manual for kognitiv adfÆrdsterapi ved panikangst og … · 5. graduer din angst på en skala fra 0...

71
MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG AGORAFOBI Udarbejdet af: Julia Maria Rasmussen Karen Kofod Brinck

Upload: others

Post on 21-Sep-2020

9 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG AGORAFOBI

Udarbejdet af:

Julia Maria Rasmussen

Karen Kofod Brinck

Page 2: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

2

Manual for kognitiv adfærdsterapi ved panikangst og agorafobi

Oversigt

Forord 4

Introduktion 5

Session 1: Terapistart 7

Session 2: Case formulering, den kognitive diamant og psykoedukation om angst 18

Session 3: ”Negative Automatiske Tanker” og ”Tankefælder” 24

Session 4: Udfordring af tanker, værdier 29

Session 5: Eksponering 38

Session 6: Eksponering 49

Session 7: Leveregler 56

Session 8: Udfordring af leveregler 61

Session 9: Tilbagefaldsforebyggelse 67

Session 10: Afslutning 70

Litteratur 71

Page 3: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

3

Bilag

Bilag 1: Problem- og målliste 9

Bilag 2: Case formulering 10

Bilag 3: Strategier til håndtering af angst 12

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen 13, 23, 28, 37, 48, 55, 60, 66, 69

Bilag 5: Om kognitiv adfærdsterapi 14

Bilag 6: Angstens fysiologi 15

Bilag 7: Den kognitive diamant 19

Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant 20

Bilag 9: Angstens onde cirkel 21

Bilag 10: Vejledning til angstens onde cirkel 22

Bilag 11: Negative Automatiske Tanker (NAT) 25

Bilag 12: Tankejournal 26, 30

Bilag 13: Tankefælder 27

Bilag 14: Udfordring af tanker 31

Bilag 15: Værdier 34

Bilag 16: Værdiblomsten 35

Bilag 17: Angsthierarki 40

Bilag 18: Eksponering 41, 50

Bilag 19: Eksempler på interoceptive øvelser 44, 53

Bilag 20: Registrering af interoceptive øvelser 45, 54

Bilag 21: Hyperventilation 46

Bilag 22: Hvordan opstår og vedligeholdes angst? 57

Bilag 23: Uhensigtsmæssige leveregler 58

Bilag 24: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler 59

Bilag 25: Forandring af leveregler 62

Bilag 26: Registrering af adfærdseksperimenter 63

Bilag 27: At håndtere tilbagefald 64

Bilag 28: Hvordan arbejder jeg videre? 68

Page 4: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

4

Forord

Forfatterne vil gerne takke følgende for deres bidrag med gennemlæsning og kommentering af og

input til denne manual:

Lene Falgaard Eplov,

speciallæge i psykiatri og forskningsoverlæge på Psykiatrisk Center København

Per Sørensen,

speciallæge i psykiatri og centerchef på Psykoterapeutisk Center Stolpegård

Ursula Ødum Brinck-claussen,

speciallæge i psykiatri og PhD-studerende på projekt Collabri

Birthe Ørndrup,

sygeplejerske, Region Nordjylland

Britt Birkholm Larsen,

care manager, Region Nordjylland

Vibeke Steffensen,

care manager, Region Nordjylland

samt

Anette Marie Brogaard, Ulla Rørbech og Lisa Nyholm Jensen,

care managers, Region Hovedstadens Psykiatri

Page 5: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

5

Introduktion

Patienter med panikangst oplever pludselige panikanfald med en række autonome symptomer

såsom sveden, rysten, hjertebanken osv. Under disse anfald forekommer det hyppigt, at patienterne

bliver bange for at miste kontrol, blive sindssyge eller dø. Agorafobi er karakteriseret ved, at angsten

er tilknyttet bestemte situationer, og at disse situationer bliver enten helt eller delvist undgået af

patienten. Agorafobi forekommer med og uden panikangst, ofte udvikles agorafobien som en følge

af panikangsten. Ifølge Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne (2007)

varierer 1-års forekomsten for panikangst imellem 0,8 % og 2,7 % og for agorafobi imellem 0,4 og

3,1 %.

Somatiske lidelser såsom hypertension, epilepsi, mavesår, migræne og hjertelidelser kan give

symptomer, der ligner symptomerne ved panikanfald. Før opstart af et kognitiv-adfærdsterapeutisk

behandlingsforløb er en grundig somatisk udredning derfor nødvendig.

Denne manual beskriver den kognitive adfærdsterapeutiske model for behandling af panikangst og

agorafobi med panikangst. Manualen er inspireret af flere teoretikere på området. Primær litteratur

er David Clark, David Barlow og Melanie Fennell. Derudover er inddraget begrebet ”Værdier” fra

Acceptance and Commitment Therapy, som er en del af den ”tredje bølge” i kognitiv terapi (se f.eks.

Hayes, Strosahl & Wilson, 2011).

Terapiens forløb

1. Psykoedukation i angstens fysiologi, kognitiv diamant og angstens onde cirkel

2. Identifikation og udfordring af tanker

3. Eksponering via interoceptive øvelser i sessionen og eksponering udenfor sessionerne

4. Identifikation og udfordring af uhensigtsmæssige leveregler

5. Afprøvning af nye leveregler via adfærdseksperimenter

6. Opsamling af forløbet og tilbagefaldshåndtering

Ved ren panikangst vil der blive lagt mest vægt på interoceptive eksponeringsøvelser, da

patienterne især er angste for de kropslige symptomer. Ved agorafobi med panikangst er fokus

derudover på eksponering for eksterne situationer ved hjælp af angsthierarki.

Page 6: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

6

Struktur i sessionerne

Under alle sessioner bruges den klassiske kognitiv adfærdsterapeutiske sessionsstruktur:

1. Opsamling og feedback fra sidste gang

2. Aftale dagsorden

3. Hjemmeopgaver

4. Tema

5. Opsummering af sessionen og ny hjemmeopgave

6. Mundtlig og skriftlig feedback på skema ”tilbagemelding fra sessionen” (bilag 4, delvist inspireret

af Duncan, B. L. m.fl. 2003)

Dagsordenen kan afviges ved behov, men det er vigtigt, at dette italesættes med patienten. Under

feedback fra patienten bliver det løbende vurderet, om der er behov for justering af terapiplanen.

Hjemmearbejde

Det er let at tale om at gøre noget, meget sværere rent faktisk at gøre det. Det er derfor vigtigt, at

patienten ved hver session får en hjemmeopgave, hvor denne kan træne ændringer, der er

identificeret i terapien.

Ved hver session diskuteres, hvordan patienten har haft det siden sidste session. Care manager

støtter patienten i at vælge opgaver, der ikke synes for hårde eller ikke synes at hjælpe på

patientens tilstand. Patienten bestemmer tempoet i behandlingen, og hvad denne vil og ikke vil

forsøge.

Styrken ved kognitiv terapi er, at patienten kan fortsætte med at øve og udvikle færdighederne

trænet i terapien efter, at sessionerne er færdige og derved mindske risikoen for tilbagefald.

Page 7: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

7

Session 1: Terapistart

Formålet med sessionen er at opbygge en god terapeutisk relation og informere om forløbet i en

kognitiv adfærdsterapeutisk ramme. Sessionen dækker følgende emner (uden at disse behøver at

blive gennemgået i den anførte rækkefølge):

Rammer for forløbet

Der aftales antal timer, hyppigheden af samtalerne, og der tales om regler for afbud/udeblivelse

osv.

Introduktion til kognitiv adfærdsterapi

Informér om de kognitive metoder: formidling af information om angst, fast sessionsstruktur,

fokus på negative tanker, forandring via eksponering og adfærdseksperimenter,

hjemmeopgaver.

Det er vigtigt at afklare, om den enkelte patient er indstillet på at arbejde med disse metoder og

lave hjemmeopgaver regelmæssigt.

Det skal understreges, at chancerne for at opnå forandringer i høj grad afhænger af

arbejdsindsatsen mellem og i sessionerne.

Der arbejdes kun i et vist omfang med fortiden, der er mest fokus på ”her og nu” og fremtiden.

Problemstilling

Udforsk patientens problemstilling (f.eks. via angstens onde cirkel) og søg at få overblik over

centrale problemstillinger.

Skemaet Case formulering (bilag 2) bruges.

Forventninger til behandlingen

Spørg om ønsker/forventninger til behandlingen mhp. at opstille individuelle mål for

behandlingen. Målene skal være så realistiske og specifikke som muligt.

Hvis der ikke er tid til at opstille målene under samtalen, kan patienten få dette som

hjemmeopgave (se problem- og målliste bilag 1).

Page 8: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

8

Hjemmeopgave

Udarbejde problem- og målliste og læse informationsbrochuren om kognitiv terapi.

Patienten kan opfordres til at anskaffe sig en ”TERAPIDAGBOG”, hvor patienten skriver pointer

og hjemmeopgaver mv. ned.

Læse ”Angstens fysiologi”(bilag 6) og ”Strategier til håndtering af angst”(bilag 3).

