manual de nutricao sociedade brasileira de diabetes

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Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD Manual de Nutrição Profissional da Saúde 2009

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Health & Medicine

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  • Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD

    Manual de Nutrio

    Profissional da Sade

    2009

  • Manual de Nutrio

    Profissional da Sade

    Departamento de Nutrio e Metabologia da SBD

    So Paulo2009

  • INTRODUO

    E ste material foi elaborado pelos nutricionistas, membros do departa-mento de Nutrio e Metabologia da Sociedade Brasileira de Diabetes, no binio 2006/2007 sob a coordenao de Gisele Rossi, com intuito de

    informar, de maneira sucinta, o pblico leigo e profissionais de sade

    sobre Nutrio e Diabetes.

    O Manual foi apresentado no site da SBD, ao longo de 07 meses, em

    forma de captulos abordando diversos temas sobre nutrio, incluindo

    recomendaes nutricionais, plano alimentar para Diabetes tipo 1 e 2,

    situaes especiais, dentre outros. Os mesmos temas foram desenvolvidos

    nos Manuais para pacientes e profissionais da sade, sendo disponibili-

    zados em 2 formatos on line: fascculo para a pessoa com diabetes, com

    informaes bsicas, incluindo ilustraes para melhor fixao e manual

    do profissional, com texto e indicaes de leitura adicional.

    O grande nmero de visitao on line, assim como os inmeros pedidos

    solicitando o envio dos Manuais pelos profissionais de Sade e pacientes

    fez com que a atual gesto do Departamento de Nutrio e Metabologia,

    com o apoio de Marlia Brito Gomes, presidente da SBD conseguissem

    disponibilizar o material na verso impressa.

    Assim, acreditamos que esta iniciativa seja um facilitador de acesso

    ao contedo cientfico de Nutrio para a prtica dos profissionais que

    trabalham com diabetes, bem como esclarecer pessoa com diabetes, fa-

    miliares, e amigos, que a alimentao equilibrada e individualizada, sem

    dvida, uma aliada para o controle metablico, buscando desta forma,

    um estilo de vida mais saudvel.

    Marlene Merino Alvarez

    Coordenadora do Departamento de Nutrio e Metabologia da Sociedade Brasileira de

    Diabetes - SBD 2008/2009

  • Captulo 1 Os alimentos: calorias, macronutrientes e

    micronutrientes ...........................................................................................6

    Anelena Soccal Seyffarth

    NutricionistaEspecialistaemNutrioHumana MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Captulo 2 Alimentao e hbitos saudveis .......................................16

    Deise Regina Baptista

    NutricionistaEspecialistaemAdministraoHospitalareemSadePblica CoordenadoradoCursodeNutriodaUniversidadeFederaldoParan(UFPR) Vice-CoordenadoradoCursodeEspecializaoemNutrioClnicadaUFPR; MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Captulo 3 Determinando o plano alimentar. ......................................24

    Anita Sachs

    NutricionistaMestreemnutriohumanapelaLondonSchoolHygieneandTropicalMedicine

    ProfessoraadjuntaechefedadisciplinadeNutriodoDepartamentodeMedicinaPreventivadaUNIFESP,

    DoutoraemCinciaspelaUNIFESP MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Captulo 4 Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 1 ........................30

    Luciana Bruno

    NutricionistaEspecialistaemNutrioMaternoInfantilpelaUnifespcomtreinamentonaJoslin Diabetes Center

    MembrodoConselhoConsultivodaAssociaodeDiabetesJuvenildeSoPaulo MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Captulo 5 Plano alimentar e diabetes mellitus tipo 2 ........................36

    Celeste Elvira Viggiano

    Nutricionistaclnicaesanitarista MestreemSadePblicapelaUniversidadedeSoPaulo Educadoraeespecialistaemdiabetes,obesidadeesndromemetablica MembrodosDepartamentosdeNutrioeMetabologiaedeGestaoDiabticadaSBD

    2008/2009

    MaNual de Nutrio teMas e autores

  • Captulo 6 Plano alimentar nas complicaes metablicas, agudas e

    crnicas do diabetes: hipoglicemia, nefropatia, dislipidemias .............42

    Marlene Merino Alvarez

    NutricionistadogrupodeDiabetesdaUniversidadeFederalFluminense(UFF); MestraemNutrioHumanapelaUFRJ DoutoraemCinciasNutricionaispelaUFRJ EspecialistaemEducaoeSadepelaUFRJ CoordenadoradoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Captulo 7 Plano alimentar nas situaes especiais: escola, trabalho,

    festas, restaurantes e dias de doena .....................................................48

    Gisele Rossi

    NutricionistaEspecialistaemNutrioClnicapelaAssociaoBrasileiradeNutrio-ASBRAN

    NutricionistadaPreventaConsultoriaeAoemSade/SP; MembrodoConselhoConsultivodaAssociaodeDiabetesJuvenildeSoPaulo MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD-2008/2009

    Colaboradoras:

    Ana Cristina Bracini de Aguiar EspecialistaemNutrioClnica PsgraduaoemAdministraoHospitalar. NutricionistaClnicadoInstitutodaCrianacomDiabetes,doRioGrandedoSul. MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Clarissa Paia Bargas Uezima Nutricionista EspecialistaemNutrioemSadePublicapelaUNIFESP

    Josefina Bressan Nutricionista,EspecialistaemNutrioClnica,M.Sc,Ph.D,Ps-PhD ProfessoraAssociadaeCoordenadoradoProgramadePs-Graduao(Mestradoe

    Doutorado)emCinciadaNutriodoDepartamentodeNutrioeSadedaUniversidadeFederaldeViosa(DNS/UFV)

    PesquisadoradoConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientficoeTecnolgico(CNPq)

    Juliane Costa Silva Zemdegs NutricionistaEspecialistaemNutrioemSadePublicapelaUNIFESP

    Kariane Aroeira Krinas NutricionistaEspecialistaemNutrioClnica MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2008/2009

    Marisa Sacramento Gonalves NutricionistaCentrodeDiabeteseEndocrinologiadoEstadodaBahia ResidnciaemNutrioClnica-HospitalUniversitrioAntonioPedro,Niteri/RJ1980 EspecialistaemControleeQualidadedeAlimentosUFBA1989 MembrodoDepartamentodeNutrioeMetabologiadaSBD2006/2007

  • 6 Captulo 1 OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    1. Nutrientes e calorias dos alimentos

    Define-se caloria como a representao mtrica de energia produzida por determinados nutrientes quan-dometabolizadospeloorganismo.Quandolemosemrtulos ou livros populares que um alimento forne-ce cem calorias, isso significa cem quilocalorias ou 100kcal. Ou seja, a quilocaloria no constituinte dos alimentos, a medida de sua energia potencial.

    Os principais grupos fornecedores de calorias so os macronutrientes: carboidratos, protenas e gorduras. Os carboidratos e as protenas, quando totalmente metabolizados no organismo, geram 4kcal de energia por grama, enquanto as gorduras, 9kcal.

    Emcontrapartida,outrosnutrientes,comovitaminase minerais no geram energia, ocorrem em quanti-dades diminutas nos alimentos mas so de extrema importncia para o organismo pois tm funes es-pecficas e vitais nas clulas e nos tecidos do corpo humano.

    A gua, igualmente essencial vida, embora tam-bm no seja fornecedora de calorias, o compo-nente fundamental do nosso organismo, ocupando dois teros dele.

    Autor: Anelena Soccal Seyffarth

    Colaborao: Josefina Bressan

    Objetivo: Revisar os conceitos bsicos sobre a com-posio dos alimentos, suas funes e influncia no controle glicmico e na sade.

    OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES.

  • Captulo 1 7OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    O lcool, por outro lado, uma substncia que, ao sermetabolizada,geraenergiaalimentar(1gdel-cool=7kcal),pormnoconsideradonutrienteporno contribuir para o crescimento, a manuteno ou o reparo do organismo.

    2. Definio, classificao e funo dos macronutrientes

    Os macronutrientes carboidratos, protenas e gordu-ras ou lipdios esto distribudos nos alimentos e de-vem ser ingeridos diariamente para assegurar uma alimentaosaudvel.Embora,comoregrageral,sejaestabelecido um percentual dirio de cada macronu-triente, como a seguir sugerido, devemos lembrar que as pessoas exercem diferentes atividades em distintas rotinas, podendo requerer demandas alimentares di-versas e por vezes at suplementares.

    2.1. Carboidratos (glicdios)

    Os carboidratos fornecem a maior parte da energia necessria para manuteno das atividades das pes-soas. A ingesto diria recomendada de carboidratos de50%a60%dovalorcalricototal.Elessoen-contrados nos amidos e acares e, com exceo da lactose do leite e do glicognio do tecido animal, so de origem vegetal.

    O acar pode ser adicionado ou estar presente natural-mente nos alimentos. Diferentemente dos demais ma-cronutrientes(protenaselipdios),oscarboidratos(gli-cdios)transformam-seemglicosemaisrapidamente.

    Os carboidratos so classificados em simples e com-plexos.Glicose, frutose, sacarose e lactose so os car-boidratos simples mais encontrados nos alimentos, estando o amido entre os complexos.

    Os carboidratos simples so formados por acares simplesouporumpardeles;suaestruturaqumicafaz com que possam ser facilmente digeridos e mais

  • 8 Captulo 1 OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    rapidamente absorvidos. Como exemplo temos a-car de mesa, mel, acar do leite e das frutas, gara-pa, rapadura, balas, muitos chicletes, doces em geral, refrigerantes, entre outros.

