Manual de intoxicaciones

en Pediatra

Santiago Mintegui

Grupo de Trabajo de Intoxicaciones

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.

2003 Ediciones Ergon, S.A.C/ Arboleda 1, 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: ????Depsito Legal: M-??????SV n ????

ALUSTIZA MARTNEZ, JESSJefe de Seccin. Urgencias de PediatraHospital Bidasoa. Gipuzkoa.

AYALA CURIEL, JAVIERUrgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

BARTOLOM ALBISTEGUI, M JOSUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

BENITO FERNNDEZ, JAVIERJefe de Seccin. Urgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

CANDUELA MARTNEZ, VCTORPediatra.Hospital de Laredo. Cantabria.

CNOVAS PAREJA, ANAFacultativoServicio de Informacin ToxicolgicaInstituto Nacional de Toxicologa.

CAPAP ZACHE, SUSANAUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

CAUBET BUSQUET, IMMACULADAPediatra Espitau Val d'Aran . ABS Aran Servici Aranes dera Salut. Vielha.

CLERIGU ARRIETA, NURIAUrgencias de Pediatra Hospital Virgen Del Camino. Pamplona.

CONEJO MENOR, JOS LUISFacultativoServicio de Informacin ToxicolgicaInstituto Nacional de Toxicologa.

CRESPO RUPREZ, ESTHER Urgencias de PediatraHospital Virgen de la Salud. Toledo.

DEZ SEZ, CARMENUrgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

ESTEBAN LPEZ, SUSANAUrgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

FALERO GALLEGO, PIEDAD Urgencias de PediatraHospital Virgen de la Salud. Toledo.

FERNNDEZ GONZLEZ, PORFIRIO Urgencias de Pediatra Hospital Carmen y Severo Ochoa. Cangasdel Narcea. Asturias.

FERNNDEZ LANDALUCE, ANAUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

FERNNDEZ MASEDA, M ANGELES Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

GARCIA GARCIA, JUAN JOSSeccin de Urgencias. Servicio de PediatraUnitat Integrada Sant Joan de Du- Corpo-raci Clnic. Profesor Asociado Universitat de Barcelona.

Autores

GARCA PARDOS, CARMENMdico Adjunto de Urgencias de Pediatra.Complejo Donostia.

GARCA PREZ, NLIDAUrgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

GARRIDO ROMERO, ROSER Seccin de Urgencias Peditricas. Servicio dePediatra.Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Du- Corporaci Clnic.

GONZLEZ DAZ, CARLOS Urgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

GONZLEZ HERMOSA, ANDRSUrgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

HERRANZ AGUIRRE, MERCEDESUrgencias de Pediatra Hospital Virgen Del Camino. Pamplona.

HUMAYOR YAEZ, JAVIER Urgencias de PediatraHospital de Basurto.

KORTA MURUA, JAVIERFEA del Servicio de Pediatra Hospital de Bidasoa. Gipuzkoa.

LANDA MAYA, JOSEBAMed Adjunto. Responsable Urgencias Pedia-tra. Profesor asociado de la Universidad delPas Vasco. Complejo Donostia.

LASARTE IRADI, JOS RAMN FEA Pediatra Hospital de Mendaro. Gipuzkoa.

LPEZ VILA, JAVIERPediatra de EAP de Guijuelo (Salamanca). FEA de Pediatra en excedencia. Mster en Urgencias y Patologa Aguda enPediatra por la Universidad Autnoma deMadrid.

LUACES CUBELLS, CARLES Jefe de Seccin de Urgencias. Seccin de Urgencias. Servicio de PediatraUnitat Integrada Sant Joan de Du- Corpo-raci Clnic. Profesor Asociado Universitat de Barcelona.

MENCAS RODRGUEZ, EMILIO FacultativoServicio de Informacin ToxicolgicaInstituto Nacional de Toxicologa.

MGUEZ NAVARRO, CONCEPCIN Urgencias de Pediatra. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.

MINTEGI RASO, SANTIAGOUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

MOLINA CABAERO, JUAN CARLOSServicio de Urgencias Hospital Nio Jess. Madrid.

MONGIL RUIZ, ISIDROJefe de PediatraHospital de Laredo. Cantabria.

MUOZ BERNAL, JOS ANGEL.Mdico Adjunto de Urgencias de Pediatra.Complejo Donostia.

NOGUERA JULIN, ANTONISeccin de Urgencias Peditricas. Servicio dePediatra. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Du Corporaci Clnic.Universitat de Barcelona.

NEZ RODRGUEZ, FCO. JAVIERF.E.A. de PediatraHospital de Mendaro. Gipuzkoa.

DE LA OLIVA URIETA, S. FacultativoServicio de Informacin ToxicolgicaInstituto Nacional de Toxicologa.

PREZ SEZ, M AMALIAFacultativo Especialista de reaServicio de PediatraHospital de Zumarraga. Gipuzkoa.

POU FERNNDEZ, JORDICap de Servei de Pediatria i UrgnciesUnitat Integrada Sant Joan de Du- Corpo-raci ClinicProfessor Titular de Pediatria. Universitat deBarcelona.

REMENTERIA RADIGALES, JOSEBAUrgencias de Pediatra.Hospital de Basurto. Bilbao.

RODRGUEZ ORTIZ, AGUSTN Urgencias de PediatraHospital de Basurto. Bilbao.

SNCHEZ ETXANIZ, JESSUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

SNCHEZ SALGUERO, CARLOS ALServicio de Pediatra.Hospital "Virgen de las Montaas".Villa-martn (Cdiz). Instructor de Reanimacin CardiopulmonarPeditrica.

DE LA TORRE ESP, MERCEDESServicio de Urgencias Hospital Nio Jess. Madrid.

TREBOLAZABALA QUIRANTE, NEREAUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia

VZQUEZ LPEZ, PAULAUrgencias de Pediatra Hospital Universitario Gregorio Maran.Madrid.

VZQUEZ RONCO, MIGUEL ANGELUrgencias de PediatraHospital de Cruces. Bizkaia.

ZAMORA GMEZ, MARCOSHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Es para la Sociedad Espaola de Urgencias (SEUP) una enorme satis-faccin la presentacin de este Manual de Intoxicaciones. Se trata deun fruto ms de la labor continuada, seria y rigurosa de los Grupos deTrabajo integrados en el seno de nuestra Sociedad. En esta ocasin hasido el Grupo de Trabajo sobre intoxicaciones, uno de los ms activos ynumerosos. Desde esta tribuna queremos felicitar a su coordinador, elDr. Santiago Mintegi, por su entusiasmo continuo, por su incansabletesn y por su gran capacidad para estimular y coordinar el trabajo detodos. Quiero felicitar tambin a todos los autores y a los integrantes delGrupo de Trabajo por su colaboracin y su aportacin. El resultado esta la vista : se ha conseguido elaborar un manual prctico, til, en el quese recoge la experiencia de muchos pediatras y de muchos hospitalesespaoles. A buen seguro se convertir en un libro de consulta para lospediatras de urgencias y para aquellos pediatras y mdicos que an notrabajando en urgencias se encuentran ante situaciones urgentes comopuede ser una intoxicacin infantil.

En nombre de la SEUP y de los nios muchas gracias y muchas feli-cidades a todos.

Jordi Pou i FernandezPresidente de la SEUP

Prlogo

1. IntroduccinS. Mintegi Raso 1

2. Epidemiologa de las intoxicaciones en pediatraA. Fernndez Landaluce, S. Mintegi Raso 3

3. Consulta telefnicaJ. Korta Murua 9

4. Descontaminacin gastrointestinal: carbn activadoC. Gonzlez Daz, A. Rodrguez Ortiz 21

5. Descontaminacin gastrointestinal: alternativas y/o complementos al carbn activado I. Caubet Busquet 27

6. Antdotos ms utilizados en intoxicaciones peditricas N. Clerigu Arrieta 37

7. Pruebas de laboratorio en intoxicaciones peditricasC. Miguez Navarro, P. Vzquez Lpez 65

8. Intoxicaciones por paracetamol C. Luaces i Cubells, A. Noguera Julian 71

9. Intoxicaciones por salicilatos J. Lpez vila 81

10. Intoxicaciones por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)J. Lpez vila 99

11. Intoxicaciones por anticatarralesF.J. Nez Rodrguez 111

12. Intoxicaciones por psicofrmacosM. Herranz Aguirre 121

13. Intoxicaciones polimedicamentosas I. Mongil Ruiz, V. Canduela Martnez 139

14. Intoxicaciones por lcalis-custicosJ.A. Muoz Bernal 145

15. Intoxicaciones por hidrocarburos C.A. Snchez Salguero 151

Indice

16. Intoxicaciones por detergentesP. Fernndez Gonzlez 161

17. Intoxicaciones por plaguicidasE. Crespo Ruprez, M.P. Falero Gallego 169

18. Intoxicaciones por monxido de carbono M. de la Torre Esp, J.C. Molina Cabaero 181

19. Intoxicaciones por hierro y otros metales C. Dez Sez, S. Esteban Lpez, J. Ayala Curiel 191

20. Toxiinfecciones alimentarias C. Garca Pardos, J. Landa Maya 203

21. Intoxicaciones por setasJ. Humayor Yez, J. Rementeria Radigales 209

22. Intoxicaciones voluntarias en el adolescenteR. Garrido Romero 223

23. Intoxicaciones por alcoholJ.R. Lasarte Iradi 239

24. Intoxicaciones por drogas ilegalesC. Mguez Navarro, P. Vzquez Lpez 249

25. Sustancias altamente txicasA. Gonzlez Hermosa, N. Garca Prez 259

26. Intoxicaciones por txico desconocidoM.A. Fernndez Maseda, M. Zamora Gmez 273

27. Productos no txicosM.J. Bartolom, J. Benito Fernndez 283

28. Papel del Centro Nacional de Toxicologa en las intoxicaciones peditricasS. de la Oliva Urieta, A. Cnovas Pareja, J.L. Conejo Menor 289

29. Internet -y ms- en las intoxicaciones peditricasJ.J. Garca Garca 313

30. Actuacin en un domicilioM.A. Prez Sez 323

31. Actuacin en un Centro de Atencin PrimariaJ. Snchez Etxaniz, M.A. Vzquez Ronco 335

32. Traslado a un centro hospitalarioJ. Alustiza Martnez 341

33. Actuacin en urgencias hospitalarias S. Capap Zache, N. Trebolazabala Quirante 349

34. Criterios generales de ingreso en la UCIPJ.C. Molina Cabaero, M. de la Torre Esp 361

35. Prevencin de las intoxicaciones infantilesJ. Pou i Fernndez 373

La atencin al nio o adolescente que consulta por haber contacta-do con una sustancia potencialmente txica genera situaciones en las quepueden plantearse dudas sobre cul es la actuacin correcta en los mdi-cos que reciben al paciente. Habitualmente, en el caso de los nios peque-os se trata de intoxicaciones accidentales, mientras que segn nos acer-camos a la adolescencia se van haciendo ms habituales las consultaspor intoxicaciones por el consumo de alcohol, de sustancias ilegales o enintentos de autolisis.