Materiale

Problem– og målliste (bilag 1)

Case formulering (bilag 2)

Strategier til håndtering af angst (bilag 3)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Om kognitiv adfærdsterapi (bilag 5)

Angstens fysiologi (bilag 6)

Page 9: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

9

Bilag 1: Problem- og målliste

Angiv de problemer og mål, du vil arbejde med under terapien. Sæt de vigtigste øverst. Angiv ved

målene hvor du føler, du er henne nu, fra 1-10, og hvor du ønsker at være henne ved afslutningen

af forløbet.

Husk at målene skal være specifikke, målbare og realistiske!

Problemer

Mål

Er nu ved

(1-10)

Ønsker at

være på

(1-10)

1

2

3

4

Page 10: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

10

Bilag 2: Case formulering

Case formulering: Navn:

Medicin:

Socialt:

Tidligere behandling:

Tidligere behandling

Personlige overbevisninger

jeg er

andre er

verden er

Leveregler

Jeg bør/skal

Hvis så

Uhensigtsmæssige strategier

Page 11: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

11

1. Situation 2. Situation 3. Situation

Negative automatiske tanker

Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker

Følelser

Følelser Følelser

Fysiologiske symptomer

Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer

Adfærd

Adfærd Adfærd

Ressourcer og netværk:

Målsætning:

Page 12: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

12

Bilag 3: Strategier til håndtering af angst

1. Husk, at selvom dine følelser og symptomer er skræmmende, så er de ikke farlige eller

skadelige.

2. Husk at det, du oplever, blot er en overdreven udgave af den måde, hvorpå din krop normalt

reagerer på stress.

3. Forsøg ikke at bekæmpe dine følelser eller at ønske dem bort. Se om du kan give plads til dem.

Jo mere du er villig til at konfrontere dem, jo mindre intense vil de blive.

4. Bliv i nuet. Bemærk hvad der virkelig sker, modsat hvad du tror måske vil ske. Hav fokus på,

hvad du oplever med dine sanser, og hvad der sker i dine omgivelser.

5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke

forbliver på et rigtig højt niveau i særlig lang tid. Iagttag hvordan den udvikler sig.

6. Vær stolt af dig selv og dine fremskridt.

Page 13: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

13

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 14: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

14

Bilag 5: Om kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi er en veldokumenteret psykoterapeutisk behandlingsform, der udspringer af

adfærdsorienterede (behavioristiske) terapiformer, der opstod i USA igennem 1940-50'erne og Aron

T. Becks arbejde i 1960’erne med depressive patienter. Terapien er siden da løbende blevet

evalueret og videreudviklet. Mange forskningsstudier har vist, at kognitiv adfærdsterapi har en god

effekt ved forskellige angstlidelser og depression.

Terapien er struktureret, målrettet og korttidsorienteret og tager udgangspunkt i dine aktuelle

problemstillinger og vanskeligheder. Målet med terapien er at lære dig at forstå problematikkens

indhold samt forstå de mekanismer, der vedligeholder denne problematik. Når det er på plads,

trænes forskellige teknikker til at bryde vedligeholdelsen, for eksempel at udfordre negative tanker,

håndtere ubehag/angst/negative følelser, udfordre fastlåste handlemønstre, blive bedre til at

problemløse - og derigennem fremadrettet kunne handle mere fleksibelt. Nye udviklinger i

adfærdsterapien vægter også relevansen af at tydeliggøre dine værdier, som medvirker til, at du

arbejder henimod et mere rigt og meningsfuldt liv.

Care manageren søger fra første session at præsentere dig for forståelsesrammer og metoder.

Disse forklares og afprøves i sessionen. For at opnå forandring kræver det, at du arbejder med

problemerne både i sessionerne og mindst ligeså meget via hjemmeopgaver mellem sessionerne!

Det kan sammenlignes med at gå i fitnesscenter: hvis du blot går i fitnesscenter og kigger på

maskinerne og taler lidt om, hvad de kan bruges til, får du ikke større muskler/bedre fysisk form. Det

samme gælder i psykoterapi, hvor forandringer sker via afprøvning af nye strategier og

adfærdsændringer.

Vi vil opfordre dig til at engagere dig i hver enkelt teknik/metode, du præsenteres for. Prøv det af

derhjemme, så du virkelig kan mærke, om det er noget for dig. Tal med care manageren om dine

erfaringer i næste session, så der eventuelt kan justeres på metoden. Samtidig vil din feedback

være information til care manageren om, i hvilken retning I skal gå. Vi er godt klar over, at nogle

teknikker vil tiltale dig mere end andre, og det er helt normalt, og du skal vælge det, der virker bedst

for dig. Vi ønsker blot, at du skal vælge på et ordentligt grundlag (det vil sige egen erfaring).

Page 15: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

15

Bilag 6: Angstens fysiologi

Mennesker, der lider under angstanfald, oplever ofte nogle stærke kropslige symptomer. Disse

opleves som meget ubehagelige og farlige og kan medføre, at man tror, at man lider af en alvorlig

sygdom, bliver sindssyg eller skal dø. De kropslige symptomer er dog ikke farlige eller skadelige for

kroppen. De er en naturlig kropslig reaktion, som sker meget hurtigt og automatisk, og som

forbereder vores krop til kamp eller flugt.

Det vilkårlige og det autonome nervesystem

For at forstå hvilke forandringer der sker i vores krop, når vi oplever angst, er det vigtigt at vide, at

vores nervesystem består af to forskellige systemer, det vilkårlige og det autonome nervesystem.

Det vilkårlige nervesystem er det, vi bruger for at styre vores krop bevidst, når vi for eksempel løfter

vores arm. Det autonome nervesystem regulerer derimod en masse af kropsfunktionerne som for

eksempel blodtrykket uden, at vi bevidst styrer dette. Ved angstanfald vil man på grund af de stærke

fysiske kropsreaktioner ofte have en tanke om at miste kontrollen. Reelt drejer det sig dog om

reaktioner fra et system, som man aldrig har kontrol over, og som man almindeligvis ikke lægger

mærke til, når man ikke er angst. Det er dette system, som sætter ind, når vi oplever angst.

Systemet, der sætter ind, er skabt til at ”overdøve” vores rationel-analyserende del af hjernen. Det

er hensigtsmæssigt, at angstreaktionen bliver styret automatisk, og det har sikret vores overlevelse

gennem generationer, fordi det kan tillade os at reagere meget hurtigt, når vi er udsat for reelle farer.

Den sympatiske og den parasympatiske del af det autonome nervesystem

Det autonome nervesystem består af to dele, den sympatiske og den parasympatiske. Den

sympatiske del aktiverer kroppen, mens den parasympatiske er en stabiliseringsmekanisme, som

bringer kroppen tilbage til sin normale tilstand. Når vi bliver udsat for en fare, sætter den sympatiske

del ind, sender aktiveringshormonet Adrenalin rundt i kroppen og mobiliserer dermed kroppens

ressourcer med henblik på kamp eller flugt. Alle forandringer, som foregår i kroppen, tjener dette

Nervesystemet

Vilkårlige

Sympatiske Parasympatiske

Autonome

Page 16: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

16

formål. F.eks. slår hjertet hurtigere, indåndingen går hurtigere, pulsen går op og

fordøjelsesaktiviteten bliver nedsat. Alle disse forandringer hjælper kroppen til at kunne udføre en

kamp- eller flugtreaktion. Når faren er forbi, sætter den parasympatiske del af nervesystemet ind og

bringer kroppen tilbage til sin normale tilstand. Det tager dog nogen tid, før kroppen kommer til ro

igen.

Den automatiske angstreaktion kan stadigvæk være hensigtsmæssigt i dag

Selvom vi ikke er udsat for så mange livstruende farer i dag, kan denne automatiske angstreaktion

stadig væk være relevant for os. Hvis du f.eks. går over gaden i dine egne tanker og pludselig

opdager, at du er ved at blive kørt over af en bil, vil du opleve, at du får uanede kræfter, som bringer

dig uden for fare. Hvis dit medfødte angstberedskab ikke var trådt i funktion, var du sandsynligvis

blevet påkørt. Det giver således også god mening, at det ikke er den rationel-analyserende del af

hjernen, der har styring i dette øjeblik, da der ellers vil gå alt for lang tid, før du ville bringe dig i

sikkerhed.

Den automatiske angstreaktion kan stadigvæk være hensigtsmæssigt i dag

Når man oplever angstanfald, f.eks. når man står i køen i supermarkedet eller kører med toget, sker

de samme reaktioner i kroppen men uden, at der findes en reel fare. Man kan sige, at kroppens

alarmsystem reagerer alt for sensibelt, når man lider af angst. Dette kan sammenlignes med en

røgalarm, som er alt for følsom og slår alarm, selv om der kun bliver tændt et fyrfadslys.

Symptomerne opleves som ubehagelige, fordi de virker malplacerede, og fordi man oftest befinder

sig en situation, hvor det ikke er muligt at udføre nogen kamp- eller flugtreaktion.