    J os carboidratos complexos so formados por cadeias mais complexas de acares, podendo sua digesto e absoro ser mais prolongada.

    Alguns alimentos que contm carboidratos complexos:

    1 Cereais e derivados, como arroz, trigo, centeio, cevada,milho,aveia,farinhas(detrigo,demandioca,demilho),massas,pes,biscoitos,tapioca,cuscuz,macarro,polenta,pipoca;

    2 Tubrculos:batata-doce,batata, inhame,car,mandioca,mandioquinha;

    3 Leguminosas:feijes,ervilha,lentilha,gro-de-bico e soja.

    No entanto, o tamanho da cadeia ou estrutura qu-mica no o nico determinante da velocidade de digesto e absoro sob a forma de glicose.Outros fa-tores relativos a composio dos alimentos e prepara-o, entre outros tambm tm influncia importante.

    Muitos alimentos contm carboidratos e gordura, incluindo-se a os doces, como bolos, tortas, sorve-tes e biscoitos. Algumas combinaes de alimentos compreendem os trs nutrientes - carboidrato, prote-naegordura-,comopizzas,ensopadosesopas.Estacaracterstica importante na considerao do valor calrico da preparao e tambm no impacto que o alimento pode ter na glicemia.

    2.1.1. Fibras alimentares e seu papel na nutrio humana

    Emboraasfibrassejamtambmclassificadascomocarboidratos, pertencem ao grupo dos oligossacarde-os, sendo eliminadas nas fezes pelo organismo. Justa-mente por essa razo so importantes para a manu-teno das funes gastrointestinais e a consequente

  • Captulo 1 9OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    preveno de doenas relacionadas.

    Devem constar do planejamento das refeies, sen-do facilmente encontradas em alimentos de origem vegetal, como hortalias, frutas e cereais integrais.

    As fibras so classificadas em solveis e insolveis, tendo as primeiras importante funo no controle glicmico(especialmenteaspectinaseasbetaglu-canas),easinsolveis,nafisiologiaintestinal.Are-comendao da ingesto de fibras de 20-35g ao dia, valores iguais ao da populao em geral. importante lembrar que os estudos demonstram que o consumo rotineiro de fibras da populao brasileira no atinge esta meta, estando as pessoas com diabetes includas nesteperfil.Portanto,oincentivoaoconsumodiriode fontes alimentares de fibras prioritrio para todos.

    2.2. Protenas

    As protenas so indispensveis ao corpo humano, pois, alm de contriburem como fonte calrica, so fornecedoras dos aminocidos, que servem de mate-rial construtor e renovador, isto , so responsveis pelo crescimento e pela manuteno do organismo. Suas fontes mais ricas so as carnes de todos os tipos, os ovos, o leite e o queijo, enquanto as leguminosas so as melhores fontes de protena vegetal. Outras fontes vegetais incluem oas castanhas e nozes. As fontes de protena de origem animal so de alto valor biolgico,ouseja,apresentammelhorpool(compo-sio)deaminocidosemrelaosfontesproticasvegetais.Paramelhoraressepooldeaminocidosdos alimentos de origem vegetal essencial ter uma alimentao variada e combinar os alimentos numa mesma refeio, como o caso do arroz com feijo (complementaodaprotenadeumcerealcomaprotenadeumaleguminosa).

    Emalgunspacientesportadoresdediabetes,princi-palmentedotipo1(DM1),asprotenaspodemserconvertidas em glicose muito facilmente, gerando efei-tos negativos sobre o ndice glicmico, especialmente

  • 10 Captulo 1 OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    quandoesteconsumoelevado.Empessoascomodiabetes controlado, tanto do tipo 1 quanto do 2, com adequado consumo alimentar, esses efeitos adversos da protena dificilmente so apresentados.

    Emcasosemqueodiabticoapresentacomplicaesrenais(nefropatia),osplanosalimentaresespecficos,com ajuste no consumo protico, juntamente com o controledahipertensoarterial(pressoalta)edahiperglicemia(glicosesanguneaelevada),podemretardar a progresso da doena renal.

    Emgeral,aindicaodeingestodiriadeprotena de 15% a 20% do valor calrico total ou 0,8g a 1g/kgdepeso/dia.Parapacientesqueapresentamcom-plicaes da doena, a quantidade protica a ser in-gerida deve receber orientao nutricional especfica.

    2.3. Gorduras (lipdios)

    As gorduras ou lipdios so componentes alimentares orgnicos que, por conterem menos oxignio que os carboidratos e as protenas, fornecem taxas maiores de energia. So tambm importantes condutoras de vitaminaslipossolveis(A,D,EeK)efornecemci-do graxos essenciais assim denominados pois o nos-so organismo no os produz, devendo ser obtidos a partir de fontes alimentares.

    A recomendao de ingesto diria de gorduras de 25% a 30% do valor calrico total, preferencialmente proveniente de alimentos vegetais e/ou de seus res-pectivos leos, lembrando que, por serem ricos em calorias, devem ser consumidos moderadamente. A Associao Americana de Diabetes recomenda que os lipdios sejam estabelecidos de acordo com as metas do tratamento, distribuindo-se os 30% em at 7% de cidos graxos saturados, 10% de poliinsaturados e e os cidos graxos insaturados devem ser comple-mentados de forma individualizada.

    O consumo de gorduras saturadas, encontradas prin-cipalmente em alimentos de origem animal, deve ser realizado com moderao, pois pode causar elevao

  • Captulo 1 11OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    dosnveisdeglicemia,colesteroletriglicrides.Umadietacommenorteordegordura(at25%dascalo-rias)podeauxiliarnamelhoradoslipdiossangu-neos,comoocolesteroltotalealipoprotenaLDL-colesterol. Resultados ainda melhores podem ser conquistados se a gordura adicionada for monoin-saturada, como o azeite de oliva, canola, girassol ou amendoim. As gorduras poliinsaturadas encontra-das em peixes, semente de linhaa e leo de soja so importantes componentes alimentares que tambm auxiliam na manuteno de um adequado perfil li-pdico sanguneo.

    2.4. Macronutrientes e sua influncia na glicemia

    Os macronutrientes, como geradores de energia, so nossa fonte exgena de produo de glicose. Dessa forma, influenciam diretamente a elevao da glice-mia. Contudo no so absorvidos em sua totalidade ou na mesma velocidade, ou seja, tm efeito diferen-tes no perfil glicmico.

    O carboidrato o nutriente que mais afeta a glice-mia, pois quase 100% so convertidos em glicose em um tempo que pode variar de 15 minutos a 2 horas. Os no-refinados, ou seja, aqueles com fibra natu-ral intacta, tm distintas vantagens sobre as verses altamente refinadas, como farinha e arroz brancos, em virtude de benefcios como menor ndice glic-mico, maior saciedade e propriedades de ligao com ocolesterol.Porvoltade1980,asAssociaesAme-ricana e Britnica de Diabetes abandonaram a anti-quada estratgia de planos alimentares restritos em carboidratos para os indivduos portadores de diabe-tes, visando, em lugar disso, a uma dieta limitada em gorduras, porm mais alta em carboidratos comple-xos com preservao do teor de fibras alimentares.

    As protenas e os lipdios no elevam a glicemia tan-to quanto os carboidratos, seu efeito vai depender das quantidades consumidas e do equilibro entre os

  • 12 Captulo 1 OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    nutrientes.Contudo, muitos alimentos essencialmen-te referidos como fontes de protena ou gordura tam-bm contm carboidrato.

    A distribuio de carboidratos nas refeies e lanches deve ser feita de maneira individualizada e de acor-do com o estilo de vida e de tratamento. No entanto, vale ressaltar que a ingesto espaada facilita a ao da insulina na glicose do alimento ingerido.

    3. Micronutrientes (vitaminas e minerais)As vitaminas e os minerais esto presentes em grande variedade de alimentos. Cada um desses nutrientes importante, pois exerce funes especficas, essen-ciais para a sade das nossas clulas e para o fun-cionamento harmonioso entre elas. Diferentemente dos macronutrientes, as vitaminas e os minerais so necessrios em pequenas quantidades. No entanto, para atingir as recomendaes de consumo desses nutrientes, o seu fornecimento atravs dos alimen-tos deve ser dirio e a partir de diferentes fontes. A seguir apresentamos o resumo das funes dos mi-cronutrientes e os alimentos que os contm.

    3.1. Vitaminas

    1 Vitaminashidrossolveis:complexoB,cidof-lico e vitamina C.

    2 Vitaminaslipossolveis:A,D,E,K.

    Funes: No contm energia mas so necess-riasparaasreaesenergticas;regulamas fun-escelulares;envolvidasnasfunesdeproteo(imunolgicas).

    3.2. Minerais

    1 Clcio, ferro, sdio, potssio, magnsio, zinco e selnio, entre outros.

  • Captulo 1 13OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    Funes: necessrios para crescimento, reproduo emanutenodoequilbrioentreasclulas;fazempartedetecidos;envolvidosnacontraomusculare na transmisso dos impulsos nervosos.

