manual del odontÓlogo participante

MANUAL

DEL

ODONTÓLOGO

PARTICIPANTE

EDICIÓN 2021

Rev. 09/01/2021

Estimado Dentistas:

Nos place incluirle la edición 2021 del Manual del Odontólogo Participante de Triple-S Salud. Con este Manual nuestra empresa actualiza el sistema de codificación para armonizarlo con el CDT-2021 de la American Dental Association (ADA).

Este sistema de codificación constituye el lenguaje uniforme de códigos y descripciones para identificar los servicios dentales. Las descripciones se encuentran en inglés para seguir fielmente el contenido del CDT-2021.

Este Manual incluye además las políticas para los códigos incluidos en las cubiertas dentales para todas las líneas de negocios de Triple-S Salud (Plan comercial, Vital, MA); reglas, límites y demás información pertinente en español para una mejor comprensión por parte del personal de su oficina. Esta información revisada sustituye la versión anterior del 2020 y cualquier política notificada a través de cartas circulares previo al 1 de enero de 2021. Como de costumbre, cualquier cambio posterior a esta fecha se notificará mediante carta circular o será actualizada mensualmente en amarillo dentro del manual. Le recordamos que también puede hacer referencia a la Tabla de Cubiertas Dentales que se encuentra a través de nuestro portal de internet www.ssspr.com en el área de Proveedor Registrado.

La implementación de esta edición revisada aplicará a los servicios brindados a partir del 1 de enero de 2021. Es importante que solo usen los códigos aquí descritos o los informados mediante las cartas circulares posteriores a esta fecha, ya que las reclamaciones se pagarán según la política actualizada.

Con este Manual, Triple-S Salud reafirma una vez más su compromiso de brindar los mejores servicios a nuestros dentistas participantes.

http://www.ssspr.com/

TABLA DE CONTENIDO

Introducción ......................................................................................................... A-1

"Disclaimer" ........................................................................................................A -2 Formulario de Facturación de la ADA (2019) ........................................................A-5-8 Informe de Acuse de Recibo y Reclamaciones no procesables.............................A-9-12 Sistema Numérico de Dientes y Superficies .........................................................A-13-16 Códigos “By Report”.............................................................................................A-17 Formato de Remesa de Pago...............................................................................A-18-19 Intereses Pagados ...............................................................................................A-20 Tabla de Notas.....................................................................................................A -21

Predeterminación de Beneficios ................................................................... ........A-22-24 Exclusiones Generales.........................................................................................A-25 Códigos y Tarifas Dentales ..................................................................................A-26 Expediente del asegurado………………………………………………………………A-27 Imágenes Radiográficas con Valor Diagnóstico………………………………………A-28

I "Diagnostic" ................................................................................... 1-6 II "Preventive"................................................................................... 7-10 III "Restorative" ................................................................................. 11-22

IV "Endodontics" ................................................................................ 23-28 V "Periodontics" ................................................................................ 29-34 VI "Prosthodontics (Removable)" ....................................................... 35-41 VII "Implant Services" ......................................................................... 42-49 VIII "Prosthodontics (Fixed)" ................................................................ 50-54 X "Oral and Maxillofacial Surgery"..................................................... 55-59 XII "Adjunctive General Services" ....................................................... 60-65

Cubierta Dental Plan de Salud del Gobierno, VITAL ............................................ 66-71

A-1

INTRODUCCIÓN

Este Manual del Odontólogo Participante tiene dos propósitos. El primero consiste en proveer una guía informativa para los odontólogos que tengan contrato con alguna de las líneas de negocio de Triple-S Salud, (Plan Comercial, Vital, MA). En el mismo encontrará información muy valiosa acerca del uso e interpretación de la tarjeta de asegurado y del sistema de facturación por servicios prestados. El segundo propósito consiste en ofrecer la información necesaria para determinar e identificar los códigos, nomenclaturas y descripciones correspondientes a los servicios que se han prestado. La información sobre facturación detalla los códigos de servicios, su descripción y la tarifa aplicable.

Adoptamos el sistema de codificación y descripción de servicios, de acuerdo con el "Current Dental Terminology" (CDT-2021) de la Asociación Dental Americana (ADA). Este sistema de codificación también fue seleccionado por el Departamento de Salud Federal para cumplir con los requisitos establecidos por la legislación conocida como “Health Insurance Portability and Accountability Act” (Public Law 104-191, 110 Stat. 1936, §264C (1) (HIPAA). Aquellos códigos del CDT-2021 no incluidos en este Manual podrán ser manejados por nuestro sistema, aún cuando Triple-S Salud no los contemple como parte de sus cubiertas dentales. El formato de este Manual se diseñó con la autorización y recomendación de la ADA, como, por ejemplo, identificar en tinta negra los códigos y descripciones utilizados por ellos. Mientras que la información en tinta azul es para identificar la política y tarifas para todas las líneas de negocio de Triple-S Salud, (Plan Comercial, Vital, MA).

En la primera parte de este Manual, le ofrecemos la orientación necesaria para el procesamiento y el pago rápido y adecuado de sus reclamaciones: cómo conocer e interpretar la tarjeta de asegurado, llenar correctamente la forma de facturación, conocer e interpretar correctamente la explicación de beneficios al participante, etc. Si usted y su personal se familiarizan con esta información, se simplificará significativamente la labor administrativa de su práctica.

En la segunda parte se presentan las categorías de servicios numerados del I al XII, al lado de cada código presentado, se indica la tarifa correspondiente al servicio.

Tarifa fija: Tarifa del servicio en dólares, la cual es igual para todos los dentistas generalistas participantes autorizados a facturar por dicho código.

En este Manual sólo describimos aquellos servicios que han sido reconocidos para pago por Triple-S Salud para los dentistas generalistas Los servicios incluidos en este Manual, no están disponibles para todos los asegurados/afiliados. Cada cubierta establecerá los servicios a los cuales tiene derecho el asegurado/afiliado, sujeto a los beneficios, limitaciones y exclusiones establecidas (Ver Tabla de Cubiertas).

Triple-S Salud ha identificado la necesidad de mantener un mecanismo centralizado de comunicación para que nuestros participantes y proveedores puedan solicitar la creación, modificación o consulta sobre una política clínica o de pago establecida por Triple-S Salud (para todas sus líneas de negocio). Como tal, hemos diseñado el formulario Solicitud de Política Clínica o de Pago.

Cuando accede el Portal seleccione: Proveedores de Servicio> Registrado> Cartas Circulares,

Manuales y Políticas Médicas > Solicitud de Políticas Clínicas o de Pago. Pueden acceder la

página del portal utilizando el siguiente enlace: https://ssspr.com/SSSPortal/Provider/Registered/Cartas+Circulares+y+Manuales/solicitud-politica- clinica-o-

pago.htm. Para Medicare Advantage ;https://sspr.com/providerweb/manageservice

https://ssspr.com/SSSPortal/Provider/Registered/Cartas%2BCirculares%2By%2BManuales/solicitud-politica-clinica-o-pago.htm



A-2

DISCLAIMER

"The five-digit alphanumeric codes obtained from the Current Dental Terminology, Copyright 2021 (CDT) by the American Dental Association, All Rights Reserved, are a listing of descriptive terms and alphanumeric identifying codes for reporting services and procedures performed by dentists. This provider Manual includes CDT-2021 descriptive terms and alphanumeric identifying codes for reporting services and procedures and other materials that are copyrighted by the American Dental Association.

The Manual includes only CDT-2021 descriptive terms, alphanumeric identifying codes for reporting services and procedures that were selected by Blue Shield of Puerto Rico for inclusion in this provider’s Manual. Any user of CDT-2021 outside this Manual should refer to the Current Dental Terminology, Copyright 2021 (CDT-2021) by the American Dental Association and the updates thereto. These publications contain the complete and most current listings of descriptive terms and alphanumeric identifying codes for reporting services and procedures.

No fee schedules, basic unit values, relative value guides, conversion factors or scales are included in any part of the Current Dental Terminology, Copyright 2021 by the American Dental Association or any update thereto.

Blue Cross Blue Shield of Puerto Rico agrees that it will accurately reproduce CDT-2021 descriptive terms and alphanumeric identifying codes for reporting services and procedures and other information and/or material, to the extent that such are used, in the Manual."

Note/Nota:

This message is required by the American Dental Association. Este mensaje es requerido por la Asociación Dental Americana.

A-3

FORMULARIO DE FACTURACIÓN DE LA ADA (2019)

El formulario de facturación de la ADA (2019) constituye el documento principal en la relación de Triple-S Salud con sus participantes (Véase Anejo al final de esta sección). En él se identifica al asegurado/afiliado que recibió servicios y se describen los mismos. Es necesario cumplir con unos requisitos que tienen el objetivo de facilitar y agilizar el pago de facturas. Recuerde que, aunque el servicio haya sido prestado y el mismo sea necesario o justificado, éste podría no estar cubierto por la póliza del asegurado/afiliado. Por lo tanto:

1. Confirme la elegibilidad del asegurado/afiliado y la del servicio a rendirse antes de ofrecerle el mismo utilizando Telexpreso, la Tabla de Cubiertas Dentales o electrónicamente.

2. Antes de realizar y facturar por servicios que están condicionados (exclusiones, limitaciones, predeterminaciones, segundas opiniones, etc.) debe familiarizarse con los criterios establecidos en este Manual.

3. Envíe el original a Triple-S Salud y retenga una copia de la factura para verificar los pagos cuando reciba los cheques y la explicación de beneficios.

4. Asegúrese de que el código de procedimiento y la descripción corresponden al servicio

prestado. Verifique en este Manual antes de proceder.

El formulario de facturación de la ADA (2019) se utiliza para facturar o para predeterminar los servicios dentales. Cada encasillado del documento está identificado con un número y descripción los cuales se describen brevemente a continuación:

Llene en letra de molde en forma clara y correcta los encasillados identificados en el formulario tomando en consideración que el omitir alguna información podría ser causa para que se le rechace su factura.

POR EL MOMENTO NO SE REQUERIRA LLENAR LOS ENCASILLADOS 29a, 29B, 34, 34a,

(A, B, C, D) y 31a.

1. Type of Transaction: Marque con una (x) si está solicitando una predeterminación o facturando por servicios prestados.

3. Company/Plan Name, Address, City, State, Zip Code: Indique Triple-S Salud.

4. Other Dental or Medical Coverage?: Marque si el asegurado/afiliado tiene o no otro seguro dental. De no tener otro seguro dental omita los encasillados del 5 al 11.

5. Name of Polycyholder/Subscriber in # 4: Nombre del asegurado/afiliado del otro plan dental.

6. Date of Birth: Fecha de Nacimiento del asegurado/afiliado del otro plan dental.

7. Gender: Marque con una (X) el sexo del asegurad/afiliado o del otro plan dental.

8. Policyholder/Subscriber ID: Número de contrato del otro plan dental.

11. Other Insurance Company/Dental Benefit Plan Name, Address, City, State, Zip Code: Indique el nombre y dirección del otro plan dental.

12. Policyholder/Subscriber Name, Address, City, State, Zip Code: Nombre y dirección del asegurado/afiliado principal.

13. Date of Birth: Fecha de nacimiento del asegurado/afiliado principal.

A-4

14. Gender: Marque con una (X) el sexo del asegurado/afiliado principal.

15. Policyholder/Subscriber ID: Número de contrato del asegurado/afiliado principal.

16. Plan/Group Number: Para el plan regular indique el número de grupo al que pertenece el asegurado/afiliado principal. Si el asegurado tiene la Cubierta Dental del Seguro de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico indique aquí Mi Salud.

18. Relationship to Policyholder/Subscriber in #12 Above: Marque con una (X) la relación que tiene el paciente con el asegurado/afiliado principal. De ser el paciente el asegurado/afiliado principal marque con una (X) el encasillado “Self” y omita los encasillados del 20 al 23.

20. Name, Address, City, State, Zip Code: Nombre y dirección del paciente, de este no ser el asegurado/afiliado principal.

21. Date of Birth: Indique la fecha de nacimiento del paciente.

22. Gender: Marque con una (X) el sexo del paciente.

23. Patient ID/Account #: Número de contrato del asegurado/afiliado.

24. Procedure Date: Complete esta área indicando la fecha de servicio. En caso de predeterminaciones dentales favor dejar este espacio en blanco.

25. Area of Oral Cavity: Complete esta área indicando el área de la cavidad oral, según sea

necesario. Arco (01, 02) o Cuadrante (10, 20, 30, 40), respectivamente.

27. Tooth Number(s) or Letter(s): Complete esta área indicando el número o letra del diente, según aplique.

28. Tooth Surface: Complete esta área indicando la(s) superficie(s), según aplique.

29. Procedure Code: Complete esta área indicando el código de procedimiento.

29a. Diagnosis Code Pointer: Indicar la letra que identifica el código de diagnóstico del campo #34a que identifica el procedimiento dental (no requerido).

29b. Quantity: Indicar la cantidad de veces que se realizó el procedimiento del campo #29, (no requerido).

30. Description: Complete esta área indicando la descripción del código de procedimiento.

31. Fee: Complete esta área indicando la tarifa del servicio (cargo usual o tarifa Triple-S Salud).

33. Missing Teeth Information: Marque con una (X) los dientes ausentes para toda predeterminación.

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34. Diagnosis Code List Qualifier: Introduzca el código apropiado para identificar la fuente de código de diagnóstico, (no requerido).

34a. Diagnosis Code(s): Introduzca hasta cuatro códigos de diagnóstico aplicables después de cada letra (A.-D.). El código de diagnóstico primario se introduce adyacente a la letra “A” (no requerido).

35. Remarks: Utilice este espacio para sus comentarios o para explicar los procedimientos “by-report” o excepcionales. Además, en caso de que sea una reclamación resometida, utilice este espacio para indicar el Número de Control Interno (ICN) original.

36 /37. Patient/Guardian signature: Firma del asegurado/afiliado o del encargado.

38. Place of treatment: Marque con una (X) el lugar donde se efectúo el servicio. Todos los servicios dentales prestados en unidades móviles no se reconocerán para pago y antes de ofrecerle los servicios el dentista participante tiene la obligación de informarle al asegurado/afiliado que los servicios tampoco le serán reembolsados por Triple-S Salud.

39. Enclosures: Indique si incluye radiografías, fotos o modelos de estudio.

45. Treatment Resulting from: Marque con una (X) si el servicio está relacionado con alguno de los indicados.

46. Date of Accident: Indique la fecha del accidente (si aplica).

47. Auto Accident State: Indique el Estado en que ocurrió el accidente (si aplica).

48. Name, Address, City, State, Zip Code: Nombre y dirección postal del dentista.

49. NPI: Indique el número de NPI (National Provider Identifier).

52. Phone Number: Indique el número de teléfono del participante, incluyendo el código de área.

52a. Additional Provider ID: Indique el número de grupo o participante e iniciales asignado por Triple-S Salud.

53. Signed: Firma del dentista que prestó los servicios.

54. NPI: Si en el encasillado 49 se indicó el número de NPI del grupo, favor de indicar en este encasillado el número de NPI del participante que ofreció el servicio.

56. Address, City, State, Zip Code: Indique la dirección física de la oficina del dentista. De

ser la dirección física igual a la postal escriba la palabra “same”.

58. Additional Provider ID: Si en el encasillado 52A indicó el número de grupo asignado por Triple-S Salud, favor indicar en este encasillado el número de participante que ofreció el servicio.

A-7

Informe de Acuse de Recibo

El informe de Acuse de Recibo modificado incluye todas las reclamaciones sometidas por el participante o proveedor y recibidas en Triple-S Salud. Las reclamaciones con errores en facturación estarán en el nuevo informe de Reclamaciones No Procesables. Sigue vigente el que usted no tenga que venir a Triple-S Salud a estampar la fecha en las reclamaciones cuando las entrega, ya que las mismas son notificadas como recibidas mediante el informe de Acuse de Recibo.

Recuerde que el informe tiene una fecha de cierre, así que puede haber reclamaciones en tránsito entre su oficina y Triple-S Salud (por ejemplo, en el correo, para las facturas en papel), pero deben ser las mínimas y éstas deben reflejarse en el próximo informe de Acuse de Recibo. Examine siempre ese documento para asegurarse que las que estaban en tránsito ya aparecen y así evitar que se exceda los límites de tiempo establecidos para facturar.

Se enviará el informe de Acuse de Recibo para cada reclamación nueva o resometida recibida en Triple-S Salud.

Informe de Reclamaciones No Procesables

El informe de Reclamaciones No Procesables le indicará, a una fecha específica identificada en el informe, lo siguiente:

• Las reclamaciones y referidos cuyos errores en facturación impiden su proceso - Se le indicará para cada línea de servicio en la reclamación y referido el error que debe corregir. Las líneas en error no se quedarán pendientes en Triple-S Salud, por lo que debe someter las líneas en error corregidas dentro del límite de tiempo establecido por la Ley Núm. 150 de Pago Puntual. Sólo debe someter las líneas identificadas con errores ya que Triple-S Salud (para todas sus líneas de negocios) procesará las líneas que no tengan errores y que no dependan de las líneas señaladas en error para su proceso. De someter nuevamente para pago las líneas correctas, las mismas le serán denegadas por duplicidad.

• Las reclamaciones sometidas incompletas en donde se requiera de documentación para el proceso de las mismas no se quedarán pendientes en Tripl e-S Salud se debe someter nuevamente la reclamación con todas sus líneas de servicio dentro del límite de tiempo establecido por la Ley Núm. 150 de Pago Puntual, asegurándose que incluye la documentación solicitada.

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Recuerde que la ley de Pago Puntual le provee a Triple-S Salud 30 días calendario a partir de la fecha de haber recibido una reclamación para notificarle al proveedor las reclamaciones no procesables. Por ende, puede recibir en este informe, reclamaciones que usted facturó en fechas anteriores. Siempre debe verificar toda reclamación que se le incluye en este documento y resometerla dentro del límite de tiempo establecido por la Ley Núm. 150 de Pago Puntual en el informe de Reclamaciones no Procesables.

El participante o proveedor no podrá cobrar cantidad alguna a los asegurados si Triple S-Salud (aplica para todas sus líneas de negocio) le deniega el pago por no haber facturado o resometido la reclamación dentro del límite de tiempo establecido por la Ley Núm. 150 de Pago Puntual, excepto por los deducibles, copagos o coaseguros establecidos en la póliza del asegurado/afiliado.

Cómo usar el nuevo Informe de Reclamaciones No Procesables

Este informe lista las reclamaciones y referidos no procesables, el mismo puede variar de acuerdo al programa de facturación disponible en su oficina. Cada error se identifica con un código. Para su conveniencia el informe incluye una leyenda con la explicación de los códigos de error en cada informe de Reclamaciones No Procesables.

No haga las correcciones en el informe de Reclamaciones No Procesables, ni envíe copia de éste. Debe enviar una reclamación nueva, corregida, que incluya las líneas de servicio identificadas con errores. Si usa copia de la factura original para corregir el error, asegúrese de que sea legible, de lo contrario, no se podrá procesar. Si la factura requiere el envío de información adicional debe enviar la factura completa con la documentación solicitada para procesar la factura. Al final de esta sección del informe se incluye el total de las líneas no procesables.

El informe también incluye la fecha en que se recibió la reclamación (FECHA RECIBIDO) en Triple-S Salud (para todas las líneas de negocio), el número de línea (LN) que está en error y el número de control interno (ICN) de la reclamación.

Una vez verificado y corregido el error en la(s) línea(s) de servicio y obtiene la documentación solicitada, debe resometer la factura, incluyendo en la misma el número de control interno de la reclamación original. Toda factura resometida en papel debe incluir el número de control interno (ICN) bajo el cual se le notificó el error o se le solicitó documentación. Para las reclamaciones resometidas electrónicamente no debe incluir el ICN de la reclamación original.

Recuerde que bajo la Ley de Pago Puntual tiene un límite de tiempo establecido para resometerla a partir de la fecha en que se le notifica que la factura es no procesable.

Toda factura en donde se solicite documentación debe ser resometida en papel en el formulario de facturación correspondiente. Toda factura sometida electrónicamente, en donde no se le requiere documentación, debe resometerse nuevamente con todas las líneas de servicio corregidas que fueron previamente notificadas con error.

Las facturas en donde se le solicite la explicación de pago del plan primario y usted aún no ha facturado al otro plan, el tiempo establecido comenzará a contar a partir de la fecha que aparece en la explicación de pago del plan primario.