Typiske symptomer under angstanfald

Hjertebanken

Svedudbrud

Åndenød

Rysten

Smerter eller trykkende fornemmelser i brystet

Kvælningsfornemmelser

Svimmelhed

Uvirkelighedsfornemmelse

Prikkende fornemmelser i hænder og fødder

Mundtørhed

Varme eller kuldefornemmelser

Page 17: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

17

Hvordan kan jeg bruge de informationer om kropslige forandringer til at blive mindre

forskrækket, når jeg oplever angstanfald?

Viden om kroppens naturlige reaktioner ved angstanfald kan hjælpe med til at føle dig mindre

påvirket af de kropslige symptomer ved angstanfald. Sammenfattende er det vigtigt at gøre dig

følgende ting bevidst:

De kropslige angstsymptomer kan være ubehagelige men er ikke farlige. Det er et tegn på, at

kroppens overlevelsessystem fungerer godt.

Det er normalt, at du ikke kan styre kropsreaktionerne under angstanfald, fordi det drejer sig om

en automatisk reaktion. Det nytter ikke at bebrejde dig noget, du alligevel ikke er herre over.

Angstanfaldet kan ikke vare uendeligt, fordi den parasympatiske del af nervesystemet sætter ind

efter nogen tid og stabiliserer kroppen.

Det tager nogen tid for kroppen, før den falder til ro igen. Du skal derfor ikke forvente en hurtig

reaktion ved at sige til dig selv, at du bare skal være rolig. Som beskrevet ovenfor er det ikke

den rationelle del af hjernen, der har styringen, når man er meget angstpåvirket. Derfor skal du

ikke forvente af dig selv, at du nødvendigvis vil kunne bruge din nye viden om angstens fysiologi

til at få angsten til at forsvinde, når du er meget angstpåvirket. Derimod vil du kunne bruge din

viden til at blive mindre ”angst for angsten”.

Page 18: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

18

Session 2: Case formulering, den kognitive diamant og psykoedukation om

angst

Formålet med sessionen er, at patienten opnår viden om angstens fysiologi og bliver introduceret i

den kognitive model. Følge op på problem– og målformulering og fortsætte case formuleringen.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Terapimålene drøftes med patienten. Hvis målene ikke er realistiske, specifikke og målbare,

bliver det forsøgt at justere dem.

Tema: Case formulering, Diamanten/den onde cirkel, psykoedukation om angst

Der arbejdes videre på case formuleringen.

Angstens fire elementer introduceres ved hjælp den kognitive diamant (bilag 7) ved inddragelse

af eksempler fra patienten. Angstens onde cirkel (bilag 9) bruges efterfølgende for at fremhæve

vedligeholdende mekanismer og langsigtede omkostninger ved brug af sikkerhedsadfærd.

Spørgsmål vedrørende ”Angstens fysiologi” (bilag 6) og ”Strategier til håndtering af angst” (bilag

3) bliver drøftet.

Hjemmeopgave

Udfylde angstens onde cirkel i forhold til mindst to situationer.

Materiale

Den kognitive diamant (bilag 7)

Vejledning til den kognitive diamant (bilag 8)

Angstens onde cirkel (bilag 9)

Vejledning til angstens onde cirkel (bilag 10)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 19: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

19

Bilag 7: Den kognitive diamant

Tanker

Adfærd Følelser

Krop

Page 20: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

20

Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant

I skemaet Den kognitive diamant (bilag 6) skal du se på: Situation, Tanker, Følelser,

Kropsfornemmelser og Adfærd. Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på.

Hvad der sker, når du får angst.

Situation

Her beskrives den konkrete situationen (f.eks. ’gik ind af døren til skolen’).

Tanker – Negative Automatiske Tanker (NAT)

Her registreres alle negative automatiske tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. ’Jeg

får det dårligt’, ’De andre kan se at jeg er mærkelig’, ’Jeg mister kontrollen’, ’Alle vil synes, at jeg er

latterlig’, ’hvorfor kan jeg ikke tage mig sammen?’). Det kan i starten være svært at fastholde

tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske og er delvist ubevidste. Du kan blive mere bevidst

om tankerne, ved at spørge dig selv ’Hvad gik der gennem hovedet på mig?’.

Karakteristika ved NAT

’Almindelige’

Spontane

Accepteres som sande

Negative

Følelsesmæssigt belastende

Du lægger ofte mere mærke til følelse end til tanke

’Stenografi-form’ – korte sætninger

Verbale og/eller visuelle, som forestillingsbilleder

Følelser

Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. angst, ensomhed eller vrede.

Kropsfornemmelser

Her registreres alle kropsfornemmelser (hjertebanken, sved, uro osv.), som er til stede under anfaldet. Hvis det er muligt, er det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder.

Adfærd - sikkerhedsadfærd

Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angst (f.eks. ’gik hjem igen’, ’gemte mig på toilettet til jeg var mere rolig’, sav.). Dette kan både være kortvarige strategier i den konkrete situation, men kan også være mere generelle strategier (f.eks. helt at undgå at gå i skole).

Page 21: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

21

Bilag 9: Angstens onde cirkel

Situation

Tanker

Følelser

Krop

Sikkerhedsadfærd

Kortvarig lettelse

På lang sigt: Overbevisning om, at

situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er

nødvendig

Page 22: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

22

Bilag 10: Vejledning til Angstens onde cirkel

I Angstens onde cirkel skal du se på: Situation, Tanker, Følelser, Kropsfornemmelser og Adfærd.

Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på, hvad der sker, når du får angst.

Situation

Her beskrives den konkrete situation (f.eks. ”Kørte 3 stoppesteder med bussen”). Du kan også

prøve at relatere angstanfaldet til følelsesmæssigt belastende hændelser (f.eks. ”jeg havde

skændtes med min kæreste om morgenen”).

Tanker

Her registreres alle tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. ”Jeg kan ikke få luft”, ”Jeg

fejler sikkert noget med hjertet”, ”Jeg mister kontrollen”, ”Alle vil synes, at jeg er latterlig”, ”Hvorfor

kan jeg ikke tage mig sammen?”). Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte

optræder ret automatiske og delvis er ubevidste. Man kan dog blive mere bevidst om tankerne.

Følelser

Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. ”angst”, ”ensomhed”

eller ”vrede”.

Kropsfornemmelser

Her registreres alle kropsfornemmelser, som er til stede under angstanfaldet. Hvis det er muligt, er

det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder.

Sikkerhedsadfærd

Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angsten (f.eks. at flygte ud af

situationen, ringe til lægen osv.). Dette kan både være kortvarige strategier i den konkrete situation.

Det kan også være mere generelle strategier (f.eks. undgår helt at køre med bus).

Konsekvenser på kort sigt

Hvilken (ofte positiv) effekt oplever du, når du bruger sikkerhedsadfærd ved f.eks. at flygte fra en

angstfremkaldende situation?

Konsekvenser på langt sigt

Hvilke omkostninger har brugen af sikkerhedsadfærd på langt sigt i dit liv? Bliver du mere eller

mindre angst for angsten?

Page 23: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

23

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 24: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

24

Session 3: ”Negative Automatiske Tanker” og ”Tankefælder”

Formålet med sessionen er at skærpe patientens opmærksomhed for negative automatiske tanker i

forbindelse med angstsituationer og formidle kendskab til de forskellige former for ”tankefælder”.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Angstens onde cirkel gennemgås

Tema: Negative automatiske tanker, alternative tanker, tankefælder

Negative automatiske tanker introduceres (bilag 11).

Man kan f.eks. starte med at sige: ”Forestil dig, at du er alene i et hus om natten og pludselig

hører en høj lyd. Hvad er det første, der går igennem hovedet på dig?” og ud fra dette fremhæve

forskellige tanke- og følelsesmæssige reaktionsmønstre i samme situation.

De forskellige former for tankefælder (bilag 13) gennemgås ved hjælp af eksempler.

Hjemmeopgave

Arbejde videre med tankejournaler (registrering af negative automatiske tanker, evt. kategorisering af ”Tankefælder”) (bilag 12 og bilag 13).

Patienten skal vente med at udfylde kolonnen med alternative tanker.

Materiale

Negative automatiske tanker (NAT) (bilag 11)

Tankejournal (bilag 12)

Tankefælder (bilag 13)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 25: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

25

Bilag 11: Negative Automatiske Tanker (NAT)

Negative automatiske tanker er oftest til stede, når man pludselig bliver angst, vred eller ked af det. Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske, og de er delvis ubevidste. Du kan blive mere bevidst om tankerne ved at spørge dig selv: ”Hvad gik der gennem hovedet på mig?”