    3.3. Vitaminas e minerais Fontes alimentares:

    1 Frutas,hortaliaselegumes;

    2 Leiteederivados,carnes,castanhasenozes;

    3 Cereais integrais(ex.:milho,aveia,alimentoscomfarinhaintegral).

    As vitaminas e os minerais mantm relaes de equi-lbrio no desenvolvimento das suas funes. So ne-cessrias determinadas propores de dois ou mais deles para que algumas das reaes esperadas acon-team dentro do nosso corpo. O uso de doses maio-res do que as indicadas pode alterar tais propores, prejudicando o resultado final. Como exemplos de relaes benficas, desde que em propores adequa-das,podemoscitarsdioepotssio;clcioefsforo;ferroevitaminaC;clcioevitaminaD.

    3.4. Vitaminas e minerais e Diabetes

    As recomendaes de consumo para idosos, adultos, gestantes e lactantes, adolescentes e crianas com DM1 ou DM2 so similares s para a populao em geral. A SociedadeBrasileiradeDiabetes(SBD),noseuconsen-so, recomenda o uso dirio de duas a quatro pores defrutas(demodogeral,umaporoigualaumaunidadeoufatiamdia)edetrsacincodehortalias(cruasecozidas).Omesmodocumentovalorizaauti-lizao de pelo menos uma fruta rica em vitamina C pordia(laranja,limo,acerola,goiaba,etc.).

    No entanto, alguns aspectos relativos s aes dos micronutrientes devem ser observados por pessoas com diabetes:

  • 14 Captulo 1 OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    1 AsvitaminasCeE,obetacaroteno(precursordavitaminaA)eomineralselniosoantioxi-dantes, ou seja, so importantes, por exemplo, na proteo contra doenas do aparelho cardio-vascular.Pormnohevidnciasuficienteparaque as pessoas com diabetes os utilizem alm da quantidade fornecida por uma dieta equilibrada. Asuplementaomedicamentosa(comprimidos)s deve ser feita sob orientao mdica, em cir-cunstncias claras de deficincia ou necessidades especiais(idosos,gestantesoulactantes,vegeta-rianosestritos).Talcuidadonecessrio,poisoconsumo de doses excessivas pode desequilibrar as relaes entre os nutrientes, alm do poten-cial efeito txico, especialmente quando em uso prolongado;

    2 A diabtica gestante, ou a mulher que desen-volveu o diabetes gestacional, deve receber su-plementao de cido flico para preveno de defeitos no feto da mesma maneira que a no-diabtica;

    3 O consumo dirio de clcio deve atender s re-comendaes, especialmente para idosos com diabetes, para preveno de doena ssea. A meta pode ser atingida com a utilizao de trs pores de leite e derivados e pores dirias de vegetais verde-escuros, alm da exposio roti-neira luz solar.

    3.5. Micronutrientes e sua influncia na glicemia

    As vitaminas e os minerais no tm ao direta na glicemia, porm importante ressaltar que a maioria dos alimentos que os contm so tambm fontes de outros nutrientes, entre eles os carboidratos. As frutas so exemplos disso: contm carboidratos. Muitas pes-soas esquecem-se dessa composio e as consomem em grandes quantidades, de uma vez s, alterando desfavoravelmente a glicemia, especialmente quando a quantidade de insulina endgena ou exgena no

  • Captulo 1 15OS ALIMENTOS: CALORIAS, MACRONUTRIENTES E MICRONUTRIENTES

    suficiente.Essaatitudepodegeraraimpressodeque uma determinada fruta altera mais a glicemia queoutra.Issopodeserverdade,mas,muitasvezes,a quantidade consumida a principal causa da eleva-oglicmica.Poroutrolado,outrosacreditamquedevem diminuir drasticamente a utilizao das fru-tas ou de alguns vegetais para evitar oscilaes nas glicemias.Existeumequvoconessadeciso,poisobaixo consumo de frutas e vegetais pode acarretar deficincia de vitaminas, minerais e fibras, nutrientes importantes na proteo contra doenas de corao e circulao,cncer,entreoutras.Portantoamaioriados alimentos fontes de vitaminas e minerais tam-bm deve ser distribuda ao longo do dia para facili-tar o controle glicmico e, ao mesmo tempo, suprir o corpo com os nutrientes necessrios.

    Leitura Complementar:1. GuiaAlimentarparaapopulaobrasileira:Promovendo

    aalimentaosaudvel.MinistriodaSade,CGPAN

    Braslia, 2005.

    2. SHILS,M.atal.TratadodeNutrioModernanaSadeena

    Doena.1.ed.Brasileira,SoPaulo:Manole,2003.

    3. MAHAN,L.K.;ESCOTT-STUMP,S.Krause:Alimentos,

    nutrio&dietoterapia.10edio.SoPaulo:EditoraRoca,

    2002.

  • 16 Captulo 2 ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    1. Introduo

    A alimentao variada refere-se seleo dos dife-rentes grupos de alimentos, considerando-se o nvel de renda, de escolaridade, preferncias e a disponi-bilidade dos alimentos. Muitas vezes o padro e o comportamento alimentar do indivduo portador de diabetes mellitus esto seriamente comprometidos, sendo caracterizados pela prtica de dietas restritivas e aleatrias, uso indiscriminado de produtos dietticos e a adoo de mtodos inadequados para controle da glicemia, reduo e manuteno de peso.

    Entende-seporpadroalimentaracomposiodealimentos que constituem a dieta dos indivduos, seu aporte calrico, a distribuio de macro e micronu-trientes e a adequao s necessidades fisiolgicas. Os horrios, a regularidade e a frequncia das refei-es tambm podem compor a caracterizao do pa-dro alimentar.

    A alimentao variada refere-se seleo de alimentos de diferentes grupos. Nenhum alimento completo (excetooleitematernoparacrianasat6mesesdeidade),ouseja,nenhumpossuitodososnutrientesem quantidade suficiente para atender s necessida-des do organismo.

    A seleo de alimentos muito complexa e influen-ciadaporvriosfatores.Emborasesaibaque,quan-do os alimentos no esto disponveis, bem provvel que ocorram deficincias, por outro lado a abundn-cia por si s no assegura tima nutrio devido ao

    Autor: Deise Regina Baptista

    ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

  • Captulo 2 17ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    componente comportamental que determina a escolha.

    Mediante uma alimentao variada em quantidades adequadas pode-se obter uma dieta equilibrada, ou seja, que proporciona os nutrientes necessrios para atendersnecessidadesdoorganismo.Umavarie-dade bem escolhida de alimentos supre a energia e a quantidade necessria de cada nutriente para preve-nir a m nutrio, que inclui deficincias, desequil-brios e excesso de nutrientes, podendo qualquer um deles cobrar um tributo da sade ao longo do tempo.

    Sempre que orientamos a elaborao de uma refei-o devemos ter mente as leis que regem a alimen-tao equilibrada:

    1 Quantidade: deve ser suficiente para atender o organismoemtodasassuasnecessidades;

    2 Qualidade: deve conter variedade de alimentos quesatisfaatodasasnecessidadesdoorganismo;

    3 Harmonia: os diferentes nutrientes devem guardar equilbrio entre si, em sua qualidade e quantidade;

    4 Adequao: deve ser apropriada s diferentes fases e condies de vida, s atividades, s cir-cunstncias fisiolgicas e de doenas.

    Ao ingerir um alimento, ento, no estamos simples-mente nos dedicando a uma atividade agradvel, mas tambm provendo o corpo de energia e nutrientes.

    2. Guias Alimentares

    Guias ou Diretrizes as dieta so citaes de rgos governamentais ou entidades reconhecidas por sua autoridade cientfica que transforma recomendaes nutricionaistcnico-cientficasemconselhos(mensa-gens)simples,fceisdecompreendereprticasparao pblico em geral.

    Temcomoobjetivoasseguraraingestoadequadadenutrientes.Emsuma,osguiasdadietasoembasados

  • 18 Captulo 2 ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    no conhecimento cientfico, nos problemas nutricio-nais, nos hbitos de consumo alimentar e no contexto culturalescio-econmicodaspopulaes.Fatoreseducativos tambm devem ser considerados na ela-borao dos guias.

    Podemserclassificadosemqualitativosequantitati-vos. Os qualitativos apresentam recomendaes so-mente sobre os alimentos a serem ingeridos ou evita-dos e os quantitativos fazem recomendaes a serem ingeridas de cada grupo alimentar geralmente expres-sas em nmero e tamanho das pores.

    Os guias da dieta de uma populao so ferramentas de educao nutricional com o objetivo de estimular mudanas indicadas, principalmente qualitativas, na dieta de uma populao.

    3. Pirmide alimentar como um guia saudvel

    De todos os smbolos alternativos testados at o mo-mento(roda,losango,estrelaentreoutros),apir-midecomprovadamenteomaisefetivo.Em1992,apsapublicaodaPirmidedosAlimentoscomoguia de dieta, ela foi amplamente distribuda, exten-samente usada e imitada como ferramenta de educa-onutricionalemmbitomundial.Elaconseguiucomunicar trs temas chave: variedade, moderao e proporcionalidade, alcanando nveis elevados de conscincia dos consumidores, tornou-se componen-te de documentos de planos de ao, como base para avaliaes alimentares, e tem sido adaptada para sub-populaes e culturas.

    Foiduramentecriticadadurantemuitosanoseemabrilde2005foisubstitudapelaMyPyramide(Mi-nhaPirmide).Estarepresentaogrficacontmtodos os grupos alimentares da pirmide original, incluindo, tambm a representao grfica da ativi-dadefsica.Estafoiumadasimportantesrecomenda-esadicionaisaosmbolo.Emgeral,osconsumido-res compreendem as mensagens gerais transmitidas

  • Captulo 2 19ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    pela pirmide, mas tm dificuldades para colocar es-tes conceitos em prtica.