A-9

Los campos para indicar el número de control interno son los siguientes:

FORMULARIO CAMPO

ADA 2019 #35 - REMARKS

HCFA 1500 #22 MEDICAID

837 CAMPO DESIGNADO

A-10

Cómo interpretar el Informe de Acuse de Recibo

Este informe lista cada reclamación y referido recibido. Al final del Informe de Acuse de Recibo le damos un total de las reclamaciones recibidas.

Al revisar el informe de Acuse de Recibo recuerde que puede haber reclamaciones en tránsito, sin embargo, si no encuentran reclamaciones o referidos que a la fecha del corte del mismo usted entiende que ya estaban en Triple-S Salud deberá volver a enviarlas de inmediato.

Este informe es la evidencia que Triple-S Salud aceptará para que reclame facturas pendientes de pago dentro del término de tiempo establecido de un año a partir de la fecha de servicio. Recuerde que para toda reclamación que se le notificó como no procesable en el informe de Reclamaciones No Procesables, tiene que someter evidencia del informe de Acuse de Recibo posterior, en donde resometió la factura corregida o con la información solicitada.

Frecuencia del envió de los Informes de Acuse de Recibo y Reclamaciones No Procesables

Todos los participantes y proveedores que facturen en papel o a través de un ‘’clearinghouse’’ recibirán los informes de Acuse de Recibo y Reclamaciones No Procesables una vez por semana, ya sea en el pago de Mi Salud o en el pago del Negocio Regular.

Las reclamaciones recibidas por “Cross Over” (no aplica a dental) se incluyen en el mismo informe de Acuse de Recibo en donde se incluyen las de papel. Para las reclamaciones de la póliza Federal que recibimos por “Cross Over” le notificaremos las líneas no procesables en el informe de Reclamaciones No Procesables.

Se le enviará un informe de Acuse de Recibo por cada factura nueva y resometida recibida en Triple-S Salud.

Estos informes están diseñados para que le ayuden a manejar su facturación y reconciliación fácil y eficazmente. En el informe de Reclamaciones No Procesables se le informará las l íneas y referidos no procesables o en donde se requiere documentación para la evaluación de una reclamación. Tendrá la información consolidada en un mismo documento oficial de Triple-S Salud resumido y periódico (con cada pago).

En cada uno de los Informes de Acuse de Recibo y Reclamaciones No Procesables se incluye información detallada, de qué significa cada campo y qué hacer para resometer una factura notificada como no procesable.

A-11

SISTEMA NUMÉRICO DE DIENTES PERMANENTES Y PRIMARIOS Y SUPERFICIES DE DIENTES

Sistema numérico de dientes permanentes

1 3er Molar superior derecho 2 2do Molar superior derecho 3 1er Molar superior derecho 4 2do Pre-molar superior derecho 5 1er Pre-molar superior derecho 6 Canino superior derecho 7 Lateral superior derecho 8 Central superior derecho 9 Central superior izquierdo 10 Lateral superior izquierdo 11 Canino superior izquierdo 12 1er Pre-molar superior izquierdo 13 2do Pre-molar superior izquierdo 14 1er Molar superior izquierdo 15 2do Molar superior izquierdo 16 3er Molar superior izquierdo 17 3er Molar inferior izquierdo 18 2do Molar inferior izquierdo 19 1er Molar inferior izquierdo 20 2do Pre-molar inferior izquierdo 21 1er Pre-molar inferior izquierdo 22 Canino inferior izquierdo 23 Lateral inferior izquierdo 24 Central inferior izquierdo 25 Central inferior derecho 26 Lateral inferior derecho 27 Canino inferior derecho 28 1er Pre-molar inferior derecho 29 2do Pre-molar inferior derecho 30 1er Molar inferior derecho 31 2do Molar inferior derecho 32 3er Molar inferior derecho

A-12

Sistema alfabético de dientes primarios

A 2do Molar superior derecho B 1er Molar superior derecho C Canino superior derecho D Lateral superior derecho E Central superior derecho F Central superior izquierdo G Lateral superior izquierdo H Canino superior izquierdo I 1er Molar superior izquierdo J 2do Molar superior izquierdo K 2do Molar inferior izquierdo L 1er Molar inferior izquierdo M Canino inferior izquierdo N Lateral inferior izquierdo O Central inferior izquierdo P Central inferior derecho Q Lateral inferior derecho R Canino inferior derecho S 1er Molar inferior derecho T 2do Molar inferior derecho

A-13

Sistema de identificación para Dientes Supernumerarios

Para los dientes supernumerarios deberá utilizar los siguientes sistemas de acuerdo a la localización y al tipo de dentición:

Sistema numérico de dientes supernumerarios en dentición permanente

51 3er Molar superior derecho 52 2do Molar superior derecho 53 1er Molar superior derecho 54 2do Pre-molar superior derecho 55 1er Pre-molar superior derecho 56 Canino superior derecho 57 Lateral superior derecho 58 Central superior derecho 59 Central superior izquierdo 60 Lateral superior izquierdo 61 Canino superior izquierdo 62 1er Pre-molar superior izquierdo 63 2do Pre-molar superior izquierdo 64 1er Molar superior izquierdo 65 2do Molar superior izquierdo 66 3er Molar superior izquierdo 67 3er Molar inferior izquierdo 68 2do Molar inferior izquierdo 69 1er Molar inferior izquierdo 70 2do Pre-molar inferior izquierdo 71 1er Pre-molar inferior izquierdo 72 Canino inferior izquierdo 73 Lateral inferior izquierdo 74 Central inferior izquierdo 75 Central inferior derecho 76 Lateral inferior derecho 77 Canino inferior derecho 78 1er Pre-molar inferior derecho 79 2do Pre-molar inferior derecho 80 1er Molar inferior derecho 81 2do Molar inferior derecho 82 3er Molar inferior derecho

Sistema alfabético de dientes supernumerarios en dentición primaria

AS 2do Molar superior derecho BS 1er Molar superior derecho CS Canino superior derecho DS Lateral superior derecho ES Central superior derecho FS Central superior izquierdo GS Lateral superior izquierdo HS Canino superior izquierdo IS 1er Molar superior izquierdo JS 2do Molar superior izquierdo

A-14

Sistema alfabético de dientes supernumerarios en dentición primaria (cont.)

KS 2do Molar inferior izquierdo LS 1er Molar inferior izquierdo MS Canino inferior izquierdo NS Lateral inferior izquierdo OS Central inferior izquierdo PS Central inferior derecho QS Lateral inferior derecho RS Canino inferior derecho SS 1er Molar inferior derecho TS 2do Molar inferior derecho

Códigos de superficies en los dientes

M Mesial O Oclusal D Distal B Bucal (Dientes posteriores primarios y permanentes) F Facial (Dientes anteriores primarios y permanentes) L Lingual I Incisal

Códigos de Cavidad Oral

Códigos de cuadrantes

10 Superior derecho 20 Superior izquierdo 30 Inferior izquierdo 40 Inferior derecho

Códigos de arco

01 Arco Maxilar 02 Arco Mandibular

A-15

CODIGOS “BY REPORT”

Componentes esenciales de los códigos “by report”

Las siguientes reglas aplican a códigos identificados con la abreviatura BR, en aquellos casos en que las reglas y limitaciones así lo especifiquen y en casos en que es necesario complementar la información que envía el dentista a través de las radiografías y del examen clínico.

1. Los narrativos deben ser claros, concisos y legibles, describiendo detalladamente la

situación clínica reportada. Deberán incluir los siguientes requisitos para poder ser evaluados:

a. Descripción de síntomas b. Diagnóstico c. Explicación del tratamiento efectuado d. Áreas o número de dientes tratados e. Radiografías si aplica f. Cualquier otra evidencia adicional que pueda ayudar en la evaluación del caso

(modelos, fotos y otras)

2. No se considerarán códigos “by report” para situaciones que son adecuadamente descritas por códigos específicos en el Manual.

3. Los códigos “by report” se someten en la misma hoja de facturación y el reporte debe estar

documentado en el encasillado #35 "Remarks".

4. De estar el “by-report” incompleto o ilegible, se le devolverá a su origen para que sea resometido cumpliendo con los requisitos mencionados anteriormente.

A-16

FORMATO DE REMESA DE PAGO

Hemos modificado la misma para añadir campos con información adicional que resultará de utilidad en la administración de su oficina.

Cambios que observará en la Remesa de Pago, estos son:

1. El nombre de la hoja será reconocido como Remesa de Pago.

2. Solo recibirá un sobre que incluye tanto el cheque como la Remesa de Pago.

3. El nuevo formato incluirá un detalle claro relacionado a la cantidad facturada, tarifa aprobada, deducibles, co-pagos y coaseguros adjudicados.

4. Obtendrá el detalle que explica el significado de las notas asociadas a sus facturas.

5. Para su mayor conveniencia, la remesa de pago reflejará de manera separada las facturas del Negocio Comercial de las de Medicare Optimo.

6. En el caso de los Grupos Participantes que tengan sus números de NPI consolidados en un solo número principal, se producirá una remesa de pago única bajo el NPI principal.

7. Pudiera observar, además, que se añadan líneas a lo facturado con su explicación correspondiente, en los casos donde aplique algún edito en particular.

A continuación, se acompaña una lista detallada de la información que se incluirá en esta forma que usted recibirá conjuntamente con el pago por los servicios facturados a nuestros asegurados/afiliados.

CONTRATO Indica el número de contrato de la persona asegurada/afiliada.

NOMBRE ASEGURADO Indica el nombre de la persona asegurada/afiliada.

NÚM. FACTURA Indica el número asignado al paciente por el participante.

NÚMERO DE CONTROL INTERNO (ICN) Indica el número que utiliza Triple-S Salud para identificar el formulario de facturación. Este número lo utilizará el participante como referencia. Los primeros dígitos, de izquierda a derecha del Número de Control Interno, identifican en fecha juliana, el año y día en que la reclamación fue recibida en Triple-S Salud. Para la explicación de pago en facturas sometidas electrónicamente, serán los primeros cinco dígitos; para facturas en papel serán los primeros siete. En su calendario puede identificar la fecha juliana correspondiente.

TOTAL, DE INTERESES RECLAMACIÓN En los casos en que Triple-S Salud pague intereses a las reclamaciones, estos se identifican mediante un asterisco a la izquierda del Número de Control Interno. Al final de la descripción de los segmentos incluimos información adicional sobre Intereses Pagados.

A-17

PROVEEDOR DEL SERVICIO Indica el número del participante que realizó el código del procedimiento facturado.

FECHA SERVICIO DESDE Mes, día y año en que se prestó el servicio.

CAVIDAD ORAL Indica el cuadrante

DIENTE Indica el código de diente.

SUPER Indica la superficie del diente.

PROC Indica el código del procedimiento o servicio (ADA) facturado.

FACTURADO Indica la tarifa asignada por el participante como cargo total para el código facturado.

APROBADO Indica el resultado del cómputo después de descontar, de lo facturado por el participante las cantidades establecidas por Triple-S Salud, por concepto de tarifa, deducibles y coaseguros como pago total para el código facturado.

DEDUCIBLE Indica la cantidad de dinero pagado por el asegurado/afiliado por concepto del deducible.

COPAGO/COASEGURO Coaseguro aplicable al servicio prestado, conforme a la cubierta del asegurado/afiliado o la cantidad cobrada por el participante, de ser esta mayor que la establecida.

CANTIDAD NETA Indica la cantidad de dinero neto desembolsado por Triple-S Salud (para todas sus líneas de negocio) por los servicios facturados, después de descontar las cantidades establecidas por concepto de deducibles y coaseguros.

BENEFICIO Indica el número de la cubierta dental del asegurado/afiliado.

NOTA Indica razón por la cual no se pago el servicio facturado.

A-18

INTERESES PAGADOS

Favor referirse a la Ley de Pago Puntual.

A-19

TABLA DE NOTAS

La ley Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) requiere la estandarización de los códigos de notas que se devuelven en las explicaciones de beneficios (EOB), por sus siglas en inglés. Las notas de pago locales utilizadas en nuestras explicaciones de pago se eliminaron. Estas fueron sustituidas por las notas publicadas por la National Health Care Claim Payment/Advice Committee Bulletins:

• Health Care Claim Adjustments Reason Codes

Este boletín contiene la descripción estándar de códigos y mensajes que detallan la razón por la que un ajuste fue realizado en el pago de una reclamación de servicios de salud por el seguro o pagador.

• Remittance Advice Remark Codes

Estos códigos contienen información crítica no financiera, para entender la adjudicación de una reclamación de servicios de salud.

Están disponibles en la siguiente dirección: http://www.wpc-edi.com de Washington Publishing Company o dirección postal PMB 161 5284 Randolph Road, Rockville, MD 20852-2116 o en http://www.hcfa.gov/medicare/edi/edi.htm de Health Care Financing Administration (HCFA).

Le recomendamos solicite las mismas lo antes posible a las direcciones mencionadas para que las tenga disponibles. Deberá mantener la actualización de estas notas accesando periódicamente los cambios a las mismas.

http://www.wpc-edi.com/

http://www.hcfa.gov/medicare/edi/edi.htm

A-20

PREDETERMINACIÓN DE BENEFICIOS

La predeterminación de beneficios es un mecanismo mediante el cual el dentista somete a Triple-S Salud el plan de tratamiento con anterioridad a la prestación de los servicios.

Esto permite tanto al participante como al asegurado/afiliado confirmar de antemano la elegibilidad de éste para la cubierta dental, el alcance de los beneficios cubiertos, los límites, exclusiones, saber cuáles son los; topes, deducibles y coaseguros aplicables bajo el contrato del asegurado/afiliado.

Este plan de tratamiento es revisado por Triple-S Salud (para todas sus líneas de negocio), para determinar la responsabilidad económica para cada una de las partes por los servicios recomendados. Esta revisión conlleva la verificación de la póliza dental y las políticas de pago. De esta forma, el dentista podrá conocer con antelación a la prestación de los servicios, cuál será el pago correspondiente por Triple-S Salud y cuanto deberá pagar el asegurado/afiliado.

El procedimiento de predeterminación de beneficios aplicará solamente a los servicios de Prótesis fija (coronas y puentes fijos), Protesis Removibles (dentaduras completas y removibles, solamente a la cubierta dental D-41 (FEDVIP) y los Productos Medicare Advantage), Periodoncia, Retratamiento Endodontal y Servicios Dentales ofrecidos en un Hospital o en un Centro de Cirugía Ambulatorio. El plan de tratamiento deberá ser sometido en el formulario vigente de reclamaciones del ADA.

Todos los servicios que requieren predeterminación los cuales se rindan sin pasar por este proceso no se reconocerán para pago por Triple-S Salud para todas sus líneas de negocio y no se le podrá cobrar al asegurado/afiliado.

Predeterminación de Prótesis fijas (coronas y puentes fijos)

Para solicitar la predeterminación de Prótesis deberá acompañar la siguiente información:

1. Radiografías periapicales con valor diagnóstico, debidamente montadas e identificadas con el nombre del asegurado/afiliado, número de participante y fecha en que fueron tomadas, que muestren los dientes anclas totalmente y los espacios a ser remplazados con la prótesis.

2. Código correspondiente para cada servicio.

3. Honorario para cada servicio.

4. Reporte indicando la necesidad de la corona o prótesis o de la razón para el reemplazo y

toda otra información de apreciación clínica que no se pueda observar radiográficamente que ayude al asesor a visualizar la condición del asegurado/afiliado. Encasillado 35 - “Remarks”.

5. Los servicios que requieren predeterminación, que sean efectuados sin predeterminarse,

no se reconocerán para pago y no podrán ser cobrados al asegurad/afiliado.

6. Para coronas y puentes es necesario:

a. Código del tipo de corona o pilar de puente fijo y número de la(s) pieza(s) donde se colocará.

b. Código del tipo de póntico y número de la(s) pieza(s) que sustituye.

c. Debe estar seguro de que los pilares y los ponticos sean del mismo metal.

A-21

Prótesis Removible

Para los servicios de dentaduras completas y parciales removibles no se requieren predeterminación excepto la cubierta suplementaria D-41 y los Productos Medicare Advantage que mantienen el requisito de la solicitud de predeterminación. Usted deberá hacer elegibilidad de los servicios para verificar que los mismos estén disponibles antes de empezar el servicio. Haga referencia a la tabla de dental de cubierta para la verificación del coaseguro correspondiente.

Una dentadura completa o parcial solamente podrá ser facturada luego de ésta haber sido insertada. En otras palabras, la fecha de facturación debe coincidir con la fecha de inserción.

Se debe mantener en el expediente del asegurado/afiliado, radiografías y cualquier otra evidencia que justifique la necesidad de los servicios.

Predeterminación para servicios dentales bajo anestesia general

En algunos asegurados/afiliado debido a su edad, condición física, retraso mental, condición médica o complejidad del procedimiento, puede ser necesario llevar a cabo el tratamiento dental bajo anestesia general en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria. Esta opción de lugar de tratamiento se podrá considerar cuando se someta evidencia de que se haya agotado toda otra posibilidad de efectuar el tratamiento en la oficina dental, ya que la anestesia general se considera la última alternativa.

Una vez se toma la decisión profesional justificada de usar anestesia general, el participante deberá cumplir con los siguientes requisitos:

1. Solicitar los servicios dentales que tengan que efectuarse en sala utilizando los formularios

vigentes de reclamaciones del ADA y Triple-S Salud (para todas sus líneas de negocio).

2. Los asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico no necesitan tener un referido del médico primario.

3. Incluir narrativo que justifique necesidad médica para el uso de anestesia general.

4. Plan de tratamiento y procedimiento a efectuarse con códigos del CDT vigente.

5. Radiografías con valor diagnóstico, debidamente montadas, identificadas y con la fecha en que fueron tomadas, relacionadas al tratamiento dental o documentar las razones por las cuales no ha sido posible tomarlas.

Formulario de Certificación de Servicios

Luego de determinar la elegibilidad, cubierta, coaseguro, etc. del asegurado/afiliado, Triple-S Salud le enviará al dentista un Formulario de Certificación de Servicios. Dicho formulario indicará la responsabilidad económica de las partes (Triple-S Salud y Asegurado/afiliado). Los participantes que envíen la solicitud de predeterminación electrónicamente (a través del “webmail” de Triple-S Salud), recibirán la respuesta electrónicamente también. Aquellos que la envíen en papel, la recibirán por correo.

Los servicios predeterminados serán autorizados por 180 días, o la fecha de expiración de la póliza del asegurado/afiliado de Triple-S Salud lo que resulte menor. Servicios que se presten en una fecha posterior a la autorizada no son responsabilidad de Triple-S Salud serán responsabilidad del asegurado/afiliado, excepto si este continúa asegurado con los mismos beneficios.

A-22

Los cambios o adiciones a la predeterminación original se deben solicitar por escrito, vía fax o electrónicamente (a través del “webmail” de Triple-S Salud). No se aceptarán peticiones por teléfono. En caso de que el asegurado/afiliado necesite predeterminación de servicios adicionales, se utilizará una nueva forma de facturación para solicitarlos. En la misma no deben incluirse servicios básicos que no requieren predeterminación.

Facturación

Al terminar de rendir los servicios que fueron predeterminados por Triple-S Salud no tendrán que enviar ningún documento firmado por el asegurado/afiliado. Puede proceder a facturar por los servicios predeterminados electrónicamente o por papel utilizando un formulario ADA vigente. Debe asegurarse de no incluir ningún otro procedimiento que no sean estrictamente los procedimientos previamente predeterminados.

Los servicios que no requieran predeterminación deberán facturarse separadamente de los servicios predeterminados para agilizar el procesamiento del pago.

Para agilizar el pago el manejo de las reclamaciones dentales que requieren predeterminación, toda factura deberá incluir el número de la predeterminación de los servicios en la factura. Esta información se colocará en los siguientes espacios:

• Para la reclamación facturada electrónicamente – el campo requerido para colocar el número de predeterminación asignado con todos sus dígitos es 2300REF*G3*13579.

• Para la reclamación facturada en el formulario ADA – deberá incluir en el encasillado número 2 el número de predeterminación asignado con todos sus dígitos.

Para solicitar predeterminación de Periodoncia favor de referirse a la sección "Guías para Facturar Servicios Periodontales" en el capítulo de Periodoncia.