Karakteristika ved NAT

”Almindelige”

Spontane

Accepteres som sande

Negative

Følelsesmæssigt belastende

Du lægger ofte mere mærke til følelse end tanke

”Stenografi-form” – korte sætninger

Verbale og/eller visuelle som forestillingsbilleder

Page 26: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

26

Bilag 12: Tankejournal

lels

er

A

lte

rnati

ve t

an

ker

og

hvo

r m

eg

et

du

tro

ed

e p

å

dem

(0-1

00 %

)

F

øle

lse

r

Ne

ga

tiv

e a

uto

mati

ske

tan

ker

og

hvo

r m

eg

et

tro

ed

e d

u p

å d

em

? (

0-

100 %

)

Sit

uati

on

Page 27: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

27

Bilag 11: Tankefælder

Tankefælde

Definition

Eksempel

Alt-eller-intet-tænkning

Du oplever tingene i modsætningspar: god-dårlig, perfekt-fiasko. Du er tilbøjelig til at kategorisere og ser bort fra, at der kan være noget midt i mellem. Du bruger udsagn som altid, aldrig, fuldstændig og perfekt. Ikke udsagn som sommetider, sædvanligvis, ofte eller delvist.

Jeg glemte at ringe – ingen vil stole på mig mere. Hvis jeg ikke vinder kampen, så er jeg en fuldstændig fiasko.

Overgeneralisering

Forventning om, at noget, der er foregået i én situation, også gør sig gældende i andre situationer. Du drager voldsomme konklusioner, der går langt ud over den aktuelle situation.

Jeg fik 5 for min opgave – jeg får aldrig den eksamen. Fordi jeg følte mig utilpas til festen, betyder det, at jeg ikke har det, der skal til for at få venner.

Personliggørelse

Du ser dig selv som årsag til ydre begivenheder, som du ikke kan være herre over – hændelser i omverden ses som relateret til dig selv.

Havde jeg talt pænt til ham, var han ikke kørt galt. Det er min skyld, at festen blev kedelig.

Katastrofetænkning

Du tillægger hændelser ekstreme og forfærdelige konsekvenser. Over- eller underdrivelse af betydning af begivenheder, så de passer til ens selvdestruktive syn.

Nu kommer han for sent igen. Han er helt ligeglad med mig. Han sagde nej til at gå ud med mig – nu må jeg leve i yderste isolation. Jeg kan ikke klare opgaven – jeg mister mit job.

Diskvalificering af det positive

Du insisterer på, at det positive ikke tæller. Du fastholder et negativt synspunkt, selv om det bliver modsagt af dine hverdagsoplevelser.

Han smilede til mig – det var, fordi han snart har ferie. Det gik kun godt, fordi de andre var flinke.

Tankelæsning

Du tror, du ved, hvad andre tænker, uden at overveje mere sandsynlige muligheder.

Min chef synes, jeg er inkompetent eller neurotisk.

Spåkone

Du forventer, at tingene vil gå galt, og du føler dig overbevist om, at det er en allerede etableret kendsgerning.

Jeg vil gå i stå – jeg kan lige så godt lade være med at forsøge.

Page 28: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

28

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 29: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

29

Session 4: Udfordring af tanker, værdier

Formålet med sessionen er at formidle processen ved sokratisk udfordring af tanker og støtte

patienten i at finde alternative tanker. Derudover introduceres begrebet værdier som forberedelse til

eksponeringen.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Patientens tankejournal gennemgås.

Tema: Negative automatiske tanker, alternative tanker, værdier

Udfordring af NAT introduceres via sokratisk dialog og alternative tanker.

Det er vigtigt at understrege, at alternative tanker ikke nødvendigvis vil kunne bruges til at

mindske angsten i en situation med høj angst.

Det vil ofte ikke være muligt at bruge rationelle tanker, når man er meget angstpåvirket, men det

vil øge fleksibiliteten i tænkningen generelt at arbejde med udfordring af tanker.

Alternative tanker vil f.eks. godt kunne anvendes til at arbejde med forventningsangst.

Begrebet ”Værdier” introduceres (bilag 15).

Der spørges til patientens værdier, og hvorvidt angsten har gjort, at patienten er kommet

længere væk fra værdierne.

Det kan være vigtigt at inddrage patientens værdier i terapien for at øge motivationen til

eksponering, som er det næste skridt i behandlingen.

Der findes mere grundigt beskreven teori og metoder til arbejde med værdier indenfor

Acceptance and Commitment Therapy (f.eks. Dahl, J. A., Plumb-Vilardarga, Stewart, I &

Lundgren, T., 2009).

Hjemmeopgave

Udfylde flere tankejournaler i løbet af ugen, øve sig i sokratisk udfordring af tanker og i at finde alternative tanker, udfylde ”Værdiblomsten” (bilag 16).

Materiale

Tankejournal (bilag 12)

Udfordring af tanker (bilag 14)

Værdier (bilag 15)

Værdiblomsten (bilag 16)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 30: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

30

Bilag 12: Tankejournal

lels

er

A

lte

rnati

ve t

an

ker

og

hvo

r m

eg

et

du

tro

ed

e p

å

dem

(0-1

00 %

)

F

øle

lse

r

Ne

ga

tiv

e a

uto

mati

ske

tan

ker

og

hvo

r m

eg

et

tro

ed

e d

u p

å d

em

? (

0-

100

%)

Sit

uati

on

Page 31: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

31

Bilag 14: Udfordring af tanker

Identifikation af de negative automatiske tanker

Hvad gik gennem hovedet på dig?

Skriv tankerne ned. Formulér den kort som et udsagn og ikke som et spørgsmål.

Hvor overbevist er du om, at tanken er sand på en skala fra 0-100 %?

Udfordring af tanken

Hvad taler for, at det forholder sig, som du tænker? Hvilke beviser har du? Skriv dem ned.

Hvad taler imod? Skriv modbeviserne ned.

Ved katastrofetanker: Hvor høj er sandsynligheden for, at den katastrofe du forventer, indtræffer?

Har du nogen tidligere erfaringer, der viser, at du har haft lignende tanker tidligere, som viste sig ikke at være sande?

Page 32: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

32

Hvis du om fem år tænker tilbage på denne situation, hvor meget vil situationen så betyde for dig? Vil du tænke de samme ting som nu? Vil du være opmærksom på andre ting?

Er der nogen positive ting eller resurser hos dig eller i situationen, som du ser bort fra?

Hvad er det værste, der kan ske? Kan du overleve det?

Hvad er det bedste, der kan ske?

Hvad er det mest realistiske?

Hvilken konsekvens får det for dine følelser og din adfærd, hvis du tror 100 % på tanken?

Hvad ville konsekvensen være, hvis du ændrede tanken?

Hvad ville du sige til en god ven eller veninde i samme situation?

Page 33: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

33

At finde alternative tanker

Kunne der være andre måder at se på situationen?

Prøv at finde en tanke eller formodning, der er mere nuanceret end den negative tanke. Skriv tanken ned.

Hvor overbevist er du om, at den alternative tanke er sand 0-100 %?

Hvilke følelser dukker op i dig, når du gentager den alternative tanke for dig selv? Hvor stærke er de følelser?

Hvis dette synspunkt er rigtigt, hvad er så konsekvensen?

Page 34: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

34

Bilag 15: Værdier

Livsværdier er udtryk for, hvad der er vigtigt og betydningsfuldt for dig på forskellige livsområder (parforhold, forældreskab, venner, fritid, arbejde, uddannelse, personlig udvikling, spiritualitet, mv). Disse kan have forskellig grad af vigtighed for den enkelte (f.eks. kan spiritualitet betyde meget for nogle mennesker, mens det ikke betyder noget for andre), og hvert menneske kan have forskellig definition af en værdi (f.eks. kan et værdifuldt parforhold indebære ønske om tæthed og tosomhed eller stor grad af frihed). Dine værdier er udtryk for dine dybeste ønsker om, hvordan du forholder dig til verden/andre/dig selv som det menneske, du er. Værdier er ikke det samme som mål. Man kan leve og handle efter sine værdier hvert eneste sekund på vej gennem livet, og værdier er derfor en retning, man bevæger sig i, hvorimod mål er, hvad vi konkret ønsker at opnå på vejen. En værdi er som at rejse mod vest, og mål er de konkrete byer og steder, man styrer mod undervejs. Mål kan opnås og ”krydses af på en liste”, mens værdier er vedvarende (uanset hvor langt du rejser, kan du stadig fortsætte mod vest). At ville være en kærlig, støttende og fortrolig partner er en værdi, at blive gift er et mål. Værdier er heller ikke det samme som leveregler. Det er en værdi at være en opmærksom og kærlig mor, men det betyder ikke, at du SKAL være sådan altid, men at du efterstræber det i det omfang, det er muligt for dig. Dette i modsætning til reglen ”Jeg bør altid være en god mor, der gør alt for sine børn” som ofte vil medføre selvbebrejdelser (da de fleste mødre ikke ALTID kan gøre ALT for deres børn). Værdier er til stede igennem livet, selv om man i perioder ikke handler så meget efter dem. (F.eks. kan man have en værdi om parforhold, selv om man i øjeblikket ikke lever i parforhold eller ikke gør noget for at finde en partner). Der er heller ikke nogen regel om, at alle værdiområderne skal betyde lige meget for dig på nuværende tidspunkt i dit liv. Det er ikke en test, om du gør det rigtigt eller ej.

Har alle mennesker værdier?