    OsprincpiosbsicosdaNovaPirmideso:

    1 Sade como um todo: a nova pirmide foi desenvolvida para promover o bem estar geral, manteremelhorarasadecomoumtodo;

    2 Dieta como um todo: a nova pirmide enfoca no somente os nutrientes bsicos necessrios. A dieta como um todo balanceada em nutrien-tes essenciais, mas tambm, especifica limites de outros componentes alimentares como gorduras, colesterol e calorias.

    O desenho final transformou-se em uma pirmide com um novo padro de faixas verticais para os gru-pos alimentares, degraus para simbolizar a atividade fsica, e uma pessoa. A incluso de uma pessoa no somente enfatiza a mensagem de atividade fsica re-gular, personalizao e progresso gradual. O desenho como um todo, promove o conceito de equilbrio en-tre a ingesto alimentar e a atividade fsica.

    O smbolo intencionalmente simples e podem ser usados pelos profissionais da sade para demonstrar, agora, seis conceitos essenciais: proporcionalidade, moderao, variedade, atividade fsica, personaliza-o e progresso gradual.

    A pirmide da sade simboliza um estilo de vida sau-dvel atravs da alimentao equilibrada e da ativi-dade fsica regular. Seis conceitos so importantes nesse smbolo:

    1 Variedade: coma alimentos de todo os grupos. A variedade simbolizada por seis cores que repre-sentam os cinco grupos alimentares da pirmide eosleos.Issoilustraquesonecessriosali-mentosdetodososgrupos(cores),diariamente,paraqueumadietasejaconsideradasaudvel;

    2 Moderao: coma com maior frequncia ali-mentos com pouca gordura e acar adicionado. A moderao representada pelo estreitamento da faixa de cada grupo alimentar, observando-se

  • 20 Captulo 2 ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    dabaseatotopo(debaixoparacima).Abaseda pirmide contm alimentos com pouca ou nenhuma gordura saturada ou ricos em acar, e devem ser consumidos com mais frequncia. O topo representa os alimentos ricos em gorduras saturadaseacares;

    3 Proporcionalidade: coma nas quantidades re-comendadas. A proporcionalidade mostrada pelas diferentes larguras de cada faixa vertical que representa os grupos alimentares. O tama-nho das larguras sugere a quantidade de alimen-tos que o indivduo pode escolher de cada grupo. Essaquantidadenoestemproporoadequa-da, pois apenas um guia geral. importante a individualizao;

    4 Atividade fsica regular:faadiariamente.Ela representada por degraus que o indivduo deve escalar, funcionando como um lembrete para a prticadiriadeexerccios;

    5 Individualizao: o que serve para os outros podenoservirparavoc;

    6 Progressos graduais: para melhorar a alimen-tao e o estilo de vida, inicie com pequenos passos a cada dia.

    5. O que conta como uma poro?

    Os alimentos esto apresentados na pirmide em por-es.Entende-seporporoaquantidadedealimentoemsuaformadeconsumo(unidade,xcaras,fatias,colheres,etc.)ouemgramas.Essaquantidadees-tabelecida a partir das necessidades nutricionais, das dietasespecficasedosgruposdealimentos.Todosos alimentos so importantes e necessrios.

    1 Grupo dos gros:1fatiadepo;1copodecere-alinstantneo(seco);4colheres(sopa)dearrozou massa cozida.

    2 Grupo das hortalias: 4 colheres (sopa)de

  • Captulo 2 21ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    legumescozidos(ex.:cenoura,couve-flor,be-terraba);1prato(sobremesa)de folhascruaspicadas(ex.:espinafre,agrio,alface).- Grupo das frutas: 1frutamdia(ex.:ma, laranja,pra);1potepequenodefrutaspicadascruas,cozidas,congeladasouenlatadas(semcalda);1fatiamdiademamo,melooumelancia;1copo de suco de fruta.

    3 Grupo do leite e substitutos: 1 copo de leite ouiogurte;2fatiasdequeijobranco;3-4fatiasdemussarela;2colheresde(sopa)dequeijoralado.

    4 Grupo das carnes e substitutos: 2 colheres (sopa,60g)decarnemoda,aveoupeixe;2ovos;4colheres(sopa)deoleaginosasousementes;4colheres(sopa)deervilhas,feijooulentilha;4cubosdetofu;4colheres(sopa)desoja.

    5 Grupo dos leos e extras:1colher(ch)deleo(5g)ouat8colheres(ch)deacar.

    MyPyramid2005

    6. Quantas pores dirias de alimentos de cada grupo alimentar devemos ingerir?

    A finalidade da pirmide da sade promover hbitos de vida saudveis, auxiliando as pessoas na escolha de alimentos e atividade fsica adequados para seu organismo. apenas um exemplo do que voc deve consumir todos os dias, no sendo uma prescrio rgida, mas uma orientao geral que o faz escolher uma dieta saudvel.

  • 22 Captulo 2 ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    A pirmide da sade representa um guia flexvel e pessoal.Trazinformaesgeraissobrecomoescolheralimentos saudveis e um resumo dos alimentos que devem ser ingeridos todos os dias. Apresenta a alimen-tao na quantidade certa de calorias e os nutrien-tes necessrios para manter a sade e o peso ideal.

    A tabela abaixo especifica quantas pores de alimen-tos de cada grupo precisamos consumir para satisfa-zer as necessidades de nutrientes.

    No Brasil, uma outra verso da pirmide alimentar, amplamente utilizada na prtica clnica, foi adaptada aos hbitos nacionais. A pirmide alimentar brasilei-ra mantm a distribuio dos alimentos na posio horizontal, que enfatiza os tipicamente brasileiros.

    7- Progressos graduais

    O profissional de sade deve auxiliar o indivduo a realizar mudanas e orientar que quando se iniciam mudanas, essas devem ser passo a passo e em peque-nos passos. A definio de objetivos realistas e alcan-veis aumenta a probabilidade de sucesso em alcan--los, ou seja, melhor definir objetivos que faam mudanas aos poucos, para alimentao e atividade fsica, do que fazer tentativas de mudanas grandes, etodasdeumavez.Fazerumplanejamentoesegu-lo, cumprindo horrios para as refeies e atividade fsica, so essenciais para alcanar os objetivos. O uso de dirio, como forma de auto-monitoramento,

    Calorias hortalias Frutas Leite Carnes leos Gros

    1.200 3 2 2 1,5 (90g) 4 4

    1.400 3 3 2 2 (115g) 4 5

    1.600 4 3 3 2,5 (145g) 5 5

    1.800 5 3 3 2,5 (145g) 5 6

    2.000 5 4 3 2,5 (160g) 6 6

    2.200 6 4 3 3 (175g) 6 7

    Pirmide alimentar adaptada, 2005

  • Captulo 2 23ALIMENTAO E hbITOS SAUdvEIS

    um dos mtodos mais eficazes para mudanas de comportamento.

    Aqui esto algumas sugestes para o profissional de sade auxiliar o indivduo no estabelecimento de objetivos:

    1 Definir, de cada vez, uma, duas ou trs mudanas na alimentao, atividade fsica ou outro.

    2 Escreverosobjetivossemanaiseacompanharo progresso todos os dias Revis-lo diariamente ajuda a manter o curso.

    3 Manter o dirio alimentar e de atividade fsica uma boa maneira de acompanhar o curso dos objetivos de alimentao saudvel e atividade fsica. A cada dia escrever tudo o que comer e beber, e quanto tempo gastou em atividade fsica. Valorizarasrealizaesenoasfalhas.

    4 No esperar ou almejar a perfeio. O mais im-portante a realizao de mudanas saudveis!

    5 Quandoasmudanassetransformarememh-bitos porque estas mudanas j esto instituas nonovoestilodevidaadquirido.Valorizarestesprogressos!

    Leitura Complementar:1. Danone,I.,Alimentaoequilibradaparaapopulao

    brasileira,1998,InsitutoDanone,p.114.

    2. FoodPyramidsWhatshouldyoureallyeat?2005.

    Disponvel em:htpp://hsph.harvard.edu/nutritionsource/

    pyramids.html.

    3. FoodandNutritionboard.Eatforlife:foodandNutrition

    Boardsguidetoreducingyourriskofchronicdisease.1992:

    Washington,DC:NationalAcademyPress.

    4. Oliveira,J.E.D.etal.NormaseGuiasalimentarespara

    a populao brasileira delineamentos metodolgicos e

    critriostcnicos.2002,SoPaulo:InstitutoDanone.

    5. Sanabria,M.C.;Molina,V.;Fischer,M.GuiasAlimentares,

    IN:InquritosAlimentares:mtodosebasescientficas.,

    6. PhillipST,RibeiroLC,LatterzaAR,CruzATR.Pirmide

    Alimentar Adaptada, 2005.

    7. Fisberg,R.M.etal.,Manole:SoPaulo,2005.

  • 24 Captulo 3 dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

    Autor: Anita SachsColaboradoras: Juliane Costa Silva Zemdegs e Clarissa Paia Bargas Uezima

    Objetivo: Evidenciar a importncia das necessidades nutricionais individualizadas, facilitando a mudana de estilo de vida e alimentao de maneira aceitvel e alcanvel.