A-23

EXCLUSIONES GENERALES*

Además de las reglas y limitaciones detalladas en la sección de Códigos y Tarifas Dentales, aplican las siguientes exclusiones:

1. Servicios dentales que se presten con fines estéticos o por razones puramente cosméticas.

2. Servicios dentales necesarios para corregir la dimensión vertical o el plano oclusal.

3. Servicios que no sean razonables ni necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones.

4. Las reconstrucciones totales (Full Mouth Reconstruction).

5. Todo servicio no contemplado en la cubierta dental del asegurado/afiliado.

6. Tratamiento del síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ).

7. Construcción de prótesis con fines de ferulización (splinting) permanente.

8. Tratamientos necesarios relacionados con accidentes de automóvil.

9. Todo procedimiento dental que se considere experimental o que no tenga código del ADA.

10. Todo servicio dental relacionado a un servicio no cubierto.

11. Los servicios no utilizados durante un año póliza no podrán ser acumulados para el próximo

año póliza.

12. Todos los servicios dentales prestados en unidades móviles no se reconocerán para pago.

*Las exclusiones generales aplican a todas las cubiertas, con excepción de aquellas que específicamente indiquen lo contrario.

A-24

CÓDIGOS Y TARIFAS DENTALES

Las categorías de servicios dentales contienen una serie de códigos a base de un sistema alfanumérico de cinco dígitos que identifican los procedimientos y servicios basado en el CDT- 2021. Las categorías de servicio son:

Categorías de Servicio Serie de Códigos

I. “Diagnostic” D0100 – D0999 II. “Preventive” D1000 – D1999 III. “Restorative” D2000 – D2999 IV. “Endodontics” D3000 – D3999 V. “Periodontics” D4000 – D4999 VI. “Prosthodontics, removable” D5000 – D5899 VII. “Maxillofacial Prosthetics” D5900 – D5999 VIII. “Implant Services” D6000 – D6199 IX. “Prostodontics, fixed” D6200 – D6999 X. “Oral Surgery” D7000 – D7999 XI. “Orthodontics” D8000 – D8999 XII. “Adjunctive General Services” D9000 – D9999

A continuación, le incluimos todos los códigos y tarifas establecidas por Triple-S Salud, para los servicios dentales para todas sus líneas de negocio.

Estas tarifas incluyen todos los costos incurridos por el dentista participante para la prestación de cada código de servicio tales como y no limitados a: control de infecciones, bandeja, costo de laboratorio, desperdicios biomédicos, materiales, técnicas, procedimientos, consultas a otros profesionales de la salud, manejo del caso dental y no hará responsable al asegurado/afiliado por el pago de dichos costos.

El listado de códigos en el Manual de Triple-S Salud (para todas las líneas de negocio) no es indicativo de que todas las versiones de cubiertas cubren todos los servicios. Para determinar los beneficios aplicables a cada versión de cubierta hay que recurrir a la Tabla de Cubiertas Dentales. La Tabla de Cubiertas Dentales puede accederla a través de nuestro portal en la Internet www.ssspr.com en el área de Proveedor Registrado.

Cada servicio estará cubierto, sujeto al coaseguro que aplique, y a las siguientes condiciones:

1. Que esté incluido en la cubierta dental del asegurado/afiliado.

2. Que cumpla con las reglas y limitaciones aplicables a cada servicio.

3. Que cumpla con los criterios establecidos, según las normas aceptadas en la práctica de la odontología.

Para información específica, recuerde verificar la cubierta dental correspondiente en la Tabla de Cubiertas Dentales y en las cartas circulares pertinentes publicadas posterior a la fecha de vigencia de este Manual.

http://www.ssspr.com/

A-25

EXPEDIENTE DEL ASEGURADO/AFILIADO

Todo servicio prestado por el dentista y/o personal autorizado debe estar documentado en el expediente del asegurado/afiiado. La documentación debe ser legible, clara, precisa y en los servicios que así lo requieran la justificación clínica, de acuerdo a los estándares de la buena práctica de la odontología. La información documentada debe estar firmada por el dentista que prestó los servicios y de este haber sido provisto por el personal auxiliar debe estar firmado por este y contrafirmado por el dentista que reviso el servicio realizado por el personal auxiliar. En expediente electrónico, las guías de documentación exigen que el dentista debe asegurarse de cerrar cada nota, en un término de 24-48 horas, completada y no pueda ser editada.

Las imágenes/radiografías deben tener valor diagnóstico. Toda radiografía debe estar montada e identificada con nombre del asegurado/afiliado y fecha del día que se realizó. En el caso de radiografías digitales, las imágenes se pagarán por tomas y no se considerará para pago aquellas radiografías que hayan sido modificadas de una radiografía previamente tomada para facturar otros códigos radiográficos. Cada radiografía facturada debe cumplir con el propósito para la cual fue tomada. (Ejemplo: Radiografías de mordida -su finalidad es detectar posibles caries interproximales).

Toda imagen/radiografía entregada a un asegurado/afiliado sea por referido o que el asegurado/afiliado las solicite, se debe mantener en el expediente un detalle de las radiografías entregadas y la firma del asegurado/afiliado o encargado de ser menor indicando que fueron recibidas. Este documento que es parte del expediente lo eximirá al momento que Triple- S Salud solicitará las radiografías de no poder conservar copias de las mismas.

El dentograma (“charting) es parte esencial de la evaluación clínica, por lo tanto, el expediente debe incluir un dentograma inicial de los hallazgos clínicos de los servicios previos y los hallazgos de los servicios a realizarse encontrados en la primera visita del asegurado/afiliado y luego, otros por cada visita de examen periódico. De no identificar hallazgos, esto debe estar documentado en el expediente. Debe asegurarse de que el sistema de expediente electrónico no elimine, o sustituya cualquier “charting’ o información previamente consignada.

A-26

Imágenes Radiográficas con Valor Diagnóstico

Toda radiografía debe tener una imagen precisa, sin distorsión del (los) diente (s) y sus

estructuras adyacentes al momento de ser evaluada por el proveedor y en caso de ser solicitada

por Triple s Salud para evaluación.

Deben tener un óptimo contraste y densidad, para poder detectar claramente, cualquier

patología o problema dental.

Para obtener una imagen radiográfica de calidad es importante tener en cuenta;

a. Colocación correcta de la imagen radiográfica.

• Utilizando las angulaciones correctas o dispositivos indicadores de posición

(PID).

• No deben de tener los puntos de contactos sobre impuestos.

• Al tomar las radiografías no se deben doblar las esquinas para comodidad toda

vez, que pueden causar distorsiones de las áreas dobladas o líneas negras

afectando la calidad diagnostica de la radiografía.

b. Tiempo de exposición

• Verificar radiografías utilizadas toda vez que vienen con diferentes tiempos de

exposición (velocidad F, E, D)

• Utilizar tiempo de exposición correcto y KVP según indicado por el

manufacturero.

o KVp demasiado alto puede causar radiografías demasiado oscuras

o KVp bajo causaría radiografías claras.

c. Proceso de Revelado (en imágenes radiográficas no electrónicas).

• Mantener tiempo indicado de revelado y temperaturas según indicado por el

manufacturero.

o Temperatura o tiempo demasiados altos y revelador demasiado

concentrado causaría radiografías demasiado oscuras.

o Temperatura o tiempos demasiado bajos y revelador contaminado o

debilitado causarían radiografías demasiado claras.

• Es importante enjuagar bien, evitar rayasos al revelar y secar las radiografías

correctamente antes de guardarlas.

D0100-D0999 I. Diagnostic

CLINICAL ORAL EVALUATIONS

The codes in this section recognize the cognitive skills necessary for patient evaluation. The collection and recording of some data and components of the dental examination may be delegated; however, the evaluation, which includes diagnosis and treatment planning, is the responsibility of the dentist. As with all ADA procedure codes, there is no distinction made between the evaluations provided by general practitioners and specialists. Report additional diagnostic and/or definitive procedures separately.

D0120 periodic oral evaluation - established patient $12.00

An evaluation performed on a patient of record to determine any changes in the patient’s dental and medical health status since a previous comprehensive or periodic evaluation. This includes an oral cancer evaluation periodontal screening where indicated, and may require interpretation of information acquired through additional diagnostic procedures. Report additional diagnostic procedures separately.

D0140 limited oral evaluation - problem focused An evaluation limited to a specific oral health problem or complaint. This may require interpretation of information acquiered through additional diagnostic procedures. Report additional diagnostic procedures separately. Definitive procedures may be required on the same date as the evaluation. Typically, patients receiving this type of evaluation present with a specific problem and/or dental emergencies, trauma, acute infections, etc.

$15.00

D0150 comprehensive oral evaluation - new or established patient

Used by a general dentist and/or a specialist when evaluating

a patient comprehensively. This applies to new patients; established patients who have had a significant change in health conditions or other unusual circumstances, by report, or

established patients who have been absent from active treatment for three or more years.

$16.00

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Diagnostic/1

Reglas y limitaciones de evaluaciones orales:

1. Evaluación comprensiva (D0150) – Se considerará para pago una

por asegurado/afiliado por dentista / oficina de la misma especialidad. Puede repetirse por el mismo dentista luego de haber transcurrido 3 años desde la última evaluación, inicial ó periódica.

2. Evaluación periódica (D0120) - Se considerará para pago a 2 por año póliza a intervalos de no menos de 6 meses de su última (D0150) evaluación comprensiva, (D0160) evaluación oral extensa y detallada o (D0120) evaluación periódica, independientemente del proveedor o la especialidad.

3. Evaluación oral limitada (D0140)

a. Puede efectuarse en asegurados/afiliados regulares o nuevos, limitada para pago a 1 cada 6 meses independientemente del proveedor o la especialidad. La misma responde a circunstancias imprevistas donde es necesario aliviar el dolor o molestia. Se permiten un máximo de 2 radiografías intraorales que puede ser la combinación de los siguientes códigos (D0220, D0230, D0240 y D0270).

b. Se considera para pago cuando es facturado por si solo o en conjunto con cualesquiera de los siguientes códigos (D2940, D3110, D3120, D3220, D3221, D7111, D7140, D7210, D7250, D7270, D7510, D9110, D9910 y D9930). Cualquier otro código facturado no incluido en el listado anterior invalida el pago del código D0140.

c. Como excepción se considerará para pago facturado en

conjunto con una radiografía panorámica (D0330), en cuyo caso debe venir acompañado de un reporte, que justifique su necesidad.

d. Los casos que ameriten más de un tratamiento de emergencia

ya sea temporal, extracción o combinación, tienen que estar documentados en el expediente del asegurado/afiliado justificando la necesidad de ofrecer estos servicios en conjunto con el D0140. Sólo se debe enviar copia del expediente en los casos en que estos sean específicamente solicitados por Triple-S Salud.



DIAGNOSTIC IMAGING

Should be taken only for clinical reasons as determined by the patient’s dentist. Should be of diagnostic quality and properly identified and dated. Is a part of the patient’s clinical record and the original images should be retained by the dentist. Originals should not be used to fulfill requests made by patients or third – parties for copies of records.

D0210 intraoral - complete series of radiographic images $45.00

D0220 intraoral - periapical first radiographic image $6.00

D0230 intraoral - periapical each additional radiographic image $5.00

D0240 intraoral - occlusal radiographic image $10.00

D0250 extra-oral – 2D projection radiographic image created using a

stationary radiation source, and detector

$15.00

D0270 bitewing - single radiographic image $8.00

D0272 bitewings - two radiographic images $15.00

D0273 bitewings – three radiographic images $20.00

D0274 bitewings – four radiographic images $24.00

D0330 panoramic radiographic image $29.00

D0340 2D cephalometric radiographic image-acquisition, measurement

and analysis

$33.00

Reglas y limitaciones de radiografías:

1. Se podrá facturar una serie completa o una panorámica, cada tres años, pero no ambas. El dentista escogerá cuál de las dos cumple

con su necesidad diagnóstica. Esta debe ser facturada con el código correspondiente de la radiografía realizada, no se reconocerá para pago sustitución de códigos (D0210 por D0330 o viceversa). Cotejar variaciones en la Tabla de Cubiertas y hacer elegibilidad.

2. La serie completa de radiografías (D0210) se considerará para pago, una cada 3 años por persona asegurada y esta incluye un par de radiografías de mordida (D0272). Cotejar variaciones en la Tabla de Cubiertas.

3. Una serie completa de radiografías se compone de no menos de 10 radiografías periapicales y 2 de mordida (bitewings), tanto en adultos como en niños con dentición mixta.

4. Una serie completa de radiografías para niños con dentición primaria constará de un mínimo de seis (6) radiografías periapicales y (2) de mordida.

5. De tomar radiografias periapicales el mismo día de haber tomado una panorámica D0330 la tarifa de las periapicales estarán incluidas en el pago de la panorámica y estas no se podrán cobrar al asegurado/afiliado.


6. El honorario de las radiografías periapicales individuales y de mordida facturadas en la misma fecha nunca será mayor que el honorario de una serie completa de radiografías (D0210).

7. Los códigos D0220 y D0230 estarán limitados para pago a no más de 12 radiografías en un periodo de tres años. (Ver tabla de cubierta para excepciones). Solo se reconocerá para pago una periapical para el mismo diente en la misma fecha de servicio.

8. Al facturar los códigos D0220 o D0230 debe indicar el número de diente o letra (diente deciduo).

9. Las radiografías de mordida “bitewings” códigos D0270, D0272, D0273 y D0274 dependiendo la cubierta, estarán limitadas para pago a una cada 12 meses. No se reconocerá para pago

sustitución de códigos de radiografías de mordidas “bitewings” por D0220 y D0230 o viceversa.

10. Solo se considerará para pago un par de radiografias “Bitewings”

(D0272) en conjunto con una panorámica (D0330). Radiografias periapicales tomadas el mismo dia de la panorámica estarán incluidas en la tarifa de la panorámica.

11. Todas las radiografías facturadas y enviadas a Triple-S Salud acompañando un reporte o una predeterminación tienen que tener valor diagnóstico, venir montadas, identificadas debidamente con el número de diente, nombre del participante, nombre del asegurado/afiliado y con la fecha en que fueron tomadas. Aquella solicitud acompañada con radiografías que no cumpla con estos requisitos le será devuelta.

12. Todas las radiografías facturadas deben mantenerse en el expediente del asegurado, ya que Triple-S Salud tiene el derecho contractual de solicitarlas cuando así lo determine y éstas no deberán ser descartadas en ningún momento.

13. De entregar las radiografías a un asegurado sea por solicitud del

asegurado/afiliado o un referido, es imprescindible que el asegurado firme el expediente o documento, con el detalle de las radiografías entregadas.

14. Solamente se considerarán para pago radiografías que tengan valor diagnóstico y que se justifique su necesidad. Referirse pag. A-28 (Imágenes radiográficas con valor diagnostico)

15. Las radiografías cefalométricas (D0340) están limitadas para pago una cada 3 años de ser necesarias. Verificar Tabla de Cubiertas.


16. Si se ha facturado una o más radiografías de mordida y luego se toma un “full mouth” dentro del mismo periodo de 12 meses, la tarifa de las radiografías de mordida se descontará de la del “full mouth” D0210 hasta un máximo, del valor del código D0272.

17. Las radiografías anteroposteriores o laterales (D0290) estarán limitadas a una cada tres años póliza por persona asegurada/afiliada. Verificar Tabla de Cubiertas.

D0350 2D oral/facial photographic image obtained intra-orally or

extra-orally $15.00

Regla y limitación:

Limitado a 1 por cuadrante cada 3 años en casos donde es necesario para diagnosticar y planificar condiciones clínicas que no se evidencian radiográficamente. Verificar Tabla de Cubiertas.

TESTS AND EXAMINATIONS

D0415 collection of microorganisms for culture and sensitivity B.R.

D0460 pulp vitality tests Includes multiple teeth and contra lateral comparison(s), as indicated.

$5.00

Reglas y limitaciones de la prueba de vitalidad:

1. Al facturar una prueba de vitalidad (D0460) se considerará para

pago un máximo de dos radiografías periapicales, un examen de emergencia (D0140) y de ser necesario un drenaje endodontico (D3221). De facturarse servicios adicionales, la tarifa del D0460 y el examen de emergencia formará parte de la tarifa de estos servicios.

2. Sólo se pagará una prueba de vitalidad por asegurado/afiliado,

cada seis meses. Este servicio incluye la evaluación de múltiples dientes que se pueda sospechar que pueda tener patología pulpar y las evaluaciones de los dientes contra laterales según sea necesario. Deberá facturar utilizando el número de diente que se sospeche que pueda tener patología pulpar.

D0470 diagnostic casts Also known as diagnostic models or study models.

$20.00


Limitado a uno por arco cada 3 años, en casos donde es necesario para diagnosticar y planificar casos complejos.

ORAL PATHOLOGY LABORATORY

These procedures do not include collection of the tissue sample, which is document separately.

D0473 accession of tissue, gross and microscopic examination,

preparation and transmission of written report To be used in reporting architecturally intact tissue obtained by invasive means.

Se requiere la disponibilidad de un reporte indicando diagnóstico tentativo y final del estudio. Cotejar Tabla de Cubiertas.

$40.00

D0999 unspecified diagnostic procedure, by report

Este código es utilizado para procedimientos diagnósticos cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

B.R.

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies

Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Diagnostic/6


Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Preventive/7

D1000-D1999 II. Preventive

DENTAL PROPHYLAXIS

Reglas y limitaciones de profilaxis:

1. La profilaxis dental está limitada a 2 por año póliza a intervalos de

no menos de 6 meses.

2. El código D1110 (profilaxis dental) se considerará para pago a asegurados/afiliado de 12 años en adelante.

3. El código D1110 se considerará para pago pasados 6 meses

desde la última D4355.

4. Toda profilaxis dental incluye en su tarifa la limpieza e inspección de las dentaduras completas o parcial removible.

TOPICAL FLUORIDE TREATMENT (OFFICE PROCEDURE)

Prescription strength fluoride product designed solely for use in the dental office, delivered to the dentition under the direct supervision of a dental professional. Fluoride must be applied separately from prophylaxis paste.

El código de procedimiento D1208 incluye todas las técnicas y tipos de fluoruro disponibles.

D1206 topical application of fluoride varnish

1. Codigo D1206 esta limitado para pago a 2 por año póliza a

intervalos de no menos de 6 meses hasta el día que el asegurado/afiliado cumpla los 5 años.

2. El codigo D1206 es mutuamente excluyente del codigo D1208,

(es uno o el otro), no ambos.

$17.00

D1110 prophylaxis - adult Removal of plaque, calculus and stains from the tooth structures in the permanent and transitional dentition, and implants. It is intended to control local irritational factors.

$29.00

D1120 prophylaxis – child

Removal of plaque, calculus and stains from the tooth structures in the primary and transitional dentition and implants. It is intended to control local irritational factors.

$21.00



D1208 topical application of fluoride-excluding varnish $17.00

Regla y limitación de aplicación de fluoruro:

Para niños:

1. Limitado para pago a 2 por año póliza a intervalos de no menos

de 6 meses hasta el día que el asegurado/afiliado cumpla 19 años.

2. La colocación de cualquier medicamento para inhibir o arrestar caries esta incluido en la tarifa del pago del D1206 y D1208.

Para adultos:

1. Se considerará para pago a 2 por año póliza a intervalos de no

menos de 6 meses para asegurados/afiiados de 19 años en adelante que

han perdido su función salivar debido a radiación o ciertos

medicamentos que causen xerostomía, con el propósito de

prevenir y controlar la incidencia de caries. La condición y

medicamentos deben estar documentadas en detalle en el

expediente del asegurado/afiliado (Verificar Tabla de Cubiertas Dentales para excepciones).

2. La aplicación de fluoruro en adultos requerirá reporte y deberá

facturarse en papel usando el formulario ADA, documentando la

condición del asegurado/afiliado en detalle en el encasillado 35

de dicho formulario. Por lo cual, este código no se podrá facturar

electrónicamente.

OTHER PREVENTIVE SERVICES

D1351 sealant – per tooth $18.00

Reglas y limitaciones de sellantes:

1. Los sellantes de fisura se considerarán para pago a 1 por diente por vida, en dientes posteriores permanentes no obturados en el oclusal, hasta el día que el niño cumpla 14 años.

2. Si en menos de 6 meses el mismo dentista/oficina restaura un diente

en oclusal donde se haya facturado un sellante de fisura, la tarifa del sellante formará parte de la tarifa de la restauración permanente.



SPACE MAINTENANCE (PASSIVE APPLIANCES)

Passive appliances are designed to prevent tooth movement.