Ja, men det er ikke altid, vi har formuleret dem i ord, og det kan da også være vanskeligt at finde ord og formuleringer, der præcist beskriver, hvad der er værdifuldt for dig.

Hvordan ved jeg, at noget er værdifuldt?

Man føler sig levende og har oplevelsen af, at dette er rigtigt, når man lever værdien ud i handling.

Man føler sig trist og mærker psykisk smerte, når man ikke lever efter værdien. Hvis man f.eks. undgår en angst og bliver hjemme i stedet for at besøge en god ven.

Page 35: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

35

Bilag 16: Værdiblomsten

Nedenfor er der et hjul med 10 forslag til livsværdiområder og et eksempel på, hvordan dette kan udfyldes:

Jeg lever fuldt ud efter

mine værdier på dette

område

Jeg har mistet kontakt

med mine værdier på

dette område

Jeg lever delvist

efter mine værdier

på dette område

Page 36: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

36

Prøv nu at udfylde din egen ”værdiblomst”. Vurder hvilke områder, der er vigtige for dig, og hvilke

der er mindre vigtige. Tag så et værdiområde ad gangen. Sæt kryds på stregen afhængigt af, hvor

tæt du er på at leve fuldt ud efter dine værdier indenfor de enkelte områder.

Page 37: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

37

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 38: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

38

Session 5: Eksponering

Formålet med sessionen er, at patienten introduceres til angsthierarki og eksponering både teoretisk

og ved praktisk øvelse i sessionen.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Kort feedback på tankejournal

Gennemgang af patientens ”værdiblomst”.

Tema: Eksponering og værdier

Der introduceres til tankegangen ved eksponering (bilag 18)

og til angsthierarki (17).

Eksponering beskrives som et forsøg på at bryde den onde cirkel, at møde angsten i stedet for

at flygte fra den og lære, at kropssymptomer og/eller eksterne situationer ikke er farlige.

Der vil i nogle tilfælde opleves tilvænning og aftagen af angst i selve situationen, for andre vil

tilvænningen først optræde efter, den samme eksponering er gentaget mange gange.

Det bliver understreget, at al eksponering er en succes, der fører patienten nærmere på at møde

angsten.

Hvis patienten har haft svært ved at gennemføre eksponeringen, skal dette tages op i sessionen:

Var opgaven for svær? Er der noget, patienten har brug for at lære/vide/træne, inden I går

videre?

Forskellige interoceptive øvelser relateret til de mest fremtrædende fysiske symptomer ved

patientens angstanfald gennemføres (for ideer til øvelser se bilag 19), og disse registreres på

bilag 20. Tiderne angivet ved de enkelte øvelser er tænkt som forslag.

Det skal forhandles med patienten, hvor lang tid han/hun vil gå med til ved de enkelte øvelser

(specielt vigtigt ved hyperventilations-øvelse).

Det er hensigtsmæssigt, at care manageren også gennemfører øvelserne for at fungere som

rollemodel.

Hvis hyperventilation er en del af patientens problematik, udleveres bilag 21 med information om

hyperventilation.

Hjemmeopgave

Udfylde angsthierarki og knytte bestemte værdiområder (se bilag 16) til de enkelte situationer

Gennemføre interoceptive eksponeringsøvelser derhjemme og evt. starte på en lettere ekspone-ringsopgave uden for hjemmet

Page 39: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

39

Materiale

Angsthierarki (bilag 17)

Eksponering (bilag 18)

Eksempler på interoceptive øvelser (bilag 19)

Registreringsskema interoceptive øvelser (bilag 20)

Information om hyperventilation (bilag 21)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 40: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

40

Bilag 17: Angsthierarki

1. Skriv alle de situationer, du er bange for, ned på kort. Specificer situationerne så godt som

muligt (For eksempel: Køre i toget, om aftenen, sammen med en ven). Prøv at finde på mindst

10 situationer.

2. Prøv at vurdere, hvor svært det vil være for dig at gå ind i de enkelte situationer, på en skala fra

0-100. Prøv at finde to ydersituationer, hvor angsten henholdsvis er næsten 0 og 100.

3. Prøv at sætte de øvrige situationer i rækkefølge ved at ordne kortene. Skriv dem op i hierarkiet.

4. Prøv at gennemgå situationerne i tankerne for på den måde at kontrollere, om rækkefølgen er

rigtig.

5. Prøv at kontrollere, om de enkelte situationer har mere eller mindre den samme afstand til

hinanden (hvis du har ti situationer, skal de være omkring 10 punkters mellemrum fra

hinanden). Hvis de ikke har det, kan du prøve at forandre angstgraden af enkelte situationer ved

at forandre enkelte detaljer (f.eks. køre i toget sammen med en ven i stedet for at køre alene).

Angst 0-100 Situation Relateret til værdi

Page 41: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

41

Bilag 18: Eksponering

Eksponering betyder at udsætte sig for den situation, som udløser angst, uden at flygte eller bruge

anden sikkerhedsadfærd. Dette kan betragtes som en slags eksperiment, hvor man prøver at gøre

noget anderledes, end man plejer at gøre. Formålet med eksponering er, at man bryder den onde

cirkel.

Situation

Tanker

Følelser

Krop

Sikkerhedsadfærd

Kortvarig lettelse

På lang sigt: Overbevisning om, at

situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er

nødvendig

Page 42: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

42

Når man bruger sikkerhedsadfærd i en angstsituation, oplever man meget hurtigt en lettelse. På

langt sigt øges dog overbevisningen om, at situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærden er

nødvendig. Hver gang man giver efter for lysten til at flygte, få angsten lov til at styre mere i ens liv.

Hvis man eksponerer, vil man derimod have mulighed for at opleve:

1. At den reelle angst oftest ikke er så høj, som man havde forventet.

2. At angsten kan falde med tiden, selv om man forbliver i situationen uden at flygte eller bruge

sikkerhedsadfærd.

3. At selve situationen ikke er så farlig, som tankerne påstår, den er.

4. At man kan træne sig i at være med ubehagelige følelser i stedet for at flygte fra dem.

Formålet på langt sigt er at genvinde kontrollen over ens liv i stedet for, at angsten kontrollerer det.

Når man eksponerer, er det vigtigt

At være forberedt på at føle angst

I virkeligheden er det, når du bliver angst, et tegn på, at du udfører eksponeringen korrekt. Man skal

blive bange for, at det virker. Dit job er at forblive i situationen, indtil angsten forsvinder af sig selv.

Ikke at kæmpe imod angst eller frygt

Hvis du forsøger at modstå eller bekæmpe angsten, vil du kun gøre den værre. Prøv i stedet at lade

ængstelige følelser være der. Prøv at have en iagttagende holdning over for de følelser, der kommer

op. Læg mærke til, hvor henne i kroppen du oplever angst, ubehag eller andre følelser. Forsøg at

beskrive dem for dig selv og se, om du kan give plads til dem, selv om de er ubehagelige.

Helst at forblive i situationen, indtil angsten er dalet, og undlade at bruge

sikkerhedsadfærd

Dette er vigtigt for at kunne opleve, at angsten kan dale, selv om du bliver i situationen og ikke

bruger sikkerhedsadfærd.

At skrive op hver gang du har eksponeret

Beskriv situationen og de tanker og følelser, der var til stede.

At træne eksponering så hyppigt som muligt

Helst hver dag.

Page 43: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

43

At eksponere i forskellige sammenhænge

At konfrontere frygten i nye og anderledes omgivelser hjælper til at forstærke og udbrede det lærte

til hele dit liv. Øv i så mange forskellige situationer som muligt.

Det er vigtigt at betragte hvert forsøg som et eksperiment, hvor du kan lære noget nyt om dig selv.

Selv om du evt. ikke kan lade være med at forlade situationen, før angsten er dalet, eller bruge

sikkerhedsadfærd, skal det ikke betragtes som et nederlag. Der er altid noget, som kan registreres

og læres. Det er et første skridt, du har taget for at forandre dit liv. Det er godt at rose dig selv og

være stolt af, at du har gjort et forsøg.

Page 44: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

44

Bilag 19: Eksempler på interoceptive øvelser

Angstsymptom Øvelse

Kvælningsfornemmelse

Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)

Hold vejret i 30 sek.

Træk vejret igennem et sugerør (1 min.)

Hjertebanken

Løb på stedet (1 min.)

Løb op og ned ad trappen (1 min.)

Høje knæløft (1 min.)

Svimmelhed

Ryst kraftigt med hovedet fra side til side (30 sek.)

Placer hovedet mellem knæene i 30 sek. og løft derefter hovedet

tilbage i normal position.

Drej rundt om dig selv med armene strakt op over hovedet (1 min.)

Drej rundt på en kontorstol (1 min.)

Hyperventilationsøvelse

Trykken for brystet

For at forstærke trykken for brystet flettes fingrene bag på hovedet,

mens albuerne trækkes bagud. Tag samtidig dybe indåndinger (1

min.)

Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)

Uvirkelighedsfornemmelse

Stir på en prik på væggen eller på din hånd (1 min.)