Cuando un padre o una madre se da cuenta de que el nio ha podi-do tomar una sustancia txica habitualmente consulta de forma rpi-da, ya telefnicamente con el Centro Nacional de Toxicologa, su pedia-tra, un servicio de urgencias o acudiendo con el nio al Centro de Saludo Servicio de Urgencias ms cercano.

Los pediatras que atendemos estos pacientes sabemos que una res-puesta rpida y adecuada se asocia con un mejor pronstico. Dado quelos nios pequeos se intoxican prcticamente con cualquier cosa y quecada vez es ms variada la gama de sustancias consumidas por los ado-lescentes, es bsico tener claro una serie de conceptos: qu sustanciaspueden generar toxicidad y cules no, cules son signos de alarma y cu-les no, en qu situaciones hay que actuar con rapidez, ciertos aspectosde farmacocintica, qu se debe hacer de forma prioritaria y cundo debe-mos ingresar o derivar un nio.

Cuando se produce una verdadera intoxicacin, al igual que en otrosproblemas mdicos, la atencin que el nio o adolescente reciban debeestar bien organizada y se tiene que contar con el respaldo estructuralnecesario. Slo de esta manera conseguiremos que el manejo del pacien-te intoxicado sea adecuado independientemente del lugar donde con-sulte, la hora y el mdico responsable.

Este manual se ha podido elaborar gracias al impulso dado por los

Captulo 1

Introduccin

autores y la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra y su Grupo deTrabajo de Intoxicaciones. ste ha realizado una recogida de todos losepisodios correspondientes a intoxicaciones a lo largo de 2001 y 2002 en17 Servicios de Urgencias Peditricos hospitalarios, comunicando susresultados en distintos foros mdicos. No se puede olvidar la aportacinrealizada por el Instituto Nacional de Toxicologa, cuya labor en estecampo es fundamental, no slo por la cantidad de dudas que resuel-ven a las familias que consultan telefnicamente sino tambin por elapoyo tambin telefnico que brindan a los mdicos que atendemos estassituaciones.

El objetivo de hacer este manual es conseguir una herramienta tilpara todos los mdicos que atendemos nios que consultan por una posi-ble intoxicacin, especialmente los pediatras de Urgencias, pediatras deatencin primaria, mdicos de familia y mdicos internos residentes.Esperemos haberlo conseguido.

Santiago Mintegi RasoPediatra de Urgencias

Urgencias de Pediatra. Hospital de CrucesCoordinador del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la

Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra

2 S. Mintegui

En los ltimos aos hemos asistido a un discreto descenso de las con-sultas por sospecha de intoxicacin y de la mortalidad infantil por con-tacto con txicos por diferentes motivos: mayor presencia de tapones deseguridad, sobre todo en los productos del hogar, mejor educacin sani-taria de las familias, mejor acceso y utilizacin de los recursos sanitarios(Servicios de Urgencias, Centro Nacional de Toxicologa) y mejor for-macin en este rea de los diferentes profesionales implicados en estecampo.

Actualmente, en nuestro medio, las sospechas de intoxicacin supo-nen un 0,3% de las consultas en los Servicios de Urgencias Peditricos.Los datos en los que se basa el presente captulo estn extrados mayo-ritariamente de un estudio prospectivo multicntrico desarrollado entreEnero-2001 y Diciembre-2002 por el Grupo de Trabajo de Intoxicacionesde la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (GTI-SEUP).

Afortunadamente, la mayora de las veces se trata de contacto acci-dental con sustancias no txicas en la cantidad ingerida por el nio, queprecisan escasa actuacin del pediatra (32,5% de las sospechas de into-xicacin en nuestro medio reciben el alta del Servicio de Urgencias sinprecisar ningn tipo de exploracin complementaria ni tratamiento) Oca-sionalmente, sin embargo, el contacto con un txico puede provocar unasituacin de riesgo vital. Es por esto que la sospecha de intoxicacin siguegenerando gran angustia en las familias e inseguridad en el profesio-nal que las atiende.

LOS PACIENTESPodemos diferenciar 2 grandes grupos de pacientes que consultan

por una posible intoxicacin: Preescolares-escolares por debajo de los 5 aos de edad: constituyen

Captulo 2

Epidemiologa de las intoxicaciones en pediatra

A. Fernndez Landaluce, S. Mintegi Raso

el grupo ms numeroso, en el que las intoxicaciones se caracterizanpor ser: Accidentales Habitualmente en el hogar De consulta cuasi-inmediata Los nios suelen estar asintomticos El txico es conocido

Adolescentes, cuyas intoxicaciones se distinguen por: Ser intencionales (generalmente con intencin recreacional y, menos,

suicida) Muchas veces, fuera del hogar Consultar con tiempo de evolucin ms prolongado Generar sntomas con mucha frecuencia Manejo ms complejoUn grupo aparte, de muy escaso volumen pero de gran importancia,

lo constituyen las intoxicaciones intencionadas con fines homicidas o suce-didas en el contexto de un maltrato.

Aunque globalmente no hay diferencias en cuanto al sexo, segn nosacercamos a la adolescencia predomina el sexo femenino.

LAS FAMILIASLa mayora de las familias que acuden a los Servicios de Urgencias

Peditricos de nuestro entorno lo hacen por procesos poco evoluciona-dos. Esta premura en la consulta es an mayor en el caso de tratarse defamilias de los nios pequeos con sospecha de intoxicacin. Estas fami-lias llaman al Centro Nacional de Toxicologa, acuden al Centro de Aten-cin Primaria o acuden al Servicio de Urgencias Hospitalario ms cer-cano de forma cuasi-inmediata (75% dentro de las 2 primeras horas trascontacto con el txico). Esto facilita el manejo, sobre todo con respecto ala decontaminacin gastrointestinal.

LOS TXICOSLos txicos con los que contactan los nios varan enormemente en

funcin de la edad y del tipo de intoxicacin. Los frmacos son global-mente el tipo de txico ms frecuentemente implicado en las intoxica-ciones peditricas (56% del total) Un 2 gran grupo lo forman los pro-ductos del hogar, y por detrs estn el etanol y el monxido de carbo-no con un 5% del total de las intoxicaciones respectivamente (Fig. 1).

4 A. Fernndez, S. Mintegui

Estos porcentajes varan si analizamos el tipo de txico segn la edad(Fig. 2).

Frmacos Antitrmicos: son los frmacos ms frecuentemente implicados en

intoxicaciones accidentales en nios pequeos, sobre todo el para-cetamol. La ingesta accidental de paracetamol, constituye hoy en daen nuestro medio la causa de intoxicacin peditrica ms frecuenteregistrada en Urgencias Hospitalarias (16% del total de intoxicacio-nes y 88,5% de las intoxicaciones por antitrmicos). El 20% de todas

Epidemiologa de las intoxicaciones en pediatra 5

Etanol5% CO

5%Otros

6%

Frmacos56%

P. Hogar28%

Figura 1. Tipos de txicos ms frecuentes implicados en intoxicaciones atendidas en losservicios de urgencias peditricos hospitalarios (datos de GTI-SEUP)

Frmacos P. Hogar Etanol CO Otros

< 1 a 1-3 a 4-10 a 11-13 a > 14 a

80

70

60

5040

30

20

10

0

Figura 2. Sustancias implicadas en funcin de la edad.

las intoxicaciones accidentales (medicamentosas o no) en nios meno-res de 5 aos se deben a ingestas accidentales de presentaciones lqui-das de paracetamol sin tapn de seguridad. La ingesta accidental deaspirina o ibuprofeno supone un muy pequeo porcentaje en estegrupo.

Psicofrmacos: 2 gran grupo, con un perfil tpico: nias mayores(66% mujeres, edad media 7,55,9 aos), que consultan por ingestasobre todo de benzodiacepinas, en ocasiones mezcladas con otros fr-macos, alcohol o drogas ilegales.

Anticatarrales y antitusivos: en 3 lugar. Son productos habitual-mente no reconocidos por los padres como frmacos y constituyenla 2 causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa en meno-res de 4 aos. En ms de la mitad de los casos el producto implica-do es una mezcla de varios principios activos. Un 75% de estos nios,precisa tratamiento en Urgencias y cerca de la mitad requiere estan-cia en el hospital al menos durante unas horas. Estos hechos debie-ran ser considerados a la hora de dispensar unos productos de valorteraputico cuando menos dudoso.

