKI)drg. P.A Mahendri Kusumawati, M.Kes (FKG Universitas Mahasaraswati Denpasar Bali)Poernomo Budi, dr., Sp.PD (IDI Surabaya)drg. Putu Ayu Mahendri Kusumawati, Mkes (FKG Mahasaraswati)dr. Tatong Haryanto (FK Universitas Brawijaya)drg. Zahreni Hamzah (FKG Universitas Jember)Prof. Safrida Sirie, drg. (FKG UI)Ratih Maharani, dr. (IDI Malang)drg. Rina Dwi A Dinkes LumajangDr. Sabir Alwy, SH, MHdr. Sartono, Sppd FK UHT (Ketua)drg. Silvia Dewi Kusumawati (PDGI Blitar)drg. Soelyati (Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik)dr. Sugeng Priyono (IDI Nganjuk)Prof. Dr. Suharto, dr., Sp.PD (FK UNAIR)Prof. drg. S.M. Surono Akbar, Sp.KGATulus Purnomo, drg (Dinkes Kabupaten Madiun)drg. Tjipta Laksana (Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban)drg. Widi PDGI Lumajangdr. Yuman Rosydi IDI LumajangYuni Sri Wulandari, drg. (Dinkes Kabupaten Blitar)Yusuf Samsudin, drg., Sp.Orth (PDGI Surabaya)FK MuhamadiahIDI KediriIDI Kabupaten GresikIDI Kabupaten Tuban

Manual Rekam Medis

15

manual rekam medis.docx

Documents