D1510 space maintainer – fixed – unilateral

Excludes a distal shoe space maintainer

$80.00

D1516

D1517

space maintainer – fixed – bilateral, maxillary

space maintainer –fixed –bilateral, mandibular

$145.00

$145.00

D1520 space maintainer – removable – unilateral $80.00

D1526

D1527

D1551

D1552

D1553

D1556

D1557

D1558

space maintainer – removable – bilateral, maxillary

space maintainer – removable – bilateral, mandibular

re-cement or re-bond bilateral space maintainer-maxillary

re-cement or re-bond bilateral space maintainer-mandibular

re-cement or re-bond unilateral space maintainer-per quadrant

removal of fixed unilateral space maintainer-per quadrant

removal of fixed bilateral space maintainer-maxillary

removal of fixed bilateral space maintainer-mandibular

$115.00

$115.00

$20.00

$20.00

$20.00

$20.00

$20.00

$20.00

SPACE MAINTAINERS

D1575 distal shoe space maintainer – fixed – unilateral $80.00

Reglas y limitaciones de mantenedores de espacio:

1. Los mantenedores de espacio:

a. Están limitados a 1 por cuadrante o arco por vida para

menores de 14 años.

b. Se utilizarán solo para mantener el espacio de molares

deciduas que se pierden prematuramente.

c. Debe mantenerse evidencia radiográfica que justifique su

necesidad.

2.Al facturar mantenedores de espacio unilaterales se deben observar las siguientes reglas:

Para mantenedores de espacio, unilaterales (fijo o removible) se debe indicar

el cuadrante en el encasillado #25 del área de la cavidad oral del formulario

ADA:

10 – Cuadrante superior derecho

20 – Cuadrante superior izquierdo

30 – Cuadrante inferior izquierdo 40 – Cuadrante inferior derecho

3. La recementación de mantenedores de espacio fijos estará limitada para pago a 1 por vida para el mismo mantenedor.

4. Favor cotejar Tabla de Cubiertas, ya que no todas las cubiertas incluyen este beneficio y en algunos casos, le aplica coaseguro.

D1999 unspecified preventive procedure, by report $35.00

En atención a los gastos inherentes a la práctica dental de equipo de protección (PPE, por sus siglas en inglés) como resultado del COVID-19. Reglas y Limitaciones: 1. Tarifa de $35.00 aplica para la línea de Negocio Comercial. 2. Código D1999 como resultado de COVID-19 no requiere reporte. 3. Debe utilizar el código de procedimiento dental D1999 a la hora de facturar al menos un

procedimiento dental incluido como parte de su cubierta. 4. El código D1999 se podrá facturar una sola vez por día por asegurado/afiliado. 5. Se considerará a pago cuando el asegurado/afiliado reciba de forma presencial al menos

un procedimiento dental. 6. Las facturas deberán someterlas electrónicamente. 7. Para la línea de negocio Medicare Advantage finalizo el pago para este servicio con fecha

06/30/2021

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021

Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Preventive/10

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Restorative/11

D2000-D2999 III. Restorative

Local anesthesia is usually considered to be part of Restorative procedures.

Location Number of Surfaces

Characteristics

Anterior

1 Placed on one of the following five surface classifications - Mesial, Distal, Incisal, Lingual, or Labial.

2 Placed, without interruption, on two of the five surface classifications - e.g., Mesial-Lingual.

3 Placed, without interruption, on three of the five surface classifications - e.g., Lingual, Mesial-Labial.

4 or more

Placed, without interruption, on four or more of the five surface classifications - e.g., Mesial-Incisal-Lingual-Labial.

Posterior

1 Placed on one of the following five surface classifications - Mesial, Distal, Occlusal, Lingual, or Buccal.

2 Placed, without interruption, on two of the five surface classifications – e.g., Mesial-Occlusal.

3 Placed, without interruption, on three of the five surface classifications – e.g., Lingual-Occlusal-Distal.

4 or more

Placed, without interruption, on four or more of the five surface classifications – e.g., Mesial-Occlusal-Lingual-Distal.

AMALGAM RESTORATIONS (INCLUDING POLISHING)

Tooth preparation, all adhesives (including amalgam bonding agents), liners and bases are included as part of the restoration. If pins are used, they should be reported separately (see D2951).

D2140 amalgam – one surface, primary or permanent $32.00

D2150 amalgam – two surfaces, primary or permanent $35.00

D2160 amalgam – three surfaces, primary or permanent $45.00

D2161 amalgam – four or more surfaces, primary or permanent $55.00

RESIN – BASED COMPOSITE RESTORATIONS – DIRECT

Resin-based composite refers to a broad category of materials including but not limited to composites. May include bonded composite, light-cured composite, etc. Tooth preparation, acid etching, adhesives (including resin bonding agents), liners and bases and curing are included as part of the restoration. Glass ionomers, when used as restorations, should be reported with these codes. If pins are used, they should be reported separately (see D2951).


D2330 resin-based composite – one surface, anterior $35.00

D2331 resin-based composite – two surfaces, anterior $45.00

D2332 resin-based composite – three surfaces, anterior $50.00

D2335 resin-based composite – four or more surfaces or involving incisal

angle (anterior)

$55.00

D2391 resin-based composite – one surface, posterior $38.00

D2392 resin-based composite – two surfaces, posterior $50.00

D2393 resin-based composite – three surfaces, posterior $60.00

D2394 resin-based composite – four or more surfaces, posterior $70.00

GOLD FOIL RESTORATIONS

D2410 gold foil- one surface $150.00

D2420 gold foil- two surfaces $195.00

D2430 gold foil- three surfaces $280.00

INLAY/ONLAY RESTORATIONS Inlay: An intra-coronal dental restoration, made outside the oral cavity to conform to the prepared cavity, which does not restore any cusp tips. Onlay: An dental restoration made outside the oral cavity that covers one or more cusp tips and adjoining occlusal surfaces, but not the entire external surface.

D2510 inlay – metallic – one surface $175.00

D2520 inlay – metallic – two surfaces $200.00

D2530 inlay – metallic – three or more surfaces $218.00

D2542 onlay – metallic – two surfaces $225.00

D2543 onlay - metallic - three surfaces $250.00

D2544 onlay - metallic - four or more surfaces $300.00

D2610 inlay - porcelain/ceramic - one surface $190.00

D2620 inlay - porcelain/ceramic - two surfaces $200.00

D2630 inlay - porcelain/ceramic - three or more surfaces $260.00

D2642 onlay - porcelain/ceramic - two surfaces $235.00

D2643 onlay - porcelain/ceramic - three surfaces $275.00

D2644 onlay - porcelain/ceramic - four or more surfaces $325.00

D2650

inlay - resin-based composite - one surface

$125.00

D2651 inlay - resin-based composite - two surfaces $200.00

D2652 inlay - resin-based composite - three or more surfaces $250.00

D2662 onlay - resin-based composite - two surfaces $200.00

D2663 onlay - resin-based composite - three surfaces $250.00

D2664 onlay - resin-based composite - four or more surfaces $250.00

Reglas y limitaciones de obturaciones:

1. Sólo se pagará una restauración de amalgama o de resina compuesta en el mismo diente y superficie(s) cada 2 años. El pago de restauraciones es por superficie independientemente de haber más de una restauración en la misma superficie.

2. Si pasados dos años el mismo dentista necesitara rehacer la misma

restauración en el mismo diente y superficie, este debe documentar en el expediente del asegurado/afiliado la razón específica que lo justifique.

3. Si antes de haber transcurrido 6 meses el mismo dentista/oficina

necesitara añadir alguna superficie(s) adicional (es) contigua a la restauración original facturada o rehacer una restauración previa que incluya superficie(s) adicional(es) se pagará la diferencia en honorario por considerarse estas restauraciones simultaneas.

4. Si antes de haber transcurrido 2 años, otro dentista/oficina necesitara

rehacer una restauración previa que incluya superficie(s) adicional (es) se considerará para pago la tarifa del código correspondiente a la(s) superficie(s) añadida(s). Las superficies restauradas previamente serán responsabilidad del asegurado/afiliado.

5. La superficie de acceso en una restauración clase III, sea ésta lingual

o facial, no es facturable para pago, a menos que esta se extienda más allá del ángulo lineal del diente.

6. En restauración de desgastes incisales solo se reconocerá para pago

aquellas que sean de tal grado que restaure y proteja dichas superficies y no sea con fines estéticos.

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Dental Policies

Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico

Restorative/13


Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Restorative/14

7. En los casos de dientes anteriores en que sea necesario restaurar el ángulo

incisal (D2335), cualquier otra restauración de las superficies facial y lingual

estarán incluidas en la tarifa del D2335.

8. En los casos donde se restauren ambos ángulos incisales simultáneamente,

se podrá facturar como dos D2335, en cuyo caso se agotarían para pago

todas las superficies del diente por dos años.

9. El máximo a pagarse en casos de múltiples restauraciones individuales

efectuadas simultáneamente en un diente anterior será el equivalente a la

suma de las tarifas correspondientes a dos D2335.

10. En la pieza anterior donde se obtura las superficies faciales, linguales o

ambas por separado a otras superficies contiguas en el mismo diente y la

misma fecha de servicio, estas se pueden facturar por separado. Sin

embargo, para esta(s) superficies(s), se considerará para pago la diferencia

de la tarifa de lo que se hubiese pagado por el código de procedimiento que

incluya el total de las superficies obturadas.

Ejemplo en resina: Si se factura una restauración D2331 (ML) en conjunto

con un D2330 (F), la tarifa del D2330 será la diferencia de la tarifa del D2332

menos la tarifa del D2331.

Esta misma politica les aplicaría a los dientes posteriores.

Ejemplo en amalgama: Si se factura una restauración D2150 (MO) en

conjunto con un D2140 (B), la tarifa del D2140 será la diferencia de la tarifa

del D2160 menos la tarifa del D2150.

11. Radiografias panorámicas no serán consideradas para evaluar necesidad de

restaurar dientes anteriores.

12. El remplazo de las amalgamas por resinas compuestas con fines cosméticos

no se considerará para pago y ésta será responsabilidad del

asegurado/afiliado.

13. Todo reemplazo de restauración debe tener radiografía con valor diagnóstico

que evidencie la razón de reemplazo. De esta no evidenciarse en radiografía,

se debe documentar detalladamente en el expediente del asegurado/afiliado

la razón del reemplazo para cada uno de los dientes.

14. La colocación de resina compuesta con fines preventivos no se considerará

como restauración y le aplicará las mismas reglas y limitaciones de los

sellantes de fisura.

15. Cuando se restaura una caries o desgaste con amalgama o resina en la

superficie bucal o lingual de un diente posterior, donde no esta envuelta la

superficie oclusal, solo se reconocerá para pago una restauración de una

superficie. Casos excepcionales se considerarán si el dentista somete la

factura en papel acompañada de un reporte y una radiografía preoperatoria.



16. El honorario de una restauración incluye todas las técnicas, procedimientos y materiales tales como y no limitados a: adhesivos, grabado ácido, bases, recubridores pulpales y ajustes oclusales realizados el mismo día de la restauración del diente envuelto.

17. Toda restauración de caries o fracturas en dientes anteriores y

posteriores debe estar documentada la necesidad y se requiere evidencia radiográfica.

18. El honorario de una restauración incluye los siguientes servicios post-

operatorios tales como y no limitados a pulido, ajustes y tratamiento de sensibilidad post operatoria.

19. No se consideran como restauraciones, el uso de resinas compuestas con el fin de ferulizar dientes.

20. La reconstrucción de dientes espiga (“peg lateral”), la conversión de caninos a laterales en casos de agénesis congénita, y el cierre de diastemas por razones cosméticas no son un beneficio.

21. Los “inlays” y “onlays” requieren predeterminación que incluya,

radiografías, reporte y están sujetos al coaseguro correspondiente.

CROWNS-SINGLE RESTORATIONS ONLY (✓)

Las secciones o códigos que forman parte de la cubierta de Prótesis están identificados con un (✓). Los códigos así identificados necesitan predeterminación y radiografías y toda otra información de apreciación clínica que no se pueda observar radiográficamente, y estos están sujetos al coaseguro correspondiente de la cubierta, a menos que se especifique lo contrario en la Tabla de Cubiertas.

D2710✓ crown - resin-based composite (indirect) $170.00

D2720✓ crown - resin with high noble metal $390.00

D2722✓ crown - resin with noble metal $315.00

D2740✓ crown - porcelain/ceramic $465.00

D2750✓ crown - porcelain fused to high noble metal $465.00

D2751✓ crown - porcelain fused to predominantly base metal $390.00

D2752✓

D2753✓

crown - porcelain fused to noble metal

crown-porcelain fused to titanium and titanium alloys

$415.00

$415.00

D2780 ✓ crown - ¾ cast high noble metal $365.00

D2781 ✓ crown - ¾ cast predominately base metal $315.00

D2782 ✓ crown - ¾ cast noble metal $340.00

D2783 ✓ crown - ¾ porcelain/ceramic $440.00

D2790 ✓ crown - full cast high noble metal $390.00

D2791 ✓ crown - full cast predominantly base metal $340.00

D2792 ✓ crown - full cast noble metal $350.00

D2794 ✓ crown – titanium $440.00

D2799 provisional crown – further treatment or completion of diagnosis necessary prior to final impression Not to be used as a temporary crown for a routine prosthetic restoration.

$70.00

Reglas y limitaciones de coronas:

1. La categoría de coronas sencillas, identificada con una marca de cotejo (✓) es parte de la cubierta de prótesis y le aplican todas las reglas de esa cubierta. Requieren predeterminación y radiografías periapicales preoperatorias con valor diagnóstico y están sujetas al coaseguro correspondiente. La solicitud de predeterminación debe incluir un narrativo informando los hallazgos clínicos y radiográficos.

2. Para considerar para pago una solicitud de

predeterminación para coronas individuales los dientes deben cumplir con los siguientes requisitos:

a. Estar periodontalmente saludables y libre de lesiones de

origen endodontal (de haber sido tratados recientemente para algunas de estas condiciones, debe incluir reporte).


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico

Restorative/16

b. Estar asintomáticos, excepto en casos de síndrome de diente agrietado, donde luego de agotar todas las alternativas se determine que la solución es la construcción de una corona (debe enviar reporte detallado indicando que otras alternativas se usaron antes de tomar la decisión de hacer la corona).

c. Que la corona del diente manifieste debilidad estructural de un grado tal que no es posible restaurar con obturaciones intracoronales.

d. En el caso de dientes que van a ser tratados endodontalmente se debe terminar el tratamiento de canal antes de solicitar la predeterminación para la corona y se debe enviar radiografía postoperatoria.

3. No se considerarán para pago coronas permanentes en dientes primarios.

4. No se considerarán para pago coronas para ferulizar dientes, ni por razones cosméticas tales como y no limitado a la reconstrucción de dientes espiga (“peg lateral”), la conversión de caninos a laterales en casos de agénesis congénita y el cierre de diastemas y dientes anteriores tratados endodonticamente que no demuestren debilidad estructural.

5. La tarifa de la construcción de una corona incluye todos los materiales, procedimientos y técnicas tales como y no limitado a (temporeros, remoción de coronas previa, bases, todo tipo de impresión y técnica utilizada, etc.).

6. Una corona predeterminada por Triple-S Salud solamente podrá ser facturada luego de esta haber sido cementada. En otras palabras, la fecha de facturación debe ser la misma fecha de cementación.

7. No se considerarán para pago coronas con fines preventivos, con el propósito de evitar posibles fracturas o cambio de color en dientes que han sido debidamente restaurados.

8. La preparación de coronas para corregir la dimensión vertical o el plano oclusal es un servicio no cubierto para pago.

9. Se considerará para pago el reemplazo de coronas luego de pasados 5 años, con una justificación apropiada.

10. . La corona provisional (D2799) en dientes permanentes está limitada para pago a 1 por vida por diente y se requiere que se documente la necesidad en el expediente. De hacerse una corona permanente antes de 6 meses, la tarifa de la corona temporera se considerará incluida en la tarifa de la análoga permanente. (Para coronas provisional sobre implantes se usará el código D6085, ver tabla dental de cubierta).

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Restorative/17

11. Para reglas y limitaciones de coronas sobre implantes refiérase a la sección de “Implant Services”.

12. El oxido de circonio-zirconia es un material cerámico y se

facturará utilizando el codigo D2740.

OTHER RESTORATIVE SERVICES

D2910 re-cement or re-bond inlay, onlay, veneer or partial coverage

restoration

$30.00

D2915 re-recement or re-bond indirectly fabricated or prefabricated post

and core

$30.00

D2920 re-cement or re-bond crown $30.00

D2930 prefabricated stainless steel crown – primary tooth $65.00

D2931 prefabricated stainless steel crown – permanent tooth $95.00

D2932 prefabricated resin crown $50.00

D2933 prefabricated stainless steel crown with

resin window

Open-face stainless steel crown with aesthetic resin facing or veneer.

$70.00

D2940 protective restoration

Direct placement of a restorative material to protect tooth and / or tissue

form. This procedure may be used to relieve pain, promote healing, or

prevent further deterioration. Not to be used for endodontic access

closure, or as a base or liner under restoration.

$27.00

D2950 core buildup, including any pins when required $75.00

D2951 pin retention - per tooth, in addition to restoration $20.00

Los procedimientos D2952 y D2954 no requieren predeterminación, pero forman parte de la cubierta de prótesis.

D2952 post and core in addition to crown, indirectly fabricated $150.00

D2954 prefabricated post and core in addition to crown Core is built around a prefabricated post. This procedure includes the core material.

$100.00


D2960

() -

labial veneer (resin laminate) – direct Refers to labial/facial direct resin bonded veneers.

Identifica procedimientos que son parte de la cubierta de restaurativa. Los códigos así identificados requieren predeterminación.

$100.00

D2961labial veneer (resin laminate) – indirect Refers to labial/facial indirect resin bonded veneres.

$175.00

D2962 labial veneer (porcelain laminate) – indirect Refers also to facial veneers that extend interproximally and/or cover the incisal edge. Porcelain/ceramic veneers presently include all ceramic and porcelain veneers.

$350.00

D2975 ✓coping $150.00

D2980 ✓crown repair necessitated by restorative material failure $70.00

D2981 ✓inlay repair necessitated by restorative material failure $70.00

D2982 ✓onlay repair necessitated by restorative material failure $70.00

D2983 ✓veneer repair necessitated by restorative material failure $70.00

Reglas y limitaciones de otros servicios restaurativos:

1. La recementación de coronas, orificaciones y postes está limitada para pago a una por vida una vez transcurridos 6 meses de la cementación inicial.

2. De hacerse una corona en un diente permanente antes de 6 meses de la

inserción de una corona de acero inoxidable la tarifa de ésta formará parte de la tarifa de su análoga permanente.

3. Las coronas de acero inoxidable en dientes primarios y permanentes (Ver Tabla dental de Cubierta) se reconocerán para pago una por vida por diente y se requiere que se documente en el expediente la razón de utilizarla.

4. La construcción y recementación de coronas temporeras están incluidas en el

honorario del procedimiento para la construcción de coronas permanentes.


5. El “sedative filling” D2940, restauración con la intención de aliviar el dolor, se considerará para pago 1 por diente por vida, irrespectivo de las superficies tratadas. Debe transcurrir un periodo de cuatro (4) semanas como mínimo antes de restaurarse la pieza permanentemente, de lo contrario la tarifa del “sedative filling” estará incluida en la tarifa de la restauración permanente.

6. El código D2950 se considerará para pago cuando radiográficamente se

observe que la estructura remanente de un diente muestre debilidad estructural de un grado tal, que no se pueda restaurar con una restauración convencional para poder sostener una corona.

7. De restaurarse un diente luego a una endodoncia y el mismo dentista /

oficina procede a facturar antes de 6 meses algunos de estos codigos (D2950, D2952, D2954), lo pagado por la restauracion formara parte de la tarifa del código facturado.

8. La tarifa del código D2951 será por diente y no por la cantidad

de pernos utilizados. Este código aplica para dientes permanentes solamente.

9. Los códigos D2950, D2952 y D2954 en su descripción incluyen

el muñón y no se pagarán restauraciones como un procedimiento aparte.

10. Se considerará para pago el remplazo de poste y muñón pasados 5 años. Deberá documentar la razón del remplazo. Lo mismo aplicará para el código D2950.

11. Los códigos D2950, D2952 y D2954 son mutuamente

excluyentes por diente

12. Los códigos D2952 y D2954 son parte de la cubierta de prótesis y le aplicará el coaseguro correspondiente. Estos dos códigos en particular no necesitan predeterminación.

13. En dientes anteriores, los códigos D2952 y D2954 se considerarán para

pago solamente cuando radiográficamente se observe que la estructura remanente de un diente muestre debilidad estructural de un grado tal, que no se pueda restaurar con una restauración convencional para poder sostener una corona


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Restorative/20

14. Los códigos D2961 y D2962 identificados (✓) son parte de la cubierta de restaurativa, requieren predeterminación y deberán venir acompañados de radiografías periapicales preoperatorias debidamente montadas, identificadas y fechadas.