Intoxicaciones polimedicamentosas: otro grupo de manejo espe-cialmente complejo. Suponen un 4,3% del total de intoxicaciones.Estos pacientes, hasta en un 70% de los casos mujeres, la mayora porencima de los 9 aos de edad, ingieren varios frmacos, sobre todopsicofrmacos y menos antitrmicos. El 80% requiere algn tipode tratamiento en Urgencias y hasta un 10% requiere ingreso en UCIP(frente al 2% del global de intoxicaciones)

Productos del hogar Son la 2 causa de intoxicacin peditrica hospitalaria. En el 70% de

los casos se trata de nios menores de 3 aos. Los custicos son los prin-cipales implicados, sobre todo lejas caseras, que suponen el 4,5% del totalde intoxicaciones. Por detrs estn los cosmticos, los detergentes y loshidrocarburos. Aunque habitualmente son intoxicaciones menores, losproductos del hogar pueden ser causa de secuelas importantes, sobretodo los custicos de utilizacin industrial. En nuestra serie, el 0,35% delos pacientes tuvo algn tipo de secuela, todas ellas provocadas por cus-ticos (esofagitis, estenosis esofgica y ceguera)

EtanolConstituye, junto con las drogas ilegales, la 1 causa de intoxica-

cin en los mayores de 12 aos. Estos pacientes llegan al servicio de

6 A. Fernndez, S. Mintegi

Urgencias frecuentemente con clnica derivada del contacto con el txi-co (sntomas neurolgicos predominantemente) y suelen precisar prue-bas complementarias y administracin de algn tipo de tratamiento.Estos hechos, sumados a la falta de infraestructura en la mayora deurgencias peditricas para manejar estos pacientes y la preparacin habi-tualmente insuficiente de los pediatras en atenderlos, hacen de estas into-xicaciones un grupo especialmente complejo.

Monxido de carbono (CO)En muchos casos, las intoxicaciones son detectadas por haber ms

de un miembro de la familia afectado. Segn las series americanas unade las principales causas de mortalidad infantil por intoxicacin. En nues-tro medio, en el registro de Intoxicaciones del GTI-SEUP en 2 aos slose registr un fallecimiento, que fue secundario a una intoxicacin porCO.

Drogas ilegalesCada vez es mayor el nmero de consultas registradas por este tipo

de sustancias en los Servicios de Urgencias Peditricos Hospitalarios ycada vez es menor la edad a la que consultan los pacientes. En nuestroentorno se han recogido casos de consultas por consumo de cannabis,comprimidos de diseo muchas veces sin ninguna identificacin, metado-na, cocana, herona, etc. Suelen ser pacientes que muchas veces han inge-rido alcohol y/o psicofrmacos y de manejo complicado en Urgencias.

LOS PROFESIONALES

Antes de llegar al HospitalUn 10% de los pacientes ha recibido algn tipo de tratamiento antes

de acudir al Servicio de Urgencias hospitalario, bien en su domicilio, bienen un centro sanitario extrahospitalario. Este porcentaje aumenta hastael 14% en caso de los adolescentes. Los tratamientos aplicados van desdemedidas simples como administracin de leche, a otras tan especficascomo realizacin de lavado gstrico y administracin de antdotos.

En UrgenciasLo ms llamativo a este nivel es la falta de uniformidad de manejo de

los pacientes que consultan por una supuesta intoxicacin, tal y comoha comunicado en diferentes ocasiones la SEUP. En general, alrededor

Epidemiologa de las intoxicaciones en pediatra 7

de 30% de los pacientes que nos consultan no requieren ninguna prue-ba complementaria ni ningn tratamiento y es mnimo el porcentaje depacientes que precisa ingreso en UCIP (1,76% del total). Entre los quereciben tratamiento en Urgencias existe discrepancias significativas noslo entre diferentes hospitales sino tambin entre diferentes profesio-nales que trabajan en el mismo Servicio de Urgencias. Estas diferenciasson ms apreciables a la hora de escoger el mtodo de decontaminacingastrointestinal a utilizar con un paciente.

BIBLIOGRAFA

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3. Litovitz TL, Manoguerra A. Comparison of Pediatric Poisoning Hazards: AnAnalysis of 3.3 Million Exposure Incidents. 1992,;89: 999-1006.

4. Mintegi S, Benito J, Vazquez MA, Fernndez A, Gortazar P, Grau G. Intoxicacio-nes en urgencias: cambios epidemiolgicos en los ltimos 10 aos. An Esp Pediatr2002; 56:23-29.

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7. Shannon M. Ingestion of toxic substances by children. N Engl J Med 200020;342(3):186-91.

8 A. Fernndez, S. Mintegi

INTRODUCCINEl telfono constituye hoy un elemento bsico, esencial, en la prc-

tica peditrica. La consulta telefnica es un mtodo muy utilizado enla relacin entre los mdicos y sus pacientes. Ms utilizado, quizs, enel mbito de la prctica privada y en la atencin primaria, puede llegara constituir hasta un 25% de las consultas atendidas por un Pediatra enel primer nivel asistencial.

Aunque con menos carga asistencia relativa tambin tiene un volu-men importante en la consulta especializada. Y en lo que al mbito deUrgencias se refiere, la demanda de consejo telefnico puede llegar aconstituir una parte nada desdeable del trabajo en un servicio de urgen-cias peditrico.

El uso del telfono tiene diferentes sentidos y objetivos, pero en elmbito de la urgencia, y en el tema concreto de las intoxicaciones, se cir-cunscribe casi exclusivamente al contacto de la familia del paciente conel servicio de urgencias con el fin de solicitar informacin y consejo anteuna situacin potencialmente grave.

Como cualquier otra actividad laboral y/o profesional, para poderofrecer respuestas adecuadas a las consultas telefnicas se requiere unaprendizaje y unas tcnicas que rara vez se ensean. De la misma formaque una respuesta concisa y exacta tiene grandes ventajas (ahorraracostes, disminuira las visitas innecesarias, etc.), un uso inadecuado deltelfono puede provocar ms problemas de los que se pretende evitar.Estudios de campo muestran que incluso el personal de los servicios deurgencia hospitalarias dan consejos telefnicos inadecuados. De ah quesean necesarias la formacin y entrenamiento adecuados para poderdar respuestas correctas a cualquier tipo de consulta telefnica que serealice.

Captulo 3

Consulta telefnica J. Korta Murua

POR QU SE CONSULTA TELEFONICAMENTE AL SERVICIO DEURGENCIAS?

Muy pocos centros (5%) incluyen las consultas telefnicas en sus esta-dsticas asistenciales, y se dispone de pocos estudios que hayan eva-luado esta cuestin. Carbajal, en 1996, encuentra que las llamadas tele-fnicas constituyen el 15,25% del total de asistencias, aumentando al35,5% en los fines de semana. Las intoxicaciones supusieron un 6,4% detodos los motivos de consulta telefnica frente a los principales motivoscomo la fiebre (26,5%), demanda de informacin (17,2%), etc. Curiosa-mente, otros estudios, como la experiencia de la lnea caliente de Seattleo el de Kosower realizado tambin en el mbito de urgencias- observanque son otros los principales motivos de las llamadas, lo cual tiene quever, probablemente, con los diferentes aspectos culturales, estructuralesy organizativos de los lugares investigados.

Tiene inters sealar en este apartado la aportacin de la experien-cia danesa, realizada en el sistema de guardias de mdicos generales,demostrando que una buena organizacin y protocolizacin de las lla-madas disminuye no slo la carga asistencial sino tambin el nmero demdicos de guardia.

QUIN DEBE RESPONDER A LAS LLAMADAS Y DAR EL CONSEJO TELEFNICO?

El mdico es en general la persona ms cualificada para dar un con-sejo mdico. De hecho se ha propuesto que en los aos de formacinen Pediatra se incluya en el plan formativo las tcnicas y el manejo dela consulta telefnica. Pero, aun desarrollando adecuadamente este planformativo, la realidad es que la presin asistencial que el pediatra sufreen todos mbitos de su labor, ms aun en Urgencias, hace que no puedadedicarse en muchas ocasiones al trabajo de contestar a las numerosasllamadas telefnicas solicitando consejo mdico. Es por ello que se handesarrollado y publicado protocolos que, bien utilizados, permiten larespuesta a la llamada telefnica por parte una enfermera u otra perso-na del mbito sanitario siempre que est bien entrenada. El mdico puede,pues, delegar en el personal sanitario el trabajo de responder a las deman-das telefnicas de consejo, siempre que las respuestas a las cuestionesestn bien protocolizadas y permitan, como as lo hacen, la consulta inme-diata al mdico si es necesario. Cuando la persona entrenada recibe lallamada debe conocer sus limitaciones y transferir la llamada al Mdicocuando se den las siguientes circunstancias:

10 J. Korta

Situacin de emergencia. Dudas por parte del que recibe la llamada si el paciente debe ser visto

en Urg. o no. Llamadas de otros profesionales. Pacientes con enfermedades crnicas. Llamadas de control-seguimiento en pacientes vistos por el mdico. Padres demandando hablar con el mdico.

En el caso de las intoxicaciones ingestin de sustancias potencial-mente txicas, el sistema de respuesta a la llamada telefnica depende-r de la infraestructura y organizacin de que se disponga. A modo deejemplo, en el entorno de un servicio de urgencias hospitalario, con unsistema de seleccin (triaje) realizado por un/a ATS, el esquema podraser el siguiente:

Llamada telefnica recepcionista

seleccin (ATS) consejo

consulta al Mdico

Aunque es una obviedad, debe recordarse que el telfono nunca debeser un instrumento diagnstico; para ello es necesaria la exploracin fsi-ca y, a veces, los exmenes complementarios El consejo telefnico debeir dirigido a facilitar informacin, proporcionar determinadas recomen-daciones, tranquilizar a la familia y aconsejar la manera y el modo y laprontitud con la que deber ser visto por el mdico.