    1. Introduo

    A terapia nutricional para o diabetes inclui o processo e o sistema pelo qual o cuidado nutricional ser pro-movido, bem como as recomendaes especficas para cada indivduo. O plano alimentar deve ser definido, prescrito e acompanhado, pois este far parte de um processo educativo contnuo. Assim, as recomendaes no devem se basear apenas em evidncias cientficas, mas devem tambm levar em considerao as altera-es no estilo de vida que o indivduo possa fazer e manter. As preferncias culturais e financeiras preci-sam ser analisadas, respeitando as escolhas individu-ais, e os pacientes devem estar envolvidos nas decises.

    Neste sentido, a avaliao nutricional um compo-nente essencial para o cuidado nutricional do paciente. Elapodeserdefinidacomoainterpretaodainfor-mao obtida por estudos dietticos, antropomtricos e clnicos e tem por objetivo determinar o estado nu-tricional do indivduo a fim de traar o plano de cui-dado nutricional. A avaliao nutricional completa faz com que a educao nutricional se torne mais eficaz.

    Alguns parmetros para a avaliao do estado

    dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

  • Captulo 3 25dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

    nutricionalincluem1.dadosantropomtricos(pesocorporal, estatura, pregas e circunferncias cutne-as),apartirdosquaispossvelrealizarodiagnsticonutricional do paciente, 2. inqurito alimentar, que auxiliar na determinao da ingesto atual e habi-tual de energia, macro e micronutrientes, 3. dados bioqumicos.Emconjunto,estasinformaesservi-ro de base para a adaptao do plano alimentar e permitiro avaliar as mudanas que o paciente possa apresentar ao longo do tratamento.

    importante lembrar que um nico parmetro no caracteriza a condio geral do indivduo, portanto necessrio empregar uma associao de indicadores para melhorar a preciso do diagnstico nutricional.

    O plano alimentar deve ser cuidadosamente elabora-do, fornecer alimentao nutricionalmente equilibra-da de acordo com as necessidades individuais, manter bom controle metablico para prevenir e/ou retardar complicaes agudas e crnicas e proporcionar ao portador de diabetes uma melhor qualidade de vida.

    O estabelecimento prvio dos objetivos do tratamento possibilitar a monitorizao, bem como a avaliao do alcance das metas propostas.

    A terapia nutricional para o paciente portador de dia-betes tem por objetivo atingir e manter um perfil me-tablico timo, o que inclui assegurar:

    1 Nveis de glicemia na faixa de normalidade ou prxima, a fim de prevenir ou reduzir os riscos decomplicaesdodiabetes;

    2 Perfillipdicoelipoproticoquereduzamoriscodedoenamacrovascular;

    3 Nveis de presso arterial que reduzam o risco de doena cardiovascular.

    Quantoaosobjetivosemsituaesespecficas,pos-svel citar:

    1 Para jovens com Diabetes tipo 1: promover ingesto energtica adequada a fim de assegurar desenvolvimento e crescimento normais, inte-

  • 26 Captulo 3 dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

    grar a insulinoterapia aos hbitos alimentares e atividadefsica;

    2 Para jovens com Diabetes tipo 2: facilitar al-teraes nos hbitos alimentares e na atividade fsica que reduzam a resistncia a insulina e me-lhoremoperfilmetablico;

    3 Para mulheres gestantes e lactantes: promo-ver ingesto energtica e de nutrientes adequada paraumtimodesfechogestacional;

    4 Para indivduos sob insulinoterapia: promo-ver educao para o autocontrole e preveno da hipoglicemia, doenas agudas, problemas glic-micosrelacionadosatividadefsica;

    5 Para indivduos com risco de diabetes: en-corajar a atividade fsica, promover escolhas ali-mentares que facilitem a perda de peso moderada ou que pelo menos previna o ganho de peso.

    2. Influncia dos nutrientes no controle do diabetes

    Diversos fatores influenciam a resposta glicmica dos alimentos, incluindo a quantidade de carboidrato, o tipodeacar(glicose,frutose,sacarose,lactose),anaturezadoamido(amilose,amilopectina,amidoresistente),omododepreparodosalimentos,assimcomo outros componentes alimentares tais como gor-duras e substncias antinutricionais que lentificam adigesto(lecitinas,fitatos,taninos,combinaesamido-protenaeamido-lipdeo).Adicionalmen-te, o jejum prolongado, as concentraes glicmicas pr-prandiais, a severidade da intolerncia a glicose so outros fatores que afetam a resposta glicmica do alimento.

    Macronutrientes e micronutrientes

    As quantidades de macro e micronutrientes a se-rem oferecidos ao paciente dependero do estado

  • Captulo 3 27dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

    nutricional e dos objetivos quanto ao perfil metab-lico.Estasdiferemquantoporcentagementreosdiversos comits, porm no so muito distintas as porcentagens de nutrientes de uma pessoa saudvel para as de um paciente diabtico.

    Adoantes artificiais

    Hfortesevidnciasdequeosadoantesartificiaisso seguros para pessoas com diabetes desde que con-sumidos nos nveis seguros estabelecidos.

    A ingesto atual muito menor do que a ingesto di-ria aceitvel, definida como a quantidade que um aditivo alimentar pode ser consumido seguramente em um dia. Ainda no sabido se o uso de adoan-tes artificiais melhoram o controle glicmico a longo prazo ou auxiliam a perda de peso.

    Adoantes nutritivos

    Evidnciasdisponveisdeestudosclnicosdemons-tram que a sacarose diettica oferecida como nutriente simples, como parte de um alimento, preparao ou refeio, no aumenta a glicemia mais do que quan-tidades isocalricas de amido.

    Assim, se a sacarose fizer parte de um plano ali-mentar, ela dever ser substituda por outras fontes de carboidrato ou se for adicionada, ser necessrio ajustar as doses de insulina ou de outra medicao hipoglicemiante.

    Diversos comits recomendam que a ingesto de a-car simples no ultrapasse mais que 10% do valor ca-lrico total da dieta e que tal consumo deve estar in-serido no contexto de uma dieta saudvel. Ademais, indivduos sobrepeso ou com hipertrigliceridemia, recomenda-se a utilizao de adoantes.

    Emindivduoscomdiabetesafrutoseproduzuma

  • 28 Captulo 3 dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

    resposta ps-prandial menor do que quando substi-tui a sacarose ou amido da dieta, no entanto este be-nefcio contraposto pelos efeitos adversos de que a frutose produz nos lpides plasmticos. Assim, o uso de frutose adicionado como adoante no recomen-dado, no entanto no h razo para recomendar que diabticos evitem a frutose encontrada nas frutas, ve-getais e outros alimentos.

    Fibras

    Assim como para a populao em geral, pessoas com diabetes devem ser encorajadas a escolher uma va-riedade de alimentos que contm fibras, tais como gros integrais, frutas e vegetais.

    Evidnciascientficasdemonstramqueoconsumodefibras viscosas reduz as taxas de esvaziamento gs-trico e de digesto e absoro de glicose, com bene-fcios a curto e mdio prazo no controle glicmico, e tambm apresentam efeitos benficos no metabolis-mo dos lipdeos. J as fibras no viscosas no agem diretamente neste quesito, porm podem contribuir para a saciedade e controle de peso, alm de preser-var a sade intestinal.

    Artigos complementares1. AmericanDiabetesAssociation.NutritionPrinciplesand

    Recommendations in Diabetes. Diabetes Care 27: S36, 2004.

    2. H.Connoretal.Theimplementationofnutritionaladvice

    forpeoplewithdiabetes.DiabetesUK.DiabeticMedicine20,

    786 807, 2003.

    3. TheDiabetesandNutritionStudyGroup(DSNG)ofthe

    EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD),

    1999: Recommendations for the nutritional management of

    patientswithdiabetesmellitus.EuropeanJournalofClinical

    Nutrition 2000: 54, 353-355.

  • Captulo 3 29dETERMINANdO O PLANO ALIMENTAR

  • 30 Captulo 4 PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    Autor: Luciana Bruno

    Objetivo: Evidenciar os diferentes mtodos de terapia nutricional aos portadores de Diabetes tipo 1, para que o profissional possa decidir junto a seu paciente a melhor estratgia para ele, naquele momento.

    1. Introduo

    Desde o incio deste projeto temos mostrado a im-portncia do plano alimentar no controle do diabetes e do acompanhamento com o profissional nutricio-nista,que,juntamentecomaequipe(eestaincluioportadordediabetes),desenharumplanoqueleveem considerao os objetivos de tratamento, o esque-ma insulnico, os hbitos alimentares e o horrio de atividade fsica.

    Existemvriasabordagensnutricionaisparaocontro-le do diabetes, e a melhor aquela com que portador de diabetes e o profissional que o acompanha se sin-tam mais confortveis, alm de conseguirem o melhor controle. Algumas vezes, percebe-se que aquele pla-no alimentar desenhado no incio do diagnstico da doena no mais se ajusta s expectativas e aos trata-mentos atuais, e a a necessidade de um novo plano mostra-seevidente.Lembre-sedequeamonitoraoda glicemia em casa sempre ser o nosso grande guia detratamento.Eparaissoexistemalgumasestrat-gias: pirmide alimentar, substituies e/ou equiva-lncias e contagem de carboidratos.

  • Captulo 4 31PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    2. Pirmide alimentar como um guia saudvel

    A pirmide mostra a importncia de todos os grupos alimentares, e tambm sugere o nmero de pores necessriasaodiadecadagrupoalimentar.Eviden-cia que a qualidade e a quantidade so princpios bsicosaseremseguidos.Iniciamosapirmidepelasua base, onde os carboidratos tm maior propor-o. Aqui os produtos integrais so incentivados. O segundo degrau da pirmide so os alimentos fontes de vitaminas e sais minerais, e o terceiro degrau so as protenas, que no deveriam ultrapassar 15% das necessidades dirias.