15. Los códigos de reparaciones D2980, D2981, D2982 y D2983,

están limitado para pago a 1 por diente cada 5 años. Se debe documentar en el expediente y enviar reporte de la razón en qué consistió la reparación.

16. De tener que rehacer una corona, “inlay”, “onlay,” o carilla en

menos de 6 meses después de una reparación, la tarifa del código de la reparación formará parte de la tarifa de la restauración a rehacer.

17. En los casos en que se utilice metales “high noble” se requiere la

disponibilidad de una certificación del laboratorio comercial documentando el tipo de metal utilizado. Sólo se enviarán a Triple-S Salud (todas sus líneas de negocios) las certificaciones que sean específicamente solicitadas.


Dental Policies


D2999 unspecified restorative procedure, by report

Este código es utilizado para procedimientos de restaurativa cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

B.R.


D3000-D3999 IV. Endodontics

Local anesthesia is usually considered to be part of Endodontic procedures.

PULP CAPPING

D3110 pulp cap - direct (excluding final restoration)

Procedure in which the exposed pulp is covered with a dressing or cement that protects the pulp and promotes healing and repair.

$27.00

D3120 pulp cap - indirect (excluding final restoration)

Procedure in which the nearly exposed pulp is covered with a protective dressing to protect the pulp from additional injury and to promote healing and repair via formation of secondary dentin. This code is not to be used for bases and liners when all caries has been removed.

$27.00

Reglas y limitaciones de los recubrimientos pulpares:

1. Los recubrimientos pulpares están limitados para pago a 1 por diente,

por vida.

2. Los códigos D2940, D3110 y D3120 son mutuamente excluyentes por diente.

3. La tarifa del recubrimiento pulpar (D3110 ó D3120) estará incluida en la tarifa de la restauración permanente, si ésta se efectúa dentro de un lapso menor de cuatro (4) semanas.

PULPOTOMY

D3220 therapeutic pulpotomy (excluding final restoration) - removal

of pulp coronal to the dentinocemental junction and

application of medicament

Pulpotomy is the surgical removal of a portion of the pulp with the

aim of maintaining the vitality of the remaining portion by means of an adequate dressing.

$45.00

Reglas y limitaciones:

1. Se considerarán para pago pulpotomías en dientes primarios.

2. Solamente se reconocerán para pago las pulpotomías (D3220) en dientes permanentes cuyos ápices estén aún en su etapa de desarrollo y estos servicios deben venir acompañados de reporte y

radiografía. Si en un lapso menor de seis meses de haberse realizado una pulpotomía se realizara una endodoncia o una apexificación, la tarifa de la pulpotomía formará parte de la tarifa de cualquiera de estos servicios.


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Endodontics/23

D3221 pulpal debridement, primary and permanent teeth

Pulpal debridement for the relief of acute pain prior to

conventional root canal therapy.

$25.00

Reglas y limitaciones del drenaje endodóntico:

1. El código D3221 solamente se reconocerá para pago cuando se realice como tratamiento de emergencia para aliviar el dolor y que el mismo dentista / oficina no sea el que realice el tratamiento de canal. De ser el mismo dentista el que realice el tratamiento de canal la tarifa del drenaje formará parte de la endodoncia.

2. El drenaje endodóntico (código D3221) está limitado a uno por

diente por vida. El código D3999 no se usará para éstos propósitos.

ENDODONTIC THERAPY (INCLUDING TREATMENT PLAN, CLINICAL PROCEDURES AND

FOLLOW-UP CARE)

Includes primary teeth without succedaneous teeth and permanent teeth. Complete root canal therapy; pulpectomy is part of root canal therapy.

Includes all appointments necessary to complete treatment; also includes intra-operative radiographs. Does not include diagnostic evaluation and necessary radiographs/diagnostic images.

D3310 endodontic therapy, anterior tooth (excluding final restoration) $175.00

D3320 endodontic therapy, premolar tooth (excluding final restoration) $200.00

D3330 endodontic therapy, molar tooth (excluding final restoration) $300.00

Reglas y limitaciones de terapia endodóntica:

1. Se excluye para pago terapia endodóntica en dientes primarios.

2. Todas las radiografías, con excepción de la diagnóstica, son parte de la tarifa del procedimiento. Se requiere la disponibilidad de radiografías con valor diagnóstico tanto de la condición preoperatoria como del tratamiento de canal debidamente sellado. Solamente en los casos específicamente solicitados por Triple-S Salud (para todas sus líneas de negocios) se deberán enviar las radiografías para evaluación, éstas deben estar debidamente montadas, identificadas y fechadas.

3. La fecha para facturar una endodoncia debe ser el dia del sellado final del canal. Cualquier tratamiento que por alguna razón no se pueda terminar, deberá ser facturado con el código D3999 y debe venir acompañado con copia del expediente para ser evaluado y considerado para pago.

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4. Todos los procedimientos, técnicas y materiales (medicamentos) necesarios para completar el tratamiento están incluidos en el honorario de la terapia endodóntica.

5. Se considerarán para pago solamente endodoncias en dientes

con patología pulpar. Una endodoncia con otro fin, como por ejemplo mejorar el plano oclusal, será un servicio no cubierto.

6. El sellado final de los tratamientos de canal usando pastas de

formaldehido y puntos de plata, no se reconocerá para pago.

7. Aquellos tratamientos endodontales en los cuales un especialista en endodoncia certifique que no se cumplió con las guías, criterios y objetivos establecidos por la “American Association of Endodontists” podrían conllevar cargos.

8. Si en un plazo de 3 meses o menos el mismo

participante/oficina procede con la extracción de un diente que ha sido tratado endodontalmente el pago de la extracción se convierte en parte de la tarifa del tratamiento endodóntico.

ENDODONTIC RETREATMENT

D3346 retreatment of previous root canal therapy - anterior $175.00

D3347 retreatment of previous root canal therapy - premolar $200.00

D3348 retreatment of previous root canal therapy - molar $300.00

Reglas y limitaciones de retratamiento endodontico:

1. Solo se reconocerá para pago un retratamiento endodontico por diente por vida.

2. Todo retratamiento requiere una predeterminación y esta deberá

venir acompañada de un reporte detallado de los hallazgos clínicos y posibles causas para rehacer el mismo, con la radiografia periapical pre-operatoria.

3. No se aprobará una predeterminación de retratamiento, ni se

reconocerá para pago el servicio cuando el mismo dentista hizo el tratamiento original.

4. El retratamiento endodontal no se reconocerá para pago cuando se efectúe con fines preventivos en dientes asintomáticos los cuales no muestren patología evidente clínica y radiográficamente.

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5. El retratamiento endodontal incluye la remoción de pernos “pins” y material restaurativo, sellado del canal y todos aquellos procedimientos, técnicas y materiales necesarios para poder preparar y sellar el canal adecuadamente.

6. El retratamiento de canal no se reconocerá para pago en casos de endodoncias contaminadas como consecuencia del asegurado/afiliado no haber asistido a restaurarse debidamente el diente.

7. Si en un plazo de 3 meses o menos el mismo participante/oficina procede con la extracción de un diente que ha re-tratado endodonticamente, el pago de la extracción formara parte de la tarifa pagada por el retratamiento endodontal.

8. El retratamiento endodontal no se reconocerá para pago cuando el retratamiento de canal original haya sido pagado anteriormente al mismo participante u oficina.

APEXIFICATION/RECALCIFICATION

D3351 apexification/recalcification – initial visit (apical

closure/calcific repair of perforations, root resorption,

etc.)

$51.00

D3352 apexification/recalcification – interim medication

replacement

$51.00

D3353 apexification/recalcification - final visit (includes

completed root canal therapy – apical closure/calcific

repair of perforations, root resorption, etc.)

$51.00

PULPAL REGENERATION

D3355 pulpal regeneration – initial visit B.R.

D3356 pulpal regeneration – interim medication replacement B.R.

D3357 pulpal regeneration – completion of treatment B.R.


1. Los procedimientos de apexificación estan limitado para pago a uno por diente, por vida. El tratamiento de canal se facturará por separado.

2. Los procedimientos de regeneracion pulpal estan limitado para pago

a uno por diente, por vida. La restauración final se podrá facturar por separado.

3. Los códigos D3355, D3356 y D3357 son mutuamente excluyentes del D3220.


Endodontics/26

APICOECTOMY/PERIRADICULAR SERVICES

Periradicular surgery is a term used to describe surgery to the root surface (e.g. apicoectomy), repair of a root perforation or resorptive defect, exploratory curettage to look for root fractures, removal of extruded filling materials or instruments, removal of broken root fragments, sealing of accessory canals, etc. This does not include retrograde filling material placement.

D3410 apicoectomy – anterior $135.00

D3421 apicoectomy – premolar (first root) $150.00

D3425 apicoectomy – molar (first root) $155.00

D3426 apicoectomy (each additional root) $41.00

D3430 retrograde filling – per root $103.00

D3450 root amputation - per root

Root resection of a multi-rooted tooth while leaving the crown. If the crown is sectioned, see D3920.

$100.00

D3471 Surgical repair of root resorption - anterior

$135.00

D3472 Surgical repair of root resorption – premolar

$150.00

D3473 Surgical repair of root resorption – molar

$155.00

D3501 Surgical exposure of root surface without apicoectomy or repair of root resorption – anterior

$135.00

D3502 Surgical exposure of root surface without apicoectomy or repair of root resorption – premolar

$150.00

D3503 Surgical exposure of root surface without apicoectomy or repair of root resorption – molar

$155.00

OTHER ENDODONTIC PROCEDURES

D3920 hemisection (including any root removal), not including root canal therapy Includes separation of a multi-rooted tooth into separate sections

containing the root and the overlying portion of the crown. It may also include the removal of one or more of those sections.

$95.00


Dental Policies

Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Endodontics/27


Endodontics/28

Reglas y limitaciones de apicectomías, servicios periradiculares y otros procedimientos endodónticos:

1. Los códigos D3410 al D3920 incluyen en su tarifa todos los procedimientos, técnicas y materiales necesarios para completar el tratamiento y las radiografías necesarias con excepción de la radiografía diagnóstica que se puede facturar aparte.

2. Todos estos códigos se excluyen para pago en dientes primarios.

3. Los códigos de cirugía periradicular están limitados para pago a 1 por diente por vida.

4. El código D3430 “retrograde filling” está limitado para pago a 1 por raíz por vida. En el caso de múltiples raíces se pagará la primera utilizando el código D3430 y las demás utilizando el D3999.

5. El código D3450 “root amputation” está limitado para pago a una raíz por molar por vida.

6. Los códigos de procedimiento D3450 y D3920 son mutuamente

excluyentes.

D3999 unspecified endodontic procedure, by report

Este código es utilizado para procedimientos de endodoncia cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código

correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

B.R.

2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021


Periodontics/29

D4000-D4999 V. Periodontics (*)

Local anesthesia is usually considered to be part of Periodontal procedures.

GUIAS PARA PREDETERMINAR Y FACTURAR SERVICIOS PERIODONTALES:

A. PREDETERMINACIÓN

Se deberá utilizar el formulario de reclamaciones vigente del ADA para someter exclusivamente el plan de tratamiento para la predeterminación de beneficios. Se indicará el diagnóstico correspondiente en el encasillado #35 “Remarks”. Además, deberá someter en un formulario apropiado, el "charting" de la condición periodontal que incluya movilidad, supuración, medidas de bolsillos periodontales (6 medidas por dientes) y toda otra información de apreciación clínica que no se pueda observar radiográficamente.

Para la evaluación del tratamiento periodontal, deberá someter una serie completa de radiografías periapicales intraorales preoperatorias, incluyendo radiografías de mordida debidamente montadas y fechadas. Esta serie de radiografías debe ser reciente. De no tener las radiografías y haber transcurrido más de 3 años, deberá tomar las mismas y facturarlas a Triple-S Salud utilizando el código D0210. No se aceptarán radiografías panorámicas para este propósito.

B. FACTURACIÓN

Los servicios periodontales que requieran predeterminación se facturarán electrónicamente o por papel usando el formulario del ADA. Al facturarse, los servicios predeterminados por Triple- S Salud, se tienen que facturar tal como fueron predeterminados y no se pueden incluir otros servicios adicionales.

Los servicios que no requieran predeterminación, deberán facturarse separadamente de los

servicios predeterminados para agilizar el procesamiento del pago. Los cambios o adiciones a la predeterminación original se deben solicitar por escrito.

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD PERIODONTAL:

La enfermedad periodontal se clasifica bajo cinco tipos de diagnósticos:

Tipo I - Gingivitis: Inflamación de la encía caracterizado clínicamente por cambios en color, forma, posición, apariencia superficial y presencia de sangría o exudado.

Tipo II - Periodontitis leve: Progresión de la inflamación gingival a las estructuras periodontales profundas y a la cresta del hueso alveolar, con pérdida leve de hueso. La profundidad del sondeo periodontal es de 3 a 4 mm, con pérdida leve de adherencia del tejido conectivo periodontal y pérdida leve de hueso alveolar.

Tipo III - Periodontitis moderada: Etapa más avanzada de la condición con aumento en la destrucción de las estructuras periodontales y pérdida significativa de soporte óseo, posiblemente acompañado de aumento en la movilidad dental. Puede haber envolvimiento de la furca en dientes con múltiples raíces.


Tipo IV - Periodontitis avanzada: Progresión adicional de la periodontitis, con pérdida significativa de soporte óseo alveolar, usualmente acompañado de aumento en la movilidad dental. Es muy probable que haya envolvimiento de la furca en dientes con múltiples raíces.

Tipo V - Periodontitis progresiva refractaria: Esta categoría incluye a los pacientes con

múltiples focos de infección periodontal, que continúan perdiendo adherencia después de terapia aparentemente apropiada. Estas áreas presumiblemente continúan infectadas con patógenos periodontales, a pesar de la rigurosidad o frecuencia de la terapia. También incluye a los pacientes con enfermedad periodontal recurrente en varias áreas.

Estos tipos de diagnósticos se deberán utilizar para informar la clasificación de la enfermedad periodontal del asegurado/afiliado. Para otras condiciones que no estén incluidas por esta clasificación se deberán describir por su nombre. (Ej: Hiperplasia)

SURGICAL SERVICES (INCLUDING USUAL POSTOPERATIVE CARE)

Site: A term used to describe a single area, position, or locus. The word “site” is frequently used to indicate an area of soft tissue recession on a single tooth or an osseous defect adjacent to a single tooth; also used to indicate soft tissue defects and/or osseous defects in edentulous tooth positions

- If two contiguous teeth have areas of soft tissue recession, each tooth is a single site.

- If two contiguous teeth have adjacent but separate osseous defects, each defect is a single

site.

- If two contiguous teeth have a communicating interproximal osseous defect, it should be considered a single site.

- All non-communicating osseous defects are single sites.

- All edentulous non-contiguous tooth positions are single sites.

- Up to two contiguous edentulous tooth positions may be considered a single site.

Los códigos que forman parte de la cubierta de Periodoncia están identificados con un asterisco (*). Los códigos así identificados necesitan predeterminación y están sujetos al coaseguro correspondiente a la cubierta.

A continuación, se detallan los códigos de procedimiento de cirugía periodontal.



Periodontics/30

D4210* gingivectomy or gingivoplasty - four or more contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

$160.00

D4211* gingivectomy or gingivoplasty - one to three contiguous teeth or tooth bounded spaces per quadrant

$50.00

D4240* gingival flap procedure, including root planing - four or more contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant

$200.00

D4241* gingival flap procedure, including root planing - one to three contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant

$100.00

D4245* apically positioned flap $140.00

D4249* clinical crown lengthening – hard tissue

This procedure is employed to allow restorative procedure on a tooth with little or no tooth structure exposed to the oral cavity. Crown lengthening requires reflection of a full thinkness flap and removal of bone, altering the crown to root ratio. It is performed in a healthy periodontal environment, as opposed to osseous surgery, which is performed in the presence of periodontal disease.

$170.00

Reglas y limitaciones de servicios quirúrgicos periodontales:

1. Un historial de un código quirúrgico limitará para pago la aprobación de un segundo código quirúrgico en un mismo cuadrante si no han pasado tres años.

2. Se excluye para pago cualquier procedimiento quirúrgico con

fines cosméticos.

3. En aquellas cubiertas que no incluyen el beneficio de implantes, se excluye todo procedimiento relacionado al implante tales como no limitado a: injerto oseos y membranas en areas de extracciones para implantes y mantenimientos de implantes dentales.

4. Los códigos D4210 y D4211 están indicados para casos de

hiperplasia gingival con ninguna o mínima pérdida ósea y están limitados para pago a uno de los dos servicios por cuadrante cada 3 años.

5. El D4210 se utiliza cuando el cuadrante contenga un mínimo de 4

dientes que necesiten cirugía. Para los casos en que sólo es necesario efectuar la cirugía en tres dientes o menos en el mismo cuadrante se utilizará el código D4211.


Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Periodontics/31

6. El código D4249 está limitado para pago a uno por diente por vida y se facturara utilizando el número del diente. La cantidad pagada por los códigos D4249 en el mismo cuadrante no podrá exceder a la tarifa del código D4260.

7. Los siguientes códigos son mutuamente excluyentes y están

limitados para pago a uno por cuadrante cada tres años: D4210, D4211, D4240 y D4241.

NON-SURGICAL PERIODONTAL SERVICES

D4320* provisional splinting – intracoronal $20.00

D4321* provisional splinting – extracoronal $100.00

D4341* periodontal scaling and root planing - four or more teeth per quadrant This procedure involves instrumentation of the crown and root surfaces of the teeth to remove plaque and calculus from these surfaces. It is indicated for patients with periodontal disease and is therapeutic, not prophylactic, in nature. Root planing is the definitive procedure designed for the removal of cementum and dentin that is rough, and/or permeated by calculus or contaminated with toxins or microorganisms. Some soft tissue removal occurs. This procedure may be used as a definitive treatment in some stages of periodontal disease and/or as a part of pre-surgical procedures in others.

$65.00

D4342* periodontal scaling and root planing – one to three teeth per quadrant $35.00

D4346 Scaling in presence of generalized moderate or severe gingival inflammation-full mouth, after oral evaluation

$38.00

D4355 full mouth debridement to enable and comprehensive oral evaluation and diagnosis on a subsequent visit

The gross removal of plaque and calculus that interfere with the ability of the dentist to perform a comprehensive oral evaluation. This preliminary procedure does not preclude the need for additional procedures.

$38.00

Reglas y limitaciones de los servicios no quirúrgicos:

1. Los códigos D4320 y D4321 son un beneficio sólo para casos de asegurados/afiliados bajo tratamiento activo de periodoncia.

2. El código D4320 se facturará por diente y éste se considerará para

pago uno cada tres años por diente ferulizado.

3. Para el código D4321 debe someterse "by report" indicando los dientes incluidos y el método utilizado para ferulizar. No se aceptará el uso de resinas compuestas sin refuerzo de malla metálica o su equivalente. Limitado a un servicio por cuadrante cada 3 años.

4. Para aprobar los servicios D4341 y D4342, el asegurado/afiliado deberá

cumplir con los siguientes requisitos:


Periodontics/32

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Periodontics/33

a. Evidenciar cálculo subgingival visible en las radiografías.

b. Evidenciar pérdida ósea con cambios radiográficos visibles en la cresta de la lámina dura.

c. Presentar clínicamente bolsillos de 4mm o más evidentes en el charting periodontal.

Los bolsillos, la inflamación y sangrado por sí solos no son indicación para estos servicios, a menos que el asegurado tenga además cálculo subgingival visible en las radiografías y pérdida ósea que demuestre cambios en la cresta de la lámina dura.

d. Dependiendo de cuántos sites presentan estos cambios clínicos en un

cuadrante, se utilizará: (1) D4342 – 3 sites o menos (2) D4341 – 4 sites o más

e. Para aprobar los códigos D4341 y D4342 en caso de

periodontitis moderada/avanzada caso perio tipo 3 o tipo 4 las predeterminaciones requieren un plan de tratamiento comprensivo que incluya las cirugías necesarias en todos los cuadrantes.

5. Los servicios D4341 y D4342 no serán considerados como el tratamiento indicado cuando el asegurado lo que evidencie sea una gingivitis con pseudo bolsillos causada por los factores irritantes de acumulación de placa y cálculo supra y subgingival.

6. Los códigos D4341 y D4342 se considerarán para pago un servicio por cuadrante cada dos años.

7. La tarifa de los códigos D4341 y D4342 está incluida en la del D4240 cuando estos se hacen en el mismo cuadrante el mismo día.