Las imprecisiones y los errores en el consejo mdico dado por tel-fono han llevado a algunos departamentos de urgencias a no respondera las demandas telefnicas salvo que sean verdaderas emergencias (porejemplo, algunas intoxicaciones).

Para poder responder con cierta garanta a las demandas de conse-jo a travs del telfono es preciso un entrenamiento especfico, adecua-do y el apoyo de unas guas y protocolos concretos. Adems, es nece-saria la adopcin de una poltica hospitalaria adecuada que facilite estetipo de asistencia, junto con el desarrollo de protocolos adecuados y fci-les de aplicar por personal no mdico, y el acceso rpido a una consul-ta con el mdico si es necesario. Es conveniente limitar el nmero de per-sonas con esa responsabilidad y dedicacin, y finalmente, se aconseja elestablecimiento de un mecanismo de transcripcin de la llamada (escri-to grabado) para poder ser revisada.

Consulta telefnica 11

VALORACIN INICIALCuando recibimos una llamada telefnica informando de la posible

ingesta de una sustancia potencialmente txica, sabemos que en muchoscasos no se trata de una verdadera intoxicacin, simplemente se ha pro-ducido un contacto con una sustancia inocua, con lo que tranquilizar alos padres y dar instrucciones para que no se repita el hecho pueden sersuficiente, sin necesidad de tomar otras medidas. Sin embargo, en otroscasos puede que se trate de una verdadera intoxicacin, por lo que elconsejo telefnico deber ser el adecuado para iniciar el tratamiento dela forma ms precoz posible.

En este contexto, y desde un punto de vista prctico, puede ser tilestablecer grandes grupos o categoras en funcin de la sustancia inge-rida. Productos no txicos o inocuos: ver captulo correspondiente. cidos, bases o productos derivados del petrleo: ver captulo correspon-

diente. Otras substancias txicas. Incluira la mayor parte de los medicamen-

tos, productos qumicos, como pueden ser los alcoholes, anilinas, cia-nidas, arsnico (roedenticidas, herbicidas), y las plantas (setas). Con-viene recordar que sustancias que se prescriben habitualmente pue-den ser muy peligrosas si se ingieren en altas dosis. En este grupoestaran includos los productos que con ms frecuencia se ingieren,como son frmacos antitrmicos (paracetamol), psicofrmacos, anti-catarrales, etc.

Monxido de carbono.

RECOGIDA DE DATOS Al recibir la llamada telefnica hemos de hacer una valoracin y apro-

ximacin a la realidad lo ms exacta posible. Para ello, es preciso regis-trar una serie de datos bsicos a travs de preguntas sencillas, no sinantes tranquilizar a la familia. Nombre, edad y sexo, as como el peso aproximado. Nmero de telfono Cul es la sustancia ingerida? Si es necesario, hacer que el que llama

lea la etiqueta del producto. Si es un lquido, huele a disolvente (lquido de limpieza, gasolina,

trementina etc.? Si es un frmaco de libre prescripcin, anotar el contenido, ingre-

dientes, etc.

12 J. Korta

Qu cantidad ha ingerido? Si no lo sabe considerar la mxima posi-ble observando la cantidad que queda en el frasco. Pensar que elsorbo de un nio de 3 aos puede equivaler a 5 ml, el de 10 aos unos10 ml y si es adolescente unos 15 ml. Si son comprimidos hay quevalorar la cantidad sugerida por la familia y los que quedan en elenvase. Hay que valorar la existencia de otras posibles vas de into-xicacin como la inhalatoria u otras, por ejemplo, a travs de ropasimpregnadas o de cremas y lociones

Cundo: hace cunto tiempo (minutos, horas) ha ingerido la sus-tancia?

Tiene algn sntoma? cul es el estado general del nio/a? pre-senta letargia, naseas, vmitos, dificultad respiratoria, dolor o algnotro sntoma?

Hay alguien ms en la casa que tambin est afectado? Tiene su nio/a alguna enfermedad? Est tomando algn tipo

de medicacin o algn otro remedio(hierbas, homeopata, etc.)? Han realizado algun tipo de tratamiento?

CONSEJOS SOBRE PRIMERAS MEDIDAS Cuando en el Centro de Salud o en el Servicio de Urgencias se reci-

be el aviso de una posible intoxicacin, se debe responder con una seriede consejos siguiendo una sistemtica determinada.

Medidas generales para cualquier intoxicacin Retirar cualquier pastilla o el txico slido de la boca del nio, hacin-

dole escupir o bien con los dedos (nunca barrido a ciegas). Si se sos-pecha una intoxicacin por inhalacin sacar al nio al aire libre.

Lavar las superficies expuestas. La ropa debe ser retirada en caso deimpregnacin y, despus, lavar las superficies con agua corriente yjabn.

Si se ha ingerido una sustancia qumica, administrar un vaso de aguao leche para aclarar el esfago (no es necesario si se trata de un fr-maco)

Si presenta algn sntoma grave (coma, convulsin, depresin res-piratoria), organizar la evacuacin y el traslado inmediato al Servi-cio de Urgencias ms cercano.

Para cualquier intoxicacin (en caso de dudas) conviene contactar conel Centro de Toxicologa. Es mejor hacerlo desde el mismo Hospitalo Centro de Salud. Ello permite la comunicacin ms tranquila y entre

Consulta telefnica 13

profesionales; posteriormente se puede hacer una rellamada al domi-cilio para aadir algunos consejos especficos. Mientras tanto no indu-cir el vmito salvo que se est seguro de que sea necesario. En un10% de los casos (ingesta de cidos) puede ser muy perjudicial. Porotra parte, ms de la mitad de las ingesta de sustancias suelen ser notxicas o, si lo son, en cantidades no peligrosas. En estos casos lanica medida ser tranquilizar a los padres y dar instrucciones paraevitar, en lo posible, la repeticin de ese tipo de accidentes.

Acidos, Bases o Productos derivados del petrleo Retirar cualquier pastilla o el txico slido de la boca del nio, con

los dedos. Administrar un vaso de agua o leche para aclarar el esfago No inducir el vmito. Si cualquiera de este tipo de agentes txicos es

vomitado puede daar el esfago (cidos/bases) o los pulmones(aspiracin de hidrocarburos)

En el caso de los derivados del petrleo, hay que retirar las ropas con-taminadas y lavar al paciente con agua y jabn, ya que tienen un altogrado de volatilidad, lo que favorece que sean inhaladas a travs delrbol respiratorio.

Otras sustancias txicas Retirar cualquier pastilla o el txico slido de la boca del nio, con

los dedos. No inducir el vmito con ipecacuana en los casos en los que se va a

utilizar carbn activado, ya que puede retrasar su utilizacin. Administrar carbn activado. En el momento actual sta es la mejor

medida de descontaminacin intestinal en el mbito hospitalario yen el primer nivel asistencial. Se ha demostrado su eficacia tambincomo tratamiento domiciliario.

Inducir el vmito con ipecacuana slo si: a) lo indica el Mdico o elCentro de Toxicologa, Y b) si ha pasado menos de 1/2-1 h desde laingestin Y c) si el nio est consciente. Hay que recordar que tarda20-30 minutos en actuar. Su principal indicacin sera la de eliminarde la va digestiva de forma rpida una sustancia potencialmentetxica, mientras se van adoptando otras medidas de evacuacin. Eljarabe de ipecacuana est contraindicado en los casos de ingestinde casticos, hidrocarburos, sustancias depresoras del sensorio, vmi-tos espontneos, cuerpos extraos, convulsiones y en menores de 6meses.

14 J. Korta

SELECCIN O TRIAJE TELEFNICOAl recibir la llamada hemos de realizar las preguntas de una forma

secuencial. Si la respuesta es positiva (por ejemplo: le cuesta respirar alnio?: s) se dan las instrucciones correspondientes. Si es negativa se pasaa la siguiente cuestin.

Tras realizar la recogida de datos ms arriba indicadas, tendremosuna idea global de la situacin y podremos valorarla de forma bastanteadecuada para dar el consejo oportuno. Esto no siempre es as, pero seha de hacer el esfuerzo necesario para acercarse a la realidad que acon-tece al otro lado del telfono.

A grandes rasgos estas seran las tres posibles situaciones:

Emergencia vitalSe enviar una ambulancia (si es posible, medicalizada) inmediata-

mente (poner en marcha el telfono de emergencia) o se aconsejar acu-dir al Servicio de Urgencias ms cercano si: El nio est inconsciente o en estado de confusin. Si tiene una convulsin. Si tiene dificultad respiratoria. Si le observa cualquier otro sntoma grave. Si ha ingerido una sustancia potencialmente grave y de rpida evo-

lucin aunque no presente sntomas (las llamadas bombas en el tiem-po).La valoracin del tipo de transporte se indica en el captulo corres-

pondiente.

Afectacin moderada o potencialmente moderada-severaSe debe aconsejar que el paciente sea atendido inmediatamente en

un Servicio de Urgencias en los casos de: Ingestin de cidos o bases: productos de limpieza del inodoro, desa-

tascadores de fregaderos, lejas, amoniaco, etc. Ingestin de productos derivados del petrleo: queroseno, gasolina,

disolvente de grasas(aguarrs), cera para muebles, lquido encen-dedor.

Ingestin de otras sustancias como: la mayor parte de los frmacos,plantas y otros productos distintos a los cidos, bases y productosdel petrleo. Con la excepcin de productos inocuos o que requierengrandes dosis para que sean txicos.En este caso hay que valorar la distancia al Hospital o Centro de Salud

para, calculando el tiempo, proporcionar los consejos oportunos sobre

Consulta telefnica 15

las primeras medidas a adoptar, referidos ms arriba, como desconta-minacin intestinal etc.

Afectacin leveLa sustancia ingerida es inofensiva y los padres se encuentran tran-

quilos con el manejo domiciliario.