    A pirmide alimentar recentemente teve uma adap-tao realidade brasileira, e salienta a importncia dos gros como feijo, ervilha e lentilha.

    Essaabordagempodeserumbomcomeo,qualquerque seja o esquema insulnico. queles em terapia insulnica tradicional, ou seja, que fazem uma ou duas aplicaes de insulina ao dia, alguns pontos so salientados:

    1 Limiteousodegordurassaturadaseguloseimas;

    2 Respeite os horrios para refeio, evitando a hipoglicemia

    3 Mantenha sempre as mesmas quantidades de alimento nas refeies, prevenindo as alteraes na glicemia.

    3. Substituies e/ou equivalncias

    Essaestratgiatilparaaquelesquequeremse-guir um plano alimentar mais estruturado para con-trole de peso e glicemia, mas que tambm querem a flexibilidade de poder criar seu prprio cardpio. A estratgia de substituies classifica os alimentos em grupos, que so similares em calorias e nutrien-tes(carboidratos,protenasegorduras).Entrecada

  • 32 Captulo 4 PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    4. Contagem de carboidratos

    uma estratgia nutricional em que contabilizamos os gramas de carboidratos consumidos em refeies e lanches, com o objetivo de manter a glicemia den-tro dos limites convenientes. A razo pela qual voc deve se focalizar em contar gramas de carboidratos porque eles tendem a ter maior efeito na sua glicemia.

    A contagem de carboidratos pode ser utilizada por

    GRUPO CHO (g) QUANTIDADES (Medida Caseira) SUBSTITUIO (unidade)

    Pes 15g01 ft Po Forma, Po Francs03 col.(sopa) Arroz

    01

    Leite 12g 01 copo (240ml) Leite01 copo Iogurte Natural 01

    Fruta 15g 01 Ma (peq.)01 Copo (150ml) Sal. Frutas 01

    Vegetais 05g 01 (Pires) Ch Cr02 Col. (sopa) Cozido 00

    Carne 0g - - - 00

    Gorduras 0g - - - 00

    grupo, os alimentos podem ser substitudos entre si. Na prtica o profissional especializado determinar o nmero necessrio de calorias e nutrientes e o dis-tribuir ao longo do dia, traando a quantidade de substituies de cada grupo alimentar, em cada re-feio,aquevoctemdireito.Paraousodessaes-tratgia, pode-se ter disponvel um plano alimentar j incluindo vrios exemplos de substituies, ou um plano alimentar seguido de uma lista de substitui-es,classificadasporgrupos.Essemtodo,emboraoferea uma flexibilidade maior na escolha dos ali-mentos, evidencia tambm a importncia de manter os horrios e a quantidades dos alimentos ingeridos nas diferentes refeies. Muitas vezes, ao traar um plano alimentar com substituies, o profissional tambm guiado pela pirmide alimentar.

  • Captulo 4 33PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    qualquerpessoacomdiabetes.Tambmmuitotil,at mesmo indispensvel, para aquelas pessoas que utilizam como forma de tratamento a terapia com mltiplas doses de insulina ou sistema de infuso contnua de insulina, em que esta poder ser ajustada com base no que cada pessoa consome de alimentos.

    4.1. Itens indispensveis para utili-zar a contagem de carboidratos

    Acompanhamento com um mdico endocrinologis-ta diabetlogo que incentive essa terapia nutricional e possveis ajustes.

    Acompanhamento com um profissional nutricionis-ta com experincia no atendimento a portadores de diabetes mellitus e contagem de carboidratos.

    Motivao do portador de diabetes e da equipe para iniciar uma nova terapia nutricional.

    Anotar todos os alimentos consumidos e as quanti-dades(emmedidacaseira)paradescobrirquantodecarboidrato se est ingerindo.

    Saber ler e escrever, ou pelo menos ter noo de me-didas caseiras.

    Medir a glicemia mais vezes, em diferentes horrios, de acordo com o esquema estabelecido pela equipe. Essanicamaneiradesaberarespostaindividu-al dos alimentos, bem como se seu plano alimentar e tratamento esto no caminho certo. Sua glicemia mostra quando e quais mudanas so necessrias.

    4.2. Conhecendo os carboidratos

    A maior parte dos carboidratos que ingerimos vem de trs grupos:

    1 Grupodopo(arroz,batata,mandioca,milho,massas,biscoitosdocesesalgados,cereais);

  • 34 Captulo 4 PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    2 Grupodafruta(todas);

    3 Grupodoleite(leite,iogurte);

    4 Grupo dos vegetais.

    Assim, embora a fruta, alm dos carboidratos, tam-bmpossuavitaminas,mineraisefibras;eoleite,alm dos carboidratos, possua protena e clcio, 1 fatia depo=1mapequena=1copodeleite(240ml),ou seja, 15 gramas de carboidratos.

    Paraousodacontagem,teremostambmqueapren-der a observar embalagens, conhecendo a quantidade de carboidratos dos alimentos, e, quando no hou-ver a informao na embalagem, perguntar ao nu-tricionista e at mesmo nos servios de informao ao consumidor.

    muito comum as pessoas acharem que portadores de diabetes devem evitar todas as formas de acar. Muitos estudos tm mostrado que alimentos com acar no promovem maior elevao da glicemia quando em comparao com outros que no tenham acar. O que no significa que se pode comer bolo vontade e no se preocupar.

    importante saber que o acar no o nico car-boidrato que voc tem que controlar. O corpo vai converter todos os carboidratos em glicose. Assim, pores extras de arroz, po, fruta e leite tambm aumentam a glicemia.

    queles em uso de terapia com mltiplas doses e sis-tema de infuso contnua a contagem de carboidratos propicia um melhor ajuste. Nessas terapias possvel determinar a dosagem de insulina rpida ou ultra-rpida de acordo com os carboidratos a serem inge-ridosemdeterminadarefeio.Issooquechama-mosdebolodealimentao.Podemospartirdeumaregra geral em que uma unidade de insulina rpida ou ultra-rpida cobre 15g de carboidratos, ou pode-mos definir essa razo de acordo com o peso. Nesses tipos de terapia, as doses so ajustadas e evoludas de acordo com as glicemias ps-refeio.

  • Captulo 4 35PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 1

    Qualquerquesejaaestratgiaescolhida, impor-tante que o plano alimentar esteja includo como parte do tratamento do diabetes. O objetivos devem ser checados com frequncia, e se eles no estiverem sendo alcanados, sinal de que sua estratgia pre-cisa ser modificada.

    Leitura Complementar:1. Holler,JH.,Pastors,JG.DiabetesMedicalNutritionTherapyA

    professionalGuidetoManagementandNutritionEducation

    Resources,AmericanDiabetesAssociation,1997;3-284.

    2. Franz,MJ,NutritionRecomendationsandPrinciplesfor

    PeoplewithDiabetesMellitus.DiabetesCare,volume

    24,Suppl1,january,2001.

    3. Franz,MJetal,Evidence-basedNutritionPrinciplesanda

    RecommendationsfortheTreatmentandprevention

    of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care

    26:S51-S61, 2003

    4. TheDCCTresearchgroup.Theeffectofintensivetreatment

    of diabetes on the development and progression of long-

    term complications in insulin-dependent Diabetes Mellitus.N

    EnglJMed1993;239;977-86.

    5. UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.Intensiveblood

    glucosecontrolandsulphonylureasorinsulincompared

    with conventional treatment and risk of complications in

    patientswithtype2diabetes.Lancet1998:352;837-853.

  • 36 Captulo 5 PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

    Autora: Celeste Elvira Viggiano

    Objetivo: Possibilitar o entendimento da Terapia Nutri-cional direcionada a pessoas com diabetes mellitus tipo 2

    Introduo

    A dieta e o comportamento alimentar esto dire-tamente associados ao controle e preveno do diabetesmellitus.Estudoslongitudinaissuportamahiptese de que a resistncia insulina seria consequ-ncia da obesidade. Os cidos graxos livres fornecidos pelo tecido adiposo na liplise induzem a resistncia insulina na utilizao perifrica da glicose, assim como exercem ao inibitria na secreo de insuli-na pela clula (lipotoxicidade).Otecidoadiposoo maior rgo endcrino pela quantidade de horm-nios e citocinas que capaz de sintetizar e secretar. As citocinas so protenas moderadoras da resposta inflamatria, produzidas e liberadas por vrios teci-dos e clulas, tais como macrfagos, moncitos, adi-pcitoseclulasendoteliais.OTNF- produzido pelo tecido adiposo, moncitos e macrfagos tendo aopr-inflamatriaeimuno-regulatria.AIL-6 uma citocina pr-inflamatria produzida por v-rios tecidos tais como leuccitos ativados, adipcitos eclulasendoteliais.EstimulaaproduohepticadeprotenaC-reativa(PCR),oprincipalmediadordaresposta inflamatria na fase aguda. Outra citocina produzida a resistina secretada pelos adipcitos ma-duros e que poderia ser o elo entre a obesidade e o desenvolvimentodaresistnciainsulina.Tambm produzida a adiponectina uma protena especfica

    PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

  • Captulo 5 37PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

    do tecido adiposo com aes antiaterognicas e in-tiinflamatrias .