8. Los códigos D4355 y D4346 se considerarán para pago solamente en asegurados/afiliados cuyas cubiertas incluyan el beneficio de periodoncia.

9. Los códigos D4355 y D4346 se considerarán para pago una vez al año siempre que hayan transcurrido, por lo menos, 12 meses desde la última profilaxis (D1110) o desde su último mantenimiento periodontal (D4910) y este debe estar debidamente documentado en el expediente del asegurado/afiliado.

10. Los códigos D4355 y el D4346 limitan para pago el D1110 hasta pasados 6 meses y éstos son mutuamente excluyentes.

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OTHER PERIODONTAL SERVICES

D4910 periodontal maintenance $40.00

D4920 unscheduled dressing change (by someone other than treating dentist or their staff)

$25.00

Reglas y limitaciones de otros servicios periodontales:

1. El código D4910 está limitado para pago a uno cada 6 meses después de haber concluido la terapia activa.

2. El código D4910 limita para pago el D1110 y D4355 hasta pasados

6 meses.

3. El código D4920 está limitado para pago a una vez por el área donde se efectúo el procedimiento quirúrgico.

D4999 unspecified periodontal procedure, by report B.R.

Este código es utilizado para procedimientos de periodoncia cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

D5000-D5899 VI. Prosthodontics (removable)

Local anesthesia is usually considered to be part of Removable Prosthodontic procedures.

Las secciones o códigos que forman parte de la cubierta de Prótesis están identificados con un (✓). Los códigos así identificados necesitan predeterminación y radiografías y toda otra información de apreciación clínica que no se pueda observar radiográficamente, y estos están sujetos al coaseguro correspondiente de la cubierta, a menos que se especifique lo contrario en la Tabla de Cubiertas.

COMPLETE DENTURES (INCLUDING ROUTINE POST- DELIVERY CARE)

D5110 complete denture – maxillary $425.00

D5120 complete denture – mandibular $425.00

D5130 immediate denture – maxillary $475.00

D5140 immediate denture – mandibular $475.00

PARTIAL DENTURES (INCLUDING ROUTINE POST-DELIVERY CARE)

D5211 maxillary partial denture - resin base (including retentive/clasping materials, rests and teeth) Includes acrylic resin base denture with resin or wrought wire clasps.

$300.00

D5212 mandibular partial denture - resin base (including

retentive/clasping materials, rests and teeth) Includes acrylic resin base denture with resin or wrought wire clasps.

$300.00

D5213 maxillary partial denture - cast metal framework with resin

denture bases (including any conventional clasps, rests and teeth)

$475.00

D5214 mandibular partial denture - cast metal framework with resin

denture bases (including any conventional clasps, rests and teeth)

$475.00

D5221

D5222

D5223

D5224

immediate maxillary partial denture - resin base (including any conventional clasps, rests and teeth)

immediate mandibular partial denture - resin base (including any conventional clasps, rests and teeth)

immediate maxillary partial denture - cast metal framework with resin denture base (including any conventional clasps, rests and teeth)

immediate mandibulary partial denture – cast metal framework with resin denture base (including any conventional clasps, rests and teeth)

$300.00

$300.00

$475.00

$475.00



Prosthodontics (Removable)/35

D5282 removable unilateral partial denture – one-piece cast metal (including retentive/clasping materials, rests and teeth), maxillary

$275.00

D5283 removable unilateral partial denture – one-piece cast metal $275.00 (including retentive/clasping materials, rests and teeth), mandibular

D5286 removable unilateral partial denture – one-piece resin (including Retentive/clasping materials, rests, and teeth), per quadrant

$150.00

SERVICIOS DE VALPLAST – SOLAMENTE PARA LA LINEA DE NEGOCIO DE MEDICARE ADVANTAGE (No están cubiertos para las demás líneas de negocio)

D5225 maxillary partial denture – flexible base

(including retentive/clasping materials, rest and teeth) $475.00

D5226 mandibular partial – flexible base (including retentive/clasping materials, rests and teeth)

$475.00

D5284 removable unilateral partial denture – one-piece flexible base (including retentive/clasping materials, rests and teeth), per quadrant

$275.00

Para facturación de dentaduras parciales maxilares o mandibulares todas en metal. Ver Reglas y limitaciones.

Reglas y limitaciones para dentaduras completas, parciales y valplast:

1. Toda dentadura, completa o parcial removible, no requiere predeterminación. (excepto cubierta D-41).

2. Toda dentadura completa no requiere predeterminación para Medicare

Advantage, solamente las dentaduras parciales requieren predeterminación.

3. El beneficio de dentaduras completas o parciales está limitado para pago a 1 por arco cada 5 años. (incluye Valplast)

4. La tarifa de construir una dentadura completa o parcial removible incluye todos los procedimientos, técnicas y materiales. Además, incluye todos los ajustes, reparaciones y rebasados hasta 6 meses luego de la fecha de inserción.

5 Si el asegurado/afiliado necesita una parcial toda en metal "all metal" se debe facturar utilizando los códigos D5213 ó D5214 (dentaduras parciales maxilares y mandibulares respectivamente), en conjunto con el código D5899 aplicando el coaseguro correspondiente y reporte en la hoja de facturación justificando el hacerla toda en metal.

6 Una dentadura completa o parcial solamente podrá ser facturada luego de ésta haber sido insertada. En otras palabras, la fecha de facturación debe coincidir con la fecha de inserción.

7 Para los códigos D5282 - D5286 debe indicar: a. solo se pagará una unilateral cada 5 años y se facturará utilizando el número de cuadrante. Esta agotaría por 5 años 1 dentadura parcial en el arco correspondiente. b. de solicitar en el mismo arco dos unilaterales sólo se considerará para pago una parcial bilateral para sustituir dientes ausentes. c. en el reporte o charting debe indicar el número de diente a sustituir.


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Prosthodontics (Removable)/36

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ADJUSTMENTS TO DENTURES

D5410 adjust complete denture – maxillary $25.00

D5411 adjust complete denture – mandibular $25.00

D5421 adjust partial denture – maxillary $25.00

D5422 adjust partial denture – mandibular $25.00

REPAIRS TO COMPLETE DENTURES

D5511

D5512

repair broken complete denture base, mandibular

repair broken complete denture base, maxillary

$50.00

$50.00

D5520 replace missing or broken teeth-complete denture (each tooth) $45.00

REPAIRS TO PARTIAL DENTURES

D5611

D5612

repair resin partial denture base, mandibular

repair resin partial denture base, maxillary

$50.00

$50.00

D5621

D5622

repair cast partial framework, mandibular

repair cast partial framework, maxillary

$75.00

$75.00

D5630 repair or replace broken retentive/clasping materials- per tooth $75.00

D5640 replace broken teeth – per tooth $50.00

D5650 add tooth to existing partial denture $50.00

D5660 add clasp to existing partial denture – per tooth $80.00

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Prosthodontics (Removable)/38

Reglas y limitaciones de ajustes y reparaciones a dentaduras:

1. Los ajustes realizados por el mismo dentista/oficina que realizó o reparó una dentadura estarán incluidos en la tarifa de la dentadura si se hacen antes de los 6 meses siguientes a la inserción. Si fuesen realizados por otro dentista se considerará para pago uno por prótesis removible por arco cada 5 años.

2. De construirse una nueva prótesis removible antes de 6 meses de

haberse efectuado cualquier reparación en una prótesis previa el costo de la reparación formará parte de la tarifa de la prótesis nueva.

3. Todos los códigos de reparaciones están limitados para pago a 3 códigos de reparaciones en un período de 5 años por aparato protésico.

4. En un periodo de 5 años el honorario de las reparaciones nunca será

mayor que el honorario de una dentadura completa o parcial aplicándole el coaseguro correspondiente.

5. Los códigos D5511 y D5512 “Repair broken complete denture base” se

debe facturar utilizando 01 para arco maxilar y 02 para arco mandibular. 6. El remplazo de dientes (códigos D5520 y D5640) estarán limitados para

pago al remplazo de 3 dientes en un período de 5 años.



DENTURE REBASE PROCEDURES

Rebase – process of refitting a denture by replacing the base material.

D5710 rebase complete maxillary denture $165.00

D5711 rebase complete mandibular denture $165.00

D5720 rebase maxillary partial denture $130.00

D5721 rebase mandibular partial denture $130.00


1. Se considerará para pago un rebasado por dentadura completa o parcial removible cada 5 años.

2. Los rebasados a dentaduras completas o parciales están incluidos

en la tarifa de la dentadura, si se hacen antes de los 6 meses siguientes a la inserción.

3. La tarifa del rebasado incluye todos los ajustes necesarios durante

los primeros 6 meses desde que se efectúo la inserción.

DENTURE RELINE PROCEDURES

Reline is the process of resurfacing the tissue side of a denture with new base material.

D5730 reline complete maxillary denture (direct) $100.00

D5731 reline complete mandibular denture (direct) $100.00

D5740 reline maxillary partial denture (direct) $80.00

D5741 reline mandibular partial denture (direct) $80.00

D5750 reline complete maxillary denture (indirect) $130.00

D5751 reline complete mandibular denture (indirect) $130.00

D5760 reline maxillary partial denture (indirect) $130.00

D5761 reline mandibular partial denture (indirect) $130.00


1. Se considerará para pago uno por dentadura cada 5 años y estará incluido en la tarifa de la dentadura, si se hace antes de los 6 meses posterior a la fecha de inserción.

2. Incluye todos los ajustes necesarios en un periodo de 6 meses

luego de la fecha de inserción.



INTERIM PROSTHESIS

A provisional prosthesis designed for use over a limited period of time, after which it is to be replaced by a more definitive restoration.

D5810 interim complete denture (maxillary) $200.00

D5811 interim complete denture (mandibular) $200.00

D5820 interim partial denture (including retentive/clasping materials,

rests, and teeth), maxillary

$165.00

D5821 interim partial denture ((including retentive/clasping materials,

rests, and teeth), mandibular)

$165.00

Reglas y limitación de prótesis provisionales:

Pasados los 6 meses de una prótesis provisional se considerará la construcción de una prótesis permanente.

OTHER REMOVABLE PROSTHETIC SERVICES

D5850 tissue conditioning, maxillary $45. 00

D5851

D5862✓

tissue conditioning, mandibular $45.

precision attachment, by report B.R

00

.

D5863✓ overdenture – complete maxillary B. R.

D5864✓ overdenture – partial maxillary B.R .

D5865✓

D5866✓

overdenture – complete mandibular B.RB

overdenture – partial mandibular B.RB

. .R.

. .R.

Reglas y limitaciones de otros servicios protésicos removibles

1. Los códigos D5850 y D5851 están limitados para pago a dos servicios por arco cada 5 años.

2. Los códigos D5863, D5864, D5865 y D5866 requieren

predeterminación y están limitados para pago a un servicio por arco cada 5 años.

3. El código D5862 requiere predeterminación y está limitado para pago a

uno por cuadrante cada 5 años.



D5876 add metal substructure to acrylic full denture (per arch) $50.00

D5899 unspecified removable prosthodontic procedure, by report B.R.

Este código es utilizado para procedimientos de prótesis removible cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual

y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Implant Services/42

D6000-D6199 VIII. Implant Services (✓)

Local anesthesia is usually considered to be part of Implant Service procedures. Las secciones o códigos que forman parte de la cubierta de Prótesis están identificados con un (✓). Los códigos así identificados necesitan predeterminación y radiografías y toda otra información de apreciación clínica que no se pueda observar radiográficamente, y estos están sujetos al coaseguro correspondiente de la cubierta, a menos que se especifique lo contrario en la Tabla de Cubiertas.

SURGICAL SERVICES

D6010✓

D6011✓

surgical placement of implant body; endosteal implant

surgical access to an implant body (second stage implant surgery)

$800.00

$200.00

Política De Pago de Implantes para los Productos de Medicare Advantage

1. Los Implantes Dentales estarán cubiertos únicamente para sujetar dentaduras completas.

2. La cirugía de injerto óseo para incrementar el volumen de hueso o la colocación de hueso luego de una extracción no está cubierto bajo los Productos Triple S Advantage.

3. Los servicios de implantes requieren predeterminación y solo son para sobredentaduras y están sujeto a los requisitos de predeterminación.

4. La fase prostética (dentadura completa/ sobredentadura) podrá ser predeterminada luego de haber evidencia de integración ósea de los implantes

Política De Pago de Dentadura Completa / Sobredentadura sobre Implantes para los Productos de Medicare Advantage

1- Las Dentaduras Completas están limitadas a una cada 5 años bajo la misma cubierta del Afiliado.

2- La sobredentadura sobre implante incluye todos los procedimientos, técnicas y materiales necesarios para su construcción.

3- Los ajustes realizados por el mismo dentista/oficina que realizo o reparó una dentadura estarán incluidos en la tarifa de la dentadura si se hacen ante de los 6 meses siguientes a la inserción. Si fuesen realizados por otro dentista se considerará para pago a una por sobredentadura por arco, cada 5 años.

4- Las reparaciones y rebasados están incluidos hasta 6 meses luego de la fecha de inserción. (aplican politica de rebasados y reparaciones en el manual).


D6040✓ surgical placement: eposteal implant An eposteal (subperiosteal) framework of a biocompatible material designed and fabricated to fit on the surface of the bone of the mandible or maxilla with permucosal extensions which provide support and attachment of prosthesis. This may be a complete arch or unilateral appliance. Eposteal implants rest upon the bone and under the periosteum.

B.R.

D6050✓ surgical placement: transosteal implant A transosteal (transosseous) biocompatible device with threaded posts penetrating both the superior and the inferior cortical bone plates of the mandibular symphisis and exiting through the permucosa providing support and attachment for a dental prosthesis. Transosteal implants are placed completely through the bone and into the oral cavity from extraoral or intraoral.

B.R.

D6100 implant removal, by report B.R.

Reglas y limitaciones para los servicios de implantes:

1. Los servicios de implantes requieren predeterminación. Ver Tabla de Cubiertas para los coaseguros y topes que apliquen.

2. La fase protésica (coronas o puentes) podrá ser predeterminada luego de haber evidencia de integración ósea de los implantes.

3. Al asegurado que no tenga cubierta de implantes el participante le podrá cobrar como paciente privado el implante y todos los otros pasos incluidos antes de insertar la corona. (Ejemplo: “healing caps”, cirugías, análogos y “abutments”).

4. En aquellas cubiertas que no incluyen el beneficio de implantes se excluye todo procedimiento necesario como resultado de una complicación por el implante.

IMPLANT SUPPORTED PROSTHETICS

Supporting Structures

D6055✓ connecting bar – implant supported or abutment supported Utilized to stabilize and anchor a prosthesis.

B.R.

D6056✓ prefabricated abutment – includes modification and placement Modification of a prefabricated abutment may be necessary.

$250.00

D6057✓ custom fabricated abutment - includes placement Created by a laboratory process, specific for an individual application.

$400.00

D6191✓ Semi-precision abutment – placement $130.00

D6192✓ Semi-precision attachment – placement $130.00

Reglas y Limitaciones:

1- Los códigos D6191 (“abutment” sobre el implante) y D6192 (“attachment” en la dentadura), están limitados a 2 por cuadrantes y se facturará utilizando el número del diente del implante a colocar para sujetar la sobredentadura removible


OTHER IMPLANT SERVICES

D6081 scaling and debridement in the presence of inflammation or mucositis of a single implant, including cleaning of the implant surfaces, without flap entry and closure

$30.00

D6085 provisional implant crown $70.00

IMPLANT / ABUTMENT SUPPORTED REMOVABLE DENTURES

D6110✓ implant/abutment supported removable denture for edentulous arch-

maxillary

$500.00

D6111✓ implant/abutment supported removable denture for edentulous arch- mandibular

$500.00

D6112✓implant/abutment supported removable denture for partially edentulous arch - maxillary

$500.00

D6113✓implant/abutment supported removable denture for partially edentulous arch - mandibular

$500.00

Reglas y Limitaciones:

1. Código D6110 es la sobre dentadura removible (dentadura completa) para el arco edentulo maxilar, es mutuamente excluyente de los servicios de dentaduras completas / parciales removibles y estarán limitados a 1 cada 5 años.

2. Código D6111 es la sobre dentadura removible (dentadura completa) para el arco edentulo mandibular, es mutuamente excluyente de los servicios de dentaduras completas / parciales removibles y estarán limitados a 1 cada 5 años.

IMPLANT / ABUTMENT SUPPORTED FIXED DENTURES

D6114✓ implant/abutment supported fixed denture for edentulous

arch - maxillary

$500.00

D6115✓ implant/abutment supported fixed denture for edentulous arch - mandibular

$500.00

D6116✓implant/abutment supported fixed denture for partially edentulous arch - maxillary

$500.00

D6117✓implant/abutment supported fixed denture for partially edentulous arch - mandibular

$500.00

Single Crowns, Abutment Supported

D6058✓ abutment supported porcelain/ceramic crown A single crown restoration that is retained, supported and stabilized by an abutment on an implant.

$465.00

D6059✓ abutment supported porcelain fused to metal crown (high noble metal) A single metal-ceramic crown restoration that is retained supported and stabilized by an abutment on an implant.

$465.00

D6060✓ abutment supported porcelain fused to metal crown (predominantly base metal) A single metal-ceramic crown restoration that is retained supported and stabilized by an abutment on an implant.

$390.00

D6061✓ abutment supported porcelain fused to metal crown (noble metal) A single metal-ceramic crown restoration that is retained supported and stabilized by an abutment on an implant.

$415.00

D6062✓ abutment supported cast metal crown (high noble metal) A single cast metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by an abutment on an implant.

$415.00

D6063✓ abutment supported cast metal crown (predominantly base metal) A single cast metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by an abutment on an implant.

$365.00

D6064✓ abutment supported cast metal crown (noble metal) A single cast metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by an abutment on an implant.

$390.00

D6094✓

D6097✓

abutment supported crown (titanium) A single restoration that is retained, supported and stabilized by an abutment on an implant. May be cast or milled.

abutment supported crown-porcelain fused to titanium and titanium alloys A single metal-ceramic crown restoration that is retained, supported, and stabilized by an abutment on an implant.

$440.00

$415.00

Single Crowns, Implant Supported

D6065✓ implant supported porcelain/ceramic crown

A single crown restoration that is retained, supported and stabilized by an implant.

$465.00

D6066✓ implant supported porcelain fused to metal crown (titanium, titanium alloy, high noble metal) A single metal-ceramic crown restoration that is retained, supported and stabilized by an implant.

$465.00

D6067✓ implant supported metal crown (titanium, titanium alloy, high noble metal) A single cast metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by an abutment on an implant.

$390.00


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Implant Services/45

D6082✓ implant supported crown-porcelain fused to predominantly base alloys A single metal-ceramic crown restoration that is retained, supported and

stabilized by an implant.

$390.00

D6083✓ implant supported crown-porcelain fused to noble alloys A single metal-ceramic crown restoration that is retained, supported and


$415.00

D6084✓ implant supported crown-porcelain fused to titanium and titanium alloys A single metal-ceramic crown restoration that is retained, supported and


$415.00

D6086✓ implant supported crown-predominantly base alloys A single metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by

an implant.

$340.00

D6087✓ implant supported crown-noble alloys A single metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by

an implant.

$350.00

D6088✓ implant supported crown-titanium and titanium alloys A single metal crown restoration that is retained, supported and stabilized by

an implant.

$350.00

Fixed Partial Denture (FPD), Retainer, Abutment Supported

D6068✓ abutment supported retainer for porcelain/ceramic FPD A ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and

stability from an abutment on an implant.

$425.00

D6069✓ abutment supported retainer for porcelain fused to metal FPD (high noble metal) A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support

and stability from an abutment on an implant.

$425.00

D6070✓ abutment supported retainer for porcelain fused to metal FPD (predominantly base metal) A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support


$325.00

D6071✓ abutment supported retainer for porcelain fused to metal FPD (noble metal) A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support


$350.00

D6072✓ abutment supported retainer for cast metal FPD (high noble metal) A cast metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and


$350.00

D6073✓ abutment supported retainer for cast metal FPD (predominantly base metal) A cast metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and stability from an abutment on an implant.

$300.00

D6074✓

D6195✓

abutment supported retainer for cast metal FPD (noble metal)

A cast metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and


abutment supported retainer-porcelain fused to titanium and titanium

alloys

A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support

and stability from an abutment on an implant

$325.00

$415.00


Fixed Partial Denture (FPD) Retainer, Implant Supported

D6075✓ implant supported retainer for ceramic FPD A ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and stability from an implant.