CONSEJO TELEFNICO PARA INGESTIN DE PRODUCTOS NO TXICOS

En estos casos la secuencia de actuacin podra ser la siguiente:1. Su hijo ha ingerido una sustancia que es inofensiva y no deben pre-

ocuparse.2. Qu tratamiento ha intentado hasta ahora? qu est haciendo?

Si la actuacin de los padres es apropiada, hay que felicitarles yque no hagan cambios.

Si la actuacin es incompleta, habr que proporcionarles los con-sejos pertinentes.

3. Deben evitar el vmito, no inducirlo.4. Prevencin. Ustedes han sido afortunados esta vez. No ha ocurrido

nada pero ha de tener cuidado para que esta situacin no se vuelva

16 J. Korta

TABLA I. Consejos telefnicos sobre prevencin

Procure tener el menor nmero de medicamentos en casa. Mantenga los medicamentos y productos de limpieza fuera del alcance de los nios. Mantngalos siempre en su recipiente original y evite guardarlos en recipientes que

puedan ser atractivos para los nios. Utilice cierres de seguridad en cajones, armarios y botiquines. Asegrese de administrar siempre la dosis exacta del medicamento; es aconsejable

que sea siempre la misma persona la que administre al nio su medicacin. Si es posible utilice los que dispongan de tapones de seguridad. Nunca deje el recipiente del medicamento(pastillas o jarabe) abierto, sobre todo si

tiene que ausentarse, aunque sea momentneamente. Evite tomar la medicacin delante de los nios. Nunca se refiera a los medicamentos como caramelos o dulces. Si tiene visita de los abuelos u otras personas que toman medicacin habitualmente,

vigilar que no las dejen en lugares accesibles para los nios. Tenga un cuidado especial en los productos de bricolaje (disolventes, pinturas etc). Mantenga las ventanas abiertas si est utilizando productos qumicos, como bar-

nices etc. Debe conocer el nombre de las plantas que posee sobre todo las potencialmente

txicas. y colocarlas fuera del alcance de los nios pequeos.

a repetir. Para ello tengan en cuenta las siguientes recomendacio-nes (Tabla I).

5. Vuelvan a llamar si su hijo/a comienza con algn sntoma.

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Consulta telefnica 17

Llamada telefnicaposible intoxicacin

Valoracin inicial (ATS Mdico) Estado general, nivel conciencia Identificacin del txico Cantidad ingerida Tiempo transcurrido

Verdadera intoxicacin No intoxicacin

Emergencia Asistencia urgente No asistencia

Reanimacin Ambulanciamedicalizada

Valorar distancia al hospital o C. Salud Descontaminacin intestinal:

< 1h, txico absorbible: carbn activado < 30, txico no absorbible: ipecauana

Tranquilizar a los padres Consejos sobre prevencin

Hospital Valorar tipo de transporte alHospital (coche familiar,

ambulancia)

Figura 1.

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20 J. Korta

En el tratamiento de las intoxicaciones se utilizan diferentes proce-dimientos de descontaminacin gastrointestinal, cuyo objetivo es pre-venir la absorcin de sustancias txicas en el estmago y en el intestino.La decisin de emplear uno u otro mtodo de descontaminacin gas-trointestinal se debe realizar valorando sus limitaciones y sus riesgos. Eltiempo es una limitacin, ya que muchos txicos se absorben rpida-mente en el estmago. En general, la mayora de productos lquidos seabsorben prcticamente por completo en los 30 minutos siguientes asu ingestin, y la mayora de slidos en un plazo de 1-2 horas. Es pocoprobable que una descontaminacin efectuada despus de ese momen-to tenga alguna utilidad.

Las controversias suscitadas de qu procedimiento era ms aconse-jable (emesis, lavado gstrico, catrticos o carbn activado) se despeja-ron en las 5 declaraciones de posicin publicadas en 1997 por la Ame-rican Academy of Clinical Toxicology y la European Association ofPoisons Centres and Clinical Toxicologist, en las cuales se resume queel mejor procedimiento de descontaminacin del tubo digestivo es el car-bn activado; la irrigacin de todo el intestino se utiliza para pocas indi-caciones y el jarabe de ipecacuana, el lavado gstrico y los catrticos nose recomiendan, salvo en situaciones especiales.

CARBN ACTIVADOEn la actualidad, el carbn activado (CA) es el compuesto de uso ms

frecuente y de mayor eficacia teraputica en descontaminacin gas-trointestinal.

Acta por tres mecanismos: Por adhesin directa al txico a lo largo de todo el intestino.

Captulo 4

Descontaminacin gastrointestinal: carbn activado

C. Gonzlez Daz, A. Rodrguez Ortiz

Favorece el paso del txico desde la circulacin sangunea a la luzintestinal (efecto de dilisis gastrointestinal).

Bloquea la reabsorcin que se produce en la circulacin entero hep-tica. El CA no se absorbe ni se metaboliza, atravesando el tracto gas-

trointestinal hasta ser eliminado por las heces, a las que tie de negro.El mayor beneficio de la administracin de CA se obtiene si se utili-

za en la primera hora tras la ingesta del txico aunque no hay datos sufi-cientes para apoyar o excluir su uso cuando han transcurrido entre unay seis horas de la ingesta, siempre que se trate de una sustancia que puedaser adsorbida por el CA (Tabla I).

Existen varios estudios que demuestran que la administracin delCA en el domicilio reduce significativamente el intervalo entre la inges-ta del txico y el inicio de la descontaminacin. De esta manera, mejorasu eficacia sin presentar ms efectos secundarios que si se hubiese admi-nistrado en un centro mdico, siempre que los padres hayan recibido ins-trucciones y entrenamiento suficiente.

La capacidad de adsorcin de los diferentes carbones activadosdepende de la superficie que ofrecen. Los comercializados en Europatienen una superficie de adsorcin de aproximadamente 950 m2 porgramo. En EE.UU. existe un carbn superactivado que adsorbe un reade 2000 m2 por gramo. No obstante, la American Academy of Clini-cal Toxicology y la European Association of Poisons Centres and Cli-nical Toxicologist en su ltimo informe indican que ambos carbonestienen una efectividad similar y que la nica ventaja de utilizar este car-bn superactivado es que se necesita menos volumen para administrarla misma dosis efectiva, por lo que la tolerancia por parte del pacientees mejor.

In vitro, el CA adsorbe alrededor de 1 gramo de toxina por cada 10gramos. La dosis habitual por va oral o sonda gstrica es de 1 gr/kgpara menores de 1 ao y de 1 a 2 g/kg en nios entre 1 y 14 aos. No haydosis mxima recomendada.

La administracin por va oral puede verse limitada por su aspec-to, aunque carezca de sabor. La presentacin en vaso opaco o la mezclacon chocolate, zumo de frutas y bebidas con cola, mejora el sabor y nomodifica la eficacia. En cambio, la combinacin con leche, yoghourt, hela-dos, sorbetes, mermelada y cereales reducen la capacidad adsortiva porlo que no se aconseja la mezcla con estos productos.

Se recomienda una dilucin mnima de 200 cc de agua por cada 25gramos de CA. Para reducir el riesgo de vmito tras su administracin,

22 C. Gonzlez, A. Rodrguez

despus de mezclarlo con agua o lquido compatible, hay que agitar bienel frasco hasta formar una solucin homognea y continuar removien-do mientras el paciente la bebe o el personal de enfermera la adminis-tra por sonda nasogstrica.

El CA ha demostrado ser una teraputica eficaz en la mayora de lasintoxicaciones siempre que la administracin sea precoz (Tabla I).

Descontaminacin gastrointestinal: carbn activado 23

TABLA I. Sustancias adsorbidas por carbn activado

Ac Diclorofenoxiacetico Digoxina* NarcticosAcetil saliclico Ergotamina NicotinaAconitinaAdrenalina EstramonioEstricnina NortriptilinaAlcanfor Etoclorovinol OxalatosAlcoholAmiodarona Fluoxetina ParacetamolAnfetaminas Fenilbutazona* Parafina lquidaAntidepresivos triciclicos Fenobarbital** ParaquatAmitriptilina* Fenol PropoxifenoArsnicoAtenolol Fenolftaleina ParationAtropina Fsforo PenicilinaAzul de metileno Glutetimida PlataBarbitricosBenzeno KerosenoHexaclorofeno Piroxicam*PrimaquinaCantridas ImipraminaIndometacina ProbenecidCarbamazepina** Ipecacuana ProcanaClordiazepoxido Isoniazina QuinacrinaClorfeniramina Malation QuinidinaCloroquina Meprobamato Quinina**ClorpromazinaClorpropamida Metilsalicilato Salicilatos*Sotalol*Cloruro de mercurio Metotrexato SelenioCocana Mrficos SulfonamidasColchicina Muscarina Teofilina**Dapsona** N-Acetilcisteina TolbutamidaDiazepam ValproatoDifenilhidantoina*Dextropropoxifeno* Yoduros

*Susceptibles de ser tratadas con dosis mltiples de CA. **Se recomienda dosis multiples de CA

Algunas sustancias como: los metales pesados (litio o sales de hie-rro), hidrocarburos, alcoholes y custicos apenas se unen al carbn acti-vado, por lo que no se aconseja su empleo para tratar las intoxicacio-nes debido a estas sustancias (Tabla II).

Basado en estudios clnicos y experimentales se recomienda, si per-siste la clnica, utilizar dosis repetidas de CA (0,5-1 g/kg cada 2-4 horas)en las intoxicaciones por sustancias de liberacin retardada: carbama-zepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina. Aunque estudios envoluntarios han demostrado que mltiples dosis de CA incrementan laeliminacin de salicilatos, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina,disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoina, piroxican y sotalol, nohay datos clnicos suficientes que avalen o excluyan el empleo de ml-tiples dosis en estas intoxicaciones (Tabla I).