    O constituinte lipdico da dieta est envolvido no ba-lano energtico como tambm no controle metabli-co. A capacidade de estmulo de secreo de insulina influenciada profundamente pelo comprimento da cadeia e grau de saturao dos cidos graxos, porque a composio do cido graxo na membrana modula a aodainsulina.Hevidnciasquedietascomaltondiceglicmico(AIG)quandoconsumidascronica-mente afetam o apetite positivamente e o aproveita-mento dos macronutrientes, levando ao aumento da adiposidade.Possivelmenteoconsumocrnicodedietas ricas em carboidratos com alto ndice glic-mico leva a hiperglicemia e hiperinsulinemia ps-prandial, ocasionando alta oxidao de carboidratos e baixa de gorduras, reduzindo a glicemia e estimu-lando a secreo dos hormnios contrarreguladores, acentuando a glicogenlise e a gliconeognese. Suge-re-se ainda que estas dietas com alto ndice glicmico aumentam o apetite e o metabolismo de macronu-trientes e a lipognese em at 53%, como tambm osnveiscirculantesdecidosgraxoslivres;reduzogasto energtico e os nveis de leptina, com aumento de ingesto alimentar e balano nitrogenado nega-tivo.Parece,portanto,queaconstituiodadietaparte importante da gnese da obesidade, resistncia insulnica e o desenvolvimento de DM2. No somen-te no aspecto energtico, mas na sua constituio em macro e micro nutrientes.

    Plano alimentar

    A terapia nutricional do DM vem sofrendo modifica-esimportantesaolongodotempo.Eraconsensoantes de 1921 a recomendao do que se denominava de regime de fome ou inanio, pois o conheci-mento ainda precrio a respeito da doena e da res-posta metablica aos nutrientes energticos, no per-mitia oferta adequada de nutrientes e de energia. A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevida foi

  • 38 Captulo 5 PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

    aumentada devido ao surgimento da insulina exgena e da ampliao que se seguiu das informaes sobre a doena, a ADA estabeleceu o aporte dos macronu-trientes em 20% de carboidratos, 10% de protenas e 70% de gorduras para compor o total energtico dadieta.Estacondutafavoreciaodesenvolvimentode hiperlipidemias, levando rapidamente a compli-caes macrovasculares. Mediante esta constatao recomendou-se reduo da oferta de gordura para 40%, elevando-se as protenas para 20% e os carboi-dratospara40%.Porduasdcadaseraessaacondutanutricional adotada pela maioria das instituies de diversospases.Quandoem1971aassociaoameri-cana preconizou 45% de carboidratos e 35% de gor-duras, permanecendo as protenas no mesmo nvel.

    Aps os estudos introduzidos por Jenkins e Crapo acerca da resposta glicmica ps-prandial de alimen-tos contendo carboidratos, verificou-se que indivduos diabticos podem ter boa tolerncia aos carboidratos, dependendo da forma como se apresentam na diges-to, sendo, portanto, recomendada uma dieta nutri-cionalmente equilibrada, baseada no aporte de ma-cronutrientes orientado para a populao em geral, com o objetivo de obter nutrio adequada.

    J no incio do sculo 21 a ADA baseia-se em nveis de evidncia cientfica nas recomendaes nutricio-nais para DM e desde ento tem norteado a conduta nutricionalnaterapiadoDMadotadapelaSBD.Em2007 apresentou uma reviso destas recomendaes.

    AsDiretrizesparaoTratamentoeAcompanhamentodo Diabetes Mellitus da Sociedade Brasileira de Dia-betes(SBD),orientaparaadoodeplanoalimentarsaudvel, como aspecto fundamental no tratamento do DM, salientando que a orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controle de indivdu-os com DM associados mudana no estilo de vida so terapias de primeira escolha. Alerta ainda que dieta-padro para reduo de peso, quando feita de maneira isolada, insuficiente para promover perda de peso em longo prazo. O quadro 1 apresenta resu-midamente as recomendaes da SBD.

  • Captulo 5 39PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

    QUADRO 1. RECOMENDAES NUTRICIONAIS PARA PESSOAS COM DIABETES

    MACRONUTRIENTES INGESTO RECOMENDADA

    Valor energtico total (VET) Considerar as necessidades individuais.Utilizar parmetros semelhantes populaogeral, em todas as faixa etrias

    Carboidratos (CHO) Carboidratos totais 45% - 60%

    Sacarose At 10%

    Frutose No se recomenda adio nos alimentos

    Fibra alimentar Mnimo de 20g/dia ou 14g/1000 Kcal

    Gordura total (GT) At 30% VET

    cidos graxos saturados(AGS) < 7% do VET

    cidos graxos poliinsatura-dos5 (AGPI)

    At 10% do VET

    cidos graxos monoinsatura-dos (AGMI)

    Completar de forma individualizada

    Colesterol < 200mg/dia

    Protena 15% - 20% VET

    9. Diretrizes SBD 2009

    Quantocomposiodoplanoalimentar,recomen-daaadoodomodeloDietaryApproachesdoStopHypertension(DASH),queassociadaaumestilodevida mais saudvel pode promover aumento da sen-sibilidadeinsulina.Estemodelodietticoenfatizaoconsumo de alimentos naturais com consequente re-duo de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipdico, principalmente de cidos graxos sa-turadosenaformatrans(cidoeladico),assimcomoreduzoteordesdiodadieta.Incentivatambmmaiorconsumo de alimentos vegetais, o que inclui hortalias, frutas, cereais pouco refinados e leguminosas, desta forma incrementando o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substncias antioxidantes.

    Quantoaosdiodiettico,recomendaqueoclore-todesdio(saldecozinha)estejalimitadoa6g/dia,

  • 40 Captulo 5 PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

    evitando-se os alimentos processados, como carnes embutidas,conservas(defumados,salgados,latariasevidrarias),temperosindustrializadosesnacks.In-centivando o consumo de temperos e ervas frescas como cebola, alho, salsa, cebolinha, coentro, horte-l, gengibre, manjerico e outros.

    Alerta para o risco do consumo de bebidas alcoli-cas,jqueoetanoldealtovalorenergtico(1g=7Kcal)einterferenometabolismodosmacronutrien-tes, eleva a trigliceridemia e um potente hipogli-cemiante.Paraminimizarosdanos,recomendaqueo consumo de bebidas alcolicas seja acompanhado por alimentos e no ultrapasse o limite de uma dose paramulhereseduasdosesparahomens.Umadose representada por 360ml de cerveja ou 150ml de vi-nho ou ainda por 45ml de bebida destilada.

    A ingesto alimentar diria deve ser disciplinada, fra-cionada em diversas refeies ajustada prtica de exerccios e ao esquema de insulinizao ou de anti-diabticos orais, de forma a impedir consumo excessi-vo de alimentos nas refeies e o jejum prolongado. O objetivo reduzir as oscilaes glicmicas significativas e o risco de hipoglicemia, o que ir favorecer o contro-le metablico refletindo em melhor qualidade de vida. Paraosportadoresqueutilizamainsulinizaointen-siva, h maior liberdade de horrios para as refeies e flexibilidade no consumo dos alimentos, respeitando as escolhas alimentares, disponibilidade de horrios eprticadeatividadefsica.Paraaspessoasemtera-pia insulnica intensiva, baseada no esquema insulina basal/bolus pr-prandial, o total de carboidrato das re-feies o determinante principal das doses de insuli-na do bolus alimentar e a razo insulina:carboidrato um importante instrumento para nortear os ajustes das doses do insulina s refeies.

    Os carboidratos das refeies podem ser monitora-dos por meio de alguns mtodos, como a contagem de carboidratos, o sistema de trocas, cotas ou substi-tuiesdealimentos(vejacap4).

    Haindamuitosconceitoserradossobrealimentaoenutrio em DM e na prtica clnica as recomendaes

  • Captulo 5 41PLANO ALIMENTAR E dIAbETES MELLITUS TIPO 2

    nutricionais preconizadas, muitas vezes possuem pou-co ou nenhum respaldo na cincia. J h evidncias suficientes suportando que a dieta muito restrita pre-conizada anteriormente deu lugar a uma alimentao balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivduo uma vida ativa, perfeitamente integrada ao seu grupo social. Desta forma, essencial que toda a equipe de sade, e no somente o nutricionista, tenha conhecimento das recomendaes nutricionais base-adas em evidncias para otimizar o cuidado em DM.

    Leitura complementar: 1. ClareNOJ,PeiD,SatrisP,PolonskyK,ChenYD,Reaven

    GM.Alterationsintheglucosestimulateinsulinsecretory

    dose response curve and insulin clearance in nondiabetic

    insulinresistantindividuals.JCEM,1997;82(6):1834-8.

    2. MatsuzawaY,FunahashiT,NakamuraT.Molecular

    mechanism of metabolic sndrome X:contribution of

    adipocytokinesadipocyte-derivedbioactivesubstances.Ann

    NYAcadSci1999,892:146-54

    3. CoolingJ,BlundellJ.Differencesinenergyexpenditureand

    substrate oxidation between habitual high fat and low fat

    consumers(phenotypes).IntJObes,1998;22(7):612-618.

    4. GreenSM,BlundellJE.Effectoffatandsucrosecontaining

    foodsonthesizeofeatingepisodesandenergyintake

    inleandietaryrestrainedandunrestrainedfemales:

    potentialforcausingoverconsumption.EurJClinNutr,

    1996;50(9):625-635.

    5. JenkinsDJA,WoleverTMS,TaylorRH,etal.Glycemicindex

    offoods:aphysiologicalbasisforcarbohydratesexchange.