Stir på dit eget spejlbillede i et spejl (1 min.)

Stir på et lysstofrør (1 min.)

Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)

Page 45: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

45

Bilag 20: Registrering af interoceptive øvelser

Øvelse Varighed Symptomer Ubehag

(0-10)

Angst

(0-10)

Lighed mellem

symptomer ved

angstanfald og

ved øvelsen (0-

10)

Page 46: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

46

Bilag 21: Hyperventilation

Uddrag af artikel på sundhed.dk 2013 af Poul Videbech, prof., ledende overlæge

Hyperventilation ses ved svær angst og betyder direkte oversat: over-ånding eller med andre ord for

kraftig vejrtrækning. I de fleste tilfælde af hyperventilation ånder man både for hurtigt og samtidig

unødvendig dybt. Hyperventilation forekommer oftest som anfald. Anfaldene kan nogle gange

udvikles ret hurtigt, men ofte bygger de sig gradvis op over nogen tid. Under det første anfald af

hyperventilation vil personen, som gør det, så godt som aldrig selv være klar over, at han/hun

hyperventilerer. Men det vil som regel være tydeligt for omgivelserne.

Hvad sker der?

I lungerne foregår den livsvigtige optagelse af ilt til de røde blodlegemer samtidig med, at kroppen

kommer af med affaldsproduktet kultveilte (CO2 = kuldioxid). Når man hyperventilerer, betyder det,

at man ånder mere ilt i lungerne end det, man har brug for. Samtidig kommer man af med mere

kultveilte end normalt. Når kultveilte i for høj grad udluftes, fører det til vigtige forandringer i blodets

surhedsgrad (pH-værdi). Det er denne forskydning af surhedsgraden i blodet, som er årsagen til de

kropslige symptomer, der følger med hyperventilation.

Symptomer på det typiske anfald

Anfaldet starter med, at personen gradvist og umærkeligt trækker vejret hurtigere. Næsten altid

opleves samtidig en form for åndenød, som naturligt fører til, at vedkommende trækker vejret stadigt

hurtigere og dybere. Efter nogen tid, varierende fra minutter til timer afhængig af graden af

hyperventilationen, vil de kropslige symptomer, som er følge af den mindskede surhedsgrad i blodet,

begynde at melde sig. Dette begynder ofte med prikken i fingre, øreflipper, kind eller læber.

Efterhånden kan man opleve følelsesløshed i mund/tunge, som medfører vanskeligheder med at

tale. Man bliver ør i hovedet, og eftersom anfaldet fortsætter, vil man som regel blive svimmel og

føle, at man er ved at besvime. Føleforstyrrelserne i fingrene kan udvikle sig til krampelignende

sammentrækninger i hænder og fingre.

Alle disse symptomer opleves meget skræmmende. Mange fortæller, at de føler, de er ved at

kvæles og bliver endnu mere angste, når de nærmer sig besvimelsen. Dette forstærker naturlig nok

hyperventilationen og forværrer tilstanden yderligere. Hvis anfaldet udvikler sig tilstrækkeligt langt,

vil det kunne føre til besvimelse.

Når man besvimer, stopper vejrtrækningen kortvarigt. Kuldioxid vil derfor ophobes, og pH-værdien i

blodet normaliseres. Dvs. at kroppen har helbredt sig selv. Den besvimede vågner da hurtigt op.

Anfaldet er således ikke farligt i sig selv - med mindre man er alvorligt hjertesyg - men er en

skræmmende oplevelse. Desuden kan man naturligvis slå sig, hvis man falder omkuld. Ofte vil

personen dog kunne nå at lægge sig ned eller lignende.

Page 47: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

47

Hvordan undgår jeg at få eller forværre et anfald med hyperventilation?

Ved at koncentrere sig kan man selv modvirke trangen til at hyperventilere. Men det kræver, man er

opmærksom på, at man hyperventilerer og opbyder noget viljestyrke og tvinger sig selv til at ånde

roligt. Hvis anfaldet ikke kan standses ved beroligelse, er det fornuftigt at forsøge at ånde ud og ind i

en pose, som holdes løst foran munden. Derved får man indåndet noget af al den ekstra CO2, som

udåndes. Derved genoprettes pH i blodet, og symptomerne forsvinder hurtigt.

Hyperventilationsøvelser, hvor man bevidst gennemfører hyperventilation i kontrollerede omgivelser,

kan hjælpe til at blive mere fortrolig med symptomerne og dermed lære at håndtere dem mere

hensigtsmæssigt.

Page 48: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

48

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 49: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

49

Session 6: Eksponering

Formålet med sessionen er at få drøftet patientens eksponeringshierarki grundigt således, at

patienten kan gå i gang/gå videre med eksponeringen.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Der tales om patientens eksponeringshierarki inkl. værdier tilknyttet de enkelte eksponerings-

situationer.

Hvis patienten har haft svært ved at finde tilstrækkelige mange situationer, eller der er stor

afstand i angstgraden mellem de enkelte situationer, kan du hjælpe ved at justere forskellige

parametre, f.eks. at være i situationer alene eller sammen med andre, at køre i bus i myldretiden

vs. at køre i bus i løbet af formiddagen osv.

Drøft erfaringer med interoceptive eksponeringsøvelser og/eller eksponering ud af huset.

Tema: Eksponering

Der gentages evt. interoceptive eksponeringsøvelser fra sidste session.

Hjemmeopgave

Gennemføre mindst en eksponeringsopgave

Beskrives så konkret som muligt (Hvornår? Hvor hyppigt?)

Materiale

Eksponering (bilag 18)

Eksempler på interoceptive øvelser (bilag 19)

Registreringsskema interoceptive øvelser (bilag 20)

Tilbagemelding på sessionen (bilag 4)

Page 50: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

50

Bilag 18: Eksponering

Eksponering betyder at udsætte sig for den situation, som udløser angst, uden at flygte eller bruge

anden sikkerhedsadfærd. Dette kan betragtes som en slags eksperiment, hvor man prøver at gøre

noget anderledes, end man plejer at gøre. Formålet med eksponering er, at man bryder den onde

cirkel.

Situation

Tanker

Følelser

Krop

Sikkerhedsadfærd

Kortvarig lettelse

På lang sigt: Overbevisning om, at

situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er

nødvendig

Page 51: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

51

Når man bruger sikkerhedsadfærd i en angstsituation, oplever man meget hurtigt en lettelse. På

langt sigt øges dog overbevisningen om, at situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærden er

nødvendig. Hver gang man giver efter for lysten til at flygte, få angsten lov til at styre mere i ens liv.

Hvis man eksponerer, vil man derimod have mulighed for at opleve:

5. At den reelle angst oftest ikke er så høj, som man havde forventet.

6. At angsten kan falde med tiden, selv om man forbliver i situationen uden at flygte eller bruge

sikkerhedsadfærd.

7. At selve situationen ikke er så farlig, som tankerne påstår, den er.

8. At man kan træne sig i at være med ubehagelige følelser i stedet for at flygte fra dem.

Formålet på langt sigt er at genvinde kontrollen over ens liv i stedet for, at angsten kontrollerer det.

Når man eksponerer, er det vigtigt

At være forberedt på at føle angst

I virkeligheden er det, når du bliver angst, et tegn på, at du udfører eksponeringen korrekt. Man skal

blive bange for, at det virker. Dit job er at forblive i situationen, indtil angsten forsvinder af sig selv.

Ikke at kæmpe imod angst eller frygt

Hvis du forsøger at modstå eller bekæmpe angsten, vil du kun gøre den værre. Prøv i stedet at lade

ængstelige følelser være der. Prøv at have en iagttagende holdning over for de følelser, der kommer

op. Læg mærke til, hvor henne i kroppen du oplever angst, ubehag eller andre følelser. Forsøg at

beskrive dem for dig selv og se, om du kan give plads til dem, selv om de er ubehagelige.

Helst at forblive i situationen, indtil angsten er dalet, og undlade at bruge

sikkerhedsadfærd

Dette er vigtigt for at kunne opleve, at angsten kan dale, selv om du bliver i situationen og ikke

bruger sikkerhedsadfærd.

At skrive op hver gang du har eksponeret

Beskriv situationen og de tanker og følelser, der var til stede.

At træne eksponering så hyppigt som muligt

Helst hver dag.

Page 52: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

52

At eksponere i forskellige sammenhænge

At konfrontere frygten i nye og anderledes omgivelser hjælper til at forstærke og udbrede det lærte

til hele dit liv. Øv i så mange forskellige situationer som muligt.

Det er vigtigt at betragte hvert forsøg som et eksperiment, hvor du kan lære noget nyt om dig selv.

Selv om du evt. ikke kan lade være med at forlade situationen, før angsten er dalet, eller bruge

sikkerhedsadfærd, skal det ikke betragtes som et nederlag. Der er altid noget, som kan registreres

og læres. Det er et første skridt, du har taget for at forandre dit liv. Det er godt at rose dig selv og

være stolt af, at du har gjort et forsøg.