$425.00

D6076✓implant supported retainer for porcelain fused to metal FPD (titanium,

titanium alloy, or high noble metal) A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and stability from an implant.

$425.00

D6077✓implant supported retainer for cast metal FPD (titanium, titanium alloy, or high noble metal) A cast metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and stability from an implant.

$350.00

D6098✓ implant supported retainer-porcelain fused to predominantly base

alloys A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support, and stability from an implant.

$390.00

D6099✓implant supported retainer for FPD-porcelain fused to noble alloys

A metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support, and stability from an implant.

$415.00

D6120✓implant supported retainer-porcelain fused to titanium and titanium alloys A cast metal-ceramic retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and stability from an implant.

$415.00

D6121✓ implant supported retainer for metal FPD-predominantly base alloy A metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support, and stability from an implant.

$340.00

D6122✓implant supported retainer for metal FPD-noble alloys

A metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support, and stability from an implant.

$350.00

D6123✓implant supported retainer for metal FPD-titanium and titanium alloys

A cast metal retainer for a fixed partial denture that gains retention, support and stability from an implant.

$350.00


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Implant Services/47

Reglas y limitaciones de coronas sobre implantes:

1. Las coronas deben ser predeterminadas y están sujetas a los coaseguros y topes correspondientes.

2. El implante donde se insertará la corona, deberá evidenciar radiográficamente oseointegración y cumplir con los estándares más recientes, establecidos por la profesión dental.

3. El número de diente a utilizarse para identificar el lugar de inserción

de la corona sobre un implante será el área del diente ausente sustituido por el implante correspondiente.

4. Se considerará el remplazo de coronas sobre implantes luego de pasados 5 años, con una justificación apropiada.

5. La corona provisional (D6085) sobre implantes está limitada para pago a 1 por vida por implante y se requiere que se documente la necesidad en el expediente. De hacerse una corona permanente antes de 6 meses, la tarifa de la corona temporera se considerará incluida en la tarifa de la análoga permanente.

6. Código D6081 estará cubierto solo para las cubiertas dentales que cubran implantes. (ver tabla dental de cubierta)

7. Código D6081 es para el alisado periodontal y el desbridamiento en presencia de inflamación de un implante. (no se podrá utilizar el codigo D7510).

8. Código D6081 estará limitado para pago a uno por cuadrante por año y se facturará utilizando el número del diente donde se encuentra el implante.

9. Código D6081 no se considera a pago si se realiza el mismo dia con los siguientes códigos; D1110, D4910, D4355, D4346.

10. Las parciales y dentaduras sobre implantes son mutuamente

excluyentes y no se pueden reemplazar hasta pasado 5 años.

11. El construir una dentadura o parcial removible sobre implante incluye todos los procedimientos, técnicas y materiales. Ademas incluye todos los ajustes, reparaciones y rebasados hasta 6 meses luego de la fecha de inserción.

12. Una dentadura o parcial sobre implante solamente podrá ser facturada luego de haber sido insertada. La fecha de facturación debe coincidir con la fecha de inserción.

13. En aquellas cubiertas que no incluyen el beneficio de implantes, pero cubra coronas sobre implantes se debe cumplir, con la siguiente condición:


Será requisito indispensable que estén presentes dientes naturales a ambos extremos del área desdentada haciendo un puente fijo convencional una alternativa viable. (Ver Tabla de Cubiertas Dentales para este beneficio y conocer coaseguros correspondientes).

Regla y Limitacion solo aplica cubierta D-41:

1. Los implantes no estarán cubiertos cuando no estén presentes dientes naturales en ambos extremos del área desdentada.

OTHER IMPLANT SERVICES

D6090 repair implant supported prosthesis, by report B.R.

D6092 re-cement or re-bond implant/abutment supported crown $30.00

D6093

D6096

re-cement or re-bond implant/abutment supported fixed partial

denture

remove broken implant retaining screw

$35.00

B.R.

Reglas y limitaciones de otros servicios de implantes:

1. La reparación y recementación del abutment está limitada para pago a 1 cada 5 años por abutment para asegurados/afiliados con este beneficio.

2. En aquellas cubiertas que no incluyen el beneficio de implantes se excluye todo procedimiento necesario como resultado de una complicación por el implante.

3. Si en un plazo de tres meses o menos el mismo dentista/oficina

procede con la remoción del implante, la tarifa de la remoción se considerará parte de la tarifa de la inserción del implante.

D6199 unspecified implant procedure, by report B.R.

Este código es utilizado para procedimientos de implantes cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.


D6200-D6999 IX. Prosthodontics, Fixed

Each retainer and each pontic constitutes a unit in a fixed partial denture.

Las secciones o códigos que forman parte de la cubierta de Prótesis están identificados con una marca de cotejo (✓). Los códigos así identificados necesitan predeterminación y están sujetos al coaseguro correspondiente a la cubierta, a menos que se especifique lo contrario.

Para la clasificación de metales nobles y metales de alta nobleza ver sección de coronas

sencillas.

FIXED PARTIAL DENTURE PONTICS (✓)

D6210✓ pontic - cast high noble metal $390.00

D6211✓ pontic - cast predominantly base metal $340.00

D6212✓ pontic - cast noble metal $365.00

D6214✓ pontic - titanium $415.00

D6240✓ pontic - porcelain fused to high noble metal $465.00

D6241✓ pontic - porcelain fused to predominantly base metal $390.00

D6242✓

D6243✓

pontic - porcelain fused to noble metal

pontic-porcelain fused to titanium and titanium alloys

$415.00

$415.00

D6245✓ pontic - porcelain/ceramic $350.00

D6250✓ pontic - resin with high noble metal $390.00

FIXED PARTIAL DENTURE RETAINERS - INLAYS/ONLAYS (✓)

D6545✓

D6600✓

D6601✓

D6602✓

D6603✓

D6604✓

D6605✓

retainer – cast metal for resin bonded fixed prosthesis

retainer inlay – porcelain/ceramic, two surfaces

retainer inlay – porcelain/ceramic, three or more surfaces

retainer inlay – cast high noble metal, two surfaces

retainer inlay – cast high noble metal, three or more surfaces

retainer inlay – cast predominantly base metal, two surfaces

retainer inlay – cast predominantly base metal, three or more

surfaces

$175.00

$200.00

$230.00

$220.00

$250.00

$180.00

$210.00


Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Prosthodontics (Fixed)/50

D6606✓ retainer inlay – cast noble metal, two surfaces $215.00

D6607✓ retainer inlay – cast noble metal, three or more surfaces $240.00

D6608✓ retainer onlay – porcelain / ceramic, two surfaces $235.00

D6609✓ retainer onlay – porcelain / ceramic, three or more surfaces $275.00

D6610✓ retainer onlay – cast high noble metal, two surfaces $235.00

D6611✓ retainer onlay – cast high noble metal, three or more surfaces $275.00

D6612✓ retainer onlay – cast predominantly base metal, two surfaces $210.00

D6613✓ retainer onlay – cast predominantly base metal, three or more

surfaces

$230.00

D6614✓ retainer onlay – cast noble metal, two surfaces $230.00

D6615✓ retainer onlay – cast noble metal, three or more surfaces $250.00

D6624✓ retainer inlay – titanium $250.00

D6634✓ retainer onlay – titanium $300.00

FIXED PARTIAL DENTURE RETAINERS - CROWNS (✓)

D6710✓ retainer crown – indirect resin base composite $170.00

D6720✓ retainer crown - resin with high noble metal $390.00

D6740✓ retainer crown - porcelain / ceramic $410.00

D6750✓ retainer crown - porcelain fused to high noble metal $465.00

D6751✓ retainer crown - porcelain fused to predominantly base metal $390.00

D6752✓

D6753✓

retainer crown - porcelain fused to noble metal

retainer crown-porcelain fused to titanium and titanium alloys

$415.00

$415.00

D6780✓ retainer crown - ¾ cast high noble metal $365.00

D6781✓ retainer crown - ¾ cast predominantly base metal $315.00

D6782✓ retainer crown - ¾ cast noble metal $340.00

D6783✓ retainer crown - ¾ porcelain / ceramic $325.00

D6784✓ retainer crown 3/4 - titanium and titanium alloys $340.00


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Prosthodontics (Fixed)/51

D6790✓ retainer crown - full cast high noble metal $390.00

D6791✓ retainer crown - full cast predominantly base metal $340.00

D6792✓ retainer crown - full cast noble metal $365.00

D6794✓ retainer crown - titanium $440.00

Reglas y limitaciones de retenedores y pónticos para puentes fijos:

1. Todos los puentes fijos requieren predeterminación. Favor de

referirse a la sección de Predeterminación de Beneficios para los requisitos de este proceso.

2. Para considerar una solicitud de predeterminación para un puente

fijo los dientes anclas deben cumplir con los siguientes requisitos:

a. Los dientes anclas deben estar periodontalmente saludables y libre de lesiones de origen endodontal (de haber sido tratados recientemente para algunas de estas condiciones debe incluir reporte).

b. En el caso de dientes que van ha ser tratados endodontalmente

se debe terminar el tratamiento de canal antes de solicitar la predeterminación y se debe enviar radiografía postoperatoria.

c. Los dientes ánclas disponibles deben guardar proporción con el

tamaño del espacio desdentado.

d. Para puentes “Maryland Bridge” se usarán los siguientes códigos: para póntico D6211 ó D6241 y para cada uno de los retenedores el código D6545.

3. El puente temporero, su recementación y todo lo relacionado a éste,

son parte del honorario del procedimiento de la construcción del puente fijo.

4. El límite de tiempo para considerar para pago el reemplazo de una prótesis fija es de 5 años.

5. Toda solicitud de predeterminación de reemplazo de un puente fijo

existente debe venir acompañado de un reporte detallado de los hallazgos clínicos que justifiquen la necesidad del reemplazo.


Prosthodontics (Fixed)/52

6. Las siguientes son exclusiones de prótesis fijas:

a. Puentes fijos en dientes primarios.

b. Puentes fijos para sustituir dientes que han sido reemplazados por una prótesis parcial removible antes de 5 años.

c. Puentes fijos para ferulizar dientes con problemas periodontales.

d. Reconstrucciones totales, excepto en los casos donde sea

necesario sustituir un dientes ausentes o dientes con debilidad estructurar que necesiten coronas según establecido por la política de pago.

e. Puentes fijos para corregir la dimensión vertical o el plano oclusal.

f. Pónticos “cantilever” donde no esté presente una pieza para

colocar un descanso.

g. Puentes fijos donde uno de los dientes pilares ha migrado cerrando el área edéntula de forma tal que no provee el espacio suficiente para colocar un póntico del tamaño del diente a sustituir.

h. Espacios edentulos demasiados grandes, sin pilares reforzando

el mismo, no se conocerán para pago.

7. La tarifa del puente fijo incluye todos los materiales, técnicas y procedimientos necesarios para realizar el mismo tales como y no limitado a (temporeros, remoción de puente previo, bases, impresión y técnicas utilizadas, etc.).

8. Un puente fijo predeterminado por Triple-S Salud solamente podrá ser

facturado luego de este haber sido cementado. En otras palabras, la fecha de facturación debe ser la fecha de cementación.

9. La solicitud de predeterminación de puentes fijos utilizando anclajes múltiples serán evaluadas individualmente por sus méritos.

10. En el mismo arco no se predeterminará a la misma vez un puente fijo y una parcial para sustituir dientes en áreas posteriores, solamente se considerará la parcial removible.

11. Se debe enviar reporte de dientes a extraerse o se deben evidenciar

dientes ausentes en radiografías antes de aprobar un puente fijo.


Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Prosthodontics (Fixed)/53

OTHER FIXED PARTIAL DENTURE SERVICES

D6920✓ connector bar B.R.

D6940✓ stress breaker $90.00

D6950✓ precision attachment

Report attachment separately from crown; a male and female pair

constitutes one precision attachment. Describe type of attachment

used.

$130.00

D6980 fixed partial denture repair necessitated by restorative material

failure

B.R.

Reglas y limitaciones para otros servicios de dentaduras parciales fijas:

1. Se considerará para pago una recementación por puente fijo cada 5 años pasados 6 meses de la cementación inicial.

2. El código D6940 “stress breaker” requiere predeterminación y se

considerará para pago uno por arco cada 5 años.

3. El código de procedimiento D6950 “precision attachment” requiere predeterminación y se considerará para pago uno por cuadrante cada 5 años.

4. El código D6980 no necesita predeterminación, aunque es parte de

la cubierta de prótesis.

5. La tarifa de las reparaciones de puentes fijos se determinará individualmente para cada caso a base del narrativo sometido. De construirse un puente nuevo antes de 6 meses de la reparación, el costo de la reparación se deducirá de la tarifa del puente nuevo.

6. La reparación de una prótesis fija está limitada para pago 1 cada 5

años.

D6999 unspecified fixed prosthodontic procedure, by report B.R.

Este código es utilizado para procedimientos de prótesis fija cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u

honorario adicional.


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Prosthodontics (Fixed)/54


Oral Surgery/55

D7000-D7999 X. Oral and Maxillofacial Surgery

Local anesthesia is usually considered to be part of Oral and Maxillofacial Surgical procedures.

EXTRACTIONS (INCLUDES LOCAL ANESTHESIA, SUTURING, IF NEEDED, AND ROUTINE POSTOPERATIVE CARE)

D7111» extraction, coronal remnants - primary tooth (ver tabla dental de cubierta)

$35.00

D7140 extraction, erupted tooth or exposed root (elevation and/or

forceps removal) Includes routine removal of tooth structure, minor smoothing of socket bone, and closure, as necessary.

$35.00

SURGICAL EXTRACTIONS (INCLUDES LOCAL ANESTHESIA, SUTURING, IF NEEDED, AND ROUTINE POSTOPERATIVE CARE)

D7210 extraction, erupted tooth requiring removal of bone and/or sectioning of tooth, and including elevation of mucoperiosteal flap if indicated Include related cutting of gingiva and bone, removal of tooth structure, minor smoothing of socket bone and closure.

$55.00

D7220 removal of impacted tooth – soft tissue Occlussal surface of tooth covered by soft tissue; requires mucoperiosteal flap elevation.

$100.00

D7230 removal of impacted tooth – partially bony

Part of crown covered by bone; requires mucoperiosteal flap elevation and bone removal.

$135.00

D7240 removal of impacted tooth – completely bony Most or all of crown covered by bone; requires mucoperiosteal flap elevation and bone removal.

$145.00

D7250 removal of residual tooth roots (cutting procedure) Includes cutting of soft tissue and bone, removal of tooth structure, and closure.

$60.00

Reglas y limitaciones de extracciones:

1. Todas las extracciones requieren la disponibilidad de la radiografía preoperatoria con valor diagnóstico del área donde se efectuó la cirugía. Sólo en los casos específicamente solicitados por Triple-S Salud se deberán enviar las radiografías debidamente montadas, identificadas y con la fecha en que fueron tomadas.

2. Solamente se considerarán para pago extracciones realizadas en su totalidad.

3. La remoción de raíces residuales de dientes extraídos por el mismo dentista está incluida en la tarifa de la extracción original.

4. El uso de tapón de Colágeno o cualquier otro material colocado en el alveolo luego

de una extracción, solo se reconocerá para pago luego de una complicación post quirúrgica utilizando el código D7922 en asegurados/afiliados que por condición medica tal

y como y no limitado a (trombocitopenia, anticoagulante o alguna otra condición en sangre) así lo requiera.


Oral Surgery/56

5. La condición médica de un asegurado/afiliado no justifica usar códigos de más complejidad quirúrgica. Favor facturar el procedimiento según la descripción del código del ADA.

6. Los códigos para la extracción de dientes impactados se

considerarán para pago de acuerdo a la posición anatómica del diente y no de la complejidad quirúrgica necesaria para su remoción.

OTHER SURGICAL PROCEDURES

D7270 tooth re-implantation and/or stabilization of accidentally evulsed or displaced tooth Includes splinting and/or stabilization.

$100.00

D7280 exposure of an unerupted tooth An incision is made and the tissue is reflected and bone removed as necessary to expose the crown of an impacted tooth not intended to be extracted.

$100.00

D7283 placement of device to facilitate eruption of impacted tooth Placement of an attachment on an unerupted tooth, after its exposure, to aid in its eruption. Report the surgical exposure separately using D7280.

$35.00

D7285 incisional biopsy of oral tissue - hard (bone, tooth) For partial removal of specimen only. This procedure involves biopsy of osseous lesions and is not used for apicoectomy/periradicular surgery. This procedure does not entail an excision.

$80.00

D7286 incisional biopsy of oral tissue - soft For surgical removal of an architecturally intact specimen only. This procedure is not used at the same time as codes for

apicoectomy/periradicular curettage. This procedure does not entail an excision.

$65.00

Reglas y limitaciones para otros servicios quirúrgicos:

1. Los códigos D7270, D7280 y D7283 se considerarán para pago 1 por diente por vida.

2. Los códigos D7285 y D7286 se considerarán para pago 1 por

lesión. Este código es para el procedimiento quirúrgico solamente. Se debe documentar la necesidad del servicio en el expediente y mantener en archivo el informe patológico.

3. El estudio patológico del tejido removido es parte de la

cubierta médico-quirúrgica. Se debe enviar la muestra con copia de la tarjeta del asegurado/afiliado al laboratorio de patología.

D7291 transseptal fiberotomy/supra crestal fiberotomy, by report $35.00


7. Se considerará para pago 1 por diente por vida. Refiérase a la Tabla de Cubiertas.

8. Se requiere la disponibilidad del reporte en el expediente para aquellos casos que sean específicamente solicitados por Triple- S Salud (para todas sus lìneas de negocio).

ALVEOLOPLASTY - PREPARATION OF RIDGE Las alveoloplastías No requieren predeterminación.

D7310 alveoloplasty in conjunction with extractions – four or more teeth or tooth spaces, per quadrant

$65.00

D7311 alveoloplasty in conjunction with extractions - one to three teeth or tooth spaces, per quadrant

The alveoloplasty is distinct (separate procedure) from extractions.

$45.00

D7320 alveoloplasty not in conjunction with extractions- four or more teeth or tooth spaces, per quadrant

$80.00

D7321 alveoloplasty not in conjunction with extractions – one to three teeth or tooth spaces, per quadrant

$65.00

Regla y limitación de alveoloplastía:

Se considera para pago 1 por cuadrante cada 5 años.

EXCISION OF BONE TISSUE

D7471 removal of lateral exostosis (maxilla or mandible) $140.00

D7472 removal of torus palatinus $150.00

D7473 removal of torus mandibularis $120.00

Reglas y limitaciones de remoción de exostosis:

1. El código D7471 se debe facturar en aquellos casos en que la exostosis se encuentra en la superficie facial o bucal de los cuadrantes 10, 20, 30 ó 40. Se considerará para pago 1 por cuadrante cada 5 años.

2. El código D7472 se considerará para pago 1 por arco maxilar cada 5 años.

3. El código D7473 se considerará para pago 1 por cuadrante mandibular cada

5 años.

©2021 American Dental Association Triple-S Salud – 2021 Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Oral Surgery/57


SURGICAL INCISION

D7510 incision and drainage of abscess- intraoral soft tissue Involves incision through mucosa, including periodontal origins.

$30.00

Reglas y limitaciones de incisión y drenaje de absceso:

1. Es un tratamiento de emergencia para atender problemas inmediatos localizados de origen endodontal o periodontal y no se considera como tratamiento terapéutico.

2. Estará limitado para pago a uno por cuadrante por año y se facturará utilizando el número del diente tratado.

3. Formará parte de la tarifa de cualquier otro procedimiento endodontal,

quirúrgico o periodontal que se realice en el mismo diente o cuadrante, el mismo día.

D7520 incision and drainage of abscess – extraoral soft tissue $100.00

D7880

D7881

occlusal orthotic device, by report El codigo D7880 es uno cada 3 años.

occlusal orthotic device adjustment

El código D7881 realizado por el mismo dentista/oficina que realizó el codigo D7880 los ajustes estarán incluidos en la tarifa del D7880 si se hacen antes de los 6 meses siguientes a la inserción. Si fuesen realizados por otro dentista se considerará para pago uno por D7880 cada 3 años.

B.R.

$50.00

REPAIR OF TRAUMATIC WOUNDS

D7910 suture of recent small wounds up to 5 cm B.R.