    AmJClinNutr,1981;34:362-6.

    6. CrapoPA,ReavenG,OlefskyJ.Postprandialplasma-glucose

    andinsulinresponsestodifferentcomplexcarboydrates.

    Diab,1977;26:1178-83.

    7. ADA-AmericanDiabetesAssociationNutritionPrinciples

    and Recommendations of the committee on the diagnosis

    andclassificationofdiabetesmellitus.DiabetesCare,2004;

    27(1):36S-45S.

    8. American Diabetes Association. Nutrition Recomendations

    andInterventionsforDiabetes.DiabetesCare,2007;30:S1.

    9. TratamentoeAcompanhamentodoDiabetesMellitus.

    Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Sociedade

    BrasileiradeDiabetes.PrincpiosparaOrientaoNutricional

    no Diabetes Mellitus., 2009.

  • 42 Captulo 6 PLANO ALIMENTAR EM ALgUMAS COMPLICAES METAbLICAS dO dIAbETES MELLITUS: hIPOgLICEMIA, NEfROPATIAS E dISLIPIdEMIAS

    PLANO ALIMENTAR EM ALGUMAS COMPLICAES METAbLICAS dO dIAbETES MELLITUS: hIPOGLICEMIA, NEFROPATIAS E dISLIPIdEMIAS

    Autora: Marlene Merino Alvarez

    Objetivo: Promover o restabelecimento da sade por meio de um plano alimentar especfico, visando retardar ou estacionar a progresso das complicaes metablicas do Diabetes Mellitus.

    Introduo

    ODiabetesMellitus(DM)umadoenaqueatin-ge vrios rgos do corpo e tem como caractersticas alteraes no metabolismo de carboidratos, lipdios eprotenas.Essasalteraesmetablicas,quandono controladas, levam a complicaes agudas e/ou crnicas.

    As complicaes agudas, como a hipoglicemia e a hi-perglicemia ocorrem eventualmente, enquanto que ascrnicas(nefropatia,retinopatiaeneuropatia)sogeralmente ocasionadas pelo mau controle metabli-co e demoram vrios anos para se manifestarem. As dislipidemias no DM podem ser secundrias ao mau controle metablico.

    Na presena de algumas complicaes do diabetes, como hipoglicemia, nefropatia e dislipidemias, a te-rapia nutricional passa a ter a funo de tratamen-to alm de ter que atender s necessidades nutricio-nais basais.

    Hipoglicemia a diminuio da glicose no sangue para menos de 50mg/dl, sendo a complicao aguda mais comum no

  • Captulo 6 43PLANO ALIMENTAR EM ALgUMAS COMPLICAES METAbLICAS dO dIAbETES MELLITUS: hIPOgLICEMIA, NEfROPATIAS E dISLIPIdEMIAS

    DM. As causas mais comuns que favorecem a hipo-glicemia so: Atraso em se alimentar, muito exerc-cio fsico sem monitorar a glicemia, erro na adminis-traodamedicao(hipoglicemianteouinsulina).

    Os sintomas da hipoglicemia podem variar de pessoa para pessoa, mas em geral existe uma sensao de fome importante, o raciocnio comea a ficar lento, h sensao de fraqueza, suor exagerado, tremores nasextremidades(mosepernas),bocejos,coraoacelerado, viso dupla, podendo haver perda total daconscincia.Emalgumaspessoasessessintomaspodem passar despercebidos. Alm do autoconheci-mento, importante o envolvimento da famlia, dos colegas do trabalho e da escola no sentido de tambm conhecerem os sinais e ficarem atentos s manifes-taes da hipoglicemia, para assim intervirem logo. A pessoa com diabetes precisa sempre andar com o carto que a identifica como portadora de DM.

    A hipoglicemia deve ser corrigida rapidamente para evitar possveis danos cerebrais e o nutriente mais adequado para aumentar a glicemia a sacarose.

    1 Oferecer1colherdesopadeacar(15gdecar-boidrato)misturadocomguaou

    2 Outros alimentos com 15g de carboidratos como sucodelaranja(umcopode150ml),caramelos(trsunidades)ourefrigerantecomum(umcopode150ml).

    A hipoglicemia precisa ser monitorizada e a glice-miacapilar(pontadededo)deveserrealizadaaps15 minutos da administrao da sacarose ou similar. Caso a glicemia no tenha voltado a meta do trata-mento, deve-se voltar a oferecer 15g de carboidrato e antecipar a refeio.

    Nas hipoglicemias graves existem outras formas de se corrigir a glicemia mas que necessitam de orientao prviadomdico(ex:usodeglucagon).Naausnciadesses conhecimentos e no caso da correo feita com a alimentao no ter sido suficiente, deve-se levar o indivduo para uma emergncia hospitalar.

    Na vigncia da hipoglicemia deve-se evitar produtos

  • 44 Captulo 6 PLANO ALIMENTAR EM ALgUMAS COMPLICAES METAbLICAS dO dIAbETES MELLITUS: hIPOgLICEMIA, NEfROPATIAS E dISLIPIdEMIAS

    como biscoitos e chocolates ou outros alimentos ri-cos em gorduras, pois so absorvidos mais lentamen-te provocando demora no aumento da glicemia e um aumento excessivo na glicemia horas aps a sua administrao.

    Os alimentos citados podem ser includos no plano alimentar em um outro momento, desde que quan-tificadoseorientadospelonutricionista.Evalelem-brar que a hipoglicemia um momento em que o corpo est debilitado e as funes normais no es-to plenas, por isso o prazer da alimentao tambm fica prejudicado.

    Nefropatia diabtica

    A nefropatia diabtica uma doena que acomete os rins e a sdrome clnica que ocorre em consequ-ncia do processo de microangiopatia, acometendo pacientes com DM 1 e 2, e que tem a capacidade de evoluir com o tempo, danificando de modo progres-sivo e irreversvel os rins e reduzindo a expectativa de vida dos indivduos afetados.

    A nefropatia diabtica se d em consequncia a um processo de hiperglicemia crnica. A identificao do incio da nefropatia no muito fcil, mas em geral ela diagnosticada pela microalbuminria, mostran-do que o nefro est comeando a falhar. Com o au-mento da gravidade da leso no nefro, a quantidade de protenas na urina e a presso arterial sistmica se elevam. Sinais e sintomas surgem e a nefropatia diabtica est estabelecida.

    O plano alimentar na nefropatia diabtica, alm de ser individualizado, ir variar de acordo com o es-tgio da falncia renal. O nutriente mais afetado a protena, e com a progresso da doena h necessi-dadetambmdecontrolaralgunsminerais(sdio,potssio,etc).

    O tratamento da nefropatia diabtica pode ser dividi-doemtrsetapas(primria,secundriaeterciria),de acordo com o comprometimento dos rins.

  • Captulo 6 45PLANO ALIMENTAR EM ALgUMAS COMPLICAES METAbLICAS dO dIAbETES MELLITUS: hIPOgLICEMIA, NEfROPATIAS E dISLIPIdEMIAS

    Na primria deve-se se ter preocupao com os se-guintes itens: controle rigoroso da glicemia, contro-le da presso arterial, controle da dislipidemia e sus-penso do tabagismo.

    Na secundria entram todos os itens da primria e mais: plano alimentar com quantidade controlada de protenas.Essarecomendaovisanosobrecarre-garaindamaisosrinsearestrioproteica(carnes,leites,ovos,leguminosas,etc.)podevariarde0,8a0,6/kg/dia em adultos.

    O plano alimentar fica bem restrito e as substituies passam tambm a respeitar a quantidade de protena do alimento. As fontes de protenas de alguns vege-tais como a soja e frango parecem ser menos agres-sivas ao rim, no entanto existem poucos estudos que suportam tal teoria.

    A restrio proteica em crianas e adolescentes, cujo crescimento ainda no se completou, deve respeitar a recomendao nutricional normal para a idade. O ajuste das protenas no plano alimentar deve ser rea-valiado juntamente com a progresso da doena renal.

    Na fase terciria da nefropatia diabtica h a perda irreversvel da funo renal, devendo-se introduzir mtodos de substituio do rim: hemodilise, dilise e transplante. O plano alimentar fica menos rigoro-so e a ingesto proteica precisa ser corrigida de acor-do com as perdas no processo de filtrao artificial.

    Dislipidemias

    As dislipidemias tm importante papel na acelera-o do aparecimento das doenas cardiovasculares na pessoa com diabetes. Os indivduos com diabetes mellitus tm duas a trs vezes maior chance de apre-sentar problemas cardiovasculares do que pessoas no-diabticas.

    O padro mais comum de dislipidemia em diabticos do tipo 2 a hipertrigliceridemia associada a nveis baixosdeHDL-colesterol.OLDL-colesteroltambm

  • 46 Captulo 6 PLANO ALIMENTAR EM ALgUMAS COMPLICAES METAbLICAS dO dIAbETES MELLITUS: hIPOgLICEMIA, NEfROPATIAS E dISLIPIdEMIAS

    pode se apresentar alto e possui caractersticas es-pecficas com predomnio de partculas pequenas e densas, que esto associadas a aumento de ateroge-nicidade e risco cardiovascular. No diabtico tipo 1, a ocorrncia de dislipidemia est geralmente associada aocontroleglicmico.Empacientesbemcontroladosnohdiferenanacaractersticadasgorduras(LDL-colesterol)eoperfillipdiconosanguenormal.

    Nas dislipidemias, os valores desejveis para diab-ticosmaioresde20anosso:LDL