Page 53: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

53

Bilag 19: Eksempler på interoceptive øvelser

Angstsymptom Øvelse

Kvælningsfornemmelse

Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)

Hold vejret i 30 sek.

Træk vejret igennem et sugerør (1 min.)

Hjertebanken

Løb på stedet (1 min.)

Løb op og ned ad trappen (1 min.)

Høje knæløft (1 min.)

Svimmelhed

Ryst kraftigt med hovedet fra side til side (30 sek.)

Placer hovedet mellem knæene i 30 sek. og løft derefter hovedet

tilbage i normal position.

Drej rundt om dig selv med armene strakt op over hovedet (1 min.)

Drej rundt på en kontorstol (1 min.)

Hyperventilationsøvelse

Trykken for brystet

For at forstærke trykken for brystet flettes fingrene bag på hovedet,

mens albuerne trækkes bagud. Tag samtidig dybe indåndinger (1

min.)

Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)

Uvirkelighedsfornemmelse

Stir på en prik på væggen eller på din hånd (1 min.)

Stir på dit eget spejlbillede i et spejl (1 min.)

Stir på et lysstofrør (1 min.)

Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)

Page 54: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

54

Bilag 20: Registrering af interoceptive øvelser

Øvelse Varighed Symptomer Ubehag

(0-10)

Angst

(0-10)

Lighed mellem

symptomer ved

angstanfald og

ved øvelsen (0-

10)

Page 55: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

55

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 56: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

56

Session 7: Leveregler

Formålet med sessionen er at give patienten kendskab til begrebet ”leveregler”, relatere disse til

patientens problemstilling og påbegynde identifikation af leveregler.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Drøftelse af eksponeringsopgaven.

Hvis patienten ikke har udført den, undersøges hvorfor: Var opgaven for stor, for upræcist

formuleret osv.?

Tema: Leveregler

Konceptet ”Uhensigtsmæssige leveregler” (bilag 23) forklares ved hjælp af eksempler og ud fra

”Hvordan opstår og vedligeholdes angst?”–modellen (bilag 22).

Man er interesseret i at afdække de leveregler, som er meget ufleksible og muligvis er med til at

vedligeholde angsten, mens der samtidig kan være mange hensigtsmæssige leveregler, der ikke

er behov for at arbejde på.

Hjemmeopgave

Udfylde skemaet ”Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler” (bilag 24)

Fortsætte med eksponeringsøvelser

Materiale

Hvordan opstår og vedligeholdes angst? (bilag 22)

Uhensigtsmæssige leveregler (bilag 23)

Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler (bilag 24)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 57: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

57

Bilag 22: Hvordan opstår og vedligeholdes angst?

Tidlig erfaring

Begivenheder, livsvilkår, som har indflydelse på opfattelsen af selvet.

F.eks. manglende opmærksomhed fra forældrene, får kun anerkendelse ved gode karakterer.

Grundlæggende overbevisninger

Vurdering af værdi som menneske, andre mennesker og verden generelt.

F.eks. jeg er ikke god nok, jeg er svag, andre vil mig det dårligt, verden er farlig.

Leveregler

Retningslinjer, taktikker og strategier, der anvendes for at klare sig, idet det forudsættes, at de

personlige overbevisninger er sande.

F.eks. ”Hvis andre ser, jeg er svag, vil de afvise mig”, ”Jeg skal gøre alting 100 % perfekt”.

Udløsende situationer

Er situationer, hvor leveregler bliver eller kan blive brudt.

F.eks. blive fyret på arbejde, dumpe til eksamen

Tanker

Adfærd Følelser

Krop

Page 58: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

58

Bilag 23: Uhensigtsmæssige leveregler

Er en slags retningslinjer for livet, regler, standarder, holdninger og overbevisninger om, hvordan man bør opføre sig.

Er karakteriseret ved, at de ikke afspejler den menneskelige virkelighed. Antagelsen: ”Jeg bør altid være stærk” overser f.eks., at mennesker af natur er sårbare, og at vi alle kan være svage i vanskelige situationer.

Uhensigtsmæssige leveregler er ofte meget ufleksible og gør det derfor svært at tilpasse sig nye livssituationer.

De forhindrer snarere end fremmer muligheden for at opnå ønskede mål, f.eks. når perfektionistiske krav skaber angst og hermed hæmmer handling.

Overtrædelse af levereglerne ledsages af ekstreme følelser, f.eks. skam, angst eller tristhed. Det er oftest svært at tilpasse reglerne ud fra nye erfaringer.

Uhensigtsmæssige leveregler lyder ofte således: ”Hvis…. så” eller ”man/jeg skal/bør…”

Page 59: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

59

Bilag 23: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler

Nedenfor følger en række forskellige eksempler på leveregler. Læs hvert udsagn og se på, i hvilken

grad det passer på dig. Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver, at du er fuldstændig uenig, og 10

angiver, at du er fuldstændig enig.

Leveregel Passer på dig

(0-10)

Jeg skal være afholdt af alle

Jeg bør gøre alting perfekt

Jeg bør altid have kontrol over mine følelser

Jeg bør være i stand til at gøre alle tilfredse

Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en fiasko

Hvis andre finder ud af, hvordan jeg i virkeligheden er, vil de ikke kunne lide mig

Hvis jeg ikke er enig med andre, så vil de ikke kunne lide mig

Andre vil afvise mig, hvis de kender mine svagheder

Jeg bør være i stand til at løse mine problemer hurtigt og uden for meget besvær

Folk vil tænke dårligt om mig, hvis jeg begår fejl

Jeg bør altid være nyttig

Hvis nogen er uenig med mig, så betyder det, at vedkommende ikke kan lide mig

Man bør forberede sig på det værste, ellers bliver man skuffet

Hvis jeg ikke klarer alting selv, er jeg svag

Egne eksempler:

Page 60: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

60

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 61: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

61

Session 8: Udfordring af leveregler

Formålet med sessionen er at introducere patienten til udfordring af leveregler, støtte ham/hende i at

modificere leveregler og aftale adfærdseksperimenter til afprøvning af nye leveregler.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Ud over eksponeringsopgaver drøftes patientens besvarelse af ”Eksempler på

uhensigtsmæssige leveregler”.

Der lægges specielt fokus på leveregler, hvor patienten scorer højt, og der drøftes, hvorvidt

disse kunne være med til at vedligeholde angsten.

Tema: Udfordring af leveregler

Care manageren gennemgår skemaet ”Forandring af leveregler” (bilag 25) med patienten i

forhold til en leveregel.

Care manageren støtter patienten i at finde frem til en ny, mere fleksibel leveregel.

Der bliver talt om, hvordan patienten vil kunne afprøve den nye regel via adfærdseksperiment i

den kommende tid.

Hjemmeopgave

Patienten skal gennemgå skemaet ”Forandring af leveregler” i forhold til en anden leveregel end

den, der blev arbejdet med i sessionen.

Patienten gennemfører eventuelt et adfærdseksperiment (bilag 26) for at afprøve en ny regel.

Patienten skal gennemlæse ”At håndtere tilbagefald” (bilag 27).

Patienten forsætter med eksponeringsøvelser fra angsthierarkiet.

Materiale

Forandring af leveregler (bilag 25)

Registrering af adfærdseksperimenter (bilag 26)

At håndtere tilbagefald (bilag 27)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 62: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

62

Bilag 25: Forandring af leveregler

Nuværende leveregel:

Jeg ved, reglen er på spil, når:

Det er forståeligt, at denne regel eksisterer, fordi:

Alligevel er reglen urimelig, fordi:

Fordelene ved at efterleve reglen er:

Ulemperne ved at efterleve reglen er:

En mere hjælpsom regel ville være:

Adfærdseksperiment for at afprøve den nye regel:

Page 63: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

63

Bilag 26: Registrering af adfærdseksperiment

Re

late

ret

til

ny

leve

reg

el

Hv

ad

ha

r d

u læ

rt

af

eks

pe

rim

en

tet?

Ko

nk

lus

ion

Hva

d s

ke

te?

Hva

d e

rfa

red

e d

u?

(hold

dig

til

fakta

!)

Hvo

r a

ng

st/

ban

ge

ble

v d

u?

på e

n s

ka

la fra

0-

10

Fo

rud

sig

els

e:

Hva

d v

il d

er

ske

,

hvis

du ikke

bru

ge

r

sik

ke

rhe

dsad

færd

?

Ek

sp

eri

me

nt

Hva

d e

r d

in

norm

ale

sik

ke

rhe

dsad

færd

?

Sit

uati

on

Page 64: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

64

Bilag 27: At håndtere tilbagefald

Arbejdet med angsten må ses som en proces, der sjældent forløber lige. Der kan være perioder,

hvor du føler dig godt tilpas. Der kan også være perioder, hvor angsten vender tilbage, og du måske

overvejer, om det var det hele værd. Det er almindeligt ved behandling af angstlidelser, at angsten

vender tilbage i forbindelse med stressende begivenheder. Man taler i denne forbindelse om en

trappemodel.