OTHER REPAIR PROCEDURES

D7922 placement of intra-socket biological dressing to aid in hemostasis

or clot stabilization, per site

$20.00

D7953 bone replacement graft for ridge preservation – per site $50.00

El hueso se facturará usando el codigo D7999 con tarifa de $160.00


1. El uso de tapón de Colágeno o cualquier otro material colocado en el alveolo luego de una extracción, solo se reconocerá para pago luego de una complicación post quirúrgica utilizando el código D7922 en asegurados/afiliados que por condición medica tal y como y no limitado a (trombocitopenia, anticoagulante o alguna otra condición en sangre) así lo requiera.


2. Código D7953 solo incluye la colocación del hueso. Para facturar el hueso a colocar se deberá predeterminar utilizando el código D7999, código B.R.

3. El asegurado debe tener cubierta de implantes y este código es sólo para la

preservación del hueso alveolar en el momento de realizar la extracción, donde se colocará un implante y no se considera para pago cualquier otro tipo de prótesis.

4. El servicio debe ser predeterminado y está sujeto al coaseguro de cirugía oral

correspondiente.

5. Se considerará para pago uno por cuadrante cada 5 años y se facturará utilizando el número del diente donde se colocará el implante.

D7961 buccal / labial frenectomy (frenulectomy) $100.00

D7962 lingual frenectomy (frenulectomy) $100.00


1. Se considerará para pago a 1 por arco por vida.

2. Requiere predeterminación.

3. La predeterminación debe venir acompañada de la evaluación y recomendación del profesional de la salud que refiera al asegurado/afiliado por las condiciones de problemas del habla o lactancia.

4. Solo se reconocerá el cierre de diastema para aquellos

asegurados/afiliados con el beneficio de Ortodoncia. Para frenillos que causen problemas periodontales, el asegurado debe tener el beneficio de Periodoncia.

D7971 excision of pericoronal gingiva $50.00


Se considerará para pago a 1 por vida por diente.

D7999 unspecified oral surgery procedure, by report B.R.


Este código es utilizado para procedimientos de cirugía oral cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite considintravenous moderate (conscious) sedation/analgesia – each subsequent 15 minute incrementeración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho

código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

D9000-D9999 XII. Adjunctive General Services

UNCLASSIFIED TREATMENT

D9110» palliative (emergency) treatment of dental pain – minor procedure $27.00

(ver tabla de cubierta dental)

1. El código D9110 se considera para pago 1 cada 6 meses.

2. El código D9110 se considerará para pago en procedimientos de emergencia que no tengan un código específico para ser facturado. De haber un codigo especifico, deberá facturarlo.

3. El código D9110 requiere reporte detallado del procedimiento realizado

y de ser necesario acompañado de radiografía.

ANESTHESIA

D9230» inhalation of nitrous oxide / analgesia, anxiolysis $80.00

D9239»

D9243»

intravenous moderate (conscious) sedation/analgesia- first 15 minutes

intravenous moderate (conscious) sedation / analgesia – each

subsequent 15-minute increment

$150.00


1. Código D9230 se considera para pago 1 cada 6 meses.

2. Código D9230 solamente aplica cubierta DE-02. 3. Códigos D9239 y D9243 aplica a los Productos MA.

4. Los códigos D9230 y (D9239 / D9243) son mutuamente excluyentes y están limitado a 1 cada 6 meses.

5. Se pagará una tarifa fija para los códigos (D9239 / D9243) por la administración de la sedación. (Se debe facturar utilizando los códigos correspondientes, según realizados, pagando tarifa fija de $150.00 por ambos códigos).

6. Los códigos (D9239 / D9243) son por la administración y monitoreo de los medicamentos

utilizados para la sedación inclusive antiinflamatorios. Se debe dar receta para que el asegurado/afiliado adquiera todos los medicamentos a utilizarse.


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Adjunctive General Service/60


Adjunctive General Service/61

PROFESSIONAL CONSULTATION

D9310 consultation - diagnostic service provided by dentist or physician other than requesting dentist or physician A patient encounter with a practitioner whose opinion or advice regarding evaluation and/or management of a specific problem; may be requested by another practitioner or appropriate source. The consultation includes an oral evaluation. The consulted practitioner may initiate diagnostic and/or therapeutic services.

$35.00

PROFESSIONAL VISITS

D9410

D9420

house/extended care facility call

hospital or ambulatory surgical center call (requiere predeterminación y es solo para dentistas que tengan privilegio en hospital)

$45.00

$250.00

D9430 office visit for observation (during regularly scheduled hours) - no other services performed

$15.00

D9440 office visit - after regularly scheduled hours B.R.



Reglas y limitaciones Centro Cirugía Ambulatorio:

1. El código D9420 requiere predeterminación, los documentos a ser requeridos serán:

(a) el diagnóstico del asegurado/afiliado (b) la condición médica del asegurado/afiliado (c) las razones que justifican que el asegurado/afiliado reciba anestesia general

2. Se considerará para pago uno cada seis meses por asegurado para servicios dentales que se realicen en sala de operaciones bajo anestesia general o en un centro de cirugía ambulatoria donde la condición y circunstancias del paciente no permita realizar los servicios en la oficina dental y que la anestesia general se considere como última alternativa.

3. La tarifa del código D9420 incluye todos los costos administrativos en los que incurre el dentista participante por efectuar el servicio en sala; solamente podrán cobrar al asegurado/afiliado por los servicios no cubiertos.

4. Cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento indicado en los procedimientos dentales.

5. Cuando el infante, niño, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indispensable llevar a cabo el tratamiento dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y que de otra forma podría representar un riesgo significativo a la salud del paciente.

6. Cuando la anestesia local sea inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica.

7. Cuando el paciente sea un infante, niño, niña, adolescente, persona con impedimento físico o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud, que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental.

8. Cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o sería inefectiva para manejar el dolor y aprehensión.

Política #4 a la #8 pertenece al; Ley 352, (Artículo 1 – Cubierta de anestesia y Hospitalización en Procedimientos Dentales)

La ley Núm. 352 de 22 de diciembre de 1999 requiere a las aseguradoras que provean cubierta para servicios de anestesia general, servicios de hospitalización y servicios dentales que honren la cubierta de anestesia general y servicios de hospitalización en determinados casos de procedimientos dentales cubiertos para menores de edad, adolescentes o personas con impedimentos físicos o mentales. Se cubrirán estos servicios en los siguientes casos, según establecidos en la ley.


DRUGS

D9630 drugs or medicaments dispensed in the office for home use

Includes, but is not limited to, oral antibiotics, oral analgesics, and topical fluoride; does not include writing prescriptions.

1. Se considerará para pago 1 cada 6 meses. La dosis suministrada debe ser consistente con la cantidad requerida para un ciclo completo de terapia apropiada. El proveer muestras no cualifica para considerar este codigo para pago. 2. El código D9630 no podrá ser facturado al hacer una receta. Las recetas

están incluidas en la tarifa de todos los procedimientos de la cubierta dental y no se podrán cobrar aparte al asegurado.

$5.00

MISCELLANEOUS SERVICES

D9910 application of desensitizing medicament $22.00

D9930 treatment of complications (post-surgical) - unusual circumstances, by report

$22.00

D9944

D9945

D9946

D9943

occlusal guard-hard appliance, full arch

occlusal guard-soft appliance, full arch

occlusal guard-hard appliance, partial arch

occlusal guard adjustment

$155.00

$155.00

$155.00

$50.00

D9950 occlusion analysis - mounted case $100.00

D9951* occlusal adjustment - limited $50.00

D9952* occlusal adjustment - complete $85.00

Reglas y limitaciones de servicios misceláneos:

1. El código D9910, aplicación de agentes desensibilizantes en la oficina dental para casos de sensibilidad en la raíz del diente, se considerará para pago uno (1) cada seis (6) meses por asegurado/afiliado independientemente del número de dientes o cuadrantes tratados.

2. Para facturar él código D9910 la queja principal del asegurado/afiliado debe ser la sensibilidad y ésta debe estar documentada en el expediente del asegurado/afiliado.



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3. La utilización del código D9910 aplicará solamente en casos que no sean el resultado de sensibilidad post operatoria después de una restauración, profilaxis, alisado radicular o de cualquier otro procedimiento dental o quirúrgico.

4. El código D9910 se debe facturar utilizando el número del cuadrante tratado y en el expediente del asegurado/afiliado se debe documentar los números de los dientes tratados.

5. El tratamiento de complicaciones postquirúrgicas (D9930) es para atender situaciones que no son de rutina, como, por ejemplo: alveolitis ‘’dry socket”. Se factura acompañado de un reporte detallado en que consistio la complicación post-quirugica y esta debe estar también documentado en el expediente del asegurado/afiliado.

6. El código D9930 se considerará para pago a 1 tratamiento por complicación

post-quirúrgica. En los casos excepcionales se utilizará el código D9999 y serán evaluados por sus méritos de acuerdo al reporte enviado.

7. El análisis de oclusión, código D9950 se considerará para pago a 1 cada 5 años. La

justificación para utilizar este servicio debe estar documentado en el expediente del asegurado/afiliado.

8. Los ajustes oclusales códigos D9951 y D9952 se considerarán para pago uno cada 3

años en casos donde el asegurado/afiliado que tenga el beneficio de Periodoncia y esté en terapia periodontal activa.

9. Los códigos D9951 y D9952 no podrán ser facturados si coinciden con la inserción

de una prótesis fija o removible y no se considerarán para pago si están asociados al síndrome de la articulación temporomandibular.

10. Los códigos D9951 y D9952 son mutuamente excluyentes.

11. La construcción de protectores oclusales (D9944-D9946) se considerará para pago a

1 cada 3 años. Se debe indicar la necesidad de la construcción del mismo.

12. El codigo D9943 realizado por el mismo dentista/oficina que realizó los codigos D9944- D9946 los ajustes estarán incluidos en las tarifas del D9944-D9946 si se hacen antes de los 6 meses siguientes a la inserción. Si fuesen realizados por otro dentista se considerarán para pago uno para uno de los siguientes codigos D9944-D9946 cada 3 años.

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D9973 external bleaching – per tooth $55.00

D9974 internal bleaching – per tooth $50.00

Los códigos D9973 y D9974 se considerarán para pago 1 por vida por diente tratado endodontalmente. Ver Tabla de Cubiertas.

D9995 teledentistry – synchronous; real time encounter $15.00

D9996 teledentistry – asynchronous; information stored and forwarded to $15.00

dentist for subsequent review

Reglas y limitaciones de servicios misceláneos: 1. Códigos D9995, D9996 – se considera para pago 1 al día por asegurado, independientemente el

proveedor (aplica mismo proveedor, diferente proveedor) en conjunto con uno de los siguientes códigos de evaluación; D0120, D0140, D0150, D0160, D0180.

D9999 unspecified adjunctive procedure – by report B.R.

Este código es utilizado para procedimientos de la categoría de Servicios Generales Adjuntos cubiertos directamente relacionados a la cubierta del asegurado/afiliado. Puede ser utilizado en ciertas circunstancias poco usuales, donde el procedimiento realizado amerite consideración especial, por entenderse que va más allá de lo usual y acostumbrado. No debe utilizarlo cuando el procedimiento pueda facturarse bajo un código correspondiente específico. Considerar dicho código como especial no garantizará el pago de dicho servicio u honorario adicional.

CUBIERTAS DENTALES PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO VITAL

El dentista participante debe tener presente que la Cubierta Dental del Plan de Salud del Gobierno Vital es muy particular y difiere de las otras cubiertas dentales del plan regular de Triple-S Salud en varios aspectos.

La cubierta dental tiene unas tarifas específicas diferentes a las del plan regular ya que los acuerdos contractuales de Triple-S Salud con el gobierno de Puerto Rico son por períodos de tiempo específicos según contratados por región. Por lo tanto, los cambios en tarifa del plan regular no aplican a esta cubierta a menos que se den instrucciones específicas a lo contrario.

La cubierta dental es libre selección a dentistas participantes y no requiere referido del médico primario para tratamientos dentales.

La política dental del plan regular aplica para todos los procedimientos de esta cubierta con la excepción de aquellos identificados con un asterisco (*).

De acuerdo a los requisitos de la Administración de Seguros de Salud (VITAL), los suscriptores pagarán un deducible por visita, dependiendo del nivel de médico-indigencia. Para atender esta particularidad, se han diseñado diferentes versiones de cubierta, las cuales serán identificadas en la tarjeta del asegurado de la siguiente forma:

CUBIERTA DENTAL

PREVENTIVO

NIÑO

PREVENTIVO

ADULTO

RESTAURATIVO NIÑO - ADULTO

100F

$0.00

$0.00

$0.00

110F

$0.00

$1.00

$1.00

120F

$0.00

$1.50

$1.50

130F

$0.00

$2.00

$2.00

220F

$0.00

$0.00

$0.00

300E

$0.00

$0.00

$0.00

310E

$0.00

$1.00

$1.00

320E

$0.00

$2.00

$5.00

330E

$0.00

$3.00

$6.00

230F

$0.00

$0.00

$0.00

400 E $0.00 $3.00 $10.00


Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Plan de Salud del Gobierno Vital / 66

Los medicamentos que se receten a un asegurado de la Cubierta Dental del Plan de Salud del Gobierno están limitados exclusivamente a los que aparecen en la Lista de Medicamentos Preferidos Para Uso Dental emitida por VITAL. Los medicamentos incluidos en esta lista podrán ser recetados por el dentista participante de Triple-S Salud y despachados por la farmacia sin necesidad de la contrafirma del médico primario. Esto se limitará a la cantidad necesaria de medicamento por un máximo de tres (3) días para los analgésicos y narcóticos y de cinco (5) días para los antibióticos incluidos en la lista. Cualquier medicamento no incluido en la lista o recetado por un periodo de tiempo mayor al establecido, requerirá la firma del médico primario para ser despachado por la farmacia.

Los beneficiarios del plan que, por alguna razón, han perdido su elegibilidad son notificados diariamente a Triple-S Salud por VITAL. Estas personas tienen tarjetas del plan, aún cuando no tienen derecho a recibir los servicios. El participante debe verificar si el asegurado es elegible a recibir los servicios mediante el sistema telefónico Telexpreso o a través de SES WEB, antes de ofrecer el tratamiento.

Todos aquellos tratamientos contemplados en la cubierta dental, que tengan que efectuarse en sala de operaciones con la administración de anestesia general (ya sea por complicaciones o condiciones sistémicas del paciente), deben ser predeterminados por el Departamento Dental de Triple-S Salud y no tiene que mediar un referido del médico primario. Los siguientes parámetros administrativos son la base de la integración de la cubierta dental y la médico- quirúrgica:


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Plan de Salud del Gobierno Vital /67

Los tratamientos en la cubierta dental, que necesiten atenderse bajo anestesia general, los regirán los siguientes parámetros:

A. No necesitan referido del médico primario.

B. Se utilizarán los formularios vigentes de reclamaciones del ADA y de Triple S Salud para solicitar los servicios dentales que tengan que efectuarse en sala.

C. Deben ser predeterminados por el Departamento de Reclamaciones de Triple-S Salud.

D. Se procederá de acuerdo a la política del plan regular, según aplique.

E. El honorario de la tarifa será la establecida en la Cubierta Dental del Plan de Salud del

Gobierno.

F. Los laboratorios o pruebas relacionadas con estos tratamientos son riesgo de la aseguradora.

G. Los laboratorios o pruebas relacionados con estos tratamientos cuando el asegurado

está médicamente comprometido y se van a tratar en la oficina dental son riesgo de la aseguradora.

La cubierta dental opera a base de honorarios específicos por servicios, los cuales son particulares para la Cubierta Dental del Plan de Salud del Gobierno y aplicables a todos los dentistas participantes. Los beneficios y las tarifas aplicables a los mismos se incluyen a continuación.


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Plan de Salud del Gobierno Vital /68

TRIPLE-S SALUD TARIFAS DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO VITAL

CODE DESCRIPTION FEE

DIAGNOSTIC

D0120

periodic oral evaluation - established patient

$15.42

D0140

limited oral evaluation - problem focused

$20.78

D0150

comprehensive oral evaluation – new or established patient

$24.41

D0210

intraoral – complete series of radiographic images

$49.76

D0220*

intraoral – periapical first radiographic image El código D0220 (radiografía intraoral periapical inicial) se considerará para pago

una radiografía al año por asegurado (independientemente del participante). El

honorario de las radiografías periapicales individuales y de mordida facturadas en

la misma fecha nunca será mayor que el honorario de una serie completa de

radiografías (D0210).

$8.60

D0230* intraoral – periapical each additional radiographic image El código D0230 (radiografía intraoral periapical adicional) se considerará para

pago hasta un máximo de cinco (5) radiografías por año, por asegurado

(independientemente del participante). El honorario de las radiografías

periapicales individuales y de mordida facturadas en la misma fecha nunca será

mayor que el honorario de una serie completa de radiografías (D0210).

$8.68

D0270

bitewing – single radiographic image

$8.62

D0272

bitewings – two radiographic images

$15.01

D0330

panoramic radiographic image

$30.86

PREVENTIVE

D1110

prophylaxis - adult

$27.85

D1120

prophylaxis - child

$20.00

D1206 topical application of fluoride varnish $14.91

D1208

topical application of fluoride – excluding varnish

$14.83

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D1351*

sealant – per tooth

El código D1351 (sellantes de fisura) también está cubierto en molares deciduas hasta el día que el asegurado cumpla los ocho (8) años cuando sea clínicamente necesario por alto riesgo de caries. A estos le aplicarán las mismas reglas y limitaciones que en dientes permanentes, con la excepción que para los dientes permanentes este beneficio es para los asegurados hasta los 14 años de edad, inclusive.

$16.31

D1999 unspecified preventive procedure, by report

En atención a los gastos inherentes a la práctica dental de equipo de protección

(PPE, por sus siglas en inglés) como resultado del COVID-19.

$14.51

RESTORATIVE

D2140

amalgam-one surface, primary or permanent

$39.67

D2150

amalgam-two surfaces, primary or permanent

$48.78

D2160 amalgam-three surfaces, primary or permanent $58.35

D2161

amalgam-four or more surfaces, primary or permanent

$68.90

D2330

resin-based composite-one surface, anterior

$44.22

D2331

resin-based composite-two surfaces, anterior

$54.26

D2332

resin-based composite-three surfaces, anterior

$65.00

D2335

resin-based composite-four or more surfaces or involving incisal angle (anterior)

$78.29

D2391*

resin-based composite-one surface, posterior

El código D2391 (resina posterior de una superficie) sólo se usará para facturar restauraciones bucales Clase V en dientes posteriores permanentes.

$48.18

D2930 prefabricated stainless steel crown – primary tooth $62.83

D2940 protective restoration $31.25

ENDODONTICS

D3120

pulp cap - indirect

$22.44

D3220

therapeutic pulpotomy

$54.34

D3221

pulpal debridement, primary and permanent teeth

$27.29

D3310

endodontic therapy, anterior tooth (excludes final restoration)

$150.70

D3320

endodontic therapy, bicuspid tooth (excludes final restoration)

$164.04


Plan de Salud del Gobierno Vital /70


ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

D7140

extraction, erupted tooth or exposed root (elevation and/or forceps removal)

$43.86

D7210

extraction, erupted tooth requiring removal of bone and / or section of tooth, and including elevation of mucoperiosteal flap if indicated

$79.86

D7220

removal of impacted tooth – soft tissue

$127.60

D7230

removal of impacted tooth – partially bony

$156.74

D7240

removal of impacted tooth – completely bony

$180.44

D7250

removal of residual tooth roots (cutting procedure)

$56.80

D7510 incisión and drainage of abscess - intraoral soft tissue

$23.37

ADJUNTIVE GENERAL SERVICES

D9110

palliative (emergency) treatment of dental pain – minor procedure

$26.25

D9420

hospital or ambulatory surgical center call

$250.00

D9930

treatment of complications (post-surgical)

$19.00

Notas:

1. Esta cubierta se regirá por las reglas y limitaciones que apliquen, según el Manual del Odontólogo Participante y las cartas circulares.

2. Este Plan cubre los medicamentos recetados por un dentista o médico primario autorizado.

Los medicamentos recetados por los dentistas están limitados a los que aparecen en la Lista de Medicamentos Preferidos para Uso Dental emitida por VITAL.

3. Sólo serán predeterminados aquellos procedimientos médico-quirúrgicos o de la cubierta

dental en un hospital o centro de cirugía ambulatorio.

4. La política dental del plan regular aplica para todos los procedimientos de esta cubierta

con excepción de aquellos con asterisco (*).


Dental Policies Blue Cross and Blue Shield of Puerto Rico Plan de Salud del Gobierno Vital / 71

manual del odontÓlogo participante

Documents