En intoxicaciones por paracetamol, el carbn activado puede dismi-nuir o anular la accin del antdoto N-acetilcistena por va oral por loque en esta intoxicacin, el antdoto se debe administrar por va paren-teral.

Los efectos secundarios ms frecuentes tras la administracin de CAson los vmitos (15% de los pacientes) y el estreimiento, si bien ste lti-mo puede mejorar cuando se asocia un catrtico. Si el vmito es abun-dante y se produce antes de 30 minutos de la administracin del CA,se aconseja una nueva dosis de CA de 0,5 gr/kg. Cuando se utilizan dosisrepetidas de CA junto con catrticos se han descrito alteraciones meta-blicas como: hipermagnesemia, deshidratacin hipernatrmica, hipo-kaliemia y acidosis metablica, por lo que en la actualidad no se reco-mienda su administracin conjunta.

El CA puede disminuir la eficacia de los emticos. Adems si se admi-nistra un emtico (jarabe de ipecacuana) no debe emplearse CA hasta ladesaparicin de los vmitos, por el peligro de aspiracin de CA y con-tenido gastrointestinal.

La prctica de lavado gstrico y posterior administracin de CA por

24 C. Gonzlez, A. Rodrguez

TABLA II. Sustancias con adsorcin mnima o nula por CA

cido Brico DDT Metanolcidos minerales Etanol N-Metil Carbamatolcalis Hidrxido sdico PlomoBario Hidrxido potsico Pesticidas: DDT. MalationCianuro Isopropanol Petroleo y derivadosClorpropamida Litio Sulfato ferroso

Tolbutamida

sonda nasogstrica ha generado intensos debates. En la actualidad, lamayora de los autores est de acuerdo en utilizar conjuntamente ambastcnicas en las siguientes circunstancias: Intoxicaciones medicamentosas agudas de riesgo vital. Pacientes en coma y sin reflejos farngeos, previa proteccin de va

area mediante intubacin endotraqueal. Intoxicaciones en las que existe riesgo elevado de presentar con-

vulsiones (isoniazida, antipaldicos, teofilina o todo paciente quehaya convulsionado previamente).Hay descritos casos de aspiracin pulmonar de carbn activado, sobre

todo si se ha utilizado previamente otra tcnica de descontaminacinintestinal como la emesis o el lavado gstrico. No existen pruebas de quela aspiracin de CA en estos casos sea ms grave que la aspiracin delcontenido gstrico slo. Para reducir el riesgo de complicaciones yatro-gnicas, deben evitarse las descontaminaciones innecesarias y protegerla va area de los pacientes en coma y sin reflejos farngeos medianteintubacin endotraqueal.

Contraindicaciones del CA Intoxicaciones por productos custicos. Ingestin de hidrocarburos. Obstruccin gastrointestinal. Hemorragia gastrointestinal.

Podemos concluir que: El carbn activado puede utilizarse como nica medida desconta-

minante gastrointestinal en el servicio de urgencias. Es ms eficaz si se administra dentro de la primera hora de la inges-

ta del txico. Para aumentar su aceptabilidad por va oral se puede mezclar con

sustancias que mejoren su sabor. Si se dan las instrucciones oportunas a los padres, la administracin

precoz en el domicilio mejora su eficacia.

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26 C. Gonzlez, A. Rodrguez

INTRODUCCINLos diferentes mtodos de descontaminacin gastrointestinal han

sido, en la ultima dcada, revisados y evaluados en base a diversos estu-dios clnicos dando lugar a cambios en las pautas del tratamiento inicialdel paciente intoxicado.

Los objetivos de la descontaminacin gastrointestinal son: eliminarel txico, favorecer la adsorcin por otras sustancias, reducir la absor-cin y facilitar la eliminacin.

Actualmente el agente de eleccin es el carbn activado que ha moti-vado un capitulo exclusivo en este mismo manual- quedando en segun-do trmino otras medidas: vaciado gstrico, catrticos y lavado intesti-nal total.

En este capitulo revisaremos las indicaciones actuales, tcnicas y com-plicaciones de las alternativas y/o complementos al carbn activado.

En el 90% de las intoxicaciones peditricas, la va de entrada es la vaoral. De estas el 60% son intoxicaciones medicamentosas, y en segundolugar los productos domsticos. En nuestro medio el 75% de los pacien-tes llegan a los servicios de Urgencias en las dos primeras horas de laingesta del txico, por lo que las medidas de descontaminacin intesti-nal acostumbran a ser tiles y pueden estar indicadas. Estas medidas norequieren tcnicas complicadas, ni utillaje especial. Resultan efectivas sise indican en el momento adecuado e individualizando cada caso, trasvalorar la gravedad de la ingesta, tiempo transcurrido y tipo de subs-tancia. Con el paciente estabilizado clnicamente, valoramos estas varia-bles, y decidimos cual es el mtodo o mtodos a utilizar para ser ms efi-caces en el tratamiento del nio intoxicado.

Segn la va de entrada del txico, las medidas para eliminar y redu-cir la absorcin del txico consisten en:

Captulo 5

Descontaminacin gastrointestinal:alternativas y/o complementos

al carbn activadoI. Caubet Busquet

Va oftlmica: lavado conjuntival prolongado (15-20) con agua o suerosalino fisiolgico.

Va pulmonar: separar al paciente del ambiente contaminante y admi-nistrar O2 a alta concentracin.

Va cutnea (insecticidas, herbicidas): Retirar la ropa del paciente,lavar con agua y jabn por personal protegido adecuadamente. Encaso de custicos el lavado debe prolongarse durante 20.

Va parenteral (envenenamiento animales): la actuacin es difcil puesel txico penetra directamente al torrente sanguneo. Las medidas paraevitar su difusin (hielo local, adrenalina, torniquete) no son eficaces.

Va oral: emesis, lavado gstrico, catrticos y lavado intestinal total.

VACIADO GSTRICOCon el vaciado gstrico se intenta eliminar del estmago el txico

ingerido. No debe ser empleado de forma rutinaria. Su uso debe ser con-siderado en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad de txicopotencialmente peligrosa para la vida y en la hora previa a la actuacinmedica.

En algunos casos puede realizarse en las primeras 6 horas si la moti-lidad intestinal est enlentecida por el propio txico (anticolinrgicos,narcticos, fenotiacinas o tricclicos) o en ingesta de frmacos de libe-racin continuada o que forman conglomerados (salicilatos).

El vaciado gstrico se consigue por lavado gstrico o por induccindel vmito. En cualquiera de los dos mtodos slo se logra rescatar entreun 30 y un 40% del txico ingerido, a pesar de actuar durante la prime-ra hora.

Jarabe de ipecacuanaDurante mucho tiempo ha sido mtodo de eleccin como primera

actuacin, ha ocupado un lugar prioritario en la medicacin de urgen-cia e incluso se propugn como imprescidible en los botiquines doms-ticos. Actualmente no existe evidencia de su utilidad en pacientes pedi-tricos y su uso queda restringido a unas indicaciones especificas y enunos momentos concretos.

Su uso rutinario en urgencias, domicilio o atencin prehospitalariadebera ser abandonado si no se cumplen unos criterios: ingestin recien-te de un txico con poca o nula afinidad por el carbn activado.

En estudios experimentales la cantidad de txico eliminado por ipe-cacuana es altamente variable y disminuye con el tiempo. Los estudios

28 I. Caubet

clnicos no han demostrado que el uso de ipecacuana y carbn activadosea superior al carbn activado solo, ni que la ipecacuana mejore la evo-lucin del paciente intoxicado.

Adems su uso puede retrasar la llegada al hospital, la utilizacindel carbn activado, de otros antdotos orales y reducir la efectividad deotros tratamientos.

Es un jarabe de color marrn claro, preparado a partir de un extrac-to fluido de rizoma y raz de Cephalis Ipecacuanha. Contiene dos alcaloi-des: emetina y cefalina, poco absorbidos en tubo digestivo. La accinemetizante es altamente efectiva (93% presentan vmitos en los prime-ros 18) y se produce por un doble mecanismo: accin directa sobre lamucosa gstrica y estmulo de los receptores localizados en tracto gas-trointestinal, que actan sobre el centro del vomito.

Se presenta en forma de jarabe de ipecacuana (solucin 3%). Se degra-da con el tiempo, por lo que debe revisarse la caducidad antes de su uso.

Indicaciones Paciente consciente que ha ingerido, hace una hora o menos, un txi-

co con poca o nula afinidad por el carbn activado

Dosis y tcnica de administracin Menores de 6 m: contraindicado 6 meses a 2 aos: 5-10 ml 2 aos a 12 aos: 12-15 ml Ms de 12 aos: 30 ml

Se administra va oral y a continuacin se ofrece agua tibia o zumo(no dar leche ni bebidas carbnicas) a 10-20 ml/kg.

El nio debe mantenerse sentado. Si a los 20-30 no se ha producidoel vmito, se puede repetir una segunda dosis, en mayores de 1 ao. Sino se produce el vmito, a pesar de la segunda dosis, deber proceder-se a un lavado gstrico para evitar la absorcin de los alcaloides.

Deben guardarse los restos del primer vmito para anlisis toxico-lgico. En los siguientes 60 minutos no debe administrarse nada por vaoral y se mantendr con control clnico las primeras 4 horas.

Si est indicada la administracin de carbn activado, esta deberdemorarse para evitar el riesgo de micro aspiracin.

Contraindicaciones Menores de 6 meses. Administracin en domicilio y sin indicacin medica.

Descontaminacin gastrointestinal: alternativas y/o complementos ... 29

Si el paciente ya ha vomitado, ha ingerido una substancia no txicao una cantidad no txica.