Dit arbejde med angsten har medført, at du har taget et eller flere trin op ad trappen, fra du startede

angstbehandlingen. Det vil undervejs i processen være helt normalt at opleve midlertidige tilbagefald

og at tage et trin ned ad trappen igen. Det er i disse perioder vigtigt, at du ikke bruger så megen

energi på katastrofetanker, som ”nu er det hele spildt” eller ”jeg slipper aldrig af med angsten”. Det

er i stedet nødvendigt, at du bruger din erfaring. Du har tidligere erfaret, at du kan bruge forskellige

metoder, som får angsten til at bestemme mindre over dit liv, og disse kan du vende tilbage til. Ved

at gøre brug af disse vil du opleve, at du kan fortsætte op ad trappen igen. Husk, at ved et

tilbagefald går du ikke helt ned til trappens fod igen, højst et par trin i den forkerte retning, før det

igen går fremad.

Selvom det kan være fristende at opgive kampen, er det altså vigtigt at huske på, at tilbagefald er en

normal del af det at komme ud af angsten. Det er muligt at håndtere disse tilbagefald, og du vil

opdage, at dine muligheder for at mestre dem øges. Du kan anvende dine erfaringer fra terapien til

at lave en plan for, hvordan du kan håndtere dem. Denne handlingsplan kan indeholde nogle af de

følgende retningslinjer.

Bliv opmærksom på tanker og handlinger, som får dig til at føle dig dårligere.

start behandling

Page 65: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

65

Stop dig selv fra:

At bruge energi på katastrofetanker: Det er almindeligt at tænke, at tilbagefald er starten på,

at tingene går galt. Prøv at huske trappemodellen - der er ofte tale om et mindre trin ned ad

trappen, hvor du vender tilbage til det tidligere opnåede funktionsniveau.

At give dig selv skylden. Nogle mennesker med angst kan være meget selvkritiske. Mind dig

selv om, at selvkritik kun gør det værre. I stedet for at bebrejde dig selv, så prøv at anskue

tilbagefaldet med medfølelse og accept og hjælp dig selv igennem det.

At give op: Når man føler sig angst, kan det være fristende at udskyde ting, der skal gøres, eller

at opgive at hjælpe sig selv til at få det bedre. Du får måske lyst til at undvige det, du er bange

for, og at undgå eksponering. Grib dig selv i det og mind dig selv om, at det kun vil få dig til at

føle dig dårligere. Hvis du har brug for det, så giv dig selv ro men prøv, om du kan forsøge nogle

af de følgende forslag til at komme videre igen.

Prøv i stedet for:

At komme i gang med eksponeringsopgaver: En vigtig del af angstbehandlingen er

eksponeringen, der hjælper til at møde angsten, bryde med sikkerhedsadfærden og til at vænne

dig til de situationer, du er bange for. Det er nødvendigt at fortsætte med eksponeringen også

efter endt behandling, fordi du ellers er i fare for at falde tilbage til gamle undvigelsesmønstre.

Det kan være en god idé at graduere de angstfremkaldende situationer og at starte med den

mindst angstfremkaldende.

Vær opmærksom på dine negative automatiske tanker: Nogle gange kan det være fristende

at prøve ikke at tænke over tingene og at skubbe ubehagelige tanker væk. Ofte er det mere

hjælpsomt at identificere de negative tanker. Mind dig selv om, at det kun er tanker og ikke den

rene sandhed. Prøv at forestille dig, hvad en god ven vil sige til dem. Tanker er ofte nemmere at

tage stilling til, når de er skrevet ned. Anvend tankejournaler og se, om du kan nuancere

tankerne med alternative tanker.

Vær opmærksom på gamle leveregler: Se om du kan genkende hvilke leveregler, der er

aktive, og brug øvelsen ”Forandring af leveregler” til at udfordre dem med. Det er vigtigt, at du

bliver ved med at se på dine problemskabende leveregler, da de er ”fundamentet” for, hvordan

du tolker dig selv og din omverden.

Giv tid: Fremskridtene kan være små i begyndelsen. Husk at ved at give tid og ved at yde en

indsats, vil tilbagefald gradvist kunne overvindes.

Page 66: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

66

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 67: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

67

Session 9: Tilbagefaldsforebyggelse

Formålet med sessionen er at drøfte processen efter afslutning af behandlingen. Det naturlige i

tilbagefald, og hvordan disse kan bruges konstruktivt, understreges.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Patientens erfaringer med adfærdseksperimenter for at afprøve nye leveregler

Erfaringer med andre eksponeringer drøftes

Tema: Tilbagefaldsforebyggelse

Care manageren taler om håndtering af tilbagefald ud fra trappemodellen.

Der tales om strategier, der kan forebygge og håndtere tilbagefald.

Hjemmeopgave

Patienten skal udfylde ”Hvordan arbejder jeg videre?” (bilag 28).

Materiale

Hvordan arbejder jeg videre? (bilag 28)

Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)

Page 68: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

68

Bilag 28: Hvordan arbejder jeg videre?

1. Hvad har været givende i behandlingen? Hvilke teknikker har du lært? Hvad har du lært

om dig selv?

2. Hvordan kan du fortsætte den positive forandring/hvad mere vil du gerne opnå?

3. Hvad vil være det første tegn på, at du er kommet det nærmere? Hvordan vil andre lægge

mærke til denne forandring?

4. Hvad kunne være næste skridt i denne retning?

5. Hvad kunne føre til tilbagegang for dig? (Fremtidig stress, personlig sårbare

punkter/leveregler, problemer i livet)

6. Hvad vil du gøre anderledes i fremtiden, hvis du opdager, at du atter er ved at få det

dårligt?

Page 69: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

69

Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen

Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din

vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

Jeg følte mig ikke

hørt og forstået

I----------------------------------------------------I

Jeg følte mig hørt og

forstået

Emner:

Vi arbejdede ikke

med det, jeg gerne

ville arbejde med

I----------------------------------------------------I

Vi arbejdede med det,

jeg gerne ville arbejde

med

Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:

1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?

2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er

det, at du laver de nye hjemmeopgaver?

Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?

Page 70: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

70

Session 10: Afslutning

Formålet med sessionen er at tale videre om forløbet efter afslutningen af behandlingen og afrunde

forløbet.

Gennemgang af hjemmeopgaven

Hvordan arbejder jeg videre” (bilag 28) bliver gennemgået.

Tema: Hvordan arbejde videre? og afslutning

Ud fra patientens besvarelse på ”Hvordan arbejder jeg videre?” tales der om strategier, som

patienten har haft glæde af under forløbet, og som han/hun vil kunne arbejde videre med efter

afslutningen.

Patienten opfordres til at sætte sig konkrete mål for at arbejde videre i de kommende måneder

(eksponeringer fra angsthierarkiet, forsætte adfærdseksperimenter til at fastholde nye

leveregler).

Andre muligheder drøftes for at holde fast i de fremskridt, som patienten har lavet under forløbet,

f.eks. opsøgning af støttegruppe i angstforeningen, involvere en person fra netværket for at

støtte fortsat eksponering, benytte sig af internetresurser, sætte aftale om ”Egenterapi” med

gennemlæsning af arbejdspapirer i kalenderen.

Care manageren indhenter feedback om forløbet. Hvad har været nyttigt, og hvad var mindre

nyttigt? Hvad kunne have været anderledes? Hvad har manglet?

Page 71: MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG … · 5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke forbliver på et

71

Litteratur

Arendt, M. & Rosenberg, N. K., (2012). Kognitiv Terapi. Nyeste udvikling. København: Hans Reitzels

Forlag.

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders- the nature and treatment of anxiety and panic (2.

udg.). New York, NY: Guildford Press.

Beck, J. S. (2011). Cognitive behaviour therapy. Basics and beyond (2. udg.). New York: Guildford

press.

Bennet Levy, J. Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M. Westbrook D. (2004). Oxford

guide to behavioural experiments in cognitive therapy Oxford: Oxford University Press.

Butler, G, Fennell, G. Hackmann, A. (2008). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders-

mastering clinical challenges. New York, NY: Guilford Press.

Clark, D. A Beck, A. T. (2010). Cognitive Therapy of anxiety disorders. New York, NY: Guildford

Press.

Dahl, J. A., Plumb-Vilardarga, Stewart, I & Lundgren, T. (2009). The Art and Science of Valuing in

Psychotherapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

Duncan, B. L. et al. (2003) The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a “Working” Alliance Measure: Journal of Brief Therapy, Volume 3, Number 1.

Hayes, S., Strosahl, K. D. & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and Commitment Therapy. The

practice and process of mindful change. (2. udg.) New York, NY: Guilford Press.

Hougaard, E. (2006). Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi- en vejledning for klienter og

behandlere. København. Dansk Psykologisk Forlag.

Hougaard, E., Rosenberg, R. & Nielsen, T. (2002). Angst og angstbehandling. København: Hans

Reitzels Forlag.

Videbech, P. (2003). Hyperventilation, fra sundhed.dk 16/10-2014 kl. 15:00:

https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/psyke/sygdomme/angsttilstande/hyperventilation/