Depresin neurolgica o convulsiones. Ditesis hemorrgica (cirrosis, trombopenia). Ingesta de objetos punzantes o cortantes. Ingesta de txicos que producen convulsiones o depresin del

SNC. Ingesta de custicos (riesgo de perforacin o hemorragia) o de hidro-

carburos (riesgo de aspiracin, contraindicacin relativa). Enfermedad renal, cardiaca, HTA no controlada, tratamiento bradi-

cardizantes con digital, beta-bloqueantes, bloqueantes de canales delCa.

Ciruga abdominal reciente. Ingesta de paracetamol. Alta toxicidad: lavado gstrico sin perdida de tiempo.

Complicaciones Son poco frecuentes. Puede ocasionar vmitos prolongados mas all

de una hora, diarrea, irritabilidad, sudoracin y letargia. En caso de abusocrnico, en pacientes con anorexia o bulimia nerviosa, puede producirarritmias.

Como consecuencia de los vmitos repetidos se han descrito casosde rotura gstrica, Mallory Weiss, neumomediastino y neumona aspi-rativa.

Otras medidas Si est indicada la induccin del vmito y el paciente se niega a tomar

el jarabe, se puede administrar apomorfina subcutnea (0,1 mg/kg).Puede provocar depresin neurolgica o respiratoria que revierte connaloxona.

Los mtodos fisicos para provocar el vmito como la estimulacinfarngea o la administracin de solucin de sal o sulfato de cobre, sonineficaces, pueden ser peligrosas y deben desaconsejarse.

Lavado gstricoCon el lavado gstrico no se recupera mas del 30% de la cantidad

ingerida, no se ha encontrado diferencias en la evolucin de los pacien-tes tratados solo con carbn activado con los tratados con lavado gs-trico seguido de carbn activado.

Por lo tanto, la eficacia del lavado gstrico est muy discutida, los

30 I. Caubet

beneficios no estn claros y no debe ser realizado de forma rutinaria anteun paciente intoxicado.

Este mtodo no debe ser considerado a no ser que haya ingerido unadosis letal y que no haya transcurrido una hora desde al ingesta.

Antes de realizar el lavado gstrico debe tenerse en cuenta: tiempodesde la ingesta, toxicidad del producto, forma galnica y presentaciny estado clinico del paciente.

Debe practicarse con el paciente consciente y si no es as y el lava-do est indicado se procede a intubacin endotraqueal (tubo con man-guito) para proteger la va area y evitar aspiraciones

Indicaciones Paciente que ha ingerido sustancia txica o en cantidades muy txi-

cas, en los primeros 60 minutos y cuyo estado pueda deteriorarserpidamente.

Ingesta de txico no susceptible de rescate con carbn activado: ac.Brico, cidos minerales, hidrxido sdico o potsico, arsnico, bro-muro, carbonatos, custicos, cesio, cianuro, DDT, diltiazem, etanol yotros alcoholes, cianuro, etilenglicol, hierro, ipecacuana, isopropa-nol, yoduros, litio, metales pesados, potasio, tobramicina, tolbuta-mida, verapamil.

Intoxicacin por frmacos con evacuacin gstrica retardada: AAS,sales de Fe, anticolinergicos, triciclicos, narcticos y fenotiacinas.Incluso hasta 6-8 horas tras la ingesta.

Tcnica1. Paciente estable, constantes vitales controladas y va area protegi-

da.2. Posicin de Trendelemburg a 20 y decbito lateral izquierdo.3. Sonda oro-gstrica de gran calibre para permitir el paso de restos

grandes, preferible de doble luz. Tamaos: lactante 20 F, nio 24-28F, adolescente 30-40 F. Marcar la sonda desde apndice xifoides a lanariz. Una vez introducida hasta la seal, asegurar la posicin deltubo en estmago, auscultando la zona gstrica tras la introduccinde aire.

4. Aspirar el contenido gstrico, guardar en nevera la primera muestrapara anlisis toxicolgico. Si procede, introducir una dosis de carbnactivado y esperar 5 minutos.

5. Instilar 10-15 ml/kg (mximo 200 cc-300 cc por ciclo) de suero sali-no fisiolgico templado (38) para prevenir hipotermia. No usar agua.

Descontaminacin gastrointestinal: alternativas y/o complementos ... 31

6. Masaje en cuadrante superior izquierdo del abdomen.7. Aspirar el contenido gstrico e instilar de nuevo. Repetir los ciclos

de lavado aspiracin hasta que el liquido sea limpio y claro. Usual-mente se instilan unos dos litros para mayor seguridad.

8. Administrar nueva dosis de carbn activado o catrtico o antdoto,si est indicado. En algunas intoxicaciones puede incrementarse laeficacia del lavado gstrico aadiendo quelantes; p. ej.: desferrio-xamina en intoxicacin por Fe, gluconato clcico por el cido oxli-co, almidn por el yodo, tiosulfato sdico por el cianuro.

9. No debe retirarse la sonda hasta que no estemos seguros de que nose emplearan dosis repetidas de carbn activado. En caso de duda,dejarla, sobretodo si el paciente est intubado.

ContraindicacionesEstn ligadas al txico y al paciente:

Alteracin del nivel de conciencia, coma o convulsiones, a no ser queeste intubado.

Ingesta de custicos. Ingesta de hidrocarburos (contraindicacin relativa) Riesgo de hemorragia o perforacin intestinal, historia de ciruga de

esfago o varices esofgicas.

Complicaciones Lesin mecnica de la va area, esfago o estomago. Neumona aspirativa. Laringoespasmo. Alteraciones hidroelectrolticas (hipo o hipernatremia) Arrastre de txico mas all del ploro. Se evita, si no se instila mas de

200-300cc en cada ciclo. Hemorragia subconjuntival por el esfuerzo , tos o vmitos. Bradicardia vagal, HTA y taquicardia

CatrticosLa administracin de sustancias purgantes o catrticos tratan de

impedir la absorcin intestinal del txico al aumentar el transito intes-tinal y reducir el tiempo que el complejo txico-CA permanece en elintestino.

Su uso est tambin en discusin. Dada su escasa efectividad parareducir la absorcin del txico, una indicacin seria evitar el estrei-miento inducido por el carbn activado, aunque no est probado queuna sola dosis de carbn activado provoque estreimiento.

32 I. Caubet

Tambin puede estar indicado en intoxicaciones por frmacos de libe-racin retardada o que produzcan disminucin de la motilidad intestinal.

Debe utilizarse una nica dosis. Los principales catrticos utilizados son:

Sorbitol al 35%, 1-2 gr/kg (4,3 ml/kg). Solucin de citrato magnsico al 10%, 4 ml/kg. Sulfato sdico o magnsico al 10%.

Debe usarse con precaucin en menores de 2 aos, por riesgo de des-hidratacin al inducir perdidas excesivas de lquidos.

Entre las contraindicaciones: ausencia de peristaltismo, obstruc-cin intestinal, trauma o ciruga abdominal reciente, ingesta de sustan-cia corrosiva, deplecin de volumen, hipotensin o alteracin electrol-tica, insuficiencia renal o cardiaca.

En referencia a las complicaciones, todos los catrticos pueden pro-ducir alteraciones hidroelectrolticas deshidratacin, hipernatremia,hipermagnesemia- si se administra mas de una dosis.

Con una sola dosis las complicaciones suelen limitarse a: nusea,vmitos, dolor abdominal e hipotensin.

Lavado intestinal total Este mtodo produce un transito intestinal acelerado capaz de eli-

minar incluso comprimidos enteros sin que haya dado tiempo a que sedisuelvan.

Consiste el la administracin enteral de grandes cantidades de unasolucin osmtica, para conseguir una diarrea acuosa que arrastra el txi-co del intestino y se reduce su absorcin.

Su uso sistemtico est desaconsejado.Las indicaciones quedan limitadas a:

Intoxicacin grave por substancias no adsorbidas con el carbn acti-vado (hierro, plomo, litio) y en ausencia de otras medidas desconta-minantes tiles.

Intoxicacin por frmacos de liberacin retardada (teofilina, salici-latos)

Combinado con carbn activado para inducir la eliminacin en por-tadores de paquetes de droga (body packing).

ContraindicacionesLa administracin previa de carbn activado no contraindica la irri-

gacin. Est contraindicada la administracin conjunta con ipecacua-na.

Descontaminacin gastrointestinal: alternativas y/o complementos ... 33

No debe indicarse se caso de perforacin u obstruccin intestinal,hemorragia gastrointestinal, va area no protegida, compromiso respi-ratorio, inestabilidad hemodinmica y vmitos incoercibles

Tcnica y dosis de administracinEl lavado intestinal se realiza mediante la administracin de una solu-

cin no absorbible a base de polietilenglicol: Solucin evacuante Bohm.Se presenta en sobres de 17,5 gr, para disolver en 250 cc de agua. Sonsoluciones isoosmticas que se administran por va oral o por sondanasogstrica a una dosis de: 500 ml/h de 9 meses a 6 aos, 1000 ml/h de6 a 12 aos y 1500-2000 ml/h en adolescentes.

Se realiza la irrigacin hasta que se obtiene liquido evacuado claro.Puede tardar entre 4 y 6 horas.

Las complicaciones son poco frecuentes. Las ms habituales son nau-seas, vmitos, dolor y distensin abdominal y a veces aspiracin pul-monar. Con la solucin de polietilenglicol no se produce absorcin osecrecin significativa de fluidos o electrolitos por lo que no se produ-ce alteracin electroltica

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36 I. Caubet

INTRODUCCINLos antdotos son aquellos productos que a travs de diversos

mecanismos, impiden, mejoran o revierten algunos signos y sntomasde las intoxicaciones. El avance de la toxicologa clnica, con la apari-cin de nuevos antdotos entre otros factores, ha contribudo a la dis-minucin de la mortalidad infantil por intoxicaciones en las ltimas 4dcadas.

Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz, y algunasveces, la ms rpida, de entre todas las sustancias o mtodos con utili-dad terapetica en toxicologa clnica. Sin embargo, constituyen unaopcin teraputica de segunda lnea en la mayor parte de las ocasio-nes, ya que los pilares bsicos del tratamiento son la estabilizacin ylas medidas de descontaminacin. El uso de antdotos no debe de suplirlas tcnicas de soporte vital sino complementarlas.

En su conjunto, la indicacin para el uso de antdotos, se har deacuerdo con los siguientes principios: especificidad de accin frente a untxico, estado clnico y/o analtica toxicolgica y valoracin del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrnseca. Hay que tener encuenta que la terapia con antdotos, slo est disponible en un nmerolimitado de txicos.

Durante y despus de la administracin de un antdoto, el pacientetiene que permanecer monitorizado. Por un lado se pueden observarreacciones adversas con el antdoto especfico y por otro, la vida mediade algunos antdotos es ms corta que la de ciertos txicos, lo que moti-va la administracin de dosis adicionales.

El uso de antdotos en pacientes peditricos es excepcional. En el lti-mo informe de la American Association of Poison Control Centers ToxicExposure Surveillance System, referente al ao 2000, se recoge el uso de

Captulo 6

Antdotos ms utilizados en intoxicaciones peditricas

N. Clerigu Arrieta

antdotos especficos en un 1,63% del total de intoxicaciones. Los ant-dotos ms utilizados por orden de frecuencia fueron N-acetilcistena oral,Naloxona, Flumazenil, Calcio, N-acetilcistena iv.

En este artculo revisamos ms detenidamente los de uso ms fre-cuente. La tabla I es un resumen con los antdotos disponibles y su modode empleo.

CIDO FOLNICO (LEDERFOLN)

IndicacionesIntoxicacin por metanol, con independencia del estado clnico, can-

tidad ingerida o intervalo. Su administracin precoz puede prevenir laceguera.

Dosis intravenosa (iv)50 mg, administracin lenta.

Efectos secundariosRaramente puede producir reacciones de hipersensibilidad.

ATROPINA (ATROPINA) Antagonista competitivo de la acetilcolina a nivel de receptor mus-

carnico. No es efectiva en los receptores nicotnicos.

Indicaciones 1. Intoxicaciones por insecticidas de accin colinestersica (organofos-

forados o carbamatos) con signos muscarnicos que comprometanlas funciones vitales, tras las medidas de estabilizacin. La sintoma-tologa nicotnica se trata con pralidoxima.

2. Intoxicaciones por sustancias de accin colinrgica (algunas setas,fisostigmina, neostigmina, pilocarpina).

3. Conduccin auriculoventricular alterada por: digital, beta-bloquean-tes, antagonistas del calcio, organofosforados, carbamatos y fisostig-mina.

Dosis iv0,05-0,1 mg/kg/dosis, cada 10-15 minutos, hasta que aparezcan sig-

nos de atropinizacin (midriasis, sequedad de boca, taquicardia). Pue-

38 N. Clerigu

den necesitarse varias horas de tratamiento. En caso de intoxicacin poratropina administrar fisostigmina.

Efectos secundariosMidriasis, taquicardia, fiebre, visin borrosa, sequedad de boca, ileo,

retencin urinaria.

AZUL DE METILENO. Frmula al 1% (10 mg/ml)

Indicaciones Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia, segn cri-

terios clnicos o analticos. 1. Niveles del 30% en ausencia de sntomas. 2. Niveles > 20% y sntomas de hipoxia (disnea, estupor, coma).3. En aquellos pacientes con enfermedades de base, como enfermeda-

des respiratorias crnicas o acidosis metablica, se puede plantearsu administracin con cifras entre 10 y 30%.

Dosis iv1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de solucin al 1%). Se administra

lentamente en 5-10 minutos. Se puede repetir una segunda dosis(1mg/kg) a los 30-60 minutos. La dosis total no debe sobrepa-sar los 7 mg/kg.

Efectos secundariosSon raros.

Pueden presentarse nuseas, vmitos, disnea, hipertensin,confusin, alteraciones en el ECG y cuando se utiliza a dosisde ms de 4 mg/kg puede producir hemlisis o metahe-moglobinemia.

El azul de metileno puede producir anemia hemoltica o metahe-moglobinemia en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshi-drogenasa, por lo que debe ser evitado en pacientes con dficit totaly utilizarse dosis menores y con precaucin, en caso de ser necesa-rio, en pacientes con dficit parcial.

Est contraindicado en la metahemoglobinemia producida por nitrito sdico, en el tratamiento de las intoxicaciones por cia-nuro y en la insuficiencia renal (por la excrecin renal del ant-doto).

Antdotos ms utilizados en intoxicaciones peditricas 39

BICARBONATO SDICO

Indicaciones: 1. Acidosis metablica severa que acompaa a las intoxicaciones por

metanol, etilenglicol, salicilatos.2. En intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, arsnico o en pre-

sencia de rabdomiolisis severa, como alcalinizador de la orina. 3. En intoxicacin por antidepresivos tetra y sobre todo trciclicos, que

presentan datos de cardiotoxicidad: despolarizacin ventricular alte-rada (QRS alargado), inestabilidad cardiovascular o acidosis meta-blica. Acta disminuyendo la fraccin libre del frmaco.

Dosis iv: Acidemia metablica: 0,5-1 mEq/kg (0,5-1 cc/kg) de Bi Na 1M,

en bolo, diludo a la mitad. Mantener pH en sangre entre 7,45-7,50.

Alcalinizacin urinaria: 50-100 mEq en 1 litro de suero glucosadoal 5% a un ritmo de 2-3 ml/kg/hora. Mantener el pH urinario >7,5y pH en sangre 7,45-7,50.

Intoxicacin por drogas cardiotxicas: 1-2 mEq/kg/hora (1-2cc/kg/h) de Bi Na 1M y despus se va titulando la dosis para man-tener pH en sangre entre 7,45-7,55.

Efectos secundarios: riesgo de sobrecarga hdrica y alcalosis meta-blica.

BIPERIDENO (AKINETON) Anticolinrgico de accin preferentemente central. Su efecto tera-

putico se debe a que se une de forma competitiva a los receptores mus-carnicos.

Indicaciones: sintomatologa extrapiramidal debida a neurolpticos(fenotiacinas, butirofenona), metoclopramida y otros frmacos similares.

Dosis iv: 0,04-0,1 mg/kg lenta. Se puede repetir la dosis a los 30 minu-tos.

Efectos secundarios: sequedad de boca, alteracin en la acomoda-cin visual, cansancio, vrtigo, obnubilacin; si la dosis es ms elevada

40 N. Clerigu

se puede observar agitacin, confusin, alucinaciones, delirio, cefalea einsomnio.

CALCIO (Gluconato clcico 10% y cloruro clcico 10%)

Indicaciones: cuadro de hipocalcemia clnica (convulsiones, Trous-seau, Chvostek, QT largo) secundario a:1. Intoxicacin por antagonistas del calcio (Verapamil, Diltiazm, Nife-

dipino).2. Intoxicacin por etilenglicol, cido fluorhdrico, fluoruros y oxalatos.

Dosis iv: Gluconato clcico al 10%: 0,6 cc/kg, lento, diludo al medio. Mx. 30 ml. Cloruro clcico al 10%: 0,2 cc/kg, lento, diludo al medio. Mx. 10 ml.

Efectos secundarios: nuseas, vmitos, hipotensin, hormigueosen piel. En caso de que se extravase produce irritacin qumica, inclusocon necrosis local.

DANTROLENE (DANTRIUM, DANTROLEN) Relajante muscular perifrico.

Indicaciones: 1. Tratamiento del sndrome neurolptico maligno.

Dosis iv u oral: 0,2-0,3 mg/kg cada 4 horas o 0,8-1 mg/kg cada 6horas, e incluso dosis mayores. Se administra slo o asociado a laBromocriptina va oral, a dosis de 2,5 mg/12 horas, aumentando ladosis de forma progresiva hasta 5 mg/8 horas. Tambin se puedeutilizar: benzodiacepinas, amantadina, L-DOPA con/sin carbido-pa.

2. Hipertermia maligna provocada por anfetaminas.

Efectos secundarios: debilidad muscular, diarrea e hipersensibilidad.

DESFERROXAMINA (DESFERIN) Es un quelante del hierro libre; se combina con el hierro y forma un

complejo hierro-desferroxamina que es eliminado por el rin.

Antdotos ms utilizados en intoxicaciones peditricas 41

Tambin es quelante del aluminio, sin embargo tiene poca afinidadpor el calcio, magnesio y cobre.

Indicaciones:1. Intoxicacin por hierro. Los criterios de utilizacin se basan en: mani-

festaciones clnicas (shock, coma, sntomas severos abdominales u otrossntomas sugestivos de fallo multiorgnico) y/o en la sideremia, con-siderndose que se trata de una intoxicacin grave y por lo tanto tri-butaria de tratamiento, una cifra de sideremia, realizada a las 4 horasde la ingestin (o a las 8 horas, en caso de que haya ingerido un pro-ducto de liberacin retardada), superior a 500 mg/dl (90 micromol/L).Si los niveles se encuentran entre 300 y 500 mg/dl y el paciente estasintomtico, se mantiene en observacin durante 24 horas y si per-siste asintomtico, no se precisa tratamiento. Tener en cuenta la posibilidad de que existan dosis txicas, si no dis-ponemos de la sideremia, en el caso de que existan otras alteracio-nes analticas (leucocitosis >15000, hiperglucemia >150 mg/dL, aci-dosis metablica con CO3H srico

nol, los metabolitos txicos: cidos gluclico y oxlico (intoxicacinpor etilenglicol) y formaldehido y frmico (metanol), que son los agen-tes responsables de la toxicidad.

Indicaciones: intoxicaciones por metanol y etilenglicol con: 1. Niveles >2